ESPADINHA, A.1,3; SILVA, D.1,3; BANHA, F. 1,3; BARREIROS, M. 1,3; PEREIRA, A. 1,3 ; CHINITA, P. 1,2 ; LOBATO, I. 1,2 1- Serviço de Radioterapia – Hospital Espírito Santo de Évora; 2 – Lenicare; 3 – Dosrad Lda.
Introdução
Caso Clínico
O Cancro de pele é a neoplasia maligna mais comum entre os caucasianos, sendo o Carcinoma
Doente do sexo masculino de 69 anos de idade, encaminhado pela Consulta de Decisão Terapêutica
Basocelular (CBC) o mais frequente, cerca de 70%, em que 80% dos casos são na região da Cabeça
de Cabeça e Pescoço do HESE. Tinha indicação para realização de radioterapia radical de extenso
e Pescoço, especialmente na face. Este carcinoma maligno raramente metastiza, tem como
“Carcinoma Basocelular Fragmentado”, localizado na hemiface direita com envolvimento do olho
principais efeitos a destruição e desfiguração significativas dos tecidos vizinhos.
direito, observando-se destruição do pavimento e da parede externa, com 21x15mm de diâmetro
A exposição à radiação ultravioleta do sol é o principal factor de risco isolado para a ocorrência da
antero-posterior e transversal.
lesão. Existe predisposição relacionada com o tipo de pele e espessura da pele - indivíduos que
A extensão da lesão fez com que a Cirurgia não fosse a melhor opção terapêutica, sendo que o
apresentam uma pele sensível a radiação solar têm um risco mais elevado de desenvolver CBC.
doente foi informado dos riscos da radioterapia, nomeadamente a inevitável perda de visão do olho direito.
Materiais e métodos Após consulta de Radioterapia, realizou-se a tomografia computadorizada (TC) para planeamento e definiu-se o posicionamento do paciente, por forma a que este fosse reprodutível em todas as sessões de tratamento. O doente foi posicionado em decúbito dorsal com os braços ao longo do corpo, foram utilizados como acessórios de posicionamento o apoio popliteu, um apoio cranio-cervical e realizada uma máscara termoplástica para imobilização da cabeça e pescoço do paciente. Foi ainda utilizada uma rolha, inteira, com o objectivo de afastar os lábios. Após planeamento dosimétrico, o tratamento teve início a 15 de Novembro de 2011. O planeamento (fig. 1) foi elaborado de acordo com as normas do International Commission on Radiation Units ans Measurements (ICRU), respeitando os limites de dose dos órgãos de risco (OAR - Organs At Risk) – cristalino esquerdo, nervo óptico esquerdo, olho esquerdo, quiasma, tronco cerebral e cérebro - conformando o melhor possível a dose ao volume alvo PTV (Planning Target Volume: globo ocular direito com margem adicional para as incertezas geométricas ocasionadas pelos movimentos internos e variações de posicionamento diário do paciente). Foram prescritas inicialmente 35 sessões de 2,0Gy/dia com a realização de um plano dosimétrico composto por 5 feixes de fotões com energia de 6MV, sobre a hemiface direita com inclusão do globo ocular direito, numa dose total de 70Gy. Para optimização da distribuição de dose recorreu-se à utilização de filtros físicos e dinâmicos. Após a simulação do planeamento o doente iniciou tratamento, com verificações de posicionamento por imagens portais periódicas. No decurso do tratamento verificou-se uma redução do volume tumoral. Consequentemente, foi realizada uma 2ª máscara termoplástica, uma 2ªTC e um 2º plano dosimétrico conformado ao novo volume. Uma vez que já tinha completado 60Gy com o plano de tratamento inicial, nesta segunda fase foram administrados os 10Gy restantes ao 70Gy prescritos, com um plano definido por 4 feixes de radiação com energia de 6MV. (ver fig.1)
Resultados Registou-se uma diferença significativa de 23,15 cm3 no volume tumoral, pelo que a realização de uma nova TC e nova planimetria foram necessárias. Na figura 2 pode ser observada a diferença da dimensão do PTV. Entre fases, a angulação da projecção dos campos de tratamento foi praticamente idêntica. A diferença residiu na possibilidade de, na 2ª fase, ter-se protegido ainda mais os OARs circunvizinhos. (ver fig. 1) Na soma dos planos, foram respeitadas as doses de tolerância dos OARs e foi administrada a dose terapêutica pretendida no volume tumoral. A nível estético e de cicatrização, é perfeitamente visível pelas figuras 3 e 4 a melhora pronunciada da lesão do doente. O tratamento terminou no dia 10 de Janeiro de 2011 com uma melhoria significativa do estado geral do paciente e com manifestação de acuidade visual do seu olho direito. Foi ainda aconselhado que futuramente, o paciente tivesse um cuidado redobrado ao nível da hidratação cutânea e solicitado que evitasse a exposição solar directa.
A
B
Fig1. Disposição das angulaçoes dos campos de tratamento. A - 1ª fase com 5 campos B - 2ª fase com 4 campos de tratamento. Fig2. Imagem axial do 2º e 1º planeamento respectivamente, onde se observa a diferença na dimensão do volume tumoral.
Fig3. Fotografia tirada a 9 de Novembro de 2010 antes de iniciar o tratamento de radioterapia. Aplicação de pó cicatrizante – Catrix.
Fig4. Fotografia tirada a 14 de Março de 2011, 5 semanas após terminar o tratamento de radioterapia.
Conclusão O CBC representa, como entidade oncológica específica, o tipo de cancro mais frequente da raça caucasiana. A maior parte dos CBC apresenta um comportamento não agressivo, com baixas taxas de recidiva, mesmo quando são utilizadas opções de tratamento não recomendadas para tumores de pele agressivos. É visível um efeito estético significativo, resultado do tratamento deste tipo de lesão com radioterapia. Bibliografia: www.news-medical.net/health/Basal-Cell-Carcinoma-What-is-Basal-Cell-Carcinoma-(Portuguese).aspx