Bulletin d’inscription à l’attention des bénéficiaires de l’UAT majeurs La Buissonnière à l’Espérance Nom :…………………………Prénom :……………………Date de naissance:…………... Adresse complète :…………………………… A-t-il déjà participé à une session : Oui Non Tél. privé :…………………….Tél. prof :…………………..Natel :…………………………… Nom et coordonnées du médecin traitant :………………………………………………………..
Session du ……………………..au …………………………… Session du ……………………..au …………………………… Session du ……………………..au …………………………… Session du ……………………..au …………………………… Session du ……………………..au …………………………… Session du ……………………..au …………………………… Session du ……………………..au …………………………… Session du ……………………..au …………………………… Session du ……………………..au …………………………… Session du ……………………..au …………………………… Session du ……………………..au …………………………… Session du ……………………..au …………………………… À retourner au plus tard un mois avant la ou les périodes choisies, à Mme Nunzia SOFIA, coordinatrice de l’unité d’accueil Temporaire La Buissonnière, l’Espérance, 1163 Etoy. Nous répondrons à votre demande en fonction du nombre de places et de la composition du groupe pour la session demandée. Remarques et suggestions : …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………… Date…………………………………..Signature………………………………………………… CONTACT :
Au téléphone no 079 635 25 12 nunzia.sofia@esperance.ch
Rappel : Pour les parents qui ne se sont pas encore mis à jour avec le service comptable : toute inscription non accompagnée de la photocopie d’attribution d’allocation AI, PC et API ne pourra être prise en compte. Merci pour votre compréhension.