Παιδιατρική | Τόμος 83 • Tεύχος 2 • Μάιος - Ιούνιος - Ιούλιος - Αύγουστος 2020

Τόµος 83 | Τεύχος 2

Τετραµηνιαίο επιστηµονικό περιοδικό της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας

Μάιος Ιούνιος Ιούλιος Αύγουστος 2020

Volume 83 | Number 2

F o u r mo n t h l y scie ntific jo ur nal o f the G reek P aedi atri c Soci ety

May June July August 2020

066

Νέο όνομα Νέα συσκευασία Πάντα…

bio αγελαδινό µε χαµηλή πρωτεΐνη 2,1g/100ml

bio κατσικίσιο µε εύπεπτη πρωτεΐνη κατσικίσιου γάλακτος

Τα µόνα ελληνικά βιολογικά παιδικά γάλατα (χωρίς γενετικά τροποποιηµένους οργανισµούς-GMO). Εµπλουτισµένα µε όλες τις απαραίτητες βιταµίνες, ιχνοστοιχεία και σίδηρο για τη σωστή ανάπτυξη των παιδιών από τον 12° µήνα. Χωρίς γλυκαντικές ουσίες. Με υπέροχη γεύση που αρέσει και στα “δύσκολα’’ παιδιά. Γεωργία Ελλάδα ΚΠ Α182737

Παιδιατρική

Τόμος 83 | Τεύχος 2 | Μάιος - Ιούνιος - Ιούλιος - Αύγουστος 2020 Τετραμηνιαία έκδοση της Eλληνικής Παιδιατρικής Eταιρείας

Περιεχόμενα 072

ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΑΠΟ ΤΟN ΔΙΕΥΘΥΝΤΗ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Στέλιος Αντωνιάδης

074

ΕΠΙΚΑΙΡΟ ΘΕΜΑ Από τη γρίπη του 1918 στη νόσο από κορωνοϊό (COVID-19) του 2020: βίοι παράλληλοι… Γιώργος Παπαδάκης, Χρήστος Καττάμης

080

ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ Ολοκληρωμένη αυτοκτονία σε παιδιά προεφηβικής ηλικίας (12 ετών) Αντώνης Παρασχάκης

090

Νευροψυχιατρικές διαταραχές σχετιζόμενες με την οζώδη σκλήρυνση-TAND (TSC-AssociatedNeuropsychiatric-Disorders) και η κλίμακα αξιολόγησης TAND Χριστίνα Σιδηρά, Ευθυμία Βαργιάμη, Ιωάννα Λαϊνά, Μαρία Κυριαζή, Πηνελόπη Δραγούμη, Μαρία Μηλιούδη, Δημήτριος Ζαφειρίου

106

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ Καρδιακός επιπωματισμός: Μια σπάνια επιπλοκή της ιογενούς περικαρδίτιδας. Περιγραφή περίπτωσης Ηλιάδης Ανδρέας, Βλάχου Γεωργία, Κυροχρήστου Γερασιμία, Χατζηγιάννης Νικήτας, Γκέτση Βασιλική

112

Επίμονη τραχηλική λεμφαδενοπάθεια ως πρώτη εκδήλωση του Συστηματικού Ερυθηματώδους Λύκου σε αγόρι εφηβικής ηλικίας Ιωάννα Καλαϊτζίδου, Εμμανουήλ Αθανασόπουλος, Ασημένια Αθουσάκη, Σοφία Στεφανάκη, Ιωάννα Τρίτου, Φανή Λαδομένου

Πρόεδρος Α. Κωνσταντόπουλος Συντακτική επιτροπή Διευθυντής Σ. Αντωνιάδης Mέλη Σ. Ανδρονίκου Ε. Γαλανάκης Α. Ευαγγελίου Λ. Θωμαΐδου Μ. Κανάριου Α. Καπόγιαννης Σ. Kίτσιου-Τζέλη Ε. Μανταδάκης Π. Παναγιωτοπούλου-Γαρταγάνη Α. Παπαδοπούλου Β. Παπαευαγγέλου Α. Παπαθανασίου Α. Σιαμοπούλου-Μαυρίδου Α. Συρίγου-Παπαβασιλείου

Υποβολή εργασιών e-mail: grammateia@e-child.gr Οδηγίες προς τους συγγραφείς: http://e-child.gr/publications/ instructions-to-authors Iδιοκτήτης Eλληνική Παιδιατρική Eταιρεία Μπακοπούλου 15,15451, Ν. Ψυχικό Tηλ.: 2107771140 e-mail: grammateia@e-child.gr Eτήσια συνδρομή: €40 Eιδικευόμενοι, φοιτητές: €20

118

Παροδικός υποπαραθυρεοειδισμός όψιμης νεογνικής ηλικίας ως πρώτη εκδήλωση αδιάγνωστου μητρικού υπερπαραθυρεοειδισμού Σοφία Βοϊδήλα, Ιωάννης Παγώνης, Ευανθία Μακρυγιάννη, Χριστίνα Κανακά-Gantenbein

128

ΣΥΝΑΔΕΛΦΙΚΑ Στέλιος Αντωνιάδης

130

ΚΡΙΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΥ Στέλιος Αντωνιάδης

132

ΝΕΕΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΕΣ

134

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

Paediatriki

Volume 83 | Number 2 | May - June - July - August 2020

Four monthly publication of the Greek Paediatric Society

Contents 072

EDITORIAL Stelios Antoniadis

074

RECENT DECLARATION From the flu of 1918 to the conovirus disease (COVID-19) of 2020: parallel lives George Papadakis, Christos Kattamis

080

REVIEW ARTICLES Completed suicide in prepubertal children (12 years old) Antonios Paraschakis

090

Neuropsychiatric Disorders Associated with Tuberous sclerosis complex-TAND (TSC-AssociatedNeuropsychiatric-Disorders) and the TAND Checklist Christina Sidira, Efthymia Vargiami, Ioanna Laina, Maria Kyriazi, Pinelopi Dragoumi, Maria Milioudi, Dimitrios Zafeiriou

106

CASE REPORTS Cardiac Tamponade: a rare complication of viral pericarditis. A case report Iliadis Andreas, Vlachou Georgia, Kyrochristou Gerasimia, Xatzigiannis Nikitas, Gketsi Vasiliki

112

Persistent cervical lymphadenopathy as the first manifestation of Systemic Lupus Erythematosus in a teenage boy Ioanna Kalaitzidou, Emmanouil Athanasopoulos, Asimenia Athousaki, Sofia Stefanaki,Ioanna Tritou, Fani Ladomenou

President A. Constantopoulos Editorial board Editor- in- Chief S. Antoniadis Members S. Andronikou E. Galanakis A. Evangeliou L. Thomaidou M. Kanariou A. Kapogiannis S. Kitsiou-Tzeli E. Mantadakis P. Panagiotopoulou-Gartagani A. Papadopoulou V. Papaevagelou A. Papathanassiou A. Siamopoulou-Mavridou A. Syrigou-Papavasiliou

Manuscript submission e-mail: grammateia@e-child.gr Instructions to authors: http://e-child.gr/publications/ instructions-to-authors Owner Greek Paediatric Society 15, Mpakopoulou st.

GR - 15451, Î?. Psychiko Tel.: +302107771140 e-mail: grammateia@e-child.gr Annual subscription All foreign countries: US$50

118

Transient hypoparathyroidism of late infancy as the first manifestation of undiagnosed maternal hyperparathyroidism Sofia Voidila, Ioannis Pagonis, Evanthia A. Makrygianni, Christina Kanaka-Gantenbein

128

BETWEEN COLLEAGUES Stelios Antoniadis

130

BOOK PRESENTATION Stelios Antoniadis

132

NEW PUBLICATIONS

134

INSTRUCTIONS TO AUTHORS

072

ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΑΠΟ ΤΟΝ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗ ΣΥΝΤΑΞΗΣ

Α

γαπητοί συνάδελφοι - Εκλεκτοί φίλοι Οι απρόσκλητοι επισκέπτες είναι συνήθως ανεπιθύμητοι. Αυτοί που προκαλούν πανδημίες ακόμα περισσότερο. Οι εισβολείς χρειάζονται αντιμετώπιση που στην προκειμένη περίπτωση, στην πατρίδα μας, ήταν αξιοζήλευτη. Όλες οι χώρες του κόσμου μας επαινούν και μας θαυμάζουν για τα αποτελέσματα που καταφέραμε να έχουμε. Μας θεωρούν χώρα πρότυπο. Για του λόγου το αληθές αρκεί κανείς να παραβάλλει την Ελλάδα με μια ανεπτυγμένη χώρα αντίστοιχου πληθυσμού, τη Σουηδία. Εμείς είχαμε 3.500 περίπου κρούσματα ενώ εκείνοι περίπου 73.000 (βάζω το περίπου γιατί οι αριθμοί, όπως είναι ευνόητο, δεν μένουν σταθεροί). Η μεγάλη αυτή επιτυχία οφείλεται πρώτα από όλα στις σωστές αποφάσεις των γιατρών της ομάδας αντιμετώπισης αλλά και στη συμβολή όλων των γιατρών που ο καθένας έπαιξε τον δικό του μικρότερο ή μεγαλύτερο ρόλο. Πρέπει να θυμόμαστε (όχι μόνο όταν έρχονται τα δύσκολα), να εκτιμάμε και να σεβόμαστε τους γιατρούς, τους νοσηλευτές και το υγειονομικό προσωπικό που με αλτρουισμό και αυτοθυσία, πιστοί στους όρκους τους, με κίνδυνο της ζωής τους, προσπαθώντας πάντα να κάνουν ό,τι καλύτερο μπορούν, φροντίζουν ό,τι πολυτιμότερο έχουμε, την υγεία μας. Ο αγώνας ακόμα δεν τελείωσε. Από τότε που άνοιξαν τα σύνορα, πέρασαν τον σταθμό του Προμαχώνα περισσότεροι από 100.000 επισκέπτες που όπως φαίνεται δημιουργούν νέα δεδομένα τα οποία επιβάλλουν επαγρύπνηση. Οι Έλληνες με τις μάσκες, τα γάντια, τα αντισηπτικά, το καλό πλύσιμο των χεριών ακολουθώντας και τις άλλες οδηγίες έσωσαν πολλές ζωές και πρέπει να συνεχίζουν να σώζουν τις ζωές των παππούδων, των γιαγιάδων, των γονέων τους όπως και όλων όσων ανήκουν στις ευπαθείς ομάδες. Οι επιπολαιότητες μπορεί να είναι ολέθριες. Όπως και να είναι ας ελπίσουμε ότι θα συνεχίσουμε να έχουμε τα μέχρι τώρα καλά αποτελέσματα. Υπάρχουν και άλλα επίκαιρα ιατρικά θέματα αλλά αυτά νομίζω ότι είναι καλύτερα να αποτελέσουν θέμα για την επόμενη επικοινωνία μας.

Μέχρι τότε σας εύχομαι ένα ξεκούραστο, ευχάριστο (σίγουρα διαφορετικό) καλοκαίρι. Με ιδιαίτερη πάντα εκτίμηση και συναδελφική αγάπη

Στέλιος Αντωνιάδης Καθηγητής - Διευθυντής

073

ΕΠΙΚΑΙΡΟ ΘΕΜΑ

074

Από τη γρίπη του 1918 στη νόσο από κορωνοϊό (COVID-19) του 2020: βίοι παράλληλοι… Γ. Παπαδάκης, Χ. Καττάμης

Ο Αμερικανός John Barry, συγγραφέας του best seller "Τhe great Influenza"(Penguin, 2005) σε συνέντευξή του στην εφημερίδα "Καθημερινή" (18-4-2020), παραθέτει συγκριτικό πίνακα ομοιοτήτων και διαφορών μεταξύ της πανδημίας γρίπης του 1918 και της σημερινής από τον κορωνοϊό SARS-Cov-2, γνωστής με το όνομα COVID-19. H σύγκριση επιχειρείται με βάση όχι το διαφορετικό αίτιο (παντελώς άγνωστο το 1918 και μερικώς το 2020) αλλά την κλινική έκφανση και συμπεριφορά που, συχνά, δύσκολα ξεχωρίζουν. Έτσι, πολλοί "παντρεύουν" τα ονόματα στον ανύπαρκτο όρο "γρίππη από κορωνοϊό"! Η επακόλουθη σύγχυση και η εξοικείωση του κοινού με την αθώα "εποχική γρίπη" οδήγησαν σε μια αισιόδοξη έως "ανέμελη" αρχική στάση έναντι της COVID-19. Η παράθεση μερικών ιατρο-ιστορικών στοιχείων πιστεύομε ότι θα βοηθήσει στη σύγκριση ανάμεσα στους παράλληλους αλλά όχι ταυτόσημους βίους των δύο πανδημιών. Επιδημίες, δηλαδή πολύ πέραν του συνήθους ή και αθρόες προσβολές, από την ίδια αρρώστια, του πληθυσμού ενός "δήμου" (εδαφικής περιοχής, χώρας) αναφέρονται από την αρχαιότητα. Όταν μάλιστα ο "δήμος" περιλαμβάνει μια ή περισσότερες ηπείρους η επιδημία αναβαθμίζεται σε πανδημία. Η "νούσος" που χτύπησε τους Αχαιούς στην Τροία (Ιλ.,Α,10), ο λοιμός των Αθηνών στον Πελοποννησιακό πόλεμο (430-429 π.Χ.) και οι πάμπολλες επιδημίες πανώλους, ευλογιάς, χολέρας, λέπρας κ.α. στον Μεσαίωνα και την Αναγέννηση είναι παραδείγματα. Ο Mirko Grmek, στο βιβλίο του "Οι ασθένειες στην αυγή του δυτικού πολιτισμού" (Χατζινικολής 1989), υποστηρίζει ότι στα Ιπποκρατικά κείμενα "επιδημία" σημαίνει το σύνολο των νοσημάτων που παρατηρούνται σε δεδομένο τόπο κατά τη διάρκεια ορισμένης περιόδου. Κάθε επιδημική νόσος με υψηλή θνητότητα χαρακτηριζόταν, στην αρχαιότητα, ως "πανώλης" (πάν+όλλυμι) ή "λοιμός" δηλαδή θανατηφόρα αρρώστια, πανούκλα (σχετικό με την ομόηχη λέξη "λιμός" = πείνα). Κάποιοι από τους "βήχες", "κόρυζες" και "κατάρρους", των κειμένων αυτών - όπως ο περίφημος βήχας της Περίνθου (αρχαίας πόλεως της Θράκης) - υποκρύπτουν, ίσως, επιδημίες γρίπης: "Βήχες ήρξαντο περί ηλίου τροπάς τας χειμερινάς…και περιπλευμονικά συχνά μετά ταύτα… τοίσι δε φάρυγγες εφλέγμηναν… τοίσι δε κυνάγχαι, ανδράσι δε πολλοίσιν εγίνοντο και οι μέν διέφυγον, οι δε απώλλυντο…τάχιστα δ' έθνησκον, ότ' επιρριγώσειαν πυρετώδει ρίγει.." (Επιδημιών το Έκτον,7,1). Στο "Περί φύσιος ανθρώπου" (9,38-40) ο εισπνεόμενος αέρας εντοπίζεται ως αίτιο επιδημίας ("Οκόταν δε νουσήματος ενός επιδημίη καθεστήκη, δήλον ότι ού τα διαιτήματα αίτιά εστιν, αλλ'ό αναπνέομεν, τούτο αίτιόν έστι…".) και συνιστάται, μεταξύ άλλων, απομάκρυνση από περιοχές που έχει προσβάλει η αρρώστια. Από τα δύο ονόματα της γρίπης το πρώτο (Influenza, flu) φέρεται να χρησιμοποίησε για πρώτη φορά, τo 1358, ο Ιταλός Matteo Villani ως "influenza di freddo" δηλαδή νόσος που ευνοείται από το κρύο του χειμώνα ενώ στο Oxford English Dictionary γίνεται λόγος για λατινική προέλευση (influetia, influo = εφορμώ, επέρχομαι) και το όνομα τροποποιείται σε "influenza di catarro" από την αντίληψη (το 1504) ότι ο παρατηρούμενος κατάρρους είναι όχι σύμπτωμα αλλά αίτιο της νόσου. Το όνομα "γρίπη" οφείλεται στον Γάλλο γιατρό και βοτανολόγο François de Sauvages de Lacroix που εντυπωσιασμένος από την αιφνίδια εισβολή και επιμονή του συνδρόμου χρησιμοποίησε, το 1742, τον όρο "grippe" (ρ. gripper = αρπάζω, κρατώ, δύσκολα

RECENT DECLARATION

075 εγκαταλείπω). Στην Ελλάδα επικράτησε το grippe που εξελληνίστηκε σε "γρίππη" το1889 από τον γιατρό Αντώνιο Παπαδάκη (Λ. Παπύρου) και ορθογραφήθηκε στην αρχή με δύο "π". Στη δημώδη ελληνική αντιστοιχεί με τη λέξη "γράπωμα" (γραπώνω, από το ιταλ. grappare = αρπάζω, αδράχνω). Στον προηγούμενο αιώνα σημειώθηκαν τρείς κύριες πανδημίες γρίπης: η Ισπανική τo 1918, η Ασιατική τo 1957 και η του Hong-Kong το 1968. Οι νεκροί από την πρώτη υπολογίζονται από 20 έως 100 εκατομμύρια (με επικρατέστερα τα 40), από τη δεύτερη σε 2 και από την Τρίτη σε 1. Ως σήμερα, οι νεκροί από τον κορωνοϊό ανέρχονται σε 450.000. Η τότε ανθρωπότης είχε το 1/3 του πληθυσμού της σημερινής και, σε αντίθεση με τα δεδομένα της νύν πανδημίας, οι μισοί από τους θανάτους της γρίπης του 1918 σημειώθηκαν σε άτομα ηλικίας 20-40 ετών. Το προσωνύμιο "Ισπανική", για τη γρίπη του 1918 (Spanish influenza), προήλθε από το γεγονός ότι η χώρα, ως ουδέτερη στον Μεγάλο Πόλεμο, δεν επέβαλλε λογοκρισία στις ειδήσεις για την έκταση και τη βαρύτητα της επιδημίας - όπως έκαναν οι εμπόλεμοι - και, συνεπώς, ήταν η μόνη αξιόπιστη πηγή πληροφοριών. Τα κρούσματα στην Ισπανία ήσαν, σχετικώς, λίγα ανάμεσά τους και ο βασιλιάς της Αλφόνσος ο 13ος. Μια άλλη διασημότητα της εποχής που προσβλήθηκε από τη γρίπη ήταν ο πρόεδρος των ΗΠΑ Wilson που βρισκόταν στο Παρίσι για τη συνθήκη των Βερσαλλιών. Όπως αναφέρει ο J.Barry: "στις 3 το απόγευμα της 3/4/1919 ο πρόεδρος παρουσίασε παροξυσμικό βήχα, δύσπνοια, υψηλό πυρετό και διάρροια. Τόσο απότομη ήταν η εισβολή ώστε μερικοί υπέθεσαν ότι επρόκειτο για δολοφονική απόπειρα"! Ο Wilson ανέρρωσε με δυσκολία, οι συνεργάτες του όμως σημείωναν αξιόλογες μεταβολές στον χαρακτήρα του που έγινε πιο υποχωρητικός. Η συνθήκη υπεγράφη, τελικώς, στις 28 Ιουνίου του ίδιου χρόνου με τους αυστηρούς, για τη Γερμανία, όρους - όπως ήθελαν οι Lloyd George και Clemenceau - και οι συνέπειες είναι πασίγνωστες. Αν και η Κίνα με τον μεγάλο και πυκνό πληθυσμό σε ανθρώπους και ζώα είναι ο παραδοσιακός τόπος εκκινήσεως των επιδημιών γρίπης, το πρώτο κύμα της "Ισπανικής" ξεκίνησε, πιθανώς, σε στρατιωτικό καταυλισμό των ΗΠΑ τον Μάρτιο του 1918 και μεταφέρθηκε στην Ευρώπη με τα αμερικανικά στρατεύματα τον Απρίλιο. Δυο μήνες πριν ο γιατρός Loring Miner (αντίστοιχος του τραγικού Κινέζου Li Wenliang) είχε παρατηρήσει ότι κάποιοι ασθενείς του είχαν μια "εποχική γρίπη" με ασυνήθιστα συμπτώματα (υψηλό πυρετό, ξηρό βήχα, μυαλγίες και έντονο κεφαλόπονο) και είχε προσπαθήσει (μάταια και αυτός) να ευαισθητοποιήσει τις αρμόδιες υγειονομικές υπηρεσίες των ΗΠΑ. Εκείνο τον καιρό η ανθρωπότητα ήταν ιδιαιτέρως απασχολημένη με την αλληλοσφαγή της, όπως σήμερα με την καταστροφή του φυσικού της περιβάλλοντος... Το πρώτο κύμα ακολούθησε ένα δεύτερο (Σεπτέμβριος-Νοέμβριος 1918) στη διάρκεια του οποίου σημειώθηκε το ήμισυ του συνόλου των θανάτων και, σε πολλές περιοχές, ένα τρίτο στις αρχές του 1919. Η αρρώστια ήταν κάτι το εξαιρετικό σε εύρος και βαρύτητα με θνητότητα 2.5-5% , πολύ μεγαλύτερη από άλλες επιδημικές εξάρσεις της. Η εξάπλωση σε στρατόπεδα, ναυστάθμους και τελικώς σε όλη την υδρόγειο ήταν γρήγορη και μερικοί πέθαιναν λίγες μόλις ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Ίσως ο "οξύς θάνατος" να ήταν συνέπεια καρδιακής προσβολής από τον τότε ιό, ενδεχόμενο που εξετάζεται και για τον σημερινό. Ο συνήθης παθογενετικός μηχανισμός του θανάτου ήταν η πνευμονία, κυρίως δευτερογενής, από πνευμονιόκκοκο, σταφυλόκκοκο και αιμόφιλο και, φυσικά, τα αντιβιοτικά ήσαν ανύπαρκτα. Από τα θεραπευτικά μέσα που χρησιμοποιήθηκαν, αυτά που ξεχώριζαν ήσαν τα ανθελονοσιακά κινίνη, χλωροκίνη και ατεβρίνη. Σε πανεπιστημιακά συγγράμματα της εποχής, η κινίνη περιγράφεται ως "άριστον αντιπυρετικόν και τονωτικόν, εν ταυτώ δε αντιλοιμώδες, ενδεδειγμένον επί γρίππης· φάρμακον σχεδόν ειδικόν" (Θεραπευτική, Ν. Καλλικούνη, 1910). Η χλωροκίνη κυκλοφορούσε τότε ως διφωσφορική χλωροκίνη (Aralen) και είχε δοκιμαστεί, επίσης, στη θεραπεία του αμοιβαδικού ηπατικού αποστήματος. Η κινίνη και η χλωροκίνη είχαν και έχουν κατηγορηθεί για καρδιακές αρρυθμίες και μυοκαρδιακή τοξικότητα. Και η νικοτίνη είχε κάνει την εμφάνισή της! Άγγλοι γιατροί συνιστούσαν στους ασθενείς των το κάπνισμα που θεωρούσαν ότι μπορούσε και να προφυλάξει από τη γρίπη. Για συμπτωματική ανακούφιση προσφερόταν, ασπιρίνη, αντιπυρίνη,"σκευασίαι οπίου κατά της βηχός", βεντούζες, αφαιμάξεις, "άφθονα πόματα εκ λεμονίου και πορτοκαλίου" και πλήθος άλλων που, απλώς επιβεβαίωναν τον κανόνα ότι για αρρώστια που υπάρχουν πολλά φάρμακα..δεν υπάρχει κανένα! Παραλλήλως, οι

Από τη γρίπη του 1918 στη νόσο από κορωνοϊό (COVID-19) του 2020: βίοι παράλληλοι…

076 γιατροί δοκίμαζαν, με πενιχρά αποτελέσματα, ορούς αναρρωνυόντων και εμβόλια, τουλάχιστο για τον πνευμονιόκκοκο, που με την πνευμονία του αποδεκάτιζε τον κόσμο. Ειδικώς για το εμβόλιο, ανακοίνωση στις 17 Οκτωβρίου 1918 από τη Νέα Υόρκη ανήγγελλε ότι "το εμβόλιο για τη γρίππη που είχε ανακαλύψει ο W.H.Park, διευθυντής των εργαστηρίων της πόλεως, είχε δοκιμασθεί επαρκώς και μπορούσε να χρησιμοποιηθεί ως προληπτικό μέσο". Διαβεβαίωνε μάλιστα το κοινό ότι όλοι όσοι το χρησιμοποίησαν έγιναν άνοσοι. Όσο για την κολχικίνη, περί της οποίας πολύς ο λόγος σήμερα, ως τη δεκαετία του 1950, εμφανίζεται ως άριστο φάρμακο για την ουρική αρθρίτιδα (ποδάγρα), με άγνωστο μηχανισμό δράσεως, ικανό μάλιστα να ευαισθητοποιήσει τα καρκινικά κύτταρα στην ακτινοβολία Röntgen (Φαρμακολογία, Γ.Ιωακείμογλου,1950). Ίσως, η αντιφλεγμονώδης δράση της στην αρθρίτιδα θα μπορούσε να μεταφερθεί (σε διαφορετική τοπογραφία) και στη σημερινή συγκυρία. Στη διάρκεια της πανδημίας του 1918, οι απόψεις που επικρατούσαν ως προς την αιτιολογία της, ήσαν εκείνες της μιασματικής νόσου, της νόσου του πλήθους (crowd disease) και, προς το τέλος του 1918, του βακτηριδίου του R. Pfeiffer για την καλλιέργεια του οποίου ήταν απαραίτητη η παρουσία αίματος (αιμόφιλος). Από την τότε σύνδεση του μικροβίου με την γρίπη παραμένει το σημερινό του όνομα: haemophilus influenzae. Ο βάκιλλος του Pfeiffer μπορεί να μην ευθύνεται για τη γρίπη προκαλεί όμως πολλές και σοβαρές λοιμώξεις μεταξύ των οποίων και μικροβιακή μηνιγγίτιδα για την πρόληψη της οποίας οι σημερινοί γονείς εμβολιάζουν, με το ομώνυμο εμβόλιο, τα παιδιά τους. Ο μυξοϊός της γρίπης απομονώθηκε, τελικώς, το 1933 από τους Άγγλους Smith, Andrews και Laidlaw και ο υπεύθυνος για την πανδημία του 1918 τύπος του (Α,Η1Ν1) από τον Αμερικανό Taubenger, τo1997, σε πτώμα θύματος της νόσου που διατηρήθηκε στους παγετώνες της Αλάσκας. Στο βιβλίο του "Flu, A social History of Influenza", o Tom Quinn, αναφερόμενος στα απαγορευτικά μέτρα, ξεχωρίζει το κλείσιμο ορυχείων, καταστημάτων, θεάτρων σχολείων, εκκλησιών κ.λπ. και προσθέτει ότι "ο θάνατος στη γρίπη του 1918 ήταν σχεδόν αιφνίδιος, ο τρόμος βασίλευε παντοδύναμος, και το ιατρο-νοσηλευτικό προσωπικό ελλιπές με αποτέλεσμα το 25% των εισαγομένων στα νοσοκομεία να πεθαίνει". Καθώς οι περισσότεροι είχαν, τελικώς, αποδεχθεί την άποψη περί αερομεταφερόμενου παθογόνου αιτίου και μετάδοσή του με την αναπνοή και την επαφή, οδηγίες όπως: αποφεύγετε τις άσκοπες συγκεντρώσεις, αναπνέετε με τη μύτη και όχι με το στόμα, καταπνίγετε το βήχα και το φταρνητό, πλύνετε τα χέρια σας πρό του φαγητού κ.α. έκαναν καθημερινώς την εμφάνισή τους στις εφημερίδες. Οι μάσκες (προσωπίδες) προστασίας, γνωστές από τον 19ο αιώνα, χρησιμοποιήθηκαν επίσης στους νοσοκομειακούς χώρους. Οι εφημερίδες, οι τοιχοκολλήσεις και, γενικώς, η ενημέρωση έφθαναν στο κοινό με καθυστέρηση εβδομάδων καθώς οι επικοινωνίες και συγκοινωνίες ήσαν, με τα σημερινά κριτήρια, πρωτόγονες. Όταν η πανδημία έφθασε στη χώρα μας (καλοκαίρι 1918), πρωθυπουργός ήταν ο Ε. Βενιζέλος (αδελφός της προ-γιαγιάς του σημερινού πρωθυπουργού Κυριάκου Μητσοτάκη) και υπουργός Υγιεινής και Περιθάλψεως ο δημοσιογράφος και στενός συνεργάτης του Σπυρίδων Σίμος. Τα πρώτα κρούσματα εμφανίστηκαν στην Καλαμάτα και τη Θεσσαλονίκη και ένα από τα πρώτα θύματα στη Αθήνα ήταν ο Γεώργιος Σουρής. Ο θάνατός του - σε ηλικία 66 ετών - "επήλθεν απροσδοκήτως μετά ολιγοήμερον ασθένειαν" (εφ."Εμπρός", 27/8/1918). Το "θανατικό" γρήγορα απλώθηκε στη χώρα και η Κυβέρνηση – απασχολημένη με τα σοβαρά προβλήματα της εξωτερικής πολιτικής, λόγω του πολέμου – συγκρότησε το "Ιατροσυνέδριον" για να τη συμβουλέυσει πώς να διαχειριστεί την επιδημία. Πρόεδρός του τοποθετήθηκε ο Κω/νος Σάββας, Καθηγητής της Υγιεινής και Μικροβιολογίας στο Παν/μιο Αθηνών, και Γραμματέας ο υγιεινολόγος γιατρός Βασίλειος Πατρίκιος. Με βάση τις ειδήσεις που κατέφθαναν από την ελληνική επαρχία και την Ευρώπη αλλά και την εμπειρία από την επιδημία του 1890, το συμβούλιο απεφάνθη ότι η εξάπλωση της γρίπης ήταν αναπόφευκτη και τυχόν διοικητικά μέτρα θα ήσαν μάταια. Τόνιζε ότι δεν υπήρχε ειδικό φάρμακο, συνιστούσε όμως την εσωτερική χρήση κινίνης, την πλύση του στόματος, του φάρυγγα και της μύτης με διάλυμα υπερμαγγανικού καλίου ή οξυγονούχου ύδατος και των ματιών με διάλυμα βορικού οξέος. Άλλες συστάσεις ήσαν "η αποφυγή γειτνιάσεως και επαφής με τους πάσχοντας ως και του συνωστισμού, το βράσιμον μανδηλίων και προσοψίων και η φύλαξις από των κρυολογημάτων".

077 Επί πλέον το συμβούλιο πρότεινε: διακοπή σχολείων, θεάτρων, κινηματογράφων, κέντρων διασκεδάσεως και δικαστηρίων, αποφυγή συγκεντρώσεων και υπερκοπώσεως, πλύσιμο των χεριών, απολύμανση των κατοικιών και, γενικώς απόλυτη καθαριότητα. Εφιστούσε, επίσης, την προσοχή στους αναρρωνύοντες γιατί οι υποτροπές της νόσου ήσαν βαρύτερες και πιο επικίνδυνες. Οι οδηγίες του Ιατροσυνεδρίου τυπώθηκαν και στάλθηκαν στις Νομαρχίες για την διαφώτιση του κοινού. Η διαφώτιση στα χωριά γινόταν με τους "ντελάληδες" και στις μεγαλύτερες κοινότητες με τοιχοκολλήσεις. Το ραδιόφωνο ήταν ακόμη άγνωστο (ο σταθμός των Αθηνών άρχισε να εκπέμπει το 1938) και οι εφημερίδες ήσαν προσιτές στα καφενεία και σε λιγοστούς "γραμματιζούμενους". Εντύπωση προκαλεί η περιορισμένη προβολή της επιδημίας μέσω των εφημερίδων, αφού, για ειδήσεις που σήμερα θα προκαλούσαν πανικό, αφιέρωναν, συνήθως, μικρά μονόστηλα. Τα παράλληλα πολεμικά γεγονότα αλλά και τα συχνά κρούσματα από άλλες, θανατηφόρες, τότε, αρρώστιες (φυματίωση, πνευμονία κ.α.) μετρίαζαν, προφανώς, τις εντυπώσεις. Τον Οκτώβριο του 18, χειρότερο μήνα της επιδημίας, ο Υπουργός Εσωτερικών Κ. Ρακτιβάν ενημέρωνε τους δημοσιογράφους και απέδιδε την επιδημία στον πόλεμο των τελευταίων τεσσάρων ετών και τις, εξ αιτίας του, στερήσεις και κακουχίες. Για να απαλύνει τα δυσάρεστα είπε ότι στην Βαρκελώνη σημειώνονταν 204 θάνατοι ημερησίως, διπλάσιοι και πάνω στο Παρίσι και ανάλογος αριθμός σε διάφορες μεγαλουπόλεις της Ευρώπης. Την ίδια περίοδο στην Αθήνα και τη Θεσσαλονίκη οι θάνατοι ήσαν περίπου 60 ημερησίως και από τα 1.522 κρούσματα σε στρατιώτες, σε ένα μήνα, πέθαναν οι 510. Ο υπουργός ανακοίνωσε, επίσης, ότι θα ιδρύονταν από το Κράτος λαϊκά φαρμακεία για να πουλούν τα φάρμακα και την κινίνη φτηνά και ότι, σε συνεννόηση με την διεύθυνση της Αστυνομίας, διέταξε να ασβεστωθούν όλες οι μάντρες και να απομακρυνθούν όλες οι ακαθαρσίες. Τέλος, παραδέχτηκε ότι τα μέτρα δεν μπορούσαν να έχουν αποτέλεσμα, γιατί ούτε εμβόλια υπήρχαν, ούτε ειδικά φάρμακα για να προλάβουν το κακό και σημείωνε ότι το μόνο που μπορεί να έχει αποτέλεσμα είναι η αποφυγή των συγκεντρώσεων. Εν τω μεταξύ τα γιατροσόφια, συχνά με τη συμμετοχή γιατρών, έδιναν και έπαιρναν παρά τις επίσημες καταδίκες τους. Το ούζο, το σκόρδο, το κοπανισμένο κρεμμύδι με τσάι, το αποφλοιωμένο ρύζι, παστίλιες μέντας, μυστήρια σιρόπια και ο διχλωριούχος υδράργυρος (sublimé) Βιεννέζου γιατρού που πίστευε ότι ο στρεπτόκκοκος είναι το αίτιο της γρίπης, είναι μερικά από αυτά. Τον Δεκέμβριο του 1918 οι εφημερίδες δημοσίευαν ανταπόκριση των Τάϊμς του Λονδίνου βάσει της οποίας τα θύματα της "ολεθρίου μάστιγος" κατά το τελευταίο τρίμηνο ανέρχονταν, παγκοσμίως, σε 6 εκατομμύρια ενώ το "Γραφείον Στατιστικού" του Δήμου Αθηναίων (Δήμαρχος ο Σπυρίδων Πάτσης) σημείωνε μικρή ύφεση. Αποτέλεσμα, η χαλάρωση των προφυλακτικών μέτρων και η αύξηση των κρουσμάτων. Τον Ιανουάριο του 1919 πέθαναν στην Αθήνα, συνολικώς, 637 άτομα εκ των οποίων 125 από την γρίππη. Το Ιατροσυμβούλιο συνέστησε, πάντως, να ανοίξουν τα νυκτερινά κέντρα στην πρωτεύουσα και το Υπουργείο Παιδείας να εξετάσει το ενδεχόμενο ανοίγματος των σχολείων. Ήδη η Σχολιατρική Υπηρεσία είχε αποφασίσει από τον Δεκέμβριο να ανοίξουν μερικά με την προϋπόθεση ότι κάθε τρίτη μέρα οι μαθητές θα παρέδιδαν υπεύθυνη δήλωση για την κατάσταση υγείας της οικογενείας τους, υπογεγραμμένη από τον οικογενειακό γιατρό. Τελικώς, τα σχολεία άνοιξαν στη Θεσσαλονίκη από τα μέσα Δεκεμβρίου του 18 και στην Αθήνα στις 16 Ιανουαρίου του 19. Τον Φεβρουάριο τα κρούσματα είχαν μειωθεί σημαντικά και η Αστυνομία επέτρεψε τη λειτουργία των κέντρων διασκεδάσεως και μετά το μεσονύκτιο. Το Υπουργικό Συμβούλιο ασχολήθηκε περισσότερο με τον εξανθηματικό τύφο στη Μακεδονία παρά με τη γρίπη. Η ανακωχή για το τέλος του Μεγάλου Πολέμου υπεγράφη το πρωί της 11ης Νοεμβρίου 1918 στο ιστορικό δάσος της Combiègne και οι νεκροί, επί του πεδίου της μάχης, υπολογίζονται σε 8,5 εκατομμύρια. Ο πόλεμος διήρκεσε 4 χρόνια, 3 μήνες και 10 ημέρες. Η πανδημία, σε 3 επιδημικά κύματα, λιγότερο από ενάμιση χρόνο…

Από τη γρίπη του 1918 στη νόσο από κορωνοϊό (COVID-19) του 2020: βίοι παράλληλοι…

078

Εμπρός, 19-12-1918

Μακεδονία, 17-12-1918

079

Εμπρός 2-11-1918

Εμπρός 1-2-1919

ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ

080

Ολοκληρωμένη αυτοκτονία σε παιδιά προεφηβικής ηλικίας (≤12 ετών) Αντώνης Παρασχάκης ΜD, PhD

Αλληλογραφία Αντώνης Παρασχάκης ΜD, PhD Ιωαννίνων 95 16674, Γλυφάδα T. 210 9636097 6977706892 e-mail: antparaschakis@ yahoo.gr

Περίληψη

H ολοκληρωμένη αυτοκτονία σε παιδιά ≤12 ετών υποεκτιμάται, κυρίως λόγω στίγματος και εσφαλμένης απόδοσης σε ατυχηματικά αίτια. Παράγοντες κινδύνου είναι το ατομικό ή/ και οικογενειακό ιστορικό κατάθλιψης, διπολικής διαταραχής, σχιζοφρένειας, διαταραχής ελλειμματικής προσοχής και διαταραχής διαγωγής και το πρότερο ιστορικό απόπειρας αυτοκτονίας. Συμπτώματα όπως οι ακουστικές ψευδαισθήσεις προτρεπτικού χαρακτήρα, οι παραληρητικές ιδέες, η απώλεια άντλησης ευχαρίστησης (ανηδονία) και το αίσθημα απελπισίας, αυξάνουν τον αυτοκτονικό κίνδυνο. Οι κακές ενδοοικογενειακές σχέσεις, τυχόν πένθη ή απώλειες, η σωματική και η σεξουαλική κακοποίηση, ο σχολικός εκφοβισμός, η σχολική αποτυχία και η φτώχεια φαίνεται επίσης να σχετίζονται με αύξηση του αυτοκτονικού κινδύνου σε παιδιά προεφηβικής ηλικίας. Σε σχέση με τους εφήβους, η χρήση παράνομων ψυχοδραστικών ουσιών και αλκοόλ φαίνεται μικρότερη σε προέφηβους-αυτόχειρες, όπως άλλωστε και ο ρόλος των «ρομαντικών» σχέσεων. Τα παιδιά αυτής της ηλικίας δεν θα μιλήσουν αυθόρμητα για την αυτοκτονική τους πρόθεση ακόμα και αν «βασανίζονται» από σκέψεις θανάτου. Οι προέφηβοιαυτόχειρες ήταν συνήθως απόμακροι και σιωπηλοί. Δεν φαίνεται να είχαν λάβει κάποια ψυχολογική ή ψυχιατρική βοήθεια την περίοδο πριν το θάνατό τους. Ο παιδίατρος ενδέχεται, εκ της θέσης του και λόγω μη-διαθεσιμότητας πιο ειδικού, λ.χ. παιδοψυχίατρου –κάτι σύνηθες σε μικρά νοσοκομεία και κέντρα υγείας- να είναι ο πρώτος (και ίσως ο μόνος) που θα μπορούσε να ανιχνεύσει τα παιδιά υψηλού αυτοκτονικού κινδύνου. Οφείλει να το πράξει ειδικότερα σε περιπτώσεις «ύποπτων» ατυχημάτων (τραύματα από αιχμηρά αντικείμενα, πτώσεις εξ’ ύψους, δηλητηριάσεις κ.α.). Αρκεί να αναζητήσει αντίστοιχη πρόθεση ή ιδεασμό, απευθύνοντας συγκεκριμένες ερωτήσεις στο παιδί, κατά προτίμηση χωρίς την παρουσία των οικείων του. Λέξεις κλειδιά: αυτοκτονία, παιδιά, παιδική ηλικία, προεφηβική περίοδος

Αντώνης Παρασχάκης ΜD, PhD Επιμελητής Α’ Ψυχιατρικής ΕΣΥ Ψυχιατρικό Νοσοκομείο Αττικής «Δαφνί», Αθήνα

REVIEW ARTICLES

081 Correspondence Antonios Paraschakis MD PhD 95, Ioanninon Str 16674, Glyfada, Attica, Greece T. +30210 9636097 +306877706892 e-mail: antparaschakis@ yahoo.gr

Completed suicide in prepubertal children (≤12 years old) Antonios Paraschakis MD PhD

Abstract

It is widely acknowledged that suicides in prepubertal children (≤12 years old) are underreported for various reasons (stigma and misattribution to accidental causes being among the most significant). Risk factors for prepubertal suicide are the personal and/or family history of depression, bipolar disorder, schizophrenia, attention-deficit hyperactivity disorder and conduct disorder as well as the history of prior attempts. Symptoms such as commanding auditory hallucinations, delusional ideas, anhedonia, hopelessness and persistent preoccupation about death appear to be selectively related to completed suicide. Additionally, family discord, divorce, family grief, physical and/or sexual abuse, bulling, school failure, poverty, all seem to increase the risk in children of such an age. In comparison to teenage suicide victims, the prepubertal ones appear to suffer less from drug or alcohol problems. Romantic relationships seem to be also less of a problem for younger children. Prepubertal children very rarely express their suicidal ideation or intentions, regardless how intensely they are preoccupied with death. Pediatricians often are at the front line for pinpointing such vulnerable children, given that a child-and-adolescent psychiatrist might be unavailable in many hospital settings both in urban and rural areas. Therefore, all cases of “suspect” or “dubious” accidents (e.g. cutting by sharp objects, falling from heights, poisoning etc.), should be thoroughly investigated. Particular care is required for identifying whether any, or some, of the aforementioned risk factors are present. Asking the appropriate questions during the interview with the child (preferably alone) is of utmost importance.

Key words: suicide, children, childhood, preadolescent, prepubertal

Εισαγωγή

H αυτοκτονία των παιδιών προεφηβικής ηλικίας (≤12 ετών) φαίνεται συχνότερη απ’ ό,τι πιστευόταν στο παρελθόν [1]. Η παλαιότερη άποψη ότι τα «νεότερα» παιδιά στερούνται τη νοητική ικανότητα να σχεδιάσουν και ολοκληρώσουν την αυτοκτονία τους δεν φαίνεται να επιβεβαιώνεται από νεότερες μελέτες. Αντίθετα, υποστηρίζεται ότι ακόμα και παιδιά προσχολικής ηλικίας μπορούν να εμφανίσουν αυτοκτονικό ιδεασμό και συμπεριφορά.

Antonios Paraschakis MD PhD Consultant Psychiatrist in General Adult Psychiatry Psychiatric Hospital of Attica “Dafni”, Athens, Greece

Τα παιδιά προεφηβικής ηλικίας μπορεί να μην αντιλαμβάνονται πλήρως τη μη αντιστρεψιμότητα της αυτοκτονικής πράξης, συνήθως όμως έχουν κατανόηση της έννοιας του θανάτου [2]. Tα 2/3 των παιδιών 6-7 ετών αντιλαμβάνονται ότι όλοι πεθαίνουν, στα 9-10 έτη θεωρούν το θάνατο μόνιμο, ενώ στην ηλικία των 10 χρόνων διατηρούν στην πλειονότητά τους επίγνωση του τι σημαίνει αυτοκτονία [3]. Οι περισσότεροι ειδικοί της ανάπτυξης των παιδιών θεωρούν ότι βασικό χαρακτηριστικό της αυτοκτονικής συμπεριφοράς είναι η πρόθεση να προκληθεί αυτοτραυματισμός ή θάνατος, ανεξάρτητα από τη γνωστική ικανότητα του παιδιού να κατανοήσει την επικινδυνότητα, την οριστικότητα ή τις άλλες συνέπειες της πράξης του (λ.χ. τον πόνο που θα προκληθεί στους γονείς του) [1]. Πολύ μικρό ποσοστό των παιδιών-αυτοχείρων λάμβαναν ψυχιατρική φροντίδα πριν πεθάνουν. Το 85% δεν ήταν υπό ψυχιατρική παρακολούθηση τον μήνα πριν την αυτοκτονία τους [4], ενώ μόνο το 17% των παιδιών αυτοχείρων φαίνεται να είχαν λάβει κάποιου είδους ψυχολογικήψυχιατρική βοήθεια στο σχολείο [5]. Εξάλλου, περίπου 60% των παιδιών που έχουν προβεί σε απόπειρα αυτοκτονίας δεν λαμβάνουν επαρκή ψυχιατρική φροντίδα [6].

Ολοκληρωμένη αυτοκτονία σε παιδιά προεφηβικής ηλικίας (≤12 ετών)

082 Σκοπός της παρούσας ανασκόπησης είναι η ευαισθητοποίηση των παιδιάτρων, τόσο εκείνων που εργάζονται στην κοινότητα όσο και σε νοσοκομεία ή κέντρα υγείας και ειδικότερα όσων στελεχώνουν τα τμήματα επειγόντων περιστατικών (ΤΕΠ). Άλλωστε, παρατηρείται αύξηση της προσέλευσης παιδιών με θέματα ψυχικής υγείας στα ΤΕΠ των νοσοκομείων [1]. Οι παιδίατροι (μαζί με τους γενικούς ιατρούς) είναι κατά κανόνα οι πρώτοι –και πολλές φορές οι μόνοι- που θα μπορούσαν να υποψιαστούν, διαγνώσουν και παραπέμψουν παιδιά υψηλού αυτοκτονικού κινδύνου στις κατάλληλες υπηρεσίες, ειδικότερα όταν το πλαίσιο δεν διαθέτει παιδοψυχίατρο. Διενεργήθηκε βιβλιογραφική ανασκόπηση στη βάση δεδομένων PubMed με τις λέξεις κλειδιά suicide, children, childhood, preadolescent, prepubertal, ενώ αναζητήθηκαν και σχετικά επιστημονικά άρθρα στο Google. Τέθηκε χρονικό όριο αναζήτησης τα 20 έτη (1998-2018). Εστιάσαμε στις ολοκληρωμένες αυτοκτονίες και στα παιδιά-αυτόχειρες και λιγότερο στις απόπειρες αυτοκτονίας. Αντίστοιχη ανασκόπηση δεν έχει δημοσιευτεί στην Ελληνική ιατρική βιβλιογραφία, απ’ ό,τι γνωρίζουμε. Επιδημιολογία-προβλήματα καταγραφής Η αυτοκτονία παιδιών ≤12 ετών έχει ελάχιστα μελετηθεί στη διεθνή βιβλιογραφία, αντίθετα με εκείνη των παιδιών μεγαλύτερης ηλικίας. Στις ΗΠΑ, η συχνότητα ολοκληρωμένης αυτοκτονίας σε παιδιά 5-11 ετών είναι 0,17/100.000 [7]. Η αυτοκτονία είναι η 10η αιτία θανάτου σε αυτόν τον πληθυσμό στις ΗΠΑ (στοιχεία 2014) [7] και η 4η αιτία θανάτου σε 12χρονα παιδιά [1]. Στο ηλικιακό φάσμα 1-4 ετών, σχεδόν ποτέ δεν αποδίδεται ο θάνατος σε αυτοκτονία [8]. Σημειώνεται όμως ότι σε παιδιά ≤4 ετών η πρώτη αιτία θανάτου είναι οι τραυματισμοί, οι όποιοι δεν αποκλείεται να «συγκαλύπτουν» και περιπτώσεις αυτοκτονιών [3]. Τα αγόρια προεφηβικής ηλικίας αυτοκτονούν συχνότερα από τα κορίτσια (αναλογία περίπου 3:1) [1]. Σημειώνεται ότι στην Ελλάδα καταγράφηκε μία μόνο αυτοκτονία σε κορίτσι στις ηλικίες 5-14 ετών για το 2013 (τελευταία χρονιά για την οποία υπάρχουν αναλυτικά στοιχεία στον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας) [9]. Οι αυτοκτονίες των παιδιών προεφηβικής ηλικίας φαίνεται ότι υποεκτιμώνται. Αίτια αποτελούν η επιφύλαξη των ιατροδικαστών να αποδώσουν τον θάνατο σε αυτοκτονία καθώς θεωρείται «αδιανόητη» σε τόσο μικρές ηλικίες. Αντίθετα, συχνά τέτοιοι θάνατοι αποδίδονται σε δυστυχήματα [10]. Δεν αποκλείεται περιστατικά θανάτων παιδιών προεφηβικής ηλικίας από δηλητηρίαση και από ατυχήματα εντός ή εκτός σπιτιού να «κρύβουν» στην πραγματικότητα αυτοκτονίες [10]. Το βαρύ στίγμα που συνοδεύει την παιδική αυτοκτονία είναι ένας ακόμα λόγος καθώς ενδέχεται ο θάνατος του παιδιού να αποδοθεί σε σφάλματα ή παραλήψεις των γονέων του. Να σημειωθεί ότι οι ηλικιακές ομάδες των μελετών αυτοκτονίας στα παιδιά είναι ανομοιογενείς. Μια έρευνα που επικεντρώνεται σε παιδιά ≤14 ετών μπορεί να καταλήγει σε αρκετά διαφορετικά συμπεράσματα σε σχέση με μια σε παιδιά ≤12 ετών, καθώς οι αυτοκτονίες των ηλικιών 12-14 ενδέχεται να αποτελούν το 70% του συνόλου και να έχουν διαφορετικούς παράγοντες κινδύνου [1,11]. Η γενίκευση των συμπερασμάτων μελετών αυτοκτονίας που περιλαμβάνουν νέους εφήβους σε παιδιά προεφηβικής ηλικίας θέλει λοιπόν προσοχή. Οι GrØholt & Ekeberg [12], προτείνουν ορισμένα κριτήρια προκειμένου ο θάνατος ενός παιδιού να αποδοθεί σε αυτοκτονία: 1. Υπήρχε έκφραση αυτοκτονικής επιθυμίας; 2. Υπήρχαν συμπτώματα ψυχικής ασθένειας; 3. Υπήρχε σωματικός ή ψυχολογικός πόνος; 4. Διαπιστώθηκε η παρουσία ψυχοπιεστικών γεγονότων; 5. Με τι μέσο επήλθε ο θάνατος; 6. Υπήρχαν οι συνθήκες αποτροπής του; Οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου αυτοκτονίας σε παιδιά προεφηβικής ηλικίας είναι η ύπαρξη ψυχιατρικής διαταραχής και ιστορικού προηγούμενων αποπειρών, το οικογενειακό ιστορικό ψυχιατρικής διαταραχής και αυτοκτονίας και ορισμένα ψυχοπιεστικά γεγονότα-καταστάσεις

083 του οικογενειακού ή/και του σχολικού πλαισίου. Υποστηρίζεται η ύπαρξη λιγότερων παραγόντων κινδύνου σε παιδιά-αυτόχειρες παρά σε έφηβους-αυτόχειρες [13]. Ιστορικό ψυχιατρικής διαταραχής-απόπειρας αυτοκτονίας Παιδιά με ιστορικό συναισθηματικών διαταραχών, σχιζοφρένειας, διαταραχής ελλειμματικής προσοχής (με ή χωρίς υπερκινητικότητα) και διαταραχών διαγωγής-εναντιωματικότητας διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο τελεσφόρας αυτοκτονίας [3,14]. Μάλιστα, η παρουσία συγκεκριμένων συμπτωμάτων (ακουστικών ψευδαισθήσεων προτρεπτικού χαρακτήρα, παραληρητικού ιδεασμού, ανηδονίας και απελπισίας), πιθανότατα σχετίζεται επιλεκτικά με τον αυτοκτονικό κίνδυνο [3]. Το ίδιο φαίνεται να ισχύει για τη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής, καθώς τα παιδιά ενδέχεται να αντιδράσουν παρορμητικά σε διαπροσωπικές προκλήσεις [7,14]. Καλό είναι λοιπόν να γίνεται στοχευμένη αναζήτηση συγκεκριμένων συμπτωμάτων εφόσον φαίνεται ότι ορισμένα αυξάνουν επιλεκτικά τον αυτοκτονικό κίνδυνο [1]. Δύο «συνδυασμοί» διαταραχών που θεωρούνται ιδιαίτερα επικίνδυνοι σε προέφηβα παιδιά είναι: διαταραχές διαγωγής + κατάθλιψη και κατάθλιψη + αγχώδεις διαταραχές [1]. Αντίθετα, η χρήση τοξικών ουσιών και η κατάχρηση αλκοόλ, αν και σαφώς πρέπει να λαμβάνεται υπόψη εφόσον υπάρχει, είναι μάλλον σπανιότερη σε προέφηβους αυτόχειρες [7]. Γενικότερα πάντως, τα ποσοστά ψυχοπαθολογίας σε αυτόχειρες ≤12 ετών εμφανίζονται χαμηλότερα από τα αντίστοιχα των εφήβων αυτοχείρων [15]. Από όλες τις ψυχιατρικές διαταραχές, η διπολική διαταραχή φαίνεται ότι αυξάνει πολύ τον αυτοκτονικό κίνδυνο στα παιδιά προεφηβικής ηλικίας. Μάλιστα, ένας από τους λόγους που είχαν παλαιότερα κατηγορηθεί τα αντικαταθλιπτικά για αύξηση του αυτοκτονικού κινδύνου σε παιδιά και εφήβους ήταν το ότι ενδέχεται να «αποκαλύπτουν» μια διπολική «προδιάθεση» επιτείνοντας την ψυχοκινητική ανησυχία [16,17]. Όταν υπάρχει ιστορικό προηγούμενης απόπειρας, ο κίνδυνος επανάληψής της στην εφηβεία ή αργότερα αυξάνει κατά πολύ, ενδεχομένως και κατά 600% [18,19]. Συχνότερα φαίνεται να αποπειρώνται τα κορίτσια [4]. Σημειώνεται όμως ότι αυτοκτονικός ιδεασμός μπορεί να υπάρχει και σε απουσία ιστορικού απόπειρας, ενώ φυσικά δεν είναι απαραίτητο να έχει προηγηθεί απόπειρα πριν την αυτοκτονία [20]. Τέλος, νευροβιολογικές μελέτες υποστηρίζουν δυσλειτουργία του σεροτονινεργικού συστήματος σε παιδιά-θύματα κακοποίησης ή παραμέλησης (ιδιαίτερα ευάλωτα σε αυτοκτονική συμπεριφορά). Περαιτέρω έρευνες ενδέχεται να αποσαφηνίσουν περισσότερο το ρόλο της σεροτονίνης στην εκδήλωση της αυτοκτονικής συμπεριφοράς στην προεφηβική ηλικία [21]. Οικογενειακό ψυχιατρικό ιστορικό Οικογενειακό ιστορικό διαταραχών προσωπικότητας, συναισθηματικών διαταραχών, χρήσης παράνομων ψυχοδραστικών ουσιών και κατάχρησης αλκοόλ σχετίζεται με αύξηση του αυτοκτονικού κίνδυνου στα παιδιά προεφηβικής ηλικίας [15, 21]. Επιπρόσθετη επιβάρυνση επιφέρει τυχόν οικογενειακό ιστορικό αυτοκτονίας. Απόπειρα ή αυτοκτονία στενού συγγενούς (γονέα ή αδελφού) μπορεί να έχει τεράστια επίδραση στο παιδί, τέτοια που να το οδηγήσει σε μιμητική συμπεριφορά [20,22]. Ψυχοπιεστικά γεγονότα Το διαζύγιο των γονέων, η βία στην οικογένεια, οι συχνές αλλαγές τόπου διαμονής και η φτώχεια συνδέονται με αύξηση του αυτοκτονικού κινδύνου [20,23-25]. Η σεξουαλική και σωματική βία και η απώλεια σημαντικών προσώπων λόγω θανάτου, χωρισμού ή απομάκρυνσης (λ.χ λόγω εργασίας) μπορούν επίσης να δράσουν επιβαρυντικά [19]. Το ίδιο και η έλλειψη επικοινωνίας μεταξύ των γονέων -και ειδικότερα ανάμεσα στη μητέρα και το παιδί [22,26]. Παράγοντας κινδύνου θεωρείται και ο θάνατος γονέα πριν την ηλικία των 12 ετών [3]. Τα παιδιά 4-13 ετών που έχουν υποστεί σεξουαλική κακοποίηση είναι δέκα φορές πιθανότερο να αποπειραθούν να αυτοκτονήσουν, ποσοστό που μειώνεται στις έξι φορές σε εφήβους 14-19 ετών [27].

Ολοκληρωμένη αυτοκτονία σε παιδιά προεφηβικής ηλικίας (≤12 ετών)

084 Σε μελέτη 9 παιδιών αυτοχείρων κάτω των 6 ετών, κύριο γνώρισμα των καταστάσεων που βίωναν στο σπίτι ήταν η κακοποίηση και το αίσθημα ότι ένοιωθαν ανεπιθύμητα [1]. Τα προβλήματα στο σχολείο μπορεί να οδηγήσουν σε αυτοκτονία παιδιά προεφηβικής ηλικίας. Πιο συγκεκριμένα, η πτωχή επίδοση στα μαθήματα, η κακή (ή ανύπαρκτη) σχέση με τους συμμαθητές, η απομόνωση, ο εκφοβισμός (“bulling”), ακόμα και τυχόν αποτυχία σε αθλητικές δραστηριότητες (περιγράφεται αυτοκτονία μετά από ατυχές αποτέλεσμα σε αγώνα καλαθοσφαίρισης) μπορεί να δημιουργήσουν στο παιδί αίσθημα αποξένωσης, αβοηθητότητας και, εν τέλει, απόγνωσης [5,23,25,28]. Σε μελέτη στη Νορβηγία, 29% των παιδιών που αυτοκτόνησαν είχαν υποστεί bulling [29]. Η αυτοκτονία φαίνεται συχνότερη σε αγόρια (θύτες και θύματα) bulling και σε κορίτσια (θύματα) bulling [4]. Στις περιπτώσεις αυτές η συννοσηρότητα με κατάθλιψη σχετίζεται άμεσα με αύξηση του αυτοκτονικού κινδύνου [30]. Στις αυτοκτονίες των παιδιών προεφηβικής ηλικίας φαίνεται ότι ο παράγοντας των «ρομαντικών» σχέσεων υπεισέρχεται πολύ λιγότερο σε σχέση με τις αυτοκτονίες παιδιών μεγαλύτερης ηλικίας [31]. Μέθοδοι αυτοκτονίας Τα παιδιά ≤12 ετών χρησιμοποιούν σχετικά απλές στην πραγματοποίησή τους μεθόδους και αυτοκτονούν κυρίως στο σπίτι. Οι πλέον συχνές μέθοδοι είναι, κατά σειρά, ο απαγχονισμός, η πτώση εξ’ ύψους, ο αυτοπυρπολισμός, η παράσυρση από κινούμενο όχημα, ο πνιγμός εντός ύδατος, τα αλλεπάλληλα κτυπήματα του κεφαλιού και η φαρμακευτική δηλητηρίαση[13,14,32]. Σε χώρες που η πρόσβαση σε πυροβόλα όπλα είναι εύκολη (λ.χ. ΗΠΑ), ο αυτοπυροβολισμός έχει επίσης θέση ως μέθοδος [8]. Γενικότερα, τα παιδιά αυτοκτονούν με ό,τι υπάρχει εύκαιρο στο σπίτι ή έξω από αυτό (λ.χ. παράσυρση) [33]. Ψυχολογικά γνωρίσματα του παιδιού-αυτόχειρα Η ταύτιση με έναν καταθλιπτικό ή απόντα γονέα, η ανάληψη του «βάρους» της αποτυχίας ενός γάμου και η επιθυμία αυτοτιμωρίας, είναι ορισμένα από τα ψυχολογικά γνωρίσματα του παιδιού προεφηβικής ηλικίας που θα προβεί σε αυτοκτονία. Άλλες φόρες το παιδί ελπίζει ότι έτσι θα γλυτώσει από τιμωρία ή κακοποίηση, ότι θα διαφύγει από ένα «τοξικό» περιβάλλον και θα μεταβεί σε καλύτερο «μέρος» [1]. Σε περίπτωση πένθους στην οικογένεια ορισμένα παιδιά μπορεί επίσης να φαντασιώνονται ότι αν πεθάνουν θα «συναντήσουν» το αγαπημένο πρόσωπο [1]. Τα παιδιά που παρουσιάζουν αυτοκτονικό ιδεασμό σκέφτονται και ονειρεύονται τακτικά τον θάνατο. Σε κανονικές συνθήκες τα παιδιά αυτής της ηλικίας μόνο σποραδικά τα απασχολεί ο θάνατος και συνήθως μετά την απώλεια ενός αγαπημένου προσώπου ή κατοικιδίου. Στις περιπτώσεις αυτές ωστόσο, το άγχος είναι γενικά ήπιο και δεν υπάρχουν αυτοκτονικές σκέψεις [34]. Επομένως, οι συχνές έμμεσες ή άμεσες αναφορές στο θάνατο και η διαρκής περιέργεια γι’ αυτόν δεν είναι φυσιολογικά στην προεφηβική ηλικία και πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη [4]. Ερευνητές παρατήρησαν ότι τους μήνες πριν την αυτοκτονία τα παιδιά γίνονταν προοδευτικά πιο σιωπηλά, απέφευγαν να βγαίνουν από το σπίτι και δεν παρακολουθούσαν σχολείο τις ημέρες πριν το θάνατό τους [15]. Τις τελευταίες ημέρες είχαν επίσης μεγαλύτερο άγχος, νευρικότητα, θυμό και παρορμητικότητα [15]. Ανίχνευση παιδιών υψηλού κινδύνου Τα παιδιά προεφηβικής ηλικίας σπανιότερα εκφράζουν την αυτοκτονική επιθυμία τους σε σχέση με τους εφήβους [5] και δίνουν ελάχιστα προειδοποιητικά σημάδια [2]. Σύμφωνα με μελέτη στις ΗΠΑ, μόνο το 29% των αυτοχείρων-παιδιών προεφηβικής ηλικίας είχαν μιλήσει για την πρόθεσή τους να θέσουν τέλος στη ζωή τους [7]. Η «εκμυστήρευση» αυτοκτονικών σκέψεων, όποτε συμβαίνει, είναι πιθανότερη σε δασκάλους ή φίλους, απ’ ό,τι στους γονείς [4]. Τέλος, οι αυτόχειρες προεφηβικής ηλικίας σπανιότερα αφήνουν σημείωμα αυτοκτονίας σε σχέση με θύματα αυτοκτονίας μεγαλύτερων ηλικιών [7].

085 Αξίζει στο σημείο αυτό να αναφερθεί μελέτη από τη Νορβηγία [35], όπου 3 σημειώματα τα οποία είχαν γραφεί από παιδιά (≤15 ετών) στη διάρκεια εργασίας στην τάξη, αποτύπωναν ξεκάθαρα αυτοκτονική επιθυμία. Τα 2 εξ’ αυτών είχαν μάλιστα διορθωθεί για συντακτικά και γραμματικά λάθη από τους δασκάλους τους, χωρίς όμως να αναζητηθεί το βαθύτερο νόημά τους, ούτε να γίνει παραπομπή σε κατάλληλη υπηρεσία. Τελικά αυτοκτόνησαν. Ο ρόλος των παιδιάτρων στην αναζήτηση παιδιών υψηλού κινδύνου είναι σημαντικός. Παιδιά που παρουσιάζονται σε ΤΕΠ με προβλήματα συμπεριφοράς, ψυχιατρικές διαταραχές και/ή τους παράγοντες κινδύνου που αναφέρθηκαν προηγουμένως, πρέπει να διερευνώνται για αυτοκτονικό ιδεασμό [6,36]. Αν ένας από τους παράγοντες υφίσταται, πρέπει να αναζητούνται και τυχόν άλλοι. Περίεργα «ατυχήματα», όπως «τρέξιμο» ανάμεσα σε κινούμενα οχήματα, τραυματισμοί με αιχμηρά αντικείμενα, πτώσεις εξ’ ύψους (π.χ. από μπαλκόνια) ή δηλητηριάσεις οφείλουν να αξιολογούνται προσεκτικά [1]. Τη μεγαλύτερη ακρίβεια δίνει η συνέντευξη του παιδιού χωρίς την παρουσία των γονέων, κάτι που πρέπει να γίνεται ακόμα και αν οι τελευταίοι δυσφορούν που δεν θα είναι παρόντες. Τα παιδιά είναι πιο «ακριβή» στην αποτύπωση του αυτοκτονικού κινδύνου απ’ ό,τι οι γονείς τους [37]. Οι τελευταίοι συνήθως υποεκτιμούν τον αυτοκτονικό κίνδυνο του παιδιού και μπορεί να έχουν παραβλέψει προηγούμενα προειδοποιητικά σημάδια [37]. Σε σχετική μελέτη, το 75% των γονέων 8χρονων παιδιών με αυτοκτονικό ιδεασμό αγνοούσαν παντελώς την ύπαρξη αντίστοιχων σκέψεων από αυτά [24]. Η διερεύνηση της αυτοκτονικής επιθυμίας σε παιδί προεφηβικής ηλικίας παρουσιάζει ιδιαίτερες προκλήσεις. Είναι προτιμότερο ο παιδίατρος να απευθύνει ερωτήσεις που να αφορούν γεγονότα των τελευταίων ημερών ή μηνών. Το παιδί ευκολότερα θα θυμάται τα πρόσφατα παρά τα παλαιότερα γεγονότα και σε κατάσταση stress η κούραση μπορεί να είναι καθοριστική για την ακρίβεια των παρεχόμενων πληροφοριών [37]. Ορισμένες δόκιμες ερωτήσεις είναι: «έχεις ποτέ σκεφτεί να κάνεις κακό στον εαυτό σου;» «έχεις ποτέ σκεφτεί να τραυματιστείς;», «νοιώθεις ποτέ τόσο στενοχωρημένος/η που να ήθελες να φύγεις και να μην ξανάρθεις;», «νοιώθεις ότι κλαις πολύ τελευταία;» [1]. Σε περίπτωση απόπειρας, ο παιδίατρος καλό είναι να γνωρίζει ότι το παιδί μπορεί να αγνοεί τελείως ή να έχει κατά πολύ υποτιμήσει το βαθμό της επικινδυνότητας της μεθόδου που επέλεξε [1]. Το «βάθος» της αυτοκτονικής επιθυμίας πρέπει λοιπόν να διερευνάται. Διερευνητικές ερωτήσεις στην περίπτωση αυτή είναι: «σκέφτηκες ότι θα πέθαινες αν έπαιρνες όλα αυτά τα χάπια/αν έπεφτες από το μπαλκόνι/αν έπινες το σαμπουάν;», «θέλεις να μη ζεις;» [1]. Οι παραπάνω ερωτήσεις μπορούν να γίνουν από τον παιδίατρο στα πλαίσια της αρχικής εκτίμησης στο ΤΕΠ, ιδίως αν δεν υπάρχει διαθέσιμος παιδοψυχίατρος (κάτι αρκετά σύνηθες σε επαρχιακά νοσοκομεία, κέντρα υγείας ή σε μικρότερου μεγέθους νοσοκομεία μεγάλων πόλεων). Η συνέντευξη με τους γονείς μπορεί να παράσχει περαιτέρω πληροφορίες, ωστόσο θέλει προσοχή. Οι γονείς μπορεί να νοιώσουν άβολα σε ερωτήσεις σχετικές με την ψυχική υγεία του παιδιού τους. Πρέπει να μην είμαστε επικριτικοί και να εξηγούμε ότι ανάλογη διερεύνηση είναι φυσιολογική και μέρος της ορθής κλινικής πρακτικής σε αντίστοιχες περιπτώσεις [6]. Δεν είναι σπάνιο μάλιστα οι γονείς να νοιώσουν ανακούφιση που τους δόθηκε, επιτέλους, η δυνατότητα να συζητήσουν ένα τόσο σοβαρό θέμα όσο η ψυχολογική κατάσταση του παιδιού τους [6]. Σε κάθε περίπτωση, προέχει η ασφάλεια του παιδιού. Στο ΤΕΠ το παιδί με σκέψεις θανάτου ή μετά από απόπειρα δεν πρέπει να έχει πρόσβαση σε επικίνδυνα μηχανήματα ή ουσίες, ούτε να αφήνεται μόνο του [38]. Είναι σωστό επίσης να αναζητηθούν σημεία προηγούμενων αυτοτραυματιστικών συμπεριφορών και να ζητηθεί τοξικολογική εξέταση ούρων, αν κριθεί σκόπιμο. Τα ρούχα του παιδιού πρέπει να ψάχνονται για πιθανά αιχμηρά αντικείμενα, όπλα, φάρμακα, αναπτήρες ή τοξικές ουσίες [38].

Ολοκληρωμένη αυτοκτονία σε παιδιά προεφηβικής ηλικίας (≤12 ετών)

086 Αν διαπιστωθεί αυτοκαταστροφικός ιδεασμός ή αν το παιδί έχει προβεί σε απόπειρα, η νοσηλεία σε παιδιατρική ή παιδοψυχιατρική κλινική συνήθως ενδείκνυται (αναλόγως της έντασης των σκέψεων, της σοβαρότητας της απόπειρας, της ύπαρξης υποστηρικτικού πλαισίου και της διαθεσιμότητας παιδοψυχιατρικής κλίνης). Αν το περιβάλλον φροντίδας του παιδιού είναι «τοξικό» και δεν συναινεί στην ενδεικνυόμενη νοσηλεία, η ενημέρωση της εισαγγελίας ανηλίκων (Αθήνα-Πειραιάς-Θεσσαλονίκη) ή της εισαγγελίας γενικών καθηκόντων (υπόλοιπες πόλεις), επιβάλλεται [38,39]. Στο σημείο αυτό, ο παιδίατρος καλό είναι να γνωρίζει την κοντινότερη παιδοψυχιατρική υπηρεσία (σε Κέντρο Ψυχικής Υγείας ή Νοσοκομείο), ώστε να ζητήσει συμβουλή σε περίπτωση ανάγκης ή να παραπέμψει την οικογένεια, αν το κρίνει σκόπιμο. Πληροφόρηση σχετικά με την αυτοκτονικότητα και την αντιμετώπισή της μπορεί να παρέχεται στο ΤΕΠ τόσο προφορικά -με τρόπο προσαρμοσμένο στο γνωστικό και πολιτισμικό επίπεδο της οικογένειας- όσο και με τη μορφή αφισών, φυλλαδίων ή websites (λ.χ. www.klimaka.org. gr) [1,40].

Συμπεράσματα

Tα παιδιά προεφηβικής ηλικίας έχουν την ικανότητα να αυτοκτονήσουν και το πράττουν με χαμηλή, ευτυχώς, συχνότητα. H αυτοκτονική πρόθεση σε παιδιά ≤12 ετών αποτελεί δείκτη σοβαρής ψυχοπαθολογίας. Καθορίζεται και επηρεάζεται από πληθώρα παραγόντων – ατομικούς, οικογενειακούς, περιβαλλοντικούς- τους όποιους οι παιδίατροι πρέπει να γνωρίζουν και να αναζητούν, ειδικότερα όταν δεν υπάρχει διαθέσιμος παιδοψυχίατρος. Το τελευταίο συμβαίνει συχνά σε τμήματα επειγόντων περιστατικών μικρότερων νοσοκομείων ή κέντρων υγείας, οπότε οι παιδίατροι οφείλουν να είναι ευαισθητοποιημένοι στο θέμα.

Περιορισμοί

Η ανασκόπηση ήταν μια ποιοτική σύνθεση της βιβλιογραφίας και όχι μετά-ανάλυση. Το σύνολο των άρθρων ήταν στην αγγλική γλώσσα, καθώς, εξ’ όσων γνωρίζουμε, ανάλογες μελέτες στην Ελλάδα δεν υπάρχουν.

Σύγκρουση συμφερόντων

Καμία σε σχέση με τη συγκεκριμένη εργασία.

Ευχαριστίες

Ευχαριστώ την κ. Ζωή Αγιαννιωτάκη, Ιατρό Πνευμονολόγο, για την κριτική ανάγνωση των τελικών δοκιμίων.

Βιβλιογραφία

1. Tishler CL, Reiss NS. Suicidal behavior in children younger than twelve: A diagnostic challenge for emergency department personnel. Acad Emerg Med 2007;14:810-8.

2. Mishara BL. Conceptions of death and suicide in children ages 6-12 and their implications for suicide prevention. Suicide Life Threat Behav 1999;2:341-50.

3. McClanaghan KK, Omar H. Suicide in prepubertal childen. In: Shrivastava Α, Kimbrell Μ, Lester D, editors. Suicide from a Global Perspective. Nova Science Publishers 2012, pp. 1-12.

4. Sousa GS, Santos MSP, Silva ATP, Perrelli JGA, Sougey EB. Suicide in children: a literature review. Cienc Saude Coletiva 2017;22:3099-3110.

5. Freuchen A, Kjelsberg E, Lundervold AJ, GrØholt B. Differences between children and adolescents who commit suicide and their peers: a psychological autopsy of suicide victims compared to accident victims and a community sample. Child Adolesc Psychiatry Ment Health 2012;6:1-12.

6. Horowitz LM, Ballard ED, Pao M. Suicide screening in schools, primary care and emergency departments. Curr Opin Pediatr 2009;21:620-7.

087 7. Sheftall AH, Asti L, Horowitz LM, Felts A, Fontanella CA, Campo JV, Bridge JA. Pediatrics 2016;138:piie20160436.

8. Miller M, Azrael D, Hemenway D. Firearm availability and unintentional firearm deaths, suicide and homicide among 5-14 year olds. J Trauma 2002;52:267-75.

9. WHO Greece. www.who.int/mental_health/suicide.../GRC.pdf?ua=1 Ανακτήθηκε 8 Ιουνίου 2020.

10. Kolves K, De Leo D. Suicide rates in children aged 10-14 years worldwide: changes in the past two decades B J Psych 2014;205:283-5.

11. Gould MS, Greenberg T, Velting DM, Shaffer D. Youth suicide risk and preventive interventions: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003;42:386405.

12. GrØholt B, Ekeberg Ø. Suicide in young people under 15 years: Problems of classification.

Nord J Psychiatry 2003;57:411-17.

13. GrØholt B, Ekeberg Ø, Wichstrom L, Haldorsen T. Suicide among children and younger and older adolescents in Norway: a comparative study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;37:473-81.

14. Soole R, Kolves K, De Leo D. Factors related to childhood suicides: analysis of the Queensland child death register. Crisis 2014;35:292-300.

15. Soole R, Kolves K, De Leo D. Suicide in children: A systematic review. Arch Suicide Res 2015;19:285-304.

16. Citrome L, Goldberg JF. Bipolar disorder is a potentially fatal disease. Postgrad Med 2005;17:9-11.

17. Papolos DF, Hennen J, Cockerham MS. Factors associated with parent-reported suicide threats by children and adolescents with community-diagnosed bipolar disorder. J Affect Disord 2005;86:267-75.

18. Pfeffer CR. Childhood suicidal behavior: a developmental perspective. Psychiatr Clin North Am 2008;31:271-91.

19. Brent DA, Oquendo M, Birmaher B, Greenhill L, Kolko D, Stanley B et al. Familial transmission of mood disorders: convergence and divergence with transmission of suicidal behavior. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43:1259-66.

20. O’Leary CC, Frank DA, Grant-Knight W, Beeghly M, Augustyn M, Rose-Jacobs R et al.

Suicidal behavior among urban nine and ten year olds. J Dev Behav Pediatr 2006;27:33-39.

21. Dervic K, Brent DA, Oquendo MA. Completed suicide in childhood. Psychiatr Clin North Am 2008;31:271-91.

22. Agerbo E, Nordentoft M, Mortensen PB. Familial, psychiatric and socioeconomic risk factors for suicide in young people: nested case control study. BΜ J 2002;325:74-78.

23. Pompili M, Mancinelli I, Girardi P, Ruberto A, Tatarelli R. Childhood suicide: a major issue in pediatric health care. Issues Compr Pediatr Nurs 2005;28:63-8.

24. Thompson R, Briggs E, English DJ, Dubowitz H, Lee LC, Brody K et al. Suicidal ideation among 8-year-olds who are maltreated and at risk: findings from the LONGSCAN studies.

Child Maltreat 2005;10:26-36.

25. Seguin M, Renaud J, Lessage A, Robert M , Turecki G. Youth and young adult suicide: a study of life trajectory. J Psychiatry 2011;45:863-70.

26. Agritmis H, Yayci N, Colak B, Aksoy E. Suicidal deaths in childhood and adolescence.

Forensic Sci Int 2004;142:25-31.

27. Bruffaerts R, Demyttenaere K, Borges G, Haro JM, Chiu WT, Hwang I et al. Childhood adversities as risk factors for onset and persistence of suicidal behavior. Br J Psychiatry 2010;197:20-27.

28. Hong M, Cho HN, Kim AR, Hong HJ, Kweon YS. Suicidal deaths in elementary school students in Korea. Clin Adolesc Psychiatry Ment Health 2017;11:53.

29. Klomek AB, Sourander A, Niemela S, Kumpulainen K, Piha J, Tamminen T. Childhood bulling behaviors as a risk for suicide attempts and completed suicides: A population-based birth cohort study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009;48:254-61.

30. Bauman AS, Toomey RB, Walker JL. Associations among bulling, Cyberbulling, and suicide in high school students. J Adolesc 2013;36:341-50.

Ολοκληρωμένη αυτοκτονία σε παιδιά προεφηβικής ηλικίας (≤12 ετών)

088 31. Schmidt P, Muller R, Dettmeyer R, Madea B. Suicide in children, adolescents and young adults. Forensic Sci Int 2002;127:161-7.

32. Shaffer D, Pfeffer CR, Bernet W, . Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with suicidal behavior. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;(Suppl 7):24S-51S. 33. Shaw D, Fernandez JR, Rao C. Suicide in children and adolescents: a 10-year retrospective review. Am J Forensic Med Pathol 2005;26:309-15.

34. Orbach I, Feshbach S, Carlson G, Glaubman H, Gross Y. Attraction and repulsion by life and death in suicidal and in normal children.J Consult Clin Psychol 1983;51:661-70.

35. Freuchen A, Grovolt B. Characteristics of suicide notes of children and young adolescents: an examination of the notes from suicide victims 15 years and younger.Clin Child Psychol Psychiatry 2015;20:194-206.

36. Gardner W, Klima J, Chisolm D, Feehan H, Bridge J, Campo J et al. Screening, triage, and referral of patients who report suicidal thought during a primary care visit. Pediatrics 2010;125:945-52.

37. Klimes-Dougan B. Screening for suicidal ideation in children and adolescents: methodological considerations. J Adolesc 1998;21:435-44.

38. Kennedy SP, Baraff LJ, Suddath RL, Asarnow JR. Emergency department management of suicidal adolescents. Ann Emerg Med 2004;42:452-60.

39. Ινστιτούτο Υγείας του Παιδιού: Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας. www.ygeiapaidiou-ich.gr. Ανακτήθηκε 9 Ιουνίου 2020.

40. www.klimaka.org.gr

089

ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ

090

Νευροψυχιατρικές διαταραχές σχετιζόμενες με την οζώδη σκλήρυνσηTAND (TSC-Associated-Neuropsychiatric-Disorders) και η κλίμακα αξιολόγησης TAND

Αλληλογραφία Χριστίνα Σιδηρά Κωνσταντινουπόλεως 49 54642, Θεσσαλονίκη Τ. 2313312439 Κ. 6978579591 e-mail: c.sidira@outlook.com

Χριστίνα Σιδηρά, Ευθυμία Βαργιάμη, Ιωάννα Λαϊνά, Μαρία Κυριαζή, Πηνελόπη Δραγούμη, Μαρία Μηλιούδη, Δημήτριος Ζαφειρίου

Περίληψη

Η οζώδης σκλήρυνση (ΟΣ) αποτελεί μία πολυσυστηματική γενετική διαταραχή με μεγάλο εύρος κλινικών εκδηλώσεων που κληρονομείται με τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα. Τα συστήματα που προσβάλλονται συχνότερα είναι το κεντρικό νευρικό σύστημα, το δέρμα, οι νεφροί, η καρδιά, οι πνεύμονες και οι οφθαλμοί. Το 90% των ασθενών με ΟΣ εμφανίζει διαταραχές συμπεριφοράς, ψυχιατρικές διαταραχές, νοητική υστέρηση, μαθησιακές δυσκολίες, διαταραχές σε ειδικές εγκεφαλικές δεξιότητες καθώς και διαταραχές σε ψυχοκοινωνικό επίπεδο. Παρά την υψηλή συχνότητα εμφάνισής τους και τις επιπτώσεις στη ζωή των ασθενών και της οικογένειας, οι διαταραχές αυτές υποδιαγιγνώσκονται και δεν αντιμετωπίζονται επαρκώς. Το 2012 στο πλαίσιο της διεθνούς διάσκεψης για τα αναθεωρημένα διαγνωστικά κριτήρια της ΟΣ, η Νευροψυχιατρική ομάδα πρότεινε τον όρο νευροψυχιατρικές διαταραχές σχετιζόμενες με την ΟΣ (TSC-associated neuropsychiatric disorders, ΤAND) για την περιγραφή των διαταραχών αυτών. Επιπλέον δημιούργησαν την κλίμακα αξιολόγησης TAND ως ένα εργαλείο ανίχνευσής τους. Κάθε ασθενής με ΟΣ έχει ένα μοναδικό προφίλ TAND (TAND “signature”) το οποίο απαιτεί ένα εξατομικευμένο θεραπευτικό πλάνο. Το προφίλ αυτό μπορεί να μεταβάλλεται με την πάροδο του χρόνου καθιστώντας αναγκαίο τον τακτικό έλεγχο των ασθενών αυτών. Η παρούσα εργασία αποτελεί ανασκόπηση της τρέχουσας βιβλιογραφίας σχετικά με τις TAND και αναλύει για πρώτη φορά την επίσημη ελληνική έκδοση της κλίμακας αξιολόγησης TAND η οποία είναι πλέον διαθέσιμη προς χρήση. Λέξεις κλειδιά: Οζώδης σκλήρυνση, Νευροψυχιατρικές διαταραχές, κλίμακα αξιολόγησης TAND

Χριστίνα Σιδηρά Ευθυμία Βαργιάμη Μαρία Κυριαζή Πηνελόπη Δραγούμη Μαρία Μηλιούδη Δημήτριος Ζαφειρίου Α΄Παιδιατρική Κλινική Α.Π.Θ., Γ.Ν.Θ. «Ιπποκράτειο» Ιωάννα Λαϊνά Παιδίατρος, Επιστημονική Συνεργάτης Ελληνικής Εταιρίας Οζώδους Σκλήρυνσης (ΕΕΟΣ)

REVIEW ARTICLES

091 Correspondence Christina Sidira 49 Konstantinoupoleos Str. 54642, Thessaloniki Τ. +302313312439 +306978579591 e-mail: c.sidira@outlook.com

Neuropsychiatric Disorders Associated with Tuberous sclerosis complexTAND (TSC-Associated Neuropsychiatric-Disorders) and the TAND Checklist Christina Sidira, Efthymia Vargiami, Ioanna Laina, Maria Kyriazi, Pinelopi Dragoumi, Maria Milioudi, Dimitrios Zafeiriou

Abstract

Tuberous sclerosis complex (TSC) is a multisystemic genetic disorder with a range of physical manifestations which is inherited in an autosomal dominant manner. Organs that are most commonly affected are the central nervous system, skin, kidneys, heart, lungs and eyes. Around 90% of individuals with TSC have a range of behavioral, psychiatric, intellectual, academic, neuropsychologic and psychosocial difficulties. In spite of the high rates of neuropsychiatric disorders and their impact on patients’ and family’s life, they remain highly underdiagnosed and undertreated. The Neuropsychiatric Panel at the 2012 Tuberous Sclerosis Complex International Consensus Conference coined the term TAND – tuberous sclerosis complexassociated neuropsychiatric disorders – to describe all these difficulties. In addition, the Panel developed the TAND Checklist as a guide for screening. Each patient with TSC has its own TAND profile (unique TAND “signature”) requiring an individualized treatment plan. This profile may change over time rendering regular evaluation essential. We present a clinical update on TSC-associated neuropsychiatric disorders (TAND). The review is aimed at clinical geneticists, pediatric neurologists and general pediatricians involved in the assessment and treatment of children, adolescents and adults with TSC. We also present the authorized Greek version of the TAND Checklist which is currently available to all clinicians.

Christina Sidira Efthymia Vargiami Maria Kyriazi Pinelopi Dragoumi Maria Milioudi Dimitrios Zafeiriou 1st Paediatric Department, Aristotle University of Thessaloniki, Hippokration General Hospital, Thessaloniki, Greece Ioanna Laina PaediatricianPhD, National and Kapodistrian University of Athens,Scientific AssociateofTuberous Sclerosis Association of Greece

Key words: Tuberous sclerosis complex (TSC), TSC-neuropsychiatric disorders associated (TAND), the TAND Checklist

Εισαγωγή

Η οζώδης σκλήρυνση (ΟΣ) αποτελεί μία πολυσυστηματική γενετική διαταραχή που κληρονομείται με τον αυτοσωμικό επικρατή χαρακτήρα. Η συχνότητα εμφάνισής της στον γενικό πληθυσμό είναι 1: 6,000 γεννήσεις (1). Η νόσος είναι αποτέλεσμα μετάλλαξης σε τουλάχιστον ένα από τα ογκοκατασταλτικά γονίδια TSC1 (9p34.13 - OMIM#605284) και TSC2 (16p13.3 - OMIM#191092) τα οποία κωδικοποιούν την πρωτεΐνη αμαρτίνη και τουμπερίνη αντίστοιχα (2,3). Μεταλλάξεις στα δύο αυτά γονίδια ανευρίσκονται στο 75-90% των ασθενών που πληρούν τα κλινικά κριτήρια οζώδους σκλήρυνσης (4). Η αμαρτίνη και η τουμπερίνη είναι υπεύθυνες για την αναστολή του mTORC1 (mammalian target of rapamycin complex 1) και η υπολειτουργία τους σε περίπτωση μεταλλάξεων οδηγεί στην αύξηση της δραστηριότητας της mTORC1 οδού δίνοντας έτσι το έναυσμα για ανεξέλεγκτο κυτταρικό πολλαπλασιασμό και σχηματισμό όγκων σε διάφορα όργανα (5). Το κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ) προσβάλλεται στο 90% των ασθενών με ΟΣ με την εμφάνιση φλοιωδών και υποφλοιωδών όζων, υποεπενδυματικών οζιδίων, υποεπενδυματικών

Νευροψυχιατρικές διαταραχές σχετιζόμενες με την οζώδη σκλήρυνση-TAND και η κλίμακα αξιολόγησης TAND

092 γιγαντοκυτταρικών αστροκυττωμάτων και γραμμών μετανάστευσης λευκής ουσίας. Άλλες συχνές μη νευρολογικές εκδηλώσεις της ΟΣ είναι η προσβολή των νεφρών, του δέρματος, της καρδιάς, των πνευμόνων και των οφθαλμών, ενώ λιγότερο συχνά προσβάλλονται το γαστρεντερικό σύστημα, τα οστά και οι ενδοκρινείς αδένες (6). Το 90% των ασθενών με ΟΣ παρουσιάζει ένα ευρύ φάσμα νευροψυχιατρικών διαταραχών (7,8). Οι διαταραχές διαφέρουν ανάλογα με την ηλικία και εκδηλώνονται σε διαφορετικές αναπτυξιακές περιόδους της ζωής των ασθενών (8–10). Παρά την τεράστια πρόοδο που έχει σημειωθεί τα τελευταία χρόνια στην ανίχνευση και αντιμετώπιση των νευρολογικών (11,12) (υποεπενδυματικά γιγαντοκυτταρικά αστροκυττώματα, επιληψία) καθώς και των μη-νευρολογικών (αγγειομυολιπώματα) (13) εκδηλώσεων της ΟΣ, οι νευροψυχιατρικές διαταραχές υποδιαγιγνώσκονται και δεν αντιμετωπίζονται επαρκώς («treatment gap») (8,10). Σε μία μελέτη στο Ηνωμένο Βασίλειο το 2010, μόλις το 18% των οικογενειών ασθενών με ΟΣ έλαβαν οποιασδήποτε μορφής εκτίμηση ή θεραπεία (8). To 2013 με τη δημοσίευση των νέων κατευθυντήριων οδηγιών για την παρακολούθηση και την αντιμετώπιση των ασθενών με ΟΣ προτάθηκε ο ετήσιος έλεγχός τους για νευροψυχιατρικές διαταραχές σχετιζόμενες με την ΟΣ (TSC –associated neuropsychiatric disorders, ΤAND) (14). Για τον σκοπό αυτό το 2015 δημιουργήθηκε η κλίμακα αξιολόγησης TAND (TAND Checklist) (8). Το άρθρο αυτό επισημαίνει τις κυριότερες νευροψυχιατρικές διαταραχές σχετιζόμενες με την ΟΣ. Επιπλέον αποτελεί ανασκόπηση της πρόσφατης βιβλιογραφίας καθώς και παρουσίαση της επίσημης ελληνικής μετάφρασης της κλίμακας αξιολόγησης TAND για τους ασθενείς με ΟΣ.

TAND

Ο όρος TAND αποτελεί «όρο ομπρέλα» και περιλαμβάνει ένα μεγάλο εύρος διαταραχών, όπως διαταραχές συμπεριφοράς, ψυχιατρικές διαταραχές, νοητική υστέρηση, μαθησιακές δυσκολίες, διαταραχές σε ειδικές εγκεφαλικές δεξιότητες και διαταραχές σε ψυχοκοινωνικό επίπεδο (Εικόνα 1). Ο όρος TAND επινοήθηκε από τη Νευροψυχιατρική Ομάδα που συμμετείχε στη διεθνή διάσκεψη του 2012 για τα τροποποιημένα διαγνωστικά κριτήρια της ΟΣ (6) με στόχο να διευκολύνει την επικοινωνία μεταξύ των διαφόρων επαγγελματιών υγείας που εμπλέκονται στην παρακολούθηση των ασθενών αυτών (8). Εικόνα 1: TAND (τροποποίηση από Curatoloetal, 2015)

093 Διαταραχές Συμπεριφοράς Οι διαταραχές συμπεριφοράς περιλαμβάνουν άγχος, καταθλιπτική διάθεση, εναλλαγές συμπεριφοράς, επιθετικές εκρήξεις, νευρικά ξεσπάσματα, ελλειμματική προσοχή (δυσκολία συγκέντρωσης, υπερκινητικότητα, παρορμητικότητα), δυσκολία στην επικοινωνία και την κοινωνικοποίηση (απουσία ή καθυστερημένη έναρξη λεκτικής επικοινωνίας, πτωχή βλεματική επαφή, επαναλαμβανόμενες συμπεριφορές, δυσκολία στη συνεργασία με άτομα της ίδιας ηλικίας), αυτοτραυματισμό και διαταραχές σίτισης και ύπνου (15–18). Οι ασθενείς με ΟΣ θα παρουσιάσουν κάποια στιγμή στη ζωή τους τουλάχιστον μία από τις διαταραχές συμπεριφοράς, το 97%≥2 και το 89%≥6 (19). Περισσότερο ευάλωτα είναι τα παιδιά και τα άτομα με νοητική υστέρηση (16,20). Τα αποτελέσματα της μελέτης TOSCA (Tuber Ous SClerosis registry to increase disease Awareness), που αποτελεί τη μεγαλύτερη έως τώρα παγκόσμια καταγραφή ασθενών με ΟΣ, ανέδειξαν ως συχνότερες διαταραχές συμπεριφοράς την υπερκινητικότητα (45%), τις διαταραχές ύπνου (43.9%), την παρορμητικότητα (42.7%), το άγχος (24.3%), τις εναλλαγές διάθεσης (29.8%), τις επιθετικές εκρήξεις/νευρικά ξεσπάσματα (24.3%), την καταθλιπτική διάθεση (19.25), τους αυτοτραυματισμούς (15.5%) και τις εμμονές (14%)(10) (Εικόνα 2). Συγκεκριμένα η υπερκινητικότητα και η παρορμητικότητα παρατηρήθηκαν συχνότερα στον παιδιατρικό πληθυσμό, ενώ το άγχος, οι εναλλαγές διάθεσης, η καταθλιπτική διάθεση και οι εμμονές ήταν συχνότερες στους ενήλικες (10). Τα χαμηλότερα ποσοστά διαταραχών συμπεριφοράς που καταγράφηκαν στη μελέτη σε σχέση με την υπάρχουσα βιβλιογραφία (7,15,16,19) αποδόθηκαν εν μέρει στο υψηλό ποσοστό ελλιπούς καταγραφής (10). Εικόνα 2: Περίληψη των αποτελεσμάτων της μελέτης TOSCA (N=2216) (τροποποίηση από DeVriesetal, 2018)

Οι διαταραχές συμπεριφοράς αποτελούν συχνά την αιτία παραπομπής των ασθενών με ΟΣ σε εξειδικευμένα κέντρα παρακολούθησης (8,21). Ψυχιατρικές Διαταραχές Οι ψυχιατρικές διαταραχές περιλαμβάνουν τις νευροαναπτυξιακές διαταραχές [Διαταραχές Αυτιστικού Φάσματος (Autism Spectrum Disorders, ASD), Διαταραχή Ελλειμματικής ΠροσοχήςΥπερκινητικότητας (ΔΕΠΥ)] (7,16,18,22–24), τις αγχώδεις διαταραχές και την καταθλιπτική διαταραχή (25). Οι διαταραχές αυτιστικού φάσματος και η ΔΕΠΥ παρατηρούνται συχνότερα στην παιδική ηλικία, ενώ οι αγχώδεις διαταραχές και οι διαταραχές συναισθήματος στους εφήβους και τους ενήλικες (10,15,24). Άλλες ψυχιατρικές διαταραχές που έχουν αναφερθεί

Νευροψυχιατρικές διαταραχές σχετιζόμενες με την οζώδη σκλήρυνση-TAND και η κλίμακα αξιολόγησης TAND

094 στη διεθνή βιβλιογραφία είναι η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή και η σχιζοφρένεια, ωστόσο η συχνότητα εμφάνισής τους δε διαφέρει από αυτή στον γενικό πληθυσμό (21,25). Η συχνότητα των διαταραχών αυτιστικού φάσματος στην ΟΣ κυμαίνεται μεταξύ 40-50%. Η ΟΣ αποτελεί μια από τις συχνότερες γονιδιακές παθήσεις που έχουν συσχετισθεί με τις διαταραχές αυτιστικού φάσματος (21,26). Οι διαταραχές αυτές παρατηρούνται συχνότερα στους ασθενείς με TSC2 μετάλλαξη. Παράγοντες κινδύνου θεωρούνται η μικρή ηλικία εμφάνισης σπασμών, η μεγάλη συχνότητα επιληπτικών επεισοδίων και οι ηλεκτροεγκεφαλογραφικές αλλοιώσεις ιδιαίτερα στον κροταφικό λοβό (27,28). Σύμφωνα με πρόσφατη μελέτη 20 παιδιών με ΟΣ και εμφάνιση ανθεκτικής επιληψίας μέχρι την ηλικία των 3 ετών, οι μεταβολές στις συνάψεις της λευκής ουσίας αποτελούν πιθανό παράγοντα κινδύνου για διαταραχές αυτιστικού φάσματος (29). Η ΔΕΠΥ παρατηρείται στο 30-50% των ασθενών με ΟΣ. Πιθανοί παράγοντες κινδύνου θεωρούνται η επιληψία μετωπιαίου λοβού και οι ηλεκτροεγκεφαλογραφικές αλλοιώσεις, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν δομικές ανωμαλίες στον μετωπιαίο λοβό και μετάλλαξη στο TSC2 γονίδιο (24,30). Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης TOSCA, διαταραχές αυτιστικού φάσματος καταγράφηκαν στο 21.1%, ΔΕΠΥ στο 19.1%, αγχώδης διαταραχή στο 9.7%, καταθλιπτική διαταραχή στο 6.1% και άλλες ψυχιατρικές διαταραχές στο 8.4% των συμμετεχόντων (Εικόνα 2). Η μέση ηλικία διάγνωσης των διαταραχών αυτιστικού φάσματος ήταν τα 7.8 έτη, της ΔΕΠΥ τα 7.8 έτη, της αγχώδους διαταραχής τα 17.4 έτη και της καταθλιπτικής διαταραχής τα 24.3 έτη (10). Και στην περίπτωση των ψυχιατρικών διαταραχών τα χαμηλότερα ποσοστά που καταγράφηκαν στη μελέτη σε σχέση με την υπάρχουσα βιβλιογραφία αποδόθηκαν εν μέρει στο υψηλό ποσοστό ελλιπούς καταγραφής. Λόγω του υψηλού ποσοστού μη καταγραφής και της διάγνωσης σε μεγάλη ηλικία οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι οι ψυχιατρικές διαταραχές υποδιαγιγνώσκονται στους ασθενείς με ΟΣ. Επιπλέον ακόμα και στην περίπτωση διάγνωσης, αυτή γίνεται με καθυστέρηση. Δεν υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση των διαταραχών αυτών σε ασθενείς με ΟΣ. Ωστόσο συστήνεται να ακολουθούνται τα πρωτόκολλα αντιμετώπισης που εφαρμόζονται σε ασθενείς χωρίς ΟΣ (21,31). Νοητικό επίπεδο Η νοητική ικανότητα (Intellectual Quotient, IQ) των ασθενών με ΟΣ παρουσιάζει ευρεία διακύμανση με το 40-50% αυτών να έχουν νοημοσύνη εντός των φυσιολογικών ορίων (32,33). Από τους ασθενείς με νοητική υστέρηση (ΝΥ), το 30% παρουσιάζει σοβαρή έως βαριά ΝΥ (IQ< 20). Ο Joinson και συν (32) αναφέρουν ότι παρόλο που η μέση τιμή IQ των ασθενών με ΟΣ ήταν εντός των φυσιολογικών ορίων (IQ=93.6), η τιμή αυτή ήταν κατά 12 μονάδες χαμηλότερη από την αντίστοιχη των φυσιολογικών αδερφών (μέση τιμή IQ= 105.6). Ορισμένοι ερευνητές αναφέρουν ότι η νοητική ικανότητα των ασθενών με ΟΣ παρουσιάζει δικόρυφη κατανομή, με μία ομάδα ασθενών να έχει φυσιολογική νοημοσύνη και μία άλλη ομάδα βαριά ΝΥ (32,34,35). Η κατανομή αυτή είχε αποδοθεί από τον vanEeghen και συν στην παρουσία μετάλλαξης στο TSC2 γονίδιο (36). Ωστόσο μία πρόσφατη μελέτη του Wong και συν υποστηρίζει ότι μόνο ο γονότυπος δεν μπορεί να προβλέψει την νοητική ικανότητα των ασθενών αυτών (37). Το συμπέρασμα αυτό ενισχύθηκε από τα αποτελέσματα της μελέτης TOSCA, όπου το 1/3 των ασθενών με μετάλλαξη στο TSC1 γονίδιο είχαν ΝΥ και το 42% των ασθενών με μετάλλαξη στο TSC2 γονίδιο είχε φυσιολογική νοημοσύνη. Ως παράγοντες κινδύνου έχουν περιγραφεί η μικρή ηλικία εμφάνισης σπασμών, ιδιαίτερα βρεφικών σπασμών (32,36,38,39), η χρήση πολλαπλών αντιεπιληπτικών φαρμάκων (36), ο μη-έλεγχος των σπασμών (36,40) και η αυξημένη αναλογία όγκου των φλοιϊκών όζων προς τον όγκο του φυσιολογικού εγκεφαλικού παρεγχύματος (tuber brain proportion) (35).

095 Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης TOSCA, μόνο στο 39.9% των συμμετεχόντων είχε εκτιμηθεί το νοητικό δυναμικό. Από αυτούς το 44.4% είχε φυσιολογική νοημοσύνη, το 28.1% ήπια ΝΥ, το 15.1% μέτρια ΝΥ, το 9.3% σοβαρή ΝΥ και το 3.1% βαριά ΝΥ (Εικόνα 2). Οι συγγραφείς αναφέρουν ότι υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά στα ποσοστά ΝΥ μεταξύ παιδιών και ενηλίκων με αύξηση της συχνότητας σοβαρής-βαριάς ΝΥ με την πάροδο της ηλικίας (10). Η ΝΥ έχει συσχετισθεί με την εμφάνιση διαταραχών συμπεριφοράς, όπως το άγχος, η καταθλιπτική διάθεση, η ελλειμματική προσοχή, η δυσκολία στην επικοινωνία και την κοινωνικοποίηση και ο αυτοτραυματισμός (16,20). Λαμβάνοντας υπόψη τη συχνότητα ΝΥ σε ασθενείς με ΟΣ και τη συσχέτισή της με άλλες νευροψυχιατρικές διαταραχές, το νοητικό τους δυναμικό θα πρέπει να εκτιμάται με τεστ νοημοσύνης ώστε να υπάρχει η δυνατότητα έγκαιρης υποστήριξης τους. Μαθησιακές Δυσκολίες Σύμφωνα με τη νέα ορολογία του DSM-V ορίζονται πλέον ως «ειδικές μαθησιακές διαταραχές». Οι ειδικές μαθησιακές διαταραχές που εμφανίζουν οι ασθενείς με ΟΣ περιλαμβάνουν τη διαταραχή της ανάγνωσης, γραφής, ορθογραφίας και μαθηματικών (18). Το 36% των ασθενών σχολικής ηλικίας με ΟΣ και φυσιολογικό νοητικό δυναμικό έχουν αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν ειδικές μαθησιακές διαταραχές (41). Τα αποτελέσματα της μελέτης TOSCA, που αποτελεί την πρώτη καταγραφή των ειδικών μαθησιακών διαταραχών ασθενών με ΟΣ, ανέδειξαν ότι το 58.6% των συμμετεχόντων εμφάνισε κάποια από τις ειδικές μαθησιακές διαταραχές (Εικόνα 2). Δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ παιδιών και ενηλίκων. Ωστόσο ήταν συχνότερες σε ασθενείς με TSC2 μετάλλαξη. Παρά το υψηλό ποσοστό εμφάνισής τους, μόνο το 48.8% των ασθενών αυτών είχε αξιολογηθεί περαιτέρω (10). Τα αποτελέσματα αυτά υπογραμμίζουν την ανάγκη αξιολόγησης όλων των ασθενών με ΟΣ για την ύπαρξη ειδικών μαθησιακών διαταραχών (14). Πολλοί από τους ασθενείς με ειδικές μαθησιακές διαταραχές θα ωφεληθούν από ένα εξατομικευμένο Εκπαιδευτικό Πρόγραμμα. Διαταραχές ειδικών εγκεφαλικών δεξιοτήτων Οι ασθενείς με ΟΣ, ακόμα κι εκείνοι με φυσιολογικό νοητικό δυναμικό, έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης διαταραχών σε ειδικές εγκεφαλικές δεξιότητες (15). Αυτές οι διαταραχές περιλαμβάνουν διαταραχές στη συγκέντρωση (40-90%) (ιδιαίτερα στην ικανότητα διπλής – πολλαπλής εργασίας) (42,43), στη μνήμη (44–46), στις διοικητικές δεξιότητες (ιδιαίτερα στην ευέλικτη σκέψη) (7,18,41) και στις οπτικοχωρικές εργασίες (18). Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης TOSCA, οι προαναφερθείσες δεξιότητες ελέγχθηκαν στο 41.6% των συμμετεχόντων και ελλείμματα (επίδοση < 5η εκατοστιαία θέση) διαπιστώθηκαν στο 55.7% αυτών (Εικόνα 2). Όπως και στην περίπτωση των ειδικών μαθησιακών διαταραχών, δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ παιδιών και ενηλίκων, ενώ ήταν συχνότερες σε ασθενείς με TSC2 μετάλλαξη (10). Οι διαταραχές ειδικών εγκεφαλικών δεξιοτήτων εμφανίζουν μεγάλη κλινική ετερογένεια στους ασθενείς με ΟΣ και δε συνυπάρχουν αποκλειστικά με διαταραχές συμπεριφοράς, νευροαναπτυξιακές διαταραχές (ΔΕΠΥ) και νοητική υστέρηση. Για τον λόγο αυτό όλοι οι ασθενείς με ΟΣ θα πρέπει να αξιολογούνται από κλινικούς ψυχολόγους χρησιμοποιώντας κατάλληλα ανιχνευτικά εργαλεία (9,21). Διαταραχές σε ψυχοκοινωνικό επίπεδο Δεδομένης της χρονιότητας και της πολυπλοκότητας των εκδηλώσεων της ΟΣ, γίνονται εύκολα αντιληπτές οι επιπτώσεις της νόσου στη ζωή των ασθενών και της οικογένειας. Συγκεκριμένα, η χαμηλή αυτοεκτίμηση των ασθενών, το υψηλό επίπεδο άγχους μεταξύ των μελών της

Νευροψυχιατρικές διαταραχές σχετιζόμενες με την οζώδη σκλήρυνση-TAND και η κλίμακα αξιολόγησης TAND

096 οικογένειας και η σχέση των ασθενών με συνομήλικους τους αποτελούν ορισμένες μόνο από τις δυσκολίες αυτές (8,18,21). Μία ποιοτική μελέτη από την Ιταλία σχετικά με την εμπειρία των γονέων παιδιών με ΟΣ και τις θεραπευτικές τους ανάγκες ανέδειξε τρία ζητήματα. Πρώτον, την «αίσθηση της απώλειας ελέγχου» που βιώνει η οικογένεια λόγω της αδυναμίας πρόβλεψης της νόσου, δεύτερον «την αντιμετώπιση της νόσου» που περιλαμβάνει στάδια όπως σύγχυση, πανικό/άρνηση, άγχος/ απομόνωση μέχρι τέλος την αποδοχή και τρίτον ένα πλήθος «ανεκπλήρωτων αναγκών» που περιλαμβάνουν την υποστήριξη για κοινωνική ενσωμάτωση, την ψυχολογική υποστήριξη των γονέων και την ενημέρωση του κοινού για τη νόσο (47). Τα αποτελέσματα αυτά επιβεβαιώθηκαν κι από μία μελέτη 275 γονέων/φροντιστών ασθενών με ΟΣ από τις ΗΠΑ (48). Μία έρευνα που διεξάχθηκε στις ΗΠΑ το 2015 και περιλάμβανε 294 γονείς/φροντιστές ασθενών με ΟΣ και 82 ασθενείς με ΟΣ ανέδειξε τις νευροψυχιατρικές διαταραχές τη δεύτερη σε συχνότητα αιτία ανησυχίας (21). Τα δεδομένα αυτά υπογραμμίζουν την ανάγκη μελλοντικής έρευνας στον τομέα αυτό και καθιστούν ζωτικής σημασίας τη συζήτηση του γιατρού με την οικογένεια σχετικά με το είδος υποστήριξης που χρειάζεται.

Κλίμακα Αξιολόγησης TAND

Κάθε ασθενής με ΟΣ έχει ένα μοναδικό προφίλ TAND (TAND “signature”) το οποίο απαιτεί ένα εξατομικευμένο θεραπευτικό πλάνο. Το προφίλ αυτό μπορεί να μεταβάλλεται με την πάροδο του χρόνου καθιστώντας αναγκαίο τον τακτικό έλεγχο (9). Για τον σκοπό αυτό δημιουργήθηκε η κλίμακα αξιολόγησης TAND που αποτελεί μία δομημένη συζήτηση μεταξύ του γιατρού και της οικογένειας ή του ασθενούς με ΟΣ. Η ανίχνευση οποιασδήποτε διαταραχής δίνει το έναυσμα για περαιτέρω έλεγχο και παρέμβαση/θεραπεία. Η δομή της κλίμακας αξιολόγησης TAND περιγράφεται στον Πίνακα 1. Περιλαμβάνει 12 κατηγορίες/ομάδες ερωτήσεων που καλύπτουν ολόκληρο το εύρος των νευροψυχιατρικών διαταραχών. Οι δύο πρώτες ομάδες περιλαμβάνουν ερωτήσεις σχετικά με βασικά αναπτυξιακά ορόσημα του ασθενούς καθώς και το παρόν επίπεδο λειτουργικότητάς του. Σκοπός των εισαγωγικών αυτών ερωτήσεων είναι να σχηματίσει ο γιατρός μία γενική εικόνα για τον βαθμό λειτουργικότητας του ασθενούς πριν προχωρήσει στα επιμέρους διαφορετικά επίπεδα TAND. Οι ομάδες 3 έως 8 περιλαμβάνουν ερωτήσεις, η πλειονότητα των οποίων απαντάται με ΝΑΙ/ΟΧΙ, σχετικά με τα επιμέρους επίπεδα TAND (διαταραχές συμπεριφοράς, ψυχιατρικές διαταραχές, νοητικό επίπεδο, ειδικές μαθησιακές διαταραχές, διαταραχές ειδικών εγκεφαλικών δεξιοτήτων και επιπτώσεις σε ψυχοκοινωνικό επίπεδο). Στις ερωτήσεις 9 και 12 καταγράφεται η κρίση του γονέα/φροντιστή/ασθενούς και του γιατρού αντίστοιχα σχετικά με τον βαθμός επίδρασης της νόσου στον ασθενή και την οικογένεια. Η ύπαρξη διαφορετικής κρίσης μεταξύ ασθενούς/ οικογένειας και γιατρού υποδηλώνει πιθανή υπερεκτίμηση ή υποεκτίμηση της κατάστασης από την πλευρά του ασθενούς/οικογένειας και χρήζει περαιτέρω διερεύνησης. Οι ερωτήσεις 10 και 11 έχουν στόχο να βοηθήσουν τον γιατρό και την οικογένεια να απαριθμήσουν τους τομείς που χρήζουν περαιτέρω έλεγχο καθώς και να αναφέρουν ανησυχίες σχετικά με νευροψυχιατρικές διαταραχές που δεν συζητήθηκαν (8). Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες παρακολούθησης των ασθενών με ΟΣ που δημοσιεύθηκαν το 2013, οι νευροψυχιατρικές διαταραχές θα πρέπει να ελέγχονται σε ετήσια βάση. Επιπλέον, θα πρέπει να γίνεται έλεγχος των ασθενών σε περιόδους που αποτελούν αναπτυξιακά ορόσημα. Αυτές περιλαμβάνουν την πρώιμη παιδική ηλικία (0-3 ετών), την προσχολική ηλικία (3-6ετών), την πρώιμη σχολική ηλικία (6-9 ετών), την εφηβεία (12-16 ετών) και την πρώιμη ενήλικη ζωή (18-25 ετών) (6,8). Σε περίπτωση ξαφνικών αλλαγών στη συμπεριφορά των ασθενών θα πρέπει να γίνεται έλεγχος για πιθανές νέες νευρολογικές και μη εκδηλώσεις (πχ. Υποεπενδυματικά γιγαντοκυτταρικά αστροκυττώματα, σπασμοί, αγγειομυολιπώματα) (9).

097 Πίνακας 1: Δομή της κλίμακας αξιολόγησης TAND

Ομάδες ερωτήσεων Ερώτηση 1

Βασικά αναπτυξιακά ορόσημα

Ερώτηση 2

Παρόν επίπεδο λειτουργικότητας

Ερώτηση 3

Διαταραχές συμπεριφοράς

Ερώτηση 4

Ψυχιατρικές διαταραχές

Ερώτηση 5

Νοητικό επίπεδο

Ερώτηση 6

Ειδικές μαθησιακές διαταραχές

Ερώτηση 7

Διαταραχές ειδικών εγκεφαλικών δεξιοτήτων

Ερώτηση 8

Επιπτώσεις σε ψυχοκοινωνικό επίπεδο

Ερώτηση 9

Κρίση γονέα/φροντιστή/ασθενούς για την επίδραση/ επιβάρυνση στο άτομο/οικογένεια

Ερώτηση 10

Λίστα προτεραιοτήτων

Ερώτηση 11

Επιπλέον ανησυχίες

Ερώτηση 12

Κρίση συνεντευξιάζοντα για την επίδραση/επιβάρυνση στο άτομο/οικογένεια

Νευροψυχιατρικές διαταραχές σχετιζόμενες με την οζώδη σκλήρυνση-TAND και η κλίμακα αξιολόγησης TAND

098

2014

THE TAND CHECKLIST Lifetime version (TAND-L)

Tuberous Sclerosis Complex (TSC) is associated with a range of neuropsychiatric disorders which we refer to as TAND (TSC–Associated–Neuropsychiatric–Disorders). All people with TSC are at risk of having some of these difficulties. Some people with TSC have very few, while others will have many of them.

Each person with TSC will therefore have their own TAND profile, and this profile may change over time.

This checklist was developed to help clinical teams, individuals with TSC and their families a) screen for TAND at every clinic visit and b) prioritize what to do next.

Instructions for use The TAND Checklist was designed to be completed by a clinician with relevant knowledge and experience in TSC, in partnership with individuals with TSC or their parents/carers.

The Checklist should take about 10 minutes to complete.

Where individuals answer YES to an item, the clinician should explore the difficulty in sufficient detail to help guide decisions about further evaluation or treatment. All items should be completed.

About the interview Name of TSC Subject: .........................................………………………………….......

DOB: d d / m m / y y Age:

Name of Interviewer: ...........................................………………………………………

Date of interview: d d / m m / y y

Name of interviewee: ......................................... ……………………………………….

Self / Parent / Carer / Other (circle)

Let’s begin As you will know, the majority of people with TSC have some difficulty in learning, behaviour, mental health, specific aspects of their development and so on. We are going to use this checklist to help us check for these kinds of difficulties. I am going to ask you a number of questions.

Some may be directly relevant; some might not be relevant at all. Just answer as best as you can.

At the end I will check to see if there are any additional difficulties we didn’t talk about.

For parents/carers of individuals with TSC, please start with question 1.

For individuals with TSC who complete this about themselves, please start with question 3.

01

Let’s begin by talking about [subject]’s development to get a sense of where they are at. How old was [subject] when he/she:

a. First smiled?

Age:

Not yet:

b. Sat without support?

Age:

Not yet:

c. Walked without holding on?

Age:

Not yet:

d. Used single words other than “mama” or “dada”?

Age:

Not yet:

e. Used two words/short phrases?

Age:

Not yet:

f. Was toilet trained during the day?

Age:

Not yet:

g. Was toilet trained at night?

Age:

Not yet:

099 Κλίμακα Αξιολόγησης TAND - ελληνική έκδοση

Η Ελληνική Εταιρεία Οζώδους Σκλήρυνσης σε συνεργασία με την ομάδα που δημιούργησε την κλίμακας αξιολόγησης TAND (αγγλική έκδοση) ανέλαβε τη μετάφρασή της στα ελληνικά και η επίσημη ελληνική έκδοση είναι πλέον διαθέσιμη προς χρήση από τους γιατρούς που παρακολουθούν ασθενείς με ΟΣ.

Τρέχουσα έρευνα και μελλοντικές κατευθύνσεις

Λαμβάνοντας υπόψη τη μεγάλη ετερογένεια των νευροψυχιατρικών διαταραχών στους ασθενείς με ΟΣ, την υποδιάγνωση και την ανεπαρκή αντιμετώπισή τους, η Leclezio και συν πρότειναν την ύπαρξη έξι ομάδων νευροψυχιατρικών διαταραχών (natural TAND clusters) (21,49) με στόχο τη διευκόλυνση της διάγνωσης και αντιμετώπισής τους. Η επαλήθευση των ευρημάτων αυτών και η χρήση τους στην κλινική πράξη θα αποτελέσει χρήσιμο εργαλείο στη διάγνωση, παρακολούθηση και αντιμετώπιση των πολύπλοκων αυτών διαταραχών. Υπάρχει ένα συνεχώς αυξανόμενο ενδιαφέρον σχετικά με τη χρήση αναστολέων mTOR (everolimus, sirolimus) στην αντιμετώπιση των TAND. Οι αναστολείς mTOR χρησιμοποιούνται τα τελευταία χρόνια με πολύ καλά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση άλλων εκδηλώσεων της ΟΣ (υποεπενδυματικά γιγαντοκυτταρικά αστροκυττώματα, αγγειομυολιπώματα, λεμφαγγειολειομυομάτωση, αγγειοΐνωμα προσώπου και ανθεκτική επιληψία) (11,12,50). Παραδοσιακά αιτιολογικοί παράγοντες των TAND θεωρούνταν οι βλάβες εντός (όζοι, υποεπενδυματικά οζίδια, υποεπενδυματικά γιγαντοκυτταρικά αστροκυττώματα) και εκτός (νεφρική συμμετοχή) ΚΝΣ, η επιληψία καθώς και η θεραπεία που λαμβάνουν οι ασθενείς (αντιεπιληπτικά, αντιψυχωτικά, χειρουργεία) (51–55). Ωστόσο τα τελευταία χρόνια υποστηρίζεται ότι η υπερλειτουργία της mTOR οδού μπορεί επίσης να εμπλέκεται στην παθογένειά τους όπως προκύπτει από μελέτες σε πειραματόζωα που έφεραν μεταλλάξεις σε ένα από τα δύο γονίδια και δεν είχαν βλάβες στο ΚΝΣ (18,44,56,57). Η χορήγηση αναστολέων mTOR στα εν λόγω πειραματόζωα οδήγησε στην εξάλειψη ή βελτίωση των TAND (56,58– 60). Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχουν πολύ λίγα δεδομένα από μελέτες σε ανθρώπους. Σε επτά ασθενείς με ΟΣ και νεφρικά αγγειομυολιπώματα που συμμετείχαν στην κλινική δοκιμή TESSTALL και λάμβαναν sirolimus παρατηρήθηκε βελτίωση στη μνήμη και τις διοικητικές δεξιότητες (61). Ωστόσο, σε μία φάσης 2 διπλή τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη για τον έλεγχο της αποτελεσματικότητας των αναστολέων mTOR στη θεραπεία των TAND, δε διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ αυτών που έλαβαν everolimus και αυτών που έλαβαν placebo (62). Σε μία μελέτη παιδιατρικής κοόρτης από την Ιταλία που χρησιμοποίησαν την κλίμακα αξιολόγησης TAND ως εργαλείο ανίχνευσης νευροψυχιατρικών διαταραχών, οι συγγραφείς καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι αποτελεί ένα αξιόπιστο και αποτελεσματικό εργαλείο πρώιμης ανίχνευσης TAND και υπογραμμίζουν την ανάγκη ύπαρξης ενός πρωτοκόλλου για την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας των αναστολέων mTOR στην αντιμετώπιση των TAND(63). Στις 13 Δεκεμβρίου 2019 ήταν καταχωρημένες στο ClinicalTrails.gov. τέσσερις κλινικές μελέτες για νευροψυχιατρικές διαταραχές (Πίνακας 2). Συνοψίζοντας, φαίνεται ότι προς το παρόν δεν υπάρχουν επαρκή βιβλιογραφικά δεδομένα που να υποστηρίζουν τη χρήση αναστολέων mTOR για τη θεραπεία των TAND(21).

Νευροψυχιατρικές διαταραχές σχετιζόμενες με την οζώδη σκλήρυνση-TAND και η κλίμακα αξιολόγησης TAND

100 Πίνακας 2: Κλινικές μελέτες για νευροψυχιατρικές διαταραχές καταχωρημένες στο ClinicalTrials.gov

Κλινική μελέτη

JASPER Early Intervention for Tuberous Sclerosis (JETS) (NCT03422367) Ενεργής

Trial of RAD001 and Neurocognition in Tuberous Sclerosis Complex (TSC) (ΝCT01289912)

A Study of Everolimus in the Treatment of Neurocognitive Problems in Tuberous Sclerosis (TRON) (NCT01954693) Ενεργής Efficacy of RAD001/ Everolimus in Autism and Neuropsychological Deficits in Children with Tuberous Sclerosis Complex (RAPIT) (NCT01730209)

Είδος μελέτης

Παρεμβατική

Παρέμβαση

Συμπεριφορική / JASPER: πρώιμη vs όψιμη έναρξη Control

Παρεμβατική

Παρεμβατική

Παρεμβατική

Πρωταρχικός Στόχος

Εκτίμηση αποτελεσματικότητας πρώιμης θεραπευτικής παρέμβασης JASPER στη βελτίωση της κοινωνικοποίησης και επικοινωνίας παιδιών με ΟΣ

Δευτερεύων Στόχος

Αριθμός συμμετεχόντων

-

64

Everolimus vs placebo

Επίδραση everolimus στους σπασμούς, Εκτίμηση ασφάλειας και ύπνο, στοιχεία αποτελεσματικότητας του αυτιστικής everolimus σε παιδιά και διαταραχής, νεαρούς ενήλικες με ΟΣ ακαδημαϊκές δεξιότητες και διαταραχές συμπεριφοράς

52

Everolimus vs placebo

Εκτίμηση αποτελεσματικότητας everolimus στη θεραπεία ειδικών εγκεφαλικών δεξιοτήτων (μνήμη, σχεδιασμός, οπτικοχωρικές δεξιότητες, πολλαπλή εργασία)

Αναζήτηση επιπλέον νευροψυχιατρικών δεικτών βελτίωσης

48

Εκτίμηση αποτελεσματικότητας everolimus στη θεραπεία του αυτισμού και ειδικών εγκεφαλικών δεξιοτήτων σε παιδιά με νοητική υστέρηση

Εκτίμηση αποτελεσματικότητας σε άλλες νευροψυχιατρικές διαταραχές 60 (πρόσφατη μνήμη, προσοχή, ύπνος, επιληψία και αισθητηριακό προφίλ)

Everolimus vs placebo

JASPER: Joint, Attention, Symbolic Play, Engagement, Regulation, N/A: not applicable

101

2019 Greek version

ΚΛΙΜΑΚΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ TAND Lifetime version (TAND-L)

Η Οζώδης Σκλήρυνση (TSC) σχετίζεται με ένα εύρος νευροψυχιατρικών διαταραχών τις οποίες αναφέρουμε ως TAND (TSC-AssociatedNeuropsychiatric-Disorders). ´Ολα τα άτομα με OΣ είναι σε κίνδυνο να εμφανίσουν κάποιες από αυτές τις δυσκολίες. Κάποιοι έχουν πολύ λίγες, ενώ άλλοι θα έχουν πολλές από αυτές. Επομένως κάθε άτομο με ΟΣ θα έχει το δικό του προφίλ TAND, και αυτό το προφίλ μπορεί να αλλάζει με την πάροδο του χρόνου. Αυτή η κλίμακα αξιολόγησης αναπτύχθηκε για να βοηθήσει τις κλινικές ομάδες, τα άτομα με ΟΣ και τις οικογένειές τους α) να ελέγχουν διεξοδικά για TAND σε κάθε κλινική επίσκεψη και β) να ιεραρχήσουν τι θα κάνουν μετά.

ΟΔΗΓΙΕΣ ΧΡΗΣΗΣ Η Κλίμακα αξιολόγησης TAND σχεδιάστηκε για να συμπληρώνεται από έναν κλινικό γιατρό με σχετική γνώση και εμπειρία στην ΟΣ, σε συνεργασία με άτομα με Ο Σ ή τους γονείς / φροντιστές τους. Για να συμπληρωθεί η κλίμακα αξιολόγησης χρειάζονται περίπου 10 λεπτά. Όπου τα άτομα απαντούν ΝΑΙ σε ένα θέμα, ο κλινικός γιατρός θα πρέπει να διερευνήσει τη δυσκολία με επαρκείς λεπτομέρειες προκειμένου να βοηθήσει την καθοδήγηση αποφάσεων για περαιτέρω εκτίμηση ή θεραπεία. Θα πρέπει να συμπληρωθούν όλα τα πεδία.

ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ ΟΝΟΜΑ ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΟΥ ΜΕ Ο.Σ.: ........................................................................................... ΗΜ.ΓΕΝ : d

d /m m / y

ΟΝΟΜΑ ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΙΑΖΟΝΤΟΣ: ............................................................................................ ΗΜ.ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗΣ : d

y

ΗΛΙΚΑ:

d /m m / y

y

ΟΝΟΜΑ ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΙΑΖΟΜΕΝΟΥ: ........................................................................................ ΙΔΙΟΣ/ ΓΟΝΕΑΣ/ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΣ/ΑΛΛΟ (κυκλώστε)

ΑΣ ΞΕΚΙΝΗΣΟΥΜΕ ´Οπως θα γνωρίζετε, η πλειοψηφία των ατόμων με Ο.Σ έχει κάποια δυσκολία στη μάθηση, τη συμπεριφορά, την ψυχική υγεία, συγκεκριμένες πτυχές της εξέλιξής τους και ούτω καθ’εξής. Θα χρησιμοποιήσουμε αυτή την κλίμακα αξιολόγησης για να μας βοηθήσει να ελέγξουμε αυτές τις δυσκολίες. Πρόκειται να σας θέσω έναν αριθμό από ερωτήματα. Κάποια μπορεί να έχουν άμεση σχέση, κάποια μπορεί να μην έχουν καθόλου σχέση. Απλά απαντήστε όσο καλύτερα μπορείτε. Στο τέλος θα ελέγξω να δω εάν υπάρχουν άλλες επιπρόσθετες δυσκολίες για τις οποίες δεν μιλήσαμε. Για γονείς / φροντιστές ατόμων με Ο.Σ, παρακαλώ ξεκινήστε με την ερώτηση 1. Για άτομα με Ο.Σ που συμπληρώνουν την κλίμακα αξιολόγησης για τον εαυτό τους, παρακαλώ ξεκινήστε με την ερώτηση 3.

01

Ας ξεκινήσουμε συζητώντας για την ανάπτυξη [ του υποκειμένου ] για να πάρουμε μια ιδέα για το που βρίσκεται. Πόσων ετών ήταν αυτός / αυτή όταν:

a. Χαμογέλασε για πρώτη φορά;

Ηλικία:

Όχι ακόμη:

b. Κάθισε χωρίς υποστήριξη;

Ηλικία:

Όχι ακόμη:

c. Περπάτησε χωρίς να τον κρατούν;

Ηλικία:

Όχι ακόμη:

d. Χρησιμοποίησε μεμονωμένες λέξεις εκτός από « μαμά » και « μπαμπά »;

Ηλικία:

Όχι ακόμη:

e. Χρησιμοποίησε δύο λέξεις / μικρές - σύντομες φράσεις;

Ηλικία:

Όχι ακόμη:

f. Εκπαιδεύτηκε στην τουαλέτα κατά την διάρκεια της ημέρας;

Ηλικία:

Όχι ακόμη:

g. Εκπαιδεύτηκε στην τουαλέτα κατά την διάρκεια της νύχτας;

Ηλικία:

Όχι ακόμη:

Νευροψυχιατρικές διαταραχές σχετιζόμενες με την οζώδη σκλήρυνση-TAND και η κλίμακα αξιολόγησης TAND

102 Συμπέρασμα

Η ΟΣ περιλαμβάνει ένα μεγάλο εύρος συστηματικών και νευροψυχιατρικών διαταραχών. Το παρόν άρθρο ανέλυσε τις νευροψυχιατρικές διαταραχές που παρουσιάζουν οι ασθενείς με ΟΣ. Λαμβάνοντας υπόψη τη συχνότητα, την επίπτωση των διαταραχών αυτών στη ζωή των ασθενών σε συνδυασμό με τα υψηλά ποσοστά υποδιάγνωσης και ανεπαρκούς αντιμετώπισης, ο έλεγχος για νευροψυχιατρικές διαταραχές θα πρέπει να αποτελεί αναπόσπαστο τμήμα του ετήσιου ελέγχου των ασθενών με ΟΣ. Η κλίμακα αξιολόγησης TAND αποτελεί ένα χρήσιμο και απλό εργαλείο πρώιμης ανίχνευσης των νευροψυχιατρικών διαταραχών. Η ύπαρξη της επίσημης ελληνικής έκδοσης της κλίμακας αξιολόγησης TAND παρέχει στους Έλληνες γιατρούς τη δυνατότητα μίας αρχικής συστηματικής εκτίμησης των πολύπλοκων αυτών διαταραχών.

Ευχαριστίες

Η κυρία Ιωάννα Λαϊνά, Παιδίατρος και Επιστημονική Συνεργάτης της Ελληνικής Εταιρείας Οζώδους Σκλήρυνσης (ΕΕΟΣ), ήταν η υπεύθυνη της ελληνικής ομάδας μετάφρασης της Κλίμακας Αξιολόγησης. Η ελληνική μετάφραση, η οποία ολοκληρώθηκε τον Ιούλιο του 2019, έγινε σε συνεργασία με την ομάδα του Πανεπιστημίου του CapeTown (Professor Petrus J deVries, Dr Loren Leclezio και Maxde Vries) που δημιούργησε την αγγλική έκδοση. Η συγγραφική ομάδα θα ήθελε να ευχαριστήσει ιδιαιτέρως τον κύριο Γιάννη Καλογερέα, απόφοιτο Νομικής Σχολής Αθηνών και μέλος της Πανελλήνιας Ένωσης Σπανίων Παθήσεων (ΠΕΣΠΑ) για την πολύτιμη συμβολή του στην ολοκλήρωση της μετάφρασης της ελληνικής έκδοσης καθώς επίσης και την Ελληνική Εταιρία Οζώδους Σκλήρυνσης υπό την αιγίδα της οποίας ξεκίνησε και ολοκληρώθηκε η μετάφραση στα ελληνικά της Κλίμακας Αξιολόγησης TAND.

Βιβλιογραφία

1. O’CallaghanFJK, ShiellAW, OsborneJP, MartynCN. Prevalence of tuberous sclerosis estimated by capture-recapture analysis. Lancet. 1998; 2. Kandt RS, Haines JL, Smith M, Northrup H, Gardner RJM, Short MP, et al. Linkage of an important gene locus for tuberous sclerosis to a chromosome 16 marker for polycystic kidney disease. Nat Genet. 1992;2(1):37–41.

3. Fryer AE, Connor JM, Povey S, Yates JRW, Chalmers A, Fraser I, et al. Evidence That the Gene for Tuberous Sclerosis Is on Chromosome 9. Lancet. 1987;329(8534):659–61.

4. Tyburczy ME, Dies KA, Glass J, Camposano S, Chekaluk Y, Thorner AR, et al. Mosaic and Intronic Mutations in TSC1/TSC2 Explain the Majority of TSC Patients with No Mutation Identified by Conventional Testing. PLoS Genet. 2015;11(11):1–17.

5. Jülich K, Sahin M. Mechanism-based treatment in tuberous sclerosis complex. Pediatr Neurol [Internet]. 2014;50(4):290–6. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j. pediatrneurol.2013.12.002 6. Northrup H, Krueger DA, Roberds S, Smith K, Sampson J, Korf B, et al. Tuberous sclerosis complex diagnostic criteria update: Recommendations of the 2012 international tuberous sclerosis complex consensus conference. Pediatr Neurol. 2013;49(4):243–54.

7. Curatolo P, Moavero R, Vries PJ De. Neurological and neuropsychiatric aspects of tuberous.

Lancet Neurol [Internet]. 2015;14(7):733–45. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/ S1474-4422(15)00069-1 8. De Vries PJ, Whittemore VH, Leclezio L, Byars AW, Dunn D, Ess KC, et al. Tuberous Sclerosis Associated Neuropsychiatric Disorders (TAND) and the TAND checklist.

Pediatr Neurol [Internet]. 2015;52(1):25–35. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j. pediatrneurol.2014.10.004 9. de Vries P, Humphrey A, McCartney D, Prather P, Bolton P, Hunt A. Consensus clinical guidelines for the assessment of cognitive and behavioural problems in Tuberous Sclerosis. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2005 Jul;14(4):183–90.

10. Vries PJ De, Belousova E, Benedik MP, Carter T, Cottin V, Curatolo P, et al. TSC-associated neuropsychiatric disorders ( TAND ): findings from the TOSCA natural history study. 2018;1– 13.

103 11. Franz DN, Belousova E, Sparagana S, Bebin EM, Frost MD, Kuperman R, et al. Long-term use of everolimus in patients with tuberous sclerosis complex: Final results from the EXIST-1 study. PLoS One. 2016;11(6):1–13.

12. French JA, Lawson JA, Yapici Z, Ikeda H, Polster T, Nabbout R, et al. Adjunctive everolimus therapy for treatment-resistant focal-onset seizures associated with tuberous sclerosis (EXIST-3): a phase 3, randomised, double-blind, placebo-controlled study. Lancet [Internet].

2016;388(10056):2153–63. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)314192 13. John J Bissler, J Christopher Kingswood, Elżbieta Radzikowska, Bernard A Zonnenberg, Michael Frost, Elena Belousova MS, Norio Nonomura, Susanne Brakemeier, Petrus J de Vries, Vicky H Whittemore, David Chen, Tarek Sahmoud, Gaurav Shah JL, David Lebwohl KB. Everolimus for angiomyolipoma associated with tuberous sclerosis complex or sporadic lymphangioleiomyomatosis (EXIST-2): a multicentre, randomised, double-blind, placebocontrolled trial. Lancet. 2013;381(9869):817–24.

14. Krueger DA, Northrup H, Krueger DA, Roberds S, Smith K, Sampson J, et al. Tuberous sclerosis complex surveillance and management: Recommendations of the 2012 international tuberous sclerosis complex consensus conference. Pediatr Neurol. 2013;49(4):255–65.

15. Prather P, de Vries PJ. Behavioral and cognitive aspects of tuberous sclerosis complex. J Child Neurol. 2004;19(9):666–74.

16. De Vries PJ, Hunt A, Bolton PF. The psychopathologies of children and adolescents with tuberous sclerosis complex (TSC): A postal survey of UK families. Eur Child Adolesc Psychiatry.

2007;16(1):16–24.

17. Eden KE, De Vries PJ, Moss J, Richards C, Oliver C. Self-injury and aggression in tuberous sclerosis complex: Cross syndrome comparison and associated risk markers. J Neurodev Disord.

2014;6(1):1–11.

18. de Vries PJ. Neurodevelopmental, Psychiatric and Cognitive Aspects of Tuberous Sclerosis Complex. Kwiatkowski DJ, Whittemore VH, Thiele EA, editors. Tuberous Sclerosis Complex: Genes, Clinical Features and Therapeutics. Weinheim, Germany:Wiley-Blackwell; 2010. 229– 267 p.

19. Leclezio L, Jansen A, Whittemore VH, De Vries PJ. Pilot validation of the tuberous sclerosis-associated neuropsychiatric disorders (TAND) checklist. Pediatr Neurol [Internet].

2015;52(1):16–24. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2014.10.006 20. Wilde L, Eden K, de Vries P, Moss J, Welham A, Oliver C. Self-injury and aggression in adults with tuberous sclerosis complex: Frequency, associated person characteristics, and implications for assessment. Res Dev Disabil [Internet]. 2017;64:119–30. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ridd.2017.03.007 21. de Vries PJ, Wilde L, de Vries MC, Moavero R, Pearson DA, Curatolo P. A clinical update on tuberous sclerosis complex-associated neuropsychiatric disorders (TAND). Vol. 178, American Journal of Medical Genetics, Part C: Seminars in Medical Genetics. 2018. p. 309–20.

22. Gillberg JC, Gillberg C, Ahlsén G. Autistic Behaviour and Attention Deficits in Tuberous Sclerosis: a Population-Based Study. Dev Med Child Neurol. 1994;36(1):50–6.

23. Hunt A. Development, behaviour and seizures in 300 cases of tuberous sclerosis. J Intellect Disabil Res. 1993;37(1):41–51.

24. Muzykewicz DA, Newberry P, Danforth N, Halpern EF, Thiele EA. Psychiatric comorbid conditions in a clinic population of 241 patients with tuberous sclerosis complex. Epilepsy Behav. 2007;11(4):506–13.

25. Leclezio L, De Vries PJ. Advances in the treatment of tuberous sclerosis complex. Curr Opin Psychiatry. 2015;28(2):113–20.

26. Cass H, Sekaran D, Baird G. Medical investigation of children with autistic spectrum disorders. Child Care Health Dev. 2006;32(5):521–33.

27. Bolton PF, Park RJ, Higgins JNP, Griffiths PD, Pickles A. Neuro-epileptic determinants of autism spectrum disorders in tuberous sclerosis complex. Brain. 2002;125(6):1247–55.

28. Numis AL, Major P, Montenegro MA, Muzykewicz DA, Pulsifer MB, Thiele EA. Identification of risk factors for autism spectrum disorders in tuberous sclerosis complex.

Neurology. 2011;76(11):981–7.

Νευροψυχιατρικές διαταραχές σχετιζόμενες με την οζώδη σκλήρυνση-TAND και η κλίμακα αξιολόγησης TAND

104 29. Moavero R, Napolitano A, Cusmai R, Vigevano F, Figà-Talamanca L, Calbi G, et al. White matter disruption is associated with persistent seizures in tuberous sclerosis complex. Epilepsy Behav [Internet]. 2016;60:63–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.yebeh.2016.04.026 30. D’Agati E, Moavero R, Cerminara C, Curatolo P. Attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) and tuberous sclerosis complex. J Child Neurol. 2009;24(10):1282–7.

31. Pliszka S& AWG of QI. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.

2007;46(7):894–921.

32. Joinson C, O’Callaghan FJ, Osborne JP, Martyn C, Harris T, Bolton PF. Learning disability and epilepsy in an epidemiological sample of individuals with tuberous sclerosis complex. Psychol Med. 2003;33(2):335–44.

33. Kingswood JC, D’Augères GB, Belousova E, Ferreira JC, Carter T, Castellana R, et al.

TuberOus SClerosis registry to increase disease Awareness (TOSCA) - Baseline data on 2093 patients. Orphanet J Rare Dis [Internet]. 2017;12(1):1–13. Available from: http://dx.doi. org/10.1186/s13023-016-0553-5 34. de Vries P.J., Prather P.A. The tuberous sclerosis complex. N Engl J Med. 2007;356(1):93–4.

35. Jansen FE, Vincken KL, Algra A, Anbeek P, Braams O, Nellist M, et al. Cognitive impairment in tuberous sclerosis complex is a multifactorial condition. Neurology. 2008;70(12):916–23.

36. van Eeghen AM, Chu-Shore CJ, Pulsifer MB, Camposano SE, Thiele EA. Cognitive and adaptive development of patients with tuberous sclerosis complex: A retrospective, longitudinal investigation. Epilepsy Behav. 2012;23(1):10–5.

37. Wong HT, McCartney DL, Lewis JC, Sampson JR, Howe CJ, de Vries PJ. Intellectual ability in tuberous sclerosis complex correlates with predicted effects of mutations on TSC1 and TSC2 proteins. J Med Genet. 2015;52(12):815–22.

38. Capal JK, Bernardino-Cuesta B, Horn PS, Murray D, Byars AW, Bing NM, et al. Influence of seizures on early development in tuberous sclerosis complex. Epilepsy Behav [Internet].

2017;70:245–52. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.yebeh.2017.02.007 39. Humphrey A, MacLean C, Ploubidis GB, Granader Y, Clifford M, Haslop M, et al.

Intellectual development before and after the onset of infantile spasms: A controlled prospective longitudinal study in tuberous sclerosis. Epilepsia. 2014;55(1):108–16.

40. Goh S, Kwiatkowski DJ, Dorer DJ, Thiele EA. Infantile spasms and intellectual outcomes in children with tuberous sclerosis complex. Neurology. 2005;65(2):235–8.

41. de Vries P.J. The psychopathologies of attention in tuberous sclerosis (PhD dissertation).

University of Cambridge; 2002.

42. De Vries PJ, Gardiner J, Bolton PF. Neuropsychological attention deficits in tuberous sclerosis complex (TSC). Am J Med Genet Part A. 2009;149(3):387–95.

43. Tierney KM, McCartney DL, Serfontein JR, De Vries PJ. Neuropsychological attention skills and related behaviours in adults with tuberous sclerosis complex. Behav Genet. 2011;41(3):437– 44.

44. de Vries PJ, Howe CJ. The tuberous sclerosis complex proteins - a GRIPP on cognition and neurodevelopment. Trends Mol Med. 2007;13(8):319–26.

45. Ridler K, Suckling J, Higgins NJ, De Vries PJ, Stephenson CME, Bolton PF, et al.

Neuroanatomical correlates of memory deficits in tuberous sclerosis complex. Cereb Cortex.

2007;17(2):261–71.

46. Jambaqué I, Cusmai R, Curatolo P, Cortesi F, Perrot C, Dulac O. Neuropsychological Aspects of Tuberous Sclerosis in Relation To Epilepsy and Mri Findings. Dev Med Child Neurol. 1991;33(8):698–705.

47. Graffigna G, Bosio C, Cecchini I. Assisting a child with tuberous sclerosis complex (TSC): A qualitative deep analysis of parents’ experience and caring needs. BMJ Open. 2013;3(12).

48. Rentz AM, Skalicky AM, Pashos CL, Liu Z, Magestro M, Pelletier CL, et al. Caring for children with tuberous sclerosis complex: What is the physical and mental health impact on caregivers? J Child Neurol. 2015;30(12):1574–81.

49. Leclezio L, Gardner-lubbe S, Vries PJ De. Pediatric Neurology Is It Feasible to Identify Natural Clusters of TSC-Associated Neuropsychiatric Disorders ( TAND )? Pediatr Neurol [Internet].

2018;81:38–44. Available from: https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2017.12.006

105 50. Bissler JJ, Kingswood JC, Radzikowska E, Zonnenberg BA, Belousova E, Frost MD, et al.

Everolimus long-term use in patients with tuberous sclerosis complex: Four-year update of the EXIST-2 study. PLoS One. 2017;12(8):e0180939.

51. O’Callaghan FJK, Harris T, Joinson C, Bolton P, Noakes M, Presdee D, et al. The relation of infantile spasms, tubers, and intelligence in tuberous sclerosis complex. Arch Dis Child.

2004;89(6):530–3.

52. Goodman M, Lamm SH, Engel A, Shepherd CW, Houser OW, Gomez MR. Cortical tuber count: A biomarker indicating neurologic severity of tuberous sclerosis complex. J Child Neurol.

1997;12(2):85–90.

53. Raznahan A, Higgins NP, Griffiths PD, Humphrey A, Yates JRW, Bolton PF. Biological markers of intellectual disability in tuberous sclerosis. Psychol Med. 2007;37(9):1293–304.

54. de Vries P, Humphrey A, McCartney D, Prather P, Bolton P, Hunt A. Consensus clinical guidelines for the assessment of cognitive and behavioural problems in Tuberous Sclerosis.

Eur Child Adolesc Psychiatry [Internet]. 2005 Jul;14(4):183–90. Available from: https://doi. org/10.1007/s00787-005-0443-1 55. Krueger DA. Management of CNS-related disease manifestations in patients with tuberous sclerosis complex. Curr Treat Options Neurol. 2013;15(5):618–33.

56. Ehninger D, Han S, Shilyansky C, Zhou Y, Li W, Kwiatkowski DJ, et al. Reversal of learning deficits in a Tsc2+/− mouse model of tuberous sclerosis. Nat Genet. 2008;14(8):843–8.

57. Goorden SMI, Van Woerden GM, Van Der Weerd L, Cheadle JP, Elgersma Y. Cognitive deficits in Tsc1+/- mice in the absence of cerebral lesions and seizures. Ann Neurol.

2007;62(6):648–55.

58. Tsai PT, Hull C, Chu Y, Greene-colozzi E, Sadowski AR, Leech JM, et al. Autisticlike behaviour and cerebellar dysfunction in Purkinje cell Tsc1 mutant mice. Nature.

2012;488(7413):647–51.

59. Waltereit R, Japs B, Schneider M, De Vries PJ, Bartsch D. Epilepsy and Tsc2 haploinsufficiency lead to autistic-like social deficit behaviors in rats. Behav Genet. 2011;41(3):364–72.

60. Sato A, Kasai S, Kobayashi T, Takamatsu Y, Hino O, Ikeda K, et al. Rapamycin reverses impaired social interaction in mouse models of tuberous sclerosis complex. Nat Commun [Internet]. 2012;3:1292–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/ncomms2295 61. Davies DM, De Vries PJ, Johnson SR, McCartney DL, Cox JA, Serra AL, et al. Sirolimus therapy for angiomyolipoma in tuberous sclerosis and sporadic lymphangioleiomyomatosis: A phase 2 trial. Clin Cancer Res. 2011;17(12):4071–81.

62. Krueger DA, Sadhwani A, Byars AW, de Vries PJ, Franz DN, Whittemore VH, et al.

Everolimus for treatment of tuberous sclerosis complex-associated neuropsychiatric disorders.

Ann Clin Transl Neurol. 2017;4(12):877–87.

63. Toldo I, Brasson V, Miscioscia M, Pelizza MF, Manara R, Sartori S, et al. Tuberous sclerosisassociated neuropsychiatric disorders: a paediatric cohort study. Dev Med Child Neurol.

2019;61(2):168–73.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ

106

Καρδιακός επιπωματισμός: Μια σπάνια επιπλοκή της ιογενούς περικαρδίτιδας. Περιγραφή περίπτωσης

Αλληλογραφία Γκέτση Βασιλική Νεοχωρόπουλο Ιωαννίνων ΤΘ 339, ΤΚ 45500 Τ. 6945398479 e-mail: vikigetsi@gmail.com

Ηλιάδης Ανδρέας, Βλάχου Γεωργία, Κυροχρήστου Γερασιμία, Χατζηγιάννης Νικήτας, Γκέτση Βασιλική

Περίληψη

Η οξεία περικαρδίτιδα στα παιδιά έχει ποικίλα αίτια με την ιδιοπαθή και την ιογενή περικαρδίτιδα να αποτελούν το 37-68% των περιπτώσεων. Πιο συχνά προσβάλλονται τα αγόρια εφηβικής ηλικίας. Στο φυσιολογικό παιδί υπάρχουν 10-25ml υγρού στον περικαρδιακό χώρο. Ο καρδιακός επιπωματισμός συμβαίνει όταν η ποσότητα του υγρού φτάσει σε ένα επίπεδο που επηρεάζει την καρδιακή λειτουργία. Είναι μια σπάνια επιπλοκή της ιογενούς περικαρδίτιδας (περίπου 2%). Περιγράφεται περίπτωση αγοριού ηλικίας 13 μηνών με οξεία άσηπτη περικαρδίτιδα και καρδιακό επιπωματισμό. Το παιδί προσκομίστηκε με υψηλό πυρετό από ωρών και γογγυσμό από ημερών επιδεινούμενο το τελευταίο 24ωρο. Στην κλινική εξέταση είχε αναπέταση ρινικών πτερυγίων, εισολκές σφαγής και επιγαστρίου, βύθιους καρδιακούς τόνους και ψηλαφητό ήπαρ (3,5 εκατοστά κάτω από το πλευρικό τόξο). Στον εργαστηριακό έλεγχο διαπιστώθηκε τρανσαμινασαιμία (AST= 145 U/L, ALT=223 U/L). Στην ακτινογραφία θώρακος υπήρχε αυξημένος καρδιοθωρακικός δείκτης, στο ηλεκτροκαρδιογράφημα σημείο επιπλέοντος πάγου, ενώ στην ηχοκαρδιογραφική μελέτη παρατηρήθηκε μεγάλη ποσότητα περικαρδιακού υγρού με εικόνα αρχόμενου επιπωματισμού. Διακομίστηκε σε ΜΕΘ Παίδων όπου υποβλήθηκε σε επείγουσα περικαρδιοκέντηση με τεχνική Seldinger και τοποθέτηση καθετήρα στην περικαρδιακή κοιλότητα για 4 συνολικά 24ωρα. Ο καρδιακός επιπωματισμός αποτελεί απειλητική για τη ζωή κατάσταση. Στα αρχικά στάδια, τα συμπτώματα μπορεί να είναι αμβληχρά, καθώς η καρδιακή παροχή διατηρείται από μηχανισμούς αντιρρόπησης. Γι’ αυτό και απαιτείται ευαισθητοποίηση των παιδιάτρων, αφού η έγκαιρη διάγνωση συμβάλει στην αποτελεσματική αντιμετώπιση και αποφυγή επιπλοκών, άμεσων ή απώτερων. Λέξεις κλειδιά: περικαρδίτιδα, καρδιακός επιπωματισμός, περικαρδιοκέντηση Ηλιάδης Ανδρέας Χατζηγιάννης Νικήτας Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Παίδων Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Πατρών Βλάχου Γεωργία Γκέτση Βασιλική Παιδιατρική Κλινική Γενικού Νοσοκομείου Ιωαννίνων «Γ. Χατζηκώστα» Κυροχρήστου Γερασιμία Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Ιωαννίνων

CASE REPORTS

107 Correspondence Gketsi Vasiliki Neochoropoulos of Ioannina, PO Box 339, Postal Code 45500 Τ. +306945398479 e-mail: vikigetsi@gmail.com

Cardiac Tamponade: a rare complication of viral pericarditis. A case report Iliadis Andreas, Vlachou Georgia, Kyrochristou Gerasimia, Xatzigiannis Nikitas, Gketsi Vasiliki

Abstract

Acute pericarditis in children has a variety of causes with idiopathic and viral pericarditis accounting for 37-68% of cases. Teenage boys are most often affected. In the normal child, there is an amount of 10-25ml of fluid in the pericardial space. Cardiac tamponade occurs when the amount of fluid reaches a level that affects cardiac function and is a rare complication of viral pericarditis (approximately 2%).

We report the case of a 13-month-old boy with acute aseptic pericarditis and cardiac tamponade.

The child was presented with high fever from hours and grunting from days that worsened the last 24 hours. On clinical examination, he had nose flaring, retractions, soft heart sounds of poor quality, and hepatomegaly(3.5 cm below the lateral arch). Laboratory testing revealed transaminasemia (AST=145 U/L, ALT= 223 U/L). Chest radiography showed an enlarging cardiac silhouette, a sign of floating ice on the electrocardiogram, and a pericardial effusion producing cardiac tamponade in the echocardiographic study. He was admitted to Pediatric ICU where pericardiocentesis performed using Seldinger technique and a catheter placed in the pericardial cavity and remained for four days.

Cardiac tamponade is a life-threatening condition. In the early stages, the symptoms can be non specific as the cardiac output is maintained by contraction mechanisms. This requires awareness of the diagnosis in order to effectively deal with and avoid complications, immediate or distant.

Key words: pericarditis, cardiac tamponade, pericardiocentesis

Εισαγωγή

Η οξεία περικαρδίτιδα, παρόλο που δεν είναι συχνή στα παιδιά, αποτελεί σοβαρό και πολλές φορές επείγον καρδιακό πρόβλημα, λόγω μεγάλης αιμοδυναμικής επιβάρυνσης (1). Χαρακτηρίζεται από φλεγμονή των πετάλων του περικαρδίου και αύξηση της ποσότητας του υγρού στον περικαρδιακό χώρο πάνω από το φυσιολογικό (2,3). Προσβάλλονται κυρίως αγόρια εφηβικής ηλικίας (2).

Iliadis Andreas Xatzigiannis Nikitas Pediatric ICU of the University General Hospital of Patras Vlachou Georgia Gketsi Vasiliki Pediatric Clinic of the General Hospital of Ioannina “G. Hatzikosta” Kyrochristou Gerasimia Medical School of the University of Ioannina

Ο καρδιακός επιπωματισμός επιπλέκει την περικαρδίτιδα σε ποσοστό μόλις 2% και πιο συχνά τη βακτηριακή περικαρδίτιδα (4). Περιγράφεται περίπτωση καρδιακού επιπωματισμού σε αγόρι 13μηνών με ιογενή περικαρδίτιδα.

Περιγραφή περίπτωσης

Αγόρι 13μηνών προσκομίστηκε με υψηλό πυρετό (Θ=39,5°C) από λίγων ωρών, καθώς και ήπιο γογγυσμό από ημερών, που επιδεινώθηκε τις τελευταίες 24 ώρες. Κατά την εισαγωγή, το παιδί είχε φυσιολογικό αναπνευστικό ψιθύρισμα, αναπέταση ρινικών πτερυγίων, εισολκές σφαγής- επιγαστρίου, βύθιους καρδιακούς τόνους χωρίς πρόσθετους ήχους και ψηλαφητό ήπαρ (3,5 εκατοστά κάτω από το πλευρικό τόξο). Το παιδί ήταν αιμοδυναμικά σταθερό (SpO2= 97%, σφύξεις 160/λεπτό, ΑΠ= 105/65mmHg, χρόνος τριχοειδικής επαναπλήρωσης ~2 δευτερόλεπτα). Από τον εργαστηριακό έλεγχο: WBC=14340/μL, ΤΚΕ=18mm, CRP αρνητική, AST=145 U/L, ALT=223 U/L). Στην ακτινογραφία θώρακος διαπιστώθηκε αυξημένος

Καρδιακός επιπωματισμός: Μια σπάνια επιπλοκή της ιογενούς περικαρδίτιδας. Περιγραφή περίπτωσης

108 καρδιοθωρακικός δείκτης (εικόνα 1) και στο ηλεκτροκαρδιογράφημα παρατηρήθηκε το σημείο επιπλέοντος πάγου (χαρακτηριστική αυξομείωση του ύψους των R και παρεκτόπιση από την ισοηλεκτρική γραμμή) (εικόνα 2). Ακολούθησε ηχοκαρδιογραφική μελέτη στην οποία ανευρέθη μεγάλη ποσότητα περικαρδιακού υγρού με εικόνα αρχόμενου επιπωματισμού (εικόνα 3).

Εικόνα 1: Ακτινογραφία θώρακος: αυξημένος καρδιοθωρακικός δείκτης. Μεγάλη αύξηση της καρδιακής σκιάς σε σχήμα «φιάλης ύδατος»

Εικόνα 2: Ηλεκτροκαρδιογράφημα: σημείο επιπλέοντος πάγου: χαρακτηριστική αυξομείωση του ύψους των R και παρεκτόπιση από την ισοηλεκτρική γραμμή (προκύπτει επειδή η καρδιά «κολυμπά» μέσα στο περικάρδιο)

109 Εικόνα 3: Ηχοκαρδιογραφική μελέτη: μεγάλη ποσότητα περικαρδιακού υγρού. Τα δύο πέταλα του περικαρδίου απέχουν σχεδόν 5 cm

Το παιδί διακομίστηκε σε ΜΕΘ Παίδων, όπου διενεργήθηκε επείγουσα περικαρδιοκέντηση με τεχνική Seldinger και τοποθέτηση καθετήρα στην περικαρδιακή κοιλότητα, που παρέμεινε για 4 24ωρα. Παροχετεύτηκαν συνολικά 320ml περικαρδιακού υγρού. Η ακτινογραφία θώρακα, που έγινε μετά την περικαρδιοκέντηση, ήταν χωρίς παθολογικά ευρήματα (εικόνα 4). Εστάλησαν ιολογικός και ανοσολογικός έλεγχος που ήταν αρνητικοί και καλλιέργειες αίματος και περικαρδιακού υγρού, που ήταν στείρες. Ο ασθενής έλαβε ενδοφλέβια κεφτριαξόνη και βανκομυκίνη για 4 ημέρες (αποφασίστηκε η διακοπή επειδή η πιθανότερη διάγνωση ήταν η ιογενής περικαρδίτιδα), καθώς και σαλικυλικό οξύ και ρανιτιδίνη για 6 εβδομάδες. Η πορεία του υπήρξε ομαλή: απυρέτησε ήδη από το 2ο 24ωρο νοσηλείας και εξήλθε από το Νοσοκομείο το 7ο 24ωρο νοσηλείας, πλήρως ασυμπτωματικός, σε άριστη γενική κατάσταση. Τους επόμενους έξι μήνες, βρισκόταν υπό παιδιατρική παρακολούθηση. Ο υπερηχογραφικός καρδιολογικός έλεγχος, που επαναλήφθηκε 15 ημέρες, 2 μήνες και 6 μήνες μετά την έξοδό του από το Νοσοκομείο, ήταν επίσης χωρίς παθολογικά ευρήματα. Εικόνα 4: Ακτινογραφία θώρακα μετά την περικαρδιοκέντηση: φυσιολογικές σκιάσεις (σημείο ιστίου και σημείο κύματος, λόγω της απεικόνισης του θύμου αδένα)

Καρδιακός επιπωματισμός: Μια σπάνια επιπλοκή της ιογενούς περικαρδίτιδας. Περιγραφή περίπτωσης

110 Συζήτηση

Η οξεία περικαρδίτιδα δεν είναι συχνή στα παιδιά (5). Μπορεί να προκληθεί από ποικίλες αιτίες, λοιμώδεις και μη, με πιο συχνές τις ιογενείς λοιμώξεις (3,5,6). Συνήθως προηγείται λοίμωξη του αναπνευστικού ή του γαστρεντερικού συστήματος (6). Ως υπεύθυνοι ιοί έχουν αναφερθεί οι εξής: Coxsackie virus, echo virus, adenovirus, Epstein-Barr virus, influenza virus και human immunodeficiency virus (3,6). Άλλα αίτια είναι η βακτηριακή περικαρδίτιδα (που συσχετίζεται με υψηλότερη θνησιμότητα και προκαλείται συνήθως από Staphylococcus aureus και Haemophilus influenzae), η φυματιώδης, η μυκητιασική και η παρασιτική περικαρδίτιδα (6). Στα μη λοιμώδη αίτια ανήκουν τα αυτοάνοσα νοσήματα (π.χ. συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα), οι νεοπλασματικές παθήσεις, η ουραιμία σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου και διάφορα φάρμακα (π.χ. υδραλαζίνη, ισονιαζίδη, προκαϊναμίδη) (5,6). Επιπρόσθετα, μπορεί να εμφανιστεί μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση ή μετά από θωρακικά τραύματα, ενώ στο 1/3 των περιπτώσεων δεν ανευρίσκεται κάποιο αίτιο και χαρακτηρίζεται ως ιδιοπαθής (3,5,6). Ανεξαρτήτως αιτίας, το κυρίαρχο σύμπτωμα είναι το προκάρδιο άλγος που αυξάνει με τις αναπνευστικές κινήσεις, τον βήχα ή την κατάκλιση (6). Σε μικρή ποσότητα περικαρδιακού υγρού υπάρχει ήχος τριβής, ο οποίος ακούγεται καλύτερα στο 2ο – 4ο αριστερό μεσοπλεύριο διάστημα με τον ασθενή σε καθιστή θέση και με κλίση προς τα εμπρός (3,6). Σε μεγαλύτερη συλλογή παρατηρούνται επιπλέον: ταχυκαρδία, ταχύπνοια έως ορθόπνοια, παράδοξος σφυγμός (ελάττωση της συστολικής ΑΠ >10 mm Hg και τους ύψους του σφυγμικού κύματος στην εισπνοή), βυθιότητα καρδιακών τόνων και σημεία φλεβικής συμφόρησης (διάταση σφαγίτιδων, ηπατομεγαλία, ασκίτης) (2). Σε σοβαρή φλεγμονή παράγεται αυξημένη ποσότητα περικαρδιακού υγρού, η οποία όταν είναι αρκετά μεγάλη μπορεί να προκαλέσει πιεστικά φαινόμενα στην καρδιά επηρεάζοντας την καρδιακή λειτουργία (καρδιακός επιπωματισμός) (2). Στο αρχικό στάδιο (μικρή συλλογή υγρού) η πίεση του περικαρδίου αυξάνεται ελαφρά και η καρδιακή παροχή διατηρείται από μηχανισμούς αντιρρόπησης (ταχυκαρδία και αυξημένο κλάσμα εξώθησης), με αποτέλεσμα τα συμπτώματα να είναι αμβληχρά (2). Μόλις ο όγκος του υγρού ξεπεράσει ορισμένα όρια, παρατηρείται απότομη αύξηση της πίεσης, που προκαλεί σοβαρού βαθμού συμπίεση της καρδιάς (2). Η παρεμπόδιση της διαστολικής πλήρωσης των κοιλιών οδηγεί σε συστηματική υπόταση και κυκλοφορική κατάρριψη (2). Στην α/α θώρακα παρατηρείται μεγαλοκαρδία (αύξηση του καρδιοθωρακικού δείκτη) (3,6). Το ΗΚΓ χαρακτηρίζεται από χαμηλά δυναμικά QRS, ελαφρά ανύψωση του ST και γενικευμένη αναστροφή των κυμάτων Τ (3,6). Με τον υπερηχοκαρδιογραφικό έλεγχο, διαπιστώνεται η αύξηση της ποσότητας του περικαρδιακού υγρού (6). Η διάγνωση του αιτίου της περικαρδίτιδας τίθεται μετά από κλινικό, εργαστηριακό και παρακλινικό έλεγχο (7). Όσον αφορά τη θεραπεία, αυτή εξαρτάται από την ποσότητα του περικαρδιακού υγρού και κατά συνέπεια από τη βαρύτητα της κλινικής εικόνας (6). Σε μικρή περικαρδιακή συλλογή χορηγούνται ασπιρίνη ή μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (3,6). Σε μεγάλη περικαρδιακή συλλογή που συνοδεύεται από συμπτώματα καρδιακού επιπωματισμού, επιβάλλεται επείγουσα εκκενωτική περικαρδιοκέντηση ή χειρουργική περικαρδιοτομή (περικαρδιακό παράθυρο) (3,6). Στους περισσότερους ασθενείς η χειρουργική επέμβαση έχει γρήγορα αποτελέσματα, τα οποία χαρακτηρίζονται από αύξηση της καρδιακής παροχής και της διούρησης (8). Η μακροχρόνια πρόγνωση είναι συνήθως άριστη, αν και υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα μπορεί να εμφανιστεί μετά από 6 εβδομάδες σε ποσοστό 20-30% των ασθενών (3).

Συμπεράσματα

Η περικαρδίτιδα θα πρέπει πάντα να είναι στη διαγνωστική μας σκέψη όταν υπάρχει προκάρδιο άλγος που συνοδεύεται από πυρετό. Παθογνωμονικό κλινικό σημείο περικαρδίτιδας είναι ο παράδοξος σφυγμός και παθογνωμονική εξέταση είναι ο υπερηχοκαρδιογραφικός έλεγχος. Ο καρδιακός επιπωματισμός, παρότι επιπλέκει σπάνια την ιογενή περικαρδίτιδα, αποτελεί απειλητική κατάσταση για τη ζωή. Η περικαρδιοκέντηση πρέπει να γίνεται σε εξειδικευμένα κέντρα, για την αποφυγή επιπλοκών, άμεσων ή απώτερων. Απαιτείται, λοιπόν, ευαισθητοποίηση του παιδιάτρου, ώστε να μη χάνεται πολύτιμος χρόνος για τη διάγνωση, την

111 αρχική αντιμετώπιση και τη διακομιδή του ασθενούς.

Βιβλιογραφία

1. Gura G. Pediatric Pericarditis Case Report. Journal of Pediatric Health Care. (2020)34,6770 2. Spangler S, Gentlesk P. Acute Pericarditis. The Heart.org Medscape. Apr 2019 3. Kloos J. Characteristics, Complications, and Treatment of Acute Pericarditis.Critical Care Nursing Clinicsof North America. 2015;27:483-497 4. Shakti D, Hehn R, Gauvreau K, Sundel P.R, Newburger W.J. Idiopathic Pericarditis and Pericardial Effusion in Children: Contemporary Epidemiology and Management. Journal of the American Heart Association. Nov 2014 5. Baskar S. Pediatric Pericarditis. American College of Cardiology. Jun 2016 6. Cartaya-Blanco C, Bandler-Parekh J, Adam H. Pericarditis. Pediatrics in Review, February 2010, 31 (2) 83-84 7. Ratnapalan S, Brown K, Benson L. Children presenting with acute pericarditis to the emergency department. Pediatr Emerg Care. 2011;27:581–585 8. Thompson J, Burkhart H, Dearani J, Cetta F, Oh J, Schaff H. Pericardiectomy for Pericarditis in the Pediatric Population.Annals Thoracic Surgery. 2009;88:1546-50

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ

112

Επίμονη τραχηλική λεμφαδενοπάθεια ως πρώτη εκδήλωση του Συστηματικού Ερυθηματώδους Λύκου σε αγόρι εφηβικής ηλικίας

Αλληλογραφία Φανή Λαδομένου Λ. Κνωσού, 71409 Ηράκλειο Τ. 2813408338, 6976311544 e-mail: fladomenou@gmail. com

Ιωάννα Καλαϊτζίδου, Εμμανουήλ Αθανασόπουλος, Ασημένια Αθουσάκη, Σοφία Στεφανάκη, Ιωάννα Τρίτου, Φανή Λαδομένου

Περίληψη

Η λεμφαδενοπάθεια στην παιδική ηλικία συναντάται σε πολλές παθήσεις, στις οποίες συμπεριλαμβάνονται λοιμώδη και μη λοιμώδη νοσήματα. Περιγράφουμε την περίπτωση ενός αγοριού 13 ετών, το οποίο αρχικά εμφανίστηκε με τραχηλική λεμφαδενοπάθεια χωρίς συστηματικά συμπτώματα. Κατά τη διάρκεια της παρακολούθησής του παρουσίασε, γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια, και έπειτα από εκτεταμένο έλεγχο διαγνώστηκε με Συστηματικό Ερυθηματώδη Λύκο (ΣΕΛ). Δεδομένου ότι η λεμφαδενοπάθεια είναι πολύ συχνό εύρημα στα παιδιά, η παρουσία της μπορεί να καθυστερήσει τη διάγνωση του ΣΕΛ. Εκτός από το καλό ιστορικό, τη λεπτομερή κλινική εξέταση και τον απαραίτητο εργαστηριακό έλεγχο, η ιστολογική εξέταση του λεμφαδένα θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν για τη διαφορική διάγνωση της λεμφαδενοπάθειας του ΣΕΛ από άλλες παθήσεις σε όλα τα παιδιά με επίμονη λεμφαδενοπάθεια. Λέξεις κλειδιά: ΣΕΛ, λεμφαδενοπάθεια, παιδιά

Ιωάννα Καλαϊτζίδου Εμμανουήλ Αθανασόπουλος Σοφία Στεφανάκη Φανή Λαδομένου Τμήμα Παιδιατρικής, Βενιζέλειο Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου Ασημένια Αθουσάκη Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Κρήτης Ιωάννα Τρίτου Τμήμα Ακτινολογίας, Βενιζέλειο Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου

CASE REPORTS

113 Correspondence Fani Ladomenou Knossos Avenue, Gr 71409, Heraklion, Crete, Greece T. +302813408338, 6976311544 e-mail: fladomenou@gmail. com

Persistent cervical lymphadenopathy as the first manifestation of Systemic Lupus Erythematosus in a teenage boy Ioanna Kalaitzidou, Emmanouil Athanasopoulos, Asimenia Athousaki, Sofia Stefanaki,Ioanna Tritou, Fani Ladomenou

Abstract

Lymphadenopathy in childhood is a manifestation of many diseases; both infectious and noninfectious. We describe here the case of a 13-year-old boy who initially appeared with cervical lymphadenopathy without any systemic symptoms. During his follow-up, he developed generalized lymphadenopathy, and after an extensive work up, the patient was diagnosed with Systemic Lupus Erythematosus (SLE). Since lymphadenopathy is a very common finding in childhood, its presence may delay the diagnosis of SLE. In addition to a good history, a detailed clinical examination and the appropriate laboratory tests, the histological examination of the lymph node should also be considered for the differential diagnosis of SLE lymphadenopathy in all children with persistent lymphadenopathy.

Key words: SLE, lymphadenopathy, children

Εισαγωγή

Η τραχηλική λεμφαδενοπάθεια είναι ένα σύνηθες φαινόμενο στην παιδική ηλικία, με συχνότητα εμφάνισης που κυμαίνεται από 41% σε παιδιά ηλικίας 2 έως 5 ετών έως και >90% σε παιδιά ηλικίας 4 έως 8 ετών. [1] Αν και μπορεί να αποδοθεί σε καλοήθεις και αυτοπεριοριζόμενες λοιμώξεις, η κακοήθεια, τα αυτοάνοσα και ενδοκρινικά νοσήματα θα πρέπει επίσης να λαμβάνονται υπόψη κατά τη διαφορική διάγνωση. Σε ένα σημαντικό ποσοστό των περιπτώσεων, η λεμφαδενοπάθεια είναι άγνωστης αιτιολογίας. Σε μελέτη των OguzA. et al, σε 457 παιδιά με περιφερική λεμφαδενοπάθεια, στο 46,2% των ασθενών δεν βρέθηκε αιτιολογία. [2]

Ioanna Kalaitzidou Emmanouil Athanasopoulos Sofia Stefanaki Fani Ladomenou Department of Pediatrics, Venizeleion General Hospital of Heraklion Asimenia Athousaki School of Medicine, University of Crete Ioanna Tritou Department of Radiology,Venizeleion General Hospital of Heraklion

Περιγραφή περίπτωσης

Φαινοτυπικά υγιές αγόρι 13 ετών εξετάστηκε λόγω αμφοτερόπλευρης τραχηλικής λεμφαδενοπάθειας διάρκειας μιας εβδομάδας, χωρίς συστηματικά συμπτώματα. Από την αντικειμενική εξέταση των συστημάτων δεν διαπιστώθηκαν άλλα παθολογικά ευρήματα, εκτός από ψηλαφητούς τραχηλικούς λεμφαδένες στο πρόσθιο και οπίσθιο τραχηλικό τρίγωνο άμφω (ο μεγαλύτερος δεξιά 2,5 εκατοστά σε διάμετρο) ανώδυνοι, ευκίνητοι και χωρίς σημεία φλεγμονής του υπερκείμενου δέρματος. Το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό αναφέρθηκε ελεύθερο, ενώ ο έφηβος ήταν πλήρως εμβολιασμένος. Ο εργαστηριακός έλεγχος περιελάμβανε: γενική και βιοχημικό αίματος. Στο τελευταίο περιλαμβάνονται οι δείκτες ηπατικής λειτουργίας και φλεγμονής οι οποίοι ήταν εντός φυσιολογικών ορίων. Το υπερηχογράφημα τραχήλου ανέδειξε πολλαπλούς λεμφαδένες, φυσιολογικού μεγέθους, δομής και ηχογένειας, με φυσιολογική αγγείωση. Στο υπερηχογράφημα κοιλίας δεν υπήρχαν παθολογικά ευρήματα. Ο ασθενής έλαβε αγωγή 10 ημερών με αμοξυκιλλίνη / κλαβουλανικό οξύ, ωστόσο δεν προσήλθε στην προγραμματισμένη του επανεξέταση μετά το πέρας της αγωγής. Επανήλθε 4 μήνες αργότερα, λόγω επιμονής των συμπτωμάτων και εμφάνισης νέων. Στην επίμονη τραχηλική λεμφαδενοπάθεια προστέθηκαν σταδιακά επιδεινούμενη κόπωση,

Επίμονη τραχηλική λεμφαδενοπάθεια ως πρώτη εκδήλωση του Συστηματικού Ερυθηματώδους Λύκου σε αγόρι εφηβικής ηλικίας

114 αίσθημα κακουχίας, ακούσια απώλεια βάρους 5 κιλών και διαλείπουσες αρθραλγίες. Δεν αναφέρθηκαν πυρετός, ρίγος, νυχτερινές εφιδρώσεις, ανορεξία, εξάνθημα, φαρυγγαλγία, βήχας ή δύσπνοια. Η φυσική εξέταση αποκάλυψε ένα καλά αναπτυγμένο αγόρι με καλή θρέψη και φυσιολογικά ζωτικά σημεία. Η κλινική εξέταση δεν ανέδειξε παθολογικά ευρήματα, εκτός από πολλαπλούς αμφοτερόπλευρους, ελαστικής σύστασης, ανώδυνους, ευκίνητους, τραχηλικούς, υπερκλείδιους, προ- και οπισθιο-ωτιαίους λεμφαδένες, ο μεγαλύτερος εκ των οποίων είχε 2,5 εκατοστά διάμετρο. Η όψη του υπερκείμενου δέρματος ήταν και πάλι φυσιολογική. Από τον αρχικό εργαστηριακό έλεγχο είχαμε: λευκοπενία (WBC 4.070 /μL, φυσιολογικό εύρος 4.500-13.500 /μL), επηρεασμένους δείκτες ηπατικής λειτουργίας (AST και ALT 80 και 70 αντίστοιχα, φυσιολογικά AST<40, ALT<35), C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP) και ταχύτητα καθίζησης των ερυθροκυττάρων (ΤΚΕ) αμφότερες αυξημένες (CRP 7,5 mg / dl, φυσιολογικό εύρος <0,5 mg /dl, ΤΚΕ 59 mm /1η ώρα, φυσιολογικό εύρος 0-20mm/1η ώρα) και άμεση Coombs θετική. Έγινε επανάληψη του υπερηχογραφήματος κοιλίας, το οποίο έδειξε ήπια ηπατομεγαλία, σπληνομεγαλία, πολλαπλούς διογκωμένους μεσεντέριους λεμφαδένες, αμφοτερόπλευρους κοινούς και έξω λαγόνιους λεμφαδένες, μέγιστης διαμέτρου 2,23 cm. Η επανάληψη του υπερηχογραφήματος τραχήλου έδειξε πολλαπλούς, διογκωμένους, αμφοτερόπλευρους τραχηλικούς λεμφαδένες με ήπια ανομοιογένεια και αυξημένη αιματική ροή στο έγχρωμο υπερηχογράφημα Doppler (εικόνα 1). Ο μεγαλύτερος λεμφαδένας μετρήθηκε 1,2 εκατοστά στον βραχύ άξονα, ενώ παρατηρήθηκαν νέοι υπερκλείδιοι λεμφαδένες (αριστερά μέγιστη διάμετρος στο βραχύ άξονα 0,8 εκατοστά) με αυξημένη αιματική ροή. Η απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού στον τράχηλο και την κοιλία επιβεβαίωσε την τραχηλική και κοιλιακή λεμφαδενοπάθεια (εικόνα 2). Δεν απεικονίστηκαν διογκωμένοι λεμφαδένες στο μεσοθωράκιο. Οι αιματολογικές κακοήθειες, οι διαταραχές του συνδετικού ιστού, η σαρκοείδωση, η ιστιοκυττάρωση κυττάρων Langerhans και η ασθένεια Kikuchi-Fujimoto συμπεριλήφθηκαν στη διαφορική διάγνωση.

Εικόνα 1: Διογκωμένοι λεμφαδένες (αστερίσκοι, a-d) με αυξημένη αιματικήρο ή στο έγχρωμο Doppler (b,d), a: τραχηλικοί, b: υπερκλείδιοι, c: μεσεντέριοι, d: κοινοί λαγόνιοι, α: κοινή λαγόνια αρτηρία, v: κοινή λαγόνια φλέβα

115 Συντομογραφίες:

ΑΝΑ: Αντιπυρηνικά αντισώματα

Εικόνα 2: a: πολυάριθμοι, αμφοτερόπλευροι λεμφαδένες ποικίλου μεγέθους τραχηλικοί (βελάκια νο. 1), υπερκλείδιοι (βελάκια νο. 2) και μασχαλιαίοι (βελάκια νο. 3). b: πολλαπλοί διογκωμένοι αμφοτερόπλευροι λεμφαδένες κατά μήκος των αλύσων των κοινών και έξω λαγόνιων αγγείων (βελάκια)

ΣΕΛ: Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος ΤΚΕ: Ταχύτητα Καθίζησης Ερυθρών ΑLT: τρανσαμινάση της αλανίνης AST: τρανσαμινάση του ασπαρτικού CRP: C-ReactiveProtein SLE: Systematic Lupus Erythematosus SLICC: Systemic Lupus International Collaborating Clinics

Η λοιμώδης αιτιολογία αποκλείστηκε ακολούθως με τον ορολογικό έλεγχο ο οποίος ήταν αρνητικός για κυτταρομεγαλοϊό, Epstein-Barr, τοξοπλάσμωση, ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας, ιούς ηπατίτιδας Β και C, Bartonella, Mycoplasma, τύπους 1 και 2 του ιού του απλού έρπητα και αδενοϊό. Η δερματινοαντίδραση Mantoux ήταν αρνητική. Οι καλλιέργειες αίματος για βακτήρια (και οξεοάντοχα στελέχη), μυκοβακτηρίδια και μύκητες ήταν αρνητικές. Ο ανοσοφαινότυπος λεμφοκυττάρων περιφερικού αίματος δεν υποστήριξε κακοήθεια. Ωστόσο, λαμβάνοντας υπόψη την επίμονη τραχηλική λεμφαδενοπάθεια κατά την κλινική εξέταση και την κυτταροπενία στον εργαστηριακό έλεγχο, η κακοήθεια και ειδικότερα το λέμφωμα θεωρήθηκε ως η πιο πιθανή διάγνωση. Η ιστική βιοψία του τραχηλικού λεμφαδένα ανέδειξε διατήρηση της αρχιτεκτονικής του με υπερπλασία των λεμφοζιδίων, παρουσία διεγερμένων βλαστικών κέντρων, υπερπλασία της παραφλοιώδους μοίρας, παρουσία υπερπλαστικών αγγείων, αρκετών ιστιοκυττάρων, ανοσοβλαστών καθώς και μια περιοχή εστιακής νέκρωσης με παρουσία πολυμορφοπύρηνων λευκοκυττάρων, μορφολογικά ευρήματα συμβατά με τη λεμφαδενοπάθεια που σχετίζεται με Συστηματικό Ερυθηματώδη Λύκο. Περαιτέρω διερεύνηση αποκάλυψε θετικά αντιπυρηνικά αντισώματα (ΑΝΑ) με ανοσοφθορισμό (αραίωση 1:320), θετικά αντι-DNA αντισώματα (αραίωση 1:40), ενώ τα κλάσματα του συμπληρώματος ήταν κάτω του φυσιολογικού, με C3 69mg/dl (φυσιολογικές τιμές 90-180) και C4 6 mg/dl (φυσιολογικές τιμές 10-40). Με θετική δοκιμασία άμεσης Coombs, λευκοπενία, χαμηλά επίπεδα C3, θετικά ΑΝΑ και αντι-DNA, ο ασθενής πληρούσε 5/17 κριτήρια ταξινόμησης Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC 2012) [3] για τη διάγνωση Συστηματικού Ερυθηματώδους Λύκου και ακολούθως ξεκίνησε αγωγή με κορτικοστεροειδή και υδροξυχλωροκίνη, με προοδευτική βελτίωση των συμπτωμάτων του. Ο ασθενής δεν παρακολουθείται πλέον στο τμήμα. Μετά τη διάγνωση και την έναρξη της θεραπείας, παραπέμφθηκε σε ρευματολόγο ενηλίκων όπου και παρακολουθείται λόγω έλλειψης παιδορευματολόγου στην περιοχή.

Συζήτηση

Η λεμφαδενοπάθεια στην παιδική ηλικία μπορεί να αντιπροσωπεύει ένα ευρύ φάσμα αιτιών, συμπεριλαμβανομένων των λοιμωδών και μη λοιμωδών ασθενειών. Στην περίπτωση που

Επίμονη τραχηλική λεμφαδενοπάθεια ως πρώτη εκδήλωση του Συστηματικού Ερυθηματώδους Λύκου σε αγόρι εφηβικής ηλικίας

116 περιγράφηκε η επίμονη τραχηλική λεμφαδενοπάθεια ήταν η κυρίαρχη εκδήλωση του ΣΕΛ σε έναν έφηβο 13 ετών. Ο ασθενής μας πληρούσε τα κριτήρια SLICC 2012 για τη διάγνωση του ΣΕΛ. Συγκεκριμένα είχε θετική άμεση Coombs, λευκοπενία, χαμηλά επίπεδα C3, θετικά ANA και anti-DNA. Επιπλέον, η βιοψία των λεμφαδένων έδειξε αντιδραστική λεμφαδενίτιδα, με μορφολογικά ευρήματα συμβατά με Συστηματικό Ερυθηματώδη Λύκο. Ο ΣΕΛ είναι μια χρόνια πολυσυστηματική αυτοάνοση νόσος με περιόδους εξάρσεων και υφέσεων. Χαρακτηρίζεται από την παρουσία αυτο-αντισωμάτων που προκαλούν διαταραχή διαφόρων οργάνων, κυρίως του δέρματος, των αρθρώσεων, των νεφρών και των αγγείων. Η λεμφαδενοπάθεια είναι συχνό χαρακτηριστικό του εγκατεστημένου Συστηματικού Ερυθηματώδους Λύκου. [4] Οι Shapira et al κατέγραψαν λεμφαδενοπάθεια σε 26% των ασθενών με ΣΕΛ, εκ των οποίων οι μισοί (13%) παρουσίασαν την ασθένεια μόνο σε μία άλυσο λεμφαδένων. [4] Οι λεμφαδένες που προσβάλλονται συχνότερα σε ασθενείς με ΣΕΛ είναι οι τραχηλικοί (43%), οι μεσεντέριοι (21%), οι μασχαλιαίοι (18%) και οι βουβωνικοί (17%).[5] Έχουν επίσης αναφερθεί λεμφαδένες σε ασυνήθιστες θέσεις όπως πυλαίοι, μεσοθωρακικοί και οπισθοπεριτοναϊκοί. [5] Παρά το γεγονός ότι η λεμφαδενοπάθεια συνήθως δεν φέρει κάποιο κίνδυνο για τον ασθενή, συστηματικά συμπτώματα όπως ο πυρετός, η απώλεια βάρους και η κόπωση εμφανίζονται συχνότερα σε ασθενείς με ΣΕΛ και λεμφαδενοπάθεια.[4] Ορισμένοι συγγραφείς συστήνουν να συμπεριληφθεί η λεμφαδενοπάθεια στα κλινικά ευρήματα που υποδεικνύουν τη δραστηριότητα της νόσου στον ΣΕΛ. [4] Η τραχηλική ή ακόμη και η γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια, αν και δεν αποτελεί διαγνωστικό κριτήριο για τον ΣΕΛ, μπορεί να παρατηρηθεί στην πορεία ή σπάνια ως πρωταρχικό χαρακτηριστικό της νόσου σε κατά τα άλλα ασυμπτωματικά παιδιά. Δεδομένου ότι η λεμφαδενοπάθεια είναι πολύ συχνή στην παιδική ηλικία λόγω της ποικιλίας αιτιολογιών, η παρουσία της μπορεί να προκαλέσει καθυστέρηση στη διάγνωση του ΣΕΛ. Αυτό μπορεί να είναι επιζήμιο δεδομένου του γεγονότος ότι η δραστηριότητα της νόσου έχει βρεθεί ότι είναι υψηλότερη μεταξύ των ασθενών με ΣΕΛ και λεμφαδενοπάθεια. Έτσι, η αυξημένη κλινική επαγρύπνηση είναι το κλειδί και εκτός από το καλό ιστορικό, την λεπτομερή κλινική εξέταση και τον απαραίτητο εργαστηριακό έλεγχο, η ιστολογική εξέταση του λεμφαδένα θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν για τη διαφορική διάγνωση της λεμφαδενοπάθειας του ΣΕΛ από άλλες παθήσεις σε όλα τα παιδιά με επίμονη λεμφαδενοπάθεια.

Βιβλιογραφία

1. Weinstock MS, Patel NA, Smith LP. Pediatric Cervical Lymphadenopathy. Pediatr Rev2018;39(9):433-443.

2. Oguz A, Karadeniz C, Temel EA, et al. Evaluation of peripheral lymphadenopathy in children.

PediatrHematolOncol 2006;23(7):549-61.

3. Petri M, Orbai AM, Alarcon GS et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus.

Arthritis Rheum 2012;64(8):2677-86.

4. Shapira Y, Weinberger A, Wysenbeek AJ. Lymphadenopathy in systemic lupus erythematosus.

Prevalence and relation to disease manifestations. ClinRheumatol 1996;15(4):335-8.

5. Eisner MD, Amory J, Mullaney B, et al. Necrotizing lymphadenitis associated with systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum 1996;26(1):477-82.

117

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ

118

Παροδικός υποπαραθυρεοειδισμός όψιμης νεογνικής ηλικίας ως πρώτη εκδήλωση αδιάγνωστου μητρικού υπερπαραθυρεοειδισμού

Αλληλογραφία Σοφία Βοϊδήλα Στρατηγών 11 Πουλλίτσα Κορινθίας ΤΚ: 20006 Τ. 6971532528 e-mail: sofiavoidila5@gmail. com

Σοφία Βοϊδήλα, Ιωάννης Παγώνης, Ευανθία Μακρυγιάννη, Χριστίνα Κανακά-Gantenbein

Περίληψη

Εισαγωγή: Η συχνότερη αιτία εμφάνισης απύρετων σπασμών στην όψιμη νεογνική ηλικία είναι μεταβολικής αιτιολογίας, με συχνότερη την υπασβεστιαιμία [1,2]. Η υπασβεστιαιμία στα νεογνά οφείλεται σε παράγοντες όπως η αυξημένη πρόσληψη φωσφόρου σε παιδιά που δεν θηλάζουν, στα οποία χορηγείται γάλα πρώτης βρεφικής ηλικίας υψηλής περιεκτικότητας σε φωσφόρο (σίτιση µε τεχνητό γάλα αγελάδος που έχει υψηλή περιεκτικότητα σε φώσφορο και ελαττωµένη σχέση Ca/P), ο συγγενής υποπαραθυρεοειδισμός ή ο μητρικός υπερπαραθυρεοειδισμός [5,6]. Περιγράφουμε την περίπτωση θήλεος βρέφους ηλικίας 30 ημερών, το οποίο εισήχθη στην Α΄ Παιδιατρική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών, στο Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία» για διερεύνηση επεισοδίων απύρετων σπασμών με εστιακούς χαρακτήρες. Μέθοδος/Αποτελέσματα: Στον εργαστηριακό έλεγχο βρέθηκε υπασβεστιαιμία, υπερφωσφαταιμία, χαμηλή τιμή παραθορμόνης και βιταμίνης D. Από τον εργαστηριακό έλεγχο του αίματος της μητέρας, προέκυψαν υψηλές τιμές παραθορμόνης και ασβεστίου του ορού, με χαμηλά επίπεδα φωσφόρου, οπότε και ετέθη η διάγνωση του δευτεροπαθούς νεογνικού υποπαραθυρεοειδισμού, όψιμης έναρξης. Η ασθενής μπήκε σε αγωγή με από του στόματος ασβέστιο και σταγόνες αλφακαλσιδόλης (OneAlpha) με παράλληλη ενδοφλέβια χορήγηση γλυκονικού ασβεστίου. Το 4ο 24ωρο το βρέφος ήταν ασυμπτωματικό, με πλήρη αποδρομή των επεισοδίων σπασμών. Στο υπερηχογράφημα τραχήλου της μητέρας φάνηκε αδένωμα του δεξιού κάτω παραθυρεοειδούς αδένα. Βάση αυτού καθώς και της εργαστηριακής εικόνας, ετέθη η διάγνωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού της μητέρας και ακολούθησε επέμβαση παραθυρεοειδεκτομής, με αποτέλεσμα την πλήρη ίαση. Δύο χρόνια μετά, μητέρα και παιδί παραμένουν ασυπτωματικοί με φυσιολογικά επίπεδα ασβεστίου και παραθορμόνης. Συμπεράσματα: Η περίπτωση του δευτεροπαθούς νεογνικού υποπαραθυρεοειδισμού θα πρέπει να περιλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση των απύρετων σπασμών της όψιμης νεογνικής ηλικίας, αποτελώντας συχνά την πρώτη εκδήλωση ενός αδιάγνωστου/ασυμπτωματικού πρωτοπαθούς μητρικού υπερπαραθυρεοειδισμού. Λέξεις κλειδιά: απύρετοι σπασμοί όψιμης νεογνικής ηλικίας, παροδικός δευτεροπαθής υποπαραθυρεοειδισμός, μητρικός πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός.

Σοφία Βοϊδήλα Ιατρός Ακτινολόγος, Διαγνωστικό Κέντρο «ΙωνίαEuromedica Κορίνθου» Ιωάννης Παγώνης Ιδιώτης Παιδίατρος, Τήνος Ευανθία Μακρυγιάννη Χριστίνα Κανακά-Gantenbein Α' Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο Παίδων "Η Αγία Σοφία"

CASE REPORTS

119 Correspondence Sofia Voidila Stratigon 11, Poullitsa Korinthias P. C.: 20006, T. 6971532528 e-mail: sofiavoidila5@gmail. com

Transient hypoparathyroidism of late infancy as the first manifestation of undiagnosed maternal hyperparathyroidism Sofia Voidila, Ioannis Pagonis, Evanthia A. Makrygianni, Christina Kanaka-Gantenbein

Summary

Introduction: The most common cause of afebrile seizures in late infancy is metabolic, most frequently hypocalcemia [1,2]. Hypocalcemia in newborns results mainly either from the consumption of infant formula milk, rich in phosphorus or from congenital hypoparathyroidism or maternal hyperparathyroidism [5,6]. We describe the case of a female infant aged 30 days, admitted to the First Department of Pediatrics of Athens University in “Agia Sophia” Children's Hospital because of afebrile seizures.

Method / Results: Laboratory testing revealed hypocalcemia with hyperphosphatemia and low levels of intact-PTH and vitamin D. Since laboratory testing of maternal blood depicted elevated parathyroid hormone levels, with high serum calcium concentrations in combination with low phosphorous levels, the diagnosis of secondary neonatal hypoparathyroidism of late-onset due to maternal hyperparathyroidism was established. The baby received substitutive treatment with oral calcium, alfacalcidol drops and subsequent intravenous administration of calcium gluconate.

Four days later, the infant was asymptomatic, with complete remission of seizure episodes.

The maternal neck ultrasound revealed adenoma of the right lower parathyroid. The echo as well as the laboratory results where enough for the diagnosis of maternal primary hyperparathyroidism.

The surgical treatment (minimally invasive parathyroidectomy) was successful. Two years later mother and child remain normocalcemic with normal parathyroid hormone levels.

Conclusions: Secondary neonatal hypoparathyroidism should be included in the differential diagnosis of afebrile seizures in late neonatal age, often becoming the first manifestation of a maternal undiagnosed/ asymptomatic primary hyperparathyroidism.

Key words: afebrile seizures in late infancy, transient secondary hypoparathyroidism, maternal undiagnosed / asymptomatic primary hyperparathyroidism.

Sofia Voidila Radiologist, “IoniaEuromedika Korinthou” Ioannis Pagonis Paediatrician, Tinos Evanthia A. Makrygianni Christina KanakaGantenbein First Department of Pediatrics of Athens University, “Agia Sophia” Children's Hospital, Greece

Εισαγωγή

Η συχνότερη αιτία εμφάνισης απύρετων σπασμών στην όψιμη νεογνική ηλικία είναι μεταβολικής αιτιολογίας, με συχνότερη την υπασβεστιαιμία [4]. Η υπασβεστιαιμία στα νεογνά οφείλεται σε παράγοντες όπως η αυξημένη πρόσληψη φωσφόρου σε παιδιά που δεν θηλάζουν στα οποία χορηγείται τεχνητή διατροφή με γάλα υψηλής περιεκτικότητας σε φωσφόρο (σίτιση µε γάλα πρώτης βρεφικής ηλικίας που έχει υψηλή περιεκτικότητα σε φώσφορο και ελαττωμένη σχέση Ca/P), ο συγγενής υποπαραθυρεοειδισμός ή ο μητρικός υπερπαραθυρεοειδισμός. Περιγράφουμε την περίπτωση θήλεος βρέφους ηλικίας 30 ημερών, το οποίο εμφάνισε απύρετους σπασμούς, λόγω υπασβεστιαιμίας, η οποία συνοδευόταν από υπερφωσφαταιμία, χαμηλή τιμή παραθορμόνης και βιταμίνης D. Μετά από λεπτομερή εργαστηριακή διερεύνηση, ετέθη η διάγνωση του δευτεροπαθούς υποπαραθυρεοειδισμού όψιμης έναρξης.

Παροδικός υποπαραθυρεοειδισμός όψιμης νεογνικής ηλικίας ως πρώτη εκδήλωση αδιάγνωστου μητρικού υπερπαραθυρεοειδισμού

120 Περιγραφή περίπτωσης

Θήλυ βρέφος ηλικίας 30 ημερών εισήχθη στην Α΄ Παιδιατρική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών, στο Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία» για διερεύνηση επεισοδίων απύρετων σπασμών από 15ημέρου (1-2 επεισόδια σπασμών/ημέρα). Από διημέρου το βρέφος παρουσίαζε συχνά επεισόδια (κάθε 20 λεπτά) με τονική έκταση ενός άνω άκρου και συνοδό έκταση και κάμψη καθώς και τρόμο στα κάτω άκρα. Το βρέφος ήταν από 4ημέρου υπό αγωγή με από του στόματος αμοξικιλλίνη από ιδιώτη παιδίατρο, λόγω αναφερόμενης ρινίτιδας με συνοδό μέση ωτίτιδα. Επρόκειτο για τελειόμηνο νεογνό (ΔΚ=37 εβδομάδες) με ΒΓ=2790 gr, ΜΣ=49 cm, ΠΚ=33 cm που γεννήθηκε με φυσιολογικό τοκετό. Αναφέρεται μεικτή σίτιση έως την ηλικία των 26ημερών και έκτοτε σίτιση με γάλα πρώτης βρεφικής ηλικίας. Από το οικογενειακό ιστορικό, πρόκειται για το 1ο τέκνο 3μελούς οικογένειας. Η μητέρα αναφέρει ιστορικό υποκλινικού υποθυρεοειδισμού στην κύηση (για τον οποίο είχε λάβει αγωγή με λεβοθυροξίνη) καθώς και συμπτωματικής νεφρολιθίασης κατά την εγκυμοσύνη. Κατά την εισαγωγή, το βρέφος ήταν σε καλή γενική κατάσταση, απύρετο, με ΒΣ=3850(50η ΕΘ), ΜΣ=50 cm (50η ΕΘ), ΠΚ=37cm (75η ΕΘ). Από την φυσική εξέταση δεν υπήρχαν αξιοσημείωτα παθολογικά ευρήματα. Ο εργαστηριακός έλεγχος (Πίν.1) έδειξε εμμένουσα υπασβεστιαιμία [ολικό ασβέστιο=6,4 mg/dl (Φ.Τ. 8,5-10,5mg/dl)]) και υπερφωσφαταιμία [P=9,7 mg/dl(Φ.Τ.(2,5-6,0 mg/dl)]. Από την διερεύνηση της υπασβεστιαιμίας διαπιστώθηκε οριακά χαμηλή παραθορμόνη ορού [PTH=26,39pg/ml(Φ.Τ.12-95 pg/ml)] και χαμηλά επίπεδα 25(ΟΗ)βιτ.D [βιταμίνη D=20ng/ ml(Φ.Τ.>30 ng/ml)].Τα επίπεδα αλβουμίνης και μαγνησίου ήταν εντός των φυσιολογικών ορίων. Τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων ήταν, στο σύνολό τους, εντός των φυσιολογικών ορίων: γενική εξέταση ΕΝΥ(Κύτταρα:8/μl,λεύκωμα:47mg/dl,γλυκόζη:96mg/ dl), καλλιέργεια ΕΝΥ: στείρα, κ/α αίματος: στείρα, κ/α ούρων: στείρα, υπερηχογράφημα εγκεφάλου: φυσιολογικό, βυθοσκόπηση: φυσιολογική, ηλεκτροεγκεφαλογράφημα: αρχικά υπεροχή βραδέων κυμάτων δεξιά, κατεγράφη εστιακή κρίση αριστερά, με φυσιολογικό ΗΕΓ προ της εξόδου, ηλεκτροκαρδιογράφημα: ήπια παράταση του QTc [0,45second (φυσιολογικές τιμές<0,4second)], ως απότοκος της υπασβεστιαιμίας, με φυσιολογικό ρυθμό.

Πορεία νόσου-αντιμετώπιση

Κατά την εισαγωγή της ασθενούς, χορηγήθηκε από του στόματος αγωγή με λεβετιρακετάμη σε δόση 15mg/kg/24ωρο (2 δόσεις). Βάσει των αποτελεσμάτων του εργαστηριακού ελέγχου και μετά την διαπίστωση υπασβεστιαιμίας-υπερφωσφαταιμίας, το βρέφος ετέθη σε ενδοφλέβιο χορήγηση γλυκονικού ασβεστίου, με δοσολογία 200mg/kg/24ωρο. Το 2ο 24ωρο νοσηλείας, σύμφωνα με την εκτίμηση ενδοκρινολόγου και βάσει των αποτελεσμάτων PTHκαι βιταμίνης D, ετέθη η υπόνοια υποπαραθυρεοειδισμού και έγινε έναρξη αγωγής με από του στόματος υποκατάσταση ασβεστίου [eff tab Mega Calcium (250 mgx2)] και αλφακαλσιδόλης σε μορφή σταγόνων, με δοσολογία 0,1μg/kg/ημέρα, με παράλληλη ενδοφλέβια χορήγηση γλυκονικού ασβεστίου σε δοσολογία 250mg/kg/ ημέρα. Το 4ο 24ωρο το βρέφος ήταν ασυμπτωματικό, με πλήρη αποδρομή των επεισοδίων σπασμών. Το Ca++ ορού επανήλθε στα φυσιολογικά επίπεδα το 3ο- 4ο 24ωρο νοσηλείας, οπότε και έγινε σταδιακή μείωση της χορηγούμενης δόσης iv γλυκονικού ασβεστίου και τελικά διακοπή αυτής. Επίσης έγινε σταδιακή μείωση της δόσης της χορηγούμενης λεβετιρακετάμης από την 8η ημέρα νοσηλείας και διακοπή αυτής την 11η ημέρα, οπότε και έγινε ΗΚΓ το οποίο ήταν φυσιολογικό. Σε έλεγχο που έγινε στη μητέρα, το 3ο 24ωρο, διαπιστώθηκαν αυξημένες τιμές παραθορμόνης ορού (113 mg/dl) και τιμών Ca++ (11,2 mg/dl), με χαμηλά επίπεδα φωσφόρου (2,5 mg/dl), οπότε και ετέθη η διάγνωση του δευτεροπαθούς υποπαραθυρεοειδισμού του βρέφους, λόγω υπερπαραθυρεοειδισμού της μητέρας κατά την διάρκεια της κύησης. Καθ’ όλη την διάρκεια

121 iv: intravenous

Πίνακας 1: Εργαστηριακά ευρήματα

PTH: παραθορμόνη Ca++: ιονισμένο ασβέστιο ορού

Παράμετρος

Τιμή εισόδου

Hb (gr/dl)

11,2

Hct (%)

34,8

WBC (/mm3)

9900

PLT

508000

K (mEq/L)

5,1

Na (mEq/L)

139

Γλυκόζη (mg/dl)

96

Ολικό Ca ( ΦΤ 8,5-10,5 mg/dl) P( ΦΤ 2,5-6,0 mg/dl) Mg (mg/dl)

6,4 9,7 1,7

Λευκώματα/ Αλβουμίνη

5,3/3,9

ALP (U/lt)

47,9

Ουρία ( mg/dl)

47,9

SGOT/SGPT

32/21

PTH (pg/ml)

26,39

Βιτ. D (ng/ml)

20

της νοσηλείας του το βρέφος δεν παρουσίασε υπερασβεστιουρία. Εξήλθε 14ημέρες μετά την εισαγωγή του, με οδηγίες για λήψη από του στόματος ασβεστίου και αλφακασιδόλης (eff tb Mega Calcium 250 mgx2 και drops One Alpha 2 σταγx2). Συνεστήθη επανεκτίμηση μία εβδομάδα μετά και εργαστηριακή/απεικονιστική διερεύνηση της μητέρας. Από τον απεικονιστικό έλεγχο που διενεργήθηκε στη μητέρα, το υπερηχογράφημα θυρεοειδούς και τραχηλικής χώρας ανέδειξε ατρακτοειδές υπόηχο μόρφωμα διαστάσεων 11,8χ4,7mm, στο επίπεδο της οπίσθιας επιφάνειας του κάτω πόλου του δεξιού θυρεοειδικού λοβού, ως επί πιθανού αδενώματος του σύστοιχου κάτω παραθυρεοειδούς αδένα (Εικόνα 1). Ακολούθησε σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99mSESTAMIBI, το οποίο όμως δεν ανέδειξε κάποιο αδένωμα (ψευδώς αρνητικό, όπως αποδείχθηκε) (Εικόνα 2). Ωστόσο, βάση της εργαστηριακής εικόνας και του υπερηχογραφικού ευρήματος, η μητέρα υπεβλήθη σε επέμβαση παραθυρεοειδεκτομής, με ελάχιστα επεμβατική βιντεοσκοπική μέθοδο, με αποτέλεσμα την ίαση.

Συζήτηση

Το περιστατικό μας αφορά σε θήλυ νεογνό ηλικίας 30 ημερών, το οποίο παρουσίασε εμμένουσα υπασβεστιαιμία. Ο βιοχημικός έλεγχος του νεογνού και ειδικότερα η αξιολόγηση των τιμών ολικού ασβεστίου, παραθορμόνης, βιταμίνης D και φωσφόρου, έστρεψαν τη διαγνωστική προσέγγιση προς την κατεύθυνση της μέτρησης και αξιολόγησης των αντίστοιχων τιμών στη μητέρα. Οι τιμές που προέκυψαν, σε συνδυασμό με τα απεικονιστικά δεδομένα,

Παροδικός υποπαραθυρεοειδισμός όψιμης νεογνικής ηλικίας ως πρώτη εκδήλωση αδιάγνωστου μητρικού υπερπαραθυρεοειδισμού

122 πρωτίστως από το υπερηχογράφημα τραχήλου που διενεργήθηκε στη μητέρα, οδήγησαν στη διάγνωση πρωτοπαθούς μητρικού υπερπαραθυρεοειδισμού. Έτσι προέκυψε η διάγνωση του δευτεροπαθούς νεογνικού υποπαραθυρεοειδισμού, ως απότοκος αδιάγνωστου μητρικού υπερπαραθυρεοειδισμού. Εικόνα 1: Προεγχειρητικό υπερηχογράφημα θυρεοειδούς της μητέρας, όπου διακρίνεται το αδένωμα, ως ατρακτοειδές υπόηχο μόρφωμα στον κάτω πόλο του δεξιού λοβού

123 Εικόνα 2: Σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών Sestamibi της μητέρας

Οι κυριότερες ορμόνες που εμπλέκονται στην ομοιόσταση του ιονισμένου ασβεστίου του πλάσματος είναι η παραθορμόνη (PTH), η 1,25 διυδροξυ-βιταμίνη D (καλσιτριόλη) και σε μικρότερο βαθμό η καλσιτονίνη και τα οιστρογόνα. Στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης επιτελείται αύξηση της εντερικής απορρόφησης ασβεστίου της μητέρας στο διπλάσιο, χάρη στην αυξημένη έκκριση καλσιτριόλης, με σκοπό την κάλυψη των αναγκών του εμβρύου σε ασβέστιο. Στο τελευταίο τρίμηνο, το ασβέστιο μεταφέρεται από την μητρική στην εμβρυϊκή κυκλοφορία με ενεργό μεταφορά διαμέσου του πλακούντα. Το σχετιζόμενο με την παραθορμόνη πεπτίδιο (PTHrP), είναι ο κυριότερος ρυθμιστής της συγκέντρωσης ασβεστίου στον πλακούντα [9]. Έτσι, κατά τον τοκετό, η συγκέντρωση του ασβεστίου είναι υψηλότερη στο πλακουντιακό από αυτή του μητρικού αίματος. Μετά τον τοκετό και την αποκοπή της μεταφοράς από τον πλακούντα, τα επίπεδα ασβεστίου στο πλάσμα του νεογνού παρουσιάζουν πτώση, φθάνοντας στα κατώτερα φυσιολογικά όρια (έως και 7,5 mg/dl) κατά τις πρώτες 48 ώρες ζωής. Η πτώση αυτή οφείλεται, πιθανόν, σε ανωριμότητα των παραθυρεοειδών αδένων του νεογνού ή σε μειωμένη περιφερική απάντηση των οργάνων στόχων στην PTH. Η παροδική αυτή υπασβεστιαιμία διαρκεί δύο έως τρεις ημέρες και είναι ασυμπτωματική. Στην συνέχεια, η ενεργοποίηση των αντιρροπιστικών μηχανισμών του νεογνού, (PTH, καλσιτριόλη), επαναφέρουν τα επίπεδα του ασβεστίου στο φυσιολογικό. Η υπασβεστιαιμία ορίζεται ως η συγκέντρωση του ολικού ασβεστίου <8 mg/dl ή του ιονισμένου <4,4mg/dl για τα τελειόμηνα νεογνά ή τα πρόωρα με βάρος γέννησης >1500g. Οι αντίστοιχες τιμές για τα πρόωρα νεογνά με βάρος γέννησης <1500g είναι <7 mg/dl και <4 mg/dl.[2]. Ανάλογα με τον χρόνο έναρξης, η υπασβεστιαιμία διακρίνεται σε πρώιμης και όψιμης έναρξης, με την πρώτη να εμφανίζεται τις πρώτες 72 ώρες της ζωής. Πρόκειται για επίταση της φυσιολογικής παροδικής υπασβεστιαιμίας, που αναφέρθηκε παραπάνω, εξαιτίας παραγόντων που αναφέρονται στον Πίνακα 2.

Παροδικός υποπαραθυρεοειδισμός όψιμης νεογνικής ηλικίας ως πρώτη εκδήλωση αδιάγνωστου μητρικού υπερπαραθυρεοειδισμού

124 Πίνακας 2: Αίτια υπασβεστιαιμίας στη νεογνική και βρεφική ηλικία

Yπασβεστιαιμία Πρώιμης Έναρξης

Υπασβεστιαιμία Όψιμης Έναρξης

(i) Προωρότητα

(i)Αυξημένη πρόσληψη φωσφόρου (διατροφή με γάλα αγελάδος, με “high-fiber formula”, νεφρική ανεπάρκεια)

(ii) Ενδομήτριος καθυστέρηση ανάπτυξης (χαμηλό βάρος γέννησης)

(ii)Υπομαγνησιαιμία

(iii) Προεκλαμψία

(iii) Ανεπάρκεια βιταμίνης D

(iv) Ασφυξία

(iv) Αντίσταση στην PTH (ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμός)

(v) Σήψη

(v) Υποπαραθυρεοειδισμός (a) Πρωτοπαθής υποπαραθυρεοειδισμός (1) Παραμελημένος υποπαραθυρεοειδισμός (2) Μεταλλάξεις των υποδοχέων ασβεστίου των παραθυρεοειδών αδένων, CaSR (υπερασβεστιουρική υπασβεστιαιμία) (3) Στα πλαίσια Συνδρόμων (DiGeorge, CATCH-22, Kenny-Caffey, Barakat, KearnsSayre, Pearson). (b) Δευτεροπαθής υποπαραθυρεοειδισμός (Μητρικός υπερπαραθυρεοειδισμός)

(vi) Διαβήτης της μητέρας.

(vi) Ιατρογενή αίτια Χρήση παραγώγων αίματος πλούσιων σε κιτρικά

(vii) Σοβαρή μητρική ανεπάρκεια βιταμίνης D.

(b) Εγχύσεις λιπιδίων

(viii) Μητρικός υπερπαραθυρεοειδισμός

(c) Θεραπεία με διτανθρακικά

(ix) Λήψη αντιεπιληπτικής αγωγής από την μητέρα (Φαινυτοϊνη, βαρβιτουρικών)

(d) Διουρητικά της αγκύλης (φουροσεμίδη)

(x) Λήψη υψηλών δόσεων αντιόξινων από την μητέρα

(e) Θεραπεία με φωσφορικά άλατα

(xi) Χορήγηση αμινογλυκοσιδών ή αντιεπιληπτικών στο νεογνό (xii) Ιατρογενή αίτια (αλκάλωση, χρήση παραγώγων αίματος, φωτοθεραπεία) *Τροποποιημένος πίνακας από Root AW, Diamond FB. (2008) Disorders of Mineral Homeostasis in the Newborn, Infant, Child, and Adolescent. In: Sperling MA, editor. Pediatric Endocrinology, 3rd ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier. p. 686-769; from Carpenter TO. (2006) Neonatal hypocalcemia.

In: Favus MJ, editor. Primer on the Metabolic Disease and Disorders of Mineral Metabolism, 6th ed.

Washington, D.C. American Society for Bone and Mineral Research. p. 224-227.

125 Η όψιμη νεογνική υπασβεστιαιμία, είναι σπανιότερη, όμως στις περιπτώσεις που παρατηρείται είναι κατά κανόνα συμπτωματική και χρήζει διερεύνησης. Στα συμπτώματα περιλαμβάνονται η μειωμένη σίτιση, εμετοί, υποτονία, λαρυγγόσπασμος, βρογχόσπασμος και σε σοβαρότερες περιπτώσεις εκδηλώνεται με εστιακούς ή γενικευμένους σπασμούς[4], όπως στο περιστατικό μας. Όσον αφορά στις εκδηλώσεις από το Κ.Ν.Σ. στα νεογνά και νεαρά βρέφη, λόγω ανωριμότητας του νευρικού συστήματος, οι χαρακτήρες των σπασμών ενδέχεται να διαφέρουν από αυτούς των μεγαλύτερων παιδιών. Έτσι, οφείλουμε να έχουμε υπόψιν πως οι οφειλόμενοι σε νεογνική υπασβεστιαιμία σπασμοί μπορεί να είναι εστιακοί. Στα πλαίσια της διερεύνησης απύρετων σπασμών, πρέπει να πραγματοποιείται πλήρης βιοχημικός έλεγχος και όταν διαπιστωθεί υπασβεστιαιμία, να γίνεται έλεγχος της intact-PTH, της 25(ΟΗ)βιταμίνης D και ενδεχομένως και του P. Σχήμα 1. Σχήμα 1: Διαγνωστική προσέγγιση της υπασβεστιαιμίας στη νεογνική και πρώιμη βρεφική περίοδο. Επεξεργασία από Root AW, Diamond FB. (2008) Disorders of Mineral Homeostasis in the Newborn, Infant, Child, and Adolescent. In: Sperling MA, editor. Pediatric Endocrinology, 3rd ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier. p. 686-769

Παροδικός υποπαραθυρεοειδισμός όψιμης νεογνικής ηλικίας ως πρώτη εκδήλωση αδιάγνωστου μητρικού υπερπαραθυρεοειδισμού

126 Στο περιστατικό μας, είχαμε τιμή intact-PTH εντός φυσιολογικών ορίων, ωστόσο τα αναμενόμενα επίπεδα για την δεδομένη τιμή ασβεστίου είναι πολύ υψηλότερα. Δεδομένης αυτής της αναντιστοιχίας προέκυψε η διάγνωση του υποπαραθυρεοειδισμού. Στα πλαίσια της περαιτέρω διαφορικής διάγνωσης, καταρχάς αποκλείστηκε η πιθανότητα Συνδρόμου DiGeorge, λόγω φυσιολογικού φαινότυπου και απουσίας συγγενών καρδιαγγειακών ανωμαλιών. Επίσης, εξαιτίας των φυσιολογικών επιπέδων ασβεστίου ούρων, αποκλείστηκε η πιθανότητα μεταλλάξεων του γονιδίου CaSR. Η τελική διάγνωση του δευτεροπαθούς νεογνικού υποπαραθυρεοειδισμού οφειλόμενου σε μητρικό υπερπαραθυρεοειδισμό, έγινε μετά από συνεκτίμηση του ιστορικού της μητέρας και έλεγχο των μητρικών επιπέδων ασβεστίου-παραθορμόνης. Η θεραπεία του δευτεροπαθούς νεογνικού υποπαραθυρεοειδισμού περιλαμβάνει συνήθως χορήγηση ενεργού βιταμίνης D και αλάτων ασβεστίου, συνήθως για τρεις με πέντε μήνες. Στην περίπτωσή μας, το βρέφος έλαβε ασβέστιο για ένα μήνα και αλφακαλσιδόλη για έξι εβδομάδες, χωρίς να παρουσιάσει υπερασβεστιουρία. Η διάγνωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού στην διάρκεια της εγκυμοσύνης καθίσταται συχνά πολύ δύσκολη, καθώς πολλά από τα συμπτώματα της νόσου δεν αξιολογούνται σωστά αποδιδόμενα σε αλλαγές που φυσιολογικά συμβαίνουν στον οργανισμό της μητέρας. Θα πρέπει να τονιστεί η αξία της διάγνωσης τυχόν μητρικού υπερπαραθυρεοειδισμού, τόσο για τη μητέρα όσο και για το έμβρυο. Οι επιπλοκές σε περίπτωση αδιάγνωστου υπερπαραθυρεοειδισμού για την μητέρα περιλαμβάνουν την παγκρεατίτιδα, τη νεφρολιθίαση, όπως στην περίπτωσή μας, και τη σοβαρή υπερασβεστιαιμική κρίση[16]. Για το έμβρυο έχουν αναφερθεί ενδομήτριος καθυστέρηση της ανάπτυξης, χαμηλό βάρος γέννησης, ενδομήτριος θάνατος και σοβαρή νεογνική υπασβεστιαιμία. Για τον λόγο αυτό, είναι σημαντική η αξιολόγηση των επιπέδων ασβεστίου και φωσφόρου στην διάρκεια της κύησης. Συνεπώς, η περίπτωση του δευτεροπαθούς νεογνικού υποπαραθυρεοειδισμού θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται πάντοτε στην διαφορική διάγνωση σοβαρής ή παρατεινόμενης νεογνικής υπασβεστιαιμίας, πολλές φορές με διπλό θεραπευτικό αποτέλεσμα για νεογνό και μητέρα.

Σύγκρουση ενδιαφέροντος

Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων μεταξύ των συγγραφέων ή μεταξύ αυτών και άλλων ιδρυμάτων ή ινστιτούτων. Για την παρουσίαση του περιστατικού δόθηκε συναίνεση από τους γονείς.

Ευχαριστίες

Θερμά ευχαριστούμε την κ. Κανακά-Gantenbein, Καθηγήτρια Παιδιατρικής ΕνδοκρινολογίαςΝεανικού Διαβήτη ΕΚΠΑ, για την πολύτιμη βοήθειά της στην παρουσίαση του περιστατικού.

Βιβλιογραφία

1. U F Tseng, S G Shu,C H Chen,C S Chi.Transient neonatal hypoparathyroidism: Report of four cases Acta paediatrica Taiwanica 2001 Nov-Dec;42(6):359-62.42(6):359-62 PubMed 2.Dogus Vuralli. Clinical Approach to Hypocalcemia in Newborn Period and Infancy: Who Should Be Treated? International Journal of Pediatrics 2019 |ArticleID 4318075 | 7 pages | https://doi.org/10.1155/2019/4318075 3.Kollars J, Zarroug AE, van Heerden J, Lteif A, Stavlo P, Suarez L, Moir C, et al. Primary hyperparathyroidism in pediatric patients. Pediatrics. 2005;115(4):974-980. doi pubmed 4.Won Im Cho, Hyeoh Won Yu, Hye Rim Chung, Choong Ho Shin et al. Clinical and laboratory characteristics of neonatal hypocalcemia. Annals of Pediatric Endocrinology & Metabolism 2015;20(2):86-91. DOI: https://doi.org/10.6065/apem.2015.20.2.86 5. Poomthavorn P, Ongphiphadhanakul B, Mahachoklertwattana P. Transient neonatal hypoparathyroidism in two siblings unmasking maternal normocalcemic hyperparathyroidism.

Eur J Pediatr. 2008 Apr;167(4):431-4. Epub 2007 Jun 15.

127 6. Korkmaz HA, Ozkan B, Terek D, Dizdarer C, Arslanoğlu S Neonatal seizure as a manifestation of unrecognized maternal hyperparathyroidism. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2013 Sep 10;5(3):206-8. doi: 10.4274/Jcrpe.1037.

7.Jaafar R, Yun Boo N, Rasat R, LatiffHA. Neonatal seizures due to maternal primary hyperparathyroidism. J Paediatr Child Health. 2004 May-Jun;40(5-6):329.

8.Thomas TC, Smith JM, White PC, Adhikari S. Transient neonatal hypocalcemia: presentation and outcomes. Pediatrics 2012;129:e1461–e1467. PMID: 22614771.

9.Perez Maria Teresa, Labra Regina &Llorente Ana. Transient Neonatal Hypoparathyroidism Secondary to an Unknown Maternal Parathyroid Adenoma. European Society for Paediatric Endocrinology Abstracts (2015)84P-3-1091.

10.Pragathi LK,Raja Kannan P,ManasShanbhag An unusual case of neonatal seizures as manifestation of asymptomatic maternal hyperparathyroidism. BMJ Case Reports. 2019 August; 12(8):e229160.DOI:10.1136/bcr-2018-229160.

11.E. Fischer. Neonatal hypoparathyroidism due to maternal hyperparathyroidism. 2007 March.

Padiatrische Praxis 69(4):589-593.

12. Shulman R, O'Gorman CS, Sochett EB. Case 1: Neonate with seizures and hypocalcemia.

Paediatr Child Health. 2008 Mar;13(3):197-200.

13. Levy-Shraga Y, Dallalzadeh K, Stern K, Paret G, Pinhas-Hamiel O. The many etiologies of neonatal hypocalcemic seizures.Pediatr Emerg Care. 2015 Mar;31(3):197-201. doi: 10.1097/ PEC.0000000000000380.

14.Kossoff EH, Silvia MT, Maret A, Carakushansky M, Vining EP. Neonatal hypocalcemic seizures: case report and literature review .J Child Neurol. 2002 Mar;17(3):236-9.

15.Jain, A., Agarwal, R., Sankar, M.J. et al. Hypocalcemia in the Newborn. Indian J Pediatr 77, 1123–1128 (2010). https://doi.org/10.1007/s12098-010-0176-0.

16.Bart L.Clarke. Epidemiology of Primary Hyperparathyroidism. Journal of Clinical Densitometry. 2013 Jan. Vol. 16. Issue 1, 8-13.

ΣΥΝΑΔΕΛΦΙΚΑ

128

ΣΥΝΑΔΕΛΦΙΚΑ

Σ

ΣΥΝΕΧΕΙΑ ΑΠΟ ΤΟ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ

τις επόμενες μέρες η δημοφιλία μου άρχισε να αυξάνεται με ταχύτατους ρυθμούς για να φτάσει στο αποκορύφωμα της μέσα σε δύο περίπου εβδομάδες. Οι απαντήσεις μου στις συγκεντρώσεις του αμφιθεάτρου ήταν πολύ σωστές ακόμα και για τα πιο δύσκολα περιστατικά. Το γεγονός δεν μεγιστοποίησε μόνο τη δική τους εκτίμηση αλλά και τη δική μου για το επίπεδο της εκπαίδευσής που είχαμε στο Λονδίνο. Στην αρχή νόμιζα ότι το κάνουν για να με ελέγξουν και μπορεί έως ένα βαθμό να ήταν έτσι, στη συνέχεια όμως φάνηκε ότι πράγματι ενδιαφέρονταν να μάθουν για το τί κάναμε στην Αγγλία. Πολλές μάλιστα φορές ντρεπόμουν και στους καθετηριασμούς, δεν έλεγα ότι πρέπει να το κάνουμε έτσι αλλά πολύ κομψά ανέφερα ό,τι ο Dr. Graham, ο διευθυντής μου, θα το έκανε έτσι. Εκτός από την επάρκεια των γνώσεων τους άρεσε και η Αγγλική προφορά μου, οι τρόποι μου που ήταν ιδιαίτερα εκλεπτυσμένοι με την πρόσφατη εγγλέζικη επικάλυψη, χωρίς να κάνω κάτι προσποιητό. Γνώριζα κόσμο και με γνώριζε κόσμος. Αρχίσανε τα καλέσματα και οι προσκλήσεις. Πολλοί έρχονταν στα διαλείμματα να μου μιλήσουν, να με ρωτήσουν για το Λονδίνο και την Ελλάδα. Για την πνευματική ζωή τίποτα, όταν όμως τους μιλούσα για το αγγλικό θέατρο, για μπαλέτο, ποίηση, λογοτεχνία, κλασσική μουσική και άλλα με άκουγαν με μεγάλο ενδιαφέρον ή έτσι έδειχναν. Πολύ γρήγορα πληροφορήθηκα για την ύπαρξη του Isabella Steward Gardner Museum, όαση τέχνης και ομορφιάς που βρισκόταν σε απόσταση μερικών λεπτών με τα πόδια από το δωμάτιο μου. Η Isabella ήταν μια πάμπλουτη κυρία η οποία είχε ζήσει στα μέσα του δέκατου ένατου αιώνα μέχρι τη δεύτερη δεκαετία του εικοστού. Κοσμογυρισμένη, καλλιεργημένη είχε λατρέψει τις καλές τέχνες. Της είχε αρέσει ιδιαίτερα η Βενετία και η Φλωρεντία. Βλέποντας την πολιτισμική διαφορά της Αμερικής της εποχής εκείνης θέλησε να συμβάλλει στην καλλιέργεια των συμπατριωτών της φέρνοντας τους σε επαφή με υψηλού επιπέδου τέχνη. Σκοπός της να βελτιώσει το αισθητικό τους κριτήριο. Για να επιτύχει τον στόχο της έκτισε ένα παλάτι σε στιλ βενετσιάνικο το οποίο διακόσμησε και στόλισε με υψηλής καλλιτεχνικής αξίας έργα τέχνης. Διέθεσε κολοσσιαία ποσά από τα αμύθητα πλούτη του συζύγου και του πατέρα της για τον συνεχή εμπλουτισμό του μουσείου με ό,τι καλύτερο κυκλοφορούσε στην αγορά της τέχνης. Σε αυτόν τον θαυμάσιο χώρο μπορούσες να απολαύσεις και βραδιές κλασσικής μουσικής. Για μένα αποτελούσε έναν παράδεισο ομορφιάς και ψυχικής ανάτασης. Είχα την ευκαιρία να ακούω μέσα σε έναν τόσο ωραίο χώρο, περιστοιχισμένος από τα έργα των μεγαλύτερων καλλιτεχνών του κόσμου, μουσική δωματίου από μικρά σύνολα ή ρεσιτάλ διαφόρων οργάνων. Πήγαινα πιο νωρίς για να θαυμάσω τα έργα και τον χώρο που όσες φορές και αν τα έβλεπα άλλες τόσες ήθελα να τα ξαναδώ. Υπήρχε πάντα λίγος και εκλεκτός κόσμος, απόλυτη ησυχία, θαυμάσιες εκδηλώσεις. Όταν αυτά τα εξηγούσα στους Αμερικανούς φίλους μου απορούσαν μια και οι περισσότεροι, μολονότι τόσο κοντά, δεν το είχαν επισκεφθεί ποτέ. Όπως και να είναι τους έκανε εντύπωση, όπως έκαναν εντύπωση οι απαντήσεις μου στο Λονδίνο, όταν τις Δευτέρες, κυρίως στην αρχή που δεν με ήξεραν καλά, με ρώταγαν τι έκανα το Σαββατοκύριακο; Ανέφερα και μάλιστα επανειλημμένα, ότι πήγα στην τάδε συναυλία ή το τάδε ρεσιτάλ, τη δείνα θεατρική παράσταση, όπερα, μπαλέτο κτλ. Κάτι που τους άρεσε και το εκτιμούσαν ιδιαίτερα. Στην αρχή, η πιο συνηθισμένη διασκέδαση ήταν να καλέσουμε το βράδι του Σαββάτου δύο, τρία ταξί και να κατεβούμε στο κέντρο της πόλης, που δεν ήταν μακριά. Πηγαίναμε πρώτα να φάμε σε

BETWEEN COLLEAGUES

129 ένα από τα φημισμένα εστιατόρια για ψάρι της Βοστώνης, τα οποία συνήθως ανήκαν σε Έλληνες και μετά να πάμε να χορέψουμε σε κάποιο Night Club. Οι παρέες από το κτίριο που έμενα ήταν πολύ καλές και περνούσαμε όμορφα. Ανάμεσα στην εβδομάδα κυκλοφορούσαμε υπογείως, δωμάτιο-νοσοκομείο, νοσοκομείο-δωμάτιο μια και έξω είχε περισσότερο από μισό μέτρο χιόνι. Ακόμα και τις λίγες φορές που είχα βγει για να αγοράσω κάποια πράγματα το περιβάλλον δεν ήταν καθόλου ευχάριστο αλλά και από το πολύ αλάτι που έριχναν στους δρόμους χάλαγαν οι μπότες μου. Στην κλινική μάθαινα πολλά και μάλιστα τα είχα ονομάσει «συγκριτική παιδοκαρδιολογία» εκείνο όμως που αποτέλεσε το μεγαλύτερο μου κέρδος λεγόταν Richard and Stella van Praagh.

O Richard και η Ελληνίδα σύζυγος του Στέλλα ήταν παγκόσμιας φήμης καθηγητές του Πανεπιστημίου Harvard. Είχαν σε πολύ μεγάλο βαθμό συμβάλλει στην παθολογοανατομία των συγγενών καρδιοπαθειών κυρίως στον καθορισμό της ορολογίας των σύμπλοκων παθήσεων. Διέθεταν τη μεγαλύτερη στον κόσμο συλλογή από καρδιές παιδιών, ένα τεράστιο φάσμα παθήσεων και μορφών από τις πολύ γνωστές μέχρι τις πολύ σπάνιες. Θεωρούσα μεγάλο προνόμιο το να εργάζομαι μαζί τους, εντός και τις περισσότερες φορές εκτός ωραρίου. Ο Richard ήταν ένας πολύ απλός και χαρούμενος άνθρωπος, αφιερωμένος αποκλειστικά στην επιστήμη του, ενθουσιασμένος για αυτά που έκανε. Η Στέλλα μια πολύ έξυπνη, ικανή, οργανωτική επιστήμων με εξαιρετικό μυαλό και ακόμα πιο εξαιρετική μεταδοτικότητα γνώσης. Η Ελλάδα δεν είχε μπορέσει να αξιοποιήσει τα χαρίσματά της αναγκάζοντας την να φύγει στην Αμερική. Είχε βαθιά καλλιέργεια, ιδιαίτερη αγάπη για τη φιλοσοφία και την ελληνική μυθολογία. Η πνευματική μας επαφή, από την πρώτη μέρα της γνωριμίας μας, ήταν πολύ υψηλού επιπέδου σε βαθμό που την είχα ονομάσει πνευματική μου μητέρα. Στο τμήμα τους που βρισκόταν στο υπόγειο του νοσοκομείου από τη στιγμή που κατέβαινες τα σκαλοπάτια η μυρωδιά της φορμόλης ήταν αφόρητη. Τη συνήθιζες βέβαια μετά από λίγη ώρα αλλά ακόμα και όταν έφευγες σε ακολουθούσε για κάμποσο διάστημα. Μελετούσα με τη μύλη τις καρδιές και με την καθοδήγηση τους μάθαινα αυτά που ούτε μέχρι τότε είχα μάθει αλλά και ούτε ποτέ ξανά θα μάθαινα. Ώρες ολόκληρες. Εκτός από την κατ΄ιδίαν εκπαίδευση υπήρχαν και τα ομαδικά μαθήματα όπου απολάμβανα τον τρόπο με τον οποίο μας έκαναν να μαθαίνουμε εύκολα ακόμα και τα πολύ δύσκολα. Κάτι που μου έκανε ιδιαίτερη εντύπωση ήταν πως ο νούμερο ένα παιδοκαρδιοχειρουργός του νοσοκομείου, ο παγκόσμιας φήμης Aldo Castaneda, όταν κάποιο χειρουργείο αποτύγχανε ερχόταν στο τμήμα να δει τι είχε πάει στραβά και είχε προκαλέσει το κακό αποτέλεσμα. Εκτός όλων των άλλων είχα αναλάβει να αναταξινομήσω τις καρδιές σε κάτι μεγάλους κίτρινους κάδους γεμάτους φορμόλη. Δουλειά δύσκολη με μυρωδιά που ακόμα και τώρα που γράφω αυτές τις γραμμές έρχεται στη μύτη μου, αλλά και απόκτηση γνώσης για την οποία αισθάνομαι υπερήφανος όπως και ευγνώμων. Η παιδοκαρδιολογία μετά από την εργασία-εκπαίδευση μου στο τμήμα τους είχε πάρει για μένα άλλες διαστάσεις. Κάτι άλλο που μου άρεσε πολύ ήταν τα μαθήματα που κάνανε στο περίφημο MIT (Massachusetts Institute of Technology) στα οποία συμμετείχα στην ομάδα τους προβάλλοντας τις διαφάνειες. Ήμουν όμως χαρούμενος γιατί έλεγα ακόμα και από την πόρτα του μέσα να μπεις είναι μεγάλη τιμή. Με τους Van Praagh κάναμε και έρευνα τα αποτελέσματα της οποίας δημοσιεύτηκαν σε ένα ογκώδες σύγγραμμα παγκόσμιας κυκλοφορίας. Η πολύ αγαπημένη σχέση μας συνεχίστηκε για πάρα πολλά χρόνια. Η ΣΥΝΕΧΕΙΑ ΣΤΟ ΕΠΟΜΕΝΟ *Τα κείμενα αυτά αποτελούν αποσπάσματα από βιβλίο μου

Στέλιος Αντωνιάδης

ΚΡΙΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΥ

130

ΓΕΩΡΓΙΟΣ Ν. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ ΤΟ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΤΟΥ ΕΡΓΟ Μέσα από τα μάτια ενός σύγχρονου Κυτταρολόγου ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΕΙΔΗ ΔΙΑΜΑΝΤΗ Τον παγκόσμιας φήμης πρωτοπόρο στην κυτταροπαθολογία, για τον πρώιμο εντοπισμό του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, Έλληνα γιατρό Γεώργιο Παπανικολάου (1883-1962) όλοι λίγο πολύ τον ξέρουμε. Τον γνωρίζουμε από το pap test, το παλιό χαρτονόμισμα των δέκα χιλιάδων δραχμών και το γραμματόσημο με την απεικόνισή του όπως και από τις προτομές του στα διάφορα νοσοκομεία αλλά και από όσα κατά καιρούς παρουσιάζονται σε εφημερίδες, περιοδικά, διαδίκτυο. Όποτε διάβαζα κάτι για τον μεγάλο Παπανικολάου είχα την πίκρα και την απορία, προσπαθώντας να βρω την αιτία για την οποία ένας επιστήμων αυτού του επιπέδου, που οι πρωτοποριακές του έρευνες και τα αποτελέσματά τους έσωσαν εκατομμύρια γυναικών από τον θάνατο, δεν βραβεύτηκε με το βραβείο Νόμπελ. Φυσικά και βραβεύτηκε με πάρα πολλά άλλα βραβεία από την Αμερική, την Ευρώπη αλλά και την Ελλάδα, όχι όμως και από τη Σουηδική Ακαδημία! Κάτι πολύ συγκινητικό αποτελεί ο πλάτανος που φύτεψαν στον κήπο του Πανεπιστημίου Κορνέλ, στη Νέα Υόρκη, όπου εργάστηκε στο μεγαλύτερο μέρος της ζωής του. Ένας πλάτανος όπως αυτός του Ιπποκράτη στην Κω. Στα παραπάνω να προσθέσω αυτό που πολλές φορές ανέφερα σε ομιλίες μου, ότι δεν μπορείς να γίνεις πολύ καλός γιατρός εάν δεν είσαι ταυτόχρονα και καλλιεργημένος άνθρωπος. Ο Παπανικολάου ήταν βαθιά καλλιεργημένος, είχε ασχοληθεί με τη φιλοσοφία (Νίτσε, Καντ, Σοπενχάουερ), τη λογοτεχνία, τη μουσική (έπαιζε βιολί). Συνήθως δεν γράφω κριτικές για επιστημονικά συγγράμματα όμως το βιβλίο αυτό δεν είναι μόνο ένα ιατρικό βιβλίο αλλά και κάτι παραπάνω. Ο διακεκριμένος συνάδελφος Αριστείδης Διαμαντής είναι ένας εξαιρετικά σημαντικός λογοτέχνης ο οποίος έχει γράψει έναν μεγάλο αριθμό βιβλίων. Είναι ιδιαίτερα δραστήριο μέλος της Ελληνικής Εταιρείας Ιατρών Λογοτεχνών και πολύ γνωστός ερευνητής.

BOOK PRESENTATION

131

Ο συγγραφέας στη διάρκεια των τελευταίων δεκαπέντε χρόνων μελέτησε σε βάθος τη ζωή και το επιστημονικό έργο του Παπανικολάου με αποτέλεσμα τη συγγραφή αυτού του μοναδικού στον κόσμο βιβλίου με τον εύγλωττο τίτλο που λέει πολλά και παρόμοιο του δεν υπάρχει. Από την πρώτη ματιά στο εξαιρετικό πόνημα του Αριστείδη Διαμαντή ο αναγνώστης αντιλαμβάνεται ότι κύριος στόχος του συγγραφέα ήταν να μας παρουσιάσει το ρηξικέλευθο έργο του μεγάλου ερευνητή. Έργο χάρη στο οποίο θεμελιώθηκε ο νέος κλάδος της ιατρικής, η Αποφολιδωτική Κυτταρολογία και δημιουργήθηκε μια νέα ιατρική ειδικότητα, αυτή της Κλινικής Κυτταρολογίας. Στρωτή, ευανάγνωστη γραφή με ωραίες λέξεις και φράσεις. Το πλούσιο φωτογραφικό υλικό τυπωμένο με ιδιαίτερη επιτυχία (κάτι που δεν είναι πάντα πολύ εύκολο). Μια πραγματικά επιμελημένη έκδοση που αξίζει να τη διαβάσουν οι γιατροί, αυτοί που δεν είναι γιατροί αλλά και όποιος άλλος ενδιαφέρεται για αυτό που παρουσιάζει.

ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΟΛΥ ΕΠΙΤΥΧΗΜΕΝΗ ΒΙΒΛΙΟΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΣΕ ΜΙΑ ΚΑΤΑΜΕΣΤΗ ΑΙΘΟΥΣΑ

ΝΕΕΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΕΣ

132

ΝΕΕΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΕΣ

Δ

ύο πολύ χρήσιμα και όμορφα βιβλία από τον ΑΡΗ ΧΑΡΑΛΑΜΠΑΚΗ Γραμμένα με τον θαυμάσιο τρόπο που μόνο εκείνος ξέρει να γράφει. Εκεί που η καρδιολογία συναντά την ποίηση με τους θαυμάσιους στίχους του συγγραφέα. Ποίηση για την καρδιά, από την καρδιά.

NEW PUBLICATIONS

133

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

134 A. Γενικές πληροφορίες Το περιοδικό “Παιδιατρική” είναι η επιστημονική έκδοση και ιδιοκτησία της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας, που διανέμεται στα μέλη της. Έχει ως βασικούς στόχους την αποτύπωση του παιδιατρικού επιστημονικού έργου και τη συνεχή ενημέρωση των Παιδιάτρων. Για το σκοπό αυτό δέχεται για δημοσίευση ποικιλία άρθρων και συγκεκριμένα: 1. Άρθρα σύνταξης (μετά από πρόσκληση της Συντακτικής Επιτροπής) 2. Ανασκοπήσεις 3. Βραβευμένες εργασίες 4. Ερευνητικές μελέτες 5. Κλινικά κουίζ 6. Επιλεγμένες συζητήσεις στρογγυλών τραπεζών 7. Επίκαιρα θέματα 8. Θέματα εκπαίδευσης και οργάνωσης υγείας 9. Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις 10. Σύντομα νέα 11. Βραχείες δημοσιεύσεις 12. Επιστολές προς τη σύνταξη 13. Περιλήψεις της βιβλιογραφίας 14. Ανακοινώσεις προσεχών συνεδρίων και επιστημονικών εκδηλώσεων 15. Αναφορές και κριτική νέων εκδόσεων, ελληνικών και ξένων, παιδιατρικού ενδιαφέροντος Η Συντακτική Επιτροπή διατηρεί το δικαίωμα να δημοσιεύει άρθρα με ιδιαίτερο επιστημονικό ενδιαφέρον, καθώς και άρθρα με επίκαιρα θέματα χωρίς να τηρείται η σειρά υποβολής. Επίσης, μπορεί να αποφασίζει για τη δημοσίευση εργασιών που έχουν παρουσιαστεί στο ετήσιο Παιδιατρικό Συνέδριο, την ολική ή μερική δημοσίευση παρουσιάσεων ιδιαίτερου ενδιαφέροντος και την ολική ή μερική δημοσίευση επιστολών που αναφέρονται σε δημοσιευμένα επιστημονικά άρθρα του περιοδικού. Στις εργασίες με επίκαιρα θέματα πρέπει να αναγράφεται στην πρώτη σελίδα η πρόθεση των συγγραφέων για την αναγκαιότητα της ταχείας δημοσίευσης. Η Επιτροπή Σύνταξης διατηρεί το δικαίωμα της αποδοχής της ταχείας δημοσίευσης. Όλες οι εργασίες πρέπει να μην έχουν εν μέρει ή εξ ολοκλήρου δημοσιευθεί ή υποβληθεί για κρίση σε άλλο περιοδικό. Επιπλέον, στην εργασία θα πρέπει να αναφέρονται τυχόν επιδοτήσειςχορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης. Όλες οι κλινικές έρευνες πρέπει να έχουν γίνει μετά από πληροφορημένη συναίνεση των μετεχόντων ή των νομίμων εκπροσώπων τους, σύμφωνα με τις διακηρύξεις του Ελσίνκι και του Τόκιο. Επίσης, πρέπει να έχουν τηρηθεί οι οδηγίες για τη φροντίδα πειραματόζωων του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας των ΗΠΑ (DHEW Publication, ΝΙΗ, 80-23). Οι κλινικές μελέτες πρέπει να έχουν εγκριθεί από την επιτροπή Ηθικής και Δεοντολο­γίας του Νοσοκομείου. Οι απόψεις και τα συμπεράσματα των συγγραφέων που διατυπώνονται στις δημοσιευμένες εργασίες δεν αντικατοπτρίζουν απαραίτητα αυτές του περιοδικού. Η καταχώριση διαφημίσεων στο περιοδικό δεν υποδηλώνει οπωσδήποτε έγκριση των περιεχομένων τους από την Ελληνική Παιδιατρική Εταιρεία, τη Συντακτική Επιτροπή ή από τον εκδότη του περιοδικού. Όλες οι δημοσιευμένες εργασίες θεωρούνται ιδιοκτησία του περιοδικού “Παιδιατρική” και η ολική ή μερική αναδημοσίευσή τους επιτρέπεται μόνο μετά από έγγραφη συγκατάθεση του περιοδικού.

135 Β. Σύνταξη των εργασιών Όλες οι εργασίες πρέπει να ακολουθούν “Κοινές Προδιαγραφές για Χειρόγραφα που υποβάλλονται σε Βιοϊατρικά Περιοδικά” (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals), οι οποίες τροποποιήθηκαν πρόσφατα και δημοσιεύονται στις διευθύνσεις: www.icmje.org και www.icmje.org/icmje.pdf Το κείμενο πρέπει να έχει την ακόλουθη διάταξη: σελίδα τίτλου, βραχύς τίτλος, περίληψη στα ελληνικά και τα αγγλικά, κατάλογος συντομογραφιών, κείμενο, ευχαριστίες καθώς και αναφορά σε επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης, βιβλιογραφία, πίνακες, εικόνες, τίτλοι εικόνων. Η έκταση προσδιορίζεται: • Για τις ανασκοπήσεις σε 2000-3000 λέξεις.

• Για τις ερευνητικές εργασίες σε 1500-2500 λέξεις και τις ενδιαφέρουσες περιπτώσεις σε 10001500 λέξεις.

• Για τις βραχείες δημοσιεύσεις σε 1000-1500 λέξεις.

• Για τις επιστολές σε 250-500 λέξεις. Σελίδα τίτλου Πρέπει να περιλαμβάνει: • Τον τίτλο (<14 λέξεις) του άρθρου. Δεν επιτρέπονται συντμήσεις.

• Το όνομα και το επώνυμο κάθε συγγραφέα στην ονομαστική.

• Το επιστημονικό κέντρο (ίδρυμα, κλινική, εργαστήριο) από όπου προέρχεται η εργασία. Σε περίπτωση έλλειψης συνεργασίας με συγκεκριμένα κέντρα, πρέπει να αναφέρεται η ιδιότητα του/των συγγραφέα/ων (π.χ. ιδιώτης παιδίατρος) και ο τόπος διαμονής του/τους.

• Την πλήρη διεύθυνση, e-mail και το τηλέφωνο του συγγραφέα με τον οποίο γίνεται η αλληλογραφία. Περιλήψεις Η περίληψη πρέπει να ανακεφαλαιώνει τους στόχους της εργασίας, τη μεθοδολογία, τα κυριότερα αποτελέσματα και τα συμπεράσματα της μελέτης.

• Θα πρέπει να περιλαμβάνει τουλάχιστον 200 λέξεις, όμως δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τις 250 λέξεις.

• Η περίληψη των εργασιών πρέπει να είναι δομημένη στις εξής παραγράφους: εισαγωγή, μέθοδοι, αποτελέσματα και συμπεράσματα.

Στην περίληψη στα αγγλικά πρέπει να αναγράφονται στην αρχή του κειμένου ο τίτλος της εργασίας και τα ονόματα των συγγραφέων στα αγγλικά. Το περιεχόμενο του αγγλικού κειμένου πρέπει να είναι δομημένο σε: εισαγωγή (background), μέθοδοι (methods), αποτελέσματα (results) και συμπεράσματα (conclusions). Η περίληψη στα αγγλικά δεν πρέπει να διαφέρει από την αντίστοιχη στα ελληνικά. Κάτω από την ελληνική και την αγγλική περίληψη σημειώνονται τρεις έως πέντε λέξεις κλειδιά που θα χρησιμοποιηθούν για το θεματικό ευρετήριο. Κείμενο Οι ερευνητικές εργασίες περιλαμβάνουν: εισαγωγή, μεθόδους, αποτελέσματα και συζήτηση. Η εισαγωγή περιλαμβάνει τα τελευταία δεδομένα της έρευνας στο συγκεκριμένο θέμα με τις κυριότερες βιβλιογραφικές παραπομπές και το σκοπό της εργασίας. Η περιγραφή των μεθόδων πρέπει να είναι ακριβής και αρκετά λεπτομερής, ώστε να επιτρέπει την αναπαραγωγή τους από άλλους ερευνητές. Επίσης, πρέπει να αναφέρονται με λεπτομέρειες οι στατιστικές μέθοδοι ανάλυσης και αξιολόγησης των αποτελεσμάτων. Τα αποτελέσματα πρέπει να παρουσιάζονται με σαφήνεια και να συνοδεύονται από την απαραίτητη στατιστική ανάλυση. Η συζήτηση πρέπει

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

136 να περιλαμβάνει τα συμπεράσματα που προκύπτουν από την εργασία, τη σημασία που μπορεί να έχουν και την πιθανή συσχέτισή τους με παρατηρήσεις άλλων ερευνητών. Οι ενδιαφέρουσες περιπτώσεις περιλαμβάνουν σύντομη εισαγωγή, περιγραφή της περίπτωσης και βραχεία συζήτηση, με έμφαση στη διαφορική διάγνωση. Τα υπόλοιπα θέματα έχουν ελεύθερη δομή κατά την κρίση των συγγραφέων τους. Ευχαριστίες ή αναγνωρίσεις (αναφορά σε επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης) θα πρέπει να αναφέρονται στο τέλος του κειμένου και πριν από τις βιβλιογραφικές παραπομπές. Τιμές εργαστηριακών εξετάσεων Οι τιμές των εργαστηριακών εξετάσεων πρέπει να εκφράζονται στο Διεθνές Σύστημα Μονάδων (SI Units) και στο Μετρικό (Conventional-Συμβατικό) Σύστημα μέσα σε παρένθεση. Πίνακες μετατροπής περιλαμβάνονται στις διευθύνσεις: www.icmje.org και www.icmje.org/icmje.pdf. Συντομογραφίες Οι συντομογραφίες που έχουν επιβληθεί διεθνώς, δημοσιεύονται σε κάθε τεύχος του περιοδικού. Σύνθετοι και μακροσκελείς όροι που επαναλαμβάνονται συχνά στο κείμενο μπορούν να αντικαθίστανται από συντομογραφίες που επεξηγούνται από τους συγγραφείς σε ειδικό κατάλογο, ο οποίος υποβάλλεται μαζί με την εργασία. Οι συντομογραφίες αναφέρονται σε παρένθεση μόνο στις περιλήψεις. Βιβλιογραφικές παραπομπές Στο τμήμα της βιβλιογραφίας καταχωρούνται όλες οι βιβλιογραφικές παραπομπές με τη σειρά που αναφέρονται στο κείμενο. Στο κείμενο, οι βιβλιογραφικές παραπομπές αναφέρονται με αραβικούς αριθμούς σε παρένθεση. Οι βιβλιογραφικές παραπομπές δεν πρέπει να υπερβαίνουν: τις 70 στις ανασκοπήσεις τις 40 στις ερευνητικές εργασίες • τις 20 στα επίκαιρα θέματα και τις ενδιαφέρουσες περιπτώσεις • τις 10 στις βραχείες δημοσιεύσεις και τις επιστολές • •

Η σύνταξη των βιβλιογραφικών παραπομπών γίνεται σύμφωνα με τις πρόσφατα τροποποιημένες προδιαγραφές της International Committee of Medical Journal Editors/Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, (www.icmje.org και www.icmje.org/icmje. pdf). Οι συντμήσεις των τίτλων των περιοδικών γίνονται με βάση το Cumulated Index Medicus [List of Journals Indexed in Index Medicus (www.nlm.nih.goν/bsd/uniform_requirements.html)]. Παραδείγματα βιβλιογραφικών παραπομπών Ι. ΠΕΡΙΟΔΙΚA Αν οι συγγραφείς είναι έως έξι, αναγράφονται όλοι, ενώ αν είναι επτά ή περισσότεροι, αναγράφονται οι πρώτοι έξι και προστίθεται “et al” ή “και συν”. Τακτική έκδοση περιοδικού: Αντωνίου Δ, Μπάρα Χ, Γιαννάτου Χ. Εμβόλια: επίδραση στην επιδημιολογία των λοιμωδών νοσημάτων και την παιδιατρική πράξη. Παιδιατρική 1999;59:272-279.

Proesmans W. Bartter syndrome and its neonatal νariant. Eur J Pediatr 1997;156:669-679. Συμπληρωματικό τεύχος περιοδικού: Flyvbjerg Α. Role of growth hormone, insulin-like growth factors (IGFs) and IGF-binding proteins in the renal complications of diabetes. Kidney Ιnt 1997;52 (60 Suppl):S12-S19.

137 Χωρίς συγγραφέα: National Institutes of Health Consensus Deνelopment Conference. Neurofibromatosis conference statement. Arch Neurol1988;45:575-578. Προσδιορισμός τύπου άρθρου: Schreiner GF, Lange L. Ethanol modulation of macrophage influx in glomerulonephritis [Abstract]. J Am Soc Nephrol 1991;2:562.

Should antileukotriene therapies be used instead of inhaled corticosteroids in asthma? [Editorial].

Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1697-1701.

Laux-End R, Inaebnit D, Gerber ΗΑ, Bianchetti MG. Vasculitis associated with leνamisole and circulating autoantibodies [Let­ter]. Arch Dis Child 1996;75:355-356.

II. ΒΙΒΛΙΑ Κεφάλαιο σε βιβλίο: Clark AG, Barratt ΤΜ. Steroid-responsiνe nephrotic syndrome. Ιn: Barratt ΤΜ, Arner ED, Harmon WE, editors. Pediatric Nephrology. 4th ed. Baltimore: Lippincott William Wilkins; 1999. p. 742. Σύγγραμμα ή μονογραφία: Gorlin RJ, Cohen ΜΜ, Leνin LS. Syndromes of the head and neck. 3rd ed. New York: Oxford Uniνersity Press; 1990. Δημοσίευση σε τόμο πρακτικών: Bauer ΑW. The two definitions of bacterial resistance. In: Smith AJ, Rogers CA, eds. Proceedings of the Third International Congress of Chemotherapy; 1962 May 29-31; New York: International Society of Chemotherapy; 1963. p. 484-500. Διδακτορική διατριβή: Παπαδόπουλος Χ. Η θεραπεία του στραβισμού [διδακτορική διατριβή]. Αθήνα: Πανεπιστήμιο Αθηνών; 1979.

Kaplan SJ. Post hospital home health care: the elderly’s access and utilization [dissertation]. St. Louis (Μο): Washington Univ.;1995.

III. CD-ROM Andersoη SC, Poulsen ΚΒ. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.

IV. ΣΤΟ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟ Άρθρο σε περιοδικό: Abood S. Quality improνement initiatiνe in nursiηg homes: the ΑΝΑ acts in an adνisory role. Am J Nurs [Internet]. 2002 Jun: Webpage: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm Μονογραφία: Foley ΚΜ, Gelbaηd Η, editors. Improving palliative care for cancer [Monograph, Internet].

Washington: National Academy Press; 2001.

Webpage: http://www.nap.edu/books/0309074029/html

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

138 Ιστοσελίδες: Cancer-Pain.org [Webpage, Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Ιnc.; 2002: http://www.cancer-pain.org/ Πίνακες και Εικόνες Οι πίνακες αριθμούνται με αραβικούς αριθμούς με τη σειρά που εμφανίζονται στο κείμενο. Περιλαμβάνουν βραχύ τίτλο και επεξήγηση των συντμήσεων στο κάτω μέρος. Όλο το απεικονιστικό υλικό (σχήματα, διαγράμματα, φωτογραφίες, κ.λπ.) χαρακτηρίζεται ως εικόνες και θα πρέπει να αποστέλλεται σε ηλεκτρονική μορφή και σε αρχεία υψηλής ανάλυσης. Σε περίπτωση που αυτό δεν είναι δυνατό, το υλικό θα αποστέλλεται ταχυδρομικώς και στο πίσω μέρος των εικόνων θα σημειώνεται με μολύβι ο αριθμός της εικόνας και το όνομα του πρώτου συγγραφέα, καθώς και ένα βέλος το οποίο να δείχνει το πάνω μέρος της εικόνας. Στις φωτογραφίες ασθενών δεν πρέπει να αναγνωρίζεται η ταυτότητά τους. Οι ασθενείς δεν πρέπει να αναφέρονται ονομαστικά. Γ. Υποβολή και Δημοσίευση των Εργασιών Όλες οι εργασίες πρέπει να αποστέλλονται στην ηλεκτρονική διεύθυνση της εταιρείας ( grammateia@e-child.gr). Σε ξεχωριστό μήνυμα θα δηλώνεται ότι η εργασία δεν έχει εν μέρει ή εξ ολοκλήρου δημοσιευθεί ή υποβληθεί για κρίση σε άλλο περιοδικό και ότι οι συγγραφείς εγκρίνουν τη δημοσίευσή της στο περιοδικό “Παιδιατρική”. Επιπλέον, θα πρέπει να αναφέρονται τυχόν επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης. Εφόσον η εργασία γίνει αποδεκτή, το διορθωμένο σύμφωνα με τις υποδείξεις των κριτών κείμενο πρέπει να υποβάλεται στη Συντακτική Επιτροπή μέσω e-mail που να περιλαμβάνει την εργασία σε πρόγραμμα Word. Σε ξεχωριστό αρχείο θα περιλαμβάνεται επιστολή όπου θα αναφέρονται αναλυτικά οι τροποποιήσεις ή οι αντιρρήσεις στις προτάσεις των κριτών. Η καθυστέρηση της επανυποβολής του τροποποιημένου κειμένου πέραν των 30 ημερών συνεπάγεται νέα υποβολή. Τα κείμενα των εργασιών που δε γίνονται αποδεκτές για δημοσίευση, δεν επιστρέφονται. Μπορεί να επιστραφούν, εφόσον ζητηθεί εντός εξαμήνου, τα σχήματα και οι φωτογραφίες που τα συνοδεύουν. Πριν αποστείλετε ηλεκτρονικά την εργασία σας, βεβαιωθείτε ότι το αρχείο περιλαμβάνει: 1. Σελίδα τίτλου που περιέχει: • τίτλο και βραχύ τίτλο εργασίας • όνομα και επώνυμο συγγραφέων (ολογράφως) • επιστημονικό/ά κέντρο/α όπου έγινε η εργασία • όνομα, διεύθυνση, ηλεκτρονική διεύθυνση και τηλέφωνο συγγραφέα για αλληλογραφία 2. Περίληψη ελληνική-αγγλική (200-250 λέξεις), δομημένη στις εξής παραγράφους: εισαγωγή, μέθοδοι, αποτελέσματα και συμπεράσματα 3. Λέξεις κλειδιά 4. Κατάλογο συντομογραφιών 5. Κείμενο 6. Ευχαριστίες ή αναγνωρίσεις (αναφορά σε επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης) 7. Βιβλιογραφία 8. Πίνακες (ο καθένας σε χωριστή σελίδα) 9. Εικόνες (η καθεμία σε χωριστή σελίδα) 10. Τίτλους εικόνων

139

www.e-child.gr creative communication services

creative communication services

140