CAPÍTULO O
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PALPITACIONES José Miguel MARÍA VERA LEDO ENCARNACIÓN CUBERO PERAL
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Capítulo 2. Palpitaciones
DEFINICION
1–3
Las palpitaciones se definen como latidos cardiacos que se vuelven perceptibles de una manera desagradable. Los pacientes lo suelen describir como si el corazón hubiera dado un vuelco o un salto. Puede deberse a cambios en el ritmo, frecuencia o intensidad de las contracciones cardiacas. Las palpitaciones son un problema médico común, siendo el paciente consciente de que el corazón “late más rápido” y se hacen más perceptibles esos latidos de lo que es normal en él. En muchas ocasiones son de origen cardiaco, aunque también es muy frecuente que puedan corresponder a un desorden psiquiátrico, siendo la más frecuente la patología ansiosa. Es esencial una anamnesis detallada, exploración física y realización de un EKG de 12 derivaciones.
CLASIFICACIÓN 4–6 Diferenciamos principalmente dos grupos en función de su etiología: ! Causa cardíaca: pueden ir desde arritmias hasta enfermedades valvulares, cardiopatías o mixoma auricular. En un tercio de los casos, suele encontrarse un ritmo sinusal normal. No incrementa la mortalidad en pacientes sin cardiopatía estructural. Existen cuatro variables predictoras de etiología cardiaca, como son sexo masculino, descripción de latidos cardiacos irregulares, historia personal de enfermedad cardiaca y duración del evento mayor de 5 minutos.
! Causa extracardíaca: dentro de estas causas, la más frecuente es la psiquiátrica, aunque este diagnóstico no debe aceptarse hasta que se descarte como etiología una causa cardiaca; podemos incluir ataques de pánico, ansiedad generalizada, somatización y depresión. Los pacientes suelen tener dificultad para interpretar si el sentimiento de ansiedad o pánico, es causa o consecuencia de las palpitaciones. Refieren palpitaciones con duración mayor de 15 minutos o que conllevan síntomas secundarios. En estos casos no requieren un tratamiento específico, sino el control de los síntomas que la producen. Otras causas extracardíacas son el consumo de fármacos y otras sustancias como tabaco, café, té, alcohol, adrenalina, efedrina, teofilina y atropina, y la elevación de los niveles de catecolaminas que puede estar producido por una situación de estrés o de ejercicio.
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Capítulo 2. Palpitaciones
PRESENTACIÓN CLÍNICA 2, 7 En la mayoría de los casos la clínica es banal, describiéndolo como una percepción desagradable de los latidos cardiacos. Puede ser causa de agravamiento de cuadros existentes de fallo cardiaco o insuficiencia coronaria, con aumento de la hipoxia y un riesgo mayor para shock cardiovascular o Infarto agudo de miocardio (IAM), pudiendo desencadenar en shock cardiogénico y muerte. La causa más frecuente es la taquicardia sinusal, aunque hay que dar mayor importancia a las arritmias supraventriculares por su repercusión hemodinámica acompañado de hipotensión arterial que puede llevar al shock o a la muerte. En el caso de las taquiarritmias ventriculares, presentándose habitualmente en pacientes con cardiopatía estructural de base, es más severo el compromiso hemodinámico. En otras ocasiones pueden producir síncope, angor, disnea o incluirse en un contexto psicológico, pudiendo manifestarse como impresión de muerte inminente. Podemos realizar un diagnóstico diferencial dentro de las múltiples causas de palpitaciones: ! Taquicardias: " Taquicardia sinusal: comienzo y terminación graduales, con latidos cardiacos potentes, más frecuente en mujeres " Taquicardia ventricular (TV) o supraventricular (TPSV): latidos rápidos en rachas sostenidas, con comienzo y final repentinos después de varios minutos " Taquicardia
ventricular:
palpitaciones
acompañadas
de
mareos,
presíncopes o síncopes " Idiopática: durante el ejercicio, más frecuente entre segunda y tercera década de la vida con estructura cardiaca normal. ! Extrasístoles: " Supraventricular
o
ventricular:
latidos
aislados
seguidos
de
pausa
compensadora, y siguiente latido desproporcionalmente intenso, especialmente en decúbito supino y en lateral izquierdo. ! Fibrilación auricular o flutter (FA): ritmo irregular y persistente
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Capítulo 2. Palpitaciones ! Bloqueo auriculo-ventricular (BAV): latidos amplios, regulares, con una frecuencia cardiaca normal o disminuida ! Insuficiencia aórtica: trastornos que causan aumento del ventrículo izquierdo ! Mixoma auricular. ! Miocardiopatía hipertrófica, prolapso de la válvula mitral y otras anomalías estructurales del corazón. ! Síndrome del QT largo. ! Tirotoxicosis, hipoglucemia, feocromocitoma y fiebre, debido a la alta concentración de catecolaminas, que puede originar el síndrome del QT largo de diagnóstico en la adolescencia.
ENFOQUE DIAGNÓSTICO 5 , 8–9 En todo paciente con palpitaciones, ante su llegada a Urgencias, deberemos realizar una anamnesis detallada, exploración física y un electrocardiograma. ! Anamnesis Hay que evaluar las circunstancias desencadenantes, si aparece realizando algún esfuerzo o estando en reposo, si ocurre durante el día o en la noche, si tiene relación con las comidas o consumo de excitantes. Tenemos que investigar la antigüedad de los trastornos, investigaciones realizadas, efectos anteriores, antecedentes personales cardiovasculares, insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial… Antecedentes familiares de arritmias o muerte súbita. Buscar otros factores como pueden ser tóxicos, metabólicos (patología tiroidea, fiebre), o fármacos. Hay que valorar cómo lo tolera el paciente y los síntomas asociados. ! Exploración física Aspecto general del paciente, objetivar si existe deshidratación, coloración de piel y mucosas, auscultación cardiopulmonar, exploración abdominal, toma de tensión arterial (TA) y saturación de oxígeno. Si hubiera presentado mareo o síncope, realizar exploración neurológica.
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Capítulo 2. Palpitaciones ! Pruebas complementarias Realizar electrocardiograma (EKG) de 12 derivaciones Son recomendadas pruebas diagnósticas en los siguientes grupos: " Cuando la evaluación diagnóstica inicial sugiere una causa arrítmica (es importante investigar si ha tenido presíncope o síncope concomitante a las palpitaciones) " Cuando hay un alto riesgo de desarrollar arritmia. " Cuando no se encuentra una explicación específica para los síntomas A continuación podría solicitarse un Holter de arritmias de forma preferente. Si ocurre durante periodos de gran carga o tensión física, se podría realizar una prueba de esfuerzo, para valorar si aparece la arritmia mientras lo realizar. Si nos impresiona de cardiopatía estructural, se deberá solicitar un ecocardiograma. Normalmente, en la mayoría de los pacientes, la causa de las palpitaciones suele ser benigna. Aunque hay que guardar una especial atención para los pacientes con alto riesgo, que requerirán un estudio más extenso. Lo primero que hay que hacer es excluir posibilidad de arritmia cardiaca que suponga amenaza para la vida. El riesgo es máximo cuando el paciente padece arteriopatía coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva o anomalía estructural del corazón. Existen posibilidades de que la arritmia sea grave si coexiste deterioro hemodinámico, e incluso puede provocar muerte súbita de origen cardiaco. Si los síntomas ya hubieran desaparecido, debemos buscar una valvulopatía o la presencia de hipertensión arterial. Debemos fijarnos detenidamente en el electrocardiograma por si encontráramos alguna anomalía. La causa de la mayoría de las palpitaciones suele ser de causa emocional o psicológica, debiendo estudiarse de una forma más específica por su médico de atención primaria o de una manera especializada, tras haber puesto tratamiento de forma provisional, para tratar de forma correcta. Mientras que el paciente con palpitaciones no tenga una amenaza para la vida, es probable que la mayoría repitan los síntomas a lo largo de su vida.
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Capítulo 2. Palpitaciones
TRATAMIENTO 8, 10–12 Lo primero es tranquilizar al paciente para disminuir el componente de angustia, que suele agravar los síntomas.
! Si las palpitaciones no son continuas, habiendo descartado causa cardiaca, hay que realizar psicoterapia, administrar benzodiacepinas, pudiendo comenzar por Alprazolam 0.5 mg, Diazepam 10 mg o Lorazepam 1 mg, o realizar tratamiento beta-bloqueante con Propanolol 10 mg (contraindicado si broncoespasmo, bradicardia e hipotensión arterial), ya que el paciente ha tomado consciencia de sus latidos cardiacos y los percibe de una manera desagradable. Si la causa fueran ataques de pánico, habría que realizar un tratamiento psiquiátrico. ! Ante episodios de taquicardias o bradicardias, lo primero que debemos hacer es estabilizar al paciente, realizar el ABCDE (anotar su significado al final de página), aportar oxígeno, canalizar una vía intravenosa o acceso IO, realizar monitorización cardiaca, comenzar a tratar la causa si fuera reversible, y valorar si existe fallo hemodinámico o no. En estos casos siempre habrá que trasladar al paciente a un centro hospitalario por posibles complicaciones. (Ver capítulo Arritmias) ! Ante una taquicardia sinusal (TS), debemos de actuar tranquilizando al paciente, administrando ansiolíticos o beta-bloqueantes (propanolol 10mg). ! Si entre los episodios de palpitaciones se produjera bradicardia, se debería realizar estimulación cardíaca. ! Ante la presencia de extrasístoles, hay que tranquilizar al paciente y explicar en qué consisten. Si tras la explicación el paciente continúa ansioso o las palpitaciones no ceden, se debe comenzar administrando beta-bloqueantes o sotalol. Si no se trata de una cardiopatía evolucionada, se puede probar con antiarrítmicos de clase I, reservándose la amiodarona para fracasos de los casos muy sintomáticos si la cardiopatía está muy evolucionada. (Ver capítulo Arritmias) ! Si se evidencia una fibrilación auricular paroxística, se pueden administrar antiarrítmicos clase I +/- beta-bloqueantes o sotalol. La amiodarona es la última opción salvo si la cardiopatía está muy evolucionada. (Ver capítulo Arritmias)
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Capítulo 2. Palpitaciones ! Cuando se evidencie una taquicardia ventricular, debe tratarse en un centro en el que se encuentre algún cardiólogo de guardia, ya que podría derivar en fibrilación
ventricular.
Como
primer
tratamiento
se
deben
administrar
antiarrítmicos y sus asociaciones, y proceder a la desfibrilación o ablación de la zona arritmógena, mediante catéter o cirugía. (Ver capítulo Arritmias) ! Se deben retirar todos los fármacos capaces de desencadenar palpitaciones. A veces es útil probar un betabloqueante para disminuir latidos prematuros y sus síntomas.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN Si estuviéramos ante una taquicardia ventricular/fibrilación ventricular, aunque tratado en primera instancia por el equipo de guardia, debe ser derivado a un centro de Urgencias con cardiólogo de guardia. Tras realizar una anamnesis detallada, preguntando al paciente por su comienzo, duración, síntomas concurrentes y circunstancias de la aparición, si nos sugieren origen cardiaco y el paciente está hemodinámicamente estable, debe derivarse al cardiólogo de zona. Si se sospecha una causa psiquiátrica y está hemodinámicamente estable, se deberá derivar a su médico de atención primaria, y él valorará si debe ser derivado a Salud Mental.
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Capítulo 2. Palpitaciones ALGORITMO DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICO EN PALPITACIONES (Ver capítulo Arritmias) 10
PALPITACIONES
Anamnesis detallada Exploración física EKG
Causa cardiaca
Causa extracardíaca
Estabilizar Causa psiquiátrica (La más frecuente)
Fármacos u otras sustancias Elevación catecolaminas
Traslado a centro hospitalario
Taquicardia ventricular/Fibrilación ventricular AVISAR CARDIOLOGO DE GUARDIA
Estudio causa cardiaca
Tranquilizar Sedantes/B-bloqueantes Estudio en consultas externas
Retirada fármacos B-bloqueantes Estudio en consultas externas
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Capítulo 2. Palpitaciones
ALGORITMO TERAPÉUTICO DE LAS TAQUICARDIAS TAQUICARDIAS
ABCD VIA IV/IO MONITORIZACION CARDIACA TRATAR CAUSA
¿FALLO HEMODINÁMICO?
INESTABLES
ESTABLES
Cardioversión sincronizada (3 intentos)
QRS ancho
QRS estrecho Amiodarona 300 mg 10-20 min Repetir descarga Amiodarona 900 mg 24 h
Irregular
FA TV polimorfa
Regular
Irregular TV: amiodarona 300 mg 20-60 min
FA
Regular
TPSV Flutter auricular
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Capítulo 2. Palpitaciones
ALGORITMO TERAPÉUTICO DE LAS BRADICARDIAS
BRADICARDIAS
ABCD VIA IV/IO MONITORIZACION CARDIACA TRATAR CAUSA
FALLO HEMODINÁMICO Atropina 500 mg IV Evaluar riesgo asistolia
NO FALLO HEMODINÁMICO ¿Riesgo asistolia? Asistolia reciente BAV Mobitz II BAV con QRS ancho Pausa ventricular mayor 3 s
BA
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Capítulo 2. Palpitaciones BIBLIOGRAFIA 1. Frank R, Hidden-Lucet F. Cómo actuar en caso de palpitaciones. Elsevier Masson SAS. 2009. 2. Loscalzo J. Palpitaciones. In: Fauci A, Braunwald E, Isselbacher K, Wilson J, Martin J, Kasper D, et al., editors. Manual Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª ed. Madrid: Mcgraw-Hill/Interamericana de Mexico; 2008. p. 236. 3. Montañés O, Cortina C, López de Sa Areses E. Arritmias cardíacas .Cliniguía: manual de medicina. 8ª ed. Madrid: EviScience; 2008 (actualización 2013). p. 88-102. 4. Zimetbaum PJ. Overwiew of palpitations in adults. UpToDate. 2013 5. Zimetbaum P, Josephson ME. Evaluation of patients with palpitations. N Engl J Med. 1998;338:1369. 6. Mayou R, Sprigings D, Birkhead J, Price J. Characteristics of patients presenting to a cardiac clinic with palpitation. QJM.2003;96:115. 7. Barsky AJ, Cleary PD, Coeytaux RR, Ruskin JN. Psychiatric disorders in medical outpatients complaining of palpitations. J Gen Intern Med. 1994;9:306. 8. Barsky AJ, Cleary PD, Coeytaux RR, Ruskin JN. The clinical course of palpitations in medical outpatients. Arch Intern Med. 1995;155:1782. 9. Algoritmos de Taquicardias y Bradicardias 2011. Guidelines CPR ECC. American Heart Association,Inc. 2011 10. Soporte Vital Avanzado. Junta de Andalucía. Iavante. 2012. 11. Bolea Alamañac B, Izquierda Rentería T, Sánchez Bravo J, Vidal dela Fuente J. Patología psiquiátrica importante en el médico general. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 6ª Edición. MSD: Madrid; 2007. p. 193-204. 12. Matias Francés R, Castelbón Fernández FJ, Parra Fuertes JJ. Arritmias. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 6ª Edición. MSD: Madrid; 2007. P. 217-242.
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