Παιδιατρική | Τόμος 84 • Tεύχος 3 • Σεπτέμβριος - Οκτώβριος - Νοέμβριος - Δεκέμβριος 2021 by E-chlld

Τόµος 84 | Τεύχος 3

Τετραµηνιαίο επιστηµονικό περιοδικό της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας

Σεπτέµβριος Οκτώβριος Νοέµβριος ∆εκέµβριος 2021

Volume 84 | Number 3

F o u r mo n t h l y scie ntific jo ur nal o f the G reek P aedi atri c Soci ety

September October November December 2021

189

Παιδιατρική Τόμος 84 | Τεύχος 3 | Σεπτέμβριος - Οκτώβριος - Νοέμβριος - Δεκέμβριος 2021 Τετραμηνιαία έκδοση της Eλληνικής Παιδιατρικής Eταιρείας

Περιεχόμενα 194

ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΑΠΟ ΤΟΝ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Στέλιος Αντωνιάδης

196

ΒΡΑΒΕΥΜΕΝΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Διακύμανση της αναπνευστικής λειτουργίας σε υγιή παιδιά και εφήβους: επίδραση της ηλικίας και κλινικές προεκτάσεις Ειρήνη-Σοφία Φρίμα, Δήμος Γίδαρης, Νικόλαος Καρανταγλής, Γρηγόριος Χατζηπαρασίδης, Άρης Μπερτζουάνης, Ηλίας Θεοδωρακόπουλος, Μιχάλης Ανθρακόπουλος, Σωτήριος Φούζας

208 ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Αναπνευστική Φυσικοθεραπεία σε πρόωρα νεογνά στη Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών Ελένη Καπαλή, Αλεξάνδρα Χριστάρα-Παπαδοπούλου, Μαρία Τραχανά, Ιωάννης Ξυνιάς, Μπαλτατζή Γεωργία, Ποιμενίδης Ονούφριος, Ευφροσύνη Αναστασιάδου

224

ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ Άνοση θρομβοπενία: Επιδημιολογία, διάγνωση και αντιμετώπιση Άννα Παπάζογλου, Ελπιδοφόρος Μανταδάκης

238

Διατροφική αντιμετώπιση του νεφρωσικού συνδρόμου στα παιδιά Κουτσίκου Νίκη

246

Η Σεξουαλικότητα των Εφήβων με Νοητική Αναπηρία: αναλύοντας τα ερευνητικά δεδομένα Βασιλική Δημητρακοπούλου, Ουρανία Τσουρίδη, Νικόλαος Μόσχος, Κυριάκος Πλατρίτης

Πρόεδρος Α. Κωνσταντόπουλος Συντακτική επιτροπή Διευθυντής Σ. Αντωνιάδης Mέλη Σ. Ανδρονίκου Ε. Γαλανάκης Α. Ευαγγελίου Λ. Θωμαΐδου Μ. Κανάριου Α. Καπόγιαννης Σ. Kίτσιου-Τζέλη Ε. Μανταδάκης Π. Παναγιωτοπούλου-Γαρταγάνη Α. Παπαδοπούλου Β. Παπαευαγγέλου Α. Παπαθανασίου Α. Σιαμοπούλου-Μαυρίδου Α. Συρίγου-Παπαβασιλείου

Υποβολή εργασιών e-mail: grammateia@e-child.gr Οδηγίες προς τους συγγραφείς: http://e-child.gr/publications/ instructions-to-authors Iδιοκτήτης Eλληνική Παιδιατρική Eταιρεία Μπακοπούλου 15,15451, Ν. Ψυχικό Tηλ.: 2107771140 e-mail: grammateia@e-child.gr Eτήσια συνδρομή: €40 Eιδικευόμενοι, φοιτητές: €20

256

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ Πολυσυστηματικό Φλεγμονώδες Σύνδρομο στα Παιδιά που σχετίζεται με λοίμωξη COVID-19: Περιγραφή δύο περιπτώσεων Λάμπρος Φώτης, Μαρία Παπαδάκη, Βασίλειος Τσιριμπής, Μαρία-Ελένη Βαρανάκη, Παναγιώτης Τζαναβάρης, Γεώργιος Τσόλας

266 Επιτυχημένη ύστερη υποστήριξη ασθενούς 16 μηνών, με VV ECMO, λόγω λοίμωξης του αναπνευστικό και συνοδού αναπνευστικής ανεπάρκειας. Σπύρος Λόγγος, Ηλίας Λάζαρος, Αντώνης Σαμοθράκης, Χρυσάνθη Δημολίτσα, Μαρία-Αναστασία Γρηγοράκου, Κασσιανή Ιωαννίδου, Κατερίνα Μπαμπανέλου, Μαρία Μαυρικίου, Γρηγορία Παφίτου, Φώτιος Μητρόπουλος

274

ΣΥΝΑΔΕΛΦΙΚΑ Στέλιος Αντωνιάδης

276

ΚΡΙΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΥ Στέλιος Αντωνιάδης

278

IN MEMORIAM

284

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

Paediatriki Volume 84 | Number 3 | September - October - November - December 2021 Four monthly publication of the Greek Paediatric Society

Contents 194

EDITORIAL Stelios Antoniadis

196

AWARDED PAPER Lung function variability in healthy children and adolescents: the effect of age and clinical implications Eirini Sofia Frima, Dimos Gidaris, Nikolaos Karantaglis, Grigorios Chatziparasidis, Aris Bertzouanis, Ilias Theodorakopoulos, Michael B Anthracopoulos, Sotirios Fouzas

208

RESEARCH STUDY Respiratory Physiotherapy in premature infants at the Neonatal Intensive Care Unit Kapali Eleni, Hristara-Papadopoulou Alexandra, Trahana Maria, Ioannis Xinias, Baltatzi Georgia, Poimenidis Onoufrios, Anastasiadou Efrosini

224

REVIEW ARTICLES Immune thrombocytopenia: Epidemiology, diagnosis and management Anna Papazoglou, Elpidoforos Mantadakis

238

Nutritional management of nephrotic syndrome in children Koutsikou Niki

246

Sexuality Matters of Adolescents with Intellectual Disability: a literature review Vasiliki Dimitrakopoulou, Οurania Tsouridi, Νikolaos Moschos, Kyriakos Platrites

President A. Constantopoulos Editorial board Editor- in- Chief S. Antoniadis Members S. Andronikou E. Galanakis A. Evangeliou L. Thomaidou M. Kanariou A. Kapogiannis S. Kitsiou-Tzeli E. Mantadakis P. Panagiotopoulou-Gartagani A. Papadopoulou V. Papaevagelou A. Papathanassiou A. Siamopoulou-Mavridou A. Syrigou-Papavasiliou

Manuscript submission e-mail: grammateia@e-child.gr Instructions to authors: http://e-child.gr/publications/ instructions-to-authors Owner Greek Paediatric Society 15, Mpakopoulou st. GR - 15451, Ν. Psychiko Tel.: +302107771140 e-mail: grammateia@e-child.gr Annual subscription All foreign countries: US$50

256

CASE REPORTS Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) associated with COVID-19 Infection: A Case Study of Two Cases Lampros Fotis, Maria Papadaki, Vasilios Tsiribis, Maria-Eleni Varanaki, Panagiotis Tzanavaris, Georgios Tsolas

266 VV ECMO support as a late addition for infection-related respiratory failure in a 16month old child Spiros Loggos, Elias Lazaros, Antonios Samothrakis, Anthi Dimoulitsa, Vana Grigorakou,Katerina babanelou, Kasi Ioannidou, Maria Maurikiou, Loria Pafitou, Fotios Mitropoulos

274

BETWEEN COLLEAGUES Stelios Antoniadis

276

BOOK PRESENTATION Stelios Antoniadis

278

IN MEMORIAM

284

INSTRUCTIONS TO AUTHORS

194

ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΑΠΟ ΤΟΝ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗ ΣΥΝΤΑΞΗΣ

γαπητοί συνάδελφοι εκλεκτοί φίλοι Όποτε τελειώνω τη γραφή ενός Editorial ελπίζω στο επόμενο να μην γράψω πάλι κάτι που να έχει σχέση με την πανδημία. Πως όμως μπορείς να μη γράψεις όταν βομβαρδίζεσαι από τις καθημερινές ενημερώσεις τρόμου με τόσες χιλιάδες νέα κρούσματα. Κάποτε λέγαμε ότι μπορεί να φτάσουμε στα χίλια και η ιδέα μας φόβιζε, τώρα φτάσαμε στα επτά και ξεπεράσαμε τα οκτώ χιλιάδες και ως ένα βαθμό το συνηθίσαμε. Οι άνθρωποι που χάνουν τη ζωή τους κάθε μέρα μας δημιουργούν μαύρες σκέψεις. Επειδή όλοι ξέρουμε λίγη αριθμητική δεν μπορούμε να μην κάνουμε καταθλιπτικούς υπολογισμούς από το άθροισμα των νεκρών του ενός μήνα, του ενός χρόνου. Οι αριθμοί ξεπερνούν τον πληθυσμό πολλών μικρών επαρχιακών πόλεων και νησιών. Σκέφτεσαι μια πόλη που μένει άδεια και έρχονται στο μυαλό σου κάτι άσχημες ταινίες, υποτίθεται από το μέλλον, όπου οι άνθρωποι ζουν σε έναν ζοφερό κόσμο με εφιαλτικές συνθήκες. Μετράς τον αριθμό των διασωληνωμένων και τρομάζεις γιατί φοβάσαι πως ίσως οι μισοί περίπου από αυτούς δεν θα τα καταφέρουν. Όλα τα παραπάνω τραγικά αποτελούν τις αρνητικές σκέψεις, υπάρχουν και θετικές σκέψεις; Υπάρχουν οι υπολογισμοί για τους αριθμούς των εμβολιασμένων που όταν και εφόσον γίνουν πραγματικότητα θα δαμάσουν το θεριό. Υπάρχουν ακόμα σκέψεις για νέα εμβόλια που θα είναι καλύτερα καθώς και φάρμακα που θα βοηθήσουν. Όπως και αν έχουν τα πράγματα μου είναι δύσκολο να κάνω αισιόδοξες αλλά ακόμα και λιγότερο απαισιόδοξες σκέψεις. Ο ανεπιθύμητος επισκέπτης με την κορώνα, μας έρχεται σε κύματα, ελπίζω και πιστεύω να μην μας περάσει από σαράντα κύματα. Με τις σκουρόχρωμες αυτές σκέψεις και με συνεχιζόμενο αυτοεγκλεισμό, μολονότι πλήρως εμβολιασμένος, σας εύχομαι Καλές Γιορτές και έναν Καινούριο Χρόνο που θα μας φέρει το μεγάλο δώρο της απαλλαγής από τον εφιάλτη

Με ιδιαίτερη πάντα εκτίμηση και συναδελφική αγάπη

Στέλιος Αντωνιάδης Παιδίατρος - Καρδιολόγος Παίδων Καθηγητής - Διευθυντής

195

ΒΡΑΒΕΥΜΕΝΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

196

Διακύμανση της αναπνευστικής λειτουργίας σε υγιή παιδιά και εφήβους: επίδραση της ηλικίας και κλινικές προεκτάσεις

Αλληλογραφία Σωτήριος Φούζας Ρίο, Πάτρα, 26504 T. 2610 999 980, 6944510047 e-mail: sfouzas@upatras.gr

Ειρήνη-Σοφία Φρίμα, Δήμος Γίδαρης, Νικόλαος Καρανταγλής, Γρηγόριος Χατζηπαρασίδης, Άρης Μπερτζουάνης, Ηλίας Θεοδωρακόπουλος, Μιχάλης Ανθρακόπουλος, Σωτήριος Φούζας

Περίληψη

Εισαγωγή: Στους ενήλικες, τα πρότυπα διακύμανσης της αναπνευστικής λειτουργίας συνδέονται με λειτουργικές διαταραχές του αναπνευστικού συστήματος. Στην παιδική ηλικία τα πρότυπα αυτά δεν είναι γνωστά. Σκοπός ήταν η αξιολόγηση της διακύμανσης της αναπνευστικής λειτουργίας σε υγιή παιδιά και εφήβους και ο έλεγχος της επίδρασης της ηλικίας και του φύλου. Μέθοδοι: Στα πλαίσια πολυκεντρικής μελέτης (www.luvstudy.gr; NCT04163146), μελετήθηκαν 92 μη ασθματικά παιδιά ηλικίας 11,3±3,5 ετών (εύρος 12-18 έτη), τα οποία εκτελούσαν σπιρομετρία δις ημερησίως για τρείς μήνες μέσω φορητού σπιρόμετρου. Αξιολογήθηκαν ο συντελεστής διακύμανσης, το εύρος και η περιοδικότητα των τιμών του FEV1, και εφαρμόστηκε ανάλυση διακύμανσης μετά την απομάκρυνση τάσεων (DFA) και ανάλυση δειγματικής εντροπίας (SampEn). Αποτελέσματα: Tο εύρος διακύμανσης του FEV1 ελαττώθηκε προϊούσης της ηλικίας, χωρίς διαφορές ανάμεσα στα δύο φύλα. Κατά την πρώτη σχολική ηλικία η περιοδικότητα των τιμών του FEV1 ήταν μικρότερη στα αγόρια (28±5,8 ημέρες) σε σχέση με τα κορίτσια (38,4±8 ημέρες). Διαπιστώθηκε αρνητική συσχέτιση ανάμεσα στην DFA και την ηλικία (συντελεστής –0,884, P<0,001) και θετική ανάμεσα στην SampEn και την ηλικία (συντελεστής 0,860, P<0,001), με σημαντική διαφοροποίηση ανάμεσα στα δύο φύλα. Συμπεράσματα: Τα υγιή παιδιά παρουσιάζουν δομημένες (μη τυχαίες) χρονικές διακυμάνσεις της αναπνευστικής λειτουργίας που εξαρτώνται από την ηλικία και το φύλο. Προϊούσης της ηλικίας, η αυτο-ομοιότητα των χρονοσειρών του FEV1 ελαττώνεται ενώ η πολυπλοκότητα τους αυξάνεται, υποδεικνύοντας αύξηση της σταθερότητας και προσαρμοστικότητας του αναπνευστικού συστήματος. Αυτές οι αλλαγές συμβαίνουν νωρίτερα στα κορίτσια σε σχέση με τα αγόρια, και πιθανώς εξηγούν την αυξημένη ευπάθεια των μικρότερων παιδιών σε ερεθίσματα που προκαλούν αναστρέψιμη απόφραξη των αεραγωγών. Λέξεις-κλειδιά: Αναπνευστική λειτουργία, διακύμανση, FEV1, παιδιά

Ειρήνη-Σοφία Φρίμα Άρης Μπερτζουάνης Μιχάλης Ανθρακόπουλος Σωτήριος Φούζας Παιδοπνευμονολογική Μονάδα Παιδιατρικής Κλινικής Πανεπιστημίου Πατρών

Δήμος Γίδαρης Πανεπιστήμιο Λευκωσίας, Κύπρος

Νικόλαος Καρανταγλής Παιδοπνευμονολογική Μονάδα, Γ’ Παιδιατρική Κλινική, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκη

Γρηγόριος Χατζηπαρασίδης Μονάδα Διάγνωσης Δυσκινησίας Κροσσών, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Θεσσαλίας, Λάρισα

Ηλίας Θεοδωρακόπουλος Τμήμα Φυσικής Πανεπιστημίου Πατρών

AWARDED PAPER

197 Correspondence Sotirios Fouzas Rio, Patra, 26504 T. +302610 999 980, +306944510047 e-mail: sfouzas@upatras.gr

Lung function variability in healthy children and adolescents: the effect of age and clinical implications Eirini Sofia Frima, Dimos Gidaris, Nikolaos Karantaglis, Grigorios Chatziparasidis, Aris Bertzouanis, Ilias Theodorakopoulos, Michael B Anthracopoulos, Sotirios Fouzas

Abstract

Eirini Sofia Frima Aris Bertzouanis Michael B Anthracopoulos Sotirios Fouzas Pediatric Respiratory Unit, Department of Pediatrics, University of Patras, Greece

Dimos Gidaris University of Nicosia, Cyprus

Nikolaos Karantaglis Pediatric Respiratory Unit, 3rd Department of Pediatrics, Aristotle University of Thessaloniki, Greece

Grigorios Chatziparasidis Primary Ciliary Dyskinesia Unit, School of Medicine, University of Thessaly, Larisa, Greece

Ilias Theodorakopoulos Department of Physics, University of Patras, Greece

Introduction: In adults, the long-term variability of the lung function relates to functional disorders of the respiratory system. In childhood, the presence of similar patterns remains unknown. Our aim was to evaluate the lung function variability of in healthy children and adolescents and assess the effect of age and gender. Methods: In this multicenter study (www.luvstudy.gr; NCT04163146) participated 92 healthy non-asthmatic children aged 11.3 ± 3.5 years (range 12-18 years); they performed spirometry twice daily for three months via a portable spirometer. The coefficient of variation, amplitude and periodicity of FEV1 were evaluated. Detrended fluctuation analysis (DFA) and sample entropy analysis (SampEn) were also applied. Results: The range of FEV1 values decreased with age, with no differences between boys and girls. During early school age, the periodicity of FEV1 values was lower in boys (28±5.8 days) than in girls (38.4±8 days). A negative relationship was found between DFA and age (regression coefficient –0.884, P<0.001) and a positive relationship between SampEn and age (coefficient 0.860, P<0.001), with significant differences between boys and girls. Conclusions: Healthy children present structured (i.e., non-random) fluctuations of lung function, the pattern of which depends on age and gender. With increasing age, the self-similarity of the FEV1 timeseries decreases, while their complexity increases, thus indicating an overall increase in the stability and adaptability of the respiratory system. These changes occur earlier in girls compared with boys, and may explain the increased vulnerability of younger children to environmental stimuli that trigger reversible small-airways obstruction. Keywords: Lung function, variability, timeseries, children

Εισαγωγή

Είναι γνωστό πως οι τιμές της μέγιστης εκπνευστικής ροής (PEF) και του βίαια εκπνεόμενου όγκου στο πρώτο δευτερόλεπτο (FEV1) παρουσιάζουν σημαντική ημερήσια διακύμανση (κιρκάδια και παρήμερη) τόσο στους ενήλικες όσο και στα παιδιά (1). Έχει επίσης διαπιστωθεί πως η αναπνευστική λειτουργία των ενηλίκων παρουσιάζει μακροπρόθεσμες διακυμάνσεις, εντός εβδομάδων ή και μηνών, οι οποίες δεν είναι τυχαίες αλλά ακολουθούν συγκεκριμένα πρότυπα (2,3). Η ανάλυση δε αυτών των προτύπων παρέχει σημαντικές πληροφορίες για την λειτουργική κατάσταση του αναπνευστικού συστήματος (4-7). Στους υγιείς ενήλικες, τα πρότυπα διακύμανσης της αναπνευστικής λειτουργίας (PEF ή/και FEV1) δεν είναι αυστηρά προκαθορισμένα (παρουσιάζουν χαμηλή αυτό-ομοιότητα), ενώ χαρακτηρίζονται και από σημαντική πολυπλοκότητα (υψηλή εντροπία) που, τελικά, προσφέρει στο σύστημα πολλούς βαθμούς ελευθερίας.4,7 Στους ασθματικούς ασθενείς αντίθετα, το πρότυπο διακύμανσης της αναπνευστικής λειτουργίας είναι σχετικά προκαθορισμένο (παρουσιάζει υψηλή αυτό-ομοιότητα) και στερείται πολυπλοκότητας (έχει χαμηλή εντροπία).3, 4-7 Έτσι, η

198 προσαρμοστικότητα του αναπνευστικού συστήματος στο άσθμα είναι εγγενώς περιορισμένη, με αποτέλεσμα η έκθεση σε βλαπτικούς περιβαλλοντικούς παράγοντες (αλλεργιογόνα, ιογενείς λοιμώξεις, κ.λπ.) να οδηγεί σε παρόξυνση της νόσου.6,7 Σε αυτό το πλαίσιο, η ανάλυση του προτύπου διακύμανσης της αναπνευστικής λειτουργίας έχει χρησιμοποιηθεί σε ερευνητικό επίπεδο για την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της αντιασθματικής αγωγής, την αξιολόγησης του επιπέδου ελέγχου της νόσου και την αναγνώριση των ασθενών υψηλού κινδύνου για επικείμενο παροξυσμό.4-7 Επί του παρόντος, υπάρχει πλήρης έλλειψη δεδομένων σχετικά με τα πρότυπα διακύμανσης της αναπνευστικής λειτουργίας σε υγιή παιδιά και εφήβους. Με δεδομένη την ευπάθεια των μικρότερων παιδιών σε ερεθίσματα που μπορούν να προκαλέσουν αναστρέψιμη απόφραξη των μικρών αεραγωγών,8 ο καθορισμός των φυσιολογικών προτύπων διακύμανσης της αναπνευστικής λειτουργίας και η διερεύνηση της συσχέτισης με την ηλικία θα ήταν ιδιαίτερα σημαντική. Σκοπός αυτής της μελέτης είναι η αξιολόγηση του προτύπου διακύμανσης της αναπνευστικής λειτουργίας σε υγιή παιδιά και εφήβους, με ιδιαίτερη έμφαση στον ρόλο και την επίδραση της ηλικίας. Υποθέσαμε πως τα υγιή παιδιά παρουσιάζουν δομημένες διακυμάνσεις του FEV1 στα πρότυπα των ενηλίκων, και πως τα χαρακτηριστικά αυτών των διακυμάνσεων μεταβάλλονται ανάλογα με την ηλικία.

Μέθοδος

Η μελέτη διακύμανσης της αναπνευστικής λειτουργίας στα παιδιά (Lung Function Variability in Children (LUV) study, www.luvstudy.gr), είναι μια ελληνική πολυκεντρική μελέτη που πραγματοποιείται υπό την επίβλεψη της Παιδοπνευμονολογικής Μονάδας του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Πατρών και περιλαμβάνει παιδιά και εφήβους ηλικίας 6-18 ετών με ή χωρίς άσθμα που εκτελούν σπιρομέτρηση δις ημερησίως μέσω φορητής συσκευής για μια περίοδο τριών μηνών (180 συνεχόμενες μετρήσεις). Αναλυτικές πληροφορίες για τους στόχους και το πρωτόκολλο της μελέτης έχουν δημοσιευτεί αλλού.9 Η μελέτη εγκρίθηκε από την Επιτροπή Έρευνας Ηθικής και Δεοντολογίας του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Πατρών (απόφαση 218/19-03-2019) και δημοσιεύτηκε στο αποθετήριο κλινικών ερευνών ClinicalTrials.gov (NCT04163146). Η συμμετοχή στη μελέτη είναι δυνατή μόνο μετά από έγγραφη συναίνεση των γονέων ή των γονέων και των συμμετεχόντων για παιδιά ηλικίας μεγαλύτερης των 12 ετών. Πληθυσμός Στην πρώτη φάση της μελέτης έλαβαν μέρος παιδιά χωρίς άσθμα από τις πόλεις της Πάτρας, της Θεσσαλονίκης, των Τρικάλων και της Κορίνθου, τα οποία πληρούσαν τα εξής κριτήρια: α) ηλικία 6-18 έτη, β) πρόσβαση σε “έξυπνο” κινητό τηλέφωνο (smartphone) με δυνατότητα σύνδεσης στο διαδίκτυο, γ) χωρίς διάγνωση ή συμπτώματα άσθματος ή συνταγογραφημένη σχετική αγωγή (β2 αγωνιστές, αντιχολινεργικά, εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή ή μοντελουκάστη) τα προηγούμενα δύο χρόνια και, δ) φυσιολογική σπιρομέτρηση αναφοράς (FEV1 >80% και FEV1/ FVC >85% του προβλεπόμενου10 και αναστρεψιμότητα FEV1 <10% μετά τη χορήγηση 300mg εισπνεόμενης σαλβουταμόλης). Από τη μελέτη αποκλείστηκαν: α) παιδιά με νευρομυϊκές ή νευροαναπτυξιακές διαταραχές, β) παιδιά με αναπνευστικά προβλήματα (σοβαρή λοίμωξη του αναπνευστικού, τραύμα θώρακα) ή άλλα συμβάντα (επεμβάσεις, τραυματισμοί) κατά τη διάρκεια της μελέτης ή έναν μήνα πριν την ένταξη σε αυτή και, γ) όσα παιδιά δεν πραγματοποίησαν τρείς ή περισσότερες συνεχόμενες μετρήσεις ή περισσότερες από οκτώ μετρήσεις συνολικά (4,5% των μετρήσεων) κατά την περίοδο της τρίμηνης παρακολούθησης. Μετρήσεις και παρακολούθηση Οι σπιρομετρήσεις πραγματοποιήθηκαν με τη χρήση φορητού σπιρόμετρου (Spirobank Smart, MIR, Rome, Italy), με ικανή ακρίβεια (απόκλιση ±3%) και δυνατότητα διασύνδεσης με smartphone μέσω Bluetooth® με τη χρήση ειδικής εφαρμογής. Η εφαρμογή περιλάμβανε οπτικά

199 PEF: μέγιστη εκπνευστική ροή FEV1: βίαια εκπνεόμενος όγκος στο πρώτο δευτερόλεπτο FVC: βίαια εκπνεόμενη ζωτική χωρητικότητα CV: συντελεστής διακύμανσης DFA: ανάλυση διακύμανσης μετά την απομάκρυνση τάσεων SampEn: δειγματική εντροπία

κίνητρα ώστε να διευκολύνει την εκτέλεση της σπιρομέτρησης, καθώς και σύστημα ποιοτικής κατάταξης ώστε να διασφαλίζεται η τεχνική αρτιότητα της μέτρησης. Το κάθε παιδί έλαβε ένα προσωπικό σπιρόμετρο το οποίο συντονίστηκε με κινητό τηλέφωνο. Οι σπιρομετρήσεις πραγματοποιούνταν σύμφωνα με τα προσφάτως αναθεωρημένα κριτήρια της ATS/ERS,11 αφού πρώτα γινόταν επίδειξη της σωστής τεχνικής από τους ερευνητές. Οι συμμετέχοντες υποβάλλονταν αρχικά σε μια δοκιμαστική περίοδο 10 ημερών ώστε να αξιολογηθεί η δυνατότητά τους να πραγματοποιούν τεχνικά άρτιες μετρήσεις στα προκαθορισμένα χρονικά πλαίσια. Οι μετρήσεις πραγματοποιούνταν μεταξύ 7 και 9 π.μ. και 7 και 9 μ.μ., τουλάχιστον τρείς κάθε φορά, και αποστέλλονταν αυτόματα σε κεντρικό εξυπηρετητή (server). Οι τιμές του FEV1 και των υπόλοιπων σπιρομετρικών δεικτών εισάγονταν σε ειδικό υπολογιστικό φύλλο μητρώου με την ημερομηνία και ώρα μέτρησης. Η βάση δεδομένων ενημερωνόταν αυτόματα κάθε μία ώρα, οι μετρήσεις αξιολογούνταν από τους ερευνητές δύο φορές την ημέρα (11 π.μ. και 11 μ.μ.), και ακολουθούσε τηλεφωνική επικοινωνία με τους γονείς σε περίπτωση ακατάλληλων ή ελλιπών μετρήσεων. Η λήψη των μετρήσεων, η μεταφορά των δεδομένων και η δημιουργία των αρχείων μητρώου, γινόταν αυτόματα μέσω εφαρμογής που σχεδιάστηκε σε περιβάλλον MatLab (MathWorks, Inc., Natick, MA, USA). Ανάλυση διακύμανσης FEV1 Για την ανάλυση της διακύμανσης του FEV1 χρησιμοποιήθηκαν κλασσικοί και σύνθετοι δείκτες. Στους πρώτους περιλαμβάνονται (Εικόνα 1): α) ο συντελεστής διακύμανσης (coefficient of variation, CV) υπολογιζόμενος ως το πηλίκο της σταθερής απόκλισης και του μέσου όρου των μετρήσεων σε κυλιόμενα παράθυρα 14 μετρήσεων (7 ημερών) και βήμα κύλισης 7 μετρήσεις, β) το εύρος των τιμών του FEV1, υπολογιζόμενο ως η διαφορά μεταξύ μέγιστης και ελάχιστης μέτρησης (μέσοι όροι 5 μέγιστων και 5 ελάχιστων μετρήσεων) κατά την περίοδο των τριών μηνών και, γ) η περιοδικότητα των τιμών FEV1 (ελάχιστο-ελάχιστο ή μέγιστο-μέγιστο), η οποία καθορίστηκε μέσω της τεχνικής empirical mode decomposition.12 Οι σύνθετοι δείκτες διακύμανσης των τιμών του FEV1 υπολογίστηκαν μέσω ανάλυσης διακύμανσης μετά την απομάκρυνση τάσεων (detrended fluctuation analysis, DFA) και ανάλυση δειγματικής εντροπίας (sample entropy, SampEn).13 Εκτιμήθηκε ο εκθέτης α της DFA (δείκτης συσχέτισης μακράς κλίμακας ή αυτο-ομοιότητας εντός της χρονοσειράς) και η SampEn (δείκτης πολυπλοκότητας ή μη κανονικότητας της χρονοσειράς). Η ανάλυση των προτύπων διακύμανσης του FEV1 πραγματοποιήθηκε και αυτή σε περιβάλλον MatLab.

Εικόνα 1. (Α) Μετρήσεις FEV1 (180 συνεχόμενες τιμές) από παιδί της μελέτης. Παρατηρείται τόσο παρήμερη όσο και μακροπρόθεσμη διακύμανση των τιμών. (Β) Κλασσικοί δείκτες διακύμανσης που χρησιμοποιήθηκαν στη μελέτη (βλέπε κείμενο για ορισμούς)

200 Στατιστική ανάλυση Τα προς ανάλυση δεδομένα αποδόθηκαν ως μέσοι όροι ± σταθερές αποκλίσεις ή/και διάμεσες τιμές και εύρος. Η συσχέτιση των δεικτών διακύμανσης με την ηλικία διερευνήθηκε μέσω γραμμικής παλινδρόμησης. Οι συμμετέχοντες ταξινομήθηκαν επίσης σε τρεις ηλικιακές ομάδες: 6-8 ετών (προεφηβική), 9-14 ετών (μεταβατική), 15-18 ετών (εφηβική). Οι συγκρίσεις των δεικτών διακύμανσης μεταξύ των τριών ομάδων έγιναν με τη δοκιμασία Kruskal-Wallis και το post-hoc test κατά Dunn. Οι αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν με το λογισμικό IBM SPSS 27.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA).

Αποτελέσματα

Από τον Οκτώβριο του 2019 έως τον Μάιο του 2020, δέχθηκαν να συμμετάσχουν 102 παιδιά και έφηβοι. Από αυτούς, δύο εγκατέλειψαν οικειοθελώς τη μελέτη, ενώ πέντε απέστειλαν μετρήσεις που δεν πληρούσαν τα προκαθορισμένα ποιοτικά κριτήρια (απώλεια μετρήσεων >4,5%). Τέλος, τα δεδομένα δεν ήταν δυνατόν να αναλυθούν σε τρείς συμμετέχοντες εξαιτίας τεχνικών ζητημάτων (καταστροφή των αρχείων σε μία περίπτωση, ενώ δύο αδέλφια αντάλλασσαν τις συσκευές τους με αποτέλεσμα να μην είναι ξεκάθαρο ποιες μετρήσεις ανήκαν σε ποιον). Επομένως, ο τελικός πληθυσμός της μελέτης ήταν 92 παιδιά και έφηβοι (57,6% αγόρια) ηλικίας 5,5-18 ετών, οι οποίοι πραγματοποίησαν κατά μέσο όρο 178 συνεχόμενες μετρήσεις (εύρος 175-182 μετρήσεις) σε διάστημα τριών μηνών. Τα χαρακτηριστικά τους συνοψίζονται στον Πίνακα 1. Πίνακας 1: Χαρακτηριστικά πληθυσμού μελέτης

Αγόρια, Ν (%)

53 (57,6)

Ηλικία, έτη

11,3 ± 3,5 (11, 5,5 - 18)

Ηλικιακή ομάδα, Ν (%) 6-8 ετών

22 (23,9)

9-14 ετών

46 (50)

15-18 ετών

24 (26,1)

Ύψος, cm

144,3 ± 19,4 (142,5, 108 - 185)

Βάρος, kg

39,9 ± 14,2 (39,5, 18 - 68)

Αριθμός μετρήσεων

178,1 ± 1,3 (177, 175 - 182)

Απολεσθέντες μετρήσεις

2,2 ± 1,4 (3, 0 - 5)

Οι συνεχείς μεταβλητές παρουσιάζονται ως μέσος όρος ± σταθερή απόκλιση (διάμεση τιμή, εύρος)

Όλοι οι συμμετέχοντες είχαν τιμές FEV1 εντός φυσιολογικών ορίων (Πίνακας 2). Τόσο οι κλασσικοί όσο και οι σύνθετοι δείκτες διακύμανσης υπολογίστηκαν σε όλα τα παιδιά. Ο CV του FEV1 εντός των χρονοσειρών ήταν 4,3 ± 1,7%, το εύρος των τιμών του FEV1 15 ± 4,6%, και η περιοδικότητα των τιμών του FEV1 38,2 ± 8,6 ημέρες (Πίνακας 2). Όλοι οι δείκτες διακύμανσης σχετίζονταν καλύτερα με την ηλικία (συντελεστές παλινδρόμησης μεταξύ 0.770 και 0.884) απ’ ότι με το ύψος (συντελεστές παλινδρόμησης μεταξύ 0.756 και 0.758). Κλασσικοί δείκτες διακύμανσης και ηλικία

201 Πίνακας 2: Χαρακτηριστικά FEV1

Προβλεπόμενο %*

97 ± 3,8 (97,3, 88,2 - 106,9)

CV, %

4,3 ± 1,7 (3,9, 2 - 10,2)

Εύρος, %

15 ± 4,6 (15,1, 6,3 - 30,2)

Περιοδικότητα, ημέρες

38,2 ± 8,6 (37, 20 - 53)

DFA α

0,82 ± 0,12 (0,82, 0,59 - 1,02)

SampEn

2,02 ± 0,19 (2,03, 1,67 – 2,35)

Οι τιμές αποδίδονται ως μέσος όρος ± SD (διάμεσος τιμή, εύρος) CV: συντελεστής διακύμανσης, DFA: ανάλυσης διακύμανσης μετά την απομάκρυνση τάσεων (detrended fluctuation analysis), SampEn: δειγματική εντροπία (sample entropy)

Διαπιστώθηκε ισχυρή αρνητική συσχέτιση ανάμεσα στον CV του FEV1 και την ηλικία (συντελεστής παλινδρόμησης –0,770, P <0,001), καθώς και ανάμεσα στο εύρος των τιμών FEV1 και την ηλικία (συντελεστής παλινδρόμησης –0,782, P <0,001). Και στις δύο περιπτώσεις δεν υπήρχαν διαφορές ανάμεσα σε αγόρια και κορίτσια (Εικόνα 2). Η σχέση μεταξύ περιοδικότητας των τιμών του FEV1 και ηλικίας ήταν θετική και λιγότερο ισχυρή (συντελεστής παλινδρόμησης 0,270, P=0,010). Η συνολική σχέση περιοδικότητας των τιμών FEV1 με την ηλικία ήταν διαφορετική στα αγόρια (κλίση 1,18, συντελεστής παλινδρόμησης 0,457, P<0,001) σε σχέση με τα κορίτσια (κλίση 0,16, συντελεστής παλινδρόμησης 0,063, P=0,669, αγόρια vs. κορίτσια: F=4,34, P=0,040) (Εικόνα 2). Η περιοδικότητα των τιμών του FEV1 στην ηλικιακή ομάδα 6-8 έτη (31,8 ± 8,2 ημέρες) ήταν μικρότερη σε σχέση με την ηλικιακή ομάδα 9-14 ετών (40,1 ± 8,5 ημέρες, P=0,001) και 15-18 ετών (40,5 ± 6,3 ημέρες; P=0,002) (Εικόνα 3). Στα αγόρια της ηλικιακής ομάδας 6-8 έτη, η περιοδικότητα των τιμών του FEV1 ήταν 28 ± 5,8 ημέρες, σημαντικά μικρότερη από εκείνη των κοριτσιών (38,4 ± 8 ημέρες, P=0,005) (Εικόνα 3). Σύνθετοι δείκτες διακύμανσης και ηλικία Διαπιστώθηκε ισχυρή αρνητική συσχέτιση ανάμεσα στον εκθέτη α και την ηλικία (συντελεστής παλινδρόμησης –0,884, P <0,001) και ισχυρή θετική συσχέτιση ανάμεσα στην SampEn και την ηλικία (συντελεστής παλινδρόμησης 0,860, P <0,001) (Εικόνα 4). Και στις δύο περιπτώσεις η διαφορά ανάμεσα σε αγόρια και κορίτσια ήταν σημαντική: ο εκθέτης α ελαττώθηκε με μεγαλύτερο ρυθμό στα αγόρια (κλίση –0,033, συντελεστής παλινδρόμησης –0,925) σε σχέση με τα κορίτσια (κλίση –0,025, συντελεστής παλινδρόμησης –0,864, αγόρια vs. κορίτσια F=6,67, P=0,012). Παρομοίως, η SampEn αυξήθηκε με υψηλότερο ρυθμό στα αγόρια (κλίση 0,055, συντελεστής παλινδρόμησης 0,900) απ’ ότι στα κορίτσια (κλίση 0.038, συντελεστής παλινδρόμησης 0,836, αγόρια vs. κορίτσια F=9,32, P=0,003) (Εικόνα 4). Ο εκθέτης α στην ηλικιακή ομάδα 6-8 έτη (0,94 ± 0,05) ήταν υψηλότερος από εκείνον της ηλικιακής ομάδας 9-14 έτη (0,83 ± 0,08, P<0,001) ο οποίος με τη σειρά του ήταν υψηλότερος από τον εκθέτη α της ηλικιακής ομάδας 15-18 έτη (0,68 ± 0,05, P<0,001) (Εικόνα 5). Παρομοίως, η SampEn της πρώτης ηλικιακής ομάδας (1,79 ± 0,07) ήταν υψηλότερη από της δεύτερης (2,03 ± 0,14, P<0,001) που και αυτή ήταν υψηλότερη από την SampEn της τρίτης ηλικιακής ομάδας (2,23 ± 0,08, P<0,001) (Εικόνα 5).

202

Εικόνα 2. Σχέση μεταξύ CV του FEV1 και ηλικίας, συνολικά (A) και ανάλογα με το φύλο (Β). Σχέση μεταξύ εύρους των τιμών του FEV1 και ηλικίας, συνολικά (Γ) και σε ανάλογα με το φύλο (Δ). Σχέση μεταξύ περιοδικότητας των τιμών του FEV1 και ηλικίας, συνολικά (Γ) και σε ανάλογα με το φύλο (Δ). Σημειώνεται η γραμμή παλινδρόμησης και το σταθερό σφάλμα. Η αύξηση της ηλικίας χαρακτηρίζεται από ελάττωση του CV και του εύρους (χωρίς διαφορές ανάμεσα στα δύο φύλα) και αύξηση της περιοδικότητας στα αγόρια αλλά όχι και στα κορίτσια. CV: συντελεστής διακύμανσης

203

Εικόνα 3. Περιοδικότητα τιμών FEV1 σε σχέση με την ηλικιακή ομάδα και το φύλο. Η περιοδικότητα είναι πολύ μικρότερη στα αγόρια ηλικίας 6-8 ετών σε σχέση με τα κορίτσια. Οι συγκρίσεις έγιναν με Kruskal-Wallis και Dunn’s post-hoc test.

Εικόνα 4. Σχέση μεταξύ εκθέτη α (DFA) και ηλικίας, συνολικά (A) και ανάλογα με το φύλο (Β). Σχέση μεταξύ SampEn και ηλικίας, συνολικά (Γ) και σε ανάλογα με το φύλο (Δ). Σημειώνεται η γραμμή παλινδρόμησης και το σταθερό σφάλμα. Η αύξηση της ηλικίας χαρακτηρίζεται από ελάττωση του εκθέτη α και αύξηση της SampEn, με διαφορετικό ρυθμό στα αγόρια σε σχέση με τα κορίτσια. DFA: ανάλυσης διακύμανσης μετά την απομάκρυνση τάσεων, SampEn: δειγματική εντροπία

204

Εικόνα 5. Εκθέτης α και δειγματική εντροπία FEV1 σε σχέση με την ηλικιακή ομάδα και το φύλο. Οι συγκρίσεις έγιναν με Kruskal-Wallis και Dunn’s post-hoc test.

Συνολικά, με την πάροδο της ηλικίας η αναπνευστική λειτουργία “εξελίχθηκε” από μια κατάσταση υψηλού α - χαμηλής εντροπίας, σε μια κατάσταση υψηλής χαμηλού α - υψηλής εντροπίας (Εικόνα 6).

Εικόνα 6. Συνδυαστική σχέση (τρισδιάστατο γράφημα) εκθέτη α (DFA), SampEn και ηλικίας. DFA: ανάλυσης διακύμανσης μετά την απομάκρυνση τάσεων, SampEn: δειγματική εντροπία

205 Συζήτηση

Στην παρούσα μελέτη αξιολογήθηκαν, για πρώτη φορά, τα πρότυπα διακύμανσης της αναπνευστικής λειτουργίας σε υγιή παιδιά και εφήβους. Διαπιστώθηκε πως υπάρχουν σαφείς διακυμάνσεις του FEV1 τόσο βραχυπρόθεσμες (κιρκάδιες-παρήμερες) όσο και σε βάθος χρόνου (εβδομάδες-μήνες), οι οποίες δεν είναι τυχαίες αλλά δομημένες. Παρόμοια πρότυπα διακύμανσης έχουν αναφερθεί σε υγιείς και ασθματικούς ενήλικες.3-7 Το σημαντικότερο εύρημα της μελέτης είναι πως το πρότυπο διακύμανσης της αναπνευστικής λειτουργίας στα παιδιά μεταβάλλεται με την ηλικία, αλλά και σε σχέση με το φύλο. Από τη σχολική ηλικία μέχρι το τέλος της εφηβείας, το εύρος διακύμανσης των τιμών του FEV1 ελαττώθηκε και η αναπνευστική λειτουργία σταδιακά σταθεροποιήθηκε. Το παραπάνω πρότυπο δεν φάνηκε να παρουσιάζει διαφορές ανάμεσα σε αγόρια και κορίτσια. Ωστόσο, κατά την πρώτη σχολική ηλικία (6-8 έτη ζωής) η περιοδικότητα των τιμών του FEV1 ήταν αισθητά μικρότερη στα αγόρια (μέσος όρος 28 ημέρες) σε σχέση με τα κορίτσια (μέσος όρος 38 ημέρες), γεγονός που σημαίνει πως η αναπνευστική λειτουργία στα αγόρια βρίσκεται στις χαμηλές φυσιολογικές της τιμές συχνότερα απ’ ότι στα κορίτσια. Επίσης, στα πρώτα σχολικά χρόνια (ηλικία 6-8 έτη) οι τιμές του FEV1 χαρακτηρίζονταν από υψηλό εκθέτη α, δηλαδή υψηλή αυτό-ομοιότητα και ισχυρές συσχετίσεις μακράς κλίμακας, που σημαίνει πως το εύρος και η κατεύθυνση της διακύμανσης του FEV1 ήταν εν πολλοίς προκαθορισμένα. Ταυτόχρονα, η πολυπλοκότητα (εντροπία) της χρονοσειράς ήταν χαμηλή. Τα παραπάνω αποτελούν χαρακτηριστικά δυναμικών συστημάτων χωρίς πολλούς βαθμούς ελευθερίας, άρα ασταθή και με περιορισμένη δυνατότητα προσαρμογής.3,11 Αντίθετα, το πρότυπο διακύμανσης του FEV1 κατά την εφηβεία χαρακτηριζόταν από μικρότερη αυτόομοιότητα και αυξημένη πολυπλοκότητα. Το πρότυπο αυτό καταδεικνύει ένα ευπροσάρμοστο αναπνευστικό σύστημα, του οποίου η λειτουργία είναι περισσότερο δύσκολο να “εκτραπεί” από την επίδραση εξωγενών παραγόντων.3,11 Οι προαναφερόμενες συσχετίσεις διέφεραν σημαντικά ανάμεσα στα δύο φύλα. Τόσο στην περίπτωση της DFA όσο και της SampEn, φάνηκε πως οι μεταβολές συμβαίνουν νωρίτερα στα κορίτσια απ’ ότι τα αγόρια, γεγονός που σημαίνει πως το αναπνευστικό σύστημα των κοριτσιών είναι περισσότερο ευπροσάρμοστο στις μικρότερες ηλικίες. Η σύγχρονη θεώρηση των βιολογικών δυναμικών συστημάτων προτάσσει πως για να παραμένει σταθερό αλλά συγχρόνως ευπροσάρμοστο ένα σύστημα πρέπει να ισορροπεί ανάμεσα στο χάος και στην τάξη.14 Οι παθολογικές καταστάσεις του αναπνευστικού συστήματος, όπως το άσθμα, φαίνεται να σχετίζονται περισσότερο με την τάξη (αυξημένη αυτό-ομοιότητα μειωμένη πολυπλοκότητα), με αποτέλεσμα την ύπαρξη περιόδων αστάθειας και περιορισμένης προσαρμοστικότητας, ειδικά μέσα σε ένα μεταβαλλόμενο περιβάλλον.3-7 Πράγματι, έχει δειχθεί πρόσφατα πως η μεταβολή της διακύμανσης της αναπνευστικής λειτουργίας προς ένα πρότυπο με λιγότερους βαθμούς ελευθερίας, φαίνεται να σχετίζεται με έξαρση του άσθματος μετά από πρόκληση με ρινοϊό,14 ενώ τα χαρακτηριστικά διακύμανσης της αναπνευστικής λειτουργίας μπορούν να προβλέψουν με υψηλή ακρίβεια τον κίνδυνο απώλειας ελέγχου της νόσου σε ασθενείς με άσθμα και χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια.15 Σε αυτό το πλαίσιο, τα ευρήματα της μελέτης μας θα μπορούσαν να εξηγήσουν την αυξημένη συχνότητα καταστάσεων που οδηγούν σε αναστρέψιμη απόφραξη των αεραγωγών κατά την πρώτη παιδική ηλικία (π.χ., ιογενής βρογχόσπασμος) και την ελάττωση του επιπολασμού τους αργότερα.8 Κατά την πρώιμη σχολική ηλικία, το αναπνευστικό σύστημα δείχνει να είναι ασταθές και με περιορισμένη προσαρμοστικότητα, άρα ευπαθές στην επίδραση παραγόντων όπως οι λοιμώξεις του αναπνευστικού ή τα αλλεργιογόνα. Με την πάροδο των ετών και την ωρίμανση του οργανισμού, η αναπνευστική λειτουργία σταθεροποιείται, το αναπνευστικό σύστημα αποκτά περισσότερους βαθμούς ελευθερίας και γίνεται λιγότερο ευάλωτο στην επίδραση εξωγενών παραγόντων. Τέλος, η παρατήρηση πως στις μικρότερες ηλικίες η αναπνευστική λειτουργία των αγοριών λαμβάνει χαμηλές τιμές συχνότερα απ’ ότι στα κορίτσια ενώ ταυτόχρονα το αναπνευστικό τους σύστημα είναι λιγότερο ευπροσάρμοστο, συνάδει με

206 την παγιωμένη γνώση της αυξημένης “ευπάθειας” του αναπνευστικού συστήματος των αγοριών κατά την προσχολική και πρώτη σχολική ηλικία.8 Ασφαλώς, οι υποκείμενοι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί παραμένουν, προς το παρόν, άγνωστοι. Ο κυριότερος περιορισμός αυτής της μελέτης είναι ο σχετικά μικρός χρόνος παρακολούθησης (3 μήνες - 180 μετρήσεις) που, θεωρητικά, μπορεί να επηρεάσει τους υπολογισμούς κατά την εφαρμογή της DFA. Ωστόσο, το παράθυρο δειγματοληψίας (sampling window) που χρησιμοποιήθηκε καθορίστηκε σε Ν/4 (180:4=45), επομένως τα αποτελέσματα πρέπει να θεωρηθούν ασφαλή.13 Εξάλλου, η επιμήκυνση της περιόδου παρακολούθησης πέρα των τριών μηνών θα μπορούσε να επηρεάσει τη συμμόρφωση των συμμετεχόντων, αλλά κυρίως την ορθή εκτίμηση της αναπνευστικής λειτουργίας λόγω μεταβολής των % προβλεπόμενων τιμών με την αύξηση του ύψους των παιδιών.

Συμπεράσματα

Τα αποτελέσματα της μελέτης μας έδειξαν, για πρώτη φορά, πως τα υγιή παιδιά παρουσιάζουν δομημένες χρονικές διακυμάνσεις της αναπνευστικής λειτουργίας, το πρότυπο των οποίων δεν είναι σταθερό: από την παιδική ηλικία μέχρι την εφηβεία η αυτο-ομοιότητα των χρονοσειρών του FEV1 ελαττώνεται ενώ η πολυπλοκότητά τους αυξάνεται, υποδεικνύοντας αύξηση της σταθερότητας και προσαρμοστικότητας του αναπνευστικού συστήματος προϊούσης της ηλικίας. Οι παραπάνω μεταβολές συμβαίνουν νωρίτερα στα κορίτσια, γεγονός που σημαίνει πως στις μικρότερες ηλικίες το αναπνευστικό τους σύστημα είναι περισσότερο ευπροσάρμοστο απ’ ότι στα αγόρια. Τα ευρήματα αυτά πιθανώς εξηγούν την ευπάθεια των μικρότερων παιδιών σε περιβαλλοντικά ερεθίσματα που μπορεί να προκαλέσουν αναστρέψιμη απόφραξη των αεραγωγών και αντίστοιχη συμπτωματολογία.

Ευχαριστίες

Η μελέτη χρηματοδοτήθηκε από το Πρόγραμμα Χρηματοδότησης Βασικής Έρευνας «K. Καραθεοδωρή» του Πανεπιστημίου Πατρών. Ευχαριστούμε θερμά τα παιδιά που συμμετείχαν στη μελέτη και τους γονείς τους.

Βιβλιογραφία

1. Spengler CM, Shea SA. Endogenous circadian rhythm of pulmonary function in healthy humans. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1038-1046. 2. Martin RJ, Banks-Schlegel S. Chronobiology of asthma. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1002-1007. 3. Frey U, Brodbeck T, Majumdar A, Taylor DR, Town GI, Silverman M, et al. Risk of severe asthma episodes predicted from fluctuation analysis of airway function. Nature 2005;438:667670. 4. Thamrin C, Stern G, Strippoli MP, Kuehni CE, Suki B, Taylor DR, et al. Fluctuation analysis of lung function as a predictor of long-term response to beta2-agonists. Eur Respir J 2009;33:486-493. 5. Thamrin C, Taylor DR, Jones SL, Suki B, Frey U. Variability of lung function predicts loss of asthma control following withdrawal of inhaled corticosteroid treatment. Thorax 2010;65:403408. 6. Thamrin C, Nydegger R, Stern G, Chanez P, Wenzel SE, Watt RA, et al. Associations between fluctuations in lung function and asthma control in two populations with differing asthma severity. Thorax 2011;66:1036-1042. 7. Kaminsky DA, Wang LL, Bates JH, Thamrin C, Shade DM, Dixon AE, et al. Fluctuation analysis of peak expiratory flow and its association with treatment failure in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2017;195:993-999. 8. Global Initiative for Asthma. GINA: Global Strategy for asthma management and prevention, 2021. National Heart, Lung and Blood Institute. http://www.ginasthma.org. 9. Frima ES, Theodorakopoulos I, Gidaris D, Karantaglis N, Chatziparasidis G, Plotas P, et al. Lung function variability in children and adolescents with and without asthma (LUV Study):

207 Protocol for a prospective, nonrandomized, clinical trial. JMIR Res Protoc 2020;9(8):e20350. 10. Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ, Baur X, Hall GL, Culver BH, et al. Multi-ethnic reference values for spirometry for the 3-95-yr age range: the global lung function 2012 equations. Eur Respir J. 2012;40:1324-43. 11. Graham BL, Steenbruggen I, Miller MR, Barjaktarevic IZ, Cooper BG, Hall GL, et al. Standardization of spirometry 2019 Update. An Official American Thoracic Society and European Respiratory Society Technical Statement. Am J Respir Crit Care Med 2019;200:e70-e88 12. Huang NE, Shen Z, Long SR, Wu MC, Shih HH, Zheng Q, et al. The empirical mode decomposition and the Hilbert spectrum for nonlinear and non-stationary time series analysis. Proc R Soc Lond 1998;A.454:903-995. 13. Peng C-K, Mietus J, Hausdorff JM, Havlin S, Stanley HE, Goldberger AL. Long-range anticorrelations and non-Gaussian behavior of the heartbeat. Phys Rev Lett 1993;70:1343-1346. 14. Ottino JM, Muzzio FJ, Tjahjadi M, Franjione JG, Jana SC, Kusch HA. Chaos, symmetry, and self-similarity: exploiting order and disorder in mixing processes. Science 1992;257(5071):754760. 15. Sinha A, Lutter R, Xu B, Dekker T, Dierdorp B, Sterk PJ, et al. Loss of adaptive capacity in asthmatic patients revealed by biomarker fluctuation dynamics after rhinovirus challenge. Elife 2019;8:e47969. 16. Delgado-Eckert E, James A, Meier-Girard D, Kupczyk M, Andersson LI, Bossios A, et al. Lung function fluctuation patterns unveil asthma and COPD phenotypes unrelated to type 2 inflammation. J Allergy Clin Immunol 2021;148(2):407-419.

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

208

Αναπνευστική Φυσικοθεραπεία σε πρόωρα νεογνά στη Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών

Αλληλογραφία Χριστάρα-Παπαδοπούλου Αλεξάνδρα K. 6942222445 e-mail: hristara2@hotmail. com

Ελένη Καπαλή, Αλεξάνδρα Χριστάρα-Παπαδοπούλου, Μαρία Τραχανά, Ιωάννης Ξυνιάς, Μπαλτατζή Γεωργία, Ποιμενίδης Ονούφριος, Ευφροσύνη Αναστασιάδου

Περίληψη

Εισαγωγή: Οι τεχνολογικές καινοτομίες, η θεραπεία του επιφανειοδραστικού παράγοντα, η πρόοδος της αναπνευστικής υποστήριξης, η θερμορύθμιση και η διατροφική φροντίδα, είναι οι κυριότεροι παράγοντες οι οποίοι έχουν συμβάλει στη βελτίωση της επιβίωσης των πρόωρων νεογνών στις Μονάδες Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών (Μ.Ε.Ν.Ν). Στη σύγχρονη βιβλιογραφία έχουν ειπωθεί πολλά σχετικά με τις δυνητικά επιβλαβείς επιδράσεις του περιβάλλοντος της Μ.Ε.Ν.Ν., στη νευροαναπτυξιακή ωρίμανση των πρόωρων νεογνών, αλλά και πολλές έρευνες έχουν μελετήσει τη βελτίωση των παραγόντων αυτών. Ο στόχος της εντατικής φροντίδας των πρόωρων νεογνών είναι ουσιαστικά η διατήρηση της ζωής με την παροχή της κατάλληλης ιατρικής υποστήριξης, σε ένα περιβάλλον που μιμείται τη μήτρα, προσπαθώντας όσο περισσότερο γίνεται να δώσει εμπειρίες, οι οποίες διακόπηκαν λόγω του πρόωρου τοκετού. Σκοπός: Σκοπός αυτής της μελέτης είναι να αξιολογήσει την αποτελεσματικότητα της Αναπνευστικής Φυσικοθεραπείας (Α.Φ) σε σταθεροποιημένα πρόωρα νεογνά χαμηλού βάρους γέννησης, και μικρής διάρκειας κύησης στη Μ.Ε.Ν.Ν., υποστηρίζοντας τόσο τη βελτίωση και διατήρηση της αυτορρύθμισης τους, όσο και την πρόληψη επιπλοκών, με τη χρήση τεχνικώνχειρισμών αναπνευστικής φυσικοθεραπείας. Μέθοδος: Για να αποδείξουμε την αποτελεσματικότητα του πρωτοκόλλου μας συλλέξαμε δεδομένα ζωτικών σημείων καρδιακών σφύξεων (B.P.M) και κορεσμoύ οξυγόνου (SpO2) με τη βοήθεια παλμικού οξύμετρου. Λάβαμε υπόψη το ιστορικό των νεογνών μας ως προς το είδος της αναπνευστικής υποστήριξης, μέχρι τη σταθεροποίηση τους ταυτόχρονα παρατηρούσαμε εάν μπήκαν υποστηρικτικά σε μηχανικό αερισμό (M.V) ή μη επεμβατικό αερισμό (N.I.V) μέχρι να σταθεροποιηθούν και να μη χρειάζονται οποιαδήποτε αναπνευστική υποστήριξη. Τα κριτήρια επιλογής της έρευνας πληρούσαν πενήντα δύο (52) σταθεροποιημένα πρόωρα νεογνά. Οι παρακάτω χειρισμοί, όπως θέσεις ύπτια, πλάγιες δεξιά-αριστερά και πρηνή, τοποθέτηση σε εμβρυϊκή στάση και υποστήριξη με χρήση φωλιάς, βαθιά σταθερή απτική πίεση, μη θρεπτικό πιπίλισμα με τη διαδικασία του finger-feeding, δημιούργησαν ένα περιβάλλον αυτορρύθμισης και τεχνητής ομοιόστασης που επέδρασσε υποστηρικτικά στο καρδιαναπνευστικό σύστημα των σταθεροποιημένων πρόωρων νεογνών, βελτιώνοντας και σταθεροποιώντας άμεσα SpO2 και B.P.M. Αποτελέσματα: Από τα αποτελέσματα της συγκεκριμένης έρευνας συμπεραίνεται ότι η Αναπνευστική Φυσικοθεραπεία έχει θετική επίδραση τόσο στη βελτίωση και διατήρηση της αυτορρύθμισης, σταθεροποιημένων πρόωρων νεογνών στη Μ.Ε.Ν.Ν., σε SpO2 και B.P.M., όσο και στην πρόληψη επιπλοκών, λόγω του βεβαρημένου ιστορικού τους. Επίσης, οι διαφορές που διαπιστώθηκαν μεταξύ των ομάδων δεν επηρεάζονται από το μηχανικό αερισμό ή το μη επεμβατικό αερισμό, που υποστηρικτικά τα πρόωρα νεογνά χρειάστηκαν στο αρχικό στάδιο της ζωής τους στη Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών, μέχρι να χαρακτηρισθούν ως σταθεροποιημένα πρόωρα νεογνά. Λέξεις-κλειδιά: Σταθεροποιημένα πρόωρα νεογνά, Αναπνευστική Φυσικοθεραπεία, Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών, φωλιά, βαθιά σταθερή απτική πίεση, μη θρεπτικό πιπίλισμα.

Ελένη Καπαλή Ελληνική Εταιρεία Προστασίας Αποκατάστασης Προσώπων, (Ε.Λ.Ε.Π.Α.Π) Θεσσαλονίκης

Αλεξάνδρα ΧριστάραΠαπαδοπούλου Μπαλτατζή Γεωργία Ποιμενίδης Ονούφριος Τμήμα Φυσικοθεραπείας, Διεθνές Πανεπιστήμιο Ελλάδος

Μαρία Τραχανά Ιωάννης Ξυνιάς 3η Παιδιατρική Κλινική Γ.Ν., Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης

Ευφροσύνη Αναστασιάδου Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών ΕΣΥ, Γ.Ν., Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης

RESEARCH STUDY

209 Correspondence Hristara-Papadopoulou Alexandra T. +306942222445 e-mail: hristara2@hotmail. com

Respiratory Physiotherapy in premature infants at the Neonatal Intensive Care Unit Kapali Eleni, Hristara-Papadopoulou Alexandra, Trahana Maria, Ioannis Xinias, Baltatzi Georgia, Poimenidis Onoufrios, Anastasiadou Efrosini

Abstract

Kapali Eleni Hellenic Society for the Protection of Rehabilitation of Persons, (ELEPAP) Thessaloniki

Hristara-Papadopoulou Alexandra Baltatzi Georgia Poimenidis Onoufrios Department of Physiotherapy, International Hellenic University

Trahana Maria Ioannis Xinias 3rd Pediatric Clinic G.H., Hippocratic Hospital of Thessaloniki,

Anastasiadou Efrosini Neonatal Intensive Care Unit, G.H., Hippocratic of Thessaloniki

Introduction: Technological innovations, the treatment of the surfactant factor, the advancement of respiratory support, thermoregulation and nutritional care, have contributed to the improvement of the survival of premature infants in the Intensive Care Unit for Newborns (I.C.U.N). In the modern literature, much has been said about the potentially harmful effects of the I.C.U.N environment on the neurodevelopmental maturation of premature infants, and many studies have studied the improvement of these factors. The goal of intensive care for premature infants is essentially to maintain life by providing appropriate medical support, in an environment that mimics the uterus, trying as much as possible to give experiences that were interrupted due to premature birth. Aim: The aim of this study is to evaluate the effectiveness of the Respiratory Physiotherapy (R.P) in stabilized preterm infants of low birth weight and short duration of gestation in I.C.U.N, supporting both the improvement and maintenance of their self-regulation and the prevention of complications. To demonstrate the effectiveness of our protocol, we collected data on vital heart rate (B.P..M) and oxygen saturation (SpO2) using a pulse oxymeter. Methods: We took into account the history of our newborns in terms of the type of respiratory support, until their stabilization. That is, if they entered supportive mechanical ventilation (M.V), or non-invasive ventilation (N.I.V), until they stabilized and did not need any respiratory support. Fifty two (52) stabilized premature infants met the research selection criteria. Manipulations such as supine, left-to-left and prone positions, placement in fetal posture and support using a nest, deep steady tactile pressure, non-nutritional sucking with finger-feeding, created a self-regulating environment and artificially resembling supportive effect system of stabilized premature infants, directly improving and stabilizing SpO2 and B.P.M. Results: From the results of our research we conclude that RP has a positive effect both on the improvement and maintenance of self-regulation, stabilized premature infants in I.C.U.N in SpO2 and B.P.M., and in the prevention of complications, due to their history. Also, the differences between the groups are not affected by mechanical ventilation, or non-invasive ventilation which supportive premature infants needed in the early stages of their lives in I.C.U.N, till to be characterized as stabilized premature infants. Keywords: Stabilized premature infants, Respiratory Physiotherapy, Neonatal Intensive Care Unit, nest, deep steady tactile pressure, non-nutritional sucking

Αναπνευστική Φυσικοθεραπεία σε πρόωρα νεογνά στη Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών

210 Εισαγωγή

Οι αξιόλογες επιστημονικές και τεχνολογικές εξελίξεις στη Μαιευτική Ιατρική, στην Περιγεννητική Ιατρική και στη Νεογνολογία, έχουν βελτιώσει τα ποσοστά βιωσιμότητας των νεογνών που γεννιούνται πρόωρα [1]. Ο αριθμός και η σοβαρότητα των στρεσογόνων παραγόντων στη Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών (Μ.Ε.Ν.Ν) έχει αποδειχτεί ότι επηρεάζουν τη φλοιώδη συνδεσιμότητα, ενδεχομένως καθορίζοντας τη μετέπειτα μη φυσιολογική ανάπτυξη και μάθηση [2-4]. Τα νεογνά με χαμηλό βάρος γέννησης <2500 γραμμαρίων, αποτελούν το προφίλ των νεογέννητων που υποβάλλονται σε αναπνευστική φυσικοθεραπεία. Ο πληθυσμός αυτών των νεογνών σχετίζεται άμεσα με την υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης θανάτου και πνευμοθώρακα καθώς και αυξημένη χρήση μηχανικού και μη επεμβατικού αερισμού [5]. Περίπου το 1 στα 10 νεογνά απαιτεί βοήθεια για να αρχίσει να αναπνέει σε εξωμήτριο περιβάλλον κατά τη γέννηση [6]. Έτσι, δεν αποτελεί έκπληξη το γεγονός ότι το συμπληρωματικό οξυγόνο είναι ο πιο κοινός θεραπευτικός παράγοντας που χρησιμοποιείται στη νεογνική φροντίδα παγκοσμίως [7,8]. Στις Μονάδες Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών ο παιδιατρικός φυσικοθεραπευτής υποστηρίζοντας με αναπνευστική φυσικοθεραπεία τα πρόωρα νεογνά έχει ως στόχο, να ρυθμίσει την κάθαρση των αεραγωγών, για να προλάβει την κατακράτηση της βλέννας [9,10], να αυξήσει τη λειτουργικότητα των πνευμόνων, έτσι ώστε να μειωθεί το αναπνευστικό φορτίο έργου των νεογνών, με αποτέλεσμα τη βελτίωση της αναπνευστικής μηχανικής και της νευροκινητικής ανάπτυξης [11]. Οι τεχνικές αναπνευστικής φυσικοθεραπείας που εκτελούνται στη Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών περιλαμβάνουν συνήθως κρούσεις, δονήσεις, πιέσεις, τοποθέτηση σε στάσεις παροχέτευσης καθώς επίσης και αναρρόφηση αεραγωγών για την πρόληψη επιπλοκών στο θώρακα [10,12]. Ο παιδιατρικός φυσικοθεραπευτής επίσης δρα υποστηρικτικά στην αξιολόγηση και πρόληψη κινητικών λειτουργικών αλλαγών, εξ΄αιτίας της παρέμβασης με μηχανικό και μη επεμβατικό αερισμό [13]. Μερικές από τις ενδείξεις για αναπνευστική φυσικοθεραπεία σε πρόωρα και τελειόμηνα νεογνά είναι το σύνδρομο εισρόφησης μηκωνίου, το σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας, η πνευμονία, η ατελεκτασία και η πρόληψη επιπλοκών μηχανικού αερισμού [14]. Η αναπνευστική φυσικοθεραπεία, συμπεριλαμβανομένων των τεχνικών της βρογχικής υγιεινής και της σωστής τοποθέτησης σε θέσεις στη θερμοκοιτίδα, έχει αποδειχτεί ότι είναι σημαντική στη διαδικασία απογαλακτισμού από το μηχανικό αερισμό [15]. Σε διάφορες μελέτες όπως αυτή της ερευνητικής ομάδας του Hough et al., [16] υποστηρίχθηκε ότι, ο περιορισμένος αριθμός και η κακή ποιότητα δείγματος, ηλικία/πρωτόκολλα, έχουν ως αποτέλεσμα να μη δίδονται αρκετά δεδομένα, ώστε να διαπιστωθεί εάν η αναπνευστική φυσικοθεραπεία είναι ευεργετική ή επιβλαβής κατά τη διάρκεια υποστήριξης των νεογνών στις Μονάδες Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών. Στην παιδιατρική, το φυσιολογικό εύρος τιμών ζωτικών σημείων καρδιακών σφίξεων (B.P.M) ποικίλει ανάλογα με την ηλικία. H ομάδα των Leesa et al., [17] κάνει αναφορά σε ένα φυσιολογικό εύρος τιμών ζωτικών σημείων καρδιακών σφίξεων για ηλικία νεογνών <1 ημέρας ζωής, σε 93154 B.P.M., με μέση τιμή 123 B.P.M., [18]. Η ομάδα της Allison et al., [19] χαρακτηρίζουν ως ταχυκαρδία τις τιμές B.P.M >180 και ως βραδυκαρδία B.P.M<100, με όρια συναγερμού καρδιακού ρυθμού (H.R) >180 ή <100 B.P.M. Ο κορεσμός οξυγόνου (SpO2) στο αίμα είναι το ποσοστό της αιμοσφαιρίνης που μεταφέρει οξυγόνο. Τα επίπεδα κορεσμού οξυγόνου πρέπει να ισορροπούν προσεκτικά στα νεογνά που γεννιούνται πρόωρα. Η εξισορρόπηση των αναγκών οξυγόνου των πρόωρων νεογνών είναι ζωτικής σημασίας για την αποφυγή βλάβης από υπερβολικό ή πολύ λίγο οξυγόνο [20]. Στην ερευνητική ομάδα του Clucas [21] και των συνεργατών του, γίνεται αναφορά για τα όρια συναγερμού του SpO2 για όλα τα νεογνά που λαμβάνουν οξυγονοθεραπεία, αναφέροντας ότι πρέπει να είναι προκαθορισμένα, έχοντας ως 89% το χαμηλότερο και 95% το ανώτερο όριο. Το γεγονός αυτό απεικονίζει το λεγόμενο ¨oxygen dilemma¨. Τόσο ο υψηλός όσο και ο χαμηλός

211 Α.Φ: Αναπνευστική Φυσικοθεραπεία Μ.Ε.Ν.Ν: Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών Ν.Π.Φ: Νεογνικός Παιδιατρικός Φυσικοθεραπευτής Ο.Ε: Ομάδα Ελέγχου Ο.Π: Ομάδα Παρέμβασης B.P.M: Beat Pulse Measurement: Μέτρηση παλμού H.R: Heard Rate: Καρδιακός Παλμός I.C.U.N: Intensive Care Unit for Newborns: Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών M.V: Mechanical Ventilation: Μηχανικός Αερισμός N.I.V: Non-Invasive Ventilation: Μη Επεμβατικός Αερισμός R.P: Respiratory Physiotherapy: Αναπνευστική Φυσικοθεραπεία

στόχος του SpO2 οδηγούν σε υπερβολικές επιπλοκές, αν και οι επιπλοκές διαφέρουν μεταξύ των δύο ομάδων στόχων [22]. Ο φυσιολογικός κορεσμός οξυγόνου στο επίπεδο της θάλασσας έχει ένα εύρος τιμών από 94%100%. Στην 1η ώρα ζωής του το νεογνό έχει χαμηλότερες τιμές SpO2 από τις φυσιολογικές. Χρειάζεται τουλάχιστον μία ώρα ή περισσότερο, ώστε οι τιμές του SpO2 να φτάσουν ≥ 90% (W.H.O., 2016). Για ένα υγιές σταθεροποιημένο νεογνό τα επίπεδα οξυγόνου στο αίμα έχουν ένα εύρος τιμών 95-100%. Η μέτρηση του γίνεται με τη χρήση παλμικού οξύμετρου [23]. Για νεογνά που δε χρειάζονται πλέον θεραπεία οξυγόνου ή απαιτούν διαλείπουσα, το ανώτερο όριο συναγερμού μπορεί να ρυθμιστεί σε SpO2 100% όταν το βρέφος είναι στον αέρα. Έχουν διεξαχθεί πολλαπλές μελέτες για τα επίπεδα οξυγόνου στα νεογνά, αλλά τα διαφορετικά παλμικά οξύμετρα και πρωτόκολλα, η ετερογένεια στην ηλικία, την κυοφορία και τη νοσηρότητα, αποκλείουν οποιοδήποτε γενικό όριο κλινικής απόφασης για το φυσιολογικό επίπεδο SpO2 σε νεογνά που έχουν γεννηθεί πρόωρα [24]. Οι φυσιολογικές τιμές του SpO2 στους ενήλικες όταν εισπνέουν ατμοσφαιρικό αέρα στο επίπεδο της θάλασσας είναι 95%-100%. Παρόλο που δεν υπάρχουν ξεκάθαρα στοιχεία, θεωρούμε ότι αν δεν υπάρχει αναπνευστικό πρόβλημα και τα νεογνά που δεν παίρνουν οξυγόνο, θα πρέπει και αυτά να έχουν το ίδιο SpO2 με τους ενήλικες. Το παλμικό οξύμετρο αποτελεί εξοπλισμό υψηλής προτίμησης από τους επαγγελματίες υγείας, ωστόσο σημαντικά μειονεκτήματα και περιορισμοί κατά τη χρήση του και τη λήψη δεδομένων είναι ότι έχει αρκετά μεγάλη ακρίβεια, ±2% σε υψηλές τιμές SpO2. Όμως σε τιμές SpO2 <85% η ακρίβεια του μειώνεται [25,26]. Ο Sola [7] και οι συνεργάτες του αναφέρουν ότι διαβάζοντας στο παλμικό οξύμετρο SpO2 95% είναι ενδεχομένως επικίνδυνο για τα νεογνά που υποστηρίζονται με οξυγόνο. Η Melissa et al., [27] σε έρευνα τους αναφέρουν ότι το 89% και το 97% SpO2 είναι λογικά όρια για βρέφη τελειόμηνα, πρόωρα και χαμηλού βάρους γέννησης εντός των πρώτων 24 ωρών σε υψόμετρο 1800μ. Επίσης, η μέτρηση του SpO2 με παλμική οξυμετρία 55 πρόωρων νεογνών, χωρίς όμως σημεία αναπνευστικής δυσχέρειας έδωσε μέση τιμή 99,4% με εύρος τιμών 90,7%-100% [28]. Πολλά πράγματα πρέπει να αλλάξουν για μια επιτυχημένη μετάβαση από την εμβρυϊκή στην νεογνική ζωή, ένα από αυτά είναι η προοδευτική αύξηση του αρτηριακού κορεσμού οξυγόνου (SaO2), μέχρι το SaO2 σε αέρα δωματίου να φτάσει στο 95%-100% [29,30].

SpO2: Saturation of Arterial Oxygen: Κορεσμός Αρτηριακού Οξυγόνου

Τα άμεσα οφέλη της αυτορρύθμισης μπορεί να περιλαμβάνουν τη ρύθμιση της θερμοκρασίας, τον καλύτερο SpO2 και τον μειωμένο αναπνευστικό ρυθμό όπως συμπεραίνουν οι Tecklin [31] και Byrne et al., [32], στις ερευνητικές τους μελέτες. Στη δική μας μελέτη, στόχος μας είναι να υποστηρίξουμε ότι η εφαρμογή χειρισμών-τεχνικών αναπνευστικής φυσικοθεραπείας βελτιώνει τη σταθερότητα της αυτορρύθμισης πρόωρων σταθεροποιημένων νεογνών, συλλέγοντας δεδομένα ζωτικών σημείων όπως SpO2 και B.P.M., με τη βοήθεια του παλμικού οξύμετρου.

W.O..B: Work of Breath: Έργο Αναπνοής

Μεθοδολογία, Σχεδιασμός μελέτης

WH.O: World Health Organization: Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας

Η πειραματική μελέτη, έλαβε χώρα στην Β’ Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών (Μ.Ε.Ν.Ν) του ΕΣΥ του Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης (Γ.Ν.Θ) “Ιπποκράτειο”, όπου νοσηλεύονται πρόωρα και βαρέως πάσχοντα νεογνά. Το ερευνητικό πρωτόκολλο έλαβε έγκριση από τη διευθύντρια της Μ.Ε.Ν.Ν., την επιστημονική επιτροπή, το διοικητικό συμβούλιο του Γ.Ν.Θ., ‘’Ιπποκράτειο’’ και την επιτροπή βιοηθικής του Διεθνούς Πανεπιστημίου Ελλάδος (ΔΙ. ΠΑ.Ε). Ο εξειδικευμένος παιδιατρικός φυσικοθεραπευτής εισέρχεται στο χώρο της κλινικής σε επαφή με το δείγμα της μελέτης μόνο για την προετοιμασία, την υποστήριξη με την εφαρμογή των τεχνικών-χειρισμών αναπνευστικής φυσικοθεραπείας του πρωτοκόλλου και τη συλλογή πληροφοριών. Οι δημογραφικές και σωματομετρικές μετρήσεις του πληθυσμού μελέτης, πραγματοποιήθηκαν από το ιατρικό προσωπικό χωρίς να γνωρίζουν τον ακριβή σχεδιασμό και την πρακτική ή το ζητούμενο της έρευνας. Επίσης, συλλέχθηκαν μετρήσεις σε πεδία του ερευνητικού πρωτοκόλλου από το μαιευτικό ιστορικό και τα καθημερινά διαγράμματα παρακολούθησης της ημερήσιας νοσηλείας. Κύριο εργαλείο μέτρησης στην έρευνα μας για τη μέτρηση των ζωτικών σημείων B.P.M., και SpO2 ήταν το παλμικό οξύμετρο (Masimo t 3300 USA).

Αναπνευστική Φυσικοθεραπεία σε πρόωρα νεογνά στη Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών

212 Οι τεχνικές-χειρισμοί αναπνευστικής φυσικοθεραπείας που εφαρμόστηκαν με βάση το πρωτόκολλο της μελέτης μας ήταν: α) οι θέσεις: ύπτια, πλάγιες δεξιά-αριστερά και πρηνή, β) η τοποθέτηση σε εμβρυϊκή στάση και η υποστήριξη της με φωλιά, γ) η βαθιά σταθερή απτική πίεση και δ) ο χειρισμός του μη θρεπτικού πιπιλίσματος με τη διαδικασία του finger feeding. H διάρκεια για την κάθε μία από τις 4 θέσεις ήταν πέντε λεπτά, συνδυάζοντας και τις υπόλοιπες τεχνικές-χειρισμούς του πρωτοκόλλου, με στόχο την υποστήριξη της αυτορρύθμισης του εκάστοτε σταθεροποιημένου πρόωρου νεογνού, για καλύτερο SpO2 και B.P.M., δημιουργώντας τεχνητό περιβάλλον βέλτιστης ομοιόστασης. Η τοποθέτηση και η διατήρηση της εμβρυϊκής καμπτικής στάσης, όσο και ο χειρισμός του μη θρεπτικού πιπιλίσματος προσδίδουν ασφάλεια στο νεογνό μέσα στη θερμοκοιτίδα. Επιπλέον, η τεχνική-χειρισμός της βαθιάς σταθερής απτικής πίεσης, προσθέτουν επιπλέον σταθερότητα στον ανώριμο θωρακικό κλωβό, υποστηρίζοντας έτσι τη διαδικασία της αναπνευστικής λειτουργίας του νεογνού. Στην ομάδα ελέγχου εφαρμόστηκαν με βάση το πρωτόκολλο της μελέτης μας μόνο η τεχνικήχειρισμός της αλλαγής τεσσάρων θέσεων, ύπτιας, πλάγιες δεξιά-αριστερή, πρηνής ανά 5 λεπτά διάρκειας και παραμονής στην κάθε θέση, χωρίς καμία άλλη επιπρόσθετη υποστήριξη ή εφαρμογή τεχνικής-χειρισμού αναπνευστικής φυσικοθεραπείας. Το πρωτόκολλο εφαρμόστηκε μία φορά την ημέρα, επτά ημέρες την εβδομάδα και συγκεκριμένα μία ώρα μετά τη μεσημεριανή σίτιση του δείγματος μας. Η υποστήριξη με τις τεχνικές-χειρισμούς της αναπνευστικής φυσικοθεραπείας, διαρκούσε 20 λεπτά τόσο στην ομάδα παρέμβασης όσο και στην ομάδα ελέγχου, για 15-20 ημέρες ανάλογα με την ενδονοσοκομειακή παραμονή του εκάστοτε σταθεροποιημένου πρόωρου νεογνού στη Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών. Υλικό μελέτης Στη συγκεκριμένη μελέτη συμπεριλήφθηκαν πενήντα δύο (52) σταθεροποιημένα πρόωρα νεογνά (29 αγόρια και 23 κορίτσια), με διάρκεια κύησης από 26-37εβδομάδων και βάρος γέννησης από 940-2.500 γραμμάρια. Τα νεογνά χωρίστηκαν στην Ομάδα Παρέμβασης (Ο.Π), όπου συγκατελέγησαν 32 σταθεροποιημένα πρόωρα νεογνά (18 αγόρια και 14 κορίτσια) και στην ομάδα ελέγχου, όπου αντίστοιχα συμμετείχαν 20 (11 αγόρια και 9 κορίτσια). Ανάλογα με το ιστορικό βαρύτητας της αναπνευστικής υποστήριξης με βάση το πρωτόκολλο νοσηλείας της κλινικής, η Ομάδα Παρέμβασης κατηγοριοποιήθηκε σε Ν=10 τα οποία χρειάστηκαν υποστήριξη με Μ.V., σε Ν=10 τα οποία χρειάστηκαν υποστήριξη με N.I.V., και Ν=12 τα οποία δεν έχριζαν καμίας αναπνευστικής υποστήριξης. Τέλος τα Ν=20 της Ομάδα Ελέγχου (Ο.Ε) κατηγοριοποιήθηκαν σε Ν=10 τα οποία χρειάστηκαν υποστήριξη με Μ.V., και Ν=10 τα οποία δεν έχριζαν καμίας αναπνευστικής υποστήριξης. Τα σταθεροποιημένα πρόωρα νεογνά της Ο.Π., έλαβαν επιπρόσθετα όλες τις τεχνικές-χειρισμούς της Αναπνευστικής Φυσικοθεραπείας, όπως θέσεις, ύπτια, πλάγια δεξιά-αριστερή, πρηνή, τοποθέτηση σε εμβρυϊκή καμπτική στάση με υποστηρικτική χρήση φωλιάς, βαθιά σταθερή απτική πίεση και μη θρεπτικό πιπίλισμα με τη διαδικασία του finger-feeding, πέραν της ημερήσιας κλινικής φροντίδας, η οποία ορίζεται από το πρωτόκολλο της κλινικής, ενώ τα σταθεροποιημένα πρόωρα νεογνά της Ομάδα Ελέγχου έλαβαν μόνο την τεχνική-χειρισμό της αλλαγής θέσεων, ύπτια, πλάγιες δεξιά-αριστερά, πρηνή και τη συμβατική κλινική φροντίδα. Κριτήρια εισαγωγής αποτέλεσαν η διάρκεια κύησης, το βάρος γέννησης και το γεγονός να είναι κλινικά σταθεροποιημένα. Κριτήρια αποκλεισμού αποτέλεσαν η μη σταθεροποιημένη κλινική εικόνα, οι γενετικές και άλλες συγγενείς ανωμαλίες, οι συγγενείς λοιμώξεις, η επιληψία, οι διαταραχές ή βλάβες του κεντρικού νευρικού συστήματος και η χρήση ναρκωτικών ουσιών από τη μητέρα. Στατιστική ανάλυση Αρχικά εφαρμόστηκε έλεγχος των μεταβλητών καθώς και έλεγχος κανονικότητας των κατανομών. Λόγω του μεγέθους δείγματος αλλά και της άνισης κατανομής μεταξύ των δύο ομάδων (Ο.Π

213 και Ο.Ε) εφαρμόστηκαν μη παραμετρικοί έλεγχοι διαφορών μεταξύ των ομάδων (Mann-Whitney και Kruskal-Wallis). Αρχικά πραγματοποιήθηκε έλεγχος των βασικών χαρακτηριστικών μεταξύ των ομάδων, για να διαπιστωθεί αν υπάρχει ομοιογένεια των δειγμάτων. Στη συνέχεια ελέγχθηκαν οι διαφορές μεταξύ τους ως προς τις B.P.M., και τον SpO2.

Αποτελέσματα

Στα αποτελέσματα του παρακάτω πίνακα διαπιστώνουμε ότι οι δύο ομάδες, Ομάδα Παρέμβασης και Ομάδα Ελέγχου, δε διαφέρουν μεταξύ τους ως προς τα βασικά χαρακτηριστικά. Επομένως, αποκλείουμε την πιθανή μεροληψία (bias) από την επιλογή του δείγματός μας. Πίνακας 1: Έλεγχος ομοιογένειας ομάδων (Ο.Π και Ο.Ε) Control (n=20)

Intervention (n=32)

p-value

33 ± 2,56

32,91 ± 2,53

0,710

1861 ± 455,77

1783,13 ± 409,22

0,440

Περίμετρος Κεφαλής

30,23 ± 2,24

29,7 ± 2,07

0,330

Μήκος Σώματος

42,56 ± 5,08

42,39 ± 3,42

0,386

Εβδομάδα Κύησης Βάρος Γέννησης

Στον επόμενο πίνακα παρουσιάζονται τα αποτελέσματα από τη σύγκριση των μέσων τιμών του SpO2 στις μετρήσεις που έγιναν σε τρία στάδια. Στην αρχή της υποστήριξης (Baseline) μεταξύ των δύο ομάδων, Ομάδα Παρέμβασης και Ομάδα Ελέγχου και για τις τέσσερις διαφορετικές θέσεις των σταθεροποιημένων πρόωρων νεογνών, παρατηρούμε ότι δεν υπάρχουν στατιστικά σημαντικές διαφορές. Οι στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων Παρέμβασης και Ελέγχου, διαπιστώνονται ήδη από τη μέση της διάρκειας υποστήριξης με τεχνικές-χειρισμούς Αναπνευστικής Φυσικοθεραπείας και συνεχίζουν μέχρι το τέλος. Όσον αφορά τις B.P.M., οι στατιστικά σημαντικές διαφορές εμφανίζονται στο τέλος της περιόδου υποστήριξης και μάλιστα πριν ακόμη αρχίσει η διαδικασία της υποστήριξης. Αυτό μας δείχνει ότι τα σταθεροποιημένα πρόωρα νεογνά της Ο.Π είχαν ήδη βελτιωμένες B.P.M., που σημαίνει ότι η καθημερινή υποστήριξη με τις τεχνικές-χειρισμούς Αναπνευστικής Φυσικοθεραπείας για τη σταθεροποίηση της αυτορρύθμισης τους είχε θετική επίδραση στις B.P.M. Μέχρι το σημείο αυτό τώρα διαπιστώθηκε η θετική επίδραση της υποστήριξης με τεχνικέςχειρισμούς αναπνευστικής φυσικοθεραπείας για τη σταθεροποίηση της αυτορρύθμισης των σταθεροποιημένων πρόωρων νεογνών της Ο.Π. Στη συνέχεια έγινε διερεύνηση για να διαπιστωθεί αν η αναπνευστική φυσικοθεραπεία επηρεάζεται από το μηχανικό αερισμό. Ο παρακάτω πίνακας μας παρουσιάζει τα αποτελέσματα για τις B.P.M., και τον SpO2 στις τρεις κατηγορίες αερισμού. Τα δεδομένα αφορούν τα τρία στάδια μετρήσεων στη λήξη της υποστήριξης με τεχνικές-χειρισμούς αναπνευστικής φυσικοθεραπείας. Από τα δεδομένα του πίνακα παρατηρούμε ότι αρχικά μόνο για τις B.P.M., διαπιστώνεται μία στατιστικά σημαντική διαφορά στην Ομάδα Παρέμβασης με ιστορικό αναπνευστικής υποστήριξης με M.V., ως προς τις υπόλοιπες δύο, N.I.V., και χωρίς καμία αναπνευστική υποστήριξη.

Αναπνευστική Φυσικοθεραπεία σε πρόωρα νεογνά στη Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών

214 Πίνακας 2: Σύγκριση SpO2 μεταξύ των ομάδων στις τέσσερις διαφορετικές θέσεις και σε τρία στάδια μετρήσεων (Baseline, Middle of period, End of Period).

Begin of Intervention

End of Intervention

Control (n=20)

Intervention (n=32)

Control (n=20)

Intervention (n=32)

Κορεσμός ΄Υπτια

96,5 ± 2,6

97 ± 2,2

96,7 ± 2,4

97,7 ± 2,6

Κορεσμός Πλάγια Αριστερά

96,3 ± 3,7

97,3 ± 2

96,9 ± 2

97,7 ± 2,2

Κορεσμός Πλάγια Δεξιά

95,1 ± 5,1

97,3 ± 2,4

97,1 ± 1,9

98,4 ± 1,2

Κορεσμός Πρηνή

96,3 ± 4,3

97,9 ± 1,5

96,7 ± 3,4

97,8 ± 2,3

Κορεσμός ΄Υπτια

95,9 ± 1,9

98,3 ± 1,5***

96,8 ± 2,1

98,7 ± 1,6***

Κορεσμός Πλάγια Αριστερά

95,6 ± 2,1

98,6 ± 1,2***

96,9 ± 1,8

98,7 ± 1,2***

Κορεσμός Πλάγια Δεξιά

95,1 ± 3,7

98,5 ± 1,3***

96,8 ± 2

99,1 ± 0,9***

Κορεσμός Πρηνή

95,4 ± 3,6

98,7 ± 1,3***

96,4 ± 3,4

98,7 ± 1,8**

95,8 ± 2

98,6 ± 1,5***

96,7 ± 2,2

99,2 ± 1,1***

Κορεσμός Πλάγια Αριστερά

95,4 ± 2,8

98,9 ± 1,1***

96,5 ± 2,1

99,3 ± 0,9***

Κορεσμός Πλάγια Δεξιά

95,2 ± 3,4

98,9 ± 1,2***

96,7 ± 2

99,3 ± 0,8***

Κορεσμός Πρηνή

95,6 ± 3,3

99 ± 1,2***

96,3 ± 3

99,3 ± 1,5***

Baseline

Middle of period

End of Period Κορεσμός ΄Υπτια

* Statistically different between groups (*** p≤0.001, ** p≤0.01, *p≤0.05)

215 Πίνακας 3: Σύγκριση B.P.M., μεταξύ των ομάδων στις τέσσερις διαφορετικές θέσεις και σε τρία στάδια μετρήσεων (Baseline, Middle of period, End of Period).

Begin of Intervention

End of Intervention

Control (n=20)

Intervention (n=32)

Control (n=20)

Intervention (n=32)

Σφύξεις ΄Υπτια

154,4 ± 17,7

145,7 ± 17,7

153,5 ± 11

146,7 ± 15,6

Σφύξεις Πλάγια Αριστερά

154,5 ± 18,7

147,2 ± 15,8

151,5 ± 12

149,1 ± 15,9

Σφύξεις Πλάγια Δεξιά

153,1 ± 18,9

149,5 ± 15,9

150,9 ± 10,8

148,1 ± 13,5

Σφύξεις Πρηνή

153,3 ± 19,3

148,1 ± 14,6

153,6 ± 12,3

145,5 ± 26,9

Σφύξεις ΄Υπτια

149,2 ± 17,9

143,2 ± 13,4

148,3 ± 11,9

141,2 ± 11,9*

Σφύξεις Πλάγια Αριστερά

151,7 ± 19,9

142,9 ± 12,8

148,4 ± 12,8

142,9 ± 11,3

Σφύξεις Πλάγια Δεξιά

151,7 ± 19,1

143,6 ± 14,2

146,6 ± 11,5

135 ± 33,6

Σφύξεις Πρηνή

150,5 ± 19,3

144,2 ± 12,9

150,9 ± 15,7

143,8 ± 11,2

Σφύξεις ΄Υπτια

148,2 ± 18,8

139,6 ± 12,5

146,9 ± 11,7

134,3 ± 24,4**

Σφύξεις Πλάγια Αριστερά

152,4 ± 17,8

138,9 ± 10,5**

147,8 ± 11,3

134,2 ± 24**

Σφύξεις Πλάγια Δεξιά

151,1 ± 18,5

139,6 ± 12,1*

145,3 ± 12,8

138,1 ± 10*

Σφύξεις Πρηνή

149,1 ± 18,7

138,9 ± 11,4

148,1 ± 13,2

137,9 ± 12,3*

Baseline

Middle of period

End of Period

* Statistically different between groups (*** p≤0.001, ** p≤0.01, *p≤0.05)

Αναπνευστική Φυσικοθεραπεία σε πρόωρα νεογνά στη Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών

216 Πίνακας 4: Σύγκριση B.P.M και SpO2 ως προς το M.V., στην Ο.Π.

Without (n=12)

Mechanical (n=10)

Non Invasive (n=10)

p-value

144,8 ± 14,7

156,3 ± 12,6*

139,5 ± 15,7

0,014

97 ± 3,2

98,3 ± 1,3

97,8 ± 2,8

0,577

Σφύξεις Πλάγια Αριστερά 3

151,1 ± 15

155,8 ± 13,4

140,1 ± 16,6

0,086

Κορεσμός Πλάγια Αριστερά 3

96,5 ± 3,1

98,2 ± 1,3

98,5 ± 1,1

0,176

146,7 ± 12,8

155,3 ± 13,9

142,7 ± 11,9

0,171

98 ± 1,5

98,7 ± 0,8

98,5 ± 1,1

0,594

150,4 ± 14,3

154,4 ± 10,4

130,6 ± 42,1

0,067

97 ± 2,8

98,4 ± 2

98,2 ± 2

0,198

Σφύξεις ΄Υπτια 3

138,8 ± 9,1

148,2 ± 9,5*

137,2 ± 14,8

0,031

Κορεσμός ΄Υπτια 3

98,7 ± 1,2

99,1 ± 1,3

98,3 ± 2,3

0,379

Σφύξεις Πλάγια Αριστερά 3

140,5 ± 10

150,5 ± 11,4*

138,1 ± 9,4

0,049

Κορεσμός Πλάγια Αριστερά 3

98,7 ± 1,5

98,9 ± 1

98,6 ± 1

0,733

Baseline Σφύξεις ΄Υπτια 3 Κορεσμός ΄Υπτια 3

Σφύξεις Πλάγια Δεξιά 3 Κορεσμός Πλάγια Δεξιά 3 Σφύξεις Πρηνή 3 Κορεσμός Πρηνή 3 Middle of period

Σφύξεις Πλάγια Δεξιά 3

128,3 ± 37

150,2 ± 11,1

127,9 ± 41,5

0,051

Κορεσμός Πλάγια Δεξιά 3

99,1 ± 0,8

99,6 ± 0,7

98,7 ± 1,1

0,079

Σφύξεις Πρηνή 3

142,4 ± 10,4

147,9 ± 8,4

141,5 ± 14,1

0,367

Κορεσμός Πρηνή 3

98,5 ± 2,2

99 ± 1,8

98,5 ± 1,3

0,298

Σφύξεις ΄Υπτια 3

136,5 ± 9,5

144,5 ± 7,9*

121,5 ± 39,7

0,011

Κορεσμός ΄Υπτια 3

99,1 ± 1,1

99,5 ± 1

98,9 ± 1,2

0,248

Σφύξεις Πλάγια Αριστερά 3

126,9 ± 36,8

144,4 ± 7,9*

132,7 ± 8,8

0,024

Κορεσμός Πλάγια Αριστερά 3 99,1 ± 1

99,5 ± 0,7

99,2 ± 0,9

0,567

Σφύξεις Πλάγια Δεξιά 3

135,6 ± 7

144,1 ± 9,9

135,2 ± 11,4

0,121

Κορεσμός Πλάγια Δεξιά 3

99,3 ± 0,8

99,6 ± 0,7

99,2 ± 1

0,459

Σφύξεις Πρηνή 3

138,3 ± 8,6

142,5 ± 7,5

132,9 ± 18

0,282

Κορεσμός Πρηνή 3

98,9 ± 2

99,4 ± 1,6

99,7 ± 0,5

0,321

End of Period

* Statistically different between 2 other groups.

217

Συμπερασματικά, από την πολλαπλή ανάλυση διαπιστώθηκε ότι τα αποτελέσματα υποστήριξης με τεχνικές-χειρισμούς Αναπνευστικής Φυσικοθεραπείας για τη σταθεροποίηση της αυτορρύθμισης των νεογνών της Ο.Π., δεν επηρεάστηκαν από τον τύπο αερισμού που χρειάστηκαν μέχρι να χαρακτηρισθούν ως σταθεροποιημένα πρόωρα νεογνά. Είτε με μηχανικό αερισμό, είτε με μη επεμβατικό αερισμό, είτε χωρίς καμία αναπνευστική υποστήριξη, έχουμε τα ίδια αποτελέσματα αφού οι μέσες τιμές δε διαφέρουν στατιστικά σημαντικά μεταξύ τους. Στους πίνακες 2 και 3 διαπιστώθηκε ότι οι δύο ομάδες (Ο.Π και Ο.Ε), διαφέρουν στατιστικά σημαντικά μεταξύ τους, και ότι η Ομάδα Παρέμβασης που ακολούθησε όλους χειρισμούςτεχνικές Αναπνευστικής Φυσικοθεραπείας του πρωτοκόλλου μας, παρουσίασε βελτιωμένους δείκτες B.P.M και SpO2 σε σχέση με την Ομάδα Ελέγχου που υποστηρίχτηκε μόνο με την απλή εναλλαγή των τεσσάρων θέσεων (ύπτια, πλάγιες δεξιά-αριστερά, πρηνή). Με τη σύγκριση που γίνεται στον πίνακα 4 στην Ομάδα Παρέμβασης, με κριτήριο τον τύπο του αερισμού, διαπιστώθηκε ότι τα θετικά αποτελέσματα δεν επηρεάζονται από τον τύπο αερισμού που δέχτηκαν υποστηρικτικά στις πρώτες ημέρες της ζωής τους, μέχρι να χαρακτηρισθούν ως σταθεροποιημένα πρόωρα νεογνά. Όλα τα σταθεροποιημένα πρόωρα νεογνά της πειραματικής μας ομάδας ωφελήθηκαν από τους χειρισμούς-τεχνικές της Αναπνευστικής Φυσικοθεραπείας, ανεξάρτητα από το αν είχαν υποστηριχτεί με M.V ή N.I.V. Παρότι στην αρχή της υποστήριξης τους με τεχνικές-χειρισμούς Αναπνευστικής Φυσικοθεραπείας τα σταθεροποιημένα πρόωρα νεογνά με ιστορικό αναπνευστικής υποστήριξης M.V., είχαν στατιστικά σημαντικά υψηλότερες B.P.M., από τις υπόλοιπες δύο ομάδες (ομάδα με αναπνευστική υποστήριξη N.I.V και ομάδα χωρίς καμία αναπνευστική υποστήριξη), στη συνέχεια της μελέτης μας δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά.

Συζήτηση

Στην παρούσα έρευνα το δείγμα που μελετήθηκε αποτελούσαν νεογνά χαμηλού βάρους γέννησης <2.500 γραμμαρίων και μικρής διάρκειας κύησης 26-37εβδομάδων. Τα πολύ πρόωρα νεογνά (κύηση <30 εβδομάδων) βιώνουν πολλά συμβάντα που σχετίζονται με το stress στα συστήματα τους, τα οποία εμφανίζονται σε μια περίοδο ταχείας ανάπτυξης και οργάνωσης του εγκεφάλου [33,34]. Ως stress στη Μ.Ε.Ν.Ν., μπορεί να χαρακτηριστεί οποιαδήποτε απειλή αντιληπτή ή όχι, σωματικής ή ψυχολογικής φύσης επηρεάζοντας τη σταθερότητα της αυτορρύθμισης και ομοιόστασης του πολύ πρόωρου νεογνού [35]. Το φως, ο θόρυβος, η διέγερση χειρισμού-αφής, οι συγκεντρωτικές νοσηλευτικές φροντίδες, οι νευροαναπνευστικές-νευρολογικές αξιολογήσεις και οι ιατρικές διαδικασίες μπορούν να θεωρηθούν περιβαλλοντικοί στρεσογόνοι παράγοντες [36,36,37]. Στις Μ.Ε.Ν.Ν., το προφίλ αυτών των νεογνών υποβάλλεται σε Αναπνευστική Φυσικοθεραπεία μόνο από Εξειδικευμένο Νεογνικό Παιδιατρικό Φυσικοθεραπευτή. Στη μελέτη τους ο Graziela και οι συνεργάτες του (5) υποστηρίζουν όπως κι εμείς στην έρευνα μας, ότι ο Νεογνικός Παιδιατρικός Φυσικοθεραπευτής γνωρίζοντας την ολοκληρωμένη φροντίδα του πρόωρου νεογνού έχει ως στόχο, να υποστηρίξει το σταθεροποιημένο καρδιαναπνευστικό σύστημα του μετά από τις επιπτώσεις του μηχανικού και μη επεμβατικού αερισμού. Η αξιολόγηση της Αναπνευστικής Φυσικοθεραπείας έχει βρεθεί ότι επικεντρώνεται κυρίως στις ζωτικές παραμέτρους όπως B.P.M και SpO2, με τη χρήση παλμικού οξύμετρου. Η υποστήριξη διαπιστώθηκε ότι επικεντρώνεται κυρίως σε τεχνικές όπως κρούσεις, δονήσεις, τοποθέτηση σε στάσεις αποστράγγισης και αναρρόφηση των αεραγωγών [38]. Τουλάχιστον 2-3 λεπτά θα πρέπει να διαρκεί η χορήγηση τους σε κάθε προσβεβλημένη περιοχή, ενώ η κάθαρση των αεραγωγών διατηρεί τα κατάλληλα επίπεδα οξυγόνωσης [38]. Στη μελέτη μας επικεντρωθήκαμε στην καταγραφή δεδομένων, των ζωτικών παραμέτρων B.P.M και SpO2 με τη χρήση παλμικού οξύμετρου, εφαρμόζοντας ένα πρωτόκολλο με τεχνικές-χειρισμούς Αναπνευστικής Φυσικοθεραπείας, όπως θέσεις ύπτια, πλάγιες δεξιά-αριστερά, πρηνή και εφαρμογή τοποθέτησης σε εμβρυϊκή στάση με υποστηρικτική χρήση φωλιάς, βαθιά σταθερή απτική πίεση, μη θρεπτικό πιπίλισμα με τη διαδικασία του finger feeding σε κάθε μία από τις τέσσερις θέσεις. Η διάρκεια για την εφαρμογή όλων των χειρισμών του πρωτοκόλλου της

Αναπνευστική Φυσικοθεραπεία σε πρόωρα νεογνά στη Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών

218 μελέτης μας στην Ομάδα Παρέμβασης ήταν 5 λεπτά ανά θέση, ως αποτέλεσμα η συνολική διάρκεια και για τις τέσσερις θέσεις ύπτια, πλάγιες δεξιά-αριστερή και πρηνή να φτάνει τα 20 λεπτά. Ο Pessima [15] και οι συνεργάτες του, απέδειξαν στην έρευνα τους ότι, η Αναπνευστική Φυσικοθεραπεία συμπεριλαμβανομένων των τεχνικών της βρογχικής υγιεινής και της σωστής τοποθέτησης σε θέσεις στη θερμοκοιτίδα, είναι μια σειρά σημαντικών παρεμβάσεων στη διαδικασία απογαλακτισμού από το μηχανικό αερισμό. Οι ερευνητικές ομάδες των Sweeney [34] et al., και Byrne [32] et al., αναφέρουν ότι η υποστηρικτική τοποθέτηση μπορεί να ενισχύσει την ανάπτυξη φυσιολογικής σκελετικής ευθυγράμμισης και να δώσει ευκαιρίες για κανονικά μοτίβα κινήσεων. Αλλά και ο Luiz Carlos [39] και οι συνεργάτες του, αναφέρουν ότι η Αναπνευστική Φυσικοθεραπεία παρέχει σταθερότητα των αιμοδυναμικών μεταβολών όπως ο B.P.M., στη λειτουργική εγκεφαλική κυκλοφορία και στην ελαχιστοποίηση έκκρισης βλέννας. Τόσο ο Balaguer et al., [40] όσο και ο Eghbalian et al., [41] υποστηρίζουν ότι υπάρχουν λίγες έρευνες όσον αφορά τα θετικά αποτελέσματα της πρηνούς θέσης για την καλύτερη οξυγόνωση των νεογνών, συγκρινόμενες με την αποτελεσματικότητα της ύπτιας θέσης. Το ίδιο ισχυρίζονται και η ομάδα του Rezaeian et al., [42]. Η βελτιωμένη οξυγόνωση στην πρηνή θέση δεν μπορεί να δικαιολογηθεί με την αυξημένη μυϊκή ισχύ στα πρόωρα νεογνά, επειδή φαίνεται ότι η δύναμη των αναπνευστικών μυών δεν αυξάνεται σε πρηνή θέση [43]. Στη δική μας μελέτη συμπεριλαμβανομένων των τεχνικών της αλλαγής θέσεων μέσα στη θερμοκοιτίδα συνδυαστικά με τη σωστή τοποθέτηση στην Ο.Π, με ιστορικό υποστήριξης του αναπνευστικού συστήματος τους με M.V., και N.I.V., καταγράψαμε με παλμικό οξύμετρο μια ουσιαστική διατήρηση της σταθερότητας στον SpO2 και στις B.P.M. Με καταγραφή του SpO2 και B.P.M., με τη χρήση παλμικού οξύμετρου συγκεκριμένα στην πρηνή θέση συνδυαστικά με τις τεχνικές-χειρισμούς Αναπνευστικής Φυσικοθεραπείας του πρωτοκόλλου μας, διαπιστώσαμε αποτελεσματικότερη σταθερότητα στο δείγμα της Ομάδα Παρέμβασης σε σχέση με τις δύο πλάγιες δεξιάαριστερά και την ύπτια θέση. Ο Byrne [32] et al., στην έρευνα τους έδειξαν ότι η πρηνή θέση χρησιμοποιείται για να διευκολύνει την κάμψη των άκρων στη μέση γραμμή, περιορίζει τις ανεξέλεγκτες κινήσεις, και ενθαρρύνει τη σταθερότητα των ζωτικών σημείων. Οι Lieb [44], Field, [45] και οι συνεργάτες τους, καθώς και ο Anderson [46] παρουσίασαν καρδιοαναπνευστικά και νευροαναπτυξιακά οφέλη με τη εφαρμογή της βαθιάς σταθερής απτικής πίεσης σε δείγμα πρόωρου πληθυσμού. Στη δική μας μελέτη με το χειρισμό-τεχνική της βαθιάς σταθερής απτικής πίεσης, με στόχο τη σταθεροποίηση του θωρακικού κλωβού, διαπιστώσαμε σταθερή βελτίωση SpO2 και B.P.M με τη χρήση παλμικού οξύμετρου. H Als και οι συνεργάτες της [47], παρουσιάζουν τα πρόωρα νεογνά πολύ χαμηλού βάρους γέννησης με δομικά αυξημένους δείκτες stress, όπως αυξημένο B.P.M., και μειωμένο SpO2. Η εφαρμογή του πρωτοκόλλου μας κατά τη διάρκεια της ερευνητικής μας μελέτης με χειρισμούς βαθιάς σταθερής πίεσης και μη θρεπτικού πιπιλίσματος με τη διαδικασία του finger feeding, μας έδωσε σταθερά βελτιωμένα αποτελέσματα στο καρδιαναπνευστικό σύστημα των σταθεροποιημένων πρόωρων νεογνών με μετρήσεις του B.P.M., και του SpO2 με τη χρήση monitor (Masimo t 3300 USA). Aπό το 1955 σε έρευνα του Takagi [48] και των συνεργατών του, η εφαρμογή της βαθιάς σταθερής απτικής πίεσης, διαπιστώθηκε ως χειρισμός ρύθμισης του καρδιαναπνευστικού συστήματος, του μυϊκού τόνου και του μεταβολισμού. Περιορισμοί και προβλήματα έρευνας Ένας περιορισμός που παρατηρήθηκε σε αυτήν τη μελέτη ήταν ότι δεδομένα των μετρήσεων μας προήλθαν από δείγμα σταθεροποιημένων πρόωρων νεογνών όπου οι αναπνευστικές ανάγκες κατά τη γέννηση τους υποστηρίχτηκαν με M.V., N.I.V., ή δεν χρειάστηκαν υποστήριξη. Έτσι είχαμε μία ανομοιογένεια στον πληθυσμό της μελέτης όσον αφορά τις υποστηρικτικές του ανάγκες σε οξυγόνο από την 1η ημέρα ζωής του στη Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών. Το φαινόμενο των απνοιών, ως μια μη μετρήσιμη διαδικασία κατά τη διάρκεια συλλογής των δεδομένων μας, αποτελεί έναν ακόμη σοβαρό περιορισμό. Τέτοια σφάλματα ενδέχεται να

219 συγχέουν τις εκτιμήσεις της μηχανικής της αναπνευστικής λειτουργίας (work of breathing W.O.B) του πληθυσμού της μελέτης μας. Η συλλογή δεδομένων διεξήχθη μία ώρα μετά τη σίτιση, χωρίς να λαμβάνουμε υπόψη τη διαδικασία και τη διάρκεια του ύπνου του δείγματος μας. Είναι πιθανό οι λειτουργίες των πνευμόνων και η μηχανική της αναπνευστικής λειτουργίας να παρουσιάζουν μια ομαλότητα στο τέλος μιας παρατεταμένης και βαθιάς περιόδου ύπνου 3-4 ωρών, δεδομένα τα οποία δε συλλέχθηκαν και έτσι δεν είχαμε τη δυνατότητα να γνωρίζουμε τον κύκλο ύπνου τους, πριν την εφαρμογή υποστηρικτικών τεχνικών-χειρισμών Αναπνευστικής Φυσικοθεραπείας. Η υποστήριξη με την εφαρμογή της εναλλαγής των τεσσάρων θέσεων ύπτια, πλάγια δεξιάαριστερή πρηνή, ενδεχομένως, λόγω της μεγάλης χρονικής διάρκειας της παρέμβασης μας, συνολικά να δημιούργησαν “φαινόμενο υπερχείλισης” και αποδιοργάνωσης της αυτορρύθμισης κατά περίπτωση στον πληθυσμό του δείγματος μας.

Συμπεράσματα

Στα αποτελέσματα της μελέτης μας διαπιστώθηκε ότι ο πληθυσμός του δείγματος μας χωρίστηκε σε δύο ομάδες την Ομάδα Παρέμβασης και την Ομάδα Ελέγχου με τα ίδια βασικά χαρακτηριστικά. Η διάρκεια κύησης ήταν 33±2,56 εβδομάδες για την Ο.Ε., και 32,91±2,53 εβδομάδες για την Ο.Π. Το βάρος γέννησης των σταθεροποιημένων πρόωρων νεογνών της Ο.Ε., ήταν 1.861±455,77 γραμμάρια και της Ο.Π 1783,13±409,22 γραμμάρια χωρίς να διαφέρουν στατιστικά σημαντικά. Στα υπόλοιπα ανθρωπομετρικά χαρακτηριστικά του δείγματος των σταθεροποιημένων πρόωρων νεογνών μας, όπως η περίμετρος κεφαλής και το μήκος σώματος, δεν υπήρχε επίσης στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ της Ομάδας Ελέγχου και της Ομάδας Παρέμβασης. Τα σταθεροποιημένα πρόωρα νεογνά της Ο.Ε., υποστηρίχτηκαν μόνο με αλλαγή των θέσεων (ύπτια, πλάγια δεξιά-αριστερή, πρηνή), ενώ τα σταθεροποιημένα πρόωρα νεογνά της Ο.Π., υποστηρίχτηκαν και με ένα πρωτόκολλο τεχνικών-χειρισμών Αναπνευστικής Φυσικοθεραπείας επιπρόσθετα με την αλλαγή των θέσεων. Οι συγκρίσεις που έγιναν μεταξύ των Ο.Π., με την εφαρμογή των τεχνικών Αναπνευστικής Φυσικοθεραπείας, όπως θέσεις ύπτια, πλάγιες δεξιάαριστερά, πρηνή με τοποθέτηση σε εμβρυϊκή στάση υποστήριξη με φωλιά και εφαρμογή χειρισμού βαθιάς σταθερής απτικής πίεσης και μη θρεπτικού πιπιλίσματος με τη διαδικασία του finger feeding, σε σχέση με την Ο.Ε., όπου εφαρμόστηκαν μόνο οι θέσεις ύπτια, πλάγιες δεξιάαριστερά, πρηνή, έδειξαν ότι οι τεχνικές-χειρισμοί Αναπνευστικής Φυσικοθεραπείας επιδρούν υποστηρικτικά στα σταθεροποιημένα πρόωρα νεογνά στη Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών στα ζωτικά σημεία SpO2 και BPM, μετά από καταγραφή με παλμικό οξύμετρο. Όλα τα πρόωρα νεογνά του δείγματος μας ήταν σταθεροποιημένα. Οι μετρήσεις έγιναν σε δύο στάδια, τόσο στην αρχή πριν την έναρξη της υποστήριξης όσο και στο τέλος. Αρχικά όσον αφορά τα αποτελέσματα του SpO2 διαπιστώθηκε ότι υπήρξαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων (Ο.Ε και Ο.Π), από τα μέσα της διάρκειας παραμονής των σταθεροποιημένων πρόωρων νεογνών στη Μ.Ε.Ν.Ν. Οι μέσες τιμές των σταθεροποιημένων πρόωρων νεογνών της Ο.Ε, είχαν τιμές SpO2 περίπου στο 95% με 96%, ενώ στα σταθεροποιημένα πρόωρα νεογνά της Ο.Π., καταγράφηκαν τιμές SpO2 υψηλότερες, περίπου στο 98% και 99%. Τα σταθεροποιημένα πρόωρα νεογνά της ΟΠ έδειξαν βελτίωση SpO2, σε σχέση με τις μετρήσεις του SpO2 της Ο.Ε., όπως είπαμε από τις πρώτες ημέρες που υποστηρίχτηκαν με το πρωτόκολλο των τεχνικών-χειρισμών της Αναπνευστικής Φυσικοθεραπείας στη Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών. Όσον αφορά τις B.P.M., στατιστικά σημαντική βελτίωση στις μετρήσεις μεταξύ των Ο.Ε., και Ο.Π., είχαμε προς το τέλος της εφαρμογής του πρωτοκόλλου μας. Τα σταθεροποιημένα πρόωρα νεογνά της Ομάδας Παρέμβασης είχαν περίπου 140 B.P.M., ενώ αυτά της Ομάδας Ελέγχου είχαν περίπου 150 BPM.

Αναπνευστική Φυσικοθεραπεία σε πρόωρα νεογνά στη Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών

220 Τέλος, όλα τα σταθεροποιημένα πρόωρα νεογνά της πειραματικής μας ομάδας ωφελήθηκαν από τους χειρισμούς-τεχνικές της Αναπνευστικής Φυσικοθεραπείας, ανεξάρτητα από το αν είχαν υποστηριχτεί με M.V., ή N.I.V ή δε χρειάστηκαν καμία αναπνευστική υποστήριξη. Στις μετρήσεις μας δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά. Από τις στατιστικές δοκιμασίες που προηγήθηκαν, διαπιστώθηκε ότι κατά την υποστηρικτική διαδικασία που έλαβαν τα σταθεροποιημένα πρόωρα νεογνά, δεν υπήρχε άλλη μεταβλητή που θα μπορούσε να έχει επίδραση σε B.P.M., και SpO2 των σταθεροποιημένων πρόωρων νεογνών στη Μ.Ε.Ν.Ν. Συμπερασματικά, η εφαρμογή του πρωτοκόλλου μας με χειρισμούς-τεχνικές Αναπνευστικής Φυσικοθεραπείας στην Ομάδα Παρέμβασης, σε αντίθεση με την απλή εναλλαγή των τεσσάρων θέσεων στην Ομάδα Ελέγχου, σε δείγμα σταθεροποιημένων πρόωρων νεογνών στη Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών, έδειξε με μετρήσεις με τη χρήση παλμικού οξύμετρου, βελτίωση των ζωτικών σημείων όπως SpO2 και B.P.M στην Ο.Π εν αντιθέσει με την Ο.Ε. Λαμβάνοντας υπόψη τις φυσιολογικές τιμές που βιβλιογραφικά υποστηρίξαμε όσον αφορά SpO2 και B.P.M για πληθυσμούς σταθεροποιημένων πρόωρων νεογνών λίγο πριν την έξοδο τους από τις Μ.Ε.Ν.Ν., διαφαίνεται, ότι η υποστήριξη των νεογνών αυτών με πρωτόκολλα τεχνικών-χειρισμών Αναπνευστικής Φυσικοθεραπείας, όπου αναλυτικά παρουσιάσαμε παραπάνω, μόνο θετικά αποτελέσματα μπορεί να επιφέρει στη διαδικασία αυτορρύθμισης τους μέσα στη Μ.Ε.Ν.Ν και λίγο πριν την έξοδο τους από αυτήν. Η υποστηρικτική αυτορρύθμιση μέσω των τεχνικών-χειρισμών της Αναπνευστικής Φυσικοθεραπείας, επιπροσθέτως επιφέρει και την αποφυγή επιπλοκών στον ευαίσθητο αυτό πληθυσμό κατά την αποφοίτηση τους από το περιβάλλον της Μονάδας Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών. Με τα δεδομένα της μελέτης μας δε μπορέσαμε στατιστικά να υποστηρίξουμε ότι η Αναπνευστική Φυσικοθεραπεία με το συγκεκριμένο πρωτόκολλο χειρισμών-τεχνικών, και μετρήσεις B.P.M και SpO2 με τη χρήση παλμικού οξύμετρου, ότι ενδεχομένως επιδρά στις σωματομετρικές μεταβολές των σταθεροποιημένων πρόωρων νεογνών, λίγο πριν την έξοδο από τη Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών. Μία μελλοντική μελέτη με μεγαλύτερο δείγμα πληθυσμού, καλύτερη ποιότητα δείγματος, ηλικία/ πρωτόκολλα, θα ήταν ιδιαίτερα ενδιαφέρουσα, ώστε να μπορούν να εξαχθούν ασφαλέστερα συμπεράσματα. Προτάσεις Ο σχεδιασμός της μελέτης μας έγινε σε σταθεροποιημένα πρόωρα νεογνά. Μια μελλοντική εφαρμογή του συγκεκριμένου προγράμματος παρέμβασης θα μπορούσε να εφαρμοστεί και σε μη σταθεροποιημένα πρόωρα νεογνά, όπως σε δείγμα πληθυσμού πρόωρων νεογνών με ιστορικό αναπνευστικής υποστήριξης με M.V και ύποπτα για εμφάνιση Βρογχοπνευμονικής Δυσπλασίας. Το ερευνητικό μας ερώτημα θα μπορούσε να τροποποιηθεί αυξάνοντας μεταβλητές όπως η ημερήσια συχνότητα εφαρμογής του πρωτοκόλλου, με πιθανό αποτέλεσμα τη μείωση των ημερών νοσοκομειακής υποστήριξης, άρα λιγότερο κόστος νοσηλείας, και ίσως μακροπρόθεσμα βέλτιστη νευροαναπτυξιακή ωρίμανση. Επιπροσθέτως, να γίνει μελέτη της συναισθηματικής κατάστασης του πρόωρου νεογνού κατά τη διάρκεια της εφαρμογής του ερευνητικού πρωτοκόλλου. Ίσως η μελέτη επίδρασης του χειρισμού-τεχνικής Αναπνευστικής Φυσικοθεραπείας, μη θρεπτικού πιπιλίσματος με τη διαδικασία του finger feeding στη διάρκεια της σίτισης σε δείγμα πληθυσμού σταθεροποιημένων πρόωρων νεογνών, να έδινε αποτελέσματα ιδιαίτερου ενδιαφέροντος ως προς τις σωματομετρικές αλλαγές του πληθυσμού μας.

221 Τέλος, η εκπαίδευση των γονέων για εφαρμογή προγράμματος υποστήριξης του πρόωρου νεογνικού πληθυσμού στο σπίτι, αμέσως μετά το εξιτήριο του από την Μ.Ε.Ν.Ν., με χειρισμούςτεχνικές Αναπνευστικής Φυσικοθεραπείας και στόχο την αυτορρύθμιση του νεογνού, αποτελεί πρόταση πρόκληση για το follow up των Μονάδων Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών των Ελληνικών Νοσοκομείων.

Βιβλιογραφία

1. Field DJ, Dorling JS, Manktelow BN, Draper ES. Survival of extremely premature babies in a geographically defined population: prospective cohort study of 1994-9 compared with 2000-5. BMJ. 2008;336(7655):1221–3. 2. Brown G. NICU noise and the preterm infant. Neonatal Netw. 2009;28(165–73):165. 3. Salavitabar A, Haidet KK, Adkins CS. Preterm infants’ sympathetic arousal and associated behavioral responses to sound stimuli in the neonatal intensive care unit. Adv Neonatal Care. 2010;10:158–66. 4. Sweeney JK, Blackburn S. Neonatal physiological and behavioral stress during neurological assessment. J Perinat Neonatal Nurs. 2013;27(3):242–52; quiz 253–4. 5. Graziela FB, Cidia CK. Clinical profile of newborns undergoing physical therapy in a neonatal care unit. Vol. 29, n. 3. 2016. p. 553–560. 6. Wyckoff MH, Aziz K, Escobedo MB, Kapadia VS, Kattwinkel J, Perlman JM, et al. Part 13: Neonatal resuscitation: 2015 American heart association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care (reprint). Pediatrics. 2015;136 Suppl 2(Supplement):S196-218. 7. Sola A, Saldeño YP, Favareto V. Clinical practices in neonatal oxygenation: where have we failed? What can we do? J Perinatol. 2008;28 Suppl 1(S1):S28-34. 8. Maltepe E, Saugstad OD. Oxygen in health and disease: regulation of oxygen homeostasisclinical implications. Pediatr Res. 2009;65-261-268 9. Pandya YS, Shetye J, Nanavati R, Mehta A. Resolution of lung collapse in a preterm neonate following chest physiotherapy. Indian J Pediatr. 2011;78(9):1148–50. 10. Mehta Y, Shetye J, Nanavati R, Mehta A. Physiological effects of a single chest physiotherapy session in mechanically ventilated and extubated preterm neonates. J Neonatal Perinatal Med. 2016;9(4):371–6. 11. Vasconcelos GAR, Almeida RCA, Bezerra AL. Repercussions of physiotherapy in the Neonatal Intensive Care Unit. Fisio e Movimento. 2011;24(1). 12. Giannantonio C, Papacci P, Ciarniello R, Tesfagabir MG, Purcaro V, Cota F, et al. Chest physiotherapy in preterm infants with lung diseases. Ital J Pediatr. 2010;36(1):65. 13. Johnston C, Zanetti NM, Comaru T, Ribeiro SNS, Andrade LB, Santos SLL. Recomendacao brasileira de fisioterpia respiratoria em Unidade de Terapia Intensiva Pediatrica e Neonatal. Rev Bras Ter Intensiva. 2012;24(2):119–29. 14. Nicolau CM, Pigo JDC, Bueno M, Falcao MC. Pain assessment in premature infants during respiratory physiotherapy. Rev Bras Saude Mater Infant. 2008;8(3). 15. Pessima DC, Costa TCM, Cavenaghi OM, Goraieb L, Correa PR, Croti UA. Plicatura diafragmatica apos lesao do nervo frenico em operacao de Glenn: relato de caso. Vol. 21. 2008. 16. Hough JL, Flenady V, Johnston L, Woodgate PG. Cochrane review: Chest physiotherapy for reducing respiratory morbidity in infants requiring ventilatory support. Evid Based Child Health. 2010;5(1):54–79. 17. Allinson LG, Denehy L, Doyle LW, Eeles AL, Dawson JA, Lee KJ, et al. Physiological stress responses in infants at 29–32 weeks’ postmenstrual age during clustered nursing cares and standardised neurobehavioural assessments. BMJ Paediatr Open. 2017;1(1):e000025. 18. Haba J. Appriach to pediatric tachycardia. Columbia: Department of Pediatrics, University of British Columbia; 19. Allison LG, Denehy L, Doyle LW, Eeles AL, Dawson JA, Lee KJ, et al. Physiological stress responses in infants at 29-32 weeks’ postmenstrual age during clustered nursing cares and standardized neurobehavioral assessments. BMJ Paediatrics Open. 2017;1(1):1136 –2017–000025.

Αναπνευστική Φυσικοθεραπεία σε πρόωρα νεογνά στη Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών

222 20. Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, Colby C, Fairchild K, Gallagher J, et al. Neonatal resuscitation: 2010 American heart association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Pediatrics. 2010;126(5):e1400-13. 21. Clucas L, Doyle LW, Dawson J, Donath S, Davis PG. Compliance with alarm limits for pulse oximetry in very preterm infants. Pediatrics. 2007;119(6):1056–60. 22. Saugstad OD. Oxygenation of the immature infant: A commentary and recommendations for oxygen saturation targets and alarm limits. Neonatology. 2018;114(1):69–75. 23. American Heart Association Children, Heart Disease. Pulse ox screens catching many newborns with heart disease, but the’ s room to improvement, 2018. 24. Baby Oxygen Saturation Study (boss) Clinical Trials, gov U.S. National Library of Medicine First Posted, 2017. 25. Stoddart S., Summers L., Platt MW: Pulse Oximetry, JnN., 1997, 3:10-14. 26. Σοφατζής Ι., Σαλβάνος Η., Γεωργοντζόγλου Χ., Πούπουζας Β. : Οξυγονοθεραπεία στα νεογνά, ΕΛΕΥΘΩ, 2:55-62 1997 27. Morgan MC, Maina B, Waiyego M, Mutinda C, Aluvaala J, Maina M, et al. Oxygen saturation ranges for healthy newborns within 24 hours at 1800 m. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2017;102(3):F266–8. 28. Richard D, Poets CF, Neale S, Stebbens VA, Alexander JR, Southall DP. Arterial oxygen saturation in preterm neonates without respiratory failure. J Pediatr. 1993;123(6):963–8. 29. Kamlin CO, Donnell O’., Cp D, Pg M, C J. Oxygen saturation in healthy infants immediately after bitth. J Pediatr. 2006;148(5). 30. Mariani G, Dik PB, Ezquer A, Aguirre A, Esteban ML, Perez C, et al. Pre-ductal and postductal O2 saturation in healthy term neonates after birth. J Pediatr. 2007;150(4):418–21. 31. Tecklin JS. A brief history of the section on pediatrics of the American physical therapy association. Pediatr Phys Ther. 1994;6(3):109-112 32. Byrne E, Garber J. Physical therapy intervention in the neonatal intensive care unit. Phys Occup Ther Pediatr. 2013;33(1):75–110. 33. Holsti L, Grunau RE, Oberlander TF, Whitfield MF. Prior pain induces heightened motor responses during clustered care in preterm infants in the NICU. Early Hum Dev. 2005;81(3):293–302. 34. Sweeney JK, Blackburn S. Neonatal physiological and behavioral stress during neurological assessment. J Perinat Neonatal Nurs. 2013;27(3):242–52; quiz 253–4. 35. Wadhwa PD, Culhane JF, Rauh V, Barve SS, Hogan V, Sandman CA, et al. Stress, infection and preterm birth: a biobehavioural perspective. Paediatr Perinat Epidemiol. 2001;15 Suppl 2:17–29. 36. Salavitabar A, Haidet KK, Adkins CS. Preterm infants’ sympathetic arousal and associated behavioral responses to sound stimuli in the neonatal intensive care unit. Adv Neonatal Care. 2010;10:158–66. 37. Peng N-H, Chen C-H, Bachman J, Lin H-C, Wang T-M, Chang Y-C, et al. To explore relationships between physiological stress signals and stress behaviors in preterm infants during periods of exposure to environmental stress in the hospital. Biol Res Nurs. 2011;13(4):357–63. 38. Chokshi T, Alaparthi GK, Krishnan S, Vaishali K, Zulfeequer CP. Practice patterns of physiotherapists in neonatal intensive care units: A national survey. Indian J Crit Care Med. 2013;17(6):359–66. 39. Luiz Carlos de Abreu, Vitor E Valenti, Adriana G de Oliveira, Claudio Leone, Arnaldo AF Siquira, Dafne Herreiro, Rubens Wajnstztjn, Katia V Manhabnsque, Hugo Macedo Junior, Carlos B de Mello Monteiro, Lais L Fernandes, Paulo HN Saldina. Chest associated to motor physiotherapy improves cardiovascular variables in newborns with respiratory distress syndrome. International Archives of Medicine, 2011(4):37 40. Balaguer A, Escribano J, Roque I, Figuls M, Rivas-Fernandez M. Infant position in neonates receiving mechanical ventilation. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;(:CD003668):003668. 41. Eghbalian F., Moeinipour A. Effect of neonatal position on oxygen saturation in Hospitalized premature infants with respiratory distress syndrome. Annadi Military Health Sci Res 2008;6(1):9-13

223 42. Rezaeian M, Sheikh Fathollahi F, Abdolkarimi M, et al. Comparison of Supine and Prone Positions on oxygen Saturation Preterm Neonates after Weaning from Mechanical Ventilation in NICU of Afzalipour Hospital of Kerman in 2014. J Rafsanjan Uni Med Sci 2015; 13(9):88596 43. Dimitriou G. Greenough A, Pink L, et al. Effect of posture on oxygenation and respiratory muscle strength in convalescent infants. Arch Dis Childhood-Fetal Neonatal Edition 2002;86(30):147-50 44. Lieb SA, Benefield G, Guidubakdi J. Effects of early intervention and stimulation on the preterm infant. Pediatrics. 1980;66:83–89. 45. Field TM, Schanberg SM, Scafidi F, Bauer C, Vesa-Lahr N, Garcia R, Nystrom J, Kuhn CM, Tactile-Kinematic stimulation effects on preterm neonates, Pediatrics 1986(77):654-658 46. Anderson J, Sensory intervention with the preterm in the neonatal intensive care unit, Am J Occupational Therapy 1986(40):19-26 47. Als H, Lawhon G, Brown E, Gibes R, Duffy FH, McAnulty G. Individualized behavioral and environmental care for the very low birth weight preterm infant at high risk for Cho pulmonary dysplasia: neonatal intensive care unit and developmental outcome: Pediatrics. 1986(78):112332 48. Kobayasi TK. Skin pressure vegetative reflex. Acta Medical et Biologica. 1955;4:31–57

ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ

224

Άνοση θρομβοπενία: Επιδημιολογία, διάγνωση και αντιμετώπιση Άννα Παπάζογλου, Ελπιδοφόρος Μανταδάκης

Αλληλογραφία Ελπιδοφόρος Μανταδάκης 6o χιλιόμετρο Αλεξανδρούπολης-Μάκρης, 68100 Αλεξανδρούπολη Τ. 25513-51411 F. 25510-30340 e-mail: emantada@med. duth.gr

Περίληψη

Η άνοση θρομβοπενία (ITP), γνωστή στο παρελθόν και ως ιδιοπαθής αλλά και ως άνοση θρομβοπενική πορφύρα είναι μια αυτοάνοση ασθένεια η οποία χαρακτηρίζεται από μεμονωμένη θρομβοπενία, που οφείλεται σε καταστροφή αιμοπεταλίων που έχουν συνδεθεί με αυτοαντισώματα. Τα αντισώματα στρέφονται εναντίων γλυκοπρωτεϊνών της κυτταρικής μεμβράνης των αιμοπεταλίων. Η νόσος μπορεί να ταξινομηθεί σε νεοδιαγνωσμένη (<3 μηνών), εμμένουσα (διάρκειας 3-12 μηνών), ή χρόνια (διάρκειας >12 μηνών). Η επίπτωση της οξείας ITP στα παιδιά είναι περίπου 4,8 περιπτώσεις, ενώ της χρόνιας 0,5 περιπτώσεις ανά 100.000 παιδιά ανά έτος. Η πρωτοπαθής ΙTP είναι διάγνωση εξ’ αποκλεισμού. Η κλινική εξέταση είναι φυσιολογική εκτός από τις αιμορραγικές εκδηλώσεις, ενώ η γενική αίματος είναι τυπικά φυσιολογική εκτός από την μεμονωμένη θρομβοπενία. Συστηματικές εκδηλώσεις, όπως πυρετός ή απώλεια βάρους, καθώς και η ανεύρεση ηπατομεγαλίας, σπληνομεγαλίας ή λεμφαδενοπάθειας υποδεικνύουν άλλη υποκείμενη διαταραχή, όπως λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα, σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας, χρόνια ηπατική νόσο, συστημικό ερυθηματώδη λύκο ή λυσοσωμιακά αθροιστικά νοσήματα. Η ITP είναι μία καλοήθης ασθένεια της παιδικής ηλικίας και μόνο το 0-4% των παιδιών εμφανίζουν σοβαρή αιμορραγία η οποία απαιτεί άμεση παρέμβαση κατά την διάγνωση. Στην απόφαση για το εάν σε ένα παιδί με ITP θα χορηγηθεί θεραπεία με κορτικοστεροειδή ή ενδοφλέβια γ σφαιρίνη θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψιν τα αιμορραγικά συμπτώματα, ο αριθμός των αιμοπεταλίων, το ιστορικό πρόσφατου τραυματισμού, η ύπαρξη κεφαλαλγίας, η λήψη φαρμάκων, καθώς και θέματα που αφορούν τον τρόπο ζωής και την ασφαλιστική κάλυψη του ασθενούς. Στην θεραπεία των ασθενών με χρόνια νόσο, σημαντικό ρόλο παίζουν και οι αγωνιστές υποδοχέων θρομβοποιητίνης, η ριτουξιμάμπη και η σπληνεκτομή. Λέξεις-κλειδιά: Άνοση θρομβοπενία, αιμορραγία, κορτικοστεροειδή, ενδοφλέβια γ σφαιρίνη, αγωνιστές υποδοχέων θρομβοποιητίνης, σπληνεκτομή

Άννα Παπάζογλου Ελπιδοφόρος Μανταδάκης Μονάδα Παιδιατρικής Αιματολογίας/ Ογκολογίας, Παιδιατρική Κλινική, Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Αλεξανδρούπολης

REVIEW ARTICLES

225 Correspondence Elpidoforos Mantadakis 6th Kilometer Alexandroupolis-Makris, 68100 Alexandroupolis T. +3025513-51411 F. +3025510-30340 e-mail: emantada@med. duth.gr

Immune thrombocytopenia: Epidemiology, diagnosis and management Anna Papazoglou, Elpidoforos Mantadakis

Summary

Immune thrombocytopenia (ITP), formerly known as idiopathic and immune thrombocytopenic purpura is an autoimmune disease characterized by isolated thrombocytopenia due to destruction of platelets covered by autoantibodies. Antibodies are directed against glycoproteins of the platelet cell membrane. The disease can be classified as newly diagnosed (<3 months), persistent (lasting 3-12 months), or chronic (lasting> 12 months). The incidence of acute ITP in children is about 4.8 cases, while that of chronic disease 0.5 cases per 100,000 children per year. Primary ITP is a diagnosis of exclusion. The clinical examination is normal except for the hemorrhagic manifestations, while the complete blood count is typically normal except for the isolated thrombocytopenia. Systemic manifestations such as fever or weight loss, as well as the detection of hepatomegaly, splenomegaly, or lymphadenopathy, indicate another underlying disease as the cause of thrombocytopenia, such as a lymphoproliferative disease, acquired immune deficiency syndrome, chronic hepatis, systemic lupus erythematosus or a lysosomal storage disease. ITP is a benign disease of childhood and only 0-4% of children experience severe bleeding that requires immediate intervention at diagnosis. In deciding whether a child with ITP should be treated with corticosteroids or intravenous γ-globin, the bleeding symptoms, platelet count, history of recent injuries, presence of headache, use of medications, and patient's lifestyle and medical insurance should be considered. Thrombopoietin receptor agonists, rituximab, and splenectomy play an important role in the treatment of patients with chronic disease. Keywords: Immune thrombocytopenia, hemorrhage, corticosteroids, intravenous g globulin, thrombopoietin receptor agonists, splenectomy

Εισαγωγή

Η άνοση θρομβοπενία (immune thrombocytopenia, ITP) είναι μια αυτοάνοση ασθένεια η οποία χαρακτηρίζεται από μεμονωμένη θρομβοπενία (αιμοπετάλια < 100.000/μL), που οφείλεται σε καταστροφή αιμοπεταλίων που έχουν συνδεθεί με αυτοαντισώματα, σε συνδυασμό με ανεπαρκή παραγωγή αιμοπεταλίων από το μυελό των οστών (1,2). Τα αντισώματα στρέφονται εναντίων γλυκοπρωτεϊνών της κυτταρικής μεμβράνης των αιμοπεταλίων (γλυκοπρωτεΐνες Ib/IX, IIb/ IIIa) (3), ενώ η κύρια θέση καταστροφής των αιμοπεταλίων είναι ο σπλήνας. Παλαιότερα το νόσημα ήταν γνωστό ως ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα, αλλά και ως άνοση θρομβοπενική πορφύρα, αλλά από το 2009 η ονοματολογία που ομόφωνα συμφωνήθηκε να χρησιμοποιείται διεθνώς είναι άνοση θρομβοπενία (4). Εντούτοις, η συντομογραφία ITP παραμένει διαχρονικά αμετάβλητη. Anna Papazoglou Elpidoforos Mantadakis Department of Pediatrics, Hematology-Oncology Unit, University General Hospital of Alexandroupolis

Η ITP μπορεί να κατηγοριοποιηθεί ως πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής όταν υπάρχει υποκείμενη ανοσολογική διαταραχή. Σε πολλές περιπτώσεις, οι ασθενείς με πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή ΙΤΡ αντιμετωπίζονται με παρόμοιο τρόπο. Η ITP μπορεί να ταξινομηθεί περαιτέρω σε νεοδιαγνωσμένη (θρομβοπενία διάρκειας <3 μηνών), εμμένουσα (θρομβοπενία διάρκειας 3-12 μηνών), ή χρόνια (θρομβοπενία διάρκειας >12 μηνών). Στο παρελθόν, ως χρόνια νόσος ορίζονταν η παρουσία θρομβοπενίας για διάστημα > 6 μηνών από την διάγνωση. Επειδή όμως ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών θα αποκαταστήσουν τη θρομβοπενία τους σε διάστημα 7-12 μηνών από την διάγνωση, η αλλαγή του ορισμού της χρόνιας νόσου θεωρήθηκε επιβεβλημένη

Άνοση θρομβοπενία: Επιδημιολογία, διάγνωση και αντιμετώπιση

226 (4). Tο ποσοστό μετάπτωσης σε χρονιότητα ποικίλει ανάλογα με την ηλικία και είναι σαφώς μεγαλύτερο σε παιδιά >10 ετών (5). Επιδημιολογία της ITP Δυστυχώς οι αναφορές για την επίπτωση της ITP σε παιδιά είναι σχετικά λίγες και οι μεθοδολογίες τους ποικίλλουν (6-12). Μία ανασκόπηση από δημοσιευμένες εργασίες αναφέρει ότι η επίπτωση της οξείας ITP σε παιδιά είναι μεταξύ 1,9 και 6,4 περιπτώσεις ανά 100.000 παιδιά ανά έτος (6). Σημαντικό περιορισμό αποτελεί το ότι οι περισσότερες μελέτες επίπτωσης αφορούν χώρες της Ευρώπης και της Βορείου Αμερικής, επομένως τα συμπεράσματά τους μπορεί να μην είναι αντιπροσωπευτικά άλλων χωρών. Σχετικά με την χρόνια ITP, η επίπτωσή της πιστεύεται ότι είναι περίπου το ένα δέκατο αυτής της οξείας μορφής της νόσου (13). Παθοφυσιολογία της ITP Οι παράγοντες που ενεργοποιούν την παραγωγή αυτοαντισωμάτων στην ITP είναι άγνωστοι. Τα καλυμμένα με αντισώματα αιμοπετάλια συνδέονται με αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα, όπως μακροφάγα και δενδριτικά κύτταρα μέσω των Fcγ υποδοχέων, φαγοκυτταρώνονται και καταστρέφονται. Τα κύτταρα του συστήματος μονοκυττάρων-μακροφάγων δεν καταστρέφουν μόνο τις γλυκοπρωτεΐνες ΙΙb/ΙΙΙa, αλλά παράγουν και κρυπτικούς πρωτεϊνικούς επιτόπους από άλλες αιμοπεταλιακές γλυκοπρωτεΐνες, ειδικά όταν η νόσος γίνει χρόνια. Τα ενεργοποιημένα αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα εκφράζουν αυτά τα νέα πεπτίδια στην κυτταρική επιφάνεια και με τη βοήθεια συνδιεγερτικών μορίων, που εκπροσωπούνται εν μέρει από την αλληλεπίδραση μεταξύ CD154 και CD40 και κυτταροκινών, που διευκολύνουν τον πολλαπλασιασμό CD4θετικών Τ-κλόνων, δίνουν έναυσμα στη συνέχιση της παθολογικής διεργασίας (1). Σημαντικό ρόλο στην παθοφυσιολογία της ITP παίζει και η κυτταρική ανοσία. Έτσι, η φαινοτυπική ανάλυση υποπληθυσμών λεμφοκυττάρων περιφερικού αίματος από ασθενείς με οξεία ITP δείχνει σημαντική μείωση των CD4+Leu8+T κυττάρων του αίματος με συνοδό αύξηση των CD3+DR+ ενεργοποιημένων Τ-κυττάρων (14). Επίσης, τα κυτταροτοξικά λεμφοκύτταρα προκαλούν λύση αυτόλογων αιμοπεταλίων σε ασθενείς με ενεργή νόσο (15). Αν και η ITP έχει διαγνωσθεί σε μονοζυγωτικά δίδυμα και σε λίγες οικογένειες, δεν υπάρχει μια σταθερή συσχέτιση μεταξύ ITP και ενός συγκεκριμένου αντιγόνου του κύριου συμπλέγματος ιστοσυμβατότητας τάξης Ι ή ΙΙ (16). Διάγνωση και διαφορική διάγνωση της ITP Η πρωτοπαθής ΙTP είναι διάγνωση εξ’ αποκλεισμού, δηλαδή δεν υπάρχει συγκεκριμένη εργαστηριακή δοκιμασία που να την επιβεβαιώνει. Η κλινική εξέταση είναι φυσιολογική εκτός από τις αιμορραγικές εκδηλώσεις (πετέχειες, πορφύρα, εκχυμώσεις, αιματώματα, βλεννογονικές αιμορραγίες). Μέτρια ή σοβαρή σπληνομεγαλία υποδηλώνει διαφορετική αιτία θρομβοπενίας. Συστηματικές εκδηλώσεις, όπως πυρετός ή απώλεια βάρους, καθώς και η ανεύρεση ηπατομεγαλίας, ή λεμφαδενοπάθειας υποδεικνύουν άλλη υποκείμενη διαταραχή. Το ιστορικό του ασθενούς είναι εξαιρετικά σημαντικό και πρέπει να περιλαμβάνει ερωτήσεις για προηγούμενες γενικές αίματος, αιμορραγίες μετά από χειρουργικές και οδοντιατρικές επεμβάσεις ή τραυματισμούς, έκθεση σε φάρμακα, τοξικές ουσίες ή εμβολιασμούς, πρόσφατα ταξίδια και λοιμώξεις. Η συχνότητα και ο βαθμός της αιμορραγίας (π.χ. έμμηνος ρύση) είναι σημαντικά. Οι κληρονομούμενες θρομβοπενίες θα πρέπει να περιλαμβάνονται στην διαφορική διάγνωση σε όλους τους ασθενείς με μακράς διάρκειας θρομβοπενία, που δεν ανταποκρίνεται σε φαρμακευτική θεραπεία, σε ασθενείς με οικογενειακό ιστορικό θρομβοπενίας ή αιματολογικών διαταραχών, ή εφόσον υπάρχουν από τον κλινικό και εργαστηριακό έλεγχο άλλα στοιχεία μη συμβατά με ITP (π.χ., ορθοπαιδικές ανωμαλίες, νεφρική νόσος, διαταραχές ακοής ή καταρράκτης) (17). Σε μία προοπτική μελέτη παρατήρησης κοόρτης δεν βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ θετικού οικογενειακού ιστορικού για αυτοάνοσα νοσήματα και εμφάνισης ITP σε ενήλικες (18). Άλλες αυτοάνοσες ασθένειες που σχετίζονται με θρομβοπενία, όπως ο ΣΕΛ, η κοινή ποικίλη ανοσοανεπάρκεια (CVID), το αυτοάνοσο λεμφοϋπερπλαστικό σύνδρομο και χρόνιες ιογενείς

227 ASH: Αμερικανική Αιματολογική Εταιρεία CVID: Κοινή ποικίλη ανοσοανεπάρκεια DAT: Άμεση αντισφαιρινική δοκιμασία

λοιμώξεις θα πρέπει να περιλαμβάνονται στην διαφορική διάγνωση σε δύσκολες, επίμονες και χρόνιες περιπτώσεις, αλλά και σε όσους ασθενείς εμφανίζουν συνοδές αυτοάνοσες κυτταροπενίες, δηλαδή σύνδρομο Evans (2, 19). Ο Πίνακας 1 περιλαμβάνει παθήσεις που εμπλέκονται στην διαφορική διάγνωση της πρωτοπαθούς ITP. Πίνακας 1: Διαφορική διάγνωση πρωτοπαθούς ITP από άλλα αίτια θρομβοπενίας της παιδικής ηλικίας

EDTA: Αιθυλενοδιαμινοτετραοξικό οξύ ITP: Άνοση θρομβοπενία IVIg: Ενδοφλέβια γ σφαιρίνη TPO: Θρομβοποιητίνη TPO-RAs: Αγωνιστές υποδοχέων θρομβοποιητίνης

Σύνδρομα κληρονομούμενων θρομβοπενιών (π.χ., φυλοσύνδετη θρομβοπενία, σ. Wiskott-Aldrich, σ. Bernard Soulier, νόσος von Willebrand τύπου ΙΙΒ, νόσος von Willebrand αιμοπεταλιακού τύπου, κληρονομικές θρομβοπενίες που σχετίζονται με τη βαριά αλυσίδα 9 της μυοσίνης, σ. θρομβοπενίας με απουσία κερκίδων (TAR), συγγενής αμεγακαρυοκυτταρική θρομβοπενία (cAMT) Κοινή ποικίλη ανοσοανεπάρκεια Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο Λέμφωμα/λευχαιμία Μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα Μεταστατικοί συμπαγείς όγκοι στον μυελό των οστών Κίρρωση ήπατος, πυλαία υπέρταση Σπληνομεγαλία Φάρμακα (συνταγογραφούμενα και μη), όπως ηπαρίνη, βαλπροϊκό νάτριο, ανοσοθεραπεία (αναστολείς PD-1), αλκοόλη, χημειοθεραπευτικά, περιβαλλοντικές τοξίνες, κ.ά. Μυελοίνωση Απλαστική αναιμία Μεγαλοβλαστική αναιμία Νόσος Gaucher Πρόσφατος εμβολιασμός με εμβόλιο ιλαράς-ερυθράς-παρωτίτιδας, εμβόλιο ηπατίτιδας Β Άλλες θρομβοπενικές καταστάσεις (διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη, θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα, αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο, σύνδρομο Evans (συνδυασμός ITP με αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία)

Κατά τη διάγνωση θα πρέπει να αξιολογηθεί λεπτομερώς το επίχρισμα περιφερικού αίματος. Η γενική αίματος εκτός από μεμονωμένη θρομβοπενία είναι φυσιολογική. Η ψευδοθρομβοπενία εξαιτίας EDTA-εξαρτώμενης συγκόλλησης των αιμοπεταλίων θα πρέπει να αποκλειστεί (20). Τυπικά, στην ITP υπάρχουν λίγα αιμοπετάλια με καλή κοκκίωση, και αναλογικά αυξημένο ποσοστό μεγάλων αιμοπεταλίων. Το επίχρισμα περιφερικού αίματος μπορεί να αποκαλύψει ανωμαλίες που δεν συνάδουν με ITP, όπως σχιστοκύτταρα σε αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο, ή έγκλειστα σωμάτια λευκοκυττάρων σε κληρονομικές θρομβοπενίες, που σχετίζονται με τη βαριά αλυσίδα 9 της μυοσίνης. Πολλά γιγαντιαία ή μικροσκοπικά αιμοπετάλια υποδηλώνουν κληρονομούμενη θρομβοπενία (17).

Άνοση θρομβοπενία: Επιδημιολογία, διάγνωση και αντιμετώπιση

228 Ισχυρή απόδειξη για την ύπαρξη ITP είναι η αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων ως απάντηση στην χορηγούμενη θεραπεία. Η μη απάντηση στη θεραπεία θα πρέπει να οδηγήσει σε επανεκτίμηση της διάγνωσης. Όταν υπάρχει μεμονωμένη θρομβοπενία στην γενική αίματος, χωρίς παθολογικά ευρήματα από την κλινική εξέταση ή το επίχρισμα περιφερικού αίματος, η διενέργεια εξέτασης μυελού των οστών δεν είναι απαραίτητη (21). Η εξέταση του μυελού των οστών επιβάλλεται όταν συνυπάρχουν άλλα παθολογικά ευρήματα, εκτός από τη μεμονωμένη θρομβοπενία στη γενική αίματος ή στη μορφολογία των κυττάρων του περιφερικού αίματος, σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στις αρχικές θεραπευτικές επιλογές, σε όσους υποτροπιάζουν μετά την ύφεση, όποτε υπάρχει πιθανότητα διενέργειας σπληνεκτομής, καθώς και σε ασθενείς με συστηματικά συμπτώματα και παθολογικά σημεία. Η εξέταση αυτή θα πρέπει ιδανικά να περιλαμβάνει μυελική αναρρόφηση, οστεομυελική βιοψία, κυτταρομετρία ροής και κυτταρογενετικό έλεγχο (16,22). Ιολογικός έλεγχος θα πρέπει να διενεργείται πριν την χορήγηση παραγόντων αίματος, συμπεριλαμβανομένης και της χορήγησης IVIg. Η θρομβοπενία που σχετίζεται με λοιμώξεις από ιό ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV) και ιό ηπατίτιδας C (HCV) ενίοτε μπορεί να θυμίζει πρωτοπαθή ITP (23). Σε παιδιά με εμμένουσα ή χρόνια ITP θα πρέπει να μετρούνται τα επίπεδα των ανοσοσφαιρινών ορού (IgG, IgA και IgM), που μπορεί να αποκαλύψουν καταστάσεις που σχετίζονται με δευτεροπαθή ITP, όπως είναι η CVID (19). Θετική άμεση αντισφαιρινική δοκιμασία Coombs (DAT) μπορεί να ανευρεθεί σε ασθενείς με ITP και θα πρέπει να ακολουθείται από μέτρηση της απτοσφαιρίνης ορού, της γαλακτικής δεϋδρογενάσης, της χολερυθρίνης, και του αριθμού των δικτυοερυθροκυττάρων, προκειμένου να αξιολογηθεί η πιθανότητα αιμόλυσης. Γενικά, η DAT είναι απαραίτητη όταν συνυπάρχει αναιμία με υψηλό αριθμό δικτυοερυθροκυττάρων και όταν υπάρχει πιθανότητα να χρησιμοποιηθεί θεραπευτικά αντι-D σφαιρίνη (24), που όμως δεν είναι εμπορικά διαθέσιμη στην Ευρώπη. Η ανίχνευση αντισωμάτων εναντίων συγκεκριμένων γλυκοπρωτεϊνών των αιμοπεταλίων δεν συνιστάται ως έλεγχος ρουτίνας, γιατί ενώ έχει υψηλή ειδικότητα, έχει χαμηλή ευαισθησία (25). Τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα, συμπεριλαμβανομένων των αντικαρδιολιπινικών αντισωμάτων και του αντιπηκτικού του λύκου, μπορούν, σπάνια, να είναι θετικά σε παιδιά με ITP. Ως εκ τούτου, δεν συνιστάται ο έλεγχός τους, εφόσον δεν υπάρχουν συμπτώματα αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου. Ο χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης, τα επίπεδα ινωδογόνου και τα Δ-διμερή είναι πάντα φυσιολογικά σε ασθενείς με πρωτοπαθή ITP, αλλά αποτελούν χρήσιμους δείκτες προκειμένου να αποκλειστεί η διάχυτη ενδαγγειακή πήξη, ή άλλες διαταραχές πήξεως που συνοδεύονται από θρομβοπενία. Ο Πίνακας 2 περιγράφει την συνιστώμενη εργαστηριακή διερεύνηση κατά τη διάγνωση παιδιών με πιθανή ITP. Η διαφορική διάγνωση της ITP περιλαμβάνει πρωτοπαθείς αιματολογικές διαταραχές, λοιμώξεις, φάρμακα, ηπατική νόσο, καθώς και δευτεροπαθείς αιτίες θρομβοπενίας. Στην πρωτοπαθή ITP της παιδικής ηλικίας, το 55% των παιδιών αναφέρουν πρόσφατη λοίμωξη (26), ενώ το εμβόλιο ιλαράς-ερυθράς-παρωτίτιδας έχει συσχετισθεί με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ITP (27,28). Αν και η εμφάνιση της πρωτοπαθούς ITP είναι τυπικά οξεία, σπανιότερα οι εκχυμώσεις και η πορφύρα αναπτύσσονται σταδιακά σε διάρκεια εβδομάδων ή μηνών, ιδίως σε παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας και με υψηλότερο αρχικό αριθμό αιμοπεταλίων (10). Φυσική πορεία της ITP Η ITP είναι μία καλοήθης ασθένεια της παιδικής ηλικία (29). Από καταγραφές και δεδομένα κοόρτης, μόνο το 0-4% των παιδιών με νεοδιαγνωσμένη ITP εμφανίζουν σοβαρή αιμορραγία η οποία απαιτεί άμεση παρέμβαση κατά την έναρξη της νόσου ή σε σύντομο χρονικό διάστημα μετά την εμφάνισή της (30,31). Αιμορραγικές εκδηλώσεις οι οποίες χρήζουν θεραπείας έχουν

229 Πίνακας 2: Συνιστώμενη εργαστηριακή διερεύνηση κατά την διάγνωση ή την πορεία παιδιατρικών ασθενών με ITP

Γενική αίματος με λευκοκυτταρικό τύπο και δικτυοερυθροκύτταρα Προσεκτική μελέτη επιχρίσματος περιφερικού αίματος («πλακάκι») Έλεγχος για ηπατίτιδα Β, ηπατίτιδα C και HIV σε σεξουαλικά δραστήριους εφήβους ή αν υπάρχει ιστορικό πρόσφατης μετάγγισης προϊόντων αίματος ή άλλοι παράγοντες κινδύνου Μέτρηση επιπέδων IgG ορού (για να αποκλεισθούν σύνδρομα ανοσοανεπάρκειας και πριν από σχεδιαζόμενη αγωγή με ενδοφλέβια γ σφαιρίνη (IVIg)) Μυελόγραμμα σε άτυπες περιπτώσεις (π.χ., συνοδές κυτταροπενίες, μακροκυττάρωση, διαταραχές λευκοκυτταρικού τύπου, ανεύρεση βλαστών στο περιφερικό αίμα, σπληνομεγαλία, σημαντική λεμφαδενοπάθεια, κλπ) Άμεση αντισφαιρινική δοκιμασία (DAT) εφόσον υπάρχουν κλινικοεργαστηριακές ενδείξεις αιμόλυσης ή σε ασθενείς με εμμένουσα ή χρόνια νόσο Ιολογικός έλεγχος με PCR για EBV, CMV και παρβοϊό Β19 σε επιλεγμένους ασθενείς Έλεγχος θυρεοειδικής λειτουργίας με αντιθυρεοειδικά αντισώματα, ελεύθερη θυροξίνη και TSH ορού σε επιλεγμένους ασθενείς Αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα (αντιπηκτικό λύκου, αντισώματα έναντι καρδιολιπίνης), αν υπάρχουν κλινικές εκδηλώσεις αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου Αντιαιμοπεταλιακά αντισώματα (έχουν χαμηλή ευαισθησία, δεν είναι ευρέως διαθέσιμα και δεν πιστοποιούν την νόσο) Αντιπυρηνικά αντισώματα σε έφηβους ασθενείς * H μέτρηση της TPO ορού, παραγόντων του συμπληρώματος, του κλάσματος άωρων αιμοπεταλίων και του χρόνου αιμορραγίας δεν έχει κλινική χρησιμότητα

αναφερθεί στο 30-56% των νεοδιαγνωσμένων παιδιών (16). Τα βρέφη ηλικίας <12 μηνών έχουν άριστη έκβαση και πλήρη ύφεση της νόσου τους σε πολύ υψηλό ποσοστό (32). Η συχνότητα εμφάνισης ενδοκράνιας αιμορραγίας, της πιο επίφοβης επιπλοκής σε παιδιά με ITP είναι περίπου 1 στα 200-800 παιδιά (33-38). Οι παράγοντες κινδύνου για ενδοκράνια αιμορραγία περιλαμβάνουν τον πολύ χαμηλό αριθμό αιμοπεταλίων (<5.000-10.000/μL), τον τραυματισμό της κεφαλής, τη χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων και τις εγκεφαλικές αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες. Η σοβαρότητα της αιμορραγίας των βλεννογόνων δεν μπορεί να αποτελέσει παράγοντα ακριβούς πρόβλεψης σε ότι αφορά στην πιθανότητα ενδοκράνιας ή άλλης απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας. Στην απόφαση για το εάν σε ένα παιδί με ITP θα χορηγηθεί θεραπεία ή όχι, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψιν τα αιμορραγικά συμπτώματα, ο αριθμός των αιμοπεταλίων, το ιστορικό πρόσφατου τραυματισμού, η ύπαρξη κεφαλαλγίας, η πρόσφατη λήψη φαρμάκων, καθώς και ο τρόπος ζωής και η ασφαλιστική κάλυψη του ασθενούς (16, 39). Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί βαθμολογικές κλίμακες αξιολόγησης της βαρύτητας των αιμορραγικών εκδηλώσεων σε ασθενείς με ITP (40,41), που πρέπει να χρησιμοποιούνται συστηματικά προκειμένου να εκτιμηθεί η σοβαρότητα της ασθένειας και η ανάγκη χορήγησης θεραπείας (22), (Πίνακας 3). Αυτές οι βαθμολογίες επιβεβαιώνουν ότι τα περισσότερα παιδιά με ITP δεν εμφανίζουν σοβαρά προβλήματα αιμορραγίας, παρότι έχουν ιδιαίτερα χαμηλό αριθμό αιμοπεταλίων. Πρόσφατες καταγραφές παρατήρησης αναφέρουν ότι μέχρι και το 84% των

Άνοση θρομβοπενία: Επιδημιολογία, διάγνωση και αντιμετώπιση

230 παιδιών με νεοδιαγνωσμένη ITP μπορούν να διαχειριστούν τη νόσο χωρίς θεραπεία και χωρίς αυξημένα ποσοστά σοβαρής αιμορραγίας (18,29,30,34,42). Αρκετές μελέτες από το 2011 και μετά, χρονιά κατά την οποία δημοσιεύτηκαν κατευθυντήριες οδηγίες για την παιδική ITP από την Αμερικανική Αιματολογική Εταιρεία (ASH), δείχνουν ότι την τελευταία δεκαετία όλο και λιγότερα παιδιά με ITP έλαβαν θεραπευτική αγωγή στις Η.Π.Α. και το Ηνωμένο Βασίλειο (30,43). Η φαρμακευτική θεραπεία είναι συχνά αποτελεσματική στο να αυξήσει τον αριθμό των αιμοπεταλίων, άλλα έχει ανεπιθύμητες ενέργειες και δεν επηρεάζει τη φυσική εξέλιξη της νόσου (19). Συνεπώς, θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο σε παιδιά που έχουν υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης σοβαρής αιμορραγίας. Πίνακας 3: Βαθμολογική κλίμακα της βαρύτητας των αιμορραγικών εκδηλώσεων σε ITP (bleeding score)

Αιμορραγία/ποιότητα ζωής

Θεραπευτική́ αντιμετώπιση

Βαθμός Ι. Λίγες πετέχειες (≤100) και ≤5 εκχυμώσεις (≤3 cm)

Παρακολούθηση με την συγκατάθεση του ασθενούς

Βαθμός ΙΙ. Ήπια αιμορραγική́ διάθεση, πολλές πετέχειες (>100) και >5 εκχυμώσεις (>3 cm) χωρίς αιμορραγία βλεννογόνων

Παρακολούθηση με την συγκατάθεση του ασθενούς, θεραπεία σε επιλεγμένα παιδιά́

Βαθμός ΙΙΙ. Μέτρια αιμορραγική διάθεση, Θεραπευτική παρέμβαση με σκοπό η (πτώση Hb<2g/dl) ήπια αιμορραγία βαθμολογία κλινικής βαρύτητας να γίνει βλεννογόνων, όπως ρινορραγία, ουλορραγία, Ι ή ΙΙ μηνορραγία Βαθμός IV. Σοβαρή́ αιμορραγική́ διάθεση (πτώση Hb≥2g/dl), με έντονη αιμορραγία βλεννογόνων (σοβαρή́ ρινορραγία, ουλορραγία, μηνορραγία, μέλαινα, αιματέμεση) ή πιθανή́ εσωτερική́ αιμορραγία, όπως πνευμονική́ αιμορραγία (αιμόπτυση), αίμαρθρο, μυϊκό́ αιμάτωμα, εγκεφαλική́ αιμορραγία

Θεραπευτική παρέμβαση

Θεραπεία της οξείας ITP Η θεραπεία της νεοδιαγνωσμένης ITP συνίσταται στη χορήγηση κορτικοστεροειδών και IVIg, στους ασθενείς που την έχουν ανάγκη. Τα κορτικοστεροειδή που είναι κατάλληλα για έναρξη θεραπείας σε παιδιά με ITP περιλαμβάνουν την υψηλή δόση δεξαμεθαζόνης (28 mg/m2), καθώς και πρεδνιζό(λο)νη σε δόσεις 0.5-4 mg/kg/μέρα σε 2-3 δόσεις, με ποικίλα σχήματα σταδιακής μείωσης, συμπεριλαμβανομένης και της απότομης διακοπής. Εξαιτίας των σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών που σχετίζονται με την παρατεταμένη χορήγηση κορτικοστεροειδών, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για όσο το δυνατό μικρότερο χρονικό διάστημα προκειμένου να διατηρηθεί ένας ικανός για αιμόσταση αριθμός αιμοπεταλίων. Ο συνήθης δοσολογία της IVIg σε παιδιά με νεοδιαγνωσμένη ITP είναι 0.8 με 1g/kg σωματικού βάρους σε μία δόση (44), αλλά κάποιοι συνεχίζουν να χρησιμοποιούν 0.4 g/kg την ημέρα για 5 μέρες, όπως περιγράφηκε αρχικά από τον Imbach (45). Η χορήγηση της IVIg συχνά συνδυάζεται με κορτικοστεροειδή, αντιισταμινικά, και παρακεταμόλη προκειμένου να μειωθούν οι ανεπιθύμητες ενέργειές της (46). Σε σοβαρή αιμορραγία χορηγείται μία δεύτερη δόση IVIg (0.8-1 g/kg), εφόσον δεν υπήρχε ικανοποιητική ανταπόκριση στην αρχική δόση. Αύξηση των αιμοπεταλίων έχει καταγραφεί σε ποσοστό >80% των παιδιών με ITP τα οποία έλαβαν IVIg. Συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν κεφαλαλγία, ναυτία, εμέτους, καθώς και πυρετό

231 με ή χωρίς ρίγος. Μία κλινική μελέτη σύγκρινε την χορήγηση εφάπαξ δόσης IVIg (0.8 g/kg) με την παρατήρηση χωρίς θεραπεία παιδιών με νεοδιαγνωσμένη ITP, αριθμό αιμοπεταλίων <20.000/μL και βαθμό αιμορραγίας 1-3 (47). Τα ποσοστά της ολικής και πλήρους ανταπόκρισης ήταν σημαντικά υψηλότερα με τη χορήγηση IVIg, σε σχέση με την παρατήρηση την πρώτη εβδομάδα και τον πρώτο μήνα μετά τη διάγνωση. Στους τρείς μήνες όμως, μόνο τα ποσοστά της πλήρους ανταπόκρισης ήταν σημαντικά υψηλότερα με την IVIg, ενώ στους 6 και 12 μήνες δεν υπήρχε καμία σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο προσεγγίσεων. Το ποσοστό των ασθενών οι οποίοι ανέπτυξαν χρόνια ITP επίσης δεν διέφερε σημαντικά, καθώς ήταν περίπου 10% σε κάθε ομάδα (47). Η ASH έχει εκδώσει τρεις διαδοχικές κατευθυντήριες οδηγίες για την παιδική ΙΤP τo 1996, 2011 και 2019 (48-50). Οι πιο πρόσφατες οδηγίες δεν συνιστούν την εισαγωγή στο νοσοκομείο των παιδιών με νεοδιαγνωσμένη ITP, ανεξάρτητα από των αριθμό αιμοπεταλίων, εφόσον αυτά δεν έχουν καθόλου ή έχουν ήπιες μόνο αιμορραγικές εκδηλώσεις από το δέρμα. Σε ασθενείς με έντονη ανησυχία για την νόσο τους, με μόνιμη κατοικία μακριά από το νοσοκομείο, ή σε ασθενείς των οποίων η παρακολούθηση δεν είναι βέβαιο ότι μπορεί να πραγματοποιηθεί σε εξωτερική βάση, συνίσταται εισαγωγή. Οι ίδιες οδηγίες προτείνουν ότι τα παιδιά με νεοδιαγνωσμένη ITP, τα οποία δεν εμφανίζουν απειλητική για τη ζωή αιμορραγία ή/και ελαττωμένη ποιότητα ζωής δεν θα πρέπει να λαμβάνουν σχήματα κορτικοστεροειδών για περισσότερο από 7 μέρες και ότι θα πρέπει να προτιμώνται βραχυπρόθεσμα σχήματα πρεδνιζόνης 2-4 mg/kg/μέρα, με μέγιστη ημερήσια δόση τα 120 mg για 5-7 ημέρες έναντι δεξαμεθαζόνης. Τα περισσότερα παιδιά με νεοδιαγνωσμένη ITP δεν χρειάζονται θεραπεία, καθώς ο αριθμός των αιμοπεταλίων φτάνει συχνά σε ασφαλή αιμοστατικά επίπεδα μέσα σε μερικές μέρες (16). Παιδιά και έφηβοι με 3ου βαθμού αιμορραγία εμφανίζουν υψηλότερο κίνδυνο για μεταγενέστερη αιμορραγία 4ου βαθμού και είναι υποψήφιοι για πρώιμη παρέμβαση μέχρι να υποχωρήσει η αιμορραγία. Τέλος, τα παιδιά με 4ου βαθμού αιμορραγία θα πρέπει να νοσηλεύονται και να αντιμετωπίζονται άμεσα. Θεραπεία της εμμένουσας και χρόνιας ITP Οι θεραπευτικές επιλογές για τα παιδιά με εμμένουσα ή χρόνια ITP συμπεριλαμβάνουν επιπλέον τους αγωνιστές υποδοχέων θρομβοποιητίνης (TPO-RAs), τη ριτουξιμάμπη και τη σπληνεκτομή. Αρκετές μελέτες υποδεικνύουν ότι η μεγαλύτερη ηλικία, ο υψηλότερος αριθμός αιμοπεταλίων κατά τη διάγνωση και η απουσία λοιμώξεων αποτελούν παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση χρόνιας ITP (10,19). Ωστόσο, θα πρέπει να σημειωθεί ότι αυτόματη ύφεση μπορεί να συμβεί οποιαδήποτε χρονική στιγμή, ακόμα και >3 χρόνια μετά τη διάγνωση. Τα περισσότερα παιδιά με χρόνια ITP σταθεροποιούνται σε έναν αιμοστατικά επαρκή αριθμό αιμοπεταλίων (>20.000-30.000/μL), δεν εμφανίζουν συμπτώματα, εκτός εάν τραυματιστούν και δεν επωφελούνται από περιορισμούς στις δραστηριότητές τους (16). Η εμμηναρχή σε έφηβες κοπέλες με χρόνια ITP μπορεί να χρήζει αντιμετώπισης με ορμονική θεραπεία και αντιινωδολυτικούς παράγοντες, παρόλο που η χρήση των τελευταίων έχει ελάχιστη βιβλιογραφική τεκμηρίωση (51). Οι TPO-RAs, δηλαδή, το eltrombopag και η romiplostim έχουν μελετηθεί επαρκώς σε παιδιά, γεγονός που οδήγησε στην άδεια για τη χορήγησή τους σε παιδιά >1 έτους με ITP διάρκειας >6 μηνών με ανεπαρκή απάντηση στα κορτικοστεροειδή, την IVIg ή την σπληνεκτομή. Ο Πίνακας 4 συγκρίνει τα δύο σκευάσματα, που είναι εμπορικά διαθέσιμα στην Ελλάδα. Και τα δύο σκευάσματα δρουν στον υποδοχέα της θρομβοποιητίνης MPL, αλλά σε διαφορετικές θέσεις, προάγοντας την θρομβοποίηση μέσω ενεργοποίησης του μονοπατιού JAK2/STAT5 (52). Οι TPO-RAs πρέπει να είναι η προτιμώμενη θεραπεία σε ασθενείς με χρόνια ITP, στους οποίους η αύξηση των αιμοπεταλίων είναι πιθανό να έχει σημαντικό κλινικό όφελος, δηλαδή μείωση του

Άνοση θρομβοπενία: Επιδημιολογία, διάγνωση και αντιμετώπιση

232 κινδύνου αιμορραγίας ή/και βελτίωση της ποιότητας ζωής (53). Θα πρέπει να χρησιμοποιείται η χαμηλότερη δυνατή δόση που απαιτείται προκειμένου να διατηρηθεί αριθμός αιμοπεταλίων >50.000/μL. Μία αναδρομική μελέτη των TPO-RAs σε παιδιά με πρωτοπαθή/δευτεροπαθή και νεοδιαγνωσμένη/χρόνια ITP κατέγραψε ένα σταθερό ποσοστό ανταπόκρισης της τάξης του 40% και καμία σημαντική διαφορά στην απάντηση μεταξύ romiplostim και eltrombopag. Η δόση του eltrombopag εξαρτάται από την ηλικία του ασθενούς, την ύπαρξη ηπατικής βλάβης που επιβάλλει μείωση της δόσης και την καταγωγή (ασθενείς από την ανατολική Ασία χρειάζονται μικρότερη δόση). Η δόση πρέπει να προσαρμόζεται ανάλογα με τον αριθμό των αιμοπεταλίων, μέχρι τη μέγιστη ημερήσια δόση των 75 mg. Οι έρευνες PETIT και PETIT2 για τη χρήση eltrombopag σε παιδιά με χρόνια ITP κατέγραψαν αριθμό αιμοπεταλίων >50.000/μL τουλάχιστον μία φορά σε >80% των ασθενών (54,55). Στην μελέτη PETIT2, 40% των ασθενών είχε αριθμό αιμοπεταλίων >50.000/μL για >6 εβδομάδες χωρίς την χορήγηση θεραπείας διάσωσης. Ο μέσος χρόνος απάντησης στη θεραπεία ήταν 12-20 μέρες. Πίνακας 4: Σύγκριση των δύο εμπορικά διαθέσιμων TPO-RAs για θεραπεία παιδιατρικών ασθενών με ITP

Eltrombopag (Revolade®)

Romiplostim (Nplate®)

Φαρμακευτική δομή

Μικρό μη πεπτιδικό μόριο

Ανασυνδυασμένη πρωτεΐνη χωρίς ομολογία με την ενδογενή θρομβοποιητίνη

Μοριακό βάρος

565Da

29.542 Da (μονομερές)

Επιδράσεις στα μεγακαρυοκύτταρα (ΜΚ)

Προάγει την παραγωγή και διαφοροποίηση των ΜΚ

Αυξάνει την πλοειδία και την ωρίμανση των ΜΚ

Οδός χορήγησης

Από το στόμα

Υποδορίως

Δόση

25-75mg/ημέρα

2-3μg/kg (μέση δόση) / εβδομάδα

Αποτελεσματικότητα

Καθημερινή χορήγηση αυξάνει τα αιμοπετάλια την ημέρα 7, κορύφωση την ημέρα 16

Εφάπαξ χορήγηση αυξάνει τα αιμοπετάλια την ημέρα 5, κορύφωση την ημέρα 12-15

Επάνοδος αιμοπεταλίων μετά την διακοπή́ τους

Τα αιμοπετάλια επανέρχονται στην προθεραπείας τιμή́ εντός 2 εβδομάδων

Ανάπτυξη αντισωμάτων έναντι TPO*

Όχι

Μία αναφορά

Απομάκρυνση

Ήπαρ και σύστημα μονοκυττάρων-μακροφάγων (το συνδεδεμένο με αιμοπετάλια φάρμακο)

Σύστημα μονοκυττάρωνμακροφάγων (το συνδεδεμένο με αιμοπετάλια φάρμακο)

Ανεπιθύμητες ενέργειες

Καλά ανεκτό

233 Στα παιδιά, η συνιστώμενη εναρκτήρια δόση romiplostim είναι 1 μg/kg/εβδομάδα υποδορίως. Η δόση προσαρμόζεται ανάλογα με τον αριθμό των αιμοπεταλίων. Σε μία κλινική μελέτη διάρκειας 24 εβδομάδων, η μέση εβδομαδιαία δόση ήταν 5,5 μg/kg (56). Εφόσον δεν υπάρχει κίνδυνος θρομβωτικού επεισοδίου, οι περισσότεροι χρησιμοποιούν ως αρχική δόση τα 3 μg/ kg/εβδομάδα. Έρευνες με τη χρήση romiplostim σε παιδιά με νεοδιαγνωσμένη και χρόνια ITP έχουν καταγράψει συνολικά ποσοστά απάντησης της τάξης του 71%-88%, με μέση διάρκεια απάντησης τις 4-5 εβδομάδες (57). Η ριτουξιμάμπη δεν έχει λάβει έγκριση για την θεραπεία της ITP, αλλά χρησιμοποιείται εκτός ενδείξεων σε παιδιατρικούς ασθενείς και ενήλικες για τη θεραπεία της χρόνιας νόσου (58). Τα συνολικά ποσοστά ανταπόκρισης είναι 23%- 69%. Τα ποσοστά υποτροπής ποικίλλουν από 14% ως 42% των ασθενών που ανταποκρίθηκαν αρχικά, μέσα σε περίπου ένα χρόνο. Σε μία μελέτη 66 παιδιών με ITP, το 57% ανταποκρίθηκε, αλλά 5 χρόνια αργότερα μόνο 26% των ασθενών διατηρούσε αυτή την απάντηση (59). Σε έφηβες με χρόνια ITP και διάρκεια νόσου <24 μήνες, η χορήγηση τεσσάρων ώσεων ριτουξιμάμπης μαζί με τρία τετραήμερα σχήματα δεξαμεθαζόνης οδήγησε σε μακροχρόνια ύφεση ποσοστό 40% των ασθενών (60). Η ριτουξιμάμπη σε παιδιά με ITP είναι γενικά καλά ανεκτή, με χαμηλά ποσοστά εμφάνισης δερματικού ερυθήματος, κεφαλαλγίας, ρίγους, πυρετού και παθολογικών τιμών ανοσοσφαιρίνης ορού. Σε μία μελέτη, η προηγούμενη ανταπόκριση στα κορτικοστεροειδή και η δευτεροπαθής ITP σχετίζονταν θετικά με την ανταπόκριση στην ριτουξιμάμπη (61). Σχετικά με τη χορήγηση μυκοφαινολικής μοφετίλης, σε 30 παιδιά με πρωτοπαθή ITP (νεοδιαγνωσμένη, εμμένουσα ή χρόνια), η θεραπεία ήταν σχετικά καλά ανεκτή και πέτυχε ποσοστό ανταπόκρισης 56%, ενώ το 29% των ασθενών υποτροπίασαν (62). Πρόσφατα στις ΗΠΑ και στην Ευρώπη έλαβε έγκριση για ενήλικες ασθενείς με χρόνια ITP, που είναι ανθεκτικοί σε άλλες θεραπείες, ένας νέος αναστολέας έναντι του ενζύμου τυροσινική κινάση του σπλήνα (SYK), με το όνομα fostamatinib (63,64). Το φάρμακο δεν έχει πάρει έγκριση για παιδιατρική χρήση. Περίπου το ένα τρίτο των ενήλικων ασθενών με χρόνια ITP, ανθεκτική στους TPO-RAs, θα απαντήσουν στη χορήγηση fostamatinib. Η σπληνεκτομή στην χρόνια ή ανθεκτική ITP μπορεί να πετύχει υψηλά μακροχρόνια ποσοστά ανταπόκρισης, αλλά η χρήση της πρέπει να αποφεύγεται σε παιδιά < 5 ετών, ενώ έχει μειωθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια εξαιτίας της διαθεσιμότητας αρκετών θεραπευτικών επιλογών, του γεγονότος ότι η αφαίρεση του σπλήνα είναι μη αναστρέψιμη και επειδή αυτόματη ύφεση μπορεί να προκύψει οποιαδήποτε χρονική στιγμή μετά τη διάγνωση (65,66). Αρκετές έρευνες αναφέρουν ανταπόκριση σε ποσοστό περίπου 75-80% (67). Πριν την επέμβαση, ο αριθμός των αιμοπεταλίων θα πρέπει να αυξηθεί σε αιμοστατικά ασφαλή επίπεδα και αν είναι εφικτό η σπληνεκτομή θα πρέπει να διενεργείται λαπαροσκοπικά, λόγω της μικρότερης νοσηρότητας σε σχέση με την ανοιχτή επέμβαση (68). Πριν τη σπληνεκτομή θα πρέπει να γίνονται εμβολιασμοί για τον Πνευμονιόκοκκο, τόσο με συζευγμένο όσο και με πολυσακχαριδικό εμβόλιο. Μακροπρόθεσμη αντιβιοτική προφύλαξη και επανάληψη των εμβολιασμών πρέπει να γίνονται σύμφωνα με τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες (69). Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε σπληνεκτομή κινδυνεύουν από θρομβώσεις στο σπλαχνικό και πυλαίο φλεβικό σύστημα, που μπορεί να είναι ασυμπτωματικές (70). Συστάσεις για φυσική δραστηριότητα παιδιών με ITP Η ενημέρωση σχετικά με την ITP θα πρέπει να γίνεται με τρόπο που να διευκολύνει την ενσωμάτωση και όχι την απομόνωση του παιδιού από αθλητικές δραστηριότητες, καθώς τα παιδιά και οι έφηβοι ηλικίας 5-18 ετών χρειάζονται ≥60 λεπτά φυσικής άσκησης την ημέρα για ≥3 μέρες την εβδομάδα (16). Η ενεργή συμμετοχή σε χαμηλού κινδύνου αθλητικές δραστηριότητες θα πρέπει να ενθαρρύνεται. Παράγοντες που πρέπει να ληφθούν υπόψιν είναι η ηλικία του παιδιού, ο αριθμός αιμοπεταλίων, το ατομικό ιστορικό αιμορραγιών και η φύση της αθλητικής δραστηριότητας. Η συμμετοχή σε υψηλού κινδύνου δραστηριότητες (π.χ., πυγμαχία, σπορ επαφής, κλπ) θα πρέπει να αποθαρρύνεται εκτός αν ο ασθενής έχει αριθμό

Άνοση θρομβοπενία: Επιδημιολογία, διάγνωση και αντιμετώπιση

234 αιμοπεταλίων που πλησιάζουν στα φυσιολογικά όρια σε σταθερή βάση. Εναλλακτικά, μπορεί να χορηγείται θεραπεία ώστε να διατηρούνται τα αιμοπετάλια φυσιολογικά κατά τη διάρκεια της δραστηριότητας (16). Επίλογος Συμπερασματικά, η ITP της παιδικής ηλικίας είναι μία καλοήθης αυτοάνοση πάθηση. Οι περισσότεροι ασθενείς παρουσιάζονται με οξεία εμφάνιση πορφύρας και εκχυμώσεων, συχνά μετά από ήπια ιογενή λοίμωξη και με αριθμό αιμοπεταλίων <20.000/μL, αλλά ανακάμπτουν μέσα σε 3 ως 12 μήνες με ή χωρίς θεραπεία. Στην ΙΤP είναι απαραίτητη η χορήγηση θεραπείας μόνο σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για αιμορραγικές επιπλοκές. Τέλος, η έντονη ερευνητική δραστηριότητα για το συγκεκριμένο νόσημα τα τελευταία χρόνια έχει οδηγήσει στην ανάπτυξη νέων θεραπειών, που βελτιώνουν την ποιότητα ζωής, στους λίγους ασθενείς με πραγματικά ανθεκτική και δύσκολη στην αντιμετώπιση νόσο.

Βιβλιογραφία

1. Cines DB, Blanchette VS. Immune Thrombocytopenic Purpura. N Engl J Med. 2002;346(13):995–1008. 2. Cines DB, Bussel JB, Liebman HA, Luning Prak ET. The ITP syndrome: pathogenic and clinical diversity. Blood. 2009;113(26):6511–6521. 3. Kiefel V, Freitag E, Kroll H, Santoso S, Mueller-Eckhardt C. Platelet autoantibodies (IgG, IgM, IgA) against glycoproteins IIb/IIIa and Ib/IX in patients with thrombocytopenia. Ann Hematol. 1996;72(4):280–285. 4. Rodeghiero F, Stasi R, Gernsheimer T, Michel M, Provan D, Arnold DM, et al. Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group. Blood. 2009;113(11):2386– 2393. 5. Kühne T, Buchanan GR, Zimmerman S, Michaels LA, Kohan R, Berchhtold, et al. A prospective comparative study of 2540 infants and children with newly diagnosed idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) from the intercontinental childhood ITP study group. J Pediatr. 2003;143(5):605–608. 6. Terrell DR, Beebe LA, Vesely SK, Neas BR, Segal JB, George JN. The incidence of immune thrombocytopenic purpura in children and adults: A critical review of published reports. Am J Hematol. 2010:85(3):174-180. 7. Zeller B, Rajantie J, Hedlund-Treutiger I, Tedgård U, Wesenberg F, Jonsson OG, et al. Childhood idiopathic thrombocytopenic purpura in the Nordic countries: Epidemiology and predictors of chronic disease: Childhood ITP in the Nordic countries. Acta Paediatr. 2007;94(2):178– 184. 8. Zeller B, Helgestad J, Hellebostad M, Kolmannskog S, Nystad T, Stensvold K, et al. Immune thrombocytopenic purpura in Norway: a prospective, population-based registration. Pediatric Hematol Oncol. 2000;17(7):551–558. 9. Yong M, Schoonen WM, Li L, Kanas G, Coalson J, Mowat F, et al. Epidemiology of paediatric immune thrombocytopenia in the General Practice Research Database: Paediatric ITP in the GPRD. Br J Haematol. 2010;149(6):855–864. 10. Watts RG. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura: A 10-Year Natural History Study at the Childrens Hospital of Alabama. Clin Pediatr (Phila). 2004;43(8):691–702. 11. Higashigawa M, Maeyama T, Yoshino A, Matsuda K, Ito M, Maji T, et al. Incidence of childhood primary immune thrombocytopenic purpura: Incidence of childhood ITP. Pediatr Int. 2015;57(5):1041–1043. 12. Sutor AH, Harms A, Kaufmehl K. Acute Immune Thrombocytopenia (ITP) in Childhood: Retrospective and Prospective Survey in Germany. Semin Thromb Hemost. 2001;27(03):253– 268. 13. Reid MM. Chronic idiopathic thrombocytopenic purpura: incidence, treatment, and outcome. Arch Dis Child. 1995;72(2):125–128. 14. Semple JW, Freedman J. Increased antiplatelet T helper lymphocyte reactivity in patients

235 with autoimmune thrombocytopenia. Blood. 1991;78(10):2619–2625. 15. Olsson B, Andersson P-O, Jernås M, Jacobsson S, Carlsson B, Carlsson LM, et al. T-cellmediated cytotoxicity toward platelets in chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Nat Med. 2003;9(9):1123–1124. 16. Provan D, Arnold DM, Bussel JB, Chong BH, Cooper N, Gernsheimer T, et al. Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019;3(22):3780–3817. 17. Drachman JG. Inherited thrombocytopenia: when a low platelet count does not mean ITP. Blood. 2004;103(2):390–398. 18. Grimaldi-Bensouda L, Nordon C, Michel M, Viallard JF, Adoue D, Magy-Bertrand N, et al. Immune thrombocytopenia in adults: a prospective cohort study of clinical features and predictors of outcome. Haematologica. 2016;101(9):1039–1045. 19. Cunningham-Rundles C. Hematologic complications of primary immune deficiencies. Blood Rev. 2002;16(1):61–64. 20. Castaman G, Ruggeri M, Rodeghiero F. EDTA-dependent pseudothrombocytopenia. Am J Hematol. 1992;41(3):226–226. 21. Jubelirer SJ, Harpold R. The Role of the Bone Marrow Examination in the Diagnosis of Immune Thrombocytopenic Purpura: Case Series and Literature Review. Clin Appl Thromb Hemost. 2002;8(1):73–76. 22. Provan D, Stasi R, Newland AC, Blanchette VS, Bolton-Maggs P, Bussel JB, et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood. 2010;115(2):168–186. 23. Dahal S, Upadhyay S, Banjade R, Dhakal P, Khanal N, Bhatt VR. Thrombocytopenia in patients with chronic hepatitis C virus infection. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2017;9(1):e2017019. 24. Scaradavou A, Woo B, Woloski BM, Cunningham-Rundles S, Ettinger JL, Aledort LM, et al. Intravenous anti-D treatment of immune thrombocytopenic purpura: experience in 272 patients. Blood. 1997;89(8):2689–2700. 25. Vrbensky JR, Moore JE, Arnold DM, Smith JW, Kelton JG, Nazy I. The sensitivity and specificity of platelet autoantibody testing in immune thrombocytopenia: a systematic review and meta-analysis of a diagnostic test. J Thromb Haemost. 2019;17(5):787–794. 26. Arnold DM, Nazy I, Clare R, Jaffer MA, Aubie B, Li N, et al. Misdiagnosis of primary immune thrombocytopenia and frequency of bleeding: lessons from the McMaster ITP Registry. Blood Adv. 2017;1(25):2414–2420. 27. Mantadakis E, Farmaki E, Buchanan GR. Thrombocytopenic purpura after measlesmumps-rubella vaccination: a systematic review of the literature and guidance for management. J Pediatr. 2010;156(4):623–628. 28. Cecinati V, Principi N, Brescia L, Giordano P, Esposito S. Vaccine administration and the development of immune thrombocytopenic purpura in children. Hum Vaccin Immunother. 2013;9(5):1158–1162. 29. Neunert CE, Buchanan GR, Imbach P, Bolton-Maggs PH, Bennett CM, Neufeld E, et al. Bleeding manifestations and management of children with persistent and chronic immune thrombocytopenia: data from the Intercontinental Cooperative ITP Study Group (ICIS). Blood. 2013;121(22):4457–4462. 30. Grainger JD, Rees JL, Reeves M, Bolton-Maggs PH. Changing trends in the UK management of childhood ITP. Arch Dis Child. 2012;97(1):8–11. 31. Neunert CE, Buchanan GR, Imbach P, Bolton-Maggs PH, Bennett CM, Neufeld E, et al. Severe hemorrhage in children with newly diagnosed immune thrombocytopenic purpura. Blood. 2008;112(10):4003–4008. 32. Donato H, Picón A, Martinez M, Rapetti MC, Rosso A, Gomez S, et al. Demographic data, natural history, and prognostic factors of idiopathic thrombocytopenic purpura in children: A multicentered study from Argentina. Pediatr Blood Cancer. 2009;52(4):491–496. 33. Neunert C, Noroozi N, Norman G, Buchanan GR, Goy J, Nazi I, et al. Severe bleeding events in adults and children with primary immune thrombocytopenia: a systematic review. J Thromb Haemost. 2015;13(3):457–464.

Άνοση θρομβοπενία: Επιδημιολογία, διάγνωση και αντιμετώπιση

236 34. Kuhne T, Berchtold W, Michaels LA, Wu R, Donato H, Espina R, et al. Newly diagnosed immune thrombocytopenia in children and adults: a comparative prospective observational registry of the Intercontinental Cooperative Immune Thrombocytopenia Study Group. Haematologica. 2011;96(12):1831–1837. 35. Lilleyman JS. Intracranial haemorrhage in idiopathic thrombocytopenic purpura. Paediatric Haematology Forum of the British Society for Haematology. Arch Dis Child. 1994;71(3):251– 253. 36. Choudhary DR, Naithani R, Mahapatra M, Kumar R, Mishra P, Saxena R. Intracranial hemorrhage in childhood immune thrombocytopenic purpura. Pediatr Blood Cancer. 2009;52(4):529–531. 37. Elalfy M, Elbarbary N, Khaddah N, Abdelwahab M, El Rashidy F, Hassab H, et al. Intracranial Hemorrhage in Acute and Chronic Childhood Immune Thrombocytopenic Purpura over a Ten-Year Period: An Egyptian Multicenter Study. Acta Haematol. 2010;123(1):59–63. 38. Zhou F, Xu Y, Zhang Z, Wu X, Jin R. Severe Hemorrhage in Chinese Children With Immune Thrombocytopenia. J Pediatr Hematol Oncol. 2015;37(3):e158–e161. 39. Sutor A. Acute Immune Thrombocytopenia in Childhood. Are We Treating the Platelet Count? Semin Thromb Hemost. 1998;24(06):545–548. 40. Buchanan GR, Adix L. Grading of hemorrhage in children with idiopathic thrombocytopenic purpura. J Pediatr. 2002;141(5):683–688. 41. Imbach P, Kühne T, Müller D, Berchtold W, Zimmerman S, Elalfy M, et al. Childhood ITP: 12 months follow-up data from the prospective registry I of the Intercontinental Childhood ITP Study Group (ICIS). Pediatr Blood Cancer. 2006;46(3):351–356. 42. Bennett CM, Neunert C, Grace RF, Buchanan GR, Imbach P, Vesely S, et al. Predictors of remission in children with newly diagnosed immune thrombocytopenia: Data from the Intercontinental Cooperative ITP Study Group Registry II participants. Pediatr Blood Cancer. 2018;65(1):e26736. 43. Schultz CL, Mitra N, Schapira MM, et al. Influence of the American Society of Hematology Guidelines on the Management of Newly Diagnosed Childhood Immune Thrombocytopenia. JAMA Pediatr. 2014;168(10):e142214. 44. Blanchette V, Imbach P, Andrew M, Adams M, McMillan J, Wang E, et al. Randomised trial of intravenous immunoglobulin G, intravenous anti-D, and oral prednisone in childhood acute immune thrombocytopenic purpura. Lancet. 1994;344(8924):703–707. 45. Imbach P, Barandun S, d'Apuzzo V, Baumgartner C, Hirt A, Morell A, et al. High-dose intravenous gammaglobulin for idiopathic thrombocytopenic purpura in childhood. Lancet. 1981;1(8232):1228–1231. 46. Kattamis AC, Shankar S, Cohen AR. Neurologic complications of treatment of childhood acute immune thrombocytopenic purpura with intravenously administered immunoglobulin G. J Pediatr. 1997;130(2):281–283. 47. Heitink-Pollé KMJ, Uiterwaal CSPM, Porcelijn L, Tamminga RYJ, Smiers FJ, van Woerden NL, et al; TIKI Investigators. Intravenous immunoglobulin vs observation in childhood immune thrombocytopenia: a randomized controlled trial. Blood. 2018;132(9):883–891. 48. George JN, Woolf SH, Raskob GE, Wasser JS, Aledort LM, Ballem PJ, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood. 1996;88(1):3–40. 49. Neunert C, Lim W, Crowther M, Cohen A, Solberg L Jr, Crowther MA; American Society of Hematology. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood. 2011;117(16):4190–4207. 50. Neunert C, Terrell DR, Arnold DM, Buchanan G, Cines DB, Cooper N, et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019;3(23):3829–3866. 51. Wardrop D, Estcourt LJ, Brunskill SJ, Doree C, Trivella M, Stanworth S, et al Antifibrinolytics (lysine analogues) for the prevention of bleeding in patients with haematological disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(7):CD009733. 52. Ghanima W, Cooper N, Rodeghiero F, Godeau B, Bussel JB. Thrombopoietin receptor agonists: ten years later. Haematologica. 2019;104(6):1112–1123.

237 53. Zilber R, Bortz AP, Yacobovich J, Yaniv I, Tamary H. Analysis of Health-related Quality of Life in Children with Immune Thrombocytopenia and Their Parents Using the Kids’ ITP Tools. J Pediatr Hematol Oncol. 2012;34(1):2–5. 54. Bussel JB, de Miguel PG, Despotovic JM, Grainger JD, Sevilla J, Blanchette VS, et al. Eltrombopag for the treatment of children with persistent and chronic immune thrombocytopenia (PETIT): a randomised, multicentre, placebo-controlled study. Lancet Haematol. 2015;2(8):e315–e325. 55. Grainger JD, Locatelli F, Chotsampancharoen T, Donyush E, Pongtanakul B, Komvilaisak P, et al. Eltrombopag for children with chronic immune thrombocytopenia (PETIT2): a randomised, multicentre, placebo-controlled trial. Lancet. 2015;386(10004):1649–1658. 56. Tarantino MD, Bussel JB, Blanchette VS, Despotovic J, Bennett C, Raj A, et al. Romiplostim in children with immune thrombocytopenia: a phase 3, randomised, double-blind, placebo-controlled study. Lancet. 2016;388(10039):45–54. 57. Bussel JB, Hsieh L, Buchanan GR, Stine K, Kalpatthi R, Gnarra DJ, et al. Long-term use of the thrombopoietin-mimetic romiplostim in children with severe chronic immune thrombocytopenia (ITP). Pediatr Blood Cancer. 2015;62(2):208–213. 58. Liang Y, Zhang L, Gao J, Hu D, Ai Y. Rituximab for children with immune thrombocytopenia: a systematic review. PLoS One. 2012;7(5):e36698. 59. Patel VL, Mahévas M, Lee SY, Stasi R, Cunningham-Rundles S, Godeau B, et al. Outcomes 5 years after response to rituximab therapy in children and adults with immune thrombocytopenia. Blood. 2012;119(25):5989–5995. 60. Oved JH, Lee CSY, Bussel JB. Treatment of Children with Persistent and Chronic Idiopathic Thrombocytopenic Purpura: 4 Infusions of Rituximab and Three 4-Day Cycles of Dexamethasone. J Pediatr. 2017;191:225–231. 61. Grace RF, Bennett CM, Ritchey AK, Jeng M, Thornburg CD, Lambert MP, et al. Response to steroids predicts response to rituximab in pediatric chronic immune thrombocytopenia. Pediatr Blood Cancer. 2012;58(2):221–225. 62. Miano M, Ramenghi U, Russo G, Rubert L, Barone A, Tucci F, et al. Mycophenolate mofetil for the treatment of children with immune thrombocytopenia and Evans syndrome. A retrospective data review from the Italian association of paediatric haematology/oncology. Br J Haematol. 2016;175(3):490–495. 63. Newland A, Lee E-J, McDonald V, Zhang Y, Li L. Fostamatinib for persistent/chronic adult immune thrombocytopenia. Immunotherapy. 2018;10(1):9–25. 64. Connell NT, Berliner N. Fostamatinib for the treatment of chronic immune thrombocytopenia. Blood. 2019;133(19):2027–2030. 65. Breakey V, Blanchette V. Childhood Immune Thrombocytopenia: A Changing Therapeutic Landscape. Semin Thromb Hemost. 2011;37(07):745–755. 66. Rodeghiero F. A critical appraisal of the evidence for the role of splenectomy in adults and children with ITP. Br J Haematol. 2018;181(2):183–195. 67. Kühne T, Blanchette V, Buchanan GR, Ramenghi U, Donato H, Tamminga RY, et al. Splenectomy in children with idiopathic thrombocytopenic purpura: A prospective study of 134 children from the Intercontinental Childhood ITP Study Group. Pediatr Blood Cancer. 2007;49(6):829–834. 68. Park AE, Birgisson G, Mastrangelo MJ, et al. Laparoscopic splenectomy: Outcomes and lessons learned from over 200 cases. Surgery. 2000;128(4):660–667. 69. Davies JM, Lewis MPN, Wimperis J, et al. Review of guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen: Prepared on behalf of the British Committee for Standards in Haematology by a Working Party of the HaematoOncology Task Force. Br J Haematol. 2011;155(3):308–317. 70. Krauth M-T, Lechner K, Neugebauer EAM, et al. The postoperative splenic/portal vein thrombosis after splenectomy and its prevention - an unresolved issue. Haematologica. 2008;93(8):1227–1232.

ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ

238

Διατροφική αντιμετώπιση του νεφρωσικού συνδρόμου στα παιδιά Κουτσίκου Νίκη

Αλληλογραφία Κουτσίκου Νίκη Ιπποκράτους 8, Πεντέλη, 152 36 Τ. 2132052527 K. 6970086753 e-mail: niki.koutsikou.diet@ gmail.com

Περίληψη

Το νεφρωσικό σύνδρομο είναι μια σχετικά συχνή σπειραματική πάθηση που απαντάται στην παιδική ηλικία και χαρακτηρίζεται από την κλασική κλινική τριάδα που περιλαμβάνει την πρωτεϊνουρία, την υποαλβουμιναιμία και το γενικευμένο οίδημα. Η επίπτωσή του παγκοσμίως είναι 4,7 περιστατικά ανά 100.000 παιδιά. Η διατροφική αντιμετώπιση αποτελεί σημαντικό μέρος της συνολικής αντιμετώπισης του νεφρωσικού συνδρόμου και οι στόχοι της περιλαμβάνουν τον έλεγχο των συμπτωμάτων και των επακόλουθων επιπλοκών τους, την αναπλήρωση της απώλειας των θρεπτικών συστατικών στα ούρα, τη βελτιστοποίηση της κατάστασης θρέψης και τη μείωση του κινδύνου περαιτέρω νεφρικής βλάβης. Ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στην επαρκή διαιτητική πρόσληψη ενέργειας και πρωτεϊνών με σκοπό την πρόληψη του πρωτεϊνοενεργειακού υποσιτισμού. Η ποσότητα και το είδος των λιπαρών που προσλαμβάνονται μέσω της τροφής, η συμπληρωματική χορήγηση βιταμινών, μετάλλων και ιχνοστοιχείων, η διαιτητική πρόσληψη νατρίου και η συνολική κατανάλωση υγρών αποτελούν επίσης παραμέτρους της διατροφικής αντιμετώπισης, η οποία σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να εξατομικεύεται, λόγω της μεγάλης ετερογένειας των κλινικών εκδηλώσεων του νεφρωσικού συνδρόμου στα παιδιά. Τα τελευταία χρόνια ολοένα και περισσότερες μελέτες αναζητούν κάποια συσχέτιση μεταξύ των τροφικών υπερευαισθησιών και της βαρύτητας των κλινικών εκδηλώσεων του νεφρωσικού συνδρόμου και έχουν προταθεί διάφοροι μηχανισμοί που εξηγούν τη συσχέτιση αυτή. Ωστόσο απαιτούνται περισσότερες μελέτες ώστε να εξαχθούν ασφαλέστερα συμπεράσματα σχετικά με την κλινική χρησιμότητα και την ασφάλεια ορισμένων διατροφικών περιορισμών στο νεφρωσικό σύνδρομο στα παιδιά. Λέξεις-κλειδιά: νεφρωσικό σύνδρομο, παιδιά, διατροφική αντιμετώπιση, ενεργειακές απαιτήσεις, πρωτεΐνες

Κουτσίκου Νίκη Τμήμα Διατροφής, Γενικό Νοσοκομείο Παίδων Πεντέλης

REVIEW ARTICLES

239 Correspondence Koutsikou Niki 8 Ippokratous str., Penteli, 152 36 T. +30 213 2052 527 M. +30 697 008 67 53 e-mail: niki.koutsikou.diet@ gmail.com

Nutritional management of nephrotic syndrome in children Koutsikou Niki

Abstract

Nephrotic syndrome is a relatively common glomerular disease during childhood, characterized by the clinical triad of proteinuria, hypoalbuminaemia and oedema. The incidence of childhood nephrotic syndrome is reported as 4.7 cases per 100,000 children worldwide. Nutritional management is an important part of nephrotic syndrome’s overall management and its aims are managing signs and symptoms, as well as its complications, replacing the nutrients’ losses through the urine, improving nutritional status and reducing the risk of greater renal damage. Adequate dietary energy and protein intake is of great importance, in order to reduce the risk of proteinenergy malnutrition. Dietary fat quantity and quality, vitamins’ and minerals’ supplemental intake, dietary sodium intake and fluid consumption are also dietary management’s part. Dietary management of the nephrotic syndrome should be individualized, due to the great heterogeneity of nephrotic syndrome’s clinical manifestations in children. Over the last years, many clinical trials have been looking for a relationship between food hypersensitivity and nephrotic syndrome’s clinical manifestations’ severity, and various mechanisms explaining this relationship have been proposed. However, more clinical trials are required in order to come to a safest conclusion as far as the usefulness and the safety of an exclusive diet in children with nephrotic syndrome. Keywords: nephrotic syndrome, children, nutritional management, energy requirements, proteins

Εισαγωγή

Koutsikou Niki Department of Nutrition, Penteli’s General Childrens’ Hospital

Το νεφρωσικό σύνδρομο είναι μία σχετικά συχνή σπειραματική πάθηση που απαντάται στην παιδική ηλικία. Χαρακτηρίζεται από σημαντική πρωτεϊνουρία (≥40mg/m2/h ή λόγος πρωτεΐνης/κρεατινίνη >200mg/d ή πρωτεΐνη 3+ στο stick ούρων), υποαλβουμιναιμία (αλβουμίνη πλάσματος <25g/L) και γενικευμένο οίδημα, το οποίο προκαλείται λόγω της μείωσης της κολλοειδωσμωτικής πίεσης του πλάσματος (1). Οι εκδηλώσεις αυτές αποτελούν την κλασική κλινική τριάδα του νεφρωσικού συνδρόμου. Η τριάδα συνοδεύεται συνήθως από δυσλιπιδαιμία με αυξημένη χοληστερόλη και τριγλυκερίδια πλάσματος (2). Το νεφρωσικό σύνδρομο στα παιδιά μπορεί να είναι συγγενές, οπότε εμφανίζεται στους τρεις πρώτους μήνες της ζωής, ή να οφείλεται σε άλλες αιτίες όπως σωληναριακές βλάβες, αγγειίτιδες, λοιμώξεις, τοξίνες, κακοήθειες, γονιδιακές μεταλλάξεις ή, τέλος, να είναι ιδιοπαθές. Το ιδιοπαθές νεφρωσικό σύνδρομο κλινικά ταξινομείται ανάλογα με την απόκριση στη θεραπεία με κορτικοστεροειδή. Το 80-90% των μικρότερων του 1 έτους παιδιών με νεφρωσικό σύνδρομο ανταποκρίνονται θετικά στη θεραπεία με κορτικοστεροειδή, αν και κατά την πορεία της νόσου μπορεί να εμφανίσουν εξάρσεις και υφέσεις, ενώ το υπόλοιπο 10-20% δεν ανταποκρίνεται (3). Η επίπτωσή του είναι 4,7 περιστατικά ανά 100.000 παιδιά παγκοσμίως (4). Οι βασικοί στόχοι της θεραπείας του νεφρωσικού συνδρόμου είναι η μείωση της πρωτεϊνουρίας, η πρόληψη των επιπλοκών και η προστασία της νεφρικής λειτουργίας. Αναπόσπαστο μέρος της θεραπείας του νεφρωσικού συνδρόμου αποτελεί η διατροφική αντιμετώπιση, η οποία έχει ως στόχο τον έλεγχο του οιδήματος και της δυσλιπιδαιμίας, καθώς και την αποκατάσταση των απωλειών των θρεπτικών συστατικών μέσω του σπειράματος (5).

Διατροφική αντιμετώπιση του νεφρωσικού συνδρόμου στα παιδιά

240 Διατροφικη αντιμετωπιση

Οι κύριοι στόχοι της διατροφικής αντιμετώπισης του νεφρωσικού συνδρόμου στα παιδιά είναι ο έλεγχος των σημείων και συμπτωμάτων, όπως είναι το οίδημα και η δυσλιπιδαιμία, καθώς και των επακόλουθων επιπλοκών τους, η αναπλήρωση της απώλειας των θρεπτικών συστατικών στα ούρα, η βελτιστοποίηση της κατάστασης θρέψης και η μείωση του κινδύνου περαιτέρω νεφρικής βλάβης (5). Ενεργειακή πρόσληψη Τα παιδιά με νεφρωσικό σύνδρομο έχουν αυξημένο κίνδυνο πρωτεϊνο-ενεργειακού υποσιτισμού, ελλιπούς ανάπτυξης, απώλειας μυϊκής μάζας και γνωστικών δυσλειτουργιών (6). Ο πρωτεϊνοενεργειακός υποσιτισμός είναι συνέπεια του ίδιου του συνδρόμου, της φτωχής διατροφικής πρόσληψης και των διατροφικών περιορισμών, αλλά και της θεραπείας με κορτικοστεροειδή. Για αυτόν τον λόγο η επαρκής διαιτητική ενεργειακή πρόσληψη είναι ύψιστης σημασίας για τα παιδιά με νεφρωσικό σύνδρομο (7). Ημερήσια πρόσληψη 100-130 kcal/kg σωματικού βάρους θεωρείται απαραίτητη ώστε να αποφευχθεί η χρησιμοποίηση των πρωτεϊνών ως πηγή ενέργειας (5). Σύμφωνα με τις πρόσφατες οδηγίες της ομάδας εργασίας ERKNet – ESPN Working Group, όλοι οι ασθενείς με συγγενές νεφρωσικό σύνδρομο θα πρέπει να παρακολουθούνται από μία ομάδα ειδικών, στην οποία θα συμμετέχει ειδικευμένος στις νεφροπάθειες διαιτολόγος, ο οποίος θα είναι υπεύθυνος για τη διατροφική αξιολόγηση και τη διατροφική συμβουλευτική, όσον αφορά κυρίως την ενεργειακή και πρωτεϊνική πρόσληψη, καθώς και την πρόσληψη του νατρίου και του καλίου. Η διαιτολογική παρακολούθηση συστήνεται να είναι μηνιαία κατά τη βρεφική ηλικία και ανά 3 μήνες κατά την παιδική ηλικία. Σε περίπτωση που οι ενεργειακές ανάγκες δεν καλύπτονται μέσω της από του στόματος διατροφικής πρόσληψης, θα πρέπει να εξετάζεται η τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα σίτισης ή γαστροστομίας (8). Αν και ορισμένες μελέτες έχουν βρει θετική συσχέτιση μεταξύ της μακροχρόνιας θεραπείας με κορτικοστεροειδή και της καθυστερημένης ανάπτυξης στα παιδιά με νεφρωσικό σύνδρομο (9,10), κάποιες άλλες δεν έχουν καταφέρει να επιβεβαιώσουν αυτή τη συσχέτιση (11,12). Ωστόσο, η μακροχρόνια θεραπεία με κορτικοστεροειδή έχει συσχετισθεί με αυξημένο ΔΜΣ και κεντρικού τύπου παχυσαρκία, όπως αυτή εκφράζεται μέσω του αυξημένου λόγου της περιφέρειας μέσης προς την περιφέρεια των ισχίων (WHR), αλλά και με αύξηση του καρδιαγγειακού κινδύνου (7). Πρωτεΐνες Παραδοσιακά στο συγγενές νεφρωσικό σύνδρομο χορηγούνταν 130 kcal/kg/ημέρα και 3-4g πρωτεϊνών/kg/ημέρα. Αρχικά δινόταν μητρικό γάλα ή φόρμουλα, ενώ η επιπλέον πρωτεΐνη που χορηγούνταν ήταν κατά βάση η καζεΐνη. Πολυμερή γλυκόζης χρησιμοποιούνταν για να αυξήσουν την ενεργειακή περιεκτικότητα, καθώς και ένα μίγμα κραμβέλαιου με ηλιέλαιο (13). Παρόλο που το νεφρωσικό σύνδρομο χαρακτηρίζεται από πρωτεϊνουρία και υποαλβουμιναιμία, νεότερες μελέτες είχαν δείξει ότι η αυξημένη πρόσληψη πρωτεϊνών, της τάξης των 2-3 g/kg/ημέρα, δεν αυξάνει τα επίπεδα της αλβουμίνης στον ορό, ενώ αντίθετα αυξάνει ακόμα περισσότερο την απέκκριση των πρωτεϊνών στα ούρα. Επίσης μία δίαιτα μεγάλης περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες μπορεί να προκαλέσει υπερτροφία σπειράματος και υπερδιήθηση οδηγώντας σε ακόμα μεγαλύτερη βλάβη του σπειράματος και επιδείνωση της υποαλβουμιναιμίας (5). Από την άλλη, μία δίαιτα πτωχή σε πρωτεΐνες συνεπάγεται αρνητικό ισοζύγιο αζώτου και επιδείνωση της κατάστασης θρέψης (14). Εάν υπάρχουν ενδείξεις κακής κατάστασης θρέψης και υπολειπόμενης ανάπτυξης, όπως συχνά συμβαίνει στις περιπτώσεις του συγγενούς νεφρωσικού συνδρόμου, μία δίαιτα αυξημένης περιεκτικότητας σε πρωτεΐνη θα μπορούσε να εφαρμοσθεί, λαμβάνοντας υπόψη τους πιθανούς κινδύνους λόγω της αυξανόμενης πρωτεϊνουρίας (15). Η ομάδα εργασίας ERKNet – ESPN Working Group συστήνει, στην περίπτωση του συγγενούς νεφρωσικού συνδρόμου, η ημερήσια πρόσληψη πρωτεϊνών να ανέρχεται σε 4 g/kg (8). Σύμφωνα με τη Διεθνή Εταιρεία Παιδιατρικής Νεφρολογίας, υπάρχουν ανεπαρκείς ενδείξεις για τη σύσταση δίαιτας αυξημένης περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες σε παιδιά με ανθεκτικό στα στεροειδή νεφρωσικό σύνδρομο. Φαίνεται ότι η ημερήσια πρόσληψη 0,8 g/kg πρωτεϊνών είναι επαρκής, εξασφαλίζοντας ότι τουλάχιστον το 50% από αυτές είναι υψηλής βιολογικής αξίας, δηλαδή προέρχονται από πηγές όπως το λευκό κρέας, τα ψάρια, τα γαλακτοκομικά και τα αυγά. Στις περιπτώσεις αυξημένης απέκκρισης πρωτεϊνών στα ούρα

241 ERKNet - ESPN: Ευρωπαϊκό Δίκτυο Αναφοράς για Σπάνιες Νεφρολογικές Παθήσεις - Ευρωπαϊκή Εταιρεία Παιδιατρικής Νεφρολογίας ΔΜΣ: Δείκτης Μάζας Σώματος 25-OH-D3: 25-υδρόξυβιταμίνη D

(≥3 g), συστήνεται η αύξηση της πρόσληψης των πρωτεϊνών κατά 1 g για κάθε γραμμάριο που απεκκρίνεται στα ούρα (5). Λιπίδια Στο νεφρωσικό σύνδρομο, λόγω της απώλειας πρωτεϊνών του πλάσματος στα ούρα, παρατηρείται αυξημένη ηπατική σύνθεση αλβουμίνης αλλά και λιποπρωτεϊνών VLDL, οδηγώντας στην αυξημένη συγκέντρωση της LDL χοληστερόλης, ενώ η συγκέντρωση της HDL χοληστερόλης μειώνεται ή παραμένει σταθερή. Ο βαθμός της αύξησης της συγκέντρωσης της LDL χοληστερόλης εξαρτάται από τη βαρύτητα της πρωτεϊνουρίας και της υποαλβουμιναιμίας (5,16). Η υπερλιπιδαιμία δύναται να επιταχύνει τη νεφρική βλάβη, ενώ παράλληλα αυξάνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο (5). Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ιταλικής Εταιρείας Παιδιατρικής Νεφρολογίας, στην περίπτωση νεφρωσικού συνδρόμου ευαίσθητου στα κορτικοστεροειδή, δεν συστήνεται η χορήγηση αντιλιπιδαιμικής αγωγής, καθώς τα επίπεδα των λιποπρωτεϊνών επανέρχονται στο φυσιολογικό με τη βελτίωση της πρωτεϊνουρίας. Στην περίπτωση του νεφρωσικού συνδρόμου ανθεκτικού στα στεροειδή με επίμονη πρωτεϊνουρία, ορισμένες μελέτες έχουν αποδείξει την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της χορήγησης στατινών και προβουκόλης στην αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας, ωστόσο δεν είχαν κάποια επίδραση στην πρωτεϊνουρία και στην εξέλιξη της νεφρικής βλάβης και για αυτό δεν συστήνεται η χορήγησή τους στα παιδιά (16). Ωστόσο, σύμφωνα με τις οδηγίες της ομάδας εργασίας ERKNet – ESPN Working Group, στην περίπτωση του συγγενούς νεφρωσικού συνδρόμου συστήνεται η χρήση στατινών όταν η συγκέντρωση της LDL χοληστερόλης νηστείας είναι συνεχώς >160mg/ dL ή >130mg/dL σε παιδιά που έχουν επιπρόσθετους καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου, όπως η υπέρταση και η παχυσαρκία (8). Σε ό,τι αφορά στον περιορισμού του λίπους στη διατροφή, πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι η χαμηλή πρόσληψη λίπους (ενέργεια από το λίπος <30% της συνολικής ενεργειακής πρόσληψης και χοληστερόλη ≤200mg/ημέρα) βελτιώνει τη δυσλιπιδαιμία στο 25% των ενηλίκων, ωστόσο δεν υπάρχουν αρκετές ενδείξεις επί τούτου για τα παιδιά. Σε γενικές γραμμές συστήνεται στα παιδιά με νεφρωσικό σύνδρομο ο περιορισμός του κορεσμένου λίπους και η αντικατάστασή του με μονοακόρεστα και πολυακόρεστα λιπαρά οξέα. Η συμπληρωματική χορήγηση ω3 λιπαρών οξέων έχει μελετηθεί κυρίως στις IgA νεφροπάθειες και έχει αποδειχθεί η αντιφλεγμονώδης δράση τους μέσω της αναστολής της σύνθεσης των κυτταροκινών (5). Υπάρχουν ορισμένες μελέτες που έχουν δείξει τη θετική δράση της χορήγησης συμπληρώματος σπιρουλίνας στη μείωση της συγκέντρωσης της χοληστερόλης. Πιο συγκεκριμένα, σε μία κλινική μελέτη που διεξήχθη σε παιδιατρική νεφρολογική κλινική της Ινδίας και στην οποία συμμετείχαν συνολικά 23 παιδιά με νεφρωσικό σύνδρομο, ηλικίας 2 έως 13 ετών, βρέθηκε ότι η χορήγηση 1 γραμμαρίου σπιρουλίνας ημερησίως για 2 εβδομάδες, μείωσε σημαντικά τη συγκέντρωση της LDL χοληστερόλης και των τριγλυκεριδίων (17). Βιταμίνες και Μέταλλα Τα παιδιά με νεφρωσικό σύνδρομο έχουν χαμηλά επίπεδα 25-OH-D3 λόγω απώλειας στα ούρα της πρωτεΐνης που δεσμεύει τη βιταμίνη D. Συστήνεται εργαστηριακός έλεγχος ιονισμένου ασβεστίου, 25-OH-D3 και παραθυρεοειδούς ορμόνης. Συμπληρωματική χορήγηση χοληκαλσιφερόλης ή καλσιφερόλης (400 IU/ημέρα) (13) και ασβεστίου (250-500 mg/ ημέρα) συστήνεται επί χαμηλών επιπέδων 25-OH-D3 και/ή ιονισμένου ασβεστίου και/ή επί αυξημένης συγκέντρωσης της παραθορμόνης (16). Η έλλειψη βιταμίνης D στο νεφρωσικό σύνδρομο είναι συχνή και μπορεί να προκαλέσει υποκαλιαιμία, υπερπαραθυρεοειδισμό και μειωμένη οστική πυκνότητα (5). Λόγω αυξημένης απώλειας της ερυθροποιητίνης, του σιδήρου, της τρανσκοβαλαμίνης, της φερριτίνης και της τρανσφερρίνης στα ούρα μπορεί να προκληθεί αναιμία, οπότε απαιτείται συμπληρωματική χορήγηση σιδήρου ή/και βιταμίνης Β12 (8). Η χορήγηση σιδήρου πρέπει να γίνεται με προσοχή, καθώς ο χορηγούμενος από το στόμα σίδηρος σε συνδυασμό με το σίδηρο που απελευθερώνεται από την τρανσφερρίνη παράγουν ελεύθερες ρίζες οξυγόνου βλάπτοντας το νεφρικό σπείραμα (5). Η αυξημένη απώλεια στα ούρα της σερουλοπλασμίνης, η οποία μεταφέρει το 95% του χαλκού στον ορό, μπορεί να προκαλέσει ανεπάρκεια χαλκού. Ωστόσο λόγω έλλειψης κλινικών εκδηλώσεων από την ανεπάρκεια χαλκού, στις περισσότερες περιπτώσεις του νεφρωσικού συνδρόμου δεν απαιτείται συμπληρωματική χορήγηση. Η έλλειψη ψευδαργύρου στο νεφρωσικό σύνδρομο οφείλεται στην

Διατροφική αντιμετώπιση του νεφρωσικού συνδρόμου στα παιδιά

242 υποαλβουμιναιμία, στην υπέρμετρη απέκκρισή του και στις διαταραχές απορρόφησης. Μελέτες έχουν δείξει ότι η χορήγηση 10 mg/ημέρα ψευδαργύρου μειώνει τη συχνότητα υποτροπής του νεφρωσικού συνδρόμου (5). Τέλος, χορήγηση συμπληρώματος μαγνησίου συστήνεται στο συγγενές νεφρωσικό σύνδρομο για μείωση του κινδύνου θρομβώσεων (8). Υγρά Για την αντιμετώπιση του οιδήματος, ανεξαρτήτως βαρύτητας, απαιτείται περιορισμός της πρόσληψης νατρίου και υγρών. Συστήνεται η διατροφική πρόσληψη του νατρίου να είναι <12g/ημέρα ή <35mg/kg/ημέρα, ενώ η ημερήσια πρόσληψη υγρών συστήνεται να μην ξεπερνά την ημερήσια απώλεια ούρων συν τις άδηλες απώλειες μέσω του δέρματος και του αναπνευστικού συστήματος (16). Δύο είναι οι παθογενετικοί μηχανισμοί του οιδήματος που έχουν προταθεί: ο μηχανισμός της υποπλήρωσης (underfill mechanism), κατά τον οποίο η λευκωματουρία οδηγεί σε μείωση της κολλοειδωσμωτικής πίεσης του πλάσματος και διαφυγή του ύδατος προς τον διάμεσο χώρο και ο μηχανισμός της υπερπλήρωσης (overfill mechanism), κατά τον οποίο η αντίσταση στο κολπικό νατριουρητικό πεπτίδιο οδηγεί στην επαναρρόφηση του νατρίου από τους νεφρούς με επακόλουθη αύξηση του όγκου πλάσματος και διαφυγή προς το διάμεσο χώρο (18). Ειδικά Διατροφικά Θέματα Τα τελευταία 50 χρόνια υπάρχει αυξανόμενο επιστημονικό ενδιαφέρον για τη σχέση μεταξύ της τροφικής υπερευαισθησίας και του νεφρωσικού συνδρόμου και ακολούθως για την επίδραση ορισμένων διατροφικών παρεμβάσεων αποκλεισμού στον έλεγχό του. Ήδη από το 1977 οι Sandberg και συν. είχαν δείξει στη μελέτη τους ότι η αφαίρεση του αγελαδινού γάλατος από τη διατροφή 6 παιδιών με νεφρωσικό σύνδρομο είχε ως αποτέλεσμα τη μείωση της πρωτεϊνουρίας (<0,5g/ημέρα) (19). Το 1989, οι Laurent και συν. ερεύνησαν τη σχέση μεταξύ του ιδιοπαθούς νεφρωσικού συνδρόμου και της τροφικής υπερευαισθησίας σε διάφορες τροφές και συστατικά τροφών, συμπεριλαμβανομένων του αγελαδινού γάλατος, του αυγού, του κοτόπουλου, του βοδινού, του χοιρινού και της γλουτένης. Από τους 26 συμμετέχοντες, ενήλικες και παιδιά, οι 6 πέτυχαν πλήρη ύφεση του νεφρωσικού συνδρόμου έπειτα από τις διατροφικές παρεμβάσεις αποκλεισμού τροφών (2 μετά τον αποκλεισμό γλουτένης, 3 μετά τον αποκλεισμού του αγελαδινού γάλατος και 1 μετά τον αποκλεισμό χοιρινού, βοδινού και αυγού) (20). Σε μία πιο πρόσφατη αναφορά, 8 παιδιά (2-14 ετών) με κορτικοστεροϊδοεξαρτώμενο ή ανθεκτικό στα κορτικοστεροειδή νεφρωσικό σύνδρομο ακολούθησαν δίαιτα ελεύθερη γλουτένης για κατά μέσο όρο 3,4±4,3 χρόνια. Όλα τα παιδιά παρουσίασαν σημαντική μείωση της συχνότητας των υποτροπών, κάτι το οποίο επέτρεψε χαμηλότερες δόσεις ή ακόμη και διακοπή των κορτικοστεροειδών ή των άλλων ανοσοκατασταλτικών (21). Στην πολύ πρόσφατη προοπτική μελέτη των Pérez-Sáez και συν., η ελεύθερη γλουτένης, ελεύθερη γαλακτοκομικών προϊόντων και χαμηλή σε νάτριο (<800mg/ημέρα) δίαιτα για 4 εβδομάδες, είχε ως αποτέλεσμα τη μείωση ορισμένων βιοδεικτών φλεγμονής (Th17 Τ-λεμφοκύτταρα, GRO, TNF-a, Il-8, KIM-1) σε όλους τους συμμετέχοντες (17 παιδιά με ανθεκτικό στα κορτικοστεροειδή νεφρωσικό σύνδρομο, μέσης ηλικίας 7±5,3 χρόνια), καθώς και μια ευνοϊκή επίδραση στο εντερικό μικροβίωμα. Επίσης σε 2 από τα 17 παιδιά παρατηρήθηκε πλήρης υποστροφή της πρωτεϊνουρίας (22). Έχουν προταθεί διάφοροι μηχανισμοί μέσω των οποίων οι παραπάνω διατροφικές παρεμβάσεις μειώνουν την πρωτεϊνουρία. Η έκθεση σε τρόφιμα που προκαλούν αντιδράσεις υπερευαισθησίας μπορεί να διεγείρει την έκκριση κυτταροκινών οι οποίες βλάπτουν άμεσα τα ποδοκύτταρα του νεφρικού σπειράματος. Ενώ στην περίπτωση ευαισθησίας στη γλουτένη, η διατροφική πρόσληψη γλουτένης διεγείρει την έκκριση της ζονουλίνης, η οποία αυξάνει τη διαπερατότητα του εντέρου, με αποτέλεσμα να εισέρχονται ευκολότερα στα εντερικά κύτταρα τοξικές πρωτεΐνες που παράγονται από τη μικροβιακή χλωρίδα του εντέρου. Η ζονουλίνη φαίνεται ότι έχει επίσης άμεση επίδραση στα ποδοκύτταρα του νεφρικού σπειράματος (23).

Συμπερασματα

Καθώς το νεφρωσικό σύνδρομο στα παιδιά παρουσιάζεται με ένα μεγάλο εύρος κλινικών εκδηλώσεων, η αντιμετώπισή του θα πρέπει να προσαρμόζεται στην κλινική βαρύτητα των εκδηλώσεων αυτών και να έχει ως στόχο τον περιορισμό του οιδήματος, την πρόληψη των

243 επιπλοκών και τη διατήρηση της καλής κατάστασης θρέψης. Επομένως η παρουσία του διαιτολόγου στην ομάδα ειδικών για την αντιμετώπιση του νεφρωσικού συνδρόμου είναι απαραίτητη (8). Μεγάλη έμφαση πρέπει να δίνεται στην επαρκή διαιτητική πρόσληψη ενέργειας και πρωτεϊνών, ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος πρωτεϊνο-ενεργειακού υποσιτισμού, ο οποίος είναι αυξημένος στα παιδιά με νεφρωσικό σύνδρομο. Το είδος των λιπαρών οξέων, η διαιτητική πρόσληψη νατρίου, η ποσότητα των υγρών που καταναλώνεται και η συμπληρωματική χορήγηση βιταμινών και μετάλλων αποτελούν επίσης μέρος της διατροφικής αντιμετώπισης του νεφρωσικού συνδρόμου, η οποία θα πρέπει σε κάθε περίπτωση να εξατομικεύεται. Όσον αφορά στη σχέση μεταξύ της τροφικής υπερευαισθησίας και της πρωτεϊνουρίας στο νεφρωσικό σύνδρομο, απαιτούνται περισσότερες και μεγαλύτερες κλινικές μελέτες ώστε να διεξαχθούν ασφαλέστερα συμπεράσματα για την κλινική χρησιμότητα και την ασφάλεια των διατροφικών περιορισμών στα παιδιά με νεφρωσικό σύνδρομο.

Βιβλιογραφία

1. International Society of Nephrology. KDIGO Clinical Practice Guidelines for Glomerulonephritis. Kidney Int Suppl 2012;2(2):163-176. 2. Lennon R, Watson L, Webb NJA. Nephrotic syndrome in children. Paediatrics and Child Health. 2010;20(1):36-42. 3. Downie ML, Gallibois C, Parekh RS, Noone DG. Nephrotic syndrome in infants and children: pathophysiology and management. Paediatr Int Child Health. 2017 Nov;37(4):248-258. 4. Banh TH et al. Ethnic Differences in Incidence and Outcomes of Childhood Nephrotic Syndrome. Clin J Am Soc Nephrol 2016;11(10):1760-1768. 5. Eskandarifar A, Fotoohi A, Mojtahedi SY. Nutrition in Pediatric Nephrotic Syndrome. J Ped Nephrol [Internet] 2018;5(3):1. 6. Kaysen AG. Nutritional Management of Nephrotic Syndrome. Nephrology 1992;2(2):50-58. 7. Solarin AU et al. Nutritional Assessment of Children with Nephrotic Syndrome Attending a Tertiary Health Facility: A Case Control Study. Tropical Journal of Nephrology 2018;13(2):97103. 8. Boyer O et al. Management of congenital nephrotic syndrome: consensus recommendations of the ERKNet-ESPN Working Group. Nat Rev Nephrol 2021;17(4):277-289. 9. Donatti TL, Koch VH, Fujimura MD, Okay Y. Growth in steroid-responsive nephrotic syndrome: a study of 85 pediatric patients. Pediatr Nephrol 2003;18(8):789-95. 10. Emma F, Sesto A, Rizzoni G. Long-term linear growth of children with severe steroid-responsive nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2003;18(8):783-8. 11. Ekim M, Tümer N, Ocal G, Yalçinkaya F, Ensari C, Cakar N. Effect of corticosteroids on growth in children with steroid-sensitive nephrotic syndrome. Child Nephrol Urol 1992;12(1):10-4. 12. Saha MT, Laippala P, Lenko HL. Normal growth of prepubertal nephrotic children during long-term treatment with repeated courses of prednisone. Acta Paediatr 1998;87(5):545-8. 13. Jalanko H. Congenital nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2009;24(11):2121-8. 14. Rodrigo R, Bravo I, Pino M. Proteinuria and Albumin Homeostasis in the Nephrotic Syndrome: Effect of Dietary Protein Intake. Nutrition Reviews 1996;54(11):337-347. 15. Royle J, Postlethwaite RJ. What protein intake is recommended for nephrotic children? Pediatr Nephrol 1991 Sep;5(5):581. 16. Pasini A et al. The Italian Society for Pediatric Nephrology (SINePe) consensus document on the management of nephrotic syndrome in children: Part I - Diagnosis and treatment of the first episode and the first relapse. Ital J Pediatr 2017;43(1):41. 17. Samuels R, Mani UV, Iyer UM, Nayak US. Hypocholesterolemic effect of spirulina in patients with hyperlipidemic nephrotic syndrome. J Med Food 2002;5(2):91-6. 18. Bockenhauer D. Over- or underfill: not all nephrotic states are created equal. Pediatr Nephrol 2013;28(8):1153-6. 19. Sandberg DH et al. Severe steroid-responsive nephrosis associated with hypersensitivity. Lancet 1977;1:388-391. 20. Laurent J, Lagrue G. Dietary manipulation for idiopathic nephrotic syndrome. Anew ap-

Διατροφική αντιμετώπιση του νεφρωσικού συνδρόμου στα παιδιά

244 proach to therapy. Allergy 1989;44:599-603. 21. Lemley KV et al. The effect of a gluten-free diet in children with difficult-to-manage nephrotic syndrome. Pediatrics 2016;138(1). 22. Pérez Sáez MJ et al. Immunological Impact of a Gluten-Free Dairy-Free Diet in Children With Kidney Disease: A Feasibility Study. Front. Immunol 2021;12. 23. Leon J et al. Effect of Combined Gluten-Free, Dairy-Free Diet in Children With SteroisResistant Nephrotic Syndrome: An Open Pilot Trial. Kidney Int Rep 2018;3:851-860.

245

ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ

246

Η Σεξουαλικότητα των Εφήβων με Νοητική Αναπηρία: αναλύοντας τα ερευνητικά δεδομένα

Αλληλογραφία Βασιλική Δημητρακοπούλου Αιόλου 107, 13451 Καματερό Τ.6974257906 e-mail: dimivicky@yahoo.gr

Βασιλική Δημητρακοπούλου, Ουρανία Τσουρίδη,Νικόλαος Μόσχος, Κυριάκος Πλατρίτης

Περίληψη

Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ), η σεξουαλικότητα αποτελεί αναφαίρετο τμήμα της προσωπικότητας του κάθε ατόμου, είναι βασική ανάγκη και αποτελεί μια πτυχή της ανθρώπινης φύσης. Ο όρος «Νοητική Υστέρηση» αντικαταστάθηκε το 2013 από τον όρο «Νοητική Αναπηρία». Η σεξουαλικότητα αποτελεί σημαντικό παράγοντα στη ζωή των εφήβων με νοητική αναπηρία, οι οποίοι δύνανται να αναπτύξουν πλευρές σεξουαλικών συμπεριφορών σύμφωνα με τους κανόνες της κοινότητας. Οι ανησυχίες και οι ανάγκες των εφήβων με νοητική αναπηρία για τα θέματα της σεξουαλικότητας δεν διαφοροποιούνται στη βάση τους από εκείνες του γενικού πληθυσμού. Η ιστορία της σεξουαλικής εκπαίδευσης για τα άτομα με νοητική αναπηρία διεθνώς, έχει χαρακτηριστεί από παραμέληση, διαστρέβλωση και ανοχή. Η μελέτη των ευρημάτων για τη σεξουαλικότητα και τη σεξουαλική συμπεριφορά των εφήβων με νοητική αναπηρία, όπως αυτή παρουσιάζεται στη βιβλιογραφία, υποδεικνύει την ανάγκη για σχεδιασμό και υλοποίηση οργανωμένων προγραμμάτων σεξουαλικής διαπαιδαγώγησης για τους συγκεκριμένους εφήβους σε κάθε εκπαιδευτικό πλαίσιο με παράλληλη ενημέρωση και συμβουλευτική των οικογενειών τους. Τα ευρήματα της παρούσας εργασίας φιλοδοξούν να αποτελέσουν ερέθισμα για την επιστημονική και κοινωνική αναγνώριση και ανάδειξη του φαινομένου της αποσιώπησης της σεξουαλικής αφύπνισης των εφήβων με νοητική αναπηρία, των διακρίσεων και των αποκλεισμών και να επιτρέψουν να κατανοηθούν τα άτομα με νοητική αναπηρία ως έμφυλες και σεξουαλικές υπάρξεις, αποδεκτές από την κοινωνία. Λέξεις-κλειδιά: Νοητική Αναπηρία, Εφηβεία, Σεξουαλικότητα

Βασιλική Δημητρακοπούλου Ουρανία Τσουρίδη Νικόλαος Μόσχος Ψυχιατρικός Τομέας, Γενικό Νοσοκομείο Νίκαιας «Άγιος Παντελεήμων» Γενικό Νοσοκομείο Δυτικής Αττικής «Η Αγία Βαρβάρα» Κυριάκος Πλατρίτης Κυπριακό Ινστιτούτο Ψυχοθεραπείας

REVIEW ARTICLES

247 Correspondence Vasiliki Dimitrakopoulou Aiolou 107, 13451 Kamatero T.+306974257906 e-mail: dimivicky@yahoo.gr

Sexuality Matters of Adolescents with Intellectual Disability: a literature review Vasiliki Dimitrakopoulou, Οurania Tsouridi,Νikolaos Moschos, Kyriakos Platrites

Summary

According to the World Health Organization (WHO), sexuality constitutes indefeasible part of human’s personality, it is a basic need and part of human nature. Adolescents with Intellectual Disability are capable to develop sexual behavior according to society’s rules. In 2013 the old term «Mental Retardation» was displaced by the new one «Intellectual Disability». Worries and needs of adolescents with Intellectual Disability referring to sexuality matters are so common to these of adolescents from general population. Disuse, distortion, and tolerance have characterized the efforts of sexual education for disabled people worldwide during the past years. According to bibliography, the analysis of data concerning sexuality matters of adolescents with Intellectual Disability, shows that arranged programs of sexual education should be implemented, with parallel information and counselling of their families. This review aspires to lead to a scientific and social recognition to the sexual wake-up call of adolescents with Intellectual Disability, as well as to the phenomenon of discrimination and exclusion. People with Intellectual Disability should be considered from all as gender existences with sexuality, acceptable from the society. Keywords: Intellectual Disability, Adolescent, Sexuality

Εισαγωγή

Από το 2013, ο προγενέστερος όρος «Νοητική Υστέρηση» αντικαταστάθηκε στο DSM-5 από τον όρο «Νοητική Αναπηρία», η έναρξη της οποίας γίνεται κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης. Υπόβαθρο της Νοητικής Αναπηρίας είναι η ύπαρξη βλαβών στη νοητική ικανότητα με αντίκτυπο στην προσαρμοστικότητα του ατόμου σε γνωστικό, κοινωνικό και πρακτικό επίπεδο (1,2,3). Η παρούσα μελέτη εξετάζει θέματα σεξουαλικότητας των εφήβων με Νοητική Αναπηρία, ένας πληθυσμός μη επαρκώς μελετημένος ως προς το θέμα αυτό, ο οποίος επιπλέον αντιμετωπίζεται συχνά με προκατάληψη ως προς τις σεξουαλικές του εκδηλώσεις.

Vasiliki Dimitrakopoulou Οurania Tsouridi Νikolaos Moschos Department of Psychiatry, General Hospital of Nikaia «Agios Pantelehmon» - General Hospital of West Attica «Agia Barbara»

Kyriakos Platrites Cyprus Institute for Psychotherapy

Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ), η σεξουαλικότητα αποτελεί αναφαίρετο τμήμα της προσωπικότητας του κάθε ατόμου, είναι βασική ανάγκη και αποτελεί μια πτυχή της ανθρώπινης φύσης, χωρίς όμως να μπορεί να διαχωριστεί από τις υπόλοιπες πτυχές της ζωής (4). O όρος «σεξουαλικότητα» συχνά ταυτίζεται με τον όρο «σεξουαλική επαφή». Αυτό δεν ισχύει, όμως, καθώς η σεξουαλική επαφή αποτελεί τμήμα της σεξουαλικότητας και όχι τη σεξουαλικότητα ως ολότητα (5). Η σεξουαλικότητα στα άτομα με αναπηρίες διαχρονικά προσεγγιζόταν αναφορικά με την έννοια της τεκνοποίησης. Σε παλιότερες κοινωνίες επιβαλλόταν η στείρωση των «ελαττωματικών» ατόμων, στα οποία συγκαταλέγονταν «ψυχασθενείς, διανοητικά καθυστερημένοι, επιληπτικοί, εγκληματίες, συφιλιδικοί, αλκοολικοί κ.α.» (6). Κυρίαρχη, επίσης, ήταν η άποψη ότι μια ανεπάρκεια σε έναν τομέα, νοητικό ή κινητικό, συνδυάζεται με ανεπάρκεια σε όλους τους άλλους τομείς, όπως και στον τομέα της σεξουαλικότητας (7). Η δε στάση των περισσοτέρων οικογενειών, ατόμων με νοητική αναπηρία, απέναντι σε σεξουαλικά θέματα συνοψίζεται στη λέξη «αποχή» (8). Διαφαίνεται λοιπόν, η προσπάθεια να κρατηθούν οι έφηβοι αυτοί μέσα σε μια κατάσταση παιδισμού (9).

Η Σεξουαλικότητα των Εφήβων με Νοητική Αναπηρία: αναλύοντας τα ερευνητικά δεδομένα

248 Η εφηβεία είναι η ηλικία που το σώμα «ξυπνάει» και η σεξουαλικότητα εκφράζεται πιο έντονα από κάθε άλλη περίοδο της ζωής, ως αποτέλεσμα της ορμονικής «έκρηξης» που ακολουθεί την ορμονική νηνεμία της παιδικής ηλικίας. Οι σωματικές (ήβη), γνωσιακές και ψυχοκοινωνικές μεταβολές είναι πολλές και οι ανάγκες του εφήβου σχετίζονται με την αποδοχή και τη διαχείριση αυτών των αλλαγών (10). Το ραντεβού, η εξερεύνηση της σωματικής σεξουαλικής δραστηριότητας και η διάθεση σημαντικού χρόνου σε μια ρομαντική σχέση αποτελούν στοιχεία μιας αναπτυσσόμενης σεξουαλικότητας κατά την εφηβική περίοδο (11). Σύμφωνα με το κοινωνικό μοντέλο αναπηρίας, είναι σημαντικό να λαμβάνεται υπόψη ότι οποιοσδήποτε τίτλος, χαρακτηρισμός, διάγνωση ή σύνδρομο έχει αποδοθεί σε έναν άνθρωπο, πρώτα απ’ όλα είναι άνθρωπος. Δεν πρέπει να επικεντρώνεται κανείς αποκλειστικά στην ικανοποίηση των αναγκών που προκύπτουν από μια συγκεκριμένη διάγνωση ή ταξινόμηση, όπως η «νοητική αναπηρία», αλλά να επενδύεται χρόνος για να αφουγκραστούμε το ίδιο το άτομο, προκειμένου να υπάρξει γνωριμία και κατανόηση του ανθρώπου συνολικά (12). Η παροχή ολοκληρωμένης υποστήριξης στα άτομα αυτά, σημαίνει την υποστήριξη του ατόμου ως προς όλες τις πτυχές της προσωπικότητάς του.

Ερευνητική ανασκόπηση

Τα υπάρχοντα δεδομένα, που αφορούν στις σεξουαλικές ανάγκες των ατόμων με αναπηρία, είναι ιδιαίτερα περιορισμένα. Αντικείμενο έρευνας γίνονται, συνήθως, οι αντιλήψεις και οι απόψεις των γονέων, των εκπαιδευτικών, του προσωπικού στήριξης και όχι των ίδιων των νέων με νοητική αναπηρία. Η Βιδαλάκη και οι συνεργάτες της αναφέρουν ότι οι φωνές των ίδιων των ατόμων με αναπηρία αποσιωπώνται, ενώ οι ανάγκες τους καθορίζονται από ανθρώπους σωματικά και νοητικά υγιείς, ερήμην τους (13). Σύμφωνα με ερευνητική ανασκόπηση της Δήμου το 2008, εντοπίζονται 35 συνολικά έρευνες παγκοσμίως που διερευνούν θέματα σεξουαλικότητας ατόμων με νοητική αναπηρία. Αναφορικά με τη σεξουαλικότητά των εφήβων, ο αριθμός των ερευνών που εντοπίστηκαν περιορίζεται στις 11, από τις οποίες οι δύο έλαβαν χώρα στην Ελλάδα (14). Από τις συγκεκριμένες έρευνες, 4 πραγματοποιήθηκαν χρονολογικά μεταξύ 1973-1986, 3 έρευνες πραγματοποιήθηκαν το χρονικό διάστημα 1994-1999 και οι υπόλοιπες 4 μετά το 2000. Συγκεκριμένα: 1. Οι Hall, Morris, Bakerτο1973 στις ΗΠΑ μελέτησαν την αυτοαντίληψη, τη σεξουαλική ηθική και τις γνώσεις γύρω από τα θέματα της σεξουαλικότητας σε 61 εφήβους με νοητική αναπηρία, καθώς και τις στάσεις των γονέων τους, καταδεικνύοντας ικανοποιητική σύγκλιση γονέων και αναπήρων στα παραπάνω θέματα (14). 2. Οι Watson & Rogers το 1980 στις ΗΠΑ εξέτασαν τις γνώσεις για τα θέματα της σεξουαλικότητας 194 εφήβων με νοητική αναπηρία που φοιτούσαν σε ειδικά σχολεία. Τα αποτελέσματα έδειξαν χαμηλό επίπεδο σεξουαλικών γνώσεων, συντηρητικές στάσεις από την πλευρά των εφήβων και μια τάση «υπερπροστασίας» αυτών από τους γονείς τους (14). 3. Η Brantlinger το 1985 στις ΗΠΑ διερεύνησε ποιοτικά τις γνώσεις και στάσεις γύρω από τη σεξουαλικότητα 15 εφήβων με νοητική αναπηρία, αναδεικνύοντας την απουσία ενημέρωσης και την παραπληροφόρηση στα θέματα αυτά. Επίσης, φάνηκε ότιστην πλειονότητά τουςδεν παρουσίαζαν ιδιαίτερα σχηματισμένες στάσεις στα παραπάνω θέματα (14). 4. Οι Schmitt & Hennig το1986 στη Γερμανία ερεύνησαν τις αντιλήψεις 150 εφήβων με νοητική αναπηρία για την «αγάπη», το «γάμο» και την «απόκτηση οικογένειας». Σύμφωνα με τα αποτελέσματα οι γνώσεις των εφήβων διαχωρίζονταν σε συνάρτηση με τα στερεότυπα των φύλων, ενώ φάνηκε επίσης, να επιδρά έντονα το κοινωνικό-μορφωτικό επίπεδο της οικογένειας (14). 5. Ο Στασινός το 1994 στην Ελλάδα μελέτησε 7 εφήβους με Σύνδρομο Down αναφορικά με τη σεξουαλική τους συμπεριφορά, επισημαίνοντας τη δυνατότητα των εφήβων «να αναπτύξουν πλευρές σεξουαλικών συμπεριφορών σύμφωνα με τους κανόνες της κοινότητας» (14). 6. Οι McCabe & Cummins το 1996, επίσης, μελέτησαν θέματα σεξουαλικότητας των ατόμων με νοητική αναπηρία στις ηλικίες 16-40 ετών. Σχετικά με τη σεξουαλικότητα των εφήβων του δείγματός τους διαπίστωσαν χαμηλά επίπεδα σεξουαλικών γνώσεων και εμπειριών, όπως και

249 υψηλά επίπεδα σεξουαλικής κακοποίησης (14). 7. Ο Duh το 1999 στην Ταϊβάν εξέτασε τις γνώσεις, τις στάσεις και τις εμπειρίες 566 εφήβων με νοητική αναπηρία, παράλληλα με 760 εφήβους από τον γενικό πληθυσμό καθώς επίσης, εφήβους κωφούς και με κινητικές αναπηρίες. Τα άτομα με νοητική αναπηρία φάνηκε ότι παρουσίαζαν τη λιγότερη σεξουαλική εμπειρία και τη λιγότερη εμπειρία στην επικοινωνία με το αντίθετο φύλο (15,14). 8. Οι Garwood & McCabeτο 2000 στην Αυστραλία μελέτησαν τα αποτελέσματα δύο προγραμμάτων σεξουαλικής εκπαίδευσης σε εφήβους και ενήλικες με νοητική αναπηρία αναφορικά με την πρόσκτηση γνώσεων. Οι ερευνητές αναφέρουν περιορισμένες διαφοροποιήσεις στη γνώση των εφήβων μετά το πέρας των προγραμμάτων, ενώ οι ενήλικες έδειξαν να διαθέτουν από την αρχή υψηλότερα επίπεδα σεξουαλικής γνώσης σε σχέση με τους εφήβους (14). 9. Η Λειβαδιώτου το 2004 στην Ελλάδα διερεύνησε ποιοτικά θέματα σεξουαλικότητας σε 29 εφήβους με Σύνδρομο Down συγκριτικά και με τις στάσεις των γονέων τους. Τα αποτελέσματα κατέδειξαν περιορισμένες σεξουαλικές γνώσεις των εφήβων, συντηρητικές στάσεις των γονέων αναφορικά με τις σεξουαλικές αλληλεπιδράσεις των ατόμων με νοητική αναπηρία, αλλά δεκτικότητα στη σεξουαλική διαπαιδαγώγηση των παιδιών τους (16,14). 10. Η Leue-Kading το 2004 στην Γερμανία διεξήγαγε μια ποιοτική μελέτη σε 22 εφήβους με νοητική αναπηρία, καθώς και σε γονείς, αδέρφια, επόπτες και επισήμανε το έντονο ενδιαφέρον για το αντίθετο φύλο, την εκδήλωση σεξουαλικών συμπεριφορών συχνά με διαφοροποιημένες εκφράσεις σε σχέση με το κοινωνικό σύνολο και τη θετική επίδραση των σεξουαλικών επαφών στην αυτοαντίληψη των εφήβων (14). 11. Οι Cheng & Udry 2005 στις Ηνωμένες Πολιτείες ερεύνησαν τις εμπειρίες 422 εφήβων με νοητική αναπηρία αναφορικά με τη σεξουαλικότητα. Τα ευρήματα έδειξαν χαμηλά επίπεδα των εμπειριών των εφήβων, αλλά και των εμπειριών σεξουαλικής κακοποίησης (17,14). 12. Η Δημητρακοπούλου το 2010 στην Ελλάδα, στο πλαίσιο διπλωματικής μεταπτυχιακού προγράμματος «Ειδικής Αγωγής» του Πανεπιστημίου Αθηνών, μελέτησε ποιοτικά 12 εφήβους με νοητική αναπηρία αναφορικά με τη σεξουαλική τους αφύπνιση, τις γνώσεις τους γύρω από τα σεξουαλικά θέματα, τις εμπειρίες και τις ανάγκες τους, επισημαίνοντας ότι οι απαντήσεις των εφήβων συμμετεχόντων κατέδειξαν το έντονο ενδιαφέρον τους για το αντίθετο φύλο, τις εφηβικές ανησυχίες, καθώς και την παρουσία σεξουαλικών πειραματισμών. Η έρευνα κατέληξε στο συμπέρασμα ότι οι εμπειρίες διαφυλικής συνύπαρξης των εφήβων αυτών είναι ανάλογες με αυτές του γενικού πληθυσμού (14). Επίσης, οι γνώσεις των εφήβων με νοητική αναπηρία ήταν ελλιπείς. Εντούτοις, φάνηκε ότι οι έφηβοι είναι σε θέση να προσλαμβάνουν τη γνώση που τους παρέχεται γύρω από τα θέματα σεξουαλικότητας (18). 13. Σε έρευνα του Απτεσλή το 2012 διαπιστώθηκε πως οι γονείς των ατόμων με νοητική αναπηρία θεωρούν πως είναι καλό να μιλάνε με τα παιδιά τους για ζητήματα σεξουαλικότητας. Γεγονός που δείχνει τη διαμόρφωση μιας πιο θετικής στάσης απέναντι στη σεξουαλική εκπαίδευση. Οι Dewinter και συνεργάτες το 2016 αναφέρουν σε σχέση με το θέμα αυτό ότι η σεξουαλική εκπαίδευση των παιδιών με νοητική αναπηρία, αποτελεί για τους γονείς μια πολύ δύσκολη διαδικασία, καθώς ορισμένα θέματα, όπως για παράδειγμα η αυτοϊκανοποίηση, αποτελεί ακόμη θέμα ταμπού (5,19). 14. Οι Holmes & Himleτο 2014, μελετώντας την επικοινωνία γονέων και παιδιών με αυτισμό ως προς τα θέματα σεξουαλικότητας, διαπίστωσαν ότι παρόλο που στις μέρες μας οι γονείς εμφανίζουν μια πιο θετική στάση για τη σεξουαλική εκπαίδευση των παιδιών τους και έχουν ουσιαστικό ρόλο στη σεξουαλική διαπαιδαγώγηση τους, οι ίδιοι διευκρινίζουν πως δεν γνωρίζουν πώς και πότε να μιλήσουν στα παιδιά τους σχετικά με το θέμα αυτό (20). 15. Η Παυλίδου το 2019, στα πλαίσια διπλωματικής εργασίας, μελέτησε ποιες είναι οι απόψεις των γονέων ατόμων με νοητική αναπηρία ή/και αυτισμό σχετικά με την έννοια της σεξουαλικότητας και τις επιμέρους διαστάσεις της, και πιο συγκεκριμένα τη σεξουαλική έκφραση και τη γονεϊκή ιδιότητα, καθώς και τη σεξουαλική εκπαίδευση των ατόμων αυτών. Από τα αποτελέσματα φάνηκε ότι οι γονείς έχουν αρχίσει πλέον να συνειδητοποιούν πόσο σημαντική είναι η εκπαίδευση στον τρόπο με τον οποίο τα άτομα με αναπηρία κατανοούν, αναγνωρίζουν και επιχειρούν να εκφράσουν τη σεξουαλικότητά τους. Επίσης, οι γονείς των ατόμων αυτών

250 έχουν αντιληφθεί ότι και οδικός τους ρόλος προς την κατεύθυνση αυτή είναι εξίσου βοηθητικός και ότι με την κατάλληλη διαπαιδαγώγηση και βοήθεια από αρμόδιους φορείς θα μπορέσουν να κατανοήσουν ακόμα περισσότερο, αλλά και να στηρίξουν την προσπάθεια των παιδιών τους να ανακαλύψουν τη σεξουαλική τους συμπεριφορά (21). 16. Ο Kempton (1978) σε μελέτη του διαπίστωσε πως τα άτομα με νοητική αναπηρία που συμμετείχαν σε πρόγραμμα σεξουαλικής εκπαίδευσης δεν ανέπτυξαν αρνητικές συμπεριφορές (πρόωρη ώθηση σε σεξουαλική δραστηριότητα, ανεπιθύμητη εγκυμοσύνη) όπως κάποιοι φοβούνταν. Αντιθέτως, παρατηρήθηκαν θετικές αλλαγές, καθώς τα άτομα έμαθαν να εκφράζουν καλύτερα τις ανάγκες τους και να συμπεριφέρονται με έναν κοινωνικά πιο αποδεκτό τρόπο (21). Σύμφωνα και με τις παραπάνω μελέτες, τα άτομα με νοητική αναπηρία ή /και αυτισμό είναι σε θέση να γνωρίζουν τον τόπο και τον τρόπο της σεξουαλικής έκφρασης, ενώ σύμφωνα με τον Newton (2017), με τη σεξουαλική εκπαίδευση μειώνονται και τα περιστατικά σεξουαλικής εκμετάλλευσης των ατόμων αυτών (22). Ενδιαφέρουσες πληροφορίες παρέχει και η έρευνα που πραγματοποιήθηκε από την Καρέλλου το 2003, η οποία μελέτησε τις στάσεις Ελλήνων πολιτών απέναντι στη σεξουαλικότητα των ατόμων με δυσκολίες μάθησης. Τα άτομα μεγαλύτερης ηλικίας εξέφρασαν πιο παραδοσιακές απόψεις για την ανθρώπινη σεξουαλικότητα και την ομοφυλοφιλία μεταξύ των ατόμων με ειδικές ανάγκες και αναγνώρισαν λιγότερο τις σεξουαλικές ανάγκες των ατόμων με δυσκολίες μάθησης. Αντίθετα, οι άνθρωποι με υψηλό επίπεδο μόρφωσης εξέφρασαν πιο σύγχρονες απόψεις (23). Ευρωπαϊκές έρευνες έχουν προσπαθήσει να καθορίσουν αν τα ιδρύματα υποστηρίζουν ή καλύπτουν τον σεξουαλικό αυτοπροσδιορισμό των ατόμων με νοητική αναπηρία. Στη Γερμανία, μέσα από την ιστορική ανασκόπηση, διαπιστώνεται ότι τα άτομα με νοητική αναπηρία έχουν αντιμετωπιστεί εξελικτικά κατά κύριο λόγο με συμπεριφορές ταμπού. Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια σύμφωνα με έρευνα του Walterτο2002, μοιάζει να διαμορφώνεται η αποδοχή των βασικών ανθρώπινων δικαιωμάτων αναφορικά με τα σεξουαλικά θέματα, από το προσωπικό υποστήριξής τους (24). Οι περισσότερες έρευνες δείχνουν ότι οι έφηβοι και οι ενήλικες με νοητική αναπηρία διατηρούν συντηρητικές στάσεις απέναντι στη σεξουαλικότητα και ότι κυριαρχούν τα αρνητικά συναισθήματα στα θέματα της σεξουαλικότητας (25). Συγκεκριμένα, έχει διαπιστωθεί ότι οι έφηβοι με νοητική αναπηρία «αντιλαμβάνονται το σεξ ως βρώμικο και κάτι για το οποίο δεν πρέπει να μιλούν» (14). Εμπειρίες όπως «κράτημα χεριών» με το αντίθετο φύλο, «θωπείες» και «φιλιά» αξιολογούνται θετικά, σε αντίθεση με τη «συνουσία» ή «τα αγγίγματα χωρίς ρούχα», τα οποία δεν αντιμετωπίζονται με την ίδια θετική αποδοχή (26,27). Εξίσου, η πρακτική του αυνανισμού αξιολογείται σε ποσοστό 63% αρνητικά από τους ενήλικες με νοητική αναπηρία (26), ενώ αντίθετα, στην έρευνα των Timmers και συνεργατών, αξιολογείται από τους περισσότερους θετικά (27). Η Δήμου 2008, αναφέρει χαρακτηριστικά ότι οι περιορισμένες γνώσεις των νοητικά αναπήρων ως προς την κατανόηση και εννοιολόγηση των διαπροσωπικών σχέσεων, δεν αποδίδουν γνωστικούς περιορισμούς, αλλά αποδίδουν τις συνέπειες του κοινωνικού διαχωρισμού και αποκλεισμού, που μορφοποιούν εξακολουθητικά την καθημερινότητα των αναπήρων (14). Η McCabe (28) διαπιστώνει, επίσης, τη δυσκολία των εφήβων με νοητική αναπηρία στην προσβασιμότητά τους στις γνώσεις για τα θέματα της σεξουαλικότητας σε σύγκριση με τους εφήβους του γενικού πληθυσμού. Ενδεχομένως, σε αυτή την δυσκολία πρόσβασης στην ενημέρωση να οφείλονται και κάποιες διαφοροποιήσεις στις γνώσεις των εφήβων αναφορικά με το επίπεδο της νοητικής αναπηρίας (μέτρια ή ελαφριά), καθώς για τους εφήβους με σοβαρότερη νοητική αναπηρία η πρόσβαση στη γνώση και την κατανόησή της προϋποθέτουν μια διαδικασία πιο μεθοδευμένη (18).

251 Αποτελέσματα ερευνών συμβαδίζουν με τη διαπίστωση των Lunsky & Konstantareas (25) ότι η σεξουαλικότητα αποτελεί σημαντικό παράγοντα στη ζωή των εφήβων με νοητική αναπηρία, οι οποίοι δύνανται να αναπτύξουν πλευρές σεξουαλικών συμπεριφορών σύμφωνα με τους κανόνες της κοινότητας και επιπροσθέτως, επιθυμούν, συνάπτουν και διατηρούν διαπροσωπικές σχέσεις (18). Συνεπώς, φαίνεται ότι οι εμπειρίες διαφυλικής συνύπαρξης των εφήβων με νοητική αναπηρία είναι ανάλογες με αυτές του γενικού πληθυσμού, γεγονός που αντικρούει ευθέως τις κυρίαρχες στερεοτυπικές ιδεολογικές αντιλήψεις ως προς την «α-σεξουαλική φύση» των νοητικά αναπήρων (14,18). Οι παραπάνω μελέτες, επισημαίνουν την ανάγκη να διερευνηθούν περαιτέρω οι γνώσεις και οι ανάγκες των εφήβων με νοητική αναπηρία γύρω από τα θέματα της σεξουαλικότητας, ειδικότερα στον Ελλαδικό χώρο, προκειμένου να διαμορφωθεί μια πιο σαφής εικόνα αναφορικά με τον τρόπο που χρειάζεται να προσεγγίσει ο ειδικός τους εφήβους αυτούς, προκειμένου να ενημερώνονται έγκυρα και να υποστηρίζονται με σεβασμό προάγοντας τη σεξουαλική τους υγεία.

Επιπτώσεις

Ερευνητικά δεδομένα καταδεικνύουν ότι η αφύπνιση της σεξουαλικότητας των εφήβων με νοητική αναπηρία και η απουσία ενημέρωσης γύρω από τα σεξουαλικά θέματα συνδέονται με ποικίλες αρνητικές και επιβλαβείς συνέπειες. Οι ανησυχίες και οι ανάγκες των εφήβων με νοητική αναπηρία για τα θέματα της σεξουαλικότητας δεν διαφοροποιούνται στη βάση τους από εκείνες του γενικού πληθυσμού (29). Η McCabe (28) αναφέρει ότι τα αγόρια στην εφηβεία επιλέγουν ως επί το πλείστον να διαπαιδαγωγούνται για τα θέματα της σεξουαλικότητας από φίλους τους και αυτό θα μπορούσε να εξηγηθεί ως απόρροια ίσως, της ελλιπούς προσπάθειας από μέρους των γονέων αλλά και στη βάση της απουσίας του σχολείου ως φορέα ενημέρωσης σε αυτό τον τομέα. Το γεγονός αυτό, όμως, είναι επίφοβο για την αξιόπιστη ενημέρωση των εφήβων με νοητική αναπηρία, καθώς ενέχει κινδύνους παραπληροφόρησης ή μετάδοσης ελλιπών γνώσεων. Ωστόσο, η απομόνωση, η άγνοια, η απουσία σεξουαλικής διαπαιδαγώγησης που επιβάλλονται στα άτομα με κάποια αναπηρία μπορεί να οδηγήσουν σε ανάρμοστη, ανεύθυνη και ενδεχομένως, εγκληματική σεξουαλική συμπεριφορά (30). Το φύλο παίζει, επίσης, σημαντικό ρόλο, καθώς η κοινωνία έχει μια στάση πιο ανεκτική στη σεξουαλική δραστηριότητα των αγοριών παρά των κοριτσιών με αποτέλεσμα να παρατηρείται ακόμα και το φαινόμενο της «καταναγκαστικής ομοφυλοφιλίας» στα αγόρια, καθώς εκφράζονται σεξουαλικά με ομόφυλούς τους, εφόσον τα κορίτσια απομονώνονται ή/και αποθαρρύνονται στην επικοινωνία τους με το αντίθετο φύλο (31). Ένας επιπλέον, κίνδυνος που απειλεί τα άτομα με νοητική αναπηρία είναι αυτός της σεξουαλικής παρενόχλησης και κακοποίησης. Τα ποσοστά των ατόμων αυτών που κακοποιούνται σεξουαλικά - πολλές φορές και από άλλα άτομα με αναπηρίες - είναι τραγικά υψηλά. Δεν λύνεται όμως, το πρόβλημα αυτό με την παντελή αποχή από τη σεξουαλική δραστηριότητα, αλλά με τη σωστή ενημέρωση και εκπαίδευση, προσαρμοσμένη στο νοητικό επίπεδο του κάθε παιδιού (32). Η σεξουαλική διαπαιδαγώγηση έχει εισαχθεί στο ελληνικό γενικό σχολείο από τις δεκαετίες 1980 και κυρίως 1990 ως ένα κεφάλαιο για τη σωματική υγιεινή και τις σχέσεις των δύο φύλων, όχι όμως ως βασικό ή εργαστηριακό μάθημα, αλλά με τη φιλοσοφία εκπαιδευτικών προγραμμάτων αγωγής υγείας. Φέτος, εν έτη 2021, είναι η πρώτη φορά που το αντικείμενο της σεξουαλικής διαπαιδαγώγησης, εισάγεται πλέον οργανωμένα στη μαθητική κοινότητα, προσπαθώντας να καλύψει το ψυχο-κοινωνικο, οργανικό και ηθικό φάσμα αναζήτησης και έκφρασης της σεξουαλικής επιθυμίας. Αυτό είχε σαν αποτέλεσμα να είναι ελλιπής τις προηγούμενες δεκαετίες η αξιόπιστη και έγκυρη πληροφόρηση γύρω από το θέμα αυτό στα γενικά σχολεία όλων των βαθμίδων, πόσο μάλλον στα σχολεία Ειδικής Αγωγής (33), όπου ακόμη

252 δεν περιλαμβάνεται η σεξουαλική διαπαιδαγώγηση στην εκπαίδευση των εφήβων με ειδικές ανάγκες (νοητικές ή άλλες αναπηρίες). Άλλωστε, οι σχολικές αυτές μονάδες συμπεριλήφθηκαν πολύ πρόσφατα στην ελληνική πραγματικότητα και ακολουθούν τη διδακτέα ύλη της γενικής εκπαίδευσης, πέρα από την προσθήκη κάποιων επιπλέον θεραπειών, όπως εργοθεραπεία, λογοθεραπεία και συμβουλευτική. Οι δυσκολίες για την εφαρμογή και την καθιέρωση προγραμμάτων σεξουαλικής αγωγής επεκτείνονται σε μεγαλύτερο βαθμό και στην ειδική εκπαίδευση. Η ιστορία της σεξουαλικής εκπαίδευσης για τα άτομα με νοητική αναπηρία διεθνώς, έχει χαρακτηριστεί από παραμέληση, διαστρέβλωση και ανοχή (34). Ακόμα και στις μέρες μας, επιβεβαιώνονται αντιλήψεις που θεωρούν τη σεξουαλική διαπαιδαγώγηση των αναπήρων ανώφελη ή επικίνδυνη, καθώς μπορεί να οδηγήσει τον πληθυσμό αυτό, σε έντονη σεξουαλική δραστηριότητα. Αντίθετα όμως, σχετικές έρευνες φανερώνουν ότι η έγκυρη ενημέρωση επιδρά θετικά στην εξέλιξη του συνόλου της προσωπικότητας του ατόμου και στην υιοθέτηση υπεύθυνης συμπεριφοράς σε θέματα σεξουαλικότητας (35). Επιπρόσθετα, η εκπαίδευση στα θέματα της σεξουαλικότητας, απαιτείται, προκειμένου να ενισχυθεί η σεξουαλική ενημερότητα των ατόμων με νοητική αναπηρία σε θέματα όπως η πρόληψη της σεξουαλικής κακοποίησης (36), η πρόληψη των Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενων Νοσημάτων και της μόλυνσης από τον ιό HIV, η ανεπιθύμητη εγκυμοσύνη, καθώς και να επιτευχθεί η κατάλληλη σεξουαλική συμπεριφορά στα κοινωνικά περιβάλλοντα. Η εκπαίδευση είναι σε θέση να επιτρέψει την ανάπτυξη μιας θετικής σεξουαλικής ταυτότητας (14). Εξάλλου, όπως πολύ χαρακτηριστικά αναφέρει η Πάσχου, οι διαδικασίες ένταξης που υπερασπίζεται και προωθεί η κοινωνία, απαιτούν μια πιο οργανωμένη και κατάλληλη προετοιμασία των ατόμων με νοητική αναπηρία σε τομείς όπως η σεξουαλικότητα, οι διαπρoσωπικές σχέσεις, οι κοινωνικές δεξιότητες. Δεν μπορεί, λοιπόν, η κοινωνία από τη μια να απορρίπτει το δικαίωμά τους για σεξουαλικότητα και από την άλλη να μάχεται υπέρ της κοινωνικής, σχολικής, και επαγγελματικής τους ένταξης (35).

Βασικές Αρχές των Προγραμμάτων Πρόληψης

Στις τελευταίες δεκαετίες, έχει παρατηρηθεί σημαντική αλλαγή στην παροχή υπηρεσιών και φροντίδας, με αποτέλεσμα να διαφαίνεται η προσπάθεια να ανταποκριθεί το κράτος στις ανάγκες των ατόμων με νοητική αναπηρία και να συμπεριλάβει τα άτομα αυτά στις παροχές του. Έχει γίνει πλέον σαφές ότι δεν αποτελεί κριτήριο αξιολόγησης του πληθυσμού μόνο η γνωστική λειτουργικότητα. (37,38,39). Η σεξουαλική διαπαιδαγώγηση έχει ως βασικό μέλημά της τη σωστή και έγκυρη πληροφόρηση σε θέματα αγωγής υγείας. Στόχος της είναι η καλλιέργεια σεβασμού, πρωταρχικά, ως προς τον εαυτό και κατ’ επέκταση ως προς τους άλλους, η ενημέρωση σε θέματα πρόληψης και υπεύθυνης συμπεριφοράς, η εκπαίδευση στον οικογενειακό προγραμματισμό και γενικότερα η διεύρυνση της ποιότητας ζωής των εκπαιδευομένων. Σύμφωνα με την Hoyler-Hermann τα σχεδιασμένα παιδαγωγικά μέτρα με τα οποία παρέχονται πληροφορίες, αλλά και διαμορφώνονται στάσεις και αξίες για τη σεξουαλικότητα, την προσωπική ταυτότητα και τις διαφυλικές σχέσεις, αποτελούν τη σεξουαλική εκπαίδευση (14). Τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιούνται, επίσης, και άλλοι όροι όπως διαφυλικές σχέσεις, αγωγή διαπροσωπικών σχέσεων, γενετήσια αγωγή. Η νέα αυτή ορολογία, ενδεχομένως, έχει σκοπό να διευρύνει το περιεχόμενο της σεξουαλικής αγωγής και να αμβλύνει την έννοια «σεξουαλική» (40). Η σεξουαλική διαπαιδαγώγηση, επιπροσθέτως, αφορά την προσωπική υγιεινή, κάποια στοιχεία ανατομίας και φυσιολογίας του σώματος, τη συναισθηματική ενίσχυση και εξάσκηση σε κοινωνικές δεξιότητες. Οι έφηβοι με νοητική αναπηρία χρειάζεται να ενημερώνονται για την πιθανότητα εγκυμοσύνης και την αντισύλληψη, καθώς και για τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα και τα συμπτώματά τους. Είναι σημαντικό να μάθουν να ξεχωρίζουν τι είναι νόμιμο και τι παράνομο και ότι οι σεξουαλικές πράξεις γίνονται σε ιδιωτικό χώρο και δεν αφορούν όλο

253 τον κόσμο. Τέλος, χρειάζεται να γνωρίσουν πως, για οποιαδήποτε σεξουαλική δραστηριότητα, πρέπει να δίνουν τη συγκατάθεσή τους και αν δεν το επιθυμούν πρέπει να το κάνουν σαφές στον/στην σύντροφό τους (30).

Συμπέρασμα

Οι ανησυχίες και οι ανάγκες των εφήβων με νοητική αναπηρία για τα θέματα της σεξουαλικότητας δεν διαφοροποιούνται στη βάση τους από εκείνες του γενικού πληθυσμού (41). Σύμφωνα με την Δήμου, ανευρίσκονται όμοιες ανάγκες, επιθυμίες και προσδοκίες για διαπροσωπική επικοινωνία και ανταλλαγή συναισθημάτων, οι οποίες ωστόσο, ανάγκες των ατόμων με νοητική αναπηρία παραμένουν κατά ένα μεγάλο μέρος ανεκπλήρωτες (14). Η μελέτη των ευρημάτων για τη σεξουαλικότητα και τη σεξουαλική συμπεριφορά των εφήβων με ελαφρά ή μέτρια νοητική αναπηρία, όπως αυτή παρουσιάζεται στη βιβλιογραφία, υποδεικνύει την ανάγκη για σχεδιασμό και υλοποίηση οργανωμένων προγραμμάτων σεξουαλικής διαπαιδαγώγησης για τους συγκεκριμένους εφήβους σε κάθε εκπαιδευτικό πλαίσιο με παράλληλη ενημέρωση και συμβουλευτική των οικογενειών τους. Αυτό προϋποθέτει την ανάπτυξη των κατάλληλων θεωρητικών μοντέλων σεξουαλικής εκπαίδευσης για τις ανάγκες τους και την διαφοροποίηση των προσεγγίσεων ανάλογα με τον βαθμό της νοητικής αναπηρίας (βαριά, μέτρια, ελαφρά), αλλά και την εισαγωγή της σεξουαλικής παιδαγωγικής στη γενική παιδαγωγική (14). Σήμερα, η πολιτική για τα άτομα με νοητική αναπηρία έχει ως βασικό στόχο να έχουν τα άτομα αυτά κανονικό τρόπο ζωής, όπως οι υπόλοιποι συμπολίτες τους. Να ζουν αυτόνομα, είτε με την υποστήριξη της οικογένειας στο σπίτι είτε σε χώρους ημιαυτόνομης ή προστατευμένης διαβίωσης, προκειμένου να αποκτήσουν πιο ενεργό και ανεξάρτητο κοινωνικό ρόλο. Ωστόσο, παρά την πρόοδο και την αυξανόμενη γνώση σχετικά με το φαινόμενο της νοητικής αναπηρίας, υπάρχουν ακόμα προβλήματα σχετικά με ζητήματα διαφυλικότητας και σεξουαλικής εκπαίδευσης και εγείρονται ψυχοσεξουαλικοί προβληματισμοί, που αφορούν τόσο στις βασικές αρχές σεξουαλικής αγωγής των ατόμων με νοητική αναπηρία, όσο και σε ζητήματα σεξουαλικής κακοποίησης και παραβατικής σεξουαλικής συμπεριφοράς εξαιτίας της έλλειψης πληροφόρησης και εκπαίδευσης των ατόμων αυτών (42). Τα ευρήματα της παρούσας εργασίας έχουν σκοπό να αποτελέσουν ερέθισμα για την επιστημονική και κοινωνική αναγνώριση και ανάδειξη του φαινομένου της αποσιώπησης της σεξουαλικής αφύπνισης των εφήβων με νοητική αναπηρία, των διακρίσεων και των αποκλεισμών και να επιτρέψουν να κατανοηθούν τα άτομα με νοητική αναπηρία ως έμφυλες και σεξουαλικές υπάρξεις, αποδεκτές από την κοινωνία. Συμπερασματικά, υπάρχει ανάγκη για έρευνα, προκειμένου να αποκτηθούν γνώσεις ειδικότερα για την έκφραση της σεξουαλικότητας των εφήβων αυτών. Η συλλογή των ερευνητικών δεδομένων θα συμβάλλει, επίσης, στην καλύτερη κατανόηση μεταξύ των ενδιαφερόμενων μερών γύρω από τα θέματα σεξουαλικότητας και αναπαραγωγής και θα παρέχει τις απαραίτητες πληροφορίες στο κράτος και στις υπηρεσίες δημόσιας υγείας, για το σχεδιασμό σχετικών πολιτικών και στρατηγικών ενημέρωσης.

Βιβλιογραφία

1. American Psychiatric Association. DSM-5: Diagnostic and statistical manual (5th Ed.) (2013), Washington, DC, American Psychiatric Association. 2. Tobin, M.R., & House, A.E. DSM-5: Diagnosis in the Schools (2016). New York: The Guilford Press. 3. Brue, W.A., & Wilmshurst, L. Essentials of Intellectual Disability Assessment and Identification (Essentials of Psychological Assessment-1st Ed.) (2016). USA: John Wiley & Sons. 4. World Health Organization. Better health, better lives: Children and young people with intellectual disabilities and their families (2010). Ανασκόπηση των πρακτικώντουσυνεδρίου World

Η Σεξουαλικότητα των Εφήβων με Νοητική Αναπηρία: αναλύοντας τα ερευνητικά δεδομένα

254 Health Organization Regional Office for Europe, Bucharest, Romania. 5. Απτεσλής, N. Σεξουαλική εκπαίδευση για μαθητές με νοητική καθυστέρηση στη σχολική ηλικία: εκτίμηση αναγκών και εκπόνηση προγραμμάτων παρέμβασης (2012). Βόλος: Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας. 6. Κουρουμπλή, Π. Ο ρόλος των θεσμικών και νομοθετικών παρεμβάσεων στη διαδικασία αποδυνάμωσης των κοινωνικών προκαταλήψεων στο άτομα με ειδικές ανάγκες (1997). Αθήνα: Ελληνικά Γράμματα 7. Booth, T., &Ainscow, M. Index for inclusion: developing learning and participation in schools (2000). 8. Πανάικας, Π.,& Κυριάκη, Σ. Σεξουαλική αγωγή και νοητική υστέρηση: θεωρητική και ερευνητική προσέγγιση (2003). Αθήνα. 9. Craft, A. Mental Handicap and Sexuality, Issues and Perspectives (1987). Kent: Costello. 10. Brown, R.T. Σωματική, γνωστική και ψυχοκοινωνική ανάπτυξη των εφήβων. ΣτοHollandHall, C. &Brown, R.T. Secrets Εφηβικής Ιατρικής (2005). Αθήνα: Ιατρικές εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδης. 11. Greydanus, D.,& Tsitsika, A. Childhood and Adolescent Sexuality (2009). In Greydanus, D., Pratt, D., Patel, H., Calles, I. (Eds). Behavioral Pediatrics, 3rdEdition.Nova Publishers. 12. Thomas, D. &Woods, H. Νοητική Καθυστέρηση: θεωρία και πράξη (2008). Σιδέρη,Α. & Ντεροπούλου, Ε. (Επιμ.). Τόπος: Αθήνα. 13. Βιδαλάκη, Μ., Λάγιου, Α., Σουρτζή, Μ. & Φρισήρας, Σ. Η σεξουαλική αγωγή μέσα από εκπαιδευτικά συγγράμματα. Σεξουαλική αγωγή και υγεία (1992). Αθήνα: Εταιρεία Οικογενειακού Προγραμματισμού. 14. Δήμου, Γ. Η σεξουαλικότητα των ατόμων με νοητική αναπηρία στην ελληνική πραγματικότητα. Διδακτορική Διατριβή Παιδαγωγικού τμήματος Δημοτικής Εκπαίδευσης στον τομέα Ειδικής Παιδαγωγικής και Ψυχολογίας (2008). Αθήνα. 15. Duh, J. Sexual Knowledge, Attitudes and Experiences of High School Students with and without Disabilities in Taiwan. Education and Training in Mental Retardation and Developmental Disabilities, 1999;34(3), 302-311. 16. Λειβαδιώτου, Χ., Χατζησεβαστού-Λουκίδου, Χ., Στογιαννίδου, Α. Γνώσεις ατόμων με σύνδρομο Down και στάσεις γονέων σχετικά με τη σεξουαλική συμπεριφορά. Παιδιατρική, 2004;67, 105-114. 17. Cheng, M. & Udry, R. Sexual Experiences of Adolescents with Low Cognitive Abilities in the U.S. Journal of Developmental and Physical Disabilities, 2005;17(2), 155-172. 18. Δημητρακοπούλου, Β. «Οι Απόψεις των Εφήβων με Νοητική Καθυστέρηση για τη Σεξουαλικότητά τους» (2010). Μεταπτυχιακή διπλωματική εργασία. Αθήνα: ΕΚΠΑ. 19. Dewinter, J., Vermeiren, R., Vanwesenbeeck, I. & Van Nieuwenhuizen, Ch. Parental Awareness of Sexual Experience in Adolescent Boys with Autism Spectrum Disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 2016;46, 713-719. 20. Holmes, L. G., & Himle, M. B. Brief report: Parent-child sexuality communication and autism spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders,2014;44(11), 2964– 2970. 21. Παυλίδου, Σ. Απόψεις γονέων σχετικά με τη σεξουαλικότητα των ατόμων με Νοητική Αναπηρία ή/και Αυτισμό.(Διπλωματική εργασία) (2019). Θεσσαλονίκη: Παν/μιο Μακεδονίας. 22. Newton,G.https://www.autism.com/understanding_social_sexuality (2017). 23. Καρέλλου, Ι. Laypeople’s attitudes towards the sexuality of people with learning disabilities in Greece. Sexuality and Disability, 2003;21(1), 65-83. 24. Walter, J. From taboo to self-actualization-acceptance problems and learning processes in working with mentally handicapped patients. Praxis der kinder psychologie und kinder psychiatrie, 2002;51(8), 587-597. 25. Lunsky, Y., & Konstantareas. The attitudes of individuals with autism and mental retardation towards Sexuality. Education and Training in Mental Retardation, 1998;33(1), 24-33. 26. Edmonson, S., McCmbs, K. F., Wish, J. What retarded adults believe about sex. American Journal of Mental Deficiency, 1979;84, 11-18. 27. Timmers, R., DuCharme, P., Jacob, G. Sexual knowledge, attitudes and behaviors of devel-

255 opmentally adults living in a normalized apartment setting. Sexuality and Disability, 1981;4(1), 27-39. 28. McCabe, M. Sexual Knowledge, experience and needs scale for people with intellectual disability (SexKen-ID) (3rd Ed.) (1993). Melbourne: Psychological Research Centre, Deakin University. 29. Τσίτσικα, Α., Κωνσταντουλάκη Ε., Μπουτζιούκα, Β., Δεληγιάννης, Ι., Δημητρακοπούλου, Β., Κριτσέλη, Ε., Τουνισσίδου, Δ., Τσολιά, Μ., Παπαευαγγέλλου, Β., Κωνσταντόπουλος, Α., Καφετζής, Δ. (2009). Διαχείριση της σεξουαλικότητας από τους Έλληνες εφήβους: Μελέτη στην Αττική. Παιδιατρική, 2009;73(3), 206-212. 30. Carr, L.T. Sexuality and people with learning disabilities. British journal of nursing, 1995;4(19), 1135-1141. 31. Νιτσόπουλος, Μ. Η σεξουαλικότητα ατόμων με ειδικές ανάγκες: Εκατό(100) περιπτώσεις πνευματικά καθυστερημένων παιδιών. Επειδή η διαφορά είναι δικαίωμα (1992). σελ. 44-45, 73-77 32. Abramson, P.R., Parker, T., Weisberg, S.R. Sexual Expression of Mentally Retarded People. Education and Legal Implications. American Journal on MentalRetardation, 1988;93(3), 328334. 33. Ioannidi–Kapolou, E. Use of contraception and abortion in Greece: a review. Reproductive health matters, 2004;12(24), 174-183. 34. Cambridge, P.,& Mellan, B. Reconstructing the Sexuality of Men with Learning Disabilities: empirical evidence and theoretical interpretations of need. Disability & Society, 2000;15(2), 293-311. 35. Πάσχου, Χ. Αντιλήψεις εκπαιδευτικών για τη σεξουαλικότητα των ατόμων με νοητική καθυστέρηση, Παπαδοπούλου, Κ. (Επιβλέπουσα Καθηγήτρια) (2006). Διπλωματική εργασία Μεταπτυχιακού Προγράμματος Ειδικής Αγωγής, Τμήματος Εκπαίδευσης και Αγωγής στην Προσχολική Ηλικία, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών. 36. Γιωτάκος, Ο., &Πρεκατέ, Β. Σεξουαλική Κακοποίηση. Μυστικό; Όχι πια! (2006). Αθήνα: Ελληνικά Γράμματα. 37. European Intellectual Disability Research Network. Intellectual disability in Europe: Working papers (2003). Canterbury, Kent, England: Tizard Centre, University of Kent at Canterbury. 38. Thompson, J. R., Hughes, C., Schalock, R. L., Silvermann, W., Tasse, M. J., Bryant, B., Craig, E. M., & Campbell, E. M. Integrating supports in assessment and planning. Mental Retardation, 2002;40(5), 390–405. 39. Bablekou, Z.,& Kazi, S. Intellectual assessment of children and adolescents: The case of Greece, International Journal of School & Educational Psychology, 2016;4(4), 225-230, DOI: 10.1080/21683603.2016.1163655. 40. Κιντής, Γ. Σεξουαλική αγωγή στην Ελλάδα: Προβληματισμοί και προτάσεις. (1998). Στο Παρασκευόπουλος, Ι., Μπεζεβέγκης, Η., Γιαννίτσας, Ν., Καραθανάση, Α. (επιμ.) Διαφυλικές Σχέσεις. Τόμος Β’. Αθήνα: Ελληνικά Γράμματα. 41. McCabe, M.P., & Cummins, R.A. Sexuality and Quality of life among Young People. Adolescence, 1998;33(132), 761-773. 42. Σιαπέρας, Π, & Σούλης, Σ.Γ. Η σεξουαλική εκπαίδευση και τα ψυχοσεξουαλικά προβλήματα ατόμων με νοητική υστέρηση. Ψυχολογία, 2011;18(1), 73-84.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ

256

Πολυσυστηματικό Φλεγμονώδες Σύνδρομο στα Παιδιά που σχετίζεται με λοίμωξη COVID-19: Περιγραφή δύο περιπτώσεων

Αλληλογραφία Γεώργιος Τσόλας Αλκυόνης 18Α, 175 61 Παλαιό Φάληρο T. 6972201044 e-mail: geotsolas@gmail.com

Λάμπρος Φώτης, Μαρία Παπαδάκη, Βασίλειος Τσιριμπής, Μαρία-Ελένη Βαρανάκη, Παναγιώτης Τζαναβάρης, Γεώργιος Τσόλας

Περίληψη

Εισαγωγή: Το πολυσυστηματικό φλεγμονώδες σύνδρομο στα παιδιά (MIS-C) είναι μία νέα κλινική οντότητα που συσχετίζεται με τη νόσο COVID-19, η οποία περιγράφηκε για πρώτη φορά τον Απρίλιο του 2020 στο Ηνωμένο Βασίλειο. Έκτοτε, ο αριθμός των ασθενών που πληρούν τα διαγνωστικά κριτήρια του MIS-C έχει ταχέως αυξηθεί παγκοσμίως, με περισσότερες από 2.500 καταγεγραμμένες περιπτώσεις και 300 καταγεγραμμένους θανάτους στις ΗΠΑ μέχρι και τον Μάρτιο του 2021. Το νέο αυτό σύνδρομο εμφανίζεται σε περιοχές με υψηλό επιδημιολογικό φορτίο με νόσο COVID-19, περίπου 2-6 εβδομάδες μετά την κορύφωση της επίπτωσης της νόσου. Αν και παρουσιάζει πολλές φαινοτυπικές ομοιότητες με τη νόσο Kawasaki, υπάρχουν αρκετές διαφορές ανάμεσα στις δύο αυτές νοσολογικές οντότητες. Οι ασθενείς με MIS-C παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο για σοβαρή νόσο και αρκετοί από αυτούς χρήζουν παρεμβάσεων εντατικής θεραπείας. Η πρόγνωση του συνδρόμου είναι αβέβαιη, καθώς πρόκειται για μία καινούργια οντότητα με άγνωστη μακροχρόνια έκβαση. Περιγραφή περιστατικού: Περιγράφουμε δύο περιπτώσεις παιδιατρικών ασθενών με MIS-C που διαγνώστηκαν σε ιδιωτικό νοσοκομείο της Αττικής, οι οποίοι παρουσίασαν διαφορετική κλινική εικόνα και αντιμετωπίστηκαν επιτυχώς. Συμπέρασμα: Το MIS-C είναι ένα σύνδρομο που μπορεί να προσβάλλει διάφορα συστήματα και να παρουσιάζεται με ποικίλη συμπτωματολογία, για το οποίο δεν υπάρχουν ειδικές παθογνωμονικές διαγνωστικές εξετάσεις. Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία είναι μείζονος σημασίας για την καλύτερη δυνατή έκβαση των ασθενών. Λέξεις-κλειδιά: Πολυσυστηματικό φλεγμονώδες σύνδρομο, παιδιά, COVID-19, SARS-CoV-2

Λάμπρος Φώτης Μαρία Παπαδάκη Βασίλειος Τσιριμπής Μαρία-Ελένη Βαρανάκη Παναγιώτης Τζαναβάρης Γεώργιος Τσόλας Παιδιατρική Κλινική Θεραπευτηρίου Metropolitan

CASE REPORTS

257 Correspondence Vasiliki Dimitrakopoulou Aiolou 107, 13451 Kamatero T.+306974257906 e-mail: dimivicky@yahoo.gr

Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) associated with COVID-19 Infection: A Case Study of Two Cases Lampros Fotis, Maria Papadaki, Vasilios Tsiribis, Maria-Eleni Varanaki, Panagiotis Tzanavaris, Georgios Tsolas

Abstract

Introduction: Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C), is a novel syndrome associated with Covid-19 disease, which was first described in April 2020 in the United Kingdom. Since then, the number of patients meeting the case definitions for MIS-C has rapidly increased all over the world, with more than 2.500 cases and more than 300 deaths recorded in USA until March 2021.This new syndrome is temporally associated with COVID-19, with the development of symptoms typically about 2-6 weeks after escalation of geographically local COVID-19 incidence. Although MIS-C and Kawasaki disease present with some phenotypic similarities, there are several features distinguishing the two diseases. In patients with MIS-C, the disease course can be more severe, with many children requiring intensive care interventions. The prognosis of MIS-C is uncertain, given that it is a relatively new clinical entity and longterm follow-up studies are lacking. Case presentation: We present two cases of pediatric patients diagnosed with MIS-C in a private hospital in Attica, which were presented with different clinical features and were both successfully treated. Conclusion: MIS-C is a novel syndrome with multisystem involvement, presented with a variety of clinical features, for which no confirmatory diagnostic test exists. Early diagnosis and treatment of MIS-C is of great importance for patients’ best outcomes. Keywords: Multisystem Inflammatory Syndrome, Children, COVID-19, SARS-CoV-2

Εισαγωγή

Lampros Fotis Maria Papadaki Vasilios Tsiribis Maria-Eleni Varanaki Panagiotis Tzanavaris Georgios Tsolas Pediatric Clinic of Metropolitan Hospital

Στα αρχικά στάδια της πανδημίας από τον SARS-CoV-2 υπήρχε η αντίληψη ότι ο νέος κορονοϊός δεν θα αποτελέσει σημαντική πηγή νοσηρότητας για τα παιδιά, καθώς μόλις το 1-5% επί του συνόλου των ασθενών ήταν παιδιά, με το 80-90% αυτών να είναι ασυμπτωματικά (1). Ωστόσο, τον Απρίλιο του 2020 στο Ηνωμένο Βασίλειο, μέσα σε χρονικό διάστημα δέκα ημερών, περιεγράφηκαν 8 περιστατικά παιδιών τα οποία εμφάνισαν υπερφλεγμονώδες shock με συμπτωματολογία που μιμείτο τη νόσο Kawasaki, αλλά με εικόνα ανάλογη του άτυπου Kawasaki, του Kawasaki Shock και του Toxic Shock Syndrome (2). Πολύ γρήγορα τα περιστατικά αυτά πολλαπλασιάστηκαν, γεγονός που οδήγησε τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO), το CDC των ΗΠΑ και το Royal College of Paediatrics and Child Health στο Ηνωμένο Βασίλειο, στον ορισμό μιας νέας φλεγμονώδους κλινικής οντότητας στα παιδιά που σχετίζεται με τη νόσο COVID-19 και η οποία εμφανίζει ομοιότητες, αλλά και αρκετές διαφορές, με τη νόσο Kawasaki. Το CDC και ο WHO την ονομάτισαν Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) και το Royal College την ονομάτισε Paediatric Inflammatory Multisystem Syndrome Temporally Associated with SARS-CoV-2 (PIMS-TS) (3).

Πολυσυστηματικό Φλεγμονώδες Σύνδρομο στα Παιδιά που σχετίζεται με λοίμωξη COVID-19: Περιγραφή δύο περιπτώσεων

258 Περιγραφή 1ης περίπτωσης

Έφηβος 14 ετών προσήλθε στο ΤΕΠ της Παιδιατρικής Κλινικής λόγω εμφάνισης υψηλών πυρετικών κυμάτων με ρίγος από 3ημέρου και συνοδά κοιλιακό άλγος και μειωμένη σίτιση από ωρών. Ο ασθενής ήταν αιμοδυναμικά σταθερός, ευερέθιστος, ενώ από την φυσική εξέταση διαπιστώθηκαν φυσιολογικό αναπνευστικό ψιθύρισμα και καρδιακή λειτουργία, κοιλιά μαλακή με διάχυτη ευαισθησία κατά την ψηλάφηση, απουσία μηνιγγικών σημείων χωρίς ευρήματα από το δέρμα και τους βλεννογόνους. Προ ενός μηνός ο ασθενής είχε μολυνθεί από SARS-CoV-2, όπως είχε επιβεβαιωθεί με μοριακό έλεγχο και είχε αναπτύξει δεκατική πυρετική κίνηση και ανοσμία διάρκειας 1-2 ημερών. Πρόκειται για έναν προηγουμένως υγιή έφηβο, υπέρβαρο (BMI: 29.3 kg/m2), με ελεύθερο οικογενειακό ιστορικό. Στο 1Ο 24ωρο νοσηλείας ο ασθενής παρουσίασε υψηλά πυρετικά κύματα με ρίγος, ευερεθιστότητα, έντονο κοιλιακό άλγος και διαρροϊκές κενώσεις. Ο εργαστηριακός έλεγχος ανέδειξε λεμφοπενία, ήπια θρομβοπενία, υψηλούς δείκτες φλεγμονής, καθώς και αυξημένες τιμές προ-εγκεφαλικού νατριουρητικού πεπτιδίου (pro-BNP), ινωδογόνου και d-dimers, ενώ η τροπονίνη, ο έλεγχος ανίχνευσης αντιγόνων αναπνευστικών παθογόνων και ο μοριακός έλεγχος για τον ιό SARS-CoV-2 ήταν αρνητικά (πίνακας 1). Ο διαθωρακικός υπερηχογραφικός έλεγχος καρδιάς και το ηλεκτροκαρδιογράφημα ήταν εντός φυσιολογικών ορίων.

Πίνακας 1: Εργαστηριακός έλεγχος ασθενών κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους

24ΩΡΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ 1oς ασθενής ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

2ος ασθενής

1ο

4ο

9ο

4.220/200

8.640/500

8.120/1.400

ΑΜΠ

134.000

201.000

353.000

226.000

221.000

583.000

Hb/ Φερριτίνη (ng/ ml)

13,7/328

12,6/401

14/548

12,6/507

12,9/176,3

12,7/45,4

SGOT/SGPT (U/I)

38/54

42/97

75/141

40/155

43/20

40/26

Na (mmol/L)/ Alb (g/dl)

135/4

129/3,5

135/3,0

134/3,9

135/4,6

14,53/42,2

15,35/38,5

12,76/30,3

11,3/25,0

12,7/33,7

1,16/5,5

1,22/5,7

1,05/4,1

D-Dimers (ng/ml)

9.600

10.264

6.500

CRP (mg/dl) /TKE (mm)

15,71/56

24/75

PCT(ng/ml)

2,96

Pro-BNP(pg/ml) Tροπονίνη(ng/L)

WBC/ΑΑΛ

PT/APTT INR/ Ινωδογόνο (g/L)

PCR SARS-COV-2

16o

2ο

9.130/1.600 15.150/2.700

8ο 17.670/12.800

1,04/4,1

/2,6

1.007

1.440

660

1,39/32

<0,05/36

8,88/52

0,15/

11,4

0,19

<0,01

1,10

<0,010

148

1.536

<35

292

<35

6,10

10,7

2,5

4,7

(-)

259 MIS-C: Multisystem inflammatory syndrome in children CDC: Centers for Disease Control and Prevention WHO: World Health Organization ΤΕΠ: Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών BMI: Body Mass Index PCR: Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης MRI: Μαγνητική τομογραφία CT: Υπολογιστική (αξονική) τομογραφία

Λόγω της κλινικής του εικόνας και των εργαστηριακών ευρημάτων και καθώς πληρούσε τα διαγνωστικά κριτήρια του MIS-C, τέθηκε σε αγωγή με γ-σφαιρίνη (IVIG) 1 g/kg (90 g), μεθυλπρεδνιζολόνη 40 mg x 2 και ασπιρίνη 100 mg/ημέρα. Αρχικά ο ασθενής παρουσίασε ύφεση του πυρετού, αλλά μετά από περίπου 18 ώρες εμφάνισε εκ νέου υψηλά πυρετικά κύματα με αύξηση των δεικτών φλεγμονής και ως εκ τούτου έλαβε 2η δόση γ-σφαιρίνης με 1 g/kg (90 g) και ώσεις 1 g μεθυλπρεδνιζολόνης x 5 ημέρες. Στο 3ο 24ωρο νοσηλείας διαπιστώθηκε αυξημένη τιμή του pro-BNP και διενεργήθηκε νέος διαθωρακικός υπερηχογραφικός έλεγχος καρδιάς, ο οποίος ανέδειξε ήπια διάταση της αριστερής κοιλίας και μικρού βαθμού ανεπάρκεια της μιτροειδούς, της τριγλώχινας και της πνευμονικής βαλβίδας οπότε και ο ασθενής ετέθη σε αντιδιουρητική αγωγή. Στο 4ο 24ωρο νοσηλείας διαπιστώθηκε αύξηση και της τροπονίνης, χωρίς ο ασθενής να παρουσιάσει διαταραχές ρυθμού στο ηλεκτροκαρδιογράφημα ή μείωση της μυοκαρδιακής συσταλτικότητας. Η μαγνητική τομογραφία καρδιάς ανέδειξε της ύπαρξη μυοπερικαρδίτιδας (Εικόνες 1-3). Από το 5ο 24ωρο νοσηλείας ο ασθενής παρέμεινε απύρετος και παρουσίασε σταδιακή βελτίωση των δεικτών φλεγμονής, όμως στο 9ο 24ωρο νοσηλείας και ενώ βρισκόταν υπό αγωγή με μεθυλπρεδνιζολόνη, παρουσίασε επιδείνωση της εργαστηριακής εικόνας (αύξηση φερριτίνης, τρανσαμινασών και d-dimers), οπότε και τέθηκε σε Anakinra (Kineret: ανασυνδυασμένος ενδογενής ανταγωνιστής του υποδοχέα της ανθρώπινης ιντερλευκίνης-1) 2 mg/kg. To pro-BNP ήταν εντός φυσιολογικών ορίων και το υπερηχοκαρδιαγράφημα χωρίς παθολογικά ευρήματα, γεγονός που οδηγεί στο συμπέρασμα ότι η μέτρηση και η παρακολούθηση της τιμής του pro-ΒΝP αποτελεί αξιόπιστο δείκτη της καρδιακής λειτουργίας αντίστοιχο με τον υπερηχογραφικό έλεγχο, ειδικά όταν ο τελευταίος δεν είναι διαθέσιμος. Έκτοτε παρουσίασε σταδιακή βελτίωση των εργαστηριακών ευρημάτων και τελικά εξήλθε μετά από 16 ημέρες νοσηλείας, σε άριστη γενική κατάσταση και με βελτιωμένα εργαστηριακά ευρήματα. Τα αποτελέσματα του εργαστηριακού ελέγχου του ασθενούς κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του αναγράφονται στον Πίνακα 1. Κατά την έξοδο έλαβε οδηγίες για καρδιολογική επανεκτίμηση σε 4 εβδομάδες, επανάληψη MRI καρδιάς σε 6 μήνες ενώ συστάθηκε αποφυγή σωματικής άσκησης για 6 μήνες.

Πολυσυστηματικό Φλεγμονώδες Σύνδρομο στα Παιδιά που σχετίζεται με λοίμωξη COVID-19: Περιγραφή δύο περιπτώσεων

260

Εικόνα 1-3: Εικόνες καθυστερημένης πρόσληψης γαδολινίου όπου φαίνεται αυξημένη πρόσληψη σκιαγραφικού υποεπικαρδιακά γραμμοειδώς στο βασικό-μέσο κατώτερο πλάγιο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας και αυξημένη πρόσληψη γαδολινίου στο σύστοιχο περικάρδιο με συνοδό μικρή περικαρδιακή συλλογή διαμέτρου 8 mm (λευκό βέλος, εικόνες συμβατές με μυοπερικαρδίτιδα)

261 Περιγραφή 2ης περίπτωσης

Νήπιο θήλυ ηλικίας 22 μηνών προσκομίστηκε λόγω επεισοδίου σπασμών επί πυρετού. Περιεγράφηκε λοίμωξη των γονέων του βρέφους από SARS-CoV-2 προ 5 εβδομάδων, επιβεβαιωμένη με μοριακό έλεγχο, ενώ το νήπιο παρουσίασε την ίδια χρονική περίοδο εμπύρετη λοίμωξη για δύο 24ωρα. Πρόκειται για νήπιο με ελεύθερο ατομικό και οικογενειακό ιστορικό. Κατά την προσέλευσή της η ασθενής ήταν σε καλή γενική κατάσταση, με καλό επίπεδο συνείδησης, αιμοδυναμικά σταθερή, ενώ από τη φυσική εξέταση δεν διαπιστώθηκαν μηνιγγικά σημεία ή άλλα παθολογικά ευρήματα από τα υπόλοιπα συστήματα. Στο 2ο 24ωρο νοσηλείας και ενώ η ασθενής είχε συμπληρώσει τρία 24ωρα από την έναρξη του πυρετού, εμφάνισε έντονη ευερεθιστότητα, ενώ παράλληλα διαπιστώθηκαν έκθυση εξανθήματος, χειλίτιδα και αύξηση των δεικτών φλεγμονής και του pro-BNP. Στον εργαστηριακό έλεγχο διαπιστώθηκαν θετικά IgG αντισώματα έναντι του ιού SARS-CοV-2. Τέθηκε η διάγνωση του MIS-C και χορηγήθηκε γ-σφαιρίνη 2 g/kg, μεθυλπρεδνιζολόλη 2 mg/kg και ασπιρίνη 100 mg/ημέρα. Η ασθενής ανταποκρίθηκε άριστα στην αγωγή, παρουσίασε άμεση βελτίωση της κλινικής εικόνας με ύφεση του πυρετού και των βλεννογονοδερματικών εκδηλώσεων, ενώ από την καρδιολογική της εξέταση με διαθωρακικό υπέρηχο και ηλεκτροκαρδιογράφημα δεν προέκυψαν παθολογικά ευρήματα. Εξήλθε σε άριστη γενική κατάσταση μετά από οκτώ 24ωρα νοσηλείας, με βελτιωμένες εργαστηριακές παραμέτρους (Πίνακας 1). Πίνακας 2: Αλγόριθμος για τη διάγνωση του MIS-C σε ασθενείς με ύποπτη συμπτωματολογία

Βήμα 1 Γενική Αίματος, ΤΚΕ, CRP, Βιοχημικός έλεγχος (Na, K, Cl, ουρία, κρεατινίνη, γλυκόζη, Ca, αλβουμίνη, ολικές πρωτεΐνες, AST, ALT, ALP, χολερυθρίνη) Έλεγχος με PCR ή αντισώματα για SARS – CoV-2.

Εφόσον CRP ή ΤΚΕ + λευκοκυττάρωση, λεμφοπενία (<1000), θρομβοπενία (<150000), υπονατριαιμία (<135 mmol/L) ή υποαλβουμιναιμία Προχωρήστε στο Βήμα 2

Βήμα 2 BNP, τροπονίνη, προκαλσιτονίνη, φερριτίνη, D-dimers, PT, PTT, LDH, ινωδογόνο, τριγλυκερίδια, panel κυτταροκινών: (IL-6, TNF-α, IL-10), επίχρισμα περιφερικού αίματος Ηλεκτροκαρδιογράφημα και υπερηχοκαρδιολογική μελέτη

BNP: B – νατριουρητικό πεπτίδιο; ΤΚΕ: Ταχύτητα καθίζησης ερυθρών; CRP: C-αντιδρώσα πρωτεΐνη; PT: Χρόνος προθρομβίνης; PTT: Χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης; LDH: γαλακτική αφυδρογονάση; ALT: Οξαλοξική τρανσαμινάση; AST: Πυροσταφυλική τρανσαμινάση; ALP: Αλκαλική φωσφατάση

Πολυσυστηματικό Φλεγμονώδες Σύνδρομο στα Παιδιά που σχετίζεται με λοίμωξη COVID-19: Περιγραφή δύο περιπτώσεων

262 Πίνακας 3: Αλγόριθμος για τη θεραπεία του MIS-C

Αρχική θεραπεία 2η γραμμή 3η γραμμή IV γ-Σφαιρίνη Eπί απειλητικών για τη Σε ανθεκτικές περιπτώσεις 2 g/kg ζωή επιπλοκών ή επί μη Αnakinra > 4 mg/kg (προσαρμογή στο ιδανικό ανταποκρίσεως στη χαμηλή βάρος) δόση +/Μεθυλπρεδνιζολόνη Ώσεις Mεθυλπρεδνιζολόνης 1-2 mg/kg/ημέρα 10 – 30 mg/kg + Ασπιρίνη 3-5 mg/kg *Προσθήκη χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης: Θρομβώσεις, Γιγαντιαία ανευρύσματα (z score > 10), Κλάσμα εξώθησης <35% Η ενδοφλέβια γ-σφαιρίνη 2 g/kg μπορεί να χορηγηθεί και διαιρεμένη σε 2 δόσεις Διάρκεια χορήγησης ασπιρίνης τουλάχιστον 4 εβδομάδες εφόσον αιμοπετάλια >80.000/mm3 και δεν υπάρχει ενεργός αιμορραγία ή κίνδυνος αιμορραγίας Διάρκεια σταδιακής μείωσης ανοσοτροποιητικής αγωγής (κορτικοστερινοειδή, Anakinra) τουλάχιστον 2 -3 εβδομάδες

Συζήτηση

Το πολυσυστηματικό φλεγμονώδες σύνδρομο στα παιδιά (MIS-C) αποτελεί μία νέα κλινική οντότητα, η οποία εμφανίζεται σε περιοχές με υψηλό επιδημιολογικό φορτίο της νόσου COVID-19, περίπου 2-6 εβδομάδες μετά την κορύφωση της επίπτωσης της νόσου. Προσβάλει περίπου 1:160 των παιδιατρικών ασθενών με COVID-19, με τη θνητότητα της νόσου να είναι μικρότερη του 2% (4,5). Aν και η επιδημιολογία, η παθογένεση και η μακροχρόνια έκβαση του συνδρόμου παραμένουν προς το παρόν άγνωστες, μελέτες δείχνουν ότι η συχνότητα εμφάνισης του φαίνεται να είναι ελαφρώς μεγαλύτερη στο άρρεν φύλο και σε άτομα αφρικανικής και ισπανικής καταγωγής, ενώ η διάμεση ηλικία εμφάνισης είναι τα 8-11 έτη, με το εύρος ηλικιών να κυμαίνεται από τον 3ο μήνα ζωής ως και το 20ο έτος και τον κίνδυνο εμφάνισης να μειώνεται σημαντικά μετά το 15ο έτος ζωής (6). Παρόλα αυτά το τελευταίο χρονικό διάστημα έχουν αναφερθεί περιστατικά και σε ενήλικες (7). Σύμφωνα με τον ορισμό του CDC των ΗΠΑ (8), η διάγνωση του MIS-C προκύπτει εφόσον: • Ένας ασθενής ηλικίας <21 ετών εμφανίζει πυρετό (>38,00C για >24ώρες), χαρακτηριστικά εργαστηριακά ευρήματα φλεγμονής (συμπεριλαμβανομένων των αυξημένων CRP, ΤΚΕ, ινωδογόνου, προκαλσιτονίνης, d-dimers, φερριτίνης, LDH ή ιντερλευκίνης-6, καθώς και αυξημένου αριθμού ουδετεροφίλων, μειωμένου αριθμού λεμφοκυττάρων και χαμηλή τιμή αλβουμίνης) και σοβαρή νόσο που απαιτεί νοσοκομειακή περίθαλψη με συμμετοχή δύο ή περισσότερων συστημάτων (καρδιαγγειακό, νεφροί, αναπνευστικό, αιμοποποιητικό, γαστρεντερικό, νευρικό, δέρμα). • Απουσία άλλης διάγνωσης που να δικαιολογεί τα συμπτώματα ή τα εργαστηριακά ευρήματα του ασθενούς. • Επιβεβαιωμένη νόσηση από SARS-CoV-2 είτε με PCR, είτε με αντισώματα, είτε με θετικό τεστ αντιγόνου, ή επαφή με γνωστό κρούσμα 4 εβδομάδες πριν. Η συμπτωματολογία του MIS-C μοιάζει σε πολλά σημεία με αυτή της νόσου Kawasaki, αν και τα δύο σύνδρομα παρουσιάζουν αρκετές διαφορές. Και στις δύο οντότητες, πέραν του πυρετού και της κατάστασης γενικευμένης φλεγμονής, εμφανίζονται εξάνθημα, επινέμηση επιπεφυκότων, βλεννογονoδερματικές αλλοιώσεις, τραχηλική λεμφαδενοπάθεια και προσβολή της καρδιάς και των στεφανιαίων αγγείων. Η συχνότητα προσβολής των στεφανιαίων

263 φαίνεται ότι δεν διαφέρει σημαντικά μεταξύ των δύο κλινικών οντοτήτων, ωστόσο στο MIS-C εμφανίζεται πολύ πιο συχνά δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, καρδιαγγειακή κατάρρευση, ανάγκη για υποστήριξη σε ΜΕΘ και χρήση εξωσωματικής οξυγόνωσης [Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO)] (9,10). Η πλειονότητα των ασθενών με MISC θα παρουσιάσει αυξημένα επίπεδα τροπονίνης (68-95%) και BNP ή NT-pro-BNP (78100%) (11). Επιπλέον, σε αντίθεση με τη νόσο Kawasaki, στους ασθενείς με MIS-C είναι πολύ συχνότερη η προσβολή του γαστρεντερικού συστήματος σε ποσοστό που φθάνει το 80%, καθώς και η συμπτωματολογία από το αναπνευστικό σύστημα και το ΚΝΣ (10). Συχνότερα συμπτώματα από το γαστρεντερικό είναι το κοιλιακό άλγος, οι διάρροιες και οι έμετοι, με περίπου το 10% των ασθενών να παρουσιάζουν βαριά κλινική εικόνα ως επί σκωληκοειδίτιδας ή περιτονίτιδας και κάποιους από τους ασθενείς να καταλήγουν ακόμα και στο χειρουργείο (12–13). Προσβολή του ΚΝΣ παρατηρείται στο 1/3 των ασθενών με κυριότερες εκδηλώσεις τους σπασμούς, τις διαταραχές του επιπέδου συνείδησης, την αδυναμία, την αταξία και την περιφερική νευροπάθεια (14), ενώ η συμμετοχή του αναπνευστικού εκδηλώνεται με διάχυτες πνευμονικές διηθήσεις και περιβρογχικές παχύνσεις, με αποτέλεσμα 1 στα 4 παιδιά τελικά να χρειαστεί μηχανικό αερισμό (15–17). Όσον αφορά στα εργαστηριακά ευρήματα, το MIS-C χαρακτηρίζεται από χαμηλό αριθμό λεμφοκυττάρων και αιμοπεταλίων, υψηλό αριθμό ουδετεροφίλων, χαμηλά επίπεδα αλβουμίνης και ινωδογόνου, υψηλές τιμές d-dimers, τροπονίνης και NT-pro-BNP. Η PCR για τον ιό SARS-CoV-2 είναι θετική στο 20-40% των ασθενών, ενώ τα αντισώματα IgG είναι θετικά σε πολύ μεγάλο ποσοστό ασθενών που πλησιάζει το 90% (3,5). Το Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας (ACR) έχει συντάξει κλινικές κατευθύνσεις για τη διάγνωση και θεραπεία του MIS-C (πίνακες 2 και 3 ) (18). Όσον αφορά στην καρδιολογική παρακολούθηση των ασθενών, συνιστάται διαρκής ηλεκτροκαρδιογραφικός έλεγχος ανά 48 ώρες. Ο υπερηχοκαρδιογραφικός έλεγχος θα πρέπει να πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, 7-14 ημέρες μετά, καθώς και στις 4-6 εβδομάδες και εφόσον δεν περιγράφονται βλάβες συνιστάται επανάληψη μετά από 1 έτος. Στην περίπτωση υποψίας ύπαρξης βλαβών σε περιφερικές στεφανιαίες αρτηρίες, η CT καρδιάς είναι η ενδεδειγμένη μέθοδος ανίχνευσης αυτών των βλαβών, ενώ στην περίπτωση που παρατηρείται σημαντική καρδιακή δυσλειτουργία στην οξεία φάση ή εμμένουσα δυσλειτουργία, το μυοκάρδιο θα πρέπει να αξιολογείται σε 2-6 μήνες με ΜRI καρδιάς (18).

Συμπεράσματα

Το MIS-C είναι μια νέα κλινική οντότητα που σχετίζεται με τον νέο κορωνοϊό και η οποία εμφανίζει ομοιότητες αλλά και σημαντικές διαφορές με τη νόσο Kawasaki. Προσβάλλει πολλά συστήματα, αλλά οι πιο συχνές κλινικές εκδηλώσεις προκύπτουν από την καρδιά και το γαστρεντερικό. Σε λίγες περιπτώσεις ο ασθενής μπορεί να είναι αρνητικός τόσο για την PCR SARS-CoV-2 όσο και για την παρουσία αντισωμάτων. Θεραπευτικά συνιστώνται η χορήγηση γ- σφαιρίνης 2 g/kg μαζί με κορτικοστερινοειδή σε χαμηλή ή υψηλή δόση, ασπιρίνη με ή χωρίς άλλη αντιπηκτική αγωγή, ενώ σε ανθεκτικές περιπτώσεις χρησιμοποιείται Anakinra σε υψηλή δόση. Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπευτική παρέμβαση είναι μείζονος σημασίας για την έκβαση του ασθενούς.

Βιβλιογραφία

1. Parri N, Lenge M, Buonsenso D. Children with Covid-19 in Pediatric Emergency Departments in Italy. N Engl J Med. 2020 Jul 9;383(2):187–90. 2. Riphagen S, Gomez X, Gonzalez-Martinez C, Wilkinson N, Theocharis P. Hyperinflammatory shock in children during COVID-19 pandemic. Vol. 395, The Lancet. Lancet; 2020. p. 1607–8. 3. Whittaker E, Bamford A, Kenny J, Kaforou M, Jones CE, Shah P, et al. Clinical Characteristics of 58 Children with a Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome Temporally Associated with SARS-CoV-2. JAMA - J Am Med Assoc. 2020 Jul;324(3):259–69.

Πολυσυστηματικό Φλεγμονώδες Σύνδρομο στα Παιδιά που σχετίζεται με λοίμωξη COVID-19: Περιγραφή δύο περιπτώσεων

264 4. Belot A, Antona D, Renolleau S, Javouhey E, Hentgen V, Angoulvant F, et al. SARS-CoV2-related paediatric inflammatory multisystem syndrome, an epidemiological study, France, 1 March to 17 May 2020. Eurosurveillance. 2020;25(22). 5. Feldstein LR, Rose EB, Horwitz SM, Collins JP, Newhams MM, Son MBF, et al. Multisystem Inflammatory Syndrome in U.S. Children and Adolescents. N Engl J Med. 2020;383(4):334– 46. 6. National Center for Immunization and Respiratory Diseases. Health Department-Reported Cases of Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) in the United States [Internet]. CDC. 2020 [cited 2021 Feb 27]. Available from: https://www.cdc.gov/mis-c/cases/index. html 7. Hékimian G, Kerneis M, Zeitouni M, Cohen-Aubart F, Chommeloux J, Bréchot N, et al. Coronavirus Disease 2019 Acute Myocarditis and Multisystem Inflammatory Syndrome in Adult Intensive and Cardiac Care Units. Chest. 2021 Feb 1;159(2):657–62. 8. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) clinical features, evaluation, and diagnosis - UpToDate [Internet]. [cited 2021 Feb 27]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-multisystem-inflammatory-syndrome-in-children-mis-c-clinical-features-evaluation-and-diagnosis?search=mis-c&source=search_result&selectedTitle=2~79&usage_type=default&display_ rank=2#H2726712857 9. Kaushik A, Gupta S, Sood M, Sharma S, Verma S. A systematic review of multisystem inflammatory syndrome in children associated with SARS-CoV-2 infection. Vol. 39, Pediatric Infectious Disease Journal. Lippincott Williams and Wilkins; 2020. p. E340–6. 10. Belhadjer Z, Méot M, Bajolle F, Khraiche D, Legendre A, Abakka S, et al. Acute Heart Failure in Multisystem Inflammatory Syndrome in Children in the Context of Global SARS-CoV-2 Pandemic. Circulation. 2020 Aug 4;142(5):429–36. 11. Alsaied T, Tremoulet AH, Burns JC, Saidi A, Dionne A, Lang SM, et al. Review of Cardiac Involvement in Multisystem Inflammatory Syndrome in Children. Vol. 143, Circulation. NLM (Medline); 2021. p. 78–88. 12. Chen T-H, Kao W-T, Tseng Y-H. Gastrointestinal involvements in children with COVIDrelated multisystem inflammatory syndrome. Gastroenterology. 2020 Jul; 13. Miller J, Cantor A, Zachariah P, Ahn D, Martinez M, Margolis KG. Gastrointestinal Symptoms as a Major Presentation Component of a Novel Multisystem Inflammatory Syndrome in Children That Is Related to Coronavirus Disease 2019: A Single Center Experience of 44 Cases. Gastroenterology. 2020 Oct 1;159(4):1571-1574.e2. 14. Bektaş G, Akçay N, Boydağ K, Şevketoğlu E. Reversible splenial lesion syndrome associated with SARS-CoV-2 infection in two children. Brain Dev. 2021 Feb 1;43(2):230–3 15. Fenlon III EP, Chen S, Ruzal-Shapiro CB, Jaramillo D, Maddocks ABR. Extracardiac imaging findings in COVID-19-associated multisystem inflammatory syndrome in children. Pediatr Radiol. 2021 Jan 12; 16. Rostad BS, Shah JH, Rostad CA, Jaggi P, Richer EJ, Linam LE, et al. Chest radiograph features of multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) compared to pediatric COVID-19. Pediatr Radiol. 2021 Feb 1;51(2):231–8. 17. Aronoff SC, Hall A, Del Vecchio MT. The Natural History of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2–Related Multisystem Inflammatory Syndrome in Children: A Systematic Review. J Pediatric Infect Dis Soc. 2020 Dec 31;9(6):746–51. 18. Henderson LA, Canna SW, Friedman KG, Gorelik M, Lapidus SK, Bassiri H, et al. American College of Rheumatology Clinical Guidance for Pediatric Patients with Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) Associated with SARS-CoV-2 and Hyperinflammation in COVID-19. Version 2. Arthritis Rheumatol. 2020 Dec 5;

265

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ

266

Επιτυχημένη ύστερη υποστήριξη ασθενούς 16 μηνών, με VV ECMO, λόγω λοίμωξης του αναπνευστικό και συνοδού αναπνευστικής ανεπάρκειας

Αλληλογραφία Σπύρος Λόγγος Ερυθρού σταυρού 6, Μαρούσι, 15123 Τ. 6945720693 e-mail: dr_spylog@yahoo. co.uk.

Σπύρος Λόγγος, Ηλίας Λάζαρος, Αντώνης Σαμοθράκης, Χρυσάνθη Δημολίτσα, Μαρία-Αναστασία Γρηγοράκου, Κασσιανή Ιωαννίδου, Κατερίνα Μπαμπανέλου, Μαρία Μαυρικίου, Γρηγορία Παφίτου, Φώτιος Μητρόπουλος

Περίληψη

Η ύστερη υποστήριξη, μακροχρόνια διασωληνομένων ασθενών με VV ECMO, λόγω αναπνευστικής δυσχέρειας, συνδέεται με απογοητευτικά συνήθως αποτελέσματα. Στη βιβλιογραφία, γίνεται αναφορά στα αποθαρρυντικά αποτελέσματα, σε ασθενείς διασωληνομένους, που υποστηρίχτηκαν μετά από μέρες παραμονής τους στον μηχανικό αερισμό. Οι κατευθυντήριες οδηγίες του ELSO, έχουν συμπεριλάβει τη μακροχρόνια παραμονή ασθενών στον μηχανικό αερισμό, ως σχετική αντένδειξη για την υποστήριξη με ECMO. Παρουσιάζουμε την επιτυχή υποστήριξη ενός αγοριού 16 μηνών, με λοίμωξη του αναπνευστικού από Human metapneumovirus (HMPV). Ο Ασθενής μας, την δέκατη μέρα διασωλήνωσης, υποστήριξης με ινότροπα, NO και με Murray score 5, ετέθη σε VV ECMO, με 16F Avalon κάνουλα από την δεξιά σφαγίτιδα. Επτά ημέρες μετά, και λόγω παρουσίας θρόμβων στο κύκλωμα του ECMO, τερματίστηκε επιτυχώς, η υποστήριξη του. Δέκα ημέρες, από την απεμπλοκή και την έξοδο του από την μονάδα, πήρε εξιτήριο. Ήταν μια ακόμα επιτυχής έκβαση, της κλινικής μας, στην υποστήριξη παιδιατρικών ασθενών, όχι μόνο με αναπνευστική ανεπάρκεια αλλά και με καρδιακή ανεπάρκεια με τη χρήση του ECMO. Λέξεις-κλειδιά: VV EMCO, Ύστερη Υποστήριξη, Αναπνευστική δυσχέρεια

Σπύρος Λόγγος Φώτιος Μητρόπουλος Α’ Καρδιοχειρουργική κλινική Παίδων και Ενηλίκων Συγγενών Καρδιοπαθειών, Νοσοκομείο Μητέρα Ηλίας Λάζαρος Αντώνης Σαμοθράκης Τμήμα εξωσωματικής κυκλοφορίας, Νοσοκομείο Μητέρα Χρυσάνθη Δημολίτσα Μαρία-Αναστασία Γρηγοράκου Κασσιανή Ιωαννίδου Κατερίνα Μπαμπανέλου Μαρία Μαυρικίου Γρηγορία Παφίτου Παιδιατρική και παιδοκαρδιοχειρουργική μονάδα εντατικής θεραπείας, Νοσοκομείο Μητέρα

CASE REPORTS

267 Correspondence Spiros Loggos, 6 Erythroy Staurou St, Marousi, 15123, Athens, Greece Τ. +306945720693 e-mail: dr_spylog@yahoo. co.uk.

VV ECMO support as a late addition for infection-related respiratory failure in a 16month old child Spiros Loggos, Elias Lazaros, Antonios Samothrakis, Anthi Dimoulitsa, Vana Grigorakou, Katerina babanelou, Kasi Ioannidou, Maria Maurikiou, Loria Pafitou, Fotios Mitropoulos

Abstract

Late initiation of VV ECMO support, in a patient who has been supported with mechanical ventilation more than 7 days, for respiratory failure, has been shown to have poor results. Several papers have highlighted the unfavorable outcomes of previously ventilated patients, prior to initiating ECMO support, and the relative contraindication as shown in the latest ELSO guidelines, make such a decision difficult. Herein, we present our successful effort, of supporting a 16month old child, with Human metapneumovirus (HMPV) infection. Our patient had been intubated and ventilated, with inotropic support for 10 days and a Murray score of 5, before commencing VV ECMO, with a 16F Avalon cannula, through the right jugular vein. He was supported for 7 days, before emergency decannulation was performed, due to the presence of clots in the circuit. He was discharged home 10 days following decannulation. It was one more successful result, of our department in managing pediatric patients , with both respiratory and cardiovascular conditions requiring ECMO support.

Εισαγωγή Spiros Loggos Fotios Mitropoulos 1st Dep of Congenital cardiac surgery Mitera hospital Elias Lazaros Antonios Samothrakis Perfusion department Mitera Hospital Anthi Dimoulitsa Vana Grigorakou Katerina babanelou Kasi Ioannidou Maria Maurikiou Loria Pafitou Cardiothoracic PICU, Mitera Hospital

Το ECMO είναι ένα μηχάνημα υποστήριξης του αναπνευστικού και καρδιαγγειακού συστήματος. Ανήκει στην ομάδα των εξωσωματικών συσκευών υποστήριξης, Extra-corporeal life support (ECLS), μαζί με τις συσκευές υποβοήθησης των κοιλιών, ventricular assist device (VAD), καθώς και των IABP, Impella®, TandemHeart® συσκευών προσωρινής υποστήριξης(6). Πιο συγκεκριμένα το ECMO, παρέχει μια βραχεία υποστήριξη, σε ασθενείς όπου η μέγιστη υποστήριξη με φαρμακευτική και αναπνευστική αγωγή, δεν είναι επαρκής για την διατήρησή της ζωής. Η βασική λειτουργεία του κυκλώματος ECMO (φωτ. 1), είναι η απορροή του αίματος μέσω της φλεβικής επιστροφής, στον οξυγονωτή όπου γίνεται η ανταλλαγή αέριων, και η επιστροφή οξυγονωμένου αίματος σε μια αρτηρία ή φλέβα ανάλογα τον τύπο του ECMO. Πέρα από την υποστήριξη, το ECMO, προσφέρει και υποστήριξη ως μέσο αναζωογόνησης, Extra-corporeal cardiopulmonary resuscitation (ECPR), σε κάρδιοαναπνευστική ανακοπή, όταν τα συμβατικά μέσα αναζωογόνησης(CPR), αποτυγχάνουν. Οι δυο βασικοί τύποι είναι 1) το VA ECMO, χρησιμοποιείται για την υποστήριξη ασθενή με καρδιακή ανεπάρκεια αλλά και αναπνευστική. Προσφέρει αυξημένη και σταθερή διατήρηση της αρτηριακής πίεσης, με αυξημένη μεταφορά οξυγόνου στους ιστούς, και προάγει την ανάρρωση της καρδίας, ειδικά μετά από σύμπλοκες καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις. Για την λειτουργεία του χρειάζεται η παρουσία μιας αρτηριακής και μιας φλεβικής κάνουλας. 2) VV ECMO, αποκλειστικά για την υποστήριξη του αναπνευστικού, απαιτεί κάνουλες στο φλεβικό σύστημα, η σπάνια στην πνευμονική αρτηρία, και δεν μπορεί να υποστηρίξει το καρδιαγγειακό σύστημα. Δεν επηρεάζεται παρα μονο σε μικρό βαθμό από την αρτηριακή πίεση, και προσφέρει αυξημένη παροχή οξυγόνου στον ασθενή. Οι ενδείξεις έναρξης αναπνευστικής υποστήριξης, συμπεριλαμβάνουν, οξεία λοίμωξη του αναπνευστικού(ιογενής, Βακτηριακή), λοίμωξη από COVID-19(1), εκτεταμένο τραύμα θώρακα, οξεία απόρριψη μοσχεύματος, ARDS, Status Asthmaticus. Όσον αφορά τις αντενδείξεις, αυτές είναι σχετικές, και συμπεριλαμβάνουν πάνω από 7-10 μέρες στον αναπνευστήρα, αναπνευστικές ρυθμίσεις PEEP >15 cmH2O, mean air-

Επιτυχημένη ύστερη υποστήριξη ασθενούς 16 μηνών, με VV ECMO, λόγω λοίμωξης του αναπνευστικό και συνοδού αναπνευστικής

268 way pressure > 25 cm H2O, peak inspiratory pressure > 45 cm H2O, ανατομικές παθήσεις του αναπνευστικού, και διάσπαρτη κακοήθεια.

Εικόνα 1: Κύκλωμα ECMO

Παρουσίαση του περιστατικού

Ο ασθενής μας ήταν ένα 16 μηνών αγόρι, που γεννήθηκε πρόωρο, 30 εβδομάδων, με πολύ χαμηλό βάρος 1,270 και μακρά παραμονή και υποστήριξη στην μονάδα νεογνών. Από το ιστορικό, εκτός από τα προβλήματα που αντιμετωπίζουν, τα πρόωρα, συνήθως από το αναπνευστικό τους, υπήρχε η παρουσία πνευμονικής υπέρτασης καθώς και συχνών λοιμώξεων του αναπνευστικού. Μια από αυτές τις συχνές λοιμώξεις, δεν ήταν εφικτό να αντιμετωπιστεί στον τόπο διαμονής της οικογένειας και για αυτό τον λόγο, διακομίστηκε στο νοσοκομείο μας. Kατά την εισαγωγή του, παρουσίαζε ταχύπνοια, ταχυκαρδία, υποξαιμία, καθώς και ελλιπή πρόσληψη τροφής πριν την εισαγωγή του. Η κλινική του εικόνα, σε συνάρτηση με τα απεικονιστικά, εργαστηριακά αποτελέσματα, καθώς και τα αέρια αίματος που πάρθηκαν στην εισαγωγή, μας οδήγησε στην εισαγωγή του στην μονάδα εντατικής θεραπείας. Η κατάσταση του επιδεινώθηκε και την 8η μέρα νοσηλείας, ο ασθενής διασωληνώθηκε, με σύγχρονη έναρξη ΝΟ, ινότροπων για την υποστήριξη του (φωτ.2). Παρά τις προσπάθειες η κατάσταση επιδεινώθηκε, και την 10 ημέρα μετά τη διασωλήνωση του και με Murray score 5 (φωτ.3, φωτ. 4), αποφασίστηκε η τοποθέτηση VV ECMO, με δεξιά τραχηλική, ανοικτή προσπέλαση, και εισαγωγή μιας Getinge 16F Avalon (φωτ. 6) cannula, διπλού αυλού. Μετά την τοποθέτηση και την επιβεβαίωση με διαθωρακικό υπέρηχο καρδίας ECHO και ακτινογραφία θώρακος, της σωστής θέσης της κάνουλας, επιτεύχθηκε full flow(φωτ. 5). Στις πρώτες 24 ώρες, χρειάστηκε να βελτιώσουμε τη θέση της κάνουλας και πραγματοποιήθηκε βρογχοσκόπηση ενώ ο ασθενής ήταν σε πλήρη και ολική υποστήριξη με το ECMO, η οποία δεν έδειξε σοβαρά ευρήματα. Τις επόμενες μέρες , τα ινότροπα και το ΝΟ αποσύρθηκαν, τα εργαστηριακά αποτελέσματα βελτιώθηκαν όπως και η απεικονιστική και κλινική εικόνα. Δεν αντιμετωπίσαμε μείζονα προβλήματα και η αιμορραγική

ανεπάρκειας

269 VV ECMO: Late initiation, Respiratory failure ECMO: extracorporeal membrane oxygenator VV ECMO: venovenous

διάθεση που συνοδεύει τους ασθενείς σε ECMO, ήταν ελεγχόμενη. Την 7 ημέρα υποστήριξης, παρατηρήσαμε προβλήματα στην διατήρηση της ροής στο κύκλωμα. Το αίτιο ήταν η παρουσία θρόμβων σε διαφορά σημεία του κυκλώματος που επηρέαζαν την ροή στο κύκλωμα και κατά συνέπεια την υποστήριξη του ασθενή. Προχωρήσαμε σε άμεσο τερματισμό του ECMO, αφαίρεση της κάνουλας και ανακατασκευή της σφαγίτιδας φλέβας. Τις επόμενες ημέρες ο ασθενής αποσωληνώθηκε (φωτ. 7) και την 38 ημέρα από την εισαγωγή του, 10 ημέρες μετά τον τερματισμό της υποστήριξής του με το VV ECMO, έλαβε εξιτήριο.

VA ECMO: veno arterial ECHO: echocardiography ARDS: Acute respiratory distress syndrome ELSO: Extracorporeal Life Support Organization ECPR: Extra-corporeal cardiopulmonary resuscitation PEEP: positive end-expiratory pressure

Εικόνα 2: Ακτινογραφία μετα τη διασωλήνωση

Εικόνα 3: Murray Score

270

Εικόνα 4: Ακτινογραφία πριν την έναρξη VV ECMO

Εικόνα 5: Ακτινογραφια σε VV ECMO

Εικόνα 6: Avalon cannula

ανεπάρκειας

271

Εικόνα 7: Ακτινογραφια πριν την εξοδο από την ΜΕΘ

Συμπεράσματα

Το ECMO έχει διευρύνει τις επιλογές διαχείρισης για ασθενείς με σοβαρές μορφές ARDS(7), με ποσοστά που αγγίζει το 40% επιτυχίας. Ωστόσο, τα βέλτιστα κριτήρια και ο χρόνος έναρξης υποστήριξης με ECMO δεν έχουν καθοριστεί. Σε όλες τις ηλικιακές ομάδες, η καθυστερημένη έναρξη του, φέρει τη χειρότερη πρόγνωση σε σύγκριση με τις πρώιμη έναρξη (4,5). Το VV ECMO είναι μια αναγνωρισμένη σωτήρια θεραπεία για ασθενείς με δυσεπίλυτη ανθεκτική υποξαιμία (πρωτοπαθής υποστήριξη με ECMO) αλλά υπάρχει ακόμη πολλή συζήτηση και διαμάχη σχετικά με τις ενδείξεις/αντενδείξεις του καθώς και του χρόνου έναρξης, σε ασθενείς που αποτυγχάνουν με συμβατική θεραπεία, συμπεριλαμβανομένου της μέγιστης μηχανικής, φαρμακευτικής υποστήριξης της αναπνοής και καρδιαγγειακής φαρμακευτικής υποστήριξης, ειδικά επειδή δεν είναι απλό να ορίσουμε. Τα δεδομένα από το Μητρώο της ELSO έχουν χρησιμοποιηθεί για τη δημιουργία βαθμολογιών πρόβλεψης αποτελεσμάτων για να επιτρέψουν την εκτίμηση της πιθανότητας επιβίωσης σε ασθενείς που έχουν επιλεγεί για ECMO σε διαφορετικές ρυθμίσεις. Ασθενείς με ARDS, οποιαδήποτε αιτιολογίας και Murray Score 3-4 μπορούν να είναι υποψήφιοι για υποστήριξη με ECMO στο σωστό κλινικό περιβάλλον. Ασθενείς με βαθμολογία Murray> 2 θα μπορούσαν να εξεταστούν για μεταφορά σε κέντρο με δυνατότητες ECMO. Σχετικές αντενδείξεις περιλαμβάνουν: σοβαρές νευρολογικές παθήσεις, εκτεταμένα τραύματα ΚΝΣ ή προχωρημένη κακοήθεια, οποιαδήποτε αντένδειξη για την χρήση ηπαρίνης η εναλλακτικών αντιπηκτικών, υψηλές απαιτήσεις FiO- ή μηχανικός αερισμός υψηλής πίεσης> 7 ημέρες(2.3). Το Murray Score υποδεικνύει τη σοβαρότητα του ARDS και όχι για τον προσδιορισμό της ακαταλληλότητας ενός ασθενή για ECMO. Δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για τον χαρακτηρισμό της σοβαρότητας άλλων μορφών οξείας ή χρόνιας αναπνευστικής ανεπάρκειας και δεν έχει εφαρμογή σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια. Ιδιαίτερη είναι η προσφορά του ECMO σε ασθενείς με λοίμωξη COVID-19 (1,2), όπου οι πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες, συνιστούν την έναρξη υποστήριξης, σε ασθενείς υπο μηχανικό αερισμό που δεν θα υπερβαίνει τις 7 ημέρες. Στο πλαίσιο του COVID-19, η έγκαιρη έναρξη του ECMO (που αξιολογείται από τη διάρκεια του μηχανικού αερισμού πριν από την έναρξη του ECMO) μπορεί να σχετίζεται με βελτιωμένα αποτελέσματα, τα οποία υποστηρίζονται επίσης από τα

272 αποτελέσματα της χρήσης του, σε σοβαρές λοιμώξεις του αναπνευστικού από άλλες αιτίες. Όσον αφορά τον ασθενή μας, ήταν ένα επιτυχές αποτέλεσμα και το τμήμα μας, αν και δεν είναι αναγνωρισμένο, κέντρο ECMO από την ELSO, μέσω ομαδικής εργασίας και προσπάθειας, έχουμε καταφέρει να υποστηρίξουμε ένα σημαντικό αριθμό ασθενών, με αναπνευστικές ή καρδιαγγειακές παθήσεις που απαιτούν υποστήριξη ECMO. Έχουμε υποστηρίξει κυρίως παιδιατρικούς ασθενείς μετά από χειρουργική επέμβαση για συγγενείς καρδιοπάθειες καθώς και ενήλικες με συγγενείς ή επίκτητες καρδιακές ή αναπνευστικές παθήσεις, συμπεριλαμβανομένης της σήψης από λοίμωξη του αναπνευστικού, με VA και VV ECMO.

Βιβλιογραφία

1) Thibaud Soumagne, MD, PhD, Franck Grillet, MD, Gaël Piton, MD, PhD, Hadrien Winiszewski, MD, MSc, and Gilles Capellier, MD. Timing of VV-ECMO therapy implementation influences prognosis of COVID-19 patients Crit Care Explor. 2020 Oct; 2(10): e0240. 2) Christoph Fisser, Felix Gerhardinger, Thomas Müller, Maximilian Malfertheiner, Alois Philipp, Maik Foltan, Dirk Lunz, Matthias Lubnow. Predictors for successful weaning from V-V ECMO. European Respiratory Journal 2020 56: 3432; DOI: 10.1183/13993003.congress-2020.3432. 3) Soumagne, Thibaud; Grillet, Franck; Piton, Gaël; Winiszewski, Hadrien; Capellier, Gilles Extracorporeal Membrane Oxygenation in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome: Possible Late Indication for Coronavirus Disease. Crit Care Explor ; 2(10): e0240, 2020 Oct. 3)!Federico Pappalardo and Martina Crivellari Predicting outcome of venovenous ECMO: look outside the lung J Thorac Dis. 2018 Mar; 10(3): 1356–1360. 4)Farid Azizov, Julia Merkle, Javid Fatullayev, Kaveh Eghbalzadeh, Ilija Djordjevic, Carolyn Weber, Sergey Saenko, Axel Kroener, Mohamed Zeriouh, Anton Sabashnikov, Gerardus Bennink, Thorsten Wahlers. Outcomes and factors associated with early mortality in pediatric and neonatal patients requiring extracorporeal membrane oxygenation for heart and lung failure. Vol 11, Supplement 6 (April 2019): Journal of Thoracic Disease (Mechanical Circulatory Support for Heart and Lung Failure) 5).Matthew L Friedman, Ryan P Barbaro, Melania M Bembea, Brian C Bridges, Ranjit S Chima, Todd J Kilbaugh, Poornima Pandiyan, Renee M Potera, Elizabeth A Rosner, Hitesh S Sandhu, James E Slaven, Keiko M Tarquinio and Ira M Cheifetz. Mechanical Ventilation in Children on Venovenous ECMO. Respiratory Care March 2020, 65 (3) 271-280; 6) Loggos S, A.Lotto. Pediatric ECMO, Chapter 11, Key Questions in Congenital Cardiac Surgery, Narain Moorjani, Nicola Viola, Sunil K Ohri : 9781903378946.TFM Publishing Ltd 7) John C Lin. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Pediatric Respiratory Failure. Respiratory Care June 2017, 62 (6) 732-750; DOI: https://doi.org/10.4187/respcare.05338

ανεπάρκειας

273

ΣΥΝΑΔΕΛΦΙΚΑ

274

ΣΥΝΑΔΕΛΦΙΚΑ

ξετάζω ένα νεαρό παλικάρι το οποίο παρακολουθώ επί πολλά χρόνια. Πολύ σπάνιο περιστατικό με βαριά, σύμπλοκη συγγενή καρδιοπάθεια χειρουργημένο δύο φορές στο εξωτερικό. Βρισκόμαστε και πάλι σε μια δύσκολη φάση της παρακολούθησης και πρέπει να ληφθούν αποφάσεις. Η εξέταση πολύ προσεκτική, διαρκεί για πολύ περισσότερο χρόνο από τον συνηθισμένο. Μετά το πέρας της κλινικής αξιολόγησης, τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης, την εκτέλεση ηλεκτροκαρδιογραφήματος καθώς και υπερηχοκαρδιογραφήματος (είχε προηγηθεί δοκιμασία κόπωσης και τοποθέτηση 24 ωρου Holter) αρχίζει η συζήτηση με τους γονείς αλλά και με τον ίδιο τον ασθενή ο οποίος δεν είναι μικρό παιδί. Συζήτηση δύσκολη, πρέπει να εκτιμηθεί λεπτομερώς η κατάσταση και να ειπωθούν αυτά που πρέπει να ειπωθούν με σαφήνεια για να γίνουν κατανοητά. Πάντα με αγάπη, συμπαράσταση, συμπόνια και σκοπό να προσφερθεί το καλύτερο δυνατό. Φυσικά όλα αυτά είναι απαραίτητο να γραφτούν και να σταλούν στο εξωτερικό, στο νοσοκομείο που έχει χειρουργηθεί. Η επίσκεψη διαρκεί μιάμιση περίπου ώρα. Όλοι, ικανοποιημένοι μεν προβληματισμένοι δε, ετοιμάζονται να φύγουν όταν κυριολεκτικά μπροστά στην πόρτα ο πατέρας, για πρώτη φορά, αναφέρει ότι ο νεαρός είναι τώρα μερικές μέρες που έχει κάποια ενόχληση στην κοιλιά του και μάλιστα του λέει: «εάν συνεχίζεις να αισθάνεσαι κάτι γιατί δεν το λες στον γιατρό». Η απάντηση του είναι ότι τώρα δεν αισθάνεται τίποτα. Την κοιλιά την είχα εξετάσει κυρίως για να ψηλαφήσω το ήπαρ χωρίς να διαπιστώσω κάτι παθολογικό αλλά και χωρίς ο νεαρός ενήλικας ασθενής να παραπονεθεί για κάτι. Τελικά του λέω να ξαπλώσει και πάλι στην εξεταστική κλίνη και αρχίζω να ψηλαφώ πολύ προσεκτικά φοβούμενος πάντα πρώτα από όλα τη σκωληκοειδίτιδα. Τα ευρήματα είναι ασαφή, δεν μπορείς να βάλεις με σιγουριά κάποια διάγνωση. Επειδή όμως τα ερωτηματικά με βασανίζουν αλλά και με την ευκαιρία της ύπαρξης του ιατρείου ενός χειρουργού στο διπλανό διαμέρισμα, ο οποίος διαθέτει και υπερηχογράφο, παρακαλώ τον συνάδελφο να τον εξετάσει. Η διάγνωσή του είναι σκωληκοειδίτιδα. Τον χειρούργησε την επόμενη μέρα και όλα πήγαν καλά. Δοξάζω τον Θεό που όλα πήγαν καλά αλλά δεν παύω όμως να σκέφτομαι και το τι θα μπορούσε να έχει συμβεί εάν κουρασμένος από το πολύ δύσκολο περιστατικό και τη μεγάλης διάρκειας εξέταση, έλεγα ότι εγώ έχω αναλάβει τα καρδιολογικά του προβλήματα, για τα άλλα να απευθυνθούν στον γιατρό του. Δύσκολο πολύ δύσκολο λειτούργημα η ιατρική με τον κίνδυνο να ελλοχεύει ανά πάσα στιγμή και οι κόποι χρόνων να κινδυνεύουν.

Στέλιος Αντωνιάδης

BETWEEN COLLEAGUES

275

ΚΡΙΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΥ

276

ΧΡΟΝΟΓΡΑΦΗΜΑΤΑ - ΔΟΚΙΜΙΑ ΚΑΙ ΑΛΛΑ «Μεταξύ σοβαρού και αστείου» ΤΟΥ ΔΗΜΗΤΡΙΟΥ Θ. ΚΑΡΑΜΗΤΣΟΥ Το βιβλίο περιέχει, όπως φαίνεται από τον τίτλο, τα χρονογραφήματα και τα δοκίμια του Δημητρίου Καραμήτσου που κατά καιρούς δημοσιεύτηκαν σε εφημερίδες, σε περιοδικά και στο διαδίκτυο. Ένα μικρό βιβλίο με μεγάλο ενδιαφέρον. Πρόκειται για εύστοχες κοινωνικές παρατηρήσεις της καθημερινότητας μας. Ο λόγος του συναδέλφου Καραμήτσου, έχει απαράμιλλη αμεσότητα, πολλές φορές απευθύνεται προς τον αναγνώστη σαν ένας παλιός γνώριμος, σαν ένας φίλος που σου μιλάει ανεπιτήδευτα. Με έναν πολύ απλό τρόπο και ιδιαίτερη γλαφυρότητα, σε γραφή ομιλίας και με πολύ χιούμορ περνάει πολύ σοβαρά μηνύματα. Τα λέει όλα για όλους, χύμα και τσουβαλάτα. Όλα τα κείμενα έχουν ενδιαφέρον, άλλα περισσότερο - άλλα λιγότερο κάτι που εξαρτάται από αυτόν που τα διαβάζει. Αναφέρω μερικά από αυτά που έχουν σχέση με τους δικούς μου προβληματισμούς και τις δικές μου σκέψεις. Πάρα πολύ σωστά σατιρίζει τα δελτία ειδήσεων που είναι δελτία τρόμου. Εκείνο όμως που έχει τραγικό ενδιαφέρον είναι ότι μετά από έναν καταιγισμό, πάρα πολύ δυσάρεστων και ανησυχητικά τρομακτικών νέων, οι παρουσιαστές μας εύχονται ένα θαυμάσιο βράδυ ή νύχτα που όχι μόνο να κοιμηθείς δεν μπορείς αλλά και στην περίπτωση που θα το κατορθώσεις σίγουρα θα δεις τους εφιάλτες της ζωής σου. Περιγράφει ο συγγραφέας και την ανοησία που πάει σύννεφο με τον τύπο των ερωτήσεων για το πώς αισθάνεται ο ιδιοκτήτης που κάηκε το κατάστημα του!! Στο, «Ο Ιδιότροπος», αναφέρεται σε μια κατάσταση που ενοχλεί όλους μας. Ποιος δεν δυσαρεστείται όταν περνάει ή προσπαθεί να περάσει δίπλα από ένα περίπτερο το οποίο, με κασόνια ή άλλες πρόχειρες ή και όχι πρόχειρες κατασκευές, έχει καταλάβει όλο το πεζοδρόμια υποχρεώνοντας τους πεζούς να ακολουθήσουν άλλον δρόμο εκτός από απόν που προορίζεται μόνο για τους πεζούς (πολλές φορές περνώντας ακουμπάει το κεφάλι μου σε περιοδικά, εφημερίδες ή και σε βρόμικες τέντες). Σε πολλά σημεία αναφέρεται σε θέματα που έχουν σχέση με την πολιτική και τους πολιτικούς αλλά και τους πολίτες που σίγουρα δεν είναι αυτοί που τους αρμόζει η δημοκρατία. Η δημοκρατία που για να λειτουργήσει σωστά χρειάζεται υπεύθυνους πολίτες οι οποίοι, με κριτική και ώριμη σκέψη ξέρουν τι κάνουν και γιατί το κάνουν (π.χ. όταν ψηφίζουν). Επίσης αναλύει το πώς από την ανοησία μας και μόνο φτάσαμε στη δεινή κατάσταση που βρισκόμαστε.

BOOK REVIEW

277

Στο «Homo Caffeterious» πολύ εύστοχα σατιρίζει τη νεολαία των «φραπέδων» που κατακλύζει τα καφενεία αντί να γεμίζει τις βιβλιοθήκες κυρίως μάλιστα όταν πρόκειται για τη λεγόμενη φοιτητιώσα νεολαία των νεαρών που, όπως πολύ σωστά λέει, σπουδάζουν χωρίς να διαβάζουν (και βέβαια υπάρχουν αυτοί που πραγματικά σπουδάζουν αλλά αυτούς δεν τους συναντάμε τόσο συχνά στα καφενεία). Φυσικά αναφέρει και τις καρέκλες των καφενείων που έχουν καταλάβει όχι μόνο τα πεζοδρόμια αλλά και τους δρόμους. Εύστοχα περιγράφει και πολλά άλλα σχετικά με τους δήμους π.χ: σκουπίδια που βρωμοκοπούν, ανοιχτοί ξεχειλισμένοι κάδοι απορριμμάτων δίπλα σε εστιατόρια, παρκαρισμένα επάνω στα πεζοδρόμια, στις διαβάσεις των πεζών και των ΑΜΕΑ, αυτοκίνητα και μηχανάκια ή μηχανάρες και πολλά άλλα που έχουν να κάνουν με την παιδεία των νεοελλήνων (κάτι που έχω καυτηριάσει, σε γραπτά και εκπομπές μου στην τηλεόραση, πάρα πολλές φορές). Ο συγγραφέας είναι όπως αναφέρθηκε γιατρός και ξέρει πάρα πολλά για όλα αυτά που έχουν σχέση με τα θέματα της υγείας γενικότερα αλλά και τις σχέσεις γιατρού- ασθενή ειδικότερα. Εμφατικά τονίζει την άκρα εμπορευματοποίηση της υγείας και τα προβλήματα που δημιουργεί. Επίσης τονίζει τη σημασία της ψυχολογικής υποστήριξης του ασθενή, με τη σωστή και προσεγμένη ενημέρωση του κόσμου σε θέματα υγείας. Αναφέρει επίσης τους διάφορους νόμους που κατά καιρούς αλλάζουν και μάλιστα όχι πάντα προς το καλύτερο. Σατιρίζει εύστοχα τον νόμο που υποχρεώνει ένα ιατρείο που λειτουργεί για πολλές δεκαετίες να βγάλει άδεια καταλληλότητας; Αναφέροντας συγκεκριμένα ότι πρέπει να υπάρχει τουαλέτα για να μην ουρούν οι ασθενείς στους τοίχους του ιατρείου ή και να υπάρχει αίθουσα αναμονής για να μην συνωστίζονται στην είσοδο της πολυκατοικίας!! Μου άρεσαν επίσης πάρα πολύ αυτά που γράφει για το ντύσιμο, για την περιβολή, θέμα που με έχει απασχολήσει στο παρελθόν και με έχει κάνει να γράψω ένα μικρό δοκίμιο (βλέπε βιβλίο μου «Στιγμοσκέψεις»). Το κακό είναι ότι η κατάσταση αυτή, όσο περνάει ο καιρός, όχι μόνο με απασχολεί αλλά και με ενοχλεί ιδιαίτερα η κακογουστιά που βλέπω στους δρόμους, σε χώρους όπως το Μέγαρο Μουσικής, σε εγκαίνια και σε πολλές άλλες περιπτώσεις (σκέφτομαι να γράψω κάτι για όλα αυτά αλλά και να τα παρουσιάσω σε εκπομπή στην τηλεόραση). Στο θαυμάσια και ιδιαίτερα ευανάγνωστο αυτό βιβλίο υπάρχουν και πολλά άλλα απολαυστικού περιεχομένου κείμενα που με έκαναν να γελάσω (πολλές φορές πικρά), σε μια εποχή που δεν είναι πολύ εύκολο το γέλιο. Αξίζει να το διαβάσετε. ΣΤΕΛΙΟΣ ΑΝΤΩΝΙΑΔΗΣ

IN MEMORIAM

278

Aφιέρωμα - αποχαιρετισμός στην Aικατερίνη Μαλακά Ζαφειρίου Ομότιμη Καθηγήτρια Παιδιατρικής του ΤμήματοςΙατρικής της Σχολής Επιστημών Υγείας του ΑΠΘ

γαπημένη μου Καίτη, «Ο κοινός αγαπητός μας φίλος και Πρόεδρος της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας Ανδρέας Κωνσταντόπουλος, μου έκανε την τιμή να μου αναθέσει να σου γράψω αυτό το αφιέρωμα ως το «τελευταίο αντίο». Τον ευχαριστώ από καρδιάς γι’ αυτό το προνόμιο που μου έδωσε, να σε αποχαιρετήσω ενώπιον όλης της Παιδιατρικής Κοινότητας, που σφράγισε ανεξίτηλα η εμβληματική προσωπικότητά σου. Τί να σου πρωτοθυμηθώ και τί να πρωτογράψω; Θα αρχίσω με τα τυπικά, ως είθισται, αλλά στη συνέχεια θα σκιαγραφήσω την προσωπικότητά σου κατά τη δική μου εκδοχή, γιατί ξέρω ότι αυτό θα επιθυμούσες.» Η Καίτη Μαλακά-Ζαφειρίου υπηρέτησε στο Α.Π.Θ. επί 40 συναπτά έτη (1961-2002) και ανήλθε αξιοκρατικά σε όλες τις βαθμίδες της Ακαδημαϊκής Ιεραρχίας. Το 1971 ανακηρύχθηκε Υφηγήτρια της τότε Ιατρικής Σχολής και το 1994 εξελέγη Καθηγήτρια Παιδιατρικής του Τμήματος Ιατρικής του Α.Π.Θ. Από το 1982 και μέχρι την συνταξιοδότησή της υπήρξε Διευθύντρια της Α΄ Παιδιατρικής Κλινικής διαδεχθείσα τον ιδρυτή της και αείμνηστο Καθηγητή Χρήστο Κασίμο. Ως νέα Διευθύντρια της Κλινικής, συνέχισε με μεγάλη επιτυχία το εκπαιδευτικό και ερευνητικό έργο του προκατόχου της. Πολλές φορές έγινε επαινετική αναφορά από τον Σύλλογο Φοιτητών Ιατρικής για τη διδασκαλία και το εκπαιδευτικό σύστημα της Κλινικής. Έχει συγγράψει με τους συνεργάτες της ή ως μόνη συγγραφέας τρία παιδιατρικά βιβλία: την «Παιδιατρική», που χρησιμοποιήθηκε ως επίσημο διδακτικό σύγγραμμα, εκτός από το ΑΠΘ, στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Πατρών επί 4 χρόνια, τη «Διαφορική Διάγνωση στην Παιδιατρική», για την εκπαίδευση των φοιτητών και ειδικευομένων γιατρών και τη «Θεραπεία μικροβιακών λοιμώξεων», που χρησιμοποιήθηκε ευρέως σε προπτυχιακό και μεταπτυχιακό επίπεδο. Ως Διευθύντρια διατήρησε ή και αύξησε τα ειδικά τμήματα της Κλινικής, ορισμένα από τα οποία αποσπάστηκαν (Εντατική Νοσηλεία Νεογνών, Ογκολογικό, Αναπτυξιακής Παιδιατρικής) και έγιναν Κλινικές (Πανεπιστημιακή Νεογνολογική Κλινική, Ογκολογική Κλινική του ΕΣΥ) ή μονάδες στα πλαίσια λειτουργίας της Α΄ Παιδιατρικής Κλινικής (Κέντρο Αναπτυξιακής Παιδιατρικής «Α. Φωκάς»). Το τελευταίο, δωρεά του Ομίλου «Ο. Φωκάς» και μοναδικό στην Ελλάδα όταν ιδρύθηκε, οργανώθηκε και λειτούργησε υπό τη διεύθυνση και εποπτεία της με εξειδικευμένο Ιατρικό και Παραϊατρικό προσωπικό ώστε να διαγιγνώσκονται αλλά και να αντιμετωπίζονται μακροχρόνια δύσκολες περιπτώσεις Παιδονευρολογικών και Νευροαναπτυξιακών περιπτώσεων. Υπήρξε μέλος πολλών Ιατρικών Εταιρειών και Πρόεδρος της Παιδιατρικής Εταιρείας Βορείου Ελλάδος, της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας, της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Εκπαίδευσης στην Παιδιατρική. Επίσης, υπήρξε μέλος πολλών Εθνικών Επιστημονικών Επιτροπών (ΚΕΣΥ, Εθνικής Επιτροπής Εμβολιασμών κ.ά. ). Το επιστημονικό της έργο είναι πλουσιότατο και η συμμετοχή της σε διεθνή Συνέδρια με ανακοινώσεις εντυπωσιακή. Ασχολήθηκε ιδιαίτερα με τις παιδιατρικές λοιμώξεις και την

279 αντιμικροβιακή θεραπεία τους. Έχει επιβλέψει >25 διδακτορικές διατριβές. Πολλές από τις εργασίες της έχουν δημοσιευθεί στον Διεθνή Ιατρικό τύπο και έχουν βραβευθεί με Χωρέμειο Έπαθλο και Εμπειρίκειο Έπαθλο (ομάδα εργασιών σχετικών με την έλλειψη της G-6-PD). Η Ελληνική Παιδιατρική Εταιρεία, σε ειδική τελετή, τη βράβευσε για την πολυετή προσφορά της στην Παιδιατρική. Η Καίτη Μαλακά-Ζαφειρίου ήταν πολύ αγαπητή και εκτός του Ακαδημαϊκού χώρου. Όποιος ζητούσε τη βοήθειά της, την είχε απλόχερα. Υποστήριζε τους ελεύθερους επαγγελματίες, τους βοηθούσε επιστημονικά και τους προστάτευσε από κακόβουλες μηνύσεις. Η Ένωση των Ελευθεροεπαγγελματιών Παιδιάτρων τη βράβευσε για τη συνεργασία και την υποστήριξη που τους πρόσφερε όχι μόνο ως Ακαδημαϊκή δασκάλα αλλά και ως έμπειρη και προσιτή σε όλους συνάδελφος. Ο ζήλος της για την εκπαίδευση ήταν μοναδικός και η επιθυμία αλλά και η θέλησή της να διατηρήσει το ακαδημαϊκό επίπεδο της Κλινικής και το Ακαδημαϊκό ύφος και ήθος του Τμήματος γενικότερα, αποτελούν παράδειγμα προς μίμηση. Ποτέ δεν δίστασε να εφαρμόσει στην πράξη το δικαίωμα της ελεύθερης Ακαδημαϊκής σκέψης και έκφρασης, σύμφωνα με τα πρότυπα που είχε θέση η ίδια στη συνείδησή της, ως Ακαδημαϊκός Δάσκαλος. Οι αρχές και οι θέσεις της σε σημαντικά θέματα της Ακαδημαϊκής κοινότητας ήταν καταλυτικές και στόχευαν πάντοτε στο συμφέρον και τη διατήρηση του κύρους του Πανεπιστημίου. Στην κλινική, η αφοσίωσή της στο καθήκον ήταν απαράμιλλη. Σπάνια απουσίαζε τις εργάσιμες ώρες και μόνο για σημαντικά θέματα του Τομέα ή του Τμήματος. Το εκπαιδευτικό Πρόγραμμα της Κλινικής αποτελούσε «ιερό ευαγγέλιο», που έπρεπε να τηρείται με θρησκευτική ευλάβεια. Αλίμονο σε όποιον την αποσπούσε, χωρίς σοβαρό λόγο, από το καθήκον της επιτήρησής του, που απαιτούσε τη συνεχή παρουσία της στην Κλινική. Ακόμη θυμάμαι την ιστορική απάντησή της (όπως η ίδια μου την περιέγραψε) στη γραμματέα του τότε Πρύτανη, με τον οποίο είχε ραντεβού για μια σημαντική ακαδημαϊκή υπόθεση. Όταν η γραμματέας της ανακοίνωσε: «πρέπει να περιμένετε γιατί ο κύριος Πρύτανης είναι απασχολημένος με την Επιτροπή των Ποντίων», η κυρία Μαλακά, πολύ ψύχραιμα της απάντησε: «Ακούστε να σας πω: υπηρετώ στο Πανεπιστήμιο περίπου 40 χρόνια, είμαι Καθηγήτρια Α΄ Βαθμίδας, Διευθύντρια της Α΄ Παιδιατρικής Κλινικής, Διευθύντρια του Τομέα Υγείας του Παιδιού και έχω εξετάσει χιλιάδες παιδιά από όλη την Ελλάδα. Σε όλα αυτά τα χρόνια χρειάστηκε να συναντήσω τον Πρύτανη 3-4 φορές για πολύ σημαντικά θέματα. Μία από αυτές είναι και η σημερινή. Σας παρακαλώ πολύ λοιπόν, να μεταφέρετε στον κύριο Πρύτανη ότι «οι Πόντιοι μπορεί να περιμένουν, εγώ και οι ακαδημαϊκές υποχρεώσεις μου στην Κλινική όχι. Εάν δεν μπορεί να με δεχτεί άμεσα να μου το πείτε για να φύγω». Ο Πρύτανης, προς τιμή του, διέκοψε και τη δέχθηκε αμέσως. Το συμβάν ξεχάστηκε αλλά η φράση «οι Πόντιοι μπορεί να περιμένουν.....» έμεινε στην ιστορία της Κλινικής. «Αγαπημένη μου Καίτη, η πληθωρική προσωπικότητά σου επηρέασε τη σκέψη, τη συμπεριφορά και τις πράξεις μας. Η ακαδημαϊκή πορεία σου, μια συνεχής διδασκαλία για εμάς τους μαθητές σου και μετέπειτα συνεργάτες και τελικά συναδέλφους σου. Η συγκροτημένη σκέψη σου, οι οργανωτικές σου ικανότητες, η συνεχής ενημέρωσή σου στην πρόοδο της Παιδιατρικής, μαζί με τον ενθουσιασμό σου για τη διασπορά της γνώσης, ήταν για εμάς παράδειγμα προς μίμηση και πηγή έμπνευσης για την αξιοποίησή της στην έρευνα. Όσο μικρό ήταν το ύψος σου, τόσο πιο μεγάλο ήταν το ανάστημα που όρθωνες σε όλους τους αρμόδιους φορείς, προκειμένου να διεκδικήσεις το δίκαιο, το ορθό και το αξιοκρατικό! Μα πάνω απ’ όλα ήταν η σοφία που σε διέκρινε και η μακρόχρονη εμπειρία σου, που προσπαθούσες να μας περάσεις με χιούμορ, με νουθεσίες και με τις κατάλληλες παροιμίες στις κατάλληλες περιπτώσεις. Μας κληροδότησες την αισιοδοξία, την αγωνιστικότητα και τις αμίμητες παρομοιώσεις σου. Πολλές φορές, ανακαλώ και χρησιμοποιώ στον λόγο μου τα σοφά αποφθεύγματά σου. Η ευρεία μόρφωσή σου, το ενδιαφέρον σου για τα κοινά, τον πολιτισμό και την τέχνη μαρτυρούσαν την ολοκληρωμένη προσωπικότητά σου. Προσωπικά, δεν έχω λόγια να εκφράσω την ευγνωμοσύνη μου για τη στήριξη και την προστασία που μου πρόσφερες σε όλη την ακαδημαϊκή πορεία μου. Αγαπημένη μου Καίτη, τα ταξίδια που κάναμε σε χώρες μακρινές τελείωσαν. Σ’ αυτό το τελευταίο και πιο μακρινό ταξίδι σου, να ξέρεις, ότι η σκέψη μου θα σε συντροφεύει. Μ’ αυτά

IN MEMORIAM

280 τα λίγα και «φτωχά» για την προσωπικότητά σου λόγια σήμερα σε αποχαιρετώ! Αποχαιρετώ την Ακαδημαϊκή Δασκάλα και Μέντορά μου, Ομότιμη Καθηγήτρια Αικατερίνη Μαλακά-Ζαφειρίου και πάνω απ’ όλα την αγαπημένη και αξέχαστη φίλη μου Καίτη! Καλό σου ταξίδι, με πολλή αγάπη Φλώρα! » Κανακούδη-Τσακαλίδου Φλώρα Ομότιμη Καθηγήτρια Παιδιατρικής ΑΠΘ

281

IN MEMORIAM

282

Aφιέρωμα - αποχαιρετισμός στον Στέφανο Μανταγό

ίλοι, μαθητές και συνεχιστές του έργου του Στέφανου Μανταγού.

Η συνήθεια να εκφωνείται επικήδειος έχει καθιερωθεί από τούς προγόνους μας προκειμένου να δημοσιοποιηθεί η ζωή, η δράση και η προσφορά του αποδημήσαντος. Ο Στέφανος Μανταγός έφυγε κατά τη διάρκεια της πανδημίας και ο επικήδειος αυτός δεν εκφωνήθηκε τότε. Σήμερα, απευθυνόμενος στους συγγενείς, φίλους, φοιτητές, νέους ιατρούς και όσους είχαν την τιμή και την ευτυχία να σε γνωρίσουν, γράφω το παρακάτω κείμενο για να αποτίνουμε ελάχιστο φόρο τιμής και εκτίμησης σε σένα αλησμόνητε Στέφανε. Θα μπορούσε κανείς να μιλάει ώρες για το μεγαλείο της ψυχής, την καλοσύνη και τις αρετές σου. Αλλά οι στιγμές είναι για όλους μας δύσκολες και για μένα τον ίδιο που είχα την μεγάλη τιμή να συνεργασθώ μαζί σου σε πρωτότυπα και εποικοδομητικά προγράμματα και την μεγάλη ευθύνη να συνδέομαι με πνευματική συγγένεια με την οικογένειά σου, βρίσκομαι σε δυσκολία να πω περισσότερα, διότι φοβούμαι μήπως με τα φτωχά μου λόγια δεν αποδώσω τα πρέποντα και σμικρύνω το μεγαλείο σου. Ο Στέφανος Μανταγός, Ομότιμος Καθηγητής της Παιδιατρικής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Πατρών, γεννήθηκε στην Ικαρία το 1946 και σπούδασε Ιατρική στο Πανεπιστήμιο Αθηνών τα έτη 1963-1969. Το 1969-70 εργάσθηκε ως Βοηθός Παθολογικής Κλινικής του Ναυτικού Νοσοκομείου Σαλαμίνας και από το 1970 έως το 1972 υπηρέτησε ως Ερευνητικός Συνεργάτης Τμήματος Ενδογενών Μεταβολικών Νοσημάτων στο Ινστιτούτου Υγείας του Παιδιού του Νοσοκομείου Παίδων «Η Αγία Σοφία». Από το 1972 έως το 1974 εργάσθηκε ως Βοηθός Παιδιατρικής Κλινικής στην Παιδιατρική Κλινική του Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία». Το 1974 συνέχισε την εκπαίδευσή του στις ΗΠΑ όπου εργάσθηκε από το 1974 έως το 1976 ως Senior Resident in Pediatrics and Postdoctoral fellow in Neonatology, Dept. of Pediatrics, Loyola University Medical Center, Chicago, III. Το 1976 και έως το 1978 πήρε θέση Postdoctoral fellow in Human Genetics and Pediatrics, στο Yale University School of Medicine, New Haven, Con. Από το 1978 έως το 1980 εργάσθηκε ως Αssistant Professor of Pediatrics (Eπίκουρος Καθηγητής Παιδιατρικής), στο State University of New York, Stony Brook, N.Y. Το 1981 επέστρεψε στην Ελλάδα και κατέλαβε τη θέση του Υφηγητή Παιδιατρικής του Πανεπιστημίου Πατρών, ενώ το 1982 διορίστηκε ως Εντεταλμένος Υφηγητής Παιδιατρικής, θέση που μετατράπηκε σε Επίκουρου Καθηγητή Παιδιατρικής του Πανεπιστημίου Πατρών και την οποία υπηρέτησε έως το 1988. Το 1988 κατέλαβε θέση Αναπληρωτή Καθηγητή Παιδιατρικής του Πανεπιστημίου Πατρών. Το 1999 κατέλαβε τη θέση του Καθηγητή Παιδιατρικής του Πανεπιστημίου Πατρών Το 2002 ορίστηκε από το Πανεπιστήμιο Πατρών Διευθυντής της Παιδιατρικής Κλινικής του

283 Πανεπιστημίου, θέση που κατείχε έως την αφυπηρέτησή του το 2013. Η λαμπρή ακαδημαϊκή πορεία του Στέφανου δεν ήταν τυχαία. Το 1963 εισήχθη στην Ιατρική Αθηνών ως τρίτος επιτυχών στις εισαγωγικές εξετάσεις, ενώ από το 1963 έως το 1969 υπήρξε Υπότροφος του Ιδρύματος Κρατικών Υποτροφιών (ΙΚΥ) (σε όλα τα έτη των σπουδών) Το 1969 έλαβε το Πτυχίο Ιατρικής με Άριστα και τα έτη 1970-72 υπήρξε υπότροφος του ΙΚΥ για την περίοδο μεταπτυχιακών σπουδών εσωτερικού στην Ενζυμολογία (Ινστιτούτο Υγείας του Παιδιού και Εργαστήριο Βιολογικής Χημείας Πανεπιστημίου Αθηνών). Το 1978 τιμήθηκε με το βραβείο καλλίτερης ερευνητικής εργασίας της Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Yale (James Hudson Brown Memorial Award). Επίσης το 1978 έλαβε την Υποτροφία Εθνικών Ινστιτούτων Υγείας ΗΠΑ (Individual National Research Service Award, National Institute of Arthritis, Metabolism and Digestive Diseases). Στη διάρκεια παραμονής και εργασίας στις ΗΠΑ, ο Στέφανος Μανταγός έλαβε τους εξής τίτλους, κατόπιν εξετάσεων: Το 1973 ECFMG (Educational Counsil for Foreign Medical Graduates). Το 1975 FLEX (άδεια ασκήσεως επαγγέλματος), το 1979 το Αmerican Board of Pediatrics. Ο Στέφανος Μανταγός υπήρξε μέλος δύο διεθνών και έξι Ελληνικών επιστημονικών εταιρειών, ενώ διετέλεσε και Πρόεδρος του Ιατρικού Συλλόγου Πατρών, Πρόεδρος Επιστημονικού Συμβουλίου ΠΕΣΥ Δυτ. Ελλάδος, αντιπρόεδρος του Ινστιτούτου Υγείας του Παιδιού και άλλων θέσεων. Οργάνωσε πληθώρα εκπαιδευτικών συνεδρίων και σεμιναρίων με μοναδικό γνώμονα τη μετάδοση της σύγχρονης γνώσης στον τομέα της Παιδιατρικής. Ακόμη, έχει δημοσιεύσει πληθώρα ερευνητικών εργασιών και επιστημονικών κειμένων, τόσο στην Αγγλική όσο και στην Ελληνική γλώσσα. Ο Στέφανος Μανταγός υπήρξε δάσκαλος πληθώρας φοιτητών, νέων γιατρών και νοσηλευτών. Διέθετε πηγαίο ταλέντο προσέγγισης των συνεργατών του και μετάδοσης της γνώσης του. Διέθετε πηγαίο χιούμορ και υπήρξε πολύ ευχάριστος ως δάσκαλος και συνομιλητής. Στο πρόσωπο της χαρισματικής συζύγου του Βίλμας βρήκε την ιδανική σύντροφο που στάθηκε δίπλα του σε όλα τα δημιουργικά χρόνια χαρίζοντάς του οικογενειακή ευτυχία και γαλήνη. Ο γιος του Ιάσων, εξαίρετος οφθαλμίατρος με αξιόλογη εξέλιξη στις ΗΠΑ και η κόρη του Λητώ, λαμπρή παιδοκαρδιολόγος καθώς και τα εγγόνια του Σιμόνη και Στέφανος, δύο χαριτωμένες υπάρξεις, αποτελούν λαμπρή συνέχεια του πατέρα και πάππου. Είχε την ευτυχία να δημιουργήσει μία καλή και άξια οικογένεια και μία κατηγορία νέων, εμπνευσμένων ιατρών με διαυγές όραμα της ιερής και κοινωφελούς αποστολής τους. Αγαπημένε μου φίλε Στέφανε, η απώλειά σου είναι ισότιμη του μεγέθους της προσφοράς σου και το κενό που αφήνεις είναι δυσαναπλήρωτο. Είναι όμως βέβαιο ότι η επιστημονική και πνευματική παρουσία σου θα βρίσκεται πάντα ζωντανή μέσα από τη μεγάλη στρατιά των παιδιάτρων που εσύ ο ίδιος δημιούργησες και στους οποίους μεταλαμπάδευσες τις αστείρευτες γνώσεις σου. Καλό σου ταξίδι Δημήτρης Καφετζής Ομότιμος Καθηγητής Παιδιατρικής ΕΚΠΑ

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

284 A. Γενικές πληροφορίες Το περιοδικό “Παιδιατρική” είναι η επιστημονική έκδοση και ιδιοκτησία της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας, που διανέμεται στα μέλη της. Έχει ως βασικούς στόχους την αποτύπωση του παιδιατρικού επιστημονικού έργου και τη συνεχή ενημέρωση των Παιδιάτρων. Για το σκοπό αυτό δέχεται για δημοσίευση ποικιλία άρθρων και συγκεκριμένα: 1. Άρθρα σύνταξης (μετά από πρόσκληση της Συντακτικής Επιτροπής) 2. Ανασκοπήσεις 3. Βραβευμένες εργασίες 4. Ερευνητικές μελέτες 5. Κλινικά κουίζ 6. Επιλεγμένες συζητήσεις στρογγυλών τραπεζών 7. Επίκαιρα θέματα 8. Θέματα εκπαίδευσης και οργάνωσης υγείας 9. Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις 10. Σύντομα νέα 11. Βραχείες δημοσιεύσεις 12. Επιστολές προς τη σύνταξη 13. Περιλήψεις της βιβλιογραφίας 14. Ανακοινώσεις προσεχών συνεδρίων και επιστημονικών εκδηλώσεων 15. Αναφορές και κριτική νέων εκδόσεων, ελληνικών και ξένων, παιδιατρικού ενδιαφέροντος Η Συντακτική Επιτροπή διατηρεί το δικαίωμα να δημοσιεύει άρθρα με ιδιαίτερο επιστημονικό ενδιαφέρον, καθώς και άρθρα με επίκαιρα θέματα χωρίς να τηρείται η σειρά υποβολής. Επίσης, μπορεί να αποφασίζει για τη δημοσίευση εργασιών που έχουν παρουσιαστεί στο ετήσιο Παιδιατρικό Συνέδριο, την ολική ή μερική δημοσίευση παρουσιάσεων ιδιαίτερου ενδιαφέροντος και την ολική ή μερική δημοσίευση επιστολών που αναφέρονται σε δημοσιευμένα επιστημονικά άρθρα του περιοδικού. Στις εργασίες με επίκαιρα θέματα πρέπει να αναγράφεται στην πρώτη σελίδα η πρόθεση των συγγραφέων για την αναγκαιότητα της ταχείας δημοσίευσης. Η Επιτροπή Σύνταξης διατηρεί το δικαίωμα της αποδοχής της ταχείας δημοσίευσης. Όλες οι εργασίες πρέπει να μην έχουν εν μέρει ή εξ ολοκλήρου δημοσιευθεί ή υποβληθεί για κρίση σε άλλο περιοδικό. Επιπλέον, στην εργασία θα πρέπει να αναφέρονται τυχόν επιδοτήσειςχορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης. Όλες οι κλινικές έρευνες πρέπει να έχουν γίνει μετά από πληροφορημένη συναίνεση των μετεχόντων ή των νομίμων εκπροσώπων τους, σύμφωνα με τις διακηρύξεις του Ελσίνκι και του Τόκιο. Επίσης, πρέπει να έχουν τηρηθεί οι οδηγίες για τη φροντίδα πειραματόζωων του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας των ΗΠΑ (DHEW Publication, ΝΙΗ, 80-23). Οι κλινικές μελέτες πρέπει να έχουν εγκριθεί από την επιτροπή Ηθικής και Δεοντολογίας του Νοσοκομείου. Οι απόψεις και τα συμπεράσματα των συγγραφέων που διατυπώνονται στις δημοσιευμένες εργασίες δεν αντικατοπτρίζουν απαραίτητα αυτές του περιοδικού. Η καταχώριση διαφημίσεων στο περιοδικό δεν υποδηλώνει οπωσδήποτε έγκριση των περιεχομένων τους από την Ελληνική Παιδιατρική Εταιρεία, τη Συντακτική Επιτροπή ή από τον εκδότη του περιοδικού. Όλες οι δημοσιευμένες εργασίες θεωρούνται ιδιοκτησία του περιοδικού “Παιδιατρική” και η ολική ή μερική αναδημοσίευσή τους επιτρέπεται μόνο μετά από έγγραφη συγκατάθεση του περιοδικού.

285 Β. Σύνταξη των εργασιών Όλες οι εργασίες πρέπει να ακολουθούν “Κοινές Προδιαγραφές για Χειρόγραφα που υποβάλλονται σε Βιοϊατρικά Περιοδικά” (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals), οι οποίες τροποποιήθηκαν πρόσφατα και δημοσιεύονται στις διευθύνσεις: www.icmje.org και www.icmje.org/icmje.pdf Το κείμενο πρέπει να έχει την ακόλουθη διάταξη: σελίδα τίτλου, βραχύς τίτλος, περίληψη στα ελληνικά και τα αγγλικά, κατάλογος συντομογραφιών, κείμενο, ευχαριστίες καθώς και αναφορά σε επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης, βιβλιογραφία, πίνακες, εικόνες, τίτλοι εικόνων. Η έκταση προσδιορίζεται: • Για τις ανασκοπήσεις σε 2000-3000 λέξεις. • Για τις ερευνητικές εργασίες σε 1500-2500 λέξεις και τις ενδιαφέρουσες περιπτώσεις σε 10001500 λέξεις. • Για τις βραχείες δημοσιεύσεις σε 1000-1500 λέξεις. • Για τις επιστολές σε 250-500 λέξεις. Σελίδα τίτλου Πρέπει να περιλαμβάνει: • Τον τίτλο (<14 λέξεις) του άρθρου. Δεν επιτρέπονται συντμήσεις. • Το όνομα και το επώνυμο κάθε συγγραφέα στην ονομαστική. • Το επιστημονικό κέντρο (ίδρυμα, κλινική, εργαστήριο) από όπου προέρχεται η εργασία. Σε περίπτωση έλλειψης συνεργασίας με συγκεκριμένα κέντρα, πρέπει να αναφέρεται η ιδιότητα του/των συγγραφέα/ων (π.χ. ιδιώτης παιδίατρος) και ο τόπος διαμονής του/τους. • Την πλήρη διεύθυνση, e-mail και το τηλέφωνο του συγγραφέα με τον οποίο γίνεται η αλληλογραφία. Περιλήψεις Η περίληψη πρέπει να ανακεφαλαιώνει τους στόχους της εργασίας, τη μεθοδολογία, τα κυριότερα αποτελέσματα και τα συμπεράσματα της μελέτης. • Θα πρέπει να περιλαμβάνει τουλάχιστον 200 λέξεις, όμως δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τις 250 λέξεις. • Η περίληψη των εργασιών πρέπει να είναι δομημένη στις εξής παραγράφους: εισαγωγή, μέθοδοι, αποτελέσματα και συμπεράσματα.

Στην περίληψη στα αγγλικά πρέπει να αναγράφονται στην αρχή του κειμένου ο τίτλος της εργασίας και τα ονόματα των συγγραφέων στα αγγλικά. Το περιεχόμενο του αγγλικού κειμένου πρέπει να είναι δομημένο σε: εισαγωγή (background), μέθοδοι (methods), αποτελέσματα (results) και συμπεράσματα (conclusions). Η περίληψη στα αγγλικά δεν πρέπει να διαφέρει από την αντίστοιχη στα ελληνικά. Κάτω από την ελληνική και την αγγλική περίληψη σημειώνονται τρεις έως πέντε λέξεις κλειδιά που θα χρησιμοποιηθούν για το θεματικό ευρετήριο. Κείμενο Οι ερευνητικές εργασίες περιλαμβάνουν: εισαγωγή, μεθόδους, αποτελέσματα και συζήτηση. Η εισαγωγή περιλαμβάνει τα τελευταία δεδομένα της έρευνας στο συγκεκριμένο θέμα με τις κυριότερες βιβλιογραφικές παραπομπές και το σκοπό της εργασίας. Η περιγραφή των μεθόδων πρέπει να είναι ακριβής και αρκετά λεπτομερής, ώστε να επιτρέπει την αναπαραγωγή τους από άλλους ερευνητές. Επίσης, πρέπει να αναφέρονται με λεπτομέρειες οι στατιστικές μέθοδοι ανάλυσης και αξιολόγησης των αποτελεσμάτων. Τα αποτελέσματα πρέπει να παρουσιάζονται με σαφήνεια και να συνοδεύονται από την απαραίτητη στατιστική ανάλυση. Η συζήτηση πρέπει

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

286 να περιλαμβάνει τα συμπεράσματα που προκύπτουν από την εργασία, τη σημασία που μπορεί να έχουν και την πιθανή συσχέτισή τους με παρατηρήσεις άλλων ερευνητών. Οι ενδιαφέρουσες περιπτώσεις περιλαμβάνουν σύντομη εισαγωγή, περιγραφή της περίπτωσης και βραχεία συζήτηση, με έμφαση στη διαφορική διάγνωση. Τα υπόλοιπα θέματα έχουν ελεύθερη δομή κατά την κρίση των συγγραφέων τους. Ευχαριστίες ή αναγνωρίσεις (αναφορά σε επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης) θα πρέπει να αναφέρονται στο τέλος του κειμένου και πριν από τις βιβλιογραφικές παραπομπές. Τιμές εργαστηριακών εξετάσεων Οι τιμές των εργαστηριακών εξετάσεων πρέπει να εκφράζονται στο Διεθνές Σύστημα Μονάδων (SI Units) και στο Μετρικό (Conventional-Συμβατικό) Σύστημα μέσα σε παρένθεση. Πίνακες μετατροπής περιλαμβάνονται στις διευθύνσεις: www.icmje.org και www.icmje.org/icmje.pdf. Συντομογραφίες Οι συντομογραφίες που έχουν επιβληθεί διεθνώς, δημοσιεύονται σε κάθε τεύχος του περιοδικού. Σύνθετοι και μακροσκελείς όροι που επαναλαμβάνονται συχνά στο κείμενο μπορούν να αντικαθίστανται από συντομογραφίες που επεξηγούνται από τους συγγραφείς σε ειδικό κατάλογο, ο οποίος υποβάλλεται μαζί με την εργασία. Οι συντομογραφίες αναφέρονται σε παρένθεση μόνο στις περιλήψεις. Βιβλιογραφικές παραπομπές Στο τμήμα της βιβλιογραφίας καταχωρούνται όλες οι βιβλιογραφικές παραπομπές με τη σειρά που αναφέρονται στο κείμενο. Στο κείμενο, οι βιβλιογραφικές παραπομπές αναφέρονται με αραβικούς αριθμούς σε παρένθεση. Οι βιβλιογραφικές παραπομπές δεν πρέπει να υπερβαίνουν: τις 70 στις ανασκοπήσεις τις 40 στις ερευνητικές εργασίες • τις 20 στα επίκαιρα θέματα και τις ενδιαφέρουσες περιπτώσεις • τις 10 στις βραχείες δημοσιεύσεις και τις επιστολές • •

Η σύνταξη των βιβλιογραφικών παραπομπών γίνεται σύμφωνα με τις πρόσφατα τροποποιημένες προδιαγραφές της International Committee of Medical Journal Editors/Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, (www.icmje.org και www.icmje.org/icmje. pdf). Οι συντμήσεις των τίτλων των περιοδικών γίνονται με βάση το Cumulated Index Medicus [List of Journals Indexed in Index Medicus (www.nlm.nih.goν/bsd/uniform_requirements. html)]. Παραδείγματα βιβλιογραφικών παραπομπών Ι. ΠΕΡΙΟΔΙΚA Αν οι συγγραφείς είναι έως έξι, αναγράφονται όλοι, ενώ αν είναι επτά ή περισσότεροι, αναγράφονται οι πρώτοι έξι και προστίθεται “et al” ή “και συν”. Τακτική έκδοση περιοδικού: Αντωνίου Δ, Μπάρα Χ, Γιαννάτου Χ. Εμβόλια: επίδραση στην επιδημιολογία των λοιμωδών νοσημάτων και την παιδιατρική πράξη. Παιδιατρική 1999;59:272-279. Proesmans W. Bartter syndrome and its neonatal νariant. Eur J Pediatr 1997;156:669-679. Συμπληρωματικό τεύχος περιοδικού: Flyvbjerg Α. Role of growth hormone, insulin-like growth factors (IGFs) and IGF-binding pro-

287 teins in the renal complications of diabetes. Kidney Ιnt 1997;52 (60 Suppl):S12-S19. Χωρίς συγγραφέα: National Institutes of Health Consensus Deνelopment Conference. Neurofibromatosis conference statement. Arch Neurol1988;45:575-578. Προσδιορισμός τύπου άρθρου: Schreiner GF, Lange L. Ethanol modulation of macrophage influx in glomerulonephritis [Abstract]. J Am Soc Nephrol 1991;2:562. Should antileukotriene therapies be used instead of inhaled corticosteroids in asthma? [Editorial]. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1697-1701. Laux-End R, Inaebnit D, Gerber ΗΑ, Bianchetti MG. Vasculitis associated with leνamisole and circulating autoantibodies [Letter]. Arch Dis Child 1996;75:355-356. II. ΒΙΒΛΙΑ Κεφάλαιο σε βιβλίο: Clark AG, Barratt ΤΜ. Steroid-responsiνe nephrotic syndrome. Ιn: Barratt ΤΜ, Arner ED, Harmon WE, editors. Pediatric Nephrology. 4th ed. Baltimore: Lippincott William Wilkins; 1999. p. 742. Σύγγραμμα ή μονογραφία: Gorlin RJ, Cohen ΜΜ, Leνin LS. Syndromes of the head and neck. 3rd ed. New York: Oxford Uniνersity Press; 1990. Δημοσίευση σε τόμο πρακτικών: Bauer ΑW. The two definitions of bacterial resistance. In: Smith AJ, Rogers CA, eds. Proceedings of the Third International Congress of Chemotherapy; 1962 May 29-31; New York: International Society of Chemotherapy; 1963. p. 484-500. Διδακτορική διατριβή: Παπαδόπουλος Χ. Η θεραπεία του στραβισμού [διδακτορική διατριβή]. Αθήνα: Πανεπιστήμιο Αθηνών; 1979. Kaplan SJ. Post hospital home health care: the elderly’s access and utilization [dissertation]. St. Louis (Μο): Washington Univ.;1995. III. CD-ROM Andersoη SC, Poulsen ΚΒ. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. IV. ΣΤΟ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟ Άρθρο σε περιοδικό: Abood S. Quality improνement initiatiνe in nursiηg homes: the ΑΝΑ acts in an adνisory role. Am J Nurs [Internet]. 2002 Jun: Webpage: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm Μονογραφία: Foley ΚΜ, Gelbaηd Η, editors. Improving palliative care for cancer [Monograph, Internet]. Washington: National Academy Press; 2001.

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

288 Webpage: http://www.nap.edu/books/0309074029/html Ιστοσελίδες: Cancer-Pain.org [Webpage, Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Ιnc.; 2002: http://www.cancer-pain.org/ Πίνακες και Εικόνες Οι πίνακες αριθμούνται με αραβικούς αριθμούς με τη σειρά που εμφανίζονται στο κείμενο. Περιλαμβάνουν βραχύ τίτλο και επεξήγηση των συντμήσεων στο κάτω μέρος. Όλο το απεικονιστικό υλικό (σχήματα, διαγράμματα, φωτογραφίες, κ.λπ.) χαρακτηρίζεται ως εικόνες και θα πρέπει να αποστέλλεται σε ηλεκτρονική μορφή και σε αρχεία υψηλής ανάλυσης. Σε περίπτωση που αυτό δεν είναι δυνατό, το υλικό θα αποστέλλεται ταχυδρομικώς και στο πίσω μέρος των εικόνων θα σημειώνεται με μολύβι ο αριθμός της εικόνας και το όνομα του πρώτου συγγραφέα, καθώς και ένα βέλος το οποίο να δείχνει το πάνω μέρος της εικόνας. Στις φωτογραφίες ασθενών δεν πρέπει να αναγνωρίζεται η ταυτότητά τους. Οι ασθενείς δεν πρέπει να αναφέρονται ονομαστικά. Γ. Υποβολή και Δημοσίευση των Εργασιών Όλες οι εργασίες πρέπει να αποστέλλονται στην ηλεκτρονική διεύθυνση της εταιρείας ( grammateia@e-child.gr). Σε ξεχωριστό μήνυμα θα δηλώνεται ότι η εργασία δεν έχει εν μέρει ή εξ ολοκλήρου δημοσιευθεί ή υποβληθεί για κρίση σε άλλο περιοδικό και ότι οι συγγραφείς εγκρίνουν τη δημοσίευσή της στο περιοδικό “Παιδιατρική”. Επιπλέον, θα πρέπει να αναφέρονται τυχόν επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης. Εφόσον η εργασία γίνει αποδεκτή, το διορθωμένο σύμφωνα με τις υποδείξεις των κριτών κείμενο πρέπει να υποβάλεται στη Συντακτική Επιτροπή μέσω e-mail που να περιλαμβάνει την εργασία σε πρόγραμμα Word. Σε ξεχωριστό αρχείο θα περιλαμβάνεται επιστολή όπου θα αναφέρονται αναλυτικά οι τροποποιήσεις ή οι αντιρρήσεις στις προτάσεις των κριτών. Η καθυστέρηση της επανυποβολής του τροποποιημένου κειμένου πέραν των 30 ημερών συνεπάγεται νέα υποβολή. Τα κείμενα των εργασιών που δε γίνονται αποδεκτές για δημοσίευση, δεν επιστρέφονται. Μπορεί να επιστραφούν, εφόσον ζητηθεί εντός εξαμήνου, τα σχήματα και οι φωτογραφίες που τα συνοδεύουν. Πριν αποστείλετε ηλεκτρονικά την εργασία σας, βεβαιωθείτε ότι το αρχείο περιλαμβάνει: 1. Σελίδα τίτλου που περιέχει: • τίτλο και βραχύ τίτλο εργασίας • όνομα και επώνυμο συγγραφέων (ολογράφως) • επιστημονικό/ά κέντρο/α όπου έγινε η εργασία • όνομα, διεύθυνση, ηλεκτρονική διεύθυνση και τηλέφωνο συγγραφέα για αλληλογραφία 2. Περίληψη ελληνική-αγγλική (200-250 λέξεις), δομημένη στις εξής παραγράφους: εισαγωγή, μέθοδοι, αποτελέσματα και συμπεράσματα 3. Λέξεις κλειδιά 4. Κατάλογο συντομογραφιών 5. Κείμενο 6. Ευχαριστίες ή αναγνωρίσεις (αναφορά σε επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης) 7. Βιβλιογραφία 8. Πίνακες (ο καθένας σε χωριστή σελίδα) 9. Εικόνες (η καθεμία σε χωριστή σελίδα) 10. Τίτλους εικόνων

289

creative communication services

290