Shock Rujan Listopad 2014

www.shock.hdmsarist.hr STRUČNI RADOVI RAZLIČITIH TEMA: •INTRAMEDULARNA OSTEOSINTEZE HUMERUSA •PSIHOGENI PROBLEMI U ADOLESCENATA •PREVENCIJA INFEKCIJE KIRURŠKE RANE •MALIGNE BOLESTI UROLOŠKOG SUSTAVA •MEDICINSKA SESTRA U ŽIVOTU SLIJEPOG PACIJENTA •RANO OTKRIVANJE RAKA DOJKE •

ZIJE, ESTE A AN ZIJE STAR U IH SE I TRANSF SK IN EDIC E SKRBI A, VO M IVN HESI N DRUŠT , INTENZ ANEST NSFUSIO E TSKO A Y OF HRVA ANIMACIJ CIET AND TR SO RE S E R NURSENSIVE CA N IA E T CROA TION, INT IMA REAN nize Orga ira / iz n Orga

8

odnii r a n rnogdrens Međuuna o k đ e greasl 8. M kon ation n r e t In ss a l reo g n o C rnati n th8th Inte ongress C

T

L L O P Z X d r a g o m r e h

ENIK NIK , ŠIB ŠIBE atia RIS, RESORT OLA 015 tska / Cro EL S OLIDAY 26, 2 a T O 3 H l 2 - enik, Hrv IS H ri R p A A ./ Šib SOL 2015 sort, avnja liday Re o 26. tr 23. - Solaris H l te Ho

msar es.hd r g n .ko www

r ist.h

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 1

UREĐIVAČKI KOLEGIJ

www.shock.hdmsarist.hr UVODNIK Uloga medicinskog tehničara kod pisanja Uvodnika za SHOCK Robert Majstorović

ULOGA MEDICINSKE SESTRE U NJEZI BOLESNIKA S MALIGNIM BOLESTIMA ULOGA OPERACIJSKE SESTRE UROLOŠKOG SUSTAVA Marina Kljaić KOD INTRAMEDULARNE OSTEOSINTEZE HUMERUSA ULOGA MEDICINSKE SESTRE Kristina Ćalić Džeko, Andreja U ŽIVOTU SLIJEPOG Starčević PACIJENTA Marija Matasić UČESTALOST POJAVE PSIHOGENIH PROBLEMA U ADOLESCENATA ULOGA MEDICINSKE SESTRE Ivana Stanić, Kristina Kužnik KOD RANOG OTKRIVANJA ULOGA SESTRE U PREVENCIJI RAKA DOJKE Ela Vujanić INFEKCIJE KIRURŠKE RANE SA ISTRAŽIVANJEM O INFEKCIJAMA KIRURŠKE RANE U OŽB NAŠICE Valentina Barić, Melita Mesar

Hrvatsko društvo medicinskih sestara anestezije, reanimacije, intenzivne skrbi i transfuzije www.hdmsarist.hr ISSN 1846-7369 Ključni naslov: Shock (Zagreb) Skraćeni ključni naslov: Shock (Zagreb) Godina početka objavljivanja: 2007.

Nakladnik i Izdavač: Hrvatsko društvo anestezije, reanimacije, intenzivne skrbi i transfuzije (HDMSARIST) Učestalost objavljivanja: tromjesečno

Glavni urednik Robert Majstorović, bacc. med. techn.

Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje Glavni medicinski tehničar Klinike KBC OSIJEK Članovi uredništva Adriano Friganović, dipl. med. techn.

Odjel za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje kardokirurških bolesnika Glavni medicinski tehničar Odjela KBC ZAGREB – “REBRO” Dalibor Ratić, bacc. med. techn.

Odjel za transfuzijsku medicinu Glavni medicinski tehničar Odjela KBC OSIJEK Danijela Prugovečki, bacc. med. techn.

Zavod za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje Glavna medicinska sestra Zavoda KBC “SESTRE MILOSRDNICE” Igor Pelaić, dipl. med. techn., ERC ALS instruktor Zavod za anesteziju, reanimaciju i intenzivno liječenje Glavni medicinski tehničar Središnje jedinice intenzivnog liječenja KBC “SESTRE MILOSRDNICE” Marijana Žaja, bacc. med. techn., ERC ALS instruktor Služba anestezije, reanimacije i intanzivnog liječenja Glavna medicinska sestra JIL-a OB ŠIBENIK Josipa Dokozić, bacc. med. techn.

Jedinica intenzivnog liječenja Kliničkog odjela kardijalne kirurgije Voditelj smjene u JIL-u KBC OSIJEK Ivana Guljaš Slivečko, bacc. med. techn.

Jedinica intenzivnog liječenja Kliničkog odjela kardijalne kirurgije Voditelj smjene u JIL-u KBC OSIJEK Cecilija Grgas-Bile, bacc. med. techn.

Jedinica intenzivnog liječenja Klinike za traumatologiju Zavod za anesteziju, reanimaciju i intenzivno liječenje KBC “SESTRE MILOSRDNICE” E-mail adresa Uredništva: shock@hdmsarist.hr

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 2

Robert Majstorović

UVODNIK Uloga medicinskog tehničara kod pisanja Uvodnika za SHOCK Robert Majstorović

Još jednom hvala autorima i njihovim mentorima na povjerenju koje ste nam ukazali te ozdrav svim čitateljima drugi put ove godine! pozivamo vas i naravno vaše kolege da i nadalje Zahuhtala godina ulazi u svoje zadnje mjesece neposredno razvijate profesiju na ovaj način! I života pa je došlo vrijeme da se i mi oglasimo. druga stvar koja nam također imponira u ovom Naslov ovog Uvodnika je ( vjerojatno loš ) pokušaj broju jest činjenica da vam nudimo dio radova koji uklapanja u sadržaje ovog broja SHOCKa, nisu direktno vezani uz sferu djelovanja svojevrsno solidariziranje s ostalim naslovima koje HDMSARISTa. Sestrinstvo prema našoj viziji upravo su nam vrijedne kolege poslale za objavu. Igrom na svojevrsnoj platformi „otvorenih vrata prema slučaja naime, gotovo svi naslovi ovog broja počinju svima“ ima šanse nametnuti se zdravstvenom sa „Uloga medicinske sestre...“ pa mi se, u sustavu pa čak i samom društvu kojemu trenucima poput ovog kad inspiracije za pisanje pripadamo. Zatvaranjem svakog segmenta struke u nema na vidiku, učinilo zgodnim ubaciti istu svoje oklope provjereno ništa dobrim ne može sintagmu i u naslov. Nadam se da nećete zamjeriti. rezultirati.

No kad već govorimo o tome, što bi trebalo u Nadalje kad govorimo o SHOCK uvodnicima, u Uvodnicima uopće pisati? Čitajući razne medije i u pravilu ide i koja rečenica osvrta na stanje u njima kolumne, uvodnike, referate i slične forme sestrinstvu uz pripadajući komentar. čovjek može uočiti svega i svačega! Bude tu uistinu No...hm...ponekad ovaj korak valja i preskočiti! duhovitih stvari, fenomenalnih misli i Ponajviše zbog psiho-­‐mentalne stabilnosti razmišljanja...no još je više one druge strane Uvodničara jer bi primjerice samo osvrt na medalje gdje zažališ što si uopće kupio nekakve općebolnički kaos koji je nastao s 5-­‐tom godinom novine ili učitao neki tekst na računalo. srednje medicinske škole i nesretnom djecom koja Elem, vratimo se na temu. Medicinski tehničar besciljno lutaju po odjelima po osam sati dnevno, koji piše Uvodnik u SHOCKu morao bi svakako uz prateći potpuni organizacijko-­‐pedagoški inferno pozdraviti auditorij i kroz nekoliko riječi ili rečenica gdje ne znaš ni ko pije ni ko plaća...e samo to bi od privući čitatelja za daljnje čitanje. To smo do sad Uvodničara zahtjevalo pisanje nekih desetak valjda napravili. stranica worda uz korištenje sasvim pristojnih doza Jedan od koraka je svakako i osvrt na sadržaj anksiolitika. Prema tome, to ćemo ovaj put zaobići. koji se nudi u dotičnom broju. Rekao bih da je to i I na koncu, zaključno, svaki Uvodnik u SHOCKu stvar opće kulture ophođenja sa čitateljima. Po pa tako i ovaj mora sadržavati i pozdrav vjernim ovom pitanju, za broj koji je pred vama mogu izreći čitateljima i simpatizerima uz najavu budućih samo riječi hvale. Naime, neobično mi je drago da druženja. A to upravo i činimo, iskreno vas ovaj put naglašeno otvaramo prostor radovima pozdravljamo i pozivamo na iduće druženje vrlo mladih kolega sa Studija sestrinstva! Upravo to je brzo, nadamo se već tamo negdje krajem godina nešto što nas ispunjava na neki način ponosom. kroz najkasnije dva mjeseca!

P

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 3

STRUČNI RAD

ULOGA OPERACIJSKE SESTRE KOD INTRAMEDULARNE Uloga operacijskeOSTEOSINTEZE sestre kod intramedularne HUMERUSA osteosinteze humerusa Kristina Ćalić Džeko, bacc.ms., Andreja Starčević, dipl.med.tech.

Kristina Ćalić KB Dubrava, VTSBJ Studij sestrinstva

Džeko, bacc. med. tech.

Andreja Starčević, dipl. med. tech.

KB Dubrava, VTSBJ Studij sestrinstva

SAŽETAK Prijelom kosti je potpuni prekid kontinuiteta kosti nastao zbog djelovanja direktne i indirektne sile. Prijelom se može dogoditi na proksimalnom djelu nadlaktice, na dijafizi te na krajnjem djelu nadlaktice. Postoji više metoda lječenja, a jedna od suvremenijih je intramedularna osteosinteza. Zbog višestrukih prednosti unazad desetak godina rapidno se povećava broj takvih zahvata. Retrospektivnim istraživanjem u K.B. Dubrava na odjelu traumatologije opisan je uzorak operirane

osobe metodom intramedularne osteosinteze

u

od

44

razdoblju

od

01.01.2011- 01.01.2012. godine. Podaci su dobiveni iz arhive podataka o ugradbenom materijalu i protokola operacijske sestre.

U zaključku možemo istaknuti da je najviše operiranih osoba dobne skupine od 50-70 godina života, podjednako su zastupljena oba ekstremiteta kao i oba spola.

U radu je naglašena važna uloga operacijske sestre kao člana tima. Ona ima veoma zahtjevnu i odgovornu ulogu. Jako je bitna njezina kontinuirana naobrazbra i stručna edukacija, te fizička i psihička kondicija kako bi se mogla nositi sa svim zadaćama.

Dogodi li se kojim slučajem propust u poštivanju protokola i aseptičnog rada moguće je ugroziti bolesnikov život i/ili odgoditi njegov oporavak.

Ključne riječi: nadlaktica, prijelom, intramedularna osteosinteza, operacijska sestra

UVOD Nadlaktična kost se anatomski može podijeliti na gornju, srednju i distalnu trećinu, a razlika se temelji na morfologiji i biomehaničkim značajkama svakog segmenta. Na

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 4

STRUČNI RAD

proksimalnom je dijelu potrebno razlikovati pet koštanih struktura: glavu nadlaktične kosti, kirurški i anatomski vrat, te veliki i mali tuberkul.

Prijelom kosti je potpuni prekid kontinuiteta kosti nastao zbog djelovanja direktne i indirektne sile. Razlikujemo nekoliko vrsta prijeloma: a) Prijelom proksimalnog dijela nadlaktične kosti b) Prijelom dijafize nadlaktične kosti c) Prijelom distalne trećine nadlaktične kosti Prema stupnju zahvaćenosti cirkumferencije kosti, postoje potpuni i nepotpuni prijelomi, te infrakcijski, impresijski i kompresijski prijelomi.Prema standardnoj AO podjeli razlikujemo jednostavne i složene prijelome. Jednostavni prijelomi su svi oni kod kojih nakon repozicije dolazi do izravnog dodira između dva glavna ulomka.

Djelimo ih na spiralne, kose, etažne, nepravilne ili višeiverne i poprečne prijelome, a u posebnu skupinu ubrajaju se prijelomi sa središnjim trokutastim ulomkom. U složenim prijelomima nalazimo među glavnim ulomcima jedan ili više manjih ulomaka različite veličine koji otežavaju repoziciju. Prijelomi u blizini zglobova dijele se na ekstraartikularne te djelomične i potpune artikularne prijelome. Prema cijelovitosti kože prijelome dijelimo na zatvorene i otvorene. Tijek cijeljenja kod otvorenih prijeloma je ugrožen kontaminacijom, bakterijama, katkad i infekcijom koja usporava cijeljenje, pospješuje razvoj pseudoartroze i osteomijelitisa.[1] Metode lječenja Lječenje može biti operativno ili konzervativno.

Konzervativnim putem prijelomi nadlaktične kosti se rješavaju na nekoliko načina: imobilizacijom po Desaultu, Velpeauvim zavojem, visećim sadrenim steznikom ili metodom po Sarmientu.

Nakon tri tjedna se imobilizacija uklanja te se kreće sa fizikalnom terapijom koja obuhvaća razgibavanje ramena i lakta.

Konzervativno lječenje se primjenjuje kod prijeloma proksimalnog dijela nadlaktične kosti bez izrazitog pomaka ulomka. Incidencija takvih prijeloma je visoka ( 80%) i takav način lječenja je uspješan u oko 95-98% slučajeva.

U ostalim slučajevima nužno je operativno lječenje.

Operacijska stabilizacija je poželjna jer omogučava rano razgibavanje susjednih

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 5

STRUČNI RAD

zglobova.

Ovisno o mjestu nastanka prijeloma odlučuje se o vrsti osteosintetskog materijala.

Osim intramedularne osteosinteze postoje i fiksacije vijcima i pločicama, Kirschnerovim žicama ili vanjskim fiksatorom. Intramedularna osteosinteza po Kuntscheru se može obaviti na dva načina: zatvorenom ili otvorenom metodom.[1] U Kliničkoj bolnici Dubrava radi se intramedularna osteosinteza nadlaktične kosti od 2006 godine. Prednosti ove vrste osteosinteze su manja incizija, manja trauma tkiva, smanjena mogučnost infekcije, minimalni gubitak krvi i manji postotak komplikacija što rezultira i bržim oporavkom pacijenta.

ULOGA OPERACIJSKE SESTRE Osoblje u operacijskoj sali mora biti marljivo, spretno, educirano i sigurno u svoj rad. Vrlo je važno dobro poznavanje anatomije i fiziologije, sterilizacije i dezinfekcije, te vrsta i etapa operativnih zahvata, materijala potrebanih za operacijski zahvat kao i navika , želja te način rada operatera. Operacijska sestra 1 je sestra koja je oprana tj. aktivno instrumentira. Ona dodaje instrumente koje je prije operacije složila na instrumentarski stol te dodaje zavojni i šivaći materijal na zahtjev operatera ili asistenta.

Jako je bitno da je oprana sestra tijekom operacije pribrana i koncentrirana kako bi imala kompletnu situaciju u operacijskoj dvorani pod svojom kontrolom. Ona treba biti aktivna, kreativna, diskretna kao i u dobroj fizičkoj kondiciji za uspješno obavljanje svoga posla. Operacijska sestra 2 je na neki način asistent sestri broj 1. Ona otvara sterilne setove, komplete tekstila, otopine, šivaći materijal, broji tupfera tijekom operacije i asistira.

Prije operativnog zahvata se mora napraviti kvalitetna preoperativna priprema bolesnika. Priprema se većim djelom odradi na odjelu, ali postoji i jednako važan dio u operacijskoj dvorani. Nakon što se bolesnik na odjelu pripremio za operativni zahvat , sa potrebnom dokumentacijom tranportira se na bolesničkom krevetu u sobu za buđenje.

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 6

STRUČNI RAD

Priprema operacijske sestre za intramedularnu osteosintezu nadlaktice dijeli se na: 1.Pripremu operacijske sale - podrazumjeva provjeru rasporeda opreme i namještaja, kontrolu ispravnosti aparata, brigu i kontrolu nad mjerama asespse i antisepse.

2. Pripremu instrumenata i potrošnog materijala - prije svake operacije kontrolira se

broj instrumenata, gaza i tupfera, koji mora odgovarati broju na

kraju operacije. Kontrolira se i osteosintetski materijal (veličine implantanata i provjera roka sterilnosti).

3. Priprema bolesnika: - Psihička: kada uđu u operacijsku salu bolesnici su uplašeni i ne osjećaju se ugodno. Osjećaju strah od same operacije i njenog ishoda, strah od anestezije i smrti, sam prostor im nije ugodan jer je neobičan i okruženi su nepoznatim ljudima. Zato se uvijek trudimo saslušati bolesnika, odgovoriti na sva njegova pitanja i utješiti ga.

- Fizička: U operacijskoj sali je niska temperatura ( 20-23° C ) tako da je često bolesnicima hladno, nastojimo ih utopliti dodatnim plahtama. Operacijski stol se pokriva sa silikonskim prekrivkama dužinom cijelog stola da bi se izbjegle moguće posljedice dugotrajnog ležanja kod bolesnika, poput dekubitusa.

Prilikom namještanja bolesnika razgovaramo s njim i pokušavamo ga namjestiti što udobnije, a da nama bude prikladan položaj za operacijski zahvat. Prilikom namiještanja obavezno se stavlja uzemljenje odnosno jednokratna neutralna elektroda i to sa stražnje strane potkoljenice.

Namještanje bolesnika završavamo nakon što je anesteziran. Anestezija kod takvih vrsta prijeloma je najčešće opća.

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 7

STRUČNI RAD

Slika 1. Namještanje pacijenta za operaciju Kod intramedularne operacije nadlaktice bolesnik leži na leđima a rame slomljene nadlaktice se izvlači na rub stola i pod rame se podstavlja plahta radi lakšeg pristupa. Glava se okreće suprotno od ozljeđene nadlaktice, uz asistenciju anesteziologa i fiksira se pomoću vate i zavoja za operacijski stol. Suprotna ruka ide na standardni držač za ruku. Noge bolesnika se fiksiraju sigurnosnim remenom u području nadkoljenica da u slučaju manipulacija i fizičkih sila bolesnik ne sklizne sa stola.

Kod svih bolesnika bez obzira na spol i dob je potrebno je staviti zaštitu za gonade jer se intraoperativno koristi rtg aparat.

Bolesnik se mora vrlo pažljivo namještati uz prisutstvo operatera i anesteziologa. Također moramo uzeti u obzir da i rtg aparat mora imati adekvatan pristup bolesniku.

Moguće komplikacije lošeg namještanja i pripreme su: extubacija – ispadanje endotrahealnog tubusa, dekubitus, opekline, infekcija i ozljede živaca i krvnih žila.

4. Priprema osoblja: Prije svakog kirurškog zahvata potrebno je obaviti kirurško pranje ruku. Ono se sastoji od pranja ruku sapunom i vodom nakon čega utrljavamo alkoholni pripravak, s ciljem eliminacije prolazne flore i reduciranja trajne flore kože ruku. O tome koji se antiseptik koristi odlučuje povjerenstvo za bolničke

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 8

STRUČNI RAD

infekcije. Ako postoji alergijska reakcija na neko od sredstava za pranje postoje betadinske jednokratne četkice.

Nakon pranja ruku operacijska sestra oblači sterilni mantil i rukavice.Osoblje koje se za vrijeme operativnog zahvata nalazi unutar sale mora imati zaštitu od rtg zraka.

Potrebno je obući rtg pregaču, dozimetar ispod rtg pregače, staviti štitnik oko vrata i zaštitne naočale.

5.Priprema operativnog polja i potrebnog instrumentarija te materijala:Nakon kirurškog pranja ruku i sterilnog oblačenja,operacijska sestra 1 slaže instrumentarske stolove. Operacijska sestra 2 otvara setove sa sterilnim instrumentima i otvara ostali potrošni materijal. Operacijska sestra slaže stolove prema fazama operativnog zahvata .(slika2., 3. i 4.)

Slika2. Instrumentarski stol

Slike 3 i 4. Slaganje instrumenata i potrošnog materijala

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 9

STRUČNI RAD

Nakon kirurškog pranja operatera i asistenta, sljedi pranje operativnog polja.

Pranje se vrši cirkularno sa detergentnim dezinficijensom i alkoholnom otopinom.

Iza pranja se pokriva sterilnim kompresama i plahtama cijeli bolesnik. (slika 5.)

Kada je sve sterilno pokriveno, zajedno sa radiološkim inžinjerom pokrivamo rtg aparat koji je neophodan tijekom cijele operacije. Pošto su potrebne različite rtgprojekcije tjekom zahvata važno je imati stalnu kontrolu sterilnosti i dužnost operacijske sestre je alarmirati ako uoči da je došlo do prekida sterilnosti.

Slika 5. i 6. Sterilno pokrivanje pacijenta

Za vrijeme operativnog zahvata operacijska sestra aktivno asistira, dodajući instrumentarij, gaze, otopine, drenage i drugi potreban materijal, u svakom trenutku poznavajući tijek operacije, potrebe i želje operatera kako bi se ubrzao zahvat i prevenirale nepotrebne komplikacije. Važna joj je uloga kontrola instrumentarija i zavojnog materijala, (broj), kontrola sterilnosti tijekom cijelog zahvata, a pogotovo prilikom manipulacije rtg aparatom. Sestra kontrolira i kretanje osoblja po sali, kao i korištenje zaštitne odjeće i obuće.

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 10

STRUČNI RAD

6. Postoperativna uloga: Nakon završnog sloja šivanja slijedi pranje operacijskog polja, pokrivanje sterilnim gazama i fiksiranje zavojem.

Bolesnik se vraća u normalan položaj i odljepljuje se neutralna elektroda.

Jako je važno pregledati stanje kože (kontaktni dermatitis, dekubitus ili opeklina) te ako nešto primjetimo od navedenog obavezno se obavještava operater.

Ako postoji potreba za slanjem materijala na specifične pretrage poput mikrobiologije, citologije ili PHD analize operacijska sestra je dužna ispravno pohraniti preparat i prekontrolirati ispravnost popratnih uputnica.

Instrumentarij korišten unutar operacije čistimo, podmazujemo, nadopunjavamo ugradbeni materijal te pregledavamo ispravnost instrumenata. Nakon toga se instrumentarij šalje u centralnu sterilizaciju. Obavezna je kontrola opreme i uređaja nakon operacije i nadopunjavanje potrošnog materijala - nadopuna šivaćeg materijala, sterilnih rukavica, otopina, ...

Operacija se zaključuje sa završetkom dokumentacije – Checklist, obračunska lista pacijenta, protokol operacijske sestre, odjava, knjiga zavojnog materijala te ispunjavanje uputnica za eventuale pretrage (mikrobiologija ili PHD analiza).

Operacijska sestra ima veoma zahtjevnu i odgovornu ulogu tijekom preoperativne, intraoperativne i postoperativne faze u operacijskoj dvorani. Jako je bitna njezina kontinuirana naobrazbra i stručna edukacija.

Prvenstveno mora imati dobro savladano znanje iz anatomije i fiziologije, ortopedije i traumatologije te usvojene vještine i znanje instrumentiranja.

Operacijska sestra mora pratiti novitete iz područja struke ( ugradbenog materijala ).

Operacijska sestra je koordinator u operacijskoj sali koji uspostavlja i održava timski rad, ona je spona između svih članova tima i bolesnika.

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 11

STRUČNI RAD

Slika 7. Rtg prikaz prijeloma nadlaktice prije i poslije ugradnje intramedularne osteosinteze

Sestrinska dokumentacija: Od 01.07.2011. sestrinska dokumentacija je postala zakonski obavezna.

Dokumentiranjem se kontroliraju eventualne pogreške, unapređuje rad, evidentira se zavojni materijal prije početka operativnog zahvata, tokom zahvata i prije zatvaranja bolesnika te se rezultati moraju podudarati prilikom brojanja. Evidentiraju se također ugradbeni materijali na više mjesta, tako da je u svakom trenutku mogući uvid. Evidentira se u papirnatom i elektroničkom obliku.

Ulaskom Republike Hrvatske u EU, uvele su se "checkliste" koje ispunjavaju operater, anesteziolog, anesteziološki tehničar i operacijska sestra. Nakon ispunjavanja se sve odgovorne osobe vlastoručno potpisuju.

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 12

STRUČNI RAD

CILJ ISTRAŽIVANJA Cilj istraživanja je ispitati i utvrditi: 1. Zastupljenost operiranih bolesnika na odjelu traumatologije K.B. Dubrava s prijelomom nadlaktične kosti intramedularnom osteosintezom u ukupnom broju hospitaliziranih u razdoblju od dvije godine (2011.- 2012.)

2. Zastupljenost lijevog ili desnog ekstremiteta 3. Zastupljenost spolova u ispitanim skupinama 4. Dobna skupina operiranih bolesnika

ISPITANICI I METODE Istraživanje je provedeno retrospektivno na odjelu traumatologije K.B. Dubrava. Obuhvaćeno je razdoblje od dvije godine od 01.01.2011.31.12.2012.

Istraživanje je obuhvatilo operirane bolesnike metodom intramedularne osteosinteze radi prijeloma nadlaktične kosti.

Podaci su prikupljeni uvidom u protokol operacijske sestre i arhive podataka o ugradbenom materijalu.

Statistički su obrađeni podaci prema zastupljenost operiranih bolesnika intramedularnom osteosintezom na odijelu traumatologije K.B. Dubrava s prijelomom nadlaktične kosti u ukupnom broju hospitaliziranih, zastupljenost lijevog ili desnog ekstremiteta, zastupljenost spolova u ispitanim skupinama i dobna skupina operiranih bolesnika.

U obradi podataka korišten je Microsoft Excel program.

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 13

STRUČNI RAD

REZULTATI

U 2011. i 2012. godini na odjelu traumatologije K.B. Dubrava operirano je ukupno 44 bolesnika intramedularnom osteosintezom zbog prijeloma nadlaktice. 2011. godine operirano je 20, dok je 2012. godine operirano 24 bolesnika.

U 2011. godini j operirano je 10 lijevih nadlaktica i 10 desnih a u 2012. godini operirano je 13 ljevih i 11 desnih nadlaktica. (tablica 1.)

Tablica 1. Zastupljenost lijeve/desne ruke Struktura/Godina

2011.

2012

Lijeva ruka

10

13

Desna ruka

10

11

Ukupno

20

24

U 2011. godini je operirano 11 muških osoba i 9 ženskih osoba dok je u 2012. godini operirano 13 muških osoba i 11 ženskih osoba. (tablica 2.)

Tablica 2. Zastupljenost muškarci/žene

Struktura/Godina 2011.

2012

Žene

9

11

Muškarci

11

13

Ukupno

20

24

Što se tiče dobne skupine u istraživanju u 2011. godine 10 bolesnika bilo je ispod 50god., 15 u skupini 50-70, a 5 u skupini iznad 70 godina.

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 14

STRUČNI RAD

U 2012. godini 10 bolesnika bilo je ispod 50god., 9 u skupini 50-70, a 5 u skupini iznad 70 godina. (tablica 3., grafikon 1. i 2. ) Tablica 3. Dobna skupina Dobna raspodjela

2011.

2012.

Mlađi od 50 godina

2

10

Od 50 do 70 godina

15

9

Stariji od 70 godina

3

5

Ukupno

20

24

Grafikon 1. Dobna skupina 2011g.

Grafikon 2. Dobna skupina 2012g.

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 15

STRUČNI RAD

ZAKLJUČAK

Istraživanje je provedeno na bolesnicima koji su imali prijelom nadlaktice te se operater odlučio za operativnu metodu intramedularnom osteosintezom nadlaktice. Istraživanjem smo došli do podataka da je najmlađi operirani bolesnik imao 13., a najstariji bolesnik 88. godina. Životni vijek čovjeka se produžuje i sa ovakvom operativnom metodom bolesnicima se povećava kvaliteta života. Sukladno pretpostavci da se broj operacija intramedularnom osteosintezom povećava, pokazuju i rezultati: u 2012 godini operirana su 4 bolesnika više (4,8%.), nego li 2011g. Što se tiče razilike u zastupljenim spolovima, nema statistički značajnih rezultata, baš kao ni razlike u zastupljenosti desne ili lijeve ruke. Najviše je operiranih bolesnika u dobnoj skupini od 50 do 70 godina.

Ovim radom sam također željela naglasiti pozitivne strane intramedularne osteosinteze za bolesnika ali indirektno i za ustanovu u kojoj se on liječi. Minimalna ozljeda tkiva sa vrlo malim incizijama , manja mogućnost infekcije, bolje zarastanje kosti i veća stabilnost doprinose bržem i kvalitetnijem oporavku bolesnika . Sve to doprinosi kraćoj hopitalizaciji i manjem trošku za ustanovu, što nije zanemariva činjenica.

Cilj ovog cjelokupnog rada bio je da ukažem na kompleksnost rada operacijske sestre, da se naglasi potrebna kompetencija i odgovornost.

Kontinuirana naobrazba je jako bitna za profesionalni napredak.

Operacijska sestra je uvaženi član tima i ona na neki način koordinira između svih članova tima te je iz tog razloga zovu „domaćicom“ sale.

Operacijska sestra aktivno sudjeluje u preoperativnoj, operativnoj i postoperativnoj fazi operacije. Tokom operativnog zahvata je aktivna, koncentrirana, staložena te u svakom trenutku vlada situacijom.

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 16

STRUČNI RAD

LITERATURA

[1] Šoša T. i suradnici. Kirurgija. Zagreb: Naklada Ljevak, 2007: 25-27, 921-942 [2] Hančević J. i suradnici. Lomovi i iščašenja. Naklada Slap, Jastrebarsko,1998: 218-229 [3] Komanov I. i suradnici. Liječenje loma kosti.Medicinski fakultet sveučilišta u Zagrebu, Zagreb, 1992: 45-53 [4] Švaljug D. Koordinacija i supervizija u zdravstvenoj njezi. Škola za primalje, Vinogradska, nastavni tekstovi. Zagreb, 2008: 44-45 [5] Pećina M. Ortopedija Zagreb: Naklada Ljevak, 2000.

[6] Erceg M. Ortopedija. Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu,2006 [7] Matasović T. Osnove ortopedije. Zagreb: Školska knjiga, 1992.

[8] Špišić B. Ortopedija. Zagreb: Školska knjiga, 1952.

[9] Platzer W. Sustav organa za pokretanje. Zagreb: Jumena, 1989.

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 17

STRUČNI RAD

UČESTALOST POJAVE PSIHOGENIH PROBLEMA U ADOLESCENATA Ivana Stanić, bacc. med. techn, Kristina Kužnik, bacc. med. techn.

Klinika za pedijatriju, KBC Sestre milosrdnice UVOD Adolescencija je vrijeme mnogih bioloških, psiholoških i društvenih promjena. Pojedinac postiže fizičku, mentalnu i socijalnu zrelost, odnosno postiže vrhunac rasta i razvoja organizma, intelektualnih sposobnosti, emocionalnog doživljavanja i socijalnog života. Potreba isprobavanja novih oblika ponašanja i doživljavanja, pojedincu predstavlja nove zahtjeve prilagodbe i u toj fazi nastaju karakteristični poremećaji u odnosima adolescenta i okoline.

Nova uloga odraslog pojedinca zahtijeva uspostavljanje zrelih odnosa s okolinom, emocionalnu nezavisnost od roditelja, izbor i pripremu za zvanje, ekonomsku nezavisnost i osnivanje vlastite obitelji. Potreba zadovoljenja tih zahtjeva, prilagodba na osobne promjene i promjene stava okoline izaziva niz problema koji se očituju u karakterističnom ponašanju adolescenata. Doživljavanjem adolescenta dominira tjeskoba i nesigurnost, pojačana osjetljivost, emocionalnost, promjenjivost interesa i raspoloženja. Ovo se novo doživljavanje ispoljava kao pobuna i otpor prema roditeljima i autoritetu, pojačano povezivanje s grupom vršnjaka, te traženje i imitiranje uzora iz vlastite socijalne grupe. Ovakve manifestacije nisu abnormalno ponašanje, nego normalni nastavak prethodnog razvojnog procesa.

Raniji razvoj djeteta ima najznačajniji utjecaj na intenzitet teškoća u adolescenciji. Zdravi i normalni razvoj dovodi do bolje pripremljenosti i lakšeg prilagođavanja na nove zahtjeve okoline. Adolescenti u načelu ne posjećuju liječnika više nego osobe ostalih dobnih skupina, štoviše manje oboljevaju nego ostala populacija, ali svaki poremećaj u svakodnevnom funkcioniranju može dovesti do narušavanja fizičkog i psihičkog zdravlja koji može zahtijevati hospitalizaciju.

CILJ RADA Prikazati učestalost pojave psihogenih problema u adolescenata hospitaliziranih na Neuropedijatrijskom odsjeku, Klinike za pedijatriju, KBC Sestre milosrdnice u razdoblju od 1.siječnja 2007.godine do 31.prosinca 2012.godine.

PRIKAZ RADA Tijekom petogodišnjeg razdoblja, od 1.siječnja 2007.g do 31.prosinca 2011.godine hospitalizirano je na Klinici za pedijatriju, neuropedijatrijski odsjek, KBC Sestre milosrdnice ukupno 2913 djece, od toga 1369 djece adolescentske dobi (grafički prikaz 1.)

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 18

STRUČNI RAD

47%

Djeca+adolescentske+dobi Djeca+ostale+dobi

53%

1. Grafički prikaz hospitalizirane djece na neuropedijatrijskom odjseku KBC Sestre Milosrdnice

Dob hospitaliziranih adolescenata bila je između 11 i 19 godina života, najčešća između 15 i 17 godine života. Dječaka je 40,10% bilo dok je djevojčica bilo 59,90%. Od ukupnog broja adolescenata hitno hospitaliziranih je 58,2%, a redovnim prijemom hospitalizirano je 41,8% (grafički prikaz 2.)

41,80% Hitni-prijem Redoviti-prijem 58,20%

2. Grafički prikaz hospitaliziranih adolescenata hitnim ili redovitim prijemom

Najveći broj hitno hospitaliziranih adolescenata bio je radi glavobolje 46,02%, epileptičkog napadaja (prvog ili recidiva) 12,59%, sinkopa 18,33%, intoksikacija alkoholom ili lijekovima 5,44% i vrtoglavice 11,68%, te rijeđe radi ostalih neuroloških simptoma (grafički prikaz 3.).

Kod nijednog adolescenta nije kod primitka postavljena dijagnoza akutnog psihijatrijskog poremećaja.

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 19

STRUČNI RAD

50,00% 40,00%

Glavobolja Epilepsija5(prva5ili5recidiv)

30,00%

Sinkopa

20,00%

Intoksikacija5alkoholom5ili5lijekovima Vrtoglavice

10,00% 0,00%

3. Grafički prikaz adolescenata prema dijagnozama

Prateći hospitalizirane pacijente na neuropedijatrijskom odsjeku Klinike za pedijatriju KBC Sestre milosrdnice zapaženo je da je većina djece adolescentske dobi. Radi pojačanog interesa i želje otkrivanja njihovih problema učinjeno je retrogradno istraživanje tijekom petogodišnjeg razdoblja koje ukazuje da je radi psihogenih problema hitno hospitalizirano 76 adolescenata (5,55%), dječaka 21 (27.63%), djevojčica 55 (72.37%), grafički prikaz 4.

5,55% Ukupan,broj,hospitaliziranih adolescenata Adolescenti,hospitalizirani,radi psihogenih,problema 94,45%

4. Grafički prikaz adolescenata hospitaliziranih radi psihogenih problema

Tijekom 2007.g. hospitalizirano je 17 adolescenata (22.37%), 2008.g. 14 adolescenata (18.42%), 2009.g. 12 adolescenata (15.79%), 2010.g. 16 adolescenata (21.05%), a 2011.g. 17 adolescenata (22.37%), grafički prikaz 5.

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 20

STRUČNI RAD

25,00%

22,37%

20,00%

18,42%

15,00%

21,05%

22,37%

15,79% Postotak2hospitaliziranih2adolescenata radi2psihogenih2problema

10,00% 5,00% 0,00%

2007

2008

2009

2010

2011

5. Grafički prikaz postotka hospitaliziranih adolescenata zbog psihogenih problema kroz petogodišnje razdoblje

Kroz 5 ispitivanih godina pri otpustu dijagnozu emocionalne smetnje u djetinstvu imalo je 23 adolescenata (30.26%), depresija 3 adolescenata (3.95%), poremećaj prilagodbe 9 adolescenata (15.79%), adolescentna kriza 7 adolescenata (9.21%), somatizacija 12 adolescenata(15.79%), pokušaj suicida 4 adolescenta (5.26%), poremećaj ponašanja i emocija 18 adolescenata (23.68%), grafički prikaz 6.

35,00% 30,00%

Emocionalne*smetnje*u*djetinstvu

25,00%

Depresija

20,00%

Poremećaj*prilagodbe

15,00%

Adolescentna*kriza

10,00%

Somatizacija

5,00% 0,00%

Pokušaj*suicida 6.*Prikaz*izlaznih*dijagnoza*kod*otpusta*adolescenata

Poremećaj*ponašanja*i*emocija

Emocionalne smetnje u djetinjstvu očituju se hiperaktivnosti, pomanjkanjem pozornosti, pojavom anksioznosti i drugih emocionalnih smetnji uzrokovanih stresnim situacijama (rat, razvod roditelja, smrt roditelja).

Depresija i anksioznost su bolesti koje izazivaju najveće duševne patnje. Dok odrasli u većoj mjeri uspijevaju izraziti osjećaje i skrenuti pažnju na svoje patnje, dječje su emocionalne smetnje češće neprepoznate i pripisuju se hiru ili uobičajenim teškoćama pri odrastanju.

Simptomi depresije su tuga, plač, potištenost, bezvoljnost, povučenost, nedruželjubivost, ranjivost, razdražljivost, uzrujanost, zabrinutost, odsutnost radovanja, smetnje u spavanju, pad apetita ili prejedanje, slabji školski uspjeh, osobito ako traju duže od dva tjedna. Rano

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 21

STRUČNI RAD

dijagnosticiranje depresije i početak prikladnog tretmana povećava izglede za temeljito izlječenje i izbjegavanje težih depresivnih epizoda u starijoj dobi.

Poremećaj prilagodbe je emocionalni poremećaj koji se javlja u razdoblju adaptacije na znatnu promjenu života ili stresni događaj. Često prethodi epizodi depresije. Postoji nekoliko različitih podtipova poremećaja prilagodbe. Akutni poremećaj prilagodbe podrazumijeva simptome u trajanju manje od šest mjeseci.

Kad simptomi traju dulje, poremećaj prilagodbe smatra se kroničnim. U adolescenata se češće pojavljuje poremećaj prilagodbe s poremećajem emocija i ponašanja, što se može očitovati izbjegavanjem škole, zlouporabom droge, vandalizmom ili drugim ne specifičnim ponašanjem.

Nastanak i razvoj adolescentne krize povezuje se s nesposobnošću mladih da rješavaju konflikte u procesu aktualnog prilagođavanja, a pripadaju prethodnim stupnjevima razvoja.

Strah koji se tako javlja nadvladava snage ega, što vodi odlaganju, usporavanju ili zaustavljanju razvoja i regresivnom ponašanju (strah, depresija, poremećaji prehrane i spavanja, psihosomatske reakcije itd.). Adolescenti neočekivano donose važne životne odluke, pokazuju lažno nezavisno ponašanje ili preveliku čežnju za kućom, roditeljima i vršnjacima.

Somatizacija je poremećaj u kojem se psihički, emocionalni problemi izražavaju na tjelesnim simptomima. Djeca sklona somatizaciji žale se na bolove u glavi, želucu, grudima, rukama, nogama, na teško disanje, otežano gutanje, slab vid ili na bolne menstruacije, iako se kod njih ne mogu naći nikakvi organski uzroci.

Za suicidom djeca posežu u pravilu nakon što dugo i nepodnošljivo pate. Ironično je da tolika patnja bližnjih biva zanemarena i da je okolina postaje svjesna tek kad osoba izvrši ili pokuša samoubojstvo.

Poremećaj ponašanja i emocija karakterizira ponavljano i trajno prisustvo antisocijalnog, agresivnog i izazivačkog ponasanja. Kada se ovakvo ponašanje izražava u najekstremnijem obliku za pojedinca, svodi se na veće prijestupe od očekivanog za uzrast i stoga je ozbiljnije od običnog dječjeg nestašluka ili adolescentnog bunta. Izolirane antisocijalne ili kriminalne radnje nisu same po sebi osnova za dijagnozu, koja podrazumijeva trajnije obrasce ponašanja.

Dijagnostičkom obradom navedenih tjelesnih simptoma i bolesti nije pronađena organska patologija već se radilo psihosomatskim reakcijama koje su zahtijevale uključenje kliničkog psihologa u terapiju i provođenje psihologijskog tretmana, koji je započeo za vrijeme hospitalizacije i nastavljen ambulantno nakon otpusta.

ZDRAVSTVENA NJEGA U svakodnevnom radu s adolescentima medicinsko osoblje nailazi na niz problema jer adolescenti većinom ne žele slušati naše upute, bune se, burno reagiraju mogu biti agresivni verbalno i fizički. Razgovorom i omogućavanjem ispunjenja nekih od njihovih zahtjeva možemo uspostaviti odnos povjerenja i razumjevanja. Adolescencija kao razvojna faza

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 22

STRUČNI RAD

pojedinca često zahtijeva praćenje radi promjena u ponašanju, raspoloženju, prilagodbi na nešto novo i jedan je od osnovnih čimbenika rada medicinskih sestara kod ove populacije.

Bitno je ne propustiti zbrinjavanje postojanja malih problema u odrastanju kako oni ne bi postali ogromni i obilježili dijete za cijeli život. Sva zapažanja medicinske sestre treba u cijelosti i detaljno zabilježiti, te prenijeti liječniku, psihologu, psihijatru, a za to moramo imati kontinuirano educirani tim zdravstvenih djelatnika.

Po primitku adolescenta na odjel potrebno je procijeniti njegovo trenutno opće stanje. Kada se smjesti u krevet potrebno je odmah uzeti potpunu sestrinsku anamnezu od pratnje te ovisno o stanju djeteta i od njega. Bitno je vidjeti koji su precipitirajući faktori pridonjeli pojavi tegoba radi mogućnosti pravodobnog pristupa djetetu ukoliko se isti pojave tijekom boravka u bolnici. Kod samog prijema nije uvijek moguće procjeniti radi li se samo o tjelesnim simptomima ili postoji i psihički problem. Nama je često teško razumjeti njihov pogled na hospitalizaciju ili tjelesne simptome kada se hospitaliziraju radi konvulzija ili glavobolje kao hitni pacijenti. Nakon ovih analiza naučili smo da nakon dijagnosticiranja tjelesnih simptoma uvijek obratimo pozornost i na one dodatne verbalne i neverbalne pokrete i grimase u djece koji nas upozoravaju na oprez.

Uzroci hospitalizacije su razni neurološki znakovi i simptomi, ali samo manji broj djece ima dokazan uzrok svojih smetnji.

Kod adolescenata koji prolaze kroz period koji je pun promjena, a imaju i zdravstvene tegobe, treba prepoznati specifične potrebe. To predstavlja veliki problem za adolescente i medicinski tim. Kod većine ipak se radi o psihosomatskim uzrocima što je u skladu s činjenicom da je razdoblje adolescencije, razdoblje velikih promjena te svaka promjena ponašanja u svakodnevnom funkcioniranju može dovesti do narušavanja njihovog razvoja i utjecati na zdravlje.

Isključivanjem organiteta adolescentima sa somatizacijskim poremećajima potrebna je stručna psihološka pomoć.

Medicinska sestra prilikom zbrinjavanja trenutnih simptoma u adolescenta istovremeno mora promatrati i njegovo ponašanje prema sebi, osoblju, roditeljima i vršnjacima. Radi stalnog prisustva uz njih medicinske sestre su prve osobe kojima adolescenti kažu svoje probleme.

Treba ih saslušati, te pravovremeno reagirati ako treba uključiti pomoć ostalih suradnika u timu. Medicinske sestre ne smiju izigrati njihovo povjerenje, trebaju oprezno odgovarati prilikom davanja savjeta i znati što učiniti ako postoji problem. Treba upozoriti roditelje ako primjetimo neki problem kao i obavijestiti nadležnog liječnika. Važno je nastojati zadovoljiti sve njihove potrebe u okviru dozvoljenog na pedijatrijskom odjelu, ali s povećanim razumijevanjem za njihovu dob i sve specifičnosti koje adolescencija nosi. S obzirom da postoji opasnost da adolescenti jednostavno izađu s odjela, moramo paziti sa su nam uvijek pod nadzorom. Ponekad ovisno o medicinskoj dijagnozi dozvoljavamo kratkotrajnu šetnju u pratnji punoljetne osobe, ostajanje budnim diže nego ostali i slično. Na taj način želimo se približiti pacijentu da nam se što prije povjeri, a tako prije možemo krenuti u rješavanje problema. Ponekad to dovodi do sukoba s roditeljima jer oni misle da djeca nisu u pravu i da im ne treba popuštati. Medicinska sestra nastoji držati ravnotežu između roditelja i adolescenta tijekom hospitalizacije te svoja zapažanja bilježiti i prenositi sustavno ostatku medicinskog tima. Cijeli postupak zahtjeva educirano osoblje, jasnih stavova, primjerenog ponašanja.

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 23

STRUČNI RAD

ZAKLJUČAK Zdravstveni problemi djece školske dobi i mladeži najuže su povezani s procesom intenzivnog duševnog i tjelesnog razvoja praćenog spolnim sazrijevanjem i procesom intenzivne socijalizacije te njihova međusobnog odnosa s okolinom u kojoj žive.

Adolescentima treba omogućiti pomoć u prevladavanju teškoća koje ih prate u procesu odrastanja, a medicinski tim stručnjaka im pomaže u tome.

LITERATURA:

1. Christine D., Viner R: Adolescent development, Br Med J 2005; 330;301-304 2. Dumić M i Mardešić D.: Rast i razvoj: 7 izd.: Pedijatrija:Mardešić i sur , Školska knjiga 2003, (2): 32 3. Jenkins Renee R.: The Epdemiology of Adolescent Health problems: 18th ed. Nelson Textbook of Pediatrics; Kliegman R. M., Berhman R. E., Jenson H. B., Stanton B. F.:, Elsevier 2007., part XII(Ch 110) 813-815 4. López Pisón J, Galván Manso M, Rubio Morales L, Juan Belloc S, Ferreras Amez A, Melendo Gimeno J: Descriptive analysis of neurological disorders in the pediatric intensive care unit of a regional reference hospital An Esp Pediatr. 2000 Aug;53(2):119-24 5. Mrđen L.j, Milanović Lambeta A, Škovrlj K., Bačan M: Trebamo li brinuti?, Priručnik o adolescentima za roditelje i stručnjake, Buljan Flander G; Poliklinika za zaštitu djece grada Zagreba, 2009.

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 24

STRUČNI RAD

ULOGA SESTRE U PREVENCIJI ULOGA SESTRE U PREVENCIJI INFEKCIJE KIRURŠKE INFEKCIJE KIRURŠKE RANE SA RANE SA ISTRAŽIVANJEM O INFEKCIJAMA KIRURŠKE ISTRAŽIVANJEM O INFEKCIJAMA RANE U OŽB NAŠICE KIRURŠKE RANE U OŽB NAŠICE

Barić Valentina,bacc.med.tech.

Mesar Melita, dipl.med.tech.

VTSBJ Studij sestrinstva

Valentina Barić, bacc. med. tech.

Melita Mesar, dipl. med. tech.

VTSBJ Studij sestrinstva

SAŽETAK ULOGA

SESTRE

U

PREVENCIJI

INFEKCIJE

KIRURŠKE

RANE

SA

ISTRAŽIVANJEM O INFEKCIJAMA KIRURŠKE RANE U OŽB NAŠICE U ovome radu nastojala sam Vam približiti moje viđenje i iskustvo sa infekcijama, o sekundarnim infekcijama kirurške rane, te o postupcima medicinske sestre pri radu i tretiranju rane. U istraživačkom dijelu prikazan je broj sekundarnih infekcija kirurške rane nakon operacije, koji su najčešći uzročnici i koje su zahvati

zapravo oni kod

kojih se najčešće očekuju i pojavljuju takve infekcije.

Cilj je ovoga istraživanja dokazati, kako bi „razbila“ lošu predodžbu o nastanku infekcije kirurške rane, da ona nije uvijek posljedica loše kvalitete pružanja zdravstvene njege ili nepravilnog postupka pristupa i tretiranja rane, nego uvelike ovisi i o mjestu kirurške rane i o vrsti operativnog zahvata.

Unatoč tome što je ovaj rad dokazao moju teoriju, nadam se da će pomoći u prijavljivanju infekcija kirurške rane, jer one su neizostavan dio medicinske skrbi. Ipak i dalje apeliram na redovito pridržavanje svih mjera koje koriste prevenciji njihovoga širenja i kontroli, pridržavanja bitnih preporuka o higijeni ruku pisanih od nadležnog Povjerenstva i nacionalnih smjernica „MOJIH 5 TRENUTAKA ZA HIGIJENU RUKU“.

Ključne riječi: infekcija, kirurška rana, prevencija, medicinska skrb.....

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 25

STRUČNI RAD

UVOD Infekcije stečene u bolnici, veliki su problem u svim zemljama, pa tako i kod nas. Bez obzira na poboljšanja u kontroli infekcija, postotak

nastanka bolničkih infekcija i

dalje iznosi 5-10 % [2]. Velika je pojava bolničkih infekcija vezana za urinarne infekcije ili infekcije respiratornog trakta, ali ne smijemo zanemariti niti postotak infekcija kirurškog mjesta, koje su također česti razlog bolničkih infekcija [5]. Iako je operativna tehnika uvelike napredovala i razvoj nastanka, kao i patogeneza infekcije kirurške rane sve se bolje razumije, postoperativne rane i dalje su glavni uzrok morbiditeta i mortaliteta u pacijenata koji se podvrgavaju operativnim zahvatima. Po nekim istraživanjima operativni zahvati uzrokuju do 15% svih bolničkih infekcija [2]. U prevenciji infekcije kirurškog mjesta svakako važnu ulogu imaju tehnika kirurga i uvježban kirurški tim, ali i opće zdravstveno stanje bolesnika i stadij same bolesti [7].

Ipak, kao najvažnija pojedinačna mjera kontrole i prevencije, smatra se pranje ruku.

[2]. U cilju smanjenja postoperativnih infekcija kirurškog mjesta, važno je kontrolirati četiri glavna izvora infekcija – osoblje, oprema, okolina i rizični faktori bolesnika.

Kontrolom ovih čimbenika stvaramo sigurnu okolinu za bolesnika, a samim tim vršimo i prevenciju infekcije kirurške rane [2,12].

U prevenciji infekcija veliku ulogu ima tim za kontrolu infekcija, koji se sastoji od liječnika i sestre za nadzor i kontrolu bolničkih infekcija. Tim je zadužen za nadzor nad provođenjem mjera prevencije i edukaciju cjelokupnog bolničkog osoblja koje se brine za pacijenta [2,7,12]. Svi zajedno trebaju raditi na poboljšanju kvalitete zdravstvene skrbi i utjecati na izgradnju povoljne bolničke sredine.

OPIS RADA

Infekcije kirurškog mjesta pripadaju u sastavni dio problematike programa za kontrolu bolničkih infekcija. U taj program spada i praćenje infekcija, a dokazano je da se ovom metodom smanjuje učestalost infekcija, što se posebno odnosi na infekcije povezane sa kirurškim mjestom [2,6]. Programi su usmjereni na odjele sa visokim rizikom i na rizične postupke oko pacijenta, kao i na faktore rizika povezane sa samim pacijentom.

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 26

STRUČNI RAD

PRAĆENJE Praćenje nam služi kao korisni podatak kako bismo dokazali veličinu problema. Ako postoje redovite povratne informacije kirurzima o infekciji kirurške rane, osigurava se i motiviranost za smanjivanje infekcija u kirurškoj praksi [2]. Za provođenja praćenja infekcija kirurške rane važno je imati načine koji su preporučeni međunarodnim definicijama, a to su one koje je donio Centar za kontrolu bolesti (CDC) pri Američkom nacionalnom sustavu za praćenje bolničkih infekcija [2,16]. Prije samog početka praćenja, kirurški tim mora prihvatiti sve definicije. Definicije se moraju uskladiti s obzirom na rizik, kako bi se mogle raditi usporedbe između kirurga i ustanova [2]. U novije vrijeme zbog kratkog postoperativnog boravka pacijenta, izvanbolničkih zahvata, te više laparoskopskih operacija, praćenja infekcija kirurških mjesta nije moguće uvijek provesti [2,7].

INFEKCIJA KIRURŠKOG MJESTA - svaka infekcija do koje je došlo unutar 30 dana od operativnog zahvata, odnosno 1 god. ukoliko se radi o implantantu [2,7,3].

Najčešće se bolničke infekcije javljaju vezano za respiratorni (23,2 %) i urinarni trakt (22,9 %) , dok su infekcije kirurškog mjesta (11,6 %) na trećem mjestu po toj podjeli.

Važno je spomenuti i infekcije kože (10,7 %), te sepse (6,8 %), dok se ostale infekcije javljaju u manjem broju, te su smještene u zajedničku skupinu i čine 24,8% uzroka infekcija [7]. CDC je dao kriterije za definiciju infekcije kirurškog mjesta prema klasifikaciji rane koja se temelji na procijeni bakterijske gustoće, te prema tome postoji i očekivana stopa infekcije u postotcima [2,16].

Iz Tablice 1. vidljiva je velika povezanost klasifikacije rane sa postotkom infekcije kirurškog mjesta. Tako je postotak za nastanak infekcije kod čiste rane oko 3 %, a kod prljave, inficirane rane doseže čak do 40 % [2,7,16].

OČEKIVANA VRSTA RANE

DEFINICIJA

INFEKC.

Čista

Netraumatske, neinficirane operacijske rane bez znakova upale

1-3

Čista

Operacija s ulazom

8-10

kontaminirana

kontroliranim uvjetima

Kontaminirana

Operacija

povezana

respiratorni,probavni ili urinarni trakt pod sa

otvorenom,

svježom

traumatskom

STOPA (%)

15-20

ozljedom, veliki prodor iz probavnog sustava ili akutne upale Prljava inficirana

Operacija koja uključuje stare traumatske ozljede sa stranim

25-40

tijelima, fekalnom kontaminacijom ili postojećom infekcijom

Tablica 1. Klasifikacija rane temeljena na procjeni bakterijske gustoće, kontaminacije i rizika za posljedičnu infekciju (Priručnik o postupcima kontrole infekcije, N. N. Damani, Zagreb 2004.)

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 27

STRUČNI RAD

Dodatni rizični čimbenici za nastanak infekcija kirurškog mjesta

povezani su sa

domaćinom ili operacijom. Te faktore dijelimo na: dokazane, vjerojatne i moguće [2].

Svaki od rizičnih čimbenika bolesnika biti će kasnije u poglavlju detaljnije opisan.

Nacionalni sustav za nadzor bolničkih infekcija, 1990. godine razvio je indeks rizika bolesnika. Prema tom indexu, kirurški bolesnici svrstani su u 4 kategorije tako što se svakoj od navedenih stavki koja se boduje pridružuje vrijednost od jedan, ako postoji prijeoperacijska bodovna procjena prema Američkom društvu anesteziologa (ASA) 3, 4 ili 5; [7].

MIKROBIOLOŠKI NALAZ Svi mikroorganizmi koji se izoliraju kod infekcija kirurške rane ovise prvenstveno o tipu zahvata koji se izvodi. Vrlo često se kod čistih kirurških rana kao uzročnik infekcije izolira Staphylococcus aureus. Njegovo prisustvo možemo objasniti jer je normalan stanovnik flore kože ili vanjske sredine [2,10,14]. No, ako je u pitanju čisto kontaminirana, kontaminirana ili prljava rana, često se tu nalaze mikroorganizmi koji odgovaraju normalnoj endogenoj mikroflori organa koji je kirurški reseciran [2].

Ponekad rane mogu zarasti u kliničkom smislu, ali se nakon određenog vremena, dužeg vremenskog perioda 3-5 mjeseci, pojavi oteklina, crvenilo, a nerijetko i bol.

Tada tu govorimo o kasnoj infekciji kirurškog mjesta. Potrebno je napraviti bakteriološku obradu i primijeniti odgovarajuću terapiju [4] . Najkorisniji je uzorak za mikrobiološku obradu uzorak biopsije iz dubokog tkiva, ali koristan je i tekući sadržaj koji se uzme aspiracijom igle. Iako je još uvijek površinski bris najrasprostranjeniji materijal za analizu rane [10].

Zašto je takav bris manje koristan od uzorka iz dubokog tkiva? Zato jer je naša koža prekrivena bakterijama koje čine normalnu floru kože zdravog čovjeka i ne čine mu štetu. Normalna flora nije jednaka za svakog čovjeka, ovisi o raznim čimbenicima (prehrana, dob, okoliš, higijena), ali je stabilna i ne mijenja se bitno tijekom života.

Uloga je normalne flore da štiti makroorganizam od infekcije, ali postoji i negativna uloga kada normalna flora postaje patogena, odnosno kada mikroorganizmi nasilno uđu u inače sterilne prostore (trauma, operativni zahvat) [14].

Većinu mikroorganizama normalne flore čine bakterije ili gljive, a možemo ju podijeliti na: STALNA (REZIDENTNA) FLORA i PROLAZNA (TRANZITORNA) FLORA .

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 28

STRUČNI RAD

PREOPERATIVNA NJEGA BOLESNIKA Preoperativna

njega bolesnika važna je u lancu

prevencije

infekcije kirurškog

mjesta. Na svaku je kariku potrebno zasebno utjecati kako bi se rizik nastanka infekcije sveo na minimum.

Rizični čimbenici bolesnika Iako po nekim autorima dob stoji kao rizični čimbenik, sama po sebi nije rizična za nastanak infekcije, nego se više povezuje sa sposobnosti organizma da se sam od nje obrani [6]. Kao rizični čimbenici za razvoj infekcije kirurškog mjesta navode se neke predisponirajuće bolesti kao što su šećerna bolest, kronične plućne bolesti, srčane bolesti ili imunosupresija [7]. Kod bolesnika koji imaju oštećenja kože ili infekciju na drugim mjestima, ili oni koji su liječeni steroidima i imunosupresivnim lijekovima, je veća vjerojatnost pojavljivanja infekcije kirurškog mjesta, jer je obrambeni sustav već oštećen. Prije planiranja kirurškog zahvata trebalo bi takve poremećaje liječiti ili pokušati korigirati u što većoj mjeri kako bi se rizik sveo na minimum. Većina bolesnika koji su pothranjeni su kirurški bolesnici, a malnutricija povećava rizik za takvog bolesnika i od nastanka

infekcije za 10 % [3]. Pušenje se

također navodi kao potencijalni rizični čimbenik, pa se preporuča 30 dana prije kirurškog zahvata prestanak pušenja [2].

Preoperativno kupanje /tuširanje Nije dokazano da se tuširanjem nekim antimikrobnim sredstvom na sam dan operacije smanjuje i postotak mogućnosti infekcije kirurškog mjesta, ali se na taj način snižava broj mikroorganizama na koži. Iz tog razloga se preporuča kako bi se ipak utjecalo na smanjivanje mikroflore na koži, odnosno oko same rane [2].

Preoperativna hospitalizacija Dugotrajni boravak bolesnika prije operacije pogoduje nastanku infekcija, te su veće mogućnosti za njen nastanak. Zbog toga se boravak u bolnici prije operacije smanjuje na minimum. Kod planiranih operacija, preporuča se prijem bolesnika sa minimalnim brojem dana ležanja u bolnici prije same operacije [2,12].

Preoperativno brijanje Sitne porezotine i posjekotine koje brijanje uzrokuje povećavaju rizik od nastanka infekcija. Stoga se brijanje ne preporučuje iz razloga jer je na oštećenoj koži povećan rizik za kolonizaciju i infekciju [2]. Ako je potrebno odstraniti dlake sa operativnog polja, poželjno je brijati samo područje gdje se vrši incizija [2,7]. Kreme za depilaciju

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 29

STRUČNI RAD

se ne preporučuju zbog mogućih alergijskih reakcija i iritacija kože ili osipa [2].

Najbolje rješenje je odstranjivanje dlačice brijaćim aparatom sa jednokratnom glavom neposredno prije početka operacije. Glava brijača mora biti sterilna, u originalnom pakovanju i ne smije se koristiti za više od jednog pacijenta [2,7].

Preoperativna upotreba antibiotika U posljednjih 20 godina razvila se profilaktička uporaba antibiotika prije operacijskog zahvata. Uvelike su smanjenju postoperativna infekcija rane pridonijeli i vrijeme davanja prve doze, pravilan izbor antibiotika i sve kraće trajanje davanja antibiotika [2]. Antimikrobna sredstva daju se ukoliko je medicinski indicirano [7], a opće preporuke o davanju antimikrobne profilakse kod kirurških zahvata daje ISKRA projekt (Interdisciplinarna Sekcija za Kontrolu Rezistencije na Antibiotike). Smjernice za profilaksu

samo su nadopuna

kvalitetnoj pripremi bolesnika za zahvat,

odgovarajućim mjerama asepse i antisepse te dobroj kirurškoj tehnici [11]. ČIMBENICI OPERACIJE Kada se pristupa operacijskom polju, najvažnije je da se pristup vrši po strogim pravilima ne doticanja, odnosno po svim principima asepse.

Asepsa je način rada koji se u medicini ,a osobito u kirurgiji isključuje svaka mogućnost

vanjske

kontaminacije

radnog

polja

i

svega

što

se

u

radu

upotrebljava[1,2,4].

To u modernoj kirurgiji znači korištenje svih sterilnih instrumenata i zavoja, nošenje sterilne odjeće i rukavica od strane operacijskog tima. Kirurg operater, sestre instrumentarke i anesteziolog odgovorni su da su svi članovi operacijskog tima budu upoznati sa svim postupcima u sali i poduzetim mjerama za kontrolu infekcija.

Osoblje koje je zaduženo za čišćenje i sterilizaciju instrumenata mora biti upoznato sa

svim

mjerama za

kontrolu

i

sprečavanje

infekcije. Također

pomoćno

osoblje,osoblje zaduženo za čistoću i dezinfekciju prostora u sali mora imati na umu da njihov rad mora biti u skladu sa protokolom za suzbijanje i sprečavanje bolničkih infekcija, pa tako i infekcije kirurške rane [2].

Kirurško pranje ruku Medicinsko osoblje koje radi u operacijskoj sali ne bi trebalo nositi sat, prstenje, niti drugi nakit na rukama,ali svakako je potrebno, ukoliko ga ima, obvezno skinuti prije kirurškog pranja ruku. Na koži ruku i podlaktici ne smije biti otvorenih rana i ogrebotina [2]. Ruke i podlaktice potrebno je dobro oprati odgovarajućim

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 30

STRUČNI RAD

dezinfekcijskim sredstvom za kožu tehnikom kirurškog pranja ruku, zbog smanjena broja mikroorganizma koji bi se mogli prenijeti s osoblja na bolesnika [7]. Nokti moraju biti kratki, ne smiju prelaziti jagodicu prsta [2,12.]

Odjeća i zaštitno sredstvo za operacijsku salu Za operaciju potrebno je nositi odjeću od nepropusne tkanine koja je lagana za nošenje, ali da omogućava disanje kože. Moguće je i nošenje plastičnih pregača, ali one moraju biti dovoljno duge da prekrivaju obuću. Operacijska odjeća ne smije se nositi izvan operacijske sale [2]. Ako je odjeća kontaminirana krvlju ili tjelesnom tekućinama potrebno ju je što prije skinuti i odbaciti u nečisto rublje, te zamijeniti čistom[2,7]. Svi članovi tima koji sudjeluju ili asistiraju pri operaciji, moraju nositi zaštitne maske za lice, maska mora dobro prianjati za lice, te pokrivati nos i usta.

Maska se mijenja za svaku operaciju [2]. Prilikom operacije obvezno je nošenje sterilnih rukavica iz dva razloga: štiti operatera i ostale asistente od kontaminacije krvi i izlučevina iz bolesnika, te sprečava prijenos mikroorganizma s ruka kirurga na bolesnika. Rukavice se koriste za jednokratnu upotrebu ne smiju se prati ni dezinficirati [2]. Rukavice se oblače nakon oblačenja operacijskih mantila [7].

Sve osoblje koje ulazi u operacijsku salu mora imati uredno svezanu dugu kosu, sva kosa mora biti potpuno pokrivena kapom koja čvrsto stoji na glavi. Obuća mora biti zatvorena, od materijala koji će zaštititi od slučajno ispalih oštrih predmeta ili drugih kontaminiranih stvari. U operacijskoj sali otvorenu obuću nije dozvoljeno nositi [2,12].

DEZINFEKCIJA KOŽE - vrlo je važno dobro dezinficirati operativno polje prije incizije.

Preparatom za dezinfekciju kože je potrebno pokriti dovoljno veliko područje, zbog mogućeg proširenja incizije ili postavljanja drena. Sterilnost operativnog polja osigurava se postavljanjem sterilnih kompresa oko rane. Folije koje prianjaju uz kožu nisu dokazano povezane sa smanjenjem stope infekcija [2].

Drenaža rane Drenovi u rani osiguravaju ulazak bakterija. Ukoliko je postavljanje drena neophodno, indiciran je zatvoreni sistem drenaže rane koji je spojen na vakuum dren ili drugu vrstu vrećice u koju se sakuplja drenirani sadržaj. Otvorena drenaža se nikako ne preporučuje [2].

Kretanje osoblja Broj osoba u operacijskoj sali treba držati samo na minimalnom broju koji je potreban za određeni zahvat [3]. Osoblje sa kožnom infekcijom Staphyloccocus aureusa, ne

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 31

STRUČNI RAD

smije ulaziti u operacijsku salu. Vrata operacione sale moraju biti stalno zatvorena, a kretanje osoblja svesti na minimum da se izbjegne miješanje zraka iz hodnika sa onim u sali [2].

Kirurška tehnika i trajanje operacijskog zahvata Vještina kirurga ističe se kao vrlo važan čimbenik u smanjenu infekcija kirurške rane.

Nikako se ne smije dozvoliti da loša kirurška tehnika bude „zaštićena“ antibioticima [3,6]. Duljina trajanja operacije i stopa infekcije kod čiste rane direktno su povezani, i svaki sat se udvostručuje zbog toga što se bakterijska kontaminacija povećava s vremenom, a operativno tkivo je oštećeno i time podložnije kontaminaciji [2].

Najčešća

sekundarna infekcija koja se javlja zbog propusta u kirurškoj tehnici i

samoj pripremi operacijskog polja, svakako je osteomijelitis. Osteomijelitis je bakterijska infekcija kosti koja oduvijek zahtjeva veliku pažnju kao tvrdokorna i teška komplikacija. Kod takvih je infekcija izrazito produženo antibiotsko liječenje, a sama infekcija može imati teške posljedice za pacijenta [4].

POSTOPERATIVNI ČIMBENICI Postoperativni čimbenici su sve one radnje koje nakon operacije mogu utjecati na prevenciju

nastanka

infekcije

kirurškog

mjesta.

Kao

najvažniji

čimbenik

postoperativnog tijeka navodi se vrijeme prvog previjanja rane.

Previjanje rane Zlatno je pravilo da se kirurška rana ne previja 48 sati nakon operacije [1,2,7], osim ako ne krvari ili pretjerano kvasi, što može ukazivati na moguću infekciju [5]. Veći je rizik za infekciju kod rana koje su drenirane, jer one koje su čiste i bez drenaže, najčešće cijele unutar 48 sati te je manje vjerojatno da će do infekcije doći na odjelu.

Rane koje se postoperativno inficiraju u sali često su duboke i pojave se unutar 3 dana nakon operacije ili prije prvog previjanja [2].

Postoperativni boravak Bolesnika treba otpustiti kući nakon operacije čim to njegovo zdravstveno stanje dozvoljava. Ako je postoperativni boravak pacijenta neophodan, treba takvog pacijenta smjestiti u čistu sobu gdje će biti odvojen od inficiranih pacijenata [2].

Drugi čimbenici Iako se u praksi često, da se najprije u salu uvode pacijenti sa «čistim» operacijskim ranama, nije dokazano da to umanjuje stopu postoperativnih infekcija [2]. Rutinsko

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 32

STRUČNI RAD

uzimanje uzoraka iz sale ili okoline za mikrobiološku obradu ne preporučuje se, jer neživi predmeti ili površine u operacijskoj sali nisu dokazani kao uzročnici infekcije kirurške rane [7]. ČIŠĆENJE OKOLINE U OPERACIJSKOJ SALI Djelotvorno čišćenje okoline je bitno jer kontaminirana okolina može služiti kao rezervoar mikroorganizama [3]. Najčešće se mikroorganizmi iz okoline na pacijenta prenose kontaktom rukama osoblja, te je iz tog razloga vrlo važna higijena ruku [2].

Podove u operacijskim salama potrebno je oprati nakon svake operacije. Dezinfekcija nije obavezna, osim u slučajevima prolijevanja krvi ili drugog potencijalnog zaraznog materijala kada se vrši postupak po protokolu [5,2].

Važno je istaknuti ulogu medicinske sestre u stalnom nadzoru i samoorganizaciji.

ISTRAŽIVANJE O INFEKCIJAMA KIRURŠKE RANE U OŽB NAŠICE Istraživanje je provedeno u Općoj Županijskoj bolnici Našice na odjelu Kirurgije i odjelu Intenzivnog liječenja u razdoblju od 2 godine , od početka siječnja 2011. do kraja 2012. Godine. Istraživanjem je obuhvaćeno 92 uzorka obriska rane.

Cilj istraživanja Problemi koji se vežu za nastanak infekcije kirurške rane, svakako potiču timove za kontrolu bolničkih infekcija na organizaciju i provedbu

programa za suzbijanje i

prevenciju bolničkih infekcija. Svi podaci o praćenju infekcija timu koriste kako bi se prepoznala prioritetna područja za djelovanje, te se tamo usmjeravaju sredstva i načini rada [2].

Ciljevi praćenja infekcija u OŽB Našice su mnogostruki i svakako je osnovni cilj ustanoviti vlastite stope infekcija kirurškog mjesta u ustanovi i smanjiti učestalost pojavljivanja istih. Cilj je ovoga istraživanja pružiti zdravstvenom osoblju dokaz o potrebi pridržavanja preporuka o prevenciji. Kako bi došli do što boljih rezultata u postizanju ciljeva, potrebno je dobivene podatke usporediti sa ostalim ustanovama sa kojima nas veže slična problematika i uz dobru suradnju naći najbolja rješenja za napredak.

Istraživanjem se želi dokazati da infekcije kirurške rane nisu posljedica samo lošeg pristupa rani i samog tretiranja rane, nego ovise i o drugim čimbenicima.

Problemi: 1. Utvrditi vlastite stope infekcije kako bi se metode i načini rada mogli usmjeriti na odgovarajuća područja

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 33

STRUČNI RAD

2. Utvrditi da li postoji povezanost između infekcije kirurškog mjesta i nepridržavanja preporuka o prevenciji 3. Utvrditi koji je postotak infekcija kirurške rane povezan sa čimbenicima bolesnika.

Hipoteze: 1. Postoje stope infekcije koje ukazuju na potrebu primjena metoda i rada na odgovarajuća područja.

2. Postoji

povezanost

između

nastanka

infekcije

kirurškog

mjesta

i

nepridržavanja preporuka o prevenciji.

3. Postoji postotak infekcija kirurškog mjesta koje su povezane sa čimbenicima bolesnika i anatomskom strukturom.

Ovo istraživanje ukazat će na potrebu pridržavanja svih preporuka koje je propisalo Povjerenstvo za kontrolu bolničkih infekcija, ali i potaknuti razmišljanja o tome kako unaprijediti kvalitetu zdravstvene njege i brigu o pacijentu.

Metode istraživanja Istraživanje je provedeno pomoću uzetih uzoraka iz rane ili površinskih briseva rane koji su obrađeni u Mikrobiološkom laboratoriju OŽB Našice i protokola za praćenje infekcije kirurškog mjesta.

Za ovo istraživanje, etičko povjerenstvo OŽB Našice je donijelo zaključak o davanju odobrenja (Broj: 01-57/2-2013) za anonimno korištenje medicinske dokumentacije u svrhu izrade istraživanja.

Od ukupno 194 uzorka u 2011. godini za istraživanje je uzeto njih 49, a od 172 uzorka u 2012. godini za potrebe istraživanja uzeto je 43 mikrobiološka nalaza.

Kako bi rezultate istraživanja bilo moguće što bolje interpretirati, uzorci ispitanika podijeljeni su po spolu, dobnim skupinama, najčešće izoliranim mikroorganizmima i operativnim zahvatima .

Rezultati istraživanja Istraživanjem je dokazano koje su najrizičnije dobne skupine i koje su operacije prikazane kao operacije povećanog rizika. Što se tiče spola, podatak o većoj zastupljenosti muškog spola nije izravno povezan sa nastankom infekcija, iako u nekim zahvatima anatomska struktura muškarca može biti povezana sa nastankom infekcija .

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 34

STRUČNI RAD

Prema prikupljenim podacima, učinjena je podjela ispitanika prema spolu. Od ukupno 92 njih 38 (41%) bile su žene, a 54 (59%) muškarci.

Ispitanici su podijeljeni po dobnim skupinama kako bi se ukazalo na rizičnu dobnu skupinu. Podjela je napravljena u 4 kategorije zbog velike dobne razlike. Od ukupno 92 ispitanika, najviše ih je bilo u skupini 50-70 godina, njih 36 (39 %). Zatim slijedi skupina više od 70 godina, gdje je bilo njih 28 (30 %). Ova dva podatka se povezuju sa podacima iz literature koji navode dob bolesnika kao rizičnu skupinu[2]. U trećoj skupini, 30-50 godina, bilo je 21 ispitanik (23%), a najmanje ispitanika bilo je u najmlađoj skupini, 15-30 godina, njih 7(8 %).

Grafikon 1. Vrste uzročnika infekcija kirurške rane u OŽB Našice

Na grafikonu 1. prikazani su uzročnici infekcija kirurške rane. Od ukupno 92 izolirane bakterije, najčešći uzročnik infekcija je Escherichia coli, koja je izolirana kao uzročnik u 23 (25%) obriska rane. Pseudomonas aerogenes je izoliran u 14 (15%) slučajeva, a Enterobacter u jednom slučaju manje, odnosno 13 puta (14%).

Staphyloccocus aureus izoliran je u 10 (11%) briseva, a ostali se uzročnici pojavljuju manje od 10 puta: Proteus mirabillis 9 (10%), Enterobacter aerogenes 7 (8%), Staphylococus epidermidis

6 (7%), ESBL Escherichia coli 4 puta (4%) i ESBL

Klebsiella i MRSA izolirani su u po 3 nalaza (3%).

Escherichia coli je normalan stanovnik sluznice crijeva koji u zdravog čovjeka ne izaziva bolest [12]. Kod bolesnika i zdravstvenog osoblja

može izazvati

gastrointestinalne infekcije, koje se prenose hranom i vodom zaražene ovom

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 35

STRUČNI RAD

bakterijom [14] .Infekcije kirurške rane najčešće izazivaju u slučaju operativnih zahvata na probavnom traktu [13]. Najvažnija mjera prevencije infekcije je temeljito pranje ruku i izolacija u slučaju infektivnih proljeva. U slučaju inficirane rane, izolacija nije potrebna [12], dovoljno je pridržavanje preporuka „Mojih 5 trenutaka za higijenu ruku“.

Pseudomonas aeruginosa

jedan je od najčešćih uzročnika bolničkih, i infekcija

uopće, sa teškim posljedicama [10,14]. Rijetko, ali moguće, je normalan stanovnik crijevne flore čovjeka. [13] Najčešće ga se nalazi u vlažnim bolničkim sredinama, vrlo je otporan na sve uvjete. Izolacija je mjera koju treba poduzeti i uz redovitu higijenu ruku, obratiti pažnju na moguće izvore (otopine, stajaću vodu) te ih ukloniti ukoliko se utvrdi da su one izvor infekcije [14].

Grafikon 2. Najčešća mjesta nastanka infekcije obzirom na operativni zahvat

Na grafikonu 2. prikazane su operacije koje se najčešće povezuju sa nastankom infekcije kirurškog mjesta. Najčešće se infekcije javljaju

u 20% slučajeva,

kod

operacije slijepog crijeva i kod operacije na crijevima (19%), nakon toga u 17 % slučajeva infekcija se pojavila kod operacije tm. duodenuma.

Slijede operacije amputacije ekstremiteta (14%), i operacije žučnih kamenaca (12%).

Na predzadnjem mjestu su operacije prijeloma sa 10% pojava infekcija kirurške rane,

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 36

STRUČNI RAD

a posljednje mjesto sa po 4% dijele operacije hernije i operacije otvaranja trbušne šupljine.

Grafikon 3. Učestalost nastanka infekcija kirurškog mjesta prema vrsti operativnih zahvata

Na grafikonu 3. prikazana je učestalost nastanka infekcija prema vrsti operativnih zahvata. Najčešće se infekcije javljaju kod operacija na crijevima ili operacijama koje su povezane sa probavnim traktom.

Grafikon 4. Povezanost vrste uzročnika sa operativnim zahvatom

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 37

STRUČNI RAD

Na grafikonu 4. prikazana je povezanost vrste uzročnika sa operativnim zahvatom.

Vidljivo je da je Escherichia

coli vodeći uzročnik infekcija kirurškog mjesta kod

operacija na probavnom traktu u Pseudomonas

sveukupno 37 uzoraka (40%), a slijedi

aeruginosa koji je izoliran u 12

uzoraka iz rane (13 %)

nakon

operacije na probavnom traktu. Što se tiče ostalih uzročnika, kod operacija nakon prijeloma ili amputacije ekstremiteta kao najčešći uzročnik nalazi se Enterobacter spp. u 16 uzoraka (17%).

Prema podacima koji su prikazani, infekcije kirurške rane najčešće se javljaju kod operacija na probavnom traktu, kada su u pitanju operacije na crijevima, a kao najčešći uzročnici kod takvih operacija spomenute su dvije bakterije- Escherichia coli i Pseudomonas aeruginosa.

Najveća opasnost - najčešći uzročnici 20 ESCH. COLI 15 PSEUDOMONAS AER.

11

10 5 5 0

4 1

7 3 2

1

2

3

Grafikon 5. Najčešći uzročnici infekcija kirurške rane

Na grafikonu 7. prikazani su najčešći uzročnici infekcija. Iako se ne spominje kao veliki problem u ustanovama, vidljivo je da je Escherichia coli definitivno uzročnik koji se najčešće javlja kod infekcija kirurške rane i od 92 uzorka, u njih 27 je izolirana ova vrsta, a od toga 4 uzorka sa otpornim ESBL sojem.

U 12 nalaza nađena je bakterija Pseudomonas aeruginosa koja je također na visokom mjestu kada govorimo o uzročnicima infekcija, a veliki je problem u mnogim ustanovama zbog svoje otpornosti i lakog preživljavanja.[10]

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 38

STRUČNI RAD

ZAKLJUČAK Na temelju istraživanja koje je provedeno u OŽB Našice, kao najrizičnija dobna skupina ispitanika prema podacima izdvojena je ona 50-70 godina. Od uzročnika infekcija, najčešće su izolirani Escherichia coli (29 %) i Pseudomonas aeruginosa (15 %), pa su oni ovdje opisani kao najveće opasnosti za infekcije u bolničkoj okolini.

Kao najrizičnija operacija, najsklonija postoperativnim infekcijama, opisana je operacija slijepog crijeva (20%) i operacije na crijevima (19%) . Ako povežemo ove dvije činjenice, dolazimo do zaključka da ja nastanak ovih infekcija i vrsta bakterija povezan sa normalnom bakterijskom florom našeg organizma, jer su obje vrste bakterija zapravo normalni stanovnici sluznice crijeva.[9,10,13] Uloga je medicinske sestre u prevenciji infekcija kirurškog mjesta stalna edukacija i procjena, te planiranje i provođenje općih i specifičnih mjera za sprječavanje nastanka infekcija, te evaluacija postupaka. Sestra mora pratiti literaturu i težiti ka usavršavanju i stjecanju novih znanja. Potreba je

sestre praćenje suvremenih

istraživanja i novih saznanja, te kontinuirano usavršavanje svoga znanja , jer pojava novih, rezistentnih sojeva i stalne upotrebe novih lijekova i dezinfekcijskih sredstava može bitno utjecati na definiranje sestrinskih ciljeva u prevenciji infekcija kirurških rana [15].

Troškovi liječenja koje sa sobom donose bolničke infekcije su veliki, a kao posljedice imamo mortalitet i morbiditet

pacijenata. Povećavaju se bolnički i izvanbolnički

troškovi, a suprotno tome, troškovi osoblja za kontrolu bolničkih infekcija su relativno mali i uz mali stupanj djelotvornosti i udio svakoga od nas, smanjit ćemo troškove liječenja uz veliko zadovoljstvo zaposlenika, a u korist pacijenta.

Praćenje infekcija kirurške rane u bolničkom okruženju velika je pomoć timu za kontrolu bolničkih infekcija u radu i uvelike pomaže boljoj i kvalitetnijoj njezi pacijenta, te pruženoj cjelokupnoj skrbi [2].

LITERATURA [1] Sonja Kalauz, Zdravstvena njega kirurških bolesnika sa odabranim specijalnim poglavljima,Visoka zdravstvena škola Zagreb, siječanj 2000.

[2] N.N.Damani, Priručnik o postupcima kontrole infekcije, Merkur A.B.D. i Referentni centar za bolničke infekcije, Ministarstvo zdravstva Republike Hrvatske, Zagreb 2004.

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 39

STRUČNI RAD

[3] Tomislav Šoša i suradnici, Kirurgija, Naklada Ljevak, Zagreb 2007.

[4] Branimir Smiljanić, Traumatologija, Školska knjiga, Zagreb 2012.

[5] Ivan Prpić i suradnici, Kirurgija za medicinare, Školska knjiga , Zagreb 2002.

[6] Željko Ivančević i suradnici, MSD Priručnik dijagnostike i terapije, II. Hrvatsko izdanje, Placebo, Split 2010.

[7] Deni Karelović i suradnici, Infekcije u ginekologiji i perinatologiji, Medicinska naklada, Zagreb 2012.

[8] Williams JD, Taylor EW. Infections in Surgical Practice ; Arnold Great Britain, London 2003.

[9] Schein M., Marshall JC. Source Control, A guide to the menagement of Surgical infections; Springer – Velag Berlin Heidelberg 2003.

[10] Bogdan Karakašević , Mikrobiologija i parazitologija, Medicinska knjiga Beograd - Zagreb 1989.

[11] ISKRA, Smjernice o antimikrobnoj profilaksi u kirurgiji (Liječnički

Vjesnik

2010;132 (7-8):203-17.)

[12] Wenzel, Edmond, Pittet, Devaster, Brewer, Vodič kontrola bolničkih infekcija, AGM, Ministarstvo zdravstva Republike Hrvatske, Državno povjerenstvo za sprječavanje i suzbijanje bolničkih infekcija, Zagreb 1999.

[13]

Mladen Štulhofer, Kirurgija probavnog sustava,

2. djelomično izmijenjeno i

dopunjeno izdanje , Medicinska naklada, Zagreb 1999.

[14] Smilja Kalenić, Emilija Mlinarić Missoni – Medicinska bakteriologija i mikologija (Merkur A.B.D. Zagreb 2005.)

[15] Gordana Fučkar, Uvod u sestrinske dijagnoze, Hrvatska udruga za sestrinsku edukaciju, Zagreb, 1996.

[16] www.cdc.gov/chronicdisease/resources/publications/aag/aging.htm

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 40

STRUČNI RAD

ULOGA MEDICINSKE SESTRE U NJEZI BOLESNIKA S MALIGNIM BOLESTIMA UROLOŠKOG SUSTAVA Marina Kljaić, bacc. med. techn.

Opća bolnica Bjelovar

SAŽETAK !

Tema ovog rada je „Uloga medicinske sestre u njezi bolesnika s malignim bolestima urološkog sustava“. Opisane su najčešće maligne bolesti urološkog sustavakarcinom bubrega, mokraćnog mjehura i prostate. Prikazano je njihovo dijagnosticiranje i liječenje. Slijedeći te prikaze opisana je zdravstvena njega bolesnika od njegovog saznanja da boluje od maligne bolesti, kroz liječenje, pa sve do(često puta) smrti.

Bolesnicima je teško prihvatiti dijagnozu maligne bolesti, većina odmah pomisli na umiranje. Upravo zato im treba na njima razumljiv način objasniti kakva je to bolest i kako se može liječiti. Potrebno im je pružiti potporu, saslušati sve njihove strahove vezane uz bolest, operaciju, bolove i prognozu bolesti.

Medicinske sestre mogu svojim znanjem iz zdravstvene njege pomoći bolesniku da kroz taj težak period lakše prođe. Mogu mu dati savjete kojima će ublažiti svoje patnje (bilo emocionalne, bilo fizičke), mogu mu pomoći u zadovoljavanju osnovnih ljudskih potreba kada to oni ne mogu sami i pomoći im u očuvanju samopoštovanja i dostojanstva sve do kraja njihovog liječenja bez obzira kako ono završilo.

Radom su obuhvaćene najčešće sestrinske dijagnoze, preoperativna priprema bolesnika, postoperativna skrb, njega urostome i nefrostome, davanje citostatske terapije, zdravstvena njega kod umora, neadekvatne prehrane, proljeva, radijacijskog cistitisa, boli, visokog rizika za infekcije i pad, te zdravstvena njega bolesnika u terminalnoj fazi bolesti.

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 41

STRUČNI RAD

UVOD !

Maligne bolesti su specifičan oblik bolesti koje ugrožavaju život, ali istovremeno postoji mogućnost liječenja. Upravo iz tog razloga je velika važnost komunikacije bolesnika sa zdravstvenim osobljem, jer bolesnik saznanjem da boluje od maligne bolesti doživljava stres, strah, nesigurnost, mora donijeti odluke koje će utjecati na njegov budući život...

Nakon što sazna dijagnozu bolesti susreće sa puno, njemu nejasnih, informacija o načinu liječenja, tijeku i prognozi bolesti i upravo je tu važna uloga zdravstvenog osoblja da mu olakša prolazak kroz taj težak period njegovog života sve do eventualnog izlječenja ili smrti.

Medicinska sestra ima veliku ulogu kod tih bolesnika jer je ona ta koja će im objasniti sve ono što ne razumiju od informacija koje su saznali od svojih liječnika, provesti ih kroz svaku fazu liječenja, nastojeći da im to olakšati koliko može svojim znanjem i intervencijama iz zdravstvene njege.

Ovim radom ćemo obuhvatiti zdravstvenu njegu kod bolesnika s malignim bolestima urološkog sustava, točnije onih najčešćih, a to su karcinom bubrega, mokraćnog mjehura i prostate.

1. KARCINOM BUBREGA (HIPERNEFROM, GRAWITZOV TUMOR)

Bubrezi su dvije velike žlijezde koje su smještene visoko u slabinskom području s lijeve i desne strane kralješnice, djelomično su zaštićeni rebrima i slabinskim mišićima. Oblikom su slični zrnu boba čija je konveksna strana usmjerena lateralno, a ravnija medijalno. Uzdužna os im je postavljena okomito, paralelno sa kralješnicom i proteže se od prvog do trećeg slabinskog kralješka. Na uzdužnom prerezu razlikujemo smeđecrvenkastu koru-cortex, te unutarnji blijedi sloj moždine-medulla.

Osnovna djelatna jedinica bubrega je nefron, ima ih više od milijun.

Na bubreg se nastavlja mokraćovod putem kojeg urin iz bubrega odlazi u mokraćni mjehur.

Osnovna zadaća mokraćnih organa je uklanjanje topljivih otpadnih tvorevina iz krvne plazme koje su nastale tijekom razgradnje bjelančevina i drugih tvari (mokraćevina, kreatinin, mokraćna kiselina, suvišak organskih soli, kiselina i lužina...)

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 42

STRUČNI RAD

Bubrezi istovremeno moraju održavati stalan sadržaj soli, usklađivati količinu vode u krvi (izlučivati višak soli i vode), te održavati acido-alkalnu ravnotežu u krvi i usklađivati osmolarnost tjelesnih tekućina i arterijskog krvnog tlaka.(9)

Karcinom bubrega je stanje kod kojeg se jedan ili više zloćudnih tumora (izraslina) razvije u jednom ili oba bubrega. Vremenom se zloćudne stanice razmnožavaju i mogu zahvatiti okolna tkiva. U kasnom stadiju se karcinom bubrega može proširiti po tijelu (metastazirati), te uzrokovati rast zloćudnih bubrežnih stanica u drugim organima.

Adenokarcinom bubrega (hipernefrom) čini otprilike 2% karcinoma kod odraslih. Tumor se češće javlja kod muškaraca nego kod žena i rijetko se javlja prije puberteta. Učestalost bolesti kod muškaraca u usporedbi sa ženama iznosi 3:2, sedmi je najčešći karcinom kod muškog spola i deseti najčešći uzrok smrti od karcinoma.

Točan uzrok nastanka nije poznat, no niz čimbenika može povećati rizik od obolijevanja: pušenje, profesionalna izloženost-osobe koje rade sa tvarima poput kadmija, azbesta i petrolejskih proizvoda, prekomjerna tjelesna masa, stečena cistična bolest bubrega (kod bolesnika na kroničnom programu dijalize).(4) Nasljedni oblici karcinoma su rijetki, neki mogu nastati zbog poremećaja kromosoma, a nekada bubrežne ciste kod hemodijaliziranih bolesnika mogu postati maligne.

Primarni karcinom bubrega je naziv za karcinom koji potječe iz bubrega, a sekundarni ili metastatski tumor nastaje širenjem primarnog tumora u druge dijelove tijela.(4) Karcinom bubrega potječe od epitela bubrežnih tubula, makroskopski je zlatnožute boje, dobro vaskularizirana izraslina koja obično nastaje na jednom polu bubrega.

Mikroskopski se razlikuju tri stupnja: G1- velike, pravilne, svijetle stanice s lipidima G2- između G1 i G3 G3- anaplastične stanice Tumor se može širiti izravno kroz bubrežni parenhim, te infiltrirati u okolno tkivo bubrega, također se može limfnim putem širiti u paraaortalne limfne čvorove ili hematogenim putem u pluća, kosti i mozak.(2, 3)!!

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 43

STRUČNI RAD

KLINIČKA SLIKA

U kliničkoj slici su tri bitna simptoma: makro ili mikrohematurija praćena tupom boli u lumbalnoj regiji i opipljivom tumorskom masom u trbuhu ispod rebranog luka više prema postranično.

Kod 40% bolenika se javlja bezbolna hematurija kada tumor erodira u kanalni sustav.

Ponekad krvni ugrušci mogu izazvati kolike.

Kod oko 20% bolesnika nema lokalnih simptoma nego dolazi do gubitka težine, anemije, osjećaju umor, imaju neobjašnjivu groznicu i znoje se, ubrzana im je sedimentacija, a povišen im je broj leukocita.!!

Lokalni rast tumora može izazvati još neke simptome, ovisi o organima koji su pogođeni. Na primjer, ako se tumor proširi u donju šuplju venu (vena cava inferior) može nastati poremećaj funkcije jetre, nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini, povećanje trbuha, ugrušaka u plućima, a kod muškaraca se javlja akutna varikokela-češće na lijevoj strani.

Karcinom bubrega najčešće metastazira u okolne limfne žlijezde, pluća, kosti, jetru, mozak, nadbubrežnu žlijezdu i suprotni bubreg. Simptomi proširene bolesti ovise o organu koji je zahvaćen, a uključuju povećane limfne čvorove, kašalj, nedostatak zraka, bolove u kostima i prijelome nakon minimalnog opterećenja.

Karcinom ponekad proizvodi velike količine različitih hormona koji mogu poremetiti normalne procese u tijelu.(1, 2, 3) Kod bolesnika može biti prisutan i paraneoplastični sindrom koji nastaje zbog lučenja toksina i hormona iz tumora (uključuje vrućicu nepoznatog porijekla, hiperkalcemiju, izlučivanje mlijeka iz dojki, Cushingov sindrom, povećan broj eritrocita, te povišen krvni tlak, a mogu biti poremećeni i nalazi jetrenih enzima).(4, 2) DIJAGNOZA

Ako liječnik nakon pregleda i uzimanja osobne i obiteljske anamneze posumnja na karcinom bubrega slijedi dijagnostička obrada. Obavezan je pregled

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 44

STRUČNI RAD

urina (makro ili mikro hematurija), citološki pregled sedimenta urina-pozitivan je u oko 80% bolesnika.

Infuzijska urografija pokazuje poremećen izgled kanalnog sustava bubrega, karakterističan je pomak vratova i čašice tumorom koji je smješten u jednom polu bubrega, a često se nalaze i kalcifikacije.

Velika je važnost ehosonografije (može otkriti tumor veći od 2 cm) pomoću koje se solidno tkivo razlikuje od cistične tvorbe.

Na scintigrafiji se vide hladne zone u području bubrega Angiografija i kavografija se rade da se prikaže veličina tumora i patološka vaskularizacija, te invazija tumora u venu kavu i renalnu venu.

CT može pomoći u dijagnostici tumora i njegovoj proširenosti .

Važno mjesto u dijagnostici pogotovo kod nejasnih stanja zauzima perkutana biopsija bubrega vođena ultrazvukom (ili pod kontrolom rendgena na monitoru). Uzorak bubrežnog parenhima koji se dobije biopsijom može se pregledati patološkohistološki i histokemijski.

Neophodna je i rendgenska snimka pluća eventualne metastaze.(1, 2)

i scintigrafija kosti kako bi se otkrile

LIJEČENJE Liječenje se sastoji od operativnog zahvata-radi se radikalna nefrektomija kojom se odstranjuje bubreg zajedno s tumorom, okolnim masnim tkivom, nadbubrežnom žlijezdom i limfnim žlijezdama. Kod bolesnika sa udaljenim metastazama se radi jednostavna nefrektomija.

Bolesnicima sa većim neoplazmama bubrega i onima koji probijaju kapsulu s prelaskom u retroperitoneum se preporučuje preoperativno (24-48 sati prije op.) učiniti embolizaciju (okluziju) arterije koja opskrbljuje tumor kako bi se olakšao operativni zahvat, smanjilo krvarenje i diseminacija tumorskih stanica.

Palijativna embolizacija se radi kod bolesnika sa uznapredovanim inoperabilnim karcinomom (ili kod onih koji već imaju metastaze) radi kontrole boli i krvarenja.

Krvni ugrušci ponekad uzrokuju grčevite bolove što se olakšava uzimanjem tekućine (da se pojača diureza) i postavljanjem stenta u ureter radi održavanja prohodnosti.(1, 2, 4, 7) Kod bolesnika sa malim tumorom (manjim od 4cm u promjeru) se može raditi parcijalna nefrektomija (klasičnim zahvatom ili laparoskopski). Svrha ovog zahvata je odstranjenje tumora i očuvanje djelomične funkcije tog bubrega.

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 45

STRUČNI RAD

Preoperativno se može provesti radioterapija radi smanjenja tumorske mase i vitalnosti kancerogenih stanica čime se olakšava rad operatera i smanjuje opasnost od diseminacije stanica karcinoma.

Kod bolesnika sa metastazama, inoperabilnim tumorima bubrega praćenih hematurijom i bolovima se provodi palijativno zračenje.

Postoje i novi pristupi liječenju sredstvima koja imaju antiangiogeni učinak. U Hrvatskoj je na listi HZZO-a od 17.ožujka 2009.g lijek Sunitinib (Sutent) koji djeluje dvostruko na zloćudne bolesti i to tako da istovremeno sprječava razmnožavanje zloćudnih stanica i rast krvnih žila kojima se tumorske stanice hrane. Istraživanja su pokazala da se bolest zaustavlja kod gotovo 60% bolesnika.

Za bolesnike sa uznapredovanim i metastatskim karcinomom bubrega je registriran na listu HZZO-a (22.lipanj 2010.g) lijek Sorafenib, bez ograničenja na liniju (prvu ili drugu) liječenja. (5, 6) Pet godina preživi 40-50% bolesnika. Ako je tumor zahvatio samo bubreg, tada više od 80% bolesnika preživi 5 godina.(1, 2)

KARCINOM MOKRAĆNOG MJEHURA

Mokraćni mjehur je šuplji organ smješten u zdjelici iza preponske kosti (koja ga štiti), pokriven je potrbušnicom koja sa mokraćnog mjehura prelazi na ostale organe u maloj zdjelici. Stjenka mu je građena od snopova glatkih mišića koji su isprepleteni poput košare. U njemu se nakuplja urin kojeg stvaraju bubrezi i koji prolazi kroz mokraćovod (ureter) do mokraćnog mjehura obujam praznog mjehura je 300-400 ml, ali je stjenka mokraćnog mjehura jako rastezljiva pa u njega može stati i više od 1000 ml urina.

Kada je mjehur napunjen, mišići u stjenci se kontrahiraju i omogućuju mokrenje, te urin kroz mokraćnu cijev (uretru) izlazi van.

Dijelovi mjehura su tijelo-corpus, vrat-cervix, dno-fundus gdje se otvaraju ušća mokraćovoda-ostium ureteris.

Stjenka mokraćnog mjehura se sastoji od stanica prijelaznog epitela, skvamoznih stanica i mišićnog sloja. Više od 90% karcinoma mokraćnog mjehura počinju u stanicama prijelaznog epitela. Skvamozni i adenokarcinomi su rijetki, a samo iznimno se pojave sarkomi mokraćnog mjehura.(9, 2)

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 46

STRUČNI RAD

Tumori mokraćnog mjehura mogu biti solitarni ili multipli, izgledaju poput cvjetače (papilarni) ili solidne kvrge (infiltracijski), a najčešće se javljaju na lateralnim i stražnjoj stjenci mjehura (84%), u predjelu trigonuma (40%) i prednjoj stjenci (11%) i verteksu (10%). Karcinomi u sluznicu mjehura infiltriraju širokom bazom, a često su izražene ulceracije tumora i upala okolne sluznice.(1, 2, 7, 8) Radi se o karcinomu radi kojeg su provedena mnoga epidemiološka istraživanja, jer su iskustva pokazala da samo prisutnost karcinogena nije dovoljna da inducira neoplastičnu transformaciju, već da moraju biti prisutni i drugi čimbenici. Tako je dokazano da veći rizik od obolijevanja imaju muškarci (iznad 65 godina) -4 puta češće obolijevaju nego žene, te pušači.

Osobe koje su u kontaktu sa kemijskim spojevima-nitrozaminima, anilinskim bojama, naftilaminima (zaposleni u kemijskoj industriji, industriji boje, gume, naftna i plinska industrija, industrija smole i katrana) imaju 30 puta više izgleda da obole.

Dokazano je i da su stanovnici urbanih sredina imaju 50-150 puta veći rizik od obolijevanja nego stanovnici ruralnih sredina.

Uz navedeno rizik je povećan i kod osoba koje imaju pozitivnu obiteljsku anamnezu, prekomjerno i dugotrajno uzimaju analgetike, te kronične upale i litijazu.(7, 3, 4) Karcinom mokraćnog mjehura se može širiti izravno kroz stjenku mokraćnog mjehura prema prostati, uretri i rektumu. Kod žena se širi prema strukturama male zdjelice.

Kada tumor zahvati ušća uretera dolazi do zastoja urina i hidronefroze. Obzirom da stjenka mokraćnog mjehura ima bogatu mrežu limfnih žila, nakon prodora karcinoma u mišić tumorske stanice brzo stižu u ilijačne i paraaortalne limfne čvorove.

Hematogene metastaze nalazimo u kostima (zdjelice i lumbalne kralježnice) jetri, bubrezima, plućima i nadbubrežnoj žlijezdi (kasno se javljaju).(1, 2, 3, 7) KLINIČKA SLIKA Bezbolna hematurija je glavni simptom-prisutna je kod 68% bolesnika.

Hematurija je uvijek totalna, tj. prisutna je od početka do kraja mokrenja. Razvija se cistitis radi kojeg je kasnije prisutna dizurija, polakizurija, urgencija i bol u zdjelici. Ako je došlo do opstrukcije uretera razvija se hidronefroza, a ako je tumor zahvatio ušće uretre dolazi do retencije urina. Kod bolesnika kod kojih je bolest već uznapredovala dolazi do česte potrebe za mokrenjem i neprekidne boli koja prosijava iznad simfize, perineuma ili u sakralno područje zbog smanjenog kapaciteta mokraćnog mjehura i prodora karcinoma u okolne strukture.(1, 2, 3, 7) DIJAGNOSTIKA Kod svake makrohematurije je obavezno napraviti uretrocistoskopiju i infuzijsku urografiju. Ako se u toku uretrocistoskopije uoči tumor, potrebno je napraviti biopsiju. Potrebno je uzeti više uzoraka tkiva sa različitih mjesta u mjehuru.

Infuzijska urografija prikazuje lokalni nalaz i eventualnu opstrukciju.

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 47

STRUČNI RAD

Treba napraviti i CT radi uvida u postojanje metastaza u parenhimatoznim organima.

Radi uvida u status limfnih čvorova u zdjelici i retroperitoneumu bolesniku se radi MRI.(1, 2, 7) LIJEČENJE Da bi se izabrala odgovarajuća metoda liječenja potrebno je znati histološku definiranost tumora (tzv.grading) i stadij bolesti.

Prema histološkoj diferenciranosti karcinom može biti dobro diferenciran, srednje diferenciran i slabo diferenciran (najmaligniji).

Stadij bolesti se određuje prema međunarodnoj klasifikaciji TNM-sustava (T=tumor, N=nodus, M=metastaza).

T-tumor:Tis –karcinom in situ Ta-papilarni, neinvazivni karcinom T1-papilarni karcinom, ne prelazi laminu propriju T2-karcinom zahvaća površinski mišićni sloj T3a-karcinom zahvaća duboki mišićni sloj T3b-infiltracija u perivezikalno masno tkivo T4a-tumor zahvaća okolne organe(prostatu, uterus) T4b-karcinom je fiksirana tvorba u maloj zdjelici N-regionalni limfni čvorovi: N0-limfni čvorovi nisu zahvaćeni N1-postoje metastaze u limfnim čvorovima M-udaljene metastaze: M0-nema metastaza M1-postoje udaljene metastaze(2) Kod lokaliziranih i površinskih tumora se radi transuretralna resekcija ili elektrokoagulacija. Radi mogućih recidiva su potrebne redovite cistoskopske kontrole. Postoperativno se lokalno primjenjuje kemoterapija (Tiotepa, Adriamycin, Mitomycin C, Epirubicin) ili imunološka terapija (BCG). BCG može izazvati trajno nestajanje tumora, ali može ponekad izazvati bolni cistitis, koji ponekad indicira i liječenje tuberkulostaticima. Lokalno se terapija injicira 1. puta odmah prvi postoperativni dan, a zatim jednom tjedno kroz 6 tjedana (T1, G2, G3, CIS) .

Kod invazivnog karcinoma koji je probio stjenku mjehura radi se parcijalna ili totalna cistektomija. Parcijalna cistektomija se radi kada je karcinom zahvatio samo jedan dio stjenke mokraćnog mjehura. Totalna cistektomija može biti jednostavna (pri čemu se odstranjuje samo mjehur), ili radikalna, tj. transperitonealna ekstirpacija mjehura,

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 48

STRUČNI RAD

prostate i vezikula zajedno sa limfnim čvorovima zdjelice. Kod žena se uz mjehur odstranjuje maternica i adneksa.

Prije operacije se može provesti zračenje malim poljima koja zahvaćaju samo područje male zdjelice, ili područje samog mokraćnog mjehura i perivezikalnog tkiva (kod tumora u početnim stadijima koji su visokodiferencirani), ili velikim poljima koja obuhvaćaju cijelu zdjelicu (kod uznapredovalih tumora koji su niskodiferencirani).

Zračenje se provodi dozama od 20 Gy u pet frakcija, ili 40 Gy u 20 frakcija kroz 4 tjedna. Zračenje malim dozama se provodi sa dva nasuprotna polja, a zračenje većom dozom se može provoditi kombinacijom više polja.

Cistektomija se izvodi odmah nakon ozračenja sa 20 Gy, a nakon ozračenja sa 40 Gy se izvodi nakon tjedan i više dana. Da bi se postigla derivacija urina nakon odstranjenja mjehura radi se nekoliko metoda: ureterosigmoidostomija (spajanje uretera sa dijelom kolona u području sigme), ili ureteroilealna kutana anastomozaileum conduit (spajanje uretera sa izoliranom vijugom ileuma).

Kod anaplastičnih tumora korisna je i radioterapija, a kod pojave metastaza se daje sistemno kemoterapija.(1, 2, 3, 7) Papilomi i papilarni karcinomi koji ne infiltriraju stjenku se vrlo dobro liječe, ali je potrebna redovita kontrola radi njihove sklonosti recidiviranju.

Infiltrativni karcinomi imaju lošu prognozu bez obzira na vrstu i radikalnost liječenja.(2) Radikalno zračenje umjesto cistektomije se primjenjuje kod stadija T3 i T2, ali sve češće i kod stadija T1, pogotovo kod mlađih bolesnika, jer je time očuvana funkcija mjehura i zadovoljavajuća potencija. Prije početka terapije zračenjem treba bolesniku učiniti limfografiju radi eventualne proširenosti neoplastičnog procesa na lumbalne limfne čvorove. Ukoliko su oni zahvaćeni tumorom, radikalno zračenje se ne provodi jer to znači da su prisutne udaljene metastaze i tada treba provesti kombiniranu terapiju citostaticima i zračenjem, ali ne u radikalnoj dozi.

Radikalno zračenje se može primijeniti na dva načina: ukupna doza se aplicira pomoću megavoltnog uređaja (akcelerator, kobalt), ili se nakon doze od 40 Gy u području tumora (ako nije veći od 5 cm) implantira radioaktivni izotop (radij, iridij-192Ir, zlato-198Au, jod-125J).

Rezultati radikalnog liječenja zračenjem i kombiniranog liječenja s prijeoperacijskim zračenjem i cistektomijom ne pokazuju značajne razlike.

Najčešće komplikacije zračenja su radijacijski cistitis, proljevi, grčevi, nadutost i tenezmi.

Jedini važan kriterij za procjenu regionalnog širenja bolesti je histološki nalaz čvorova pri limfadenektomiji.(1, 2, 7).

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 49

STRUČNI RAD

KARCINOM PROSTATE Prostata je žlijezda, oblikom slična kestenu, smještena iza preponske kosti, ispod mokraćnog mjehura, a ispred ravnog crijeva (rectum). Kroz prostatu prolazi početak mokraćne cijevi koji ju dijeli na desni i lijevi režanj (lobus), a područje između mokraćne cijevi i mlazničnih vodova tvori srednji režanj (lobus medius). Između rektuma i prostate je Denonvillerova fascija, a između mokraćnog mjehura i prostate se nalaze sjemeni mjehurići, sjemenovod i mokraćovod.

Prostata je građena od žljezdanog, mišićnog i vezivnog tkiva, kontrahira se spolnim aktom i doprinosi oko 0,5 ml sekreta sjemenoj tekućini.(9, 1) Karcinom prostate je jedan od najčešćih malignih tumora u dobi poslije 50.godine života. Prisutni su kod 14% pedesetogodišnjaka, a gotovo 100% osamdesetogodišnjaka ima mala žarišta karcinoma.(1) Karcinomi prostate su obično adenokarcinomi koji uglavnom zahvaćaju stražnji dio prostate ispod kapsule.

Karcinom lokalno infiltrira izravno u trigonum mokraćnog mjehura, oko rektuma prema ureterima-često ih komprimira, ali se ne širi preko Dononvillerove fascije prema rektumu.

Limfogeno se širi u ilijačne i paraaortalne limfne čvorove.

Hematogene metastaze se mogu naći u kostima zdjelice, kralješnice i lubanje, a rijetko u jetri i u plućima.(1, 2) Sekundarni karcinomi su građeni od iste vrste abnormalnih stanica i imaju isti naziv kao i primarni karcinom. Na primjer, ako karcinom prostate metastazira u kosti, tumorske stanice u novom tumoru su stanice karcinoma prostate, te se takav karcinom naziva metastatskim karcinomom prostate, a ne karcinomom kostiju.(4) Uzroci nastanka karcinoma nisu potpuno jasni. Znanstvenici navode čimbenike koji mogu povećati rizik, a to su dob (u SAD-u je većina oboljelih starija od 55 godina, a prosječna dob u vrijeme dijagnosticiranja je 70 godina), obiteljska anamneza (rizik za nastanak karcinoma je puno veći ako ga imaju otac ili brat), rasa (češće se javlja kod crne rase nego kod bijele, a kod Azijata je rijedak), prehrana (hrana bogata životinjskom mašću povećava rizik, a prehrana bogata voćem i povrćem ga smanjuje).(3, 4) KLINIČKA SLIKA U ranom stadiju karcinoma obično nema simptoma koji bi upućivali na karcinom. Bolesnik može imati potrebu za čestim mokrenjem (posebno noću), otežan početak mokrenja ili nemogućnost mokrenja, slab ili isprekidan mlaz urina, peckanje kod mokrenja, ali to može upućivati na benignu hiperplaziju prostate ili infekciju.

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 50

STRUČNI RAD

Kada se kod bolesnika pojave bolovi u leđima (zbog metastaza u kralješnici), gubitak težine i anemija treba posumnjati na maligni proces.(2, 3, 4, 7) DIJAGNOZA Digitorektalni pregled je metoda koja će usmjeriti daljnju obradu. Kod pregleda će se naći kao kamen tvrda zona u prostati. Od laboratorijskih nalaza treba obratiti pozornost na prostatični specifični antigen (PSA) -oko 96% bolesnika u ranom stadiju i 100% bolesnika s uznapredovanim karcinomom ima povišen PSA u serumu. Treba obrati pozornost da se krv za pretragu ne uzima bar 48 sati nakon digitorektalnog pregleda jer se pri njemu i enzim iz normalne prostate ubacuje u krvotok.

Fosfataze nisu pouzdan test za rano otkrivanje karcinoma jer su kisela i alkalna fosfataza povišene kada su već prisutne metastaze u kosti.

Kod sumnje na maligni proces treba napraviti biopsiju transuretralnom resekcijom ili citološku punkciju prostate (kroz perineum ili transrektalno).

Intravenozna urografija će pokazati impresiju dna mjehura radi povećane prostate, rezidualni urin, a ponekad i znakove infiltracije tumora u mjehur.

Od ostalih pretraga treba učiniti TRUS, MRI, CT, te scintigrafiju kostiju kako bi se otkrile eventualne metastaze.(1, 2, 3, 4, 7) LIJEČENJE Za izbor odgovarajućeg načina liječenja potrebno je znati stadij karcinoma.

Stadiji karcinoma prostate: TIS-karcinom in situ T0-karcinom je nenadano otkriven pri resekciji adenoma koji kod digitorektalnog pregleda prije operacije nije bio sumnjiv na karcinom

T1-fokalni (solitarni ili multipli) intrakapsularni karcinom okružen normalnom žlijezdom

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 51

STRUČNI RAD

T2-Karcinom je ograničen na samu žlijezdu, ne širi se u sjemene vezikule, ali deformira žlijezdu šireći se ili ne, na kapsulu

T3-karcinom prodire u kapsuli i/ili u sjemene vezikule

T4-karcinom je fiksiran jer je infiltrirao u okolne strukture i proširio se izvan kapsule(1,2)

Oblici terapije su: praćenje bolesti, kirurški zahvat, zračenje i hormonska terapija. Praćenje bolesti se koristi kod bolesnika kod kojih je dijagnosticiran karcinom in situ i kada je karcinom malog stupnja malignosti, koji zahvaća manje od 5%prostate. Operativni zahvat je metoda izbora liječenja kod karcinoma prostate.

Radi se radikalna prostatektomija-može biti retropubična ili perinealna. Pri operaciji se odstranjuju i limfne žlijezde opturatorne skupine. Izlječenje se postiže kod 50-60% bolesnika, ali se samo kod 10-20% bolesnika može primijeniti ta metoda, jer gotovo polovica bolesnika već ima znakove udaljenih metastaza ili neurološke simptome u donjim ekstremitetima. Kod tih bolesnika se radi transutretralna resekcija prostate zbog drenaže urina i u cilju smanjivanja tumorske mase.(1, 2 ,4, 7, 8) Kod bolesnika s metastazama potrebno je smanjiti ili blokirati djelovanje testosterona, bilo da se napravi supkapsularna orhiektomija, ili lijekovima poput Flutamida ili Zoladexa.(1, 2, 4, 7) Zračenje se može provoditi u ranom stadiju karcinoma umjesto kirurškog zahvata, ili nakon njega da bi se uništile preostale zloćudne stanice. U poodmaklom stadiju se zračenje provodi kao palijativna metoda za uklanjanje bolova ili ako karcinom prostate uzrokuje opstrukciju ili krvarenje (lokalno zračenje).(1, 2, 4, 7) Ukoliko je proces lokaliziran samo na prostati, a tumor dobro diferenciran zračenje kao metoda liječenja daje dobre rezultate. Moraju se dati visoke doze zračenja,

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 52

STRUČNI RAD

obično između 65 i 75 Gy kroz 6 do 8 tjedana. Doze se primjenjuju samo na ograničeni volumen i kombinacijom više polja.

Polja zračenja se planiraju uz pomoć simulatora s kontrastom u rektumu i mjehuru u svrhu što točnijeg određivanja anteriorno-posteriorne dimenzije prostate.

Digitorektalnim pregledom se određuje kranijalna, kaudalna i lateralne granice prostate, uz dozvoljenu grešku od 1-1,5 cm, pa su zato polja nešto veća od palpacijskog nalaza. U polja treba uključiti i obturatorne limfne čvorove.

Zračenje se provodi kombinacijom 3, 4 ili više polja (veći broj polja smanjuje broj mogućih komplikacija).

Palijativna radioterapija se provodi nakon operacije ukoliko iza hormonske terapije (kod lokalno uznapredovalog stadija) ne nastupi poboljšanje. Provodi se kroz 5 tjedana s dozama između 40 i 50 Gy, a učinak terapije se uočava nakon 3 do 4 tjedna.

Koštane metastaze (osobito u području kralježnice) se ozračuju jednokratno-dozom od 10 do 12 Gy, ili višekratno dozom od 20 do 30 Gy u 4 do 8 frakcija.

Nakon zračenja se najčešće javlja radijacijski cistitis i proktitične smetnje, dok se uretralne strikture, rektalne ulceracije i inkontinencija rijetko javljaju.

ZDRAVSTVENA NJEGA BOLESNIKA !

Nakon što liječnik priopći bolesniku njegovu dijagnozu, kod bolesnika nastupa šok, nevjerica, strah, ljutnja i žalost. Najčešće ne upamte sve informacije koje im je liječnik pružio-upamte riječ“rak“ i tu nastupa blokada u razmišljanju i shvaćanju.

Razmišljaju samo o tome zašto se to baš njima dogodilo i da će umrijeti u strašnim bolovima. Prvih sto dana prilagodbe na novonastalu situaciju su najteži. Uz odgovarajuću potporu zdravstvenog osoblja i obitelji čak 50% bolesnika se adekvatno prilagođava.(10) Nakon prvog šoka pokazuju interes za svoju bolest, postavljaju pitanja o bolesti, načinu liječenja, terapijskim postupcima, nuspojavama pri čemu sestra treba biti strpljiva i empatična, ogovoriti iskreno na sva pitanja bez obzira kako „teška“ bila, jer bolesnik ima pravo znati sve o svojoj bolesti.

Mnogi bolesnici malignu bolest povezuju sa skorom smrću, te utjehu pronalaze u vjeri, provode puno vremena u molitvi, čitanju religijskih štiva, razmišljanju o Bogu i zagrobnom životu i to im treba omogućiti jer im se tako omogućuje da postignu svoj unutarnji mir i lakše se suoče s bolešću.

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 53

STRUČNI RAD

U dogovoru sa bolesnikom sestra će planirati zdravstvenu njegu u svakoj fazi njegove bolesti prema trenutnim potrebama. Potrebno je planirati intervencije s ciljem što većeg postizanja samostalnosti i očuvanja samopoštovanja i dostojanstva.

Da bi se mogao napraviti plan zdravstvene njege potrebno je procijeniti stanja bolesnika- njegovo funkcioniranje i njegove probleme. Treba utvrditi njegove psihološke, fizičke, socijalne i duhovne probleme.

Medicinska sestra treba prikupiti podatke o obrascima zdravstvenog funkcioniranja, a oni uključuju: - percepciju vlastitog zdravstvenog stanja, - nutritivno-metabolički obrazac - eliminacija - tjelesna aktivnost - spavanje-odmor - senzorne i kognitivne funkcije - percepcija samog sebe - uloga i odnosi sa drugima - seksualna aktivnost i reprodukcija - sučeljavanje i tolerancija na stres - sustav vrijednosti i stavovi - fizikalni pregled.

Na temelju prikupljenih podataka zajedno sa bolesnikom utvrđuje potrebe za zdravstvenom njegom i planira ciljeve i intervencije pri čemu se koristi raznim skalama za procjenu (Karnofsky skala, ECOG ljestvica, skala za procjenu boli, TNM klasifikacija bolesti, skala za procjenu sklonosti dekubitusu, stupnjevi samostalnosti).

Važno je utvrditi prioritete pri rješavanju problema i pri tome uvažiti bolesnikovo mišljenje o važnosti i težini problema ako ono nije u suprotnosti s medicinskim spoznajama ili ako ga ne ugrožava.(10, 12) Ciljevi moraju biti orijentirani na bolesnika, realni, jasni, precizni i usklađeni sa cjelokupnim planom zbrinjavanja.

Intervencije moraju biti utemeljene na znanju, individualizirane, realne, usklađene s cjelokupnim zbrinjavanjem i sa što manje neželjenih učinaka.(12)

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 54

STRUČNI RAD

NAJČEŠĆE SESTRINSKE DIJAGNOZE

Nakon što sestra procijeni bolesnikovo stanje na osnovu prikupljenih podataka koje je dobila od samog bolesnika i njegove obitelji, intervjuom, promatranjem, mjerenjima i analizom dokumentacije pristupa njihovoj analizi i validaciji kako bi mogla definirati dijagnoze prema kojima će planirati zdravstvenu njegu.

Najčešće sestrinske dijagnoze kod bolesnika koji boluju od malignih bolesti urološkog sustava su: - smanjena mogućnost brige o sebi - smanjeno podnošenje napora - umor - bol - manjkav unos hrane u/s malignom bolesti, gubitkom apetita, mučninom i povraćanjem - visok rizik za oštećenje integriteta kože u/s dugotrajnog ležanja - visok rizik za nastanak infekcije - promjene tjelesnog izgleda u/s nefrostomom, ocrtavanjem za zračenje, promjenama izazvanim zračenjem - visok rizik za oštećenje peristomalnog dijela kože u/s nefrostoma, urostoma - visok rizik za nastanak krvarenja - mučnina, povraćanje - smanjena količina cirkulirajućeg volumena i poremećaj elektrolita u/s mučninom i povraćanjem - anksioznost u/s neizvjesnim ishodom bolesti - depresija - visok rizik za poremećaj seksualne funkcije u/s operativnim zahvatom(radikalna cistektomija, radikalna prostatektomija) - neupućenost u bolest, metode i komplikacije liječenja - neupućenost u dnevne aktivnosti i način života nakon operativnog zahvata

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 55

STRUČNI RAD

- neadekvatno suočavanje bolesnika i njegove obitelji s bolešću - poremećaj samopercepcije - opstipacija - proljev - visok rizik za pad - poremećaj eliminacije urina u/s osnovne bolesti i radijacijskog cistitisa - nelagoda i bol u/s operativnom ranom - visok rizik za dehiscenciju operativne rane - visok rizik za poremećaj respiratorne funkcije - visok rizik za poremećaj periferne cirkulacije (tromboza) (10, 11, 12) Nakon što saznaju dijagnozu maligne bolesti kod bolesnika se javljaju razni oblici emocionalnih reakcija. Najčešće se javlja osjećaj bespomoćnosti i izgubljenosti, strah od smrti, od boli, strah od operativnog zahvata i anestezije, zbog mogućnosti gubitka posla, mogućnosti gubitka podrške obitelji...

Dolazak na hospitalno liječenje dovodi ih do jakih frustracijskih stanja na koja mogu reagirati: - povlačenjem-očituje se u pretjeranoj povučenosti, šutljivosti, nekomunikativnosti i nezainteresiranosti bolesnika, - regresijom pri čemu bolesnik misli i postupa primjereno nižem stupnju razvoja (ponašaju se kao djeca i potpuno se prepuštaju brizi medicinskog osoblja) - hiperaktivnošću što se očituje u pretjeranoj motoričkoj aktivnosti, pretjeranoj razgovorljivosti, nesanici, tremoru ruku, glavoboljama i noćnim morama.

Intervencije medicinske sestre su usmjerene edukaciji bolesnika, a način edukacije će ovisiti o bolesnikovoj starosnoj dobi, školskoj spremi, socijalno-ekonomskom okruženju, zatim pružanju emocionalne podrške, pružanju detaljnih uputa vezanih za bolesnikovo liječenje uz objašnjenje pojedinih postupaka i razloga radi čega se oni poduzimaju, te će mu objasniti na koji način će komunicirati sa medicinskim osobljem.(11) Bolesnika treba poticati da postavlja pitanja jer će se na taj način smanjiti anksioznost i lakše će razumjeti način liječenja i promijene koje mu se događaju.

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 56

STRUČNI RAD

PREOPERATIVNA PRIPREMA Maligne bolesti urološkog sustava se uglavnom liječe operativnim metodama.

Za svaku vrstu operacije bolesnik mora učiniti preoperativnu obradu koja obuhvaća laboratorijske pretrage (SE, KKS, urea, elektroliti, GUK, urin, koagulogram, jetrene testove, Kg i Rh faktor), EKG, Rtg pluća, pregled anesteziologa, te ostalih specijalista po preporuci anesteziologa. Tu obradu može učiniti od kuće ili po dolasku u bolnicu.

Po dolasku u bolnicu, a nakon što mu je liječnik objasnio vrstu operativnog zahvata bolesnik treba potpisati suglasnost za operativni zahvat.

Dan prije operacije treba naručiti krv, te početi fizičku pripremu bolesnika koja obuhvaća pripremu gastrointestinalnog trakta. Obično se podrazumijeva dan prije operacije lagana dijeta uz davanje laksativa ili klizme (ili Manitol 20% kod radikalne operacije mjehura). Dehidrirani bolesnici nadoknađuju tekućinu na usta, a ako to nije moguće onda se nadoknada vrši intravenozno. Uzimanje hrane i tekućine treba obavezno prekinuti 8-10 sati prije operacije.

Priprema operativnog polja se radi u cilju smanjivanja bakterijske flore na koži u području operativnog reza. Dobro je kožu nekoliko dana prije operacije prati germacidnim sapunom, šamponom ili gelom. Na dan operacije bolesnik se treba okupati u toploj vodi ili istuširati uz upotrebu sapuna s povidon jodidom. Dlakava područja treba ošišati (brijanje se ne preporučuje zbog moguće infekcije) ili tretirati depilacijskim kremama i nakon toga premazati dezinficijensom i prekriti sterilnom gazom.

Na dan operacije prije ustajanja iz kreveta bolesniku treba na donje ekstremitete postaviti elastične zavoje ili obući elastične čarape radi profilakse tromboflebitisa.

Neposredno prije odlaska u operacionu salu bolesniku se obuče bolnička odjeća (široka dugačka košulja koja je otvorena na leđima), pokrije mu se kosa-kompresom ili jednokratnom kapom, napravi inspekcija usne šupljine-ako ima zubnu protezu treba ju izvaditi. Bolesnik mora biti bez ikakve šminke, laka na noktima, kontaktne leće se također skidaju (i sve ostale proteze ako ih ima), neposredno prije odlaska u operacijsku salu mora isprazniti mokraćni mjehur.

Preoperativno (45 minuta prije) dobiva premedikaciju koja djeluje anksiolitički, antisijaligogno, vagolitički, amnestički i sedativno, vrsta lijekova ovisi o stanju bolesnika, starosnoj dobi i dijagnozi. Nakon što dobije premedikaciju mora ostati ležati u krevetu jer se zbog djelovanja primijenjenih lijekova može javiti omamljenost i nesiguran hod, pa je velika mogućnost pada.(11)

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 57

STRUČNI RAD

POSTOPERATIVNA SKRB Nakon operacije se bolesnik premješta u sobu za poslijeanestezijski oporavak koja mora biti opremljena instrumentima i aparatima za hitne intervencije (respiratori, monitori, defibrilatori, setovi za postavljanje svih vrsta drenaža, sve vrste otopina, kateteri...)

Bolesniku treba odmah utvrditi stanje vitalnih znakova (ritam, frekvenciju i punjenost pulsa, dubinu, ritam i frekvenciju disanja, boju kože) i stupanj budnosti. Prekontrolirati zavoje na rani i konekcije drenova, te sve evidentirati na bolesnikovoj listi.

Vitalne znakove kontroliramo svakih 15 minuta, po potrebi češće. Kada bolesnik ima dobru respiratornu funkciju, stabilne vitalne znakove, orijentiran je u vremenu i prostoru, ima satnu diurezu veću od 30 ml/h, mučninu i povraćanje pod kontrolom i bol niskog intenziteta premještamo ga na odjel.(11) Kod bolesnika kojima je rađena operacija mjehura ili prostate (bez obzira kojom metodom) treba posebnu pažnju usmjeriti kontroli krvarenja kroz uretralni kateter.

Kateter treba često ispirati sterilnom vodom, 0,9%NaCl ili otopinom Purisola radi sprječavanja stvaranja ugrušaka u mokraćnom mjehuru. Može se primijeniti i kontinuirano ispiranje („vodenica“) pri čemu treba točno bilježiti balans tekućine.

Pratiti vitalne znakove, te po potrebi vršiti nadoknadu krvi.

Važna je rana mobilizacija bolesnika, najčešće već prvi postoperativni dan radi prevencije duboke venske tromboze i plućne embolije. Bolesnika treba podučiti vježbama dubokog disanja i iskašljavanja radi sprječavanja respiratornih komplikacija.

Operativnu ranu treba redovito kontrolirati i sterilno previjati da ne dođe do infekcije ili dehiscencije rane. Uretralni kateter treba uvijek održavati izvana čistim, svakodnevno ga treba izvana prati dezinfekcijskim sredstvima kako bi se spriječio retrogradni unos bakterija preko katetera u mjehur i dovelo do infekcije.

NJEGA UROSTOME I NEFROSTOME Bolesnicima kojima je rađena radikalna operacija mokraćnog mjehura i pri tome izvedena ureterokutananeostomija ili im je zbog komplikacija osnovne bolesti postavljena nefrostoma treba posebnu pažnju usmjeriti na njegu kože oko stoma.

Danas na tržištu postoje kvalitetne vrećice koje se ne odljepljuju, a u setu sadrže i sredstva za njegu kože oko stome.

Bolesnika i njegovu obitelj treba prije odlaska kući iz bolnice educirati o njezi i nabavci stoma.

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 58

STRUČNI RAD

Urostome mogu biti izvedene na kožu samo sa jedne strane ili obostrano (ovisi o vrsti operacije). Artificijelni otvori za derivaciju urina predstavljaju trajni i široki ulaz za sve bakterije iz okoline, što često dovodi do uroinfekta.

Obzirom da se preko stoma prelijeva urin, osobito je važna njega kože oko stome da ne dođe do malceracije kože ili kožnog dermatitisa. Kod tih slučajeva se privremeno ne lijepe vrećice, a kožu treba prati nježnim sapunom, osušiti i nakon toga nanijeti kortizonski spray.

Standardne urostome imaju podložne pločice na koje se pričvršćuju vrećice.Osnovno pravilo je da koža mora biti suha i neoštećena. Nakon što se odstrani podložna pločica koža se mora obrisati i posušiti papirnatim ubrusom ili gazom. Ostaci ljepila se odstranjuju vodom i blagim sapunom. Na opranu i osušenu kožu se prilijepi nova pločica i na nju se utisne vrećica. Postoje i jednodijelni setovi, ali se oni moraju često odljepljivati radi zamjene vrećice, pa je veća mogućnost oštećenja kože.

Vrećica se mijenja po potrebi svakih 5-7 dana ili češće ako je potrebno.

Bolesnik se može tuširati u kadi, obavljati svakodnevne aktivnosti, ovisno o svojim mogućnostima.

Kod odlaska iz kuće treba im preporučiti da uvijek imaju kod sebe rezervni set vrećica u slučaju da se vrećica odlijepi tako da ju mogu promijeniti.

Urostome se nabavljaju putem doznaka koje im prepisuje liječnik opće prakse, a odobrava ih nadležni odjel HZZO-a.

Nefrostoma se postavlja radi derivacije urina iz bubrežnog kanalnog sustava putem drena koji je uveden kroz bubrežni parenhim u nakapnicu, kod opstrukcije distalnog dijela uretera tumorom ili opstrukcije mokraćnog mjehura kao posljedice iradijacije( strikture uretera).

Postavljanje nefrostome se izvodi pod rendgenskim nadzorom.

Nakon postavljanja se učvršćuje šavom za kožu.

Izlazni dio nefrostome se posebnim konektorima priključuje na urinarni kolektor (sa kraćim nastavkom nego za urinarne katetere) koji se obično učvrsti za bedro ili oko struka bolesnika. Može se umijesto toga staviti u vrećicu kao za urostomu, ali se ne preporučuje jer se u tom slučaju oko nefrostome stvaraju kalcifikati, obzirom da je stoma stalno uronjena u vrećicu sa urinom, te je i veća mogućnost infekcije, a kod promjene vrećice se može dogoditi da se izvuče pa se mora ponovo postavljati.

Njega kože oko nefrostome je ista kao i kod urostome, ali kod nefrostome treba posebno obratiti pažnju na njezinu prohodnost, obzirom da su one dosta tanke (ch 6

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 59

STRUČNI RAD

ili ch 8) pa se može dogoditi da nije prohodna. Područje neposredno oko nefrostome se sterilno previja i prekriva sterilnim gazama. Obratiti pažnju na izgled šava koji drži nefrostomu, jer on ponekada može popustiti pa treba postaviti drugi.

Ako bolesnik primjeti da u vrećici nema urina i postane febrilan, treba se odmah javiti liječniku, jer je vjerojatno došlo do okluzije nefrostome, te ju treba promijeniti.

Bolesnici kojima su postavljene urostome ili nefrostome trebaju uzimati dosta tekućine (2000-3000 ml), kako bi održavali prohodnost stoma, te bilježiti količinu urina u vrećici.

Radi lakšeg prilagođavanja na život sa urostomom, poželjno je da se bolesnici uključe u suportne grupe jer u tim grupama izmjenjuju iskustva, čime uviđaju da nemaju samo oni takav problem i time lakše prihvaćaju svoju bolest, smanjuju socijalnu izolaciju, te lakše postižu svoju samostalnost.(1, 7, 10) CITOSTATSKA TERAPIJA Bolesnicima kojima je rađena transuretralna resekcija tumora mjehura primjenjujemo intravezikalno citostatike. Prva doza se daje odmah nakon operacije ili prvi postoperativni dan (ovisno o stavu ustanove), a ostale se daju jednom tjedno kroz 5 tjedana. Da se izbjegne razrjeđivanje lijeka urinom, bolesnika upozorimo da ne uzima tekućinu 12 sati prije primjene lijeka.

Bolesnici dolaze u dnevnu bolnicu, te im se preko katetera aplicira citostatik. Kateter se postavlja u aseptičkim uvjetima, nakon čega se isprazni mokraćni mjehur.

Citostatik se daje razrijeđen u 25-50ml fiziološke otopine i iza toga se kateter odstranjuje. Bolesnika se upozori da iza toga ne mokri 1-2 sata, te da se u krevetu okreće u pravilnim razmacima kako bi sluznica mokraćnog mjehura došla što više u kontakt s otopinom. Nakon toga može se izmokriti. Često se nakon aplikacije javlja kemijski cistitis-uz dizuriju, poliuriju, nokturiju, hematuriju, nekrozu stjenke mokraćnog mjehura, zato bolesnicima treba naglasiti važnost uzimanja dovoljno tekućine (20002500ml/dan).(1, 7) UMOR Bolesnici koji boluju od malignih bolesti često se tuže na kronični umor. Kod njih se umor razvija kao odgovor organizma na dugotrajni stres, pri čemu se troše velike količine energije, a energetski unos je smanjen radi nedostatne prehrane uslijed mučnine, povraćanja, bolova...

Visoka životna dob, anemija, operacija, lijekovi, dugotrajno mirovanje, kemoterapija, zračenje također utječu na pojavu umora. Poslijeoperacijski umor traje u prosjeku oko 3 mjeseca, kod primjene kemoterapije je najintenzivniji 3-4 dana od početka, dok se nakon zračenja javlja tijekom drugog tjedna terapije i traje 3-6 tjedana po završetku zračenja.

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 60

STRUČNI RAD

Zdravstveno osoblje može bolesniku pomoći da smanji umor ublažavanjem simptoma koji su mu doprinijeli (kod anemije transfuzije eritrocita, kod bolova analgetici, kod nedostatne prehrane korekcija prehrane, po potrebi dati antidepresive, psihostimulanse, kisik), te pružanjem emocionalne podrške.

Bolesnike treba poticati na što više aktivnosti tijekom dana (šetnja, lagana tjelovježba), izbjegavati ležanje preko dana dok ne spava, a dnevno spavanje ograničiti na 1 sat najviše, poticati relaksaciju-čitanje, slušanje glazbe, gledanje TV.(10,11,12) PREHRANA Bolesnici često gube na težini zbog malignog procesa i prije postavljanja dijagnoze maligne bolesti, a kada ju saznaju uslijed promijenjenog emocionalnog stanja i anksioznosti dolazi još više do smanjenja apetita i manjkavog unosa hrane.

Gubitak apetita nastaje zbog smanjenog osjeta, otežanog gutanja, upala sluznice usne šupljine, usporenog pražnjenja želuca, povraćanja, sindroma opstrukcije crijeva, boli, kemoterapije i radioterapije, te depresije.

Kao posljedica gubitka apetita se može pojaviti sindrom propadanja-kaheksija.

Kaheksiju čine gubitak tjelesne mase veći ili jednak 10% kroz 6 mjeseci (gubitak mišićne mase i masnog tkiva), opća slabost i gubitak snage (astenija), promjene tjelesnog izgleda i psihički stres.

Posljedice anoreksije i kaheksije su: smanjena učinkovitost liječenja tumora, smanjena otpornost prema infekcijama, smanjena tjelesna izdržljivost, nemogućnost obavljanja uobičajenih životnih aktivnosti, ograničena samostalnost bolesnika, pogoršano psihičko stanje, pojačan umor i depresija, gubitak želje za liječenjem i životom, te otežano funkcioniranje u obitelji i zajednici.

Bolesnici koji imaju gubitak apetita i tjelesne mase imaju češće komplikacije nakon operativnog zahvata, lošiji rezultat liječenja i produženo vrijeme hospitalizacije.

Poželjno bi bilo kada bi jeli češće, količinski manje, visokoproteinske i visokokalorijske obroke, trebali bi izbjegavati hranu bez kalorijske vrijednosti i uzimanje tekućine tijekom jela. Dobro je uzimati visokokalorijske pripravke, hranu koja dobro miriše i izgleda. Danas na tržištu postoje razni farmakološki dodaci prehrani koji mogu zamijeniti i kompletan obrok. Proizvode se u nekoliko okusa pa bolesnik može birati koji mu najbolje odgovara, te može mijenjati okuse da mu ne dosadi uvijek isti. Osobito su pogodni kod bolesnika kojima je otežano gutanje, nakon operacije, kod bolesnika kojima se primjenjuje radioterapije i kemoterapije.

Ako bolesnik ima mučninu i povraća treba uzimati manje i češće obroke, slane krekere, a izbjegavati začinjenu i kremastu hranu te hranu sa jakim mirisima. Tijekom perioda mučnine i povraćanja treba od bolesnika ukloniti hranu, a ponuditi ju u periodima kada se dobro osjeća. Hranu treba lijepo servirati, ponuditi mu hranu koju

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 61

STRUČNI RAD

voli, a ona ne smije biti vruća, najbolje da je sobne temperature ili hladna. Treba izbjegavati hranu bez kalorijske vrijednosti i uzimanje tekućine tijekom jela.

Bolesnika treba poticati na samostalno uzimanje hrane, a ako to nije sposoban učiniti samostalno, treba mu pomoći, pri čemu sestra mora biti strpljiva i ne požurivati bolesnika.

Prije jela (30-60min) je dobro uzeti antiemetik, bar sat vremena prije ne uzimati tekućinu, a nakon jela je dobro ostati u uspravnom položaju 1-2 sata.(10, 11, 12) PROLJEV Kod bolesnika kod kojih je primijenjena radioterapija često se javlja proljev.

Njima treba osigurati hranu bogatu tekućinom, kalijem i natrijem, namirnice bogate vlaknima, dobro im je dati kuhanu bijelu rižu i žitarice, a trebaju izbjegavati masnu hranu i onu koja nadima. Bolesnici ne smiju uzimati hranu s oštrim začinima, alkohol, crnu kavu, gazirana pića i voćne sokove s konzervansima,te kiseline.

Kod bolesnika s proljevom treba prekinuti zračenje 5 do 10 dana dok se crijevni trakt ne sanira.

Radi rehidracije trebaju uzimati 2000-3000 ml tekućine dnevno, a po potrebi primijeniti antidijaroik.(7, 10) RADIJACIJSKI CISTITIS Najčešća komplikacija u toku zračenja kod karcinoma mokraćnog mjehura i prostate je radijacijski cistitis, prisutan je kod gotovo svakog bolesnika. Cistitis može biti blagi, sa osrednjim dizuričnim tegobama zbog smanjenog kapaciteta mokraćnog mjehura i difuzne hiperemije sluznice, ili teški s jako reduciranim kapacitetom mjehura i jakim crvenilom mukoze, te vrlo teški s inkontinencijom i mjestimičnom ulceracijom epitela.

Da bi se odgodile i umanjile dizurične smetnje bolesnicima treba savjetovati da od početka terapije zračenjem trebaju uzimati obilne količine tekućine uz preventivno uzimanje antiseptika i izbjegavanje alkohola, crne kave i oštrih začina.

Bolesnike treba upozoriti da obavezno svaki puta prije samog namještanja i zračenja trebaju mokriti, a ako imaju veću količinu rezidualnog urina nakon mokrenja treba im postaviti trajni urinarni kateter.(7) BOL U današnje vrijeme kada na tržištu postoji toliko vrsta analgetika, bolesnici koji boluju od maligne bolesti ne bi trebali trpiti bol. Bol utječe na umor, smanjen apetit, pospanost, otežanu koncentraciju, bolesnici imaju smanjeno samopoštovanje, osjećaju se frustrirano, očajni su i bespomoćni. Nekontrolirana bol dovodi do snižene kvalitete života, povećanja boli, skraćivanja očekivanog trajanja života, povećanih

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 62

STRUČNI RAD

troškova zdravstvene zaštite, povećanog broja infekcija, te povećanog rizika za suicid.

Sa bolesnikom treba uspostaviti odnos povjerenja, raspraviti o njegovim strahovima vezanima za ublažavanje bolova (nereagiranje na terapiju, predoziranost, ovisnost, nuspojave), procijeniti potrebu za farmakološkim ili nefarmakološkim postupcima.

Bolesnika treba podučiti načinima relaksacije (primijeniti jastuke ili podloške radi smanjenja napetosti u predjelu gdje je bol lokalizirana, primijeniti masažu, tople kupke), vođenoj imaginaciji, biofeedbacku, primjeni distraktora... Farmakološke pripravke treba primijeniti individualno, prije primjene pratiti vitalne znakove, pratiti neželjene učinke analgetika (opstipacija, mučnina, povraćanje, suha usta), te ih sprječavati i ublažavati.(10, 11, 12) VISOK RIZIK ZA NASTANAK INFEKCIJE Kod bolesnika sa malignom bolešću dolazi do slabljenja specifičnog i nespecifičnog imuniteta kao posljedice maligne bolesti, operativnih zahvata, citostatske terapije i zračenja. Obzirom da ti bolesniči često borave u zdravstvenim ustanovama prisutna je i mogućnost nastajanja intrahospitalnih infekcija.

Bolesnika treba promatrati, mjeriti tjelesnu temperaturu 2 puta dnevno, pratiti promjene u funkciji respiratornog, urogenitalnog i probavnog sustava, te primijeniti antibiotik pri pojavi infekcije prema uputi liječnika.

Bolesniku treba održavati dobru osobnu higijenu, ako može samostalno, upozoriti ga na redovito pranje ruku, održavanje higijene cijelog tijela, a ako nije sposoban to obavljati sam treba mu pomoći.

Zdravstveni djelatnici se trebaju pridržavati aseptičnih metoda rada pri zbrinjavanju bolesnika, posebnu pažnju obratiti na postupak kod previjanja rana,stoma, venepunkcija, postavljanja intravenoznih kanila i urinarnih katetera, po potrebi uzimati uzorke za mikrobiološke pretrage, a obavezno 1 puta tjedno.(10) VISOK RIZIK ZA PAD Bolesnici koji boluju od malignih bolesti urološkog sustava su često starije životne dobi, slabije vide, teže su pokretni što im uz ostale poteškoće koje imaju zbog osnovne bolesti povećava rizik za pad. Posebnu pažnju treba usmjeriti prevenciji pada jer im on može još više otežati liječenje, obzirom da može doći do fraktura(najčešće vrata bedrene kosti), traumatskih oštećenja mozga, smanjene pokretljivosti i neovisnosti, a time im se produžuje hospitalizacija što još više doprinosi i depresiji.

Bolesniku treba staviti zvono na dohvat ruke tako da u slučaju potrebe može dozvati pomoć pri ustajanju, odlasku u toalet ili u kupaonicu. Treba mu pomoći pri eliminaciji, odvesti ga do toaleta, staviti povišenu WC sjedalicu ili mu ponuditi sani kolica ako ne može otići do toaleta.

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 63

STRUČNI RAD

Danas postoje razna pomagala za kretanje, nekoliko vrsta hodalica, te bolesniku treba ponuditi da se služi njima i objasniti im kako se to radi.

Treba ih upozoriti da se polako ustaju u krevetu zbog izbjegavanja vrtoglavice i ortostatske hipotenzije.

Noću mu osigurati primjereno osvjetljenje, osobne stvari i pribor mu treba staviti na dohvat ruke, a krevet zakočiti i staviti u najniži položaj.

Takve bolesnike treba često obilaziti, najmanje svaka 2 sata, a po potrebi i češće.(10, 11, 12) ZDRAVSTVENA NJEGA UMIRUĆIH U terminalnoj fazi bolesti bolesnik postaje kahektičan, dispnoičan, potpuno ovisan o tuđoj njezi i pomoći. Često se razvija retencija urina, hematurija, hidronefroza, pa zbog toga imaju uretralne katetere i nefrostome. Posebnu pozornost treba usmjeriti njezi kože oko nefrostome, prohodnosti nefrostome i katetera i balansu tekućina. Dok god bolesnik može gutati treba mu nuditi često tekućinu da popije, a kada više ne može gutati nadoknadu tekućine treba vršiti intravenozno.

Položaj u krevetu mu često mijenjati radi sprječavanja dekubitusa, masirati mu izložena mjesta, utrljavati losionske preparate, vršiti njegu usne šupljine, a radi lakšeg disanja postaviti ga u Fowlerov položaj.

Umirući bolesnik ima potrebu da mu se govori istina, da vjeruje onima koji se brinu za njega, da ga se sluša sa razumijevanjem, da sačuva svoju osobnost i da nije sam u trenutku smrti. Upravo iz tih razloga zdravstveno osoblje treba pokazati empatiju i ophoditi se do zadnjeg trenutka sa bolesnikom kao sa čovjekom, ne smije se prema njemu ponašati kao objektu, treba podučiti i obitelj da bolesniku svaka upućena riječ, stisak ruke puno znači bez obzira što on na to više ne reagira vanjskim znakovima.

Bolesniku treba omogućiti da do zadnjeg trenutka očuva samopoštovanje i dostojanstvo.

ZAKLJUČAK

Zdravstvena njega bolesnika sa malignim bolestima je specifična i kompleksna, u njoj sudjeluju svi zdravstveni profili-liječnici, psiholozi, sestre... kao jedinstven tim koji svaki u svom području nastoji bolesniku olakšati borbu sa njegovom bolešću.

Svi zajedno trebaju unijeti puno znanja iz svojih područja, ali se puno „troše emocionalno“. Koliko god se trudili i nastojali ostati profesionalni i na distanci, teško

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 64

STRUČNI RAD

je liječiti i njegovati bolesnika, a istovremeno znati da je to često smanjivanje tegoba i odgađanje neizbježnog.

Bolesnik i njegova obitelj se prvi puta susreću sa malignom bolešću, te im treba pomoći u novonastaloj situaciji, puno razgovarati i naučiti ih kako riješiti svakodnevne probleme vezane za bolest. Najčešće su potpuno neupućeni kako riješiti problem prijevoza (sanitetskog), nabavke stoma vrećica, katetera, kolektora, kako njegovati kožu oko urostoma, nefrostoma, nakon zračenja... Treba ih uputiti na suportne grupe, dati im pisane materijale sa objašnjenjima pojedinih problema i što je jako važno, slušati ih, reći lijepu riječ, dodirnuti ih, dati im do znanja da nisu sami.

Najveća nagrada za svakog zdravstvenog djelatnika je vrijeme kada bolesnik dolazi na kontrole i iza onog „čuvenog“ perioda od 5 godina (preživljavanja), a njegovi nalazi ukazuju da karcinoma više nema.

8. LITERATURA !

1.Vidović M. Urologija. Zagreb: Školska knjiga1992.

2.Prpić I. I sur. Kirurgija za medicinare. Zagreb: Školska knjiga 2005.

3.Campbell-Walsh. Urology 9th ed.Philadelphia PA,USA:Saunders 2007.(1567-1632,24072503,2874-2880,2912-2925) 4.www.cancer.org 5. www.asco.org 6.www.hzzo.net.hr 7. Novak R. I sur. Odabrana poglavlja iz urologije. Zagreb:Sveučilišna naklada Liber 1987.

8.Mostrofi F.K.Pathology of malignant tumours of urinary bladder. Oxford 1975(87-94) 9.Keros P. Pećina M. Ivančić-Košuta M. Temelji anatomije čovjeka. Zagreb:Naprijed 1999.

10.Čukljek S. Zdravstvena Zdravstveno veleučilište

njega

onkoloških

bolesnika-nastavni

tekstovi.

Zagreb:

11.Kalauz S. Zdravstvena njega kirurških bolesnika sa odabranim specijalnim poglavljimanastavni tekstovi. Zagreb:Visoka zdravstvena škola 2000.

12.Fučkar G. Uvod u sestrinske dijagnoze. Zagreb:Hrvatska udruga za sestrinsku edukaciju 1996.

13.Fučkar G. Proces zdravstvene njege Zagreb:Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu 1995.

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 65

STRUČNI RAD

ULOGA MEDICINSKE SESTRE U ŽIVOTU SLIJEPOG PACIJENTA Marija Matasić, bacc. med. techn.

Dom zdravlja Zadarske županije, Radna jedinica Pag

SAŽETAK: Glavni cilj u zbrinjavanju slijepih osoba jest obraćanje pažnje na njihove mogućnosti, a ne na nemogućnosti. U radu su prikazane informacije pomoću kojiih medicinska sestra uči pacijenta nekim praktičnim načinima kojima će promijeniti svoje osobno okruženje čime bi se povećale njihove mogućnosti i sposobnosti ali i sigurnost.

Također su prikazani neki mitovi ili nesporazumi vezani za slijepe osobe i načini na koje ih medicinska sestra može ukloniti.

Ključne riječi: sljepoća, medicinska sestra, bolesti oka, pomoć UVOD Sljepoća je teško stanje i nitko ne zaslužuje život u mraku. No, nažalost, realnost je da postoji puno osoba sa sljepoćom i da će se svatko u svome životu susresti sa slijepom osobom. Da postoji početna, a u našoj sredini i praktično očitovana, značajnija razlika između videće populacije i nerehabilitiranih osoba oštećena vida, u smislu uspješnosti

u

samostalnom

ovladavanju

vremensko-prostornim

sklopovima

i

pripadajućim više ili manje složenim prometnim situacijama, ne treba posebno dokazivati. Poznavajući tu činjenicu, uloga medicinske sestre u životu slijepog pacijenta prvenstveno jest poznavanje medicinskih činjenica koje dovode do stanja sljepoće, fizičkim i psihološkim posljedicama stanja te u konačnici poznavanje najboljeg pristupa u ophođenju i pomoći pacijentu u uključivanju u normalan život.

SLJEPOĆA Sljepoća!(amaurosis, ablepsia) definira se kao medicinski poremećaj koji može biti djelomična ili potpuna nesposobnost vizualnog sustava da prenosi podražaje. Uzroci

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 66

STRUČNI RAD

! !

sljepoće su svakojaki tako da može biti uzrokovana nasljednim faktorima, ozljedom ili bolešću (1).

Navesti ćemo neke od skala kojima se može odrediti stupanj gubitka vida i pojave sljepoće.

Potpuna sljepoća jest potpuni gubitak osjeta oblika i svjetlost, a klinički se bilježi kao BPS, što je kratica za "bez percepcije svjetla".

Sljepoća se često koristi za opisivanje teškog oštećenja vida s nešto rezidualnog (preostalog) vida. Osobe koje imaju samo osjet svjetla zapravo imaju samo toliko vida da mogu razlikovati svjetlo od tame. Osoba koja ima projekciju svjetlosti može raspoznati grubi smjer otkud dopire svjetlo.

Da bi mogli odrediti kojim ljudima je potrebna posebna pomoć zbog njihove vidne nesposobnosti, vlade u Sjevernoj Americi i većine u Europi su formulirale složenu definiciju legalne sljepoće. Legalna sljepoća je definirana kao vidna oštrina od 20/200 (6/60) ili manje u zdravijem oku sa najboljom mogućom korekcijom. To znači da legalno slijepa osoba mora stajati 20 stopa (6.1m) od objekta da bi ga vidjela – sa vidnom korekcijom – sa istim stupnjem oštrine kao normalna osoba koja vidi taj isti objekt sa 200 stopa (61m). U mnogim područjima osobe sa srednjom vidnom oštrinom koje imaju vidno polje manje od 20 stupnjeva ( normalno je 180 stupnjeva) su isto klasificirane kao legalno slijepe. Otprilike 10% od svih legalno slijepih su u potpunosti bez vida. Ostali imaju djelomično vid od svjetlosne percepcije do relativno dobre vidne oštrine. Smanjeni vid se nekad opisivao kao vidna oštrina od 20/70 do 20/200. Do 10. revizije SZO Internacionalna statistika klasifikacije bolesti, ozljeda i uzroka smrti je definirala smanjeni vid kao vidna oštrina manja od 6/18 (20/60) ali jednaka ili bolja od 3/60 ( 20/400) ili smanjenje vidnog polja na manje od 20 stupnjeva u zdravijem oku sa najboljom mogućom korekcijom. Sljepoća je definirana kao vidna oštrina manja od 3/60 (20/400) ili smanjenje vidnog polja na manje od 10 stupnjeva, u zdravijem oku sa najboljom mogućom korekcijom. Treba uzeti u obzir da slijepe osobe sa neoštećenim očima mogu još registrirati svjetlo ne-vizualno, što im omogućava održavanje cirkadijalnog ritma, tj. 24-satnog ciklusa dan/noć. Naime, svjetlosni se signal prenosi i retinohipotalamičkim putem, pa oštećenje dijela vidnog puta iza retinohipotalamičkog puta nije prepreka za nevizualni osjet svjetlosti (2).

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 67

STRUČNI RAD

! !

Slika 1.1. Snellen

Slika 1.2. Landlot

Slika 1.3. Tumbling-Pflugerov

http://www.euro-optik.com/rjecnik/optotipi.htm

1.2.Anatomija oka Oko je parni organ vida smješten u očnoj šupljini.

Očna šupljina ili orbita (orbita) je omeđena s više kostiju koje oko okružuju sa svih strana osim s prednje, te ga tako mehanički štite. U kostima se nalaze šupljine i kanali kroz koje do oka dolaze živci, arterije i vene.

Orbitu ispunjava: • očna jabučica, • mišići, • masno tkivo, • suzna žlijezda • te krvne žile i živci.

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 68

STRUČNI RAD

! !

Vjeđe (palpebrae) prekrivaju oko s prednje strane i na taj ga način štite. Sastoje se od kože, mišićnog sloja, vezivnog sloja te spojnica. Veliki broj žlijezda lojnica i znojnice, pri čemu su lojne žlijezde odgovorne u „podmazivanju“ oka te tako pomažu suznim žlijezdama u zadaći lakšeg klizanja vjeđa preko očne jabučice.

Spojnica ili konjuktiva je sluznica izgrađena od vezivnog tkiva na čijoj su površini epitelne stanice. Spojnica sadrži veliki broj žlijezda koje oko vlaže te ga čine glatkim i lakše pokretljivim.

Suzni uređaj (organa lacrimalia) se sastoji od suznih žlijezda koje se nalaze u vanjskom gornjem dijelu orbite te od izvodnih putova zaduženih za odvodnju suza u nos.

Vanjski očni mišići (musculi bulbi) – šest mišića koji imaju hvatište na očnoj jabučici:gornji, donji, unutarnji i vanjski ravni mišić te dva kosa mišića.

Očna jabučica ili bulbus, tj, u užem smislu oko se sastoji od više dijelova: • rožnica ili kornea koja je prednji prozirni dio vanjske očne jabučice • bjeloočnica ili sklera je neprozirna opna koja se nastavlja na rožnicu i zajedno s njom formira očnu jabučicu • šarenica ili iris je prednji dio najupečatljiviji po činjenici da sadrži pigment i određuje boju oka. U njenom središtu je zjednica (pupilla) • žilnica ili horioidea prekriva cijelu unutrašnju stranu sklere od zrakastog tijela prema natrag.

• Zrakasto tijelo ili cilijarno tijelo je prstenastog oblika i nalazi se u unutarnjoj strani sklere malo iza šarenice.

• Mrežnica ili retina je unutarnja očna ovojnica koja oblaže unutarnju stranu očne jabučice u području iza zrakastog tijela • Očna leća je prozirno tijelo neposredno iza šarenice • Staklasto tijelo ili vitreus ispunjava kompletnu unutrašnjost oka iza leće.

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 69

STRUČNI RAD

! !

• Očne sobice su prostori u oku ispunjeni očnom vodicom. Razlikujemo prednju i stražnju očnu sobicu.

• Očna vodica je bistra tekućina koja ispunjava

očne

sobice.

Kada

se

poremeti omjer stvaranja i otjecanja očne

vodice

tj,

kod

povećanog

stvaranja dolazi do povišenja očnog tlaka (3).

Slika 1.4. Anatomija oka http://hr.wikipedia.org/wiki/Oko 1.3.Vidni put Impulsi nakon što napuste mrežnicu idu putem nervusa opticusa do hijazme opticum gdje se križaju samo vlakna koja dolaze iz medijalnih dijelova mrežnice, a onda zajedno sa vlaknima iz lateralnih dijelova mrežnice suprotnog oka formiraju tractus opticus, koji nosi impulse do genikulatne jezgre gdje se impulsi prekopčavaju, a odatle preko radiacio optica idu do primarne kore u okcipitalnom režnju. Pored toga vidna vlakna

idu

i

u

pretektalne

jezgre

mezencefalona (nadzor nad pokretima očiju, refleks na svjetlo), i gornje kolikule (brzi pokreti očiju u određenom smjeru) i ta vlakna predstavljaju stari vidni sistem.

Slika 1.5. Vidni put http://medicinabih.info/2011/09/29/vidni-put-i-vidna-kora/ Jednostavnije rečeno: svjetlosne zrake s predmeta koji gledamo ulaze u naše oko prolazeći kroz gotovo sve njegove strukture. Nakon prolaska kroz rožnicu, prednju očnu sobicu i zjenicu zrake prolaze kroz očnu leću. Leća ima sposobnost akomodacije, tj. fokusiranja zraka svjetla točno na mrežnicu, odnosno mjesto najjasnijeg vida- žutu pjegu. U središnjem dijelu mrežnice nalaze se većinom stanice nazvane čunjići kojih ima ukupno oko 6,5 milijuna i pomoću kojih osjećamo boje i oblike predmeta, a u

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 70

STRUČNI RAD

! !

perifernom dijelu većinom se nalaze stanice štapići (ima ih ukupno oko 130 milijuna) odgovorne za osjet svjetla i pokreta. Obje vrste stanica sadrže vidni pigment (štapići rodopsin, a čunjići jodopsin) koji se pod utjecajem svjetlosti aktivira i tako započinju kemijske promjene. To je ključan moment u stvaranju vida, jer se svjetlosna energija pretvara u kemijsku. Nakon cijeloga niza kemijskih promjena aktiviraju se živčane stanice retine. Živčane stanice provode električne signale koji putem vidnog živca odlaze u vidni centar mozga. Taj centar se nalazi u stražnjem (okcipital-nom) dijelu mozga u njegovoj takozvanoj sivoj tvari, u kojoj se konačno stvara slika pomoću koje čovjek analizira vanjski svijet. Prema tome, oko kao organ je samo dio cijelog sustava pomoću kojega čovjek vidi (9).

NAJČEŠĆI UZROCI SLJEPOĆE Mnogobrojni su uzročnici koji dovode do oštećenja vida. Najčešći uzroci oštećenja vida su različite bolesti i neishranjenost. Prema podacima iz 2002. god. koje je objavila Svjetska zdravstvena organizacija, najčešći uzročnici osljepljenja u svijetu su (1): Katarakta (47,9%) U slučaju poremećaja metabolizma leće koji se događa uglavnom u višoj životnoj dobi ali i pod utjecajem mnogih drugih faktora, dolazi do nepovratnog zamućenja leće. Može biti djelomično ili može zahvatiti cijelu leću. Taj proces nepovratnog zamućivanja leće naziva se mrena ili katarakta. Mrene se dijele na kongenitalnu vidljivu odmah po rođenju djeteta, i komplicirana mrena - koja se može javiti u svakoj životnoj dobi. Mnoge druge bolesti ili zdravstvena stanja mogu uzrokovati pojavu mrene tj. specifičnu vrstu mrene (dijabetes, povrede, upale, zračenja…)

Glaukom (12,3%) Bolest koju karakterizira povišen očni tlak te promjene u vidnom polju i na vidnom živcu. Uzroci povišenja intraokularnog tlaka su različiti. Razlikuju se dvije skupine bolesnika s obzirom na širinu očnog kuta – s otvorenim i zatvorenim kutom. Druga podjela dijeli glaukom na onaj koji nastaje primarno i na glaukom koji nastaje sekundarno kao posljedica neke druge bolesti oka.

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 71

STRUČNI RAD

! !

Senilna makularna degeneracija (8,7%) Bolest prvenstveno uzrokovana oslabljenom cirkulacijom, usljed čega dolazi do promjena u strukturi i funkciji makule (žuta pjega). Zahvaća stariju populaciju.

Poznajemo. Suhu senilnu degeneraciju makule i Vlažnu senilnu degeneraciju makule.

Zamučenje rožnice (5,1%) Zamućenja rožnice uvijek ukazuju na to da je riječ o ozbiljnoj bolesti. Ta zamućenja mogu biti rožnična, nalik maglici (uglavnom zbog edema rožnice), ili lokalizirana kao kod ulcerirane rožnice ili rožnice zahvaćene keratitisom.

Dijabetička retinopatija (4,8%) Skup promjena na krvnim žilama i njima priležećim strukturama očne pozadine, prvenstveno mrežnice koji su su uzrokovani dugotrajnim trajanjem šećerne bolesti.Promjene se obično počinju događati nakon pete godine trajanja dijabetesa, a nakon deset godina 20-30% ljudi oboljelih od dijabetesa počet će osjećati promjene.

Tabela 1. Najčešći uzroci sljepoće

Osobe koje žive u zemljama u razvoju imaju značajnije više oštećenja vida, i to zbog nedostatka liječenja i prevencije, negoli osobe koje žive u razvijenim zemljama.

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 72

STRUČNI RAD

! !

Dok je oštećenje vida u cijelom svijetu povezano sa životnom dobi iznad 60 godina, djeca koja žive u siromašnim zajednicama će češće imati oštećenje vida negoli djeca koja žive u dobrostojećim zajednicama. Veza između siromaštva i liječenja oštećenja vida najizrazitija je kod uspoređivanja uzročnika sljepoće između regija. Kod većine odraslih osoba u Sjevernoj Americi i u zapadnoj Europi oštećenje vida je uzrokovano senilnom makularnom degeneracijom i dijabetičkom retinopatijom. Iako se oba ta stanja liječe, nijedno se ne može izliječiti. Osobe koje žive u zemljama razvoja imaju kraći životni vijek, katarakta i parazitarne bolesti koje se prenose vodom najčešći su uzroci oštećenja vida i uspiješno se liječe. Od 40 milijuna slijepih ljudi u svijetu, procijenjuje se da bi 70-80% njih liječenjem moglo djelomično ili u potpunosti vratiti vid. U razvijenim zemljama gdje su parazitske bolesti manje učestale i operacija katarakte dostupnija, vodeći uzročnici sljepoće su senilna makularna degeneracija, glaukom i dijabetička retinopatija (1).

Najčešći uzroci sljepoće u nekim europskim zemljama prikazani su u tabeli ispod.

Bugarska (1993.g.)

Katarakta Dijabetička retinopatija

Francuska (1985.g.)

Retinopatije Kratkovidnost

Italija (1989.g.)

Bolesti retine Katarakta

UK (1982.g.)

Degeneracija makule Glaukom

Tabela 2. Najčešći uzroci sljepoće u nekim zemljama Europe (1)

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 73

STRUČNI RAD

! !

Ranim otkrivanjem i liječenjem mogu se prevenirati katarakta, dijabetična retinopatija i glaukom. Kod dijabetičke retinopatije potrebna je suradnja dijabetologa i liječnika primarne zdravstvene zaštite.

EPIDEMIOLOGIJA SLJEPOĆE Svjetska zdravstvena organizacija procijenila je da je u 2002. godini u svijetu bilo 161 milijuna osoba s oštećenjem vida (što je oko 2,6% svjetske populacije), te je od toga 124 milijuna osoba (oko 2% svjetske populacije) imalo slab vid, dok je 37 milijuna (oko 0,6%) je bilo slijepo. Broj slijepih osoba u Europi procjenjuje se na 2,7 miliona.

Bez energične prevencije procjenjue se da će se broj slijepih osoba do 2020. popeti na 75 miliona (1).

U sklopu Svjetske zdravstvene organizacije djeluje program Vision 2020, a prema nosiocima tog programa sljepoća se može u 75% slučajeva prevenirati ili liječiti.

Zanimljiv je i podatak da u svijetu svakih pet sekunda oslijepi jedna odrasla osoba, a svake minute jedno dijete. Upravo to je i slogan ovog programa.

Prema istraživanju koje je na 25% populacije slijepih osoba 2005. proveo Hrvatski savez slijepih za primjer donosim tabelu koja prikazuje pojavnost sljepoće po starosnoj dobi:

Dob

Broj

Postotak

Očekivani broj za cijelu Hrvatsku

0 - 16

53

3,54%

212

17 - 60

631

43,15%

2.524

61 i stariji

813

54,30%

3.252

Tabela 3. Starosna dob slijepih osoba u R Hrvatskoj

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 74

STRUČNI RAD

! !

VRSTE SLJEPOĆA Potpuna sljepoća karakterizirana je apsolutnim gubitkom vida. Definirana je vidom 20/200 (ili lošije) u boljem oku. Osim toga postoji i sljepoća za boje – osobe čija je dijagnoza sljepoća za boje u principu ne mogu razlikovati određene boje. Češće su pogođeni muškarci nego žene. Najčešće se ne raspoznaju zelena i crvena.

Slika 4.1. Test za raspoznavanje boja http://www.monnamagazin.me/index.php/testovi/261-testraspoznavanja-boja-ishihara-test

Oštećenje vida koje se pojavljuje noću ili pri prigušenom svjetlu naziva se noćno sljepilo.

Slika 4.2. Noćno sljepilo http://www.optometrija.net/zanimljivosti/los-vid-nocu/

DIJAGNOZA I LIJEČENJE Dijagnoza

svakog

poremećaja

posebno

ovisi

o

pojavi

simptoma

i

pravovremenom javljanju liječniku na pregled. Zanimljivo je da se npr. simptomi glaukoma pojavljuju jako polako i bez većih promjena. Kolokvijalno ga se naziva i tihim kradljivcem vida. Ne upozorava nas na svoju pojavu bitnim promjenama ili boli.

Kod akutne pojave glaukoma simtomi su intenzivni i praćeni boli pa se odmah treba reagirati.

Zato se uglavnom preporučuje kontrola nakon četrdesete godine života. Slična je situacija kod mrene. Jedan od simtoma je blaga zamućenost vida, dvoslike, pojačan osjećaj sjaja svjetla lampe ili sunca, ali i često pacijenti primjećuju da im svjetla automobila koja dolaze u susret smetaju više nego inače. U zadnje vrijeme se povezuje ultraljubičasto zračenje kao jedna od uzroka pojave mrene.

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 75

STRUČNI RAD

! !

Kod senilne makularne degeneracije nam je jasno da ona dolazi s godinama pa se simptomi mogu očekivati iza 55 godine starosti. Međutim postoji i faktor nasljednosti pa se preporuča kontrola ukoliko nam je poznato da netko iz obitelji boluje od ove bolesti. Također najnovija istraživanja pokazuju da su pušenje, gojaznost, visoki krvni tlak, svijetle oči , visoko na ljestvici rizičnosti.

Neki od načina postavljanja dijagnoze su (2): •

Danas je jednostavno ustanoviti je li u pitanju glaukom. Apsolutno najpouzdanija metoda je OCT, razumijevanja radi - slična CT-u ali bez zračenja.

Skenira se i uživo prati propada li očni živac. Mjerenje vidnog polja, očnog tlaka te očnog kuta također su načini kako utvrditi glaukom. Kompletan pregled kod glaukomatologa oka trajat će oko pola sata i dati vam siguran odgovor na pitanje imate li problem ili ne.

•

Subspecijalist za stražnji segment oka vrlo će brzo otkriti radi li se o SMD, čak i prije nego li se csipmtomi pojave, no važno je kontrolirat svoj vid. Riječ je o vrlo jednostavnom testu (Amslerova mreža)

•

Detaljan oftalmološki pregled svih dijelova oka.

Dijagnoza sljepoće

Sljepoća je dijagnosticirana ispitivanjem vidne oštrine svakog oka pojedinačno, mjerenjem vidnog polja ili perifernog vida. Ljudi mogu imati sljepoću jednog (jednostrana sljepoća) ili oba oka (bilateralna sljepoća). Povijesni podaci o sljepoći mogu biti korisni u dijagnosticiranju uzroka sljepoće. Uzroci privremenog sljepila se razlikuju od uzroka trajne sljepoće. Uzrok sljepoće otkriva oftalmolog detaljnim pregledom svih dijelova oka.

Liječenje sljepoće ovisi o uzroku sljepoće. U zemljama trećeg svijeta, gdje postoje osobe s lošom vidnom oštrinom kao posljedicom refrakcijske pogreške oka, samo propisivanje i davanje naočala će ublažiti problem. Postoje stotine tisuća ljudi koji su slijepi uslijed oboljenja od katarakte. U tih bolesnika, operacija katarakte bi u većini slučajeva vratila vid. Upalni i zarazni uzroci sljepoće se mogu liječiti lijekovima u obliku kapi ili tableta.

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 76

STRUČNI RAD

! !

SESTRINSKA SKRB Uzroci i posljedice oštećenja, način i razina brige za osobe sa oštećenjem različiti su u pojedinim zemljama svijeta. Oni ovise o ekonomskim mogućnostima i društvenim prilikama, socijalnoj osjetljivosti, kulturi, obrazovanju i mnogim drugim čimbenicima u pojedinom društvu. Razvijene zemlje i regije imaju veći broj osoba sa oštećenjem, što može biti povezano s razvijenom tehnologijom i promijenjenim načinim života, dužom životnom dobi stanovništva i većom izloženosti rizičnim čimbenicima za oštećenje tjelesnog integriteta. Incidencija i opseg onesposobljenosti povećava se sa starenjem populacije i sve većim brojem oboljelih od kroničnih bolesti. Uloga medicinske sestre u životu slijepoga pacijenta odnosi se na pružanje pomoći u prvim danima novonastalog stanja, upućivanje u službe koje su specijalizirane za pomoć slijepim osobama, upućivanje u institucije koje pružaju financijsku pomoć i odobrenje prava koja im pripadaju po zakonu (Centar za socijalnu skrb. Zdravstveni zavodi...).

Medicinska sestra pruža kako fizičku tako i psihološku pomoć slijepom pacijentu. No prije negoli uopće započne sa radom sa slijepim osobama potrebno je upoznati se sa nekim pravilma ponašanja pri obnašanju svojih dužnosti.

Zadaće medicinske sestre u zajednici u skrbi za osobe sa oštećenjem vida Sestra u zajednici, zajedno sa ostalim stručnjacima u timu, sudjeluje u skrbi za osobe sa oštećenjem na svim razinama zaštite. S obzirom na specifičnost rada (najčešće u korisnikovu domu), sestra treba biti svjesna određenih kriznih situacija korisnika i njegove obitelji u sučeljavanju s novonastalom situacijom i vrlo često se susreće s fazama neprihvaćanja i odbijanja stanja koje katkada traje godinama.

Otvorena komunikacija korisnik-sestra najbolji je način uspostave pozitivne interakcije kojom se otvara mogućnost terapijskog djelovanja. U radu s korisnikom sestra mora biti upoznata s preprekama koje otežavaju svakodnevni život i ometaju napredak procesa rehabilitacije. Sestra u zajednici treba pokazati osjetljivost na tu vrstu problema i zalagati se za njihovo uklanjanje na svim razinama i mjestima gdje se ti problemi mogu i trebaju rješavati. Najčešće prepreke su:

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 77

STRUČNI RAD

! !

Arhitektonske barijere Prepreke u zgradama, prometu i pristupima drugim objektima onemogućuju nesmetano obavljanje aktivnosti. Zajednica mora poznavati i prihvatiti principe izgradnje okoliša prilagođenog potrebama i mogućnostima svake osobe.

Edukativne barijere Postoje mnoge zapreke za učinkovitu edukaciju osoba sa oštećenjem i njihovih obitelji: mobilnost i ograničenja vezana uz prijevoz, udaljenost obrazovnih ustanova, neprilagođenost programa individualnim potrebama, kompetencije nastavnika, otežane mogućnosti edukacije u kućnim uvjetima, arhitektonske barijere... Uklanjanje fizičkih i drugih zapreka, razvijanje novih metoda, poticanje na prvorazrednu osjetljivost svih relevantnih društvenih čimbenika treba omogućiti maksimalno sudjelovanje u edukaciji.

Prepreke u poslu Zaposlenje i rad ne predstavlja samo materijalnu i egzistencijalnu sigurnost nego su i izvor zadovoljstva i samopoštovanja. Iako neke osobe s oštećenjem mogu zbog prirode oštećenja zahtijevati posebne uvjete, velik dio njih mnoge poslove može obavljati bez posebnih pomagala. Država treba brinuti za socijalnu, materijalnu i pravnu sigurnost osoba s oštećenjem i imati osigurana radna mjesta prilagođena sposobnostima i potrebama osobama s oštećenjem.

Pravne prepreke Iako postoje pozitivni propisi (zakoni, podzakonski akti) koji štite osobe s invaliditetom i jamče im određena prava, u svakodnevnoj praksi njihova primjena je minimalna i spora. Interesne udruge i ovdje imaju znatnu ulogu.

Kulturološke zapreke Stereotipi, predrasude, stigmatizacija prisutni su u mnogim sredinama i društvenim zajednicama zbog čega je uključivanje i sudjelovanje u mnogim aspektima društvenog života i rada za mnoge osobe sa oštećenjem vida vrlo teško. Sve to dovodi do diskriminacije i socijalne izolacije osoba s oštećenjem i njihovih obitelji.

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 78

STRUČNI RAD

! !

Osobne zapreke Osobe čije je oštećenje stečeno ili su s njime rođene, suočene su s mnogim izazovima i otežavajućim okolnostima. Ovo stanje svaka osoba na sebi posve svojsvten način prihvaća i snalazi se u okolini. To može biti vrlo različito od osobe do osobe i zavisi od niza čimbenika. Sestrinska uloga u ovome dijelu je prepoznati načine prihvaćanja i reagiranja, što otežava, a što potiče osobu u pozitivnim nastojanjima.

Sestrinska skrb u domu korisnika Osnovni cilj cjelokupne brige za osobe sa oštećenjem vida (sljepoćom) je zadovoljavajuća kvaliteta življenja i postizanja što višeg stupnja neovisnosti. Neovisno življenje nije nužno obavljanje aktivnosti bez pomoći jer je to katkad nemoguće zbog fizičkih ograničenja, arhitektonskih barijera i slično. Neovisno življenje je sposobnost maksimalnog iskorištavanja svih preostalih sposobnosti samoodlučnošću i što boljom kvalitetom životnog stila. Neovisno življenje je i sposobnost identificiranja mjesta gdje se može dobiti pomoć i sposobnost organiziranja pomoći za samog sebe.

U rehabilitaciji osoba s oštećenjem vida sudjeluje multidisciplinaran tim koji pomaže korisniku u fizičkoj, socijalnoj i psihičkoj integraciji. Opskrba osoba s oštećenjem vida, među ostalim, uključuje: -

učenje određenih vještina i tehnika

-

uporabu pomagala

-

organiziranu društvenu pomoć (udruge i druge organizacije za pomoć)

Sestra, kao član tima, sudjeluje u raznim fazama zbrinjavanja osoba koje su doživjele oštećenje i pomaže u njihovoj boljoj habilitaciji/rehabilitaciji.

Sestra prvo procjenjuje i prikuplja anamnestičke podatke koji se odnose na prijašnje i sadašnje zdravstveno stanje; procjenjuje tjelesno i psohosocijalno stanje; procjenjuje obitelj i okoliš.

U individualnoj procjeni posebnu pozornost treba posvetiti sustavima koji su zahvaćeni onesposobljenjem, odnosno treba procijeniti stanje vida i kinetičko stanje pacijenta., motorne aktivnosti, interakciju i način komunikacije korisnika (verbalni i neverbalni) s članovima obitelji i drugima iz okoline, kako doživljava sebe i što sam

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 79

STRUČNI RAD

! !

čini da olakša svoj problem (aktivnosti koje smanjuju strah, napetost, povećanje osobnog sudjelovanja i drugo).

Funkcionalnost prostora i sigurnost primarna je briga za osobu sa oštećenjem vida, stoga je procjena prostora i okoliša u kojem osoba živi i boravi važna sastavnica procjene. U stanu, mora se procijeniti prilagođenost prostora, raspored namještaja, slobodnog prostora, mogućih prepreka, lokacije izlaza za nuždu.

Prilikom procjene okoliša treba pregledati stambeni objekt, prostor oko njega, bliže i dalje susjedstvo.

Obiteljskom procjenom potrebno je prepoznati uloge pojedinih članova, koliko i koji su članovi bitni zbog pružanja potpore, hrabrenja, motivacije, osiguravanja fizičke brige za korisnika. Prepoznati treba i eventualne reakcije članova obitelji kojima se izražava neslaganje i odbacivanje. Stres, sljepoća i dijagnoza kronične bolesti mogu poremetiti standardnu ravnotežu jedne obitelji i prouzročiti novi stres. Važno je procijeniti koji je član u obitelji na kojeg treba usmjeriti najveći dio edukacije i kojem treba pružiti najviše potpore u skrbi za korisnika. Zato je, osim uobičajenih podataka, potrebno prikupiti detaljne podatke o zdravstvenom stanju članova obitelji (posebno člana koji preuzima ulogu „njegovatelja“) ili važnijih osoba, jer je njihovo zdravlje preduvjet za pružanje kvalitetne skrbi. Važan je njihov odnos prema zdravlju i odnos prema zdravlju korisnika. Način života obitelji, njihovi vjerski nazori, način komunikacije mogu biti važni za vrstu i količinu pružene skrbi.

Za korisnike koji nemaju obitelj ili neku drugu blisku osobu koja može i želi pomoći, potrebno je procijeniti dostupnost drugih osoba (susjedstvo, volonteri i slično) koje mogu pomoći tijekom perioda rehabilitacije i habilitacije.

Komunikacija Prilikom ulaska u pacijentovu sobu obratiti mu se imenom ako ga znate i naravno predstaviti se. Ako je još netko prisutan u sobi potrebno je izbjegavati pitanja kao što je: „Da li on želi upaljeni TV“? i slično. Pitanja i komentare izravno upućivati pacijentu a ne preko treće osobe. Također je poželjno približiti se krevetu ili stolcu i ostati na jednome mjestu tijekom trajanja razgovora. Osobama sa oštećenjem vida teško je usredotočiti se na razgovor i na osobu sa kojom razgovara ako se ta osoba neprestano kreće. Nakon završenog razgovora primjereno je pozdraviti se na način da se osobi

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 80

STRUČNI RAD

! !

potapša rame, rukuje, ovisno o okolnostima u kojima se nalazite. Bitno je imati na umu da slijepa osoba nema tu prednost da vidi upućeni osmijeh, mahanje rukom ili bilo koji pozitivni govor tijela. Slijepa osoba neće po izrazu našeg lica ništa prepoznati i svaka informacija

mora

biti

izverbalizirana.

Upoznavanje

izražavamo rukovanjem, razgovor vodimo sa slijepom osobom, a ne njezinom tehničkom pratnjom, eventualni zapisnik potpisuje slijepa osoba uz našu pomoć, stolica nije "tamo" već naslon pronalazimo zajedno vodeći ruku slijepe osobe do naslona itd.

Slika 6.1. Upoznavanje sa slijepom osobom http://udruga-slijepih-osijek.hr/kako-voditislijepu-osobu Pomoć u kretanju Vođenje Prilikom asistiranja slijepom pacijentu do odredišne točke uvijek ponuditi svoj lakat. Kada se dolazi do vrata potrebno je identificirati vrata i to na način da se opiše prema kuda se otvaraju (prema nama, u desno ili ulijevo). Zatim osoba koja vodi prva prolazi kroz vrata.

Slika 6.2. Vođenje slijepe osobe http://udruga-slijepih-osijek.hr/kako-voditi-slijepuosobu Uloga medicinske sestre također je da svaku slijepu osobu uputi u Centar za socijalnu skrb prema svom prebivalištu. Socijalni radnik iz Centra trebao bi je posjetiti, a ne obrnuto, informirati o pravima, uputiti u programe kroz koje će ojačati i steći samopouzdanje, povezati sa Udrugom slijepih, Centrom za rehabilitaciju i obrazovanje, te pronaći način kako u okviru postojeće pravne regulative ostvariti pravo na određena novčana primanja.

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 81

STRUČNI RAD

! !

Orijentacija pacijenta u sobi Prilikom prvog ulaska slijepog pacijenta u njegovu/njenu sobu potrebno mu je dopustiti mu da ju ispita (ispitivanjem namještaja). Također može pratiti zid kako bi zapamtio put od ulaza do hodnika, od ulaza do kupaonice, lokaciju prozora. Ako je pacijent navikao na korištenje štapa potrebno je potaknuti ga da ga koristi i za vrijeme hospitalizacije. Odgovarajuća orijentacija prilikom prijema u bolnicu može potaknuti njegovu neovisnost tijekom cjelokupnog boravka u bolnici. Upućivanjem pacijenta u komande i slično saznajemo stupanj bolesnikove neovisnosti i možemo otkriti mjere kojima će se u kasnijem boravku skratiti vrijeme potrebno za zbrinjavanje pacijenta.

Poteškoće ponekad nastaju kada osoblje ili posjetioci pretpostavljaju da znaju što pacijentu treba. Kada se radi o orijentaciji o objektima u sobi, važno je zapamtiti da pacijent vidi rukama. Kada se pacijenta vodi, na primjer do umivaonika potrebno je položiti svoju ruku na umivaonik i zatražiti ga da pomakne ruku duž ruke osobe koja ga vodi do umivaonika.

Poznavanje pomagala za slijepe osobe Pomagala za slijepe su aparati, uređaji ili naprave koji slijepima olakšavaju svakodnevni život i donekle ublažavaju posljedice sljepoće. Osobito su djelotvorna suvremena i govorna pomagala. Na žalost mnoga su pomagala za slijepe – u odnosu na istovrsne aparate i uređaje za ljude koji vide – vrlo skupa prije svega zbog činjenice što se proizvode u malim serijama. Govorna pomagala za male jezike, kakvi su na primjer hrvatski i bošnjački, također su znatno skuplja od onih za velike jezike jer se izrađuju po specijalnom zahtjevu i uz posebne uvjete.

Obuka slijepih osoba, u čemu značajnu ulogu ima i medicinska sestra kao važan član tima, u orijentaciji i mobilitetu provodi se kroz slijedeće vidove rada: Breillovo pismo videći vodič, dugi štap, pas vodič, elektronička pomagala Brailleovo pismo je pismo namijenjeno slabovidnim ili slijepim osobama, koje je osmislio 1821. godine Louis Braille.

Svako slovo Brailleovog pisma sastoji se iz šest točaka organiziranih u dva stupca po tri točke (koje su udubljene ili ispupčene), svakom slovu abecede odgovara određena kombinacija tih reljefnih točaka.

Slika 6.3. Breillovo pismo http://hr.wikipedia.org/wiki/Brailleovo_pismo

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 82

STRUČNI RAD

! !

Videći vodič Ovaj vid rada predstavlja temelj svakom daljnjem osposobljavanju slijepih osoba za samostalno kretanje, bez razlike za koji će se vid osposobljavanja osoba u konačnici odlučiti. U tom smislu, videći vodič koristit će se inicijalno, ali i nadalje od vremena do vremena kako situacija određuje. Taj vid kretanja proizašao je iz najstarijeg načina kretanja slijepih osoba, ali za razliku od pukog vođenja, u kojem se slijepa osoba pasivno kreće uz svojeg vodiča, ovaj vid obuke s, po potrebi, sa pripadajućim modifikacijama, te uz aktivno korištenje orijenatacionih i zaštitnih tehnika, svojim metodskim postupcima omogućuje osobi svladavanje realne razine sposobnosti učinkovite kontrole vlastitog tijela, a time i odgovarajuću zaštitu i sigurnost te adekvatnu orijentaciju u kretanju kroz određeni prostorno-vremenski sklop. Videći vodič koristit će se i u pojedinim segmentima obuke drugih vidova rada u orijentaciji i mobilitetu. Primjerice, videći vodič je sastavni dio procesa upoznavanja nekog prostora u obuci korištenja dugog štapa i elektroničnih pomagala, a može se korisno primijeniti i kao tehnika koja prethodi obuci u kretanju s psom vodičem.

Dugi štap Slika 6.4. Štap http://www.czrs.hr/index.php?page=tehnika-bijelog-stapa Dugi štap proizašao je iz običnog bijelog štapa.

Javlja se, s tehnološkog motrišta gledano, u različitim inačicama: u jednom dijelu, višedjelni sa sklopivim segmentima, teleskopski, a zadnjih godina i kao laserski štap. U ovoj posljednjoj varijanti pokušalo se iskoristiti prednost štapa (jednostavnosti i jeftinoća), povezujući ih s mogućnostima koje obećava elektronika, te je dobiveno hibridno pomagalo koje više nije ni jeftino ni jednostavno, te tako ni široko primjenjivo. U svakom slučaju, dugi štap individualno je pomagalo za kretanje slijepe osobe, a za koji se osoba odlučila ili pak instruktor i medicinska sestra smatraju da je to u određenoj situaciji najbolje riješenje. Tijekom obuke i u početku korištenja, dok osoba još nije u potpunosti svladala njegovu uporabu, dugi štap mora biti u jednome dijelu. Dužina štapa određuje se prema stasu osobe, a kao referentna početna vrijednost uzima se udaljenost donje točke prsne kosti u stojećem uspravnom stavu od površine na kojoj osoba stoji. Za inicijalnu obuku u korištenju dugog štapa slijepoj osobi treba priskrbiti štap koji svojim dimenzijama

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 83

STRUČNI RAD

! !

točno odgovara, što ga čini individualnim pomagalom. Dugi štap nije idealno pomagalo, ali predstavlja razuman kompromis te se zbog toga održao u širokoj primjeni među slijepim osobama.

Pas vodič U ovom slučaju slijepa osoba kreće se u tandemu s odškolovanim psom. Pritom se aktivnno koristi osobnim znanjem i vještinama orijentacije kontrolirajući: prostor, svoj položaj u odnosu na prostor kojim se kreće te prometnu dinamiku koju susreće u kretanju. Uz to se oslanja na znanje i sposobnosti psa koji djeluje zaštitno izbjegavajući rizične situacije unatoč čak i pogrešno izdanoj zapovjedi. Prije svega, kretanje sa psom vodičem isključuje rizik visinskih prepreka te posljedica kojoj može biti uzrokom kriva procjena određene prometne situacije ali istovremeno traži vrlo visoku sposobnost orijentacije jer, za razliku od kretanja sa štapom, pri kojem je slijepa osoba u stalnom taktilnom kontaktu s okolinom, što joj omogućuje prikupljanje niza relevantnih informacija, u kretanju sa psom vodičem dolazi do reduciranja takvih informacija na minimum te osoba može osjetiti u nogama i pod stopalima tek promjene kvalitete podloge i razlike u visini i nagibu. Kretanje sa psom vodičem zahtijeva dobro zdravlje i primjerenu fizičku kondiciju. Naime, pas vodič kreće se brzinom usiljenog marša od 5 do 7 km/h, i stoga je primjeren mlađoj zdravoj osobi ali i starijoj osobi koja ispunjava spomenute uvjete.

Psa se ne smije promatrati isključivo kao pomagalo, već ga treba u kontekstu obitelji smatrati ravnopravnim članom koji, uza svoje obveze, ima i određena prava.

Jedno od tih prava je pravo na prostor. Psa se treba, kad nije u funkciji, držati u stanu u kojem boravi korisnik s ostalim članovima obitelji. psa u trajanju od oko 10 godina. Iz ovog kratkog pregleda elementarnih činjenica lako se mogu zaključiti dosezi i mogućnosti koje slijepa osoba može ostvariti u korisštenju psa vodiča s obzirom na osobne karakteristike i uvjete u kojima živi. Dakako, pas vodič, ako postoje preduvjeti za njegovo dodjeljivanje, treba biti prvenstveno stvar odluke slijepe osobe, a medicinska sestra je tu da ponudi i upozna sa svim mogućnostima. Ni u kojem slučaju ne smije se kao rješenje nametati ako osoba, uza sve preduvjete koje treba i može zadovoljiti, ne pokazuje afinitet prema psu.

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 84

STRUČNI RAD

! !

Slika 6.5. Pas vodič http://www.czrs.hr/index.php?page=pasvodic

Elektronička pomagala Ovih pomagala ima više vrsta iako se u praksi vrlo rijetko susreću zbog više razloga. Pojava ideje o stvaranju i korištenju elektroničkih pomagala za potrebe orijentacije i mobiliteta vezana je za nagli razvitak i minijaturizaciju elektroničkih komponentni šezdesetih godina prošlog stoljeća. Sva dosadašnja elektronička pomagala zasnivaju se i funkcioniraju na načelu emitiranja visokofrekventnih radio-valova ili svjetlosnih valova koji se, potom, reflektirani od prepreke, prihvaćaju odgovarajućim prijemnikom i predvode u zvučni ili mehanički (vibracijski) signal kako bi korisnik takvog pomagala spoznao približnu veličinu, položaj i udaljenost prepreke na koju u kretanju nailazi. Takva se pomagala susreću pod različitim komercijalnim nazivima.

Pomagala se susreću pod zajedničkom skraćenicom E.T.A. (Electronic Trawell Aids), odnosno elektronička pomagala pri kretanju. Dijele se na: • „obstacle detectors“ ili detektori prepreka • enviroment sensor“ ili osjetila za okoliš Prvoj grupi pripadaju pomagala koja se susreću pod komercijalnim nazivima: Pathsounder, Mowat sensor i Laser cane. U drugoj skupini za sada se nalazi jedino Sonic guide. Navesti ću osnovne karakteristike nekih od njih.

• Ozvučivač puta (path sounder) Ovo elektroničko pomagalo u obliku omanje kutije jednostavnih je i čistih oblika te pomoću remenčića odgovarajuće dužine visi oko vrata na prsima. Prema potrebi može se jednim remenčićom oko trupa osobe dodatno učvrstiti. Težina pomagala s baterijama iznosi 70 dkg. Pomagalo funkcionira tako da emitira i prima reflektirani signal i pretvara ga u zvučni i/ili vibracioni signal. Prostorni doseg pomagala je cca 1,8 metara, a registrira prepreku u zoni koja pokriva glavu i tijelo do pojasa. Pritom se oglašava zvučnim, ali i vibracionim, signalom vibratora koji se nalazi u području vrata

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 85

STRUČNI RAD

! !

osobe, pričvršćen za remenčić kojim se pomagalo nosi. Ukoliko ne reagira zaobilaženjem prepreke, na udaljenosti od cca 80 cm ispred prepreke, uza zvučni signal i aktiviranje vibratora, počet će vibrirati cijela naprava i na taj način opominjući korisnika. Ovo pomagalo dolazi u dva osnovna oblika: za normalno pokretne osobe oštećena vida te za slijepe koji se koriste u kretanju invalidskim kolicima zbog problema s donjim ekstremitetima.

• Senzor za orijentire (mowat sensor) Ovo pomagalo funkcionira na principu ultrazvučnih valova. Džepnih je dimenzija i drži se u ruci kao lokator karakterističnih trodimenzionalnih orijentira kojih položaj dojavljuje korisniku putem vibrirajućeg signala. Ne može se koristiti, odnosno ne daje zadovoljavajuće rezultate, ako se njime pokušavaju locirati prepreke.

Funkcionira u zoni usmjerenja s variabilnim dosegom, u daljoj varijanti do 3 metra, a u skraćenoj do 1 metar. Na tržištu se nalazi od 1976. godine. Nedostatak mu je što pri držanju ne podnosi greške u položaju ruke i, shodno tome, relativna odstupanja u usmjerenju.

• Laserski štap (laser cane) Laserski štap za sada je najsofisticiranije elektroničko pomagalo u praktičnoj primjeni na području orijentacije i mobiliteta. Dimenzije laserskog štapa trebaju biti usklađene s antropometrijskim karakteristikama korisnika, kao i kod običnog dugog štapa. Funkcionira na principu odašiljanja i prijema reflektirane laserske zrake iz nevidljivog dijela svjetlosnog spektra koje prevodi u zvučni i vibracijski signal. Njih osoba može, već prema želji, koristiti usporedno ili jedan od njih isključiti. Težina štapa, u odnosu na klasični štap, nešto je veća, a s obzirom na vaarijacije u dužini, ovisno o stasu korisnika može težiti do 0,5 kilograma. Za korištenje laserskog štapa potrebno je oko 30 sati obuke, a podrazumijeva se da je osoba prijee toga nosila običan dugi štap. Loše strane laserskog štapa su njegova cijena, osjetljivost elektroničkih komponenti na udarce i lomove, mali kapacitet baterija pri niskim temperaturama okoliša, te relativno slaba mogućnost detekcije ostakljenih i tamnih površina. U prvom slučaju laserska se zraka u nedovoljnoj mjeri refletira, odnosno gotovo u cjelosti prolazi kroz staklo, što onemogućuje dobivanje dostatnih informacija, a u drugome slučaju, tamne površine gotovo u potpunosti apsorbiraju lasersku zraku te je refletirani signal slab ili nikakav. Kao i druga elektronička pomagala, tako i laserski štap zahtijeva

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 86

STRUČNI RAD

! !

vještinu, u ovom slučaju, vještinu baratanja štapom pri kretanju jer, u protivnom, senzorni dio, se nalazi u krivom položaju, ne može detektirati reflektiranu zraku te se neće moći oglasiti odgovarajućim signalom.

• Zvučni vodič (sound guide) Ovo pomagalo ima oblik naočala u koje su ugrađene elektroničke komponente.

Na prednjem dijelu naočala nalazi se u sredini jedna emitirajuća ćrlija a sa strane dvije prijemne. Pomoću tih ćelija korisnik može kontrolirati prostor ispred sebe u polju od punih 180 stupnjeva. Reflektirajući signal prevodi se u zvuk različite kvalitete koji se prima pomoću slušalica. S obzirom na razliku u tonskoj kvaliteti moguće je razlikovati frontalno reflektirani signal od signala koji se reflektiraju sa strane. Dobra strana mu je široka zona detekcije, a loša, osim visoke cijene, slaba mogućnost uobičajene auditivne kontrole. Naime, uši su cijelo vrijeme zauzete zvučnim signalima koji stižu u slušalice.

• Ostala elektronična pomagala Uključivanje slijepe osobe u normalan život ne znači samo kretanje nego vraćanje u normalu života tj. neodricanje od života kakav vode videće osobe. Zadaća je sestre koja je obično prva u kontaktu sa slijepom osobom da ga informira i potakne na korištenje pomagala koja u današnje tehnološki napredno vrijeme ima napretek.

Tako ću spomenuti samo: -

Čitač ekrana za Windows s govornom jedinicom i brajevim izlazom

-

Čitači ekrana za mobitele s govornom jedinicom i operativnim sustavom Windows

-

Elektronička bilježnica

-

Ručni sat s koji govori ili s reljefnim oznakama

-

Osobna vaga s govornom jedinicom

-

Tlakomjer s govornom jedinicom

-

CD reproduktori

-

Geometrijski pribor za reljefno crtanje

-

Udžbenici…..

Dakle, ne postoji prepreka da se osoba ne bi podučila korištenju velike palete pomagala u kojoj će prema svojim afinitetima moći vratiti u normalan život i ne odreći se zanimanja u kojima je kao videća osoba uživala. U tom pozitivnom stavu opet će

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 87

STRUČNI RAD

! !

medicinska sestra odigrati svoju ulogu. Davanjem osnovnih informacija, upućivanjem na adrese gdje će korisnik dobiti potpunu poduku, dijeljenjem pozitivnih dojmova ostalih korisnika i sl. sestra može podržati korisnika u suočavanju i borbi s nastalim preprekama. Nije dovoljno problem prepoznati, potrebno je odmah za njega predložiti riješenje. Time pacijentu dajemo pozitivan stav da je trenutni problem riješiv.

ZAKLJUČAK Da bi neka osoba bila neovisna neophodno je osigurati nužne preduvjete. Jedan od najvažnijih preduvjeta neovisnog življenja je mogućnost samostalnog obavljanja svakodnevnih životnih zadaća. Taj problem je još izraženiji kod slijepih osoba; koje zbog svog vizualnog hendikepa nisu u mogućnosti uspješno savladavati svakodnevne zadaće. Najvažniji preduvjet neovisnog življenja svake osobe, pa tako i slijepe osobe je kretanje. Dok većina ljudi nema značajnijih problema sa kretanjem, slijepima je kretanje jedan od ključnih problema. Iako postoje institucije koje se bave obučavanjem slijepih i slabovidnih za samostalno kretanje još uvijek ima podosta velik broj slijepih i slabovidnih koji nisu obuhvaćeni tom obukom koja im je neophodan preduvjet za samostalno i neovisno življenje. Jer kako odlaziti na posao, u kupovinu ili se družiti s prijateljima ako nismo u mogućnosti da bez tuđe pomoći izađemo iz vlastitog stana.

Obukom slijepih i slabovidnih za samostalno kretanje na području RH se bavi Centar za odgoj i obrazovanje "Vinko Bek" koji pokriva potrebe đaka i osoba koje su na rehabilitaciji. Hrvatska udruga za školovanje pasa vodiča i mobilitet u zadnjih desetak godina obučava slijepe i slabovidne kretanju uz pomoć dugog štapa i psa vodiča slijepih, ali bez obzira na te dvije mogućnosti velik broj slijepih i slabovidnih još uvijek nije obuhvaćen peripatološkim programom. Sljedeći, ali ne i manje značajan čimbenik neovisnosti je samostalno obavljanje svakodnevnih vještina, kao što su: osobna higijena, obavljanje kućanskih poslova, kupovina i slično.

Jedan od možda najvećih problema slijepih je nezaposlenost, jer dok se osoba financijski ne osamostali ovisna je od obitelji i države, a na taj način je svi doživljavaju kao teret. Pošto slijepi zbog težine hendikepa nisu u mogućnosti konkurirati na tržištu radne snage neophodno je zakonski regulirati zapošljavanje invalida. Kao što se iz navedenog vidi slijepima nisu dovoljno omogućeni osnovni preduvjeti za neovisno življenje te se svakodnevno susreću s prometnim barijerama, nerazumijevanjem i neprihvaćanjem okoline, s podcjenjivanjem sposobnosti i slično.

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 88

STRUČNI RAD

! !

Ali, iako postoje velike barijere za slijepe i slabovidne osobe, i gore su navedene, činjenica je da je veliki broj slijepih osoba vrlo samostalan te aktivno sudjeluje u društvenom i kulturnom životu. Veliki broj tehničkih pomagala omoćuje im uključenje u svakodnveni život. Iako vrlo teško stanje, jednom prihvaćeno ono postaje normalno stanje i osoba s gubitkom vida nastavlja svoj život oslanjajući se na svoja ostala čula koja izvježba i iskorištava do, videćim osobama nezamislivih mogućnosti.

Takvi ljudi uspješni su u poslovima koje rade te zaslužuju i imaju naše veliko poštovanje.

Upravo taj pozitivan stav, isticanje mogućnosti, a ne nabrajanje zapreka zadaća je medicinske sestre. Ona je osoba čiju pomoć će slijepa osoba trebati i cijeniti. Sestra u tom poslu mora imati ulogu one koja će potaknuti, naučiti, ohrabriti, uputiti i podržati korisnika. Svakodnevo ulijevanje nade, predlaganje riješenja i ohrabrivanje podloženo s velikom količinom znanja zove se pravom pomoći.

Svakako moramo dobro poznavati svakog korisnika, njegovo cjelokupno zdravlje, okolinu u kojoj se kreće i živi te se u skladu s tim i odnositi prema njemu. Neke osobe će imati više potpore od obitelji ili zajednice pa će većinu pomoći dobiti od njih, a nekima će naša pomoć možda biti jedina koju će dobiti.

Stoga je važno da sestra shvati svoju ulogu kao vrlo važnu i prema njoj se tako i ophodi.

Dakle, ponajprije puno znanja i informiranosti, a onda ona nezaobilazna ljudskost koja nigdje ne dolazi do izražaja kao u području pomoći bolesnom čovjeku.

LITERATURA [1] WHO: Disability Prevention and Rehabilitation. A Guide for Distric Health and rehabilitattion managers, Geneva, 1995.

[2] Prof. dr. sc. Joško Pavan; Bolesti oka, vlastita naklada, Zagreb,2003.

[3] Kevin S. Lessard, Orientation and Mobility, Perkins Scholl for the Blind, Watertown, Massachusetts, 1969.

[4] Vlada Republike Hrvatske: Nacionalni program za poboljšanje kvalitete življenja osoba s invaliditetom, 1999.

[5]!http://allnurses.com/general-nursing-discussion/tips-hospital-staff-665223.html [6]http://www.nursingtimes.net/nursing-practice/clinical-zones/long-term-conditions/managing-the-care-

of-patients-who-have-visual-impairment/204552.article [7]http://www.savez-slijepih.hr/hr/clanak/pristup-komunikacija-sa-slijepim-osobama-128/ [8]http://www.healthguidance.org/entry/11818/1/How-to-Care-for-Someone-With-Blind-Disability.html [9]!http://www.ehow.com/how_2040980_care-blind-person.html [10]http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1705868/

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 89

STRUČNI RAD

ULOGA MEDICINSKE SESTRE KOD RANOG OTKRIVANJA RAKA DOJKE Ela Vujanić Stručni preddiplomski studij sestrinstva Zdravstveno veleučilište Zagreb SAŽETAK Rak dojke najčešći je rak u žena. On je jedan od vodećih uzroka smrti. Prema podacima Registra za rak, Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, u Republici Hrvatskoj su 2011. godine oboljele 2094 žene, a umrle su 894 žene. Prosječno, u jednoj godini oboli od dvije do dvije i pol tisuće žena.

Ključne riječi: rak dojke, rano otkrivanje raka dojke, etiologija, medicinska sestra.

UVOD Svaki je čovjek odgovoran za svoje zdravlje. No, naravno, stvari nisu tako jednostavne.

Iako živimo u vremenu najvećih i najvažnijih čovjekovih dostignuća u medicini, među velikim brojem žitelji još uvijek vlada nedovoljna prosvjećenost djevojaka i žena o raku dojke. Mnogo se piše i priča o važnosti ranog otkrivanja raka dojke, provodi se Nacionalni program ranog otkrivanja raka dojke, a nije naodmet spomenuti i „Europski kodeks protiv raka“ koji se dopunjuje na temelju najnovijih znanstvenih spoznaja.

RANO OTKRIVANJE RAKA DOJKE Uloga medicinske sestre u ranom otkrivanju, ali i prevenciji raka dojke od izuzetne je važnosti. Njenu je ulogu moguće diijeliti na tri dijela: medicinska sestra kao odgajateljica i učiteljica te medicinska sestra kao praktičarka. Medicinska sestra kao odgajateljica i učiteljica pomaže djevojkama i ženama da usvoje ponašanje koje koristi zdravlju, da

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 90

STRUČNI RAD

mijenjaju nezdravo ponašanje za zdravo ponašanje, dok

medicinska sestra kao

praktičarka koristi svoje sposobnosti, vještine i znanje za utvrđivanje postojećih problema, planira i provodi niz zdravstvenih mjera, prema potrebi uključuje u svoj rad druge stručnjake, pomaže djevojci ili ženi da sudjeluje zajedno s njom u kreiranju i provođenju postupaka koji će čuvati i unaprijediti zdravlje i, napose, medicinska sestra kao praktičarka pomaže djevojci ili ženi da prihvati odgovornost za svoje zdravlje. A to je najčešće onaj najteži dio.

Ranim otkrivanjem raka dojke uvelike se smanjuje smrtnost. Prihvaćanjem odgovornosti za svoje zdravlje, uklanjanjem nelagode, stida i straha, djevojke i žene odlučuju se za samopregled, liječničke preglede i mamografiju. Uklanjanju nelagode, stida i straha od eventualne medicinske dijagnoze ili pregleda, može doprinijeti medicinska sestra svojom podrškom i riječima. Riječima znanja. Neimnovno je da na medicinskoj sestri leži golema odgovornost, ali ona mora biti spremna prihvatiti odgovornost koju nosi njen poziv. Tu se, pak, može povući paralela s njenim znanjem. Da bi medicinska sestra bila dobra u ulozi medicinske sestre odgajatelja i učiteljice te praktičarke, ona mora neprestano širiti stečeno znanje. Potrebe populacije sve su veće, kao što je veći i utjecaj okoline na pojedinca u kojoj se on nalazi. Shodno tome, medicinska sestra mora ukazivati na važnost ranog otkrivanja raka dojke, na važnost prevencije i na rizična ponašanja. Ukazivanjem na važnost redovitog samopregleda i mamografije te podučavanjem kako obaviti samopregled, medicinska sestra širi svijest o važnosti ranog otkrivanja raka dojke, ali istodobno upućuje i na važnost brige o dojkama koja kasnije doprinosi i ostalim segmentima ženina života.

ETIOLOGIJA RAKA DOJKE Etiologija raka dojke još uvijek nije u potpunosti razjašnjena. Rak dojke rijedak je prije dvadesete godine života, a najčešći je nakon pedesete godine života, no uočena je njegova pojavnost i u dvadesetim, tridesetim i četrdesetim godinama. S godinama se, dakle, učestalost raka dojke postupno povećava. Ženski je spol, jednostavno rečeno, glavni čimbenik rizika od nastanka raka dojke. Opasnost od nastanka raka dojke

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 91

STRUČNI RAD

povećana je u žena koje su imale prvu menstruaciju prije dvanaeste godine života, koje su imale menopauzu poslije pedesete godine života, koje nisu rodile, koje su rodile poslije tridesete godine života i ako je u obitelji (majka, sestra, kći, teta) netko imao rak dojke (nasljedni rak dojke, BRCA 1/BRCA 2) te poslije pedesete godine života. Kao daljnji uzrok raka dojke navodi se nezdravo ponašanje kao što je uživanje alkohola i cigareta, neumjerenost u jelu, debljina i tjelesna neaktivnost.

ULOGA MEDICINSKE SESTRE KOD RANOG OTKRIVANJA RAKA DOJKE Od dvadesete godine potrebno je provoditi samopregled jedanput na mjesec, neposredno iza završetka menstruacije. Samopregled se sastoji od promatranja i palpacije. Medicinska sestra lako može naučiti djevojku i ženu kako se samopregled izvodi. Prvo se izvodi promatranje dojke tako što se ruke spuste niz tijelo, a dojke se promatraju u zrcalu. Nakon toga se podignu ruke iznad glave i okreće se s jedne na drugu stranu te se dojke još jednom promatraju u zrcalu. Nakon promatranja slijedi palpacija. Palpacija se izvodi tako što žena leži na krevetu te stavi savijeni ručnik pod lopaticu one strane koju dojku pregledava. Sama palpacija izvodi se, u smjeru kazaljke na satu, vrhovima prstiju. Desna se ruka koristi za pregled lijeve dojke i obrnuto. Dojka se zamisli kao kvadrant podijeljen na četiri dijela. Prvo se pregledava gornja unutrašnja četvrtina dojke, pa donja unutrašnja četvrtina dojke. Potom se pregledava gornja vanjska četvrtina dojke, pa donja vanjska četvrtina dojke. Potrebno je, također, pipati i bradavicu i pazuho. Kada se, redovitim samopregledima, dobro upozna dojka i njena struktura, ako dođe do bilo kakvih promjena na bradavicama i dojkama u vidu čvorova, kvržica, udubljenja, smrežuranosti i ispupčenja, takve će se promjene lakše opipati.

MAMOGRAFIJA Mamografija je rentgenska pretraga dojke. Danas je temeljna radiološka metoda pregleda dojke, a uključuje snimanje dojke u dvije projekcije. Prava je vrijednost mamografije u ranom otkrivanju karcinoma dojke prije nego se tumor može napipati,

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 92

STRUČNI RAD

posebno u otkrivanju patoloških mikrokalcifikacija (1). Prva se mamografija obavlja između četrdesete i četrdeset i pete godine, a poslije pedesete godine obavlja se jednom na godinu. Ako majka ili sestra imaju rak dojke, onda se mamografija, uz liječnički pregled, obavlja jednom godišnje.

Osim samopregleda i mamografije, važno je spomenuti i liječnički pregled kao sastavnicu u ranom otkrivanju raka dojke. Liječnički se pregled obavlja od dvadesete do četrdesete godine svake treće godine, a poslije četrdesete godine jednom godišnje.

Poslije pedesete godine se, pak, liječnički pregled (uz mamografiju) obavlja jednom godišnje.

ZAKLJUČAK Konstantan rad medicinskih sestara na svim razinama zdravstvene zaštite, a posebno u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, od neminovne je važnosti u ranom otkrivanju raka dojke.

Medicinska sestra kao djelatnik u zdravstvu koji ima znanje i vještine treba prosvjećivati djevojke i žene. Kao učiteljica i zagovornica pacijenata, medicinska sestra svojim neprekidnim ukazivanjem na važnost odlazaka na liječničke preglede i mamografiju te širenjem pozitivnog stava prema samopregledu može pomoći pri ranom otkrivanju raka dojke.

LITERATURA 1. Mojsović, Zorka i suradnici. Sestrinstvo u zajednici (priručnik za studij sestrinstva). Zagreb: Visoka zdravstvena škola, 2004.

2. Prlić, Nada. Rogina, Vera. Muk, Branka. Zdravstvena njega kirurških, onkoloških i psihijatrijskih bolesnika. Zagreb: Školska knjiga, 2008.

3. Prpić, Ivan. Kirurgija za medicinare. Zagreb: Školska knjiga, 2002.

4. Šupe Parun, Andrea. Dan narcisa – prevencija i rano otkrivanje raka dojke.

Datum preuzimanja sadržaja: 27.07.2014.

Izvor: http://zdravlje.hzjz.hr/clanak.php?id=13712.

Reference: 1. Prpić, Ivan. Kirurgija za medicinare. Zagreb: Školska knjiga, 2002.

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 93

ZOLL Thermogard XP Intravaskularna terapijska hipotermija nove genracije !

! !

!

!

! !

!

! !

!

!

Kardian d.o.o.

Hondlova 2/9, ZAGREB

Tel: 01 60 65 999 Fax: 01 60 65 990

web:!www.kardian.hr! e-mail:!kardian@kardian.hr

!

!

Shock • HDMSARIST • Listopad 2014 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 94

6th EfCCNa CONGRESS 2015 Expanding Horizons of Critical Care Nursing in Europe

Valencia, Spain 29 - 31 January 2015 Online registration & abstract submission opens on 1 May 2014

www.efccna.org With support from the Sociedad EspaĂąola de EnfermerĂ­a Intensiva y Unidades Coronarias

HRVATSKO DRUŠTVO MEDICINSKIH SESTARA ANESTEZIJE, REANIMACIJE, INTENZIVNE SKRBI I TRANSFUZIJE CROATIAN NURSES SOCIETY OF ANESTHESIA, REANIMATION, INTENSIVE CARE AND TRANSFUSION

8

Organizira / Organize

Međunarodni 8. Međunarodni kongres kongres International Congress th8th International Congress

HOTEL SOLARIS, ŠIBENIK SOLARIS HOLIDAY RESORT, ŠIBENIK 23. - 26. travnja 2015. / April 23 - 26, 2015 Hotel Solaris Holiday Resort, Šibenik, Hrvatska / Croatia

www.kongres.hdmsarist.hr