Ariel Emilio Cortés Martínez Francisco José Yépes Luján Sandra Milena Agudelo-Londoño Iouri Gorbanev
EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO:
GRUPOS RELACIONADOS DE DIAGNÓSTICO
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Ariel Emilio Cortés Martínez Francisco José Yepes Luján Sandra Milena Agudelo-Londoño Iouri Gorbanev
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Reservados todos los derechos © Pontificia Universidad Javeriana © Ariel Emilio Cortés Martínez, Francisco José Yepes Luján, Sandra Milena Agudelo-Londoño, Iouri Gorbanev
Corrección de estilo María Carolina Méndez Téllez Diseño y diagramación Carmen Méndez
Primera edición: Bogotá, D.C, junio de 2018 ISBN: 978-958-781-239-8 Editorial Pontificia Universidad Javeriana Carrera 7 N°37-25, oficina 1301 Edificio Lutaima, Bogotá-Colombia Teléfono: (57-1) 2870691 ext. 4752 www.javeriana.edu.co/editorial
Pontificia Universidad Javeriana | Vigilada Mineducación. Reconocimiento como Universidad: Decreto 1297 del 30 de mayo de 1964. Reconocimiento de personería jurídica: Resolución 73 del 12 de diciembre de 1933 del Ministerio de Gobierno.
___________________________________________________________________________________ Cortés Martínez, Ariel Emilio, autor El sistema de salud colombiano : grupos relacionados de diagnóstico / Ariel Emilio Cortés Martínez [y otros tres]. -- Primera edición. -- Bogotá : Editorial Pontificia Universidad Javeriana, 2018. 165 páginas Incluye referencias bibliográficas (páginas 119-127). ISBN : 978-958-781-239-8 1. Sistema de salud - Colombia. 2. Gestión en salud - Colombia. 3. Sistema general de seguridad social en salud - Colombia. 4. Administración hospitalaria - Colombia. I. Yepes Luján, Francisco José, autor. II. Agudelo-Londoño, Sandra Milena, autora. III. Gorbanev, Iouri, autor. IV. Pontificia Universidad Javeriana. CDD 362.11 edición 21 Catalogación en la publicación - Pontificia Universidad Javeriana. Biblioteca Alfonso Borrero Cabal, S. J. ___________________________________________________________________________________ inp 12/06/2018 ___________________________________________________________________________________ Prohibida la reproducción total o parcial de este material, sin autorización por escrito de la Pontificia Universidad Javeriana.
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AUTORES Ariel Emilio Cortés Martínez. Médico Cirujano, Universidad Nacional de Colombia; Administrador Público, Escuela Superior de Administración Pública; Magíster en Ciencias Económicas, Pontificia Universidad Javeriana; Master en Administración y Dirección de Servicios Sanitarios, Universidad Pompeu Fabra (España); Doctor en Epidemiología y Salud Pública, Universidad Rey Juan Carlos (España) y Doctorando en Ciencias de la Salud, Universidad de Sevilla (España). Actualmente es Profesor Asociado de la Pontificia Universidad Javeriana. Fue catedrático de la Universidad Nacional de Colombia, Universidad de Sucre, Fundación del Área Andina, Escuela de Logística y Escuela Superior de Administración Pública en los temas de Economía de la Salud, Administración en Salud, Redes y Organizaciones Hospitalarias, Epidemiología y Bioestadística. Se ha desempeñado como director y gerente de hospitales y clínicas en los Departamentos de Caquetá, Cundinamarca, Caldas y Bogotá, fue Subgerente Administrativo y Financiero y Subgerente Científico de Hospitales de tercer nivel de atención del nivel nacional y distrital. Adicionalmente, como consultor y asesor del Ministerio de Salud, Programa Sistema Municipales de Salud, Organización de Estados Iberoamericanos, Banco Mundial, Misión Harvard, Hospital Militar Central, municipios de Cundinamarca, del Cauca y La Guajira en Colombia. Se desempeñó como administrador de servicios de salud y gerente de cohorte en Compensar. Es experto en el tema de administración de salud con énfasis en organizaciones hospitalarias y ambulatorias, y en economía de la salud y evaluación económica en salud e innovación en salud. Francisco José Yepes Luján. Médico y Magister en Salud Pública de la Universidad de Antioquia y Master of Sciences en Administración de Salud y Doctor of Public Health de la Universidad de Harvard. Profesor titular del Instituto de Salud Pública de la Pontificia Universidad Javeriana, en donde ha sido profesor del Departamento de Medicina Preventiva de la Facultad de Medicina, de la Facultad de Estudios Interdisciplinarios y del Programa de Posgrados en Administración de Salud de la Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas del cual ha sido su director en dos ocasiones.
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Ha sido profesor visitante del Departamento de Medicina Preventiva de la Facultad de Medicina de la Universidad de Harvard, de la Escuela de Salud Pública del Instituto Nacional de Salud de México y del Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México. Miembro fundador de la Asociación Colombiana de la Salud –ASSALUD–, ha sido Secretario General del Ministerio de Salud, Vicepresidente del Instituto de Seguros Sociales, Director del Segundo Estudio Nacional de Salud, del Estudio Nacional de Hospitales, del Estudio Sectorial de Salud, entre otros, y asesor de servicios de salud con los gobiernos de varios países latinoamericanos y africanos, así como con la OMS, la OPS, el Banco Mundial, el BID y el IDRC. Sandra Milena Agudelo Londoño. Magister en Epidemiología y profesional en Gerencia de sistemas de información en Salud de la Universidad de Antioquia. Doctoranda en Salud Pública de la Universidad Nacional de Colombia. Profesora investigadora vinculada al Instituto de Salud Pública de la Vicerrectoría de Investigación de la Pontificia Universidad Javeriana. Entre sus temas de investigación se destacan los sistemas de información en salud, la epidemiología gerencial y las tecnologías de la información y la comunicación aplicadas a la salud. Algunas publicaciones relacionadas: Gorbanev I, Cortés A, Agudelo-Londoño S, Yepes FJ. (2015) ¿Por qué los Grupos relacionados de diagnóstico no se implementan en Colombia? Cadernos Saúde Pública, 31(9): 2027-2031. Ovies-Bernal D.P., Agudelo-Londoño S. (2014) Lecciones aprendidas en la implementación de sistemas nacionales de información de salud interoperables: una revisión sistemática. Rev Panam Salud Pública, Número especial sobre eSalud en las Américas, 35(5/6): 415-423. González Ortiz L.D., Gómez-Arias R.D., Vélez Álvarez G.A., Agudelo-Londoño S., Gómez Dávila J., Wylie J. (2014) Características de la atención hospitalaria y su relación con la morbilidad materna extrema. Rev Panam Salud Pública, 35(1):15-22. Agudelo-Londoño S, Giraldo A, Romero I. (2012) Percepción del estado de salud en la región central colombiana. Encuesta Nacional de Salud, 2007. Rev de Salud Pública, 14(6): 899-911. Iouri Gorbanev. Periodista Internacional del Instituto Estatal de Relaciones Internacionales de Moscú del Ministerio de Relaciones Exteriores de la URSS – MGIMO, 1978. Maestría en Economía de la Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, 2000. Profesor del Departamento de Administración, Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas, Pontificia Universidad Javeriana. Miembro fundador del grupo de investigación Grupo de estudios de la dirección estratégica y organizaciones - GEDEO, categoría B en Colciencias. Algunas publicaciones relacionadas: Gorbanev, I. (2014) Administración general en ejercicios. México DF: Cengage. Gorbanev I., Agudelo S., Cortés A., Yepes F. (2015) ¿Por qué los grupos relacionados de diagnóstico no se implementan en Colombia? Cadernos de Saúde Pública, 31(9): 2027-2031.
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“Lo que se mide no siempre es importante y lo que es importante no siempre se puede medir” Albert Einstein
“Y, diciendo esto, dio de espuelas a su caballo Rocinante, sin atender a las voces que su escudero Sancho le daba, advirtiéndole que, sin duda alguna, eran molinos de viento, y no gigantes, aquellos que iba a acometer. Pero él iba tan puesto en que eran gigantes, que ni oía las voces de su escudero Sancho ni echaba de ver, aunque estaba ya bien cerca, lo que eran; antes, iba diciendo en voces altas: –Non fuyades, cobardes y viles criaturas, que un solo caballero es el que os comete.” Don Quijote de la Mancha
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CONTENIDO ( TABLA INTERACTIVA. CLICK PARA IR AL TEMA DE INTERÉS )
ABREVIATURAS...................................................................................................................... 12 AGRADECIMIENTOS............................................................................................... 16 PREFACIO.............................................................................................................. 17 PRESENTACIÓN..................................................................................................... 19 CAPÍTULO 1. DESDE LA SEGURIDAD SOCIAL HASTA LOS GRUPOS RELACIONADOS DE DIAGNÓSTICO 1.1
La Seguridad Social.......................................................................................................... 21
1.2
El Sistema Sanitario.......................................................................................................... 23
1.2.1 Tipologías de sistemas sanitarios........................................................................................ 25 1.2.2 El Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano (SGSSS) ������������������������ 29 1.3
El proveedor de servicios de salud: el Hospital............................................................. 31
1.4
El producto hospitalario................................................................................................... 37
1.4.1 La función de producción de los servicios de salud............................................................ 36 1.4.2 Medición del producto hospitalario...................................................................................... 39 1.5
La case mix: casuistica o mezcla de casos.................................................................... 45
1.5.1 Los sistemas de ajuste de riesgo ambulatorio..................................................................... 47 1.5.2 Los sistemas de ajuste de riesgo integradores................................................................... 48 1.5.3 Los sistemas de ajuste de riesgo hospitalarios................................................................... 49 1.6
Grupos Relacionados de Diagnóstico: GRD.......................................................................... 49
1.6.1 Origen de los Grupos Relacionados de Diagnóstico........................................................... 49 1.6.2 Características básicas del esquema de clasificación de los pacientes por GRD
51
1.6.3 Tipos de Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD)....................................................... 52 1.6.4 Estado del arte sobre los Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD) ���������������������������� 53
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CAPÍTULO 2. PERCEPCIONES DEL PERSONAL HOSPITALARIO SOBRE LA PREPARACIÓN INSTITUCIONAL PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE INNOVACIONES: LOS GRD 2.1
Resumen de literatura....................................................................................................... 57
2.2
Instrumentos y métodos................................................................................................... 59
2.3 Resultados......................................................................................................................... 60 2.4 Discusión............................................................................................................................ 61
CAPÍTULO 3. CULTURA INNOVADORA Y GRUPOS RELACIONADOS DE DIAGNÓSTICO EN UN HOSPITAL DE ALTA COMPLEJIDAD, COLOMBIA 3.1 Introducción....................................................................................................................... 63 3.2 Métodos.............................................................................................................................. 64 3.3 Resultados......................................................................................................................... 65 3.4 Discusión............................................................................................................................ 68
CAPÍTULO 4. ¿POR QUÉ NO SON BIENVENIDOS LOS GRUPOS RELACIONADOS DE DIAGNÓSTICO EN COLOMBIA? 4.1 Introducción....................................................................................................................... 71 4.2 Métodos.............................................................................................................................. 71 4.3 Resultados......................................................................................................................... 72 4.4 Discusión............................................................................................................................ 74
CAPÍTULO 5. EXPERIENCIA CON MS-GRD EN TRES INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD DE ALTA COMPLEJIDAD EN COLOMBIA 5.1 INTRODUCCIÓN................................................................................................................. 76 5.2 Metodología........................................................................................................................ 77 5.3 Resultados......................................................................................................................... 79 5.4 Discusión............................................................................................................................ 80
CAPÍTULO 6. PERFIL DE MORBILIDAD EN INSTITUCIONES HOSPITALARIAS EN COLOMBIA: ¿QUÉ MÉTODO USAR? 6.1 Introducción....................................................................................................................... 82 6.2 Métodos.............................................................................................................................. 83 6.3 Resultados......................................................................................................................... 85
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6.4 Discusión............................................................................................................................ 86
CAPÍTULO 7. A MANERA DE CIERRE, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 7.1 Introducción....................................................................................................................... 89 7.2
SGSSS ¿un problema de incentivos?............................................................................. 92
7.3
APP CODIFICO................................................................................................................... 94
7.4
A manera de cierre........................................................................................................... 100
CAPÍTULO 8. GUIA DE IMPLEMENTACIÓN DE GRUPOS RELACIONADOS DE DIAGNÓSTICO EN COLOMBIA 8.1 Introducción..................................................................................................................... 103 8.2
Uso de GRD en España................................................................................................... 104
8.3
Posible uso de GRD en Colombia.................................................................................. 109
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INDICE DE FIGURAS ( TABLA INTERACTIVA. CLICK PARA IR A LA FIGURA DE INTERÉS ) Figura 01. Funciones o elementos constitutivos de los sistemas sanitarios ���������������������� 129 Figura 02. Modelo liberal o no sistema..................................................................................... 130 Figura 03. Modelo Bismarck o alemán...................................................................................... 131 Figura 04. Modelo Beveridge o inglés....................................................................................... 132 Figura 05. Modelos Semashko o de planificación centralizada.............................................. 133 Figura 06. Modelos de sistemas de salud según OCDE.......................................................... 134 Figura 07. Grupos de países que comparten las instituciones muy similares �������������������� 135 Figura 08. Modelo de competencia regulado o pluralismo estructurado.............................. 136 Figura 09. Gastos de salud, 2003-2009...................................................................................... 137 Figura 10. Formación del producto hospitalario...................................................................... 138 Figura 11. El producto hospitalario en una institución de salud............................................ 139 Figura 12. UVR por producto intermedio.................................................................................. 140 Figura 13. Sistemas de ajuste del riesgo ambulatorio............................................................. 141 Figura 14. Algoritmo de la clasificación de GRD...................................................................... 142 Figura 15. Categorías diagnósticas mayores........................................................................... 143 Figura 16. Financiación y nivel de riesgo del proveedor......................................................... 144 Figura 17. Grupos relacionados de diagnóstico en el mundo................................................ 145 Figura 18. Hospitales de Colombia con grupos relacionados de diagnóstico implementados
146
Figura 19. Cuestionario de clima innovador para GRD........................................................... 147 Figura 20. Medidas de tendencia central y dispersión para las variables de cultura en Hospital Universitario San Ignacio, 2012.................................................................................. 150 Figura 21. Correlaciones entre la percepción de la cultura innovadora y la percepción de los GRD........................................................................................................................................ 151 Figura 22. Distribución de las respuestas a la encuesta por grupo profesional, Hospital 2013............................................................................................................................... 152 Figura 23. Descripción demográfica de los profesionales participantes en la encuesta, 2013
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Figura 24. Diferencias significativas en la percepción de la cultura innovadora según grupo profesional, 2013.............................................................................................................. 154 Figura 25. Diferencias en la percepción sobre los GRD por grupo profesional, 2013 ��������������� 156 Figura 26. Limitaciones relacionadas con la implementación de los GRD en Colombia ������������������ 157 Figura 27. Análisis de episodios de hospitalización................................................................ 158 Figura 28. Exhaustividad diagnóstica....................................................................................... 159 Figura 29. Descripción de las altas por categoría diagnóstica mayor previa agrupación por GRD, Colombia 2011-2012................................................................................................... 160 Figura 30. Distribución por altas (15 GRD másfrecuentes en tres hospitales de alta complejidad. Colombia, 2011-2012............................................................................................ 161 Figura 31. Comparación de las primeras 15 causas de morbilidad por RIPS y GRD, tres hospitales de Colombia....................................................................................................... 162 Figura 32. Distribución de los episodios de infarto agudo de miocardio por los GRD, tres hospitales de Colombia....................................................................................................... 164 Figura 33. Distribución de los episodios de cáncer de mama por los grupos relacionados de diagnóstico, tres hospitales de Colombia........................................................................... 165
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ABREVIATURAS ACG: Ambulatory Care Groups ACG: Adjusted Clinical Groups ACG-PM: Adjusted Clinical Groups Predictive Model AP-DRG: All Patient Diagnosis Related Groups APG: Ambulatory Patient Groups AVG: Ambulatory Visit Groups APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation APS: Atención Primaria en Salud CC: comorbilidad mayor CDM: Categorías Diagnósticas Mayores CDPS: Chronic Illness and Disability Payment System CIE-9-MC ó ICD-9-MC: Clasificación Internacional de Enfermedades Versión 9 con Modificación Clínica CIE-10 ó ICD-10: Clasificación Internacional de Enfermedades 10ª edición CMBD: Conjunto Mínimo Básico de Datos CRG: Clinical Risk Group o Grupos de Riesgo Clínicos CRES: Comisión de Regulación en Salud CNSSS: Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud CUPS: Códigos Únicos de Procedimientos en Salud DEA: Data Envelopment Analysis o Análisis Envolvente de Datos DCG: Diagnostic Cost Group DCO: Días/Cama/Ocupados DRG: Diagnosis Related Group DS: Disease Staging
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DTS: Direcciones Territoriales de Salud ECV: Encuesta de Calidad de Vida EPSC: Entidad Promotora de Salud Contributiva EPSS: Entidad Promotora de Salud Subsidiada ERP: Enterprise Resource Planning ESE: Empresa Social del Estado EV: Estancia Evitable EM: Estancia Media EMAF: Estancia Media Ajustada por Funcionamiento del Estándar EUA: Estados Unidos de América FFDS: Fondo Financiero Distrital de Salud FOSYGA: Fondo de Solidaridad y Garantías GRC: Grupos de Riesgo Clínico GRD: Grupos Relacionados de Diagnósticos HCFA: Health Care Financing Administration HCFA-DRG: Health Care Financing Administration Diagnosis Related Groups HC: Historia Clínica HCC: Hierarchical Coexisting Conditions HIS: Health Information Systems o Health Systems International IC: Índice de complejidad IEMA: Índice de Estancia Media Ajustada INS: Instituto Nacional de Salud IPS: Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud IR-DRG: International Refined Diagnosis Related Groups MS-DRG: Medicare Diagnosis Related Groups
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MSPS: Ministerio de Salud y la Protección Social NACHRI: Asociación Nacional de Hospitales Infantiles e Instituciones Relacionadas OASS: Organizaciones para la Articulación de Servicios de Salud OCDE: Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico OIT: Organización Internacional del Trabajo OMS: Organización Mundial de la Salud OSI: Organizaciones Sanitarias Integradas PMC: Patient Management Categories PM-DRG: Grupos Pediátricos Modificados Relacionados por el Diagnóstico PSI: Patient Severity Index PIB: Producto Interno Bruto PMAR: Perfil de la Morbilidad Atendida y Registrada PNB: Producto Nacional Bruto PRE: Peso Relativo del Estándar POS: Plan Obligatorio de Salud RAC: Risk Adjusted Categories R-DRG: GRD Refinados RIPS: Registro Individual de Prestación de Servicios RISS: Redes Integradas de Servicios de Salud SAR: Sistemas de Ajuste al Riesgo SCP: Sistemas de Clasificación de Pacientes SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud SISPRO: Sistema Integral de Información de la Protección Social SNS: Superintendencia Nacional en Salud S/SR-DRG: DRG con severidad
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UBA: Unidad Básica Ponderada UPA: Unidad Ponderada Ajustada UPC: Unidad de Pago por Capitación UVR: Unidad de Valor Relativo VEA: Value Efficiency Analysis o Análisis de Valores de Eficiencia VIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana VPM: Variabilidad de la Práctica Médica
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AGRADECIMIENTOS Los autores agradecen a las personas que ayudaron a lograr este trabajo: Al personal que Julio César Castellanos Ramírez director del Hospital Universitario San Ignacio (HUSI) dispuso a participar en las diferentes mesas de trabajo y a Martha Lucía Ospina en el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS). A los directivos participantes que colaboraron como Orlando Jaramillo en Mederi, Mauricio Cuberos en el Hospital de Engativá, Julio Latorre en Clínica Palermo, José Ignacio Zapata del Instituto Roosevelt y Alejandra Molano en la Fundación Cardioinfantil. A las personas del exterior, específicamente en España: al Hospital de Ciudad Real con Teresa Rodríguez, Jesús Fernández y su equipo de trabajo, al Hospital del Tajo con Agustín Rivero Cuadrado, a la Universidad Rey Juan Carlos con Ruth Gil Prieto, a Vicente Ortún Rubio Decano de la Facultad de Economía de la Universitat Pompeu Fabra, Salvador Peiró y Ricardo Meneu del Área de Investigación en Servicios de Salud del Centro Superior de Investigaciones de Salud Pública y a Alberto Romero en la Generallitat Valenciana, a la empresa SIGESA en Madrid en cabeza de Eloy Unda y a IASIST en Barcelona en cabeza de Mercé Casas, Guillermo Tabares Martínez y Pablo Tabares Martínez de AVEDIAN en Argentina y al Ministerio de Salud, Política Social e Igualdad de España. De igual manera a los profesores de la Pontificia Universidad Javeriana Rafael González, Alexandra Pomares, Viviana Delgadillo y Óscar Muñoz.
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PREFACIO En estos tiempos modernos influenciados por el desarrollo económico sigue prevaleciendo el Homo Economicus sobre el Homo Eticus, situación de la cual no se escapa nuestro sistema de salud. Lo anterior es de vital importancia ya que creemos que el concepto de “incentivos” ha tomado gran preponderancia en el sistema de salud actual. La Ley 100 de 1993 y el resto de normas en salud parecen traer un mal pronóstico para el sistema de salud colombiano, que empieza a experimentar una atención desbocada hacia los servicios de salud debido a que los “incentivos” se están utilizando inadecuadamente en el sector. Para nuestro sistema de salud es más importante un procedimiento que un diagnóstico y esto se observa en todos los actores del sistema, basta solo conocer la generación de información de una Entidad Promotora de Salud, una Institución Prestadora de Servicios der Salud o el mismo ente regulador para darnos cuenta que solo usamos un diagnóstico principal y casi ninguno de los secundarios. Por ejemplo, es más importante un procedimiento ecográfico que conocer el diagnóstico del paciente. Intentamos durante estos siete años de investigación buscar la incorporación de sistemas de pago prospectivos en reemplazo de los sistemas de pago retrospectivos en salud y nos dimos cuenta que los actores del sistema no están interesados en ser eficientes; en otras palabras “donde reina el caos…”. Mientras no logremos incorporar sistemas de pagos prospectivos en nuestro sistema de salud seguiremos siendo ineficientes y las iniciativas que se implementen serán como paños de agua tibia y no tendrán buenos resultados. Con la nueva política en salud Plan de Atención Integral en Salud (PAIS) se busca implementar gestión de riesgo y cambiar los incentivos en el sistema. Nos preguntamos: ¿Cómo lograrlo si el sistema no incorpora Sistemas de Ajuste de Riesgo como los Grupos Relacionados de Diagnóstico? Respuesta: es prácticamente imposible. En definitiva, el ser humano se ha movido a lo largo de su historia por medio de “incentivos”, y así se refleja en el sector salud. ¿Por qué cuando se paga por cápita se toma una posición diferente a cuando se paga por evento? Respuesta: los incentivos. En este libro se busca determinar cómo la teoría de los incentivos, desarrollada en la salud como Grupo Relacionado de Diagnóstico, puede impactar en el quehacer diario de los profesionales de la salud y de las instituciones que hacen parte integral del sistema de salud colombiano, para lograr así el mejor estado posible en la salud de los colombianos. Ariel Emilio Cortés Martínez
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PRESENTACIÓN Este libro compila la producción académica resultado de varias investigaciones fruto del interés del grupo en explorar la viabilidad de introducir los Grupos de pacientes relacionados por el diagnóstico en la práctica de los hospitales colombianos. Los Grupos Relacionados de Diagnósticos (GRD) desarrollados en Estados Unidos en la década de 1970, se constituyen en una herramienta de gran utilidad para una gestión eficiente y de calidad en los hospitales y ya se aplican en numerosos países. Sin embargo, es llamativo que en Colombia aún no exista una política oficial para su adopción, además que sean muy pocos los hospitales que lo han hecho por iniciativa de sus directivas. Al momento de hacer esta investigación, sólo ocho hospitales en Colombia aplican los GRD. En el primer capítulo del libro denominado “Desde la seguridad social hasta los Grupos Relacionados de Diagnóstico”, se argumenta que la multiplicidad de productos de los hospitales, y sus particularidades, hacen complejo lograr una gestión eficiente y poder evaluar su calidad. La dificultad radica en la gran variabilidad de sus usuarios (pacientes), de sus condiciones y necesidades de salud “case mix” y por ende de distintas combinaciones de recursos para responder a dichas necesidades. El capítulo 2, trata de las percepciones del personal hospitalario sobre la preparación institucional para la implementación de innovaciones en el Sector Salud, específicamente de los GRD, y surge de la pregunta sobre si el estado de la cultura innovadora en el hospital favorece la adopción de los GRD. ¿Es homogénea o diversa la percepción de la cultura innovadora a través de la organización? Si es diversa, ¿de qué dependen las diferencias? Para responderla caracteriza el estado y los determinantes de la cultura innovadora en el hospital, y la percepción del personal del hospital de los atributos de los GRD como innovación. En el capítulo 3 “Cultura innovadora y grupos relacionados de diagnóstico en un hospital de alta complejidad, Colombia” se aprovechó el interés de un hospital de alta complejidad para introducir los GRD, y dado que en Colombia son una innovación se exploró la cultura innovadora en los profesionales médicos de enfermería y administrativos. En el capítulo 4 se da respuesta a la pregunta “¿Por qué no son bienvenidos los grupos relacionados de diagnóstico en Colombia?” A partir del hecho de que sean sólo ocho hospitales de alta complejidad los que los han introducido planteamos la pregunta ¿Qué determinantes organizacionales e institucionales explican la actitud de los hospitales bogotanos hacia los GRD?
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Para ello estudiamos seis hospitales generales de Bogotá, cada uno como caso independiente, con el fin de encontrar razones para la adopción o no de los GRD. El capítulo 5 “Grupos Relacionados de Diagnóstico. Experiencia con MS-GRD en tres instituciones prestadoras de servicios de salud de alta complejidad en Colombia” se refiere a un estudio descriptivo que utiliza datos de los pacientes de tres hospitales de alta complejidad que representan las ciudades más pobladas del país, con mejor infraestructura hospitalaria y cuentan con acreditación nacional e internacional de calidad. En este estudio se explora el uso del Registro Individual de Prestación de Servicios (RIPS) para el sistema de GRD y se comprueba que la información recolectada con los RIPS es de baja calidad para el sistema GRD. En el capítulo 6 “Perfil de morbilidad en instituciones hospitalarias en Colombia: ¿qué método usar?” se realiza un perfil epidemiológico usando los RIPS frente a uno desarrollado a partir de los GRD. Y con esto se da paso al capítulo 7 “A manera de cierre, conclusiones y recomendaciones” como abre bocas a las posibles respuestas de los autores. Finalmente, en el capítulo 8 “Guía de implementación de grupos relacionados de diagnóstico en Colombia” se exploran las posibilidades de implementación de GRD desde la perspectiva del hospital liderado por su gerente a falta de la iniciativa del Gobierno Nacional. Esta propuesta de guía de implementación utiliza como referencia la experiencia de la aplicación de los GRD en España orientándola a la realidad del sistema colombiano en donde los gerentes lideran esta iniciativa en el hospital a falta de la guía e iniciativa de las entidades del Gobierno Nacional. Dada la importancia del tema y el potencial de los GRD para contribuir a mejorar la eficiencia y la calidad de la atención hospitalaria el grupo ha venido desarrollando una serie de actividades investigativas cuyos resultados se han ido publicando en forma progresiva y que se recopilan y amplían en este libro. Francisco José Yepes Luján
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CAPÍTULO
1 CAPÍTULO 1. DESDE LA SEGURIDAD SOCIAL HASTA LOS GRUPOS RELACIONADOS DE DIAGNÓSTICO1 Ariel Emilio Cortés Martínez
1.1 La Seguridad Social Desde los orígenes más remotos de la humanidad el ser humano ha vivido en sociedades, y una de las más grandes preocupaciones de las sociedades es el tema de la seguridad, lo cual se reflejó en las diversas culturas como la egipcia, la babilónica (sumerios), la greco-romana e incluso las americanas donde han existido la ayuda mutua y la asistencia como primeras formas de organización de la seguridad social. En los tiempos modernos la seguridad social ha pasado por tres etapas de desarrollo: en primer lugar, de procedimientos indiferenciados de garantía como el ahorro individual, la mutualidad, el seguro privado, la asistencia pública y la responsabilidad; en segundo lugar, de seguros sociales y por último, de seguridad social (Rendón Velasquez, 1992). El ahorro individual surge como medio para solventar las futuras eventualidades del ser humano al reservar los ingresos y sacrificar en los gastos del presente, de carácter individual y sin solidaridad, lo que da lugar a las cajas de ahorro, donde se conserva parte de los ingresos, esto sucede hacia finales del siglo XVIII y principios del siglo XIX, sin embargo, las crisis económicas llevan al traste esa forma de previsión. Como respuesta surge el mutualismo a través de las asociaciones o grupos de individuos que buscan asumir riesgos y contingencias como la vejez, invalidez, enfermedad y muerte, basadas en la solidaridad y de tipo voluntario, pero con un marco de acción muy limitado (Cabanellas, 1964). Hacia finales del siglo XIX surge el seguro privado, como respuesta a las limitaciones del mutualismo, a modo de contrato de derecho privado, para cubrir riesgos y contingencias sociales, surgiendo las primas, el reaseguro y la solidaridad. Para aquella época el empleador se acoge a la Teoría Civilística de la Culpa para evitar consecuencias derivadas del riesgo que
1 Este capítulo es un aparte de la tesis doctoral “Grupos Relacionados por el Diagnóstico: evaluación de la factibilidad de implantación en hospitales en Colombia”. Sustentada el día 20 de abril de 2017 y con el cual el autor obtuvo el título de Doctor en Epidemiología y Salud Pública de la Universidad Rey Juan Carlos, Madrid, España.
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generaba el trabajo, para el año 1897 se formula la Teoría del Riesgo de Saleilles y Josserand en Francia para amparar a los trabajadores, lo que genera una responsabilidad por parte del empresario y las ulteriores leyes sobre el tema. Posteriormente, se genera la Teoría del Riesgo de Autoridad de Rouast y Givord, que deja la responsabilidad en la autoridad del empleador. De igual manera, surgen los seguros sociales en Alemania con el canciller Otto Von Bismarck hacia 1883 en el proceso de la industrialización o tercera revolución tecnológica, al ceder ante las presiones de iglesia, trabajadores, académicos y grupos políticos, creándose los seguros contra enfermedad, accidentes de trabajo, invalidez y vejez. Complementado en 1901 con el Código de Seguros Sociales, el cual deja la administración del seguro de maternidad y salud en las cajas de ayuda mutua, los accidentes de trabajo en las asociaciones de empleadores y el seguro de pensiones en las autoridades provinciales. Luego aparece la seguridad social con el Social Security Act de Franklin Roosevelt en 1936, con el fin de hacerle frente a la crisis social generada a partir de 1929 (Pérez Leñero, 1956). Seguida por la Ley de Seguridad Social en Nueva Zelanda en 1938, la Carta del Atlántico de 1941, la Declaración de Washington de 1942 y la I Conferencia Interamericana de Seguridad Social en Chile en 1942. El concepto fue ampliado por Sir William Beveridge dando lugar al informe Social Insurance and Allied Services Report de 1942 en las prestaciones de salud creando el National Health Service inglés y el llamado Estado de Bienestar. Finalmente, también fueron recogidos los temas de la seguridad social en el Plan Wagner Murray en 1943, el Plan Marshall, la Declaración de Filadelfia en 1944, la Declaración Universal de los Derechos Humanos en sus artículos 22 y 25, la Carta de Libertad Europea de 1950, la Norma Mínima de Seguridad Social de 1952 e incorporada en las diversas constituciones de los países. Dicha Seguridad Social se encuentra conformada por los mecanismos que el Estado le ofrece a la sociedad civil en su contrato social o Constitución Política, mediante una serie de medidas públicas, contra las privaciones económicas y sociales que, de no ser así, ocasionarían la desaparición o una fuerte reducción de los ingresos por causa de enfermedad, maternidad, accidente de trabajo, o enfermedad laboral, desempleo, invalidez, vejez y muerte (OIT, 2001). Hacen parte de la Seguridad Social los programas como la jubilación, la vivienda, los alimentos y los servicios de salud, los cuales se estructuran como sistemas de protección social, ellos son inherentes al Estado, pero en ellos subyace una alianza entre el Estado y la economía que permite organizar la producción y distribución de los amparos. Así, los sistemas de protección social se estructuran como funciones de complemento al mercado (Le Bonniec y Rodríguez, 2006).
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De acuerdo con Hernández Álvarez (2000), en el contexto colombiano, antes de aparecer la seguridad social a través de la creación del Instituto de Seguros Sociales (ISS) en Colombia, se vio precedida la organización de: • La concepción higienista de los servicios de salud, de origen público y privado, dirigida a la prevención y la atención de enfermedades desde la óptica de lo colectivo. • El sistema de atención médica individual para los pobres, por medio del hospital y con la participación de la beneficencia privada y la asistencia pública. • La atención médica privada, incluyendo la medicina tradicional. • La provisión de servicios la seguridad social, nacida del conflicto obrero patronal y por tanto concebido como la salud de los obreros y los empleados. En Colombia, la Seguridad Social Integral está definida como “el conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad económica, de los habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integración de la comunidad” (Ley 100 de 1993). Por lo anterior, el Sistema de Seguridad Social Integral colombiano es el conjunto armónico de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos y está conformado por los regímenes generales establecidos para pensiones, salud, riesgos profesionales y los servicios sociales complementarios. 1.2 El Sistema Sanitario Los Sistemas de Seguridad Social tienen inmerso el concepto de la salud, por lo anterior, es necesario abordar el Sistema Sanitario, que por lo general son complejos y bastante dinámicos, generando debates coyunturales desde los que defienden los sistemas públicos o benefactores hasta los que abogan por sistemas privados (Williams, 1988). Para comparar los sistemas y determinar las mejoras que se puedan realizar a cada uno de ellos se deben tener en cuenta cuatro variables o actores: la población, los proveedores de servicios sanitarios, los agentes aseguradores y el Estado (Evans y Stoodart, 1990). En la población está inherente su demografía, sus relaciones económicas, sociales y las particularidades de los habitantes. Los agentes aseguradores son mediadores entre individuos y proveedores
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de servicios. Estos mismos se encuentran relacionados con las funciones o elementos constitutivos del sistema (ver figura 01). Figura 01. Funciones o elementos constitutivos de los sistemas sanitarios (clíck para ver)
• Regulación y tutela: Determinada como las normativas que marcan el funcionamiento del sistema sanitario. • Financiación: Se puede realizar de distintas formas como los impuestos, contribuciones obligatorias de seguros sociales, los pagos directos por actos y los seguros obligatorios. • Gestión de los servicios sanitarios: Son ejercidas de conformidad con el entorno del sistema sanitario, el nivel de centralización de las decisiones y los fines de la organización. • Provisión de los servicios: Depende de las características de la oferta (cantidad, calidad, organización, distribución o nivel tecnológico de los proveedores) y de la demanda (factores epidemiológicos, demográficos, culturales de la población y el conjunto de necesidades de salud). En la provisión de servicios es importante tener en cuenta la salud pública, que se entiende como la salud de la población, y abarca todas las dimensiones colectivas de la salud. Con lo anterior se esperan seis tipos de resultados clasificados de la siguiente forma (World Health Organization, 2010). • Acceso y equidad: Acceso dependiendo de las características del sistema. Equidad definida de tres maneras: en relación entre necesidad y tratamiento; en igualdad del acceso; y en igualdad de salud. • Nivel de renta de los ciudadanos: Proteger el bienestar de la amenaza del riesgo de enfermar, relacionar la capacidad de pago, la cobertura de la salud y los mecanismos de redistribución. • Eficiencia macroeconómica: Que el gasto en salud del Producto Nacional Bruto sea suficiente para lograr el bienestar de conformidad con el desarrollo del país. • Eficiencia microeconómica: Optimizar los recursos invertidos en salud y lograr mejores resultados con menores recursos. • Satisfacción del ciudadano: Usuario satisfecho con los servicios recibidos. • Resultados en los niveles de salud: Evaluar los efectos obtenidos con los recursos invertidos, teniendo en cuenta los costos y los beneficios incrementales o marginales.
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La intervención del Estado en la financiación, la provisión, la regulación de los servicios de salud se explica y justifica, en los siguientes argumentos (Stiglitz, 2000): • Los fallos del mercado de los servicios de salud son tan significativos que no puede ser eficiente en términos de Pareto. • Se requiere un acceso equitativo a los servicios de salud. • Es necesario proveer el acceso a quienes no se aseguran o que son muy pobres para pagar por los servicios. 1.2.1 Tipologías de sistemas sanitarios En la actualidad existen tres formas de clasificar los sistemas sanitarios. Una primera tipología de tipo tradicional plantea la existencia de cuatro grandes sistemas: el liberal o pago por acto, el sistema sanitario bismarckiano o de seguros, el sistema nacional de salud o Beveridge y el sistema sanitario Semashko (Durán, 2005). Liberal: Caracterizado por el pago efectuado directa y voluntariamente por los usuarios a los proveedores, sin intermediarios de ningún tipo. La regulación se limita a establecer unas condiciones para el ejercicio, y la utilización de los servicios se da según la oferta y la demanda. Esta forma de organización de los sistemas de salud es típico de los Estados Unidos de América (ver figura 02). Figura 02. Modelo liberal o no sistema (clíck para ver)
Seguros o Bismarck: Inspirados en Alemania, la asistencia se realiza con cotizaciones obligatorias pagadas por empleados y empleadores manejadas en fondos y con servicios prestados generalmente por el sector privado, dicho modelo inicia en Alemania con el canciller Otto Von Bismarck hacia 1883 (ver figura 03). Figura 03. Modelo Bismarck o alemán (clíck para ver)
Sistema Nacional de Salud: El llamado National Health Service introducido con el Informe Beveridge de 1942 en Inglaterra, que formaliza el adaptado por Suecia en 1930, tiene estas características: el financiamiento se realiza con impuestos con componente sustancial del sector privado, el control lo ejerce el parlamento, hay acceso libre para ciudadanos y residentes, la prestación de servicios y su gestión suele ser realizada por funcionarios públicos y los médicos son asalariados o se les paga por capitación (ver figura 04). Figura 04. Modelo Beveridge o inglés (clíck para ver)
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Semashko: Toma su nombre del primer ministro de salud en la Unión Soviética. Posee las siguientes características: la asistencia es financiada con fondos recolectados de la economía centralmente planificada, es controlado por el partido comunista y el Estado, con acceso libre para los ciudadanos y residentes, los servicios se gestionan y se prestan con funcionarios del Estado y a los médicos se les paga por salario (ver figura 05). Figura 05. Modelos Semashko o de planificación centralizada (clíck para ver)
La segunda tipología es de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), donde se plantea la existencia de los siguientes modelos: desembolso voluntario o privado atomizado, público unificado, reembolso voluntario, reembolso público, contractual voluntario, contrato público, integrado voluntario e integrado público (ver figura 06). Figura 06. Modelos de sistemas de salud según OCDE (clíck para ver)
En la tercera tipología se realiza una caracterización empírica de los sistemas de salud, se tiene en cuenta la complejidad de las instituciones de salud y la complementariedad entre ellas, a través de un análisis de clúster se crean seis grupos de países que comparten instituciones similares en 29 países de la OCDE, basado en la eficiencia a través de los resultados en la salud (Jourmand, André y Nicq, 2010) (ver figura 07). Figura 07. Grupos de países que comparten las instituciones muy similares (clíck para ver)
Un primer grupo de países está conformado por Alemania, los Países Bajos, la República Eslovaca y Suiza, depende del mercado y de los mecanismos de regulación en la cobertura del seguro básico. Los proveedores privados son importantes, los cuales son pagados a través de sistemas de pago por servicio, los usuarios tienen una amplia gama de proveedores para escoger con restricciones en el lugar donde reside y difieren en gran medida en su grado de descentralización del sistema, por ejemplo, en Suiza son autónomos y en los Países Bajos no. El segundo grupo de países lo integran Australia, Bélgica, Canadá y Francia, cuenta con servicios públicos básicos y de seguro dependiente de los mecanismos de mercado a nivel de proveedor, los usuarios tienen amplia gama de selección de proveedores ambulatorios y hospitalarios, incentivos a los proveedores para producir servicios, información a los usuarios sobre calidad y precios como control, la cobertura básica de seguro es muy importante. Existen diferencias en el paquete de coberturas básicas. Un tercer grupo de países conformado por Austria, República Checa, Grecia, Japón, Corea y Luxemburgo, se caracteriza por provisión privada de amplia atención y variedad de elección. No existe restricción, la información sobre calidad y precios es escasa, la cobertura básica es limitada y la restricción presupuestal no es estricta.
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Un cuarto grupo conformado por Islandia, Suecia y Turquía, donde hay libre elección de proveedores para los pacientes en las áreas de atención primaria, especializada y hospitalaria sin restricciones. La provisión privada es limitada, los pocos incentivos para los proveedores para aumentar volúmenes y los precios son muy regulados. La restricción presupuestaria es débil excepto en Suecia donde es estricta. Un quinto grupo de países conformado por Dinamarca, Finlandia, México, Portugal y España, donde la salud es proporcionada por un sistema muy regulado público, la elección para los usuarios es limitada, las restricciones son importantes, no hay restricción presupuestaria estricta, excepto en Portugal y países como España y Finlandia son descentralizados. Un sexto grupo lo conforman Hungría, Irlanda, Italia, Nueva Zelanda, Noruega, Polonia y Reino Unido, donde se impone el sistema público, con restricción presupuestaria estricta, sin embargo, se diferencia del anterior grupo en que los usuarios pueden elegir a los proveedores, la descentralización es muy baja y la cobertura básica es muy limitada excepto en Irlanda y Nueva Zelanda. En la actualidad los países estructuran sus sistemas de salud dejando actuar al mercado en combinación con mecanismos de distribución de ingresos, con excepción de los modelos de planificación centralizada de la economía que aún subsisten. Del esquema se espera igualdad, eficacia macroeconómica, ya que en el mercado hay competencia lo cual motiva al consumidor a exigir calidad y al proveedor a buscar la eficiencia. Los sistemas de salud que permiten a los pacientes el acceso directo a los especialistas como en EUA, Alemania, Francia y Suecia tienden a incurrir en mayores costos que los que demandan a través de referencias de medicina general, como en Reino Unido, Dinamarca, Finlandia y los Países Bajos. El mejor sistema de referencia debe garantizar que la mayoría de la atención se encuentre dentro de la práctica general, y cuando se necesite atención especializada los pacientes se deben dirigir al especialista más adecuado, percibiendo de esta forma la interfaz entre el cuidado primario ambulatorio y especialista, ofreciendo la oportunidad de tener filtros en el proceso donde se pueda devolver al paciente que no requiera de una hospitalización. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que en la actualidad la crisis económica y financiera, en particular de los países desarrollados y traducida en un endeudamiento superior al 100% de su Producto Interno Bruto (PIB), ha llevado a reducir el gasto público, lo que implica la disminución del gasto público en salud y ajustes en los sistemas de salud actuales en busca de mejor eficiencia de los mismos (Benatar, Gill y Bakker, 2011). En América Latina la tipología de sistemas de salud fue construida de conformidad con las funciones y la agrupación de las poblaciones: modelo público unificado o de monopolio estatal;
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modelo de contrato público, basado en prestadores privados financiados con recursos públicos; modelo privado atomizado, basado en la financiación y prestación privada de los servicios; y modelo segmentado (Jourmand, André y Nicq, 2010). El modelo segmentado es el más común y se caracteriza por que en la relación entre poblaciones e instituciones median diversos mecanismos de integración, definidos en función de los grupos poblacionales. Estos grupos poblacionales corresponden a segmentos de la población caracterizados según su capacidad de pago. Los tres segmentos identificados por Londoño y Frenk (1997) son los siguientes: • Trabajadores de la economía formal: Reciben servicios de salud de las instituciones de seguridad social, para sí y su familia. Se considera que tienen capacidad de pago en razón a los fondos que conforman sus aportes y de quienes los emplean. • Población de altos ingresos sin cobertura de la seguridad social: Este segmento de la población accede a los servicios de salud con sus propios recursos. • Población pobre: Personas excluidas de la seguridad social porque no tienen empleo formal. Como no pueden pagar por los servicios de salud, están a cargo de los ministerios de salud, frecuentemente por medio de la red pública de hospitales o también por instituciones privadas financiadas con recursos públicos o de beneficencia. Hacia finales de la década de 1980 los sistemas sanitarios latinoamericanos, y en especial el colombiano, fueron cuestionados, debido a su desempeño traducido en ineficiencia, falta de cobertura y la falta de calidad. Al sistema colombiano se le cuestionaba adicionalmente, que la población con frecuencia debía traspasar las divisiones artificiales entre los segmentos para obtener servicios, con la consiguiente consecuencia económica. Adicionalmente, la evidencia revelaba la existencia de una brecha entre el estado de salud de la población observado y el estado de salud potencialmente alcanzable con el correcto funcionamiento del sistema sanitario. En otras palabras, el mal funcionamiento de los sistemas de sanitarios en América Latina produce una brecha entre niveles de cobertura de los servicios de salud, las tasas de mortalidad de menores de cinco años, la esperanza de vida al nacer y el peso de la enfermedad en la población (Londoño y Frenk, 1997). En el contexto político y económico latinoamericano se da la implementación del decálogo del Consenso de Washington el cual queda inmerso en la Constitución Política de Colombia a principios de los años noventa con el inicio del gobierno de César Gaviria traducido en una apertura económica de tipo neoliberal, lo que lleva a los cambios actuales del sistema sanitario colombiano.
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1.2.2 El Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano (SGSSS) Aparece el SGSSS colombiano enmarcado en dos pilares fundamentales sobre el que fue construido, el primero basado en la descentralización (política, administrativa y financiera), el cual fue desarrollado inicialmente con la expedición de la Ley 10 de 1990, luego con la expedición de la Constitución Política de 1991, posteriormente con la Ley 60 de 1993, el Acto Legislativo 01 de 2001 y la Ley 715 de 2001. Y el segundo que crea el SGSSS colombiano establecido con la Ley 100 de 1993, modificado con la Ley 1122 de 2007, posteriormente con la Ley 1438 de 2011 y la Ley Estatutaria 1751 de 2015, el cual es demasiado complejo y bastante dinámico, articulado en el Modelo de Competencia Regulado o Pluralismo Estructurado (Londoño y Frenk, 1997) (ver figura 08). Figura 08. Modelo de competencia regulado o pluralismo estructurado (clíck para ver)
La finalidad del sistema busca modificar la forma en que se realiza la atención de salud, en varias dimensiones simultáneamente, utilizando la regulación pública para aumentar los recursos y para organizarlos, permitiendo así que las fuerzas del mercado regulado ampliaran la cobertura y la equidad, mejoraran la calidad y lograran la eficiencia. El artículo 49 en la Constitución Política de 1991 hizo de la Seguridad Social un derecho irrenunciable y universal con conexidad a la vida, y el artículo 162 de la Ley 100 de 1993 creó el Plan Obligatorio de Salud (POS) y dos regímenes de afiliación: uno contributivo y otro subsidiado. Sin embargo, con la Sentencia T-760 de 2007 la Corte Constitucional la salud se convirtió en un derecho fundamental, desarrollado posteriormente en la Ley Estatutaria 1751 de 2015. La norma hizo una separación entre el regulador, financiador y prestador en cabeza del Estado nacional y territorial respectivamente, el asegurador como Entidad Promotora de Salud Contributiva (EPSC) o subsidiada (EPSS), y el prestador implementado como IPS ya sea como hospital público, manejado por las entidades territoriales, constituida como Empresa Social del Estado (ESE) con autonomía administrativa, patrimonio propio y naturaleza jurídica y las clínicas y prestadores privados. Los organismos de dirección, vigilancia y control son: el Ministerio de Salud y la Protección Social (MSPS), el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) y la Superintendencia Nacional en Salud (SNS). A través de la Ley 1122 de 2007 se introdujo la Comisión de Regulación en Salud (CRES), dichos organismos ejercen la función de modulación o regulación. Sin embargo, diez años después el CNSSS y la CRES han desaparecido y sus funciones han sido asumidas directamente por el MSPS.
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Los recursos del SGSSS provienen fundamentalmente de las siguientes fuentes: cotizaciones obligatorias de los trabajadores y de los patronos, pagos compartidos obligatorios, transferencias de recursos del presupuesto nacional a las entidades territoriales y a los organismos de administración y financiación, recursos generados por los monopolios rentísticos de juegos de suerte y azar y licores, entre otros. Dichos recursos son de destinación específica y financian el gasto en el régimen contributivo, régimen subsidiado, subsidio a la oferta, la salud pública y los regímenes exceptuados. Sin embargo, también existe el financiamiento con recursos privados como son la medicina prepaga, los seguros privados y el gasto de bolsillo (Barón, 2012) (ver figura 09). Figura 09. Gastos de salud, 2003-2009 (clíck para ver)
De acuerdo con Londoño y Frenk (1997), las características de este modelo son: • Es un punto medio entre el monopolio del modelo público unificado y el modelo privado atomizado. • Presta los servicios por funciones y no por grupos sociales. • El modelo identifica las funciones del sistema de salud: modulación (regulación), financiamiento, articulación y prestación de servicios. • La función de modulación se le asigna al MSPS y con ella la responsabilidad de trazar la dirección estratégica del sistema. Pasa así de ser un proveedor más de servicios, a ser el garante de la interacción de todos los integrantes del sistema en términos de eficiencia y equidad. • La responsabilidad central de este modelo es el financiamiento, y su ejercicio debe garantizar la ampliación gradual de la cobertura, hasta alcanzar la protección universal del sistema de salud. • Los subsidios están orientados a la demanda y no a oferta, lo cual tiene como consecuencia que en vez de asignar un presupuesto histórico a cada institución prestadora de servicios de salud se asigna una suma a cada persona asegurada para que acuda al prestador de su elección. • La función articulación es responsabilidad de instituciones especializadas denominadas genéricamente Organizaciones para la Articulación de Servicios de Salud (OASS) y su principal papel es el manejo del pago que el sistema le asigna a cada individuo, tanto si paga con sus propios recursos o si recibe un subsidio del Estado.
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1.3 El proveedor de servicios de salud: el Hospital En la provisión de los servicios de salud que hace parte del sistema sanitario tal vez lo más importante son: en primer lugar, el Centro Ambulatorio cuya característica es no poseer camas de hospitalización, no prestar servicios 24 horas y dedicarse a ser la unidad fundamental de la Atención Primaria en Salud (APS). En segundo lugar, el Hospital2 cuya características fundamentales son prestar servicios las 24 horas y poseer camas de hospitalización. El Hospital es la célula fundamental de la prestación de los servicios de salud en cualquier sociedad y se comporta como una empresa productora de servicios hospitalarios, con una función de producción y una serie de entradas que son transformadas en el proceso. Para entenderlo, es necesario empezar con el concepto de salud, como lo manifestó la Organización Mundial de la Salud (OMS), “salud es el completo estado de bienestar físico, psíquico y social y no simplemente la ausencia de enfermedad”, en otras palabras la salud está relacionada con el estado de equilibrio entre el individuo y el medio que lo rodea, cuando el individuo entra en desequilibrio, el mismo individuo siente una necesidad de tipo subjetivo para equilibrarlo y en general lo hace acompañado con otra persona llamado profesional de salud con él se objetiva dicha necesidad, este último es quien determinará qué tipo de atención sanitaria debe recibir. La atención sanitaria se dará a través del consumo de servicios de salud, cuya producción está determinada por la cantidad de equilibrio que debe buscar el individuo (Amanda, 2005). El concepto de hospital se origina en “hospes”, huésped o visita del cual se deriva “hospitälis” o casa de visitas foráneas, luego es un establecimiento destinado al diagnóstico y tratamiento de enfermos, donde se realiza adicionalmente actividades de investigación y docencia, su estructura u organización se encuentra diseñada para realizar actividades de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de enfermos, y la misma está compuesta por camas hospitalarias (Eslava, 2002). El desarrollo del Hospital en el marco de la cultura occidental se puede agrupar en tres periodos (Sigerist, 1960): • El primero, a principios de la edad media, donde se desenvuelve como albergue para los pobres, los peregrinos y los itinerantes, fortalecido por los valores cristianos extendidos por la iglesia.
2 Cuando se cite en el documento la palabra Hospital se refiere a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), las cuales incluye a las Empresas Sociales del Estado (ESE) de naturaleza pública y a las clínicas, estas últimas de naturaleza privada.
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• El segundo, se inicia en el siglo XIII debido al crecimiento de las ciudades y a su riqueza desarrollada de la mano de la iglesia y las autoridades civiles, y con un fundamento social, los cuales son fortalecidos hacia la época del renacimiento. • El tercero, a mediados del siglo XIX a raíz del progreso de la medicina, aparece la anestesia, la antisepsia y por ende la cirugía, mejorando los métodos de diagnóstico y el desarrollo de las especialidades. Como se puede observar, la existencia del Hospital se relacionaba con los conceptos de pobreza y muerte, solamente hacia principios del siglo XX se le empieza a dar una connotación diferente como “un órgano de la sociedad que comparte sus características, que cambia a medida que la sociedad, de la cual es parte, se va transformando y que lleva hacia el futuro las evidencias del pasado” (Rosen, 1974). Para finales del siglo XIX, el Hospital se convierte en un epicentro para la enseñanza moderna. La mayoría de Hospitales antes de la década de 1950 eran sitios donde se administraban medicamentos, los procedimientos quirúrgicos estaban limitados y el tiempo invertido en el Hospital involucraba principalmente reposo en camas. Posteriormente, se dio origen a la creación de dos corrientes de Hospitales de cuidado agudo (Hillman, 1999): • Los Hospitales afiliados a universidades en los centros de ciudades grandes, se expandieron en una variedad de especialidades médicas respaldadas por la tecnología compleja y manteniéndose al frente de los nuevos desarrollos. • Los Hospitales menos avanzados mantuvieron un rango limitado de especialidades y actuaron como hospitales para áreas fuera de la ciudad, remitiendo los casos más complicados a hospitales de cuidado terciario. Se introdujo el concepto de cuidado terciario hospitalario, el cual, para la década de 1970, con la difusión de las nuevas tecnologías, borran el límite entre cuidado secundario y terciario. Sin embargo, en la actualidad, el concepto ha tomado una mayor fuerza dentro de los sistemas de salud, consolidándose, para dar origen a la creación de los cuatro niveles de atención (I, II, III y IV) desde la oferta, o grados de complejidad (baja, mediana, alta y alto costo) desde la demanda. La denominación de Niveles de Complejidad y/o Niveles de Atención tiene antecedentes en la Ley 10 de 1990, el Decreto 1760 de 1990 y la Resolución 5261 de 1994, estableciendo los siguientes (Resolución 5261 de 1994):
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• El primer nivel de atención o bajo grado de complejidad, se caracterizado por ser el nivel de mayor cobertura y generalmente menos complejo, representado por consultorios médicos urbanos y rurales y los centros de salud. Para lograr sus objetivos se articula a la comunidad con un limitado número de recursos coordinados intersectorialmente para lograr impacto en la salud. Las actividades que se desarrollan son, entre otras: educación para la salud, promoción de la salud, prevención de la enfermedad, tratamiento de morbilidad no compleja y derivación oportuna de casos a niveles de mayor complejidad. • El segundo nivel de atención o mediano grado de complejidad, es de menor cobertura, pero mayor complejidad. Realiza actividades de diagnóstico y tratamiento de pacientes que por alguna razón no es resuelto en el nivel primario. • El tercer nivel de atención o alto grado de complejidad, representado por los establecimientos con condiciones para realizar actividades en un régimen de atención cerrada, lo cual implica hospitalización. Es un nivel de menor cobertura. En ellos se organizan los servicios clínicos y requiere de las unidades de apoyo diagnóstico, terapéutico y quirúrgico. • El cuarto nivel de atención o alto costo, representado por las unidades de tratamiento Intensivo y subespecializado, requiere de una gran concentración de recursos humanos y equipos sofisticados, generalmente son de alta complejidad. Los Hospitales son organizaciones complejas, puesto que su estructura está diseñada para desarrollar actividades de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de pacientes que acuden para que la alteración en su estado de salud sea resuelta o mitigada obteniendo un mejor o adecuado nivel de bienestar de acuerdo con su patología. Todas estas actividades se encuentran enmarcadas en cada uno de los roles que desempeña un Hospital como son el cuidado de paciente interno, el cuidado ambulatorio, las urgencias, la rehabilitación, la investigación y la enseñanza. Con el tiempo, los Hospitales en Colombia se han adaptado a las nuevas formas de gestión hospitalaria y al nuevo marco regulatorio al convertirse en empresas participantes de un mercado de servicios de salud donde compiten organizaciones privadas y públicas, las primeras convertidas en Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS)3 y las últimas convertidas 3 En el sector privado las IPS se constituyen ante Notaría a través de una escritura pública y pueden ser sociedades mercantiles con ánimo de lucro (Sociedad Anónima, Sociedad Limitada, Sociedad de Acciones Simplificada, Sociedad en Comandita entre otras) o sin ánimo de lucro (Fundaciones o Corporaciones).
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en ESE con autonomía administrativa, patrimonio propio y personería jurídica, adscritas a las Direcciones Territoriales de Salud (DTS) del orden distrital, departamental o municipal, ellas ejercen el control de tutela. En este contexto las IPS se convierten en proveedoras de servicios de salud donde se les exige eficiencia y calidad en su producto hospitalario. Las ESE tienen por objeto la prestación de los servicios de salud, como servicio público esencial a cargo del Estado o como parte del servicio público de la seguridad social. En el siglo XXI se han planteado nuevas formas de organización en la búsqueda de mayor eficiencia de utilización de recursos y eficacia de los resultados en salud con nuevas formas de organización de manera integrada. Por ejemplo, las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) que buscan garantizar la continuidad de la prestación de los servicios de salud en los pacientes y que responda a los costos de la atención y los resultados en salud, evitando el llamado “hospitalicentrismo” (Salud O. P., 2010). En cuanto a su función principal, se ha disminuido la internación hospitalaria, los largos días de estancia ya son poco frecuentes debido al desarrollo de tratamientos más avanzados y tecnológicos que permiten que los pacientes tengan tratamientos más rápidos y sean dados de alta en corto tiempo, aumentando la rotación de pacientes por cama. Por otro lado, la disminución en la internación hospitalaria se debe a que los cuidados ambulatorios ofrecidos por los hospitales se han expandido puesto que muchos de los pacientes internados son tratados con cuidados externos, con dos o tres visitas por semana a la institución hospitalaria para el desarrollo de su tratamiento debido a la cantidad de opciones más complejas que se encuentran disponibles en la actualidad para tratar las patologías. El Hospital puede tener diferentes tendencias organizacionales que propenden por su mejor funcionamiento, ya sea como una estructura organizacional única fusionada o puede distribuirse en diferentes sedes con el fin de abarcar mayor población a atender. Ambos modelos utilizados en nuestro país, como fortaleza del sistema basado en la población más vulnerable y buscando la universalidad. Es así como se adopta dentro del sistema el logro de mayor alcance poblacional con el objetivo de alcanzar un nivel de salud que permita a toda la población llevar una vida social y económicamente productiva. Los servicios hospitalarios se prestan de diferentes maneras en el sistema de salud, ya sea de manera altamente concentrada en grandes pero pocas instalaciones o de manera difusa por muchos establecimientos de cuidado pequeños. De tal manera, la elección precisa debe reflejar el contexto geográfico de la Institución, pero también debe tener en cuenta la evidencia conforme a la interacción entre el acceso de los pacientes, las economías de escala y el volumen de actividades. Sin embargo, la tendencia internacional actual muestra una inclinación hacia los
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grandes Hospitales porque se cree que los costos medios decrecen con el tamaño y porque la respuesta de los pacientes es mejor en Hospitales en los cuales se ven grandes volúmenes de casos clínicos (McKee y Healy, 2002). Además, que la alta concentración conduce a reducir el acceso de pacientes. Se deben valorar estos aspectos y, aún más, la relación entre ellos para esquematizar un panorama más claro acerca de si el establecimiento de grandes hospitales es o no es la mejor opción para nuestro contexto latinoamericano y en particular para la sociedad colombiana. La comparación con otros países permite conocer alternativas aplicables al sistema colombiano, sin embargo, una vez más el propio entorno y el tipo de sociedad no permite la aplicabilidad exacta de ninguna política externa. Lo único unificado es la necesidad de mecanismos dispuestos al cambio continuo para el desarrollo de la calidad en servicios de salud prestados por la institución que es el Hospital. En Colombia los Hospitales son estructuras sólidas, resistentes tanto a los cambios en infraestructura como en actitud de servicio puesto que son instituciones que mal que bien se han mantenido en pie y que han soportado los cambios manteniendo su misma estructura organizacional. Cuando se observa el panorama general de la situación hospitalaria se evidencia la necesidad de que los responsables de la planeación entiendan la situación actual y tengan claros los planes con los cuales enfrentar los retos del ahora y del futuro. El Hospital debe asegurar su sobrevivencia en los recursos del entorno, respetando la cultura del medio y respondiendo a las políticas sociales y a las influencias externas, manteniendo líderes que soporten y fundamenten los cambios adaptativos frente a la composición de la población a la que se sirve, la incidencia de las patologías y las expectativas públicas que finalmente tienen influencia sobre el servicio hospitalario, lo cual debe poner de manifiesto el papel del Hospital y la necesidad de encaminar tanto los recursos internos como los externos para el desarrollo adecuado de un sistema de salud más amplio en el que no se encuentra aislado el Hospital. Se debe considerar al Hospital como un complejo de interacciones entre profesionales con el entorno, donde cualquier cambio dentro o fuera de este repercute sobre su funcionamiento, un complejo de subsistemas que ofrece diferentes servicios desde corta hasta larga estancia y donde se debe proporcionar el mejor servicio desde el conocimiento de las necesidades de la población, hasta el estudio más profundo de experiencias modelos y patrones organizacionales que permitan la distribución justa de los recursos, el aprovechamiento máximo de los mismos, la equidad, la sensibilidad y la garantía de la accesibilidad.
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El cambio y la capacidad de adaptación frente a un medio cambiante proporcionan la base estructural del funcionamiento óptimo del Hospital dentro del sistema de salud, preparándolo ante los retos del futuro. 1.4 El producto hospitalario Al definir al hospital (público y privado) como una empresa de servicios de salud, se encuentra que es imposible distinguir el producto del proceso, debido a que van unidos, lo cual se debe a que el proceso productivo en un hospital es diferente para cada uno de los pacientes y cada uno es dirigido por un profesional de la salud distinto lo cual conlleva a un sin número de posibilidades y de resultados en la atención de los servicios de salud. Teniendo en cuenta lo anterior se puede dividir la producción hospitalaria en dos grupos: • El proceso clínico o de productos finales: El cual constituye la función principal de una IPS donde se ofrecen servicios de diagnóstico y terapéutica requeridos por el profesional de la salud en el tratamiento de las necesidades de los pacientes. • La producción de servicios o productos intermedios: Donde se constituye el conjunto de actividades relacionadas con el proceso de diagnóstico y terapéutica del paciente y otros que son servicios complementarios y que están al margen del proceso clínico. El producto hospitalario es el resultado final del proceso de producción hospitalaria, reflejado en la atención médica del paciente concreto y el aumento de su nivel de salud, los cuales están relacionados de forma directa con los servicios que presta el hospital y, por tanto, va a referirse a la tipología de casos que se atienden, así como a la gama de cuidados que se presta al paciente hasta su alta hospitalaria. Se ha definido como la combinación de proporciones de grupos de pacientes particulares clasificados por enfermedad, método de pago, etc., que se dan en una organización sanitaria en un momento dado y en la que dichos grupos comparten una o más características (Horn y Schumacher, 1979). Para valorar el producto hospitalario se necesitan por lo menos tres dimensiones: la cantidad, la calidad y la case mix. Lo anterior dado por el nivel de sofisticación y la complejidad organizativa que ha alcanzado en la actualidad un hospital, los altos costos ligados a su actividad y la preocupación social y estatal por mejorar la eficiencia de los recursos de la salud. ¿Y cuál es la diferencia entre un bien y/o servicio de salud y otro tipo de bien? Está dado por el propio individuo al determinar su consumo con la ayuda del profesional de la salud, del equilibrio entre el individuo y el medio que lo rodea y no se puede programar. Por ello, el servicio de salud se define teniendo en cuenta diez características (Norman, 1984):
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• Tienen consecuencias, pero no forma. • Es intangible. • La producción y el consumo son hechos simultáneos. • No puede existir sin la participación del cliente. • La creación de valor a lo largo del proceso de producción tiene lugar por medio de instrumentos no inventariables o controlables. • Las percepciones subjetivas tienen un papel básico, la relación médico-paciente. • Utiliza con intensidad los recursos humanos. • Clientes, pacientes y empleados participan conjuntamente en su producción. • Es difícil asegurar en él estándares de calidad que sean consistentes. • Su prestación requiere de un sistema de relaciones sociales. Estas características complican la medición del producto de la salud ya que está fundamentado por expectativas donde el individuo deposita confianza en el profesional de la salud, es decir, que la expectativa tiene una importancia relevante, visitando al profesional de la salud y compra información o conocimiento para lograr un diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, de manera que la relación médico paciente juega un rol importante. Se traduce al final en un producto compuesto por una serie de interrelaciones que pone en marcha una serie de procedimientos de tipo diagnóstico, terapéutico y otros, y que, acompañado por productos intermedios, para que al final tenga algo llamado producto hospitalario. Por lo anterior, la medición en salud es complicada y difícil, ya que el producto es poco homogéneo, no hay enfermedades sino enfermos, el mismo diagnóstico en dos distintos pacientes tienen reacciones distintas, pronósticos diferentes dados por aspectos que los hacen especiales como la edad, las circunstancias, los eventos adversos, la raza y otros, con consumo de recursos en diferentes cuantías. 1.4.1. La función de producción de los servicios de salud Las IPS como proveedoras de servicios de salud a través de los factores de producción como el talento humano, la infraestructura, la tecnología y lo financiero se combinan y transforman las materias primas en servicios de salud u hospitalarios, a partir de cierto conocimiento y tec-
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nología, con un valor agregado siendo la especificación cuantificada del máximo volumen de producto dado por una función de producción. El hospital origina pacientes al final del proceso productivo que finaliza cuando se da el alta al mismo. El alta es el producto final el cual es el resultado de la combinación y agregación de los productos intermedios, todo lo anterior constituye finalmente la función de producción de los servicios de salud la cual está integrada por cuatro niveles de integración (Rodrigues, 1983) citado por Cortes (2010b): • Nivel I: La Estructural, en este nivel están los inputs o recursos de entrada que potencialmente actúan sobre el paciente y se refiere a una determinada configuración y organización de recursos entre los cuales están: personal, insumos, equipamiento e infraestructura. • Nivel II: La utilización de recursos, se encuentran los procesos productivos primarios, son los inputs a los que es sometido el paciente después de haber aplicado las actuaciones diagnósticas o terapéuticas, dando lugar a productos intermedios y denominado función de producción primaria. • Nivel III: De los procesos, se origina de la función de producción secundaria, culmina con el alta hospitalaria, reflejando las diferentes combinaciones recibidas por el paciente u los outputs durante la hospitalización y que culmina con el producto final del hospital. • Nivel IV: Producción en su conjunto, donde resume al hospital como un dispositivo asistencial productor de salud y el cual es el resultado. Figura 10. Formación del producto hospitalario (clíck para ver)
Siguiendo a Cortes (2010b), en una institución hospitalaria existen dos tipos de función de producción (ver figura 11). Figura 11. El producto hospitalario en una institución de salud (clíck para ver)
• La primera, la técnica, donde se coloca a disposición del médico una serie o conjunto de bienes y servicios dando una función de producción técnica o de productos intermedios. Como ejemplo están los productos de la provisión de servicios, de educación e investigación, de logística y apoyo, entre otros. • La segunda, la médica, ejercida por el profesional de salud que atiende al paciente, donde se determina el uso de acuerdo con la necesidad del paciente llamada función de
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producción médica o de productos finales. Este tipo de producto está determinado por el alta del paciente hospitalario. Al existir una función de producción médica en el proceso hospitalario exige relacionar al hospital con la actividad médica y por ente la categorización de los pacientes para conocer la producción médica. 1.4.2. Medición del producto hospitalario El interés por medir la eficiencia de las IPS surge como resultado del creciente gasto en salud en la última década, y los resultados epidemiológicos sobre patologías donde los niveles de frecuencia y distribución se constituyen en graves problemas de salud pública. Hoy en día las IPS se enfrentan a un nuevo orden económico y social, enmarcado en la globalización, la desregularización de las economías, creciente flujo de inversiones, apertura de mercados, liberalización de los productos y del comercio, conformación de bloques, intercambio comercial y otros, donde existe libre tránsito de los factores: dinero, bienes y personas. Lo que ha llevado a la existencia de fuertes presiones hacia la actividad empresarial, la búsqueda de estrategias de competitividad, transformaciones en las organizaciones en los medios de producción y de trabajo. Lo anterior lleva a que las organizaciones hospitalarias tanto públicas como privadas –independientemente de su complejidad– busquen aumentar su productividad, innovar, adaptar nuevas tecnologías, entre otros. Medir la producción hospitalaria es complejo debido a la heterogeneidad de su naturaleza y a que depende de los pacientes, la medición se puede agrupar de diferentes formas: • Métodos de las proporciones simples: Indicadores hospitalarios o ratio análisis, análisis de relaciones de equivalencia y medidas de índice. • Métodos de modelos econométricos o de regresión múltiple (no frontera). • Métodos de frontera entre los que se encuentran los modelos paramétricos y no paramétricos. • A través de los Sistemas de Clasificación de Pacientes (SCP), desde la perspectiva desde el prestador, y los Sistemas de Ajuste al Riesgo (SAR), desde el asegurador. ¿Y qué se mide? La eficiencia, un concepto relativo que se obtiene por comparación con otras alternativas disponibles, considerando los recursos empleados en la consecución de los
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resultados. Se trata de un concepto económico que viene justificado por la tradicional escasez de recursos susceptibles de empleo en usos alternativos. Es importante definir el concepto de eficiencia dentro de un marco económico. La eficiencia es aquello que describe la relación entre factores y resultados en la producción de bienes y servicios. Dicha relación es posible de ser medida desde el concepto de eficiencia técnica (producción) o de eficiencia económica (costos). El concepto de eficiencia se define generalmente como “el equivalente al empleo de los recursos disponibles de la manera más adecuada para obtener el máximo beneficio o producto” (García, 1998). En economía, eficiencia es un concepto que describe la relación entre insumos y resultados en la producción de bienes y servicios. Esta relación puede medirse en términos físico, eficiencia técnica, o términos de costo, eficiencia económica. El concepto de eficiencia distributiva, agrega la consideración adicional de la demanda y el bienestar del consumidor, y considera la asignación de recursos para producir una combinación de bienes y servicios, que mejor satisface la demanda de los consumidores. De acuerdo con (Cornejo, 1997), la eficiencia hospitalaria se podría medir así: • Eficiencia técnica: Se refiere a la relación física entre los recursos (capital y trabajo) y los resultados de salud, por lo tanto, concluye que una posición técnicamente eficiente se logra cuando la mejora de lo posible en el resultado se obtiene de un conjunto de entradas de recursos. • Eficiencia productiva. Consiste en la maximización de los resultados de salud por un precio determinado, o la minimización del costo de un resultado determinado. • Eficiencia en la asignación: Se tiene en cuenta no sólo la eficiencia productiva con la que los recursos sanitarios se utilizan para producir los resultados de salud, sino también la eficiencia con que estos resultados se distribuyen entre la comunidad. Indicadores hospitalarios: Al usar los indicadores hospitalarios en función del tipo de servicio que se presta tiene ventajas como la simplicidad y la facilidad para la realización de cálculos, sin embargo, su dificultad está en la característica del producto intermedio y su falta de información en el consumo de los recursos. Dichas medidas son, entre otras: • Consulta externa: Es donde se realiza un tratamiento sin necesidad de alojar el paciente. La medida de esta área es la visita dada por dos tipos: la primera, que necesita más tiempo, y la cita de control que necesita menos tiempo de dedicación del profesional de la salud.
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• Hospitalización: Catalogado como el área más importante de una institución hospitalaria y la cama hospitalaria como la medida más relevante y fundamental de donde se analiza el egreso y la estancia hospitalaria. • Urgencias: Es el área de servicio permanente y que no sigue una programación cuya medida es la atención de paciente dado por el número de urgencias atendidas. Siguiendo a Palmer y Reid (2001) las utilidades del método de indicadores son: • Pone de relieve las áreas o centros del Hospital con gran variación en el uso de recursos, indicando la necesidad de investigar esas diferencias. • Un hospital que presente valores atípicos de distintos indicadores, sugiere una mala actuación por parte del centro, y justifica la investigación de su equipo de dirección. • Proporciona una base objetiva para confirmar sospechas sobre bajos rendimientos y por tanto para emprender medidas proactivas. Sin embargo, las limitaciones en el uso de esta metodología son: • La poca comparabilidad de los indicadores de productividad obtenidos en hospitales y en años diferentes, ya que son datos históricos que pueden diferir. • No es posible hacer afirmaciones respecto al nivel absoluto de ineficiencia alcanzado, solamente se pueden hacer comparaciones de tipo relativo. • El método no permite medir la productividad en términos agregados, sino de forma independiente. • No existe un criterio económico universal para postular que la relación de equivalencia en un mercado o en un país debe ser la misma que en otro, luego no son comparables. • Existen factores exógenos y endógenos que influyen sobre el consumo de recursos, no controlados por los indicadores; ya sean relacionados con la demanda que distorsionan el indicador y que pueden ser temporales como epidemias o desastres traduciéndose en indicadores atípicos o de ofertas atípicas, relacionadas con la localización concreta de la institución hospitalaria. • Otra limitación se deriva de los incentivos asociados al uso de indicadores nacionales y la respuesta de la gerencia hospitalaria a tales incentivos. Relaciones de equivalencias: Otra clase de medidas es la de actividad donde se busca solucionar el problema del consumo de los recursos hospitalarios con un inconveniente si se usa
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como instrumento de facturación porque puede reducir la eficiencia en la utilización de recursos. En España crearon la Unidad Básica Ponderada (UBA) y la Unidad Ponderada Ajustada (UPA) (Repullo y Iñesta, 2006) y otros desarrollados a partir de esta, que se crearon como medida de actividad y de producto, la UPA usada como unidad de facturación ajustada a complejidad y riesgo, las otras desarrolladas, cuantifican la actividad global del hospital a través de pesos relativos en el producto intermedio. En Colombia se ha usado la Unidad de Valor Relativo (UVR) como medida de equivalencia (Sarmiento, Castellanos, Nieto, Alonso y Pérez, 2006) (ver figura 12). Figura 12. UVR por producto intermedio (clíck para ver)
Sin embargo, el uso de relaciones de equivalencia posee las mismas ventajas y limitaciones que las presentadas por los indicadores hospitalarios. Análisis de regresión múltiple o modelos econométricos de no frontera: Se trata de métodos que emplean técnicas estadísticas de regresión múltiple para realizar predicciones muéstrales. Con información estadística de los proveedores de servicios de salud se estima una función de producción con uno o varios insumos como variable independiente y una sola variable de desempeño o dependiente, ya sea eficiencia, calidad o efectividad. Lo que se trata es de estimar las regresiones posibles, esto es cada variable de desempeño o dependiente se estima en forma individual contra las variables independientes. Cada una de las regresiones se convierten en predicción de una situación, las predicciones resultantes representan un promedio basado en el desempeño de los demás proveedores para una categoría dada. Las diferencias entre el desempeño de un proveedor dado y el desempeño promedio de todos los proveedores son determinadas por los residuos obtenidos en la regresión. Estos residuales son positivos para aquellos proveedores que producen mayor resultado o calidad que los pronosticados. El mejor proveedor de servicios será aquel con los residuales positivos más altos. Sin embargo, el uso de esta metodología tiene una serie de desventajas ya que el uso de la técnica de mínimos cuadrados ordinarios son relaciones medias, pero no necesariamente las más eficientes, así que no se pueden determinar cuáles son los hospitales ineficientes. Así mismo, esta metodología proporciona una medida imprecisa de la mejor práctica porque se basa en un nivel promedio de desempeño que se convierte en estándar, lo que no permite identificar cuál es la mejor práctica y provee solo de información limitada sobre eficiencia y efectividad (García, 1998).
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Análisis de frontera: Cuando se evalúa la actividad económica de las firmas, la economía se ocupa de estudiar la eficiencia en el proceso productivo, entendido como la combinación de factores elegida que permite obtener una producción de bienes y servicios. Hay varios tipos de eficiencia productiva de acuerdo con los objetivos de las firmas: se puede hablar de eficiencia en costos, si lo que se trata es de minimizarlos; eficiencia en el ingreso si se propone maximizarlo; o eficiencia en el beneficio, si el objetivo planeado es la maximización de este. Sin embargo, existe un tipo de eficiencia básico, no ligado a ningún objetivo económico, que consiste en el adecuado aprovechamiento de los recursos empleados; a este tipo de eficiencia se le denomina eficiencia técnica. El surgimiento del concepto de eficiencia productiva en la literatura económica se inicia con una definición de eficiencia productiva desarrollada por Coelli et al. (2005), quienes se centraron en la eficiencia técnica, afirmando que una combinación factible de inputs y outputs es técnicamente eficiente, si es imposible aumentar algún output y/o reducir algún input sin reducir simultáneamente al menos otro output y/o aumentar al menos otro input. Simultáneamente, se propuso la construcción de un índice de eficiencia técnica denominado “coeficiente de utilización de los recursos”, que se definía como la unidad menos la máxima reducción aquí proporcional en todos los inputs, consistente con el mantenimiento de la producción de los outputs (Zieschang, 1983). Inspirado en los anteriores trabajos se sumó al análisis de la eficiencia técnica un nuevo concepto, el de eficiencia asignativa, llamada eficiencia en precios. Dicha eficiencia supone que las firmas persiguen un objetivo que consiste en la minimización de costos. La eficiencia asignativa consiste en elegir, de entre las combinaciones de inputs y outputs técnicamente eficientes, aquella que resulta más barata según los precios de los inputs. Para medir empíricamente la eficiencia productiva se consideró como referencia eficiente la mejor práctica observada de entre la muestra de firmas objeto de estudio, y proceder a calcular los índices de eficiencia de cada una por comparación con las que presentan un mejor comportamiento económico. De esta forma, se obtiene una medida de eficiencia que tiene un carácter relativo, es decir, depende de la muestra objeto de estudio. Las firmas que constituyen el comportamiento eficiente, pasan a integrar lo que se denomina la “frontera eficiente”. Este término determina que no es posible ser más eficiente que las empresas situadas en dicha frontera (Farrel, 1957). A partir de allí surge una serie de trabajos empíricos que llevan a la práctica lo anteriormente sugerido, midiendo la eficiencia de forma más o menos refinada, y que han dado lugar a lo que
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hoy conocemos genéricamente como “metodología de fronteras”. Existen dos metodologías de frontera desarrolladas para medir la eficiencia: • Econométrica (paramétricos) como la frontera estocástica y se pueden clasificar en deterministas, determinista estadístico (probabilístico) y determinista estocástico (García, 1998). • Programación matemática (no paramétricos) como el Análisis Envolvente de Datos o Data Envelopment Analysis (DEA) y Análisis de Valores de Eficiencia o Value Efficiency Analysis (VEA). En ambos casos la eficiencia de una determinada institución es el resultado de una medida relativa de distancia respecto a una frontera que representa el límite práctico máximo de eficiencia. El método se basa en la definición de fronteras de costos o de producción, no necesariamente resultantes de datos estadísticos, compuestas por las mediciones que son inmejorables de entre todas aquellas que son las mejores de las que se disponen. Una vez conocidos los valores de las empresas fronteras, es factible medir la distancia que separa una empresa eficiente con respecto a otras de su frontera correspondiente. Se trata por tanto de medidas de medición relativa y no absoluta (García, 1998). Sistema de Clasificación de Pacientes y los Sistemas de Ajuste al Riesgo.4 El uso de estos sistemas permiten que la gestión sea más operativa agrupando a los pacientes en casos o clases, cada clase tiene características clínicas y procesos de atención similares, con lo que logra la homogeneización de los pacientes. A este proceso se le conoce como case mix (Ortún, 1983; Fetter, 1984). Estos sistemas inicialmente iban dirigidos a la introducción de incentivos para evitar prácticas de selección de riesgos en los seguros privados, pero han evolucionado, logrando agrupar la morbilidad de la población atendida y la clasificación en grupos de morbilidad similares, de dicha manera, pueden entenderse su utilización, los costos y los resultados tanto en el nivel ambulatorio como hospitalario (Shenkman, 2001; García Goñi, 2006). Los SCP y los SAR se utilizan como una estrategia en la búsqueda de minimizar la incertidumbre que se genera en la asistencia sanitaria, buscan identificar la casuística hospitalaria, dicha medida puede ser utilizada de diferentes formas: a través de índices, como la gravedad 4 Acá se usa indistintamente el concepto de Sistema de Clasificación de Pacientes (SCP) y Sistema de Ajuste de Riesgo (SAR), se ha tomado como un solo concepto.
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(sistemas de iso gravedad), así ocurre con el sistema Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE), o a través de clasificaciones de pacientes que miden el consumo de recursos y la gestión clínica (grupos de iso consumo) como ocurre en los GRD (Olivan, 1997). 1.5 La case mix: casuistica o mezcla de casos La primera clasificación de prestación de servicios de salud fue creada por el médico francés Dominique-Jean Larrey hacia finales del siglo XVIII, llamada “Triage”, la cual, fue usada en las guerras napoleónicas como un método de selección y clasificación de pacientes basado en las necesidades terapéuticas y los recursos disponibles para su atención. Si bien este método aún se utiliza, existen otros más modernos como la Case Mix, los cuales han surgido por la necesidad de mejorar y homogenizar la información hospitalaria y de la prestación de servicios de salud, esta última originada del producto hospitalario como la mezcla de productos finales del hospital, es decir, la composición de casos que atiende el hospital. Por lo anterior, la Case Mix se refiere a la diversidad de pacientes, a los tipos de casos que potencialmente se pueden llegar a producir, lo cual lleva implícito los rasgos diferenciales relevantes, por lo tanto hablar de Case Mix es referirse a las situaciones propias o relacionadas con el paciente y que son relevantes desde el punto de vista de su comportamiento; el comportamiento esperado de un paciente no varía por la raza, religión, cultura u otros sino por el hecho de tratarse de un niño o un anciano, ser sometido a una intervención quirúrgica o estar afecto de una patología (Berki, 1983). La casuística está ligada a la medición como fenómeno, ya que es necesario medir el grado de diversidad existente en el ámbito hospitalario, a través de un indicador para que se tenga un resultado objetivo y se cuantifiquen los factores que componen la diversidad de los pacientes del hospital para que sea útil en la comparación así como también para determinar las variaciones que se dan (Thompson et al., 1975; Horn, 1981). Para lograr lo anterior es necesario conocer los factores relevantes que se relacionan con el paciente y se hace necesario medir, lo que conlleva a plantear que la validez o no de una técnica de medición del Case Mix está íntimamente ligada a la finalidad para la cual fue concebida y la aplicación que de ella se vaya a hacer y que son éstas las que, a la vez, determinan cuáles son los rasgos de la casuística cuya medición resulta relevante, luego está ligada a una clasificación y a la complejidad de la misma (Gonnella et al., 1984; Horn et al., 1985). La complejidad de la casuística se refiere a un conjunto interrelacionado bien distinto de atributos de los pacientes, que tienen un significado muy preciso y que describe un aspecto par-
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ticular del Case Mix de un hospital (Farre, 1987; Gallofre, 1987; Richards, 1996). Entre dichos atributos se tienen: • La gravedad de la enfermedad: Se refiere al nivel relativo de pérdida de función y/o índice de mortalidad de los pacientes con una enfermedad determinada. • El pronóstico: Se refiere a la evolución probable de una enfermedad, incluyendo la posibilidad de mejoría o deterioro de la gravedad de la misma, las posibilidades de recaída y la estimación del tiempo de supervivencia. • La dificultad de tratamiento: Se refiere a los problemas de atención médica que representan los pacientes que padecen una enfermedad en particular. • La necesidad de actuación médica: Se refiere a las consecuencias en términos de gravedad de la enfermedad que podrían derivarse de la falta de una atención médica inmediata o continuada. • La intensidad de los recursos: Se refiere al número y tipos de servicios diagnósticos, terapéuticos y de enfermería utilizados en el tratamiento de una enfermedad determinada. • La presencia de complicaciones y comorbilidades. El concepto de complejidad de la casuística se puede abordar desde dos significados (Mintzberg, 1984): • El médico, donde hace referencia a la situación de los pacientes tratados y a la dificultad del tratamiento asociada a la asistencia médica. • El administrador sanitario, donde se refiere a la demanda de consumo de recursos que el paciente hace a una institución. Por lo anterior, ningún sistema de medición de la complejidad del Case Mix puede ser totalmente eficaz a la hora de considerar todos los diferentes aspectos de la complejidad de la casuística. De allí que los GRD relacionen la casuística del hospital con la demanda de recursos y costos asociados incurridos por el hospital. Lo que significa que un hospital que tenga una casuística más compleja, desde el punto de vista de los GRD, o sea que el hospital trata a pacientes que requieren más recursos hospitalarios, pero no necesariamente que el hospital trate pacientes con enfermedades más graves, con mayor dificultad de tratamiento, de peor pronóstico o con una mayor necesidad de actuación médica. Lo anterior conlleva a la clasificación en grupos homogéneos o a la construcción de índices basados en puntuaciones que reflejan esta homogeneidad, en relación con un aspecto consi-
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derado previamente como relevante, esta es la base de los diversos sistemas de medición del Case Mix. De esta manera, en tanto un sistema se basará en el iso consumo de recursos, otro lo hará en función de la iso severidad de los procesos (Averill et al. 1999). Hoy en día, la actividad hospitalaria en Colombia se viene expresando en forma de parámetros, como número de consultas, número de estancias, número de urgencias, etc., las cuales son fáciles de obtener, pero en la realidad no reflejan los rasgos diferenciales de los pacientes, ni el consumo de recursos. Así aparece el concepto de Case Mix donde diferentes sistemas de medición tratan de crear grupos de pacientes homogéneos desde el punto de vista de los aspectos relevantes, donde se trata de definir y cuantificar factores importantes que componen la diversidad de los pacientes y clasificadas generalmente en categorías. Para lograr un adecuado desarrollo del sistema de salud en Colombia se requiere incorporar la dimensión del Case Mix en la gestión hospitalaria, es decir, la implementación sistemática de técnicas que valoren la casuística hospitalaria (Iglehart, 1981; Schwartz, 1981; Wennberg, 1984). 1.5.1. Los sistemas de ajuste de riesgo ambulatorio En cuanto a los Sistemas de Ajuste del Riesgo (SAR) ambulatorios se encuentran varias clases, entre ellos se tienen (ver figura 13). Figura 13. Sistemas de ajuste del riesgo ambulatorio (clíck para ver)
Diagnosis Clusters (DC): Reúnen en una misma categoría diagnósticos y problemas que producen una respuesta clínica similar, fueron desarrollados en la Universidad de Washington (Schneeweiss et al., 1983). Cada problema o diagnóstico es clasificado dentro de uno de los 100 grupos diferentes, en la primera versión eran 92. Con estos se busca facilitar el análisis y compensar las idiosincrasias en los patrones de codificación de los diferentes centros y proveedores. El sistema requiere que el diagnóstico sea codificado según la CIE-9-MC, la CIE-8, la CIPSAP, o la CIPSAP-2D. No fueron desarrollados para explicar la utilización de recursos. Ambulatory Visit Groups (AVG): Fueron desarrollados por el mismo equipo que desarrolló los GDR en la Universidad de Yale (Fetter, 1984). Fueron desarrollados para ser un sistema de gestión y financiación, basado en el pago prospectivo en la atención ambulatoria. Se puede utilizar en investigación de los servicios sanitarios en estudios de productividad (Starfield et al., 1991) o para comparar el resultado de diferentes patrones de actuación profesional utilizan el CIE-9-MC y la codificación CPT-4 (Schneider et al., 1988).
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Ambulatory Patient Groups (APG): Elaborados por el grupo que diseñó los AVG de la Universidad de Yale en el Health Services International en New Haven. Nacen como respuesta a la necesidad de disponer de una unidad de pago en la atención ambulatoria. Otros investigadores lo consideran como una versión revisada de los AVG (Starfield et al., 1991). Al igual que los AVG, utilizan el tiempo de consulta como variable dependiente; la clasificación de los casos se basa en los procedimientos utilizados y no se necesita definir si se trata de paciente nuevo o conocido. Como variables independientes se usan el diagnóstico codificados en CIE-9-MC, procedimientos en CPT-4, edad, sexo y destino del paciente. Ambulatory Care Groups (ACG): Desarrollados en la Universidad de Johns Hopkins. Este sistema permite clasificar grupos de población desde una perspectiva simple, longitudinal y global, ofreciendo una aproximación al perfil clínico de los pacientes. La unidad de análisis es el paciente y no la visita. Como variable dependiente considera el número de visitas anuales. Los ACG están basados en la información de un año de un número mínimo de variables entre las cuales se encuentra la edad, los diagnósticos codificados en CIE- 9-MC o CIE-9 y el sexo. Fueron inicialmente diseñados para relacionar los recursos disponibles en un grupo poblacional con su perfil de salud. Adjusted Clinical Groups (ACG): En este sistema se clasifican las personas según las enfermedades que presenten durante un periodo de un año o seis meses. Se agrupan los diagnósticos de poblaciones de pacientes en grupos relativamente homogéneos en lo que respecta a la utilización de los recursos (Starfield et al., 1991). 1.5.2. Los sistemas de ajuste de riesgo integradores Cuando las organizaciones se encuentran integradas de forma vertical como sucede en los Sistemas Nacionales de Salud o como sucede en Colombia donde las EPS se integran verticalmente con las IPS surgen las Organizaciones Sanitarias Integradas (OSI), y con ellas la necesidad de nuevos enfoques de los sistemas de información, que integren datos entre la atención prestada ambulatoria y hospitalaria, atención en salud, problemas de salud e información administrativa. Por esta razón se desarrollaron los Clinical Risk Group (CRG) en 1999. Los CRG se utilizan para clasificar a las personas en categorías clínicas mutuamente excluyentes a partir de la información de todos los contactos en cualquier ámbito asistencial. Se pueden utilizar adicionalmente para el seguimiento de las tasas de prevalencia de enfermedades crónicas; comprender los patrones de utilización y consumo de servicios; desarrollar aplicaciones de ajuste de riesgos y precios, y relacionar consumo, satisfacción y medidas de calidad asistencial desde el punto de vista del paciente.
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1.5.3. Los sistemas de ajuste de riesgo hospitalarios Inicialmente los SAR fueron creados para ser utilizados en el ambiente hospitalario y su uso puede ser clasificado de acuerdo con su atributo: “severity of illness, prognosis, treatment difficulty, need for intervention, resource intensity y complications and comorbidities” (Richards, 1996). Debido a ello existen un sin número de SAR utilizados en la actualidad en los hospitales entre los cuales se tienen los siguientes, entre otros: Patient Management Categories (PMC), Patient Severity Index (PSI), Disease Staging (DS), Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE), As-Score, Hierarchical Coexisting Conditions (HCC), Risk Adjusted Categories (RAC), Adjusted Clinical Groups Predictive Model (ACG-PM, Jhons Hopkins University), Chronic Illness and Disability Payment System (CDPS, Universidad de California) y Diagnostic Cost Groups (DCG, Universidad de Boston). Sin embargo, el SAR más utilizado a nivel mundial y el que compete para la presente investigación son los GRD. 1.6. Grupos Relacionados de Diagnóstico: GRD 1.6.1 Origen de los Grupos Relacionados de Diagnóstico El diseño y desarrollo de los Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD) comenzó a finales de la década de 1960 en la Universidad de Yale con Fetter y Thompson, donde agrupaban los diagnósticos en 23 categorías diagnósticas principales mutuamente excluyentes, llamadas Categorías Diagnósticas Mayores (CDM), para crear una estructura adecuada con el fin de analizar la calidad de la asistencia médica y la utilización de los servicios en el entorno hospitalario (Rivero, 1999). Las CDM fueron establecidas por páneles de médicos como un primer paso para asegurar la coherencia clínica de los GRD. Los diagnósticos de cada CDM corresponden a un único sistema orgánico o etiología y se asocian a una especialidad médica determinada. Cada CDM se concibió para que se correspondiera con un aparato o sistema orgánico principal y no con una etiología. Sin embargo, no todas las enfermedades o trastornos pueden ser asignados a una CDM relacionada con un sistema orgánico, por lo que se crearon varias CDM residuales. Posteriormente, se evaluó en cada una de ellas las características adicionales de los pacientes que podrían tener un efecto consistente en el consumo de recursos hospitalarios, teniendo en cuenta los procedimientos, y así se originan los grupos médicos y quirúrgicos. Una vez las CDM se dividieron en grupos médicos y quirúrgicos, los pacientes quirúrgicos se definían de forma más precisa basándose en el procedimiento quirúrgico concreto practicado, mientras que los pacientes médicos se definían con más exactitud según el diagnóstico principal.
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Después a cada grupo médico y quirúrgico de cada CDM, se le determina cómo la existencia de “complicaciones”, “comorbilidades” o la “edad” del paciente podrían afectar de forma consistente al consumo de recursos hospitalarios (ver figura 14). Figura 14. Algoritmo de la clasificación de GRD (clíck para ver)
La variable final utilizada en la definición de los GRD es la “situación del paciente al alta”. Las definiciones de los GRD desarrolladas originariamente en Yale pretendían describir todos los tipos de pacientes tratados en un hospital de agudos. Así, los GRD englobaban tantos pacientes ancianos como recién nacidos, pacientes pediátricos y adultos. Desde la perspectiva de los recursos, la Case Mix se calcula a partir de los GRD como una combinación de indicadores que se enumeran abajo: • Estancias evitables (EV): Estancias que se pudieran haber evitado en la institución hospitalaria en un GRD. EV = Altas del hospital x (Estancia Media (EM) - EM estándar). • Ingresos potenciales: Estancias que se habían podido producir en un GRD con las estancias ahorradas. Ingresos potenciales = EV / EM estándar. • Índice de Estancia Media Ajustada (IEMA) = EM del hospital / Estancia Media Ajustada por Funcionamiento del Estándar (EMAF), lo que significa que siempre que el IEMA sea menor que la unidad indicará un mejor funcionamiento que el estándar, es decir, el hospital habrá tratado a sus pacientes con una estancia menor que si el estándar hubiera tratado a estos mismos pacientes, y por lo tanto, con menos consumo de recursos. • Índice de Complejidad (IC) = EMAF / Estancia media del estándar, lo que significa que siempre que el IC esté por encima de la unidad (1) indicará que el hospital ha tratado patologías más complejas, es decir, suponiendo que el hospital hubiera tratado a sus pacientes con la estancia del estándar, si su estancia media estandarizada es mayor que la del estándar, indicará que las patologías tratadas han sido más complejas. • Peso medio: Peso total de los GRD atendidos / Total de altas codificadas. • Reingresos. Su primera aplicación ocurrió a finales de la década de 1970 en Nueva Jersey como base para un sistema de pago prospectivo en el cual se reembolsaba a los hospitales una cantidad fija específica para cada GRD y por cada paciente tratado. Posteriormente, hacia 1982 la Tax Equity and Fiscal Responsibility Act modificó la sección 223 sobre los límites de reembolso de gastos hospitalarios de Medicare para incluir una corrección según la casuística de los hospitales y basada
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en los GRD, y finalmente, en 1983 el Congreso modificó la Social Security Act para incorporarla como un sistema nacional de pago prospectivo a los hospitales para pacientes de Medicare, bajo la responsabilidad del mantenimiento y modificación de las definiciones de los GRD en la Health Care Financing Administration (HCFA) creándose los HCFA-GRD. Desde el inicio de los GRD, las definiciones se han revisado diez veces (3M, 2013). La división de Health Information Systems o Health Systems International (HIS) de 3M ha hecho todas las revisiones de las definiciones de los GRD, desarrollando el software y la documentación correspondiente bajo contrato con la HCFA, cuyo enfoque de las modificaciones instituidas por la HCFA se centraban en los problemas de la población mayor de 65 años y no en otras edades; lo cual era su principal limitación (3M, 2013). En 1987 el Estado de Nueva York aprobó una ley que instituía un sistema de pago prospectivo basado en los GRD para todos los pacientes que no perteneciesen a Medicare, incluyendo las patologías de los recién nacidos y a los pacientes con infecciones por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), las nuevas definiciones desarrolladas por el estado de Nueva York y 3M-HIS a denominaron All Patient GRD (AP-GRD). Posteriormente, la Asociación Nacional de Hospitales Infantiles e Instituciones Relacionadas (NACHRI) realizó una extensa investigación sobre enfoques alternativos para redefinir las categorías de los GRD correspondientes a los recién nacidos y otros pacientes pediátricos, llamado Grupos Pediátricos Modificados Relacionados por el Diagnóstico (PM-GRD). Hacia 1988, los códigos de la CIE-9-MC para los recién nacidos fueron modificados para incluir un quinto dígito que especificara el peso en el momento del nacimiento. 1.6.2. Características básicas del esquema de clasificación de los pacientes por GRD Dadas las limitaciones de los sistemas previos de clasificación de pacientes y la experiencia de intentar desarrollar GRD con paneles de médicos y análisis estadísticos, se concluyó que para que un sistema de clasificación de pacientes por GRD fuera práctico y lógico, debería tener las siguientes características (3M, 2013): • Las características del paciente utilizadas en la definición de los GRD deben limitarse a la información recopilada de forma habitual en los informes del hospital. • Debe llegarse a un número manejable de GRD que englobara a todos los pacientes en hospitalización. • Cada GRD debe contener pacientes con un patrón similar de consumo de recursos.
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• Cada GRD debe contener pacientes que fueran similares desde un punto de vista clínico, es decir, que cada grupo debe ser clínicamente coherente. La información sobre el paciente que se debe recopilar de forma habitual incluye la edad, el sexo, el diagnóstico principal, los diagnósticos secundarios y los procedimientos quirúrgicos aplicados. Al limitar la cantidad de GRD a un número manejable se asegura que para la mayoría de los GRD un hospital medio tendrá la experiencia suficiente para poder realizar un análisis comparativo significativo. El consumo de recursos de los pacientes en cada GRD debe ser similar para poder establecer una relación entre la Case Mix del hospital y los recursos que consume. Una intensidad de recursos similar significa que los recursos utilizados son relativamente parecidos para todos los pacientes en cada GRD. En cuanto a la coherencia clínica, en cada GRD los pacientes deben ser similares desde un punto de vista clínico. El concepto de coherencia clínica requiere que las características del paciente incluidas en la definición de cada GRD estén relacionadas con un sistema orgánico o una etiología común, y que sea una especialidad médica determinada la que normalmente proporcione la asistencia a los pacientes en dicho GRD (ver figura 15). Figura 15. Categorías diagnósticas mayores (clíck para ver)
Al ser utilizado como un mecanismo de pago a hospitales permite la búsqueda de la eficiencia hospitalaria lo que lleva a estandarizar los costos de la prestación de los servicios de salud y a compartir el riesgo entre aseguradores y prestadores (ver figura 16). Figura 16. Financiación y nivel de riesgo del proveedor (clíck para ver)
1.6.3. Tipos de Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD) Los GRD han evolucionado en los últimos veinte años, los cuales pueden ser agrupados en cinco clases principales (Ibáñez, 2012): • GRD Medicare. • GRD Refinados (R-DRG): La clasificación de la información de los pacientes incluye las diferencias en edades, complicaciones y morbilidades que causan incrementos en los costos.
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• GRD con severidad (S/SR-DRG): Aparecen en 1994, se incluyen una re-evaluación del uso de complicaciones y comorbilidades. • GRD para todos los pacientes (AP-DRG): Se incluye a la población que no pertenece a Medicare, así como los GRD Pediátricos, y la categoría diagnóstica mayor No. 24 para pacientes infectados con VIH. • GRD refinados para todos los pacientes (APR-DGR): La clasificación describe la severidad de la enfermedad de los pacientes, este refinamiento resultó en un cambio significativo al agrupamiento lógico. Todas las edades y distinciones de complicaciones y comorbilidades fueron removidas y reemplazadas con dos grupos, uno para describir la severidad de la enfermedad, y otro para representar el riesgo de mortalidad. Debido a la necesidad de clasificación de pacientes en otros países la compañía 3M elaboró los GRD internacionales (IR-DRG) con la misma lógica y estructura de los sistemas GRD para todos los pacientes en los Estados Unidos de América. El propósito principal de los IR-GRD es ser compatible con ambos sistemas de clasificación internacional de enfermedades CIE-9 y CIE-10 (Gómez, Duque y Carmona, 2009). Los IR-GRD se desarrollaron con el fin de tener una mejor base para el manejo, presupuesto, pago, punto de referencia, investigación clínica y reporte de calidad, además permite entender de la estructura y la lógica clínica, e incluir grupos no dependientes sobre códigos específicos en sistema codificados que no han estado disponibles en otros sistemas de codificación que se pueda adaptar a los países, y permita hacer comparaciones, unificar los criterios de diagnóstico y establecer tendencias históricas para comparar hospitales y sistemas desde su financiamiento (Mullin et al., 2002). 1.6.4. Estado del arte sobre los Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD) La implementación de los GRD en diferentes partes del mundo se ha dado de manera gradual, mediante la inclusión de un número creciente de hospitales en diferentes países, y la adición de más casos debido a la dinámica de la enfermedad y nuevas enfermedades y los componentes del costo. En la actualidad, los GRD se usan principalmente como un mecanismo de pago a hospitales, sin embargo, su propósito original fue diferente, permitiendo comparar el desempeño de los hospitales y una gama mucho más amplia de objetivos, incluyendo aumento de la transparencia, la eficiencia y la inducción de apoyo a la gestión clínica hospitalaria (Fetter, 1984; Mathauer y Wittenbecher, 2012).
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La estrategia de clasificar y agrupar según causalidad mediante la herramienta de clasificación GRD se ha consolidado como el clasificador más utilizado para la facturación en el entorno de la Unión Europea (Busse et al., 2011) y Estados Unidos de América (Chorda y Soler, 2011). En Latinoamérica los Sistemas de Salud los han incorporado paulatinamente y como casos aislados, como en México, Brasil, Costa Rica, Argentina y Uruguay, tan solo en Chile se han implementado como una política estatal (ver figura 17). Figura 17. Grupos relacionados de diagnóstico en el mundo (clíck para ver)
En Colombia, la primera experiencia de uso de Sistemas de Pago Prospectivos fue la implementación del Pago Fijo Global Prospectivo por Actividad Final en el año 1999 por el Fondo Financiero Distrital de Salud (FFDS) para la prestación de servicios individuales en las 22 ESE del Distrito Capital. Esta consiste en establecer una tarifa fija por conjuntos de atención que incluyen una o varias actividades que se establecen en los contratos suscritos entre ambas partes. Posteriormente, el Gobierno Nacional introdujo la posibilidad de usar la herramienta de GRD a través del Decreto 4747 de 2007 el cual los incluye como un mecanismo de pago aplicable para la compra de servicios de salud, posteriormente, el MSPS elabora la guía pedagógica para la implementación de los GRD en IPS, con el fin de suministrar herramientas que permitan el aumento en la cantidad de instituciones que implementen esta herramienta. Sin embargo, en el país debido a las fuertes presiones financieras generadas sobre el SGSSS y la fragmentación del mercado de asistencia en salud, se han generado barreras para su introducción (Castro, 2011). Las experiencias de implementación de los GRD en el país son aisladas y no son representativas. Para la primera década del siglo XXI, tan solo seis hospitales en Colombia implementaron los GRD de manera autónoma (Kerguelen, 2004; Lopera, 2005). Entre los años 2003 y 2007 diferentes IPS en Bogotá y Medellín de carácter pública y privada iniciaron un proyecto de implementación entre ellos se encontraba el Hospital San Vicente de Paul que recopiló información sobre 90.000 descargas con 70 variables; se encontró que el 50% de la actividad de hospital podría ser cubierta dentro de los 49 GRD (Arcila, 2005). La información se utiliza para supervisar la práctica clínica y establecer un costo para cada caso. Un estudio posterior de los hospitales públicos y clínicas privadas de toda el Área Metropolitana del Valle de Aburrá indicó que el 13% de estos GRD son utilizados (Gómez et al. 2009). Publicaciones de hospital desde 2008 indican el uso de hasta 665 GRD, principalmente para monitorear la actividad clínica, y también para mejorar los contratos con las aseguradoras. Hay otros ejemplos de ensayos en los que los GRD se aplican a comparar los costos en diferentes ámbitos (Mathauer y Wittenbecher, 2012). En Colombia hay ocho hospitales que utilizan GRD. Tres de ellos se encuentran en Bogotá (ver figura 18).
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Figura 18. Hospitales de Colombia con grupos relacionados de diagnóstico implementados (clíck para ver)
Sin embargo, en la actualidad un sistema de pago basado en GRD no tiene apoyo gubernamental (Cortés, 2010). El uso de los GRD en el SGSSS podría llegar a ser una solución a las problemáticas actuales, hay pilotos de uso de GRD en algunas partes del país.
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CAPÍTULO 2. PERCEPCIONES DEL PERSONAL HOSPITALARIO SOBRE LA PREPARACIÓN INSTITUCIONAL PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE INNOVACIONES: LOS GRD5 Iouri Gorbanev Sandra Agudelo-Londoño Ariel Emilio Cortes Martínez Francisco J. Yepes Teniendo en cuenta el marco conceptual expuesto en el capítulo anterior se puede plantear que un hospital de alta complejidad produce una extensa gama de servicios en salud que se consideran únicos, dado que se presentan bajo estándares similares y normados en guías para las necesidades de los usuarios. De aquí proviene la dificultad para comparar, estandarizar y difundir las mejores prácticas médicas; asignar eficientemente los recursos; evaluar el desempeño en todos los niveles, y controlar la Variabilidad de la Práctica Médica (VPM)6 y la demanda inducida por el médico o prestador. Una solución la ofrecen los sistemas de ajuste de riesgo, como los GRD, que clasifican a los usuarios en grupos homogéneos según el diagnóstico principal, y los secundarios (sexo, edad y procedimientos utilizados). Los GRD homogeneizan los productos que antes parecían únicos y permiten mejorar la gestión clínica. En la primera década del siglo XXI, seis hospitales en Colombia implementaron los GRD de manera autónoma (Kerguelen, 2004; Lopera, 2005). La gerencia de un hospital universitario de tercer nivel en Bogotá (en adelante Hospital), buscando mejorar su gestión clínica, decidió implementar los GRD. Estos son una innovación para el Hospital, si bien no lo sean para el sector de la salud mundial. La implementación de una innovación entra en conflicto con las operaciones cotidianas. La literatura sobre el tema demuestra que las probabilidades de difusión de la innovación dependen de la cultura innovadora en la organización y de la percepción por los miembros organizacionales de los atributos de la innovación, que en nuestro caso son los GRD (Govindarajan y Trimble, 2010). 5 Este capítulo es una ampliación de un artículo publicado en la Revista Universitas Médica, 53 (4): 352-364, 2012. Se agradece al profesor Sergio Torres Valdivieso por sus aportes. 6 La Variabilidad de la Práctica Médica (VPM) depende de lo inconsciente, el profesional lo hace por su experiencia. La demanda inducida depende de lo consciente, el profesional lo hace por ser empresario. En el texto lo vamos a llamar conjuntamente VPM.
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Surge la pregunta si el estado de la cultura innovadora en el Hospital favorece la adopción de los GRD. ¿Es homogénea o diversa la percepción de la cultura innovadora a través de la organización? Si es diversa, ¿de qué dependen las diferencias? Para responder esta pregunta, se va a caracterizar el estado y los determinantes de la cultura innovadora en el Hospital, y la percepción por el personal del Hospital de los atributos de los GRD como innovación. 2.1 Resumen de literatura Desde Max Weber está demostrado que la cultura es uno de los factores que explican el desarrollo económico y la innovación. El éxito de la implantación de la innovación depende de la cultura organizacional (Herzog, 2011) y de los atributos de la innovación (Rogers, 2010). Se puede hablar de la cultura común cuando existen valores, conductas y normas que caracterizan la identidad de la organización. En 1986, Barney (1986) definió la cultura como un conjunto de valores, creencias, supuestos y símbolos que definen la conducta organizacional. Schein (2010) explicó la cultura como un patrón de supuestos básicos compartidos que el grupo aprendió en el proceso de solución de sus problemas de adaptación externa e integración interna, y que funcionó lo suficientemente bien como para considerarse válido y merecedor de ser transmitido a nuevos miembros como la manera correcta de abordar problemas organizacionales. La tipología más famosa de las culturas pertenece a Burns y Stalker (1961), quienes identificaron las estructuras y las culturas orgánicas y mecanicistas. Hofstede (1980) creó una clasificación complementaria de culturas nacionales. El subconjunto de la cultura importante para este trabajo es la cultura innovadora: el conjunto de valores, creencias y conductas que explican la actitud organizacional hacia la innovación. La complejidad del fenómeno de la cultura innovadora fue tempranamente detectada por Schumpeter, quien formuló la idea de la destrucción creativa: la organización trata de preservar estables las reglas de juego y, al mismo tiempo, anima a los empleados a cuestionarlas. Desarrollando las ideas de Burns y Stalker, Herzog plantea que la organización innovadora no es orgánica de manera permanente, sino que se mueve entre los polos orgánico y mecanicista, de acuerdo con las necesidades en cada etapa de innovación. Jucevicius (2010) postula que no existe un conjunto de características universales que describen la cultura innovadora. Pohlmann at al. (2005) plantea que la innovación es un proceso único y colectivo que depende de marcos de referencia en lo afectivo, cognoscitivo y normativo. En el estudio de Apekey et al. (2011) reportan el efecto positivo del liderazgo en la cultura innovadora. Si bien no existe una definición consensual de la cultura innovadora, Dombrowski intentó construir una lista de criterios: misión y visión innovadora, comunicación democrática, ambientes seguros para experimentar, flexibilidad, colaboración, relaciones a través de las fronteras
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organizacionales, incentivos a la innovación y liderazgo. De acuerdo con Herzog (2011) la cultura innovadora incluye: • Orientación al mercado y la tendencia de averiguar las necesidades presentes y futuras de los usuarios, la práctica de diseminar esta información entre los empleados y la costumbre de los empleados a analizar y discutir estos estudios. • Orientación al usuario y el conjunto de creencias que ponen al cliente en el primer plano sin excluir intereses de otros stakeholders, para construir la empresa rentable a largo plazo. • Voluntad y habilidad de la organización de adquirir la nueva tecnología (por medio de investigación y desarrollo y compra) para crear las soluciones originales y satisfacer las necesidades presentes y futuras de los usuarios. • Orientación al aprendizaje individual y colectivo. • Orientación emprendedora a asumir riesgo para explorar y explotar las oportunidades, la disposición a enfrentar la resistencia al cambio y cierta agresividad competitiva. Janiunaite (2010) propuso un marco conceptual de la cultura innovadora compuesto por flexibilidad y movilidad, trabajo en redes, aprendizaje, tolerancia de cambio, incertidumbre y riesgo. Klein y Sorra (1996), en su modelo de implementación de innovación, en vez de la cultura, utilizan el constructo del clima, que definen como percepciones de eventos, prácticas, procedimientos y conducta que es remunerada, apoyada y esperada en la organización. Simultáneamente, en diferentes ámbitos organizacionales, pueden existir diferentes climas innovadores. Posteriormente, Weiner (2011) y otros investigadores empezaron a diferenciar entre la fortaleza del clima (homogeneidad intragrupal) y el clima (magnitud de la percepción). Otra corriente de la literatura, representada por Rogers (2010), desarrolla la teoría de difusión de la innovación. Según este enfoque, atributos de la innovación explican la probabilidad de su adopción. La innovación tiene cinco atributos: la ventaja relativa, la compatibilidad, la complejidad, la capacidad de hacer prueba y la observabilidad. La ventaja relativa es el grado en que la innovación se percibe como una mejor alternativa frente a la situación anterior. Se expresa en términos de rentabilidad, prestigio social, etc. La compatibilidad a los valores actuales, a las experiencias pasadas y necesidades presentes de los miembros de la organización. En este caso, la innovación puede ser un “vino nuevo” puesto en botellas viejas. Los dos primeros atributos caracterizan la ganancia que la organización espera obtener de la innovación. El segundo bloque de atributos tiene que ver con las características del producto, servicio y proceso innovador. La complejidad es el grado en que la innovación es percibida como difícil de entender y usar. Cuando los miembros organizacionales perciben la innovación como fácil de usar, esto eleva la probabilidad de
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ser adoptada. La capacidad de prueba es el grado en que la innovación ofrece la posibilidad de hacer experimentos a pequeña escala. Como la innovación requiere tiempo, gestión y recursos, las innovaciones que ofrecen la posibilidad de experimento antes de su adopción a gran escala tendrán más oportunidad de ser adoptadas. La observabilidad es el grado en que los resultados de la innovación son evidentes para los miembros organizacionales. Si la innovación permite observar los resultados favorables desde el principio de su adopción, sus posibilidades de éxito crecen. El modelo de Klein y Sorra permite combinar ambas perspectivas porque postula que la eficacia de la implementación (calidad del uso de la innovación por los empleados) depende del clima innovador organizacional y del ajuste entre los atributos de la innovación y los valores organizacionales. Se esperaría que el clima innovador en el Hospital universitario sea positivo para los GRD. Sin embargo, no se puede excluir cierta variabilidad en la fortaleza del clima. Los departamentos asistenciales, relacionados con la docencia e investigación, deben ser más receptivos para la innovación que los departamentos de logística y de apoyo administrativo. 2.2 Instrumentos y métodos Se realizó un estudio de caso en una institución hospitalaria de alto nivel de complejidad con sus unidades asistenciales y administrativas relevantes para los GRD, en las cuales trabajan 304 médicos y 332 residentes. Con base en la literatura se diseñó una encuesta autoaplicada para medir la cultura innovadora y la actitud frente a los GRD (ver figura 19). Figura 19. Cuestionario de clima innovador para GRD (clíck para ver)
Con la aprobación de la Gerencia, los investigadores visitaron a los jefes de las unidades clínicas y administrativas para explicar el alcance del proyecto y solicitar el consentimiento para la aplicación de la encuesta impresa a los empleados, los profesores y los residentes. Se invitaron a participar las unidades clínicas del Hospital y se realizó un muestreo intencional que fue respondido de manera voluntaria por las unidades, decisión respetada por los investigadores. Para establecer las diferencias en la percepción de la cultura innovadora y de los GRD, se calcularon diferencias de proporciones a través de la prueba Chi cuadrado, acompañadas de la prueba de distribución normal. Se determinó el grado del clima innovador como la magnitud promedio en todas las variables y se compararon las unidades a través de pruebas de medias, a fin de saber si la variabilidad fue estadísticamente significativa. Para todas las pruebas el margen de error fue de α ≤ 0,05. Con el fin de establecer los determinantes del clima organizacional se estimaron regresiones lineales en las cuales las variables que caracterizaban la cultura innovadora y la actitud frente a
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los GRD se tomaron como dependientes, en tanto las variables explicativas fueron edad, sexo, nivel educativo, posición jerárquica, tipo de vinculación laboral y departamento a que pertenece. Se complementaron los análisis con correspondencias múltiples para detectar posibles aglomeraciones entre las modalidades de las variables. 2.3 Resultados Se obtuvieron 240 formularios válidos de 24 unidades relevantes para los GRD, donde trabajan más hombres (58,5%) que mujeres. La mitad (49,6%) son personas menores de 30 años de edad, quienes en su mayoría (64%) son residentes que estudian una especialización médica. La percepción de la cultura innovadora es positiva y las desviaciones estándar son pequeñas (ver figura 20). Figura 20. Medidas de tendencia central y dispersión para las variables de cultura en Hospital Universitario San Ignacio, 2012 (clíck para ver)
Solo cinco de cada cien encuestados saben exactamente qué son los GRD, mientras que un 23% restante ha oído algo. Entre los que conocen los GRD, la actitud frente a estos es positiva, como muestran las variables “ventaja relativa”, “compatibilidad”, “baja complejidad”, “prueba” y “observabilidad”. El análisis de correspondencias múltiples no permitió detectar aglomeraciones significativas en la percepción de la cultura innovadora y de los GRD entre los participantes (datos no mostrados). Sin embargo, con las pruebas Chi cuadrado y de distribución Normal se encontraron diferencias significativas en algunas comparaciones. La proporción de personal administrativo que valoró positivamente la orientación al usuario, la voluntad de innovación y la capacidad de trabajar con alegría (reto) en la organización fue superior que sus colegas clínicos. Estos, por su parte, evaluaron positivamente la capacidad de emprendimiento organizacional, en una proporción mayor que los administrativos. La única diferencia encontrada por sexo consistió en una mayor valoración de la confianza por parte de los hombres. La edad tampoco representó un diferencial, excepto en la variable libertad, evaluada de manera negativa por los mayores de 40 años. El tipo de vinculación laboral presentó varias diferencias: entre el personal de planta fue más probable encontrar una evaluación favorable de la orientación al usuario, del liderazgo de la Gerencia y de la capacidad de trabajar con alegría (reto), así como encontrar personas conocedoras de GRD. El nivel educativo presentó el comportamiento esperado: aquellos con solo bachillerato, técnico o tecnólogo, evaluaron positivamente la orientación al usuario y la atmósfera de humor y espontaneidad (juego), pero no tienen conocimientos sobre los GRD. Las personas con pregrado tampoco conocen los GRD, mientras que las personas con posgrado, sí. Se encontró de ma-
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nera consistente que una persona joven con pregrado sin personas a su cargo (características que coinciden con el estatus de residente), por lo general, no conoce los GRD. Y una persona de nivel gerencial con posgrado y que trabaja como médico de planta tiene alta probabilidad de conocer los GRD. Se estimaron regresiones lineales múltiples para determinar si las variables sociodemográficas explicaban la percepción de la cultura innovadora y la actitud frente a los GRD. El resultado no fue significativo (datos no mostrados). Se detectó correlación entre la percepción de la cultura innovadora y la actitud frente a los GRD (ver figura 21). Esta correlación permitió visualizar que si la persona percibe positivamente la cultura, va a valorar positivamente los GRD, aunque no los conozca. Figura 21. Correlaciones entre la percepción de la cultura innovadora y la percepción de los GRD (clíck para ver)
2.4 Discusión El Hospital aparece en la encuesta como un grupo unido con percepciones positivas similares de la cultura organizacional entre los departamentos administrativos y asistenciales. Esto no es trivial porque en los departamentos administrativos trabajan personas de un perfil diferente a los asistenciales. Los administrativos no hacen investigación, mientras que los asistenciales investigan y publican en revistas académicas internacionales. La ausencia de diferencias entre administrativos y asistenciales permite constatar un ambiente constructivo de colaboración y predecir una implementación exitosa de los GRD. El aspecto mejor evaluado de la cultura innovadora es “Nuestra organización tiene la voluntad y habilidad de adquirir nuevas tecnologías por medio de investigación y desarrollo, y la compra, para crear las soluciones originales y satisfacer las necesidades presentes y futuras de los usuarios”. Al mismo tiempo es el aspecto menos fuerte: los administrativos tienen una percepción favorable sobre este tema, pero los clínicos muestran una actitud cautelosa. Es una postura razonable en un hospital universitario, cuyos docentes e investigadores adquirieron la “inmunidad” frente a la moda y aceptan una innovación solo si su virtud está sustentada en la evidencia. Otra posible explicación de la cautela del personal clínico consiste en que la investigación en la Facultad de Medicina y en el Hospital es un proceso institucionalizado y disciplinado: la propuesta de investigación pasa por varias etapas de discusión y documentación antes de estar aprobada. Los encuestados coinciden en asignar la valoración más baja (si bien positiva) al criterio mercado (“Nuestra organización tiene orientación al mercado: tiende a averiguar las necesidades presentes y futuras de los usuarios, disemina esta información entre los empleados y los
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invita a analizar y discutir estos estudios”). Los administrativos y clínicos, por igual, sienten que el Hospital está aislado de las presiones de mercado, tal vez debido a la competencia monopolística. Si bien esta percepción refleja la realidad para los prestadores de alta complejidad en el contexto de SGSSS, no deja de ser una señal de alerta porque dificulta la implementación de los GRD. Una de las áreas que requiere mejora es el conocimiento de los GRD. Estos son conocidos por las personas en posiciones directivas con posgrados que, como se evidenció en las entrevistas, tuvieron la oportunidad de trabajar en puestos de responsabilidad en hospitales extranjeros donde se utilizan los GRD; estas personas son una minoría. Es preocupante de los residentes en cuanto a los GRD, porque señala su desinterés por la eficiencia del Hospital y de SGSSS. Indica en la misma dirección que el Hospital, como prestador de servicios en el contexto del SGSSS, está aislado de las presiones del mercado. Entre las personas que conocen los GRD y que contestaron las respectivas preguntas, los GRD tienen una buena aceptación. La actitud frente a los GRD es positiva. Los encuestados consideran que los GRD son una tecnología que puede ser probada y aprendida con el tiempo. Dos jefes de departamentos asistenciales expresaron su interés por validar los GRD en Colombia. El aspecto que gusta menos es su aparente complejidad: por lo visto, el personal teme que los GRD vayan a exigir cambios en sus rutinas. El trabajo aporta a la literatura sobre la difusión de innovación. Por ahora, esta teoría no considera la posibilidad de que el personal desconozca la innovación que se propone implementar. El trabajo demostró que el desconocimiento sobre la innovación es una posibilidad. Esto significa que las cinco variables de Rogers no garantizan una radiografía de la actitud del personal frente a la innovación. También indica una salida: la detectada correlación entre la cultura innovadora y la actitud hacia los GRD ayuda a resolver el problema de la actitud frente a una innovación desconocida. Se puede formular la siguiente proposición: cuando un grupo no conoce la innovación, su actitud frente a la innovación desconocida estará positivamente correlacionada con la percepción de la cultura innovadora por el grupo. El trabajo tiene una limitación que radica en la no aleatoriedad de la muestra. Para hacer resultados más robustos la muestra debe ser aleatoria sin perder el anonimato que fue respetado en el presente trabajo. Una vez conocido estos resultados valdría la pena conocer cómo se comporta esa cultura innovadora al interior de la organización.
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CAPÍTULO
3 CAPÍTULO 3. CULTURA INNOVADORA Y GRUPOS RELACIONADOS DE DIAGNÓSTICO EN UN HOSPITAL DE ALTA COMPLEJIDAD, COLOMBIA7 Iouri Gorbanev Ariel Emilio Cortés Martínez Sandra Agudelo Londoño Francisco J. Yepes
3.1 Introducción Para conocer el comportamiento de la cultura innovadora organizacional se tomó un hospital universitario de alta complejidad en Bogotá que estaba interesado en implementar los Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD) como una herramienta para mejorar la gestión clínica y administrativa. Si bien los GRD no son una innovación en el ámbito internacional, lo son en Colombia (Fetter, 1984). En estudios previos se identificó el desconocimiento generalizado de los profesionales del Hospital sobre los GRD (Gorbanev, Cortés, Agudelo y Yepes, 2012), por lo que se decidió plantear este trabajo en dos niveles de análisis: uno general, para conocer si la institución tiene disposición a adoptar una innovación y otro, para evaluar la percepción de los GRD como innovación. El proceso de adopción de una innovación en salud, entendido como un conjunto de conductas, rutinas y métodos de trabajo novedosos, dirigidos a mejorar los resultados en salud ha sido poco explorado. No existe una teoría universalmente aceptada de los determinantes de su adopción (Parker, Debra y Demiris, 2004). Greenhalgh et al. (2004) y Fleuren et al. (2004) agrupan los trabajos sobre la adopción de una innovación en tres vertientes. Primero, la teoría de difusión de una innovación de Rogers, según la cual la probabilidad de adopción depende de sus atributos: ventaja relativa, compatibilidad, complejidad, capacidad de realizar pruebas y observabilidad. En la segunda actúan los determinantes organizacionales. La tercera explica la adopción de acuerdo con el contexto socio político, económico y las relaciones entre las organizaciones.
7 Este capítulo es una ampliación del artículo publicado en la Revista Facultad Nacional de Salud Pública 33(3), 2015 y la Revista de Salud Pública 18(2), 2016, de la Universidad Nacional de Colombia.
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Los estudios sobre la innovación y cultura organizacional pasan por alto la diversidad de los grupos profesionales que forman parte del hospital y lo conciben como un bloque homogéneo por los temas en común (Gorbanev et al., 2012; Djellal y Gallouj, 2007), o estudian aparte las percepciones y conductas del personal de enfermería como los estudios de Amo (2006), Casida y Parker (2011), incluso el de Samaniego y Cárcamo (2013) que sí aborda las diferencias entre grupos profesionales pero no desde la cultura innovadora. En la búsqueda no se encontraron estudios comparados de percepción de la cultura innovadora entre el personal médico, de enfermería y de soporte administrativo; por lo que surgió la pregunta: ¿existen diferencias en la percepción de la cultura innovadora entre los diferentes grupos profesionales? Y, para aquellos profesionales que conocían los GRD ¿cuál era su percepción frente a los GRD como una innovación en el Hospital? El aporte teórico de este trabajo consiste en reunir evidencia pertinente para profundizar en la comprensión del proceso de difusión de una innovación. El aporte metodológico consiste en avanzar hacia un cuestionario para evaluar la cultura innovadora. Finalmente, el aporte práctico de este trabajo consiste en ayudar a diseñar la estrategia de implementación de los GRD, para mejorar la gestión clínica y administrativa de las instituciones hospitalarias. 3.2 Métodos • Entre 2012 y 2013 se realizó un estudio de caso en los departamentos médicos, de enfermería y de apoyo administrativo de un hospital, para ello se aplicó una encuesta estructurada a cada perfil profesional, seguida de un grupo focal. • Los investigadores visitaron las jefaturas de las unidades para explicar el alcance del proyecto y solicitar el consentimiento para obtener la información. La encuesta aplicada fue previamente piloteada y sometida a validación de apariencia por el equipo investigador y enviada a las unidades operativas, donde fue respondida de manera voluntaria y anónima. Todos los profesionales, sin importar su forma de vinculación con el hospital, fueron invitados a participar (n=753); la respuesta sólo se obtuvo del personal de planta, practicantes y residentes que estaban rotando los días de la encuesta en el hospital. La tasa global de respuesta de la encuesta fue de 49,9 % (ver figura 22). Figura 22. Distribución de las respuestas a la encuesta por grupo profesional, Hospital 2013 (clíck para ver)
La encuesta invitó a expresar el desacuerdo o acuerdo para una serie de afirmaciones sobre la cultura innovadora en escala Likert. La primera parte de la encuesta indagó sobre las percepciones organizacionales respecto a los clientes y el mercado: si la organización tenía
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orientación al mercado y tendía a averiguar las necesidades presentes y futuras de los usuarios; si tenía orientación al usuario; si las personas se sentían libres para mantener contactos dentro y fuera de la organización, discutir problemas y cuestionar el statu quo; evaluó la velocidad de vida en la organización, especialmente el ritmo de aparición de nuevos proyectos (Aiman-Smith et al., 2005); y si las iniciativas encontraban apoyo entre los jefes y compañeros (Ekvall, 1996); si la organización tenía la voluntad de adquirir nuevas tecnologías (Herzog, 2011); y presentaba orientación al aprendizaje (Armson, 2008). La segunda parte de la encuesta averiguó la percepción sobre los procesos internos: liderazgo de las directivas (Herzog, 2011); diversidad de pensamiento y exposición de iniciativas sin temor a ser criticados (Aiman-Smith et al., 2005); carácter orgánico de la organización (Aiman-Smith et al., 2005); ambiente de trabajo (Ekvall, 1996); flujos de comunicación (Dombrowski et al., 2007; Ekvall, 1996); atmósfera relajada (Ekvall, 1996); y madurez en el debate de ideas (Ekvall, 1996). La tercera parte preguntó si la persona conocía los GRD; concretamente, si percibía que los GRD poseían una ventaja relativa, eran compatibles con los valores organizacionales, tenían una baja complejidad, capacidad de hacer pruebas y eran observables (Rogers, 2010). Para establecer las diferencias en las percepciones de la cultura innovadora se calcularon diferencias de proporciones a través de la prueba Chi cuadrado de independencia significativa al 5%. Para profundizar en el tema se realizaron tres grupos focales, uno con cada grupo. El hospital asignó tres médicos y tres enfermeras por su liderazgo en procesos de investigación; y tres profesionales administrativos de las áreas de contabilidad, calidad y estadística, centrales para la institución. Los datos fueron transcritos, tabulados y procesados. Se aplicó análisis de contenido generando códigos y categorías analíticas que ilustraron las percepciones de los profesionales frente a la innovación y los GRD. Tanto la encuesta como la técnica grupal estuvieron acompañadas del consentimiento informado previa aprobación del proyecto por el comité de ética de la universidad de los investigadores. 3.3 Resultados Los resultados según el perfil y el sexo muestran que los médicos representaron el 75,8% de los hombres encuestados; y las enfermeras el 54,9% de las mujeres. En términos de educación, el pregrado predominó para los profesionales de enfermería, el posgrado en los médicos y los niveles técnicos y/o tecnológicos en el personal administrativo (ver figura 23). Figura 23. Descripción demográfica de los profesionales participantes en la encuesta, 2013 (click para ver)
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El personal médico, administrativo y de enfermería evaluaron la cultura innovadora de manera positiva. Se identificaron diferencias significativas (ver figura 24). Figura 24. Diferencias significativas en la percepción de la cultura innovadora según grupo profesional, 2013 (clíck para ver)
Hubo mayor proporción de médicos que conocen los GRD comparados con los profesionales de enfermería. La única diferencia percibida frente a los atributos de GRD fue la complejidad, que fue evaluada como poco compleja por los médicos comparados con los administrativos (ver figura 25). Figura 25. Diferencias en la percepción sobre los GRD por grupo profesional, 2013 (clíck para ver)
El grupo focal profundizó en los hallazgos de la encuesta: se encontró que el personal de enfermería es más entusiasta que los médicos al evaluar la cultura innovadora. Las enfermeras manifestaron: “Debe haber motivación, pues para generar una innovación”. Y los médicos manifestaron: “No hacemos nada si no entendemos para qué es. El trabajo de nosotros es entender por qué son las cosas; entonces, si uno no entiende para qué y uno siente que lo están torturando; si uno no le ve el sentido, entonces, busca el quiebre”. Las enfermeras evalúan el dinamismo del ambiente y el aprendizaje individual y colectivo mejor que el personal médico. Esto refleja la estrategia del Departamento de Enfermería para fortalecer las capacidades de investigación de su personal: renovación tecnológica y liberación de tiempo. Por su parte, los departamentos médicos están acostumbrados a la renovación tecnológica, a la investigación y a la publicación como parte de su trabajo cotidiano. Entre enfermería primó el conocimiento tácito, para lo cual manifestaron: “El papel de enfermería frente a los diagnósticos es la capacitación y el conocimiento que debe adquirir frente al tema. Toca pues, obviamente, que nosotros estemos mucho más entregados, con mucho más conocimiento para eso y con argumentos siempre. Hay un problema cuando los desarrollos y la innovación son virtuales. Con antecedentes de enfermería sí hay muchas trabas porque son personas que no tienen la misma habilidad, el conocimiento, la destreza para manejar ese tipo de cosas. Nuestra población es la mitad con relevo generacional… le cuesta mucho trabajo adaptarse al cambio…, entonces lo que ellas buscan es que sea lo más corto, lo más específico, entonces cuando de pronto complicamos un poquito el proceso para ellas es más difícil…Lo más útil en practicidad puede que no sea la mejor práctica, puede que sí, pero así se va difundiendo en los demás”.
En los médicos prima el conocimiento explicito por lo cual manifestaron: “La literatura siempre tendrá más peso, lo que viene publicado, porque tiene una estructura a la que se le puede creer más”…”Nosotros trabajamos muchas cosas que son casos
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(metodología de casos) como tal. Hay un caso especial, muy difícil y todos opinamos al respecto. O también hay algunas veces que le pedimos a uno de los estudiantes que actualicemos lo último que está terminado en el tema y lo presentamos”.
El proceso para compartir la información no es fluido; al indagar entre los médicos si compartían información con las enfermeras, indicaron: “No mucho, yo creo que no, no usamos mecanismos para hacerlo”. La comunicación entre los departamentos también es deficiente, los médicos comentaron: “Creo que en todos los departamentos la información fluye bien adentro, ya cuando la comunicación entre los departamentos trata de darse, probablemente no se da (…) Unos investigadores estuvieron revisando unos exámenes de orina de niños y terminaron publicando en una revista y se dieron cuenta que el grupo de urología estaba haciendo revisión también de niños. En otras áreas terminaron publicando también al mismo tiempo, casi con la misma población de pacientes y menos mal tuvieron resultados similares, pero eso demostraría un poco que a veces puede haber falta de comunicación”.
Los médicos se sienten más autónomos y libres para discutir asuntos profesionales que el personal de enfermería. El personal de soporte administrativo, igual que los médicos, reporta tener una sensación de autonomía y libertad. Los administrativos manifestaron: “Los empleados tenemos espacio para expresar opiniones y plantear iniciativas porque podemos discutir nuevas ideas”. El personal médico es menos entusiasta que el de enfermería en cuanto a los procesos internos en el Hospital, como se observa en la pregunta sobre el liderazgo de las directivas. Parece ser resultado de una mayor movilidad y autonomía de los médicos frente a la institución y su inclinación a reconocer la autoridad académica antes que la jerárquica. Las enfermeras manifestaron: “Entonces digamos que ese liderazgo que ejerce cada una identificando las necesidades propias de sus pacientes, propias del servicio, sabiendo lo que tiene, es lo que permite que nosotros podamos plantear o sugerir la necesidad de una nueva tecnología”. Los administrativos evalúan la voluntad del Hospital de adquirir nuevas tecnologías y su orientación al usuario de manera más positiva que los médicos. Los primeros, orientados a medir el desempeño del Hospital en términos económicos, observan la inversión en nuevas tecnologías y el recién creado fondo para financiar investigaciones como manifestaciones de la voluntad del Hospital para innovar. Los médicos tienen otra mirada. Al formular una propuesta innovadora los médicos deben seguir la política hospitalaria que consiste en adquirir la tecnología que ya acumuló suficiente evidencia a su favor, y, no correr tras la última novedad clínica. Lo que explicaría una percepción más reservada.
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Los administrativos manifestaron: “El Hospital está innovando para compra de equipos y programas de cómputo. Y ahora aparece algo interesante. Desde el año pasado hay un nuevo fondo de investigación que antes no existía. Si una persona que tiene nueva idea interesante, tiene recursos disponibles”.
Los médicos y el personal de enfermería reportaron una mayor satisfacción laboral que los administrativos. En el grupo focal con estos grupos se evidenciaron escasas perspectivas de ascenso dentro de sus respectivos departamentos, lo que pudiera explicar esta percepción. Se sabe que la satisfacción laboral es un determinante de la conducta innovadora, requerida en el personal administrativo que participará en la implementación de los GRD. Los administrativos manifestaron: “Lo positivo del Hospital es la estabilidad laboral. Sin embargo, las oportunidades de hacer carrera son limitadas”. Los médicos no percibieron los GRD como una prioridad en el proceso de atención. El personal administrativo manifestó el poco interés que los médicos prestan a la documentación correcta de actividades clínicas, que justificaron con explicaciones como la falta de tiempo para registrar correctamente los diagnósticos, conocimiento presuntamente insuficiente del árbol de la CIE-10, falta de acuerdo sobre el registro de eventos típicos colombianos, que pueden ser reportados con varios códigos bajo CIE-10 y rotación del personal debido a que los residentes constituyen la mitad de los médicos. Los médicos expresaron: “Relacionar los pacientes en una forma específica puede ayudar a facilitar la atención y los análisis económicos, facilitar también los análisis (…); y puede ser una buena forma, también, de hacer innovación”.
3.4 Discusión Los hallazgos hacen pensar que el ambiente para implementar los GRD es favorable. Sin embargo, se encontraron diferencias significativas en la percepción de GRD en los grupos profesionales; estas diferencias pueden afectar la adopción de los GRD (Klein y Sorra, 1996). Los médicos conocen más sobre los GRD que el personal de enfermería y administrativos. El conocimiento de las enfermeras frente GRD refleja una mayor curiosidad intelectual porque los GRD no son una tecnología específica de su profesión. La percepción cautelosa del personal médico indica que está preocupado por los cambios que los GRD pudieran traer en el estatus de su grupo profesional, lo que es consistente con lo reportado por Baum et al. (2004). Los GRD permiten estandarizar el producto hospitalario y los procesos correspondientes, hacer la práctica clínica menos variable y aumentar el poder ne-
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gociador de la gerencia del hospital. El personal clínico anticipa este resultado y no manifiesta entusiasmo hacia la implementación de los GRD. Esta preocupación contrasta con la percepción entusiasta del personal administrativo y de enfermería que esperan que los GRD les ayuden a aumentar su participación dentro del hospital, acorde con lo reportado por Birken et al. (2012). El personal de enfermería es más entusiasta que los médicos al evaluar la cultura innovadora. Esto concuerda con Samaniego y Cárcamo (2013) y refleja la estrategia del departamento de enfermería para especializarse en los casos de alta complejidad. Reflejándose en que el departamento lleva a cabo una renovación tecnológica, aumentando el personal para reducir el promedio de pacientes que atiende una enfermera e involucrar al personal en proyectos de investigación. El personal médico se siente autónomo y libre para discutir asuntos profesionales, mientras que el personal de enfermería no comparte esta sensación, lo que validaría los resultados de Roberts et al. (2009) y Su et al. (2012), quienes analizan la conducta de enfermería como un grupo profesional subordinado. También está de acuerdo con Nählinder (2010) quien encuentra que, si bien las mujeres son más creativas que los hombres, no son insistentes en sus proyectos y pueden abandonarlos bajo la presión de tiempo y obligaciones familiares. Lo sorprendente es que el personal de soporte administrativo, igual que los médicos, reporta tener una sensación de autonomía y libertad. Parece que las raíces de esta sensación están en el giro que dio la nueva gerencia del Hospital al aplicar un estilo participativo de liderazgo y permitir al personal administrativo la incidencia en asuntos de asignación de recursos. Se entiende esta percepción distante de los médicos frente a los GRD, porque ellos preferirían una innovación clínica que mejore el servicio y cree oportunidades de crecimiento profesional, a una administrativa que incremente el control gerencial sobre su práctica profesional, lo que es consistente con lo reportado por Baum et al. (2004). Los GRD permiten estandarizar el producto hospitalario y los procesos correspondientes; el personal clínico anticipa este resultado y si bien reconocen bondades de los GRD no manifiesta entusiasmo por su implementación. El trabajo hace dos aportes en la literatura sobre la innovación: primero, los hallazgos confirman la hipótesis de Klein y Sorra (1996) que encontraron diferencias significativas en la percepción de la cultura innovadora por los grupos profesionales que se encuentran en el mismo nivel jerárquico, lo cual puede afectar la implementación de los GRD. Segundo, el trabajo evidencia que el proceso de difusión de una innovación clínica es diferente al de una administrativa. Por eso el modelo de Rogers, siendo adecuado para analizar innovaciones clínicas, necesita una ampliación para ser útil en caso de innovaciones administrativas. Concretamente, el modelo
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necesita reflejar no sólo la ventaja relativa para el hospital sino cómo la innovación va a afectar el estatus organizacional de las personas. Dentro de las limitaciones del estudio se tiene que la encuesta no incluyó la variable de experiencia profesional, lo que dificulta comparaciones con algunos trabajos previos. Además, la aplicación de la encuesta no fue aleatoria lo que impide generalizaciones. La encuesta tampoco fue validada más allá de discusiones en el equipo investigador. Si bien es un defecto común para estudios de la cultura innovadora, se debería plantear la validación del cuestionario lo que permitirá avanzar hacia un cuestionario consensual de cultura innovadora. Una futura investigación podría plantear un trabajo longitudinal para retratar el cambio de la percepción de la cultura y de atributos de la innovación a medida que ésta se implementa. Con lo anterior y observando que es posible implementar los GRD en la institución hospitalaria nos surge la pregunta ¿Por qué no se incorporan los GRD?
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4 CAPÍTULO 4. ¿POR QUÉ NO SON BIENVENIDOS LOS GRUPOS RELACIONADOS DE DIAGNÓSTICO EN COLOMBIA?1* Iouri Gorbanev Ariel Emilio Cortés Martínez Sandra Agudelo-Londoño Francisco J. Yepes
4.1 Introducción Los GRD son Sistemas de Clasificación de Pacientes (SCP) que permiten homogeneizar el producto hospitalario para comparar el desempeño de los especialistas, reducir la Variabilidad de la Práctica Médica (VPM), mejorar la gestión clínica y hacer transparente el sistema de pagos. Los GRD se utilizan en muchos países y serían útiles para el SGSSS, sin embargo, los intentos de introducir GRD en Colombia han sido infructuosos (Gorbanev, Cortés, Agudelo y Yepes, 2012). Solo ocho de 50 hospitales generales de alta complejidad tienen GRD, que los convierte en una innovación para el país. La teoría de difusión de innovación sugiere que la adopción de una innovación depende de sus atributos: ventaja, compatibilidad, complejidad, capacidad de prueba y observabilidad. La literatura existente, abundante en cuanto al uso de los GRD, es escasa sobre los motivos para aceptar o rechazar los GRD en hospitales (Ridder, Doege y Martini, 2007). Esto llevó a la pregunta ¿Qué determinantes organizacionales e institucionales explican la actitud de los hospitales bogotanos hacia los GRD? Responderla es útil para los tomadores de decisiones a nivel hospitalario y del SGSSS que discuten la aplicación de los GRD. 4.2 Métodos Se empleó un enfoque cualitativo de estudio de casos, que permitió recolectar, procesar y analizar la información para la comprensión del fenómeno en estudio en instituciones con dinámicas organizacionales diferenciales. Para la recolección y análisis de la información se utilizó la codificación propuesta por el interaccionismo simbólico (Strauss y Corbin, 1990). La investigación se desarrolló en seis hospitales generales de Bogotá, cada hospital como caso independiente, con el fin de encontrar razones para la adopción o no de GRD. En Colombia ocho hospitales utilizan GRD: tres de ellos se encuentran en Bogotá y dos aceptaron
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participar en este estudio. Las otras cuatro instituciones fueron invitadas debido a su intención manifiesta de adoptar GRD. La información se recolectó mediante entrevistas individuales semiestructuradas con los directores de las seis instituciones. La participación fue libre, con consentimiento informado. De acuerdo con la teoría de difusión de innovación se desarrollaron dos versiones de la guía de entrevista con 20 preguntas cada una, de acuerdo a si tenían o no GRD. Ambas versiones pedían evaluar los cinco atributos propuestos por Rogers (2010). Un ejemplo de pregunta, para el atributo compatibilidad cultural fue: la administración en el SGSSS está orientada a los procesos, mientras los GRD son un sistema de gestión basado en los resultados: ¿Qué tan compatible son estas dos maneras de gestión en su organización? La entrevista se validó mediante prueba piloto, fue grabada y transcrita con el consentimiento explícito de los entrevistados, garantizando anonimato. La información se agrupó en los atributos de innovación, realizando codificación abierta (inductiva) que permitió establecer las categorías en las percepciones sobre los GRD. Los códigos se agruparon en categorías emergentes estableciendo relaciones entre éstas. El proyecto fue aprobado por el comité de ética de la universidad de los autores. 4.3 Resultados Las percepciones sobre la no adopción de los GRD en el país fueron similares entre los directores de hospitales con y sin GRD (ver figura 26). Figura 26. Limitaciones relacionadas con la implementación de los GRD en Colombia (Clíck para ver)
A nivel organizacional, los GRD son percibidos como una ventaja relativa porque mejoran los resultados clínicos y la gestión de la atención. Aunque los directores indicaron que los GRD podrían ser útiles en la acreditación no son un requisito para la misma. “Los procesos en Colombia en las diferentes instituciones acreditadas no han necesitado del acompañamiento de los GRD, aunque varias instituciones en Colombia que están acreditadas lo tengan. Incluso al utilizar acreditaciones internacionales tampoco son necesarios”. (Persona anónima 2)
Se cree que los GRD pueden hacer transparentes las negociaciones entre aseguradores y hospitales, aunque fueron considerados inútiles para la negociación en el SGSSS, que se centra en las tarifas de procedimientos y no en los resultados de la atención. A nivel institucional, es decir en la estructura del SGSSS, la agrupación permitiría calcular una Unidad de Pago por Capitación ajustada.
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A pesar de sus ventajas, la implementación de los GRD enfrenta problemas de compatibilidad con el contexto colombiano. Por ejemplo, los GRD están orientados a resultados y los indicadores de gestión del SGSSS, a procesos. Con su orientación hacia los resultados, estos se perciben como amenaza a la autonomía del médico pues requieren seguir guías clínicas, ahorrar recursos, codificar correctamente diagnósticos, lo que el médico colombiano no acostumbra hacer. Además, en los hospitales colombianos solo un pequeño número de médicos es personal de tiempo completo; la mayoría tiene vinculación de tiempo parcial, contratistas independientes y residentes, que tienen menor compromiso organizacional. “Hay una confusión. Autonomía no es hacer usted lo que quiera sin saber qué resultado le va a dar, autonomía es que usted tenga un criterio basado en una evidencia y resultados”. (Persona anónima 3)
Los GRD con su énfasis en los resultados y comparabilidad no se ajustan a la idiosincrasia del mercado de salud colombiano, donde no existe competencia entre aseguradores ni prestadores; por lo cual, tampoco existen incentivos para adquirirlos como una herramienta competitiva. Por esto, no hay presión para comparar su desempeño con los líderes del sector, estándares nacionales e internacionales de GRD. “Aquí no hay competencia, es un mercado sin competencia. Las aseguradoras no compiten por calidad. Hospitales, tampoco porque les pagan la misma tarifa por mucha o poca calidad”. (Persona anónima 1)
Los entrevistados de ambos grupos indicaron que los GRD son complejos y difíciles de implementar porque, entre otras cosas, requieren la capacitación de los médicos en codificación de los diagnósticos. Esta resistencia tiene profundas raíces institucionales, que vienen desde la normativa misma del SGSSS donde la calidad de los diagnósticos no es un requisito para el pago ni estadísticas. Todos los directores concuerdan en que garantizar un registro correcto de diagnósticos es un reto. A diferencia de los diagnósticos, los procedimientos se usan para facturar, por lo cual su registro es obligatorio. Sin embargo, son fuente de complejidad porque en Colombia se utilizan los Códigos Únicos de Procedimientos en Salud (CUPS), un sistema de codificación local exigida por el MSPS. Se necesitaría contar con un software de homologación para transformar CUPS en datos legibles por un agrupador de GRD. Finalmente, los entrevistados, siguiendo la tendencia de automatizar la gestión de información, no consideran los GRD como un programa autónomo, sino como módulo de un sistema de información gerencial tipo Enterprise Resource Planning (ERP) que ya se usan en cinco de seis hospitales participantes. Integrar GRD en el ERP representaría mayor trabajo y aumento de los costos.
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“Desventajas no las veo. Veo dificultades. Uno, económicas. Integrarlo al sistema de información actual es costoso. Además, es operativamente difícil. Segundo, es el tema de costos, donde estamos atrasados”. (Persona anónima 2)
La observabilidad de los resultados de agrupación no es automática y requiere un esfuerzo gerencial para discutirlos con el personal médico. Quienes tienen GRD organizan reuniones periódicas para discutir su desempeño en los diagnósticos frecuentes. Pero incluso allí, se limitan a monitorear el desempeño hasta el nivel de departamento, sin analizar el desempeño de médicos individuales, por temor a dañar el clima organizacional. Aun así, la percepción sobre la importancia de los GRD para el SGSSS es positiva. “Todos dijeron que hoy serían incapaces de gerenciar el hospital sin GRD”. (Persona anónima 1)
4.4 Discusión Se encontraron obstáculos para implementar los GRD a nivel organizacional e institucional desde la estructura del SGSSS. Esto restringe el uso de los GRD y acerca las opiniones de los directores que tienen y de los que no tienen GRD. El trabajo confirma los hallazgos de Ridder et al. (2007) y añade una nueva fuente de resistencia a los GRD: el miedo a perder autonomía médica (Esmaeilzadeh et al., 2015). Por ejemplo, los directores que tienen GRD prefieren no comparar el desempeño entre médicos para favorecer el clima organizacional. Aspectos organizacionales e institucionales se refuerzan en problemas de codificación. Por un lado, los médicos no expresan interés en codificar adecuadamente y los hospitales tampoco lo requieren porque los incentivos del sistema están en los procedimientos. Todo esto hace pensar que, para los hospitales, los GRD son objeto de estatus y no instrumento para posicionamiento estratégico. Los obstáculos para la implementación de los GRD en Colombia son una mala noticia para el país. Sin GRD el SGSSS seguirá centrado en la facturación de procedimientos, los hospitales seguirán maximizándola y las aseguradoras, minimizando su aprobación. Sin buena información, el mercado de salud seguirá presentando rasgos oligopólicos, con poca competencia propiciando que el SGSSS siga dando uso ineficiente a los recursos públicos. Las principales barreras percibidas para implementar GRD en Colombia son: Organizacionales: amenaza a la autonomía del médico, cultura del no conflicto, mala codificación diagnóstica y énfasis en procesos en vez de resultados.
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Institucionales: competencia imperfecta en salud, negociación entre aseguradoras y proveedores basada en procedimientos no en diagnóstico y finalmente, falta de políticas públicas pro GRD. A no ser que haya una política pública que apalanque el tema, la posibilidad de GRD en Colombia no se ve en el futuro cercano. Sin embargo, surge la pregunta ¿Es posible incorporar GRD con la información actual que produce el SGSSS?
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CAPÍTULO
5 CAPÍTULO 5. EXPERIENCIA CON MS-GRD EN TRES INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD DE ALTA COMPLEJIDAD EN COLOMBIA8 Ariel Emilio Cortés Martínez Iouri Gorbanev Sandra Agudelo-Londoño Francisco J. Yepes
5.1 Introducción Para que un sistema de salud pueda ser eficiente en la gestión de los recursos y efectivo en la prestación de servicios debe saber medir el producto hospitalario que es el resultado del proceso productivo hospitalario. Este resultado se refleja en la atención médica del paciente y el aumento en su nivel de salud. El producto hospitalario se ha definido como los pacientes atendidos en los servicios, clasificados por enfermedad, método de pago, etc. Es así, como “un hospital genera tantos productos como pacientes trata” (Horn y Schumacher, 1979). El producto hospitalario necesita para su valoración por lo menos tres dimensiones: la cantidad, la calidad y la case mix (Hornbrook, 1982). Por lo anterior, la medición de la eficiencia hospitalaria es complicada, ya que el producto es poco homogéneo, el mismo diagnóstico en dos pacientes tiene pronósticos diferentes por aspectos individuales que los hacen específicos como la edad, el sexo, las circunstancias de tiempo, modo y lugar, eventos adversos u otros; con consumo de recursos en diferente cuantía. Algunos sistemas permiten que la gestión sea más eficiente agrupando a los pacientes en clases que contienen características clínicas y procesos de atención similares, con lo que logra la homogeneización de los pacientes. La agrupación y homogenización permite establecer sistemas de pago prospectivos que ayudan a controlar costos del sistema de salud. A este proceso se le conoce como case mix (Hornbrook, 1982). Los sistemas de case mix más conocidos son los Sistemas de Ajuste al Riesgo (SAR) entre los cuales se encuentra los GRD: su adopción está recomendada por la OMS, y varios gobiernos latinoamericanos están explorando la implementación de los GRD. Aunque las autoridades 8 Este capítulo es una ampliación del artículo publicado en la Revista Universitas Médica 57(2), 2015.
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sanitarias de Colombia aún no se han propuesto el objetivo de implementar los GRD, es muy probable que tengan que utilizar este u otro recurso similar. Para ese día, el país debe tener su sistema de información en salud adecuado y listo para ello. El sistema de salud cuenta con una bodega para almacenar los datos en salud denominada Sistema Integral de Información de la Protección Social (SISPRO); la información de las atenciones es reportada por los hospitales y demás prestadores de servicios mediante el Registro individual de prestación de servicios (RIPS). Los RIPS siguen la lógica de conjunto mínimo básico de datos en salud que es la utilizada en los procesos de agrupación de GRD. Surge, entonces, la pregunta: ¿Qué tan preparado está el sistema de información en salud mediante los RIPS para implementar los GRD? En la literatura se reportan trabajos que evalúan la calidad de datos de los RIPS. El informe del Instituto Nacional de Salud (INS) encontró que los registros contienen datos erróneos, duplicados, incongruentes, generales o carecen de algunos de ellos en mayor o menor medida (DNP - INS, 2012). Bernal y Forero (2011) describen el sistema colombiano de información en salud como un proceso y encuentra varias deficiencias. Jaramillo y Chernichovsky (2015) comparan el sistema de información colombiano con el israelí y llega a una conclusión semejante a la de INS y de Bernal. El presente trabajo apunta en el mismo sentido que los trabajos citados; pero, a diferencia de aquellos, plantea un objetivo puntual: evaluar la posibilidad de utilizar los RIPS para la agrupación de los pacientes bajo los parámetros de los GRD. 5.2 Metodología Se realizó un estudio descriptivo utilizando datos de los pacientes de tres hospitales de alta complejidad que representan las ciudades más pobladas del país, con mejor infraestructura hospitalaria y cuentan con acreditación nacional e internacional de calidad. Los datos fueron tomados de los RIPS provistos por el MSPS de Colombia para el periodo 2011-2012. Los diagnósticos al egreso del paciente están codificados según la Clasificación Internacional de Enfermedades 10 edición (CIE-10) y los procedimientos con el CUPS clasificación de carácter nacional, por lo cual fue necesario homologar, estos últimos, con la CIE 9 MC a través de un software especial, en cuanto los sistemas de GRD utilizan esta versión de CIE. Posteriormente, se utilizó la agrupación en Medicare DRG (MS-DRG) versión 28.0 de los episodios realizando la preparación de datos previa, cargando los datos en el software IAmetrics® DATA, herramienta desarrollada por Iasist, S.A.
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Una vez obtenido y validado el CMDB se ubicó la CDM (Peiró, 2006). Y se asignó el GRD correspondiente. Posteriormente cada GRD fue clasificado en Médico y Quirúrgico; y finalmente, se asocia a un peso relativo, que vincula, el costo de los procedimientos a los pacientes en ese GRD con el costo medio de todos los pacientes que egresan de la hospitalización (3M, 2013). También se calculó la Estancia Media (EM) porque las diferencias en los GRD pueden provenir tanto de una mayor o menor eficiencia de los centros como de su diferente casuística, aspecto que legitimará una mayor duración de la EM y que se considera en el concepto de “complejidad de la casuística” o case mix (Casas, 1997). En cuanto a los episodios de hospitalización, se obtuvieron 65.865 episodios y 17 variables con episodios de Hospitalización. Se excluyen aquellos episodios duplicados teniendo en cuenta las variables (identificación de persona, fecha de ingreso, diagnósticos y sexo). En total se excluyen 2.505 episodios duplicados. Se reestructura el fichero mediante las variables identificación de persona y fecha de ingreso para obtener los distintos diagnósticos de un mismo episodio. Finalmente, se obtienen 58.234 episodios de hospitalización que corresponden a 37.312 pacientes atendidos entre 2011 y 2012 en las tres IPS de alta complejidad (ver figura 27). Figura 27. Análisis de episodios de hospitalización (clíck para ver)
Con respecto a los procedimientos, se dispone de 2.878.098 atenciones y 21 variables para varios tipos de actividad, hospitalización, urgencias, técnicas diagnósticas, etc. Se excluyen aquellas atenciones duplicadas teniendo en cuenta las variables (identificación de persona, fecha de ingreso, diagnósticos y sexo) que correspondieron a 55.422 atenciones (quedando 2.822.676 altas disponibles). Se excluyen aquellas atenciones sin información del procedimiento principal que correspondieron a 837.945 atenciones, quedando 1.984.731 atenciones con procedimiento principal. Se reestructura el fichero mediante las variables de identificación de persona y fecha de ingreso para obtener los distintos diagnósticos y procedimientos de un mismo episodio. Finalmente, se obtienen 609.513 episodios que corresponden a 131.957 pacientes. De estos 609.513 episodios de diferentes tipos de asistencia (hospitalización, urgencias, técnicas de diagnóstico, etc.), sólo se seleccionan los procedimientos correspondientes a hospitalización. Por lo que se cruza la información correspondiente a los procedimientos para los 58.234 casos de hospitalización del archivo anterior, obteniendo un archivo para agrupar de 58.223 altas. En un segundo momento se realizó una nueva revisión y se tomaron solamente los GRD generados en el régimen contributivo. Los GRD de los regímenes de excepción, régimen subsidiado y medicina prepagada están incompletos para realizar un análisis adecuado de EM, pues quedan solamente 26.036 casos.
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5.3 Resultados Los GRD clasifican en diagnósticos y procedimientos específicos y subdividen según los diagnósticos secundarios (complicaciones o comorbilidades) para diferenciar niveles de consumo de recursos. La exhaustividad y calidad de los registros de egresos es básica para el uso de GRD. En la base de datos hay sólo un diagnóstico por alta, lo que es claramente insuficiente para aprovechar la propiedad de isoconsumo de los GRD en cualquiera de sus versiones. En cuanto a los procedimientos, el promedio para los registros analizados fue de 3,43 por alta (ver figura 28). Figura 28. Exhaustividad diagnóstica (clíck para ver)
Un 15,3% de los casos aparecen en los GRD no agrupables, lo cual también es superior a lo habitual (Conferencia Interamericana de Seguridad Social, 2005). En cuanto a la casuística, normalmente existe una concentración en los GRD más frecuentes; esto es los 15 primeros acumulan del 22% al 25% de los episodios de hospitalización. Y cuándo se describen los GRD más frecuentes de la base de datos da una imagen muy distinta a la esperada. En primer lugar, aparecen (aparte de los no agrupables) casos mal definidos o de muy baja complejidad, e incluso dudoso ingreso hospitalario (gastroenteritis, traumatismos de piel, fiebre, otitis); lo cual puede indicar que el diagnóstico que se deja al final no es el principal como se entiende de forma estándar (el diagnóstico que se tiene al final del episodio, no el signo o síntoma de entrada). Los GRD fueron construidos asumiendo esa definición de diagnóstico principal. También es sorprendente la baja presencia de embarazo, parto y puerperio (CDM 14, 2,9%), entre los frecuentes, pero puede ser por la selección de las IPS incluidas. Los CDM más representativos fueron: CDM 6 aparato digestivo con el 13,2% y el CDM 8, sistema musculo esquelético (ver figura 29). Figura 29. Descripción de las altas por categoría diagnóstica mayor previa agrupación por GRD, Colombia 2011-2012 (clíck para ver)
Para los GRD calculados con los datos del régimen contributivo se analizó la cantidad de egresos, el número de pacientes, la EM en cada IPS, el Peso Relativo del Estándar (PRE) y los días/cama/ocupados (DCO). Se muestran los 15 GRD más frecuentes (ver figura 30). Figura 30. Distribución por altas (15 GRD más frecuentes) en tres hospitales de alta complejidad. Colombia, 2011-2012 (clíck para ver)
El GRD más frecuente fue el 392, Esofagitis, gastroenteritis y trastornos digestivos misceláneos sin complicación o comorbilidad mayor (CC) referido a 941 egresos de 878 pacientes, quienes estuvieron hospitalizados 5,28 días en promedio para un total de 4.968 días camas ocupados.
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El segundo GRD en orden por frecuencia fue el 842, linfoma y leucemia no aguda sin CC mayor; y el tercer GRD fue el 376, neoplasias malignas digestivas sin cc mayor. La consideración de estos GRD más frecuentes pone de manifiesto lo diversas que fueron las prestaciones de estas tres IPS en Colombia, lo que lo caracteriza como IPS generales aun de alta complejidad. Se encontraron 3677 casos que no se pudieron agrupar. En cuanto a la proporción de datos médicos y quirúrgicos se encontró una distribución de 16% indeterminados, 75% médicos y 9% quirúrgicos (datos no mostrados). 5.4 Discusión El SGSSS de Colombia tiene una fortaleza en la codificación de los procedimientos y esto se debe en gran medida a que los incentivos se encuentran ubicados en la facturación. Sin embargo, el SGSSS carece de un buen proceso de codificación de los diagnósticos; el 15,3% de los códigos para GRD no pudieron ser agrupados, el 99,3% tenían un solo diagnóstico, el cual posiblemente no era el principal y el 0,7% tenían un diagnóstico segundario; resaltando que los diagnósticos son esenciales en el proceso de agrupación. En otros países al iniciar la experiencia de GRD había entre 1,5 y 2 diagnósticos por alta (v. gr. México o Costa Rica) y en Chile hay 4 o en España hay 5 (Conferencia Interamericana de Seguridad Social, 2005). Con los datos descritos se cumple lo reportado en la literatura donde los 15 primeros GRD explican el 25% de las altas hospitalarias (Conferencia Interamericana de Seguridad Social, 2005). Contar con buenos datos es importante para el tratamiento de pacientes y para la administración de los hospitales, sin embargo, en Colombia es difícil conseguir buenos datos: la información que reportan los prestadores de salud al Ministerio no es confiable en cuanto al diagnóstico se refiere. El análisis de los RIPS de estas tres IPS de alta complejidad acreditadas, muestra que la calidad de los diagnósticos es pobre y probablemente sea así en el resto del país. El 15% de datos sin agrupar puede ser una manifestación de problemas de codificación o de calidad de la atención, porque no sería lógico que los pacientes después de estar hospitalizados en alta complejidad les den de alta sin un diagnóstico certero. Se comprueba lo manifestado en la literatura: la información recolectada con los RIPS es de baja calidad para el sistema GRD y dificultaría decisiones basadas en isoconsumos y eficiencia hospitalaria (DNP - INS, 2012). Los GRD obtenidos con RIPS fueron poco precisos, aunque sí fue posible obtenerlos. De esta manera, los RIPS sí pueden ser una herramienta para la agrupación de los datos hospitalarios. Si Colombia decidiera embarcarse en un proyecto de ajuste del riesgo tomando los GRD como punto de partida uno de los primeros retos sería trabajar en
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la calidad del diagnóstico primario, en la cantidad de diagnósticos secundarios reportados y en la homologación de los procedimientos en salud. Como conclusiones, en este momento con la recolección de información que realiza el Ministerio de Salud actualmente a través del RIPS es posible implementar el sistema de GRD en Colombia. Sin embargo, se debe tener cuenta que esto implica un trabajo a largo plazo, voluntad política e inversión en capacitación de talento humano y en sistemas de información. Si bien otros estudios han identificado que los GRD son percibidos como complejos, la complejidad se encuentra en los mismos hospitales que deben trabajar en su cultura organizacional hacia la calidad de la información; también, ésta subyace en el Ministerio de Salud, quien debería establecer políticas que fomenten la calidad de los datos y propiciar esquemas comparables de gestión del riesgo de salud. Ahora buscaremos contestar ¿si con los GRD construidos se podría tener un mejor perfil de morbilidad con los actualmente usados en nuestro país?
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CAPÍTULO
6 CAPÍTULO 6. PERFIL DE MORBILIDAD EN INSTITUCIONES HOSPITALARIAS EN COLOMBIA: ¿QUÉ MÉTODO USAR? Sandra Agudelo-Londoño Iouri Gorbanev Ariel Emilio Cortés Martínez José Francisco Yepes Luján
6.1 Introducción Para prestar eficientemente los servicios de salud en una población, una comunidad o un país, es necesario estimar la demanda futura de servicios y predecir los costos y recursos para atenderla. Esto se logra a través de un perfil de morbilidad. El perfil de morbilidad es la clasificación de las enfermedades en una población según el diagnóstico, sexo, edad, región, régimen de cobertura en salud y otras variables posibles. Las enfermedades que afectan a la población son la morbilidad real; ésta, a su vez, se divide entre aquellos que la sienten (morbilidad sentida) y quienes desconocen los signos o síntomas (no sentida); la primera se divide en consultante y no consultante; y de acuerdo con la búsqueda de servicios puede ser atendida o no atendida; finalmente, el evento mórbido puede quedar registrado o no. Aunque algunos autores consideran que los episodios de atención registrados reflejan la estructura de la oferta más que el perfil de morbilidad; éste también se aproxima a la demanda efectiva de servicios en una institución de salud. El Registro Individual de Prestación de Servicios (RIPS) es la forma de reportar las atenciones en salud en Colombia. Los RIPS fueron reglamentados como obligatorios para todos los prestadores de servicios de salud por la Resolución 3374 de 2000 y desde la fecha son la estructura básica de los análisis de las atenciones y de la facturación de los servicios. Si bien los RIPS son objeto de crítica por la calidad de los registros, contienen datos claves como la identificación del paciente, diagnóstico, procedimiento, edad, sexo, régimen de aseguramiento, prestadora de servicios de salud y otros, que hacen de estos una fuente imprescindible para construir el Perfil de la Morbilidad Atendida y Registrada (PMAR) en Colombia. Vale resaltar que, en el país, los diagnósticos de la atención se reportan desde 2000 de acuerdo con la terminología de la CIE de la OMS en su décima versión CIE 10 y los procedimientos, a través de la clasificación nacional denominada CUPS.
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En 2010 el hoy Ministerio de Salud realizó el análisis de situación de salud del país basando el componente específico del PMAR en los RIPS. Posteriormente, Bernal et al. (2012) hicieron un PMAR del país utilizando también RIPS, el mismo año, Castillo y Oliveros (2012) construyeron el perfil de morbilidad percibida y atendida de la población indígena en Casanare, utilizando encuestas y RIPS. En 2014 Rocha-Buelvas et al., construyeron el PMAR en Nariño utilizando RIPS, y así mismo, lo hacen todas las direcciones locales de salud en sus análisis situacionales por recomendaciones del Ministerio de Salud y la Protección Social (MSPS, 2014). Es evidente que los RIPS son la principal fuente para la construcción de los PMAR y de la planificación de los servicios. Sin embargo, en países de mayor desarrollo, los PMAR se basan en SCP que crean grupos homogéneos. Uno de los sistemas más utilizados son los GRD que la OMS (Mathauer y Wittenbecher, 2013) y la comisión EuroDRG de la Unión Europea promueven como un método apropiado para construir PMAR, planear el uso de los recursos a nivel de aseguradora, formular la política pública a nivel local, regional y nacional, y como método de pago transparente entre aseguradoras y prestadoras de salud desde el isoconsumo de recursos (CORDIS, 2011). Para agrupar los pacientes, los GRD utilizan el conjunto mínimo básico de datos (CMBD) compuesto por los diagnósticos principal y secundarios, procedimientos, edad, localidad de residencia, sexo y circunstancias al alta. Estas son algunas de las variables que también se reportan en RIPS. Pero un PMAR hecho a través de GRD puede ir más allá, pues permite agrupar las 12.422 causas de enfermedades codificadas según CIE10 en un promedio de 800 GRD; de manera que estos, a diferencia de los RIPS, son más sensibles y permiten una agregación mayor que representa mejor la casuística hospitalaria. La historia de los GRD en Colombia no ha sido fácil. A 2015 solo ocho de todos los hospitales de alta complejidad los habían implementado en el país. Las gerencias de los hospitales utilizan los RIPS para hacer los PMAR y desconocen la utilidad de los GRD para ese mismo propósito; por lo que surge la pregunta ¿Existen diferencias entre un perfil de morbilidad atendida construido con RIPS y otro que usa GRD? Responder esta pregunta es importante para los actores del sistema colombiano de salud porque permite comprender mejor la situación de salud del país y brinda material de juicio para la decisión sobre la adopción de GRD. 6.2 Métodos Estudio comparativo basado en fuentes secundarias. Los datos fueron obtenidos del SISPRO del MSPS de Colombia. Los datos correspondieron a los RIPS de altas hospitalarias y de procedimientos realizados entre 2011-2012 reportados por tres instituciones hospitalarias de alta complejidad de las ciudades de Bogotá, Medellín y Cali. Las instituciones fueron seleccionadas deliberadamente por su acreditación nacional e internacional lo que esperaba garantizar datos
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de buena calidad para la comparación. El MSPS entregó los datos individuales y anónimos, por lo que no fue necesaria la aprobación de los hospitales ni de los pacientes. El proyecto fue aprobado por el Comité de investigación y ética de la institución de los investigadores. Se limpiaron datos perdidos, incompletos y no coincidentes en la base de datos. Para calcular los GRD se establecieron inicialmente episodios de hospitalización. Los episodios son la agregación de los procedimientos realizados a los pacientes en los datos del alta hospitalaria; de manera que, un paciente tiene el diagnóstico de alta y los procedimientos con sus códigos CUPS realizados en esa fecha, además de otros datos de caracterización. Los CUPS fueron homologados a la CIE 9 MC a través de un software especial ofrecido por Iasist, S.A. Para calcular los GRD se utilizaron los mismos datos agrupándolos según la metodología MS-DRG versión 28,0 en el software IAmetrics® DATA de la misma compañía. El software ubicó en la base de datos de RIPS las variables equivalentes al CMBD; creando la Categoría Diagnóstica Mayor que hace referencia a la agrupación del diagnóstico principal en grandes categorías, mutuamente excluyentes, según órganos o sistemas. Posteriormente, creó grupos homogéneos de pacientes según enfermedades semejantes y uso similar de recursos (isoconsumos). El sistema clasificó los GRD en médico y quirúrgico; calculando el peso relativo (que vincula el costo esperado de las atenciones de los pacientes de ese GRD con el costo medio de todos los pacientes que egresan de la hospitalización); las estancias medias; los índices de complejidad (son una razón entre la sumatoria de los productos que resultan de multiplicar el número de altas de cada GRD en el hospital por su correspondiente peso relativo) y, finalmente, el total de altas del hospital (3M, 2013). Los datos de los RIPS y los GRD obtenidos se utilizaron para la construcción de los perfiles PMAR. Para el PMAR de RIPS se seleccionaron la totalidad de los datos de las altas hospitalarias. Se calculó la distribución de frecuencias de los diagnósticos contenidos en RIPS, presentado las primeras 15 causas ordenadas con base en el total. Por su parte, para el PMAR de los GRD se utilizó la base de datos agrupada por el software. Con ésta se calculó la distribución de frecuencias de los grupos ordenando los 15 primeros GRD. En los resultados presentados los totales para GRD y RIPS no son iguales pues los métodos de contabilización son diferentes; en RIPS son atenciones individuales; en tanto en GRD son episodios que agrupan las atenciones de los individuos en el tiempo. De manera que los perfiles agrupados en las primeras 15 causas fueron comparados para identificar posibles diferencias, pero en función de una propia escala para cada método. Al agrupar los datos de los RIPS se encontraron 472 episodios con diagnósticos principales no válidos como diagnósticos de alta y
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3.975 episodios con diagnósticos no agrupables; estos 4.447 episodios no hicieron parte de los GRD analizados por la mala calidad de los diagnósticos reportados. 6.3 Resultados Se presentan los primeros 15 GRD ordenados en frecuencia, señalando al frente los diagnósticos de los RIPS según CIE 10 que pudieran ser concordantes con ese GRD. Los diagnósticos de RIPS no están ordenados según frecuencia sino en correspondencia con el GRD. Al frente del nombre del diagnóstico RIPS está su orden jerárquico para servir como referente, ejemplo: 5) a09x - Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso, indica que fue el quinto diagnóstico reportado en RIPS. Los 15 primeros GRD representaron el 34,8% de la totalidad de diagnósticos reportados; en tanto, los 15 primeros RIPS, el 19%. Un 6,5% de los casos aparecen en GRD no agrupables. La coincidencia establecida entre los GRD y los RIPS sugiere que el diagnóstico de RIPS está incluido en el GRD correspondiente. Como los RIPS utilizan el diagnóstico principal, con problemas de calidad y, escasamente reportan diagnósticos secundarios, no hay certeza de esta concordancia. De los 15 primeros GRD, diez correspondieron con diagnósticos RIPS. Para cinco GRD no se encontró diagnóstico equivalente en RIPS: linfoma & leucemia no aguda sin cc/cc (sin complicación o comorbilidad mayor) mayor; trastornos de hígado excepto neoplasia maligna, cirrosis, hepatitis alcohólica sin cc/cc mayor; otros diagnósticos sobre riñón y tracto urinario sin cc/cc mayor; insuficiencia renal sin cc/cc mayor; y otros factores que influyen en el estado de salud, donde se agrupan todos aquellos códigos sin claridad diagnóstica. También, cinco diagnósticos RIPS no fueron concordantes con ningún GRD. Cuando el diagnóstico de alta es específico y completo; el agrupador de GRD con la ayuda de los procedimientos asigna el mejor GRD según isoconsumo; pero, cuando el diagnóstico de alta es inespecífico o incompleto y no se cuenta con diagnósticos secundarios coadyuvantes, la presencia de procedimientos no aporta en el agrupamiento, por lo que las capacidades del agrupador están limitadas por las restricciones de los datos. Al comparar la estancia media y la edad promedio de los pacientes entre los 15 primeros RIPS y GRD se encontraron diferencias, así: Esofagitis, gastroenteritis y trastornos digestivos con los dos diagnósticos RIPS asociados tuvieron edades divergentes con estancias similares. Se encontraron diferencias entre las neumonías, neoplasias y convulsiones con una estancia media inferior en los GRD comparada con RIPS. Por el contrario, los trastornos de tejido conectivo duplicaron las estancias reportadas por RIPS, aunque la población atendida fue más joven en GRD. Finalmente, el grupo para leucemia aguda tuvo menores estancias y mayores edades en GRD comparado con RIPS (ver figura 31).
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Figura 31. Comparación de las primeras 15 causas de morbilidad por RIPS y GRD, tres hospitales de Colombia (clíck para ver)
Los cuatro diagnósticos RIPS sin agrupación de GRD fueron: 6) z359 - Supervisión de embarazo de alto riesgo, sin otra especificación. Los diagnósticos que empiezan con Z son inespecíficos y genéricos, por lo que la supervisión del embarazo de alto riesgo (sexta causa reportada en RIPS) no aparece en la agrupación, sino que queda clasificada como GRD 998, diagnóstico principal no válido como diagnóstico de alta. 8) i219 - Infarto agudo de miocardio, sin otra especificación. Este diagnóstico representó 413 altas, octava posición en RIPS, en tanto, correspondió a 340 episodios, que según la naturaleza del procedimiento: médico o quirúrgico los reagrupó en ocho distintos GRD (ver figura 32). Figura 32. Distribución de los episodios de infarto agudo de miocardio por los GRD, tres hospitales de Colombia (clíck para ver)
14) c73x - Tumor maligno de la glándula tiroides: representó 303 altas hospitalarias y 246 episodios para GRD. El tumor maligno de tiroides, si bien tiene un diagnóstico preciso, puede generar tal variedad de consecuencias que requiere un diagnóstico secundario y procedimientos específicos para que el software pueda agruparlo. Se verificaron manualmente los veinte primeros procedimientos asociados, buscando su relación con tratamiento del cáncer y todos los procedimientos fueron genéricos. Por lo tanto, este diagnóstico quedó en el grupo 999 No agrupable. 15) c509 - Tumor maligno de la mama, parte no especificada: se encontraron 300 casos en RIPS y 407 episodios en GRD. El cáncer de mama apareció en RIPS como la decimoquinta posición. La mirada desde los recursos que ofrecen los GRD evidencia que las personas con cáncer de mama pueden padecer la misma enfermedad, pero son, en esencia, diferentes; por lo que los métodos de tratamiento y costos asociados son distintos. Por esta razón, los GRD distribuyeron los episodios de cáncer de mamá en cinco grupos por isoconsumo de recursos, ninguno de los cuales aparece en los quince primeros GRD (ver figura 33). Figura 33. Distribución de los episodios de cáncer de mama por los grupos relacionados de diagnóstico, tres hospitales de Colombia. (clíck para ver)
6.4 Discusión Concordante con la literatura se encontró una baja calidad de diagnósticos en RIPS representada en la generalidad del diagnóstico principal y la ausencia de diagnósticos complementarios.
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Por esta razón, varias categorías diagnósticas en el PMAR de RIPS no se pudieron interpretar, por ejemplo, diagnóstico no específico y fiebre no especificada. Las debilidades diagnósticas de RIPS se compensan parcialmente por el registro de los procedimientos que, al parecer, representa una fortaleza del sistema de información en salud en Colombia. Sin embargo, estos no se cruzan en la cotidianidad de los servicios. La baja calidad de datos afectó también el PMAR de GRD, en dos sentidos: primero, la baja calidad del diagnóstico primario impidió que el software clasificara varios episodios que quedaron ubicados en la categoría de no agrupables que contiene 4029 episodios el 12,5% de todo el volumen; segundo, los GRD conformados podrían ser mejorados al incluir los diagnósticos secundarios. A pesar de las debilidades en los diagnósticos de las altas se pudo conformar GRD y realizar los dos PMAR, uno, directamente a través de RIPS y el otro, por medio de los GRD. Los PMAR se diferenciaron en dos aspectos: por su representatividad y por la composición de la lista de enfermedades más frecuentes. El PMAR con GRD fue más representativo que el de RIPS. Los 15 primeros diagnósticos en RIPS representan 7.357 altas, o 18,9%, mientras que los 15 primeros grupos en el perfil con GRD representan 9.610 episodios que equivalen a 34,7% de altas. La representatividad de PMAR de RIPS dependió del grado de detalle que tiene CIE-10. Cuanto más detallada es la clasificación de enfermedades, menor va a ser la frecuencia de un diagnóstico particular y la probabilidad que aparezca entre los 15 primeros. El PMAR con GRD, en cambio, permite reducir parcialmente este sesgo porque en cada grupo combina casos semejantes en cuanto a diagnósticos y uso de recursos. Una mirada integradora de varios datos y sobre todo de los recursos, es el privilegio del PMAR con GRD frente a RIPS, porque, si bien los RIPS traen datos sobre los procedimientos, sin el agrupador no existe manera de integrarlos a los diagnósticos. Las listas de PMAR con RIPS y GRD coinciden parcialmente en 11 de 15 posiciones. Las causas de las no coincidencias en cuatro categorías tienen raíces en la aproximación de los dos enfoques frente a la morbilidad. El PMAR de RIPS refleja las enfermedades más frecuentes y no presta atención a los recursos gastados. Como resultado, el perfil de RIPS agrupa todos los casos de cierta enfermedad en una sola categoría, mientras que el PMAR de GRD los distribuye por grupos de isoconsumo, por lo cual, algunos de estos grupos dejan de aparecer en las posiciones altas y no entran en 15 primeros renglones. De manera que, el criterio para que una enfermedad o grupo de enfermedades aparezcan entre las primeras posiciones en el PMAR, varía. Para PMAR de GRD, este criterio es el isoconsumo; para el PMAR de RIPS, es la frecuencia de enfermedad.
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Se buscaron tendencias o patrones en los PMAR de GRD y RIPS según la edad promedio y estancia media; sin embargo, las diferencias identificadas no fueron concluyentes. Por todo lo anterior, es difícil responder la pregunta de investigación y decidir cuál método es mejor porque cada uno tiene sus ventajas y sus usos más indicados. El PMAR con RIPS es mejor para identificar la carga de enfermedad en la población atendida y útil para quien quiera conocer el estado de salud de la población. El PMAR con GRD ofrece una mirada agrupada cuyo eje es el uso de los recursos (isoconsumo), útil para el tomador de decisiones a nivel de país, territorio, aseguradora y hospital que, además de identificar qué enfermedades existen en la población, debe considerar los recursos necesarios para atenderlas. En esta relación es oportuno constatar que la calidad del dato de los procedimientos es mejor que la de los diagnósticos, y eso ayuda a que PMAR con GRD sea más rico comparado con PMAR de RIPS. Este hecho ocurre porque los incentivos del sistema de salud colombiano están puestos en los procedimientos y su facturación. El reporte completo y preciso de los diagnósticos no se logrará sin un cambio en las políticas de salud, que cambie los incentivos del sistema de información que deben apartarse del registro de los procesos y centrarse en los resultados en salud. Por lo tanto, se comparte la conclusión de Peiró (1999): que los responsables de la toma de decisiones clínicas o de gestión deberían considerar los GRD y otros sistemas de ajuste de riesgos como una fuente adicional de información y como una ayuda para reducir la incertidumbre. De aquí, sigue la necesidad de continuar mejorando la calidad de las bases de datos en salud y las capacidades analíticas de los tomadores de decisiones para explotar mejor los datos del sistema de salud. Después de estos seis capítulos trataremos de plantear un cierre de lo desarrollado en ellos para lograr integrar una propuesta en Colombia.
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CAPÍTULO
7 CAPÍTULO 7. A MANERA DE CIERRE, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Ariel Emilio Cortés Martínez Iouri Gorbanev Sandra Agudelo-Londoño
7.1 Introducción La serie de estudios de caso sobre los GRD que contiene este libro, se podría resumir así: si bien algunos hospitales ya adoptaron GRD, y otros parecen estar preparados para implementarlos, existen obstáculos institucionales identificados que dificultan su adopción masiva y espontanea en Colombia. La inexistencia de un mecanismo de SCP y de SAR como GRD hace imposible aplicar el P4P, ni hablar de formas sofisticadas de pagos entre aseguradoras y prestadoras, como sistemas de pago prospectivo. ¿Por qué el P4P no es posible en un sistema de salud sin SCP o SAR? Básicamente porque el producto hospitalario es excesivamente complejo y heterogéneo para poder cuantificar el desempeño de la prestadora y medir su aporte en el estado de salud de usuarios de la aseguradora. El producto hospitalario está compuesto por una función de producción primaria (técnica o intermedia) y una función de producción secundaria (médica o final). Las dos hacen que el producto hospitalario sea heterogéneo, lo cual lo convierte en un producto complejo que lo hace diferenciar de la producción de cualquier otro producto en la economía. Esta complejidad inherente se manifiesta en la codificación de los episodios de prestación de servicios médicos. En Colombia está establecido como obligatorio el reporte de episodios de prestación de servicios en el formato de RIPS. La literatura muestra que hospitales, incluso hospitales de alto nivel con acreditación internacional, al reportar los episodios, adoptan una actitud despreocupada a la hora de reportar RIPS. Se utiliza un solo diagnóstico lo que es insuficiente para cualquier sistema de clasificación de pacientes. Este diagnóstico con frecuencia es el de entrada, no el de salida, lo que simplemente hace el episodio inservible para cualquier estudio de morbilidad. El diagnóstico se formula en términos de menores costos, es decir, en forma genérica que tampoco permite llegar a entender como se llevó a cabo dicho episodio de servicio.
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Incluso en el caso hipotético de que el Ministerio de Salud asumiera el liderazgo y adoptara el GRD como obligatorio a nivel nacional, el sistema de información colombiano va a hacer imposible el funcionamiento de GRD por la baja calidad de datos que reporta el SGSSS, en cuanto a diagnóstico se refiere. Por lo anterior, toma relevancia la codificación para lograr homogenizar el producto hospitalario. Es relevante tener buena información para homogenizar el producto hospitalario, para el tratamiento de pacientes y para la administración de las IPS, EPS y el mismo gobierno nacional, sin embargo, conseguir buena información es difícil en Colombia en el SGSSS, los datos que las IPS y EPS que reportan al MSPS no son tan confiables. Probablemente la información que se reporta no es la misma con la que se toman decisiones gerenciales al interior de los aseguradores y prestadores de servicios de salud. Al menos eso lo demuestra esta investigación: los análisis sobre los RIPS manifiesta que más de la mitad de todos los diagnósticos están codificados como indefinidos o no específicos, la codificación del diagnóstico es el dato que presenta mayores problemas de registro y el más importante. El fundamento común de todos estos problemas es la insuficiente preparación del personal médico en el tema de codificación. El estudio de Farzandipour et al. (2013) reveló que los errores de codificación se deben en más de 80% a diferentes imprecisiones del personal médico, especialmente, a la falta de especificidad en la codificación del diagnóstico. Codificar los diagnósticos adecuadamente es indispensable para lograr agrupar a través de GRD, estos pueden permitir optimizar el manejo de la información ya que está homogeneizando a los egresos hospitalarios algo que no se puede realizar con la información actualmente existente en la EPS e IPS ya que sería dispendioso o costoso tener un equipo de personas realizando dicho procedimiento logístico necesariamente lo debe realizar un software. Actualmente, lo que se realiza es un proceso puntual donde se audita cada uno de los pacientes a los cuales se les presta un servicio de salud lo que conlleva grandes costos de auditoría la cual puede llegar a ser ineficiente con el agravante de ser productos heterogéneos. En nuestra investigación las IPS valoran positivamente los GRD, en especial las personas que los conocen, que por lo general son directivas con postgrados; no obstante, muchas personas al interior de la organización desconocen los GRD, el implementador desconoce la tecnología que piensa comprar (Nasierowski, 2000). Es preocupante que los residentes ignoren los GRD, pareciera que el típico médico joven del hospital no está preocupado por la optimización de los recursos de la IPS. El aspecto que gusta menos es su aparente complejidad: por lo visto el personal teme que los GRD vayan a exigir cambios en sus rutinas.
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Al interior de las organizaciones estudiadas el personal de enfermería es más entusiasta que los médicos al evaluar la cultura innovadora. Los médicos se sienten más autónomos y libres para discutir asuntos profesionales que el personal de enfermería quienes analizan la conducta de enfermeras como un grupo profesional subordinado. El personal médico es menos entusiasta que el de enfermería en cuanto a los procesos internos en la IPS. Parece ser resultado de una mayor movilidad y autonomía de los médicos frente a la institución y su inclinación a reconocer la autoridad académica antes que la jerárquica, lo que concuerda con los hallazgos de Witman (2011). Ya lo planteaban Klein y Sorra (1996): existen diferencias significativas en la percepción de la cultura innovadora por los grupos profesionales que se encuentran en el mismo nivel jerárquico, y estas diferencias pudieran afectar la implementación de los GRD. Los obstáculos en el camino de los GRD son una mala noticia para el SGSSS, que pretende mejorar su competitividad y su eficiencia. Visto desde la teoría de la difusión de la innovación se observa que la ignorancia sobre la innovación es una posibilidad, lo que significa que las cinco variables de Rogers no garantizan una radiografía de la actitud del personal frente a la innovación lo que indica probablemente una salida. La correlación detectada entre la cultura innovadora y la actitud hacia los GRD ayuda a resolver el problema de la actitud frente a una innovación desconocida lo que refiere que un grupo no conoce la innovación, su actitud frente a la innovación desconocida estará positivamente correlacionada con la percepción de la cultura innovadora por el grupo. Este trabajo enriquece el debate iniciado por Ridder et al. (2005; 2007), quienes muestran la resistencia a GRD que proviene de los departamentos médicos que no tuvieron éxito en la codificación. La baja calidad de codificación no es la causa de la resistencia, sino una de sus manifestaciones. La resistencia se debe a fenómenos como la sobrecarga de trabajo que no deja tiempo para codificar, el temor de que GRD distraen al médico de la atención de usuarios que tiene prioridad sobre los registros. Se confirman estos motivos de resistencia a GRD y añade uno nuevo: el miedo del médico de comprometer su autonomía. Los gerentes de las IPS prefieren no presionar a los médicos que fallan en codificación o caen por debajo de los estándares internacionales de atención. La contribución teórica del trabajo refina el modelo de Rogers. El primer refinamiento consiste en diferenciar entre las expectativas que despierta la innovación, y las ganancias reales que la innovación puede proporcionar. El segundo refinamiento consiste en incluir el efecto de la innovación sobre el poder de los grupos profesionales dentro de la organización. El miedo a perder el poder es uno de los factores determinantes del rechazo de la innovación.
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7.2
sgsss
¿un problema de incentivos?
El incentivo es un fenómeno multidimensional que se aborda desde las diferentes perspectivas filosóficas, económicas y organizacionales. Cada corriente de pensamiento destaca algunas dimensiones del incentivo y las analiza en profundidad con modelos teóricos y estudios empíricos. La teoría que permite echar una mirada holista al incentivo, es la Teoría de Costos de Transacción (TCT) que ve el incentivo no como una determinada forma de pago sino como el marco contractual, administrativo y económico en que transcurre la transacción. El concepto de la forma de gobernación juega el papel clave para explicar el incentivo desde la óptica de la TCT. La forma de gobernación es el producto del grado de la incertidumbre ambiental y conductual, de la frecuencia de la transacción y de la especificidad de los activos involucrados en la misma. Escoger la forma de gobernación significa escoger entre el mercado, el híbrido o la jerarquía. La escogencia de una de las tres formas de gobernación determina la intensidad de los incentivos, la intensidad de los controles administrativos y el tipo de contrato en el cual está enmarcada la transacción. Las tres dimensiones de la transacción en conjunto determinan el incentivo total. En la literatura queda establecido que una de las dimensiones obvias y explícitas del incentivo total es la intensidad del incentivo. Las teorías de la agencia y de contrato explican la intensidad de incentivo y ofrecen modelos teóricos útiles para la reflexión sobre los incentivos y para su diseño. La intensidad del incentivo se establece de manera explícita como la proporción del riesgo que corre el agente y se expresa en la forma de pago. El incentivo total, además, está contenido en el tipo de contrato y en los controles administrativos. El concepto de control administrativo de Williamson (1991) ejerce un efecto complejo y mal entendido sobre la motivación. El mecanismo de precios y la perspectiva de la ganancia juegan el papel central como incentivo. Su aplicabilidad y utilidad para reducir el oportunismo y crear la motivación varía de acuerdo con los costos de transacción en el mercado. Cuando crece la incertidumbre ambiental aumentan los costos de transacción y se reduce la aplicación del mecanismo de precios que tiene que ser complementado por los mecanismos alternativos de confianza, cultura organizacional y control. La confianza funciona como un incentivo porque mejora el altruismo y la motivación intrínseca. La cultura organizacional fuerte reduce el oportunismo. El control administrativo frena el oportunismo del agente a través del monitoreo y proporciona las recompensas no económicas que no se incluyen en la forma de pago. Por ejemplo, el gerente ejerce el control administrativo por medio de recompensas no económicas cuando decide si continua el contrato actual y si amplia el volumen de compras de acuerdo con el desempeño del proveedor. Entre las recompensas no económicas que forman parte del control administrativo, está el reconocimiento social,
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el empoderamiento, los títulos honoríficos, las felicitaciones y condecoraciones. La intensidad del control administrativo es un arma de doble filo porque el mismo hecho de vigilar y controlar ejerce un efecto motivacional adverso que en parte neutraliza el efecto motivacional positivo de los incentivos y otras recompensas económicas y no económicas. Se puede proponer que a un mayor nivel del monitoreo como parte del control administrativo se tendría menor oportunismo, pero también menor motivación intrínseca. A un mayor uso de recompensas no económicas como parte del control administrativo, se tendría mayor motivación intrínseca. El concepto de contrato, como un atributo de la forma de gobernación, se expresa en la forma de propiedad y el grado de la integración vertical entre el comprador y el proveedor del bien o servicio. Se puede proponer que a mayor incertidumbre ambiental, mayor la tendencia hacia la integración vertical. Siguiendo a Alchian y Demsetz (1972) y Williamson (1991), se puede pensar que cuando el contrato se acerca al tipo clásico, es decir, la propiedad está asignada al actor que ganaría más en el caso del éxito y perdería más en el caso del fracaso, la intensidad de incentivo debe crecer, y viceversa. La asignación correcta del derecho de propiedad reduce el oportunismo. Se podría suponer que cuando existen formas flexibles de contratación que permiten asignar y reasignar la propiedad sobre las operaciones sin cambios drásticos del diseño organizacional, se tendría un menor oportunismo. Sin embargo, este tema ha sido poco explorado en la literatura, lo que dificulta construir las hipótesis sobre el papel del contrato en el incentivo total. Uno de los primeros en abordar el tema de los incentivos fue Adam Smith quien explicó las limitaciones de la ganancia como incentivo en el caso del contrato de arrendamiento de la tierra y los insumos necesarios para cultivarla, y Alfred Marshall demostró que, además del salario, los aspectos cualitativos del trabajo actúan como incentivo o desincentivo (Gorbaneff et al., 2009). Posteriormente Taylor (1976) planteó que el incentivo no se limita al dinero, sino que incluye la organización donde se realiza el trabajo incluyendo el concepto de la productividad estándar y define el incentivo como un ofrecimiento de remuneración mayor de la que se da normalmente en la industria, para motivar, alcanzar y sobrepasar las metas de producción. Sin embargo, los incentivos monetarios no son los únicos que existen; hay otras formas al interior de la organización que generan mejores desempeños. El movimiento de Taylor fue retomado y seguido por otros investigadores de la administración científica como Gantt, Emerson y otros. Sin embargo, fue Barnad quien redefinió la teoría de los incentivos y propuso el diseño de incentivos adecuados al interior de la organización por parte de la gerencia. En otras palabras, los gestores y trabajadores responden globalmente a los incentivos por tener impulsos, razones y valores que les llevan a implicarse o inhibirse en las tareas que se les asignan (Gervás et al., 2007).
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Los incentivos se pueden agrupar en tres tipos: los institucionales dados por la normatividad vigente, los organizacionales propios de cada institución y los individuales dirigidos a las personas. A raíz de la reforma del SGSSS en Colombia a través de la Ley 100 de 1993, se incorporó el concepto de la calidad en los servicios de salud enmarcado en la concepción de la eficiencia del sistema. El problema de la calidad de la prestación de los servicios de salud se relaciona con la forma cómo se realiza el pago de los servicios de salud, en el actual sistema existen varios mecanismos de pago, los más usados en Colombia son el pago por caso o acto, la capitación y el salario, de tipo retrospectivo, los cuales suelen generar incentivos negativos. Actualmente los incentivos se dan sobre los procedimientos de salud que realiza los prestadores de salud, lo que conlleva a que los diagnósticos se dejen de lado y tome relevancia la facturación en el SGSSS. Dichos incentivos negativos tienden a ser superados por los mecanismos de pago prospectivo que pueden llevar a generar eficiencia clínica en la atención. Entre ellos se encuentran, los de servicios ambulatorios tales como el Grupo de Riesgo Clínico (GRC) y los hospitalarios como los Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD). Entonces las preguntas son: •
¿A quiénes deben estar dirigidos los incentivos para mejorar el SGSSS?
•
¿Qué retribuir? Deben ser aspectos basados en medidas de calidad que sean clínicamente relevantes, válidas en la racionalidad clínica, estables durante varios años para poder comparar, factibles, fiables y capaces de orientar la organización hacia la mejora a través de la toma de decisiones y traducida en indicadores que se puedan medir. Estos indicadores se podrían vincular con los Sistemas de Ajuste al Riesgo (SAR).
•
¿Qué aspectos coyunturales se deben tener en cuenta? Se debe tener en cuenta la cultura organizacional de donde se aplique y como debe ser la mezcla entre incentivos financieros y no financieros.
7.3
app codifico9
El proceso de atención en salud se basa en la relación médico-paciente. El primer resultado de esta relación es un diagnóstico médico de la enfermedad primaria y demás comorbilidades o eventos que afectan la salud del paciente, traducidos al lenguaje de la clínica médica. Para este proceso es fundamental determinar la causa del problema, es decir, formular el diagnóstico primario y demás comorbilidades o eventos que afectan la salud del usuario de los servicios. El registro correcto y específico de estos diagnósticos en la historia clínica del paciente es esencial 9 Los autores agradecen al grupo de profesores del proyecto APP CODIFICO. Rafael González, Alexandra Pomares, Viviana Delgadillo y Óscar Muñoz de la Pontificia Universidad Javeriana.
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para las instituciones de salud y para el mismo sistema de salud, con el fin de elevar la calidad del servicio y formular políticas públicas para suplir las necesidades en salud de la población (Lojo, 2010). Aun así, el proceso de codificación diagnóstica se considera uno más de los tantos requisitos burocráticos a los que se ve sometido el personal médico, lo que se traduce en altísimo sub-registro y mala calidad de la codificación, representada en imprecisiones y omisiones. El registro de los diagnósticos se realiza de acuerdo con un sistema de clasificación de enfermedades mundialmente validado. Actualmente, es utilizada la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la salud en su versión 10 (CIE-10). En Colombia la responsabilidad de registrar los diagnósticos de la atención con su respectivo código alfanumérico CIE-10 en la historia clínica es exclusiva del médico. En algunas instituciones de alto nivel existen departamentos que apoyan la codificación, pero la tarea del codificador no es formular los diagnósticos, sino velar en la historia clínica por la coherencia entre el tratamiento administrado y el código diagnóstico. Incluso, con un equipo de codificadores altamente capacitados el médico es quién debe encontrar en la estructura CIE-10 el término oficial que mejor describa la situación del paciente. Este proceso se llama codificación de diagnósticos (Kealey y Howie, 2013). Así, el problema parecería un asunto de pura memoria. Pero la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) se distribuye en 21 capítulos anatomopatológicos, que se traducen en 2000 códigos de enfermedades representados en tres caracteres (Ej: A06= Amebiasis) y alrededor de 20.000 códigos específicos de cuatro caracteres (Ej: A06.0=Disentería amebiana aguda). A medida que el saber médico aumenta, el número de enfermedades en la CIE-10 complejiza el proceso de codificación diagnóstica (Lusignan et al., 2015). Para ayudar en la resolución de este problema, las historias clínicas electrónicas (disponibles en las grandes ciudades y en los mejores hospitales) incorporan la CIE-10 y motores de búsqueda por árbol temático y palabra clave. Sin embargo, aún en estos lugares la búsqueda del código adecuado sigue siendo un reto debido a que la clasificación es compleja y los médicos no están familiarizados con ésta. Por otra parte, en aquellos lugares con historias clínicas en papel, el proceso se basa en la memoria y experticia del profesional de la salud; además, en algunas herramientas mnemotécnicas como tarjeteros con los códigos más usados, lo que profundiza el problema pues aumentan los diagnósticos inespecíficos. Por esto, no ha de sorprender que los datos reportados al MSPS sean poco confiables. Los registros contienen datos erróneos, duplicados, incongruentes o con información incompleta. La baja calidad de la codificación tiene varios orígenes. Inicialmente, en los pensum de medicina en el país no existía formación específica en esta tarea, y los cursos documentados en la literatura
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mediante métodos magistrales han evidenciado poca eficacia, sugiriéndose métodos prácticos para construir capacidades en el tema (Kealey y Howie, 2013). Tampoco existen incentivos para fortalecer el registro adecuado, porque actualmente el sistema de salud de Colombia no los exige como requisito. Además, los sistemas de información no requieren diagnósticos precisos. Por lo cual, el médico puede reportar solo un diagnóstico evitando codificar todos aquellos que eventualmente tienen los pacientes o un diagnóstico indeterminado. En otros casos, el médico provee una descripción gruesa del problema de salud que tiene su paciente, sin indicar un diagnóstico específico. Por ejemplo, cuando el paciente ingresa en el hospital su diagnóstico de ingreso puede ser inespecífico; pero, cuando abandona el hospital, su diagnóstico de egreso debe ser completo y específico producto de la atención recibida, el cual no se actualiza comúnmente en la estancia hospitalaria (Brennan y Stead, 2000). Todo esto ha llevado al equipo de investigadores a evaluar las distintas formas de aportar en la resolución del problema; esto es, ¿Cómo mejorar el proceso de codificación diagnóstica a través de herramientas pedagógicas efectivas? ¿Qué tan efectivo puede ser un juego electrónico móvil para mejorar la calidad de la codificación diagnóstica en CIE-10 para médicos? Esta problemática dio vida al proyecto CODIFICO, como la oportunidad de aportar en el mejoramiento del proceso de codificación diagnóstica en los profesionales de salud del país. Son ellos, los médicos, en sus etapas básicas de formación (pregrado) donde aprenden el valor del dato de calidad y el uso clínico y gerencial de un buen diagnóstico. La evidencia demuestra que la mejor forma de construir una capacidad es ejercerla en un ambiente simulado. Para esto, las tecnologías de información y comunicación en salud aparecen como herramientas valiosas en el proceso de enseñanza-aprendizaje; particularmente cuando se usan de manera entretenida que estimulen el desarrollo de capacidades. Las aplicaciones móviles permiten esto, a la vez que motiva al usuario a usar el producto, debido a su portabilidad (dispositivos móviles) y usabilidad (facilidad de uso); por lo que la penetración celular en el mercado colombiano, y particularmente de smartphones hace muy atractiva esta aplicación para la población de interés. La aplicación didáctica (APP CODIFICO) propuesta es un intento por adelantarse a las necesidades del mercado y ofrecer un producto innovador que va a ser demandado en un futuro cercano. Como el SGSSS y sus profesionales deben responder a las demandas en información, pertinencia clínica y eficiencia administrativa, basadas en datos de calidad, el equipo investigador considera pertinente adelantarse a la coyuntura del mercado de servicios de salud y educativo, ofreciendo un producto didáctico innovador para preparar a los médicos en este proceso. Esto permitirá posicionar a la Universidad como una entidad que va adelante en temas de innovación en salud.
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El diseño del juego permitirá crear un ambiente de aprendizaje divertido, fácilmente ajustable a los ritmos de trabajo de cada persona. El juego permitirá vencer la resistencia de los médicos al proceso de codificación, cambiando su perspectiva de obligación burocrática a estrategia para mejorar el proceso y la calidad de los servicios en el sistema de salud colombiano. Una vez construidas, las capacidades de codificación permitirán mejorar la calidad de los diagnósticos que se reportan al MPS, lo que traerá beneficios para el sistema de salud y la sociedad en general. Se utilizará un ambiente de aprendizaje basado en metodologías no tradicionales, justificando su elección en las nuevas estrategias pedagógicas basadas en tecnología, y en la alta penetración en el mercado colombiano de terminales móviles, como dispositivos celulares y tabletas; particularmente, más alta en población joven y especialmente, entre universitarios, con una cobertura de casi el 100% de la población. Además, se trabajará sobre la plataforma ANDROID (sistema operativo celular) entre otras, por la gratuidad de la mayoría de sus aplicaciones en la tienda ANDROID y la relación de dispositivos con este sistema operativo en el mercado colombiano que es de 8 a 1 comparado con los otros sistemas existentes. Además, al revisar la tienda en línea ANDROID sobre aplicaciones para enseñar a codificar mediante el juego, no se identificó ninguna estrategia similar, lo que resalta su novedad. Una vez evaluada la efectividad del juego se decidirá su montaje en la plataforma iOS, considerando que es, también, un mercado importante entre los médicos. La literatura sobre la enseñanza de la codificación estudia las dificultades inherentes a este proceso y el nivel de preparación de los médicos para las tareas de codificación, comparando la eficacia de los métodos de enseñanza. Según Reed et al. (2008), la principal dificultad para la codificación consiste en que el médico debe desarrollar sus propios métodos para traducir conceptos de su práctica profesional en el lenguaje de códigos. El médico debe hacer esta traducción incluso si en su hospital las tareas de codificación las cumple el personal especializado. El autor muestra que el entrenamiento del personal médico en cuanto a la codificación debe centrarse en la adquisición de capacidades de aplicación práctica de los manuales de codificación. En su estudio, Lusignan et al. (2015) identifican tres tipos de errores en la codificación: código erróneo (se asigna un código ambiguo que no permite especificar la enfermedad); clasificación errónea (un caso por equivocación se ubica en una categoría a la que el sujeto no pertenece) y diagnóstico incorrecto (asignado a una persona que en realidad no tiene la enfermedad). También clasifican las barreras para una buena codificación así: tecnológicas, de integración de tareas clínicas, individuales y organizacionales. Y aunque al médico le queda difícil codificar en el momento de la atención, hay más probabilidad de error cuando la codificación la hace, después, el personal de codificación con base en la historia clínica.
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En una revisión de la literatura, Farzandipour et al. (2013) determinaron que los errores de codificación se deben en más de 80% de los casos a diferentes imprecisiones del personal médico, especialmente, a la falta de especificidad en la codificación del diagnóstico. El centro del asunto consiste en una cultura médica que asigna una baja prioridad a la codificación. Los autores encontraron que una sesión aislada de entrenamiento en codificación no produjo efecto significativo sobre la conducta del personal médico. Pero que sí se puede lograr un cambio significativo de conducta del personal médico combinando varios métodos organizacionales y pedagógicos, como sesiones de educación, sesiones de información, liderazgo de directivas del hospital y apoyo de comités, que garantizan la colaboración de médicos, codificadores y personal directivo. Aunque lo que no se sabe es cuánto pueda hacerlo una herramienta electrónica y menos un juego. El fundamento común de los problemas de codificación es la insuficiente preparación del personal médico en este tema, porque su enseñanza es limitada en los currículos de pregrado y especializaciones. Como consecuencia, los residentes se sienten poco preparados para la tarea (Spellberg et al., 2013). El mismo resultado reporta Benke et al. (2013) quien revisó la literatura sobre las capacidades de codificación entre los residentes y encontró que, a pesar de la importancia de ésta, reciben poco o ningún entrenamiento en la materia. Lungeanu et al. (2008) estudian la práctica de codificación en Rumania y muestran la necesidad de crear programas educativos para el personal médico encargado de supervisar el proceso de codificación de datos en hospitales. Por su parte, Kealey y Howie (2013) evidencian la necesidad del entrenamiento diferenciado para el personal médico y los codificadores; mientras los codificadores profesionales exigen un entrenamiento a fondo, los médicos pueden limitarse a un entrenamiento práctico sobre cómo documentar y codificar los diagnósticos que se usan con más frecuencia. El autor sugiere desarrollar material didáctico que permita hacer el entrenamiento con el mínimo impacto sobre el trabajo asistencial de los médicos. A juzgar por la literatura, los programas de entrenamiento en codificación están diseñados como cursos magistrales tradicionales con el uso de algunos dispositivos nemotécnicos. Según la teoría constructivista estos métodos sirven para memorizar conceptos, pero no son adecuados para construir capacidades de su aplicación práctica. Para esto se necesita el material didáctico que simule problemas reales y motive al estudiante a resolverlos. Un concepto surge en el curso de una operación compleja dirigida hacia la solución de un problema. La mera vinculación mecánica entre la palabra y el objeto no es suficiente para producirlo. Para hacer evidente el funcionamiento de cierta ley científica, el profesor puede crear las condiciones artificiales semejantes a un experimento. El constructivismo sirvió de plataforma para una gama de teorías como el aprendizaje significativo, teoría sociocultural de aprendizaje, teoría cognos-
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citiva de aprendizaje, teoría dinámica de aprendizaje, cognición situacional, método de casos, aprendizaje basado en problemas, aprendizaje experiencial y la simulación (Verduin, Boland y Guthrie, 2013). En la literatura se encontraron varios reportes de aplicación de estas pedagogías en la enseñanza de administración hospitalaria. As-Sanie et al. (2005) describen el uso de aprendizaje basado en problemas en la enseñanza de codificación. Kraus et al. (2010) explican trece juegos para enseñar y aprender administración hospitalaria. Estrategias pedagógicas basadas en juegos: los juegos educativos surgieron en 1970 y adquirieron popularidad gracias a sus ventajas frente a métodos tradicionales de enseñanza. Los participantes pueden estudiar el proceso y alternativas para escoger el mejor juego educativo y solucionar el problema planteado. Las decisiones pueden ser repetidas y como la retroalimentación es obtenida instantáneamente, las decisiones incorrectas no tienen consecuencias irreparables sino que contribuyen al trabajo en equipo de personas de diferente perfil profesional y cultural, mejorando el aprendizaje (Spellberg et al., 2013). La corriente que propone el juego como estrategia educativa se conoce como ludificación (gamification). Según McGonigal, mediante la aplicación de las técnicas de diseño de juegos a una aplicación o proceso, se puede estimular el compromiso implícito por parte del usuario y además proveer datos relevantes que ayuden a la interacción hombre máquina. La ludificación trabaja, además, con técnicas de psicología como la teoría de la autodeterminación para distinguir los tipos de motivación que puede tener un usuario (o jugador) y cómo estos pueden aportar al compromiso con una actividad (Deci y Ryan, 1985). La teoría se basa en que “comparado con los juegos, la realidad es demasiado sencilla. Los juegos nos retan con obstáculos voluntarios y nos ayudan a potencializar nuestras fortalezas personales” (McGonigal, 2011). Debido a la novedad del término no se ha acuñado una definición oficial. Ludificación puede ser entendida como “el uso de elementos de juego y técnicas de diseño de juegos en contextos ajenos a los juegos” (Werbach, 2012). En la ludificación existe una corriente en particular conocida como Serious games traducido “juegos serios”; usados para la aplicación de las tecnologías lúdicas aplicando principios de los video juegos pero que su fin no es el entretenimiento en sí mismo. Para Zyda (2005) hay una “brecha generacional” entre quienes crecieron jugando videojuegos y quiénes no. Es decir, para él, aquellos niños criados de 1980 hacia acá responden de manera diferente a lo que llamamos juego pues han estado expuestos a los videojuegos toda su vida. Dado que nuestra población entra en este grupo, este sería un primer elemento de “enganche”. Para los jóvenes médicos es más natural aprender del mundo a través de videojuegos.
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En salud los juegos se han utilizado para diversos fines: cambiar estilos de vida y comportamiento en los pacientes y capacitar al personal de salud, entre otros. Un tema que ha sido poco explorado es su utilización para asuntos de gestión de datos sanitarios. Por ejemplo, en su resumen de juegos en salud, Kraus et al. (2010) mencionan solo un juego dedicado a entrenar el personal hospitalario en el uso de herramientas para la codificación. La búsqueda de juegos similares para mejorar las capacidades de codificación o utilización de los datos diagnósticos en la literatura en los años posteriores al resumen sistemático de Kraus no dio resultados. Los juegos serios son un área en crecimiento en la educación médica. Graafland et al. (2012) realizaron un estudio sistemático de 30 juegos educativos médicos publicados entre 1995 y 2012, los juegos serios representan un enfoque innovador porque ponen al alcance del alumno un mundo virtual interactivo que soporta su formación profesional. Sin embargo, el valor educativo de los juegos serios en salud no siempre es validado por la investigación empírica. Y, cuando lo está, la variedad de enfoques impide generalizaciones. Algunos autores hacen solo pruebas de usabilidad, sin preguntarse por el efecto de su juego en el aprendizaje. Otros estudian las percepciones de los estudiantes o de los expertos frente al juego. Entre los que estudian el impacto del juego en la enseñanza, unos hacen pruebas tipo pre - post, otros aplican diseños tipo grupos paralelos controlados. Incluso cuando la efectividad está comprobada y reportada no se puede generalizar su efectividad como método pedagógico por la variabilidad de los juegos, de las intervenciones propuestas y los resultados medidos. Con base en esto, para los autores los juegos serios en salud ofrecen la oportunidad de desplazar el foco de atención del proceso de enseñanza al proceso de aprendizaje. En este sentido, el éxito del juego se basa en diseñar, con base en una pedagogía activa, un espacio en el que los jugadores construyan por sí mismos su aprendizaje a través de la experiencia y la interacción. Se trata de diseñar un ambiente en el que los jugadores se sientan “retados” a continuar el juego por encontrarlo, no solo llamativo sino significativo. Por último, es importante rescatar la afirmación de Santorum (2011) acerca de las diversas experiencias que han mostrado la eficacia de la utilización de los juegos serios en el campo del aprendizaje; en especial, en aquellos procesos que exigen adquirir ciertas competencias disciplinarias que son más difíciles de aprender de manera teórica, al involucrar los participantes individual y colectivamente, en la solución de problemas de la vida real. 7.4 A manera de cierre El uso de los GRD permite agrupar de mejor manera la casuística hospitalaria generada para un pagador, lo que conduce a un mejor control estadístico de la información, lo cual no es posible con las herramientas que se tienen actualmente. Al medir la eficiencia hospitalaria a través de
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GRD y comparar la estancia media evitable con la estancia media estándar podría conllevar grandes ahorros por un mejor control y a disminuir costos de auditoría clínica que actualmente se vienen realizando pero que no son tan eficaces. Los problemas de clasificación de la información en sus fuentes de captura pueden ser superados con la implementación de estos sistemas, lo cual permitiría un mejor control de los eventos hospitalarios que suceden. Los GRD son útiles para los entrevistados quienes manifestaron que permiten controlar la calidad y los costos al mismo tiempo, ayudan a obtener la acreditación, reducir la Variabilidad de la Práctica Médica (VPM) y pueden hacer más transparente la negociación entre aseguradores y hospitales. Pero los directivos que quieren adoptar los GRD enfrentan obstáculos organizacionales e institucionales. Entre las restricciones organizacionales figuran la autonomía del médico, el subregistro de diagnósticos y el énfasis en el proceso en lugar del resultado. Entre las restricciones institucionales están la baja competencia en el mercado de la salud, la negociación entre aseguradores y hospitales basada en los procedimientos en vez de diagnósticos y la falta de políticas públicas dirigidas a la adopción de GRD. En cuanto al uso de los Registros Individuales de Prestación de Servicios (RIPS) se comprueba lo manifestado en la literatura: la información recolectada con los RIPS es de muy bajo uso en la toma de decisiones e insuficiente hasta ahora, para brindar el soporte necesario que permita conocer el comportamiento de la salud pública del país y tomar medidas adecuadas para proteger y mejorar la salud de las comunidades. En cuanto a los GRD, los sistemas de pagos prospectivos son mejores sistemas de pagos que los sistemas retrospectivos, eso está demostrado en la literatura universal ya que son más eficientes. El gobierno colombiano le debería poner más énfasis a esta situación si quisiera que en el país se implementaran estas formas de pago, pero ello implicaría modificar los incentivos en el SGSSS. El SGSSS de Colombia tiene una fortaleza muy grande en la codificación de los procedimientos y esto se debe en gran medida a que los incentivos se encuentran ubicados en la facturación de los mismos. Sin embargo, el SGSSS adolece de un buen proceso de codificación de diagnósticos. En este momento con la recolección actual que realiza el Ministerio de Salud a través de los RIPS es posible implementar el sistema de GRD en Colombia. Si en algún momento se piensa en implementarlos es necesario realizar un trabajo a largo plazo que implica voluntad política e inversión en capacitación de talento humano y en sistemas de información.
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Si bien otros estudios han identificado que los GRD son percibidos como complejos, la complejidad se encuentra en los mismos hospitales que deben trabajar en su cultura organizacional hacia la calidad de la información. También ésta subyace en el Ministerio de Salud, institución que debería establecer políticas que fomenten la calidad de los datos y propiciar esquemas comparables de gestión del riesgo de salud. Infortunadamente el registro de un solo diagnóstico es escaso para hacer un análisis razonablemente robusto de la casuística en Colombia. Hay que hacer un esfuerzo para cambiar los registros. El entrenamiento del personal médico en cuanto a la codificación debe centrarse en la adquisición de habilidades de aplicación práctica de sistemas de clasificación de enfermedades. Se comprueba lo manifestado en la literatura, la información recolectada con los RIPS es de muy bajo uso en la toma de decisiones e insuficiente hasta ahora, para brindar el soporte necesario para conocer el comportamiento de la salud pública del país y tomar medidas adecuadas para proteger y mejorar la salud de las comunidades. La información recolectada con los RIPS es de baja calidad para el sistema GRD y dificultaría decisiones basadas en isoconsumos y eficiencia hospitalaria (DNP - INS, 2012). Si buen fue posible obtener los GRD con base en los RIPS, fueron poco precisos. De esta manera, los RIPS sí pueden ser una herramienta para la agrupación de los datos hospitalarios. Si Colombia decidiera embarcarse en un proyecto de ajuste del riesgo tomando los GRD como punto de partida uno de los primeros retos sería trabajar en la calidad del diagnóstico primario y la cantidad de los diagnósticos secundarios reportados y en la homologación de los procedimientos en salud. De esta forma se quiere abordar el capítulo final donde se espera poder proponer una respuesta a la problemática del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia, aunque ya se realizó un aporte con el tema de APP CODIFICO.
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CAPÍTULO
8 CAPÍTULO 8. GUIA DE IMPLEMENTACIÓN DE GRUPOS RELACIONADOS DE DIAGNÓSTICO EN COLOMBIA Ariel Emilio Cortés Martínez Iouri Gorbanev
8.1 Introducción El aumento del gasto sanitario, y en especial el gasto hospitalario, es una preocupación del gobierno colombiano, para el año 2009 se gastó el 9% del Producto Interno Bruto (PIB) en salud, en la actualidad con las limitantes de los recursos existentes en el SGSSS y la no cobertura universal en lo referente a accesibilidad, es necesario tener mecanismos más eficientes en la administración de los recursos hospitalarios, por lo que el tema de la eficiencia hospitalaria en los prestadores de servicios de salud es de gran importancia en la institucionalidad colombiana. Por lo anterior es necesario revisar modelos de gestión e introducir innovaciones, sin embargo, la tarea resulta complicada cuando los productos y servicios hospitalarios son personas, ya que cada persona es un producto final, de manera que la organización hospitalaria es una empresa multi-producto donde es difícil cuantificar. Por tal motivo, para superar este problema, se han desarrollado los Sistemas de Clasificación de Pacientes (SCP) o los Sistemas de Ajuste al Riesgo (SAR). Dentro de estos sistemas, los GRD se han consolidado como el clasificador más utilizado en el entorno del mundo desarrollado en los hospitales. La implementación de los GRD presenta ciertas dificultades a nivel gerencial; no en vano en países industrializados el gobierno es quien lidera la implementación del mismo. Lo anterior se debe al desconocimiento de las bondades de su uso, al temor de sufrir costos superfluos y a la resistencia del personal clínico al no querer exponerse a un posible control estricto de su trabajo. El objetivo de la guía es mostrar las posibilidades de implementación desde el hospital, a falta de la iniciativa del Gobierno Nacional, por lo tanto, la guía busca poderlo implementar desde la perspectiva del hospital liderado por su gerente. Enseguida se muestran los GRD en el Sistema Nacional de Salud de España, y luego se aborda su posible implementación en el contexto colombiano.
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8.2 Uso de GRD en España Desde inicios de la década de 1990 los GRD se usan en España en dos niveles: el hospitalario y en el nivel del sistema de salud de las comunidades autónomas y nacional. Se considera que los GRD no son aptos para el manejo de las urgencias, la consulta externa ni para los centros de salud de primer nivel que realizan solo la consulta ambulatoria. La configuración de los GRD empieza en el momento en que el paciente entra en el hospital por las urgencias o porque fue remitido por un centro de salud. El servicio de Admisiones registra la entrada del usuario, sus datos demográficos (edad, género) que posteriormente formarán parte del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) y, si el paciente entra por urgencias, también le hacen el Triage (identifican la gravedad de su situación). Posteriormente, el paciente es atendido por el médico, quien abre la Historia Clínica (HC). El médico examina al paciente, formula el diagnóstico presuntivo, solicita las pruebas diagnósticas y, según sus resultados, toma la decisión en cuanto a la hospitalización del paciente. La decisión de hospitalizar es recibida por el servicio de Admisiones que asigna una cama al paciente. Una vez hospitalizado el paciente, el médico que lo trata puede ordenar estudios complementarios como pruebas diagnósticas, de laboratorio y de patología que ayudan a afinar su primera impresión diagnóstica e indicar los procedimientos que se deben realizar al paciente. El médico refleja dichas instrucciones en la HC. Inicia el tratamiento, en el transcurso del cual el paciente es atendido por diferentes servicios clínicos y diagnósticos y el personal de enfermería. Todos los diagnósticos que se formulan en el proceso del tratamiento, los procedimientos que se realizan, así como las observaciones sobre la dinámica de estado de salud del paciente las personas son registrados en la HC por el personal del servicio respectivo. La finalización del producto hospitalario puede realizarse por uno de los tres motivos: porque el problema de salud fue solucionado y el paciente regresa a casa, porque el tratamiento se debe continuar en otro hospital adonde se remitirá el paciente, o a causa de su fallecimiento. En los tres casos el médico que lo trataba tiene que formular el diagnóstico definitivo y redactar el informe de alta médica, el cual es sumamente importante ya que es el resumen de todo lo realizado en la hospitalización del paciente, el cual va a ser insumo importante en la codificación. En este momento surgen diferentes dificultades que pueden afectar la calidad del CMBD. En un primer momento, es el registró del diagnóstico principal. Si la HC es electrónica, el médico puede de una vez escoger una opción de diagnóstico de una lista desplegable. Las ventajas de trabajar con las opciones preformuladas en una lista desplegable son evidentes. La lista des-
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plegable, además de contener los términos estándar, los asocia con los códigos de CIE-9 que se usa en España. A pesar de estas ventajas, la práctica española permite al médico formular el diagnóstico en texto libre en una HC electrónica e incluso admite HC en papel. En estos dos últimos casos el código CIE se asigna después por el codificador, lo que representa un gasto adicional de recursos. Los gerentes españoles prefieren tolerar esta ineficiencia para no enfrentar la oposición de los médicos que consideran la responsabilidad de asignar el código CIE a los diagnósticos como impropia a su profesión. Algunas autoridades locales optaron por un camino intermedio que consiste en hacer la selección de 20 - 25 diagnósticos más comunes que son memorizados por los médicos junto con sus códigos y son registrados en HC. Los cirujanos casi siempre ponen códigos porque sus diagnósticos y procedimientos son relativamente más repetitivos. Otros gerentes optan por involucrar a los médicos en el trabajo de construcción de diccionarios de términos médicos más usados en los diagnósticos. Una vez elaborado, este diccionario se usa por la HC para sugerir fórmulas de diagnósticos con el código CIE. Apenas el médico empieza a teclear los términos, la máquina trata de reconocerlos y sugiere fórmulas de diagnóstico. Esta estrategia exige un esfuerzo gerencial dirigido a mantener y actualizar el diccionario, desarrollar los criterios de inclusión y exclusión de términos. De todos modos, el código que el médico español puede asignar a su diagnóstico, nunca es definitivo y funciona como una fuente de información adicional para el codificador, quien tiene la última responsabilidad de asignar los códigos a los diagnósticos y procedimientos. En un segundo momento, es el no registro de complicaciones. A los médicos españoles no les gusta escribir sobre las complicaciones por dos razones. Primero, porque se exponen a posibles críticas de los colegas. Segundo, cuando el paciente supera una complicación, el médico vuelve a concentrarse en su diagnóstico principal y tiende a olvidar el episodio de la complicación cuando escribe su informe de alta. En un tercer momento, se presenta cierta dificultad con el registro de los diagnósticos secundarios tal vez porque son formulados por varios servicios en varios momentos del tratamiento del paciente y que, para el médico que es responsable del paciente, le pueden parecer poco importantes. El médico genera el informe de alta que va a manos del codificador cuyo trabajo es traducir el lenguaje natural del médico al lenguaje de los códigos CIE. Se necesita un (1) codificador por cada 100 camas. El trabajo de codificador es todo menos una operación mecánica. Es más rutinaria cuando el informe de alta es completo y el episodio es simple. En este caso el codifi-
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cador se limita a asignar los códigos de acuerdo con el libro de CIE-9 MC que tiene abierto en su escritorio. El trabajo del codificador se vuelve cada vez menos rutinario y se acerca a la investigación policial cuando el informe de alta no es completo lo que ocurre con frecuencia. Los defectos del informe de alta obligan al codificador estudiar otras partes de la HC, como informes de cirugía, informe anatómico, observaciones varias para recopilar los diagnósticos y complicaciones que faltan. En caso extremo el codificador puede dirigirse directamente al médico autor del informe de alta para aclarar dudas. Si bien el codificador no puede interpretar HC, es evidente que tiene cierta discrecionalidad a la hora de asignar los códigos. Dos codificadores diferentes pueden asignar códigos diferentes al mismo episodio. Una buena codificación consiste en evitar errores que le impidan al programa agrupador asignar el episodio a algún GRD, y también que reduzca la cantidad de episodios clasificados por el programa como “no específicos”. Como la calidad de la codificación depende de la calidad de HC, la unidad de codificación participa en las decisiones que afectan la estructura de HC y en el diseño de procesos de calidad en el hospital. La calidad del trabajo y el compromiso del codificador son aspectos centrales para el éxito del hospital español porque los códigos asignados determinan los GRD y la casuística del hospital. Cuanto más alto es el peso relativo de los casos tratados en el hospital, más recursos obtendrá del presupuesto local, autonómico o nacional. El codificador revisa el producto hospitalario para mejorar el peso relativo del mismo para lo cual realiza una simulación del caso en agrupadores individuales como es el GRD Finder. Vale decir que el peso relativo permite mostrar el grado de complejidad de los pacientes a quienes trata el hospital y los recursos que debe gastar para atenderlos. Como el trabajo de codificador es delicado y está basado en la autodisciplina, él no recibe incentivos salariales. Los incentivos pueden motivar al codificador a inflar el peso comparado de los episodios de tratamiento, lo que sería un delito. Como podría existir la tentación por parte de la gerencia del hospital de forzar la asignación estratégica de códigos que conducen a un GRD de mayor peso relativo, la autoridad autonómica realiza la auditoría externa de codificación. En caso de encontrar evidencia de codificación inflada, la autoridad puede recalcular la asignación de recursos para el hospital en el siguiente año. Un codificador estudia su arte en la escuela de documentación médica. El jefe de la unidad de codificación es por lo general un médico con un postgrado en documentación o bibliotecología.
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A nivel nacional existe un comité que aclara las dudas de codificación y de actualización de CIE. Las funciones de este comité consisten en estudiar los nuevos procedimientos, identificar los códigos de CIE más adecuados para describirlos, y orientar a los codificadores al respecto. Una vez asignados los códigos a los diagnósticos y procedimientos para cada alta, el codificador alimenta los datos en un programa especial que los organiza como una hoja de cálculo tipo Excel o un archivo plano que tiene columnas y filas. Cada autonomía establece su estructura de columnas de CMBD. Son 5 – 6 necesarios para formar grupos, pero como diagnóstico no es uno sino hasta 15 y procedimientos también son hasta 15, el número total de columnas en CMBD está alrededor de 50. Pero existe un CMBD nacional obligatorio acordado con las comunidades autonómicas. Generalmente el CMBD se genera cada dos meses dependiendo de la autonomía. Hospitales españoles entregan sus CMBD a las autoridades autonómicas que las procesan con algún programa que utiliza el agrupador de 3M. En España se utilizan dos programas para de este tipo: Alcor - GRD (Sigesa - Madrid) y IA Metrix (IASist - Barcelona), el módulo de agrupador es generado por 3M y comprado por estas dos empresas que lo integran a sistemas propios a través de interfaces que permiten la explotación de los datos y generación de informes en indicadores fáciles y amables de usar por las gerencias. La autoridad autonómica alimenta una base de datos que contiene datos sobre el desempeño de sus hospitales y que permite generar indicadores de desempeño disponibles para los hospitales. El indicador clínico más importante dentro de los GRD es la EM que permite comparar el desempeño del mismo hospital en el tiempo o confrontarlo con otros hospitales del territorio, así como también analizar su desempaño con respecto al promedio nacional e internacional. Permite hacer múltiples filtros en torno a EM por género, edad, etc., medir EM evitable (días por encima de la norma que pasan los pacientes de cierto GRD en el hospital). El segundo indicador clave es el peso relativo. También está basado en la EM, pero pretende reflejar el uso de los recursos para cada GRD. Este indicador es importante para los hospitales españoles porque constituye la razón principal en la negociación con las autoridades autonómicas sobre el presupuesto del hospital, aunque está basado en estadísticas norteamericanas. El sistema de GRD permite construir otros indicadores como el de reingreso, de complicaciones, porcentaje de ocupación de camas por GRD, la lista de espera por GRD etc. Una vez se obtienen los datos procesados el gerente usa los datos en su gestión de acuerdo con sus necesidades y capacidades. Algunos hospitales lo usan de manera global informativa, otros, para programas de calidad y otros lo relacionan con salarios de médicos individuales.
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Para que GRD se constituya en una herramienta gerencial con resultados positivos la gerencia se debe encargar de retroalimentar a los servicios y médicos individuales sobre su desempeño en términos de GRD y fijar planes de mejoramiento. En la práctica deben existir barreras que impiden la circulación de esta información hacia los servicios clínicos lo que genera cierto desinterés del médico hacia los GRD. Para superar este desinterés algunos gerentes tratan de relacionar el logro de objetivos de desempeño en términos de GRD con el salario de los médicos. Estos intentos no están libres de duda porque resulta difícil atribuir a un médico o incluso a un servicio el exceso de estancia de un paciente que, mientras permaneció en el hospital, fue tratado por varios servicios. El resultado de esta complejidad es el pequeño tamaño del incentivo que no ejerce efecto significativo sobre los ingresos del médico. Este resultado es teórico y esperado. Hace evidente que la cultura corporativa es fundamental para difundir entre los médicos el interés hacia el uso de los GRD en su trabajo. Varios gerentes tratan de construir esta cultura a través de reuniones, discusiones de indicadores, boletines, y también a través de las investigación y publicaciones de los médicos que promueven el uso de los datos clínicos sobre los GRD. Cuando los médicos empiezan a reconocer el valor de los GRD para su trabajo asistencial e investigativo, se hace evidente la necesidad de un fuerte liderazgo en la unidad de codificación. En la mayoría de los hospitales visitados esta unidad la dirige un médico investigador con postgrado en documentación. Su perfil profesional e investigativo le permite actuar como interlocutor con los médicos, ayudando a interpretar los indicadores y construir planes de mejora. GRD es una herramienta cuantitativa. Como tempranamente enseñó Deming, el uso de indicadores cuantitativos en ambientes complejos no produce resultados evidentes. Si las autoridades autonómicas empiezan a evaluar a los hospitales de acuerdo con su Estancia Media (EM), estos van a hacer lo imposible para reducirla, acudiendo incluso a acciones poco éticas como, por ejemplo, sacar al paciente sin terminar el tratamiento, dándole un alta y posteriormente reingresarlo, lo que mejora el EM del hospital. Cuando la autoridad autonómica usa los GRD para detectar las mejores prácticas y difundirlas, las cosas cambian. GRD permite saber qué hospital tiene mejor EM en ciertas GRD. Una vez determinado esto, se pide a este hospital desarrollar guías clínicas, protocolos para enseñar a otros a hacer procedimientos correctos, qué tipo de prótesis utilizar, qué medicamento suministrar, etc. A nivel hospitalario, los GRD son centrales para los gerentes. A nivel del Sistema Nacional de Salud, aunque no son los únicos indicadores, ocupan un importante lugar para las autoridades porque han permitido estandarizar la información a nivel nacional y, a través de un pequeño
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número de indicadores lograr comparaciones entre autonomías y hospitales, y ajustar presupuestos en función de case mix. 8.3 Posible uso de GRD en Colombia Cada persona debe afiliarse a una EPS del Régimen Contributivo y pagarle mensualmente su aporte que está compuesto por la cotización de la persona y de la empresa. La EPS recolecta los aportes y hace un cruce de cuentas con el Fondo de Solidaridad y Garantías (Fosyga o Administradora de Recursos del SGSSS) que funciona como el corazón financiero del sistema. La EPS se queda con una UPC por cada afiliado que tiene y entrega el exceso de aportes recogidos a Fosyga el cual los canaliza hacia las EPS que no alcanzan a llegar a una UPC por afiliado, así como hacia los programas comunes de salud pública, reaseguro y otros fines de salud. Si la persona no tiene recursos para pagar el aporte a la EPS, entra en el Régimen Subsidiado que se financia con los recursos de solidaridad y de impuestos. En otros aspectos funciona de manera semejante al Régimen Contributivo. El sistema colombiano es de prima media, es decir, no aplica ajustes por riesgo. Las UPC que se utilizan en el Régimen Contributivo se diferencian por grupo etario, mientras que en el Régimen Subsidiado esto no ocurre. Las Administradoras de Planes de Beneficios o EPS en general ocupan el centro del sistema porque están más concentradas que las prestadoras y porque ellas son las que autorizan los tratamientos de los pacientes y pagan a los prestadores. El hospital ocupa un lugar subordinado lo que se refleja en las negociaciones de tarifas de servicios y en los pagos. La única esperanza de poder cobrar tarifas más altas consiste en la reputación de alta calidad que logra consolidar el hospital. Este puede ser un incentivo para implantar los GRD porque mejoraría la gestión clínica y la calidad. El sistema colombiano proclama la competencia como la principal vía hacia la eficiencia. Los hospitales compiten, hasta donde se lo permite la estructura fragmentada del mercado y el carácter diferenciado del producto hospitalario. La competencia entre los hospitales es una circunstancia que pone barreras a la circulación de información sobre el desempeño de hospitales y puede obstaculizar la difusión de los GRD cuyo potencial es imposible realizar sin hacer comparaciones entre hospitales. El hospital colombiano, siendo una organización profesional, lleva el sello de autoritarismo propio para la cultura organizacional latinoamericana, con bajos niveles de creatividad e innovación, lo que puede generar obstáculos adicionales para la implementación de los GRD. Si bien los GRD no constituyen innovación a nivel internacional, en Colombia sí constituyen una innovación. Por eso se podría esperar que la implantación de los GRD no vaya a ser un
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proceso lineal; requiere de participación de todo el personal asistencial y administrativo porque implica un cambio en sus formas de trabajar. El trabajo gerencial consiste en realizar el cambio cultural que abra el camino a los GRD. El centro del sistema de GRD es el CMBD que se empieza a configurar desde el ingreso del paciente en el hospital sea por vía de urgencias, remisión o consulta externa. La toma de datos básicos como el género y la edad del paciente son importantes y su registro en la HC es clave para evitar inconvenientes a futuros. Una ventaja del modelo colombiano es la existencia del número de identificación único de los ciudadanos lo que reduce la posibilidad de que con un mismo número se identifiquen varias personas. A diferencia del modelo español, los hospitales colombianos tienen dos columnas vertebrales de información: la HC en el área asistencial y el sistema de facturación en el área administrativa que no existe en el sistema español. La necesidad de facturar hizo a los hospitales colombianos desarrollar los procesos que garantizan la precisión en el registro de los procedimientos requerida por los GRD. El éxito del proyecto dependerá de la capacidad gerencial de hacer colaborar estas dos ramas del sistema de información. Los primeros datos del paciente que transitarán hacia CMBD, son la edad y el género del paciente. El género y la edad determinan si es paciente pediátrico, materno o adulto, por lo cual son clave para CMBD. En Colombia se determina el tipo de aseguramiento para cada paciente. Este dato es importante para nuestro sistema de salud por lo cual es deseable considerarlo como uno de los inputs para CMBD. Estos datos los registra el empleado que recibe al paciente. Por lo general, es el empleado de Admisiones quien pide la autorización de la EPS para recibir al paciente y hace el ingreso administrativo del paciente en el formato electrónico de HC. Para lograr un CMBD de calidad, es deseable que la HC sea electrónica. La HC física no está excluida, pero puede crear inconvenientes adicionales debido a la dificultad de leer el texto escrito a mano, por lo cual la Gerencia debería considerar la HC electrónica como requisito para los GRD. Acto seguido el paciente es atendido por el médico responsable del paciente, sea general o especialista. El médico examina al paciente, formula el diagnóstico presuntivo, determina las pruebas diagnósticas y procedimientos a realizar y decide el plan de manejo del paciente, incluida su hospitalización. La decisión de hospitalizar es recibida por el área de Admisiones quien asigna la cama al paciente. Paralelamente con Admisiones está en marcha el proceso de facturación ejecutado por empleados del departamento respectivo, que realizan el registro de los procedimientos y su adecuada codificación en CUPS. No ocurre así en el proceso de diagnóstico porque es un proceso que depende del médico.
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De igual manera durante la estancia hospitalaria el médico responsable tomará decisiones para especificar su impresión diagnóstica inicial a través de procedimientos y pruebas diagnósticas adicionales. El alta del paciente se realiza por uno de los tres motivos: regreso a casa, remisión a otro hospital para continuar el tratamiento o si el paciente fallece. El médico responsable es el que redacta la epicrisis, que es el análogo colombiano de informe de alta médica. La gerencia debe prestar atención especial a este punto porque la práctica de hacer un documento aparte tipo epicrisis no está arraigada totalmente en los hospitales colombianos. El gerente debería considerar esta práctica y la redacción de epicrisis como útil para implantar los GRD. Si bien en España el informe de alta es clave para reconstruir los diagnósticos y procedimientos, en Colombia no lo es porque el sistema colombiano está fundamentado sobre la lógica de facturación. Todo procedimiento que se realiza, se registra en la HC, se detecta por el facturador quien lo codifica en CUPS. Este hecho elimina la necesidad para el médico de resumir en un documento aparte los procedimientos realizados al paciente. Sin embargo, existe una razón para conservar epicrisis y es la facilidad para el codificador de recuperar los diagnósticos. Todos los diagnósticos deben estar codificados en la CIE-10. Las normas de codificación de la CIE-10 se incluyen en los respectivos manuales. La calidad de los datos del CMBD es fundamental para obtener el máximo de información para los médicos y los gestores. El origen de los datos del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) es el informe de alta y en general la historia clínica por lo que el médico responsable del paciente desempeña un papel clave para lograr un acertado CMBD. El informe de alta debe identificar el diagnóstico principal que es el proceso patológico que se considera la causa principal del ingreso de un paciente en el hospital. El médico responsable del paciente es quién está más capacitado para indicar cuál es el diagnóstico principal. El informe de alta debe ser exhaustivo en cuanto al registro de los diagnósticos secundarios, complicaciones y comorbilidades. Un diagnóstico secundario es un proceso patológico que coexiste con el diagnóstico principal durante la estancia hospitalaria y que influye en la duración de la misma o en el tratamiento. Si en el pasado el paciente se enfermó, pero esta enfermedad no ejerce ningún efecto sobre la duración ni sobre el tratamiento administrado durante el episodio actual, no debe registrarse como diagnóstico secundario. Si determinadas complicaciones no figuran en el informe de alta, no se codificarán ni afectarán CMBD. Estos pacientes que presentan complicaciones serán clasificados como pacientes sin complicaciones y van a parar en un Grupo que no les corresponde. Asimismo, el médico debe hacer constar todos los procedimientos quirúrgicos y obstétricos en los que se ha utilizado quirófano y/o sala de partos, y
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otros procedimientos diagnósticos o terapéuticos que requieren recursos humanos y materiales especializados e implican un riesgo para el paciente. La principal dificultad que se presenta en Colombia es la codificación de diagnósticos. Si la HC es física, la implantación de los GRD se dificulta mucho. Para superar estas dificultades será importante la epicrisis y la existencia de los codificadores especializados. Si la HC es electrónica persisten algunos problemas. El médico es un mal codificador. Los médicos colombianos codifican cuando la HC es automática. En este caso la HC ofrece listas desplegables con opciones de fórmulas de diagnósticos, asociados a CIE-10. Pero existe una resistencia de parte del médico de diligenciar los códigos debido al tiempo que esto le tomaría. Lo aconsejado para la Gerencia es no insistir en la codificación de los diagnósticos por el médico mismo sino en crear la cultura de registro de diagnósticos y apoyar al médico con el codificador. Los códigos que asignaría el médico serían otro insumo para el Codificador quien tiene la obligación de revisar su coherencia, exhaustividad, precisión, etc. Una práctica común en Colombia es entregar listados de diagnósticos más comunes para el uso en las HC. Esto ayuda al médico a realizar una mejor codificación y a mejorar la impresión diagnóstica. Con las HC que usan opciones desplegables surge un problema: las listas desplegables son poco amables porque exigen el uso de términos exactos como en CIE. El médico gasta tiempo y energías adicionales para escoger el diagnóstico de una lista desplegable que puede ser extensa. Esto provoca una insatisfacción y algo más grave que es la no especificación del diagnóstico principal. Esto ocurre debido a que la máquina ofrece una lista extensa de diagnósticos, unos más generales que otros. El médico, para ahorrar tiempo, se limita a registrar el diagnóstico más general y no busca el diagnóstico específico que corresponda a la situación del paciente. Esto conduce a la asignación del paciente a un grupo menos preciso de su condición. Esta falla en el registro médico de diagnósticos es difícil o imposible de detectar por lo cual la Gerencia debe confiar más en mecanismos de autocontrol y acompañamiento del médico que en la presión disciplinaria. Si esto ocurre con el diagnóstico principal, con más razón ocurre con los diagnósticos secundarios. Es evidente que el médico reducirá la cantidad de diagnósticos secundarios al mínimo o evitará registrarlos, lo que es igualmente difícil de detectar por la Gerencia. No registro de complicaciones. El sistema de GRD exige registrar complicaciones. Pero en Colombia el médico está sujeto a la presión de la EPS que puede responsabilizarlo por la complicación. Es la razón principal para que el médico no registre la complicación del paciente.
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Aunque la Administradora puede detectar esta complicación posteriormente, para los efectos de CMBD, el paciente quedó en el grupo que no refleja bien su condición de salud. Si bien en los hospitales colombianos no existe la figura del codificador, pero sí existe el facturador que puede funcionar como codificador. El facturador procesa cada alta indicando los procedimientos realizados en CUPS. En cuanto a los diagnósticos, estos juegan un papel auxiliar e informativo, que sirve para que la Administradora compruebe la coherencia de los recursos utilizados con el estado de salud del paciente. El facturador simplemente toma el diagnóstico formulado por el Médico en CIE-10. Es relativamente más fácil de implementar los GRD en los procedimientos, pues una vez realizados el personal de Facturación los registra y los codifican en CUPS. Además, los procedimientos quirúrgicos presentan menos dificultades porque son más estandarizados y repetitivos. Los Códigos Únicos de Procedimientos en Salud (CUPS) que están en función de facturación, pueden ser fácilmente transformables en los códigos CIE-9 MC que están definidos en función de lo asistencial, por un programa de computadora que el mismo hospital puede construir en una hoja de cálculo. A pesar de la similitud de las funciones del facturador y codificador, no son idénticas y el trabajo del facturador va a cambiar lo que justifica una atención gerencial especial a este servicio. Los GRD se van a implantar en hospitales que en un mediano plazo van a seguir vendiendo sus servicios a las EPS con base en las tarifas habituales como prestadores, así que necesitarán los mismos servicios de facturación que utilizan actualmente. Para modificar su trabajo y ajustarlo a las necesidades del sistema de GRD, la Gerencia puede emprender uno de los siguientes dos caminos. El primer camino consiste en mantener el sistema actual de facturación y confiar en que los códigos CUPS puedan ser fielmente transportados a CIE-9 MC a través del así llamado mapeo.10 El mapeo tiene el inconveniente de ser una caja negra que no permite rastrear posibles errores de asignación de códigos ni permite darse cuenta de un error en el proceso de mapeo. Las CUPS con su filosofía de facturación no coinciden con CIE-9 MC, inspirados en lo asistencial. El resultado es que la transformación de CUPS en CIE puede ser aproximada y generar dos tipos de errores. Primero: varios códigos CUPS pueden derivar en un solo código CIE-9 MC. También puede ocurrir que un solo código CUPS puede ser asignable a varios códigos 10 Los agrupadores de GRD de 3M manejados en España por SIGESA ® e IAMETRIX ® usan mapeo. Sin embargo, al finalizar la investigación se descubrió la existencia de un agrupador de GRD que no usa mapeo los cuales han sido construidos para la realidad de Latinoamérica manejados por AVEDIAN ®, empresa radicada en Córdoba, Argentina.
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CIE-9 MC. El segundo tipo de error radica en la actualización. Los hospitales colombianos son libres de actualizar los CUPS por medio de creación de extensiones de los códigos existentes. Vale mencionar que la CIE-9 MC es actualizada de forma permanente –labor que realizan grupos de expertos a nivel internacional–. Los avances en la medicina conducen a la aparición de nuevos procedimientos por lo cual surge la necesidad de establecer un grupo de expertos para orientar a los médicos en la ubicación de los nuevos procedimientos dentro de CIE. Esto conduce al desajuste sistémico entre CUPS y CIE-9 MC que tiende a agravarse, dificultad que ningún programa de mapeo puede solucionar. El segundo camino para la Gerencia consiste en implantar la codificación paralela en CUPS y CIE-9 MC. Para los episodios antiguos se haría una recodificación automática de CUPS en CIE-9 MC retrospectivamente. Los nuevos episodios deben codificarse directamente en CIE-9 MC, manteniendo los CUPS como un requisito local legal. Tener los procedimientos codificados en CIE-9 MC en el origen hace el sistema de información transparente y confiable porque está basado en un solo sistema de clasificación y además permite buscar los posibles errores. El inconveniente es el doble trabajo para los facturadores - codificadores. Independiente del camino que tome el hospital, el volumen de trabajo del facturador - codificador va a aumentar por cuenta del registro de los diagnósticos. Actualmente, el facturador se limita a anexar a la factura el diagnóstico principal y secundario tal como lo formuló el médico sin hacerle ninguna lectura crítica. Los diagnósticos secundarios no son importantes y rara vez se registran de manera exhaustiva y precisa. El resultado es que, mientras el registro de los procedimientos está bajo el control y responsabilidad del facturador, el registro de los diagnósticos está descentralizado y confiado a un número indeterminado de médicos sin ninguna persona concreta encargada de la precisión, especificidad y exhaustividad de los diagnósticos y la corrección de los códigos. El nuevo rol del codificador de GRD le impone al facturador la obligación de, no solo registrar todos los diagnósticos como figuran en epicrisis, sino hacerlos más específicos, precisos y exhaustivos que implica emprender una verdadera investigación en la HC en su totalidad hasta aclarar dudas directamente con el médico. Para hacer posibles los cambios en las tareas que cumplen los facturadores, hará falta un cambio estructural. Primero, puede ser alterada la cantidad de los facturadores - codificadores. La práctica española muestra que cada 100 camas exigen un codificador. Este número se va a ajustar tomando en cuenta otras obligaciones que tienen los facturadores - codificadores colombianos. Por otro lado, los facturadores - codificadores no pueden seguir reportando solo
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a la Contabilidad, Cobranzas y otras unidades relacionadas con la preparación y cobro de las facturas. Si bien el espíritu de los GRD es asociar los grupos homogéneos de pacientes con los recursos, este sistema no ofrece ninguna ventaja para determinar los costos ni preparar las facturas a pesar de la existencia del peso relativo que puede dar idea de los costos comparados. La Gerencia debe establecer alguna otra estructura, probablemente de tipo matricial, para que los facturadores - codificadores reporten tanto a la Contabilidad, como a una nueva jefatura del proyecto de los GRD. Si bien el facturador - codificador puede ser un técnico o tecnólogo que estudió su profesión en escuela de documentación médica, el jefe del proyecto de GRD debe ser un médico con un postgrado en documentación o bibliotecología, los médicos colombianos no suelen hacer postgrados en documentación ni bibliotecología, por dicha razón al principio del proyecto de GRD se recomienda contar con personal que tenga estudios de postgrado en administración de salud o auditoría. Las funciones de la nueva jefatura pueden ser: •
Supervisar el proceso de construcción de CMBD. El jefe del proyecto de los GRD debe ser un líder capaz de despertar y mantener el entusiasmo de los facturadores - codificadores hacia la correcta y responsable construcción del CMBD.
•
Supervisar el procesamiento de CMBD con el programa agrupador de los GRD. Implica la colaboración con la unidad de sistemas de información.
•
Obtención y construcción de los indicadores de desempeño case mix y su análisis.
•
Retroalimentación de las unidades clínicas sobre su desempeño en términos de los GRD.
•
Educar y capacitar a los facturadores - codificadores en la filosofía y el funcionamiento de los GRD, CIE y sus actualizaciones.
•
Realizar la auditoría de la asignación de códigos por los facturadores - codificadores.
•
Organizar el intercambio de datos sobre el desempeño con los hospitales que acepten participar en el intercambio.
Los facturadores - codificadores deben tener la oportunidad de estudiar el sistema de los GRD y CIE con sus actualizaciones para garantizar su correcta aplicación. El proceso de educación puede ser iniciado con expertos extranjeros. Una codificación de calidad consiste en evitar errores, al evitar los errores permite que se pueda agrupar adecuadamente las patologías a través de los GRD, y también para reducir la cantidad de episodios que se clasifican por el programa agrupador como NO específicos, es decir, muy generales y que no reflejan la especificidad del paciente. Como la calidad de codifi-
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cación depende de la calidad de la HC, la unidad de codificación participa en las decisiones que afectan la estructura de la HC y en el diseño de procesos de calidad en el hospital. La calidad del trabajo y el compromiso del codificador - facturador es central para el éxito de los GRD. Como este sistema en Colombia por ahora no se usa para financiar los hospitales, el codificador-facturador no sentirá la presión para elegir tal combinación de códigos que suba al máximo el peso relativo de cada episodio. El trabajo de la unidad de codificación termina cuando se prepara el archivo de CMBD y se envía para procesarlo con el programa agrupador. Una vez procesados los datos, la máquina produce los indicadores estándar de Estancia Media (EM) y Peso Relativo, y ofrece la posibilidad de construir unos indicadores personalizados. El área que puede beneficiarse más de los indicadores de desempeño por GRD, es la gestión clínica, en particular, los programas de eficiencia y de calidad. Con los datos sobre la EM por GRD, la Gerencia puede generar planes de mejora no solo para el hospital en su conjunto sino para cada uno de sus servicios asistenciales en unos GRD concretos. Puede ser difícil utilizar los GRD para analizar el desempeño de cada uno de los médicos porque un paciente hospitalario rara vez es atendido por una sola persona sino por representantes de diferentes servicios, por lo cual será difícil atribuir una EM mayor a un médico en particular. Si está disponible la comparación con otros hospitales, la Gerencia podría identificar los hospitales líderes en cada GRD y establecer con ellos la cooperación para construir las guías clínicas y aprender las mejores prácticas para reducir la Variabilidad de la Práctica Médica (VPM). Los GRD pueden ser usados también en la negociación tarifaria con las EPS. Si un hospital es capaz de demostrar que su Estancia Media (EM) está acorde con la norma internacional, eso aumenta su poder negociador. Lo mismo pasa en caso de un eventual conflicto con la EPS. Si el hospital es capaz de demostrar que el episodio en cuestión es un outlier en su GRD, tiene más posibilidades para despejar las dudas de los auditores de la EPS y conseguir el pago. A nivel sistémico, los GRD son útiles para un holding que tiene varios hospitales en su portafolio y desea comparar su desempeño. En este sentido, es evidente su utilidad para los Gobiernos locales que son dueños de varios hospitales y desean evaluar su desempeño. De igual manera es útil para las EPS que deseen comparar desempeño de los hospitales de su red. Es útil para el Gobierno nacional que establece el valor de la UPC que, idealmente, refleja, entre otras cosas, los costos de los hospitales eficientes. Los GRD permiten establecer qué hospitales colombianos son eficientes por cada GRD y, por lo tanto, cuyos costos son relevantes para el cálculo de la UPC.
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Es importante el aporte que los GRD podrían hacer para determinar la asignación de las UPC diferenciadas. Los GRD podría proporcionar al Gobierno los indicadores para juzgar qué EPS tiene en su portafolio mayor proporción de los GRD de mayor peso relativo para asignarles las UPC especiales. Una vez asignados los códigos a los diagnósticos y procedimientos para cada alta, el codificador - facturador alimenta los datos en un programa especial que los organiza en una hoja de cálculo tipo Excel o un archivo plano con formato matricial. Los hospitales colombianos deberían establecer su estructura de columnas de CMBD. Son 5 - 6 necesarios para formar grupos, pero como los diagnósticos y procedimientos son varios, el número total de columnas en CMBD puede ser superior. Esto implica trabajo gerencial de negociación entre varios hospitales para plantear la estructura del CMBD a falta de una iniciativa del Gobierno Nacional. También hay que establecer la periodicidad con que se genera el CMBD y la forma de procesar la información. El programa agrupador puede estar instalado en el mismo hospital, en un centro independiente que sirva a varios hospitales o en la nube. En este último caso el programa estará instalado en el servidor del proveedor del programa. Al procesar los datos, se obtiene una serie de indicadores de desempeño que están disponibles para los hospitales que participan en el proyecto. El indicador clínico más importante dentro de los GRD es la Estancia Media (EM) que permite comparar el desempeño del hospital consigo mismo en los periodos anteriores y con otros hospitales que participan en el proyecto, así como con el promedio internacional. Permite hacer múltiples filtros en torno a la EM por género, edad, etc., medir la EM evitable (días por encima de la norma que pasan los pacientes de cierto GRD en un hospital). Otro indicador clave es el peso relativo. Es importante si los GRD se utilizan con fines de negociación con el financiador. También está basado en la Estancia Media (EM), pero pretende reflejar el uso de los recursos para cada GRD. El peso relativo permite mostrar el grado de complejidad de los pacientes a quienes trata el hospital y los recursos que debe gastar para atenderlos. El sistema de GRD permite construir otros indicadores como el de reingreso, de complicaciones, porcentaje de ocupación de camas por GRD, la lista de espera por GRD, etc. El GRD es una herramienta gerencial que no produce resultados positivos de manera automática, para sacarle provecho la Gerencia debe diseñar como retroalimentar a los servicios y médicos individuales sobre su desempeño en términos de GRD y fijar planes de mejoramiento. Al iniciar el proyecto no será extraño encontrar cierto desinterés hacia los GRD por parte de los médicos. Para superarlo, la Gerencia puede relacionar el logro de objetivos de desempeño
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en términos de GRD con el salario de los médicos. Si tal intento se hace, sería correcto establecer un pequeño tamaño del incentivo porque resulta difícil atribuir a un médico o incluso a un servicio el exceso de estancia de un paciente que, mientras permaneció en el hospital, fue tratado por varios servicios. Para mantener alto el interés hacia el uso de los GRD, la gerencia debe construir la cultura organizacional innovadora y promover el uso de los datos clínicos sobre los GRD en los trabajos de investigación y publicaciones que realizan los médicos. Cuando los médicos empiecen a reconocer el valor de los GRD para su trabajo asistencial e investigativo, se hará evidente la necesidad de un fuerte liderazgo en la unidad responsable del proyecto GRD, cuyo jefe debe tener un perfil profesional e investigativo que le permita actuar como interlocutor con los médicos, ayudando a interpretar los indicadores y diseñar planes de mejora. GRD es una herramienta cuantitativa que facilita construir indicadores de desempeño. La Gerencia debe superar la tentación de usar los indicadores producidos por los GRD como la única fuente de datos verídicos sobre el desempeño de los servicios médicos. Si la Gerencia utiliza los indicadores de GRD para detectar las mejores prácticas y difundirlas la actitud de los médicos va a ser favorable. Los GRD permiten saber qué hospital tiene mejor EM en ciertas GRD. Una vez determinado esto, la Gerencia debe buscar alianzas estratégicas que permitan aprender y construir conjuntamente guías clínicas, determinar los procedimientos, medicamentos, tipos de prótesis más adecuados, etc. Para implementar el sistema de GRD no es suficiente dar la orden desde la gerencia. Se deben hacer ajustes en la estructura, los procesos y la cultura organizacional que exigen la colaboración de todo el personal y su actitud receptiva frente al cambio. Por eso las organizaciones que piensan adoptar los GRD, deben prepararse dando pasos hacia la creación de la cultura innovadora.
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Wennberg, J. (1984). Will Payment based on Diagnosis-Related Groups Control Hospital costs? N. Engl. J. Med., 311, 295-299. Werbach, K. (2012). Gamification Course - Coursera [Película]. USA. Williams, A. (1988). Priority setting in public and private health care: A guide through the ideological jungle. Journal of Health Economics, 7(2), 173-183. Witman, Y. S. (2011). Doctor in the lead: Balancing between two worlds. Organization (Sage), 18(4), 477-495. World Health Organization. (2010). Monitoring the building blocks heatlh systems: A handbook of indicators and their measurement strategies. Geneva: World Health Organization. Wright, J., Williams, R. & Wilkinson, J. (s.f.). Health needs assessment: Development and importance of health needs assessment. BMJ, 316(7140), 1310. Zieschang, K. (1983). A note on the decomposition of cost efficiency into technical and allocative components. Journal of Econometrics, 23(3), 401-405. Zyda, M. (2005). Computer-IEEE Computer Society. From visual simulation to virtual reality to games, 38(9), 25-32.
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FIGURAS
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FIGURA
1 Figura 01. Funciones o elementos constitutivos de los sistemas sanitarios
FINANCIACIÓN
Puesta en común de fondos Compra
PROVISIÓN Servicios Sanitarios Personales
Fuente: Murray y Frenk (1999).
Servicios Sanitarios No Personales
GENERACIÓN DE RECURSOS
Recogida de ingresos
TUTELA
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GRAFICA 1
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FIGURA
2
02
Figura 02. Modelo liberal o no sistema
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GRAFICA 1
ASEGURADORA
Tarifa por acto
Cotizaciรณn Servicio CONSUMIDOR
.
Fuente: Durรกn (2005)
PROVEEDOR
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Página 131
FIGURA
3
03
Figura 03. IR A TABLA DE CONTENIDO
Modelo Bismarck o Alemán
GRAFICA 1 Impuestos
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Cotizaciones del trabajador y de la empresa.
PRESUPUESTO DEL ESTADO / MINISTERIO DE ECONOMÍA
MINISTERIO DE SANIDAD
Subvenciones varias
SEGURO ( S )
ASISTENCIA ESPECIALIZADA
Población y empresas
ASISTENCIA PRIMARIA
Pacientes SERVICIOS DE SALUD PÚBLICA
Flujos financieros Flujos de servicios
Fuente: Durán (2005).
Contratos Contratos Presupuesto
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Página 132
4
04
FIGURA
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Figura 04. Modelo Beveridge o inglés
GRAFICA 1 Impuestos
PRESUPUESTO DEL ESTADO / PARLAMENTO MINSTERIO HACIENDA
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MINISTERIO DE SANIDAD
ASISTENCIA ESPECIALIZADA
Población y empresas
ASISTENCIA PRIMARIA
Pacientes SERVICIOS DE SALUD PÚBLICA SERVICIOS PLENAMENTE PRIVADOS
Flujos financieros Flujos de servicios
Fuente: Durán (2005)
Presupuestos Capitación Presupuestos
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Página 133
FIGURA
5
05
IR A TABLA DE CONTENIDO
Figura 05. Modelos Semashko o de planificación centralizada
GRAFICA 1 PRESUPUESTO DEL ESTADO / MINISTERIO DE ECONOMÍA
IR A INDICE DE FIGURAS
MINISTERIO DE SANIDAD
ASISTENCIA ESPECIALIZADA
Población y empresas
ASISTENCIA PRIMARIA
Pacientes SERVICIOS DE SALUD PÚBLICA
Flujos financieros Flujos de servicios
Fuente: Durán (2005).
Presupuesto Presupuesto Presupuesto
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Página 134
FIGURA
6
Modelo
Figura 06. Modelos de sistemas de salud según OCDE Financiamiento
Aseguramiento
Prestación
Comentarios
Desembolso Voluntario o Privado Atomizado (Común para segmentos con alto nivel de rentas)
Privado
No existe
Privada
Inequidad, no protección a la renta, baja eficiencia macroeconómica y microeconómica, no Inspección, Vigilancia y Control (IVC)
Público Unificado (Modelo en Cuba y Costa Rica)
Público
Estatal
Pública
No elección de consumidores, no competencia e IVC autoritaria
Privada
Inequidad, riesgo moral, demanda inducida y baja eficiencia macroeconómica y microeconómica
Básicamente pública
Libre elección del consumidor, mayor equidad, riesgo moral, demanda inducida y baja eficiencia macroeconómica y microeconómica
Reembolso Voluntario (Común para Privado segmentos con alto nivel de rentas)
Privado
Público a partir de Reembolso Público contribuciones según (Modelo francés en la nivel de renta y Público década de 1950) subsidiadas para los más pobres Contractual Voluntario, predecedor de mutuales. Se convirtió en seguro corporativista
Privado
Contrato público (Canadá, Brasil, Público Europa en asistencia primaria) Integrado Voluntario (Originado en Europa, no sobrevivió los Privado programas de aseguramiento obligatorio)
Integrado Público
Público a partir de contribuciones según nivel de renta y subsidiadas para los más pobres
Contratados por consumidores, Privado médicos u otros suministradores
Inequidad, elección del consumidor sólo en la red contratada, competencia entre aseguradores y mayor eficacia que reembolso voluntario
Pública y privada
No elección del asegurador, competencia entre prestadores según calidad, aseguramiento sometido a financiamiento y eficacia recae enteramente sobre el Estado
Privado
Privado
Inequidad, elección del asegurador, no elección de prestadores, competencia y eficacia micro y macro
Público
Básicamente pública
Equidad, no elección del asegurador, no elección del prestador y mal servicio
Público
Fuente: Programa de Apoyo a la Reforma en Salud. PARS. Ministerio de Salud. Colombia, 2002.
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Página 135
FIGURA
7
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Figura 07. Grupos de países que comparten las instituciones muy similares
Con mecanismos de mercado en la provisión de servicios
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Seguro privado para cobertura básica
Alemania, Países Bajos, República Eslovaca y Suiza.
Seguro público para cobertura básica
Seguro privado más allá de la cobertura básica y algunas restricciones
Australia, Bélgica, Canadá y Francia.
Provisión pública y seguro público Sin restricciones y amplio surtido de proveedores para los usuarios
Poco seguro privado más allá de la cobertura básica y no filtro Islandia, Suecia y Turquía.
Con restricciones
Amplio surtido de Proveedores proveedores limitados para para los usuarios con usuarios poca restricción con presupuestal restricción presupuestal
Austria, República Checa, Grecia, Japón, Corea y Luxemburgo.
Fuente: elaborado por el autor con base en Jourmand, André y Nicq (2010).
Dinamarca. Finlandia, México, Portugal y España
Hungría, Irlanda, Italia, Nueva Zelandia, Noruega, Polonia Y Reino Unido.
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FIGURA
8 Modelo de competencia regulado o pluralismo estructurado
Modelo público unificado
Modelo de contrato público
Modelo de pluralismo estructurado
Regulación
Regulación
Modulación
Financiamiento
Financiamiento
Financiamiento
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Figura 08.
Prestación
Articulación
Articulación
Prestación
Prestación
Fuente: Londoño y Frenk (1997).
Modelo segmentado
Modelo privado atomizado
Regulación
Regulación
Financiamiento
Prestación
Financiamiento
Prestación
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FIGURA
9 Figura 09.
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Gastos de salud, 2003-2009
2003
2009
IR A INDICE DE FIGURAS
Gasto PIB Población Per capitá Gasto
PIB Población Per capitá %Var.
Régimen Contributivo
$ 5.858 2,6% 13.805.201 $ 424.333 $ 12.860 2,9% 17.290.000 $ 743.783 75,3%
Régimen Subsidiado
$ 2.430 1,1%
Subsidio a la oferta
$ 2.042 0,9% 14.199.324 $ 143.810 $ 2.055 0,5%
Gasto de bolsillo
$ 2.635 1,2%
63.247
$ 63.247 $ 8.008 1,8% 44.978.000 $ 178.043 181,5%
Salud Pública
$ 437 0,2%
10.489
$ 10.489 $
11.444.003 $ 212.338 $ 6.650 1,5% 23.805.000 $ 279.353 31,6% 2.656.122 $ 773.684 438,0%
610 0,1% 44.978.000 $
13.562 29,3%
1.000 0,4%
485.327 $ 485.327 $ 2.640 0,6%
2.184.093 $ 1.208.740 149,1%
Medicina prepaga y seguros privados
$ 1.406 0,5%
785.935 $ 785.935 $ 2.545 0,6%
2.135.501 $ 1.191.758 51,6%
Total
$15.808 6,9% 41.662.073 $ 379.434 $ 35.368 8,0% 44.978.000
Régimenes exceptuados
$ 786.340 107,24%
Fuente: Barón (2007), modificado por Cortés (2012) y Encuesta de Calidad de Vida (ECV). 2003 y 2009.
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FIGURA
10 Formación del producto hospitalario
Nivel I Entradas
Nivel II Procesos
Nivel III Salidas
Nivel IV Resultados
Management
Logística y apoyo
Enfermedad Salud
Organización
Financiación
Calidad
Marco Legal
Equidad
Recursos humanos
Provisión de servicios
Instalaciones
(Clínicos, preventivos, otros)
Conocimiento Información
Producto
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Figura 10.
Economía Conocimiento científico Prestigio
Educación e investigación
Paz social y otros
Tecnología
Técnica: función de producción primaria, productos intermedios
Eficiencia
Fuente: Cortés (2010).
Médica: función de producción secundaria, producto final
Efectividad
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FIGURA
11 Figura 11.
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El producto hospitalario en una institución de salud
Gerencia Subgerencia de Procesos Asistenciales
Subgerencia de Procesos Administrativos
Unidades Estratégicas de Negocio Operativas de Apoyo ( Servicios intermedios ) Unidades Estratégicas de Negocio Operativas ( Servicios finales )
Unidad de Cuidados
Laboratorio Imagenología
Otros
Clínicas Médicas Productos finales
Clínicas Quirúrgicas Otros
Productos intermedios
Fuente: Cortés (2010b).
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FIGURA
12
Figura 12. UVR por producto intermedio
PROCEDIMIENTO MÉDICO
VALOR UVR
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PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Vacunas Consultas de Enfermería Citología cervicovaginales AMBULATORIOS Consulta medicina general electiva Consulta de urgencias Consulta medicina especializada Consulta especializada no médica PARTOS Parto vaginal Parto por cesárea HOSPITALIZACIÓN Estancias Nivel I Estancias Nivel II Estancias Nivel III Día cuidado intermedio Día cuidado intensivo INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS Nivel 2-6 (SOAT) Nivel 7-10 ( SOAT) Nivel 11-13 (SOAT) Nivel 20-23 (SOAT) EXÁMENES DE LABORATORIO Nivel 1 del MAPIPOS Nivel 2 del MAPIPOS Nivel 3 del MAPIPOS IMÁGENES DIAGNÓSTICAS Nivel 1 del MAPIPOS Nivel 2 del MAPIPOS
Fuente: Metodología del Instituto de Seguros Sociales (ISS), 2001.
0,15 3,11 2 1,82 5,27 2,6 1,58 65 77,5 10,74 11,64 15,61 51,33 108,55 49 115 161,17 363,03 1,98 3,1 6,98 4,73 6,51
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FIGURA
13 Figura 13.
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Sistemas de ajuste del riesgo ambulatorio
Variables Grupos independientes Diagnóstico Diagnóstico principal Diagnosis Clusters DC Primario/Consulta 100 Diagnóstico principal, procedimientos, edad, relación con el paciente, seguimiento y Ambulatory Visit diagnóstico Groups AVG Consulta/Visita 571 secundario Diagnósticos, Ambulatory Patient procedimientos, Groups APG Consulta/Visita 289 edad y sexo Diagnósticos, edad, sexo, exámenes complementarios, tipo de estructura, tipo de producto, relación con el paciente y Products of 1 2 3 Ambulatory Care Afirmaciones PAC Consulta/Visita 24 medicamentos Caretiene orientación al mercado: tiendeDiagnósticos, Nuestra Ambulatory organización a Groups ACG Paciente 52 edad averiguar las necesidades presentes y futuras de los usuarios, y sexo disemina esta información entre los empleados y los invita a analizar y discutir estos estudios (Herzog, 2008) Sigla
Unidad
IR A INDICE DE FIGURAS
Nombre
Libertad. Personas en nuestra organización se sienten libres para mantener contactos y redes dentro y fuera de la organización, discutir problemas, cuestionar el status quo, plantear tomar 2011. decisiones. (Evkall, 1996; Janiunaite, Fuente:iniciativas elaboracióny propia,
Codificación CIE-9-MC, CIAP, CIPSAP-2
CIE-9-MC, CPT-4 CIE-9-MC
4CPT-4 5 CIE-9-MC
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FIGURA
14
Afirmaciones
1
2
3
4
5
Nuestra organización tiene orientación al mercado: tiende a averiguar las necesidades presentes y futuras de los usuarios, disemina esta información entre los empleados y los invita a analizar y discutir estos estudios (Herzog, 2008)
Figura 14.
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Libertad. Personas en nuestra organización se sienten libres Algoritmo de la clasificación GRDde la para mantener contactos y redes dentro y de fuera organización, discutir problemas, cuestionar el status quo, plantear iniciativas y tomar decisiones. (Evkall, 1996; Janiunaite, 2010; Dombrowski, 2007; Armson, 2008; Aiman-Smith 2005)
Dinamismo. Se evalúa el ritmo, o la velocidad de vida en la organización, especialmente el ritmo de aparición de nuevos proyectos. Nuestra organización Alta semédica mueve a unas altas velocidades, reacciona rápidamente a las acciones de la competencia y los cambios en el entorno de negocios, y de manera permanente presenta nuevos planes y proyectos (Evkall, 1996; Aiman-Smith 2005)
IR A INDICE DE FIGURAS
En nuestra organización tenemos la orientación al usuario y 1 2 el mayor 3 valor 4para los 5........... pensamos cómo crear usuarios25sin excluir intereses de otros stakeholders (Herzog, 2008; AimanSmith 2005)
Nuestra organización tiene la voluntad y habilidad de adquirir GRD Médico GRD Quirúrgico nuevas tecnologías por medio de investigación y desarrollo, y la compra, para crear las soluciones originales y satisfacer las necesidades presentes y futuras de los usuarios (Herzog, 2008) 75 82 78 Nuestra gerencia ofrece un sistema de incentivos para los innovadores (Dombrowski, 2007; Armson, 2008) Nuestra organización tiene la orientación al aprendizaje individual 79 y colectivo con de entrenamiento y 80 81 programas 76 77 educación relevantes, interesantes y participativos (Armson, 2008, Herzog, 2008) En nuestra organización es común la colaboración entre los empleados (Dombrowski, 2007) Debates. En nuestra organización la comunicación es abierta, directa y democrática: se acostumbra expresar abiertamente sus puntos de vista y defenderlos en discusiones públicas (Evkall, 1996; Dombrowski, 2007) Nuestra organización tiene la orientación emprendedora y, sin perder tiempo en el prudente pero lento estudio de todas los Fuente: elaboración propia, 2014.
Diagnóstico Principal CDM Procedimiento Principal Tipo de GRD
Edad, Comorbi, Complica
GRD
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Página 143
FIGURA
CDM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
15
Figura 15. Categorías diagnósticas mayores
CATEGORIA DIAGNÓSTICA MAYOR Enfermedades y trastornos del sistema nervioso Enfermedades y trastornos del ojo Enfermedades y trastornos del oído, nariz, boca y garganta Enfermedades y trastornos del sistema respiratorio Enfermedades y trastornos del sistema circulatorio Enfermedades y trastornos del sistema digestivo Enfermedades y trastornos del sistema hepatobiliar y páncreas Enfermedades y trastornos del sistema musculoesquelético y tejido conectivo Enfermedades y trastornos de la piel, del tejido subcutáneo y de la mama Enfermedades y trastornos endocrinos, nutricionales y metabólicos Enfermedades y trastornos del riñón y vías urinarias Enfermedades y trastornos del sistema reproductor masculino Enfermedades y trastornos del sistema reproductor femenino Embarazo, parto y puerperio Recién nacidos y cuadros del periodo perinatal Enfermedades y trastornos de la sangre, del sistema hematopoético y del sistema inmunitario Enfermedades y trastornos mieloproliferativos y neoplasias poco diferenciadas Enfermedades infecciosas y parasitarias, sistémicas o afectación no especificada Enfermedades o trastornos mentales Consumo de alcohol/drogas y trastornos orgánicos mentalesinducidos por el alcohol y drogas Heridas, envenenamiento y efecto tóxicos de drogas Quemaduras Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con servicios sanitarios Infecciones por el virus de la immunodeficiencia humana Politraumatismos importantes
Fuente: elaboración propia, 2014.
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FIGURA
16 Figura 16.
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Financiación y nivel de riesgo del proveedor
Proveedor privado
Proveedor
Nivel de riesgo financiero
Financiador
Fuente: Averill et al. (1999), modificado por Ortún (2008) y por Cortés (2014).
Capitación pura
GRD
Capitaciones ajustadas por riesgo
Episodio
Caso
Estancia
Coste real
Eficiencia
Per item
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Proveedor público
Unidades de Financiación
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FIGURA
17
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Figura 17. Grupos relacionados de diagnóstico en el mundo
País
Sistema de GRD
Australia Bélgica
AN-GRD AP-GRD
Canadá (Ontario) Dinamarca
Grupos mixtos de caso Nord-GRD
Francia Inglaterra Italia Suecia EUA
Groupe Hemogéne de Maladies Grupos de recursos de cuidados clínicos Raggruppament Omogenei di Diagnosis Nord-GRD GRD
Fuente: elaboración propia, 2014.
Clasificación de enfermedades ICD-9-CM ICD-9-CM Clasificación canadiense de enfermedades CCP e ICD-9-MC SKS-Código MOMESCO Classification Commune des Actes Médicaux ICD-9-CM ICD-9-CM ICD-10-CM ICD-9-CM
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FIGURA
18
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Figura 18. Hospitales de Colombia con grupos relacionados de diagnóstico implementados
Hospital
Sector
Ciudad
Acreditación
H. Pablo Tobón Uribe
Privado
Medellín
Sí
H. San Vicente de Paul
Privado
Medellín
Sí
F. Santafé de Bogotá
Privado
Bogotá
Sí (JCI)
F. Cardioinfantil
Privado
Bogotá
Sí (JCI)
In. Roosevelt
Privado
Bogotá
Sí
F. Valle del Lili
Privado
Cali
Sí (JCI)
C. Médico Imbanaco
Privado
Cali
Sí
F. Cardiovascular
Privado
Bucaramanga
Sí (JCI)
JCI: Joint Commission International.
Fuente: elaboración propia, 2014.
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FIGURA
19
Figura 19. (1/3) Cuestionario de clima innovador para GRD Afirmaciones
1
2
3
4
5
Nuestra organización tiene orientación al mercado: tiende a averiguar las necesidades presentes y futuras de los usuarios, disemina esta información entre los empleados y los invita a analizar y discutir estos estudios (Herzog, 2008) Libertad. Personas en nuestra organización se sienten libres para mantener contactos y redes dentro y fuera de la organización, discutir problemas, cuestionar el status quo, plantear iniciativas y tomar decisiones. (Evkall, 1996; Janiunaite, 2010; Dombrowski, 2007; Armson, 2008; Aiman-Smith 2005) Dinamismo. Se evalúa el ritmo, o la velocidad de vida en la organización, especialmente el ritmo de aparición de nuevos proyectos. Nuestra organización se mueve a unas altas velocidades, reacciona rápidamente a las acciones de la competencia y los cambios en el entorno de negocios, y de manera permanente presenta nuevos planes y proyectos (Evkall, 1996; Aiman-Smith 2005) En nuestra organización tenemos la orientación al usuario y pensamos cómo crear el mayor valor para los usuarios sin excluir intereses de otros stakeholders (Herzog, 2008; AimanSmith 2005) Nuestra organización tiene la voluntad y habilidad de adquirir nuevas tecnologías por medio de investigación y desarrollo, y la compra, para crear las soluciones originales y satisfacer las necesidades presentes y futuras de los usuarios (Herzog, 2008) Nuestra gerencia ofrece un sistema de incentivos para los innovadores (Dombrowski, 2007; Armson, 2008) Nuestra organización tiene la orientación al aprendizaje individual y colectivo con programas de entrenamiento y educación relevantes, interesantes y participativos (Armson, 2008, Herzog, 2008) En nuestra organización es común la colaboración entre los empleados (Dombrowski, 2007) Debates. En nuestra organización la comunicación es abierta, directa y democrática: se acostumbra expresar abiertamente sus puntos de vista y defenderlos en discusiones públicas (Evkall, 1996; Dombrowski, 2007) Nuestra organización tiene la orientación emprendedora y, sin
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necesidades presentes y futuras de los usuarios (Herzog, 2008) Nuestra gerencia ofrece un sistema de incentivos para los innovadores (Dombrowski, 2007; Armson, 2008) EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO: Página 148
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GRUPOS RELACIONADOS DE DIAGNÓSTICO
Nuestra organización tiene la orientación al aprendizaje individual y colectivo con programas de entrenamiento y educación relevantes, interesantes y participativos (Armson, 2008, Herzog, 2008) FIGURA Figura 19. (2/3)
19
de colaboración clima innovador paralos GRD En nuestra organización Cuestionario es común la entre empleados (Dombrowski, 2007)
Debates. En nuestra organización la comunicación es abierta, directa y democrática: se acostumbra expresar abiertamente sus puntos de vista y defenderlos en discusiones públicas (Evkall, 1996; Dombrowski, 2007) Nuestra organización tiene la orientación emprendedora y, sin perder tiempo en el prudente pero lento estudio de todas los aspectos del tema, permite a los empleados asumir riesgo para experimentar, explorar y explotar las oportunidades (Herzog, 2008; (DombrowskiI, 2007; Janiunaite, 2010; Armson, 2008; Evkall, 1996) En nuestra organización se siente el liderazgo de las directivas (DombrowskiI, 2007). Confianza, o la seguridad emocional en la relación. En nuestra organización se fomenta la diversidad de pensamiento y las personas exponen sus ideas e iniciativas sin temor de ser criticados ni ridiculizados (Evkall, 1996, Aiman-Smith 2005) Nuestra organización es orgánica, practica el empoderamiento del personal y la toma de decisiones se hace en el sitio donde se dispone de la mejor información y conocimiento sobre el asunto (Aiman-Smith 2005) En nuestra organización todo el mundo en algún grado participa en la planeación (Aiman-Smith 2005) (Reto) Personas en la organización trabajan con alegría, perciben su trabajo como importante para la organización y entregan toda su energía al trabajo.(Evkall, 1996, Aiman-Smith 2005) Apoyo a nuevas ideas. En nuestra organización nuevas ideas e iniciativas encuentran atencion y apoyo entre los jefes y compañeros. (Evkall, 1996) Juego, humor, espontaneidad. Nuestra organización se caracteriza por una atmósfera relajada: se oye a las personas bromear y reír. (Evkall, 1996) Conflicto. En nuestra organización el debate de ideas se realiza de manera madura y nunca se degenera en los conflictos entre personas. (Evkall, 1996) Tiempo para formular nuevas ideas. Personas encargadas de un proyecto se sienten libres de la presión de tiempo y tienen la
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(Reto) Personas en la organización trabajan con alegría, perciben su trabajo como importante para la organización y entregan toda su energía al trabajo.(Evkall, 1996, Aiman-Smith EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO: 2005) Página 149 GRUPOS RELACIONADOS DE DIAGNÓSTICO Apoyo a nuevas ideas. En nuestra organización nuevas ideas e iniciativas encuentran atencion y apoyo entre los jefes y compañeros. (Evkall, 1996)
19
Figura 19.Nuestra (3/3) humor, espontaneidad. organización se caracteriza por una atmósfera relajada: se oye a las personas Cuestionario de clima innovador para GRD bromear y reír. (Evkall, 1996)
FIGURA Juego,
Conflicto. En nuestra organización el debate de ideas se realiza de manera madura y nunca se degenera en los conflictos entre personas. (Evkall, 1996) Tiempo para formular nuevas ideas. Personas encargadas de un proyecto se sienten libres de la presión de tiempo y tienen la oportunidad de generar y discutir nuevos enfoques, no incluidos en las instrucciones iniciales dadas por el jefe (Evkall, 1996) Los GRD poseen la ventaja relativa. La ventaja relativa es el grado en que la innovación (GRD) se percibe como una mejor alternativa frente a la situación anterior. La ventaja relativa se expresa en términos de rentabilidad, prestigio social etc. (Rogers, 2003) Los GRD son fácilmente compatibles. La compatibilidad es el grado en que la innovación (GRD) se ajusta a la tecnología y los valores actuales, a las experiencias pasadas y necesidades presentes de los miembros de la organización (Rogers, 2003). Los GRD tienen una baja complejidad. La complejidad es el grado en que la innovación es percibida como difícil de entender y usar. Cuando los miembros organizacionales perciben la innovación como fácil de usar, esto eleva la probabilidad de ser adoptada (Rogers, 2003) Los GRD tienen alta capacidad de hacer prueba. La capacidad de prueba es el grado en que la innovación ofrece la posibilidad de hacer experimento a pequeña escala. Como la innovación requiere de tiempo, gestión y recursos, las innovaciones que ofrecen la posibilidad de experimento antes de su adopción a gran escala, tendrán mejores chances de ser adoptados. (Rogers, 2003) Los GRD son observables. Es el grado en que los res ultados de la innovación son evidentes para los miembros organizacionales. Si la innovación permite observar los resultados favorables desde el inicio de su adopción, sus posibilidades de éxito crecen. (Rogers, 2003)
Fuente: elaboración propia, 2013.
EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO: GRUPOS RELACIONADOS DE DIAGNÓSTICO
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Página 150
FIGURA
20
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Figura 20. Medidas de tendencia central y dispersión para las variables de cultura en Hospital Universitario San Ignacio, 2012
Pregunta
Media
DE
CV
Pregunta
Media
DE
CV
Mercado
3,2
1
0,32
Confianza
3,5
1
0,29
Libertad
3,6
1
0,27
Orgánica
3,4
1
0,28
Dinamismo
3,4
1
0,29
Alegría
3,7
0,9
0,24
Usuario
3,8
0,9
0,24
Juego
3,4
1
0,31
Tecnologías
4,1
2,7
0,67
Conflicto
3,3
0,9
0,28
Aprendizaje
3,8
0,9
0,23
Tiempo
3,3
1
0,32
Apoyo
3,6
0,9
0,26
Ventaja relativa
3,7
0,8
0,21
Debates
3,4
1
0,29
Compatibilidad
3,7
0,8
0,22
Emprendimiento
3,5
1,5
0,44
Baja complejidad
3,3
1
0,29
Liderazgo
3,9
0,9
0,23
Prueba
3,9
0,8
0,2
Observabilidad
3,9
0,9
0,22
DE: Desviación estándar CV: Coeficiente de variación
Fuente: elaboración propia, 2013.
EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO: GRUPOS RELACIONADOS DE DIAGNÓSTICO
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Página 151
FIGURA
21 Figura 21.
Conocimiento Sobre GRD
Características GRD
Compatibilidad GRD
Complejidad GRD
Capacidad de Prueba GRD
Observables
Pearson
0,005
0,205
,251*
0,161
0,15
0,193
p
0,944
0,104
0,045
0,204
0,237
0,127
Pearson
0,032
0,101
,250*
0,05
0,14
0,119
p
0,639
0,429
0,046
0,697
0,27
0,349
Pearson
-0,066
0,205
0,429*
0,306*
0,251*
0,315*
p
0,331
0,105
0
0,014
0,046
0,011
Pearson
-0,093
0,196
,308*
0,224
0,232
0,181
p
0,167
0,121
0,013
0,076
0,066
0,152
Pearson
0,052
0,24
,321*
0,192
,275*
0,206
p
0,438
0,057
0,01
0,129
0,028
0,102
IR A INDICE DE FIGURAS
Variable
Libertad Debates Juego Conflicto Tiempo
La correlación es significativa al nivel 0,05 (bilateral).
Fuente: elaboración propia, 2013.
GRD
Coeficientes de Correlación
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Correlaciones entre la percepción de la cultura innovadora y la percepción de los GRD
EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO: GRUPOS RELACIONADOS DE DIAGNÓSTICO
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Página 152
FIGURA
22
IR A INDICE DE FIGURAS
IR A TABLA DE CONTENIDO
Figura 22. Distribución de las respuestas a la encuesta según grupo profesional, Hospital 2013
Medidas / profesionales N° de participantes
Enfermería
Medicina
Administrativos
Total
136
201
39
376
Total en el hospital
262
441*
50**
753
Porcentaje de respuesta
51,9
45,6
78
49,9
* Incluye 11 estudiantes de medicina de último semestre. ** Personal administrativo de las áreas de calidad, estadística y contabilidad.
Fuente: Datos del estudio.
EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO: GRUPOS RELACIONADOS DE DIAGNÓSTICO
FIGURA
23 Figura 23.
IR A TABLA DE CONTENIDO
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Página 153
Descripción demográfica de los profesionales participantes en la encuesta, 2013
Grupo de edad
IR A INDICE DE FIGURAS
Sexo Grupo / Porcentajes
% % Hombre Mujer n= 161 n= 215
Último grado académico aprobado
% % % % % % Menor de Mayor Técnica o Pregrado Postgrado participación 30 n=193 de 30 Tecnológica n= 162 n= 196 según grupo n=182 n= 17
Administrativo
13
8,4
10,9
9,9
35,3
8,6
9,7
10,4
Médico
75,8
36,7
50,8
56,6
64,7*
42,6
61,7
53,5
Enfermera
11,2
54,9
38,3
33,5
0
48,8
28,6
36,2
Total
100
100
100
100
100
100
100
100
* Este 64,7% corresponde a 11 estudiantes de medicina de último semestre, quienes participaron de la encuesta.
EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO: GRUPOS RELACIONADOS DE DIAGNÓSTICO
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Página 154
FIGURA
24
Figura 24 (1/2). Diferencias significativas en la percepción de la cultura innovadora según grupo profesional, 2013
Nuestra organización tiene orientación al aprendizaje individual y colectivo con programas entrenamiento y educación relevantes, interesantes y participativos. Tipo de Ni acuerdo ni De acuerdo Total profesional/ Desacuerdo profesional/ desacuerdo Clasificación Clasificación
Administrativo 7,7 7,7 Administrativo
9
Médico Médico
9
Enfermera Enfermera
3,7 3,7
23,123,1
69,269,2
17,417,4
73,673,6
6
90,3* 90,3*
6
de
Interpretación Interpretación
Si Si bien bien los los tres tres grupos grupos evalúan evalúan el ambiente de aprendizaje aprendizaje de de manera manera positiva, el 100 de 100 personal personal de de enfermería enfermería es es más más entusiasta que que los los médicos médicos yy administrativos administrativos con una diferencia diferencia significativa significativa en en ambas 100 100 direcciones. direcciones. 100 100
Nuestra organización tiene una orientación emprendedora y, permite a los empleados asumir riesgos para experimentar, explorar y explotar las oportunidades. Administrativo 20,5 20,5 Administrativo Médico Médico
15,7 15,7
43,643,6 32,332,3
Enfermera Enfermera
11,111,1
27,427,4
35,935,9
100 100
52 52
100 100
61,5* 61,5*
100 100
El personal de enfermería es más positivo en esta pregunta que los administrativos.
En nuestra nuestra organización organización se se siente siente el el liderazgo liderazgo de de las las directivas. directivas. En Administrativo Administrativo 5,1
5,1
12,812,8
82,182,1
100 100
Médico Médico
8
19
73 73
100 100
8
19
El personal de enfermería es más positivo que los médicos en este aspecto.
Enfermera 5,2 5,2 9,6 9,6 85,2* Enfermera 85,2* 100 100 Libertad: Las personas en nuestra organización se sienten libres para mantener contactos y redes dentro y fuera de la organización, discutir problemas, cuestionar el statu quo, plantear iniciativas y tomar decisiones. Administrativo 21,1 21,1
13,213,2
65,8* 65,8*
100 100
Médico
12,912,9
18,418,4
68,7* 68,7*
100 100
Enfermera
22,822,8
39,739,7
37,537,5
El personal médico y administrativo son más positivos en esta pregunta, que el de 100 100 enfermería.
Dinamismo: Se evalúa el ritmo, o la velocidad de vida en la organización, especialmente el ritmo de aparición de nuevos proyectos. El personal de enfermería esta más de Administrativo 17,9 20,5 61,5 100 acuerdo con esta afirmación que los * Prueba Chi18,9 Cuadrado para menor a 5%. Médico 32,8 diferencia 48,3 de proporciones 100 médicos, quienes están más en Enfermera 6,6 31,6 61,8* 100 desacuerdo.
CONTINÚA
En nuestra organización tenemos orientación al usuario y pensamos cómo crear el mayor valor para los usuarios sin excluir intereses de otras personas interesadas.
EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO: GRUPOS RELACIONADOS DE DIAGNÓSTICO
IR A TABLA DE CONTENIDO
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Página 155
24
Enfermera
FIGURA
11,1
27,4
61,5*
100
En nuestra organización se siente el liderazgo de las directivas. Administrativo 5,1
12,8 82,1 Figura 24 (2/2).
100
El personal de enfermería es más positivo que los médicos este aspecto. Diferencias significativas en la percepción de laen cultura innovadora Enfermera 5,2 según9,6 85,2* 100 grupo profesional, 2013 Libertad: Las personas en nuestra organización se sienten libres para mantener contactos y redes dentro y fuera de la organización, discutir problemas, cuestionar el statu quo, plantear iniciativas y tomar decisiones. Médico
8
19
73
100
Administrativo 21,1
13,2
65,8*
100
Médico
12,9
18,4
68,7*
100
Enfermera
22,8
39,7
37,5
100
El personal médico y administrativo son más positivos en esta pregunta, que el de enfermería.
Dinamismo: Se evalúa el ritmo, o la velocidad de vida en la organización, especialmente el ritmo de aparición de nuevos proyectos. Administrativo 17,9 20,5 61,5 100 El personal de enfermería esta más de acuerdo con esta afirmación que los Médico 18,9 32,8 48,3 100 médicos, quienes están más en Enfermera 6,6 31,6 61,8* 100 desacuerdo. En nuestra organización tenemos orientación al usuario y pensamos cómo crear el mayor valor para los usuarios sin excluir intereses de otras personas interesadas.
IR A INDICE DE FIGURAS
Administrativo Médico
5,1
5,1
89,7*
100
10,4
23,4
66,2
100
El personal administrativo está más de acuerdo con esta idea que los médicos.
Enfermera 8,1 16,2 75,7 100 Nuestra organización tiene la voluntad y habilidad de adquirir nuevas tecnologías por medio de investigación, desarrollo y compra, para crear soluciones originales y satisfacer las necesidades de los usuarios. Administrativo 5,1 2,6 92,3* 100 El personal administrativo está más de Médico 9 17,5 73,5 100 acuerdo con esta idea que los médicos. Enfermera 2,9 16,9 80,1 100
* Prueba Chi Cuadrado para diferencia de proporciones menor a 5%.
EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO: GRUPOS RELACIONADOS DE DIAGNÓSTICO
IR A INDICE DE FIGURAS
IR A TABLA DE CONTENIDO
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Página 156
FIGURA
25 Figura 25. Diferencias significativas en la percepción sobre los grupos relacionados de diagnóstico por grupo profesional, 2013
De acuerdo con la experiencia que tiene su organización implementando GRD cuánto conoce sobre estos. Tipo de profesional/ No he oído Total Interpretación Clasificación Administrativo
23,1
76,9
100
Médico
27,4*
72,6
100
Enfermera
12,5
87,5
100
Los médicos conocen más sobre GRD que las enfermeras.
Los GRD tienen una baja complejidad. La complejidad es el grado en que la innovación es percibida como difícil de entender y usar. Tipo de profesional/ Desacuerdo Clasificación
Ni acuerdo ni desacuerdo
De Total Interpretación acuerdo
Administrativo
55,6
11,1
33,3
100
Médico
16,4
25,5
58,2*
100
Enfermera
35,3
23,5
41,2
100
* Prueba Chi Cuadrado para diferencia de proporciones inferior a 5 %.
Los administrativos están más en desacuerdo que los médicos con esta idea.
EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO: GRUPOS RELACIONADOS DE DIAGNÓSTICO
FIGURA
26
IR A TABLA DE CONTENIDO
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Página 157
Figura 26. Limitaciones relacionadas con la implementación de los GRD en Colombia
Tuvieron percepciones similares
IR A INDICE DE FIGURAS
Reportaron Dos tipos de limitaciones Institucionales
Organizacionales
Percepción como amenaza a autonomía médica
Comparación por servicios y no por desempeño individual
Una cultura del no conflicto
Subutilización de la herramienta
Mala codificación de diagnósticos Debido a Alta rotación de los residentes Que representa
Política de automatización de los sistemas de información
Altos costos del software
Desconocimiento Dificultades de de estrategias para codificar implementación Dificultades de prueba a pequeña escala
Fuente: elaboración propia, 2015.
No hay política pública Que se traduce Mercado de competencia imperfecta Que significa
IPS con énfasis en procesos y no en resultados Qué representa
La EPS o IPS no contratan basados en calidad
Facturación Negociación por basada en procedimientos tarifas
EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO: GRUPOS RELACIONADOS DE DIAGNร STICO
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Pรกgina 158
FIGURA
27 Anรกlisis de episodios de hospitalizaciรณn
IR A INDICE DE FIGURAS
IR A TABLA DE CONTENIDO
Figura 27.
Fuente: elaboraciรณn propia, 2015.
Frecuencia
%
Caso duplicado
20.922
35,9
Caso primario
37.312
64,1
Total
58.234
100
EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO: GRUPOS RELACIONADOS DE DIAGNร STICO
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Pรกgina 159
FIGURA
28
IR A TABLA DE CONTENIDO
Figura 28. Exhaustividad diagnรณstica
IR A INDICE DE FIGURAS
No. Episodios % Casos Diagnรณsticos
Fuente: elaboraciรณn propia, 2015.
1
57.824
99,3
2
389
0,7
3
10
0
Total
58.223
100
EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO: GRUPOS RELACIONADOS DE DIAGNÓSTICO
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Página 160
FIGURA
CDM
IR A TABLA DE CONTENIDO
0 1 2 3 4 5
IR A INDICE DE FIGURAS
6
29 Descripción No consta, no agrupable Sistema nervioso Ojo Oído, nariz, boca y faringe Aparato respiratorio Aparato circulatorio Aparato digestivo
10 nutrición y 1.019 1,80% metabolismo Figura 29 y víasdiagnóstica mayor Descripción de las altas porRiñón categoría 11 3.895 6,70% previa agrupación por GRD,urinarias Colombia 2011-2012
No. Casos
%
8.898
15,30%
2.947
5,10%
531
0,90%
2.981
5,10%
3.702
6,40%
3.795
6,50%
Sangre y 16 sistema inmunitario
7.708
13,20%
17
3,70%
Enfermedades infecciosas y 18 parasitarias
7
Sistema hepatobiliar y pancreático
8
Sistema musculoesquelético
6.017
10,30%
9
Piel, tejido subcutáneo y mama
4.020
6,90%
2.173
Endocrino, 10 nutrición y metabolismo
1.019
Riñón y vías 11 urinarias
3.895
Aparato 320 12 reproductor masculino Aparato 13 reproductor 753 Fuente: elaboración propia, 2015. femenino Embarazo, 14 parto y 1.669
1,80% 6,70% 0,50%
1,30%
2,90%
CDM
No. Descripción Casos
Aparato 13 reproductor femenino Embarazo, 14 parto y puerperio Patología 15 perinatal
%
753
1,30%
1.669
2,90%
380
0,70%
790
1,40%
Trastornos mieloproliferativos 1.832
3,10%
2.002
3,40%
Trastornos 19 mentales
363
0,60%
20 Alcohol y drogas
31
0,10%
Lesiones y 21 envenenamiento
718
1,20%
22 Quemaduras
102
0,20%
Otras causas 23 de atención sanitaria
1.511
2,60%
66
0,10%
25
Infecciones por HIV Total
58.223 100,00%
EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO: GRUPOS RELACIONADOS DE DIAGNÓSTICO
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Página 161
FIGURA
IR A INDICE DE FIGURAS
IR A TABLA DE CONTENIDO
GRD
30
Figura 30
Distribución por altas (15 GRD más frecuentes) en tres hospitales de alta complejidad. Colombia, 2011-2012
Descripción
999 No agrupable Esofagitis, gastroenteritis y 392 trastornos digestivos misceláneos sin cc mayor Linfoma y leucemia no aguda sin 842 cc mayor Neoplasia maligna digestiva sin 376 cc mayor 864 Fiebre Trastornos de hígado, cirrosis, 443 hepatitis alcohólica sin cc mayor Neumonía simple y pleuritis sin 195 cc mayor Infecciones de riñón y tracto 690 urinario sin cc mayor Otros diagnósticos sobre riñón y 700 tracto urinario sin cc mayor Diagnóstico principal no válido 998 como diagnóstico de alta Trastornos de tejido conectivo 547 sin cc mayor Proc. mayores sobre articulación 462 MMII, bilateral o múltiple sin cc mayor Leucemia aguda sin 836 procedimiento quirúrgico mayor sin cc mayor 684 Insuficiencia renal sin cc mayor 101 Convulsión sin cc mayor
Fuente: elaboración propia, 2015.
Peso Relativo Estándar
No.
Edad Estancia No. DCO Pacientes promedio Media
3241 0,7173
941
878
39,6
5,28
4968
1,0389
856
465
50,9
10,27
8763
0,8478
692
464
60,8
9,61
6653
0,8276
544
558
29,3
7,64
4733
0,6615
544
386
51
8,36
4552
0,7096
534
436
34,3
8,6
4595
0,7864
524
441
44,5
7,16
3754
0,6757
502
364
39,5
7,61
3824
436 0,7348
411
250
40,9
6,21
2554
3,3425
379
369
68,5
2,08
791
1,1386
379
156
24
13,28
5033
0,6587
367
331
50
8,59
3156
0,7619
350
288
24,6
7,54
2640
EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO: GRUPOS RELACIONADOS DE DIAGNÓSTICO
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Página 162
FIGURA
31
Figura 31 (1/2)
Distribución por altas (15 GRD más frecuentes) en tres hospitales de alta complejidad. Colombia, 2011-2012
GRD
Total
Edad X Estancia X
IR A TABLA DE CONTENIDO
1) 392 1187
43,7
6,7
Esofagitis, gastroenteritis & trast.digest. misceláneos sin cc mayor 842 linfoma & leucemia no aguda sin cc/cc mayor 3) 690 Infecciones de riñón & tracto urinario sin cc mayor 864
Concordancia
Total
5) a09x - Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso
570
33
6
Sí se encontró posible correspondencia
3) r104 - Otros dolores abdominales y los no especificados
665
42
8
Sí se encontró posible correspondencia No se encontró concordancia con Diagnóstico CIE 10 en RIPS.
2) 900
49,6
11,2
829
46,9
7,2
1) n390 - Infección de vías urinarias, sitio no especificado
947
47
8
Sí se encontró posible correspondencia
793
30,3
8,1
2) r509 - Fiebre, no especificada
833
32
9
Sí se encontró posible correspondencia
763
35,8
8,4
10) j189 - Neumonía, no especificada
401
35
11
Sí se encontró posible correspondencia
11,3
12) c169 - Tumor maligno del estómago, parte no especificada
324
62
13
Sí se encontró posible correspondencia
4) Fiebre
IR A INDICE DE FIGURAS
Edad X Estancia X
RIPS (CIE 10)
5) 195 Neumonía simple & pleuritis sin cc/cc mayor 6) 376 Neoplasia maligna digestiva sin cc/cc mayor
679
61,2
7) 951 Otros factores que influyen en el estado de salud
645
37,8
5,6
No se encontró concordancia con Diagnóstico CIE 10 en RIPS
9,2
No se encontró concordancia con Diagnóstico CIE 10 en RIPS No se encontró concordancia con Diagnóstico CIE 10 en RIPS
8) 443 Trastornos de hígado excepto neoplasia maligna, cirrosis, hepatitis alcohólica sin cc/cc mayor
635
48,6
9) 700 Otros diagnósticos sobre riñón & tracto urinario sin cc/cc mayor
521
35,3
8,7
494
24,7
7,3
13) r568 - Otras convulsiones y las no especificadas
304
25
9
Sí se encontró posible correspondencia
455
40,7
6,7
4) m170 - Gonartrosis primaria, bilateral
577
68
3
Sí se encontró posible correspondencia
10) 101 Convulsión sin cc mayor 11) 547 Trastornos de tejido conectivo sin cc/cc mayor
CONTINÚA
7) 951 Otros factores que influyen en el estado de salud Página 163
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8)
31
37,8
5,6
635
48,6
9,2
Distribución por altas (15 GRD más frecuentes)Noen tres se encontró hospitales de alta complejidad. Colombia, 2011-2012 concordancia con
35,3
8,7
Edad X Estancia X RIPS (CIE 10)
10) 101
Convulsión sin cc mayor
IR A TABLA DE CONTENIDO
11)
494
24,7
7,3
1187
43,7
6,7
Esofagitis, gastroenteritis & 547 trast.digest. misceláneos sin 455 Trastornos de tejido cc mayor
40,7
6,7
conectivo sin cc/cc mayor
5) a09x - Diarrea y 13) r568 - Otras gastroenteritis de convulsiones y las no presunto origen especificadas infeccioso
Diagnóstico CIE 10 en RIPS
Total Edad X Estancia X Concordancia 304 570
25 33
9 6
Sí se se encontró Sí encontróposible posible correspondencia correspondencia
3) r104 - Otros 4) m170 abdominales - Gonartrosis dolores 665 577 primaria, y los no bilateral especificados
42 68
8 3
Sí encontróposible posible Sí se se encontró correspondencia correspondencia
2)
12)
842 900 379 linfoma & leucemia no aguda 435 Hemorragia gastrointestinal sin cc/cc mayor sin cc/cc mayor 3) 13)
690
293
829
Infecciones de riñón & tracto 429 Insuficiencia cardiaca & urinario sin cc mayor
49,6
11,2 6,6
7) k922 - Hemorragia gastrointestinal, no especificada
46,9
7,2
1) n390 - Infección de vías urinarias, sitio no 947 9) i500 - Insuficiencia 408 especificado cardiaca congestiva
58,2
65,4
10,6
30,3
8,1
447
59
47
7
8
67
11
32
9
No se encontró concordancia con Sí se encontróCIE posible Diagnóstico 10 en correspondencia RIPS. Sí se encontró posible Sí se encontró posible correspondencia correspondencia
shock sin cc/cc mayor
4) 14)
864 684
Fiebre Insuficiencia renal sin cc/cc mayor 5)
IR A INDICE DE FIGURAS
No se encontró concordancia con Diagnóstico CIE 10 en RIPS
Figura 31 (2/2)
700 521 Otros diagnósticos sobre riñón & tracto urinario sin GRD Total cc/cc mayor
1) 392
EL SISTEMA DE GRUPOS RELACIONADOS DE DIAGNÓSTICO
443
Trastornos de hígado excepto neoplasia maligna, cirrosis, hepatitis alcohólica FIGURA sin cc/cc mayor 9)
645
No se encontró concordancia con Diagnóstico CIE 10 en SALUDRIPS COLOMBIANO:
15)
195
836
793
424
763
Neumonía simple & pleuritis 421 Leucemia aguda sin sin cc/cc mayor
47,8
9,4
35,8
8,4
23,6
14,4
procedimiento quirúrgico 6) mayor sin cc/cc mayor
376 Neoplasia maligna digestiva sin cc/cc mayor
679
61,2
11,3
7) 951 Otros factores que influyen en el estado de salud
645
37,8
5,6
8) 443 Trastornos de hígado 635 excepto neoplasia maligna, cirrosis, hepatitis alcohólica sin cc/cc mayor Demás causas de alta 9)
9,2
18.032
hospitalaria
700 Total 521 Otrosgeneral diagnósticos sobre 27.642 riñón & agrupable tracto urinario sin 999 No 3.975 cc/cc mayor 998 Diagnóstico principal no
10) válido como diagnóstico de alta
48,6
101
Convulsión sin cc mayor
35,3
8,7
47,5
7,1
472
28,5
3,8
494
24,7
7,3
Nose se encontró encontró posible Sí concordancia con correspondencia
2) r509 - Fiebre, no especificada
833
10) j189 - Neumonía, no 11) especificada c910 - Leucemia
401
35
11
342
16
18
12) c169 - Tumor maligno 8) i219 – del Infarto agudo de miocardio, sin otra estómago, parte no especificación especificada
324
62
13
Sí se encontró posible No se encontró GRD correspondencia
6) z359 - Supervisión de embarazo de alto riesgo, sin otra especificación
523
28
4
14) c73x - Tumor maligno de la glándula tiroides
No se encontró No se encontrócon GRD concordancia correspondiente Diagnóstico CIE 10 en RIPS
303
53
4
15) c509 - Tumor maligno de la mama, parte no especificada
300
55
8
linfoblástica aguda
Diagnóstico CIE 10 en RIPS
413
Demás causas de alta hospitalaria
31.437
Total
38.794
13) r568 - Otras convulsiones y las no 304 especificadas
66
8
Sí se encontró posible correspondencia Sí se encontró posible correspondencia
correspondiente
No se encontró GRD
correspondiente No se encontró concordancia con Diagnóstico CIE 10 en No se encontró GRD RIPS correspondiente
No se encontró concordancia con Diagnóstico CIE 10 en RIPS
25
9
Sí se encontró posible correspondencia
68
3
Sí se encontró posible correspondencia
11) 547 con base en RIPS, 2016. 4) m170 - Gonartrosis Fuente: elaboración propia 455 40,7 6,7 Trastornos de tejido conectivo sin cc/cc mayor 12)
primaria, bilateral
577
EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO: GRUPOS RELACIONADOS DE DIAGNÓSTICO
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Página 164
FIGURA
32
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Figura 32. Distribución de los episodios de infarto agudo de miocardio por los GRD, tres hospitales de Colombia
GRD Descripción GRD (MS - DRG v.28) Infarto agudo de miocardio, alta con vida sin cc/cc 282 mayor Otros procedimientos quirúrgicos de aparato 264 circulatorio Proc. sobre valv. cardiacas & otros proc. cardiotor. 221 may. sin cat. cardiaco sin cc/cc mayor 238 Proced. cardiovas. mayores sin cc mayor Proced. cardiovas. perc. con stent no liberador de 249 fármaco sin cc mayor Proced. cardiovas. perc. sin stent arteria coronaria 251 sin cc mayor Proced. quirúrgico extensivo no relacionado con 983 diag.principal sin cc/cc mayor Proced. quirúrgico no extensivo no relacionado con 989 diag.principal sin cc/cc mayor Total general
Fuente: elaboración propia con base en RIPS, 2016.
Médico Quirúrgico Total 296
296
296 1
1
1
1
14
14
13
13
11
11
3
3
1
1
44
340
EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO: GRUPOS RELACIONADOS DE DIAGNÓSTICO
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Página 165
FIGURA
33
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Figura 33. Distribución de los episodios de cáncer de mama por los grupos relacionados de diagnóstico, tres hospitales de Colombia
Código Descripción GRD (MS-DRG v.28) Médico Quirúrgico Total Injerto piel &/o desbrid. excepto por ulcera 578 0 15 15 cutánea o celulitis sin cc/cc mayor Otros procedimientos sobre piel, t.subcutáneo 581 0 7 7 & mama sin cc/cc mayor Mastectomía por neoplasia maligna sin cc/cc 0 3 3 583 mayor 599 Procesos malignos de mama sin cc/cc mayor 378 378 0 Proced. quirúrgico extensivo no relacionado 983 0 4 4 con diagnóstico principal sin cc/cc mayor Total general 378 29 407
Fuente: elaboración propia con base en RIPS, 2016