69
Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη ΓΟΠ στα παιδιά
βρεφικό γάλα, υπάρχουν επαρκή στοιχεία για τη χρήση για 2 ως 4 εβδομάδες αντιαναγωγικού γάλατος ή γάλατος με πρωτεΐνη εκτεταμένης υδρόλυσης (9). Παρότι ο αριθμός των επεισοδίων μπορεί να μη μειωθεί, η μείωση των αναγωγών βελτιώνει την ποιότητα ζωής, τόσο του παιδιού, όσο και αυτών που το φροντίζουν (9). 3) Ρινογαστρική-ρινονηστιδική σίτιση σε επιλεγμένες περιπτώσεις: Σπάνια θα συναντήσουμε βρέφη με ΓΟΠΝ τα οποία δεν αυξάνουν το βάρος τους παρά την εφαρμογή θεραπευτικών μέτρων. Αυτά τα βρέφη μπορεί να ωφεληθούν από τη ρινογαστρική ή τη ρινονηστιδική σίτιση (55). Επίσης, η ρινονηστιδική σίτιση μπορεί να είναι χρήσιμη για πρόληψη εισρόφησης σε βρέφη με υποτροπιάζουσες πνευμονίες. 4) Τροποποίηση της θέσης του σώματος: Μελέτες σε βρέφη έχουν δείξει σημαντική μείωση της παλινδρόμησης στην πρηνή σε σχέση με την ύπτια θέση (56), καθώς και στη δεξιά-πλάγια για 1 ώρα μετά το γεύμα και στη συνέχεια στην αριστερή πλάγια θέση (57). Ωστόσο, η πρηνής και η πλάγια τοποθέτηση του βρέφους σχετίζονται με υψηλότερο δείκτη του συνδρόμου αιφνίδιου βρεφικού θανάτου (SIDS). Για τον παραπάνω λόγο σε βρέφη από τη γέννηση μέχρι την ηλικία των 12 μηνών, στα οποία ο κίνδυνος SIDS υπερβαίνει τα πιθανά οφέλη του ύπνου σε πρηνή θέση, συνιστάται η τοποθέτηση των βρεφών σε ύπτια θέση. Η τοποθέτηση σε πρηνή θέση ίσως είναι αποδεκτή αν το βρέφος είναι ξύπνιο και υπάρχει δυνατότητα παρατήρησής του, κυρίως στη μεταγευματική περίοδο. Η τοποθέτηση του βρέφους στην πρηνή θέση μετά τον ύπνο ίσως μπορεί να εφαρμοστεί σε βρέφη με σοβαρές διαταραχές του ανώτερου αναπνευστικού στα οποία ο κίνδυνος θανάτου από ΓΟΠΝ είναι μεγαλύτερος από τον κίνδυνο SIDS και μόνο έπειτα από οδηγία του θεράποντα παιδογαστρεντερολόγου. Επίσης, η τοποθέτηση σε πρηνή θέση μπορεί να βοηθήσει παιδιά ηλικίας μεγαλύτερης του 1 έτους με ΓΟΠΝ όπου ο κίνδυνος SIDS είναι μηδαμινός (9). β) Μεταβολές του τρόπου ζωής σε παιδιά και εφήβους 1) Τροποποίηση της διατροφής: Στα παιδιά και στους εφήβους με ΓΟΠΝ, οι ειδικοί συνιστούν να αποφεύγουν τη σοκολάτα, το αλκοόλ, το κάπνισμα και τα πικάντικα φαγητά, αν αυτά προκαλούν συμπτώματα (58,59), ενώ συνιστούν και την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας. 2) Τροποποίηση της θέσης του σώματος: Στους εφήβους με ΓΟΠΝ ο ύπνος στην αριστερή κατακεκλιμένη θέση και η άνοδος της κεφαλής του κρεβατιού μπορεί να μειώσει τα συμπτώματα της ΓΟΠ.
ΙΙ. Φαρμακευτική αγωγή α) Αντιόξινα, αλγινοειδή, σουκραλφάτη Από τη στιγμή που είναι διαθέσιμοι οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων (PPIs) και οι ανταγωνιστές υποδοχέων ισταμίνης (Η2RAs), η χρόνια θεραπεία με αντιόξινα δεν ενδείκνυται, παρά την ανακούφιση των συμπτωμάτων, κυρίως λόγω των πιθανών ανεπιθύμητων ενεργειών όπως π.χ. η τοξικότητα από αλουμίνιο. Για τα άλατα του αλγινικού δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα ως προς την αποτελεσματικότητα, ενώ για τη σουκραλφάτη δεν υπάρχουν δεδομένα ούτε για την ασφάλεια ούτε για την αποτελεσματικότητα (9). β) Ανταγωνιστές υποδοχέων ισταμίνης-2 (Η2RAs) Η σιμετιδίνη, η ρανιτιδίνη και η φαμοτιδίνη έχει διαπιστωθεί ότι ανακουφίζουν από τη συμπτωματολογία και προάγουν την επούλωση των ελκών του βλεννογόνου. Η αποτελεσματικότητά τους στην επούλωση των ελκών είναι πιο μεγάλη στην ήπια οισοφαγίτιδα σε σχέση με τη σοβαρή (60). Ωστόσο, η ταχυφυλαξία που αναπτύσσεται εντός περίπου 6 εβδομάδων είναι ένα μειονέκτημα στη χρήση τους. Σε ορισμένα βρέφη η θεραπεία με Η2RAs προκαλεί ευερεθιστότητα, κεφαλαλγία, υπνηλία και άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες, οι οποίες αν ερμηνευτούν ως συμπτώματα ΓΟΠ, μπορεί να οδηγήσουν σε αύξηση της δοσολογίας (61). Σχετίζονται, επίσης, (κυρίως η σιμετιδίνη) με ηπατικές βλάβες (62) και γυναικομαστία (63). γ) Αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (PPIs) Μελέτες σε ενήλικες έχουν αποδείξει ότι οι PPIs οδηγούν σε ταχύτερη επούλωση της διαβρωτικής οισοφαγίτιδας σε σχέση με τους Η2RAs. Η ανωτερότητα των PPIs οφείλεται στην ικανότητά τους να διατηρούν το ενδογαστρικό pH 4 ή και περισσότερο, για μεγάλο χρονικό διάστημα και να αναστέλλουν την έκκριση οξέος που επάγεται από τα γεύματα. Το αποτέλεσμά τους δεν εξαφανίζεται με τη χρόνια χρήση. Επιπλέον, η καταστολή της έκκρισης του οξέος οδηγεί σε μείωση των ενδογαστρικών όγκων 24ώρου, βελτιώνοντας τη γαστρική κένωση και μειώνοντας τον όγκο της παλινδρόμησης (64). Οι PPIs που έχουν εγκριθεί για χρήση σε παιδιά στη Β. Αμερική είναι η ομεπραζόλη, η λανσοπραζόλη και η ισομεπραζόλη. Στην Ευρώπη, μόνο η ομεπραζόλη έχει εγκριθεί. Καμιά ουσία της κατηγορίας δεν έχει εγκριθεί για βρέφη ηλικίας μικρότερης του 1 έτους (9). Ανεπιθύμητες ενέργειες παρατηρούνται περίπου στο 14% των παιδιών που λαμβάνουν PPIs (65). Οι πιο κοινές είναι κεφαλαλγία, διάρροια, δυσκοιλιότητα, ναυτία που παρατηρούνται στο 2-7% των παιδιών και οι οποίες Παιδιατρική 2010;73:64-75