Shock prosinac 2013 by Nurse Medicinska sestra

www.shock.hdmsarist.hr

Čud raz nova miš ta lja n

Blagoslovljen Božić i sretna Nova godina!

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 1

UREĐIVAČKI KOLEGIJ

www.shock.hdmsarist.hr UVODNIK Respect Robert Majstorović PREDSTAVLJAMO Hospicij „Marija Kozulić“ – palijativna zdravstvena skrb Danijela Prugovečki UVODNIKplus Čudnovata razmišljanja Robert Majstorović STRUČNI RAD Procjena učestalosti ozljeda oštrim predmetima među zdravstvenim osobljem jedinice intenzivnog liječenja KBC Osijek Josipa Dokozić, Vanja Radunković

STRUČNI RAD Stavovi medicinskih sestara/ tehničara KBC-a Osijek o provođenju sestrinske dokumentacije Nikolina Dodlek STRUČNI RAD Usporedba prijeoperacijske sestrinske pripreme bolesnika i postoperativnog intenziteta boli Zdenka Čuturdić STRUČNI RAD Sustavna toksičnost lokalnih anestetika Marijana Belavić, Vesna Bratić, Srećko Fruk, Vesna Suzić

Glavni urednik Robert Majstorović, bacc. med. techn. Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje Glavni medicinski tehničar Klinike KBC OSIJEK Članovi uredništva Adriano Friganović, dipl. med. techn. Odjel za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje kardokirurških bolesnika Glavni medicinski tehničar Odjela KBC ZAGREB – “REBRO” Dalibor Ratić, bacc. med. techn. Odjel za transfuzijsku medicinu Glavni medicinski tehničar Odjela KBC OSIJEK Danijela Prugovečki, bacc. med. techn. Zavod za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje Glavna medicinska sestra Zavoda KBC “SESTRE MILOSRDNICE”

STRUČNI RAD Perioperativna zdravstvena njega bolesnika s disekcijom aorte Sanja Jelički

STRUČNI RAD Povezanost duljine i modela financiranja studija medicinskih sestara i tehničara s interesom za nastavkom školovanja na višoj razini Dunja Anić

Igor Pelaić, dipl. med. techn., ERC ALS instruktor Zavod za anesteziju, reanimaciju i intenzivno liječenje Voditelj smjene u Središnjoj jedinici intenzivnog liječenja KBC “SESTRE MILOSRDNICE”

STRUČNI RAD Zbrinjavanje ozljeđenika s rupturom Ahilove tetive u KBC „Sestre milosrdnice“ Klinike za traumatologiju Dragana Barukčić

STRUČNI RAD Kradljivci vremena u svakodnevnom radu medicinske sestre Biljana Kurtović, Cecilija Grgas-Bile, Danijela Kundrata

Marijana Žaja, bacc. med. techn., ERC ALS instruktor Služba anestezije, reanimacije i intanzivnog liječenja Glavna medicinska sestra JIL-a OB ŠIBENIK

Hrvatsko društvo medicinskih sestara anestezije, reanimacije, intenzivne skrbi i transfuzije www.hdmsarist.hr ISSN 1846-7369 Ključni naslov: Shock (Zagreb) Skraćeni ključni naslov: Shock (Zagreb) Godina početka objavljivanja: 2007. Nakladnik i Izdavač: Hrvatsko društvo anestezije, reanimacije, intenzivne skrbi i transfuzije (HDMSARIST) Učestalost objavljivanja: tromjesečno

Josipa Dokozić, bacc. med. techn. Jedinica intenzivnog liječenja Kliničkog odjela kardijalne kirurgije Voditelj smjene u JIL-u KBC OSIJEK Ivana Guljaš Slivečko, bacc. med. techn. Jedinica intenzivnog liječenja Kliničkog odjela kardijalne kirurgije Voditelj smjene u JIL-u KBC OSIJEK Cecilija Grgas-Bile, bacc. med. techn. Jedinica intenzivnog liječenja Klinike za traumatologiju Zavod za anesteziju, reanimaciju i intenzivno liječenje KBC “SESTRE MILOSRDNICE” E-mail adresa Uredništva: shock@hdmsarist.hr

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 2

Robert Majstorović

UVODNIK

Respect Robert Majstorović palijativna zdravstvena skrb za razliku od naše strane brine za upravo sve oštovani čitatelji, pozdravljam Vas bolesnike koji neminovno idu prema na kraju još jedne godine! Što se tiče kraju života. Rad u takvoj dimenziji zbivanja u našem segmentu življenja zdravstvene skrbi gdje očekivani ishod mislim da je bila viša-‐manje očekivana. znaš, a to je smrt, uistinu zahtjeva Mene osobno, nadam se i vas, nije krajnji psihoﬁzičko-‐mentalni napor. previše iznenadila. Reklo bi se da ne Koristim i ovdje priliku iskazati duboko može godina biti toliko loša koliko mi poštovanje prema kolegama koji rade u možemo malo očekivati od nje. ovom segmentu zdravstvene zaštite i U ovom broju predstavljamo koji svakodnevno svojim bolesnicima Ustanovu za palijativnu skrb – Hospicij daju dio sebe. „Marija Kozulić“. Vjerojatno u SHOCK-‐u Ovaj broj donosi također značajan kao glasilu stručnog društva koje se broj vrlo zanimljivih radova.Siguran sam dominantno bavi naoko sasvim ćete s pažnjom proučiti sadržaj te drugačijom sferom zdravstvene skrbi pronaći ponešto vama interesantno. ne bi očekivali palijativnu skrb. No došli Bilo nam je neizmjerno zadovoljstvo smo do zaključka da obje strane, objaviti ih te pozivamo dosadašnje palijativna i anesteziološko-‐ autore na daljnju surađujemo a intenzivistička, imaju puno zajedničkih ostalima poziv da nam se što prije stvari. Tijekom skrbi oboje smo izloženi priključe. iznimnoj količini stresa, svako sa svog Na kraju godine ne može aspekta. Svakodnevno svjedočimo teškim osobnim i obiteljskim dramama i se biti previše originalan te krajnje teškim situacijama. Bolesnici su Vam svima želim Sretan Božić nam u teškom zdravstvenom stanju te i puno zdravlja i uspjeha u svjedočimo smrti vjerojatno kao nigdje drugdje u zdravstvenom sustavu. No 2014. godini.

Ovaj broj donosi također značajan broj vrlo zanimljivih radova. Siguran sam ćete s pažnjom proučiti sadržaj te pronaći ponešto vama interesantno.

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 3

PREDSTAVLJAMO

HOSPICIJ ''MARIJA KRUCIFIKSA KOZULIĆ'' – PALIJATIVNA ZDRAVSTVENA SKRB Danijela Prugovečki

Svako živo biće je zaslužilo da svoj život završi na human, dostojanstven način, bez mučenja i bolova. Hospicijska zdravstvena skrb i njega namjenjena je bolesnicima u terminalnoj fazi boles@. Pod terminalnom fazom boles@ podrazumijeva se stanje pacijenta gdje je ak@vno medicinsko liječenje završeno, odnosno, ne postoje medicinski postupci i liječenje koje bi dalo očekivane rezultate u vidu poboljšanja stanja bolesnika. Terminalna faza boles@ je medicinski izraz koji se u 20. stoljeću koris@ za opisivanje boles@ koja se ne može izliječi@ ili adekvatno tre@ra@ te koje se očekuje da će rezul@ra@ smrću pacijenta u kratkom vremenskom periodu.

Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji palija@vna je skrb pristup kojim se bolesnicima suočenim s neizlječivom bolešću i njihovim obiteljima čuva i unapređuje kvaliteta života kroz prevenciju i olakšavanje simptoma sredstvima ranog otkrivanja, procjene i liječenja boli te kroz olakšavanje ostalih psihičkih, psihosocijalnih i duhovnih problema. Palija@vna skrb je ak@vna, totalna skrb o bolesniku čija bolest ne odgovara na kura@vni tretman. Palija@vna skrb je interdisciplinarna a obuhvaća i bolesnika i obitelj i zajednicu. Od bolesnika koji trebaju palija@vnu skrb polovica boluje od malignih boles@, dok ostatak čine bolesnici koji boluju od demencije, posljedica moždanog udara, ostalih kroničnih neuroloških boles@ te kroničnih bole@ jetre, srca i pluća.

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 4

PREDSTAVLJAMO

Ove bolesnike ne možemo izliječi@ ali im možemo osigura@ kvalitetniji ostatak života bez boli i patnje. Palija@vna skrb je prilagođena individualnim potrebama svakog bolesnika, brine se za osobe svih životnih dobi, od najmlađe djece do najstarijih osoba. Briga o teškim bolesnicima nekada je bila isključivo izraz vjerskog milosrđa i prepuštena pojedinačnom suosjećanju. Unazad 40-‐tak godina briga o teškim bolesnicima postaje sustavni dio zdravstvenog sustava i izraz civilizacijske razine pojedinog društva a provode je dobro educirani stručnjaci. Svjetska zdravstvena organizacija proglasila je 1990. godine pravo na palija@vnu medicinu jednim od osnovnih ljudskih prava.

psihosocijalne i duhovne aspekte te potporu članovovima obitelji. Također jedan od ciljeva je bolesniku u svakom trenutku pruži@ potrebnu i odgovarajuću njegu, te najbolju moguću kvalitetu života uz dostupnost potrbnih informacija u svako doba. Osnovni ciljevi hospicijske palija@vne skrbi su ukloni@ bol i sve ostale simptome koji se pojave, uz interdisciplinarni pristup pomoći tjelesne,

Hospicij ''Marija Kruciﬁksa Kozulić'' kao osnovnu djelatnost ima pružanje palija@vne zdravstvene skrbi bolesnicima koji se nalaze u terminalnoj fazi.

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 5

PREDSTAVLJAMO S ponosom nosi ime po osnivateljici karita@vnih ustanova u Rijeci te utemeljiteljici autohtone hrvatske redovničke zajednice Družbe Presvetog Srca Isusova. Hospicij je otvoren na zajedničku inicija@vu Riječke nadbiskupije, Primorsko-‐goranske županije i grada Rijeke. Sama realizacija projekta je trajala tri godine, a ustanova je udomljena u novouređenim prostorima bivšeg Teološkog fakulteta.

Hospicij djeluje na površini od 1200 četvornih metara, sastoji se od prostora za stacionar palija@vne skrbi sa svim pratećim sadržajima, prostora za pokretne @move palija@vne skrbi, gos@nskog prostora za obitelj š@ćenika te dijela za edukaciju i volontere. Ustanova zapošljava 16 osoba na puno radno vrijeme i dvije osobe na pola radnog vremena, a veliki doprinos očekuje se od volontera. Medicinsko osoblje je educirano za pružanje palija@vne medicinske skrbi, a značajnu pomoć imaju od 5 zaposlenih njegovatelja. Cjelokupan rad

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 6

PREDSTAVLJAMO

ustanove vodi se pod stručnim vodstvom glavne sestre Larise Mile@ć i ravnateljice , č.s. Daniele Orbanić. Pacijen@ma je na raspolaganju 14 kreveta u 5 dvokrevetnih i 4 jednokrevetne sobe. Sve je vrhunski uređeno i opremljeno tako da se pacijen@ma osigura dostojanstvo i komfor. Svaka soba ima TV, telefon, vlas@tu kupaonicu, sjedeću garnituru, te garderobni orrmar. Svi bolesnički kreve@ pružaju mogućnost anatomske prilagodbe potrebama pacijen@ma i opremljeni su s automatskim dekubitalnim madracima.

Tijekom 2. Međunarodnog kongresa Hrvatskog nacionalnog saveza sestrinstva u Opa@ji u studenom ove godine, članovi Hrvatskog društva medicinskih sestara anestezije, reanimacije, intenzivne skrbi i transfuzije posje@li su Hospicij. Srdačno ih je dočekala glavna sestra Larisa Mile@ć uz obilazak i prigodno druženje. Impresije prisutnih bile su i više nego pozi@vne jel sve što je viđeno hvale je vrijedno.

Važno je napomenu@ da je boravak bolesnika u Hospiciju besplatan. Troškove smještaja, hrane, kao i ostale materijalne troškove snosi Riječka nadbiskupija, dok troškove medicinske skrbi, lijekova i sanitetskog materijala suﬁnancira Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje.

Uređenje, interijer, srdačno osoblje dokaz je mjesta dostojanstvenog čovjeku. Toplina i mir, okruženje prožeto ljubavlju, pažnjom i stručnim osobljem, riječi su koje opisuju ovaj Hospicij. Važno je napomenu@ da je Hrvatsko društvo medicinskih sestara anestezije, reanimacije, intenzivne skrbi i transfuzije prepoznalo potrebu ovakvih ustanova. Također, za njihov rad treba omogući@ najbolje uvjete te je doniralo 10.000,00 kuna. S obzirom da smo svojim zvanjem pozvani da pomažemo čovjeku, iznimo smo ponosni . Još jednom, zahvalili bi glavnoj sestri Larisi Mile@ć i ravnateljici ,č.s. Danieli Orbanić na srdačnoj dobrodošlici i gostoprimstvu. Zbrinuli smo one koji ulaze u život, a zanemarili one koji se od života opraštaju. Stvarajmo novo ozračje u medicini uopće, u kojemu bi medicina značajno sudjelovala i u najtežem periodu života čovjeka -‐ u

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 7

PREDSTAVLJAMO umiranju. Ne zaboravimo da se kulturna razina jednog društva mjeri i prema njegovoj osjetljivos@ za najugroženije i najslabije. Među njih se zasigurno ubrajaju i umirući. Jedino što o našem budućem životu sigurno znamo jest da ćemo umrije@, to je jedina sigurna realnost. Spremamo se godinama i desetljećima na ostvarenja različi@h profesionalnih ili obiteljskih dos@gnuća, a ono najsigurnije -‐ kraj života, nastojimo koliko je to moguće ignorira@.

Pjesnik kaže: »...U nadi se živi, u nadi se mre, u nadi je život... u nadi je sve!« Drage medicinske sestre i tehničari, sretan Vam Božić i Nova godina uz obilje dobrih želja!

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 8

UVODNIKPLUS

UVODNIK+ plus

Čudnovata razmišljanja Robert Majstorović Priznajem da u posljednje vrijeme nisam nešto raspoložen. Težak period u kojemu se nalazimo, prepun razno-‐raznih tenzija, očito je postao jedan oblik “trajno napetog stanja”. Sve je nekako sumorno i naporno. Teško je dolazi@ na posao ne znajući što će danas bi@, s koje strane će “neprijatelj udari@”, plaća počela pomalo kasni@, Linić svaki dan govori da će bi@ pitaj boga kako iduće godine, besmislena blebetanja oko referenduma i inih poli@čkih prljavš@na dos@žu epske dimenzije, štovana punica intenzivno me podsjeća da je termin svinjskog kolinja sve bliže a k tome eto i snijega vani da upotpuni opću gnjavažu….mmm, da…. Kao da svega nije dosta nalazim se svako malo u prigodama razglaba@ o khm, khm…hrvatskom sestrinstvu…I naravno, joooj…Tu tek ne znaš gdje je crnje, gdje je dubioza veća i uopće dubina depresije koja vlada u društvu puki je “plićak” u odnosnu na rasprave o struci u kojima, eto, sudjelujem svako malo u posljednje vrijeme. Razmišljajući malo o tome i pripremajući materijale za ovaj SHOCK, sje@o sam se svog sad već starijeg teksta iz 2008 godine pa ga, čim sam otjerao djecu s računala, krenuh iznova čita@. I hajde sad, što reći… nije da je tekst spektakularno remek-‐djelo vrijedno Pulitzera…al me lagano prošla jeza nakon čitanja… Naime, danas, a riječ je o kraju 2013. godine, sve je naprosto isto kao i prije gotovo 5 godina kad je tekst

izvorno nastao! Uostalom, dajte molim vas, kako sebi u zadnje vrijeme baš nešto ne vjerujem previše bacite pogled pa se ponovno vidimo na kraju čitanja: SHOCK, 5 years ago

* * *

„Spašavajmo“ struku od Procesa Autor: Robert Majstorović ONA: Uopće mi nije jasno što to meni mentor priča oko moje dokumentacije. ON: Što? ONA: Govori mi da to nije dobro jer nema „smanjene mogućnos@ brige za sebe“. A čovjek može sve sam. I okupa@ se, i hrani@ i sve ostalo. Vidjela ga u ponedjeljak i to mi rekao. ON: Zašto @ onda govori ako @ ne treba to? ONA: Pa zato jer se podrazumjeva da nešto od toga kao mora ima@ kad je netko u bolnici. Stvarno svašta. Ma u stvari, nek priča što hoće, i tako se za ispit to mora dotjera@. A i neću polemizira@ s njim, jedva čekam

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 9

UVODNIKPLUS

maknu@ se sa Odjela. Svima smetamo i ne znamo više gdje bi se sakrili prevrta@ povijes@ boles@. ON: Glupa stvar al vidi pa nije @ to na kraju ni loš savjet. Zašto to ne napišeš? To svatko ima u svojim papirima. Bolje se to može brani@ na ispitu nego nešto drugo. ONA: A onda moram i napisa@ nešto u anamnezi da on kao nemože nešto od toga. ON: Pa trebala bi ako hoćeš da @ ima smisla. ONA: Što misliš npr. „da navodi da nekad ne može samostalno popi@ jogurt koji voli za doručak“ ili tako nešto...Jel bi to moglo proći pod neki stupanj SMBZS – hranjenje? Ja mislim da bi! ON: A onda moraš izbrisa@ ovo prije da „navodi da može samostalno jes@ i pi@“ ONA: Pa hoću al ne sada, do ispita ću još sve to proći više puta i sve prepravi@ tako da š@ma. Hoćeš mi moći da@ malo da vidim kako je kod tebe napisano? ON: Može al nemoj mi sve prepisa@. Malo promjeni nešto jer će se vidje@ da je prepisano! ONA: Hoću ne brini, samo da vidim što si stavio pod znakova a što pod simptome točno...nisam više pametna što je što... ON: Da, stvarno tlaka. I meni je ovaj tjedan baš bezveze. Al dobro, makar smo u srijedu brzinski gledali kako se priprema bolesnik za gastroskopiju i irigograﬁju. A u četvrtak smo išli na CT i MR gleda@ pretragu. Da nije toga, ubili bi se od dosade...“

Ovaj gore ugrubo prepričani razgovor studenata sestrinstva nepogrešivo me podsje6o i na moje razdoblje studiranja. Mogu reći i da ih savršeno razumijem. Vrlo dobro se sjećam psihotrauma tada proživljenih u grozničavom nastojanju da se „uš6maju“ sve riječi i rečenice u sestrinskoj dokumentaciji s kojom se obilazio neki bolnički Odjel na kojem su se odvijale vježbe iz Procesa ili Internis6čke njege bolesnika. Iz predmeta koje je tada na Mlinarskoj predavala „strahovita“ prof Fučkar od koje su svi „trtali“. Beskrajne igre riječi, nepresušne polemike jel nešto simptom ili znak, što je dijagnoza, što je objek6vno ili subjek6vno, upisivanje što će s bolesnikom bi6

ili što će on kao nauči6/napravi6 a da bi odgovaralo unaprijed zamišljenom ishodu koji si zamislio a sve skupa da odgovara onome što nas se naučavalo na nastavi...kao i sto drugih suhoparnih, imaginarnih detalja u koje si se morao uživje6 ako si mislio dobi6 pozi6vnu ocjenu iz kolegija. Gotovo uvijek je dokumentacija koju je napisao neki drugi kolega ili kolegica bila „bolja“, odnosno „bolje“ je odgovorala imaginarnom svijetu Procesa zdravstvene njega. Stvar studen6ma je dodatno otežavala činjenica da jedno priča prof Fučkar a nešto sasvim drugo mentori na Odjelima. Štoviše, mentori su znali jedan dan govori6 jedno, sutradan pak nešto sasvim drugo za istu stvar. Imalo se nepogrešiv osjećaj da bi is6 6 mentori na ispitu iz Procesa kod prof Fučkar, „pali“ u prvoj minu6. A kako da jedan obični student oponira mentoru na njegovom Odjelu? Pa nikako! Klimaj glavom i napiši po svom kasnije. Jasno se sjećam i osjećaja koji smo u velikoj večini slučajave dijelili tada a koji vjerojatno ima svaka mlada osoba koja ide studira6 bilo što – osjećaj da će ( makar malo ) promjeni6 svijet u kojem živi. Iako je Proces bio nešto novo, nikad do kraja razumljivo š6vo, ipak se smatalo da se uči nešto revolucionarno što će dobro protres6 dosadašnje učmalo sestrinstvo i struku učini6 nekako ponosnijom i nadasve učinkovi6jom. U neku ruku osjećaj je bio da se radi pionirski posao koji će vrlo skoro, čim se diplomira i počne radi6, donije6 eksplozivan napredak nekom Odjelu ili Ustanovi. U tom osjećanju nije nas pokolebalo ni podozrivo gledanje kolegica i kolega na Odjelim gdje smo išli pisa6 dokumentaciju...ni6 famozna pitanja bolesnicima o njihovim običajima kod eliminacije ili seksualnos6 ili objeda...ni6 situacije kad osim povjes6 boles6, samog bolesnika ne bi ni vidjeli...nije ni činjenica da je taj Proces satkan od nekih neuhvatljivih postulata i igara riječi koji ono danas napisano mogu protumači6 na jedan

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 10

UVODNIKPLUS

način a sutradan pak na potpuno drugi...čak ni6 međusobno snebivanje kad bi pisali, čuli ili čitali neke čudnovate rečenične konstrukcije koje smo nazivali sestrinskim dijagnozama, ciljevima, evaluacijama... a s kojima ni sami nismo znali što bi i kako bi...

nekoliko susreli na nekom događaju koju godinu nakon diplomiranja:

Uslijedili su seminari, kolokviji i ispi6 i sve je bilo u znaku tog Procesa. On je virio iz svakog kutka te prve godine studiranja. Može se bez pretjerivanja reći da je to bilo nešto najstresnije što smo proživljavali u tom razdoblju. Imao se osjećaj da se ništa drugo ni ne uči na toj ( tada ) Višoj školi osim ove nauke koja bi trebala donje6 tako puno dobra hrvatskom sestrinstvu.

Pomislio sam i ja slično. Ono na što je o6šlo najviše energije, Proces zdravstvene njege, ne primjenjuje se nigdje ni6 u povojima. U svakodnevnim praksama samo se gleda odradi6 službu i o6ći doma. Za neke temeljite promjene, osoblja i tako kronično nedostaje. Podrške i ikakve inicija6ve od strane nadređenih koji su i sami zatrpani svojim „mukama“, još manje. A entuzijazam? E, on vrlo brzo splasne kad svakodnevno rješavaš ili si decision maker uglavnom za probleme 6pa popravaka prozora, pokvarenih slavina, obračuna bolesničkih lista po otpustu s Odjela ili nastojiš sklopi6 raspored sestrama i spremačicama koji svi imaju neke svoje sheme ili pak vodiš svakodnevne uzaludne „ratove“ sa bolničkom praonicom, nabavnom službom, administracijom i ostalim nemedicinskim sastavnicama svake bolničke ustanove s kojima je rijetko tko ikad došao na zelenu granu. A tu su naravno i liječnici koji su opet priča za sebe.

U takvoj psihozi, sve češće nam je kroz glavu prolazilo i razne varijante ove misli: „Bože, što ćemo kad počnemo radi6 a neko nas upita da ubodemo venu ili izvadimo krv kod nekog bolesnika ili učinimo i savjetujemo nešto sasvim konkretno u nekom slučaju? Od nas će se očekiva6 da znamo radi6 praksu na višem nivou a mi skoro ništa takvo ne učimo ni6 vježbamo na nikakvom nivou a kamoli onom naprednijem? Samo pišemo unedogled te papire.“ Osobno, ovo pitanje me je pra6lo cijelo vrijeme studiranja i nikad mi nije bilo svejedno kad bi o tome porazmislio. Naročito što je vrijeme dalje odmicalo i nikako nismo dolazili do, po nama, right stuﬀ – „pravih stvari“. S ove vremenske distance, mogu reći da sam nešto vrijedno „višeg nivoa“ što se prakse 6če naučio na drugoj godini studija kroz teoriju i praksu kolegija Zdravstvena njega kirurških i ginekoloških bolesnika ( pozdrav prof Kalauz ) i na kolegijima nekih predmeta Kliničke medicine koje su predavali liječnici. Posebice Kirurgije, Interne medicine i ORLa. E da, to su bili dani studiranja `93/`94 godine... Po odslušanim predavanjima ili nakon diplomiranja počelo se radi6. I tu smo svi skupa, neki mekše a neki s treskom, sletjeli u surovu stvarnost koja se može brutalno opisa6 uzdahom jedne kolegice kad smo se nas

„Pa zašto smo mi sve ono prolazili?! Pa ja znam radi6 samo ono što sam naučila u srednjoj školi.“

E da, praksa s bolesnikom! Što s njom? I svi skupa ponovno zaključismo istu stvar. Što se same prakse 6če, svatko od nas skoro sve od vješ6na potrebnih za rad sa bolesnikom s vremenom je naučio i još uvijek uči od raznih Zvonka, Zdenki i Ruža...i brojih drugih kolega koji su i sami na taj način naučili radi6 u JIL-‐u ili na bilo kojem drugom radilištu...Po ho-‐ruk sistemu pokušaja i pogrešaka pa dok nešto ne uvježbaš. Ali dobro, rekosmo, hajde, godina je `96.-‐ `97....sad će napredak samo što nije... Sada je godina 2009.-‐a. I tu se vraćam na početak ove priče i na frustrirajuću spoznaju koja me je inspirirala za ovaj tekst. A to je da se u ovih 18 godina ( pa i

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 11

UVODNIKPLUS

više ), osim što je is6 studij, sa is6m kurikulumom razvučen za godinu duže, baš ništa nije promijenilo. Ostalo je sve isto. I dalje se papiri pišu po dobro iskušanom receptu iz mojih dana...Ide se po Odjelima tjednima samo da bi se dodala koja riječ, rečenica ili neka spektakularna tvrdnja više ili manje...grozničavo se pri tome raspravlja je li nešto ide s nečim, jel objek6vno il subjek6vno, može li se neka rečenica formulira6 ovako il onako...beskrajne igre riječi...“uš6mavanje“ tvrdnji da bi sve to dobro izgledalo ne kolokviju ili ispitu...mentori i dalje pričaju jedno, na nastavi pak neke druge prof Fučkar govore nešto sasvim drugo...I dalje sve kolege na Odjelim podozrivo gledaju i posprdno komen6raju svu tu „nauku“ od koje nitko nikad neki beneﬁt nije vidio...I što je najžalosnije, i dalje se prak6čne vješ6ne uče malo ili nimalo, ovisno koliko je mentor taj dan voljan nekom nešto pokaza6 odnosno ovisno koliko se ima sreće da se nešto dešava na Odjelu u vrijeme boravka na vježbama. A kad počneš radi6 još uvijek su prioritetni radni zadaci, za po novom bachelor's degree nurse ( koje sad po izvještaju PEER komisije EU-‐a to izgleda i nisu ), stare dobre organizacije popravaka prozora i slavina i krečenja neke sobe, obračuni nakon otpusta bolesnika, miksanje rasporeda sestrama i spremačicama a tu je i dalje uglavnom u5mate ﬁght sa liječnicima, administracijom, stolarima i svim ostalima. OK, može se reći da ima i novos6. Kako su odjelni prostori mahom kompjuterizirani, sad se još svako malo moraju zva6 i informa6čari kad, najčešće nekom liječniku, štogod zapne sa računalom dok je slagao karte ili igrao mineswepera ili dok je pokupio na kompjuteru kakvih sto6njak računalnih virusa dok je surfao web-‐stranicama krajnje sumljivog morala. Sve skupa, ne mogu a da ne povučem paralelu sa fenomenalim vizionarima iz sarajevske „Top liste nadrealista“ kad su u legendarnoj parodiji ocrtavali reformu školstva u 80.-‐6m godinama pa su gomilu djece na6skali

u neku prastaru zgradu, u neku pretrpanu, oronulu učionicu pa ih naučavali Kiberne6kom, Robo6kom, KungFuom i sličnim na uho spektakularnim predme6ma a na kraju ih izveli van da „ubacuju ćumur“ jer je „kamion baš sad došao“. ( Uostalom, zašto ne iskoris66 online prednos6 SHOCKA pa se malo i podsje66 te parodije i usput se i dobro nasmija6. ) A za nauči6 radi6 nakon završenog Studija, za potrebna znanja i vješ6ne? E tu su i dalje Zvonko, Anđa i Ruža, samo koju godinu ( ili desetljeće ) stariji. Odnosno promjena ipak ima još. A to je da je Proces postao još veći uteg oko vrata studen6ma sestrinstva. Stekao sam dojam kao da je metastazirao po kurikulumu i da je dobio koji zub više kojim još uspješnije tjera u očaj studente koji odlučiše uloži6 u sebe upisavši studij sestrinstva. William Shakespeare će u svojim hamletovskim dvojbama napisa6 –„Nešto je trulo u državi Danskoj!“ Potpuno is6 zaključak se nameće maltene svakom studentu sestrinstva koji studira ili je nakon studija počeo radi6 u praksi. Nešto je debelo „trulo“ u nekoj profesiji ako se nakon 18 generacija diplomanata sestrinskih studija i dalje ubitačno naučava nečemu što i nakon 18 godina nema ni6 najmanju šansu bi6 implemen6rano u svakodnevnu praksu. 18 generacija je odškolovano sa malo ili nimalo prak6čnih znanja bazičnog sestrinstva s kojima se odmah može poče6 radi6 a sve nauštrb beskonačnih fraza 6pa „smanjena mogućnost za nešto u svezi s onim ili onim što se očituje ovako ili onako“ s uvijek is6m op6mis6čkim pokličem „bolesnik će zna6 ili moći napravi6 nešto“...sve skupa napisano na kupusu nekog papira koji onda služi, samo i jedino da bi se nekako položilo taj imaginarni predmet. Pitate se možda gdje je tu bolesnik? Pitanje je sasvim opravdano. Pa nema ga nigdje bez obzira što viri iz svake napisane rečenice

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 12

UVODNIKPLUS

sestrinske dokumentacije. On služi samo da bi se kreirala neka priča po postula6ma ove sestrinske religije a pomoću koje se onda dobije položen kolegij ili ocjena u indeks ili obranjen diplomski rad. Umjesto da se studente poučava sve do razrađenih, minucioznih detalja, detaljiziranih standardiziranih postupaka u svakom segmentu bazičnog sestrinstva, pomoću čega bi se praksu polako vodilo prema nečemu za bolesnika boljem i nadasve sigurnijem, 18 generacija studenata je „utrošeno“ za nešto potpuno neiskoris6vo i tako naučavano „bačeno“ u ralje svakodnevne prakse. Što je ostalo drugo za 6h 18 generacija kolega nego da se utope u sivilo i svakodnevnicu. Pa to jednostavno ne valja. Proces zdravstvene njege za sebe je uspio stvori6 pravi oltar u hrvatskom sestrinstvu gdje mu se bespogovorno moraju sve kolege klanja6, kao Zlatnom teletu iz Starozavjetne biblijske prispodobe. Na koncu, i to je naprosto relevantna činjenica, Proces zdravstvene njege u hrvatskim okvirima na način kako ga se naučava unatrag dva desteljeća u praksi potpuno neprimljenjiv, mutan i suhoparan, zamoran i nemo6virajuć postao je naprosto – sam sebi svrha. Počevši od mog razdoblja studiranja pa naovamo i predavači tog Procesa postali su, neka se ne uvrijede, svojevrsni sestrinski Proroci. Činjenica da je Proces, odnosno Zdravstvene njege koje primarno zahtjevaju PZNJ, na svim Studijima uvijek najteže položi6 učinila ih je svojevrsnim gospodarima studentskih sudbina. Ako Prorok taj ispitni dan nije nešto raspoložen može do mile volje i u nedogled prebira6 po napisanim dokumentacijama i doslovo u svakoj rečenici pronaći nešto što se može protumači6 nekako drugačije nego li je zamislio i „uš6mao“ stresirani student koji sjedi s druge strane stola pa makar taj nesretnik napamet znao svaki redak knjige prof Fučkar. A na nekim Studijima,

takva pozicija ponekad se koris6 i kao sup6lna metoda obračuna pojednih predavača sa studen6ma. To se isto mora reći. Možda ipak sve ovo napisao nije točno. Netko će pomisli6 da je to mišljenje nekog lošeg studenta koji nikad nije razumio „veličanstvenost“ Procesa zdravstvene njege kao ni6 Zdravstvenih njega gledanih isključivo kroz tu prizmu. Donekle će bi6 i u pravu jer ocjena „dovoljan“ i „dobar“ ne djeluje spektakularno. No oni koji poznaju ispite kod prof Fučkar znaju da između „dovoljan“ i „odličan“ ni blizu nema toliko razlike kao između „nije prošao“ i „prošao“. No, oko teme ovog teksta najmanje je bitan nečiji osobni stav. Dovoljno je samo baci6 pogled na stanje u praksi i duboko se u sebi zapita6 ima li u ovome is6ne. Ima li dakle? Doista ne znam što i kako predloži6 za eventualnu promjenu pravca kojim ide ovaj naš, hrvatski sestrinski brod. Ako netko i pokuša o ovome porazmisli6 svakako je potrebno učini6 nešto malo radikalnije od puke kozme6ke. No radikalno ne znači i da je nešto komplicirano. Iako ideja koju u svojoj suš6ni Proces promovira nije bez veze, dapače, hrvatsko sestrinstvo kako prije 18 godina tako i sada, miljama je udaljeno od iole suvisle i sustavne implementacije toga zbog cijelog niza tako jasnih razloga. Svi 6 razlozi tada kao i kroz sve ove godine ni6 najmanje nisu uze6 u obzir kad se u obrazovanje sestara na višem nivou počeo uvodi6 Proces. Nadasve više sluha za hrvatsku realnost što se sestrinske prakse 6če. Ne možemo gradi6 krov neke kuće a nemamo ni zidova ni temelja a bogme ni dovoljno građevinskog materijala. Zašto neka teore6ziranja o Procesu ne ostavit za neke više postdiplomske studije? Zasučimo ruke i hajmo u praksu prvo. To je ono što će nas doves6 do znanstvenih visina. Dobra praksa iz koje proizlazi znanost. Današnja praksa nije dobra. Nije dobra jer nije standardizirana čak ni na nivou Ustanova, ne

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 13

UVODNIKPLUS

temelji se na dokazima jer istraživanja ni nema pa ni6 može pra66 trendove. Može li se netko sje66 u ova dva desetljeća koliko sestrinskih istraživanja je učinjeno na Studijima sestrinstva? Upravo dakle na onom nivou koji bi morao bi6 perjanica sestrinske znanos6. Dakako da je riječ o bizarnom malom broju ako se uopće o nekom broju i može govori6. Današnja praksa, dakle, čista je s6hija i inercija bez ikakvog upravljačkog mehanizma osim tu i tamo kakvog pojedinca. U spektakularnom je raskoraku sa onim što se uči na Studijima. Jedno s drugim, praksa i studij, nemaju naprosto nikakve veze. Jesu li toga predavači na Studijima uopće svjesni? Nije li vrijeme za puno manje ovakvog Procesa, a puno više hrvatske realnos6 u studentskoj svakodnevnici? Da li je krajnje vrijeme za apel iz naslova – spašavajmo struku od ( ovakvog ) Procesa? Neka razmisli svako o tome. Kako je rečeno prethodno, možda sve ovo nije točno i možda smo svi mi prak6čari slijepi pri zdravim očima. No sasvim sam siguran da ukoliko ovakvo stanje ostane nepromjenjeno, ako se i dalje bude nekri6čki divilo tom „carevom novom ruhu“, za nekih dvadesetak godina vidjet ćemo iste unezvjerene studente kako slažu iste čudnovate rečenične konstrukcije u neke papire ili vjerojatno laptope, svađaju se oko beskrajnih formulacija i „trtaju“ od neke buduće prof Fučkar od koje im ovisi prolaz na Studiju. A u praksi će ih i dalje pra66 podozrivi pogledi kolegica i kolega koji su poodavno oguglali na „nauku“ koja se već pola stoljeća bezuspješno naučava a od koje i dalje nikad nitko neku korist nije vidio. Dok neke nove Ruže, Zdenke i Anđe ( jer će one stare poodavno bi6 u mirovini ili pokojne ) i dalje će čeka6 da sestrama sa studija, kao i do sada, napokon pokažu kako treba radi6 u praksi kad se jednom uposle nakon diplomiranja. Umjesto da bude obratno.

O Bože, paradoksa li!

* * * SHOCK, present day Nakon “repriznog teksta” evo nas ponovno “uživo”! I tako, kako rekoh, možda je zbog jednog teškog razdoblja al nek me đavo odnese ako se išta pod milim bogom u našem “sestrinskom obrtu” promijenilo od nastanka gornjeg teksta od prije pet (5) godina! Razočarano reče jedna kolegica nedavno: “Dok sam išla u srednju medicinsku pisala sam da bolesniku mažem paštetu. Kad sam studirala sve tri godine opet sam pisala da bolesniku mažem paštetu. Pogodi što sad radim dok mazohis@čki pohađam magisterij? Naravno da pišem da bolesniku mažem paštetu! Dođavola više i pašteta!” To je naravno bilo popraćeno salvama smijeha jer je u stvari stvar -‐ smiješna. Manje je smiješno ili u stvari uopće nije smiješno pak kad se čuje od ljudi da je stvar tamo krajnje ozbiljna. Da nesretna “čajna” ili “jetrena” može bi@ točka gdje prolaziš ili padaš. Gdje @ ovisi godina o tome jesi li ili nisi u SF naš@manim bajkama koje su napisane, bez razlike, u sve famozne studentsko/učeničke “košuljice” spomenuo jednu paštetu ili neku sličnu bedastu stvar i naveo cijeli protokol o otvaranju iste, mazanju na kruh s desna na lijevo ili obratno. Još ako si lukavo složio priču i “anamnes@čki” kao uzeo u obzir da bolesnik voli šnitu kruha “napola” pa si briljantno poen@rao da si po mazanju “gavrilovićke” i to kao napravio na što se bolesnik naravno kao raspame@o o sreće ….e onda šanse da prođeš na ispitu drama@čno rastu. Možeš se osjeća@ ko recimo Ronaldo nakon fabuloznog driblinga cijele obrane Barcelone skupa s golmanom pa mu ostaje samo ru@nski s loptom uću u gol a igra se u gos@ma, kod Messija na Nou Campu. Poštovani čitatelju, vrlo mi je teško izbjeći cinično-‐ sarkas@čni ton koji možda osje@te ovakvim pisanjem. Nekako mi je tako lakše ( ponovno ) opisa@ nevjerojatnu činjenicu u što se naša struka pretvorila slijepo slijedeći teore@čare na školama/ učiliš@ma a koji, vrlo blago rečeno, nemaju ama baš nikakve veze sa strukom, sa praksom, sa realnom

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 14

UVODNIKPLUS

stvarnošću koju mi prak@čari živimo desetljećima. Štoviše, poneki veliki magovi naše struke zadnji put su kod bolesničkog kreveta bili još kad je drug Tito bio živ. Ovi malo mlađi i ako misle da tu nešto ne valja ( a mislim da o tome uopće ne razmišljaju ) ni@ smiju pomisli@ pripitkiva@ “dogmu” i ugrožava@ svoj status, sinekuru, kumula@vu ili posao. Koncept Procesa zdravstvene njege u hrvatskoj izvedbi koji se talibanski provodi na učiliš@ma preko dvadeset ( 20 ) godina potpuno je unakazio struku, doveo do krajnje neprepoznatljivos@ te je sveo na potpuno virtualnu “nauku” koja nikom nije potrebna osim onima koji to pričaju. U svih @h 20+ godina odškolovane su na @suće klonova ( tu naravno ubrajam i sebe ) koji su umjesto da se uče konkretno radi@ u struci naučavani akademski maza@ paštetu na kruh, a vrijeme ionako kratkog vremena prak@čnih vježbi troši@ na pisanje odnosno izmišljanje bajki i priča za “košuljice” kojih se ne bi pos@dio ni@ H.C. Andersen, pokoj mu duši.

SESTRINSKI OBRT Možda samo ja vidim kako nam se liječnici i svi ostali smiju i vrte očima? Dobro, neki će možda reći da što nas briga za njih sve! No razmislimo malo s pragma@čnog aspekta i bacimo pogled 10 godina unaprijed. Core business medicinskih sestara je zdravstvena njega uokvirena u Proces. To je dogma dugi niz godina. Taj core business dakle u praksi potpuno je neupotrebljiv koliko god netko tvrdio drugačije. Prema gore, nazovimo to slikovito u “liječničku sferu”, nismo sve ove godine ni pokušali se pozicionira@. Štoviše, bježali smo od toga ko vrag od tamjana! A potrebno je malo prosurfa@ ili promoli@ nos van zemlje pa se može vidje@ da kolege bez ikakve liječničke nazočnos@, potpuno lege ar5s do određenog nivoa složenos@, rade između ostalog: kolonoskopije i gastroskopije u anesteziji, opću anesteziju, ponegdje i spinalnu, bodu vene i arterije na sve moguće i nemoguće načine, snimaju doplere i uopće rade gomilu toga….ali čekaj malo…zapitajmo se radimo li i mi ovdje većinu @h poslova? Pa da, radimo! Samo radimo potpuno ilegalno, na “crno”, olakšavamo liječnicima njihove poslove, rizikujemo da nas netko sasvim opravdano prijavi a još smo si sami sebi bitni kako mi znamo napravi@ ovo ili ono i još si tepamo sami sebi kako bez nas ne bi nešto funkcioniralo.

A prema dolje, u područje “gole njege” tek smo učinili fenomenalan potez pa smo “reformiranom” srednjom medicinskom školom i vrlo izglednim budućim njegovateljima i formalno prepus@li taj dio posla. Treba li netko bi@ akademski obrazovan za nahrani@ čovjeka, pomoći mu oko higijenskih potreba, reći mu dobar dan i kako ste, odves@ ga na neku pretragu, uopće pomoći mu ljudski ili sproves@ ono što liječnik naloži do određenog nivoa složenos@? Ja mislim da uopće ne treba. Tko će nas onda i zašto uopće zapošljava@? Što će nekom direktoru bolnice profil radnika koji je decision maker samo za neku virtualnu stvarnost koje u praksi nema, koji ne odlučuje prak@čki o ničemu @jekom boravka bolesnika u bolnici, koji nije liječnik s jedne a ni@ njegovatelj s druge strane a koji ni nema pojma o prak@čnom radu jer ga se na Studiju tome uopće nije učilo ili ga se učilo onako by the way. K tome taj njegovatelj i formalno može ima@ kompetencije i ovlas@ za konkretno pomoći čovjeku kod osnovnih higijeskih postupaka, provođenja hranjenja i slično a duplo je jefitniji od medicinske sestre. Dok će liječnik, kao i do sad, napisa@ što i kad da se čovjeku napravi dok je u bolnici i kako da ga se tre@ra. Teško mi je to reći odnosno zapita@ se ali nestajemo li mi kao struka? Hm, ne znam kako vama al meni je to u ovom trenutku prilično lako zamisli@. Ili još gore, ima li danas kad se osvrnete unutar bolnice zdravstvene njege i što je to uopće? Pri tome molim da me poštedite svih silnih definicija, florensice, oremove i ostale skoro pa beskonačne ekipe.

FLORENCE SKYWALKER Inženjer graditeljstva ili arhitekt na svojim studijima uče i proučavaju betone, čelik i ostale materijale skupa sa matema@kama, ﬁzikama i tehnikama crtanja. Na praksi to negdje doista i gledaju i vide i vježbaju. Na koncu, kad počnu radi@ naprosto naprave zgradu, nadvožnjak ili ajde nadograde dio bolnice. Budući ekonomis@ na studijima uče matema@ke, sta@s@ke, načine vođenja poslovnih knjiga preko načina izrade raznih natječaja do upravljanja manjim ili većim ekonomijama po nekim pravilima ekonomske znanos@. Na praksama to negdje doista gledaju i vježbaju. Na koncu, kad počnu radi@

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 15

UVODNIKPLUS

naprosto naprave bilancu, izračun, usmjere ekonomiju nekog sustava u nekom smjeru ili naprave tendere kojima se nešto nabavlja. Pa i student medicine na studiju, nakon kemije, biologije i anatomije uči o nekom stanju ili boles@, proučava je u knjigama. Na vježbama promatra bolesnika koji kašlje, nauči ga sluša@ i procjeni@ tonove. Vidi i onog koji se posjekao pa vidi da to treba ili ne treba zaši@. I uopće sretne se sa određenim stanjem ili bolešću te nauči kako i kojim lijekom ga tre@ra@. Na koncu, kad počne radi@ naprosto temeljem naučenog liječi i tre@ra odnosno ozdravi i pomogne čovjeku. A što imamo mi? Student sestrinstva odmah na početku pa do kraja studiranja, na core predme@ma uči Proces na hrvatski, lupeta napamet golemu količinu krajnje suhoparnog i imaginarnog materijala, deﬁnicije, luksira moždane vijuge da nekako pokuša predstavljeni core busieness sestrinstva racionalno usvoji@ bez obzira što mu id, ego i superego uglas vrište da je to nešto bizarno i krajnje čudno a što bi mlađe generacije okarakterizirale jednostavnom skraćenicom – WTF!? Na vježbama pak taj naš nesretni student ide doslovno ko cirkusant već 25 godina po Klinikama i Odjelima sa “košuljicama” pa trpa tamo takve konstrukcije koje nitko normalan nit razumije nit shvaća nit zna što bi s takvom “cerebralnom luksacijom” trebalo napravi@ u praksi. Na koncu, kad “naš” student počne radi@ on naprosto...ups…tres na zemlju i u realnost i u spoznaju da ono što je učio jednostavno ne postoji nigdje! ….”Košuljice”?...Kakve “košuljice”, kakvi papiri, sestrinske dijagnoze i slično…”Nema toga, dečko!”….rekao bi Nele Karajlić iz Nadrealista u linku koji sam ponudio u tekstu od prije pet godina….U stvari ima, ako ćemo o Zakonima i Pravilnicima al to i tako ničemu ne služi, ponajmanje sestrama u praksi već služi samo da bi se nešto ispunilo i predstavlja dodatnu, još jednu gnjavažu u ionako pretrpanoj svakodnevnici. U papirnatoj ili elektronskoj verziji, svejedno! Imamo nažalost samo obvezu i nadalje održava@ virtualnu stvarnost koja je sama sebi svrha bez ikakvog upliva na svakodnevni rad. Mi naprosto nemamo supstance! Naše temeljno učenje, ono što nas treba deﬁnira@, ne postoji

odnosno potpuno je neprepoznatljivo. Mi na studijima, kao supstancu struke, učimo virtualnu stvarnost, čistu znanstvenu fantas@ku! Potpuno jednako tako možemo uči@ i analizira@ intrige iz Star Warsa, proučava@ Force i klanja@ se Lukeu Skywalkeru umjesto Florence Nigh@ngale. Kako dođavola, možeš nešto ubitačno naučava@ a toga nema u praksi, nije ga nikad bilo ni@ će ga ikad u toj formi bi@? Nema baš nigdje! Kad je na nekom Odjelu dan počinjao tako da dođe smjena ujutro, skupe se i noćna i dnevna pa nakon malo jače “turske” odmah u 7 ujutro uzmu svih 20-‐30-‐40 “košuljica” i počnu redom recimo ovakvom uvrnutom retorikom: “evo ovaj cilj sam evaluirao pa sam ga promjenio jer mi je bolesnik naknadno izjavio…ovaj cilj je pos@gnut a evo to se očitovalo ovako….ovdje sam stavio i sestrinsku dijagnozu ovakvu a ovu sam promjenio iz 2. u 3. stupanj….”…i tako do jedno 8-‐9 sa@ valjda…a onda @jekom dana ničim drugim te 2-‐3 sestre u smjeni ne bi se bavile nego s “košuljicama”, ko lude Marte ( isprika Martama zbog slikovitog prikaza ) glavinjale bi po sobama i do beskraja ( kako to već ide sa “košuljicama” ) radile anamneze, intervje, uzimale simptome i znakove, klasiﬁcirale ih, pisale kratkoročne i dugoročne ciljeve, slagale bezlične rečenične konstrukcije, radile korekcije svega toga, evaluirale dok bi Glavna odjela sve to valjda kontrolirala i amenovala planove, dodavala neke dodatne sestrinske dijagnoze i naravno pisala sestrinska otpusna pisma za koja nitko ne zna gdje završavaju i tko ih gleda. Onda bi valjda dolazilo do situacija: “Opros@te gosn Pero, evo ovdje mi piše da vam u 10 moram da@ podršku jer imate dijagnozu straha od igle koji se očitovao tako da ste rekli da se ne volite bocka@ a u 11 vam moram izvadi@ GUK. Evo ne bojte se, nije to ništa! Sad vam je lakše, jedla? Eto! Sad da to zabilježimo!”..Sad bi valjalo samo zamisli@ valjanog Peru kako sjedi na krevetu, češka se po glavi i pita se gdje je došao i tko je tu lud! AAAAAAAAAA….Totalno ludilo!....O tome bi se dalo snimi@ jednu od najboljih epizoda Zone sumraka. Zanima me jel se tako nekako zamišlja rad medicinskih sestara prema zamislima na Studija? Vjerojatno da. Zar je potreban nekakav Plan, gotovo nalik savezničkom Overlordu na dan D desanta na Normadiju, za nekome ljudski pristupi@, reći mu što

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 16

UVODNIKPLUS

će mu se radi@, pozdravi@ ga i ohrabri@, pomoći mu ako mu treba dok se češlja, pronaći mu slušni aparat, popriča@ s njim i uopće ima@ ikakav plan za nezamislivi broj općeljudskih, svakodnevnih, uobičajenih situacija? Treba li predvidje@ Procesom i napravi@ Plan da će nakon izdaha bolesnik potom i udahnu@? Pa nakon toga evaluira@ na kraju dana da je cilj za taj dan ispunjen 21600 puta jer je disao 15x u minu@?

KATAKLIZMA U ovih nekoliko desetljeća lutanja poput Ukletog Holandeza, sa procesima, specijalizacijama, reformom obrazovanja postavimo si pitanje jesmo li se doveli do toga da smo ili ćemo uskoro bi@, sa ovakvom potpunom profesionalnom neprepoznatljivošću i neproﬁliranjem, naprosto -‐ nepotrebni sustavu? Pitanje je možda glupo, no je li zaista? Može naravno i još pesimis@čnije. Ako netko i pomisli da u ovim here@čkim razmišljanjima ima zrnce is@ne, vidi li itko neku kri@čnu masu kolega, dovoljno jakih i složnih da svemu kažu stoj? Nažalost ja takvu družinu ne vidim. A ako bi je i nekim čudom bilo kako bi to, s obzirom na međusobne animozitete i interese izgledalo? Nećete možda vjerova@ ali sasvim sam siguran da bi to izgledalo navlas isto kao u ovom fenomenalno uratku sarajevskih genijalaca. Naprosto genijalno! Ul@ma@vno zahtjevam da bacite pogled. Čak pomislim da je to i snimano misleći upravo na sestrinsku profesiju. Gotovo mogu zamisli@ i Ristu Podvožnjaka i sav popratni ﬁjasko nekih imaginarnih razgovora probuđene sestrinske populacije sa neki isto tako imaginarnim vlas@ma. U stvari …ho-‐ho-‐ho….kad smo u pesimis@čkom tonu itekako valja spomenu@ još jedan vrlo izgledan scenarij ….Ajmo to reći ovako: Tko će djeci, sad već mladim ljudima a pogotovo njihovim roditeljima, priopći@ ono vrlo izgledno a što se izglednim znalo još prije nego je stvar zaživjela – dakle tko će njima reći da završetkom famozne petogodišnje srednje medicinske škole vrlo izgledno neće posta@ medicinske sestre već njegovatelji? Tko će im reći, nakon godina brutalnog, ajmo reći uvjeravanja, da možda ipak

neće bi@ prepozna@ na tržištu rada u Europi kao medicinske sestre? Tko će @m ljudima reći da im se krajnje perfidno doslovo ukrala godina života zbog ko fol nekog staža koji i tako treba bi@ ukinut u okviru pristupanja Hrvatske u EU? I tko će im reći da završetkom insuficijentnog općeobrazovnog programa srednje medicinske škole imaju male šanse upisa@ Studij sestrinstva? Stravično je to meni. No osobno ne volim neku opću, nedefiniranu kuknjavu koja nema glavu i rep odnosno gdje ne znaš zašto i zbog koga kukaš. Stoga predlažem da, ukoliko se scenario dogodi, zahvalnu dužnost objave is@ne prevarenim kolegama i roditeljima obznane upravo oni koji su poslušno podigli ručice na Sektorskom vijeću za zdravstvo kad se ova odluka donosila. Podsje@mo, svaka katastrofa ima svoj početak a ovu su, “tehnički” gledano, potpuno lege ar5s odradili članovi Sektorskog vijeća. Evo i njih ponaosob a i danas su dostupni na uvid na ovom linku: Alen Vukelić, dr med, Medicinska škola Rijeka Dubravko Jurišić, bacc. radne terapije, Udruga radnih terapeuta Zorislav Bobuš, dr med, Zajednica saveza osoba sa invaliditetom Hrvatske Mr. sc, Ka@ca Anić dr med, Zdravstveno učilište, Zagreb Jasna Ivasić bacc. med. techn., HUMS Deana Švaljug, prof., Hrvatska komora primalja Mirjana Berković, bacc. fizioterapije, Hrvatska komora fizioterapeuta Marijana Barišić, bacc. med.-‐ laboratorijske dijagnos@ke, Hrvatska udruga laboratorijske medicine Asja Jelaković dr med, Škola za medicinske sestre Mlinarska Silvana Jager mr pharm, Hrvatska ljekarnička komora Katarina Sekelj-‐Kauzlarić, dr med, Hrvatska liječnička komora Mr. sc. Sonja Kalauz, Hrvatska komora medicinskih sestara Prof dr sc Pavel Kolber, Hrvatska stomatološka komora Dr. sc. Mario Štefanović, Hrvatska komora medicinskih biokemičara Prof dr sc Stjepan Turek, Hrvatska gospodarska komora Mr. sc. Nada Prlić, Studij sestrinstva Osijek Anica Prašnjak, bacc. med. techn., HSSMSMTH

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 17

UVODNIKPLUS

Dubravka Ma@jašić-‐Bodalec, bacc med techn, Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi Vlatka Klašnja, dipl. ing. agronomije, Agencija za strukovno obrazovanje Julijana Hadžina, dr med, Ministarstvo znanos@, obrazovanja i sporta Izuzetkom predstavnika Komore medicinskih sestara Sonje Kalauz i predstavnika Komore ﬁzioterapeuta Mirjane Berković koji su bili rezolutno pro@v, svoj ostaloj družini dugova@ ćemo “sreću” i dubiozu u koju je sestrinska struka bačena. Iskreno rečeno, za razne agronome, stomatologe, magistre farmacije i naravno liječnike kojih ima na više pozicija pa i na mjes@ma ravnatelja Škola za medicinske sestre ( a gdje bi dalje bili ) ni ne čudim se previše. To mi je nekako normalno. No, kako je prof Kalauz rekla u intervjuu u jednom od prošlih brojeva SHOCKa, nevjerojatno je da su i same medicinske sestre, imenovane u gore navedeno @jelo, nesebično doprinjele toj konstrukciji te štoviše i osobno kumovale izradi takvog nastavnog plana.

AREA 51 Naravno, možda se nije moglo drugačije. Nekakva viša sila ili tako nešto što je uvijek zgodno nabaci@ kad se hoće nešto sfuša@ i zaboravi@. A možda se i moglo? Možda je bilo moguće nadići takvu galamu da nas, svih 30 000 napokon čuju zakonodavci, obrazovni i zdravstveni vlastodršci ali i javnost što je najvažnije. Mislim na galamu recimo ovog @pa: HALO!!! NE MOŽE !!! MEDICINSKA SESTRA JE SA STUDIJEM SESTRINSTVA NA TERCIJARNOM NIVOU OBRAZOVANJA A NE SEKUNDARNOM!!! UMJESTO OVE PODVALE ULOŽITE NOVCE U NAS, POVEĆAJTE UPISNE KVOTE NA STUDIJIMA, OMOGUĆUJTE BRIDGING PROGRAME ZA ONE SA SREDNJOM ŠKOLOM!!! PROŠIRITE NAM KOMPETENCIJE!!! NEKE STVARI MOŽEMO RADITI UMJESTO LIJEČNIKA!!! EVO VAM PRIMJERA KOLIKO HOĆETE A I BILI BI OPET JEFTINIJI OD NJIH!!!!.... Vjerojatno naivno razmišljam tko bi takvu galamu mogao ospori@? Mislim s obzirom na prisupanje EU i preporukama Direk@ve EZ iz 2005? Pa nitko! Naime, medicinske sestre su posvuda “mina iznenađenja” koja ako “ispravno eksplodira” donosi nesnosnu glavobolju ministrima ﬁnancija i zdravstva i obrazovanja a liječnički lobi tjera na najiskreniji

očaj. Glavobolju zato jer se sve radikalno mijenja u zdravstvu gdje posvuda medicinske sestre brojčano dominiraju. I to se mjenja u korist sestrinske struke! Ali ova naša “mina”, pravovremenom akcijom “pirotehničara” iz redova samih medicinskih sestara, u kontroliranim uvje@ma, umjesto gromoglasnog zvuka kumula@vne ručne protutenkovske M79 koja uništava tenk, rekla je nečujno – PUF! – poput male petardice-‐žabice. A možda je upravo to i trebalo spriječi@? A što ćeš bolje od toga nego da medicinske sestre same sebi slože nekakav šatro-‐školski program koji stvar zadržava na srednjoškolskoj razini uz gromoglasan PR da to nije tako a evo tu je i neka sestrinska udruga koja kaže da je to baš supač i turbo-‐ europski! Znači same su to htjele, reče pilatovski Država! Ajmo na Sektorsko! Tko je za? Hvala lijepa! ….Tako bi ja to nekako opisao, nemojte mi zamjeri@ na poredbi. Na nedavnom Kongresu u Opa@ji netko je rekao podatak da je Hrvatska u sklopu pregovora sa EU prijavila da ima ukupno, pazi sad, 7000 medicinskih sestara! Znači samo one sa završenim Studijem! Pa gdje su ostale SSS kolege i zašto nisu prijavljene? Bit će da ih država ne prepoznaje barem kad je riječ prema van. Ali reformom srednje škole to su opet SSS kolege. Pa kako će onda njih prepozna@? Pa nikako, naravno! Pojeo vuk magare! Ovo mi se čini važno pa bih ponovio – prijavio si prema EU da imaš samo 7000 medicinskih sestara, onih sa završenim Studijem. A istovremeno si išao ne povećava@ njihov broj već “cemen@ra@” stanje u sestrinstvu na srednjoškolskom nivou prodavajući krajnje mutnu demagogiju kao obrazloženje! Jel to samo meni nešto čudno? Pa čemu sve onda, pitate se možda? Možemo naravno špekulira@….Pa možda zbog novca prvenstveno, onog državnog. Da ne ode na akademsku edukaciju tamo nekih sto@na i @suća medicinskih sestara više od uobičajenog. Pa onda možda zbog srednjoškolskog lobija koji bi da si ostane “bitan”. Pa onda možda zbog liječničkog lobija da dugoročno zadrži svoje pozicije zbog oceana raznih razloga. Pa onda , bez možda, zbog niskih, uskogrudnih interesa pojedinaca. Onih koji žive za to da su vječito u nekim Povjerenstvima, Komisijama, Vijećima i slično a za medicinske sestre

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 18

UVODNIKPLUS

im se fućka ko za lanjski snijeg bez obzira na uobičajenu epsku, pate@čnu priču. Kad smo već u domeni teorija zavjere, nameće mi se još jedna “skandalozna” pomisao. Što ako je i cijeli koncept Procesa zdravstvene njege upravo i nametnut s ciljem kontrolirane konfuzije unutar struke i prevencije bilo kakvih drugih ideja koja bi mogla ugrozi@ nešto od prethodnih pretpostavki?

sinekura i interesa tu pozicionirali i direktno ili indirektno uzeli si za pravo određiva@ i tumači@ kako medicinske sestre trebaju radi@ svoj posao i u kom pravcu profesiju razvija@. Da je način na koji je nešto naučavano 20+ godina naprosto loš i neprovodiv u praksi te da je krajnje vrijeme prizna@ da pojedinci možda jednostavno nisu bili u stanju odgovori@ zahtjevima vremena kad je o medicinskim sestrama riječ.

Hm, Mulder i Scully ovdje bi možda imali dosta posla!

Da, to bi zbilja bilo krajnje čudnovato! Gotovo vrijedno naziva čudo!

UTOPIJA

No, vrijeme koje je pred nama je predblagdansko i za njega se kaže da je to vrijeme kad se čuda i nestvarne stvari dešavaju. Možda sam i ja pretjerano pesimis@čan? Dakako je moguće da iz neke svoje perspek@ve vulgaris domes5cus šljakera sve skupa jako loše vidim? Možda se neke dobre stvari za cijelu struku već dešavaju samo ih je teško uoči@?

Iskreno rečeno, prilično sam siguran da bi ekipa iz X-‐ ﬁlesa vrlo brzo pobjegla glavom bez obzira. Prema tome, nisam ni op@mista glede bilo čega u smislu promjena u i oko sestrinske struke. No kako u naslovu ovog teksta, za koji tek sad vidim da je dugačak skoro ko “Ana Karenjina”, stoji riječ “čudnovato” mogao bih utopis@čki zamisli@ neku vrstu sestrinskog Va@kanskog koncila, Svesestrinskog sabora. Sa recimo 100@njak lumena sestrinske struke pa da na tom skupu, kako vele kardinali na Konklavi, proradi Duh Sve@, rasvjete se međusobni odnosi i stvori se konsenzus pa se prizna da ovako ne valja. Pa da se nacrta nekakav novi smjer gdje želimo da sestrinska struka u praksi bude nakon recimo 5 pa onda 10 godina pa onda 20. Da se deﬁnira što bi se za to vrijeme trebalo napravi@ u zdravstvenom, obrazovnom i zakonodavnom okviru. Da se na @m frontovima pokrenu nekakve akcije, lobiranja i nastupi. Pri tome, svi skupa uključujući dosadašnje “velikane”, trebali bi doživje@ katarzu. Spozna@ da je na djelu bilo dosta loših poteza. Da se Studiji, svi redom bez iznimke, moraju provjetri@ od silnih nesestrinskih struka koji su se zbog raznih

Moguće je dakle da imam jako lošu “dioptriju” po ovom pitanju. Ali znam da više osoba bolje vide. Pa pozivam sve na neku vrstu argumen@rane rasprave ili predstavljanje gledišta u nekom od idućih brojeva SHOCK-‐a. Kao i uvijek vrijeme će pokaza@ svoje. Mojih prvih 20 godina u struci je prošlo. Ipak imam još nekih 20 za radi@ a bi@ će valjda mjesta u nekim budućim SHOCK izdanjima za rekapitulaciju. Nadam se samo da u tom nekom budućem trenutku neću, dok tjeram praunuke sa nekog budućeg kompjutera i stavljam na nos “pepeljarke”, pisa@ iste ili jako slične stvari, radi@ copy-‐paste ovog teksta i razmišlja@ nešto u s@lu: gdje si bio-‐nigdje, što si radio-‐ništa…

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 19

STRUČNI RAD

PROCJENA UČESTALOSTI OZLJEDA OŠTRIM PREDMETIMA MEĐU ZDRAVSTVENIM OSOBLJEM JEDINICE INTENZIVNOG LIJEČENJA KBC OSIJEK Josipa Dokozić, mag. med. techn. Vanja Radunković, dipl. med. techn. Jedinica intenzivnog liječenja Kliničkog odjela za kardijalnu kirurgiju, KBC OSIJEK Sažetak. Zbog profesionalne izloženosti tijekom obavljanja radne aktivnosti zdravstveno osoblje izloženo je ozljedama oštrim predmetima što donosi velik rizik stjecanja potencijalno ozbiljnih infekcija. Cilj istraživanja bio je utvrditi učestalost ozljeda oštrim predmetima među zdravstvenim osobljem jedinice intenzivnog liječenja KBC Osijek te istražiti i analizirati mišljenje o postupku prijave ozljede oštrim predmetom. Za potrebe ovog rada napravljeno je pilot istraživanje anonimnim anketnim upitnikom među djelatnicima kliničkog odjela za intenzivno liječenje i jedinice intenzivnog liječenja kardiokirurških bolesnika. Uzorkom je obuhvaćeno 52 ispitanika podijeljenih u četiri skupine: liječnici, medicinske sestre/tehničari, pomoćno osoblje i spremačice. Barem jedan oblik ozljede oštrim predmetom doživjelo je 29/52 ispitanika. Najčešći predmeti koji su uzrokovali ozljedu su igla, staklo, skalpel i škare. Kao najčešću radnju pri kojoj je ozljeda nastala ispitanici navode aplikaciju i.v/ i.a kanila, vađenje krvi i davanje parenteralne terapije. Većina ispitanika, njih 39 (75%) zna kome unutar ustanove treba prijaviti ubodni incident. Svaki drugi ispitanik kao najčešći razlog neprijavljivanja ozljede navodi kompliciranost postupka, svaki treći ne zna kome ili kako prijaviti, dok 6 (12%) ispitanika smatra da ne postoji rizik od pojave zaraze. Sumirajući rezultate ovog istraživanja kao indikatore za budući rad u pozitivne činjenice treba istaknuti potrebu edukacije svih zdravstvenih djelatnika o rizicima povezanim s ozljedama oštrim predmetima s ciljem povećanja stope prijavljivanja i provođenja odgovarajućih mjera postekspozicijske profilakse. Ključne riječi: ozljeda oštrim predmetima, zdravstveno osoblje, jedinica intenzivnog liječenja.

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 20

STRUČNI RAD

UVOD Sigurno rukovanje i odbacivanje igala i drugih oštrih predmeta čini dio opće strategije uklanjanja kliničkog otpada, kako bi se zaštitilo osoblje, bolesnici i posjetitelji od izloženosti krvlju prenosivih patogena (1). Prema Pravilniku o načinu provođenja mjera zaštite radi sprječavanja nastanka ozljeda oštrim predmetima (NN84/13), „oštri predmeti su predmeti ili medicinski instrumenti koji se smatraju radnom opremom …, a koji su nužni za obavljanje određenih zdravstvenih aktivnosti, a koji mogu izazvati posjekotinu, ubod, ozljedu i/ili infekciju.“ Isti Pravilnik obvezuje poslodavca da o svakoj ozljedi oštrim predmetom obavijesti Hrvatski zavod za zaštitu zdravlja i sigurnosti na radu i Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje. Profesionalna ekspozicija podrazumijeva svaki dodir zdravstvenog djelatnika s materijalom koji je potencijalno kontaminiran patogenima (2, 3). Što znači da zbog profesionalne izloženosti tijekom obavljanja radnih aktivnosti zdravstveni djelatnici imaju rizik stjecanja neke infekcije, bilo u neposrednom radu s bolesnikom bilo u kontaktu s njegovim tjelesnim tekućinama i tkivima. U Republici Hrvatskoj odredbama Pravilnika o načinu obavljanja mjera za sprječavanje i suzbijanje bolničkih infekcija (NN 85/12) svaka infekcija stečena na radnom mjestu

u zdravstvenih djelatnika smatra se bolničkom i

profesionalnom infekcijom. Najčešći oblici profesionalne ekspozicije su ozljede oštrim predmetima (tzv. perkutane ozljede) koje obuhvaćaju : posjekotine staklom/skalpelom, ugrizi, kontakt krvi s kožom /sluznicom, ubod na šuplju kiruršku iglu. Navedene incidente situacije prijavljuju se kao ozljede na radu Hrvatskom zavodu za zdravstveno osiguranje temeljem Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja u slučaju ozljede na radu i profesionalne bolesti na tiskanici u roku od osam dana od dana nastanka okolnosti na osnovu kojih postoji obveza osiguranja za slučaj ozljeda na radu (NN 67/13). Hrvatska se svrstava u zemlje s niskom prevalencijom zaraze HIV-om ; godišnja učestalost 12-17 na milijun stanovnika (4) kao i HBV-om i HCV-om (5, 6). Prema procjeni Svjetske zdravstvene organizacije u Hrvatskoj se godišnje dogodi oko 30 000 ubodnih incidenata, od čega se njih čak 95 odnosi na ekspoziciju krvi HIV- pozitivne osobe. U Europi je nakon profesionalne ekspozicije HIV-om zaraženo oko 50 zdravstvenih djelatnika, premda je prema nekim pretpostavkama ta brojka čak i peterostruko veća (7). Pretpostavka je da savjesno i pažljivo obavljanje svakodnevnih radnih aktivnosti zdravstvenog djelatnika izlaže manjoj vjerojatnosti ekspozicijskih incidenata. Međutim ubodni incidenti, kao i drugi oblici ekspozicije svakodnevno se događaju na raznim bolničkim

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 21

STRUČNI RAD

radilištima. Od osoblja pod najvećim rizikom su medicinske sestre, kirurzi, stomatolozi, patolozi te osoblje odjela za hitan prijem i jedinica za intenzivno liječenje (8). Svaka ekspozicija ne uzrokuje uvijek infekciju djelatnika. Aktiviranje infekcije uvjetovano je nizom čimbenika: nepridržavanja standardnih mjera zaštite, određeni oblik ekspozicije, učinkovitosti postekspozicijske profilakse (9). To znači da svaki zdravstveni djelatnik mora biti upoznat i pravilno primjenjivati standardne mjere zaštite (higijena ruku, rukavice, maske za lice, pregače/mantili, mjere izolacije, nikada ne vraćanje kapice na upotrijebljene igle…). Isto tako zdravstveni djelatnik treba imati na umu da ukoliko dođe do incidente situacije što

je prije moguće treba se javiti sestri/osobi za nadzor bolničkih

infekcija radi prijave izloženosti krvi i inicijalne evaluacije. Literaturni podaci ukazuju da se odgovarajuća posteksopzicijska profilaksa treba provesti u roku 48 – 72 h od incidenta ili izloženosti krvi ili drugim tjelesnim tekućinama. Opći principi za rukovanje i uporabu oštrih predmeta: ! Nikada ne ostavljati oštri predmet da leži bilo gdje; pažljivo ga odložiti. ! Ne držati štrcaljke, igle ili bilo koji oštri predmet u džepovima. ! Na upotrijebljene igle ne vraćat kapicu. ! Štrcaljke i igle moraju se ukloniti neodvojene, ipak u nekim slučajevima kada je vraćanje igle neophodno bitno je koristiti sigurnu metodu. ! Osobna je odgovornost osobe koja je uporabila oštri predmet da ga ukloni na siguran način što je prije moguće , ako u nekom specifičnom kliničkom postupku to nije moguće učiniti odmah, osoba koja je oštri predmet rabila i dalje ostaje odgovorna za njegovo uklanjanje. ! Ako je oštri predmet slučajno ispušten mora biti podignut i pravilno uklonjen. ! Ako se predmet ne može naći pojedinac mora obavijestiti ostale osobe kako bi i oni mogli obratiti pažnju. Od posebne je važnosti obavijestiti osobe koje rade na poslovima čišćenja na moguću opasnost. Treba obavijestiti i osobu koja je odgovorna za to područje, o tome treba voditi računa tako dugo dok se predmet ne pronađe i sigurno ukloni.

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 22

STRUČNI RAD

! Kad god je moguće igle i štrcaljke treba ukloniti kao jednu cjelinu

u posebno

određene kutije za oštre predmete. Stakalca, staklene ampule, britvice, jednokratne škare i i.v. kanile također moraju biti uklonjene u kutiju za oštri otpad. ! Kad se u laboratorij šalje arterijska krv u štrcaljki, iglu treba ukloniti i otvor štrcaljke začepiti posebnim gumenim čepom ili tupim nastavkom. ! Upotrijebljene igle i štrcaljke ne smiju se odbacivati u kućni otpad. Zdravstveni djelatnici koji liječe bolesnike kod njihove kuće, moraju smjestiti sve oštre predmete i štrcaljke koje su rabili u odgovarajuće spremnike za odbacivanje kroz klinički otpad ustanove kojoj pripadaju, odnosno odbaciti navedeni materijal na pravilan način. ! Kad se dogodi nezgoda s kontaminiranim oštrim predmetom, treba potaknuti krvarenje na ozlijeđenom mjestu, a mjesto treba isprati pod tekućom vodom. Ozljeda se treba prijaviti odgovornoj osobi bez odgađanja te se daljnji postupak provodi prema pisanom postupniku. ! Uporaba kutija za oštre predmete: -

sve kutije za oštre predmete trebaju biti konkretno sastavljene i upotrjebljene prema preporuci proizvođača. Moraju biti otporne na probijanje te moraju odgovarati određenim standardima (npr. standard Velike Britanjie BS 3720, UN 3291);

treba ih pohraniti na mjesta na kojima je isključena mogućnost ozljede bolesnika, posjetitelja i osoblja;

da se izbjegne oštećenje toplinom kutije za oštre predmete ne smije se smjestiti u blizini radijatora ili na direktno sunčevo svjetlo;

moraju biti dostupne na svakom mjestu na kojem se vadi krv;

odgovorna osoba na odjelu zadužena je omogućiti sigurno rukovanje i uklanjanje oštrih predmeta u svom području;

spremnici za oštri otpad moraju biti sigurno zatvoreni kad su puni do tri četvrtine i odloženi na sigurno mjesto za prikupljanje;

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 23

STRUČNI RAD

upotrjebljeni spremnici za oštri otpad moraju se jasno označiti za identifikaciju odjela ili jedinice u bolnici ili zdravstvenoj ustanovi. To omogućuje određivanje točnog mjesta nastanka i odgovornost za bilo kakvu nepravilnost spremnika;

na odjelu spremnici za oštri otpad moraju biti sigurno uskladišteni dok se ne pokupe. Osoblje odgovorno za transport spremnika mora voditi posebnu brigu i mora imati specijalne rukavice prilikom skupljanja spremnika za oštri otpad (1).

Iz navedenog proizlazi da je zadaća svih ustanova za pružanje zdravstvene skrbi provođenje permanentne edukacije za rad na siguran način i poticanje prijavljivanja ekspozicijskih incidenata među bolničkim djelatnicima. Uz zdravstvenu edukaciju jednako učinkovita mjera prevencije je i cijepljenje. Prema članku 32. stavka 5. Pravilnika o načinu provođenja imunizacije, seroprofilakse i kemoprofilakse protiv zaraznih bolesti te o osobama koje se podvrgavaju toj obvezi, sve osobe u zdravstvenim i drugim ustanovama, zdravstveni djelatnici u privatnoj praksi, koji su pri obavljanju svog posla izloženi opasnosti od infekcije, obvezatni su imunizaciji protiv hepatitisa B. Republika Hrvatska ima razvijeno zakonodavstvo, te osnovnu infrastrukturu za prevenciju i kontrolu bolničkih infekcija. Direktiva Vijeća Europske unije 2010/32/EU obvezuje zemlje članice EU-a na poduzimanje preventivnih mjera o sprječavanju ozljeda zdravstvenih djelatnika oštrim predmetima u bolničkom sektoru. Jedan od ciljeva EU direktive je ostvarivanje najviše moguće razine sigurnosti u radnom okruženju sprječavanjem ozljeda bolničkog osoblja svim oštrim medicinskim predmetima (uključujući ubodne ozljede). Ministarstvo zdravlja i socijalne skrbi u ožujku 2013. godine

donijelo je Nacionalnu

strategiju za kontrolu infekcija povezanih za zdravstvenom zaštitom 2013.-2017. u kojoj se između ostalog navodi da će Ministarstvo zdravlja putem Povjerenstva za bolničke infekcije poticati izradu standardiziranih protokola za prevenciju bolničkih infekcija u koji su uključeni i ubodni incidenti. Incidencija ozljeda oštrim predmetima među zdravstvenim djelatnicima na bolničkoj razini u Republici Hrvatskoj prikazuje se u godišnjem izvješću Referentnog centra za bolničke infekcije Ministarstva zdravlja i socijalne skrbi. Tako prema navedenom izvješću u 2007. godini prijavljeno je svega 863 ubodna incidenta, 2010. godine 887 ubodna incidenta, 2011. godine 884 ubodna incidenta od kojih je svega 58 (6,5%) priznato kao ozljeda na radu (10).

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 24

STRUČNI RAD

Iz navedenog možemo zaključiti da praćenjem broja prijava ubodnih incidenata u pojedenim zdravstvenim ustanovama desetljeće unatrag broj stagnira. 1. CILJ Cilj je ovog istraživanja utvrditi učestalost ozljeda oštrim predmetima među zdravstvenim osobljem jedinice intenzivnog liječenja KBC Osijek te istražiti i analizirati mišljenje o postupku prijave ozljede oštrim predmetom.

2. ISPITANICI I METODE 2.1. Ispitanici Istraživanje je provedeno u Kliničkoj bolnici Osijek, na Klinici za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje i Jedinici intenzivnog liječenja kardiokirurških bolesnika. Uzorkom je obuhvaćeno zdravstveno osoblje: liječnici, medicinske sestre/tehničari, pomoćno osoblje i spremačice, ukupno njih 52. Od ukupnog broja ispitanika (N=52), 37 (71%) ispitanika je ženskog spola te 15 (29%) ispitanika muškog spola (Slika 1.)

Slika 1. Razdioba ispitanika prema spolu

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 25

STRUČNI RAD

8 ispitanika, što čini 15% su liječnici, 33 (63%) medicinske sestre/tehničari, 7(14%) spremačica i 4 ( 8%) pomoćna djelatnika (Slika 2.) Raspon godina života ispitanika kreće se od 19 do 57 godina, a raspon godina radnog staža od 4mj. do 35 godina.

Slika 2. Struktura ispitanika prema zanimanju 3.2 Metode U ovom istraživanju korišten je anonimni upitnik za procjenu učestalosti ozljeda oštrim predmetima koji su sastavili autori na temelju činjenica i mitova o ubodnim incidentima. Navedena anketa sadrži 16 pitanja. Prvi dio Upitnika sadrži sociodemografska obilježja ispitanika: spol, dob, zanimanje, broj godina radnog staža u struci. Drugi dio Upitnika odnosi se na ekspoziciju ozljede oštrim predmetima uz navođenje dijela tijela i vrstu ozljede, te predmet koji je ozljedu uzrokovao.

3.3 Način prikupljanja podataka Istraživanje je provedeno na Kliničkom odjelu za intenzivno liječenje i Jedinici intenzivnog liječenja kardiokirurških bolesnika od srpnja do kolovoza 2013. godine. Prije provedbe istraživanja dobivena je suglasnost glavnog tehničara i glavne sestre navedenih odjela kao i suglasnost Povjerenstva za etička i staleška pitanja medicinskih sestara i tehničara KBC Osijek. Svaki je sudionik dobio omotnicu s upitnikom i pripadajućim uputama koje naglašavaju anonimnost odgovora te da će se rezultati koristiti isključivo u znanstvene svrhe. Time je osigurana iskrenost ispitanika prilikom odgovaranja.

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 26

STRUČNI RAD

3. REZULATI Ubodni incident doživjelo je 29 ispitanika, što čini 56%, dok njih 23( 44%) navodi da nije doživjelo ubodni incident (Slika 3).

Slika 3. Udio zdravstvenog osoblja s doživljenim ubodnim incidentom Na pitanje koliko puta ste doživjeli ubodni incident najveći broj ispitanika, njih 10 (34%) odgovorilo je jednom. 4 ispitanika (14%) ubodni incident doživjelo je više od 10 puta, dok njih 6 (21%) ne zna točno koliko puta se dogodio ubodni incident (Slika 4.)

Slika 4. Prikaz frekvencije odgovora obzirom na broj doživljenih ubodnih incidenata Ispitanicima su ponuđeni predmeti koji mogu uzrokovati ozljedu, s mogućnošću izbora više od jednog. U prosjeku su odabrali 2 od 5 ponuđenih odgovora (Slika 5).

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 27

STRUČNI RAD

Slika 5. Udio predmeta koji su uzrokovali ozljedu zdravstvenih djelatnika Kod 28 (60%) ispitanika ozljedu je uzrokovala igla, njih 11 (23%) ozlijedilo se na staklo,4 (9%) skalpel, 3 (6%) škare, dok je jedan ispitanik (2% ) naveo nešto drugo Kao najčešću radnju pri kojoj je ozljeda nastala 23 ( 67%) ispitanika navodi aplikaciju i.v/ i.a kanila, vađenje krvi, davanje parenteralne th. Pri odlaganju oštrih predmeta ozljedu je zadobilo njih 5 (15%), prilikom postupanja s bolničkim otpadom njih 4 (12%) te prilikom kirurškog zahvata njih 2 (6%). Na ovo pitanje ispitanici su zaokruživali više odgovora (Slika 6).

Slika 6. Radnje koje zdravstvene djelatnike dovode do ozljede oštrim predmetom

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 28

STRUČNI RAD

Najveći broj ispitanika, njih 22 (81%) navodi da je ozlijedilo prste, njih 3 (11%) ozljedu lokalizira na ruci, 1 (4%) navodi da je ozljeda bila na šaci i 1 (4%) na potkoljenici (Slika 7).

Slika 7. Zastupljenost ozljeda zdravstvenih djelatnika obzirom na ozlijeđeni dio tijela 19 (54%) ispitanika navodi kako se najčešće ubodni incident dogodio tijekom jutarnje smjene. Njih 6 (17%) navodi vrijeme popodnevne i noćne smjene, dok se 4 (12%) ispitanika ne sjeća kada se ozljeda dogodila. Na ovo pitanje ispitanici su mogli zaokružiti više točnih odgovora (Slika 8).

Slika 8. Udio ozljeda oštrim predmetom obzirom na radno vrijeme zdravstvenih djelatnika O ozljedi oštrim predmetom 39 ispitanika, što čini 75% obavijestilo bi nadležnu sestru/osobu zaduženu za prijave u ustanovi. Njih 13 (25%) ne bi obavijestilo nikoga (Slika 9).

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 29

STRUČNI RAD

Slika 9. Osobe kojima bi zdravstveni djelatnici prijavili ozljedu oštrim predmetom 26 ispitanika, što čini 50%, ozljedu oštrim predmetom ne bi ili nije prijavilo jer postupak smatra kompliciranim. Njih 20 (38%) navodi da ne zna kome ni kako prijaviti, dok je njih 6 (12%) navelo ostale razloge zbog kojih smatra da incident ne treba prijaviti kao što su ubod na sterilnu iglu, ili samoprocjena da nema rizika od infekcije ( Slika 9).

Slika 9. Razlozi zbog kojih zdravstveni djelatnici ne bi ili nisu prijavili ozljedu oštrim predmetom

43 ispitanika (83%) smatra da se ubodni incident prijavljuje kao ozljeda na radu, dok njih 9 (17%) smatra suprotno ( Slika 10).

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 30

STRUČNI RAD

Slika 10. Struktura odgovora na pitanje prijavljuje li se ubodni incident kao ozljeda na radu

4. RASPRAVA S ciljem procjene rizika izloženosti ozljedama oštrim predmetima provedeno je pilot istraživanje među zdravstvenim osobljem jedinice intenzivnog liječenja KBC Osijek. Rezultati našeg istraživanja pokazuju da je

većina ispitanika (56%) na radnom mjestu

doživjela ozljedu oštrim predmetom. Kao najčešću radnju koja je dovela do ozljede navode aplikaciju i.v/ i.a kanila, vađenje krvi, davanje parenteralne terapije. Prema rezultatima Kanadskog centra za medicinu rada najveći broj ubodnih incidenta nastaje ubodom na iglu, 75% (11). I rezultati ovog istraživanja također pokazuju da predmeti kojim se zdravstveni djelatnici najčešće ozljeđuju su igle. Najčešće ubodni incident se događa tijekom jutarnje smjene. To se može objasniti pretpostavkom da u jutarnjoj smjeni ima više invazivnih zahvata, veća je zauzetost i pritisak osoblja. Veliki udio zdravstvenih djelatnika zna koga treba obavijestiti o ozljedi oštrim predmetom, no međutim svaki drugi ispitanik navodi da ozljedu oštrim predmetom ne bi ili nije prijavilo jer postupak smatraju kompliciranim. Među ostalim razlozima neprijavljivanja navode se još: nepoznavanje procedure prijavljivanja ekspozicijskog incidenta, podcjenjivanje rizika zaraze. U ovom istraživanju reakcija ispitanika u vezi prijavljivanja ekspozicijskih incidenata u skladu je s brojnim studijama u kojima je ispitivan postupak zdravstvenih djelatnika kod ubodnih incidenata (13). Iz ovog proizlazi da prilikom planiranja programa trajnog usavršavanja potrebno je više sadržaja o ekspozicijskim incidentima implementirati u isti te poticati prijavljivanje ekspozicijskih incidenata među bolničkim djelatnicima.

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 31

STRUČNI RAD

5. ZAKLJUČAK Iz rezultata provedenog istraživanja o učestalosti ozljeda oštrim predmetima među zdravstvenim osobljem jedinice intenzivnog liječenja KBC Osijek može se zaključiti da su zdravstveni djelatnici obuhvaćeni ovim istraživanjem upoznati u postupak prijave ozljede oštrim predmetom no nužno je provesti organiziranu edukaciju o postupku prijave i objasniti zašto je on potreban i koje koristi zdravstvene djelatnici imaju od pokretanja postupka. Nadalje potrebno je u suradnji sa Ministarstvom zdravlja, pojednostaviti i skratiti postupak prijave ozljede oštrim predmetom kako bi se zdravstveni djelatnici lakše odlučili na pokretanje postupka prijave ozljede oštrim predmetom.

6. LITERATURA: 1. Damani, N.N. Priručnik o postupcima kontrole infekcija. Prijevod drugog izdanja. Zagreb: 2004 2. Jagger, J., De Carli, G., Perry, J., Puro, V., Ippolito, G.: Occupational exposure to blood borne pathogens: epidemiology and prevention, U: Wenzel RP, ur.,Prevention and control of nosocomial infections,(4. izd.). New York: Lippincott, Williams & Wilkins, 2003 3. Centers for Disease Control and Prevention. The National Healthcare Safety Network (NHSN)

Manual

HEALTHCARE

PERSONNEL

SAFETY

COMPONENT

PROTOCOL: Healthcare Personnel Exposure Module. Dostupno na: http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/HPS-manual/exposure/HPS_manual.pdf.

Datum

pristupa:

5.8.2013. 4. Epidemiologija HIV infekcije i AIDS-a u Hrvatskoj. Služba za epidemiologiju. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. 2013. Dostupno na: http://www.hzjz.hr/epidemiologija/hiv.htm. Datum pristupa: 05.08.2013 5. Lesnikar V. Epidemiologija hepatitisa B i C u Hrvatskoj. Acta Med Croat 2005;(59):377-81. 6. Ostojić R, Hrstić I. Virusni hepatitis. U: Vrhovac B i sur. Interna medicina: četvrto izdanje. Zagreb: Naklada Ljevak, 2008:840-7. 7. Čivljak, R. HIV- infekcija i zdravstveni djelatnici, HIV/AIDS info za zdravstvene djelatnike 2007:(8).

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 32

STRUČNI RAD

8. Poplašen Orlovac D, Knežević B. Ubodni incidenti kao ozljeda na radu. Sigurnost 2012; (54):217-219 9. Moloughney BW. Transmision and postexposure management of blood borne virus infections in the health care setting: Where are we now? CMAJ 2001; (165): 445–51. 10. Godišnje izvješće o sprječavanju i suzbijanju bolničkih infekcija u bolnicama u Republici Hrvatskoj u 2007., 2008., 2012.

godini. Referentni centar za bolničke

infekcije Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi Republike Hrvatske. Zagreb, 2012. 11. Canadian Centre for Occupational Healthand Safety (CCOHS): Needlestick Injuries Dostupno na: http://www.ccohs.ca/oshanswers/diseases/needlestick_injuries.html 12. Čivljak R, Begovac J. Profesionalna ekspozicija zdravstvenih djelatnika infekcijama koje se prenose krvlju . Infektološki glasnik 2003;(23): 183-188. 13. Obad I, Papeš D, Čivljak R. i sur. Procjena profesionalne izloženosti infekcijama koje se prenose krvlju u djelatnika ginekološko-porodiljskih odjela u Hrvatskoj. Infektološki glasnik 2012;(32): 159-166. 14. Pravilnik o načinu provođenja mjera zaštite radi sprječavanja nastanka ozljeda oštrim predmetima, N.N., br.84/13. 15. Pravilnik o načinu obavljanja mjera za sprječavanje i suzbijanje bolničkih infekcija. N.N. 85/12. Dostupno na: http://www.propisi.hr/print.php?id=3481 16. Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja u slučaju ozljede na radu i profesionalne bolesti. N.N. 67/13. Dostupno na: http://www.hzzo-net.hr/dload/pravilnici/40_01.pdf 17. Pravilnik o načinu provođenja imunizacije, seroprofilakse i kemoprofilakse protiv zaraznih bolesti te o osobama koje se podvrgavaju toj obvezi. N.N. 164/04, i 4/07. Dostupno na: http://narodne-novine.nn.hr/clanci/sluzbeni/2004_11_164_2878.html 18. Nacrt prijedloga Nacionalnog programa zaštite zdravlja zaposlenih u zdravstvu. Dostupno na: http://www.zdravlje.hr/programi_i_projekti/nacionalni_programi 19. „Hrvatski zavod za zaštitu zdravlja i sigurnosti na radu.“ Dostupno na: http://www.hzzzsr.hr/?what=content&ID=22&cat=0

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 33

STRUČNI RAD

! ! ! ! !

PERIOPERATIVNA ZDRAVSTVENA NJEGA BOLESNIKA S DISEKCIJOM AORTE Sanja Jelečki, bacc. med. techn. Centar za hitnu medicinu KBC ZAGREB

SAŽETAK! Disekcija aorte je stanje kod kojeg dolazi do rascjepa unutarnje ovojnice aortalnog zida (endotela), dok vanjska ovojnica ostaje netaknuta. Prilikom disekcije aorte, krv prodire u aortalni zid kroz rascjep te nadalje uzrokuje oštećenje medije i stvaranje novog kanala u zidu aorte. Kliničku sliku akutne disekcije aorte karakterizira pojava jake boli u prsima koja se ovisno o lokalizaciji aorte može širiti u leđa, vrat, ruke ili noge. Također se može pojaviti niz drugih znakova i simptoma koji nastaju kao posljedica djelomične ili potpune opstrukcije protoka kroz arterije koje izlaze iz aorte. Tijekom vremena utvrđeno je da nema jedinstvenog uzroka nastanka, nego je utvrđeno da postoji više različitih faktora kao što su npr. visoki krvni tlak, ateroskleroza, poremećaji vezivnog tkiva, trauma, jatrogeni uzroci itd. Smrtnost je izrazito velika, u prva 24 h umire oko 25 % bolesnika, a ako se ne liječe, oko 75 % bolesnika sa disekcijom aorte umire u prva dva tjedna. Nasuprot tome, 60 % koji se liječe i prežive prva dva tjedna mogu doživjeti najmanje pet godina nakon disekcije aorte dok 40 % njih živi najmanje deset godina. Među bolesnicima koji umiru unutar dva tjedna od oboljenja nalazi se jedna trećina koja umre od komplikacija disekcije, dok druge dvije trećine umru zbog drugih oboljenja. S obzirom na ozbiljnost bolesti, skrb za bolesnika s disekcijom aorte vrlo je složena i zahtijeva dobro educirani tim. Medicinska sestra kao ravnopravna članica tima uključuje se u skrb za bolesnika te svojim intervencijama pridonosi poboljšanju stanja bolesnika i pravovremenom prepoznavanju prvih simptoma komplikacija. Cilj liječenja je uklanjanje boli koja je obično jakog intenziteta, reguliranje krvnog tlaka, stabiliziranje nestabilnih bolesnika i prevencija rupture aorte te ishemije visceralnih organa

ANATOMIJA I PATOFIZIOLOGIJA Aorta je najveća arterija odgovorna je za opskrbu čitava organizma oksigeniranom krvlju. Stijenku aorte čine tri sloja: nježna intima, medija koja se sastoji od elastičnog tkiva i koja je glavni čimbenik čvrstoće, ali i elastičnosti te adventicija, koja je u najvećoj mjeri sastavljena od kolagena. Aortu anatomski dijelimo na torakalnu i abdominalnu aortu. Međutim dio bolesti može zahvatiti sve segmente aorte (npr.disekcija) ili torakoabdominalni prijelaz (npr.aterosklerotska aneurizma), pa s kliničke strane uvijek valja sagledati čitavu aortu.

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 34

STRUČNI RAD

Kod disekcije aorte dolazi do raslojavanja aorte te prodora krvi u mediju, prilikom čega se stvara lažni lumen uslijed pulsirajućeg krvotoka, a šire se anterogradno, rijeđe retrogradno. Disekcija aorte jedno je od najdramatičnijih oboljenjaja u kliničkoj medicini sa vrlo ranim mortalitetom. Od disekcije aorte obolijeva pet do deset ljudi na 1000 000 stanovnika godišnje. Osnivanje međunarodnih registara pridonijelo je razumijevanju genetike, čimbenika rizika, patofiziologije, kliničkog spektra i dijagnostičko – terapijskih postupaka kod bolesnika sa disekcijom aorte. Najveći takav registar The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). Ovaj registar osnovan je 1996.g. i danas obuhvaća 24 centra iz 12 zemalja s uključenih 1600 bolesnika. Prema podacima IRAD bolesnici sa disekcijom aorte najčešće su muškarci u dobi od 60 – 80 godina sa anamnezom arterijske hipertenzije i ateroskleroze. Podaci registra jasno izdvajaju mlađe od 40 godina gdje se čimbenici rizika uvelike razlikuju, a kao vodeće valja istaknuti Marfanov sindrom, bikuspidnu aortnu valvulu , uživanje kokaina, trudnice.. Najčešća klinička manifestacija aortne disekcije prema IRAD registru bila je naglo trgajuća bol u prsištu (73 % bolesnika), potom slijede sinkopa, drugi neurološki ispadi, simptomi ishemije organa, šok i drugo. Valja naglasiti da otprilike 10 % bolesnika nema tipičnu prezentaciju te da je kod njih prognoza lošija. U kliničkoj evaluaciji bolesnika sa disekcijom aorte posebnu pozornost treba obratiti ispitivanju arterijskih pulzacija te auskultacijskom nalazu novonastalog reguritirajućeg šuma. Početna evaluacija bolesnika sa akutnom disekcijom aorte uključuje anamnezu i klinički pregled. Akutnu disekciju aorte treba uzeti u obzir u svakog bolesnika sa teškom boli u prsima koja ne popušta. Bolesnici obično opisuju bol kao trgajuću. Najjača bol je obično lokalizirana u sredini prsa kod bolesnika sa akutnom disekcijom uzlazne aorte ili između lopatica u bolesnika sa disekcijom silazne aorte. Mjesto najjače boli mijenja se ovisno o širenju disekcije aorte. Bol je konstantna, a najjača je u samom početku. Također se kod bolesnika mogu pojaviti simptomi i znakovi koji su posljedica slabije prokrvljenosti mozga, udova, i drugih organa. Obično su prisutni ubrzan puls i visoki krvni tlak. Pojava niskog krvnog tlaka i tahikardije upućuju na rupturu stijenke aorte.

Slika 1. Slika disekcije aorte ( www.medicina.net )

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 35

STRUČNI RAD

Za klasifikaciju disekcije aorte koriste se dva anatomska klasifikacijska sustava: De Bakey sustav i Stanford sustav. Stanford sustav, koji se više koristi, klasificira disekcije koje uključuju ascedentnu aortu kao tip A, bez obzira na mjesto početnog trganja; sve ostale disekcije klasificirane su kao tip B. Dok se De Bakey sustav temelji na mjestu nastanka, sa tipom 1 koji počinje u ascedentnoj aorti i širi se najmanje do luka aorte, tipom 2 kod kojeg disekcija počinje i ograničena je na ascedentnu aortu, i tipom 3 kod kojeg počinje u descedentnoj aorti i širi se distalno i proksimalno. 1. Klasifikacija po De Bakeyu: TIP 1 disekcija koja zahvaća uzlaznu aortu i luk, a može i torakalnu i abdominalnu aortu TIP 2 disekcija zahvaća samo uzlazni dio aorte TIP 3 disekcija zahvaća samo silazni dio aorte

2. Klasifikacija po Stanfordu: TIP A, su sve disekcije koje zahvaćaju uzlaznu aortu TIP B, su sve disekcije koje zahvaćaju silaznu aortu

3. Deskriptivna klasifikacija: Proksimalna disekcija obuhvaća TIP 1 i TIP 2 prema De Bakeyu ili TIP A po Stanfordu Distalna disekcija obuhvaća TIP 3 prema De Bakeyu ili TIP 3 po Stanfordu

Slika 2. Prikaz disekcije uzlazne i silazne aorte ( www.medicinabih.info )

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 36

STRUČNI RAD

DIJAGNOSTIKA Na aortnu disekciju najčešće se posumnja nakon anamneze i fizikalnog pregleda. Oko 96 % pacijenata može se otkriti kombinacijom neke od sljedeće 3 kliničke slike • • •

Naglo nastala bol u prsima ili abdomenu, oštra, razdirajuća ili trgajuća Medijastinalno proširenje na RTG –u prsnog koša Varijacije u pulsu ili tlaku za 20 mm Hg između dva ekstremiteta

Dijagnostička procjena treba biti ostvarena što je prije moguće. Slijedi je agresivni monitoring, farmakološke manipulacije, definiranje anatomije disekcije i tipa kirurškog liječenja. Posebno važno mjesto u dijagnostici disekcije aorte zauzima pregledna snimka srca i pluća na kojoj se može uočiti sjena proširenog medijastinuma što može pravovremeno usmjeriti prema točnoj dijagnozi i skratiti eventualno dijagnostičko „lutanje „. Serumski markeri AD često su stvar koja je tema puno istraživanja u medicini. D – dimer–je jedan od glavnih produkata degradacije fibrina. Povišene vrijednosti D-dimera ukazuju na nedavnu ili sadašnju intravaskularnu koagulaciju. Određivanje D-dimera u serumu ima dijagnostičku vrijednost za disekciju aorte uz visoku osjetljivost (99-100%) i nisku specifičnost (34-67%) prema literaturnim podacima. Povišene vrijednosti D-dimera nalazimo i u drugim patološkim stanjima kao što su akutni infarkt miokarda, plućna embolija, razna infektivna stanja, karcinom i u poslijeoperacijskom periodu. U definitivnoj dijagnostici aortne disekcije danas su nam na raspolaganju tri metode približno slične osjetljivosti i specifičnosti: MSCT angiografija aorte MR aorte Transezofagealna ehokardiografija

Aortalna angiografija – dugogodišnji zlatni standard • • •

Točna u više od 95 % Osjetljivost 88 % , specifičnost 95 % Istovremeno omogućava uvid u hemodinamiku te angiografiju koronarki

• •

Invazivna, zahtjeva vrijeme i medicinsku ekipu Značajno opterećenje bubrega kontrastom

Nedostaci:

Danas su angiografiju uglavnom zamijenili CT angiografija, MR, TEE CT angiografija • •

Neinvazivna Osjetljivost 88%, specifičnost 87 %

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 37

STRUČNI RAD

Nedostaci: Značajno opterećenje bubrega kontrastom Ne omogućava procjenu hemodinamike Lažno pozitivni rezultati zbog ekstraaortalnih struktura Lažno negativni rezultati u prisustvu tromboze lažnog lumena

• • • •

Slika 3. MSCT uređaj (!http://www.in+kozmifriz.com) MR Neinvazivna Osjetljivost i specifičnost 100 % Nema zračenja, kontrasta Jasno pokazuje intimalni razdor i opseg disekcije ali i kompetenciju aortalne valvule

• • • •

Nedostaci: • • •

Nije praktična u akutnim situacijama Treba više vremena Nema je u manjim bolnicama

Slika 4. MR uređaj (http://www.poliklinika+aviva.hr)

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 38

STRUČNI RAD

TEE ( transezofagealni ECHO ) • • • • • •

Dijagnostička metoda prve razine (first –level) Može se brzo izvesti Relativno neinvazivan Može se izvesti u hitnom prijemu Osjetljivost 98 %, specifičnost 99 % Mogućnost detekcije i mjerenja veličine perikardijalnog izljeva

Nedostaci: • • • •

Ovisnost o „onome koji gleda „ Kvaliteti tehnologije i slike Mogućnost postojanja artefakta Ne može se primijeniti kod bolesnika s bolestima ezofagusa

Slika 5. Prikaz TEE (!http://www.heartsite.com)

PREOPERATIVNA PRIPREMA BOLESNIKA Pacijenti kod kojih postoji sumnja na disekciju aorte trebali bi biti primljeni u Jedinicu intenzivnog liječenja (JIL) što je prije moguće nakon što je potvrđena dijagnoza zbog ublažavanja boli morfijem i snižavanja krvnog tlaka od 100 do 120 mm Hg ili najniže razine koja se tolerira. Pacijenti koji su hemodinamski nestabilni, ili im je dišni put kompromitiran, trebali bi biti intubirani. Neposredno prije operacije napravi se anesteziološki,internistički i kardiokirurški pregled. Potrebno je imati nalaze elektrolita u serumu, velikog koagulograma, kompletne krvne slike, krvne grupe, rezus faktora i interakcije . Naručuje se koncentrat eritrocita , plazma , trombociti i fibrinogen. Važno je raspolagati podacima o drugim kroničnim bolestima i njihovom liječenju. Od prvog kontakta sa bolesnikom medicinska sestra mora pratiti njegovo psihološko stanje koje može biti vrlo važno za poslijeoperacijski oporavak. Najčešće se javlja anksioznost vezana uz neupućenost u operativni zahvat i njegove posljedice. Bolesnik s tako utvrđenom dijagnozom bude monitoriran, postavlja se invazivno mjerenje tlaka, te se provodi preoperativna priprema. Kaniliraju se periferne vene za primjenu intravenozne terapije. Takvi bolesnici često dolaze hipertenzivni i vrlo je bitno kontrolirati

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 39

STRUČNI RAD

prisutnu hipertenziju.Za kontrolu krvnog tlaka, početno liječenje se sastoji od primjene i.v. beta blokatora kako bi smanjili frekvenciju otkucaja srca ispod 60/min; posljedični pad smanjit će napetost zida aorte. Mogu se koristiti propranolol ili labetalol. Labetalol se može dati kao bolus (20 mg u početku, nakon čega slijedi 20 – 80 mg svakih 10 minuta do ukupne doze od 300 mg) ili kao infuzija (0.5 do 2 mg / min Esmolol ima prednost u akutnom okruženju, zbog svog kratkog poluvijeka i sposobnosti titriranja do postizanja učinka. U prednosti je kod pacijenata koji ne toleriraju beta blokatore, zbog primjerice astme ili srčanog zatajenja. Verapramil i diltiazem su alternative za pacijente koji ne mogu tolerirati beta blokatore. Pacijent može biti prebačen na oralnu primjenu beta blokatora nakon što je uspostavljena kontrola nad otkucajima srca. Ako, i nakon primjene beta blokatora, sistolički tlak ostaje iznad 100 mm Hg, a mentalna aktivnost i bubrežna funkcija su očuvane, treba dodati intravenozno natrijev nitroprusid. Početna doza je 0.25 do 0.5 mcg/kg po minuti. Nitroprusid se ne smije koristiti bez prethodne kontrole srčanih otkucaja beta blokatorima budući da sama vazodilatacija izaziva refleksnu aktivaciju simpatikusa koja vodi do povećanja kontrakcije ventrikula i povećanog pritiska na stijenku aorte. Pacijenti koji primaju nitroprusid moraju biti kontinuirano monitorirani, po mogućnosti sa arterijskom kanilom u ruci u kojoj je najveći auskultatorni tlak. Hipotenzivne pacijente treba procijeniti kako bi se utvrdilo jeli uzrok gubitak krvi, hemoperikardijum sa tamponadom, disfunkcija zalistka, ili sistolička disfunkcija lijevog ventrikla prije nadoknade volumena. Inotrope (dobutamin) treba izbjegavati jer će povećati otpor stijenke aorte i pogoršati disekciju. Dijagnostička procjena treba biti ostvarena što je prije moguće.

SESTRINSKE DIJAGNOZE

Bol$u/s$s$patološkim$oštećenjem$lumena$aorte$$ Cilj: Bolesnik će na upit negirati bol i neće pokazivati neverbalne znakove boli Intervencije: •

Procijeniti karakter boli uključujući lokalizaciju i dužinu

•

Otkriti faktore koji utječu na bol

•

Uočiti neverbalne pokazatelje boli

•

Primjeniti skalu boli u suradnji s pacijentom, stupnjevanjem od 0 do 10

•

Primjenjeniti ordiniranu terapiju

•

Bolesnika educirati o važnosti podnošenja izvješća o prisutnosti i intenzitetu boli

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 40

STRUČNI RAD

Otežano$disanje$u/s$oslabljenom$izmjenom$plinova$na$alveokapilarnoj$membrani$!

Cilj: Bolesnik će imati zadovoljavajuće parametre Disanje 12 – 20 udisaja/min. (eupnea) Intervencije: •

• • •

Kontinuirano monitoriranje – uočavanje promjena vitalnih znakova Disanje: brzina, ritam, dubina Puls: ritam, frekvencija Krvni tlak: porast ili pad vrijednosti Stalni nadzor pacijenta Primjeniti terapiju kisikom preko maske prema nalazu acidobaznog statusa Smjestiti bolesnika u odgovarajući položaj

Visok!rizik!za!nastajanje!krvarenja!u/s!osnovnom!bolešću!sekundarno!disekcija!aorte Cilj: Kod bolesnika će pravovremeno biti uočeni znakovi i simptomi potencijalnog krvarenja Intervencije: • • • •

nadzor nad vitalnim funkcijama (krvni tlak, puls) kontrolirati vrijednost krvne slike na vrijeme uočiti znakove i simptome hemoragičnog šoka primijeniti odgovarajuću nadoknadu infuzijama ili krvnim derivatima

! Anksioznost$u/s$nepoznatom$situacijom,$neizvjesnim$ishodom$bolesti$i$strahom$od$smrti! Cilj: Bolesnik će osjećati manji stupanj anksioznosti, razumjeti što se događa i prihvatit će pomoć obitelji i zdravstvenog osoblja Intervencije: • poticati bolesnika da postavlja pitanja i na verbaliziranje straha • pokazati brigu i suosjećanje prema bolesniku • odgovarati na bolesnikova pitanja • objasniti bolesniku sadašnje stanje i uzroke takvog stanja uzimajući u obzir bolesnikov stupanj naobrazbe • objasniti bolesniku važnost mirovanja i medicinskih postupaka zbog bolesti • pomoći, poticati i ohrabrivati obitelj bolesnika da mu budu podrška

OPERATIVNI ZAHVAT Akutne disekcije ascedentne aorte( Stanfordski tip A ) treba tretirati kao kirurški hitne obzirom na visok rizik za životno ugrožavajuće komplikacije kao što je aortalna regurgitacija, tamponada te infarkt miokarda sa stopom smrtnosti od 1 do 2 posto po satu nakon pojave simptoma.

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 41

STRUČNI RAD

Loši prognostički čimbenici uključuju: • • • • • • • • • • • •

Dob iznad 70 godina Nagli napad bolova u prsima Hipotenzija, šok ili tamponada Zatajenje bubrega Smanjen puls Abnormalan EKG, posebno elevacija st spojnice Prijašnji infarkt miokarda Prethodna zamjena aortalne valvule Bubrežna i / ili visceralna ishemija Plućne bolesti Preoperativno neurološko oštećenje perioperativno krvarenje i masivna transfuzija krvi Produljeno vrijeme stezanja

Operativni zahvat u slučaju akutne disekcije aorte koja zahvaća uzlaznu aortu (Stanford A, De Bakey I i II ) se izvodi uz pomoć stroja za izvantjelesni krvotok koji preuzima funkciju srca i pluća. Arterijska kanila kojom se osigurava protok oksigenirane krvi do organa se obično postavlja kroz desnu aksilarnu arteriju. Venska kanila kojom se krv iz srca odvodi u stroj za izvantjelesni krvotok se obično postavlja u desnu pretklijetku. Nakon uspostave izvantjelesnog krvotoka klema se uzlazna aorta, a srce se zaustavi primjenom kardioplegijske otopine (otopina sa visokom koncentracijom kalija). Slijedi resekcija dijela aorte zahvaćenog disekcijom, a stupanj resekcije ovisi o stupnju proširenosti disekcije aorte. Odstranjeni dio aorte se zamijeni dakronom, sintetskim materijalom koji se koristi za zamjenu ili popravak krvnih žila. Tijekom samog zahvata potrebno je prilikom formiranja spoja između umjetnog materijala i stijenke aorte u određenom trenutku u potpunosti zaustaviti protok krvi. To je razdoblje hipotermijskog cirkulacijskog aresta tijekom kojeg je bolesnik sustavno ohlađen na 18 0 C i tijekom kojeg je moždana aktivnost minimalna. Različitim metodama kao što su prmjena lijekova (metilprednizolol, tiopental) i primjena različitih metoda očuvanja protoka krvi kroz mozak (npr. selektivna anterogradna cerebralna perfuzija) nastoji se produžiti razdoblje hipotermijskog cirkulacijskog aresta, tijekom kojeg je mogućnost moždanog oštećenja minimalna. Insuficijencija aortnog zalistka je prisutna u 75 % bolesnika sa akutnom disekcijom aorte, te se aortalni zalistak može zamijeniti tijekom operativnog zahvata umjetnom protezom (biološkom ili mehaničkom) ili se može učiniti resuspenzija nativnog aortalnog zalistka. Kod disekcija aorte koje uključuju uzlaznu aortu (Stanford B, De Bakey III) kirurško liječenje je indicirano u slučaju komplikacija kao što je puknuće stijenke aorte (ruptura). Kirurško liječenje se sastoji od zamjene dijela aorte dakonom.

POSLIJEOPERACIJSKE POTEŠKOĆE Poslijeoperacijske poteškoće su relativno česte u poslijeoperacijskom periodu. Otežavaju oporavak ali ne ugrožavaju život bolesnika.

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 42

STRUČNI RAD

BOL Intenzitet boli ovisi o mnogo faktora: psihičkog i fizičkog stanja bolesnika, razine tolerancije na bol, veličine incizije, vrste operativnog zahvata i vrsti anestezije. Dobrom prijeoperacijskom pripremom možemo utjecati na doživljaj boli. Medicinske sestre trebaju vrlo pažljivo promatrati znakove koji upućuju na to da bolesnik trpi bol. Pri tome je važno procijeniti vrstu i intenzitet boli, primijeniti najprihvatljiviju tehniku suzbijanja boli ili primijeniti analgetik koji određuje liječnik. Prilikom davanja analgetika bilo intavenozno ili intramuskularno važno je pratiti kretanje intenziteta boli i eventualne popratne efekte djelovanja lijeka.

KOMPLIKACIJE ! Oštećenje aortalne valvule, kao što je AORTNA REGURGITACIJA ili aortalna insuficijencija – predstavlja poremećaj u protoku kroz aortalni zalistak, kod kojeg se krv djelomično vraća u srce. Zalistak bi trebao puštati krv samo u jednom smjeru, no zbog bolesti on popušta, tako da se krv vraća nazad u srce. ! TAMPONADA SRCA ! INFARKT MIOKARDA Prema IRAD-ovom prikazu, pacijenti koji su umrli imali su višu stopu unutarbolničkih komplikacija, uključujući: • • • •

neurološke deficite koronarnu ili mezenteričnu ishemiju akutno renalno zatajenje ishemiju ekstremiteta

SESTRINSKE DIJAGNOZE Visok$rizik$za$infekciju$$u/s$postavljenim$centralnim$venskim$kateterom$(CVK)$ Visok$rizik$za$infekciju$$u/s$postavljenim$invazivnim$arterijskim$tlakom$(IAK)$ Cilj: Bolesnik neće razviti znakove infekcije za vrijeme hospitalizacije Intervencije: Toaleta centralnog venskog katetera i perifernog arterijskog katetera, katetere zaštititi prozirnicom radi lakšeg praćenja pojave crvenila ili krvarenja te previjati prema protokolu

Smanjena$mogućnost$održavanja$higijene$ Cilj:!

Bolesniku!će!se!pružiti!pomoć!pri!osobnoj!higijeni!(biti!će!čist!i!uredan),!koža!će!biti! neoštećena.!

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 43

STRUČNI RAD

Intervencije:!! • Procijeniti!samostalnost!pacijenta!pri!održavanju!osobne!higijene!! • saznati! od! pacijenta! navike! vezane! uz! kupanje,! individualizirati! kupanje! i! definirati:! svrhu! kupanja! (uklanjanje! stolice! i! urina),! najbolji! način! kupanja! (u! krevetu,! kadi...)! kako!bi!se!zadovoljile!pacijentove!želje! • osigurati!privatnost! • !promatrati!kožu! • !potreban!pribor!staviti!nadohvat!ruke,!!! • uključiti!pacijenta!u!kupanje!u!skladu!s!njegovim!sposobnostima,!paziti!da!je!pacijent! toplo!pokriven,!ne!žuriti!se!pri!kupanju! ! Mogućnost$nastanka$dekubitusa$u/s$nepokretnošću! Cilj:!Tijekom!hospitalizacije!bolesnik!neće!dobiti!dekubitus! Intervencije:

• • • • • • •

poticati bolesnika na promjenu položaja uz pomoć medicinske sestre postaviti pasivni antidekubitalni jastuk mijenjati!položaj!svakih!dva!sata ugrožena!mjesta!masirati!hidratantnim!losionom! promatrati!ugrožena!mjesta! oprati!kožu!nakon!svake!defekacije!i!namazati!zaštitnom!kremom! procijeniti!stupanj!ugroženosti!na!Knoll!skali!

Visok$rizik$za$opstipaciju$u/s$promjenom$okoline$i$nedostatkom$privatnosti$ Cilj:!U!toku!hospitalizacije!bolesnik!će!imati!stolicu!jednom!na!dan!

Intervencije:!! • • • • • •

Razgovarati!s!bolesnikom!o!važnosti!defekacije! Omogućiti!bolesniku!privatnost!prilikom!defekacije!postavljanjem!paravana! (izolacijom!od!ostalih!bolesnika! Omogućiti!bolesniku!konzumaciju!adekvatne!prehrane!(namirnice!biljnog!podrijetla+ celuloza)! Staviti!bolesniku!ordinirani!laksativ!po!liječničkoj!odredbi! Obavljanje!nužde!na!stolici!pokraj!kreveta!(sani!–!kolica)! Poticati!ustajanje!iz!kreveta!nakon!završene!akutne!faze!bolesti!uz!dozvolu!liječnika! !

Visok$rizik$za$dispneju$u/s$osnovnom$bolešću$sekundarno$disekcija$aorte$ Intervencije:! • • • • •

prepoznati dispneju (disanje se obavlja s naporom) postaviti bolesnika u Fowlerov (povišeni) položaj obavijestiti liječnika o novonastalom problemu staviti nazalni kateter ili masku za primjenu kisika primjeniti terapiju kisikom prema odredbi liječnika (2 - 4 L/min)

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 44

STRUČNI RAD

• • •

staviti bolesniku pulsni oksimetar radi praćenja saturacije dati bolesniku propisanu terapiju smiriti bolesnika i objasniti mu potrebu provedenih postupaka uputiti bolesnika da što više miruje sa svrhom smanjivanja zamora i dispneje

Visok$rizik$za$asistoliju$u/s$osnovnom$bolešću$sekundarno$disekcija$aorte$ Intervencije:!

• • • • • •

na vrijeme uočiti pojavu asistolije odmah obavijestiti liječnika bolesnika staviti u ravan položaj postaviti orofaringealni tubus i ventilirati ambu - balonom započeti CPR primijeniti ordiniranu terapiju!

SESTRINSKA SKRB ZA BOLESNIKA S DISEKCIJOM AORTE Sestrinska skrb za bolesnika s disekcijom aorte provodi se u JIL-u kardiokirurških bolesnika. Uspješnost zdravstvene njege i liječenja ovise o međusobnoj suradnji cijelog medicinskog tima (medicinskih sestara i liječnika) i bolesnika. U najkritičnijem razdoblju jedan od osnovnih postupaka zdravstvene njege bolesnika je monitoring bolesnika. Da bi mogla biti ravnopravan član tima koji skrbi za bolesnika, medicinska sestra mora posjedovati znanja o dobroj kliničkoj praksi, uzrocima i komplikacijama bolesti, invazivne i neinvazivne procedure, poznavati djelovanje i nuspojave lijekova, te biti osposobljena za osnovno i napredno održavanje života, znati referentne vrijednosti laboratorijskih nalaza, pravodobno i pravilno reagirati u slučaju odstupanja, te biti upoznata sa novim tehnološkim dostignućima. Osim stručnog znanja medicinska sestra mora posjedovati komunikacijske vještine, uočavati i evidentirati sve verbalne i neverbalne pokazatelje kod bolesnika, te steći njegovo povjerenje kako bi mu olakšala prilagodbu na postojeće stanje. Sestra samostalno rješava sestrinske probleme, te je ravnopravan sudionik u medicinskom timu pri rješavanju sestrinsko medicinskih problema. Planiranje zdravstvene njege u JIL-u obuhvaća utvrđivanje prioriteta, definiranje ciljeva, planiranje intervencija te izradu plana zdravstvene njege. Psihološka potpora je također od izuzetne važnosti u provođenju sestrinskog zbrinjavanja. Bolesnici osjećaju strah i anksioznost u prvih nekoliko dana od prijema. Ohrabrivanje i edukacija mogu pridonijeti prevenciji psiholoških poteškoća u bolesnika.

SESTRINSKO – MEDICINSKI PROBLEMI Sestrinsko - medicinski problemi su oni koji mogu proizići iz bolesti, dijagnostičkih postupaka i načina liječenja. Uloga sestre je: • • • •

ciljano i savjesno promatrati bolesnikovo stanje pravodobno prepoznati pojavu komplikacija i uočiti pogoršanje stanja provoditi postupke koje propiše liječnik i propisati i provoditi primjerene sestrinske intervencije.

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 45

STRUČNI RAD

Postupci sestre nisu dovoljni da se problem spriječi ili riješi, ali je važno da sestra ciljano promatra bolesnika, kako bi ta stanja pravodobno prepoznala i obavijestila liječnika te kako bi sestrinskim intervencijama pridonijela cjelokupnom nastojanju uspostavljanja kontrole nad potencijalnom komplikacijom. Sestrinsko - medicinski problemi zahtijevaju sestrinske i medicinske intervencije. Primarnu odgovornost za sestrinsko - medicinske probleme imaju sestre jer one moraju pravovremeno problem uočiti. Kada se određena komplikacija razvije ona postaje medicinska odgovornost a sestre donose samostalne odluke kada tretiraju sestrinsko - medicinske probleme.

PROGNOZA 10 godišnja stopa preživljavanja pacijenata sa akutnom disekcijom aorte koji napuste bolnicu kreće se od 30-88 % u različitim studijama, preživljavanje je slično, bilo da pacijent ima disekciju tipa A ili tipa B. To se može objasniti činjenicom da se nuspojave, kao što je recidiv disekcije ili komplikacije aneurizme u silaznoj aorti, mogu pojaviti kod pacijenata sa disekcijom tipa A kao i tipa B. Kasno stvaranje aneurizma i nepovoljni ishodi, uključujući smrt, povezani su sa početnim promjerom lažnog lumena u gornjoj torakalnoj aorti. Uzroci smrti prema IRAD-u ilustrirani su u izvješću od 380 preživjelih inicijalnog tipa disekcije u kojem je bilo 31 kasnih smrtnih slučajeva. Uzroci su moždani udar (12 pacijenata), reoperacija aorte za redisekciju ili progresivnu dilataciju lažnog lumena (7 pacijenata), maligne bolest (5 pacijenata), infarkt miokarda ( 4 pacijenata), i zatajenje srca (3 bolesnika)

DUGOROČNO UPRAVLJANJE Postoje tri glavna pitanja upravljanja u pacijenata koji su preživjeli početnu disekciju: Medicinska terapija, svi bolesnici trebaju doživotnu terapiju s oralnim beta blokatorom za smanjenje sustavnog krvnog tlaka i stope rasta sistoličkog tlaka, od kojih će smanjiti aortno naprezanje. Iako nije procijenjeno u kontroliranim ispitivanjima, predlaže se tlak manji od 120/80 mm Hg. Obično je potrebna kombinacija antihipertenzivnih lijekova. Izbjegavanje naporne fizičke aktivnosti također se preporučuje kao još jedan način da se minimizira tlak aorte. • Serijske slike, obavljaju se osnovni MRI ili CT skenovi da bi se odbacila sljedeća ispitivanja na 3, 6 i 12 mjeseci, čak i ako pacijent ostaje asimptomatski. Naknadne screening studije se onda izvode svakih jednu do dvije godine ako ne postoji dokaz progresije. Sljedeće abnormalnosti se mogu otkriti na serijskim slikama: - proširenje ili recidiv disekcije - formiranje aneurizme - curenje na anastomozi ili mjestima stenta • Reoperacija, potrebna operacija potrebna je kod 12 – 30 % pacijenata, najčešće zbog recidiva ili proširenja disekcije na mjestu prethodne intervencije, formiranja aneurizme udaljene od mjesta popravka, infekcije ili dehiscencije •

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 46

STRUČNI RAD

kod grafta, ili aortne regurgitacije. Stopa reoperacija viša je kod bolesnika sa Marfan sindromom.

ZAKLJUČAK S obzirom na ozbiljnost bolesti, skrb za bolesnika s disekcijom aorte vrlo je složena i zahtijeva dobro educirani tim. Medicinska sestra kao ravnopravna članica tima uključuje se u skrb za bolesnika te svojim intervencijama pridonosi poboljšanju stanja bolesnika i pravovremenom prepoznavanju prvih simptoma i komplikacija. S obzirom na brojne komplikacije koje se javljaju u procesu liječenja te s obzirom na promjene u stanju bolesnika, provođenje procesa zdravstvene njege neprestano se mijenja. Broj sestrinskih dijagnoza varira ovisno o stanju bolesnika. Zadaća medicinske sestre je praćenje stanja bolesnika tijekom 24 sata te ovisno o prikupljenim podacima prilagođavanje provođenja sestrinskih intervencija. Kod ovakvih oboljenja najvažnija je brzina naših postupaka, jer o njima ovisi život bolesnika.

LITERATURA: 1 . Vrhovac, B. i suradnici, Interna medicina, Zagreb: Naklada Ljevak, 2008. 2. Prpić, I. i suradnici, Kirurgija za medicinare, Zagreb, 2002. 3. Fučkar, G. Proces zdravstvene njege, Zagreb: Medicinski fakultet sveučilišta u Zagrebu, 1995. 4. Bulj, N. Disekcija aorte, Kardio list, 2008 5. Kalauz, S. Zdravstvena njega kirurških bolesnika sa odabranim specijalnim poglavljima, Zagreb, 2000 6. www.uptodate.com

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 47

STRUČNI RAD

ZBRINJAVANJE OZLJEĐENIKA S RUPTUROM AHILOVE TETIVE U KBC SESTRE MILOSRDNICE KLINIKE ZA TRAUMATOLOGIJU DRAGANA BARUKČIĆ, bacc. med. tech. KBC Sestre milosrdnice, Klinika za traumatologiju Sažetak

Hitna traumatološka ambulanta

Ahilova tetiva (lat. tendo Achillis) je najsnažnija tetiva u čovječjem tijelu. Tvore ju završne tetive dvaju mišića stražnje skupine mišića potkoljnice m. gastrocnemius i m. soleus. Dobila je ime po grčkom mitološkom junaku Ahileju. Junak antičkih mitova Ahilej bio je sin ftijskog kralja Peleja i morske boginje Tetide, također i najveći junak u trojanskom ratu. Kad se rodio, majka ga je uronila u vode Stiksa, rijeke podzemnog svijeta. Tako je postao neranjiv i besmrtan osim pete za koju ga je držala. Odlaskom u Trojanski rat, Ahilej je ubijen od trojanskog princa Parisa i to strijelom u petu. U medicinsku literaturu naziv Ahilova tetiva uveo je profesor anatomije iz Loewena Werheyen. Ruptura Ahilove tetive jedna je od najčešćih športskih ozljeda. Pogađa populaciju u aktivnoj dobi. U trenutku ozljede bolesnik osjeti jaku, naglu bol na stražnjoj strani potkoljenice, ne može stati na stopalo te su mu onemogućene kretnje. Klinički se u području pete vidi oteklina i podljev krvi na mjestu rupture. Dijagnoza se dobiva na temelju anamneze, kliničke slike, kliničkog i ultrazvučnog pregleda. Ultrazvučna dijagnostika je najčešća i najpouzdanija te vrlo bitna zbog odluke o samom izboru načina liječenja. Kod svježih ruptura Ahilove tetive obično se izvodi kirurško liječenje, ukoliko postoji indikacija. Ovisno o kliničkom i ultrazvučnom nalazu, te o starosti ozljede moguć je i izbor konzervativnog liječenja u smislu nošenja imobilizacije u trajanju od 6-8 tjedana s ekvinus položajem stopala, te ortoza čizma tzv. Walker čizma 6 tjedana.. Nakon tog razdoblja skida se imobilizacija i započinje se s postupnim opterećivanjem i fizikalnom rehabilitacijom. Slika 1 Prikaz boginje Tetide kako uranja Ahileja u vode Stiksa Izvor: http://www.reha.hr/cms/ahilova-peta-je-vise-od-mita/ Ključne riječi Ahilova tetiva, ozljeda, ruptura, liječenje Uvod Ruptura Ahilove tetive je jedna od najčešćih ozljeda tetiva u sportu kao i radna ozljeda. Može biti djelomična ili potpuna. Najčešće pogađa populaciju u aktivnoj dobi, a to su stariji sportaši, rekreativci između 30. i 50. godine života. Ahilova tetiva je tijekom napora, a posebno kod sportskih aktivnosti izložena velikim opterećenjima. Kada su sile opterećenja veće od praga izdržljivosti tetive dolazi do njezine rupture. Također u tetivi se počinju odvijati

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 48

STRUČNI RAD

polagano degenerativne promjene, kako organizam stari tako se mijenja i struktura vezivnog tkiva. Uz to tu su i pridružene opetovane mikrotraume, koje su posljedica pogrešnog ili prekomjernog opterećenja u tijeku sportske aktivnosti te se stvaraju morfološke promjene u vezivnom i potpornom tkivu. Ukoliko se uz ovoliko čimbenika morfološki promijenjena tetiva prekomjerno optereti dolazi do njezinog pucanja. Anatomske osobine mišića potkoljenice i Ahilove tetive Troglavi goljenični mišić, m. triceps surae popunjava površinski dio stražnje strane mišićnog dijela na potkoljenici. Tvore ga dva mišića, m. gastrocnemius i m. soleus. Oba ova mišića su snažna i masivna i osobito su razvijena u čovjeka zbog uspravna tjelesna stava. Svojim djelovanjem omogućuju hodanje. M. gastrocnemius ima dvije glave, caput laterale et mediale, tako da s m. soleusom tvore troglavi mišić. m. gastrocnemii počinje sa zaglavka bedrene kosti iznad koljena i listoliki mišić, m. soleus, koji počinje s gornjeg kraja obiju potkoljeničnih kostiju spajaju se i tvore tetivni luk. Završne tetive oba mišića u gornjem se dijelu lista spajaju u trbuh, koji prema dolje prelazi u čvrstu široku Ahilovu tetivu, tendo calcanei, što se veže za kvrgu petne kosti. Mišić triceps surae najjači je stopalni fleksor, koji petu i cijelo tijelo podiže na prste (plantarna ekstenzija), a lisni mišići djeluju i u koljenom zglobu kao potkoljenični fleksori odnosno pregibaju koljeni zglob. Cirkulacija Ahilove tetive vrlo je oskudna, smještena u okolnom vezivu. Proksimalni dio tetive prima hranu preko ramusa rekurensa arterije tibijalis posterior, dok distalni dio tetive prima hranu preko rete arterioroum calcaneare. Inervacija ide preko ramus communicans n. fibularis, n. sachenus, n. suralis. Slika 2 Prikaz anatomije potkoljenice Izvor: http://www.scipion.hr/Repository/Slike/ahilova-peta-gallery01_v.jpg Epidemiologija Ruptura Ahilove tetive češća je u muškaraca nego u žena. Pojavljuje se u omjeru 9:1, muškarci:žene. Najčešće su jednostrane i to pretežno lijevostrane 3:1. Lijevostrana ruptura Ahilove tetive prevladava zato što je većina populacije dešnjaci te im je stoga lijeva noga odrazna, znači lijeva noga trpi veći napor. Obostrane rupture su rijetke svega 4%, dok su obostrane istovremeno nađene u 1% slučajeva. Maksimalna incidencija muškarci između 30.40. godine života, (prosjek 38 godina), kod žena 25-35 godina života (prosjek 32 godine). Kod aktivnih sportaša ruptura Ahilove tetive najčešća je između 25 i 30 godina. U 90% slučajeva ozljeda Ahilove tetive vezana je uz sport, od toga 10-20% natjecatelji i 80% rekreativci. Incidencija 9/100 000(1972.), 15 000/100 000 (1992.), 20 000/100 000 (2002.). Od osamdesetih godina prošlog stoljeća povećanje broja rekreacijskih sportova pa sve do danas povećalo je broj ozljeda Ahilove tetive.

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 49

STRUČNI RAD

Mehanizam nastanka rupture Ahilove tetive Sam mehanizam nastanka rupture Ahilove tetive je rezultat djelovanja indirektne ili direktne sile pod različitim uvjetima. Direktna sila nastaje za vrijeme kontrakcije mišića potkoljenice na primjer izravan udarac u kontrahiranu tetivu. Indirektno djelovanje sile koja nastaje kod naglog opterećenja pri pokretu najčešći je uzrok nastanka rupture Ahilove tetive. Mehamizmi djelovanja sile koji dovode do rupture : • pad prema naprijed kod skijanja sa fiksiranom petom, • šprint, trčanje, skok, preskakivanje, • preskok u trci s preponama, • igre s loptom u promjeni pravca kretanja igrača, • skok za blok kod odbojke, • akrobatski dvostruki salto, • skok kod gimnastike na jednoj nozi, • udarac suigrača na napetu tetivu Klinička slika i dijagnoza Slika 3 Prikaz rupture Ahilove tetive Izvor: http://www.medicinabih.info/2011/05/09/ruptura-ahilove-tetive/ Ozljeda Ahilove tetive često se previdi, pogotovo ako se radi o djelomičnoj rupturi. U 25 % slučajeva se ne prepozna. Osoba koja se ozlijedila najčešće ima osjećaj da je udarena nekim tvrdim predmetom. Pri tome često čuje prasak. U području pete nastaje oteklina i podljev krvi na mjestu rupture. U slučaju potpune rupture može se napipati mjesto puknuća tetive. Pozitivan je Thompsonov test, on se izvodi tako da bolesnik leži na trbuhu sa stopalima preko ruba stola stiskom na m. triceps surae, pri čemu se zdravo stopalo fleksira, a pri rupturi stopalo se ne pomakne. Bolesnik ne može stajati na prstima odnosno ne može se podići na prste ozlijeđenog ekstremiteta.

Slika 4 Prikaz izvođenja Thompsonovog testa Izvor: http://www.medicinabih.info/2011/05/09/ruptura-ahilove-tetive/

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 50

STRUČNI RAD

Zbrinjavanje ozljeđenika s rupturom ahilove tetive Najčešće ozljeđenik dolazi u našu kliniku kolima hitne pomoći ili u pratnji obitelji i prijatelja odnosno onih koji su se zatekli s ozljeđenikom prilikom samog zadobivanja ozljede. Medicinska sestra kao punopravni član tima sudjeluje u svim segmentima pružanja pomoći. Ona je zajedno s liječnikom prva s kime ozljeđenik dolazi u kontakt, zbog čega je vrlo važan sustavni pristup otkrivanju i rješavanju zdravstvenog problema. Sestra odmah promatra i procjenjuje tjelesno i psihičko stanje te ponašanje ozljeđenika kako bi prepoznala potrebe za sestrinskom skrbi. Ozljeđenik najčešće nije u stanju stati na ozlijeđenu nogu. Prilikom dolaska takvi ozljeđenici su smješteni na kolicima hitne pomoći ili skakuću na jednoj nozi što pridonosi riziku pada i novoj ozljedi. Sestra kod dolaska odmah smješta bolesnika na kolica kako bi olakšala ozljeđenikovo stanje i spriječila rizik pada kao dodatnu traumu. Samim ozljeđivanjem, osjetom boli i dolaskom ozljeđenika u bolnicu dovodi organizam bolesnika u stanje manjeg ili većeg stresa što od medicinske sestre zahtijeva ulaganje većeg napora radi adaptacije na novonastalu situaciju. Sestra sudjeluje i pomaže bolesniku prilikom pregleda, u pratnji je s bolesnikom do odlaska na dijagnostičku obradu (UZV), sudjeluje u konzervativnom odabiru liječenja, postavljanju imobilizacije te educira bolesnika kako postupati i ponašati se s imobiliziranim ekstremitetom. Također važnu medicinsku skrb sestra ima ako u obzir dolazi operacijsko liječenje što je češći izbor. Bolesnik se zaprima na odjel gdje sestra uzima sestrinsku anamnezu i planira proces zdravstvene njege; uzima sve laboratorijske nalaze, postavlja se imobilizacija u maksimalnoj plantarnoj fleksiji, hladni oblozi do operacije; uvodi se tromboprofilaksa, preventivno antibiotik i.v., te se primjenjuje analgezija. Sestra priprema bolesnika za operacijsko liječenje, odvozi bolesnika u operacionu salu, dolazi po bolesnika nakon operacije, mjeri vitalne znakove, prati drenažu, previja i promatra ranu, pomaže kod osobne higijene i hranjenja ako je potrebno. KONZERVATIVNO LIJEČENJE: • postavlja se imobilizacija u maksimalnoj platarnoj fleksiji 6-8 tjedana • ortoza čizma tzv. Walker čizma 6 tjedana • rasterećenje uz hod s dvije štake • hladni oblozi lokalno • tromboprofilaksa do pune mobilnosti • fizikalna terapija • komplikacije česte rerupture Slika 5 Prikaz Walker čizme Izvor: http://www.par-mar.com/ortoze_glezanj.html

OPERACIJSKO LIJEČENJE: Perkutana metoda • manji rez/osam rupica • manje infekcija ili gotovo bez infekcija • nema drena • pacijent se otpušta kući 2. dan nakon operacije • imobilizacija u plantarnoj fleksiji 5-6 tjedana • ortoza čizma tzv. Walker čizma 6 tjedana

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 51

STRUČNI RAD

• •

tromboprofilaksa do pune mobilnosti fizikalna terapija

Otvorena metoda • veliki rez/šavovi • ima dren/ 2 postoperativni dan ex. • veća mogućnost infekcije po literaturi 10% • imobilizacija u plantarnoj fleksiji 5-6 tjedana • pacijent se otpušta kući 7. dan nakon operacije • ortoza čizma tzv. Walker čizma 6 tjedana • šavovi ex 10-14 dana nakon operacije • tromboprofilaksa do pune mobilnosti Najčešće sestrinske dijagnoze Kod bolesnika s rupturom ahilove tetive možemo očekivati sljedeće sestrinske dijagnoze: • neupućenost u kirurški zahvat i poslijeoperacijski tijek • smanjena mogućnost brige o sebi; hranjenje, odijevanje, osobna higijena u svezi s osnovnom bolešću, • visok rizik za pad, • smanjena pokretljivost – hodanje, • visok rizik za infekciju, • anksioznost u svezi ishoda bolesti. Zaključak Ruptura Ahilove tetive jedna je od vrlo čestih ozljeda tetiva u sportu. Pogađa populaciju u aktivnoj dobi (30-50 godina). Važno je odmah reagirati kada ozljeđenik dođe u kliniku. Sestra kao ravnopravni član tima sudjeluje u svim segmetima liječenja. Kod dolaska bolesnika se stavlja na kolica i postavlja se dijagnoza. Uzima se anamneza, izvodi se Thompsonov test, odvodi se na UZV pregled. Potvrđuje se dijagnoza te se odabire vrsta i način liječenja. Više se prednosti daje operacijskom liječenju jer se pogoduje boljoj kasnijoj funkcionalnosti bolesnika. Odabir operacijskog liječenja završno daje vrlo dobra biomehanička svojstva Ahilove tetive u odnosu na konzervativno liječenje i manjem broju reruptura. Velika važnost se pridaje što ranijoj rehabilitaciji bolesnika što daje vrlo dobar rezultat operacijskom liječenju. LITERATURA 1. Elabjer, E. (2007) „Sportska traumatologija“, Zagreb, Medicinska Naklada 2. Granata, J. D., Calhoun, J. (2010) „Achilles Tendon Repair“. Fu, F. „Sports Medicine“ 3. Kalauz, S. (2000) „Zdravstvena njega kirurških bolesnika sa odabranim specijalnim poglavljima“, Zagreb, Visoka zdravstvena škola 4. Pećina, M. i suradnici (2004) „Ortopedija“, Zagreb: Naklada Ljevak 5. Šepec, S. (2011) „Kompetencije medicinskih sestara opće zdravstvene njege“, Zagreb, Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 6. Šepec, S., Kurtović, B., Munko, T., Vico, M., Abcu Aldan, D., Babić, D., Turina, A. (2011) „Sestrinske dijagnoze“, Zagreb, Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 7. Zamarovsky, V. (1985) „Junaci antičkih mitova“, Zagreb, Školska knjiga

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 52

STRUČNI RAD

STAVOVI MEDICINSKIH SESTARA/TEHNIČARA KBC-A OSIJEK O PROVOĐENJU SESTRINSKE DOKUMENTACIJE Nikolina Dodlek, bacc. med. techn. KBC Osijek 1. UVOD Osnovna je djelatnost medicinskih sestara zdravstvena njega. Medicinska sestra jedini je profil zdravstvenih djelatnika osposobljen za zdravstvenu njegu, a njena samostalnost ograničena je samo potrebom suradnje s drugim profilima zdravstvenih ili nezdravstvenih djelatnika (1). Akademski obrazovana sestra ima dobro teorijsko znanje, sposobnost interpretiranja i primjene toga znanja te kompetencije stečene učenjem, vježbanjem i usavršavanjem. Ista podrazumijeva znanje i vještine komunikacije, poučavanja, kritičkog mišljenja, fizičkog zbrinjavanja, dobru suradnju sa članovima tima i laicima kao i primjenu procesa zdravstvene njege. Poznavanje procesa bez poznavanja struke nije dovoljno za njegovu primjenu. Problem u procesu zdravstvene njege, koji predstavlja svako stanje koje odstupa od normalnog ili poželjnog, zahtijeva visoku kompetentnost za njegovo rješavanje (1). Zakoni i standardi sestrinske struke u današnje vrijeme nameću potrebu dokumentiranja postupaka zdravstvene njege. Kvalitetno pohranjivanje, pretraživanje i odabir sestrinske dokumentacije omogućuju da brojni podaci postanu važne informacije značajne za planiranje zdravstvene njege i samu organizaciju sestrinske prakse. Njezina primjena omogućuje trajan uvid u stanje bolesnika, intervencije prema trenutnim potrebama bolesnika, dostupnost podataka, manju mogućnost pogrešaka, kontinuitet skrbi, kronološki pregled i evaluaciju (1). Također omogućuje uštedu vremena i troškova, ali i inzistiranje na stalnoj i svakodnevnoj primjeni kao putu prema visokokvalitetnoj sestrinskoj skrbi i unapređenju sestrinske prakse kroz istraživanje.

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 53

STRUČNI RAD

1.1. Povijest sestrinske dokumentacije Prvi nositelj medicinske aktivnosti bila je žena-majka vođena materinskim instinktom. Žene su bile njegovateljice od početaka kada su svoja iskustva u pomoći i samopomoći prenosile usmeno s generacije na generaciju (2). Prvi pisani materijali bili su još iz doba Babilona zapisani klinastim pismom na glinenim pločicama. Zapisi na papirusima pisani hijeroglifima svjedoče o postojanju škole za primalje u Egiptu, o previjanju rana koje je zbrinjavala sestra, 1100 godina prije nove ere. Sestra se spominje i u Starom Zavjetu gdje se ističe kako je njezina uloga bila brinuti za bolesne u njihovim kućama. U Vedama (Indija, 1200 god.p.n.e.), uz liječnike i bolesti, spominju se i vještine koje sestra treba izvoditi. Hipokrat (400 god.p.n.e.) naglašava važnost promatranja i bilježenja bolesnikovog stanja te holistički pristup. Prvu javnu bolnicu u Rimu osnovala je sestra Fabiola 380. godine za skrb o bolesnima. Nakon toga, osnivani su hospitali te ratne bolnice gdje su za bolesne su skrbile redovnice, a prvu je potrebu obrazovanja sestara shvatio Vinko Paulski, pariški svećenik i reformator. Osnovao je svjetovno udruženje žena – Dame milosrdnice. Radile su u bolnicama i kućama, u uniformama, poučavale su u školama i bile plaćene za svoj posao. U 19. stoljeću pastor Theodor Fliedner osnovao je školu za sestre Đakonise, a potom najpoznatija mlada Engleskinja Florence Nightingale osniva školu za izobrazbu sestara u Londonu 1860. godine. Autorica je poznatog udžbenika o njezi „Notes of nursing“. Kao začetnica sestrinstva, Nighgtingale nije prestala primjenjivati sestrinsku dokumentaciju ni u trenucima bolesti, starosti i usamljenosti (2). Poznata teoretičarka V. Henderson u svojoj knjizi „Osnovna načela zdravstvene njege“ ističe da pisani plan zdravstvene njege prisiljava one koji ga provode na razmišljanje o bolesnikovim individualnim potrebama. Dokumentiranje zdravstvene njege naglašava se i sredinom prošlog stoljeća (1947. godine) kada je osnovano Vijeće za zdravstvenu njegu pri ICN-u (International Council of Nurses). Osnivanjem Hrvatske komore medicinskih sestara 2003. godine i donošenjem Zakona o sestrinstvu pred medicinske sestre se stavlja obaveza dokumentiranja (3). Posljednjih se godina ističe potreba za centraliziranim informacijskim sustavom koji će objediniti sve strukture zdravstva. Ovaj oblik dokumentiranja pretpostavlja unapređenje kvalitete zdravstvene njege.

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 54

STRUČNI RAD

1.2. Primjena sestrinske dokumentacije Svrha primjene sestrinske dokumentacije je prikupljanje podataka, utvrđivanje problema iz područja zdravstvene njege, planiranje intervencija te evaluaciju stanja bolesnika i provedenih intervencija (1). Ona omogućuje dokumentiranje svih promjena i objektivnih opažanja, pridonosi boljoj komunikaciji sestra – bolesnik, smanjuje mogućnost pogrešaka u interpretaciji, unapređuje kvalitetu zdravstvene njege te omogućuje upravljanje resursima za istraživanja, pisanje stručnih radova, edukaciju i statistiku. Zdravstvena se njega, primjenjivana do sada na razini bolničke zdravstvene zaštite, ostvarivala uglavnom unutar funkcionalnog modela organizacije, obilježena usmjerenošću na zadatak. Pri tome nisu postojali planovi za bolesnike, nego su postojali planovi rada medicinskih sestara kojima je definirano u koje se vrijeme provode određeni zadaci. Zdravstvena njega realizirala se kroz podjelu zadataka i pritom se nadzirala kakvoća i pravodobnost provođenja zadataka, a izostajao je nadzor učinkovitosti provedenog (2). Težnja je primjene sestrinske dokumentacije usmjerenost na bolesnika. Planovi zdravstvene njege izrađuju se za svakog bolesnika ponaosob na osnovi sustavno i cjelovito utvrđenih potreba. Određuju se ciljevi koji čine osnovu evaluacije. Kakvoća zdravstvene njege u tom slučaju evaluira se na osnovi provedenih postupaka, ali i postignutih rezultata (ostvarenih ciljeva). Pri usmjerenosti na bolesnika naglašava se važnost postignutog, a ne učinjenog

teži

cjelovitom

zbrinjavanju

svakog

pojedinca.

Sestrinskom

dokumentacijom obuhvaćene osnovne potrebe bolesnika koje su djelokrug rada medicinskih sestara. Ona je sastavljena na način da sestre mogu procijeniti bolesnikovo stanje i na osnovi toga zajedno s bolesnikom donijeti zaključke, dijagnosticirati problem, odrediti količinu sestrinske skrbi za bolesnika i tako poboljšati kvalitetu zdravstvene njege. Sastoji se od liste za unos sestrinske anamneze i statusa bolesnika unutar 24-48 sati od prijema bolesnika u bolnicu, obrasca za fizikalni pregled i od 11 obrazaca zdravstvenog funkcioniranja po M. Gordon: -

percepcija i održavanje zdravlja

prehrana – metabolizam

eliminacija

aktivnosti

spavanje – odmor

kognitivno – perceptivne funkcije

samopercepcija

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 55

STRUČNI RAD

uloge i odnosi s drugima

seksualna aktivnost i reprodukcija

sučeljavanje i tolerancija na stres

vrijednosti i stavovi

dodatni obrasci, upitnici i skale procjena (1)

Smjernice za dokumentiranje: -

dokumentirati sve što je objektivno i činjenično (sve što je zapaženo)

dokumentirati jasno, čitko, gramatički ispravno, uredno

koristiti puno ime i prezime ili prvi inicijal imena i puno prezime, odgovarajućom (pripadajućom) titulom

kod pisanja rukom koristiti crnu ili plavu kemijsku olovku

prilikom upisane pogreške ne koristiti korektor ili šarati (prekrižiti pogrešku i pored napisati svoje inicijale, datum i vrijeme te upisati novu, ispravnu zabilješku)

koristiti samo one kratice koje su odobrene

dokumentaciju ispunjavati na vrijeme, u što kraćem razmaku od izvršenih postupaka

ne ostavljati „prazne“, neispunjene prostore, radije upisati „nije primjenjivo“

ne zapisivati nejasne izjave

ne zapisivati kritične komentare

dokumentirati propust (izostavljanje); ne provedenu terapiju/tretman, navesti razlog i mjere koje su poduzete

dokumentaciju ispunjavati samostalno (nitko drugi ne ispunjava za Vas) i ne ispunjavati umjesto nekog drugog

dokumentirati u cijelosti (što nije zapisano, nije ni učinjeno)

ne dopuštati pristup dokumentaciji oosobama koje za to nemaju odobrenje

dokumentaciju pohranjivati na sigurno (4).

1.3. HKMS o sestrinskoj dokumenatciji U srpnju 2011. godine u Hrvatskim Narodnim Novinama Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi na prijedlog Hrvatske komore medicinskih sestara izdalo je Pravilnik o sestrinskoj dokumentaciji u bolničkim zdravstvenim ustanovama s 13 priloga koji sačinjavaju tu dokumentaciju. Njime se utvrđuje sadržaj i obrasci sestrinske dokumentacije, a sam taj

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 56

STRUČNI RAD

pojam definira na sljedeći način: „Sestrinska dokumentacija jest skup podataka koji služi kontroli kvalitete planirane i provedene zdravstvene njege te je sastavni dio medicinske dokumentacije pacijenta.“(5) . U kolovozu 2011. godine HKMS je objavio Upute za primjenu sestrinske dokumentacije, u kojima detaljno opisuje popunjavanje priloga u dokumentaciji od 1 do 13. Pravilnikom se i Zakonom o sestrinstvu medicinske sestre/tehničari obavezuju evidentirati sve provedene postupke tijekom 24 sata kako bi se moglo pratiti stanje bolesnika te kako bi se mogli trajno pratiti svi provedeni postupci za bolesnika na svim razinama zdravstvene zaštite (5). Također je zakonski obavezno trajno stručno usavršavanje stalnim obnavljanjem stečenih znanja, usvajanjem novih znanja i vještina, u skladu s najnovijim dostignućima i saznanjima iz područja sestrinstva što se odnosi i na obaveznu sestrinsku dokumentaciju. Dokumentacija se može upotrijebiti i u pravne svrhe; kako bi se utvrdila i poduprla vjerodostojnost u svjedočenju medicinske sestre ili ustanove, kako bi se odredilo je li zdravstvena njega bila provedena na vrijeme i na adekvatan način, jesu li svi postupci provedeni prema profesionalnim standardima sestrinske struke, moguć opseg štete (povrede) ili eventualne reakcije na lijekove ili druge tvari.

1.4. Uvođenje elektroničkog oblika sestrinske dokumentacije Ekonomski pritisci na zdravstveni sustav, strategije smanjenja radne snage i redizajna, pokazali su potrebu ukazivanja medicinskih sestara na svoje jedinstvene doprinose za bolju kvalitetu i zdravstvene ishode bolesnika (6). Tehnologija postaje temelj za planiranje skrbi bolesnika. Smatra se sredstvom za smanjenje troškova te poboljšanja učinkovitosti i sigurnosti bolesnika. Informacijska tehnologija dobiva sve veću ulogu u pohrani, upravljanju i distribuciji informacija. Informacije i zapisi o bolesnicima najvažniji su podaci u komunikaciji zdravstvenih djelatnika. Smatra se da će povećana mogućnost interdisciplinarnog pristupa informacijama poboljšati preciznost, efikasnost, kvalitetu i kontinuitet zdravstvene skrbi i liječenja za bolesnika. Kompjuterizirana dokumentacija sadrži sve informacije o zdravstvenom stanju i zdravstvenoj zaštiti pojedinca i to doživotno. Sustav bilježi, komunicira, štiti i prezentira podatke o bolesniku. Omogućuje korištenje računala za poboljšanje zdravstvene skrbi, a time i za smanjenje troškova u zdravstvu kraćim trajanjem hospitalizacije. Usmjerava zdravstvenu njegu na bolesnika. Preduvjet je za bolju komunikaciju i suradnju s drugim zdravstvenim stručnjacima (7). Potiče sestre na kritičko razmišljanje i razvijanje individualnog plana skrbi.

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 57

STRUČNI RAD

Pretpostavka je da će se, ako sestre dobiju odgovarajuću i točnu informaciju kada im je potrebna, poboljšati intervencije i kontinuirana njega bolesnika prema njegovim trenutnim potrebama, a smanjit će se pogreške. Informatizacija također omogućuje uštedu vremena provedenog zapisivanjem podataka odnosno osigurava više vremena za bolesnika (6). U nekim segmentima gdje sestre trebaju prepisati određene podatke elektronički program omogućuje da se ti podaci kopiraju i zalijepe na drugo mjesto. Program obuhvaća i padajuće izbornike gdje informacije možemo bilježiti, a neke standardizirane podatke čak i označiti samo jednim pritiskom na tipkovnicu računala što smanjuje vrijeme unosa nego li je vrijeme unosa rukom pisanih podataka. Unošenje podataka u elektronički sustav prisiljava medicinsku sestru da unosi točne podatke, razmišlja o bolesnikovu stanju i gleda prethodno unešene podatke, kako bi njega bila kontinuirana, kako bi se podaci podudarali te kako bi intervencije bile prilagođene sadašnjim problemima i potrebama (8). Također onemogućuje da se podaci krivotvore jer svaka sestra posjeduje svoju lozinku za pristup računalu i programu, tako da će pomoću toga u svako doba biti pregledno tko je, kada, kako, gdje i što učinio. Smanjuju mogućnost da se pojedini podaci o bolesniku „zagube“, budući da su pohranjeni svi na jednom mjestu. Visokokvalitetni ishodi zahtijevaju visokokvalitetne procese. Informatizacija zdravstvene njege stoga zahtijeva i dodatnu neformalnu edukaciju sestara kako bi unaprijedili skrb o bolesnicima.

2. CILJ Cilj ovog istraživanja bio je utvrditi stavove medicinskih sestara/tehničara o dokumentiranju postupaka zdravstvene njege kao preduvjeta pružanja kvalitetne sestrinske skrbi i stalnog unapređenja sestrinskog rada, a aktualno je u trenutcima edukacije za pisanje dokumentacije Hrvatske Komore medicinskih sestara i tehničara.

3. ISPITANICI I METODE 3.1. Ispitanici Istraživanje

provedeno

svibnju

2012.

godine

među

medicinskim

sestrama/tehničarima Kliničkog bolničkog centra Osijek. U istraživanju je sudjelovalo ukupno 80 medicinskih sestara/tehničara od kojih je 25 ispitanika s Odjela za onkologiju i

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 58

STRUČNI RAD

radioterapiju, 24 ispitanika s Klinike za neurologiju te 31 ispitanik s Odjela kardijalne kirurgije Klinike za kirurgiju.

3.2. Metode Za ispitivanje je upotrijebljen anonimni upitnik koji sadrži 20 tvrdnji Likertovog tipa te sociodemografski upitnik. Ispitanici su zamoljeni da pročitaju navedene tvrdnje i zaokruže broj ovisno o svom stavu vezanom uz tvrdnju o sestrinskoj dokumentaciji. Pitanja su bodovana na skali u rasponu od 1 do 5 ( 1 – u potpunosti se ne slažem, 2 – uglavnom se ne slažem, 3 – nemam utvrđen stav, 4 – slažem se, 5 – u potpunosti se slažem ). U sociodemografskom upitniku saznajemo dob, spol, godine radnog staža kao medicinska sestra/tehničar, stručnu spremu, radno vrijeme, broj bolesničkih kreveta na odjelu te broj sestara u pojedinoj smjeni.

3.3. Postupak istraživanja Prije same provedbe istraživanja dobivene su suglasnosti voditelja/voditeljica i glavnih sestara pojedinih odjela/klinika te glavne sestre Kliničkog bolničkog centra Osijek. Prije početka ispitivanja, ispitanicima je pročitana uputa kojom su bili upoznati u cilj istraživanja i u kojoj je naglašeno da je sudjelovanje u istraživanju anonimno i dobrovoljno. Za ispunjavanje upitnika potrebno je deset do petnaest minuta, a ispitivanje je provedeno individualno. 3.4. Statističke metode Analiza dobivenih podataka učinjena je programskim sustavom SPPS for Windows. Podaci su predstavljeni apsolutnim i relativnim frekvencijama. Numerički podaci opisani su aritmetičkom sredinom i standardnom devijacijom. Razlike numeričkih varijabli između triju nezavisnih skupina ispitanika testirane su ANOVA testom. Razina značajnosti postavljena je na p<0,005.

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 59

STRUČNI RAD

4. REZULTATI

Skupinu ispitanika činilo je 80 osoba. Broj ispitanika s Odjela kardijalne kirurgije KBC Osijek iznosio je 31, s Odjela neurologije 25 te s Odjela onkologije 24 ispitanika. Raspon dobi bio je od 18 do 60 i više godina života. Najveći broj ispitanika je u dobi od 18 do 30 godina, njih 33, od čega ih je 16 s Odjela kardijalne kirurgije. (Tablica 1).

Tablica 1. Razdioba ispitanika po dobi

Raspon dobi

Kardijalna kirurgija

Neurologija

Onkologija

Ukupno ispitanika

18-30

31-40

41-50

51-60

Preko 60

Ukupno

Najveći broj ispitanika činile su žene, njih 66, dok je muških ispitanika bilo 14 (Tablica 2).

Tablica 2. Razdioba ispitanika prema spolu Spol

Kardijalna kirurgija

Neurologija

Onkologija

Ukupno ispitanika

Muškarci

Žene

Ukupno

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 60

STRUČNI RAD

Najveći broj ispitanika ima od 6 do 10 godina radnog staža, njih 30, dok 40 i više godina radnog staža ima samo jedan ispitanik (Tablica 3).

Tablica 3. Razdioba ispitanika prema godinama radnog staža Godine radnog staža

Kardijalna kirurgija

Neurologija

Onkologija

Ukupno ispitanika

Manje od 5 godina

6-10

11-19

20-29

30-39

40 i više

Ukupno

Srednju stručnu spremu ima 70 ispitanika, dok višu stručnu spremu ima samo 10 ispitanika, od čega po 3 ispitanika na Odjelu neurologije i onkologije, a 4 na Odjelu kardijalne kirurgije (Tablica 4).

Tablica 4. Razdioba ispitanika prema stručnoj spremi Stručna sprema

Kardijalna kirurgija

Neurologija

Onkologija

Ukupno ispitanika

Srednja stručna sprema

Viša stručna sprema

Ukupno

Većina ispitanika radi u turnusima, njih 53, dok 23 ispitanika rade u smjenama, a 4 ispitanika rade u dežurstvima (Tablica 5).

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 61

STRUČNI RAD

Tablica 5. Radno vrijeme ispitanika Radno vrijeme

Kardijalna kirurgija

Neurologija

Onkologija

Ukupno ispitanika

Dežurstva

Smjenski rad

Turnusi

Ukupno

U tablici 6. prikazano je da postoji statistički značajna razlika između kliničkih odjela u dvije tvrdnje. Tvrdnjom „Dokumentiranjem sestrinskih postupaka imam bolji uvid u potrebe bolesnika te u promjene njegova stanja.“ vidljivo je kako na Odjelu kardijalne kirurgije aritmetička sredina iznosi 3,5 u odnosu na onkologiju gdje iznosi 2,3. Dobiveni podaci pokazuju da medicinske sestre/tehničari na kardijalnoj kirurgiji smatraju kako dokumentacijom imaju bolji uvid u potrebe bolesnika i u promjene njegovog stanja, dok se na onkologiji medicinske sestre/tehničari s tom tvrdnjom ne slažu. Također u tvrdnji „Unosim podatke samo kad baš moram.“ vidljivo je kako medicinske sestre/tehničari na onkologiji unose podatke isključivo kada moraju (srednja vrijednost je 3,4), dok na kardijalnoj kirurgiji medicinske sestre/tehničari nemaju negativan stav prema unošenju podataka ( srednja vrijednost je 2,1 ).

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 62

STRUČNI RAD

Tablica 6. Razlike u pojedinim tvrdnjama između kliničkih odjela TVRDNJA

Vođenje sestrinske dokumentacije na mom odjelu doprinjelo je kvalitetnijem provođenju zdravstvene njege bolesnika. Dokumentiranjem sestrinskih postupaka imam bolji uvid u potrebe bolesnika te u promjene njegova stanja. Dokumentacija je zaista odraz postupaka zdravstvene njege provedenih u rješavanju bolesnikovih problema/potreba. Provođenje sestrinske dokumentacije povećava napetost i stresne situacije na mom radnom mjestu. Komunikacija u mom zdravstvenom timu lošija je i oskudnija zbog vremena utrošenog na dokumentaciju. Potrebno je više sestara u smjeni nego što ih ima sada za ispunjavanje sestrinskih lista. Ne stignem dokumentirati provedene sestrinske postupke tijekom svoje smjene, ne dozvoljava mi tempo posla. Nemam adekvatan prostor gdje na miru mogu popuniti sestrinsku dokumentaciju, stalno me prekidaju. Ponekad unesem podatke rutinski bez prethodne provjere sa pacijentom i kolegama na poslu. Sestrinska dokumentacija nema svrhe i sasvim je nepotrebna. Neki podaci u obrascima dokumentacije suvišni su i nepotrebno se ponavljaju na nekoliko mjesta. Unosim podatke samo kad baš moram. Unošenje podataka u dokumentaciju ograničava vrijeme koje je potrebno za druge sestrinske postupke. Najmanje 25% svog radnog vremena provodim unoseći podatke u sestrinsku dokumentaciju Dogodi se da zbog previše posla ostajem prekovremeno unoseći podatke u sestrinsku dokumentaciju. Drugi unose podatke umjesto mene. Kvaliteta zdravstvene njege je manja zbog nedostatnog vremena za bolesnika i usmjerenosti na dokumentaciju. Uvođenje elektroničkog oblika dokumentacije oduzet će još više vremena za druge postupke na radnom mjestu. Nema uvjeta za provođenje elektroničkog oblika sestrinske dokumentacije. Edukacija sestara koja je provedena nije dostatna, potrebno ju je poboljšati.

KARDIJALNA KIRURGIJA aritmetička sredina, standardna devijacija

NEUROLOGIJA

ONKOLOGIJA

aritmetička sredina, standardna devijacija

Ukupni prosjeci

2,8(1,2)

2,9(0,9)

2,2(1,0)

0,053

2,6(1,0)

3,5(0,9)

3,3(1,1)

2,3(1,0)

<0,000

2,9(1,2)

3,4(1,1)

2,3(1,1)

0,007

3,9(1,1)

3,4(1,2)

3,9(1,2)

0,264

3,7(1,2)

3,2(1,1)

3,6(1,2)

3,8(1,1)

0,194

3,5(1,1)

4,5(0,7)

4,4(0,6)

4,3(1,0)

0,544

4,4(0,8)

3,9(1,0)

3,9(0,9)

4,0(1,0)

0,945

3,9(1,0)

4,3(0,8)

4,1(1,1)

4,3(0,8)

0,680

4,2(0,9)

2,5(1,3)

2,9(1,3)

3,2(1,3)

0,179

2,5(1,3)

2,8(1,4)

2,6(1,0)

3,3(1,2)

0,096

2,9(1,2)

4,0(1,0)

3,7(1,0)

3,7(1,1)

0,330

3,8(1,0)

2,1(1,1)

2,9(1,2)

3,4(1,4)

0,001

4,2(0,8)

3,9(1,0)

4,2(0,8)

0,336

4,1(0,9)

3,9(1,3)

3,4(1,2)

3,8(1,0)

0,304

3,7(1,2)

3,2(1,2)

3,2(1,4)

2,8(1,2)

0,340

3,1(1,3)

2,7(1,2)

2,3(1,2)

3,4(1,2)

0,010

2,8(1,2)

3,6(1,3)

3,4(1,1)

4,0(1,2)

0,257

3,7(1,2)

3,8(1,3)

3,8(1,2)

4,0(1,4)

0,865

4,2(1,0)

4,0(1,2)

4,4(1,1)

0,397

4,2(1,1)

4,0(1,0)

4,1(0,9)

3,8(1,1)

0,591

4,0(1,0)

3,0(1,0)

2,9(1,1)

2,8(1,2)

3,9(1,3)

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 63

STRUČNI RAD

*Analiza varijance Osim statistički značajnih razlika, iz tablice 6. vidljivo je da se ispitanici ne slažu sa tvrdnjom da vođenje sestrinske dokumentacije doprinosi kvalitetnijoj zdravstvenoj njezi bolesnika. Naprotiv, slažu se da je kvaliteta zdravstvene njege lošija zbog nedostatnog vremena za bolesnika. Rezultati istraživanja ukazuju da se ne dokumentiraju postupci koji se zaista provedu kao i da dokumentiranje povećava stres na njihovom radnom mjestu. Ispitanici iskazuju stav da je zbog nedostatka vremena komunikacija u njihovom zdravstvenom timu lošija. Dobiveni podaci također pokazuju da se ispitanici slažu sa tvrdnjom kako nema dovoljno medicinskih sestara/tehničara u smjeni niti adekvatnog prostora te da zbog toga ne stignu popunjavati sestrinsku dokumentaciju. Slažu se i da ima obrazaca u sestrinskoj dokumentaciji koji su im nepotrebni ili se ponavljaju. Iz rezultata je vidljivo da se ispitanici slažu sa tvrdnjom da nisu dovoljno educirani te da nemaju uvjeta za provođenje elektroničkog oblika sestrinske dokumentacije.

5. RASPRAVA

Cilj provedenog istraživanja bio je ispitati stavove medicinskih sestara/tehničara KBC Osijek o dokumentiranju postupaka zdravstvene njege. Dobiveni rezultati ukazuju da ispitanici ne smatraju da vođenje sestrinske dokumentacije doprinosi kvalitetnijoj zdravstvenoj njezi bolesnika niti da daje bolji uvid u promjene njegovog stanja. Čak 81% ispitanika na kardijalnoj kirurgiji i onkologiji te 74% ispitanika na neurologiji navode da im dokumentiranje oduzima vrijeme koje trebaju posvetiti bolesnicima ili nekim drugim sestrinskim postupcima te da više od 25% svog radnog vremena provedu dokumentirajući, što se slaže s podacima istraživanja provedenog u Marylandu, SAD (9). Navedeno istraživanje također pokazuje kako ispitanici ostaju prekovremeno na poslu jer ne stignu u svojoj smjeni unijeti sve podatke u sestrinsku dokumentaciju te da se uz to neki podaci u dokumentaciji nepotrebno ponavljaju na nekoliko mjesta ili su jednostavno suvišni, što se također podudara sa rezultatima našeg istraživanja provedenog u KBC-u Osijek (9). Nadalje, u našem istraživanju čak 71% ispitanika tvrdi da je komunikacija u njihovom zdravstvenom timu lošija i oskudnija što se pak razlikuje od podataka u literaturi gdje ispitanici navode da ih određeni

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 64

STRUČNI RAD

dijelovi dokumentacije potiču, ponekad i primoravaju na razgovor s kolegama iz njihovog zdravstvenog tima ili s bolesnikovom obitelji (9). Više od 70% ispitanika u istraživanju smatra da je kvaliteta sestrinske skrbi za bolesnika lošija zbog nedostatnog vremena. Čak 64% ispitanika smatra da je sestrinska dokumentacija nepotrebna i da nema svrhe. Između 47% i 58% ispitanika unosi podatke samo kad se to isključivo od njih zahtjeva, dok od 48% do 59% ispitanika unosi podatke u sestrinsku dokumentaciju rutinski, bez prethodne provjere s kolegama iz zdravstvenog tima ili s bolesnikom. 48% do 65% ispitanika dopušta drugima da unose podatke u sestrinsku dokumentaciju umjesto njih. Ispitanici istraživanja u Marylandu navode da je dokumetacija zaista odraz provedenih postupaka zdravstvene njege, dok se s tom tvrdnjom u našem istraživanju slaže samo pola ispitanika (9). Istraživanje provedeno u Egiptu pokazalo je da se uvođenjem elektroničkog oblika sestrinske dokumentacije vrijeme provedeno dokumentirajući smanjilo, odnosno da se vrijeme koje je potrebno posvetiti samom bolesniku se povećalo (6). Razlika u rezultatima u odnosu na navedene zabilježena je u Floridi gdje više od pola ispitanika još uvijek podatke o bolesniku zapisuje prvo na papir pa tek onda unosi u elektronički program jer je, navode, nemoguće imati pristup računalu uz bolesničku postelju, pa im to oduzima duplo više vremena. Dokumentiranje uz krevet bolesnika omogućuje neposredan unos podataka, ali su nedostaci papirnatog oblika dokumentacije brojni, jer nakon pohranjivanja često više nisu lako dostupni (10). U našem istraživanju 70% ispitanika smatra da će uvođenje elektroničkog oblika dokumentacije također oduzeti još više vremena za druge sestrinske postupke. S tvrdnjom da je potrebno više medicinskih sestara/tehničara u smjeni za ispunjavanje sestrinske dokumentacije slaže se 84% ispitanika s Odjela kardijalne kirurgije, 63% ispitanika s Odjela neurologije i 77% ispitanika s Odjela onkologije. Od 65% do 72% ispitanika odgovorilo je da su zbog sestrinske dokumentacije pod stresom i da je ona uzrok povećane napetosti i stresnih situacija na njihovom radnom mjestu. Od 73% do 81% ispitanika u KBC-u Osijek odgovorilo je da nemaju uvjete za provođenje elektroničkog oblika sestrinske dokumentacije što se odnosi na dostupnost računala ili prostor, dok u istraživanju provedenom u jugozapadnoj Floridi 81% ispitanika navodi da imaju pristup računalu na poslu, no da nemaju prikladan prostor te da ih prekidaju i ometaju dok unose podatke u elektroničku dokumentaciju. Unatoč tome, smatraju da svaki oblik sestrinske dokumetacije daje bolji uvid u stanje i potrebe bolesnika te da unapređuje kvalitetu zdravstvene skrbi (10). S tim zaključkom se slažu sudionici istraživanja u Švedskoj

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 65

STRUČNI RAD

gdje navode da redovito koriste sestrinsku dokumentaciju za evaluaciju bolesnikovih potreba i učinkovitost provedenih postupaka iz područja zdravstvene njege (11). Više od 70% ispitanika KBC-a Osijek smatra da edukacija sestara koja je provedena nije dostatna te da ju treba unaprijediti što se slaže sa podacima iz literature gdje ispitanici smatraju da će uz dodatnu edukaciju kvaliteta zdravstvene njege biti bolja (11). Rezultati

ukazuju

postoji

značajna

potreba

unapređenjem

procesa

dokumentiranja postupaka zdravstvene njege. Elektronički oblik dokumentiranja treba biti dizajniran na način koji će olakšati medicinskim sestrama/tehničarima unošenje i pronalaženje podataka o bolesnicima kako bi se smanjilo njihovo opterećenje, a povećalo zadovoljavajuće radno okruženje. Time bi bolesnicima bila omogućena kvalitetnija zdravstvena njega, njihove potrebe pravovremeno prepoznate, a ujedno bi se smanjili i troškovi zdravstvene zaštite (9).

6. ZAKLJUČAK Ispitujući stavove medicinskih sestara/tehničara uočena je neupućenost u proces zdravstvene njege i potrebu njegove primjene. Iz rezultata je vidljivo da velik dio ispitanika ne smatra da sestrinska dokumentacija omogućuje trajno praćenje stanja bolesnika. Zbog organizacije rada i postojeće preopterećenosti, ispitanici ne pridaju važnost dokumentiranju svojih postupaka kao nečemu što će doprinjeti kvaliteti zdravstvene njege bolesnika. Ukazuju na važnost holističkog pristupa i pomoć pri zadovoljavanju osnovnih ljudskih potreba bolesnika, ali ne podržavaju dokumetiranje tih potreba prema Virginii Henderson. Smatraju da nisu dovoljno informatički pismeni niti računalno opremljeni. Povećanje broja sestara značajno je, prema odgovorima ispitanika, za provođenje sestrinske dokumentacije, a time i za podizanje razine kvalitete zdravstvene njege. Posljedica nedovoljnog broja i obrazovne strukture sestara je neadekvatno i nepravovremeno evidentiranje ili njegov potpuni izostanak. Prikupljeni podaci moraju omogućiti prepoznavanje problema, prepoznavanje uzroka i odabir pacijentu prilagođenih intervencija (1). Sukladno tome, bez točno prikupljenih i dokumentiranih podataka nije moguće formulirati pravilnu dijagnozu iz područja zdravstvene njege, a samim time ni sastaviti odgovarajući plan zdravstvene njege jer dijagnoza u procesu zdravstvene njege čini osnovu plana; iz problema proizlazi cilj koji čini osnovu evaluacije, a uzrok problema usmjerava odabir intervencija.

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 66

STRUČNI RAD

Postignuti cilj istraživanja dovodi do zaključka da će za unapređenje kvalitete sestrinskog dokumentiranja biti potreban trud i napor kako bi se povećala razina znanja i vještina prakticiranja tog stečenog znanja. Uz ulaganje u edukaciju, dobru motivaciju i podršku, sada već zakonski regulirani elektronički oblik sestrinske dokumentacije ujedno može biti i osnova za organizaciju rada, izračuna potrebnog broja sestara i razvoja sestrinske prakse kroz istraživanja.

7. SAŽETAK Primjena sestrinske dokumentacije omogućuje trajno praćenje stanja bolesnika, služi kontroli kvalitete planirane i provedene zdravstvene njege, a ujedno pruža osnove za obrazovanje medicinskih sestara/tehničara te za sestrinska i druga istraživanja. Cilj ovog istraživanja bio je utvrditi stavove medicinskih sestara/tehničara o dokumentiranju postupaka zdravstvene njege jer je to jedan od preduvjeta pružanja kvalitetne sestrinske skrbi i stalnog unapređenja sestrinskog rada, a aktualno je upravo u ovim trenutcima kada se provodi edukacija za pisanje dokumentacije HKMS-a. Za ispitivanje je upotrijebljena anonimna anketa koji sadrži 20 tvrdnji Likertovog tipa, bodovanih u rasponu od 1 do 5 te sociodemografski upitnik. U istraživanju je sudjelovalo ukupno 80 medicinskih sestara/tehničara zaposlenih na 3 odjela u KBC-u Osijek. Analiza dobivenih podataka provedena je postupcima deskriptivne statistike. Rezultati pokazuju da ispitanici ne smatraju da vođenje sestrinske dokumentacije doprinosi kvalitetnijoj zdravstvenoj njezi bolesnika niti da daje bolji uvid u promjene njegovog stanja. Navode da im dokumentiranje oduzima vrijeme koje treba posvetiti drugim sestrinskim postupcima, da je potrebno više medicinskih sestara/tehničara u smjeni za ispunjavanje sestrinske dokumentacije, da nemaju uvjete za provođenje elektroničkog oblika sestrinske dokumentacije i da nisu dovoljno educirani. Ispitanici nisu u potpunosti upoznati sa procesom zdravstvene njege i svrhom njegove primjene te će za unapređenje kvalitete sestrinskog dokumentiranja biti potrebna dodatna edukacija i vježbe prakticiranja stečenog znanja uz motivaciju kao i povećanje broja i obrazovne strukture medicinskih sestara/tehničara. Potrebno je također povećati upućenost u zakonsku regulativu te pružiti podršku i smjernice za rješavanje svih problema i pitanja tijekom implementacije elektroničke sestrinske dokumetacije.

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 67

STRUČNI RAD

8. SUMMARY Introduction Nursing documentation ensures continuity and quality of planned and provided patient care and also provides foundations for nursing education and researches. Objectives The objective of the final paper was to test and show attitudes of the nurses and medical technicians abouth nursing documentation because it is one of the preconditions to improve quality of patient care, especially now when nurses are educated for HKMS documentation. Participants and methods The sample included 80 nurses and medical technicians employed in three different departments in KBC Osijek. The questionnaire was anonymous. It contained 20 statements in 5-point Likert scale. Respondents were asked to specify their level of agreement or disagreement. The data were analysed with methods of the descriptive statistic. Results Majority of nurses indicated that documentation reduces time spent on providing direct patient care. They responded that documentation will not improve the quality of patient care. They also responded that they do not have required conditions, education or enough nursing staff for implementation of an electronic documentation. Conclusion Survey showed that nursing staff included in questionnaire was not completly introduced to health care proccess and it's usage. Improving the quality of nursing documentation will require additional training and education. Also, it would be useful to increase the number of nursing staff in hospitals. It is also necessary to increase the knowledge of the legislation and to provide support and guidance for the questions raised during the implementation of electronic nursing documentation.

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 68

STRUČNI RAD

9. LITERATURA 1.

Fučkar G. Proces zdravstvene njege. Zagreb: Medicinski fakultet sveučilišta u Zagrebu; 1992.

Prlić N. Zdravstvena njega. 8. izdanje. Zagreb: Školska knjiga; 2004.

HKMS. Statut Hrvatske komore medicinskih sestara. Zagreb: 2011. Dostupno na adresi: http//:www.hkms.hr/

Babić D, Vico M. Sestrinska dokumentacija kao indikator kvalitete zdravstvene njege. Zbornik radova Hrvatsko sestrinstvo ususret Europskoj uniji. Zdravstveno veleučilište Zagreb:2011;85-88.

Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi. Pravilnik o sestrinskoj dokumentaciji u bolničkim zdravstvenim ustanovama. Zagreb: 2011.

Gabr H. The Effect of Computerized Patient Record on Nurses' Time Spend on Documentation in Inpatient Units. IJAR. 2010;2(2):108-120.

McBride S, Delaney JM, Trietze M. Health Information Technology and Nursing. AJN. 2012; 112(8):36-42.

Kelley T, Brandon HD, Docherty SL. Electronic Nursing Documentation as a Strategy to Improve Quality of Patient Care. JNS. 2011;43(2):154-162.

Gugerty B, Maranda MJ, Beachley M, Navarro VB, Newbold S, Hawk W, i sur. Challenges and Opportunities in Documentation of the Nursing Care of Patients. Maryland Nursing Workforce Commission. 2007;1-29.

10. Moody LE, Slocumb E, Berg B, Jackson D. Electronic Health Records Documentation in Nursing. CIN. 2004;22(6):337-344. 11. Törnvall E, Wilmhelsson S. Nursing documentation for communicating and evaluating care. JCN. 2008;17(16):2116-2124. 12. Fučkar G. Uvod u sestrinske dijagnoze. Zagreb: HUSE; 1996. 13. Campos NK. The Legalities of Nursing Documentation. Men in Nursing. 2010;40(1):79. 14. Graves Ferrell K. Documentation, Part 2: The Best Evidence of Care. AJN. 2007;107(7):61-64. 15. HKMS. Upute za primjenu sestrinske dokumentacije. Zagreb: 2011. Dostupno na adresi: http//:www.hkms.hr/

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 69

STRUČNI RAD

USPOREDBA PRIJEOPERACIJSKE SESTRINSKE PRIPREME BOLESNIKA I POSTOPERATIVNOG INTENZITETA BOL Zdenka Čuturdić, bacc. med. techn.

Sažetak

Klinički odjel kardijalne kirurgije KBC Osijek

Kirurški bolesnici suočeni su češće bolnim i neugodnim pretragama kao i teškoćama prilagodbe nakon opsežnih operacija nego bolesnici na drugim odijelima. Uza sve ostale strahove, operacijski zahvat izaziva još i strah od boli, osakaćenja pa i smrti. Najčešće kritike koje bolesnici upućuju zdravstvenim djelatnicima odnose se na premali broj obavijesti koje bolesnici dobivaju od zdravstvenih radnika o svojoj bolesti i načinu liječenja. Stoga, predoperativna priprema pacijenta je vrlo važna i ima veliku ulogu u postoperativnom tijeku. Dobro informirani pacijenti zadovoljniji su, imaju manje dvojbi i strahova i znaju kako si mogu olakšati situaciju. Ključne riječi: psihološka priprema, komunikacija, bol Uvod Psihološka priprema za kirurški zahvat

Istraživanja utjecaja prijeoperacijske pripreme bolesnika upućuju na to da se uvođenjem psihološke pripreme bolesnika za operaciju i ublažavanjem straha, zabrinutosti i potištenosti prije operacije, postižu vrlo korisni ciljevi u poboljšanju učinkovitosti ukupnog tretmana. Priprema bolesnika prije operacije je, u stvari, primjena postupaka »inokulacije stresom« u predoperativnom stanju (1). Postupak se sastoji u upoznavanju bolesnika s općom prirodom kirurške situacije uključujući i obavijesti o tipičnim stresnim reakcijama i načinima

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 70

STRUČNI RAD

njihova ublažavanja, zatim uvježbavanju specifičnih postupaka smanjenja stresa i potkrepljivanju bolesnikovih nastojanja da kontrolira vlastite stresne reakcije. Kako je jedno od osnovnih načela prijeoperacijske psihološke pripreme informirati bolesnika o njegovoj bolesti i postupcima koji će se primjenjivati, procjena sposobnosti usvajanja novih znanja bitna je za pripremu razine obavijesti koju ćemo pružiti bolesniku. Dakle, cilj svih članova zdravstvenog tima je pripremiti bolesnika za operaciju i osigurati mu fizičku, psihološku, socijalnu i duhovnu spremnost za kirurški zahvat (2). Dobro informirani pacijenti zadovoljniji su, imaju manje dvojbi i strahova i znaju kako si mogu olakšati situaciju.

Komunikacija u bolničkom liječenju

Najčešće kritike koje bolesnici upućuju zdravstvenim djelatnicima

odnose se na

premali broj obavijesti koje bolesnici dobivaju od zdravstvenih radnika o svojoj bolesti i načinu liječenja. Nedostatna komunikacija između bolesnika i zdravstvenih radnika najčešći je razlog nezadovoljstva bolesnika. Komunikacija s bolesnicima u bolnicama služi umanjivanju intenziteta negativnih emocionalnih stanja bolesnika koja preko psihosomatskih mehanizama mogu djelovati na tijek organske bolesti, pa se poboljšanjem komunikacije mogu postići dodatni terapeutski učinci u liječenju organskih bolesti (1). Komunikacija s bolesnikom važne

važna

informacije

jer

nužne

omogućuje uspješno

svakom

liječenje.

zdravstvenom

Nadalje,

davanje

djelatniku informacija

bolesniku i poticanje da se aktivno uključi u vlastito liječenje daje mu osjećaj kontrole nad situacijom i vlastitim stanjem koje je često narušeno samom bolešću. Proces liječenja i zdravstvene njege ne treba svesti samo na izbor terapije, nego i na izgradnju odnosa s bolesnikom (5).

Bol Fenomen boli izaziva veliku pozornost široke i znanstvene javnosti. Bol je najčešća pritužba koja se čuje od bolesnika i najčešći uzrok smanjenih sposobnosti osobe. Iako redovito neugodna, bol može biti korisna jer upozorava na ozljede ili poremećaje u funkcioniranju nekih sustava, bol je i intenzivan stresor praćen strahom i tjeskobom koji utječe na cjelokupno funkcioniranje i remeti zadovoljavanje svih ljudskih potreba. Premda se

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 71

STRUČNI RAD

može preživjeti i s vrlo jakom boli, kad je bol prisutna nalazi se u središtu zbivanja , potpuno zaokuplja pojedinca i remeti cijeli njegov život (9). Bol je prisutna od rođenja pa do smrti, a definicija je boli kroz povijest bila predmetom brojnih liječničkih, filozofskih, književnih i teoloških rasprava. Prema Aristotelu bol je emocija suprotna veselju, Spinoza smatra da je bol žalost omeđena na mali dio tijela, a Schweitzer kaže da je bol gora od smrti. Orwell u knjizi „1984“ navodi da ništa na svijetu nije tako gadno kao bol i da pred boli nema junaka, a sveti Augustin kaže da je bol najveće fizičko zlo. Capernito definira bol kao stanje u kojem osoba doživljava i izvještava o prisutnosti jake neugode te ju tretira kao sestrinsku dijagnozu. Najprihvaćenija definicija u sestrinskoj literaturi jest ona koju navodi Margo McCafery: bol je što god osoba koja ju doživljava kaže da jest i postoji kada god ona kaže da postoji (9). Bol je uvijek subjektivan, individualan doživljaj. Riječ je o osjetu u dijelu ili dijelovima organizma te je on uvijek neugodan i stoga predstavlja i emotivan doživljaj. Tako definiran, fenomen boli ima svoju biologijsku i kliničku dimenziju, ali i svoje psihološke, socijalne i kulturološke vidove. Bol u hrvatskom jeziku nema jednoznačan smisao. Ona označava tjelesnu bol nastalu oštećenjem tkiva, ali i psihičku bol kao psihičko stanje teške žalosti, nezadovoljstva ili patnje. Dakle, upotrebljava se i za fiziološko i za psihološko stanje neugode.

Procjena boli

Procjena bolesnikova stanja usmjerena je na samu bol, utjecaj boli na svakodnevno funkcioniranje i načine prilagodbe, a ne na uzrok boli. Dakle, s ciljem pružanja učinkovite sestrinske skrbi potrebno je dobro procijeniti samu bol, utjecaj boli na svakodnevni život te činitelje koji određuju pristup i odabir postupaka u ublažavanju boli (9). Samu bol može procijeniti jedino bolesnik, dakle, onaj koji ju osjeća. Drugim riječima, uloga je sestre saznati bolesnikov sud, odnosno prikupljati njegove izjave o boli. Međutim, to ne znači da procjena počinje i završava s bolesnikovom izjavom. Sestra mora prikupiti i druge podatke koji će joj omogućiti razlikovanje akutne od kronične boli, prepoznavanje faze boli, procjenu bolesnika ponašanja i reakcije na bol, prepoznavanje činitelja koji utječu na bol, odabir prikladnih intervencija, itd. Stvaranje i održavanje povjerenja u odnosu s bolesnikom mora se izdvojiti iz cjelokupne uloge sestre i posebno naglasiti kao načelo koje čini osnovu svih postupaka usmjerenih prepoznavanju i ublažavanju boli. Dakle, osim samog doživljavanja važan poticaj za traženje pomoći je i jačina boli. Stoga je mjerenje jačine boli važno u procesu kontrole i ublažavanja boli. S obzirom na prethodno opisanu složenost fenomena boli, mjerenje bolnih

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 72

STRUČNI RAD

doživljaja vrlo je osjetljiv zadatak, u čiju se svrhu rabe prosudbene ljestvice, upitnici o boli, prosudbe na osnovi opažanja ponašanja u boli, prosudbe na osnovi fizioloških pokazatelja te strukturirani intervjui s ljudima koji pate od kronične boli. Promjene u jačini boli temeljni su pokazatelji uspješnosti zdravstvenih djelatnika u borbi protiv većine bolesti kod kojih je bol važan simptom.

Cilj rada 1. Utvrditi zadovoljstvo bolesnika hospitaliziranih na kirurškim odjelima KBC-a Osijek informacijama dobivenim u tijeku prijeoperacijske pripreme te komunikacijom i odnosom zdravstvenih djelatnika prema njima 2. Ispitati postoji li povezanost između zadovoljstva bolesnika komunikacijom i procjene intenziteta boli nakon operacije.

Ispitanici i metode

U istraživanje je uključeno 100 ispitanika hospitaliziranih na odjelima Kliničkog bolničkog centra Osijek: Klinički odjel za kardijalnu kirurgiju (40 ispitanika), Klinički odjel za ortopediju (20 ispitanika), Klinički odjel za torakalnu kirurgiju (20 ispitanika) te Klinički odjel za vaskularnu kirurgiju (20 ispitanika). Ispitanici su neposredno prije sudjelovanja u istraživanju putem pisane upute informirani o ciljevima, svrsi i načinu provođenja samog istraživanja. Kao metoda istraživanja korišten je anonimni anketni upitnik koji se sastojao od 29 pitanja zatvorenog tipa, prilagođen za potrebe ovog istraživanja (8). Ispitanici su trebali označiti informacije o operaciji i oporavku koje su uistinu dobili od zdravstvenog osoblja te pitanja s ponuđenim odgovorima o tome jesu li sudionici uspjeli postaviti sva pitanja zdravstvenim djelatnicima, kvaliteti dobivenih informacija, zadovoljstvu komunikacijom i odnosom zdravstvenih djelatnika, spol, dob, obrazovanje i dužina boravka u bolnici od operativnog zahvata. Intenzitet boli nakon operacije procijenjen je upitnikom u kojem ispitanici izabiru pojedinu riječ za koju smatraju da najbolje opisuje njihovu bol u trenutku

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 73

STRUČNI RAD

ispitivanja, ali još i na ljestvici od pet stupnjeva (od uopće ne osjećam bol do osjećam nepodnošljivu bol) određuje i jakost svoje boli. Kategorijski podatci predstavljeni su apsolutnim frekvencijama. Za ocjenu sredine i varijabilnosti numeričkih podataka upotrijebljene su središnja vrijednost (medijan) i granice interkvartilnog raspona, zbog asimetrične raspodjele. Kategorijske varijable testirane su Fisherovim egzaktnim testom. Sve P - vrijednosti su dvostrane. Razina značajnosti postavljena je na α=0,05. Normalnost raspodjele numeričkih varijabli testirana je Kolmogorov - Smirnovljenim testom. Za statističku analizu korišten je statistički program SPSS (inačica 16.0, SPSS Inc., Chicago, IL, SAD).

Rezultati i rasprava Istraživanjem je obuhvaćeno 100 ispitanika – bolesnika hospitaliziranih i operiranih na Kliničkim odjelima za kardijalnu kirugiju, ortopediju, torakalnu i vaskularnu kirurgiju. Najviše ispitanika je s kardiokirurškog odjela. Više je ispitanika muškog spola (59%), a s obzirom na stupanj obrazovanja prevladava srednja stručna sprema. Raspon dobi ispitanika kretao se od 17 do 80 godina. Središnja vrijednost dobi iznosi 56.50 ( Tablica 4.1.).

Tablica 4.1. Središnja vrijednost i i interkvartilni raspon dobi ispitanika

Dob

Medijan

25% - 75%

56,50

48,00 - 62,75

Najveći broj ispitanika ( 48%) sudjelovao je u ovome istraživanju dva dana nakon izvršenog operativnog zahvata. Ispitanicima je ponuđeno 18 tvrdnji vezanih uz informacije o operativnom zahvatu te su trebali zaokružiti jesu li navedenu informaciju dobili od zdravstvenog osoblja prije operacije.

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 74

STRUČNI RAD

Više od dvije trećine ispitanika (njih 64) je dobilo informaciju o trajanju operativnog zahvata. Više od 70% ispitanika je informirano o tome tko će ih operirati i gdje će se nalaziti nakon operacije. 67 ispitanika je izjavilo kako su informirani o mogućoj boli i postupcima osoblja vezanima uz bol. Oko 70% ih je informirano o tome kako će se osjećati nakon operacije, kada će moći ustati, piti i jesti te kako se pravilno ponašati prije i nakon zahvata. Više od 70 ispitanika je dobilo informacije o postoperativnom oporavku i mogućim komplikacijama. Najmanje ih je informirano o tome gdje se nalazi operacijska sala (njih 20). Visok postotak ispitanika (njih više od 80) je izjavilo kako su informirani o tome što će se događati prije zahvata i što će moći, a što neće moći raditi nakon operacije. Podjednak broj je potvrdno odgovorio na pitanje jesu li upućeni u to kada će moći primiti posjete te tko će i kako kontaktirati njihovu obitelj. 68 ispitanika je dobilo informacije o tome kako će izgledati nakon operacije, njih 78 je upućeno o pravilnom položaju nakon zahvata, a 88 ispitanika je upućeno o djelovanju anestezije. Informaciju o tome što sami mogu učiniti kako bi smanjili bol dobilo je 65 ispitanika ( Tablica 4.2.).

Tablica 4.2. Informacije o operativnom zahvatu dobivene od zdravstvenih djelatnika Jeste li dobili informacije:

Broj ispitanika (N=100)

Koliko se očekuje da će operacija trajati

Tko će izvesti operaciju

Gdje čete se nalaziti nakon operacije

Kako čete se osjećati nakon operacije

operacije

Koliko traje oporavak nakon operacije

Hoće li vas boljeti i što će osoblje poduzeti da umanji bol Kad ćete moći jesti, piti i dizati se iz kreveta Kako se trebate ponašati prije i poslije

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 75

STRUČNI RAD

Koje su moguće komplikacije

Što će se događati prije operacije

Gdje je operacijska sala

nakon operacije

Kad ćete moći primiti posjete

Tko će i kako kontaktirati s vašom obitelji

će izgledati rana, zavoji i sl.)

Kako djeluje anestezija

Što možete činiti da smanjite bol

Što ćete moći, a što nećete moći raditi

Kako ćete izgledati nakon operacije (kako

U kojem ćete položaju ležati nakon operacije

Više od polovice ispitanika (58%) je na pitanje jesu li uspjeli postaviti sva pitanja koja su ih zanimala prije operacije odgovorilo potvrdno. Kao glavni razlog zbog kojeg nisu dobili potrebne informacije 19 ispitanika navodi da se u tom trenutku nisu mogli sjetiti svega što ih je zanimalo, a manji broj (njih 11) nije ni imao nikakvih pitanja. Dok ih je petero odgovorilo kako nisu željeli dobiti dodatne informacije jer bi ih to dodatno uznemirilo, troje se osjećalo previše loše da bi postavljalo pitanja, a samo je jedan ispitanik kao razlog zbog kojeg nije dobio potrebne informacije naveo da zdravstveni djelatnici nisu djelovali kao da imaju želju odgovarati na pitanja. Često u komunikaciji sa bolesnicima nakon operacije doznajemo kako zbog stresa i straha prije operacije nisu znali što da pitaju. Na odjelima gdje postoji manjak sestara i ostalog osoblja u smjeni, ponekad se dogodi da žurba i umor utječu na profesionalnost upravo u području komunikacije, pa kad bolesnik ne pita - sestra niti ne započinje razgovor s njim (8). Od ispitanika se tražilo da procjene razumljivost, detaljnost, potrebitost i korisnost dobivenih informacija. 85 ispitanika je izjavilo kako su informacije koje su dobili od zdravstvenih djelatnika u predoperativnom tijeku bile razumljive. Znatno manje ispitanika

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 76

STRUČNI RAD

(njih 42) smatra da su bile dovoljno detaljne. Svi se ispitanici slažu da su dobivene informacije bile potrebne, a njih 90 smatra da su bile i korisne nakon operacije ( Tablica 4.3.). Svaki bolesnik želi dobiti informacije o svom zdravlju i liječenju, ali često osjećaju da su nedovoljno informirani o tim područjima. Mnogi ne razumiju informaciju jer je puna stručnih izraza ili je previše složena, no kao mogući razlog nerazumijevanja informacija navodi se i nedostatak pisanih uputa. Napisane informacije se mogu pojačati verbalnim informacijama i potaknuti daljnja pitanja, što je također izvrsna nadopuna dobroj kvaliteti u pripremi pacijenta za kirurški zahvat. Tablica 4.3. Razumljivost, detaljnost, potrebitost i korisnost dobivenih informacija prema procjeni ispitanika Broj ispitanika (N=100) Jesu li informacije koje ste dobili bile

razumljive?

Jesu li informacije koje ste dobili bile

dovoljno detaljne?

Jesu li informacije koje ste dobili bile

100

potrebne?

Jesu li informacije koje ste dobili bile

korisne u periodu nakon operacije?

Postoji povezanost između zadovoljstva bolesnika komunikacijom na bolničkom odjelu i procjene intenziteta boli nakon operacije (Fisherov egzaktni test, P =0,001). Od 46 ispitanika koji su bili uglavnom zadovoljni komunikacijom, najviše ih je postoperativnu bol procijenilo kao slabu (21 ispitanik) ili umjerenu (18 ispitanika), dok ih je troje doživljavalo jaku bol, a četvero uopće nije osjećalo bol. Kod ispitanika koji su odgovorili kako nisu niti zadovoljni niti nezadovoljni komunikacijom je podjednako – od njih 42, najviše ih je bol procijenilo kao slabu (22 ispitanika) i umjerenu (18 osoba). Od 11 ispitanika koji su se

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 77

STRUČNI RAD

izjasnili kao uglavnom nezadovoljni komunikacijom i odnosom zdravstvenih djelatnika prema njima, kod 5 ispitanika bol je bila umjerenog te kod jednakog broja jakog intenziteta. Samo je jedan uglavnom nezadovoljni ispitanik bol procijenio kao slabu ( Tablica 4.4.).

Tablica 4.4. Povezanost zadovoljstva bolesnika komunikacijom i procjene intenziteta boli nakon operacije Intenzitet boli koji trenutno doživljavate Ne

Izrazito

Koliko ste zadovoljni komunikacijom

zadovoljan Uglavnom zadovoljan

Doživljavam Doživljavam Doživljavam

Ukupno

doživljavam

slabu

umjerenu

jaku

bol

i odnosom zdravstvenih djelatnika prema Vama na ovom odjelu?

0,002

Ni zadovoljan ni

100

nezadovoljan Uglavnom nezadovoljan Ukupno

∗ Fisherov egzaktni test

Rezultati ovog istraživanja ukazuju da postoji povezanost između zadovoljstva bolesnika komunikacijom i intenziteta boli nakon operativnog zahvata. S obzirom na kompleksnost boli, jasno je da utjecaj na njen intenzitet osim komunikacije imaju i mnogi drugi faktori na koje zdravstveno osoblje ne može značajno utjecati, kao što su priroda i težina samog zahvata, prag boli, tolerancija boli, emocionalno stanje, kulturalna pozadina, prošlo iskustvo itd. Međutim, na mnoge činitelje kao što su razumijevanje boli, njeno očekivanje i usmjerenost pažnje na bolesnika, djelovat se može upravo dobrom komunikacijom. Bolesnik koji razumije zašto se bol javlja, koji ju očekuje i koji je poučen metodama distrakcije i ublažavanja boli lakše će podnijeti bol.

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 78

STRUČNI RAD

Ovi rezultati nam pokazuju da je sestrinska prijoperacijska skrb pravilno usmjerena te nas potiču na težnju ka još boljim rezultatima.

Zaključak Istraživanja su dokazala da je bol posebno važan faktor u procjeni bolesnikova zadovoljstva liječenjem i cjelokupnom skrbi. Niži intenzitet boli može biti dobar indikator pacijentova zadovoljstva. Svijest o važnosti postoperativne kontrole boli

i svijest o

mogućnosti za učinkovito ublažavanje postoperativne boli treba pozitivno utjecati

zadovoljstvo pacijenta, unatoč postoperativnoj ozbiljnosti boli. Osiguravanje odgovarajućih predoperativnih informacija

ključna je odgovornost zdravstvenih djelatnika, a bitna

komponenta kvalitetne skrbi kao i temeljite informacije o predvidljivosti i kontroli boli.

Literatura 1. Havelka M. Zdravstvena psihologija. Jastrebarsko: Naklada Slap; 2002. 2. Prlić N, Rogina V, Muk B. Zdravstvena njega 4. 3.izd. Zagreb: Školska knjiga; 2005. 3. Krešić V. Komunikacija u sestrinstvu - međuljudski odnosi zdravstvenih djelatnika. SG/NJ. 2013;18:41-43. 4. Brkljačić M. Etički aspekti komunikacije u zdravstvu. Medicina Fluminensis.2013; 49 (2): 136-143 5. Jakovljević M. Psihijatrija za studente više medicinske škole. Samobor: A. G. Matoš; 1995 6. Mojsović Z, i sur. Sestrinstvo u zajednici. Zagreb: Visoka zdravstvena škola; 2004. 7. Fučkar G. Uvod u sestrinske dijagnoze. Zagreb: HUSE; 1996 8. Perković L, Nadj I, Pukljak-Iričanin Z. Povezanost predoperativne sestrinske pripreme bolesnika i postoperativnog intenziteta boli. U. Zbornik radova: Izazovi suvremenog sestrinstva: Opatija: 12. konferencija medicinskih sestara i tehničara; 2012. 9. Walker JA.What is the effect of preoperative information on patient satisfaction? Br J Nurs. 2007;16 (1):27-32. 10. Sjoling M, Nordahl G, Olofsson N. The impact of preoperative information on state anxiety, postoperative pain and satisfaction with pain management. Patient Educ Couns. 2003; 51:169176. 11. Huda A, Hamid M, Baqir M, Almas A, Ahmed S. Pain assessment and management in different wards of a tertiary care hospital. J Pak Med Assoc. 2012; 62 (10):1065-1069. 12. Watt-Watson J, Stevens B, Katz J, Costello J, Reid GJ, David T. Impact of preoperative education on pain outcomes after coronary artery bypass graft surgery. Pain. 2004; 109(12):73-85. 13. Bajaj P. Postoperative Pain Management. Organisation and Audits. Indian Journal of Anaesthesia. 2007; 51 (5): 441-443 14. Watt-Watson J, Stevens B, Katz J, Costello J, Reid GJ, David T. Impact of preoperative education on pain outcomes after coronary artery bypass graft surgery. Pain. 2004; 109(12):73-85. 15. Bajaj P. Postoperative Pain Management. Organisation and Audits. Indian Journal of Anaesthesia. 2007; 51 (5): 441-443

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 79

STRUČNI RAD

SUSTAVNA TOKSIČNOST LOKALNIH ANESTETIKA Marijana Belavić, bacc. med. techn. Vesna Bratić, mag. med. techn. Srećko Fruk, bacc. med. techn. Vesna Suzić, ms Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje KBC ZAGREB Sažetak Upotreba regionalne anestezije u skrbi o bolesnicima omogućila je bezbolno obavljanje inače bolnih postupaka u kirurškoj i dentalnoj praksi. Postoje različite metode regionalne anestezije, a svoj preporod regionalna anestezija je doživjela popularizacijom ultrazvučne tehnike. Lokalni anestetici (LA ) po svom kemijskom sastavu mogu biti esteri i amidi. Prvi LA koji je upotrijebljen bio je kokain. Danas se kokain više ne koristi, u upotrebi su lidokain, bupivacaine, levobupivacaine te hiperbarični bupivacaine. Postoje velike razlike među njima u pogledu brzine kojom prodiru kroz tkiva, što utječe na stupanj živčane blokade nakon primjene, na početak djelovanja anestezije i oporavak od iste. S upotrebom lokalnih anestetika (LA) počelo se pratiti i njihovo negativno djelovanje što je iniciralo i istraživanje za sigurnijim LA. Komplikacija koja se može razviti tijekom izvođenja kao i za vrijeme djelovanja LA je sustavna toksičnost lokalnog anestetika, a simptomi koji se javljaju su od strane središnjeg živčanog sustava (SŽS) i kardiovaskularnog sustava (KVS). Liječenje toksičnosti je liječenje simptoma, za SŽS su benzodiazepini lijek izbora, a za KVS liječenje ovisi o težini simptoma (adrenalin, amiodaron, kardiopulmonalna reanimacija). Da bi se izbjegla mogućnost komplikacija potrebno je pridržavati se nekoliko ključnih pravila (monitoring pacijenta, odgovarajuća doza, pažljivo apliciranje LA). Poznavanje patogeneze, simptomatologije i terapije toksičnosti lokalnih anestetika, anesteziološkom timu pruža sigurnost u radu, a bolesniku sigurno liječenje Ključne riječi: lokalni anestetik, sustavna toksičnost, liječenje.

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 80

STRUČNI RAD

Regionalna anestezija je svoj preporod doživjela popularizacijom ultrazvučne tehnike. Indikacija za regionalnu anesteziju je uklanjanje boli tijekom kirurškog, dijagnostičkog (gastroskopija, bronhoskopija) ili dentalnog postupka.

Kontraindikacije su želja pacijenta za nekom drugom vrstom anestezije, alergija pacijenta na LA, infekcija na mjestu punkcije, poremećaj koagulacije i terapija antikoagulansima, hipovolemija, ozbiljna stenoza srčanih valvula, akutna neurološka bolest, povećani intrakranijski tlak, postojeće neurološko oštećenje regije koja se anestezira. Metode regionalne anestezije su: • • •

površinska anestezija - (koža, sluznice) infiltracijska anestezija- (lokalna) provodna anestezija - (somatska i vegetativna) za pojedinačni živac, za pleksus

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 81

STRUČNI RAD

•

tehnike u blizini k. moždine ! spinalna anestezija

! !

•

kaudalna anestezija periduralna anestezija

intravenska regionalna anestezija

Lokalni anestetici (LA) pružaju reverzibilni regionalni gubitak osjeta, motoričkih podražaja i smanjuju bol te na taj način olakšavaju kirurške zahvate. Lako su dostupni, sigurniji su i pristupačnije cijene od općih anestetika. U neprimjerenoj dozi čak i kod pravilne primjene pacijenti mogu doživjeti neželjene reakcije na lokalne anestetike. LA su svrstani u dvije skupine: estere i amide, ovisno o kemijskoj strukturi srednjeg lanca. Strukturalna razlika utječe na put metaboliziranja i njihov alergijski potencijal. LA esteri metaboliziraju se hidrolizom, što ovisi o plazma enzimu pseudokolinesterazi . Neki bolesnici imaju rijetki genetski defekt u strukturi tog enzima pa ne metaboliziraju ester-tip anestetika. Zbog nesposobnosti metaboliziranja povisuje se

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 82

STRUČNI RAD

razina anestetika u krvi, a time i mogućnost toksične reakcije. LA esteri su nestabilni, a njihov metabolit para aminobenzoična kiselina (PABA) odgovorna je za alergijske reakcije. U bolesnika s alergijom na esterske anestetike potrebno je izbjegavati korištenje svih ostalih ester- tipa LA. LA amidi se enzimatski metaboliziraju u jetri. Treba ih koristiti s oprezom u bolesnika s teškom bolesti jetre i u onih koji uzimaju lijekove što ometaju metabolizam anestetika .Ova vrsta LA je izrazito stabilna, a alergijske reakcije su rijetke. Tijekom prošlog stoljeća izvođenje postupaka u regionalnoj anesteziji je uvelike napredovalo. Unatoč izuzetnoj učinkovitosti kratkodjelujućih i dugodjelujućih LA i dalje je prisutan rizik njihove sustavne toksičnosti. Unatoč izuzetnoj učinkovitosti regionalne anestezije rizik od sustavne toksičnosti povezane s tim lijekovima predstavlja problem. Visoka koncentracija lokalnih anestetika u plazmi može dovesti do progresivnih neuroloških i srčanih komplikacija s potencijalno razornim učincima. Procjenjuje se da klinička važnost toksičnosti LA iznosi oko 7,5-20 zbivanja na 10.000 blokova perifernih živaca i približno 4 pojave na 10.000 epiduralnih anestezija.!! Zanimanje za sustavnu toksičnost LA u povijesti je imala nekoliko važnih točaka, podudarajući se s uvođenjem nekog LA u praksu: • •

•

• • •

•

1860. g, njemački kemičar Albert Niemann, izolirao je kokain iz listova koke 1884. g kokain je u kliničkoj praksi prvi puta upotrijebio bečki oftalmolog Carl Koller, za kirurški zahvat koristeći lokalnu anesteziju u pacijenta s glaukomom u razdoblju od 1884-1891. g. od 200 slučajeva LAST-i umrlo je 13 pacijenata, vrijeme široke primjene kokaina kao LA, ali i vrijeme kad je počala potraga za sigurnijim LA 1904.g. , njemački kemičar, Alfred Einhorn, sintetizirao je spoj novokain (kratko-djelujući LA) 1957.kasnije preimenovan u prokain u SAD za vrijeme 1. svjetskog rata, postao je LA izbora dok nije ustanovljeno da izaziva alergije u mnogo pacijenata 1943.g. Lofgren i Lundquist razvili su prvi LA amino-amid, nazvan lidokain 1948. g lidokain je bio najčešće upotrebljavan LA,u svijetu, najsigurniji i najdjelotvornji LA ikad proizveden, no kratkog djelovanja 1957. g Bo af Ekenstam sintetizirao je i uveo u kliničku praksu bupivakain, LA dugog djelovanja – prošlo je 10 godina kliničke prakse prije prve pojave ozbiljne kardiotoksičnosti 1979. g George Albright prijavio je 5 slučajeva srčanog zastoja tijekom regionalne anestezije bupivakainom, ovi slučajevi su skoro istovremeno imali konvulzije i srčani zastoj, zahtijevajući produljenu, ali neuspješnu reanimaciju 1983.g.Albright je prijavio 49 slučajeva srčanog zastoja, ili ventrikularne tahikardije koje su zahtjevale kardioverziju

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 83

STRUČNI RAD

• •

u slijedećoj dekadi do 2004. g bupivakain je bio direktno odgovoran za smrt 3 pacijenta u UK kao rezultat nehotične intravaskularne primjene LA prethodna zapažanja dovela su do razvoja levobupivakaina i ropivakaina, prvi puta odobrena za kliničku praksu u Sj. Americi 1996.g.(1)

Sustavna toksičnost LA je posljedica porasta serumske koncentracije LA. LA u krv dolazi putem izravne injekcije u arteriju ili venu (nenamjerno tijekom izvođenja zahvata) ili postupnom apsorpcijom LA iz tjelesnog prostora gdje je LA apliciran tijekom izvođenja tehnike regionalne anestezije.(5) Toksičnost LA ovisi o: • dozi • mjestu aplikacije • LA koji upotrebljavamo • brzini apliciranja LA – spora primjena omogućava raniju dijagnostiku intravaskularne primjene i brzi prekid prije nego predoziranje dovede do ozbiljnih komplikacija,a dodavanje adrenalina u LA uzrokuje lokalnu vazokonstrikciju te sporiju apsorpciju(7) Simptomi i znakovi sustavne toksičnosti LA odražavaju promjene u funkciji središnjeg živčanog sustava (SŽS-a) i kardiovaskularnog sustava (KVS-a). LA imaju snažno toksično djelovanje na mozak i srce. Mozak je puno osjetljiviji nego srce i svi rani simptomi dolaze od strane SŽS-a. Ozbiljna disfunkcija miokarda može se vidjeti samo kod previsoke serumske koncentracije LA. Lokalni anestetici ne uzrokuju trajno oštećenje SŽS-a te se normalna funkcija mozga vraća s padom koncentracije LA u krvi. Rizik trajnog oštećenja javlja se u slučaju hipoksije koja je uzrokovana gubitkom svijesti, respiratornim zastojem te povećanom potrošnjom kisika zbog konvulzija. Toksičnost SŽS proporcionalna je snazi LA, dok je kardiotoksičnost rjeđa i ovisi o LA. Simptomi SŽS zbog toksičnosti LA javljaju se u spektru od blagih do ozbiljnih: • utrnulost usta i jezika • ošamućenost • tinitus • poremećaj vida • neracionalno ponašanje i govor • mišićno trzanje • nesvjestica • generalizirane konvulzije • koma • apnea (7) Toksične doze LA mogu imati direktan utjecaj na srce te izazvati: • • •

depresiju miokarda poremećaji srčanog ritma hipotenziju

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 84

STRUČNI RAD

Na periferiji se može pojaviti: vazokonstrikcija uz nisku dozu vazodilatacija uz visoku dozu

• •

Simptomi i znakovi kardiotoksičnosti mogu uključivati i : bol u prsima kratke udahe palpitacije vrtoglavicu znojenje hipotenziju nesvjesticu

• • • • • • •

Liječenje sustavne toksičnosti LA sastoji se od osiguravanja dišnog puta, potpore cirkulaciji te unaprjeđenja i smanjenja sustavnih efekata LA. Prevencija hipoksije i acidoze neposrednom uspostavom oksigenacije i ventilacije može zaustaviti progresiju kolapsa KVS te grčeva ili olakšati reanimaciju. Ako se grčevi nastavljaju potrebno ih je hitno staviti pod kontrolu kako bi se spriječilo ozljeđivanje pacijenta te razvoj acidoze. Benzodiazepini su idealni za liječenje grčeva jer imaju ograničeni učinak na srčanu depresiju. Benzodiazepini, propofol ili thiopental prihvatljivi su za liječenje iako njihovo snažno djelovanje može pogoršati postojeću hipotenziju ili srčanu depresiju te ih treba primijeniti u nižoj efektivnoj dozi. Ukoliko se kloničko-tonički grčevi nastave, može se brzo primijeniti succinylcholine kako bi se zaustavila mišićna aktivnost.(4). Srčani zastoj uzrokovan LA zahtjeva brzu uspostavu koronarne perfuzije kako bi se poboljšala kontrakcija miokarda te tako izbacili LA cirkulacijom iz srčanog tkiva i poboljšali tkivnu perfuziju. Ako se srčani zastoj nastavlja predlažu se standardni postupci naprednog oživljavanja. Američko udruženje za regionalnu anesteziju i liječenje boli savjetuje anesteziološkim odjelima da sastave plan za liječenje sustavne toksičnosti LA. To bi trebalo uključivati zalihu emulzije 20%-tnih lipida i sredstva za brzu primjenu na svakom mjestu gdje se lokalni anestetici koriste. Kad se dogodi sustavna toksičnost LA potrebno je pozvati pomoć, pripremiti lipidni set za primjenu te usmjeriti pažnju na: 1. 2. 3. 4.

održavanje dišnog puta uklanjanje grčeva, ako je potrebno kardiopulmonalnu reanimaciju (KPR) obavijestiti najbližu ustanovu koja ima mogućnost (kardiopulmonarnog by-pass-a) izvantjelesne cirkulacije .

izvođenja

Terapija emulzijom 20%-tnih intralipida treba biti uključena kod prvih znakova toksičnosti LA, nakon uspustave dišnog puta. Potrebno je primijeniti emulziju 20%tnih lipida (vrijednosti u zagradama su za osobu tjelesne težine 70kg):

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 85

STRUČNI RAD

1. 2. 3.

bolus 1,5 mL / kg intravenski tijekom 1 minute (~100ml ) kontinuirana infuzija 0,25 ml/kg/min (~500 ml tijekom 30 minuta) ako se cirkulacija nije stabilizirala ponovite bolus te ubrzajte infuziju na 0,5 mg/kg/min

Otprilike 10ml/kg lipidne emulzije tijekom 30 minuta je preporučeno kao gornja granica početne doze. Propofol nije zamjena za lipidnu emulziju. Ukoliko ne dođe do odgovora na lipide i vazopresornu terapiju potrebno je postaviti kardiopulmonarni bypass . Prevencija toksičnosti LA može se izbjeći slijedeći nekoliko jednostavnih uputa: • pacijenta kojem će se primijeniti LA obavezno standardno monitorirati (EKG, SpO2, NBP) te staviti iv. kanilu s infuzijom, • uvijek upotrebljavati preporučenu dozu LA, pažljivo provjeravajući koncentraciju istog, • aspirirati kroz iglu ili kateter prije i prilikom aplikacije LA • koristiti test dozu s adrenalinom kad god je to prihvatljivo- ukoliko se aplicira intravaskularno, porast će frekvencija pulsa kroz 30-45 sekundi, • uvijek primjenjivati polako (10 ml/min) i uspostavljati verbalni kontakt s bolesnikom kako bi mogli primijetiti i najmanje promjene , • koristiti neurostimulator i/ili koristiti ultrazvukom navođenu regionalnu anesteziju(7). Pridržavajući se ovih jednostavnih uputa mogu se izbjeći komplikacije. Prisutnost lokalnog anestetika u krvi bolesnika je normalna i javlja se kod svakog pravilno izvedenog bloka. Koristeći mjere zaštite od intravaskularne aplikacije anestetika te primjenu suptoksičnih doza, izbjegavamo značajan porast koncentracije LA u krvi, a time i komplikacije vezane za toksičnost lokalnih anestetika. Poznavanje patogeneze, simptomatologije i terapije toksičnosti lokalnih anestetika anesteziološkom timu pruža sigurnost u radu, a bolesniku sigurno liječenje. (5)

Literatura 1. Dillane D, Finucane BT: Local anesthetic systemic toxicity ,J Can Anesth 2010, 57:368–380 2. http://emedicine.medscape.com/article/1831870-overview 3. http://emedicine.medscape.com/article/1844551-overview 4. http://www.asra.com/checklist-for-local-anesthetic-toxicity-Treatment-1-1812.pdf 5. Ažman J, Horvat M, Frković V: Toksičnost lokalnih anestetika; AAC 8 (1) 1-5 ( 2011): 33 6. http://www.asra.com/pdf/Mulroy.pdf 7. Scott DB ; Tehniques of regional anaesthesia; Mediglobe S.A. 1995; 21-25 8. http://www.aaos.org/news/aaosnow/aug08/clinical2.asp

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 86

STRUČNI RAD

POVEZANOST DULJINE I MODELA FINANCIRANJA STUDIJA MEDICINSKIH SESTARA I TEHNIČARA S INTERESOM ZA NASTAVKOM ŠKOLOVANJA NA VIŠOJ RAZINI Dunja Anić, bacc. med. techn. 1.

UVOD

1.1. Povijest obrazovanja medicinskih sestara Sestrinstvo je razmjerno mlada disciplina unatoč činjenici da je njegovanje bolesnih, ranjenih, nemoćnih i siromašnih, kao oblik pomaganja, prisutno tijekom cijele povijesti čovječanstva (1). Profesionalno sestrinstvo datira od kraja 19. i početka 20. stoljeća, te je njegov razvoj usko vezan uz ime Florence Nightingale i otvaranje škole za izobrazbu sestara 1860. godine u Londonu. Vrlo brzo nakon toga počele su se otvarati škole i u drugim dijelovima svijeta pa su tako u SAD-u već 1873. godine otvorene tri škole prema modelu Florence Nightingale. Razvoj sestrinstva u Hrvatskoj vezan je uz ime prof. dr. Andrije Štampara, na čiju je inicijativu osnovana prva Škola za sestre pomoćnice u Zagrebu koja je započela s radom u siječnju 1921. godine. Osnovana je s ciljem da osposobi sestre za riješavanje tada vodećih zdravstvenih problema, naročit naglasak bio je na suzbijanju tuberkuloze. Program je obuhvaćao opću, kliničku i socijalnu naobrazbu te praktični rad. Obrazovanje je u početku trajalo godinu dana, postupno se povećavalo te je 1930. produženo na tri godine. Od te godine Škola za sestre pomoćnice bila je u sklopu Škole narodnog zdravlja, polagao se završni ispit i izjednačena je sa srednjim školama. 1947. godine otvorene su škole za medicinske sestre u drugim većim hrvatskim gradovima (Rijeka, Osijek, Split, Šibenik). Školovanje medicinskih sestara se 1948. godine produžuje na 4 godine. U zagrebačkoj Školi narodnog zdravlja od 1950. godine organizirali su se tečaji za stjecanje „diplome sestrinstva u javnom zdravstvu“, trajali su tri semestra i označili početak višeg obrazovanja sestara. Zadatak tih tečajeva bio je podići stručnost medicinskih sestara u pružanju njege, sestre su usvajale znanja iz dijetetike i patronaže i osposobljavane su za rad u javnom zdravstvu i nastavi. Zalaganjem prof. dr. Andrije Štampara 1953. godine škola za sestre u Zagrebu pretvorena je Višu školu za medicinske sestre. Upisivale su se kandidatkinje nakon završene srednje škole, a studij je trajao tri godine. Na području Hrvatske postojalo je pet viših škola za medicinske sestra koje su bile smještene u većim gradovima: Zagreb, Osijek, Rijeka, Split i Pula. Vrlo brzo nakon smrti prof.dr. Štampara, 1959. godine ukinute su više škole za sestre, te se obrazovanje uspostavlja na srednjoškolskoj razini.

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 87

STRUČNI RAD

Nedostatak obrazovanog kadra za obavljanje zahtjevnijih zadataka sestrinske skrbi doveo je do ponovnog otvaranja više škole u Zagrebu 1967. godine, koja će otada nositi naziv Viša škola za medicinske sestre i zdravstvene tehničare. Školovanje sestara je trajalo dvije godine i odvijalo se na dva smjera: dispanzersko - patronažnom (koji se temeljio na prevenciji bolesti i dispanzerskoj metodi rada) i bolničkom. Od 1986. godine prestaje obrazovanje u dva smjera, uvod se plan i program za zvanje viša medicinska sestra/tehničar. U 1999. godini dolazi do izmjena u obrazovanju sestara, studij postaje trogodišnji i nosi naziv Studij sestrinstva, a 2005. godine omogućen je i nastavak studija za još dvije godine na specijalističkim diplomskim stručnim studijima pri Visokoj zdravstvenoj školi u Zagrebu. Odlukom Senata Sveučilišta J.J. Strossmayera u Osijeku od 1. veljače 2010. godine, stručni studij sestrinstva se zamjenjuje sa Sveučilišnim preddiplomskim i diplomskim studijem Sestrinstva koji se izvodi od ak. 2010./2011. godine (2). 1.2. Broj medicinskih sestara u Hrvatskoj i Europi Prema podacima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, u 2010. godini je u Hrvatskoj bilo zaposleno oko 25 000 medicinskih sestara, od toga 1553 medicinskih sestara - primalja. Na jednog stalno zaposlenog liječnika u 2010. godini bile su zaposlene 2,0 medicinske sestre. Broj medicinskih sestara srednje stručne spreme u Hrvatskoj iznosio je 17 702, dok je ukupan broj medicinskih sestara sa višom stručnom spremom zaposlenih u zdravstvenim ustanovama iznosio 3789 (3). U 2010. godini na prostorima Europske Unije bilo je 620.3 medicinskih sestara srednje stručne spreme na 100 000 stanovnika (4). Ako uzmemo u obzir da je na prostorima Hrvatske ta brojka za 2010. godinu iznosila 565.9, očito je da Hrvatska u odnosu na Europsku uniju ima 54.4 medicinske sestre manje na 100 000 stanovnika. 1.3. Potreba za sveučilišnim diplomskim studijem sestrinstva Potreba za nastavkom školovanja medicinskih sestara može se promatrati na dvije razine: stručnoj i znanstvenoj. Prema trenutno važećem Zakonu o sestrinstvu, voditelj tima zdravstvene njege može biti medicinska sestra koja je završila najmanje preddiplomski studij sestrinstva, koja je upisana u registar medicinskih sestara pri Hrvatskoj komori medicinskih sestara i kojoj je dano odobrenje za samostalan rad u skladu s kompetencijama stečenim obrazovanjem (5). Kako bi utvrđivala potrebe za zdravstvenom njegom te planirala, organizirala, provodila i procjenjivala kvalitetu zdravstvene njege, medicinska sestra mora imati završen najmanje preddiplomski studij sestrinstva. Za organiziranje i upravljanje osobljem, materijalnim sredstvima i sustavom kvalitete zdravstvene njege te za procjenu razvoja zdravstvene njege nužno je obrazovanje na diplomskoj razini. Zbog stalnog napretka u medicini, farmaciji i tehnologiji, povećanja broja starijeg stanovništva i porasta morbiditeta nužno je da

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 88

STRUČNI RAD

medicinska sestra stalno unaprjeđuje svoje znanje i vještine kako bi bolesnicima - korisnicima zdravstvene njege pružala najkvalitetniju moguću skrb. Medicinska sestra prvostupnica osim navedenih kompetencija, ima pravo i obvezu sudjelovanja u istraživačkom radu, dok je provođenje znanstvenog rada jedna od kompetencija magistra sestrinstva. U sklopu studijskog programa na preddiplomskim studijima sestrinstva stječu se osnovna znanja iz područja istraživačkog rada, dok je na diplomskim studijima taj program opširniji. Trenutno se u Hrvatskoj najviše istraživanja provodi u svrhu izrade završnih radova na studijima sestrinstva. Kako bi se unaprijedila kvaliteta sestrinske skrbi i da bi sestrinstvo bilo priznato kao znanost, potrebno je kontinuirano provođenje istraživanja, ne samo tijekom školovanja već i u svakodnevnoj sestrinskoj praksi. Studij sestrinstva drugoga stupnja osposobljava polaznike za rukovođenje i upravljanje te za pružanje skrbi u skladu sa suvremenim znanstvenim dokazima, protokolima i smjernicama (engl. evidence - based nursing). Diplomski studij donosi proširenje i nadogradnju znanja iz preddiplomskog studija, osposobljava polaznike za samostalan istraživački rad, obavljanje znanstvenog i nastavnog rada (6).

1.4. Studiji sestrinstva u Hrvatskoj Studije sestrinstva u Hrvatskoj možemo podijeliti prema tipu studiranja na redovne i izvanredne, a prema razini na preddiplomske i diplomske. Redovni preddiplomski studiji sestrinstva nalaze se u Osijeku (pri Medicinskom fakultetu u sklopu Sveučilišta Josipa Jurja Strossmayera), Zagrebu (Zdravstveno veleučilište), pri Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Rijeci, u sklopu Visoke tehničke škole u Bjelovaru, pri Veleučilištu u Varaždinu, na Odjelu zdravstvenih studija Sveučilišta u Splitu te kao jednopredmetni studij pri Odjelu za zdravstvene studije Sveučilišta u Zadru. Pravo upisa imaju pristupnici koji na rang listi državne mature postignu mjesto unutar odobrene kvote za upis. Izvanredni preddiplomski studiji sestrinstva smješteni su u Zagrebu, Rijeci, Karlovcu (dislocirani riječki studij), pri Odjelu za stručne studije Sveučilišta u Dubrovniku, u Bjelovaru, Varaždinu i Pregradi (kao dislocirani osječki studij). Svi preddiplomski studiji sestrinstva, neovisno o tome jesu li redovni ili izvanredni, traju 3 godine i njihovim završetkom polaznik stječe 180 ECTS bodova. Programi ovih studija su u skladu s europskim smjernicama te osposobljavaju polaznike za samostalan rad u struci i nastavak školovanja na razini diplomskog studija. Sveučilišni diplomski studiji sestrinstva djeluju kao izvanredni studiji, a utemeljeni su u Osijeku, Zagrebu i Splitu. Uvjet za upis je završen preddiplomski sveučilišni studij sestrinstva s ostvarenih 180 ECTS bodova ili preddiplomski stručni studij uz polaganje razlikovnog modula. Prilikom rangiranja pristupnika uzima se u obzir prosjek ocjena sa preddiplomskog studija.

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 89

STRUČNI RAD

Osim nadogradnje postojećeg znanja iz područja struke, istraživanja i nastavnog rada, velika uloga sveučilišnog diplomskog studija sestrinstva je u tome što otvara mogućnost za doktorski studij čime bi se obrazovna struktura sestara u Hrvatskoj podigla za još jednu razinu više i što bi omogućilo daljnji napredak i razvoj sestrinske profesije i znanosti. 2.

CILJ

Cilj rada je utvrditi postoje li razlike u zainteresiranosti za nastavak školovanja između studenata prve i treće godine preddiplomskog studija te prve i druge godine sveučilišnog diplomskog studija sestrinstva. Također, cilj je utvrditi utječe li model financiranja studija na stav prema nastavku školovanja na višim razinama. 3.

ISPITANICI I METODE

3.1. Ispitanici U istraživanje su uključena 143 ispitanika, od toga 30 studenata prve i 65 studenata treće godine preddiplomskog studija sestrinstva te 33 studenta prve godine i 15 studenata druge godine diplomskog sveučilišnog studija sestrinstva. Istraživanje je provedeno tijekom lipnja 2012. godine u prostorijama Medicinskog fakulteta Osijek. Ispitanici su neposredno prije sudjelovanja u istraživanju putem pisane upute informirani o ciljevima, svrsi i načinu provođenja samog istraživanja. 3.2. Metode Kao metoda ovog istraživanja korišten je anonimni anketni upitnik koji se sastojao od 15 pitanja zatvorenog tipa. 3.3. Statističke metode Kategorijski podatci predstavljeni su apsolutnim i relativnim frekvencijama. Za ocjenu sredine i varijabilnosti numeričkih podataka upotrijebljene su središnja vrijednost (medijan) i granice interkvartilnog raspona, zbog asimetrične raspodjele. Razlika razdiobe kategorijskih varijabli između promatranih skupina testirana je χ2 testom. Sve P - vrijednosti su dvostrane. Razina značajnosti postavljena je na α =0,05. Normalnost raspodjele numeričkih varijabli testirana je Kolmogorov - Smirnovljenim testom. Razlike numeričkih varijabli testirane su Kruskall – Wallisovim testom. Za statističku analizu korišten je statistički program SPSS (inačica 16.0, SPSS Inc., Chicago, IL, SAD).

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 90

STRUČNI RAD

REZULTATI

Istraživanjem je obuhvaćena 121 žena (84,6 %) i 22 muškarca (15,4 %). Najveći broj ispitanika, njih 106 (74,1 %) u dosadašnjem tijeku studiranja postiglo je vrlo dobar uspjeh (prosjek ocjena između 3,5 i 4,4). Značajna je razlika među promatranim skupinama u odnosu na postignuti uspjeh (χ test, P < 0,001). Najveći broj ispitanika, njih 140 (97,9 %) je završio srednju medicinsku školu (Tablica 4.1). 2

Tablica 4.1. Osnovna obilježja ispitanika OBILJEŽJE

Broj (%) ispitanika Druga godina diplomskog studija

Prva godina preddiplomskog studija

Treća godina preddiplomskog studija

Prva godina diplomskog studija

(N=30)

(N=65)

(N=33)

Muški

5 (16,7)

10 (15,4)

5 (15,2)

2 (13,3)

22 (15,4)

Ženski

25 (83,3)

55 (84,6)

28 (84,8)

13 (86,7)

121 (84,6)

4,5 i više

1 (3,3)

6 (9,2)

6 (18,2)

4 (26,7)

17 (11,9)

3,5 - 4,4

15 (50,0)

53 (81,5)

27 (81,8)

11 (73,3)

106 (74,1) <0,001

2,5 - 3,4

14 (46,7)

6 (9,2)

0 (0,0)

20 (14,0)

Medicinska

30 (100,0)

62 (95,4)

33 (100,0)

15 (100,0)

140 (97,9)

0 (0,0)

1 (1,5)

0 (0,0)

1 (0,7)

0 (0,0)

2 (3,1)

0 (0,0)

2 (1,4)

Spol

Prosjek

Srednja škola Gimnazija Ostalo

Ukupno (N=143)

(N=15) 0,993

0,720

∗ χ test 2

Raspon dobi ispitanika uključenih u istraživanje kretao se od 19 do 58 godina. Značajna je statistička razlika među promatranim skupinama u odnosu na dob i staž (Kruskal – Wallis test, P<0,001). Središnje vrijednosti i interkvartilni raspon dobi i radnog staža ispitanika su rasli od nižih prema višim godinama studija (Tablica 4.2). Tablica 4.2. Središnje vrijednosti i interkvartilni raspon dobi i radnog staža ispitanika Preddiplomski studij

Dob Radni staž

Diplomski studij

Prva godina

Treća godina

Prva godina

Druga godina

(N=30)

(N=65)

(N=33)

(N=15)

Medijan

25% 75%†

Medijan

25% 75%†

Medijan

25% 75%†

Medijan

25% 75%†

19 -20

22 - 26

39 - 48

45 - 54

<0,001

0-3

19 – 27

25 - 35

<0,001

* Kruskal – Wallis test † granice interkvartilnog raspona

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 91

STRUČNI RAD

Ispitanici se najbolje služe engleskim jezikom. Čak 127 ispitanika (88,8%) je izjavilo kako zna čitati engleski, od toga 102 ispitanika (71,3%) govore engleskim jezikom, a 85 (59,4%) se služi ovim jezikom u pismu. Najslabije se njime koriste studenti druge godine diplomskog studija sestrinstva. Njemački jezik zna čitati 48 (33,6%) ispitanika, od toga se u govoru njime koristi 38 (26,6%), a u pismu 32 ispitanika (22,4%). Na trećem je mjestu ruski jezik kojeg zna čitati 12 (8,4% ispitanika), od toga se njih 9 (6,3%) služi ruskim i u govoru i u pismu. Na posljednjem mjestu je talijanski, kojeg zna čitati 7 ispitanika (4,9%), od toga 2 osobe (1,4%) koje se njime služe aktivno u govoru i pismu. Svi ispitanici podjednako znaju čitati engleski jezik (χ test, P=0,527), dok se promatrane skupine razlikuju u korištenju engleskog jezika u govoru i pismu (χ test, P=0,002). Sve skupine se podjednako služe njemačkim jezikom (χ test, čitanje: P=0,446; govor: P=0,347; pisanje: P=0,662). Značajna je statistička razlika u korištenju ruskog jezika među promatranim skupinama (χ test; čitanje: P=0,008; pisanje: P=0,001; govor: P=001). Značajna je razlika među promatranim skupinama s obzirom na zaposlenost ispitanika (Fisherov egzaktni test, P<0,001). Broj zaposlenih ispitanika je rastao od nižih prema višim godina studija, tako da na prvoj godini preddiplomskog studija sestrinstva nije bio zaposlen niti jedan ispitanik, dok su na diplomskom studiju sestrinstva svi ispitanici u radnom odnosu. Zaposleno je 70 (49,0 %) ispitanika, a njih 73 (51,0%) izjavilo je kako nije zaposleno u struci (Tablica 4.3). Od ukupno 70 ispitanika koji su u radnom odnosu, najveći broj je zaposlen u bolnici, njih 52 (74,3%). Na drugom mjestu je dom zdravlja s 9 (12,9%) ispitanika. 2

Tablica 4.3. Razdioba ispitanika s obzirom na zaposlenost u struci OBILJEŽJE

Broj (%) ispitanika Prva godina preddiplomskog studija

Treća godina preddiplomskog studija

Prva godina diplomskog studija

Druga godina diplomskog studija

(N=30)

(N=65)

(N=33)

(N=15)

0 (0,0)

22 (33,8)

33 (100,0)

15 (100,0)

70 (49,0)

30 (100,0)

43 (66,2)

0 (0,0)

73 (51,0)

Zaposlenost u struci

Ukupno (N=143)

<0,001

∗ Fisherov egzaktni test Značajna je razlika među promatranim skupinama s obzirom na model financiranja studija (Fisherov egzaktni test, P<0,001). Najviše ispitanika koji studiraju na preddiplomskom studiju izjavilo je kako studira besplatno (70,0% studenata prve i 38,5% studenta druge godine), a najmanji broj ih samostalno financira školovanje. Gotovo svi ispitanici koji pohađaju diplomski studij sestrinstva samostalno financiraju školovanje (Tablica 4.4).

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 92

STRUČNI RAD

Tablica 4.4. Razdioba ispitanika s obzirom na model financiranja studija OBILJEŽJE

Broj (%) ispitanika Prva godina preddiplomskog studija

Treća godina preddiplomskog studija

Prva godina diplomskog studija

Druga godina diplomskog studija

(N=30)

(N=65)

(N=33)

(N=15)

Samostalno

1 (3,3)

18 (27,7)

29 (87,9)

13 (86,7)

61 (42,7)

Studiram besplatno

21 (70,0)

25 ( 38,5)

0 (0,0)

1 (6,7)

47 (32,9)

Roditelji mi financiraju studij

8 (26,7)

22 (33,8)

1 (3,0)

0 (0,0)

31 (21,7)

Ostalo

0 (0,0)

3 (9,1)

1 (6,7)

4 (2,8)

Financiranje studija

Ukupno (N=143)

<0,001

∗ Fisherov egzaktni test Studenti prve godine preddiplomskog studija sestrinstva su više zainteresirani za nastavak školovanja na diplomskom studiju od kolega s treće godine studija (χ test, P<0,001). Od njih 30, 28 (93,3%) je izjavilo kako želi upisati diplomski studij, dok na trećoj godini od ukupno 63 ispitanika, njih 22 (33,8%) želi nastaviti školovanje na diplomskom studiju (Tablica 4.5). 2

Tablica 4.5. Interes studenata preddiplomskog studija sestrinstva za nastavkom školovanja na diplomskom studiju OBILJEŽJE

Broj (%) ispitanika Prva godina preddiplomskog studija

Treća godina preddiplomskog studija

(N=30)

(N=65)

28 (93,3)

22 (33,8)

50 (52,6)

2 (6,7)

43 (66,2)

45 (47,4)

Interes za diplomski studij

Ukupno (N=95)

<0,001

∗ χ test 2

Promatrane skupine se značajno razlikuju s obzirom na interes za nastavkom školovanja na doktorskom studiju (χ test, P<0,001). Za nastavak školovanja na doktorskom studiju najviše su zainteresirani studenti prve godine diplomskog studija sestrinstva. Njih 25 (75,8%) pokazalo je interes za doktorat na području struke. Najslabiji je interes u studenata treće godine preddiplomskog studija, gdje je zainteresirano svega 12 (18,5%) studenata (Tablica 4.6). 2

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 93

STRUČNI RAD

Tablica 4.6. Interes studenata za nastavkom školovanja na doktorskom studiju OBILJEŽJE

Broj (%) ispitanika Prva godina preddiplomskog studija

Treća godina preddiplomskog studija

Prva godina diplomskog studija

Druga godina diplomskog studija

(N=30)

(N=65)

(N=33)

(N=15)

22 (73,3)

12 (18,5)

25 (75,8)

10 (66,7)

69 (48,3)

8 (27,7)

53 (81,5)

8 (24,2)

5 (33,3)

74 (51,7)

Interes za doktorski studij

Ukupno

(N=143)

<0,001

∗ χ test 2

Značajna je razlika u interesu studenata preddiplomskog studija sestrinstva za nastavkom školovanja na diplomskom studiju s obzirom na model financiranja studija (χ test, P<0,001). Za nastavak školovanja na razini diplomskog studija najviše su zainteresirani studenti koji trenutno studiraju besplatno (56,0%), zatim studenti kojima roditelji financiraju školovanje (30,0%), a najmanje (14,0%) su zainteresirani studenti koji samostalno financiraju studij (Tablica 4.7). 2

Tablica 4.7. Povezanost interesa studenata preddiplomskog studija sestrinstva za nastavkom školovanja na diplomskom studiju s modelom financiranja studija OBILJEŽJE

Financiranje studija

Broj (%) ispitanika Interes za diplomski studij

Ukupno

Samostalno

7 (14,0)

12 (26,7)

19 (20,0)

Studiram besplatno

28 (56,0)

18 (40,0)

46 (48,4)

Roditelji mi financiraju studij

15 (30,0)

15 (33,3)

30 (31,6)

Ukupno

50 (100,0)

45 (100,0)

95 (100,0)

<0,001

* χ test 2

Podjednak je udio zainteresiranih ( 48,3%) i nezainteresiranih studenata (51,7%) za nastavak školovanja na doktorskom studiju. Od ukupno 69 ispitanika koji su iskazali interes za doktorat, s obzirom na model financiranja studija najviše su zainteresirani studenti koji samostalno financiraju studij, njih 37 (53,6%). Nezainteresirane su 74 osobe, od toga najviše ispitanika koji studiraju besplatno,njih 28 (37,8%). Nema značajne statističke razlike (χ test, P = 0,074) (Tablica 4.8). 2

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 94

STRUČNI RAD

Tablica 4.8. Povezanost interesa za nastavkom školovanja na doktorskom studiju s modelom financiranja studija OBILJEŽJE

Broj (%) ispitanika Interes za doktorski studij

Financiranje studija

Ukupno

Samostalno

37 (53,6)

24 (32,4)

61 (42,7)

Studiram besplatno

19 (27,5)

28 (37,8)

47 (32,9)

Roditelji mi financiraju studij

11 (15,9)

20 (27,0)

31 (21,7)

Ostalo

2 (2,9)

2 (2,7)

4 (2,8)

Ukupno

69 (100,0)

74 (100,0)

143 (100,0)

0,074

∗ χ test 2

Najveći broj zainteresiranih ispitanika, njih 48 (56,5%) želi nastaviti školovanje odmah nakon završetka studija kojeg trenutno pohađa, njih 30 (35,3%) bi to željelo učiniti unutar 5 godina od završetka trenutnog studija, a 7 (8,2%) ispitanika želi nastaviti studij u vremenskom roku između 5 i 10 godina. Svi studenti diplomskog studija koji planiraju nastaviti školovanje bi to željeli učiniti unutar 5 godina (Tablica 4.9). Tablica 4.9. Razdoblje u kojem bi zainteresirani ispitanici željeli nastaviti studij OBILJEŽJE

Broj (%) ispitanika

bi željeli

Prva godina preddiplomskog studija

Treća godina preddiplomskog studija

Prva godina diplomskog studija

Druga godina diplomskog studija

nastaviti studij

(N=28)

(N=22)

(N=25)

(N=10)

Odmah nakon završetka studija kojeg trenutno pohađam

13 (46,4)

5 (22,7)

22 (88,0)

8 (80,0)

48 (56,5)

Unutar 5 godina od završetka trenutnog studija

12 (42,9)

13 (59,1)

3 (12,0)

2 (20,0)

30 (35,3)

Između 5 i 10 godina od završetka studija kojeg trenutno pohađam

3 (10,7)

4 (18,2)

0 (0,0)

7 (8,2)

Razdoblje u kojem

Ukupno (N=85)

Skupine ispitanika se značajno razlikuju s obzirom na razloge zbog kojih ne planiraju nastaviti školovanje (Fisherov egzaktni test, P<0,001). Kao glavni razlog nezainteresiranosti za nastavak školovanja među svim promatranim skupinama navode se preveliki troškovi studija (53,4%). Trinaest ispitanika (22,4%) ne želi nastaviti studij jer nema interes niti želju, te isto toliko ispitanika je kao razlog navelo da želi imati više vremena za privatni život (Tablica 4.10)

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 95

STRUČNI RAD

Tablica 4.10. Razlozi nezainteresiranosti za nastavak studija OBILJEŽJE

Broj ispitanika

Prva godina Razlog preddiplomskog nezainteresiranosti za studija nastavak studija (N=2)

Treća godina preddiplomskog studija

Prva godina diplomskog studija

Druga godina diplomskog studija

(N=43)

(N=8)

(N=5)

Ukupno (N=58)

Preveliki troškovi studija

Nemam interes niti želju

Želim imati više vremena za privatni život

Ostalo

<0,001

∗ Fisherov egzaktni test Stotinu i devetnaest (83,2%) ispitanika bi nastavilo školovanje u slučaju da je studij besplatan. Svega 24 osobe (16,8%) su se izjasnile kako ne bi nastavile sa studijem bez obzira na plaćanje. Skupine se razlikuju s obzirom na stav prema daljnjem školovanju u slučaju da je ono besplatno (χ test, P = 0,008) (Tablica 4.11). 2

Tablica 4.11. Stav prema daljnjem školovanju u slučaju da je studij besplatan OBILJEŽJE

Broj (%) ispitanika Prva godina preddiplomskog studija

Treća godina preddiplomskog studija

Prva godina diplomskog studija

Druga godina diplomskog studija

(N=30)

(N=65)

(N=33)

(N=15)

29 (96,7)

48 (73,8)

31 (93,9)

11 (73,3)

119 (83,2)

1 (3,3)

17 (26,2)

2 (6,1)

4 (26,7)

24 (16,8)

Biste li nastavili školovanje da je studij besplatan

Ukupno (N=143)

0,008

* χ test 2

RASPRAVA

Zbog nedostatka provedenih istraživanja s ovom ili sličnom tematikom, teško je usporediti dobivene rezultate s već postojećima i utvrditi razlikuju se međusobno. Među ispitanicima značajno prevladava ženski spol, što je uobičajeno u sestrinskoj profesiji. Većina ispitanika na svim godinama studija je postigla vrlo dobar uspjeh u dosadašnjem školovanju, a gotovo svi ispitanici su završili srednju medicinsku školu.

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 96

STRUČNI RAD

Godine starosti i radnog staža ispitanika su rasle od nižih prema višim godinama studija. Studenti treće godine preddiplomskog studija su stariji i imaju više radnog staža od studenata prve godine, što se može objasniti činjenicom da se od akademske godine 2010/2011. studenti upisuju na preddiplomski studij nakon položene državne mature, a moguće je da to mnoge medicinske sestre u radnom odnosu vide kao prepreku u upisivanju studija. Svi studenti diplomskog studija su znatno stariji i imaju dulji radni staž od kolega s preddiplomskog studija. Sukladno tome, broj zaposlenih ispitanika je rastao od nižih prema višim godinama studija, tako da na prvoj godini preddiplomskog studija sestrinstva nije bio zaposlen niti jedan ispitanik, dok su na obje godine diplomskog studija sestrinstva svi ispitanici u radnom odnosu. Očita je povezanost modela financiranja studija s prosjekom dobi i radnog staža ispitanika na svim godinama studija. Najviše ispitanika koji studiraju na preddiplomskom studiju izjavilo je kako studira besplatno. Najmanji broj ih samostalno financira školovanje, što je očekivano s obzirom da je vrlo mali postotak zaposlenih studenata na preddiplomskom studiju. Gotovo svi studenti diplomskog studija financiraju školovanje vlastitim prihodima, što je povezano s podatkom da su svi studenti na ovoj razini studija u stalnom radnom odnosu i da se diplomski studij sestrinstva vodi kao izvanredni te nije moguće besplatno pohađanje. 5.1. Povezanost duljine studija s interesom za nastavkom školovanja Studenti prve godine preddiplomskog studija sestrinstva su značajno, gotovo trostruko više zainteresirani za nastavak školovanja na diplomskom studiju od kolega s treće godine studija. Kao obrazloženje ovom rezultatu može poslužiti podatak da postoji razlika u postotku zaposlenih ispitanika između ovih skupina. Može se pretpostaviti da su studenti treće godine studija izloženi većem broju obaveza na privatnom i poslovnom planu pa im nastavak školovanja donosi veće poteškoće i odricanja nego što je to slučaj kod mlađih kolega. Također, moguće je objašnjenje da kod studenata treće godine postoji veća zasićenost školovanjem. S obzirom da studiraju dulje od svojih kolega s prve godine i da je više njih u radnom odnosu, za očekivati je da je kod njih razina psihičkog i fizičkog umora veća i moguće je da dovodi do nezainteresiranosti za nastavak studija. Kao treće objašnjenje može se navesti mogućnost da zaposleni studenti treće godine u svakodnevnoj praksi ne vide razlog zbog kojeg bi im se isplatilo upisati diplomski studij (adekvatno radno mjesto, bolji položaj, veća plaća...) Slična je situacija i kad se radi o interesu za doktorski studij. Najviše su zainteresirani studenti prve godine diplomskog studija sestrinstva, slijede ih studenti prve godine preddiplomskog studija. Nešto je slabiji interes druge godine diplomskog studija dok je najslabiji u studenata treće godine preddiplomskog studija. Činjenica da su za doktorski studij više zainteresirani studenti početnih godina studija na obje razine može se objasniti zasićenošću školovanjem i većim umorom na višim godinama studija što dovodi do nemotiviranosti.

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 97

STRUČNI RAD

Veća motiviranost za doktorski studij kod studenata diplomskog studija može se objasniti time da kod njih, samim time što su upisali diplomski studij, vjerojatno postoji interes i želja za daljnjim napredovanjem. Mnogi studenti diplomskog studija imaju dugogodišnje radno iskustvo i sudjeluju u izvođenju nastave u srednjoj medicinskoj školi i na studiju sestrinstva, pa je moguće da žele nastaviti školovanje na doktorskom studiju kako bi mogli nastaviti rad kao predavači na studiju. 5.2. Povezanost modela financiranja studija s interesom za nastavkom školovanja Za nastavak školovanja na razini diplomskog studija najviše su zainteresirani ispitanici koji studiraju besplatno, a slijede ih studenti kojima roditelji financiraju školovanje. Mogući razlog tome je što velik broj ispitanika iz ove skupine upisao preddiplomski studij odmah nakon završetka srednje škole i trenutno nisu zaposleni u struci, pa je zbog manjeg opsega privatnih i poslovnih obaveza njihov interes veći. Najmanje su zainteresirani studenti koji samostalno financiraju studij, što se može objasniti činjenicom da su ovi ispitanici uglavnom zaposleni i njihov je interes za nastavkom školovanja uglavnom manji iz već navedenih razloga. Može se pretpostaviti i da ova skupina ispitanika na privatnom planu ima veće troškove i financijske izdatke pa im je teže izdvojiti sredstva za nastavak školovanja. Kad se radi o interesu za doktorski studij, nema značajne razlike s obzirom na model financiranja. Najviše su zainteresirani studenti koji samostalno financiraju studij. Taj se podatak može povezati s činjenicom da je interes najveći kod ispitanika s prve godine diplomskog studija, gdje gotovo svi studenti samostalno financiraju školovanje. Najveći udio ispitanika želi nastaviti školovanje odmah ili unutar 5 godina nakon završetka studija kojeg trenutno pohađa. Može se pretpostaviti da studenti mlađe dobi žele završiti studij što je prije moguće da bi lakše pronašli posao te kako bi mogli zasnovati obitelj i posvetiti se privatnom životu. Jedan od razloga može biti i želja za traženjem posla u inozemstvu. Stariji studenti također žele završiti školovanje unutar 5 godina, vjerojatno zbog pretpostavke da s vremenom cjelokupan proces učenja i studiranja postaje teži i zamorniji. Moguć razlog je i strah od promjena koje će nastupiti ulaskom u Europsku Uniju, te želja za zadržavanjem trenutne pozicije na radnom mjestu. Glavni razlog nezainteresiranosti za nastavak školovanja među svim promatranim skupinama su preveliki troškovi studija. Uzimajući u obzir troškove svakodnevnog života i njihov stalni porast, može se pretpostaviti da je visina školarine značajna prepreka u nastavku školovanja. Nekim nezaposlenim studentima roditelji nisu u mogućnosti financirati nastavak studija, zaposleni ispitanici imaju vlastite izdatke, pa postoji mogućnost da je mnogima jedini način da podmire troškove daljnjeg školovanja podizanje zajma. Veliki značaj financijske komponente u interesu za nastavkom školovanja vidljiv je u podatku da se više od 80% ispitanika izjasnilo kako bi nastavilo školovanje u slučaju da je studij besplatan. Iz toga se razabire da je najveća prepreka za daljnje školovanje medicinskih sestara i tehničara upravo nedostatak materijalnih sredstava.

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 98

STRUČNI RAD

ZAKLJUČCI

Temeljem rezultata dobivenih tijekom istraživanja, mogu se izdvojiti sljedeći zaključci: 1. Studenti prve godine preddiplomskog studija sestrinstva su značajno, gotovo trostruko više zainteresirani za nastavak školovanja na diplomskom studiju od kolega s treće godine studija. 2. Studenti početnih godina studija na obje razine su više zainteresirani za doktorski studij od njihovih kolega na višim godinama studija. 3. Za nastavak školovanja na razini diplomskog studija najviše su zainteresirani ispitanici koji studiraju besplatno, a najmanji je interes je kod studenata koji samostalno financiraju studij. 4. Kad se radi o interesu za doktorski studij, nema značajne razlike s obzirom na model financiranja. 5. Najveći udio ispitanika zainteresiranih za nastavak studija želi nastaviti školovanje odmah ili unutar 5 godina nakon završetka studija kojeg trenutno pohađa. 6. Glavni razlog nezainteresiranosti za nastavak školovanja među svim promatranim skupinama su preveliki troškovi studija. 7. Više od 80% ispitanika bi nastavilo školovanje u slučaju da je studij besplatan.

SAŽETAK

CILJ: Cilj istraživanja je utvrditi postoje li razlike u zainteresiranosti za nastavak školovanja između studenata prve i treće godine preddiplomskog te prve i druge godine sveučilišnog diplomskog studija sestrinstva te utječe li model financiranja studija na stav prema nastavku školovanja na višim razinama. ISPITANICI I METODE: U istraživanje su uključena 143 ispitanika. Kao metoda ovog istraživanja korišten je anonimni anketni upitnik koji se sastojao od 15 pitanja zatvorenog tipa. REZULTATI: Značajna je razlika među promatranim skupinama s obzirom na model financiranja studija (Fisherov egzaktni test, P<0,001). Studenti prve godine preddiplomskog studija sestrinstva su više zainteresirani za nastavak školovanja na diplomskom studiju od kolega s treće godine studija (χ test, P<0,001). Studenti početnih godina studija na obje razine su više zainteresirani za doktorski studij od njihovih kolega na višim godinama studija (χ test, P<0,001). Za nastavak školovanja na razini diplomskog studija najviše su zainteresirani ispitanici koji studiraju besplatno (χ test, P<0,001). Nije uočena povezanost modela financiranja studija s interesom za doktorski studij. Najveći udio ispitanika želi nastaviti školovanje odmah ili u roku od 5 godina. Glavni razlog nezainteresiranosti za nastavak školovanja su preveliki troškovi studija. ZAKLJUČCI: Studenti početnih godina studija na obje razine su više zainteresirani za nastavak školovanja. Za upisivanje diplomskog studija najviše su zainteresirani ispitanici koji 2

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 99

STRUČNI RAD

studiraju besplatno, no nije uočena povezanost modela financiranja studija s interesom za doktorski studij. Preveliki troškovi studija su glavni razlog nezainteresiranosti za nastavak školovanja. Više od 80% ispitanika bi nastavilo školovanje u slučaju da je studij besplatan.

SUMMARY

Correlation between length of studying and college - funding model with an interest of nurses and tehnicians for continuing their education on a higher level OBJECTIVES: The goal of the research is to determine whether there were differences in motivation for continuing education between first and third year undergraduate, and first and second year university graduate nursing students. Also, the goal is to determine whether the funding model affects on attitudes toward continuing education at higher levels. PARTICIPANTS AND METHODS: The sample included 143 participans. As a research method was used an anonymous questionnaire which consist of 15 questions with provided answers. RESULTS: There is a significant difference between the study groups with regard to the funding model study (Fisher's exact test, P<0,001). First – year undergraduate nursing students are more interested in continuing their education at the graduate level then their third-year colleagues (Chi – square test, P<0,001). Students who attend initial years of college at both levels are more interested in the PhD program (Chi – square test, P<0,001). Participans who studies for free are more interested in continuing their education at the graduate level (Chi – square test, P<0,001). There is no significant correlation between college funding model and interest in PhD. The largest proportion of respondents want to continue their education immediately or within 5 years. The main reason for lack of interest in continuing education are excessive costs of studying. CONSLUSIONS: Students who attend initial years of college at both levels are more interested in continuing their education. Participans who studies for free are more interested in continuing their education at the graduate level, but there is no significant correlation between college funding model and interest in PhD. The main reason for lack of interest in continuing education are excessive costs of studying. More than 80% of respondents would continue their education in case it was for free. 9.

LITERATURA 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Mojsović Z. Sestrinstvo u zajednici. 1. izd. Zagreb: Visoka zdravstvena škola; 2005. Medicinski fakultet Osijek. Povijest fakulteta. Dostupno na adresi: http://www.mefos.unios.hr/cms/mefos/hr/opcipodaci/povijest.html. Datum pristupa: 17.11.2012. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Hrvatski zdravstveno - statistički ljetopis za 2010. godinu. Zagreb: 2011;82-83. World Health Organization. European health for all database. Dostupno na adresi: http://data.euro.who.int/hfadb/. Datum pristupa: 17.11.2012. Zakon o sestrinstvu. Narodne novine. 2011; (57). Dostupno na adresi: http://www.zakon.hr/z/407/Zakon-osestrinstvu. Datum pristupa: 17.11.2012. Medicinski fakultet Zagreb. Prijedlog sveučilišnog diplomskog studija sestrinstva. Zagreb: 2009; 6-7

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 100

STRUČNI RAD

KRADLJIVCI VREMENA U SVAKODNEVNOM RADU MEDICINSKE SESTRE Biljana Kurtović, Klinika za neurokirurgiju, KBC Sestre milosrdnice, Zagreb, Republika Hrvatska Cecilija Grgas-Bile, Zavod za anesteziologiju, reanimaciju i intenzivno liječenje, KBC Sestre milosrdnice, Zagreb, Republika Hrvatska Danijela Kundrata, Odjel za interne bolesti, OB ”Dr. Ivo Pedišić”, Sisak, Republika Hrvatska Sažetak Upravljanje vremenom je osnova svake metodike rada i uspješnog upravljanja samim sobom, odnosno niz aktivnosti koje čini pojedinac, grupa ili organizacija s ciljem postizanja što više rezultata u što manje vremena. U istraživačkom radu prikazani su najčešći kradljivci radnog vremena medicinske sestre/ tehničara te osvrt na vremenski menadžment. Upravljati vremenom znači vladati vlastitim vremenom i radom umjesto da oni vladaju nama. Ako želimo bolje koristiti svoje vrijeme, dobit ćemo dvostruko, povećat ćemo svoje radne uspjehe i efikasnost, a time i svoj dohodak te ćemo dobiti više vremena za druge važne stvari u našem životu. Za medicinske sestre/tehničare važno je naučiti upravljati svojim vremenom, steći bolji pregled nad poslom koji rade te tako dobiti više slobodnog vremena za kreativnost. Pri tome je važno izbjeći stres kako bi bile više motivirane i da bi mogle doseći postavljene ciljeve. Najviše se energije i vremena gubi zato što nedostaju jasni ciljevi, planiranje, prioriteti i pregledi. Veliki je broj tzv. "kradljivaca" vremena koji ometaju medicinske sestre i tehničare u svakodnevnom radu i oduzimaju njihovo produktivno vrijeme. Najčešći kradljivci vremena su: slabo planiranje, odgađanje, prekidanja, izostanak delegiranja, prisustvovanje dugotrajnim sastancima. Iznimno je važno steći bolji pregled nad poslovima koje medicinske sestre rade te tako dobiti više slobodnog vremena za kreativnost, izbjeći stres da bi bile više motivirane i da bi mogle dostizati ciljeve dosljedno i sistemski. Organiziranost vremena ima vitalan značaj u osobnom razvoju pojedinca ali i radne organizacije. Ključne riječi: vrijeme; upravljanje vremenom; kradljivci radnog vremena

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 101

STRUČNI RAD

Kradljivci vremena u svakodnevnom radu medicinske sestre Ideja o upravljanju vremenom postoji više od 100 godina. Sve do kasnih 70 – ih izraz "upravljanje vremenom" (time management) nije ušao u opću uporabu. Tek ranih 80 – ih menadžeri razmišljaju o vremenu kao sredstvu (resursu) kojim se može upravljati. Vrijeme ne bismo trebali pokušavati uštedjeti (to se ne može), treba ga pokušati utrošiti mudro. Trebali bismo ga svjesno koristiti za postizanje svojih privatnih

profesionalnih

ciljeva.

Uspješno

gospodarenje vremenom više zavisi od dosljednog ponašanja nego od profinjenih tehnika i sofisticiranih metoda, a dobrom organizacijom vremena uspjet ćemo ostvariti većinu ciljeva koje smo planirali. Uspješno upravljanje vremenom dobra je odlika, jer vrijeme je ljudima najvrjednija stavka u životu, a koristi se kao osnovni "alat" u podizanju produktivnosti i učinkovitosti kako u poslovnom, tako i u osobnom životu. Vremenski menadžment opisuje način života i rada, kojim svoje vrijeme koristimo na učinkovit način, a čine ga strategije koje možemo naučiti kako bismo učinkovitije upravljali svojim vremenom. Upravljanje vremenom (engl. time management, njem. Zeit-Management) je disciplina usmjerena na ekonomiziranje i racionalnu uporabu vremena kao dragocjenog i oskudnog resursa te razvoj metoda i tehnika za unapređivanje metoda rada i efikasnost i korištenja vremena. Temeljna je vještina i pretpostavka radne djelotvornosti. Polazište joj je planiranje zadataka, utvrđivanje prioriteta, planiranje i distribucija vremena s obzirom na važnost i hitnost njihova izvršavanja. Želimo li početi osviješteno upravljati vremenom, prvo moramo steći svijest o tome koliko je dragocjeno, ali i ograničeno. Među ostalim, to podrazumijeva i nastojanje da drugima ne dopustimo nepotrebno trošenje našeg vremena. Veoma je važno i druge naučiti da štede naše vrijeme. Zbog toga ih moramo naviknuti da nas oslobađaju nepotrebnih obveza koje nisu dio našeg područja rada. Ključ uspješnog upravljanja vremenom je stvaranje razrađenih kratkoročnih i dugoročnih ciljeva poredanih prema kriteriju prioriteta i prema strategijama djelovanja. Jasni planovi znatno će povećati našu učinkovitost i spriječiti nepotrebno rasipanje vremena u radnom procesu. Cilj dobro isplaniranog vremena je da se dobije bolji pregled života i stekne dobar ritam, a bolji pregled i planiranje vremena

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 102

STRUČNI RAD

sprječava i stres. Ako ne isplaniramo dobro svoje vrijeme pojave se još i tzv. "kradljivci vremena" koji nam "ukradu vrijeme". Postizanje ciljeva je bolje uz dobro planiranje, a dobro planiranje rezultira boljom kreativnošću i donosi više slobodnog vremena. ISTRAŽIVANJE CILJ ISTRAŽIVANJA Upravljanje vremenom je danas veliki problem u hrvatskom sestrinstvu, posebice zbog toga što se standardne operativne procedure ne provode dosljedno. Cilj istraživanja je bio utvrditi kakva je iskorištenost radnog vremena medicinskih sestara u zdravstvenoj ustanovi u Zagrebu. METODOLOGIJA Istraživanje je provedeno pomoću anketa "Samoprocjena – moji kradljivci vremena" autora Lothara J. Seiwerta. Korištena su dva oblika anketa, jedan oblik za medicinske sestre/ tehničare koji rade na rukovodećim mjestima, drugi oblik za medicinske sestre/ tehničare koji rade u smjenama, pri čemu oblik ankete za medicinske sestre/ tehničare koji rade na rukovodećim mjestima sadrži tri navedene tvrdnje više zbog razlike u djelokrugu rada između dviju skupina ispitanika. U istraživanju je sudjelovalo 16 medicinskih sestara koji rade na rukovodećim mjestima i 66 medicinskih sestara koje rade u smjenama. REZULTATI ISTRAŽIVANJA Najčešći kradljivci vremena u praksi ispitanika koji su sudjelovali u istraživanju: REĆI "NE" 56% medicinskih sestara/tehničara koji rade na rukovodećim mjestima izjasnilo se da im je često teško reći "ne" drugima kada obavljaju svoj posao, dok jednako misli i 33% medicinskih sestara/ tehničara koji rade u smjenama. Medicinske sestre trebaju vježbati kako reći "ne", na ljubazan, pristojan i pozitivan način. Reći "ne" znači uvažavati sam sebe.

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 103

STRUČNI RAD

Grafikon br. 1 60 50

MEDICINSKE SESTRE/TEHNIČARI NA RUKOVODEĆEM MJESTU

40 30

MEDICINSKE SESTRE/TEHNIČARI KOJI RADE U SMJENAMA

20 10 0 nikad

ponekad

često

uvijek

ORGANIZACIJA Medicinske sestre/ tehničari koji su na rukovodećim mjestima i medicinske sestre/ tehničari koji rade u smjenama podjednako izjašnjavaju kako često obavljaju poslove koje su i drugi mogli napraviti, i to u omjeru 56:50% što je očekivan rezulatat jer zbog specifičnosti posla i nedostatka odgovarajućeg radnog kadra medicinske sestre/ tehničari često moraju obavljati druge poslove, radilo se o poslu nižih razina menadžmenta ili o poslu izvan njihovih kompetencija koji su primorane napraviti, na što utječe i kradljivac vremena: Grafikon br. 2 60 50

MEDICINSKE SESTRE/TEHNIČARI NA RUKOVODEĆEM MJESTU

40 30

MEDICINSKE SESTRE/TEHNIČARI KOJI RADE U SMJENAMA

20 10 0 nikad

ponekad

često

uvijek

SISTEMATIZACIJA Upozoravajući je podatak kako loša sistematizacija rada i nedostatak osoblja loše utječu na vrijeme medicinskih sestara/ tehničara na rukovodećem mjestu oduzimajući pri tome "često" radno vrijeme kod 50% ispitanika navedene grupe, dok 36% ispitanika iz grupe medicinskih sestra/ tehničara koji rade u smjenama navode tvrdnju "uvijek" kao situaciju u kojoj se nalaze na radnom mjestu.

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 104

STRUČNI RAD

Grafikon br. 3 50 40

MEDICINSKE SESTRE/TEHNIČARI NA RUKOVODEĆEM MJESTU

30 20

MEDICINSKE SESTRE/TEHNIČARI KOJI RADE U SMJENAMA

10 0 nikad

ponekad

često

uvijek

TELEFON 50% medicinskih sestara/ tehničara koji su na rukovodećem mjestu smatra da ih telefon "ponekad" smeta u organizaciji njihova rada, dok kod sestara koje rade u smjenama, telefon "ponekad" smeta u 10% slučajeva, a 40% ispitanika iste grupe smatra da ih telefon "često" ometa u njihovu radu. Grafikon br. 4 50 40

MEDICINSKE SESTRE/TEHNIČARI NA RUKOVODEĆEM MJESTU

30 20

MEDICINSKE SESTRE/TEHNIČARI KOJI RADE U SMJENAMA

10 0 nikad

ponekad

često

uvijek

PRIORITETI Medicinske

sestre/

tehničari

rukovodećem mjestu i medicinske sestre/ tehničare koje rade u smjenama "često" pokušavaju istovremeno obaviti veliki broj zadataka i to u omjeru 50:42%. Upravljanje vremenom

zahtijeva

najbolju

moguću

organizaciju. Da bi medicinske sestre/ tehničari mudro upotrebljavali vrijeme, trebaju ga znati

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 105

STRUČNI RAD

dobro rasporediti. Moraju znati što je dnevni, tjedni i mjesečni prioritet. Potrebno je rasporediti vrijeme tijekom dana kako bi ga najbolje iskoristili. Grafikon br. 5 50 40 30

MEDICINSKE SESTRE/TEHNIČARI NA RUKOVODEĆEM MJESTU

MEDICINSKE SESTRE/TEHNIČARI KOJI RADE U SMJENAMA

10 0 nikad

ponekad

često

uvijek

Prvi korak koji vodi ka uspješnom upravljanju vremenom jest izbjeći kradljivce vremena kojih u velikom broju ima u sestrinskoj praksi. Želimo li početi osviješteno upravljati vremenom, prvo moramo steći svijest o tome koliko je dragocjeno, ali i ograničeno. Među ostalim, to podrazumijeva i nastojanje da drugima ne dopustimo nepotrebno trošenje našeg vremena. Veoma je važno i druge naučiti da štede naše vrijeme te ih naviknuti da nas oslobađaju nepotrebnih obveza koje nisu dio našeg područja rada. ZAKLJUČAK Ideja o upravljanju vremenom postoji više od 100 godina. Želimo li početi osviješteno upravljati vremenom, prvo moramo steći svijest o tome koliko je dragocjeno, ali i ograničeno. Upravljanje vremenom je osnova svake metodike rada i uspješnog upravljanja samim sobom. Ključ uspješnog upravljanja vremenom je stvaranje razrađenih kratkoročnih i dugoročnih ciljeva poredanih prema kriteriju prioriteta i prema strategijama djelovanja. Vremenski menadžment opisuje način života i rada, kojim svoje vrijeme koristimo na učinkovit način, a čine ga strategije koje možemo naučiti kako bismo učinkovitije upravljali svojim vremenom. Dvije su glavne odrednice upravljanja vremenom: praksa i svrha. Praksa se odnosi na ono što se čini s minutama radnog dana. Svrha se odnosi u pronalaženju i saznanju svrhe života. Upravljanje vremenom, i minutama života, se poklapa sa svrhom života i nastaje fantastična lančana reakcija. Ovo poklapanje omogućava da zadatci budu učinkovitiji, da se brže dostignete ciljevi i da to daje veliki osjećaj smirenosti i zadovoljstva. Osnovna misao je da ne treba pokušavati uštedjeti vrijeme, treba ga pokušati utrošiti mudro.

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 106

STRUČNI RAD

Za medicinske sestre/ tehničare važno je naučiti upravljati svojim vremenom, steći bolji pregled nad poslom koji rade te tako dobiti više slobodnog vremena. LITERATURA 1. Bahtijarević – Šiber, F. Management ljudskih potencijala. Zagreb. Golden marketing. 1999. 2. Drucker, P. Najvažnije o menadžmentu. Zagreb. M.E.P. Consult. 2005. 3. Kalauz, S. Nastavni tekstovi – kolegij: Koordinacija i supervizija.Zagreb. Zdravstveno veleučilište. 2008. 4. Keenan, K. Kako upravljati: vodič za menadžere. Zagreb. Mozaik knjiga. 1997. 5. Lake, T. Kako sačuvati živce. Ljubljana. Mladinska knjiga. 1990. 6. Lothar, S. J. Vremenski menadžment – organizirajte svoje vrijeme. Zagreb. Naklada Slap. 1999. 7. Lothar, S. J. 1 x 1 upravljanja vremenom. Zagreb. RRIF. 1993. 8. Morgenstern, J. Ovladajte vremenom iznutra prema van. Zagreb. V.B.Z.. 2006. 9. Petar, S., Vrhovski, I. Ljudska strana upravljanja ljudima. Zagreb. Mozaik knjiga. 2004. 10. Rijavec, M. Uspješan menadžer: svakodnevne metode upravljanja. Zagreb. M.E.P. Consult. 1994. 11. Sikavica, P., Bahtijarević – Šiber F. Menadžment: teorija menadžmenta i veliko empirijsko istraživanje u Hrvatskoj. Zagreb. Masmedia. 2004. 12. West, M. Tajne uspješnog upravljanja timom. Zagreb. Školska knjiga. 2005. 13. http://www.portalalfa.com/time/tips/5.htm 14. http://wmd.hr/rjecnik-pojmovi-u/web/upravljanje-vremenom/

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 107

Shock • HDMSARIST • Prosinac 2013 • www.shock.hdmsarist.hr • Stranica 108