Ministerio de la Protección Social
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República de Colombia
FACTORES CONTRIBUTIVOS Paciente. Paciente: Ø Riesgo relacionado con Dificultades la paciente. comunienØ laDificultades comunicación por en parte del Características y condiciones previas del cación por parte del paciente. paciente: genéticos, edad, sexo, biorritmo, Características y condiciones estado físico, ayuno, reposo, hábitos alimentarios tóxicos,paciente: medicación, nombre previas y del edad, del paciente, patología
sexo, biorritmo, estado físico,
Tarea y tecnología: ayuno, reposo, hábitos Ø No definidos procesos de alimentarios y tóxicos, identificación de los componentes sanguíneos para evitar la nombre confusión de lasdel medicación, unidades y su administración a paciente paciente, diferente al que patología le fue solicitado. Ø No aplicación de instructivos. Ø Individuos: Personal no idóneo, no Tarea tecnología: obtiene ni y identifica correctamente la muestra de sangre para de las pruebas de Ø No aplicación instructivos. compatibilidad. Ø No completan la solicitud de sangre en forma cuidadosa y legible. No escriben la Ambiente: razón para la transfusión, de manera que el Ø Personal no suficiente banco de sangre pueda seleccionar el en el producto más apropiado para las pruebas laboratorio de compatibilidad. Ø Mezcla dede habilidades Ø No seguimiento los Procedimiento y detareas transfusiones. Ø Sobrecarga de trabajo Ø Carga de trabajo Ø Turnos inadecuados Ø Fatiga organizacional Ø Clima
sangre Individuos: Ø No Chequeo formal de la identidad del Ø Personal no idóneo paciente, el componente sanguíneo y la documentación del paciente Manual antes de la de Ø No seguimiento transfusión To m a dedresponsabilidades e M u e s t rdel as de Ø Falta personal del banco de sangre exámenes para salaso del deservicio toma transfusional en asegurar que la sangre de muestras ambulatorias utilizada para transfusión sea compatibley/o scone elr vpaciente, i c i o sde manera c l í ndei cque o sno exista de riesgo de reacciones peligrosas o fatales hospitalizados. causadas por anticuerpos contra los glóbulos Las responsabilidades del Ø No rojos. seguimiento de los personal clínico en asegurar que los procedimientos recepción productos sanguíneos de administrados a une paciente son compatibles identificación del paciente. Ø Ø Sobrecarga de trabajo Ø Falta de comunicación efectiva entre losTurnos médicos, inadecuados enfermería y el banco de Ø sangre o servicio transfusional: El personal Ø Fatiga médico y de enfermería involucrado en la
ACCION INSEGURA
TOMA MUESTRA A SANGRE UTILIZADA PACIENTE PARA TRANSFUSIÓN EQUIVOCADO NO COMPATIBLE CON EL PACIENTE.
prescripción y administración de sangre Ø Ø Ambiente Riesgo relacionado con: Ø Personal no suficiente en el laboratorio Ø Ø Mezcla de habilidades y tareas Ø Carga de trabajo Ø Clima organizacional Ø Ambiente físico (luz, ruido, espacios
Equipo de trabajo: Procedimiento de identificación asegurada del paciente y su(s) muestra(s) que permita la trazabilidad durante todo el proceso desde Ø Ambiente Equipo de trabajo: físico (luz, ruido, el pre al post-analítico Ø Riesgo relacionado con: No espacios) verificación con el paciente antes de la transfusión de los datos en la solicitud de
BARRERAS Y DEFENSAS
ORGANIZACIÓN Y CULTURA (FALLAS LATENTES) Ø Ausencia de laboral. políticas institucionales para implementar Ø Ambiente
porgramas donantes de sangre. Ø Políticasde inadecuadas de contratación y de uso Ø Disponibilidad insuficiente de personal temporal y flotante.de sangre y sus componentes. Ø No contar con programas de capacitación Ø Falta de apoyo institucional entre de prestación de constante, ni socialización de redes protocolos. servicios Ø Políticas relacionadas con el personal temporal Ø Políticas institucionales poco claras para la elaboración o flotante y adopción de protocolos y guías de atención.. Ø Políticas de o procedimientos para reemplazo dea Ø Deficiencia programas de inducción y reinducción personaltemporal incapacitado personal y flotante. Ø Contratación personal porde Cooperativas Ø No contar condeprogramas capacitación ni socialización de guías y protocolos. Ø Educación continua, entrenamiento y
supervisión
Administrativas: Ø Registro administrativo: entrada de datos del paciente y de las solicitudes Humanas. e q u i v o c a - d adel s elos n Ø Identificación formato especial de pacientes en forma compa-tibilidad adecuada con verificación y seguimiento Físicas: de control. Ø Contar con todos los insumos y equipos Físicas: n Buen e c e s a respacio i o s e npara la Ø realización las la toma de lasdemuespruebas cruzadas tras.
Humanas. Ø Registro especial Administrativas:
de Identificar hemoØ Registro admini-
sclasificacion t r a t i v o : C ode r r e c los ta pacientes y cruce entrada de datos con del la sangre aytransfundir paciente de las muestras solicitadas, verificándose en el momento de la toma.