Discusión En la última década se ha descrito que el mecanismo fisiopatogénico fundamental de la PTT consiste en la deficiencia grave, genéticamente heredada o adquirida, de 3 ADAMTS-13 . Esta enzima es una metaloproteasa encargada de escindir en moléculas más pequeñas, y por tanto con menor capacidad de agregación plaquetaria, los grandes multímeros de factor von Willebrand (FVW) responsables de la trombosis microvascular, la hemólisis y la trombocitopenia características de la microangiopatía trombótica. En la mayoría de los casos de PTT adquirida, la deficiencia de ADAMTS-13 es secundaria a la presencia de anticuerpos IgG inactivantes, lo que unido al hecho de que algunas enfermedades del tejido conectivo, y entre ellas el LES, pueden cursar con niveles bajos de ADAMTS13 y anticuerpos séricos anti-ADAMTS-13, sugiere un mecanismo fisiopatológico común para ambas entidades. Sin embargo, la razón de tal asociación se desconoce. Se postula que los anticuerpos antifosfolípidos o el anticoagulante lúpico podrían desempeñar un papel en la génesis de la PTT en pacientes con LES, pero su presencia no se han podido detectar en todos casos, como ocurrió en nuestra paciente. Por otro lado, es conocido que no todos los pacientes con diagnóstico de PTT tienen deficiencia grave de ADAMS-13, y al contrario, la presencia de anticuerpos o una deficiencia grave de actividad de la enzima no siempre es suficiente para causar PTT. Esta última evidencia sugiere que podría existir algún factor desencadenante externo implicado en el desarrollo clínico de la enfermedad, por ejemplo, agentes infecciosos, y entre ellos Helicobacter pylorii. Aunque no existen estudios controlados que avalen la evidencia de esta teoría, algunos autores han sugerido como hipótesis que la presencia de H. pylorii colonizando las mucosas gástrica o duodenal, podría inducir la producción de anticuerpos en respuesta a antígenos bacterianos que, por mecanismos de mimetismo molecular, tendrían reacción cruzada con antígenos plaquetarios. En concreto, se cree que determinados antígenos bacterianos como la proteína CagA, podría inducir la producción de anticuerpos con reacción cruzada frente a glicoproteínas plaquetarias. En los últimos años, H. pylori ha sido implicado en la patogénesis de la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) y de hecho, la erradicación de la bacteria se acompaña con frecuencia de un incremento significativo en el
número de plaquetas en pacientes con PTI. Otros autores han descrito que algunas cepas de H. pylorii son capaces de interaccionar con los receptores plaquetarios GPIb and FccRIIA, e inducir activación y agregación de plaquetas en presencia de FVW y anticuerpos anti ADAMTS-13, ocasionando trombopenia por 4 consumo . En el caso que presentamos, resulta una hipótesis interesante suponer que la presencia de H. pylorii pudiera haber ejercido un papel desencadenante, o al menos coadyuvante, en el desarrollo de la microangiopatía trombótica en presencia de un sustrato favorable, como es la presencia de anticuerpos IgG inactivantes anti ADAMTS-13 en una paciente con enfermedad autoinmuneLES. En cualquier caso, y habida cuenta de la alta prevalencia de colonización por H. Pylorii en la población general, serán necesarios nuevos estudios para demostrar si esta asociación es casual o tiene implicaciones etiopatogénicas reales. Por último, hay que destacar que el diagnóstico rápido y el inicio precoz de un tratamiento efectivo fueron factores determinantes en el pronóstico de nuestra paciente, en la que no se detectaron alteraciones neurológicas ni afectación renal ni signos de isquemia orgánica asociados a la PTT. Desde la descripción de la enfermedad por Moschowitz en 1924, la mortalidad ha descendido desde el 90% sin tratamiento, hasta el 8-25% con el uso de plasmaféresis. En casos de PTT asociada a LES la mortalidad asciende hasta 46-50% en dos pequeñas series publicadas, y en ambas se asoció con la existencia de infecciones concomitantes y el 1,2 retraso en el inicio de plasmaféresis . Otras terapias incluyen el uso de altas dosis de esteroides, agentes citotóxicos como ciclofosfamida, inmunoglobulinas intravenosas o tratamientos biológicos, como el anticuerpo monclonal anti-CD20, Rituximab (RTX). Recientemente se ha comparado la eficacia y seguridad de asociar un RTX en pauta semanal 375 mg/m2 (x4) a la terapia estándar con plasmaféresis y esteroides, en un grupo de 40 pacientes con PTT frente a un grupo histórico de 40 pacientes que no recibieron RTX. Los resultados del estudio mostraron que los pacientes tratados con RTX tuvieron menor estancia hospitalaria (-7 días), que el índice de recidivas fue menor (10 vs 57%), y que no hubo mayor número de infecciones ni efectos 5 adversos . RTX se recomienda como
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