Atlas hematología by Editorial Pontificia Universidad Javeriana

Manuales

Atlas de hematología

Au ra Ros a M a na s c e ro

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25/06/2014 09:46:40 a.m.

Atlas de hematología

Atlas de hematología Aura Rosa Manascero Gómez

Manuales

Facultad de Ciencias

Reservados todos los derechos © Pontificia Universidad Javeriana © Aura Rosa Manascero Gómez Primera edición: julio del 2014 ISBN: 978-958-716-694-1 Número de ejemplares: 300 Impreso y hecho en Colombia Printed and made in Colombia Editorial Pontificia Universidad Javeriana Carrera 7 # 37-25, edificio Lutaima, of. 1301 Teléfono: 3208320 ext. 4752 www.javeriana.edu.co/editorial Bogotá, D. C.

Corrección de estilo: Ella Suárez

Diseño de colección: Carmen María Sánchez Caro

Diagramación: Nathalia Rodríguez G.

Montaje de cubierta: Nathalia Rodríguez G.

Impresión: Javegraf

Manascero Gómez, Aura Rosa Atlas de hematología / Aura Rosa Manascero Gómez. -- 1a ed. -- Bogotá : Editorial Pontificia Universidad Javeriana, 2014. -- (Manuales (Pontificia Universidad Javeriana)). 159 p. : ilustraciones, láminas a color; 24 cm. Incluye referencias bibliográficas. ISBN: 978-958-716-694-1 1. HEMATOLOGÍA -- ATLAS. 2. ANÁLISIS QUÍMICO DE LA SANGRE. I. Pontificia Universidad Javeriana. Facultad de Ciencias.

CDD 616.15 ed. 21 Catalogación en la publicación - Pontificia Universidad Javeriana. Biblioteca Alfonso Borrero Cabal, S.J. dff.

Junio 20 / 2014

Prohibida la reproducción total o parcial de este material, sin autorización por escrito de la Pontificia Universidad Javeriana.

Contenido Introducción

Capítulo 1 Células sanguíneas normales, hematopoyesis, función, bioquímica, morfología y cinética

Hematopoyesis

Eritroblasto

Normoblasto basófilo

Normoblasto policromático

Normoblasto ortocromático

Reticulocito-eritrocito policromático

Eritrocitos

Leucopoyesis Mieloblasto Promielocito Mielocito neutrófilo Mielocito eosinófilo Mielocito basófilo Metamielocito neutrófilo Metamielocito eosinófilo Metamielocito basófilo Banda neutrófila Banda eosinófila Banda basófila Neutrófilo

29 30 30 31 32 33 33 34 34 35 36 36 37

Eosinófilo Basófilo

37 38

Cinética de los granulocitos Linfoblasto Prolinfocito Linfocitos Linfocito pequeño Linfocito grande Células plasmáticas

39 41 41 42 43 43 44

Cinética de linfocitos Monoblasto Promonocito Monocitos

45 46 46 47

Cinética de monocitos-macrófagos

Metabolismo de los leucocitos Megacarioblasto Promegacariocito Megacariocito Plaquetas

48 49 50 50 51

Cinética de las plaquetas

Referencias

Capítulo 2 Anormalidades de glóbulos rojos detectadas en el frotis de sangre periférica y enfermedades relacionadas

Acantocitos

Anulocitos

Célula en champiñón

Codocitos

Dacriocitos

Drepanocitos

Eccentrocito

Eliptocitos

Esferocitos

Estomatocitos

Equinocitos

Esquistocitos

Knizocito

Leptocitos

Ovalocitos

Queratocito

Anormalidades en la afinidad cromática Hipocromía Policromatofilia

68 68 68

Células inmaduras de línea eritroide Normoblastos Normoblastos con cariorrexis o displásicos

69 69 69

Inclusiones Punteado basófilo Cuerpos de Howell-Jolly Anillos de Cabott Cuerpos de Pappenheimer

70 70 71 72 73

Asociación de inclusiones Parásitos intracelulares

74 74

Anormalidades en el ordenamiento Fenómeno de Rouleaux Autoaglutinación

75 75 76

Enfermedades relacionadas con anormalidades de los eritrocitos Anemias normocíticas normocrómicas

77 78

Anemias microcíticas e hipocrómicas Anemias macrocíticas Anemias hemolíticas Referencias

81 89 92 99

Capítulo 3 Anormalidades de glóbulos blancos detectadas en el frotis de sangre periférica y enfermedades relacionadas

103

Enfermedades relacionadas con anormalidades adquiridas de los leucocitos

116

Neoplasias del tejido hematopoyético y linfoide

117

Neoplasias mieloides y linfoides con eosinofilia y anormalidades de pdgfra, pdgfrb o fgfr1

126

Síndromes mielodisplásicos

127

Leucemia mieloide aguda LMA con anormalidades citogenéticas recurrentes LMA con cambios displásicos asociados lma y smd relacionados con terapia LMA no categorizable en otras Sarcoma mieloide Proliferaciones mieloides asociadas a síndrome de Down Neoplasia de células dendríticas plasmocitoides Neoplasias de células linfoides Neoplasias de precursores linfoides Neoplasias de células B maduras Neoplasias de células T y NK citotóxicas naturales maduras

130 131 133 133 134 139 139 139 139 139 141 142

Referencias

148

Capítulo 4 Anormalidades de plaquetas detectadas en el frotis de sangre periférica y enfermedades relacionadas

151

Trombocitopenia Seudotrombocitopenia Trombocitopenias hereditarias Trombocitopenias adquiridas

151 151 152 153

Trombocitosis y trombocitemia

155

Morfología

156

Referencias

159

Introducción

Este atlas ha sido diseñado como un instrumento para facilitar el aprendizaje de la morfología de las células sanguíneas y su asociación con patologías de origen hematológico y no hematológico. En el capítulo 1 se estudian las características de las células sanguíneas desde diferentes perspectivas: funcional, cinética y morfológica. Las características morfológicas de las células se describen y se presentan a través de fotos editadas en dos o tres partes; en la primera parte se encuentra la foto tomada con aumento de 100X, y en algunos casos se aclara que se tomaron en 10X. A continuación se presentan dos ampliaciones: la primera del campo microscópico, la cual se resalta en un recuadro rojo, y la segunda que permite identificar de forma más clara sus características. En los capítulos 2, 3 y 4 se presentan las anormalidades celulares y las enfermedades relacionadas con los eritrocitos, los leucocitos y las plaquetas. Se realiza una descripción de la patología y a través de fotos se presentan las principales características morfológicas observadas. Todas las fotos fueron tomadas a partir de láminas coloreadas con tinción de Wright y las coloraciones de hierro se realizaron con azul de Prusia.

Capítulo 1 Células sanguíneas normales, hematopoyesis, función, bioquímica, morfología y cinética

Hematopoyesis Hematopoyesis (hemat = sangre; poyesis = formación) es el término utilizado para describir el proceso mediante el cual a partir de células madre o troncales hematopoyéticas se forman las células sanguíneas: eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Su formación requiere procesos individuales de proliferación, diferenciación y maduración. Acorde con la célula en desarrollo, se denominan eritropoyesis, leucopoyesis y trombopoyesis. La hematopoyesis fetal se inicia desde la segunda semana después de la fertilización en los islotes hemáticos del saco vitelino. Cerca de la sexta semana de vida embrionaria, el hígado se convierte en el principal sitio de producción de células sanguíneas, en menor grado se producen en el bazo, los riñones, el timo y los ganglios linfáticos, función que irá asumiendo progresivamente la médula ósea y que se convertirá en el sitio principal de hematopoyesis desde el tercer trimestre de la gestación. Después del nacimiento, en el individuo sano la hematopoyesis se realiza exclusivamente en la médula ósea. Todas las células sanguíneas se originan a partir de la diferenciación de un progenitor común indiferenciado y pluripotencial: la célula madre (CD34+). Esta célula tiene cuatro propiedades que han sido muy estudiadas y que han permitido su utilización en diferentes tipos de terapias en el ámbito clínico (1-3). Estas propiedades son: –– Autorrenovación: se autorrenuevan en procesos de mitosis típica para producir nuevas células madre idénticas a la progenitora “inmortalidad”. –– Diferenciación: realizan mitosis atípica. Se dividen y generan células diferenciadas de las diferentes líneas celulares que se producen en la médula ósea. –– Repoblación funcional: es la que permite que las células sean renovadas. –– Plasticidad o transdiferenciación: esta propiedad le permite ser retirada del ambiente médular y ser expuesta a nuevos microambientes que estimulen su diferenciación a otro tipo de células para la regeneración de tejidos dañados. Se ha reportado diferenciación hacia células de músculo cardiaco, músculo estriado, endotelio vascular, hígado, entre otras. La célula madre hematopoyética se puede diferenciar hacia dos linajes: el mieloide o el linfoide, una unidad formadora de colonias granulo, mono, mega, eritroide (ufc-gmme),

Atlas de hematología llamada también Progenitor mieloide común (PMC), o una unidad formadora de colonias linfoide (ufc-l), también llamada Progenitor linfoide común (PLC). Estas, a la vez, se diferencian hacia precursores llamados células bipotentes y otras unipotenciales (4). De la ufc-gmme se forman ufc bipotentes, una ufc-gm o una ufc-me. Esta última permite la producción de eritrocitos y plaquetas, y la primera, de granulocitos y monocitos. Las células progenitoras y sus precursores son estimulados hacia la diferenciación por varios mensajeros químicos que pueden ser hormonas altamente especializadas como la eritropoyetina (epo) (5) y trombopoyetina (tpo), una gran variedad de interleucinas y otros factores estimulantes de colonias de granulocitos (fec-g) y de colonias de granulocitos-macrófagos (fec-gm). La interleucina 3 (IL-3) estimula la formación de ufc-gm y favorece la proliferación de todo tipo de células mieloides; la IL-2, la formación de los linfocitos T auxiliares; la IL-4, la diferenciación de basófilos y de células B; la IL-5, la diferenciación de los eosinófilos, y la IL-11, la formación de plaquetas (6-8) (figura 1). Como todos los procesos fisiológicos, la hematopoyesis debe ser regulada; para esto el organismo cuenta con diferentes mecanismos: el primero es el control en la producción de citocinas, que estimulan la médula y que son producidas principalmente por las células estromales. El segundo es el control simultáneo en la producción de las citocinas estimulantes, que son de origen exógeno y provienen de macrófagos y linfocitos T activados. El tercero se puede definir como la respuesta funcional; es el caso del aumento o disminución en la secreción de hormonas como la eritropoyetina, dependiente de la tensión de O2. El cuarto consiste en la regulación en la expresión de los receptores para las citocinas hematopoyéticas, tanto en las células pluripotentes como en las unipotentes que van madurando. Finalmente, está el control de las poblaciones de células maduras mediante la estimulación de la muerte celular programada (apoptosis) (9). Adicionalmente, todo proceso del ciclo celular, incluido el de la hematopoyesis, depende de la disponibilidad de nutrientes esenciales que actúan como cofactores en la síntesis del adn y de las proteínas, tal es el caso de las vitaminas B6, B12, el ácido fólico y el hierro. En la estructura de la médula ósea se observan dos tipos de células: las células grasas que constituyen la médula ósea amarilla y las células precursoras hemáticas que constituyen la médula ósea roja (foto 1).

Foto 1. Aspirado de médula ósea normal

10X

100X

En aumento de 10X se resaltan en rojo las células de la línea megacariocítica, y en amarillo, algunas de las células grasas. En aumento 100X se observan células inmaduras de las diferentes líneas celulares; en amarillo, la línea eritroide; en azul, la línea mieloide, y en verde, la línea linfoplasmocitoide.

Células sanguíneas normales

Figura 1. Diferentes procesos hematopoyéticos

FSCGMME

CÉLULA MADRE PLURIPOTENCIAL CD34+

FECL

UFC-GMME

UFC-L

EPO/TPO

IL3-FSCGM

UFC-EM

UFC-GM

EPO

FSCG/IL3

TPO/EPO/IL11

FSCM/IL3

Promegacarioblasto

EPO

IL5

IL4

Mielocito neutróﬁlo

Mielocito eosinóﬁlo

Mielocito basóﬁlo

Metamielocito neutróﬁlo

Metamielocito eosinóﬁlo

Metamielocito basóﬁlo

Megacariocito

Banda neutróﬁla

Banda eosinóﬁla

Banda basóﬁla

PLAQUETAS

NEUTRÓFILO

EOSINÓFILO

BASÓFILO

Progenitor LT

Progenitor LB

Megacarioblasto

TPO

EPO Reticulocito

PROLINFOCITO Promonocito

PROLINFOCITO

EPO ERITROCITO

IL12

MONOBLASTO

IL3/FSCG

TPO

Normoblasto policromático

Normoblasto ortocromático

IL4/IL10

Promielocito

Normoblasto basóﬁlo EPO

IL3

MIELOBLASTO

ERITROBLASTO EPO

IL7

LB MONOCITO

CÉLULA PLASMÁTICA

IL: interleucina; EPO: eritropoyetina; TPO: trombopoyetina; LB: linfocito B; LT: linfocito T; NK: natural killer; ufc-l: unidad formadora de colonias linfoides; ufc-gmme: unidad formadora de colonias granulo, mono, mega y eritroide; ufc-gm: unidad formadora de colonias granulomonocíticas; ufc-me: unidad formadora de colonias megaeritroides; FSC-gm: factor estimulador de colonias granulocíticas monocíticas; FSC-G: factor estimulador de colonias granulocíticas; FSC-M: factor estimulador de colonias monocíticas.

La eritropoyesis es el proceso mediante el cual se producen los eritrocitos o glóbulos rojos. Representan del 30 % al 35 % de las células nucleadas de la médula ósea. Se inicia con la estimulación hormonal de las células pluri, bi y unipotentes eritroides; la hormona principalmente relacionada con eritropoyesis es la eritropoyetina (10). Durante la vida fetal, el hígado es el sitio predominante para la formación de eritropoyetina. Luego del nacimiento se desvía a los riñones, y en la actualidad se cree que el lugar de su producción es en las células del intersticio peritubular renal. La actividad eritropoyética es regulada principalmente por un mecanismo de retroalimentación que involucra la tensión de O2 tisular.

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La proliferación y la diferenciación de los normoblastos se realiza en torno a un macrófago médular, los cuales tienen un papel relevante de “célula nodriza” en este proceso. La asociación de estas dos células se conoce como islote eritroide o islote eritroblástico (11-13) (foto 2).

Foto 2. Aspirado de médula ósea donde se observa un islote erotroblástico conformado por normoblastos en diferente estadio de maduración

Normoblastos en diferente estadio de maduración

La réplica eficiente incluye 4 divisiones mitóticas, de tal forma que de una célula comprometida se obtienen 16 glóbulos rojos como se muestra en la figura 2.

Figura 2. Proceso de eritropoyesis a partir de una célula comprometida, de donde se obtienen 16 glóbulos rojos EPO

EPO

UFC-E

ERITROBLASTO

EPO

RET

ufc-e: unidad formadora de colonias eritroides; epo: eritropoyetina; nb: normoblasto basófilo; np: normoblasto policromático; no: normoblasto ortocromático; ret: reticulocito; gr: glóbulo rojo.

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El proceso de maduración gira en torno a la producción de la hemoglobina, su proteína funcional y de la batería enzimática que le permite llevar a cabo reacciones bioquímicas que aseguran su viabilidad y funcionalidad. De igual forma, durante esta etapa de maduración se debe convertir en una célula desprovista de núcleo y otros organelos citoplasmáticos, factor que facilita la deformabilidad celular. La secuencia de maduración se inicia con el pronormoblasto en la médula ósea, que gradualmente disminuye su tamaño celular y nuclear, aumenta la condensación de la cromatina e inicia la producción de hemoglobina. Esta maduración pasa por los estadios de normoblasto basófilo, policromático y ortocromático. Cuando termina la maduración del normoblasto ortocromático, el núcleo es exocitado, y ello origina el reticulocito. Hasta este punto el tiempo de maduración ha oscilado entre 5 y 7 días. El reticulocito es una célula anucleada con restos de organelos, como mitocondrias, retículo y ribosomas, en la que se termina de realizar la síntesis de moléculas de hemoglobina que quedaron transcritas antes de exocitar el núcleo. El tiempo que tarda en madurar el reticulocito es de 3 a 4 días. De estos, 3 días está en la médula ósea y el último día está en la periferia. A medida que este madura, va endocitando el retículo granulofilamentoso hasta transformarse en un eritrocito maduro (figura 2).

Eritroblasto El eritroblasto, llamado también pronormoblasto y proeritroblasto, es la célula más inmadura de la serie roja, capaz de ser identificada ópticamente. Su tamaño es grande: de 20 a 25 µ; tiene un núcleo redondo central de gran talla que ocupa la mayor parte de la célula. La cromatina muestra una estructura finamente reticulada, y posee uno o dos nucléolos mal limitados. El citoplasma es intensamente basófilo, debido a su gran riqueza en polirribosomas, y queda reducido a una franja perinuclear delgada en la que se aprecia una zona más clara, de forma semilunar, que corresponde al centrosoma de la célula. En ocasiones presenta unas protusiones citoplasmáticas a modo de casquetes bastante característicos de este estadio de la maduración. En condiciones normales está desprovisto de inclusiones y vacuolas. Expresa en su membrana marcadores de línea como la glicoforina A y B, denominadas CD235a y CD235b (foto 3). Después de la estimulación específica, se divide y madura, y así se convierte en un normoblasto basófilo.

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Foto 3. Aspirado de médula ósea en el que se resalta un eritroblasto, presenta un citoplasma hiperbasóflo y la presencia de múltiples nucléolos Nucléolos

Cromatina Citoplasma hiperbasófilo laxa

Normoblasto basófilo El normoblasto basófilo es una célula de menor tamaño que su precursor. Mide de 16 a 18 µ, y al igual que el eritroblasto, posee un núcleo central, pero su cromatina es algo más madura, pues se observan algunas condensaciones cromatínicas que ocultan el nucléolo. Pueden notarse unas pocas masas de cromatina aglutinadas a lo largo del borde de la membrana nuclear. El citoplasma todavía tiene un color basófilo intenso (foto 4).

Foto 4. Aspirado de médula ósea en el que se resalta un normoblasto basófilo

Cromatina condensada

Citoplasma basófilo

Normoblasto policromático El normoblasto policromático (foto 5) tiene un tamaño entre 8 y 12 µ. El núcleo es redondo y central, y la cromatina está fuertemente condensada. El citoplasma, en el que se ha iniciado poco a poco la síntesis de hemoglobina, va perdiendo basofilia, adquiriendo una tonalidad gris rosada, conferida por la hemoglobina. Es la última célula de esta línea con capacidad mitótica.

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Foto 5. Aspirado de médula ósea en el que se resalta un normoblasto policromático

Cromatina pignótica

Citoplasma policromático

Normoblasto ortocromático El normoblasto ortocromático (foto 6) tiene un tamaño pequeño de 7 a 10 µ. El núcleo está en posición excéntrica o ligeramente excluido, es intensamente picnótico (fragmentado y sin estructura), lo que le da un aspecto de cromatina homogénea y muy condensada. El citoplasma es acidófilo y va aumentando su contenido hemoglobínico hasta adquirir la tonalidad propia del hematíe maduro. Este normoblasto no posee capacidad mitótica, pero puede sintetizar hemoglobina. Una vez finalizada su maduración, el núcleo es exocitado y fagocitado por las células del sistema mononuclear fagocítico de la médula ósea.

Foto 6. Aspirado de médula ósea en el que se resaltan las característica de un normoblasto ortocromático

Núcleo pignótico y excéntrico

Citoplasma acidófilo

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Reticulocito-eritrocito policromático Con la pérdida del núcleo o exocitosis, el normoblasto ortocromático se transforma en un reticulocito o célula policromática. Es una célula anucleada que todavía posee cierta capacidad de síntesis de proteínas, en especial de hemoglobina, por la cantidad de ARNm (Ácido Ribonucleico mensajero) que ha quedado transcrito y los ribosomas y restos de reticuloendoplasma que aún conserva. Su tamaño es de 8 a 9 µ, algo superior al del eritrocito maduro, y conserva un cierto grado de basofilia que le da el tinte policromático observado con coloraciones de Romanowsky. Tras la tinción supravital con azul de metileno o azul de cresilo brillante se observan en su interior partículas reticuladas de tipo gránulo-filamentosa. Ello obedece a la precipitación del colorante sobre restos de ribosomas, ARN retículo endoplásmico. El reticulocito tarda cuatro días en madurar, tres de estos está en la médula ósea y uno en sangre periférica. El recuento del número de reticulocitos en la sangre periférica es un dato muy útil para establecer el índice de efectividad de la eritropoyesis y determinar el origen central o periférico de una anemia, así como para enjuiciar su carácter regenerativo o arregenerativo (anemia respondedora o no respondedora, regenerativa o no regenerativa). Los valores normales de los reticulocitos para el adulto en la sangre periférica oscilan entre 35 y 75 × 109/L, o del 0,5-2 %. Cuando el hematocrito es inferior al 35 %, es necesario corregir los reticulocitos y calcular el índice de producción de reticulocitos (IPR) (fotos 7 y 8) (14).

Foto 7. Extendido de sangre donde se observa un glóbulo rojo policromático

Citoplasma policromático Anucleada

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Foto 8. Coloración de azul de cresilo brillante de sangre proveniente de un paciente con anemia hemolítica autoinmune

Los reticulocitos se resaltan con un círculo rojo. Es necesario diferenciarlos de otras células que también tienen ARN como leucocitos, plaquetas y normoblastos

Eritrocitos El eritrocito recibe también el nombre de glóbulo rojo o hematíe (foto 9) y es la célula más madura de la eritropoyesis. Normalmente tiene forma redondeada, con una depresión o zona más clara en el centro. En el corte transversal tiene forma de disco bicóncavo, de unos 2 µ de espesor, con un diámetro aproximado de 7 µ. Son células anucleadas y el citoplasma está constituido por una proteína funcional (la hemoglobina) que se caracteriza por su capacidad para fijar y transportar gases. Es una célula muy especializada encargada del transporte de gases o2 y co2. Cuando se une al o2 se denomina oxihemoglobina; con co2 carbaminohemoglobina. La hemoglobina se une también con co y forma una molécula altamente tóxica conocida como carboxihemoglobina. De igual forma, además de gases, es capaz de fijar otras moléculas de la sangre, como la glucosa, y forma hemoglobina glucosilada (HbA1c), un compuesto de interés clínico en el seguimiento de los pacientes diabéticos. La hemoglobina le confiere carácter acidófilo a la célula; en condiciones normales es un citoplasma desprovisto de gránulos u otro tipo de inclusión. Su función depende de la calidad de la hemoglobina, en cuanto que su cantidad y calidad sean las adecuadas (foto 9).

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Foto 9. Eritrocitos maduros, algunas plaquetas y un neutrófilo

La molécula de la hemoglobina es una proteína globular conjugada de 64 kDa compuesta por un grupo proteico denominado globina y un grupo prostético denominado hem o hemo. La globina está conformada por cuatro cadenas polipeptídicas, que son dos pares o dímeros; cada par posee una idéntica estructura primaria, y según el tipo de cadenas, la hemoglobina del adulto está conformada en el 97 % por hemoglobina A1 (α2β2): las α tienen 144 aminoácidos, y las β, 146. En el 2 % está conformada por hemoglobina A2 (a2d2). Y el 1 % está conformada por hemoglobina fetal HbF (a2g2). A cada una de estas cadenas polipetídicas se aúna un grupo hem, formado por cuatro grupos pirrol que se unen a manera de anillo para conformar la protoporfirina ix y un átomo de hierro en estado ferroso en el centro del anillo pirrólico (15). Las reacciones reversibles con el O2 se efectúan con el hierro del hem, el cual se debe encontrar en su forma reducida. Normalmente, en el glóbulo rojo el 99 % del hierro es reducido (Fe++) y el 1 % es oxidado (Fe+++), a fin de formar metahemoglobinemia, incapaz de fijar oxígeno. La hemoglobina, ante la presencia de sustancias oxidantes, transforma su hierro ferroso (Fe++) en férrico (Fe+++) y se convierte en metahemoglobina, porque pierde la capacidad de transportar oxígeno. Para contrarrestar el efecto oxidante, el eritrocito utiliza dos sistemas enzimáticos reductores: uno nadh dependiente (95 %) o metahemoglobinemia reductasa y otro nadph dependiente (5 %). Este último es producto del metabolismo del glóbulo rojo, obtenido por la vía de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (E.C.1.1.1.49). El hierro es un elemento traza esencial, por su rol en el metabolismo celular oxidativo. Está en diferentes metaloproteínas, como las transportadoras de oxígeno y en diferentes enzimas que participan en procesos de óxido-reducción. El organismo obtiene el hierro de la dieta, ya sea unido a proteínas, y se conoce como hierro hémico, o unido a alimentos no proteicos, y se denomina no hémico. Este último es más difícil de absorber, pues fácilmente puede ser quelado y eliminado en forma de sales; además, requiere condiciones especiales de pH para ser absorbido. El ser humano consume un promedio de 15 mg/día de hierro; de estos unos

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3 mg son absorbidos por las células intestinales, de los cuales aproximadamente 1 mg pasa al torrente sanguíneo. Así, acoplándose a una proteína especializada en su transporte, denominada transferrina, esta transporta el hierro a todas las células del organismo que lo necesitan para su subsistencia. Dichas células expresan en su membrana citoplasmática receptores para la transferrina, y la unión a estos receptores se realiza en el sitio donde transporta los dos átomos de hierro, para que posteriormente el complejo transferrina-hierro-receptor sea internalizado sin sufrir ningún tipo de transformación enzimática. Una vez liberados los átomos del mineral que son transferidos hacia la mitocondria, el complejo transferrina-receptor es devuelto a la superficie externa de la membrana, donde la transferrina es liberada para que pueda reiniciar el ciclo. El hierro que no es utilizado por el organismo es almacenado por la ferritina, proteína que representa la fuente principal de hierro para el organismo. Se encuentra en mayor concentración en los hepatocitos, la médula ósea, el plasma y la mucosa intestinal (16,17). El hierro corporal se puede evaluar mediante la determinación de la ferritina sérica, así como las concentraciones de hierro plasmático y las de transferrina. El aspirado de médula ósea y tinción con azul de Prusia (foto 10) para evaluar los depósitos de hierro solía ser la prueba reina para evaluar el estado del hierro; no obstante, dicho método ha sido reemplazado por la prueba de elisa, para la determinación de ferritina sérica, que es directamente proporcional al hierro almacenado en tejido.

Foto 10. Coloración de azul de Prusia a una muestra de médula ósea donde se observan cúmulos normales de hierro (100X)

La observación del hierro medular sigue teniendo utilidad, especialmente cuando se quiere observar el porcentaje y la morfología de los sideroblastos, que son los normoblastos que contienen partículas de hierro dispersas en su citoplasma; el porcentaje normal de sideroblastos oscila entre el 30 % y el 60 %.

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Adicional a las características propias de la hemoglobina, existen otras condiciones que se deben cumplir para que el eritrocito pueda realizar su función. Una de ellas es que debe ser un corpúsculo flexible, deformable de manera tal que le permita pasar a través de los capilares del bazo. Esta deformabilidad de la membrana está dada gracias a su composición y a que tiene mayor superficie que volumen; de allí su biconcavidad. Dicha propiedad es reversible y sucede cuando la célula cambia de forma geométrica, pero el área de superficie se mantiene constante. La estructura química de la membrana y su composición controlan las funciones de flexibilidad y transporte a través de la membrana; además, determinan las propiedades antigénicas de la célula. La membrana eritrocitaria es un complejo proteínico bifosfolípido compuesto por un 52 % de proteínas, un 40 % de lípidos y un 8 % de carbohidratos. La superficie externa de la membrana es relativamente rica en fosfatidilcolina, esfingomielina y glucolípidos. La porción interna contiene en su mayoría fosfatidilcolina, fosfatidiletanolamina y fosfatidilinositol. El colesterol está presente en una proporción molar 1:1 en relación con los fosfolípidos y se encuentra en un intercambio rápido con el colesterol no esterificado del plasma. El colesterol influye en el área de la superficie de la célula y es responsable de la permeabilidad pasiva de cationes de la membrana. Una pequeña parte de los lípidos de membrana son glucolípidos en forma de glucoesfingolípidos, los cuales son responsables de algunas de las propiedades antigénicas de la membrana (18). Cerca de la mitad de la masa de la membrana está formada por dos clases de proteínas: las proteínas integrales, en especial glicoforina C, y banda 3 o Intercambiador iónico, que penetran la bicapa lípidica y están en contacto con el medio acuoso en ambos lados. Las glicoforinas A, B y C están conformadas en tres dominios: el citoplásmico, el hidrofóbico y el extracelular en la superficie externa de la membrana. El dominio extracelular está glucosilado. Las glicoforinas se encargan de la expresión de Ag. La A expresa Ag MN; la B, los Ag Ssu, y la C, el antígeno Gerbich. Esta última también adhiere el esqueleto proteínico en el lado citoplasmático a la doble capa lipídica a través de su interacción con la proteína 4.1. A la proteína banda 3 se le ha asociado con la actividad de difusión de aniones a través de la membrana. Es importante en la adhesión del complejo esquelético proteínico a la doble capa de lípidos. Las proteínas periféricas constituyen la zona reticular en la superficie interna de la membrana o citoesqueleto y están organizadas en una red entretejida bidimensional, que forma una lámina en el lado interno de la doble membrana de lípidos. Las uniones horizontales sirven como esqueleto de soporte para la capa de lípidos de la membrana. Las interacciones verticales son útiles para atar la red entretejida con la capa de lípidos de la membrana. Las proteínas del esqueleto le dan a la membrana sus propiedades viscoelásticas y determinan la forma bicóncava del eritrocito y muchas de sus propiedades mecánicas, tanto de deformabilidad como de estabilidad. Las proteínas periféricas o del esqueleto de la membrana son la espectrina, la actina, la anquirina (banda 2.1), la banda 4.2 aducina, la banda 4.9 y la tropomiosina, que proporcionan soporte estructural para la doble capa de lípidos. La anquirina

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interactúa con las bandas 4.2 y 3 para asegurar el esqueleto estructural a la capa de lípidos de la membrana. La espectrina es una proteína dimérica grande compuesta de dos cadenas α (banda 1) y β (banda 2), las cuales están enlazadas. Su función se relaciona con la determinación de la forma bicóncava del eritrocito (19). El 5 % de las proteínas del eritrocito constituyen el paquete enzimático que le permite obtener la nicotinamida adenina dinucleótido (nadh) y glutatión reducido por la vía de la pentosa fosfato, que se encargan de mantener la hemoglobina en estado reducido. Por la vía glucolítica de Embden-Meyerhof obtiene trifosfato de adenosina (atp), y por la vía de Luebering-Rapaport, el 2,3 difosfoglicerato necesario en la regulación del proceso de cesión de oxígeno hacia los tejidos. El atp eritrocitario es necesario para la captación de glucosa del plasma, la conservación de niveles intracelulares de sodio y potasio, el mantenimiento de la forma bicóncava e, indirectamente, la conservación de la hemoglobina en estado reducido, al servir como cofactor en la reducción del glutatión. Con las cualidades mencionadas de la hemoglobina, de la membrana y del metabolismo de los eritrocitos, se reúnen una serie de características que aseguran en alguna medida que los eritrocitos puedan cumplir tanto con su función como con las expectativas de vida media de 120 días. Sin embargo, para que lleven a cabo su función no basta con que estas características se cumplan; es necesario que su número en circulación sea suficiente; para esto dependen de la función eritropoyética de la médula ósea y de que se den las condiciones de microambiente indispensables, como por ejemplo, la presencia en cantidad suficiente de los cofactores que intervienen en la síntesis de adn. Entre los más importantes están la vitamina B12 y el ácido fólico, de tal suerte que en su deficiencia la eritropoyesis no es normal y es lo que se verá en el capítulo 2, como una de las causas de anemias con eritropoyesis ineficaz o ineficiente. El ácido fólico se obtiene de la dieta, especialmente de los vegetales verdes y frescos. Su absorción se realiza, sobre todo, en el yeyuno, llega al intestino en forma de poliglutamato, y para que sea absorbido debe convertirse primero en monoglutamato, conversión catalizada por la enzima folato hidrolasa (E.C.3.3.1.1.), la cual también es activada por zinc. Los monoglutamatos son absorbidos rápidamente, el metil fh4 por simple difusión, y en el caso de los monoglutamatos restantes, mediante transporte activo. La mayor parte del folato presente en el suero se encuentra en forma libre y solamente una pequeña porción está unida a proteínas séricas como la albúmina. Dentro de las células, los folatos son convertidos en poliglutamatos, lo que garantiza su permanencia en el interior de esta. La poliglutamación requiere una reducción previa del ácido fólico a ácido fh4, o la desmetilación de la forma circulante 5 metil-fh4, dependiente de la vitamina B12. Respecto a su función, el fh4 tiene la capacidad de transferir un átomo de carbono de una molécula a otra y actuar como coenzima en todos los sistemas metabólicos donde se produzca este tipo de reacción. Entre otras, tenemos las de biosíntesis de nucleótidos y gran número de reacciones de metilación que emplean la S-adenosilmetionina y que requieren, por lo tanto, un suministro constante de metionina.

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La vitamina B12 o cianocobalamina es otro cofactor importante en la síntesis de adn y debe ser necesariamente aportada por los alimentos. La mayor fuente dietética de vitamina B12 se encuentra en las proteínas animales, ya que las frutas, los cereales y las verduras, por lo general, carecen de esta vitamina. Los requerimientos mínimos diarios de vitamina B12 oscilan alrededor de los 2 mg, cantidad que puede ser completamente cubierta por una alimentación mixta normal que contenga entre 5 y 30 mg de cobalamina, de los que se absorben de 1 a 5 mg. En la absorción de vitamina B12 intervienen dos proteínas importantes: una secretada por las glándulas salivales (la proteína R) y la otra por las células parietales del fundus y el cardias, el factor intrínseco (fi). En el estómago, la vitamina B12 es liberada del alimento por digestión péptica; una vez es liberada del alimento, se une a la proteína R, y cuando los complejos proteína R-vitamina B12 pasan al duodeno, son expuestos a las proteasas pancreáticas y al pH alcalino del intestino, la proteína R es degradada y la vitamina B12 es liberada del complejo y se une al fi para formar el complejo vitamina B12-FI. Estos complejos son muy resistentes a la digestión, por lo que transitan a través del intestino delgado hasta llegar al íleon, que es el sitio de su absorción. Al alcanzar el íleon, los complejos vitamina B12-FI comienzan a unirse a receptores específicos de la membrana de las microvellosidades de la célula mucosa, proceso que se realiza a pH entre 6,4 y 8,4 y requiere la presencia de cationes divalentes, especialmente calcio. Posteriormente, el receptor unido al complejo vitamina B12-FI es internalizado por endocitosis y pasa a los lisosomas, donde después de un periodo de 4 a 5 horas se libera la vitamina B12. Las moléculas de receptores reciclan hacia las microvellosidades para la captación de nuevos complejos vitamina B12-FI. La vitamina B12 libre en el citosol del enterocito se une a la transcobalamina ii, glicoproteína de transporte que se encarga de su distribución a los tejidos y los hematíes, y pasa al sistema portal para su almacenamiento. Las reservas corporales son suficientes para cubrir los requerimientos diarios durante un periodo de 3 a 4 años después que se ha instaurado un régimen de baja ingesta o mala absorción de vitamina B12. Las funciones metabólicas de la vitamina B12 están asociadas con reacciones bioquímicas que implican la redistribución de hidrógenos o de carbonos. En los seres humanos está identificada su participación tanto en la síntesis de la metionina a partir de la homocisteína, reacción que no solo requiere metilcobalamina, sino también folatos (la coenzima, por ejemplo), como en el catabolismo del propionato, la conversión del metilmalonil-CoA a succinil-Coa. La deficiencia de vitamina B12 conduce a la deficiencia de ácido fólico por el fallo en la trampa de los folatos necesaria en el metabolismo del ácido fólico. En ausencia de ácido fólico, de vitamina B12, o de ambos, la enzima timidilato sintetasa (E.C.2.1.1.45) continúa ejerciendo su función, pero de manera alterada, y el desoxiuridina-monofosfato (dump) se convierte en desoxiuridina-trifosfato (dutp) a un ritmo superior al de su catabolismo, lo que condiciona una acumulación de dutp y su incorporación errónea a la cadena de adn en formación, donde ocupa el lugar del desoxitimidina-trifosfato (dttp). Esta incorporación errónea del dutp a la cadena de adn obliga a muchas escisiones, resíntesis y reparaciones sobre las regiones en

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que debería haber dttp, lo que trae como consecuencia tanto la disminución de la velocidad de la síntesis de adn como la formación de un adn alterado con errores en la secuencia. Lo anterior se expresa en la médula ósea con la presencia de una eritropoyesis megaloblástica, con la aparición de células megaloblásticas, morfológicamente caracterizadas por una alteración en la relación núcleo-citoplasma y con la presencia de anormalidades morfológicas como la hipersegmentación de los macropolicitos y la presencia de normoblastos con cambios diseritropoyéticos o con cariorrexis caracterizadas por la aparición de fragmentos y cúmulos irregulares de adn. En la periferia se observan macrocitos, ovalocitos, cuerpos de Howell-Jolly y otras inclusiones como anillos de Cabot, como manifestación de una granulopoyesis ineficaz, a partir de la cual es posible observar macropolicitos.

Leucopoyesis Es el proceso mediante el cual se producen leucocitos, y su desarrollo se realiza a partir de células progenitoras pluripotenciales primitivas en la médula ósea. Por medio de la estimulación de una hormona leucopoyética específica (figura 1), la célula progenitora prolifera y madura, y así se convierte en uno de los diversos tipos de leucocitos acorde con las necesidades del organismo, bien sean neutrófilos, eosinófilos, basófilos, monocitos y linfocitos (20,21). Al madurar, estas células son liberadas a la sangre periférica o permanecen en la médula ósea en un fondo común o reserva de almacenamiento hasta que sean necesarias. La formación de granulocitos o granulopoyesis se inicia cuando la il-3 estimula una célula pluripotencial hacia una ufc-gm. A partir de esta se realiza la diferenciación a mieloblasto. En general, el proceso de la granulopoyesis, desde mieloblasto hasta segmentado se demora aproximadamente de 7 a 11 días. Las interleucinas que intervienen principalmente en este proceso son la il-3, en la diferenciación hacia neutrófilos, y la il-5, en la formación de eosinófilos. Durante este proceso de producción, en la médula ósea los granulocitos se dividen en tres compartimentos: el primero, denominado mitótico, está conformado por las células que realizan esta actividad mitótica (blastos, promielocitos y mielocitos). El segundo es el de maduración, conformado por metamielocitos y bandas. Y el tercero está conformado por neutrófilos y algunas bandas. Una vez salen a la periferia se dividen en dos compartimentos, cada uno con una distribución del 50 %: uno es el circulante y el otro es el marginal, que se encuentra adosado al endotelio vascular. A continuación se mencionan las características morfológicas de las células en la línea de proliferación de las células granulocíticas.

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Mieloblasto El mieloblasto es la primera célula diferenciada de la serie granulocítica (foto 11). Se trata de una célula de tamaño comprendido entre 15 y 20 µ, de forma redondeada u oval y de contorno liso. El núcleo, de gran tamaño en relación con el diámetro celular, es redondo y está provisto de una cromatina finamente reticulada, con presencia de dos a cuatro nucléolos bien visibles. El citoplasma no contiene gránulos, es de color basófilo, con hiperbasofilia, aunque menos intensa que el del pronormoblasto; por lo general, la hiperbasofilia es periférica o moteada. Expresan marcadores de inmadurez (como CD34) y específicos de linaje (como la mpo y el CD33).

Foto 11. Aspirado de médula ósea donde se resalta una célula con características morfológicas del mieloblasto Cromatina laxa

Hiperbasofilia periférica Nucléolos Citoplasma

Promielocito El promielocito (foto 12) tiene un tamaño de 16 a 25 µ, ligeramente superior al de su precursor, y es la célula de mayor tamaño de la granulopoyesis normal. Su forma es redondeada u oval. El núcleo posee cromatina inmadura, algo más densa que el mieloblasto, tiene de cero a dos nucléolos y se sitúa en posición excéntrica. El citoplasma es amplio y basófilo. Característicamente contiene un número variable de gránulos primarios o azurófilos, grandes, gruesos que se disponen alrededor del núcleo, que deja una zona más clara, agranular, que corresponde a la zona centrosómica. Los gránulos azurófilos tienen afinidad por los colorantes ácidos; por lo tanto, toman una coloración rojo-violácea con las coloraciones de Romanowsky. Los promielocitos son citoquímicamente positivos a la mieloperoxidasa (E.C.1.11.2.2), fosfatasa ácida (E.C.3.1.3.2), arilsulfatasa (E.C.3.1.6.1) y naftol-AS-D-cloro-acetato-esterasa (E.C.3.1.1.6). Su contenido en mieloperoxidasa es responsable de la positividad con el negro Sudán. El citoplasma posee glucógeno, detectable por citoquímica con la tinción del ácido peryódico de Schiff (PAS).

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Foto 12. Aspirado de médula ósea donde se resalta una célula con características morfológicas del promielocito como un célula inmadura pero diferenciada de la serie granulocítica Un nucléolo

Cromatina laxa

Gránulos azurófilos

Citoplasma basófilo

Mielocito neutrófilo A partir de este estadio de mielocito se empiezan a diferenciar las células granulocíticas, ya sean eosinófilos, basófilos o neutrófilos. A medida que progresa la maduración del promielocito, este se transforma en mielocito (fotos 13 a 15). Morfológicamente es la célula que más variaciones presenta, ya que su evolución hacia metamielocito consiste básicamente en un proceso de maduración del citoplasma que pasa por diferentes grados de basofilia; aumento, así mismo, de acidofilia, en el caso de neutrófilos y basófilos; disminución de la talla de los gránulos azurófilos, y aparición de gránulos secundarios específicos sean neutros, basófilos o eosinófilos. Desde el estadio de mielocito, la proporción relativa de gránulos primarios desciende, mientras que se incrementa la de gránulos específicos o secundarios. Es una célula redondeada de tamaño entre 12 y 18 µ. El núcleo, también redondeado, posee una cromatina condensada en cúmulos, de color violeta oscuro y sin nucléolo visible. Algunas veces el núcleo se puede presentar ligeramente alargado o con algún grado de indentación.

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Foto 13. Aspirado de médula ósea donde se observan varios mielocitos neutrófilos. Se resaltan las características morfológicas de uno de ellos, los cambios en el citoplasma con la disminución del tamaño de los gránulos primarios, la aparición de gránulos específicos neutros y el aumento progresivo de la acidofilia del citoplasma Gránulos: azurófilos puntiformes y neutros

Citoplasma acidófilo

Puntos compactos Citoplasma de cromatina basófilo

Mielocito eosinófilo

Foto 14. Aspirado de médula ósea donde se resalta una célula con características morfológicas del mielocito eosinófilo. Cuando pierde algunos gránulos se alcanza a observar el citoplasma basófilo como se muestra en la foto Citoplasma basófilo

Gránulos acidófilos (eosinófilos)

Núcleo sin lobular. Cromatina inmadura

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Mielocito basófilo

Foto 15. Aspirado de médula ósea donde se resalta una célula con características morfológicas del mielocito basófilo. Los gránulos cubren gran parte de la célula pero se alcanza a ver algo del citoplasma acidófilo Gránulos basófilos

Citoplasma acidófilo

Núcleo redondeado Cromatina laxa

Metamielocito neutrófilo El metamielocito tiene un tamaño entre 10 y 15 µ. Morfológicamente se caracteriza por presentar un citoplasma maduro, acidófilo en el caso de basófilos y neutrófilos, y basófilo en el caso de los eosinófilos; con gránulos azurófilos puntiformes y gránulos específicos de cada serie de neutrófilos, eosinófilos o basófilos. El núcleo conserva características de inmadurez, y aunque ya no se observan nucléolos, empieza a reducir su volumen y a presentar indentación. Así adopta un aspecto reniforme con la parte convexa situada en la periferia celular y la cóncava, dirigida hacia el centrosoma, y podría verse también en forma de banda ancha. Esta célula ha perdido la capacidad mitótica (foto 16).

Foto 16. Aspirado de médula ósea donde se resalta una célula con características morfológicas del metamielocito neutrófilo, el citoplasma maduro, el acidófilo con granulaciones neutras y primarias. Se empiezan a observar cambios nucleares, aumenta la condensación de la cromatina y cambia la forma hacia arriñonado Puntos compactos de cromatina

Citoplasma acidófilo. Gránulos neutros y azurófilos

Núcleo con escotadura

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Metamielocito eosinófilo

Foto 17. Aspirado de médula ósea donde se resalta una célula con características morfológicas del metamielocito eosinófilo, citoplasma basófilo con gránulos eosinófilos y el núcleo arriñonado Gránulos acidófilos (eosinófilos) Puntos compactos en citoplasma y sobre el núcleo de cromatina

Núcleo con escotadura

Citoplasma basófilo

Metamielocito basófilo

Foto 18. Aspirado de médula ósea donde se resalta una célula con características morfológicas del metamielocito basófilo y citoplasma acidófilo con grandes gránulos basófilos que cubren gran parte del citoplasma y el núcleo Gránulos: basófilos en citoplasma y sobre el núcleo

Citoplasma acidófilo

Núcleo sin lobular

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Banda neutrófila Al progresar en su maduración, el metamielocito estrecha su núcleo hasta que este se transforma en una delgada banda que origina la célula —y por esta característica recibe el nombre de banda—. Puede adoptar diferentes formas en C, ?, I, S. Lo importante es que es una banda perfecta que no presenta indicios de lobulación. Las bandas tienen un tamaño algo inferior al del metamielocito, con las características morfológicas del citoplasma idénticas a las de su precursor. La mayor parte de estas células se localizan en la médula ósea y hacen parte del compartimento de reserva granulocítica medular o pool de almacenamiento medular. En condiciones normales, entre el 2 % y el 5 % de bandas neutrófilas (foto 19) pasan a la sangre periférica. Esta proporción aumenta, entre otros, en los procesos infecciosos. Las bandas eosinófilas y basófilas no se encuentran normalmente en la sangre periférica. Los granulocitos segmentados se originan a partir de las bandas por segmentación nuclear y son los elementos más maduros de la granulopoyesis. Circulan por la sangre periférica donde ejercen sus funciones de fagocitosis y lisis bacteriana. Según el tipo de granulación específica se identifican los neutrófilos, los eosinófilos y los basófilos. En el polimorfonuclear adulto, el 10 % de sus proteínas totales corresponden a actina, y el 1 % a miosina, lo cual está relacionado con el aumento de su capacidad de movilización. En general, los granulocitos están comprometidos con el proceso de fagocitosis y poseen receptores de superficie para la porción Fc de las inmunoglobulinas y factores del complemento (C3b), que facilitan la unión de estas células con el antígeno (opsonización).

Foto 19. Aspirado de médula ósea donde se resalta una célula con características morfológicas de la banda neutrófila, citoplasma acidófilo con gránulos puntiformes primarios y específicos neutros y el núcleo en banda que muestra algunos puntos de cromatina compactan en la foto resaltada. La banda ha adquirido forma de C Núcleo en forma de C

Cromatina madura/ compacta

Citoplasma acidófilo. Gránulos neutros y azurófilos

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Banda eosinófila

Foto 20. Aspirado de médula ósea donde se resalta una célula con características morfológicas de la banda eosinófila, abundantes gránulos eosinófilos. Se alcanza a observar una porción del citoplasma basófilo y el núcleo en banda que muestra algunos puntos de cromatina compacta Citoplasma basófilo. Gránulos acidófilos (eosinófilos)

Núcleo en forma de C

Cromatina madura

Banda basófila

Foto 21. Aspirado de médula ósea donde se resalta una célula con características morfológicas de la banda del basófilo, citoplasma acidófilo con gránulos grandes, basófilos y el núcleo en banda que muestra algunos puntos de cromatina compacta Citoplasma acidófilo. Gránulos basófilos

Núcleo en forma de C

Cromatina madura

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Neutrófilo También llamado polimorfonuclear neutrófilo, tiene un tamaño de 9 a 15 µ de diámetro. La segmentación del núcleo oscila entre 2 y 5 lóbulos. La cromatina condensada se tiñe de morado oscuro. El citoplasma es acidófilo y contiene gránulos primarios y específicos (foto 22). Los primarios o azurófilos son pequeños y abundantes, de color rojo-rosado, y son ricos en mieloperoxidasa (E.C.1.11.2.2), que cataliza el peróxido de hidrógeno, hidrolasas ácidas como la lisozima o muramidasa (E.C.3.2.1.17) y enzimas proteolíticas o proteasas como colagenasa (E.C.3.4.24.4), elastasa (E.C.3.4.21.37) y catepsina G (E.C.3.4.21.21).

Foto 22. Extendido de sangre donde se resaltan las características de un neutrófilo: núcleo con 5 lóbulos, citoplasma acidófilo y gránulos neutros y primarios Núcleo lobulado (5 lóbulos) Cromatina madura

Citoplasma acidófilo. Gránulos neutros y azurofilos

Puente de cromatina

Los secundarios o específicos contienen lactoferrina, que actúa como un elemento bactericida quelante del hierro, fosfatasa ácida (E.C.3.1.3.2) y alcalina (E.C.3.1.3.1), glucoronidasa (E.C.3.2.1.31) y nucleasas. Estos gránulos se sintetizan en el aparato de Golgi y su característica principal es el alto contenido en enzimas hidrolíticas y proteolíticas, como en agentes bactericidas, que se utilizan en el proceso de la fagocitosis. Con el colorante de Wright los gránulos específicos se tiñen de color gris, razón por la cual reciben el nombre de neutros. El neutrófilo es el leucocito más abundante en la sangre periférica del adulto (del 55 % al 60 % de los leucocitos totales). Al nacer, la concentración de neutrófilos es de cerca del 60 %. Este nivel desciende al 30 % entre los 4 y 6 meses de edad. Después de los 4 años de vida, la concentración de neutrófilos aumenta de manera gradual hasta los valores adultos, los cuales se alcanzan a los 6 años de edad.

Eosinófilo Tiene un diámetro de 12 a 17 µ. El núcleo en forma de anteojo tiene de 2 a 3 lóbulos, generalmente 2 acompañados de un tercero central y muy pequeño. El citoplasma está completamente lleno de gránulos gruesos, esféricos de color rojizo naranja de tamaño uniforme distribuidos de forma regular en todo el citoplasma (foto 23).

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Foto 23. Extendido de sangre donde se resaltan las características de un eosinófilo; núcleo con dos lóbulos unidos por un puente de cromatina, el citoplasma basófilo con grandes gránulos eosinófilos tangentes entre sí Núcleo lobulado (2 lóbulos) Cromatina madura

Citoplasma basófilo. Gránulos acidófilos (eosinófilos)

Puente de cromatina

Estos gránulos se hallan limitados por una membrana fosfolipídica y tienen una porción central cristaloide rodeada por una matriz cuyas características tintoriales y la acidofilia están dadas por su riqueza en proteínas catiónicas, ricas en arginina, que además tienen acción citotóxica contra algunos parásitos. El contenido de sus gránulos degradan las larvas para que puedan ser fagocitadas por los neutrófilos y los macrófagos. El eosinófilo modula y regula las reacciones alérgicas, posee elementos antihistamínicos (la histaminasa), antinflamatorios (la catalasa [E.C. 1.11.1.6]), que inactiva al peróxido de hidrógeno), y arilsulfatasa (E.C.3.1.6.1), que inactiva la “sustancia de reacción lenta de la inflamación o anafilaxia” (leucotrienos) y otras enzimas como peroxidasa (E.C.1.11.1.7), glucuronidasa (E.C.3.2.1.31) y fosfolipasa (E.C.3.1.4.11). Las concentraciones de los eosinófilos se mantienen entre el 1 % y el 5 % durante toda la vida.

Basófilo El tamaño del basófilo oscila entre 10 y 13 µ. El núcleo posee una cromatina densa y suele ser bilobular, pero su conformación real muchas veces se oculta por la presencia de gránulos suprayacentes. El citoplasma es un acidófilo que pocas veces se observa, ya que suele estar oculto por los gránulos. Posee gránulos grandes (0,2 a 1 µ) de color negro morado. Están distribuidos irregularmente en todo el citoplasma, e incluso cubren el núcleo (foto 24). Se encuentran en muy bajo número en la sangre, pues son las células menos abundantes en cantidad, con una presencia que oscila entre el 0% y el 1%. Es común no encontrar basófilos en un recuento diferencial de 100 células. El hallazgo de una basofilia absoluta es muy importante, ya que con frecuencia indica la presencia de una malignidad hemática.

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Foto 24. Extendido de sangre donde se resaltan las características de un basófilo; núcleo lobulado con cromatina madura, el citoplasma acidófilo con grandes gránulos basófilos Núcleo lobulado (2 lóbulos) Cromatina madura

Gránulos basófilos. Citoplasma En citoplasma y sobre el núcleo acidófilo

Las propiedades de sus gránulos se han considerado semejantes a las de los mastocitos o células cebadas tisulares, que se encuentran en gran cantidad en el tejido conectivo asociadas a los vasos sanguíneos. Sus gránulos se observan metacromáticos, debido al contenido en glicosaminoglicanos sulfatados (mucopolisacáridos). También son ricos en heparina, histamina y serotonina, que son aminas vasoactivas que cuando son liberados por degranulación en el proceso inflamatorio, producen aumento de la permeabilidad vascular y vasodilatación. Además, contienen una sustancia de reacción lenta de anafilaxia (srl-a), compuesta de leucotrienos C4, D4 y E4. Estas sustancias son mediadores químicos que modulan la inflamación, además de ser ricos en aminas vasoactivas que inician el proceso inflamatorio y liberan factores quimiotácticos para neutrófilos y eosinófilos. La liberación masiva del contenido de sus gránulos puede causar un choque anafiláctico, que puede llegar hasta la muerte, si no es controlado.

Cinética de los granulocitos La producción y distribución de los granulocitos se lleva a cabo en tres fases: intramedular, intravascular y tisular. En la primera, o de granulopoyesis, todos los granulocitos del organismo, aproximadamente el 58 % de ellos, están ubicados en la médula ósea. Esta fase, a la vez, se divide en tres etapas: 1) proliferación o mitosis, que está constituida por células en activa división como mieloblasto, promielocito y mielocito; 2) maduración o posmitótica, formada por células que ya no se dividen como metamielocitos y bandas, y 3) almacenamiento o reserva, constituida por células de núcleo segmentado, en especial neutrófilos y algunas bandas que cubren las demandas tisulares exageradas e impiden un agotamiento o depleción medular. En la fase intravascular o sanguínea, aproximadamente el 2 % de los granulocitos del organismo se encuentran en el torrente sanguíneo, ya que una vez dejan la médula

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ósea, pasan por la sangre hacia los tejidos. En los vasos sanguíneos se consideran dos compartimentos funcionales de granulocitos. Las células que se encuentran circulando libremente por el lumen, constituyen el pool circulante y las que se adosan a las paredes de los vasos sanguíneos conforman el pool marginal o reserva marginal. El pool circulante se renueva aproximadamente 2,5 veces al día. Las células de ambos compartimentos están en continuo intercambio y pueden moverse de uno hacia el otro. Los granulocitos circulantes deben marginarse o adosarse al endotelio vascular para emigrar hacia los tejidos cuando son atraídos por factores quimiotácticos durante el proceso inflamatorio. Cuando se obtiene una muestra de sangre venosa, esta representa los granulocitos del pool circulante sanguíneo. El tiempo de permanencia de los granulocitos en la sangre es corto, si se compara con los eritrocitos y las plaquetas. Para los neutrófilos se describe una vida media en la circulación de 6 a 7 h. La vida media de los eosinófilos en la sangre es muy corta (30 min). Finalmente, la fase tisular, como el nombre lo indica, se da en los tejidos. Los granulocitos se encuentran principalmente en las zonas de entrada de gérmenes como las vías respiratorias, el tubo digestivo, las vías genitourinarias y el tejido subcutáneo. La fase tisular la constituyen aproximadamente el 40 % de los granulocitos del organismo. Una vez que los granulocitos salen a los tejidos, no regresan a la sangre, es decir, no recirculan. Los granulocitos pasan desde la circulación hacia los tejidos atraídos por un gradiente quimiotáctico producido por productos bacterianos y virales, complejos Ag-Ac, factores del complemento (C3a, C5a), linfocinas, productos del leucocito polimorfonuclear, plaquetas y macrófagos. Existen algunos factores quimiotácticos propios para cada célula, como la histamina y derivados, fibrina y fibrinógeno para los eosinófilos. Los granulocitos salen de los vasos sanguíneos, pasan por las células endoteliales y migran por diapédesis hacia los tejidos dañados, donde cumplen la función de fagocitosis. La vida media de los leucocitos polimorfonucleares en los tejidos es corta (aproximadamente 4 a 5 días). La linfopoyesis ocurre dentro de los órganos generadores o tejidos linfoides primarios, donde los linfocitos expresan por primera vez los receptores antigénicos y alcanzarán la madurez fenotípica y funcional. Comprenden la médula ósea, generadora de todos los linfocitos, y el timo, donde las células T maduran y alcanzan su funcionalidad; las células B lo hacen en el hígado fetal y en la médula ósea. La característica principal de la linfopoyesis es la disminución progresiva del tamaño celular y el incremento de la relación núcleo-citoplasma. A diferencia de lo que ocurre con el resto de células sanguíneas, los linfocitos se multiplican y diferencian fuera de la médula ósea. La médula ósea es considerada un órgano linfoide, al mismo tiempo primario y secundario. Las respuestas inmunitarias se producen en los órganos linfoides secundarios. El proceso tiene lugar en los tejidos del sistema inmune como respuesta a condiciones y estímulos inmunológicos determinados en los órganos linfoides secundarios o periféricos: bazo, ganglios linfáticos y tejido linfoide asociado a mucosas (malt: amígdalas, adenoides, placas de Peyer, tejido linfoide bronquial, lámina propia y tejido linfoide urogenital). Durante el desarrollo de los linfocitos se reconocen los estadios previos de linfoblasto y prolinfocito.

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Linfoblasto Es una célula de tamaño entre 15 y 20 µ de diámetro. Posee menos nucléolos que el mieloblasto (uno o dos) y tiene una membrana nuclear densa y una zona perinuclear clara. El citoplasma con hiperbasofilia —por lo general periférica— está desprovisto de gránulos, incluso en condiciones patológicas (foto 25). Desde muy temprano expresan marcadores de linaje como el TdT, CD38, CD19 y CD10.

Foto 25. Blasto linfoide. Se observa el núcleo con cromatina laxa, un nucléolo, y en el citoplasma, hiperbasofilia periférica Hiperbasófilia periférica Citoplasma

Un nucléolo

Cromatina laxa

Prolinfocito El prolinfocito es más pequeño que el linfoblasto, pues mide entre 11 y 15 µ de diámetro. El núcleo es esférico u ovalado; ocupa la mayor parte de la célula, la cromatina está ligeramente condensada y presenta un nucléolo prominente, excéntrico, que da el aspecto de “ojo de pescado” (foto 26). La membrana nuclear es densa y puede observarse una zona clara perinuclear. En este estadio el citoplasma pierde hiperbasofilia.

Foto 26. Sangre periférica de un paciente con leucemia prolinfocítica. Se resalta un prolinfocito al que se le observa el nucléolo prominente excéntrico, que es la principal característica de esta célula Un nucléolo excéntrico (apariencia de ojo de pescado)

Puntos compac- Citoplasma tos de cromatina basófilo

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Linfocitos Los linfocitos representan un grupo de células heterogéneas desde el punto de vista morfológico y funcional. Morfológicamente en la sangre se diferencian células de distinto tamaño, denominadas linfocitos pequeños y grandes. Estos, a la vez, son granulares o no granulares. Funcionalmente, acorde con el fenotipo, se identifican dos poblaciones: las células B y T y varias subpoblaciones de linfocitos T, las cuales no son distinguibles morfológicamente entre sí, por las técnicas de tinción corriente usadas en hematología. Su identificación fenotípica es posible hacerla por metodologías inmunológicas basadas en el uso de anticuerpos monoclonales, que reconocen la presencia de marcadores y receptores celulares específicos de superficie, entre los que están los linfocitos T helper, supresores y citotóxicos. Los marcadores celulares de los linfocitos son en su mayoría receptores para distintos tipos de elementos como antígenos, fragmentos de inmunoglobulinas y del complemento, mitógenos y virus. Los linfocitos T proceden de la célula primitiva linfoide ubicada en la médula ósea. El estadio inicial en la formación del linfocito T se ha denominado protimocito. Este último, al ponerse en contacto con el epitelio tímico y bajo la influencia hormonal, evoluciona hacia los diferentes estadios de diferenciación. Se reconocen tres poblaciones de timocitos: los inmaduros o iniciales, los corticales tardíos y los medulares. Los linfocitos T llegan con la sangre a los órganos linfoides periféricos, y bajo la influencia de un primer estímulo antigénico dan lugar al inmunoblasto T, que origina posteriormente los linfocitos T dotados de memoria inmunológica. Los linfocitos T se relacionan con la inmunidad celular. Sus distintas subpoblaciones de células actúan en la iniciación de la respuesta inmune (linfocitos inductores o helper), regulación de ella (linfocitos supresores) y citotoxicidad celular (linfocitos citotóxicos). Ambos tipos de linfocitos B y T participan en la respuesta inmune específica, con una población heterogénea de células con funciones diversas. Los linfocitos B, responsables de la inmunidad humoral, estimulados frente a un antígeno, se transforman en células plasmáticas que son las responsables de la síntesis de las distintas clases de inmunoglobulinas o anticuerpos específicos contra ese antígeno. Los linfocitos B derivan también de una célula germinal linfoide pluripotente y adquieren su competencia inmunológica. En el hombre, en la médula ósea, el hígado fetal y, posiblemente, la placenta. Los diferentes estadios madurativos que se reconocen son: progenitores linfoides pro-B, pre pre-B y pre-B, linfocito B intermedio y linfocito B maduro (22). Los linfocitos B constituyen la minoría del pool linfocitario circulante, pues se asientan en los órganos linfáticos periféricos en las zonas B-dependientes. Los linfocitos maduros pasan de la médula ósea a la sangre periférica y se dirigen a los órganos linfáticos periféricos para ubicarse en los folículos linfoides. Aquí, bajo un estímulo antigénico adecuado, se activan y proliferan formando el centro germinal en el interior del folículo linfoide. Los linfocitos B, que han seguido el proceso de estimulación y transformación en el centro del folículo linfoide hasta el estadio de células no hendidas de gran tamaño, salen del centro del folículo y se sitúan en los cordones medulares, donde siguen aumentando de tamaño hasta transformarse en inmunoblastos. Estos pueden seguir el proceso de estimulación hasta las células

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plasmáticas secretoras de inmunoglobulinas, o bien regresar al estado de pequeño linfocito B con memoria inmunológica. Las células plasmáticas, secretoras de inmunoglobulinas, representan el estadio final de la transformación antigénica del pequeño linfocito B. En este estadio las inmunoglobulinas, en lugar de expresarse en la membrana, pasan a ser secretadas y pueden ser fácilmente detectadas en el citoplasma. Una vez que reconocen un antígeno, experimentan una transformación blástica y producen una serie de efectores o linfocinas que amplifican y modulan la respuesta inmune.

Linfocito pequeño Tienen un tamaño de 7 a 10 µ. Estas células tienen el núcleo del tamaño aproximado de un eritrocito y ocupa cerca del 90 % del área celular. La cromatina está intensamente condensada y en grumos, y se tiñe de un color morado oscuro intenso. Este se encuentra rodeado por una cantidad reducida de citoplasma de color azul cielo. Se pueden observar unos cuantos gránulos azurófilos (foto 27).

Foto 27. Extendido de sangre donde se observa un linfocito pequeño. Núcleo compacto, escaso citoplasma basófilo Citoplasma basófilo, escaso

Cromatina compacta

Linfocito grande Los linfocitos grandes son heterogéneos y de un tamaño que varía de 11 a 16 µ de diámetro. La cromatina nuclear es de un aspecto parecido a la de los linfocitos pequeños. El citoplasma es abundante con un color azul más claro que se puede presentar con mayor basofilia periférica (foto 28). En ocasiones, los linfocitos grandes pueden presentar gránulos, que corresponden a un porcentaje pequeño de la población de linfocitos. Su aspecto es similar al linfocito grande con la diferencia que presenta gránulos azurófilos que se tiñen con la eosina: gránulos grandes y gruesos, que por lo general son contables (foto 29).

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Foto 28. Extendido de sangre donde se observa un linfocito grande. Núcleo compacto, citoplasma basófilo y abundante Citoplasma basófilo, abundante

Cromatina compacta

Foto 29. Extendido de sangre donde se observa un linfocito grande granular. Núcleo compacto, citoplasma basófilo donde se observan gránulos azurófilos contables que tienen afinidad por la eosina Gránulos azurófilos (acidófilos) grandes y gruesos

Cromatina compacta

Citoplasma basófilo

Células plasmáticas Las células plasmáticas secretoras de inmunoglobulinas representan el estadio final de la transformación antigénica del linfocito B. En este estadio, las células plasmáticas son capaces de secretar inmunoglobulinas que pueden ser fácilmente detectadas en el citoplasma. La célula plasmática expresa el CD38 y se localizan en los cordones medulares de los ganglios linfáticos, el bazo, el timo, la médula ósea, la piel y el intestino. La célula plasmática tiene un tamaño de 12 a 15 µ, y forma ovalada. El núcleo, casi siempre excéntrico, posee una cromatina condensada en fuertes cúmulos, cuya disposición radial adopta el aspecto morfológico “en rueda de carro”. El eje mayor del núcleo forma un ángulo recto con el eje mayor de la célula, lo cual es muy característico. El citoplasma es abundante e intensamente basófilo en toda su extensión, excepto en la zona centrosómica de la célula, donde adquiere una tonalidad blanquecina. Está desprovisto de granulación, y puede contener algunas

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vacuolas o cuerpos de Russell, que son inclusiones de 2 o 3 µ de color rosa claro, o incoloras, y que corresponden a inclusiones inmunoglobulínicas (foto 30).

Foto 30. Aspirado de médula ósea donde se observa una célula plasmática. Núcleo compacto y excéntrico, abundante citoplasma hiperbasófilo Núcleo excéntrico con cromatina compacta

Citoplasma abundante hiperbasófilo

Cinética de linfocitos Como se ha mencionado, los linfocitos T y B se originan en la médula ósea y otros órganos linfoides, que incluyen el timo, los ganglios linfáticos y el bazo; así como en el tejido linfoide asociado al tubo digestivo, placas de Peyer, amígdalas y apéndice. En los órganos linfoides primarios, los linfocitos adquieren sus receptores antigénicos específicos, así como la capacidad de discriminar entre los antígenos propios y los ajenos. De allí, posteriormente los linfocitos pasan a poblar los órganos linfoides secundarios (bazo, ganglios linfáticos y tejido linfoide asociado a mucosas), donde finalmente se producen las células inmunocompetentes en respuesta a estímulos antigénicos. En estos órganos linfoides secundarios, los linfocitos interactúan entre sí y con los antígenos para generar y amplificar la respuesta inmune. Los linfocitos T se distribuyen en el timo, los nódulos linfáticos, la sangre, el bazo y la médula ósea. Los linfocitos B se encuentran principalmente en la médula ósea, el bazo, la sangre, los nódulos linfáticos y un bajo porcentaje en el timo. Los linfocitos T y B ocupan distintos sitios en los órganos linfoides: por ejemplo, los linfocitos B se ubican en la corteza de los folículos y nódulos linfáticos, en tanto que los T se localizan en la paracorteza. Las células inmunocompetentes están continuamente recirculando, se detienen en los órganos linfoides secundarios, para luego salir a la circulación y regresar (23,24). Los monocitos se originan en la médula ósea (monopoyesis) de la misma célula pluripotencial que origina los granulocitos ufc-gm. En la etapa de diferenciación y maduración, que dura aproximadamente dos días, se observan dos células precursoras: el monoblasto y el promonocito, aunque algunos autores reconocen el monoblasto como la única célula precursora. La monopoyesis se caracteriza por una reducción del tamaño celular y una indentación progresiva del núcleo (25).

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Monoblasto Dada la similitud en el inmunofenotipo y en lo subjetivo de las diferencias morfológicas, algunos autores dicen que monocitos y granulocitos tienen un progenitor común. No obstante se pueden observar algunas características que los diferencian, como por ejemplo, el tamaño de los monoblastos que es superior al de los mieloblastos (de 15 a 25 µ). El núcleo por lo general redondo o ligeramente clivado, con una cromatina muy laxa en la que se pueden observar algunos pliegues precursores de la posterior “cromatina peinada” del monocito, posee varios nucléolos usualmente prominentes. Su citoplasma, más abundante que el del mieloblasto, es basófilo con una tonalidad azul plomiza con las tinciones habituales de Romanowsky (foto 31). Su inmunofenotipo no se diferencia del encontrado en el mieloblasto a excepción de la expresión parcial de CD64. Hay diferencia en la citoquímica, ya que el monoblasto presenta una intensa positividad esterasa.

Foto 31. Extendido de sangre de un paciente con lma-m5 (fab) donde se observa un monoblasto. Núcleo laxo, arriñonado, nucléolos. Citoplasma basófilo sin gránulos Nucléolos

Cromatina laxa

Citoplasma basófilo

Promonocito Los promonocitos se pueden identificar con claridad en la médula ósea; poseen un tamaño de 15-20 µ y una elevada relación núcleo-citoplasma. El núcleo, de aspecto morfológico irregular, con pliegues e indentaciones —aspecto característico de las células de este linaje—, posee una cromatina algo más condensada que la de su precursor, y se le pueden observar uno o dos nucléolos (foto 32). El citoplasma es basófilo con escasas granulaciones azurófilas. Citoquímicamente, los promonocitos contienen fosfatasa ácida (E.C.3.1.3.2), naftol-As-D-acetatoesterasa (E.C.3.1.1.2) fluorosensible, α-naftilbutiratoesterasa (E.C.3.1.2.29), peroxidasa (E.C.1.11.1.7), N-acetil-β-glucosaminidasa (E.C.3.2.1.52) y arilsulfatasa (E.C.3.1.6.1).

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Foto 32. Extendido de sangre de un paciente con LMA-M5 (FAB) donde se observa un promonocito. El núcleo presenta partes de cromatina compacta y otras laxa, indentado, un nucléolo. Citoplasma basófilo con gránulos azurófilos Núcleo irregular. Un Cromatina laxa nucléolo

Gránulaciones Citoplasma azurófilas basófilo

Monocitos Son las células de mayor tamaño de la sangre periférica. Su tamaño oscila entre 15 y 30 µ de diámetro. El núcleo, situado en posición central, es voluminoso y adopta formas abigarradas en herradura, indentado o doblado. La cromatina es la menos densa de las células maduras, tiene aspecto como peinada en finas franjas cromáticas. El citoplasma es amplio con ocasionales mamelones periféricos, de color azul plomizo, y contiene un número variable de gránulos azurófilos puntiformes; puede contener alguna vacuola (foto 33).

Foto 33. Extendido de sangre periférica donde se resaltan las características de un monocito Granulaciones Citoplasma azurófilas basófilo (gris)

Núcleo arriñonado. Cromatina Vacuola compacta (acordonada) citoplasmática

Los monocitos suelen constituir del 4 % al 10 % de leucocitos. Son células fagocíticas con gran capacidad bactericida. Ante estímulos de sustancias químicas siguen a los neutrófilos en la reacción inflamatoria. Poseen dos funciones: 1) la fagocitosis de bacterias, parásitos, células dañadas o envejecidas como eritrocitos, restos de tejidos, complejos inmunes, realizada por los macrófagos profesionales, y 2) la presentación

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de partículas antigénicas procesadas a los linfocitos B y T (células presentadoras de antígenos [cpa]). Ambos tipos de células, monocitos y macrófagos, forman una verdadera red en los tejidos, antiguamente se les conocía como sistema retículo-endotelial. Cuando pasan a los tejidos, los monocitos se transforman en macrófagos fijos y libres, y experimentan cambios morfológicos y metabólicos. Los macrófagos son de mayor tamaño, poseen más inclusiones citoplasmáticas y enzimas (lisozima [E.C.3.2.1.17] y peroxidasa [E.C.1.11.1.7]) que los monocitos. Ambos tipos de células poseen una batería enzimática semejante a los granulocitos neutrófilos, así como elementos bactericidas que utilizan durante la fagocitosis. Existen macrófagos fijos característicos de ciertos órganos y tejidos, como las células de Kupffer del hígado, las células mesangiales del riñón, los macrófagos alveolares del pulmón y las células microgliales del cerebro. Entre los libres se destacan los macrófagos pleurales, los peritoneales y los que se acumulan en los sitios de inflamación. Las CPA se encuentran, sobre todo, en la piel, los nódulos linfáticos, el bazo y el timo.

Cinética de monocitos-macrófagos La etapa de maduración medular de esta célula dura aproximadamente dos días. Pasan a la circulación sanguínea y los monocitos-macrófagos permanecen en ella durante un día. Luego migran a los tejidos, donde experimentan cambios morfológicos y metabólicos, para transformarse en macrófagos tisulares, con una vida funcional variable entre semanas y años. Los monocitos circulan por la sangre durante uno o dos días y después originan los macrófagos tisulares. También pueden dar origen a células dendríticas CD16+ (26). Los macrófagos tisulares son más numerosos que los monocitos circulantes, en una relación 50:1.

Metabolismo de los leucocitos Los leucocitos, como todas las células del organismo, poseen la mayoría de los constituyentes como lípidos, glicógeno, aminoácidos, ácidos nucleicos, vitaminas, coenzimas y metales traza como zinc, hierro, magnesio, entre otros. Los granulocitos y los monocitos contienen, además, una importante batería enzimática, algunas de las cuales permiten la identificación de las células mediante técnicas histoquímicas, como la fosfatasa alcalina (E.C.3.1.3.1) y la mieloperoxidasa (E.C.1.11.2.2). Tanto los leucocitos polimorfonucleares como las células mononucleares desarrollan las vías anabólicas y catabólicas tradicionales. La energía para sus procesos biológicos la obtienen en un 90 % de la glicólisis y en un menor porcentaje del ciclo de las hexosas. La utilización de la glucosa es mayor en las células fagocíticas como neutrófilos y monocitos, que en los linfocitos. Las células fagocíticas estimuladas por complejos antígeno-anticuerpo vierten el contenido de sus gránulos primarios y secundarios, liberando su batería de enzimas proteolíticas e hidrolíticas en el interior del fagosoma; siendo diferentes en el caso

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de los leucocitos polimorfonucleares y monocitos-macrófagos. Al mismo tiempo, se sintetizan compuestos microbicidas dependientes del oxígeno o radicales libres, que actúan sobre bacterias, virus y hongos, siendo los principales el radical superóxido O2-, peróxido de hidrógeno H2O2, haluros como hipocloritos Cl2O2 y los radicales OH- (27). Otros productos de secreción de las células fagocíticas son los metabolitos derivados del ácido araquidónico, el cual es liberado desde la membrana celular por la acción de la enzima fosfolipasa A2. Una vez que el ácido araquidónico se genera, es metabolizado por la acción de dos enzimas: la cicloxigenasa (E.C.1.14.99), que contribuye a la formación de prostaglandinas y tromboxanos, y la lipoxigenasa (E.C.1.13.11.31), que contribuye a la formación de leucotrienos, los cuales tienen una activa participación como mediadores en el proceso inflamatorio (28). Los productos bactericidas de las células fagocíticas pueden ser liberados fuera del fagosoma hacia el citosol, así como al microambiente extracelular, y producir daño tisular. Sin embargo, estas células están dotadas de sistemas detoxificantes como la catalasa (E.C.1.11.1.6) y glutatión reducido, que metabolizan el peróxido de hidrógeno en agua y oxígeno. La trombopoyesis es la producción de plaquetas, la cual se realiza en la médula ósea a partir del promegacarioblasto, que sufre su proceso de diferenciación a partir de la ufc-em, en presencia de trombopoyetina (29). El promegacarioblasto es la célula precursora del megacarioblasto y no tiene identificación morfológica particular. Es una célula mononucleada de aspecto muchas veces seudolinfoide, que expresa en su inmunofenotipo marcadores de linaje, en particular: CD41, CD42 y CD61 (30).

Megacarioblasto Es una célula de observación poco frecuente en la médula ósea. Es la célula de menor tamaño de este linaje (6-24 µ). El núcleo es único, grande, ovalado o bilobulado; la cromatina es laxa y posee numerosos nucléolos. El citoplasma es intensamente basófilo, agranular, y se pueden observar algunas prolongaciones citoplasmáticas a modo de seudópodos (foto 34).

Foto 34. Megacarioblasto 10X

100X

Nucléolos

Citoplasma basófilo

Cromatina laxa

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Promegacariocito Inicia la granulogénesis en distintas áreas de su citoplasma. Su tamaño oscila entre 30 y 50 µ. Es una célula fácilmente identificable en la médula ósea por su gran tamaño y por el aspecto característico de su citoplasma, que posee bordes mal limitados y emite numerosas prolongaciones. El núcleo puede presentarse multilobulado, con cromatina densa y sin nucléolos. En el citoplasma persiste una tonalidad basófila, cubierta zonalmente por numerosas granulaciones azurófilas (foto 35).

Foto 35. Promegacariocito

Citoplasma basófilo

Gránulaciones azurófilas

Un nucléolo irregular. Cromatina laxa

Megacariocito El megacariocito es una célula de gran tamaño: 80 µ o más que mediante un proceso de endomitosis aumenta el número de núcleos (hiperpoidía) y el tamaño celular. Morfológica y funcionalmente se encuentran dos tipos de megacariocitos: el granular y el maduro. El primero está encargado del proceso de maduración, de producir y configurar los dos tipos de gránulos alfa y densos que se podrán observar en las plaquetas; además de las características morfológicas ya señaladas. Presenta membranas de demarcación distribuidas de forma asimétrica y un gran número de gránulos. Los megacariocitos maduros son los liberadores de plaquetas, se adhieren al sinusoide y emiten seudópodos que finalmente se fragmentan dando origen a las plaquetas. Morfológicamente hay algunas diferencias, presentan un citoplasma extenso que está cubierto totalmente por granulación azurófila. El núcleo posee una cromatina condensada sin nucléolos. Los gránulos azurófilos se disponen especialmente en la periferia en cúmulos de 10 a 12 unidades, rodeados por una zona hialina citoplasmática correspondiente a las membranas de demarcación, claramente visibles estructuralmente y que irán delimitando las futuras plaquetas. La ruptura y desprendimiento de los fragmentos citoplasmáticos delimitados por las membranas de demarcación originarán las plaquetas. Los megacariocitos

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contienen gran cantidad de material ácido peryódico de Schiff (PAS) positivo en su citoplasma, así como fosfatasa ácida (E.C.3.1.3.2), esterasas inespecíficas y sustancias que se han producido en esta fase de maduración, las cuales tienen que ver con la funcionalidad de la plaqueta en el caso del factor plaquetario IV, y otras que se producen en situaciones especiales como el tromboxano A2, ADP o las que se adquieren del plasma como la serotonina (foto 36).

Foto 36. Megacariocito maduro

Plaquetas formadas

Núcleo con lobulaciones

Citoplasma granular

Plaquetas Las plaquetas son células anucleadas, cuya función principal se encuentra relacionada con procesos procoagulantes. Están constituidas por tres tipos de estructuras relacionadas directamente con su funcionalidad: 1) la membrana celular, que se halla muy replegada, formada por una doble capa de fosfolípidos donde están los receptores plaquetarios que son glicoproteínas; las más importantes son la glicoproteína Ib y la glicoproteína IIb-IIIa. 2) El sistema tubular denso, que como su nombre lo indica es una estructura tubular que recorre la plaqueta a lo largo de su mayor circunferencia proporcionándole el aspecto discoide. 3) El citoplasma, en el cual se diferencia una fase sol, donde se hallan los principales gránulos, denominados gránulos densos donde se almacenan fundamentalmente las sustancias proagregantes como el adp; los gránulos alfa, que almacenan sustancias producidas por los megacariocitos, y su función es interaccionar con el endotelio vascular, y los lisosomas, que contienen sustancias que al ser liberadas destruyen la célula. Las plaquetas circulan de forma inactiva. Su activación tiene lugar en cuatro etapas: 1) un cambio de forma, que pasa de ser discoide a formas dendríticas; así exponen otros receptores que mantenían ocultos y aumentan la superficie de exposición. 2) La adherencia plaquetaria a superficies como fibras de colágeno expuestas;

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la adherencia la realizan a través de receptores expuestos como la glicoproteína I. 3) La agregación plaquetaria, pues una vez activadas las plaquetas se agregan entre sí y forman grandes cúmulos de plaquetas. Al principio esta agregación puede ser reversible, pero una vez se inicia la siguiente etapa de liberación se convierte en irreversible. 4) La liberación, como su nombre lo indica, es el proceso de liberar el contenido de sus gránulos. Cuando alcanzan la última etapa, la célula pierde su funcionalidad, pero no se ha demostrado que pierda la capacidad de soporte para la coagulación.

Cinética de las plaquetas Se considera una cifra normal de plaquetas cuando están entre 140.000 y 450.000/mm3. La mitad de las plaquetas que se producen circulan, mientras que la otra mitad se halla retenida en el interior del bazo. Así, constantemente entra en el bazo una cantidad de plaquetas igual a la cantidad que lo abandona. Durante 7 días las plaquetas permanecen en el torrente circulatorio, y si no se destruyen en los lugares que actúan, se mueren definitivamente por apoptosis (foto 37).

Foto 37. Plaquetas

Citoplasma basófilo granular

Referencias 1.

Weissman IL. Stem cells: units of development, units of regeneration, and units in evolution. Cell. 2000;100:157-68.

Blanpain C, Fuchs E. Epidermal homeostasis: a balancing act of stem cells in the skin. Nat Rev Mol Cell Biol. 2009;10(3):207-17.

Stocum DL. Stem cells in regenerative biology and medicine. Wound Repair Regen. 2001;9:429-42.

Murray L, DiGiusto D, Chen B, Chen S, Combs J, Conti A, et al. Analysis of human hematopoietic stem cell populations. Blood Cells. 1994;20(2-3):3649; 369-70.

Células sanguíneas normales

McGee SJ, Havens AM, Shiozawa Y, Jung Y, Taichman, RS. Effects of erythropoietin on the bone microenvironment. Growth Factors. 2012 February;30(1):22-8.

Sensebe L, Deschaseaux M, Li J, Herve P, Charbord P. The broad spectrum of cytokine gene expression by myoid cells from the human marrow microenvironment. Stem Cells. 1997;15:133-43.

Li WM, Huang WQ, Huang YH, Jiang DZ, Wang QR. Positive and negative haematopoietic cytokines produced by bone marrow endothelial cells. Cytokine. 2000;12:1017-23.

Majka M, Janowska-Wieczorek A, Ratajczak J, Ehrenman K, Pietrzkowski Z, Kowalska MA, et al. Numerous growth factors, cytokines, and chemokines are secreted by human CD34(+) cells, myeloblasts, erythroblasts, and megakaryoblasts and regulate normal hematopoiesis in an autocrine/paracrine manner. Blood. 2001;97:3075-85.

Watari K, Ozawa K, Tajika K, Tojo A, Tani K, Kamachi S, et al. Production of human granulocyte colony stimulating factor by various kinds of stromal cells in vitro detected by enzyme immunoassay and in situ hybridization. Stem Cells. 1994;12:416-23.

10. Krantz SB. Erythropoietin. Blood. 1991;77:419-34. 11. Hanspal M, Hanspal JS. The association of erythroblasts with macrophages promotes erythroid proliferation and maturation: a 30-kD heparin-binding protein is involved in this contact. Blood. 1994 Nov 15;84(10):3494-504. 12. Chasis JA, Mohandas N. Erythroblastic islands: niches for erythropoiesis. Blood. 2008 Aug 1;112(3):470-8. 13. Dzierzak E, Philipsen S. Erythropoiesis: development and differentiation. Cold Spring Harb Perspect Med. 2013;3:a 011601. 14. Manascero AR, Díez H, Rodríguez V, Acosta M. Hematología: principios básicos para la práctica. Bogotá: Editorial Javeriana; 2011. 15. Lukin J, Kontaxis G, Simplaceanu V, Yuan Y, Bax A, Ho Ch. Quaternary structure of hemoglobin in solution. Proc Natl Acad Sci USA. 2003;100(2):517-20. 16. Conrad ME, Umbreit JN, Moore EG. Iron absorption and transport. Am J Med Sci. 1999;318:213-29. 17. Andrews NC. Disorders of iron metabolism. N Engl J Med. 1999;341:1986-95. 18. Branton D, Cohen CM, Tyler J. Interaction of cytoskeletal proteins on the human erythrocyte membrane. Cell. 1981;24:24-32. 19. Fairbanks G, Theodore L, Wallach D. Electrophoretic analysis of the major polypeptides of the human erythrocyte membrane. Biochemistry. 1971;10(13):2606-17. 20. Devereux S, Linch D. Haemopoietic growth factors. Q J Med. 1990;75(278):537-50. 21. Kaushansky K. Lineage-specific hematopoietic growth factors. N Engl J Med. 2006;354:2034-45.

Atlas de hematología

22. Pérez de Andres. Cytometry Part B. Clinical Cytometry. 2010;78B(Suppl. 1):S4760. 23. Parker DC. T cell-dependent B cell activation. Ann Rev Immunol. 1993;11:331-60. 24.

van Zelm MC, van der Burg M, van Dongen JJ. Homeostatic and maturationassociated proliferation in the peripheral B-cell compartment. Cell Cycle. 2007;6(23):2890-5.

25. Huber R, Pietsch D, Günther J, Welz B, Vogt N, Brand K. Regulation of monocyte differentiation by specific signaling modules and associated transcription factor networks. Cell Mol Life Sci. 2013. doi: 10.1007/s00018-013-1322-4. 26. Ziegler-Heitbrock L, Ancuta P, Crowe S, Dalod M, Grau V, Hart D, et al. Nomenclature of monocytes and dendritic cells in blood. Blood. 2010;116:e74-e80. 27. Bréchard S, Plançon S, Tschirhart EJ. New insights into the regulation of neutrophil NADPH oxidase activity in the phagosome: a focus on the role of lipid and Ca(2+) signaling. Antioxid Redox Signal. 2013;18(6):661-76. 28. Wong RK, Pettit AL, Quinn PA, Jennings SC, Davies JE, Ng LL. Advanced glycation end products stimulate an enhanced neutrophil respiratory burst mediated through the activation of cytosolic phospholipase A2 and generation of arachidonic acid. Circulation. 2003;108:1858-64. 29. Kaushansky K. The molecular mechanisms that control thrombopoiesis. J Clin Invest. 2005;115(12):3339-47. 30. Yu M, Cantor A. Megakaryopoiesis and thrombopoiesis: an update on cytokines and lineage surface markers. Methods Mol Biol. 2012;788:291-303.

Este libro, compuesto en caracteres Futura Lt BT y BakerSignet, e impreso en papel esmaltado mate de 90 gr., se terminó de imprimir en julio del 2014, en los talleres de Javegraf, Bogotá, D. C., Colombia.

El libro está dirigido a estudiantes, profesores y profesionales del laboratorio clínico. Fue diseñado para estudiantes de pregrado que cursan diferentes carreras relacionadas con el trabajo en el laboratorio clínico y estudiantes de posgrado que se forman como especialistas en hematología. De igual manera, está concebido como una herramienta didáctica para los profesores de pre y posgrado que enseñan hematología básica y especializada, y para la enseñanza de la morfología celular.También es muy útil para todas las y los profesionales que trabajan en el laboratorio clínico: bacteriólogos, bioquímicos, bioanalistas y científicos de laboratorio. Sin duda será de gran ayuda en la toma de decisiones relacionado con las secciones de hematología.

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