CAPÍTULO O
5
SÍNDROME CORONARIO AGUDO JULIA GARCÍA GOZALBES
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Capítulo 5. Síndrome coronario agudo
DEFINICIÓN 1 El síndrome coronario agudo (SCA) describe el conjunto de síntomas relacionados con el deficiente aporte sanguíneo al músculo cardíaco, también llamado cardiopatía isquémica.
CLASIFICACION1 La clasificación del SCA se realiza electrocardiográficamente con las 12 derivaciones. ! SCACEST (SCA sin elevación ST): Una elevación del ST ≥ 0.1 mV en dos derivaciones adyacentes de los miembros o ST ≥
0.2 mV en dos derivaciones
precordiales adyacentes. Se considera en este apartado todo bloqueo completo de rama izquierda no conocido previamente. ! SCASEST (SCA con elevación ST): Puede dividirse entre infarto agudo de miocardio sin elevación del ST (IAMSEST) y la angina inestable. La ausencia de elevación del ST más la determinación de biomarcadores permitirá diferenciar entre IAMSEST o angina inestable. El SCASEST es más frecuente que el SCACEST (SCA con elevación ST). La mortalidad hospitalaria es más elevada en pacientes con IAMCEST que entre los SCASEST (el 7 % frente a un 3-5%, respectivamente), pero a los 6 meses las tasas de mortalidad son muy similares en las dos condiciones (el 12 y el 13%).
PRESENTACION CLINICA 1–2 !
Dolor torácico (especialmente con localización retroesternal, carácter
opresivo y no influenciado por la respiración y sí por el esfuerzo) que irradia (a miembros superiores, muñecas y/o cuello) y se puede acompañar de
disnea y
síntomas vegetativos (sudoración, náuseas y/o vómito). !
La presentación atípica es más frecuente en ancianos, mujeres y
diabéticos. !
Ninguno de estos síntomas y signos pueden considerarse de forma
aislada para el diagnóstico de SCA.
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Capítulo 5. Síndrome coronario agudo
ENFOQUE DIAGNOSTICO ! Anamnesis " Factores de riesgo vascular (dislipemia, tabaquismo, hipertensión arterial y diabetes mellitus, edad y el sexo masculino) " Otras enfermedades. " Antecedentes familiares de cardiopatías. " Crisis previas de dolor. " Características del dolor y hora de inicio, exploración clínica. " Tratamientos administrados y horarios. ! Exploración física Exploración completa con especial atención a: " Perfusión periférica " SatO2 " Frecuencia cardiaca y respiratoria " Tensión arterial " Auscultación cardiopulmonar. " Glucemia " Monitorización cardiaca ! Pruebas complementarias " EKG de 12 derivaciones ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO Tabla 1 y 2. Estratificación del riesgo según tipo de SCA. SCASEST#TIMI Risk Score (cada
variable vale 1
SCACEST# Killip-Kimball* (1,2,4)
punto) (1,2,3). -
Edad > 65 años
-
≥ 3 FRCV (diabetes, HTA, hipercolesterolemia, fumador).
-
Enfermedad coronaria conocida (>50% estenosis coronaria en angiografía).
-
Cambios dinámicos en el ST > 0.5 mm.
-
≥ 2 episodios anginosos en las 24 h previas.
-
Presencia significativa de marcadores de daño miocárdico.
-
I à Normotensión y AP normal (sin estertores ni tercer ruido cardiaco). II à Normotensión y AP con estertores crepitantes hasta campos medios o tercer ruido cardiaco. III à Normotensión y AP con EAP (estertores crepitantes ambos campos pulmonares). IV à Shock cardiogénico (Hipotensión mantenida y signos de bajo gasto).
Uso de aspirina en los 7 días previos.
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Capítulo 5. Síndrome coronario agudo TIMI ≤ 2: de riesgo bajo.- TIMI 3-4: de riesgo intermedio.- TIMI 5-7: de riesgo alto. Existe una escala TIMI específica para medir el riesgo en los SCACEST que es menos usada que el Killip
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL " Síndrome aórtico " Tromboembolismo pulmonar " Neumotórax " Pericarditis aguda " Infección pulmonar " Otros
procesos:
patología
digestiva,
problemas
musculoesqueléticos,
ansiedad, etc.
TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO 1–7 ! MEDICAS GENERALES. " Vía venosa periférica de calibra grueso (14-16 G). " Monitorización continúa. " Oxígeno en caso de satO2<94% o insuficiencia cardiaca/shock. " Control glucémico: mantener las cifras de glucemia entre 90-180 mg/dl. " Equipo RCP avanzada preparado. ! MEDICACION " AAS:
150-325
Hipersensibilidad
mg al
por
AAS,
VO. a
otros
CONTRAINDICACIONES salicilatos,
o
AINEs.
(C): Úlcera
gastroduodenal. Hemofilia o alteraciones de la coagulación. Insuficiencia renal o hepática. Tercer trimestre del embarazo. " Clopidogrel 300 mg. C: Hipersensibilidad al principio activo o a cualquier componente del producto. Insuficiencia hepática grave. Hemorragia activa, hemofilia, alteraciones de la coagulación. Úlcera péptica, hemorragia digestiva. Tratamiento concomitante con anticoagulantes orales (acenocumarol, warfarina). " Nitroglicerina (NTG) sublingual: si el paciente tiene dolor torácico durante el interrogatorio administrar 0.4 mg SL. Puede repetirse cada 510 min. hasta un máximo de 3 comp. C: PAS < 100 mmHg, IAM del ventrículo derecho. PRECAUCIÓNES: toma en las últimas 24 h de
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Capítulo 5. Síndrome coronario agudo inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo) por riesgo de hipotensión grave. " NTG en perfusión: si el dolor persiste diluir 1 amp. de 50 mg en 500 ml de SG 5% o SF (bote de cristal). Inicio: 15-20 ml/h, Incrementar: 10 ml/h cada 10 min hasta que desaparezca el dolor o se desarrolle hipotensión arterial. C: ver arriba. " Cloruro mórfico: si el dolor no cede, hay agitación o signos de insuficiencia cardíaca (crepitantes o tercer ruido). 2-4 mg IV. Puede repetirse cada 10-15 min. hasta el control del dolor o la aparición de efectos adversos (hipotensión, bradicardia, depresión respiratoria). C: Hipersensibilidad a morfina. Depresión respiratoria aguda o estatus asmático.
Shock.
ventricular),
IAM
bradicardia,
ínfero
posterior,
hipotensión.
BAV
(bloqueo
Situaciones
en
aurículo–
las
que
la
hipercapnia es especialmente peligrosa (EPOC, aumento de la presión intracraneal). Abdomen agudo no diagnosticado, cólico biliar y diarrea por intoxicación.
Tratamiento
previo
con
IMAOS
(inhibidores
de
la
monoaminooxidasa): recomendable 15 días de intervalo. ! MEDIDAS ESPECÍCAS " SCACEST - Tratamiento de reperfusión en la fase más aguda (primeras 6 h de evolución) mediante intervención coronaria percutánea (ICP) ,de elección o fibrinólisis, a acordar según zona y hospital de referencia en función de recursos disponibles. •
ICP primaria: primera elección si puede asegurarse su realización en un tiempo inferior a 90-120 min desde la presentación de los síntomas.
•
Fibrinolisis: $
Administración en UCI móvil si se prevé una demora en llegar al hospital mayor de 30 min y la evolución del cuadro sea inferior a 2-3 h.
$
Ver a continuación.
- Anticoagulación: Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) o la heparina no fraccionada (HNF). •
Si fibrinolisis
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Capítulo 5. Síndrome coronario agudo $
Enoxaparina: 1 mg/kg/12 h SC, con dosis de carga opcional de 30 mg IV (>75 años: 0.75 mg/12 h sin dosis de carga) C: Alergia a heparina. Discrasias sanguíneas, trombocitopenia, hemofilia. HTA no controlada. Úlcera gastroduodenal, hemorragia gastrointestinal. Endocarditis bacteriana aguda.
$ •
HNF (no disponible en ámbito prehospitalario)
Si ICP: $
Fondaparinux: 2.5 mg/24 h
$
Bivalirudina: bolo IV de 0.1 mg/kg e infusión de 0,25 mg/kg/hora. En caso de iniciar angioplastia (ICP), administrar bolo adicional de 0.5 mg/kg e incrementar la perfusión a 1.75 mg/kg/h durante el procedimiento. Reducir dosis en enfermedad renal avanzada.
$
HNF (no disponible en ámbito prehospitalario)
" SCASEST - Anticoagulación: •
Enoxaparina: 1 mg/kg/12 h SC, con dosis de carga opcional de 30 mg IV (>75 años: 0.75 mg/12 h sin dosis de carga) C: ver arriba.
•
Fondaparinux: 2.5 mg/24 h
•
Bivalirudina: bolo IV de 0.1 mg/kg e infusión de 0.25 mg/kg/hora. En caso de iniciar angioplastia (ICP), administrar bolo adicional de 0.5 mg/kg e incrementar la perfusión a 1.75 mg/kg/h durante el procedimiento. Reducir dosis en enfermedad renal avanzada.
•
HNF (no disponible en ámbito prehospitalario)
" SCA en relación a cocaína: -
Administrar AAS, nitritos (SL o IV) y benzodiacepinas.
-
Evitar los β-bloqueantes (pueden facilitar el vasoespasmo).
-
En caso de elevación persistente del ST, sería preferible ICP primaria en lugar de fibrinolisis.
" En SCA con fallo del ventrículo derecho (hipotensión, ingurgitación yugular y campos pulmonares sin crepitantes) -
No usar NTG.
-
No usar furosemida.
-
Basar la terapia en dopamina y fluidos.
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Capítulo 5. Síndrome coronario agudo
FIBRINOLISIS: Tenecteplasa. Tabla 3. Dosis de fibrinolítico según peso. Peso en Kg
Unidades
mg.
c.c
< 60
6.000
30
6
60-70
7.000
35
7
70-80
8.000
40
8
80-90
9.000
45
9
>90
10.000
50
10
Bolo IV en menos de 10 segundos. No usar suero glucosado (inactiva el fibrinolítico)
C absolutas: Trastorno hemorrágico significativo actual o durante los 6 últimos meses; tratamiento oral anticoagulante; historia de lesión del sistema nervioso central (SNC) (neoplasia, aneurisma, cirugía intracraneal o espinal); diátesis hemorrágica conocida; pericarditis aguda y/o endocarditis bacteriana subaguda; pancreatitis aguda; disfunción hepática grave incluyendo fallo hepático, cirrosis, hipertensión portal (varices esofágicas) y hepatitis activa; retinopatía hemorrágica diabética u otros cuadros oftalmológicos hemorrágicos; úlcera péptica activa; aneurisma arterial y malformación arterial o venosa conocida, HTA grave no controlada; hipersensibilidad al principio activo; cirugía mayor, biopsia de un órgano o traumatismo significativo durante los últimos 2 meses (incluyendo cualquier traumatismo asociado con el IAM actual); Traumatismo craneoencefálico (TCE) reciente, reanimación cardio–pulmonar (RCP) prolongada (<2 min) durante las últimas 2 semanas. CI relativas: Embarazo; Presión sistólica > 160 mmHg; enfermedad cerebro vascular; hemorragia gastrointestinal o genitourinaria reciente (durante los últimos 10 días); elevada probabilidad de trombo cardiaco izquierdo como en estenosis mitral con fibrilación auricular (FA); cualquier inyección intramuscular reciente durante los últimos 2 días; bajo peso corporal < 60 kg.
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Capítulo 5. Síndrome coronario agudo
TRASLADOS 1 ! SCACEST " Ambulancia medicalizada. Preferiblemente UVI móvil. ! SCASEST " Bajo riesgo (dolor torácico atípico, hemodinámica estable y ECG normal# traslado en ambulancia convencional. " Riesgo moderado y alto: ambulancia medicalizada (preferiblemente UVI móvil) AS
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Capítulo 5. Síndrome coronario agudo
ALGORITMO DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICO DEL SCA
ECG
Alivio del dolor: NTG si TAS>100 mmHg más morfina 3,5 mg en dosis sucesivas que cede el dolor
Antiagregante plaquetario: AAS 160–325 masticable o IV, clopidogrel 75–600 mg.
SCASEST
IAMCEST
Trombólisis si no CI y hay retraso inapropiado para ICP. Tratamiento asociado HNF, enoxiparina o fondaparinux.
ICP si, CI de trombólisis, insuficiencia cardiaca severa/shock cardiogénico y disponibilidad de un centro de alto nivel. Tratamiento asociado: HNF, enoxiparina o bivalirudina.
Estrategia conservadora o invasiva demorada. HNF (fondaparinux o bivalurida pueden ser consideradas de alto riesgo de sangrado
Estrategia invesiva precoz. HNF Enoxaprina o bivalirudina, úeden ser consideradas
T
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Capítulo 5. Síndrome coronario agudo BIBLIOGRAFÍA 1.
Varios Autores. Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. Manejo del Infarto Agudo de Miocardio. Protocolos de Urgencias y Emergencias más Frecuentes en el Adulto. Ed. EPES. Málaga. 2012.
2. Jerry P. Nolan, Jasmeet Soar, et al. Guías para la Resucitación 2010 del Consejo Europeo de Resucitación (ERC). Sección 1. Resumen Ejecutivo. European Resuscitation Council. 2010. 3. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey DE Jr, et al. 2011 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation
Myocardial
Infarction:
A
Report
of
the
American
College
of
Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011;123:e426-579. 4. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;61:e78 –140, doi:10.1016/j.jacc.2012.11.019. 5. Aguilar Reguero, José Ramón Aranda Aguilar, et AL. Guia farmacológica 061. Ed. EPES. Málaga. 2012. 6. Arntz HR, Bossaert LL, Danchin N, Nikolaou NI. European Resuscitation Council Guidelines 2010. Section 5. Initial management of acute coronary syndromes. Resuscitation 81; 2010: 1353-1363. 7. Jiménez Murillo L, Montero Pérez F. J., Medicina de Urgencias y Emergencias (4ª ED.); Guía diagnóstica y protocolos de actuación. Cordoba. 2011.
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