XXXIII Reunión de los Servicios de Medicina Interna del Sudeste. Casos clínicos.
Viernes, 24 de Mayo, 2013 Salón de Actos, Hospital General Universitario de Alicante Alicante
Organiza: Sección de Medicina Interna Hospital General Universitario de Alicante Coordinadores de la Reunión: Dr. José Manuel Ramos Rincón, Médico Adjunto de la Sección de Medicina Interna, Hospital General Universitario de Alicante Dr. Antonio Tello Valero, Jefe de Sección de la Sección de Medicina Interna, Hospital General Universitario de Alicante
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Organiza Sección de Medicina Interna Hospital General Universitario de Alicante Colaboran: Esteve Hospital General Universitario de Alicante
XXXIII Reunión de los Servicios de Medicina Interna del Sudeste. Casos clínicos. Alicante, Mayo 2013 © Los autores Maquetación: José Manuel Ramos Rincón Diseño de portada: Antonio Tello Valero ISBN: 978-84-695-7601-4 Impresión y encuadernación: Imprenta Gamma Telf: 96 567 19 87 C/ Cottolengo, 25 – 03690 San Vicente (Alicante)
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Índice
Carta de presentación ...................................................................................................... 5 Mujer joven con dolor abdominal. Hospital General Universitario de Alicante ................... 9 Dermatomiositis fulminante. Hospital Clínico Universitario de San Juan, Alicante .......... 13 Varón de 51 años que consulta por dolor lumbar Hospital General Universitario de Elche, Alicante ................................................................................................................ 17 Espondiloartropatía psoriásica con artritis refractaria a múltiples tratamientos biológicos que ingresa por cuadro constitucional, dolor abdominal, fiebre y diarrea. Hospital Marina Baixa, Villajoyosa, Alicante ................................................................... 21 Sepsis urinaria y lesiones óseas múltiples. Hospital General Universitario de Elda Virgen de la Salud, Alicante ............................................................................................ 25 Varón con fiebre de origen desconocido. Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy, Alicante .......................................................................................................................... 27 Anemia grave, fiebre y síndrome confusional. Hospital Torrevieja Salud, Alicante ......... 33 Enfermedades olvidadas: Kala-azar Hospital de Denia Marina Salud, Alicante ............. 37 Síndrome antisintetasa sin afectación muscular. Hospital Universitario Reina Sofía, Murcia ............................................................................................................................ 41 Mujer de 26 años con microangiopatía trombótica refractaria. Hospital General Universitario Morales Meseguer, Murcia ......................................................................... 43 Mujer de 66 años con ictericia, ascitis y alteraciones hematológicas. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia ..................................................................... 47 Varón con sialomegalia de origen sorprendente. Hospital Universitario de los Arcos del Mar Menor, Murcia ................................................................................................... 49 Apoplejía hipofisaria tras síndrome coronario agudo, a propósito de un caso Hospital Virgen del Castillo, Yecla, Murcia ................................................................................... 53 Causa infrecuente de hemorragia digestiva. Hospital General de Almansa, Albacete .... 57 Una trombosis venosa profunda proximal de etiología infrecuente Hospital Universitario Santa Lucia, Cartagena, Murcia ................................................................. 61 Paciente con neumonía e insuficiencia cardíaca. Hospital Doctor Rafael Méndez, Lorca, Murcia .................................................................................................................. 65 Neumonía intersticial aguda de origen controvertido Hospital de Hellín, Albacete .......... 69 Mujer de 76 años que no puede tragar yogurt Albacete Hospital General Universitario de Albacete, Albacete ................................................................................ 71 Fenotipo varón con imagen ecográfica compatible con útero Hospital Perpetuo Socorro, Albacete ........................................................................................................... 75 Pseudoaneurisma micótico por Salmonella. Hospital General de Villarrobledo, Albacete ........................................................................................................................ 79 Enfermedades espongiformes transmisibles: Enfermedad de Creutzfeldt Jakob Hospital Virgen de la Luz, Cuenca .................................................................................. 83 Síndrome constitucional a estudio Alicante Hospital Vega Baja, Orihuela, Alicante ........ 85
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Comité organizador
Dr. Joaquín Portilla Dr. Antonio Tello Dra. Rosario Sánchez Dr. Francisco Nieto Dr. Manuel Priego Dr. José Manuel Ramos Dra. Beatriz Valero
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Carta de presentación
¡¡ Bienvenida a Alicante !!
De nuevo tenemos el gusto de organizar la XXXIII Reunión de los Servicios de Medicina Interna del Sudeste, que si no me equivoco pocas sociedades y reuniones tienen un recorrido tan largo como el nuestro. Quiero agradecer a todos los participantes, el esfuerzo para la realización del libro de resúmenes que queremos que por fin sea curricular, pues pienso que los esfuerzos tienen que tener una compensación. Tengo que hacer una mención especial al trabajo e interés desarrollado por el Dr. J. M. Ramos Rincón, por la gestión de la organización del evento, de las ponencias y libro de resúmenes. Agradecer así mismo a Miguel Ángel Barroso Biot y en su nombre a los laboratorios Esteve por el mantenimiento de la esponsorización del evento. Espero que todos disfrutemos en la reunión científica y de la compañía de nuestros amigos.
Alicante 24 de Mayo de 2013
Fdo. Dr. Antonio Tello Valero Jefe de Sección de Medicina Interna Hospital General Universitario de Alicante
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PROGRAMA DE LA REUNIÓN 9.00-9.15h: Recogida de la documentación 9.15-9:30h: Inauguración de la Reunión Participantes: Dra. Mercedes Novillo. Directora Médico. Hospital General Universitario de Alicante Dr. Joaquín Portilla. Jefe de Servicio. Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Alicante Dr. Antonio Tello. Jefe de Sección. Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Alicante 9.30-11.30h: Mesa 1 Moderadores: Dra. Rosario Sánchez y Dr. Manuel Priego. Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Alicante Hospitales participantes Hospital General Universitario de Alicante Hospital Clínico Universitario de San Juan, Alicante Hospital General Universitario de Elche, Alicante Hospital Marina Baixa, Villajoyosa, Alicante Hospital General Universitario de Elda Virgen de la Salud, Alicante Hospital Vega Baja, Orihuela, Alicante Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy, Alicante Hospital Torrevieja Salud, Alicante Hospital de Denia Marina Salud, Alicante Hospital Universitario Reina Sofía, Murcia Hospital General Universitario Morales Meseguer, Murcia 11.30-12.00 h. Descanso y café 12.00-14.30 h: Mesa 2 Moderadores: Dra. Beatriz Valero y Dr. José Manuel Ramos. Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Alicante Hospitales participantes Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia Hospital Universitario de los Arcos del Mar Menor, Murcia Hospital Virgen del Castillo, Yecla, Murcia Hospital General de Almansa, Albacete Hospital Universitario Santa Lucia, Cartagena, Murcia Hospital Doctor Rafael Méndez, Lorca, Murcia Hospital de Hellín, Albacete Hospital General Universitario de Albacete, Albacete Hospital Perpetuo Socorro, Albacete Hospital General de Villarrobledo, Albacete Hospital Virgen de la Luz, Cuenca 14:30-14:45h: Clausura y Resumen de la Reunión. Dr. Antonio Tello. Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Alicante
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Mujer joven con dolor abdominal Autores: Gala Sánchez, Rafael León, Dolores Jover, Samuel Olmos, Dario Galvis, Hector Pinargote, José I. Mateo, Alina Zurita, Rosario Sánchez, José M. Ramos.
Centro: Servicio de Medicina Interna Hospital General Universitario de Alicante.
Introducción El dolor abdominal es un trastorno usual que motiva consultas en el servicio de urgencias. Ante un dolor persiste en el que se descarte otra patología orgánica se debe pensar en procesos infrecuentes. Presentamos un caso de una paciente con dolor abdominal intermitente de años de evolución que finalmente fue diagnosticada de porfiria aguda intermitente.
Caso clínico Presentamos el caso de una mujer, de 34 años de edad, que en febrero del 2011 consultó en el servicio de urgencias hospitalario por cuadro de dolor abdominal difuso, inicialmente en fosa lumbar derecha, irradiado a abdomen de manera inespecífica y refractario a la analgesia intravenosa con opiáceos. Se acompañaba de náuseas, vómitos, estreñimiento y alguna deposición líquida sin productos patológicos, así como hematuria. Como antecedentes personales de interés, la paciente fue diagnosticada en el año 1996 de enfermedad de Crohn ileal, así como de hiperplasia nodular focal hepática, por la que sigue controles ecográficos y de resonancia magnética nuclear (RMN) desde 2007 y dermatitis atópica. Estaba apendicectomizada y seguía tratamiento con alprazolam y ocasionalmente con mesalazina. A la exploración física destacaba una tensión arterial de 170/100 mm Hg y una frecuencia cardíaca que oscilaba entre los 72 y los 150 latidos por minuto, alteraciones neurológicas centrales consistentes en ansiedad e irritabilidad y un abdomen doloroso de manera difusa, predominantemente en ambas fosas ilíacas, hipocondrio derecho y epigastrio con ruidos hidroaéreos normales y leve irritación peritoneal. Se decidió ingreso en el servicio de medicina interna donde se solicita analítica sanguínea completa con perfil tiroideo,
coagulación, proteinograma, serología de VIH, hepatitis B y C, catecolaminas en orina, factor reumatoide, ANA, ANCA, complemento e inmunoglobulinas, destacando únicamente la presencia de hiponatremia moderada (sodio 123mEg/l), PCR 13,5 mg/L sin leucocitosis y una alfa-globulina de 0,53d/dL con ausencia de banda oligoclonal en la inmunoelectroforesis. Se solicitó un estudio microbiológico con hemocultivos, coprocultivos y antígeno de Clostridium en heces que resultaron negativos y urocultivo positivo para Enterococcus faecalis. En cuanto a las pruebas de imagen solicitadas, destacaba una radiografía de tórax, una ecografía y una TC abdomino-pélvica que no mostraban alteraciones estructurales que justificaran la clínica de la paciente. Se realizó una colonoscopia con toma de biopsias donde se objetivaban datos de enfermedad de Crohn con signos de actividad en la biopsia del colon, por lo que se inició tratamiento con mesalazina, antibioterapia y corticoides consiguiendo una discreta mejoría del cuadro de la paciente. En los días siguientes al ingreso la paciente asociaba astenia, deterioro clínico con tendencia a la hipertensión (sobretodo diastólica ) y disestesias en zona perineal, con dificultad para el inicio de la micción y la defecación. Se solicitaron nuevas pruebas, esta vez orientadas al cuadro neurológico de la paciente, con un estudio de líquido cefalorraquídeo con bioquímica normal y cultivo y determinación de virus neurotrópicos negativo, así como una TC craneal y una RMN de médula completa normal y un electromiograma sin hallazgos sugerentes de polineuropatía. A pesar de la normalidad de los estudios neurológicos, la paciente presenta un deterioro clínico con tetraparesia de predominio proximal en miembros superiores, por lo que se realizó un nuevo electromiograma, que mostraba neuropatía axonal difusa proximaldistal con predominio de afectación motora. Ante el cuadro de dolor abdominal sin causa estructural, polineuropatía axonal de predominio proximal en miembros superiores, datos de disautonomía, alteraciones neurológicas centrales, hiponatremia y orinas oscuras, se sospechaba una porfiria aguda. Se
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solicitó una determinación de porfirinas totales en una muestra de orina de 24 horas, demostrando la elevación de coproporfirinas, uroporfirinas, pentacarboxilporfirina, hexacarboxilporfirina, heptacarboxilporfirina y porfobilinógeno, por lo que se confirmó el diagnóstico de porfiria aguda. Se empezó tratamiento con hematina intravenosa durante 4 días y sobrecarga de hidratos de carbono, consiguiendo estabilización clínica del daño neurológico y control del dolor abdominal. Ante estos hallazgos, se solicitó un estudio de déficit enzimático de las porfirias y estudio genético, encontrando una actividad de la porfobilinógeno deaminasa eritrocitaria (PBG) del 66% en febrero (valores normales >66%). En el resultado genético se detectó la mutación 669-698 en el gen que codifica la síntesis de la enzima porfobilinógeno deaminasa eritrocitaria. A continuación se procedió a realizar un estudio familiar. En ese momento la paciente fue derivada a la Consulta de Enfermedades Raras del Hospital General Universitario de Alicante, encontrándose clínicamente estable, aunque con secuelas de polineuropatia axonal distal-proximal, permaneciendo
paucisintomática, en tratamiento rehabilitador para su tetraparesia residual, consiguiendo sedestación y bipedestación, así como deambulación y movimientos de la cintura escapular. El 22 de septiembre y el 21 de diciembre de 2011 presentó dos nuevos ingresos, en los que predominaba la clínica neuropsiquiátrica, asociada a dolor abdominal y parestesias y tetraparesia de predominio proximal. En ninguno de los dos episodios cursó con hiponatremia ni datos de disautonomía. Se realizó nuevo electromiograma, que mostraba datos de polineuropatía axonal motora de características crónicas y predominio proximal. En ambos episodios se inició de nuevo tratamiento con hematina intravenosa durante 4 días y control ambulatorio, decidiéndose tratamiento profiláctico de manera inicial cada 10 días y posteriormente cada 7 días con hematina por crisis frecuentes y prolongadas, estando en la actualidad pendiente de inicio de terapia génica . En la tabla 1 se muestra la evolución de las profirinas en los sucesivos cuadros de dolor abdominal, presentando la paciente una excreción mantenida de uroporfirinas de forma crónica.
Tabla 1. Evolución de porfirinas de la paciente Orina de 24 horas Porfirinas totales VN: < 200 mcg/24h Uroporfirinas VN: 15-50 MCG/24h Coprorfirinas VN: 35-150 mcg/24h
29/06/11 3116 mcg/24h
4/01/13 1435 mcg/24h
7/01/13 202 mcg/24h
351.5 mcg/24h
1235 mcg/24h
138.4 mcg/24h
2764.5 mcg/24h
168 mcg/24h
54 mcg/24h
Discusión Las porfirias son desórdenes metabólicos causados por alteraciones en la actividad de las enzimas implicadas en la biosíntesis del grupo hemo. Las alteraciones en la actividad de la enzima son usualmente debidas a una mutación hereditaria en el gen que codifica para esa enzima [1]. En cuanto a la clasificación de las porfirias, hacemos una división entre porfirias agudas: Se presentan con una variedad de síntomas no específicos y se asocian con elevaciones en ácido delta aminolevulínico (ALA) y porfobilinógeno (PBG), precursores de
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porfirinas, orinas oscuras y síntomas de aparición intermitente en ataques o, menos frecuentemente, curso crónico y porfirias cutáneas (Fig. 1). La porfiria aguda intermitente (PAI) es una enfermedad autosómica dominante, que resulta de un déficit parcial de la porfobilinógenodesaminasa [2], la tercera enzima en la ruta biosintética del grupo hemo. Un ataque de PAI surge cuando los almacenes de hemo se depleccionan, dando lugar a una marcada inducción de la actividad de la ácido delta aminolevulínico sintentasa-1 (ALAS-1), y un acúmulo de ALA y PBG, los dos intermediarios más próximos al déficit enzimático. El PBG se degrada a porfobilina, que es un producto marronáceo que causa
coluria. Se discute si ALA puede ser una neurotoxina, al presentar una estructura química muy similar a neurotransmisores como GABA y Ácido glutámico. Los ataques de PAI se relacionan frecuentemente con factores exógenos, como medicamentos u hormonas. La administración de hemo exógeno (hematina), favorece el cese de actividad de ALAS-1, mejorando los síntomas de los pacientes. Muchos individuos con PAI permanecen asintomáticos durante toda la vida. Las manifestaciones de la enfermedad pueden saltarse generaciones o ser
reconocidas solamente en uno de los individuos de una familia ya que el gen presenta una penetrancia de tan solo el 10%. Los ataques de PAI, se desarrollan durante horas o días y persisten días o semanas, dependiendo de los factores precipitantes y el tratamiento. Hay pacientes que solo presentan un episodio agudo y posteriormente permanecen asintomáticos y otros como nuestra paciente que presentan un curso más crónico con episodios recidivantes sin claro desencadenant
Figura 1. Detección de porfirinas según clínica
La PAI no tiene manifestaciones cutáneas. El dolor abdominales es el síntoma más común [3], pobremente localizado y acompañado con frecuencia de estreñimiento y signos de íleo con náuseas, vómitos y distensión abdominal. Estos síntomas no son inflamatorios, sino neuropáticos, por lo que la irritación peritoneal, la fiebre y la leucocitosis suelen ser mínimos. Los pacientes pueden presentar síntomas urinarios debido a la disfunción vesical con disuria, retención urinaria e incontinencia. Las orinas suelen ser oscuras. Suele acompañarse de neuropatía periférica con afectación sensitiva: dolor, parestesias y disestesias. La neuropatía motora periférica suele ser una manifestación de un ataque prolongado: la debilidad motora comienza normalmente a nivel proximal en miembros superiores e inferiores, pudiendo
afectar a la musculatura respiratoria y a los pares craneales. A nivel del sistema nervioso central, las manifestaciones son las debidas al aumento de catecolaminas, que desencadenan taquicardia e hipertensión. Las manifestaciones neuropsiquiátricas consisten en insomnio, ansiedad, alucinaciones y depresión. Así mismo se da hiponatremia por secreción inadecuada de ADH. El diagnóstico se realiza mediante pruebas de detección de PBG en orina. En pacientes con dolor abdominal que no se explique por otras causas comunes se debería solicitar la prueba de Hoesch [4] que es un test cualitativo que detecta PGB en orina, se realiza para el cribado de porfiria aguda y descarta, si es negativo, que el dolor abdominal agudo sea secundario a crisis porfírica. A continuación si es positivo o si es
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negativo y el índice de sospecha es muy alto, se recogerá una muestra de orina de 24h, realizando test cuantitativo en orina para su confirmación. En una crisis grave no se puede establecer el tipo de porfiria por la porfirina que se eleva en orina, heces… y se debe confirmar en fase estacionaria. Así en nuestra paciente en la fase aguda se elevaron coproporfirinas más que uroporfirinas (lo cual podría ocurrir en una coproporfiria hereditaria ) con reversión en fase estacionaria y conversión a patrón típico de PAI. Posteriormente se realizan estudios de déficit
enzimático y estudio genético de la mutación específica. El tratamiento es el de los síntomas y evitar medicamentos tóxicos [5], seguido de hematina intravenosa. El trasplante hepático, se ha mostrado efectivo en pacientes severamente afectados por ataques recurrentes de PAI con déficit motor avanzado.
13.Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010;24:593-605
Bibliografía 1. Gagan K Sood, MD, Karl E Anderson, MD, FACP. Etiology and pathogenesis of acute intermittent porphyria). Uptodate..Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/clinicalmanifestations-and-diagnosis-of-acuteintermittent-porphyria?source=see_link 2. Siegesmund M, van Tuyll van Serooskerken AM, Poblete-Gutiérrez P, Frank J. The acute hepatic porphyrias: current status and future challenges
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3. Herrick AL, McColl KE. Acute intermittent porphyria..Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2005;19:235-49. 4. Estudio PAGORA.Protocolo de cribado de Porfiria Aguda en pacientes con dolor abdominal no filiado en urgencias. Disponible en: http://www.fesemi.org/documentos/grupos/ minoritarias/proyectos/estudio-pagora.pdf 5. European Porphyria Initiative. Disponible en: http://www.porphyria-europe.com/
Dermatomiositis fulminante
Autores: Bonet Tur, David; Robert Gates, Jacqueline. Centro: Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de San Juan de Alicante.
Introducción: La dermatomiositis (DM) es una miopatía inflamatoria idiopática conocida desde hace más de 120 años, entre cuyos criterios diagnósticos se incluye la debilidad muscular proximal y simétrica, alteraciones dermatológicas características, elevación de las enzimas musculares, cambios miopáticos en el electromiograma y biopsia muscular característica. En los pacientes mayores de 50 años la DM tiene una significativa asociación con neoplasias, con una incidencia del 20-40% en las series más importantes.
Caso clínico: Varón de 83 años, deportista habitual, con antecedentes de celiaquía, hipertensión arterial, dislipemia, Paget monostótico, adenocarcinoma de próstata (tratado con braquiterapia 4 años atrás) y ferropenia desde hace 6 meses. Refiere desde hace 2-3 meses astenia marcada, debilidad muscular progresiva de predomino en cintura escapular y aparición concomitante de eritema en región malar; anorexia y vómitos ocasionales. En la exploración física destaca marcada pérdida de fuerza (2/5) a nivel de cintura escapular y leve pérdida a nivel de cintura pélvica (3-4/5), fuerza distal conservada; resto de exploración neurológica normal. Destaca, además, eritema en área malar así como eritema papulodescamativo sobre articulaciones metacarpofalángicas y discretos edemas en las 4 extremidades. En analítica destaca ALT 461 U/l, AST 125 U/l, LDH 720 U/l, CPK 12.182 mg/dl, PCR 7,3 y albúmina 2,3 mg/dl. El electromiograma muestra un patrón miopático agudo. La gammagrafía ósea muestra una hipercaptación heterogénea en zona proximal de extremidades (Figura 1).
Figura 1. Hipercaptación patológica localizada a nivel de la vertiente proximal del fémur izquierdo en relación con Paget conocido. Se aprecian hiperfijaciones de notable entidad y carácter ectópico en partes blandas, con una gran extensión a nivel de la musculatura de la cintura escapular y pélvica.
Los marcadores tumorales y el PSA son normales. El TAC toracoabdominopélvico describe un engrosamiento a nivel del ciego, y en la colonoscopia aparece una neoplasia ulcerada que abarca 2/3 de ciego, con histología de adenocarcinoma. El servicio de Cirugía programa hemicolectomía derecha para dos semanas después. Durante su estancia en planta se inicia tratamiento con metilprednisolona (80 mg/día), presentando el paciente una discreta mejoría inicial con ulterior empeoramiento de la
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debilidad y aparición de disfagia a sólidos, por lo que se aumenta la dosis (100 mg/día). A pesar de ello, el paciente no mejora y a los 6 días inicia cuadro de tos, edemas en las 4 extremidades, con crepitantes bibasales e infiltrado alveolar bilateral [Figura 2] en la radiografía de tórax, por lo que se inicia tratamiento antibiótico (imipenem y linezolid), diurético y albúmina [Tabla 1]. Figura 1.
Unas 48 horas más tarde presenta franca disnea de reposo, con tensión arterial de 70/40 mmHg, saturación de oxígeno 71% y temperatura ótica 36ºC. El electrocardiograma muestra FA con RVM a 140 lpm, siendo trasladado a la unidad de cuidados intensivos, tras fracasar el tratamiento inicial, donde recibe actocortina, amiodarona, aminas vasoactivas, nutrición parenteral y ventilación mecánica. El ecocardiograma realizado en dicha unidad muestra el ventrículo izquierdo no dilatado, hipertrofia ventricular izquierda ligera, FEVI en límite inferior de la normalidad, dilatación moderada de las 2 aurículas e hipertensión pulmonar severa. En la broncoscopia se visualizan secreciones serosanguinolentas a nivel de todo el árbol bronquial, siendo compatible con daño pulmonar agudo. El paciente fallece a los 2 días por bradicardia extrema, justo el día previo a la intervención quirúrgica programada. Posteriormente, llega el estudio de autoinmunidad, con positividad para ANA, anti-DNA y anti-Mi2, siendo negativos anti-U1-RNP, anti-La, anti Ro, anti-centrómero B, anti-Scl-70, anti-Sm, anti-Ku y anti-Jo1.
TABLA 1. Evolución de cifras CK durante la estancia hospitalaria y relación de dosis de metilprednisolona (MPN) administrada.
Discusión En base al caso clínico descrito se revisan determinados aspectos de la DM que,
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al ser poco frecuentes dentro de enfermedad de baja prevalencia, son conocidos: La asociación entre la DM enfermedad celíaca en niños está
una poco y la bien
documentada. En la población adulta, sin embargo, la asociación no ha sido claramente establecida, a pesar de que se han descrito 1 casos . Es por ello que se recomienda el estudio de celiaquía en todos los pacientes diagnosticados. Se sabe desde hace tiempo que la DM se asocia con neoplasias, siendo 6 veces más frecuente que en la población general. Las neoplasias más frecuentemente asociadas a la DM son el cáncer de ovario, de mama, pulmón, colon, estomago; y de nasofaringe en los países asiáticos. La supervivencia en los pacientes con DM paraneoplásica se reduce drásticamente en comparación con la DM no asociada a cáncer, por lo que la presencia de 2 neoplasia es un factor de mal pronóstico . La mortalidad a los 5 años de la DM paraneoplásica es del 23-73% y a los 10 años de 42-74%. Las causas más frecuentes de muerte en la DM son la afectación respiratoria, la cardiaca y las complicaciones relacionadas con la neoplasia subyacente. La afectación respiratoria en la DM es la más frecuente, en casi la mitad de los casos: la de mayor incidencia es la enfermedad pulmonar intersticial, que puede tener un curso subagudo-crónico, o bien agudo, incluso fulminante, la neumonía por aspiración – relacionada con la afectación de la musculatura estriada orofaríngea, las infecciones y la hipoventilación crónica por disfunción diafragmática, junto con los efectos adversos de medicamentos (neumonitis tóxica o por 3 hipersensibilidad) . En la evolución, nuestro paciente presentó disfagia a sólidos en probable relación con afectación de la musculatura orofaríngea, aunque el infiltrado bilateral nos parece más compatible con una neumonía intrahospitalaria que con una neumonía aspirativa. Un pequeño número de casos de DM presenta un curso clínico acelerado o incluso fulminante. Los problemas más graves y que ponen en peligro la vida del paciente son el daño alveolar difuso / síndrome del distrés respiratorio del adulto. Las características de los casos de DM de curso fulminante incluyen valores de CPK superiores a 10.000 U/l y 4 ferritina mayor de 1000 ng/ml . Los autoanticuerpos anti Mi-2 , descritos inicialmente en la DM en 1960, tienen una especificidad del 95% y están presentes en
20-30% de los casos. Los pacientes con dichos anticuerpos tienden a tener manifestaciones cutáneas más fulminantes y crecimiento cuticular excesivo. Sin embargo, tienen un pronóstico más favorable, con una mejor respuesta al tratamiento con esteroides y una disminución de la incidencia de tumores malignos en comparación con otros con DM, lo cual no se corresponde con las características de nuestro paciente. Existen estudios que han identificado una correlación entre la latitud y la proporción relativa de DM, pudiendo hallar anticuerpos Mi-2 con más frecuencia en latitudes más bajas, siendo la intensidad de radiación ultravioleta en la superficie la única variable identificada que aumenta las probabilidades de desarrollar una respuesta 5 inmune contra el Mi-2 .
Bibliografía 1. Song MS, Farber D, Bitton A, et al. Dermatomyositis associated with celiac disease: Response to a gluten-free diet . Gastroenterol. 2006; 20: 433–435. 2. Madan V, Chinoy H, Griffiths C, Cooper R. Defining cancer risk in dermatomyositis. Part I., Clin. Exp. Dermatol 2009, 34: 451455. 3. Maldonado F, Patel RR, Iyer VN, Yi ES, Ryu JH. Are respiratory complications common causes of death in inflammatory myopathies? An autopsy study. Respirology. 2012;17:455-60. 4. Magro CM, Iwenofu OH, Kerns MJ, Nuovo GJ, Dyrsen ME, Segal JP. Fulminant and accelerated presentation of dermatomyositis in two previously healthy young adult males: a potential role for endotheliotropic viral infection. J Cutan Pathol. 2009;36:853-8. 5. Targoff IN, Reichlin M. The association between Mi-2 antibodies and dermatomyositis. Arthritis Rheum. 1985;28:796-835.
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Varón de 51 años que consulta por dolor lumbar Autores: Montesinos Aldeguer M, Aquilino Tari A, López García F, Luquin Ciuró N, Vicente Navarro D, Escolano Hortelano C, Bonilla Rovira F, Torregrosa Suau O, Piedecausa Selfa M, Mora Rufete A, Martín Hidalgo A. Centro: Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Elche, Alicante
Introducción Los tumores retroperitoneales primarios son tumores originados en el espacio retroperitoneal excluyendo los órganos que se encuentran en dicho espacio, linfomas y las metástasis. Constituyen una entidad muy poco frecuente dentro de la patología tumoral (0,070,2% de todas las neoplasias), el 70-80% son malignos y el 35% corresponden a sarcomas (1). Dentro de los sarcomas, el Sarcoma de Ewing (SEW), es un tumor de células redondas y pequeñas de origen neuroectodérmico derivadas de hueso y tejidos extraesqueléticos, con alto grado de malignidad y un porcentaje elevado de metástasis en el momento del diagnóstico (25%). El SEW es una entidad muy infrecuente que representa el 0’1% del total de todos los tumores malignos y, dentro de ellos, el SEW extraóseo, lo es aún más (2). Por otra parte, el síndrome antisintetasa es una miopatía inflamatoria idiopática (MII) que se caracteriza por afección intersticial pulmonar, lesiones descamativas típicas en manos (manos de mecánico), artritis no erosiva y presencia de anticuerpos antisintetasas en el suero (3). Los anticuerpos antisintetasas se encuentran en el 25-35% de los pacientes con MII, siendo el más común el antihistidil-ARNt (Jo-1): 20-30% de los casos. Describimos el caso de un paciente diagnosticado de una MII tipo síndrome antisintetasa que en su evolución desarrolló un SEW extraóseo retroperitoneal, asociación previamente no comunicada.
con escasa respuesta clínica y analítica. Un año antes del ingreso se le realizó un TC abdominal que fue normal. Recibía tratamiento farmacológico con omeprazol, metformina, metrotrexate 15 mg/semanal, ácido fólico, azatioprina 50 mg/día, deflazacort 30 mg/día y adalimumab 40 mg/cada dos semanas. Exploración física. Afebril. TA 130/70. C y O, buen estado general. Bien nutrido e hidratado. No adenopatías periféricas. La auscultación cardiopulmonar era normal. Abdomen era blando, depresible, ligeramente doloroso a la palpación con masa palpable mal delimitada de gran tamaño en mesogastrio. No megalias y miembros inferiores normales, sin edemas. En la analítica destacó: Hemograma: 3 leucocitos 11.970/mm (82% polimorfonucleares). No anemia, ni trombopenia. Bioquímica con glucosa, función renal e iones normales. CK 938 mg/dl, LDH 1193 U/l, GOT 62 U/l. Marcadores tumorales: Ca 19.9 63 U/ml, Ca 15,3 163 U/ml; PSA, CEA y Ca 125 normales. Rx de tórax: patrón intersticial bilateral, atelectasias laminares basales (figura 1). Figura 1. Radiografía de tórax
Caso clínico Varón de 51 años que consultó por dolor lumbar y en hemiabdomen derecho de dos semanas de evolución. No refería fiebre, hematuria, síndrome general, aumento en la disnea o heces con sangre. Entre sus antecedentes personales destacaba: DM tipo 2 no insulinodependiente, MII tipo síndrome antisintetasa con anticuerpos antiJo-1 positivos y afectación pulmonar intersticial en seguimiento en las consultas externas de Reumatología y Neumología. El paciente fue tratado con corticoides e inmunosupresores
Rx de abdomen: niveles hidroáreos en intestino delgado. Aire en recto. TC abdominal y pélvico con contraste: masa retroperitoneal sólida con
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un centro necrótico, de unos 12 cm, lobulada que no parece depender de psoas ni de cava pero puede depender de la vertiente de psoas inferior (figura 2). Figura 2. TC abdominal
Se planteó el diagnóstico diferencial entre lesiones retroperitoneales no tumorales (hematoma, absceso y fibrosis retroperitoneal) y sobre todo con tumores retroperitoneales, tanto primarios como secundarios. En decisión conjunta con el Servicio de Cirugía y Radiología se amplió el estudio solicitando una RM abdominal que confirmó los hallazgos del TC, siendo posteriormente intervenido
quirúrgicamente. Se practicó una resección en bloque ampliada de una masa retroperitoneal que dependía del músculo psoas derecho en su porción inferior (resección parcial del psoas), sin afectación renal derecha ni de colon pero con afectación de la vena cava inferior infrarrenal hasta bifurcación (clampaje). La evolución postoperatoria fue favorable. El estudio anatomopatológico fue diagnóstico de un SEW extraóseo retroperitoneal con infiltración masiva y embolización de la vena cava, infiltración periférica y compresión del uréter e infiltración del psoas (figura 3), confirmándose posteriormente la positividad de la translocación cromosómica 11q/24. Después de la cirugía, el paciente fue tratado por el Servicio de Oncología con 4 ciclos de quimioterapia (vincristina, ciclofosfamida y doxorrubicina liposomal). Al mes de terminar el cuarto ciclo, el paciente consultó de nuevo por dolor lumbar, evidenciándose recidiva local del tumor con nueva aparición de una gran masa sarcomatosa retroperitoneal derecha que comprometía asas intestinales. Fue tratado con radioterapia que se interrumpió por cuadro de obstrucción intestinal grave y agravamiento de la función pulmonar, falleciendo el paciente.
Figura 3. Pieza quirúrgica
Discusión El síndrome antisintetasa es un tipo de MII que se caracteriza por afección muscular con inicio subagudo de debilidad muscular proximal, respuesta variable y escasa
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respuesta al tratamiento con corticoides e inmunosupresores, mayor tasa de recurrencia y peor pronóstico que el resto de miopatías (3). Por otra parte, es bien conocido que los
pacientes diagnosticados de MII tienen un riesgo más elevado de padecer cáncer que la población general. Por este motivo, se recomienda realizar un despistaje de neoplasias en estos pacientes. Las neoplasias más comunes asociadas a la MII son la neoplasia de ovario, mama, pulmón, colon, útero y estómago, pueden preceder, coincidir o aparecer meses después del diagnóstico de la miopatía, y los tres primeros años tras el diagnóstico de la miopatía son los de mayor riesgo en su aparición. Se han descrito como factores de riesgo entre MII y neoplasia, el ser varón o presentar dermatomiositis, mientras que tener un síndrome antisintetasa o polimiositis se relaciona con menor riesgo (4). Recientemente se han descrito anticuerpos (p-155 y p-140-155) que han demostrado una asociación significativa entre cáncer y dermatomiosistis y se han propuesto como marcadores predictivos de neoplasia en estos pacientes, aunque la ausencia de un patrón de referencia para el diagnóstico de cáncer asociado a la MII plantea dudas acerca de su utilidad como marcador (5). El presente caso es el primero que relaciona un SEW con cualquier subgrupo de MII. Además, el SEW del paciente no fue óseo (extraóseo retroperitoneal) y la asociación fue con un tipo de MII poco frecuente y menos relacionada con neoplasias (MII tipo síndrome antisintetasa), lo que aumenta aún mas la rareza de su presentación clínica. En conclusión, la aparición de neoplasias en los pacientes con
MII es un hecho frecuente por lo que es necesario realizar un cribado de la misma, especialmente durante los tres primeros años después del diagnóstico.
Bibliografía 1. Alapont Alacreu JM, Arlandis Guzmán S, Burgués Gasión JP, Gomez-Ferrer A, Jiménez Cruz JF. Tumores retroperitoneales primarios: nuestra casuística. Actas Urol Esp. 2002;26:2935. 2. Shannon Orr W, Denbo JW, Billups CA, et al. Analysis of prognostic factors in extraosseous Ewing sarcoma family of tumors: review of St. Jude Children's Research Hospital experience. Ann Surg Oncol. 2012; 19:3816-22. 3. Fernández C, Bardin N, Maues De Paula A, et al. Correlation of clinicoserologic and pathologic classifications of inflammatory myopathies. Study of 178 cases and guidelines for diagnosis. Medicine (Baltimore) 2013. 92: 15-24. 4. Zahr ZA, Baer AN. Malignancy in myositis. Curr Rheumatol Rep. 2011;13:208-15. 5. Trallero-Araguás A, Rodrigo-Pendás JA, Selva-O’Callaghan A. Usefulness of Anti-p155 autoantibody for diagnosing cancer-associated dermatomyositis. A systematic review and meta-analysis. Artritis Rheum. 2012;64:523-32.
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Espondiloartropatía psoriásica con artritis refractaria a múltiples tratamientos biológicos que ingresa por cuadro constitucional, dolor abdominal, fiebre y diarrea Autores: Nora Galipienso1, Gema Verdú1, Ángela Navarro1, Ana Mayor1, Ana María Garijo1, 1
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3
Isabel Sellés , Concepción Amador , Francisca Peiró , José Rosas , Francisco Pasquau
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Centro: (1) Servicio de Medicina Interna, (2) Servicio de Anatomía Patológica, (3) Sección de Reumatología Hospital Marina Baixa. Villajoyosa.
Introducción Se describe el caso de un varón de 58 años que consulta por pérdida de peso, dolor abdominal, náuseas, fiebre y diarrea. Entre sus antecedentes personales destaca una espondiloartropatía psoríasica con artritis de larga evolución refractaria al tratamiento inmunosupresor con múltiples fármacos biológicos.
Caso clínico Se trata de un varón de 58 años con antecedentes de espondiloartropatía psoriásica HLA-B27 (-) con sacroileítis bilateral y artritis refractaria diagnosticada 14 años antes. Desde el año 2008 ha recibido tratamiento con múltiples fármacos biológicos (Adalimumab, Etanercept, Infliximab,Tocilizumab, Golimumab). En octubre de 2011 ingresó por shock séptico de origen abdominal sin documentación microbiológica. Por entonces el TAC abdomino-pélvico mostraba múltiples adenopatías retroperitoneales, menores de 5 mm, de aspecto inflamatorio, yeyuno e íleon rellenos de líquido con paredes discretamente engrosadas, colon con ligera pérdida de la haustración normal y el ciego relleno de líquido. La colonoscopia fué normal. Ingresó de nuevo en enero de 2012 por insuficiencia cardiaca tras iniciar tratamiento con Golimumab así como con fiebre sin foco. Un estudio ecocardiografico objetivó disfunción diastólica, HVI e insuficiencia aórtica ligera. En enero de 2013 ingresa en el Servicio de Medicina Interna del Hospital de Villajoyosa por pérdida de 7kg de peso, dolor abdominal, náuseas y diarrea sin productos patológicos de 3 semanas de evolución. En la actualidad recibía tratamiento con hidroxicloroquina, metotrexate 25 mg a la
semana, ácido fólico, prednisona 5 mg cada 12 horas, alendronato semanal, furosemida 1 comprimido al día, carvedilol 6,25 mg cada 12 horas, salmeterol/fluticasona 1 inhalación al día y omeprazol 20 mg. A la exploración física se encontraba afebril, hemodinamicamente estable y eupneico. La auscultación cardiopulmonar era normal, su abdomen globuloso, blando y depresible sin masas palpables, discretamente doloroso en epigastrio e hipocondrio derecho, con un peristaltismo conservado sin signos de irritación peritoneal. Se realizaron las siguientes pruebas complementarias: - Analítica: Hb 9,5 g/dl Hto 30,9% VCM 88,5 fL Leucocitos 14.630/mm3 (11.600 PMN) Proteínas totales 5,7 g/dl PCR 8,90 mg/dl. Función hepática, renal e iones dentro de la normalidad. Hierro 12 mcg/dl, transferrina 179 mg/dl, IST 5%, ferritina 154 ng/ml. Hormonas tiroideas normales. IgA 615 mg/dl , IgM 37.8 mg/dl e IgG 937 mg/dl. ANA, anti DNA, ANCA, ECA negativos. VIH negativo. Frotis de sangre periférica: neutrofilia. Radiografía de tórax: sin infiltrados ni condensaciones; atelectasias laminares bibasales. - TAC tóraco-abdómino-pélvico: adenopatías múltiples en las distintas cadenas abdominales, la mayoría subcentimétricas de carácter inespecífico, las mayores de 13,5 mm. Resto sin alteraciones. - Hemocultivos x2: negativos. - Coprocultivo: flora saprófita. Gastroscopia: esófago y estómago sin alteraciones. En duodeno, desde rodilla superior se aprecia mucosa con vellosidades blancas compatibles con Linfangiectasia intestinal difusa. Resto normal [Imagen 1].
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Biopsia duodenal: arquitectura vellositaria distorsionada por la presencia de abundantes macrófagos que ocupan la lámina propia y que se alternan con espacios ópticamente vacíos [Imagen 2]. Se realizan técnicas especiales observándose abundantes estructuras baciliformes intracitoplasmáticas PAS positivo (ácido periódico-Schiff) y PAS-D resistentes (diastasa) [Imagen 3]. El Ziehl es negativo. No displasia [Imagen 4]. El cuadro clínico junto con los hallazgos anatomopatológicos son diagnósticos de Enfermedad de Whipple.
Figura 2. BIOPSIA DUODENAL. Mucosa de intestino delgado con arquitectura distorsionada con presencia de vellosidades ensanchadas (1) y acortadas (2). Se acompaña de frecuentes espacios ópticamente vacíos (3).
Figura 3. BIOPSIA DUODENAL. Con las técnicas especiales se observan abundantes bacilos PAS positivos y PAS-D resistentes localizados en el citoplasma de los macrófagos (flecha).
).
BIOPSIA DUODENAL. El Ziehl es negativo (no se observan bacilos ácido-alcohol resistentes
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Discusión La Enfermedad de Whipple es una enfermedad infecciosa con afectación multisistémica, causada por la bacteria Tropheryma whipplei, que produce fundamentalmente un síndrome de malabsorción. Fue descrita por primera vez en 1907 por George Hoyt Whipple, aunque no fue hasta el año 1991 cuando se identificó al microorganismo [1]. Tropheryma whipplei es un bacilo gram positivo, no-ácido-alcoholresistente, PAS positivo, relacionado con la familia de los actinomycetos. La enfermedad de Whipple es considerablemente más común en hombres, en torno a 49 años de edad, de raza blanca y europeos. Se especula que el organismo puede ser transmitido vía fecal-oral, habiendo sido detectado en materia fecal y saliva de individuos asintomáticos. El bacilo puede afectar a múltiples órganos o tejidos, incluyendo el epitelio intestinal, macrófagos, endotelio capilar, linfáticos, colon, hígado, cerebro, corazón, pulmones, líquido sinovial, riñones, médula ósea y piel. Todos esos sitios muestran una notable carencia de respuesta inflamatoria al bacilo. Además, el bacilo no ejerce efectos citotóxicos visibles sobre las células huéspedes, permitiendo así, una acumulación masiva del bacilo en el sitio de infección. La falta de respuesta inmunológica ha conducido a muchos investigadores a implicar a la respuesta inmune deficiente del huésped como factor predisponente de la enfermedad. Hay cuatro manifestaciones clínicas cardinales en el inicio tardío de la enfermedad: Artralgias, pérdida de peso, diarrea y dolor abdominal. Los pacientes típicamente se quejan de artralgias migratorias de grandes articulaciones o, menos a menudo, una oligoartritis crónica no deformante o poliartritis que puede preceder a otros síntomas por muchos años. En una revisión bibliográfica efectuada sobre 91 casos descritos en España entre los años 1947-2001, se concluye que la frecuencia de síntomas previos al diagnóstico fue la siguiente: síntomas articulares (58%), diarrea (18%), Dolor abdominal (11%) y Fiebre (13%). El intervalo medio de tiempo entre los síntomas y el diagnóstico fue de 3-4 años. En el momento del diagnóstico un 80% de los pacientes presentaban pérdida de peso mientras que un 63% refería diarrea. Siguen en frecuencia la hiperpigmentación, el deterioro cognitivo, síntomas o signos de cardiopatía (disnea, pericarditis, endocarditis con cultivo
negativo) y los síntomas pleuropulmonares (derrame pleural)[2]. El diagnóstico de la enfermedad de Whipple se basa en el estudio anatomopatológico de la biopsia intestinal, principalmente de duodeno, el cual revelará por microscopía la presencia de microorganismos fagocitados como inclusiones PAS-positivas en macrófagos localizadas principalmente en la lámina propia. Las infecciones por Mycobacterium avium intracelulare en pacientes infectados por el VIH tienen similar apariencia en la biopsia. Sin embargo, la enfermedad de Whipple es extremadamente rara en pacientes VIH. El uso de técnicas de PCR en las biopsias intestinales se reserva para laboratorios de investigación especializados y no son necesarios para confirmar el diagnóstico. El uso de serología con Western Blot, ha sido descrita para distinguir entre portadores asintomáticos y pacientes con enfermedad clínica. El tratamiento consiste en una fase inicial de antibióticos intravenosos con penetración en sistema nervioso central, seguidos por 12 meses de mantenimiento. Se sugiere ceftriaxona 2 gr IV una vez por día o penicilina G 2MU IV cada cuatro horas durante dos semanas seguidos por TMP-SMX doble dosis dos veces por día durante un año. La mejoría es a menudo muy llamativa ocurriendo de 7 a 21 días después de comenzar el tratamiento. Se han notificado casos de reacciones de Jarisch-Herxheimer, entre una y dos horas después de iniciar la terapia con antibióticos intravenosos, especialmente penicilina. Durante las primeras semanas de tratamiento antibiótico, y después de suspendido el tratamiento inmunosupresor, algunos pacientes pueden desarrollar síntomas de recidiva o progresión. Se habla entonces de un “Síndrome de reconstitución inmune”, estando aconsejado en ese caso administrar corticoides. En el caso de nuestro paciente, se inició tratamiento antibiótico con ceftriaxona intravenosa, presentando un pico febril de 39ºC, que se relacionó con una reacción de Harish-Herxheimer. El paciente evolucionó satisfactoriamente, con desaparición de la clínica digestiva y articular. Al alta se suspendió el metotrexato, manteniéndose la hidroxicloroquina y prednisona. Se programó
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continuar con ceftriaxona intravenosa en el Hospital de Día hasta completar dos semanas y después iniciar trimethoprim-sulfametoxazol. No obstante, en su primera revisión en consultas externas, 6 semanas tras el alta, el paciente permanecía libre de sintomatología digestiva pero refería de nuevo clínica articular, motivo por el cual el servicio de Reumatología consideró reiniciar el metrotrexato. Uno de los aspectos más interesantes del caso que presentamos consiste en discernir si se trata de una enfermedad de Whipple que debutó 15 años antes con manifestaciones exclusivamente articulares y recurrentes que se interpretaron como una espondiloartropatía refractaria que obligó a tratamientos biológicos o si por el contrario la enfermedad de Whipple se desarrolló o se exacerbó, al igual que otras muchas enfermedades infecciosas, tras un tratamiento inmunosupresor prolongado. Existen muy pocos datos en la literatura que relacionen la enfermedad de Whipple con los tratamientos biológicos. Un estudio retrospectivo realizado en hospitales franceses describe cinco pacientes diagnosticados de Whipple entre los años 2003 y 2009 que habían recibido antagonistas del
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TNF por un diagnóstico previo de artritis reumatoide (n=2), espondilitis anquilosante (n=2) o espondiloartropatía (n=1). En todos estos casos llamó la atención que la terapia biológica fracasó en el control de los síntomas articulares –al igual que en nuestro paciente- y que además pudo precipitar la aparición del resto de las manifestaciones sistémicas [3].
Bibliografía 1. Apstein MD. Schneider T. Calderwood SB. Whipple´s disease. [monografía en internet]. Uptodate; 2013. Disponible en: http://www.uptodate.com/ 2. Ojeda E, Cosme A, Lapaza J, Torrado J, Arruabarrena I, Alzate L. Enfermedad de Whipple en España. Revisión clínica de 91 pacientes diagnosticados durante 1947-2001. Rev Esp Enferm Dig 2010; 102 (2): 108-123. 3. Hoppé E, Masson C, Audran M, Drillon M, Andreu M, Saraux A, Berthelot JM, Maugars Y, Hmamouchi I, Morel J. Whipple´s disease diagnosed during biological treatment for joint disease. Joint Bone Spine 77 (2010) 335-339.
Sepsis urinaria y lesiones óseas múltiples Autores: Pastor López JE1, Romero Nieto M1, Pascual Pérez R1, Martínez Fuster S2, Arias Mendoza N2, García Núñez B1. Centro: Servicio de Medicina Interna1. Departamento Endocrinología2. Hospital General Universitario de Elda.
Introducción El hiperparatiroidismo primario (HPTP) representa la principal causa de 1 hipercalcemia . Hasta la implantación de técnicas de screening a partir de la década de los 70, era habitual encontrar pacientes en fase de hipercalcemia sintomática, con síntomas a nivel gastrointestinal, neuropsiquiátrico, reumatológico, renal, muscular, óseo, e incluso 2 alteraciones de la conducción cardiaca . En la actualidad, el hallazgo de pacientes con síntomas clásicos de HPTP es excepcional, si bien la nefrolitiasis aparece en 4-15% de los casos, diagnosticándose la mayoría de los pacientes en fase de hipercalcemia asintomática.
Ante la sospecha de metástasis óseas se solicitó: serie ósea radiológica y TAC toracoabdomino-pélvico, donde se encuentran lesiones óseas similares en distintos huesos y masa intratorácica de 2x2 cm retroesternal (figura 2). Figura 1. TAC toraco-abdomino-pélvico se encuentran lesiones óseas similares en distintos huesos y masa intratorácica de 2x2 cm retroesternal
Caso clínico Paciente de 60 años que ingresa para extracción de litiasis ureteropielocalicial. Durante el ingreso presenta shock séptico de origen urinario, fractura patológica en cúbito derecho y en RNM previa por lumbalgia se describe lesión lítica en pala ilíaca sospechosa de metástasis ósea, además se detecta hipercalcemia (figura 1). Figura 2. derecha
RMN, lesión lítica de la cresta iliaca
En la biopsia por BAG de la lesión ilíaca se describe tumoración de células gigantes con acúmulos de hemosiderófagos. En el estudio de hipercalcemia presentaba PTH elevada (945) con niveles 25OHVit D normales e hipercalciuria. (valor de calcio) Para completar estudio se realizó gammagrafía con Sestamibi-Tc99m confirmando el diagnóstico de adenoma paratiroideo intratorácico.
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Discusión Los tumores pardos consisten en formas localizadas de osteítis fibrosa quística (OFQ) , que aparece como consecuencia del compromiso óseo derivado del HPTP. La OFQ representa menos del 5% de los casos de HPTP, indicando enfermedad mas grave y de larga evolución. Se caracterizan por la aparición de dolor óseo y de lesiones múltiples de reabsorción ósea que afectan principalmente a cráneo (típico “en sal y pimienta”),costillas, clavícula y pelvis, de lento crecimiento, pudiendo ser localmente 3 destructiva . Dado que la mayoría de las causas de hipercalcemia +/- lesiones óseas, se deben fundamentalmente al HPTP y/o cáncer, ambas entidades consideramos que deben formar parte de inicio en el diagnostico diferencial de posibles metástasis óseas, realizando en primera instancia un estudio del metabolismo fosco-cálcico y los niveles de PTH.
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Como apunte final, es recomendable solicitar anualmente niveles de calcio sérico en analíticas rutinarias y en caso de estar elevados completar el estudio con la PTH.
Bibliografía 1. Marcocci C, Cetani F. Clinical practice. Primary hyperparathyroidism. N Engl J Med 2011; 365:2389-239 2. Pallan S, Rahman MO, Khan AA. Diagnosis and management of primary hyperparathyroidism. BMJ. 2012;344:e1013. doi: 10.1136/bmj.e1013. 3 Parra Ramírez PA, Lecumberri Santamaría B, Alvarez Escolá C, Pallardo Sánchez LF. Hiperparatiroidismo primario con osteítis fibrosa quística simulando una neoplasia ósea maligna Endocrinol Nutr. 2013 Feb;60(2):96-8. doi: 10.1016/j.endonu.2012.02.012
Varón con fiebre de origen desconocido Autores: Gladys Carolina Arregocés Muñoz1, Mª Carmen Nicolau Laparra2, Tomás Francisco Marco Domingo1, Mª José Esteban Giner1, Silvia Martínez Tudela1, José Antonio Morant Ciscar1, Vicente Giner Galvañ1. Centro 1Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria (R1). Medicina Interna. Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy, Alicante
Introducción La fiebre de origen desconocido (FOD) se define como: 1) una temperatura superior a 38.3°C medida en varias ocasiones, 2) con una duración de más de tres semanas y 3) en la que no se llega a un diagnóstico etiológico a pesar de un estudio de una semana con el 1 enfermo hospitalizado . La FOD es una patología típicamente del médico internista dado el gran número de potenciales causas, que a grandes rasgos podemos agrupar en cuatro grandes capítulos: entidades infecciosas (las más frecuentes), neoplásicas, autoinmunes/autoinflamatorias y por fármacos y sustancias. Mención expresa merece la fiebre facticia. Son un motivo de consulta frecuente en Medicina Interna no sólo por el elevado número
Caso Clínico
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Servicio de
de potenciales causas, sino porque no existe ningún tipo de protocolo que nos indique qué pasos concretos o exploraciones complementarias solicitar de forma estandarizada. Ello hace que la capacidad analítica, de exploración física y anamnesis así como de reevaluación continua de los casos la principal herramienta en el manejo de estos pacientes. Añadamos a ello el perfil cambiante 1 de las etiologías en los últimos años (Gráfico 1) así como el advenimiento de nuevas tecnologías como el PET-TAC. Globalmente, las enfermedades infecciosas siguen constituyendo la causa mas frecuente de FOD. En nuestro medio destaca la tuberculosis, algunas zoonosis y los abscesos en localizaciones ocultas. De entre las etiologías neoplásicas destacan los linfomas, leucemias y algunas neoplasias de órgano sólido (hepatocarcinoma, carcinoma renal, metástasis hepáticas) con otros de estreñimiento, con heces sin productos patológicos.
Varón de 38 años de edad sin alergias conocidas, fumador activo de 20 años/paquete, trabajador de la construcción, apendicectomizado e intervenido de quiste lingual en el año 2005. No viajes al extranjero. Convive con múltiples animales en casa de campo. No toma habitual o reciente de fármacos, sustancias de abuso o naturales.
A la exploración física destacaban adenopatías de pequeño tamaño supraclaviculares izquierdas de menos de 2 cm de diámetro, móviles y no dolorosas. En la analítica de ingreso destacaba: albúmina 3,3 g/dL, PCR 9,6 mg/dL, GGT 63 U/L, VSG 69 mm/hora. Las radiografías simple de tórax y abdomen así como la analítica de orina no revelaron alteraciones.
El paciente presenta fiebre (máximo 39º C) de aproximadamente 2 meses de evolución con sensación distérmica acompañante. La fiebre es prácticamente diaria, de predominio vespertino y relativamente bien tolerada. Añade discreta tos sin expectoración y sudoración profusa nocturna del mismo tiempo de evolución. No clara anorexia, pero sí sensación de plenitud postprandial con algún vómito aislado y pérdida de 7-8 Kg de peso. Alterna episodiode diarrea
Ante la negatividad de los hemocultivos repetidos se amplió estudio microbiológico con la solicitud de serologías para VIH (con detección de Ag), CMV, VEB, VHB, VHC, sífilis, Toxoplasma, y Brucella, que junto con el Rosa de Bengala fueron negativas así como Mantoux, marcadores tumorales y estudio básico de autoinmunidad que no presentaron alteraciones. Dado el hallazgo de las adenopatías en la exploración física, se solicitó TAC tóraco-
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abdómino-pélvico que objetivó adenopatías laterales y posteriores cervicales izquierdas y axilares derechas de aspecto inespecífico (Figura 1). Figura
1.
TAC
torácico
mostrando
adenopatías (Círculos discontinuos) izquierdo (A) y axilar derecho (B)
a
múltiples
nivel
cervical
B
Ante la persistencia de la fiebre, y aún en ausencia de sospecha clínica clara de endocarditis, se realizó estudio ecocardiográfico primero transtorácico y posteriormente transesofágico que excluyeron (tal y como esperábamos) la existencia de lesiones a ese nivel. También “por protocolo” de estudio de FOD se realizaron aspirado y biopsia de medula ósea que mostraron una médula ósea reactiva. Paralelamente se inició tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona sin éxito y posteriormente con doxiciclina y rifampicina (3 semanas), persistiendo la fiebre aunque ya no diariamente, motivo por el cual se decidió la administración sintomática de indometacina, lo que se acompañó de rápida desaparición de la fiebre. La ausencia de resolución con la antibioterapia añadido a la existencia de adenopatías, tolerabilidad a la elevación térmica y defervescencia inmediata con indometacina, hizo pensar en la posibilidad de un proceso neoplásico, motivo por el cual se solicitó un PET-TAC. Este mostró captación en adenopatías axilares bilaterales de predominio derecho con patrón de captación sugestivo de síndrome linfoproliferativo (figura 2), motivo por el cual nuevamente se realizó biopsia ganglionar aunque en este caso a nivel axilar derecho, que nuevamente se informó como de adenitis reactiva. Figura 2. PET-TAC torácico mostrando múltiples adenopatías (Círculos discontinuos) con patrón de captación sugestivo de naturaleza neoplásica a nivel axilar bilateral de predominio derecho.
Dada la extensión de la afectación adenopática se consideró la posibilidad de estar ante una tuberculosis ganglionar y como segunda opción la de un linfoma, motivo por el cual se realizó una punción aspirativa con aguja fina (PAAF) más biopsia de una de las adenopatías supraclaviculares cuyo resultado fue de adenitis reactiva inespecífica. Considerando a continuación la alteración del hábito deposicional de evolución paralela a la fiebre se solicitaron diferentes pruebas para descartar infección a dicho nivel o una enfermedad inflamatoria intestinal. Así, los coprocultivos con estudio de parásitos en heces, fibrocolonoscopia (llegando a íleon terminal), ecografía abdominal y tránsito intestinal, no evidenciaron alteraciones. Dada la sensación de plenitud postprandial y vómitos se completó estudio digestivo con una fibrogastroscopia que mostró una mucosa gástrica en empedrado y petequias en zona de cuerpo con biopsia sin hallazgos significativos.
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En los días siguientes sorprendentemente el paciente presenta una mejoría clínica manifiesta, quedando totalmente sin fiebre en ausencia de medicación antipirética, a lo que se añadió total normalización analítica así como de las captaciones patológicas y adenopatías del PET-TAC previo en un segundo PET-TAC realizado de control evolutivo.
Finalmente se recibieron resultados del estudio serológico para Coxiella Burnetti, compatible con fiebre Q aguda: - Serología C. Burnetii (Inmunofluorescencia indirecta): IgG positivo a título 1/320, IgM negativo (Título <1/160). C. Burnetii fase I IgG: positivo titulo 1/160 C. Burnetii fase II IgG: positivo titulo 1/320
Discusión A raíz de los resultados serológicos podemos concluir que la causa de la FOD del paciente se correspondía con una poliadenitis secundaria a infección aguda por Coxiella Burnetti, una forma clínica, aunque descrita, muy infrecuente de Fiebre Q (FbrQ). La FbrQ es una zoonosis de distribución mundial causada por Coxiella Burnetti, cocobacilo gram negativo intracelular obligado. La denominación de fiebre Q (de Query) fue realizada en 1935 durante un brote de la enfermedad en Queensland, Australia. Las principales fuentes de infección son las vacas, las ovejas, las cabras y otros animales domésticos. Los reservorios de la enfermedad son esos mismos animales, y también las aves y las garrapatas. La vía más común de transmisión es la aérea mediante inhalación de aerosoles de productos del parto de animales infectados, ingesta de leche o derivados contaminados. La transmisión de persona a persona es excepcional. También se cree que puede transmitirse por vía sexual y a través de piel. Hasta en la mitad de los casos la FbrQ es subclínica. Así, por ejemplo, en el Sur de España el 21% de los adultos que tuvieron fiebre sin foco de más de una semana y menos de tres semanas de duración sufrían FbrQ aguda por criterios serológicos. La infección sintomática puede darse en una forma aguda y una forma crónica, siendo esta última más infrecuente aunque de mayor gravedad en ausencia de tratamiento adecuado. El periodo de incubación es de aproximadamente 20 días. La forma aguda cursa típicamente con fiebre autolimitada de 1 a 3 semanas, de hasta 40º C, y con significativo quebrantamiento del estado general no siendo infrecuentes los síntomas digestivos. Las formas clínicas más frecuentes de FbrQ aguda son la neumonía atípica (frecuente en el norte de España, en gente de edad avanzada e inmunocomprometida) y la hepatitis (frecuente en el sur de España, en gente más joven, cursa con granulomas hepáticos característicos). Otras presentaciones clínicas mucho menos
frecuentes son: rash maculopapular (10%), pericarditis (1%), meningitis aséptica (1%). Otras formas menos frecuentes son tan variadas como poliradiculoneuritis, neuritis óptica, hemofagocitosis, tiroiditis, anemia hemolítica, gastroenteritis, pancreatitis, eritema nodoso, osteomielitis, SIADH, glomerulonefritis, orquitis, epididimitis, rotura esplénica, o colecistitis alitiásica. Más infrecuente son casos de adenopatías que pueden simular un proceso lifoproliferativo. La forma crónica mas común es la endocarditis, el 90% de los casos asienta sobre válvulas nativas con alteración estructural o sobre prótesis cardiacas. También se ha relacionado con el desarrollo de un 2 síndrome de fatiga crónica . Los hallazgos analíticos de la fase aguda son inespecíficos, predominando la elevación de VSG, elevación discreta de transaminasas y ocasionalmente leucocitosis. Característicamente se suelen detectar autoanticuerpos (antimitocondriales, anti musculo liso, antifosfolípidos) sin que quede claro su papel, no obstante se han descrito casos de fiebre prolongada asociada a fenómenos inmunológicos en los que puede estar indicado el tratamiento con corticoides. El diagnóstico puede realizarse por la demostración directa del microorganismo en muestras tisulares (cultivo o PCR). Los estudios con muestras vivas sólo se realizan en laboratorios de referencia con estrictas medidas de aislamiento, motivo por el cual lo más habitual es el diagnóstico mediante serología, que nos permite según el título de anticuerpos y su clase, diferenciar entre infección aguda y crónica. Se conocen tres técnicas: la fijación del complemento, la inmunofluorescencia indirecta y el ELISA. La inmunofluorescencia indirecta es sensible y específica y constituye el método mas adecuado. Así, en las formas agudas es diagnóstico un título de IgG frente a antígenos en fase II igual o superior a 1/200 por IFI. En las formas cónicas, el título diagnóstico es igual o superior en fase I igual o superior a 1/800 por IFI. Lo más llamativo del caso aquí presentado es la forma de presentación de una FbrQ en forma de síndrome poliadenopático donde, además, el estudio con PET-TAC apoyaba la posibilidad de un síndrome linfoproliferativo. De lo raro de esta forma clínica da cuenta el que sólo existan descritos 3 en la literatura un caso pediátrico , y siete en 4, 5 adultos . Del análisis de estos pocos casos puede decirse que el síndrome adenopático de
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la FbrQ afecta a sujetos inmunocompetentes, en cualquier momento de la vida y sin predominio por ninguno de los géneros. Los pacientes suelen presentarse con fiebre y radiografía de tórax normal. Las adenopatías pueden ser únicas o múltiples y afectar a cualquier territorio ganglionar. A diferencia de nuestro caso, la anatomía patológica de las adenopatías mayoritariamente muestra una adenitis granulomatosa, demostrándose la presencia del germen mediante cultivo o PCR. Sin embargo, de forma análoga a lo descrito en la biopsia de nuestro paciente, también se ha descrito la existencia de una adenitis reactiva inespecífica, donde además no se ha demostrado la presencia del germen. Todos los casos reportados presentaron curación completa sin desarrollo de formas crónicas de la infección. A este respecto, y al igual que ocurrió con nuestro paciente, en uno de los 5 casos se realizó estudio con PET-TAC previo al diagnóstico y tratamiento como parte del estudio de FOD en una mujer de 22 años. La prueba demostró la existencia de una adenopatía intraabdominal con intensa captación que, en un segundo estudio tras administración de doxiciclina más rifampicina, como ocurriera con nuestro paciente, había desaparecido totalmente.
negativos, pero no se determinaron otros mediadores inflamatorios como las interleucinas). Cabe comentar igualmente que la anatomía patológica informó de la existencia de una adenitis reactiva inespecífica, descrita en sólo uno de los siete casos por el momento publicados de adenitis, muestra biópsica de la que además no se obtuvo evidencia de la presencia del germen. Si bien nosotros no contamos con estudios de PCR o cultivo de las biopsias ganglionares, podemos especular con la hipótesis de que en el síndrome adenopático asociado a la FbrQ aguda muy probablemente asistamos a dos patrones diferenciales desde el punto de vista patofisiológico: uno caracterizado por la invasión directa del germen y que histológicamente se correspondería con una granulomatosis no caseificante, y un segundo patrón reactivo a la infección sistémica mantenida. Podemos concluir que dentro del estudio de una FOD con crecimiento adenopático debemos considerar la posibilidad de una infección por Coxiella Burnetii.
Por comparación con lo poco publicado sobre el tema, podemos decir que nuestro paciente se atiene al perfil que parece corresponder a la poliadenitis por FbrQ. Así, evolucionó de forma favorable desde el punto de vista clínico y analítico con serologías periódicas de control en las que no se ha observado seroconversión a la forma crónica. Quedan un par de cuestiones a comentar sobre el caso. En contra de lo reportado, la desaparición de la fiebre no fue inmediata a la administración de la antibioterapia empírica con doxiciclina y rifampicina durante 3 semanas. La resolución clínica se produjo varias semanas más tarde. No existe una razón clara que lo explique, pero es posible que estén involucrados factores inmunológicos reactivos descritos previamente asociados a la forma aguda de la FbrQ que al mantener el estado inflamatorio sistémico serían responsables de la prolongación de la fiebre (a pesar de que los autoanticuerpos en nuestro paciente fueran
2. Fraile MT, Muñoz C. Infección por Coxiella burnetii (fiebre Q) Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010; 28 Suppl 1: 29-32.
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Bibliografía 1. Horowitz H. Fever of unknown origin or too many origins?. N Engl J Med. 2013; 368: 197-9.
3. Ariga T, Nagaoka H, Miyanoshita A, Kusunoki Y, Watanabe T, Shinohara T, Sakiyama Y. Coxiella burnetii lymphadenitis: a possible fever focus in acute Q fever. Pediatr Int. 2000; 42: 711-4. 4. Foucault C, Lepidi H, Poujet-Abadie JF, Granel B, Roblot F, Ariga T, Raoult D. Q fever and lymphadenopathy: report of four new cases and review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004; 23: 759-64. 5. Takanami K, Kaneta T, Tamada T, Yamada T, Higano S, Yamada S, Fukuda H, et al. Q fever with lymphadenopathy on F-18 FDG PET. Clin Nucl Med. 2008; 33: 436-7.
Infecciones Neoplasia sEnf. Inflamatorias Miscelánea Sin diagnóstico
Año Gráfico 1.- Evolución histórica de la prevalencia (%) de las distintas categorías etiológicas de pacientes con 1 FOD .
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Anemia grave, fiebre y síndrome confusional Autores: Julio César Blázquez Encinar, Cristobal Serrano Fernández, Isabel Chaparro Moreno, Yesica Sánchez Martínez, Expedito Vicente Vázquez Martínez, Sandra Muñoz Guillamó, Francisco Mora Gómez Centro: Hospital de Torrevieja, Alicante.
Introducción El síndrome hemofagociticio es la proliferación de macrófagos en los tejidos (histiocitos) con una capacidad fagocítica aumentada sobre las células hematopoyéticas. Puede ser primario o secundario a otros procesos. Se presenta el caso de un paciente con un síndrome hemofagocítico que posteriormente presenta una enfermedad maligna del sistema linfático
Caso clínico Varón de 59 años de origen británico, jubilado, enfermero de profesión aunque se ha dedicado a la enseñanza, fumador y bebedor habitual, con antecedentes de dislipemia que acude a nuestro hospital al servicio de oftalmología por primera vez en septiembre de 2007 diagnosticándose una trombosis de la vena temporal superior del ojo izquierdo iniciándose tratamiento con AAS. Desde entonces perdemos el contacto con el paciente hasta el 8 de octubre 2010 que acude de nuevo a urgencias para completar estudio por un cuadro que requirió hospitalización en un hospital de Bélgica de cefalea, confusión y una crisis epiléptica única parcial con movimientos clónicos en miembro superior derecho. Además presentó fiebre intrahospitalaria sin un foco claro y 3 plaquetopenia (73. 000/mm ). Se le realzó cultivo, test tuberculina y VIH resultando negativos. También se le realizaron otras pruebas complementarias a destacar una punción lumbar que resultó normal, TAC craneal en el que se detectó una pequeña hemorragia yuxtacortical en lóbulo parietal izquierdo sin otras lesiones y pequeños infartos con probable transformación hemorrágica de uno de los infartos corticosubcorticoles. Presentó EEG anómalo con ondas delta en región temporal
izquierda y un ecocardiograma transesofágica, eco abdominal, y TC torácico negativos. Se trató con una combinación de ceftriaxona y vancomicina de forma empírica con resolución espontánea de la fiebre. No volvió a presentar ninguna nueva crisis epiléptica. Fue dado de alta con AAS, vit. D, acido fólico, keppra (levetiracetam), omeprazol, paracetamol, hidroxicobalamina estableciéndose dudas diagnósticas entre enfermedades autoinmunes y neoplásicas. Cuando acude a urgencias de nuestro hospital el paciente es evaluado conjuntamente con internista de guardia, y no se aprecia ninguna alteración física relevante. Se le realiza analítica en la que destaca un hemograma y bioquímica normales, excepto GGT 74 UI/L, colesterol 243 mg/dl, LDH 635 UI/l, VSG 32 mm y PCR normal, TSH , autoanticuerpos, Ac. Anticélulas parietal y anitfactor intrínseco negativos. IEF de suero y orina negativa para proteínas anormales. B2 microglobulina normales. Se da de alta con cita para consulta de Medicina Interna. El 28 de octubre 2010 y antes de la cita en consulta, vuelve a acudir a urgencias por deterioro de consciencia, disartria, presentando una nueva crisis convulsiva tónico-clónica que se yugula con diazepam, quedando en esta ocasión hospitalizado en Medicina interna. Durante el ingreso se realizan TC cráneo que resulta normal y una RM donde se objetiva numerosas señales mixtas isquémicas en territorio frontera con ligera transformación hemorrágica. Se le realizó EEG que mostró afectación cerebral difusa entre leve y moderada. En analítica se aprecia trombopenia, elevación LDH con realización de frotis de sangre periférica donde no se aprecian esquistocitos. Se solicitó estudio de estado protrombótico con hallazgo de déficit parcial de proteína S funcional y situación heterocigota
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para la mutación 61691 del gen del factor V de Leiden. Tras estos hallazgos se sospechó la posibilidad de PTT iniciándose tratamiento esteroideo a dosis medias y se va de alta con una nueva cita en consulta. El paciente vuelve a ingresar en dos ocasiones más por crisis comiciales (añadiéndosele al tratamiento fenitoína), determinándose dosis de fármacos antiepilépticos por debajo del rango y atribuyendo las crisis a mal cumplimiento terapeútico y a persistencia de hábito alcohólico con deprivación. En diciembre de 2010 acude de nuevo a urgencias en esta ocasión por presentar cansancio extremo, y dolor abdominal difuso. A su llegada se encuentra hipotenso. Se realiza una analítica en la que desataca una Hb 4,9 g/dl que requirió transfusión de 3 concentrados 3, de hematíes, plaquetopenia de 93 000/ mm LDH 1766 UI/l y un frotis que resulta normal. Se realiza TC abdominal urgente por sospecha de hemoperitoneo en el que destaca calcificaciones arteriales, algunas calcificaciones pancreáticas con esplenomegalia de 14 cm sin signos de aneurismas ni otros datos que justifiquen la clínica.Tras esta primera valoración en urgencias ingresa en medicina interna. En planta el paciente se encuentra somnoliento, despierta ante estímulos verbales enérgicos y se expresa en inglés de manera coherente aunque sin saber precisar muy bien qué es lo que le ha sucedido. En la exploración sólo destaca un abdomen doloroso de forma difusa, sin masas palpables y una pérdida de masa muscular sin otros hallazgos neurológicos. En analítica de sangre destaca: Hb 4,7 g/dl, reticulocitos 0,19 %, plaquetas 85 000/ 3 3 mm leucocitos 3820/mm , LDH 1502 UI/L, coombs directo negativo, haptoglobina 1,1 g/l, FG > 90 ml/min, urea 28 mg/dl, Cr 0,44 mg/dl, Bi 0,5 mg/dl, ácido úrico 2,2 mg/dl, iones normales, proteínas totales 4,2 g/l, albúmina 2,3 g/l, GOT 27 UI/L, GPT 25 UI/l, FA 215 UI/L, GGT 148 UI/L, ácido fólico normal, Vit. B12 1241 UI, hierro 162 mg/dl, ferritina 4107 ng/ml, PCR 13,6 mg/l, INR 1,3, TTPA 1,3 segundos, TSH 10,9 mU/l, T4 0,8 mU/l, ac. Antimicrosomales y anti TPO negativos. Serologías VHB, VHC, VIH, herpes, parvovirus, VEB, CMV: negativas y marcadores tumorales negativos. Se realiza Mantoux que es negativo.
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También se realiza un estudio inmunofenotípico linfocitario en sangre periférica que resulta normal con poblaciones linfocitarias algo disminuidas y monocitos activados. Tras estos resultados se realiza una biopsia de cresta iliaca en la que se observa una médula moderadamente hipocelular con relación M/E 3:1. Series eritropoyéticas y granulopoyéticas presentan maduración adecuada aunque con moderada displasia. Series megacariocitopoyéticas hipoplasiadas con megacariocitos no formadores de plaquetas. Linfocitos del 9% con numerosos macrófagos con frecuentes fenómenos de hemofagocitosis de granulocitos y eritrocitos y menos de magacariocitos, compatible con síndrome hemofagocítico [1] (figura 1). Figura 1
Durante este ingreso se establecen medidas de sostén con fluidos, anticomiciales y se vuelve a transfundir al paciente. El segundo día de ingreso sufre episodio confusional que se yugula con tiaprizal (se interpreta como deprivación alcohólica) y varios episodios febriles con cultivos negativos. Se ensaya tratamiento esteroideo a dosis de 60 mg/día y se detecta además hipotiroidismo de novo. Al alta, la cifra de reticulocitos ha ascendido hasta 3,43 %. Se da de alta para seguimiento cercano con esteroides, anticomiciales y levotiroxina. El paciente vuelve a urgencias una semana después (enero 2011) en similar situación al alta previa aunque con mejoría de la situación cognitiva. Se comprueba correcto seguimiento de la medicación. En la analítica de control continúa con anemia moderada (Hb 8,9 g/dl), 93 000 plaquetas y elevación de LDH y PCR.
El paciente se queja de astenia intensa y gran postración con anorexia. Además refiere dolor abdominal intenso y difuso y en la exploración se aprecian lesiones violáceas de aspecto geográfico distribuidas de forma errática por la superficie abdominal y cuya coloración desaparece a la presión pero con infiltración subcutánea que resulta dolorosa (figura 2). Figura 2
linfoma no Hodgkin B intravascular con afectación de SNC, que debutó como síndrome hemofagocítico, convulsiones y afectación de nervios periféricos [2]. El linfoma intravascular (LIV) fue descrito por primera vez en 1959 por L Pfleger, como una neoplasia endotelial denominada «angioendoteliomatosis proliferans systemisata». Su origen linfoide fue determinado en 1986 mediante estudio inmunohistoquímico, siendo la mayoría de los casos descritos de origen B y, en menor porcentaje T, o NK [3]. Histológicamente, el LIV se caracteriza por una proliferación de células mononucleares en el lumen capilar, venular, arteriolar y de pequeñas arterias, con escaso compromiso del parénquima adyacente. Puede afectar cualquier órgano, aunque el compromiso de la médula ósea es infrecuente, siendo la afectación más frecuente la piel, pulmón, riñones y SNC. Las manifestaciones clínicas observadas con mayor frecuencia son las alteraciones neurológicas (defectos focales, encefalopatía, neuropatía periférica). También son comunes las manifestaciones dermatológicas y fiebre. Se han descrito 2 variantes, una variante Occidental en la que predominan los síntomas neurológicos y cutáneos, y otra variante Asiática donde predominan la pancitopenia, hepatoesplenomegalia, fallo multiorgánico y síndrome hemofagocítico [4]. El diagnóstico diferencial de esta entidad debe ser con otras neoplasias intravasculares: carcinoma, melanoma maligno, síndrome de Sweet y neoplasia endotelial propiamente, siendo indispensable el estudio inmunohistoquímico.
Tras estos hallazgos se realiza nuevo TC toracoabdominal donde no se aprecian adenopatías en ningún territorio pero se describe esplenomegalia con 16 cm y la presencia de una lesión de novo hipodensa en tejido esplénico de 2,3 x 2 cm. También se realiza una biopsia de un nódulo de la región infraumbilical donde han aparecido las lesiones cutáneas. Durante el ingreso sufre nuevo pico febril confirmándose posteriormente bacteriemia por Enterococo faecalis que se trató con antibioterapia sin más complicaciones.
Discusión: biospia
En nuestro caso se confirma tras la cutánea diagnóstico definitivo de
Cuando el diagnóstico es hecho precozmente, el tratamiento con poliquimioterapia logra un cierto porcentaje de respuestas completas persistentes. El uso de anticuerpos monoclonales anti CD20 se puede utilizar como rescate. Ha sido probado con éxito en el tratamiento de LNH de estirpe B y se ha posicionado como un importante avance terapéutico, destacando por su eficacia y baja toxicidad [5]. Evolución El paciente de nuestro caso se encontraba en remisión completa por PET en mayo 2011 y RM cerebral en septiembre 2011 tras tratamiento con 3 ciclos de R-CHOP combinado con HiperCAVD con MTX y Zevalin de consolidación finalizado en Julio 2011. En abril de 2012, durante el seguimiento del
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paciente, se detecta nueva lesión hepática en segmento VI como sospecha de recidiva de LNH, la cual se biopsia. Dos meses más tarde, en junio 2012, se realiza nuevo TC craneal de control detectándose nueva hipo densidad localizada en brazo posterior de cápsula interna derecha y sustancia blanca de la región posterior de la ínsula, sugestiva de corresponder a nueva lesión isquémica de evolución aguda/subaguda (figura 3). Figura 3
vasos células de gran tamaño, de aspecto transformado y que presentan inmunorreactividad positiva hacia CD20 y CD79a, lo que se interpretan como compromiso mínimo por linfoma de células grandes intravascular (resultado definitivo de la biopsia julio 2012). Finalmente fallece en junio de 2012 por shock séptico de foco urinario con fracaso multiorgánico.
Bibliografía 1. Dermatology Online Journal 2010; 16 (8): 2. 2. Proposal for multi-institutional retrospective analysis of intravascular Lymphomatosis. Maurilio Ponzoni and Andrés J.M.Ferreri. Dept. of Pathology and Radiochemotheraphy, San Raffaele H. Scientific Institute, Milan, Italy 3.
Se realizó seguimiento posterior en consulta con aparición de nuevas lesiones en PET TAC (suprarrenal izquierda) por lo que se sospechó recidiva de enfermedad aunque no estaba claro si se trata del linfoma de nuevo o de una nueva neoplasia. Se realizó nueva biopsia cutánea ( en esta ocasión sin presentar lesiones cutáneas) con el objeto de descartar recidiva de linfoma encontrándose en dos
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Swerdlow SH , Campo E, Harris NL, et al: WHO Classification of Tumors of Hematopoietic and Lymphoid Tissues. International Agent for Research of Cancer th (IARC), Lyon, 4 Edition. Lyon 2008
4. Andrés J.M. Ferreri, Giuseppina P.Dognini, Elías Campo et al Haematologica 2007; 92:486-492. 5. Shahi PK. Linfoma Intravascular. Med Clin (Barc) 2005; 124: 67-68.
Enfermedades olvidadas: Kala-azar Autores: P. Olcina LLoret 1, E. Mateo1, R. Díaz2, N. Lozano 1, M. Jordán M1, M. Salcedo1, S. Olivera1, P. Martín Rico1 Centro: (1) Servicio de Medicina Interna, Hospital Marina Salud, Dénia, Alicante, España. (2) Servicio de Urgencias. , Hospital Marina Salud, Dénia, Alicante, España.
Introducción La leishmaniasis es una enfermedad infecciosa, con una amplia diversidad clínica y epidemiológica causada por protozoos parásitos flagelados descritos por primera vez en 1903. Se trata de una zoonosis transmitida por la picadura de un díptero hembra hematófaga del género Plebotomus. Existe un grado de correlación entre la especie de Leishmania y la forma/evolución clínica, las especies de flebotomos encargadas de su transmisión y los diferentes mamíferos a los que puede parasitar. En España la leishmaniasis es una zoonosis endémica causada en la mayoría de los casos por L. infantum y su reservorio habitual suele ser el perro. La leishmaniasis afecta predominantemente a pacientes con imnunosupresión celular aunque cada vez más se observa en pacientes inmunocompetentes. Presentamos el caso clínico de un adulto inmunocompetente (20% de los casos) con fiebre sin foco y pancitopenia con diagnóstico de leishmaniasis visceral.
complementarias realizadas que incluyeron analítica sistemática de sangre y orina, Rx tórax, ECG, serologías para VIH, VHB, VHC, VEB, CMV, Brucella, Coxiella, Ricketsia, Salmonella, Borrelia, y Leishmania, Mantoux, ecografía abdominal, tomografía axial computarizada abdominal, hemocultivos, proteinograma, ecocardiografía transtorácica y aspirado de la médula ósea. Encontramos alteraciones en las siguientes: el hemograma mostraba una pancitopenia con HB 10g/dL, 3 Leucocitos 1’7 +10 /mcL y Plaquetas 98.000/mcL, la PCR103 mg/L, el proteinograma evidenció hipergammaglobulinemia policlonal, la ecografía abdominal mostró una esplenomegalia de 17cm y la tomografía axial computarizada una hepatoesplenomegalia moderada. El resto de las pruebas solicitadas incluida la serología para Leishmania fueron negativas. Figura 1. TAC abdominal: hepatoespelnomegalia
Caso clínico Varón de 65 años, de nacionalidad alemana con hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina, que acude a urgencias por fiebre de hasta 39º vespertina junto con sudoración nocturna, astenia y anorexia de tres semanas de duración sin foco aparente. El paciente niega estancia en zona rural, viajes recientes, toma de fármacos nuevos, pérdida de peso, alteraciones dermatológicas, solamente destaca contacto con perros. En la exploración física detallada destacaba ligera hepatomegalia no dolorosa, fiebre de 39º con buen estado general, sin otros hallazgos. Dentro de la pruebas
Dada la afectación del estado general del paciente se decidió iniciar tratamiento antibiótico empírico con imipenem 1gr cada 8 horas sin observar defervescencia.
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El resultado del aspirado de la M.O concluyó que no se veían imágenes sugestivas de Leishmanias, si bien el ambiente medular sí podía ser el acompañante a este tipo de infección ya que había abundantes megacariocitos formadores de plaquetas. A pesar de la alta sospecha de KalaAzar, dada la negatividad de las pruebas y el fracaso terapéutico con Imipenem se valora como un Sdme. Febril de duración intermedia y se inicia tratamiento antibiótico empírico con Doxiclina 100mg vía oral cada 12 horas quedando apirético en menos de 24 horas y mejorando levemente la pancitopenia, por lo que se decide el alta hospitalaria y posterior control en consultas externas en 15 días a la que el paciente no acude. Un mes después el paciente acude de nuevo a urgencias con fiebre de 39º, pérdida de peso, pancitopenia y deterioro del estado general, por lo se reevalúa de nuevo y se decide repetir el screening microbiológico insistiendo en la realización de la biopsia de la M.O. Destacaba empeoramiento de la pancitopenia respecto al ingreso previo, Hb 9.1 3 / g/dL, Leucocitos 1.4x10 mcL ,plaquetas de 3 106x10 /mcL, el ecocardiograma transtorácico realizado determinó un engrosamiento de la válvula aórtica con una imagen móvil de 10mm compatible con endocarditis y una regurgitación ligera. Tres tandas de hemocultivos sin tratamiento antibiótico fueron negativos. En la biopsia de la M.O se observaron amastigotes (Figura 2) y la serología repetida para leishmania fue positiva a títulos >1/80. Figura 2. Amastigotes en médula ósea
Por tanto se concluye el diagnóstico de Leishmaniasis visceral y endocarditis aséptica posiblemente marántica iniciando tratamiento
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con anfotericina B lipososomal a dosis de 3 mg/Kg/día durante 5 días y en días 14 y 21 produciéndose así la defervescencia de la fiebre y normalizando los valores analíticos, permitiendo su alta y control de forma ambulatoria.
Discusión La leishmaniasis es una enfermedad cada vez más prevalente , según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la leishmaniasis aparece en todos los continentes, excepto Australia y Oceanía, con una prevalencia de 12 millones de enfermos y una incidencia de unos 2 millones de casos nuevos anuales (0,5 millones de leishmaniasis visceral y 1,5 millones de cutánea).En España se notifican unos 120 casos por año, lo que significa 0,3 casos cada 100.000 habitantes . La endocarditis aséptica que presentó nuestro paciente es una enfermedad poco frecuente que se caracteriza por la presencia de vegetaciones endocárdicas, constituidas por acumulaciones de plaquetas y fibrina, sin presencia de microorganismos. Afecta generalmente a pacientes entre la cuarta y la octava décadas de la vida. Suele asociarse a neoplasias y otras enfermedades debilitantes crónicas, pero también puede complicar procesos agudos como sepsis, infecciones,… Presenta alta incidencia de fenómenos embólicos (sobretodo a nivel cerebral). En cuanto al tratamiento de la ETNB, lo más importante es el control de la enfermedad subyacente. No obstante, hay indicios de que la anticoagulación con heparina puede prevenir los fenómenos embólicos Por otra parte el motivo de la presentación de este caso es mostrar la dificultad que puede entrañar su diagnóstico, ya que en muchas ocasiones no se cuenta con medios de cultivo y que aun realizando éstos, el microorganismo no crece con facilidad, además de la dificultad que ofrece su observación en muestras de tejidos y con el problema añadido de la dependencia del observador. En nuestro Hospital disponemos de técnicas serológicas como la inmunofluorescencia indirecta que presentan un sensibilidad de aproximadamente 40%-50% en los pacientes coinfectados por el VIH y del 60-80% en los inmunocompetentes. Pasa lo mismo con el aspirado y la biopsia de la MO que poseen una sensibilidad del 64-94% en ambos grupos. Esto significa que podemos
tener falsos negativos como ha sido nuestro caso y que es importante ante la alta sospecha diagnóstica, si es necesario llegar a la repetición de la pruebas con mayor sensibilidad. Comentar por último que se dispone de nuevas técnicas diagnósticas no disponibles en la actualidad en todos los hospitales, como el diagnóstico molecular por PCR o la oligocromatografía-PCR, más rápida que la PCR habitual y que además permite conocer la carga parasitaria. Y un método de detección de Ag Leishmania en orina llamado KAtex que presenta una alta sensibilidad y especificidad y que parece ser un buen indicador de leishmaniasis activa ya que se ha comprobado que la antigenuria se vuelve negativa después de un tratamiento con éxito y, además, es ajeno a la situación inmunológica del paciente. Finalmente concluir: “El diagnóstico oportuno y la rápida instauración del tratamiento contra leishmaniasis visceral es de vital importancia, ya que sin tratamiento la enfermedad es irremediablemente fatal”.
of Leishmaniases. Geneve: World Health Organization; 2010 2. Montalban C, Calleja JL, Erice A, Laguna F, Clotet B, Podzamczer D, et al. Visceral leishmaniasis in patientts infected with human immunodeficiency virus. Cooperative Group for the Study of Leishmaniasis in AIDS. J Infect.1990; 21:261-270. 3. Sundar S, Jha TK, Thakur CP, Engel J, Sindermann H,Fischer C, et al. Oral miltefosine for Indian visceralleishmaniasis. N Engl J Med 2002;347:1739-1746 4.
Guerin PJ, Olliaro P, Sundar S, Boelaert M, Croft SL, Desjeux P, et al. Visceral leishmaniasis: current status of control, diagnosis, and treatment, and a proposed research and development agenda. Lancet Infect Dis2002;2:494-501.
5.
Pirisi A. Single-dose treatment shows efecctiveness for Indian visceral leishmaniasis. Lancet 2000;356:1086.
6.
Von Stebut E. Cutaneous Leishmania infection: progress in pathogenesis research and experimental therapy. Exp Dermatol. 2007;16:340-6.
Bibliografía 1. World Health Organization. Control of the leishmaniases: report of a meeting of theWHO Expert Committee on the Control
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Síndrome antisintetasa sin afectación muscular
Autores: María de la Paz Egea Campoy, Eva Pilar García Villalba, Francisco Sarabia Marcos, Juan Francisco Laso Trillo, Ana Pérez Pérez, Salvador Valero Cifuentes, Jose Miguel López Verdú, Francisco Román López Andreu. Centro de trabajo: Servicio de Medicina Interna. Sección de Medicina Interna Hospital Reina Sofía de Murcia.
Introducción El síndrome antisintetasa (SAS) es un trastorno infrecuente, incluido entre las miopatías inflamatorias idiopáticas, que se caracteriza por la presencia de anticuerpos antisintetasa. Presentamos el caso de una paciente con lesiones cutáneas eritematosas, poliartralgias, afectación intersticial pulmonar y síndrome seco, sin asociar afectación muscular clínica.
Caso clínico Mujer de 54 años, sin hábitos tóxicos, diagnosticada hacía 4 años de epilepsia generalizada idiopática en tratamiento con levetiracetam 500 mg cada 24h, así como antecedentes personales de cirugía de escoliosis lumbar operada hacía más de 10 años. Estaba en seguimiento por Reumatología desde hacía dos años por poliartralgias simétricas no erosivas sin tumefacción, con factor reumatoide positivo. Posteriormente, aparecieron lesiones eritematoedematosas en raíces de miembros y zona de escote que, tras ser valoradas en Dermatología y realizar biopsia cutánea, se diagnosticaron como sugestivas de dermatomiositis, asociadas clínicamente a descamación de manos y síntomas de ojo seco, sin debilidad muscular. En la analítica practicada destacaba la presencia de títulos elevados de anticuerpos anti-Ro/SSA y antiLa/SSB, antiRNP negativo, complemento y proteinograma normal. El test de Schimmer fue positivo y la biopsia de glándula salivar menor fue compatible con síndrome de Sjögren, iniciando tratamiento sintomático y corticoideo. Un año después del diagnóstico es remitida a Medicina Interna. Se mantenía sin
debilidad muscular pero persistía clínica de síndrome seco. El EMG no evidenció cambios miopáticos y la CPK se mantuvo en cifras normales, con elevación leve de aldolasa y niveles de ferritina normales. Posteriormente, un año después, comenzó con fiebre intermitente de hasta 38ºC, sin síndrome constitucional, con estudio de infecciones negativo y sin datos de síndrome linfoproliferativo u neoplasia de órgano sólido (TAC toracoabdominal con discreto patrón intersticial subpleural-bibasal, serologías negativas, ecocardiograma negativo, hemocultivos seriados negativos, mantoux negativo). Además, se realizó espirometría, con patrón restrictivo leve, sin afectación de la DLCO. Concomitantente, aparecieron pápulas de Gottrom y manos de mecánico, así como una úlcera corneal. Se intensificó tratamiento corticoideo, azatioprima y ciclosporina tópica, con buena respuesta febril, cutánea y oftálmica. La paciente refería clínica de dispepsia, asociada con alteración moderada de la bioquímica hepática, con ecografía abdominal normal, serologías negativas, ANA positivos en patrón moteado y anticuerpos anti músculo liso positivos en título elevado, sin hipergammaglobulinemia asociada. Tras permanecer un año afebril y asintomática, comienza con disnea, tos, fiebre y sibilancias que no mejoraron a pesar de tratamiento antibiótico y broncodilatador, asociado a empeoramiento severo en la espirometría, con DLCO disminuida (entre 3540%), persistencia del patrón radiológico basal intersticial y positividad de los anticuerpos antisintetasa PL-12, con negatividad del resto, incluido anti-Jo-1. En el ecocardiograma no se detectaron datos de afectación miocárdica ni signos indirectos de hipertensión pulmonar.
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Finalmente, con el diagnóstico de síndrome antisintetasa sin afectación miopática, síndrome de Sjögren y posible asociación de hepatitis autoinmune tipo 1, se decidió iniciar tratamiento con rituximab, ácido micofenólico y se aumentó la dosis de esteroides. Tras tratamiento, la paciente evolucionó favorablemente, con mejoría de clínica respiratoria, cutánea y ocular, así como de la capacidad de difusión de DLCO, lo cual permitió disminuir dosis de corticoides y mantener tratamiento con ácido micofenílico a dosis de 360 mg/8 horas; prednisona 10 mg/ 24 horas, pomada de tracrolimus en las lesiones faciales, suplementos de calcio y vitamida D y profilaxis frente a P. jirovecii con trimetropin/sulfametoxazol. En los últimos meses ha presentado extrasistolia ventricular frecuente con ecocardiograma normal y está pendiente de resonancia magnética cardiaca.
Discusión Presentamos un caso de una mujer con clínica cutánea, articular e intersticial pulmonar, con lesiones cutáneas típicas, síndrome seco y biopsia compatible con miopatía tipo dermatomiositis, sin datos clínicos ni analíticos de enfermedad muscular, ya que en los cinco años de seguimiento las enzimas muscular no se elevaron a niveles significativos y el EMG resultó negativo. En la literatura existen casos de pacientes con síndrome antisintetasa (SAS) en ausencia de miositis con seguimiento de más de 10 años. Los anticuerpos de esta entidad se dirigen contra las aminoacidil-ARNtsintetasas y, de todos ellos, el más frecuente y más conocido es el anti-Jo-1, mientras que el antiPL12 ocupa el tercer lugar, con menos de un 5% de positividad (1). No obstante, hay una mayor frecuencia de enfermedad intersticial pulmonar (EPI) en los pacientes anti-PL-12 positivos, mientras que la presencia de miositis, artralgias, manos de mecánico es menos común y, en comparación, se asocia más a la presencia de anticuerpos anti-Jo-1. Varios estudios han demostrado que la aparición de neumonitis podría preceder varios años a la de miositis, en relación con títulos elevados de anti-Jo-1 y anticuerpos antiPL-12, y que ésta se asocia a mayor mortalidad (1).
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Otro de los factores pronósticos descritos son los niveles de ferritina, cuya elevación puede ser considerada como marcador de mala evolución y rápido deterioro respiratorio (3), dato que no estaba presente en nuestro caso. La asociación entre síndrome de Sjögren, miopatías inflamatorias idiopáticas, entre ellas el SAS, ha sido descrita en numerosas ocasiones. Además, la presencia de títulos elevados de anti-Ro/SSA son predictores de una EPI más severa en tres años de seguimiento (2). Respecto al tratamiento, se sabe poco ante la escasa experiencia con esta entidad, aparte de la corticoterapia estandarizada. Se han utilizado numerosos tratamientos inmunosupresores con desigual eficacia. En nuestro caso, y ante el empeoramiento clínico respiratorio clínico evidente asociado a factores de mayor gravedad (DLCO disminuída bruscamente, anti-PL-12 positivos, anti-Ro/SSA positivos a título alto), se decidió intensificar tratamiento con rituximab y micofenolato de mofetilo. La respuesta clínica fue muy favorable. En conclusión, podemos afirmar que se trata de un caso atípico de solapamiento de SAS con EPI sin afectación miosítica (durante un periodo de seguimiento de cuatro años) y síndrome Sjögren, junto a hepatitis autoinmune tipo 1 asociada.
Bibliografía 1. Kalluri M, Sahn SA, Oddis CV, et al. Clinical profile of anti-PL-12 autoantibody. Cohort and review of the literature. Chest 2009;135: 1550-6. 2. La Corte R, Lo Mo Naco A, Locaputo A, et al. In patients with antisynthetase síndrome theoccurrence of anti-Ro/SSA antibodies causes a more severe interstitial lung disease. Autoimmunity 2006; 39:249-253. 3. Gono T, Kawaguchi Y, Hara M, et al. Increased ferritin predict development and severity of acute intersticial lung disease as a complication of dermatomyositis. Rheumatology (Oxford) 2010; 49: 1359-1360
Mujer de 26 años con microangiopatía trombótica refractaria Autores: Elisa Mompean Conesa**, Mª Teresa Herranz Marín*, Rocío Alcaraz Martínez**, Jesús Lozano Herrero**, Elena Pérez Luna**, Isabel Vigueras Campuzano*, José Arribas Ros**, Sonsoles Palacios***, Faustino Herrero Huerta**. Centro de trabajo: * Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémica y *Servicio de Medicina Interna** y *** Servicio de Hematología y Oncología*** del Hospital Universitario J.M. Morales Meseguer. Murcia.
Introducción La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) es una enfermedad grave con elevada mortalidad que puede aparecer de forma idiopática o asociada con otros procesos subyacentes como neoplasias, infecciones, fármacos, embarazo o enfermedades autoinmunes. La asociación con lupus eritematoso sistémico (LES) es rara (0’5-3’6%), y cuando se detecta suele ocurrir en casos con enfermedad lúpica previamente diagnosticada y tratada durante años, con índices altos de actividad y habitualmente con afectación 1,2 renal . La PTT como forma de presentación de LES es extremadamente infrecuente. Presentamos el caso de una mujer joven, previamente sana, que debutó con un episodio de microangiopatía trombótica con criterios diagnósticos de PTT y debut de LES. Se discuten las implicaciones etiopatogénicas y las dificultades en el manejo clínico de esta grave e inusual asociación.
Caso clínico Mujer de 26 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que acude a Urgencias en diciembre de 2010 por disnea de esfuerzo de carácter progresivo y hematomas espontáneos en abdomen y extremidades. No refería fiebre ni otra sintomatología en la anamnesis dirigida por órganos y aparatos, salvo coluria asintomática en los últimos días. Era estudiante universitaria, sin hábitos tóxicos y no tomaba medicamentos ni anticonceptivos orales. Tenía pareja sentimental estable, y negaba
relaciones sexuales de riesgo. Tampoco había antecedentes familiares de interés. En la exploración física realizada en Urgencias, la paciente tenía buen estado general, estaba apirética y normotensa, con frecuencia cardíaca 110 lpm y palidez cutáneomucosa marcada. Destacaba la presencia de petequias diseminadas y equímosis en abdomen y extremidades inferiores. La auscultación cardio-respiratoria y el abdomen eran normales y no se objetivaron visceromegalias. Extremidades normales, sin edemas ni inflamación articular. Tampoco se encontraron alteraciones en la exploración neurológica, con examen de fondo de ojo incluido. La analítica al ingreso mostró: hemoglobina 5,8 g/dl, VCM 88,9 fl, plaquetas 3 3 7.000/mm , leucocitos 5.400/mm con fórmula normal, índice de reticulocitos 6,6%, LDH 1.356 U/l, bilirrubina total 2,33 mg/dl, haptoglobina 0,01g/l y test de Coombs directo e indirecto negativos. Se realizó un frotis de sangre periférica que demostró la presencia de 7 a 10 esquistocitos por campo. El estudio de coagulación era normal. Los reactantes de fase aguda estaban elevados con PCR 14,5 mg/l y ferritina 587 ug/l, y resultaron normales las determinaciones de glucosa, urea, creatinina, iones, hierro, transaminasas, fosfatasa alcalina, factor reumatoide, folato y vitamina B12. El sedimento de orina era normal. Otras exploraciones complementarias, ECG, Rx de tórax, ecografía abdominal y ecocardiograma, fueron normales.
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Con diagnóstico de PTT, se solicitaron serología virales y estudios de autoinmunidad, incluyendo niveles de ADAMTS-13, y la paciente ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos para tratamiento con plasmaféresis diaria y bolos de esteroides (1 gramo día por vía intravenosa durante 3 días, y posteriormente 1 mg/Kg/día). Al 5º día de ingreso se normalizaron los niveles de plaquetas y de LDH, y se estabilizó la cifra de hemoglobina en torno a 9 g/dl, por lo que pasó a plasmaféresis cada 48 horas, con recaída inmediata (aumento de LDH, Hb <7g/dl y 3 plaquetas <10.000/mm ).
tras un total de 18 sesiones. Durante el ingreso se solicitó un test de aliento para detección de Helicobacter pylori que resultó positivo, por lo que recibió tratamiento erradicador con omeprazol, claritromicina y amoxicilina. Tras 25 días de ingreso, sin complicaciones y en situación estable, se procedió al alta hospitalaria con 126.000 3 plaquetas/mm , Hb 9’0 g/dl y sin datos de hemólisis. El estudio de ADAMTS-13 demostró una actividad del 0% en la muestra preplasmaféresis con presencia de anticuerpos neutralizantes IgG anti-ADAMTS-13 a título 175 UI/ml. En la muestra post-plasmaféresis tenía una actividad ADAMST-13 del 162% y no se detectaron anticuerpos.
En este momento se recibió estudio de autoinmunidad solicitado al ingreso, donde se detectaba la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) positivos con patrón moteado a título 1/160, anti-Ro y anti-La positivos, antiDNA negativos y niveles de complemento C3 y C4 disminuidos: 0’79 y 0’09 g/l, respectivamente (VN 0’9-1’8 y 0’12-0’36 g/l, respectivamente). El estudio de anticuerpos anticardiolipinas, anticoagulante lúpico y antiB2GP1 resultaron negativos, así como las serologías frente a virus VIH, VHB y VHC.
Durante el seguimiento en Consulta Externa, la paciente ha mantenido buena situación clínica, sin nuevos brotes de hemólisis. Persisten ANA, anti-Ro y anti-La positivos con consumo de complemento, y han aparecido nuevos datos clínico-analíticos como 3 leucopenia oscilante entre 2000 y 4000/mm , aftas orales y eritema malar fotosensible. Las cifras de plaquetas y hemoglobina se mantienen normales. No ha presentado síndrome seco, artritis, serositis ni afectación renal, y el estudio funcional de glándulas lacrimales y salivares resultó normal. Se diagnostica de LES y sigue tratamiento crónico con hidroxicloroquina.
Se decidió entonces reiniciar los recambios plasmáticos diarios y añadir una segunda línea terapéutica con rituximab (RTX) 2 en pauta de 375 mg/m cada semana durante 4 semanas. En los días siguientes los niveles de plaquetas y LDH volvieron a normalizarse, lo que permitió espaciar los recambios plasmáticos hasta la suspensión
Hb
Plaquetas
13
400.000
12 11
350.000
PRED 1 mg/Kg en pauta decreciente
10
300.000 250.000
Hb g/dl
8 7
200.000
6 5
150.000
4
Pulsos esteroides
3
100.000
Plasmaféresis
2
Rituximab
50.000
1 0
20 /1 1/ 20 10 22 /1 1/ 20 10 24 /1 1/ 20 10 26 /1 1/ 20 10 28 /1 1/ 20 10 30 /1 1/ 20 10 02 /1 2/ 20 10 04 /1 2/ 20 10 06 /1 2/ 20 10 08 /1 2/ 20 10 10 /1 2/ 20 10 12 /1 2/ 20 10 14 /1 2/ 20 10 16 /1 2/ 20 10 18 /1 2/ 20 10 20 /1 2/ 20 10 22 /1 2/ 20 10 24 /1 2/ 20 10 26 /1 2/ 20 10 28 /1 2/ 20 10 30 /1 2/ 20 10
0
Días de evolución
Figura 1: Evolución de parámetros analíticos y tratamientos
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plaquetas/mm3
9
Discusión En la última década se ha descrito que el mecanismo fisiopatogénico fundamental de la PTT consiste en la deficiencia grave, genéticamente heredada o adquirida, de 3 ADAMTS-13 . Esta enzima es una metaloproteasa encargada de escindir en moléculas más pequeñas, y por tanto con menor capacidad de agregación plaquetaria, los grandes multímeros de factor von Willebrand (FVW) responsables de la trombosis microvascular, la hemólisis y la trombocitopenia características de la microangiopatía trombótica. En la mayoría de los casos de PTT adquirida, la deficiencia de ADAMTS-13 es secundaria a la presencia de anticuerpos IgG inactivantes, lo que unido al hecho de que algunas enfermedades del tejido conectivo, y entre ellas el LES, pueden cursar con niveles bajos de ADAMTS13 y anticuerpos séricos anti-ADAMTS-13, sugiere un mecanismo fisiopatológico común para ambas entidades. Sin embargo, la razón de tal asociación se desconoce. Se postula que los anticuerpos antifosfolípidos o el anticoagulante lúpico podrían desempeñar un papel en la génesis de la PTT en pacientes con LES, pero su presencia no se han podido detectar en todos casos, como ocurrió en nuestra paciente. Por otro lado, es conocido que no todos los pacientes con diagnóstico de PTT tienen deficiencia grave de ADAMS-13, y al contrario, la presencia de anticuerpos o una deficiencia grave de actividad de la enzima no siempre es suficiente para causar PTT. Esta última evidencia sugiere que podría existir algún factor desencadenante externo implicado en el desarrollo clínico de la enfermedad, por ejemplo, agentes infecciosos, y entre ellos Helicobacter pylorii. Aunque no existen estudios controlados que avalen la evidencia de esta teoría, algunos autores han sugerido como hipótesis que la presencia de H. pylorii colonizando las mucosas gástrica o duodenal, podría inducir la producción de anticuerpos en respuesta a antígenos bacterianos que, por mecanismos de mimetismo molecular, tendrían reacción cruzada con antígenos plaquetarios. En concreto, se cree que determinados antígenos bacterianos como la proteína CagA, podría inducir la producción de anticuerpos con reacción cruzada frente a glicoproteínas plaquetarias. En los últimos años, H. pylori ha sido implicado en la patogénesis de la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) y de hecho, la erradicación de la bacteria se acompaña con frecuencia de un incremento significativo en el
número de plaquetas en pacientes con PTI. Otros autores han descrito que algunas cepas de H. pylorii son capaces de interaccionar con los receptores plaquetarios GPIb and FccRIIA, e inducir activación y agregación de plaquetas en presencia de FVW y anticuerpos anti ADAMTS-13, ocasionando trombopenia por 4 consumo . En el caso que presentamos, resulta una hipótesis interesante suponer que la presencia de H. pylorii pudiera haber ejercido un papel desencadenante, o al menos coadyuvante, en el desarrollo de la microangiopatía trombótica en presencia de un sustrato favorable, como es la presencia de anticuerpos IgG inactivantes anti ADAMTS-13 en una paciente con enfermedad autoinmuneLES. En cualquier caso, y habida cuenta de la alta prevalencia de colonización por H. Pylorii en la población general, serán necesarios nuevos estudios para demostrar si esta asociación es casual o tiene implicaciones etiopatogénicas reales. Por último, hay que destacar que el diagnóstico rápido y el inicio precoz de un tratamiento efectivo fueron factores determinantes en el pronóstico de nuestra paciente, en la que no se detectaron alteraciones neurológicas ni afectación renal ni signos de isquemia orgánica asociados a la PTT. Desde la descripción de la enfermedad por Moschowitz en 1924, la mortalidad ha descendido desde el 90% sin tratamiento, hasta el 8-25% con el uso de plasmaféresis. En casos de PTT asociada a LES la mortalidad asciende hasta 46-50% en dos pequeñas series publicadas, y en ambas se asoció con la existencia de infecciones concomitantes y el 1,2 retraso en el inicio de plasmaféresis . Otras terapias incluyen el uso de altas dosis de esteroides, agentes citotóxicos como ciclofosfamida, inmunoglobulinas intravenosas o tratamientos biológicos, como el anticuerpo monclonal anti-CD20, Rituximab (RTX). Recientemente se ha comparado la eficacia y seguridad de asociar un RTX en pauta semanal 375 mg/m2 (x4) a la terapia estándar con plasmaféresis y esteroides, en un grupo de 40 pacientes con PTT frente a un grupo histórico de 40 pacientes que no recibieron RTX. Los resultados del estudio mostraron que los pacientes tratados con RTX tuvieron menor estancia hospitalaria (-7 días), que el índice de recidivas fue menor (10 vs 57%), y que no hubo mayor número de infecciones ni efectos 5 adversos . RTX se recomienda como
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tratamiento de elección en pacientes con PTT refractaria o recurrente.
Bibliografía 1. Kwok SK, Ju JH, Cho CS, Kim HY, Park SH. Thrombotic thrombocytopenic purpura in systemic lupus erythematosus: risk factors and clinical outcome: a single centre study. Lupus 2009;18: 16–21. 2. Letchumanan P, Ng HJ, Lee LH, Thumboo J. A comparison of thrombotic thrombocytopenic purpura in an inception cohort of patients with and without systemic lupus erythematosus. Rheumatology 2009;48:399-403.
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3. Moake JL. Von willebrand factor, ADAMTS13, and thrombotic thrombocytopenic purpura. Semin Hematol 2004;41:4-14. 4. Franchini M. Thrombotic thrombocytopenic purpura: proposal of a new pathogenic mechanism involving Helicobacter pylori infection. Med Hypotheses 2005;65:112831. 5. Scully M, McDonald V, Cavenagh J, Hunt BJ, Longair I, Cohen H, et al. A phase 2 study of the safety and efficacy of rituximab with plasma exchange in acute acquired thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood 2011;118:1746-1753
Mujer de 66 años con hematológicas
ictericia, ascitis y alteraciones
Autores: Laso Ortiz, A., Martínez Bordonado, J., Garre García, A., Selva Ramírez, D., Oliva Navarro, J., Rodríguez Pérez-Reverte, F., Poza Cisneros, G., Molina Boix, M. Centro: Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia
Introducción La ascitis es una causa frecuente de ingreso en Medicina Interna, que puede tener múltiples orígenes. Presentamos el caso de una paciente con ascitis e ictericia de causa poco frecuente, acompañada de alteraciones hematológicas poco evidentes, cuyo estudio fue determinante para el diagnóstico final.
Caso Clínico Mujer de 66 años derivada desde otro centro para valoración por Ginecología por sospecha de masa ovárica y ascitis. Como antecedentes personales destaca Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus tipo 2, EPOC grado IV de la GOLD, con oxígeno crónico domiciliario, CPAP nocturna y múltiples reagudizaciones respiratorias, que había precisado ventilación mecánica hacía un año. Fumadora de 10 años/paquete hasta hace 10 años. No consumo de alcohol ni drogas. Seguía tratamiento con Candesartán, Furosemida, Alopurinol, Atorvastatina, Omeprazol, AAS, Insulina Glargina, Insulina Aspartato, Roflumilast, Salmeterol/Fluticasona, y Bromuro de tiotropio, ambos inhalados. Desde cuatro meses antes del ingreso, la paciente presenta hiporexia, pérdida de peso, aumento del perímetro abdominal, y posteriormente dolor en hipocondrio derecho, nauseas y vómitos. La paciente consulta en Urgencias de su Hospital de referencia, donde se objetiva ascitis a tensión con resto de exploración física normal y queda ingresada. Se realiza estudio diagnóstico, en el que presenta como hallazgos patológicos: plaquetas 595000, leucocitos 15300 (82% neutrófilos) creatinina 1.83 mg/dL, GGT 210 U/L, Fosfatasa Alcalina 302 U/L, Ca 125 310 U/ml, Bilirrubina 1.9mg/dL, con resto de enzimas hepáticas, actividad de protrombina
ratio PTTA normales. Se realiza paracentesis: 215 leucocitos/campo (9% mononucleares), 3550 hematíes, Glucosa 91 mg/dl, Proteínas 3,1 gr/dL, LDH 151, Col 40 mg/dl, TG 42 mg/dl, citología del líquido negativa para células malignas, ADA negativo. Radiografía de Tórax: obliteración de ambos senos costofrénicos. Ecografía y TAC Abdominal: ascitis masiva sin evidencia de patología a otro nivel. Ecografía Ginecológica: anejo derecho patológico. Con diagnóstico de sospecha de probable neoplasia ovárica y carcinomatosis peritoneal, se remite a Ginecología de nuestro centro, desde donde se traslada a nuestro servicio por presentar empeoramiento clínico con nauseas, vómitos e ictericia, y sin objetivar masas a nivel pélvico en Ecografía Ginecológica. A la exploración destacaba ictericia de piel y mucosas, crepitantes en ambas bases pulmonares, hepatomegalia hasta fosa ilíaca derecha, esplenomegalia, semiología de ascitis, sin ingurgitación venosa yugular, edemas periféricos ni estigmas de hepatopatía crónica, siendo el resto de la exploración también normal. En analítica destaca Hemoglobina 13.6 mg/dL, 527000 plaquetas, 12700 leucocitos con fórmula normal, morfología de sangre periférica: leucocitosis con neutrofilia con morfología leucocitaria normal y trombocitosis. Creatinina 1.82, Ácido Úrico 10.9, Bilirrubina 4.68, GOT y GPT normales, GammaGT 1349, LDH 274, Proteínas totales 4.9 g/dL, Albúmina 3.3g/dL, Actividad Protrombina 67%, INR 1.3, ratio PTTA 1.3, Ca 19.9 de 357 UI/ml, Cobre sérico 81 ug/mL, Ferritina 63 ng/mL. Inmunoelectroforesis en suero: descenso de IgG, IgA e IgM, sin paraproteínas. Estudio de autoinmunidad y anticuerpos antifosfolípido y anticoagulante lúpico negativos. Serología VHB, VHC negativa. Sistemático de orina normal. Estudio del líquido ascítico compatible
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con ascitis hemodinámica (albúmina: 1.18 gr/dL), y resto de parámetros similar al previo. Cultivo y citología de líquido ascítico negativos. TAC Abdominal: ascitis de distribución atípica, hepatomegalia con parénquima heterogéneo, esplenomegalia, vía biliar no dilatada, vesícula normal, páncreas y riñones normales, útero miomatoso, anejos normales. Ecografía abdominal: hepatomegalia homogénea con hipertrofia de caudado sin LOEs, sin datos claros de hepatopatía crónica, esplenomegalia homogénea y ascitis. Doppler abdominal: Venas suprahepáticas no identificables, sin doppler en su interior, vena porta y arteria hepática normales. Tras los hallazgos clínicos y de imagen en ecografía hepática, se diagnostica de síndrome de Budd-Chiari por trombosis de las venas suprahepáticas y se inicia anticoagulación con enoxaparina, diuréticos y espironolactona, con repermeabilización parcial del flujo y mejoría clínica y analítica, aunque persiste trombocitosis que llega a alcanzar cifras de 1.000.000 de plaquetas. Se realiza estudio de trombofilia y síndromes mieloproliferativos, como posible etiología de la trombosis de las suprahepáticas, objetivando mutación de JACK-2 en heterocigosis y en citometría de flujo de sangre periférica, 45.0% de hematies con expresión débil de CD55 y CD59, de un 56.0% de Neutrófilos FLAER Negativos CD16+débil CD66+débil CD24-, y de un 35.6% de monocitos FLAER Negativos CD14-, sin alteraciones en el resto de estudio de coagulación, BCR-ABL negativo, y sin datos de hemólisis asociada. Se intenta aspirado de médula ósea que no es valorable por dificultades técnicas, diagnosticándose finalmente de trombocitosis esencial y Hemoglobinuria Paroxística Nocturna sin hemólisis asociada, por lo que se inicia tratamiento con hidroxiurea. Posteriormente, la paciente presenta empeoramiento clínico, con ascitis refractaria y empeoramiento de la función renal, por lo que se decide colocación de shunt portosistémico transyugular (TIPS) bajo sedación, tras lo cual presenta deterioro respiratorio grave y fracaso multiorgánico, falleciendo a las pocas horas.
Discusión El síndrome de Budd-Chiari es una entidad poco frecuente, secundaria a la obstrucción del flujo venoso hepático desde las venas hepáticas a la vena cava inferior suprahepática, cuya causa suele ser trombótica, y que puede tener varias
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presentaciones clínicas, desde un cuadro de fallo hepático fulminante hasta simular una hepatopatía crónica. El diagnóstico se suele realizar por eco-doppler hepática con sensibilidad y especificidad del 85%, y se confirma mediante la venografía hepática. El tratamiento se basa en la anticoagulación y diuréticos, y en caso de fracaso, trombolisis en los casos agudos, colocación de TIPS, 1,2 derivación quirúrgica y transplante hepático . Los síndrome mieloproliferativos son una causa frecuente de trombosis de la vena suprahepática, y deben ser investigados a pesar de que no existan alteraciones hematológicas evidentes, e incluso si existe 2 otra causa de trombofilia . La hemoglobinuria paroxística nocturna es otra causa de trombosis de suprahepáticas, secundaria a un defecto adquirido de las células hematopoyéticas pluripotenciales, que puede producir hemólisis, hipercoagulabilidad y disminución de la hematopoyesis, y que se 3 diagnostica mediante citometría de flujo . En algunos casos, si bien no es frecuente, pueden 4 coexistir ambas entidades. Presentamos el caso de una paciente con un síndrome de Budd-Chiari, de evolución subaguda, secundario a trombocitosis esencial y HPN sin hemólisis, ambas entidades protrombóticas. A pesar de la inicial repuesta a tratamiento médico, se intentó derivación portocava, sin éxito, contribuyendo también las comorbilidades de la paciente, que falleció pocas horas después.
Bibliografía 1. Menon, K.V., Shah, V., Kamath, PS. The Budd-Chiari Syndrome. N Eng J Med 2004; 350: 578-85. 2. Darwish Murad S, Plessier A, HernandezGuerra M, et al;European Network for Vascular Disorders of the Liver). Etiology, Management, and Outcome of the BuddChiari Syndrome. Ann Intern Med. 2009;151:167-75. 3. Hoekstra J, Leebeek FW, Plessier A, et al.; European Network for Vascular Disorders of the Liver. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria in Budd-Chiari Syndrome: Findings from a cohort study. J Hepatol. 2009;51:696-706. 4. Sugimori C, Padron E, Caceres G, et al. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and concurrent JAK2(V617F) mutation. Blood Cancer J. 2012;2:e63.
Varón con sialomegalia de origen sorprendente Autores: Adriana Sánchez Serrano, Mª Isabel Oviedo Ramírez*, Carmen Aguayo Jiménez, Mª Dolores León Martínez, Antonio Reguera García, Eduardo Díaz Gonzálvez, Diana Piñar Cabezos, Pedro Paricio Núñez. Centro de trabajo: Servicio de Medicina Interna. *Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario los Arcos del Mar Menor. Pozo Aledo-San Javier (Murcia).
Introducción Presentamos un caso de enfermedad relacionada con la IgG4, entidad descrita recientemente, rara y escasamente conocida en nuestro medio. El paciente presentaba tumefacción de las glándulas salivares mayores por infiltración linfoplasmocitaria con expresión de IgG4 y una marcada elevación sérica de IgG4.
sedimento de orina normal, proteínas en orina 310 mg/l. Figura 1 El paciente antes del inicio del tratamiento.
Caso clínico Varón de 48 años natural de Marruecos remitido a la consulta de Medicina Interna por presentar desde hacía 2 años un aumento bilateral e indoloro de las glándulas parótidas y submandibulares y tumefacción palpebral. Antecedentes personales: dislipemia mixta tratada con atorvastatina, exfumador, obesidad central grado II, SAHS severo tratado con CPAP. A la exploración se confirma el aumento de las glándulas salivares mayores y se constata tumefacción palpebral bilateral sugestiva de aumento de tamaño de glándulas lacrimales mayores (fig. 1) y algunas adenopatías laterocervicales bilaterales de pequeño tamaño. Con la sospecha clínica inicial de síndrome de Sjögren/sarcoidosis nos planteamos una serie de determinaciones analíticas, funcionales y pruebas de imagen, cuyos resultados resumidos son los siguientes: hemograma normal; VSG 60 mm; creat 1.8 mg/dL; Ca 9 mg/dL; FR 371 UI/mL; IgG 2664 mg/dL; inmunofijación sérica con paraproteína IgG/kappa 1.01 g/dL; presencia de crioglobulinas tipo IgG policlonal; beta-2microglobulina 2628 ng/mL; ECA 56 UI/L; ANOE, ENA y ANCA negativos; C3 70 mg/dL; serología de VIH, VHB y VHC negativas; intradermorreacción de Mantoux 10 mm;
Proteinuria de Bence-Jones negativa; tests de Schirmer y de ruptura lagrimal normales; radiografía de tórax normal; ecografía de cuello: aumento de tamaño de glándulas parótidas y submandibulares compatible con sialoadenitis crónica; ecografía renal: adelgazamiento polo renal inferior derecho; gammagrafía glándulas salivares (Tc99-pertecnetato): patrón compatible de síndrme de Sjögren en estadio muy inicial por disminución de la captación/concentración intraparenquimatosa difusa en ambas parótidas aunque con buena respuesta al estímulo secretor, hipercaptación focal intensa y mantenida del trazador a nivel de la glándula submandibular izda; TAC de cuello-tóraxabdomen sin contraste: aumento de tamaño y densidad de las glándulas parótidas y submandibulares con numerosas adenopatías intraparotídeas bilaterales; adenopatías cervicales a todos los niveles pero más
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numerosas en zonas adyacentes a las glándulas salivales; adenopatías hiliares bilaterales y en región subcarinal de 1 cm; adenopatías retroperitoneales de 1 cm a la altura de arterias renales; riñones con contorno ligeramente abollonado con sistemas excretores normales. Solicitamos una biopsia de glándula salivar mayor (fig. 2) y biopsia ganglionar cervical cuyo resultado realmente nos sorprendió y nos hizo replantearnos el diagnóstico inicial.
con isoniacida y recientemente ha iniciado tratamiento con prednisona. Figura 3 Biopsia de glándula submandibular. Estudio inmunohistoquímico para IgG4.
Figura 2 Biopsia de glándula submandibular. Tinción de hematoxilina-eosina.
Discusión
En la biopsia de glándula salivar se demostraba un parénquima glandular desestructurado con pérdida del 80% del componente glandular, sustituido por un extenso infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario; fibrosis concéntrica laminada prominente alrededor de los conductos y de los vasos sanguíneos con obliteración de su luz en algunos; presencia de un granuloma epitelioide sin necrosis ni células gigantes; el estudio inmunohistoquímico revela que el infiltrado linfoide era de estirpe B y no existía lesión linfoepitelial; estos hallazgos son muy sugestivos de sialoadenitis esclerosante asociada con la IgG4. En la biopsia ganglionar se observa una arquitectura conservada y con hiperplasia linfoide folicular de carácter reactivo. Ante estos hallazgos solicitamos la cuantificación de subclases de IgG, de las cuales la IgG4 fue 1730 mg/dL. Se enviaron las muestras histopatológicas a un centro de referencia para estudio inmunohistoquímico de IgG4, que demostró una elevada proporción de células plasmáticas IgG4 positivas concentradas en grupos de más de 50 células por campo de gran aumento (fig. 3). Se solicitó valoración por nefrología para descartar principalmente una nefritis túbulo-intersticial. El paciente recibió quimioprofilaxis tuberculosa
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La enfermedad relacionada con la IgG4 es un desorden linfoproliferativo multiorgánico de etiología desconocida y base autoinmune caracterizado por hipergammaglobulinemia de tipo IgG4 y expansión de células plasmáticas productoras de IgG4 en los órganos afectados, que muestran, además, cambios fibróticos. Fue a partir de 2003 cuando empezó a considerarse como enfermedad sistémica, cuando se identificaron manifestaciones extrapancreáticas en pacientes con pancreatitis autoinmune tipo 1, principalmente de origen japonés. En la actualidad entidades previamente no ligadas como, por ejemplo, el síndrome de Mikulicz, el tumor de Küttner, la tiroiditis de Riedel, la colangitis esclerosante, la pancreatitis autoinmune y la fibrosis retroperitoneal (por nombrar algunas), forman parte del amplio espectro de este desorden (1). En Japón se estima una incidencia anual de unos 3-10 casos por millón de habitantes y se da mayoritariamente en varones de mediana edad (2). El diagnóstico diferencial es amplio según los órganos afectados, pero debe hacerse principalmente con la sarcoidosis, el síndrome de Sjögren y el linfoma, sobre todo el linfoma MALT (2). El paciente que presentamos tenía afectación salivar, ganglionar y probablemente lacrimal y renal, y reunía todos los criterios diagnósticos de enfermedad relacionada con la IgG4 (clínico, serológico, histopatológico e inmunohistoquímico) propuestos por el grupo japonés del profesor Umehara (3). Hasta la fecha se desconoce cual es el tratamiento
óptimo para esta entidad, no obstante la mayor parte de los pacientes responden bien y rápido a los glucocorticoides a dosis medias. En casos refractarios o con el objetivo de ahorro de dosis de esteroides se han ensayado otros fármacos, por ejemplo azatioprina, micofenolato, rituximab o bortezomib (4).
Bibliografía 1. Stone J. H, Zen Y, Deshpande V. IgG4 related disease. N Engl J Med 2012;366:539-51.
2. Masaki Y, Kurose N, Umehara H. IgG4related disease: a novel lymphoproliferative disorder discovered and established in Japan in the 21st century. J Clin Exp Hematopathol 2011;51:13-20. 3. Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, et al. Comprehensive diagnostic criteria for IgG4related disease (IgG4-RD). 2011. Mod Rheumatol. 2012; 22 :21-30. 4. Khosroshahi A, Stone JH. Treatment approaches to IgG4-related systemic disease. Curr Opinion Rheumatol 2011; 23:67–71.
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Apoplejía hipofisaria tras síndrome coronario agudo, a propósito de un caso Autores: Suleiman Martos Y; Sánchez-Ayaso PA; Pérez Bermúdez HD; Medina Cantarero V; Figueroa Montero R; Salamero Martínez J; Castaño Rodríguez JA. Centro: Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen del Castillo de Yecla, Murcia
Introducción La apoplejía hipofisaria es un síndrome clínico agudo caracterizado por cefalea brusca, vómitos, alteración visual, oftalmoplejía y alteración del nivel de conciencia. Constituye una auténtica emergencia endocrina. El sangrado hipofisario puede producirse en el postparto, como consecuencia de la hipervascularización secundaria a la estimulación estrogénica sobre la hipófisis, siendo el periodo postparto particularmente vulnerable a los cambios de tensión arterial y a la hemorragia, dando lugar al llamado síndrome de Sheehan. Sin embargo, hay otras etiologías de apoplejía hipofisaria, algunas incluso no del todo aclaradas, como la presencia de adenoma hipofisario previo, el antecedente de traumatismo craneal, la radiocirugía o la fractura de la base del cráneo, así como la asociación con ciertas patologías sistémicas como hipertensión, diabetes mellitus, anemia drepanocítica, shock hipovolémico agudo, etc. Presentamos un caso poco común de apoplejía hipofisaria en un paciente ingresado tres semanas antes por síndrome coronario agudo, tratado con doble antiagregación y anticoagulación, con posterior cateterismo coronario normal. El tratamiento antiagregante y/o anticoagulante dio lugar a una hemorragia hipofisaria con panhipopituitarismo asociado.
Caso clínico Paciente varón de 47 años con antecedentes personales de hipertensión, tabaquismo, dislipemia y obesidad grado I; en tratamiento domiciliario con fluvastatina 80 mg y telmisartán /hidroclorotiazida 80/12.5 mg. Ingresa en Enero de 2013 por dolor torácico tipo opresivo, irradiado a miembro superior izquierdo, de aparición en reposo y de 45 minutos de duración, junto con sensación disneica y cifras de tensión arterial elevadas de 180/110 mmHg. Al presentar dolor torácico
típico, ECG sin alteraciones agudas de la repolarización y aumento de troponina se diagnostica síndrome coronario agudo sin elevación del ST pautando tratamiento con enoxaparina a dosis anticoagulantes y doble antiagregación que se mantuvo hasta completar estudio con cateterismo coronario que no mostró lesiones coronarias, siendo dado de alta posteriormente con antiagregación, ajuste de tratamiento antihipertensivo e hipolipemiante. El paciente acude tres semanas después al Servicio de Urgencias por cefalea intensa de 3-4 días de duración junto a cifras tensionales elevadas (170/110 mmHg) y mareo. Se realiza TAC craneal que no muestra alteraciones patológicas significativas y se pauta tratamiento analgésico dándose de alta posteriormente. La persistencia de la cefalea, que se localiza ahora preferentemente retroocular bilateral, y la aparición de diplopía horizontal ocasional en ambas miradas laterales le lleva a consultar nuevamente en Urgencias. Un nuevo TAC craneal no muestra cambios y se ingresa para ampliar estudio. En la exploración neurológica presenta diplopia leve en ambas miradas laterales, sin desviación ocular manifiesta, y con análisis de la misma compatible con hipofunción de ambos rectos internos (músculos dependientes del III par craneal), en ocasiones también diplopia vertical en la mirada inferior, sin que pueda asignarse a afectación del oblícuo mayor (IV par craneal) o recto inferior (III par craneal). El resto de la exploración, incluida la campimetría por confrontación, fue normal. Se completa estudio con RMN craneal que muestra a nivel hipofisario una formación nodular de 11 mm de diámetro con contorno superior convexo, y que se comporta hiperintensa en secuencias potenciadas en T1 y T2, compatible con hemorragia hipofisaria en estadío subagudo tardío (1-4 semanas de evolución). (Figura 1) No se apreciaron otras
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alteraciones significativas parenquimatosas
ni
lesiones
Figura 1. RMN craneal
.
hormonal para valorar recuperación de ejes hipotálamo-hipofisarios.
Discusión La incidencia de apoplejía hipofisaria está en tono al 0.6-9.1% de pacientes tratados quirúrgicamente por adenomas hipofisarios; sin embargo, la incidencia de hemorragias intratumorales asintomáticas o subclínicas es mayor, alrededor del 14-22% (1). El sangrado hipofisario es más frecuente en varones, con una ratio 2:1, siendo su presentación más habitual entre la quinta y la sexta década de la vida.
Dada la alta frecuencia de panhipopituitarismo se inicia tratamiento sustitutivo con corticoides a dosis alta y hormona tiroidea. La bioquímica general mostró un sodio de 139 mEq/l, potasio de 4.5 mEq/l, colesterol total 233 mg/dl, triglicéridos 569 mg/dl, HDL 28 mg/dl. La analítica hormonal fue compatible con panhipopituitarismo: TSH 0.36 micrUI/mL (VN 0.27-4.2), T4 libre 0.26 ng/dl (VN 1.01-1.65), T3 libre 1.4 pg/ml (VN 2.5-4.3), ACTH 11.8 pg/ml (VN 4.1-51), cortisol basal 3.9 mcg/dl (VN 9.326.1), GH 0.2 ng/ml (VN 0-10), IGF-1 80 ng/ml (VN 140-285), FSH 1.1 mUI/ml (VN 1.7-11), LH 0.7 mUI/ml VN 0.5-9), testosterona total 0.35 ng/ml y prolactina 1.6 ng/ml (VN 4.04-15.2 ng/ml). No hubo afectación de neurohipófisis. La evolución del paciente fue favorable, con mejoría de la diplopía y cefalea por lo que fue dado de alta con tratamiento sustituitivo corticoideo y tiroideo (hidroaltesona y levotiroxina sódica respectivamente). Quedaría pendiente nueva RMN hipofisaria de control, con la finalidad de descartar patología subyacente, junto con nueva analítica
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Respecto de la patogenia relacionada con la hemorragia sobre un adenoma hipofisario hay distintas teorías, algunas explican la isquemia del tumor como resultado del déficit de vascularización, fundamentalmente por compresión de la arteria hipofisaria sobre el diafragma selar o la presencia de vascularización anómala con tendencia al sangrado. Kim et al (1) intentaron identificar factores de riesgo clasificando los pacientes intervenidos por apoplejía hipofisaria en tres grupos: pacientes asintomáticos a pesar del descubrimiento del sangrado en la prueba de imagen o en la histología tras cirugía; pacientes con cefalea aguda, de intensidad moderada sin alteraciones neurológicas y pacientes con cefalea severa, aguda, junto con déficit neurológico como oftalmoplejía, alteración visual, ptosis palpebral, náuseas y vómitos o alteración del nivel de conciencia. Determinaron que el volumen de la hemorragia se relacionaba con la situación clínica del paciente, de forma que tamaños del hematoma menores de 1 ml eran más frecuentes en pacientes asintomáticos y mayores de 1 ml en los otros dos grupos. Además, en estos dos últimos grupos era más probable detectar la hemorragia en la fase aguda mientras que en el primer grupo el sangrado más frecuente fue subagudo o incluso crónico. Por otra parte, la anatomía patológica de adenoma hipofisario silente también se relacionó con la severidad del sangrado. Los factores predisponentes de sangrado hipofisario no son del todo conocidos. Un estudio reciente de Liu et al (2) revisó los factores precipitantes de hemorragia hipofisaria descritos en la literatura (Tabla 1) y determinó que la hemorragia hipofisaria se asociaba a la presencia de adenoma no funcionante, macroadenoma, tratamiento
anticoagulante, función renal terminal, tratamiento con agonistas dopaminérgicos y enfermedades malignas. Sin embargo, en el análisis multivariante sólamente fueron factores independientes asociados a la hemorragia la histología de adenoma no funcionante, el tratamiento con agonistas dopaminérgicos y la presencia de enfermedad maligna. La edad, sexo, presencia de hipertensión arterial, diabetes mellitus e irradiación previa no se relacionaron con sangrado hipofisario. Algunos autores describen factores relacionados con el sangrado los cambios de tensión arterial que ocurren en la cirugía cardíaca. Nuestro paciente presentaba hipertensión arterial mal controlada, con cifras elevadas a pesar del tratamiento domiciliario. Además, cambios en la presión intracraneal también pueden ser factores precipitantes como la realización de punción lumbar, angiografía y la ventilación mecánica, la realización de test dinámicos de estímulo hipofisario así como el tratamiento con agonistas dopaminérgicos, circunstancias que no ocurren en nuestro paciente. Algunas series han observado que la hemorragia ocurre con mayor frecuencia en varones respecto a mujeres (1.6 -2 veces con más frecuencia), con una mayor prevalencia en la quinta década de la vida. El tamaño del adenoma también influye de forma que es más frecuente en macroadenomas respecto a microadenomas, sobre todo en los casos de adenomas no funcionantes. La enfermedad renal terminal, posiblemente debido a los cambios en la presión intracraneal durante la hemodiálisis, las alteraciones en la coagulación presente en estos pacientes y el tratamiento anticoagulante intradiálisis también se ha asociado con sangrado hipofisario. Las alteraciones de la coagulación y la presencia de neovascularización presente en pacientes con neoplasias como el melanoma, cáncer de células germinales o cáncer de pulmón también se han visto implicadas, así como el tratamiento con agentes anticoagulantes o trombolíticos.
en un paciente de 57 años tras doble antiagregación y anticoagulación por síndrome coronario agudo en un paciente con macroadenoma hipofisario ya conocido. Se sabe que la anticoagulación puede ser un factor precipitante de apoplejía hipofisaria en pacientes con adenoma hipofisario conocido si bien hay muy pocos casos publicados como primera manifestación clínica tras tratamiento con heparina a altas dosis por síndrome coronario agudo o trombosis venosa (4,5). Por otra parte, el paciente se trató con antiagregación plaquetaria tras el síndrome coronario agudo; si bien no hay datos publicados en la literatura de apoplejía hipofisaria en relación con tratamiento antiagregante, quedaría la duda de si la anticoagulación dio lugar a un sangrado subagudo y por tanto la clínica del paciente fue diferida o si más bien el tratamiento antiagregante junto con cifras tensionales elevadas podrían ser factores implicados. Dado que nuestro paciente se detectó en la fase subaguda, los síntomas neurooftalmológicos eran leves y la evolución espontánea favorable, consideramos adecuado el manejo conservador con tratamiento hormonal sustitutivo del panhipopituitarismo asociado, retirada de la antiagregación, tratamiento sintomático de la cefalea y seguimiento clínico y radiológico por si la evolución hace necesario reconsiderar la posibilidad de tratamiento neuroquirúrgico. Este caso ilustra la importancia de considerar la posibilidad de hemorragia tras tratamiento con anticoagulación en el contexto de síndrome coronario agudo, y sus posibles casusas, incluso en localizaciones poco frecuentes como puede ser la hipófisis, región en la que un pequeño sangrado, especialmente en fase subaguda, puede pasar desapercibido en la neuroimagen por TAC craneal. Su correcto diagnóstico permitirá valorar desde un principio la necesidad de drenaje neuroquirúrgico y de tratamiento hormonal sustitutivo, especialmente de hormonas vitales como cortisol y hormonas tiroideas.
Es posible que nuestro paciente presentara un adenoma hipofisario no diagnosticado previamente, siendo la apoplejía hipofisaria la primera manifestación clínica del tumor. No obstante quedaría pendiente la RMN de control que aclare si existe patología subyacente bajo el sangrado. Tan et al (3) describieron un caso de apoplejía hipofisaria
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Tabla 1. Factores precipitantes de hemorragia hipofisaria Series Wakai et al
Nº de casos 93
Bonicki et al Bills et al
113 37
Maccagnan et al
12
Randeva et al
35
Da Motta er al
16
Biousse et al
30
Factores precipitantes de hemorragia hipofisaria Radioterapia postoperatoria, edad, tratamiento con cabergolina Terapia hormonal, gestación, angiografía, tumor funcionante Anestesia general, tratamiento anticoagulante, traumatismo craneal, cese de tratamiento corticoideo Tumor no funcionante, macroadenoma, diabetes mellitus, uremia Hipertensión, anticonceptivos, ácido acetilsalicílico, acromegalia, síndrome de Cushing. Tumor no funcionante, macroadenoma, tratamiento con bromocriptina, anticonceptivos Anticoagulación, cirugía, cese de bromocriptina
Bibliografía
and anticoagulant therapy contraindicated? A case report. J Med Case Rep. 2007;1:74.
1. Pituitary hemorrhage : classification and related factors. Kim DJ, Song YJ, Kim SJ, Park MK, Choi SS, Kim KU. J Korean Neurosurg Soc. 2009;46:23-30.
4. Nagarajan DV, Bird D, Papouchado M. Pituitary apoplexy following anticoagulation for acute coronary syndrome. Heart. 2003;89:10.
2. Liu ZH, Tu PH, Pai PC, Chen NY, Lee ST, Chuang CC. Predisposing factors of pituitary hemorrhage. Eur J Neurol. 2012;19:733-8. 3. Tan TM, Caputo C, Mehta A, Hatfield EC, Martin NM, Meeran K. Pituitary macroadenomas: are combination antiplatelet
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5. Dupuy O, Bordier L, Galzin A, Le Berre JP, Mayaudon H, Bauduceau B.Uncommon complication of anticoagulant therapy: pituitary hemorrhage. Rev Med Interne. 2010 Aug;31(8):e1-2.
Causa infrecuente de hemorragia digestiva
Autores: Tarjuelo Gutiérrez, Laura*; López Valcárcel, Mónica*; Calbo Mayo, Juan**; Solera Muñoz, Mario**; Rodríguez Martín, María José**; García Más, Pedro**; Martí Soler, Virtudes**; Gálvez Hernández, Gonzalo** Centro: *Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del área de salud de Albacete **FEA Medicina Interna. Hospital General de Almansa. Murcia.
Introducción La telangiectasia hemorrágica hereditaria (THH) o enfermedad de RenduOsler-Weber es un síndrome que se hereda de forma autosómica dominante, poco frecuente, caracterizado por la presencia de telangiectasias en piel y mucosas, epistaxis recurrente y malformaciones arteriovenosas que afectan a distintas vísceras, siendo más frecuentes en piel, pulmones, cerebro y sistema gastrointestinal. La causa fundamental de esta enfermedad es una malformación a nivel de capilares, vénulas y arteriolas, debida a su vez a mutaciones en diferentes genes responsables de la síntesis de proteínas endoteliales 1. Esta alteración da lugar a cortocircuitos patológicos arteriovenosos que provocan un trastorno en el intercambio de oxígeno en los tejidos 1. En el manejo de estos pacientes es importante la búsqueda activa de malformaciones pulmonares, del sistema nervioso central y del tracto gastrointestinal, ya que el pronóstico y supervivencia dependen de que las posibles complicaciones asociadas (trombosis, roturas…) sean diagnosticadas y tratadas a tiempo. Además, los familiares de primer grado también deben ser estudiados con pruebas similares aunque se encuentren asintomáticos. Según algunas publicaciones, se prefiere estudio genético para evitar radiaciones innecesarias en niños asintomáticos puesto que es difícil valorar el riesgo/beneficio en su caso 2.
Caso clínico Varón de 70 años que acude al Servicio de Urgencias por melenas. Como antecedentes personales refiere hipertensión
arterial (HTA) y dislipemia (DLP) en tratamiento médico, negando enfermedades importantes diagnosticadas hasta el momento. El paciente describe un cuadro de 15 días de evolución, de heces negras junto con dolor abdominal difuso, sin otra sintomatología acompañante. En la exploración sólo destaca la presencia de melenas en la ampolla rectal y en las pruebas complementarias encontramos una Hemoglobina (Hb) de 6,5 g/dl. Se realiza gastroscopia en la que informan de existencia de telangiectasias esofágicas, gástricas y duodenales. Ante los hallazgos endoscópicos se decide ingreso en Medicina Interna. Al ser interrogado de forma dirigida, refiere antecedentes de epistaxis frecuentes desde la infancia, apreciándose en el examen físico múltiples telangiectasias muco-cutáneas puntiformes y aracneiformes en cara y labios. Se le realizaron gastroscopia y colonoscopia, con hallazgo de telangiectasia en mucosa gástrica, de duodeno y de recto con coagulación con láser de algunas lesiones y actualmente está en tratamiento con hierro oral de forma indefinida. Entre sus antecedentes familiares destacaba que su padre y otra hermana habían presentado episodios de epistaxis frecuentes; su tío paterno, junto con la mitad de sus hijos, presentaban lesiones cutáneas compatibles con telangiectasias; y nuestro paciente tenía un hijo hasta el momento asintomático y sin lesiones cutáneas. Por tanto nuestro paciente presentaba telangiectasias mucocutáneas y viscerales con afectación gastrointestinal, junto con antecedentes personales de epistaxis de repetición y antecedentes familiares, cumpliendo los criterios de Curaçao para la Enfermedad de Rendu-Osler-Weber 3 (Tabla 1). Posteriormente se realizaron angioTAC cerebral y torácico buscando malformaciones arteriovenosas que se descartaron en ese
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momento. Se recomendó estudio en familiares al tratarse de una enfermedad con herencia
autosómica dominante.
Tabla1. Criterios de telangiectasia hemorrágica hereditaria (Enfermedad de Rendu-Osler-Weber)
CRITERIOS DE CURAÇAO 1. Epistaxis recurrente. 2. Telangiectasias múltiples en localizaciones típicas (labios, cavidad oral, nariz, lechos subungueales, dedos). 3. Lesiones viscerales (pulmonares, hepáticas, cerebrales, gastrointestinales, medulares). 4. Historia familiar, un pariente de primer grado con Enfermedad de Rendu-Osler-Weber. * Tres criterios establecen el diagnóstico. Dos criterios: diagnóstico probable.
Discusión La telangiectasia hemorrágica hereditaria (HHT), también conocida como síndrome de Rendu-Osler-Weber, es un síndrome de malformaciones vasculares con herencia autosómica dominante con penetrancia variable. La HHT se puede deber a mutaciones en cinco genes, siendo los dos más frecuentes el gen de la endoglina situado en el cromosoma 9, y el gen que codifica el receptor de la activinaA (ALK-1) situado en el cromosoma 124. Estas dos mutaciones dan lugar a los subtipos HHT1 y HHT2 respectivamente. La HHT es una enfermedad infrecuente, con una prevalencia de entre 1 de cada 5000 personas y 1 de cada 8000, con mayor prevalencia en ciertas áreas geográficas como en la isla danesa de Fyn, las Antillas Danesas (Curaçao y Bonaire) y alguna región francesa. Afecta principalmente a pacientes caucásicos, y a ambos sexos por igual [4]. La característica clínica más importante es el sangrado de las mucosas, que es recurrente, espontáneo o producido por mínimos traumatismos, pudiendo acompañarse de anemia por pérdidas hemorrágicas, debiendo descartar en estos pacientes malformaciones arterio-venosas (MAV). Las manifestaciones clínicas no suelen estar presente al nacimiento y aparece con el paso de los años, siendo la fase más frecuente para su inicio entre la pubertad y los 20-40 años. A los 16 años en torno a un 70% de los pacientes tiene algún signo clínico de la enfermedad y este porcentaje es de alrededor del 90% a los 40 años [2].
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Entre las manifestaciones clínicas más importantes están: Epistaxis: las epistaxis recurrentes y espontáneas de las telangiectasias de la mucosa nasal son la manifestación clínica más frecuente de la HHT, y en el 90% de los casos la primera manifestación de la enfermedad [1]. Pueden ser una causa de anemia ferropénica, precisando suplementos de hierro, y en contadas ocasiones transfusión sanguínea. Suelen resolverse con pomadas. Otras posibles terapias serían la electrocoagulación con láser Nd-YAG [1] y el taponamiento anterior, que debe usarse solo en episodios realmente graves, humedeciendo la gasa para evitar resangrados al retirarla. En los casos más resistentes se podría embolizar o ligar la arteria maxilar. Telangiectasias mucocutáneas: las lesiones en piel aparecen en edades más avanzadas que en mucosa nasal y tienden a aumentar en número y tamaño con la edad. En principio, se trata de lesiones puntiformes que evolucionan hasta arañas vasculares [2]. Aparecen sobre todo en labios, lengua, mucosa bucal y en lecho periungueal de dedos. Suelen sangrar poco y, si lo hacen, es clínicamente poco importante. Si se desean eliminar por motivos estéticos, la ablación local con láser es la mejor opción terapéutica [4]. MAV gastrointestinales: tras la epistaxis, la localización más frecuente de sangrado es el tubo digestivo y el diagnostico se realiza mediante endoscopia. La frecuencia aproximada de hemorragia digestiva es de 1333% 4, por lo que la frecuencia de telangiectasias debe ser mayor. Son más frecuentes en estómago y duodeno que en colon [2]. La hemorragia suele aparecer sobre
la cuarta o quinta década de la vida, y es más frecuente el sangrado crónico que causa anemia ferropénica que la hemorragia aguda. Es difícil distinguir si la causa de la anemia es un sangrado gastrointestinal crónico o las epistaxis, por lo que es importante una minuciosa anamnesis. La anemia debe tratarse con suplementos de hierro o con trasfusiones si fuera necesario [2]. El tratamiento disponible es la coagulación con láser y tratamiento sistémico con estrógenos, progestágenos, bevacizumab y tamoxifeno [2]. Otras MAV: es importante destacar que las pulmonares pueden dar lugar a clínica neurológica; que las cerebrales raras veces sangran y que las hepáticas son frecuentes aunque asintomáticas [2]. Las técnicas de screening son pruebas de imagen como ecografía doppler, angioTAC y RMN, y el diagnóstico se suele confirmar con angiografía [2]. El diagnóstico es clínico y se establece mediante los criterios de Curaçao (Tabla 1) [3]: epistaxis espontánea recurrente, telangiectasias mucocutáneas múltiples, patología visceral e historia familiar. Si el paciente cumple 4 o 3 criterios el diagnóstico es definitivo. Una vez diagnosticado un paciente de HHT, y al tratarse de una enfermedad con herencia autosómica dominante, se recomienda hacer un despistaje de la enfermedad en los demás miembros de la familia mediante pruebas genéticas y pruebas de imagen. En el caso de los niños el protocolo es diferente, no pudiéndose descartar la enfermedad a menos que se realice un test genético, ya que la sintomatología puede aparecer a edades más tardías [2] y debiéndose tener en cuenta el riesgo/beneficio de las radiaciones que conllevan las pruebas de imagen.
En conclusión, la Enfermedad de Rendu-Osler-Weber es una entidad rara y poco frecuente. Habría que pensar en ella ante un paciente con hemorragia digestiva y telangiectasias sin hepatopatía conocida. El tratamiento de estos pacientes inicialmente suele ser la coagulación endoscópica de las lesiones y el tratamiento con hierro oral de la anemia que puedan causar. Es importante la búsqueda activa de malformaciones arteriovenosas, sobre todo a nivel pulmonar y cerebral, ya que el tratamiento precoz de las mismas y el evitar las posibles complicaciones mejoran de forma sensible el pronóstico de los pacientes. Igual de importante es realizar screening familiar para diagnóstico y tratamiento precoz.
Bibliografia 1. Pohl AC, Werner JA, Folz BJ. Exploración multiorgánica de los pacientes con telangiectasia hemorragica hereditaria (enfermedad de Osler). Acta Otorl Esp. 2008; 59 :463-468. 2. Shovlin C, et al. Hereditary hemorrhagic telangiectasia (Osler-Weber-Rendu syndrome). En: UpToDate 2013. 3. González R, Cifuentes C, Mordojovich G, et al. Malformación arteriovenosa pulmonar: Características clínicas, diagnóstico y rol del tratamiento quirúrgico en pacientes tratados con cirugía resectiva pulmonar. Rev Chil Enfer Resp 2011; 27: 16-22. 4. Pérez del Molino A, Zarrabeitia R, Férnandez A. Telangiectasia hemorrágica hereditaria. Med Clin (Barc) 2005; 124:183187. 5. Govani FS, Shovlin CL. Hereditary hemorrhagic telangiectasia: a clinical and scientific review. Eur J Hum Genet 2009; 17:860
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Una trombosis venosa profunda proximal de etiología infrecuente Autores: Josefina Vega Cervantes, María Artero Castro, Gloria Tornel Sánchez, Antonio Moreno, Clara Smilg Nicolás, Alfonso Pérez Gracia. Centro: Hospital Universitario Santa Lucía, Cartagena, Murcia
Introducción La Trombosis venosa profunda (TVP) es una patología muy frecuente en nuestro medio; su incidencia anual global se sitúa alrededor de 5 casos por 1000 habitantes/año y presenta un incremento progresivo con la edad. De forma mas frecuente afecta a las venas de miembros inferiores y a las venas profundas de la pelvis. Según la triada de Virchow, la TVP se produce por tres mecanismos: lesión endotelial, estasis sanguínea y estado de hipercoagulabilidad. Existen numerosos factores bien conocidos que aumentan el riesgo de TVP (cirugía, inmovilización, hospitalización, tabaquismo, obesidad, edad y ciertos fármacos). Además hay varias condiciones médicas que también pueden producir TVP y que se tienen que tener en cuenta, tales como neoplasias, infecciones, trauma físico, enfermedades inflamatorias, compresión venosa y entidades específicas como ACV, insuficiencia cardiaca y síndrome nefrótico. Cuando se historia y explora a un paciente con una TVP, hay que intentar buscar y descartar todas esas posibles causas. Presentamos un caso clínica de un paciente joven con una TVP proximal con una etiología muy poco frecuente.
Caso clínico Varón de 39 años que acude a Urgencias por dolor e inflamación de miembro inferior izquierdo. No presenta antecedentes médicos de interés, salvo que fue intervenido de una fractura conminuta del tercio proximal de tibia derecha en 2006, tras accidente de moto, con tromboflebitis posterior. Es fumador de 30 cig/día desde hace mas de diez años y bebedor ocasional. Hasta hace un mes ha trabajado como jardinero y como encofrador. Hace un mes recibió vacunación para fiebre amarilla por posible viaje a Panamá. Vive en medio urbano y convive con un pájaro.
El paciente refiere que cinco días previos a su ingreso comienza con dolor lumbar que se irradia a miembro inferior izquierdo (MII), que se trata con AINES por ser catalogado de mecánico. A las 24 horas siguientes presenta además aumento de diámetro de MII, junto con aumento de la temperatura local y empastamiento de partes blandas. Acude a Urgencias, donde tras evidenciar un dímero-D elevado (6990), se le realiza ECO-Doppler que muestra TVP, por lo que se ingresa al paciente en Medicina Interna. No ha realizado reposo prolongado, aunque ha presentado una vida más sedentaria en el último mes. No dolor torácico, disnea ni otra sintomatología. La exploración física era normal, salvo palpación de discreta hepatomegalia no dolorosa a expensas de LHI, una hernia inguinal no complicada y el MII se encontraba discretamente aumentado de tamaño con respecto al contralateral con mínimo empastamiento de partes blandas, y con pulsos conservados. En la analítica realizada destaca un hemograma normal, aumento del dímero-D (6690), en la bioquímica presenta una función renal y hepática normal, estudio lipídico normal, ferropenia con una ferrocinética con Hierro: 36 mcg/dl, Ferritina: 117, IST: 9, Hormonas tiroideas normales, marcadores tumorales normales, proteinograma normal, aumento de VSG: 35, y PCR: 3.3. La Rx tórax es normal. Se le realiza un ECO-Doppler donde se informa de que se aprecia trombosis de vena iliaca externa, femoral y poplítea izquierda. Además se ven múltiples lesiones hepáticas bien delimitadas, hiperecogénicas, aunque algunas de ellas con focos de menor ecogenicidad, siendo la mayoría de ellas sugestivas de hemangiomas. Se observa también una imagen quística en mesohipogastrio de 12x5 cm, con algunos ecos puntiformes en su interior, de difícil caracterización, recomendando valorar con TC con contraste. Durante su ingreso se completa
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estudio con TAC toraco-abdominal con contraste IV (Figura 1), donde observan además de la trombosis descrita por la ECO, una gran masa quística retroperitoneal derecha, unilocular, de pared fina de 11.7 cm de eje longitudinal por 6.2cm de eje transverso por 7.5cm de eje anteroposterior, que ejerce efecto masa sobre ambas venas iliacas comunes y sobre la vena cava inferior comprimiéndolas. Hallazgo en relación con linfangioma quístico retroperitoneal como primera posibilidad diagnostica. Existen múltiples nódulos hipodensos en ambos lóbulos hepáticos, en los que en un estudio de fase tardía del hígado se detecta un realce homogéneo de la mayoría de las lesiones, con persistencia de un área hipodensa central. Hallazgos todos ellos compatibles con angiomas hepáticos. El resto del estudio fue normal.
Ante los hallazgos del TAC se reexplora al paciente en busca de posibles lesiones cutáneas compatibles con síndromes que asocian angiomas múltiples, no encontrando lesiones, además no presenta clínica neurológica ni otros datos compatibles con dichos síntomas, aunque se decide realizar RMN cerebral que resulta normal. Además se realiza Interconsulta a Urología para valoración quirúrgica, decidiendo colocación de filtro de cava previo a la realización de la cirugía y se programa cirugía conjuntamente con cirugía vascular, dos semanas después. En este ingreso se realiza colocación de filtro de cava, donde se punciona la vena yugular interna
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derecha, se avanza la guía y catéter hasta la vena cava inferior distal; se realiza cavografía en la que se confirma permeabilidad de la misma con compresión extrínseca a nivel infrarrenal (Figura 2). Se coloca filtro de cava sin incidencias.
Su evolución durante el ingreso en planta fue buena, se inicio tratamiento con HBPM y se coloco filtro de cava. En todo momento se mantuvo asintomático y estable, inicio deambulación y se decidió alta con HBPM 120mg cada 24 horas, con los diagnósticos de TVP proximal desde iliaca externa a poplítea de mii, linfangioma quístico retroperitoneal pendiente de intervención quirúrgica que comprime ambas iliacas e inicio de vena cava inferior, angiomas hepáticos múltiples En las dos semanas posteriores el paciente ingresa a cargo de Urología de forma programada para intervención quirúrgica. Se le realiza una laparotomía media supra e infraumbilical. Visualizando gran masa quística adherida a cava; se realiza exéresis de la misma quedando la vena ingurgitada (Figura 3). La evolución tras la cirugía es satisfactoria, por lo que el paciente es trasladado a cargo de Medicina Interna para introducción de tratamiento de TVP y programación de retirada de filtro de cava. A los diez días tras la cirugía se reinicio tratamiento con HBPM, sin complicaciones hemorrágicas posteriores, por
lo que el paciente es dado nuevamente de alta, programando retirada de filtro de cava en un mes. Se contacta con el Servicio de Anatomía
Patológica para resultado de pieza quirúrgica que aun sigue en proceso.
Discusión
vecinas, como es nuestro caso. Así se han descrito casos como pielonefritis por obstrucción ureteral, abdomen agudo por infección del tumor, tumoración inguinoescrotal, ictericia y anemia por hemorragia intratumoral y hemoperitoneo. No habiéndose descrito hasta el momento casos de trombosis de venas abdominales por compresión. También pueden cursar como cuadros agudos, cuando existen complicaciones, tales como rotura, hemorragia, torsión o perforación. Los síntomas más frecuentes son los urológicos y digestivos, siendo éstos el dolor, hematuria, disuria y desplazamiento de todo el aparato urinario superior, así como obstrucción del mismo.
El linfangioma quístico retroperitoneal en un tumor benigno muy poco frecuente, ya que considerando que los tumores retroperitoneales suponen aproximadamente un 0.2% de todas las neoplasias, el linfangioma es el responsable del 1.2% de todos los tumores retroperitoneales y el linfangioma quístico retroperitoneal supone un 1% de todos los linfangiomas. Su etiología es desconocida, aunque la teoría más aceptada es que se debe a un defecto congénito, en la consecución de la conexión de los conductos linfáticos principales con el sistema colector; por ellos es una patología más frecuente en la infancia, sobre todo en los dos primeros años de vida. Se suelen localizar sobre todo en cuello y axila en un 95% de los casos. El 5% restante se sitúa en mediastino, pulmones, glándulas adrenales, riñones y hueso. Los linfangiomas abdominales son raros, pero han sido descritos en mesenterio, tracto gastrointestinal, retroperitoneo y otras localizaciones. En retroperitoneo su frecuente en menor del 1%. No hay diferencias entre sexos, aunque en algunas series se ha descrito más frecuentemente en varones. Su clínica es muy variada, en niños la presentación suele ser aguda, pero en adultos suele tener un curso silente y asintomático, siendo normalmente descubierto de forma incidental en el estudio de otra patología. La aparición de síntomas suele estar en relación con la extensión y compresión de estructuras
El diagnóstico preoperatorio de certeza es bastante difícil, dado que las pruebas de imagen no permiten diferenciar con seguridad la estructura de origen. La Ecografía y el TAC son las técnicas de imagen que más información dan. Normalmente lo que se suele observar son quistes de paredes delgadas con septos y ecos en su interior que pueden diferenciar el linfangioma de otros quistes mesentéricos. La RMN es otra prueba complementaria, su utilización puede ayudar a una mejor delimitación de la extensión del tumor y a detección de complicaciones, aunque no mejora el rendimiento del TAC. El diagnostico mediante PAAF no está recomendado dado el alto riesgo de diseminación que puede producirse. Hay que realizar un diagnóstico diferencial con masas retroperitoneales primarias, como quistes wolfianos, quilosos, mesocólicos, parasitarios y traumáticos.
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Desde el punto de vista anatomopatológico, macroscópicamente son tumoraciones lobuladas no encapsuladas, multiquísticas, con un contenido lechoso y/o hemorrágico; y microscópicamente son espacios vasculares irregulares en forma de hendidura, con paredes de tejido fibroconectivo y revestido de células endoteliales. En cuanto al tratamiento la recomendación es su extirpación quirúrgica, ya que aunque se trata de un proceso benigno, su localización abdominal puede ser invasiva. Cuando su extirpación no es completa, se ha asociado a alta tasa de recurrencias, complicaciones y morbilidad. Cuando un órgano vital se ve afectado por un linfangioma, una alternativa puede ser la marsupialización de la cavidad interna. Se han utilizado otros tratamientos como láser, fibrina y escleroterapia, aunque con pocos resultados. La realización de aspiración, drenaje percutáneo e incluso irradiación se han realizado aunque con poca experiencia. Como conclusión podemos decir que los linfangiomas quistitos retroperionelaes con una entidad muy poco frecuente en adultos, con un curso muy silente. Su sintomatología suele producirse con afectación de estructuras vecinas y complicaciones. Se han descrito solo unos 200 casos en la literatura, con cuadro distintos, no habiéndose descrito cuadro de Trombosis venosa profunda por compresión vascular. A su vez también podemos tener en
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cuenta, que ante un paciente con TVP proximal hay que tener en cuenta siempre un proceso abdominal e intentar descartarlo.
Bibiografía 1. J. Fernández Pérez, J.M. Morán Penco, J.J. Pimentel, S. Sanjuan Rodríguez. Linfangioma quístico retroperitoneal en la infancia. Cir Pediatr 2001; 14: 41-43. 2. Ballinas-Oseguera GA, Romero-Hernández T, Ramírez- Aceves R, Martínez-Ordaz JL, Escobar-Acosta E. Linfangioma quístico retroperitoneal en un adulto: informe de un caso. Rev Gastroenterol Mex 2011;76:6872. 3. Taylor DH, Loughrey C. Acute presentation of lymphangioma of the retroperitoneum. Ulster Med J 2004 72 : 129-131. 4. Ozdemir H, Kocakoc E, Bozgeyik E, Cobanoglu B. Recurrent Retroperitoneal Cystic Lymphangioma. Yonsei Med J 2005 46: 715-718. 5. Tapan Bhavsar, Daryoush Saeed-Vafa, Sean Harbison, Susan Inniss. Retroperitoneal cystic lymphangioma in an adult: A case report and review of the literatura. World J Gastrointest Pathophysiol 2010 December 15; 1(5): 171-176.
Paciente con neumonía e insuficiencia cardíaca Autores: Verónica Martínez Pagána. María Ruíz Campuzanoa. Alfonso Wilches Mezaa. Antonio Ildefonso Castilla Núñezb. Enrique Mené Fenora. Centro: aServicio de Medicina Interna y bSección de Cardiología. Hospital General Rafael Méndez, Lorca Introducción A continuación presentamos un caso de un paciente que ingresa en nuestro Servicio por neumonía. Durante su ingreso presentó signos y síntomas de insuficiencia cardíaca, lo que desencadenó el estudio de la entidad patológica que la estaba provocando. La amiloidosis es una enfermedad de depósito extracelular de proteína amiloide, sustancia compuesta por fibrillas insolubles de bajo peso molecular. La amiloidosis cardíaca hace referencia a la afección del corazón como consecuencia del depósito de amiloide en el tejido cardíaco, ya sea en el contexto de una afección sistémica o de una forma localizada. Diversas proteínas proamiloidóticas pueden dar lugar a depósitos amiloides en el corazón, teniendo cada una de ellas una clínica, evolución, diagnóstico y tratamientos específicos. Las proteínas amiloidóticas que producen afección significativa del corazón son la amiloidosis primaria (AL), la amiloidosis secundaria (AA), la hereditaria TTR (ATTR), Apo-AI (AApoAI) y fibrinógeno A (AFib) y la senil (AATTR). De ellas, la más importante en los países desarrollados es la amiloidosis primaria (AL), siendo la de peor pronóstico, con una mediana de supervivencia total de 13 meses, y de 4 meses sin tratamiento si hay signos de insuficiencia cardíaca1.
Caso clínico Varón de 67 años con antecedentes de dislipemia, hernia de hiato, glaucoma y síndrome seco. Sin alergias medicamentosas conocidas, ni HTA, ni DM. El paciente ingresa en marzo del 2012 por neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en el lóbulo inferior izquierdo (LII), con derrame pleural bilateral (Figura1). Se realiza toracocentesis, obteniendo un líquido pleural compatible con trasudado, negativo para estudio microbiológico y células neoplásicas. Figura 1. Radiografía de tórax del paciente. En ella aparece un importante derrame pleural bilateral.
Como hallazgo se objetiva una leucopenia de 2.400 leucocitos, con 1.200 Neutrófilos y 800 Linfocitos. También se observa unas proteínas de 4.7 g/dL y una albúmina de 2.8 g/dL, así como una hipogammaglobulinemia a expensas de IgM e IgA. Al presentar clínica de insuficiencia cardíaca se realiza un ecocardiograma, en el que se observa una disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (VI) con rigidez incrementada, así como hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI) concéntrica severa e insuficiencia mitral moderada. Dado el buen estado general del paciente se decide alta hospitalaria para continuar el estudio de forma ambulatoria. En el estudio ambulatorio se solicita manometría esofágica y pruebas funcionales respiratorias completas al presentar clínica de disfagia mixta de varios meses de evolución. También se realiza una gastroscopia, enviando muestras a Anatomía Patológica por sospecha endoscópica de metaplasia intestinal en esófago distal y sospecha de gastritis crónica superficial. El análisis anatomopatológico da como resultado esófago de Barrett, inflamación crónica esofágica y displasia indefinida. En el antro gástrico se objetiva inflamación crónica y displasia glandular de bajo grado. Gammagrafía de glándulas salivares:
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Sugestivo de síndrome de Sjögren. Asimismo, ante la sospecha de enfermedad infiltrativa, se realiza una PAAF de grasa abdominal, que resulta negativa para material amiloide. En enero de 2013 ingresa por insuficiencia cardíaca descompensada. El electrocardiograma (ECG) mostró un ritmo sinusal con complejos QRS de pequeño voltaje en derivaciones estándar. Nula progresión de R de V1 a V3 con R’ en V2. ST ligeramente ascendido en precordiales derechas y descendido en precordiales izquierdas (Figura 2). Radiografía de tórax: Cardiomegalia. Derrame pleural bilateral (Figura 2). El ecocardiograma no mostró diferencias significativas respecto al anterior. TAC torácico con contraste: Cardiomegalia. Pequeña ginecomastia bilateral. Gran derrame pleural bilateral, con atelectasias pasivas. Edema de partes blandas. TAC abdominal: Sin hallazgos significativos. Ante la persistencia de sospecha de enfermedad por depósito, se realiza una biopsia de mucosa rectal cuyo análisis anatomopatológico da positivo para la tinción de Rojo Congo. Se realiza una Resonancia Nuclear Magnética (RNM) cardíaca, que resulta compatible con amiloidosis cardíaca. Ante los hallazgos se confirma el diagnóstico de miocardiopatía restrictiva secundaria a amiloidosis. En el informe citológico de la biopsia de médula ósea (BMO) se describe una médula ósea normocelular, con presencia de las tres series hematopoyéticas, con buena maduración. En la inmunofluorescencia (IF) de
médula ósea (MO) se detecta la presencia de una población de células plasmáticas, que representan el 1,5% del total de células de la MO, con fenotipo CD45+débil CD38++ CD138+ CD27+débil. A descartar una expresión citoplasmática monoclonal de tipo Lambda. Sin embargo no se detecta IgG, IgA, IgM en citoplasma, por lo que el fenotipo es compatible con el del Plasmocitoma/Mieloma de cadenas ligeras. Las células plasmáticas monoclonales representan el 93.1% del total de células plasmáticas. Todo ello compatible con gammapatía monoclonal de significado incierto. Se remite biopsia a AP por presentar biopsia grasa rectal positiva para Rojo Congo. En el estudio amiloide se detecta Amiloidosis AL. Orina de 24 h: Proteína de Bence Jones negativa, con cadenas Kappa <1.85 y Lambda <5.0 mg/dL. Proteinuria: 74.2 mg/25h, microalbuminuria 6.8 mg/24h. FREE light: Cadenas kappa libres 18.4 mg/dL, lambda 301 mg/dL. Cociente K/L 0.06. Con el diagnóstico de amiloidosis primiaria (AL) y dada la importante afectación cardíaca se propone el caso para trasplante cardíaco en su centro de referencia, que se rechaza dada la causa de la cardiopatía. Por lo tanto tampoco es candidato a transplante de médula ósea (TMO), por lo que se decide iniciar tratamiento quimioterápico según esquema Bortezomib-Dexametasona-Melfalan Durante el ingreso el paciente cursa con escaso margen terapéutico por TA baja y función renal disminuida, falleciendo dos semanas después de comenzar el tratamiento quimioterápico.
Figura 2. Electrocardiograma (ECG) del paciente, en el que se encuentran las características descritas en el texto.
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Discusión El debut de nuestro paciente fue en forma de neumonía adquirida en la comunidad (NAC), con un derrame pleural de características de trasudado y desarrollo de insuficiencia cardíaca, en el contexto de una hipogammaglobulinemia y leucopenia transitorias. En este caso, lo que hizo comenzar la sospecha de amiloidosis, entre otras enfermedades de depósito, fue el ecocardiograma con patrón restrictivo, además de otras pruebas no invasivas como el ECG, en el que se apreciaban bajos voltajes y patrón de seudoinfarto (sin infarto en el ecocardiograma). Además, la RNM fue compatible con amiloidosis cardíaca. La clínica de la amiloidosis puede ser muy variada en función del tipo del que se trate. La clínica cardíaca puede ser la primera manifestación de esta entidad patológica, siendo marcadora de mal pronóstico a corto plazo si la afección cardíaca está en una fase evolucionada [1,2]. Lo más frecuente es el desarrollo de insuficiencia cardíaca diastólica, aunque también puede aparecer angina, síncopes, arritmias y otros como taponamiento cardíaco, miocardiopatía hipertrófica o accidentes cerebrovasculares de origen cardioembólico. Para su diagnóstico no existe ningún test no invasivo de certeza, aunque la combinación de una historia familiar o clínica y los hallazgos ecocardiográficos y alteraciones en el ECG compatibles hacen este diagnóstico muy probable [1,3]. La confirmación diagnóstica de nuestro paciente se llevó a cabo mediante una biopsia de la mucosa rectal, ya que la PAAF de grasa abdominal realizada previamente resultó negativa para material amiloide. Debido a la gran importancia de la identificación del tipo de amiloidosis, ya que éste determinará el tratamiento y pronóstico [1,2,3], se realizaron pruebas específicas de inmunoanálisis. Así, mediante los kits para la detección de cadenas ligeras en plasma se vio una relación Kappa/Lambda < 0.26, lo que indicó la existencia de una población clonal productora de cadenas Lambda, que tiene una sensibilidad del 99% para el diagnóstico de amiloidosis AL. Y finalmente, la biopsia de médula ósea (BMO) nos dio la respuesta acerca de la discrasia sanguínea productora de la paraprotenía.
El tratamiento de los síntomas cardíacos se basó fundamentalmente en la administración de diuréticos para controlar los síntomas congestivos1,4, lo cual resultó estar limitado por la aparición de insuficiencia renal e hipotensión progresivas. Se contactó con Cirugía Cardíaca del hospital de referencia, que tras discutir el caso se decidió que el paciente no era candidato a trasplante cardíaco, a pesar de que éste es uno de los pilares fundamentales para el tratamiento de esta entidad patológica1,4. Al no realizarse el trasplante cardíaco y continuar por tanto con la clínica de insuficiencia cardíaca, no fue candidato a transplante de médula ósea (TMO), otro de los pilares fundamentales para mejorar el pronóstico de esta enfermedad [1,4]. Por tanto, se decidió comenzar tratamiento quimioterápico con bortezelfalán. Finalmente nuestro paciente falleció durante el ingreso, cuando llevaba dos semanas de tratamiento. El diagnóstico precoz de esta enfermedad es fundamental para comenzar un tratamiento con posibilidad de mejorar el pronóstico [1,2,3]. En este caso se tardó casi un año desde el diagnóstico de sospecha hasta su confirmación y comienzo de tratamiento específico. No obstante, como ya hemos mencionado anteriormente, el paciente fue rechazado para el trasplante cardíaco, parte fundamental en el esquema de tratamiento y en el cambio de la evolución de la enfermedad [1,4].
Bibliografía 1. Pablo García-Pavía, María Teresa ToméEsteban, Claudio Rapezzi. Amiloidosis. También una enfermedad del corazón. Artículo de revisión. Revista Española de Cardiología. 2011; 64(9): 797-808. 2. Peter D Gorevic. MD. An overview of amyloidosis. Feb 2013. UpToDate. 3. Michael Simons, MD. S Vincent Rajkumar, MD. Rodney H Falk, MD. Clinical manifestations and diagnosis of amyloid cardiomyopathy. Feb 2013. UpToDate. 4. Rodney H Falk, MD. Treatment of amyloid cardiomyopathy. Feb 2013. UpToDate.
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Neumonía intersticial aguda de origen controvertido Autores: Cristina Manso Faife*, Francisco Javier Polo Romero, Yolanda Santisteban López, Ignacio Marañas Antoñanzas, Manuel Moreno Merino, José Luis Beato Pérez. Centro: Servicio de Medicina Interna. Hospital de Hellín. Albacete
Introducción La infección por citomegalovirus (CMV) en personas inmunocompetentes es una patología que habitualmente discurre de forma subclínica o como un síndrome mononucleósico agudo, siendo infrecuente la aparición de neumonía (1). La concurrencia en un paciente de dos gérmenes como causa de neumonía es muy rara. Se presenta el caso de una paciente con neumonía intersticial bilateral cuyo origen etiológico arroja controversias diagnósticas.
Caso clínico Mujer de 66 años con antecedentes de cardiopatía valvular portadora de prótesis aórtica desde 1993 y que se somete a recambio valvular mitral en Noviembre de 2012. Tras el procedimiento, realizado en otra comunidad autónoma, sufre cuadro de pleuropericarditis aguda, con estudio etiológico negativo y atribuido a síndrome postpericardiotomía, recibiendo tratamiento complementario con prednisona en dosis descendente desde entonces, y actualmente con dosis de 15 mg/día. Acude al hospital por presentar cuadro de tos persistente y picos febriles de 38ºC cada 48-72 horas en las últimas 2-3 semanas, junto con aumento progresivo de disnea hasta hacerse de repos, sin aumento significativo de edemas ni otra clínica asociada. A la exploración no presentaba IY, estaba febril (38.1ºC), con taquipnea ligera y taquicardia, auscultación de ruidos protésicos sin soplos, hipoventilación pulmonar global con crepitantes “secos” en 2/3 inferiores bilaterales y extremidades inferiores sin edemas, siendo el resto normal. En la analítica inicial destacaba insuficiencia respiratoria aguda parcial, leucocitosis neutrófila (Leuc. 12600/mcl – neutrófilos 95% ), ligera anemia (Hb 10.7 g/dl), normocítica y
normocrómica y elevación de VSG (101 mm 1ª h) y otros reactantes inflamatorios de fase aguda (LDH 1075 U/l, Ferritina 360 mg/dl). La Rx de tórax mostraba un patrón intersticionodulillar bilateral que afectaba a todos los campos pulmonares, con silueta cardiaca dentro de límites normales. Se realizó antígeno de legionella en orina urgente que resultó negativo y esputo urgente que no mostró BAAR en tinción de Ziehl-Nielsen. Con la sospecha diagnóstica de neumonía asociada a cuidados sanitarios la paciente ingresó con antibioterpia empírica que incluía vancomicina, piperacilina/tazobactam y levofloxacino, que fue sustituida tras 3 dosis por doxiciclina para cubrir la posibilidad de infección por Coxiella burnetti. El ecocardiograma mostró normofunción protésica y descartó datos de endocarditis. Los hemocultivos y urocultivo fueron negativos. Se realizó TACAR pulmonar que mostró patrón intersticial bilateral difuso con leve predominio en campos superiores, con engrosamiento intra e interlobulillar asociado a áreas de vidrio deslustrado y alguna pequeña consolidación parcheada en el hemitórax derecho, sugestivo de neumonía atípica. La broncoscopia observó una mucosa hiperémica con tendencia al sangrado, muy escasas secreciones mucosas y sin lesiones endobronquiales, no realizándose biopsia transbronquial por elevado riesgo de sangrado. El estudio de autoinmunidad fue negativo, al igual que los marcadores tumorales y el estudio de inmunoglobulinas. Las poblaciones linfocitarias mostraron un cociente CD4/CD8 normal, con un total de 1029 células CD4+. Se solicitó serología para VHB, VHC, HIV, Brucella, Lúes, Mycoplasma, Chlamydia Coxiella e Histoplasma que resultaron negativas. La serología para rubeola, CMV, EBV y VVZ fue positiva para IgG pero negativa para IgM. Se mantuvo el tratamiento antibiótico inicial durante 10 días, en los que la paciente
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mejoró progresivamente, quedando afebril, desapareciendo la disnea, la insuficiencia respiratoria y la semiología auscultatoria. Una TACAR pulmonar de control confirmó la mejoría radiológica del patrón intersticial, persistiendo discreto aumento difuso de la atenuación parenquimatosa de predominio en ambas bases. Se suspendió entonces el régimen con vancomicina y piperacilina/tazobactam, completando hasta 14 días con doxicilina por la posibilidad de un gérmen atípico. Se recibió con posterioridad la serología inicial de Legionella, que mostró un título de IgG de 1/640, el cual que se elevó a 1/940 en el control a los 20 días. El cultivo, tinción de Ziehl-Nielsen, PCR para mycobacterias e inmunofluorescencia para pneumocystis jiroveci fueron negativos, tanto en el broncoaspirado como en el Lavado broncoalveolar. Sin embargo previo al alta de la paciente se recibió resultado de la PCR para CMV en el BAL, que resultó positiva (5013 c/ml). Fue dada de alta sin ningún tratamiento adicional al previo habitual y estando asintomática. En control posterior la paciente sigue asintomática y con normalización de las alteraciones pulmonares en la TC.
Discusión La neumonía por CMV es una patología muy severa en pacientes inmunocomprometidos, pero muy infrecuente en sujetos inmunocompetentes, que puede cursar con un espectro clínico muy variable en función de diferentes determinantes del huésped (1). A nivel radiológico se caracteriza por un patrón de infiltrados mixtos alveolointersticiales con opacidades en vidrio deslustrado, áreas de consolidación, nódulos, dilataciones bronquiales y engrosamientos de los septos interlobulares (2), tal y como ocurría en nuestra paciente. El diagnóstico se puede realizar por varios métodos: aislamiento en muestras biológicas con visualización de efectos citopáticos, detección de viruria, serología que debe demostrar un aumento en los títulos de IgG de al menos 4 veces respecto a la inicial o un título muy elevado de IgM, detección de antigenemia de CMV y detección de PCR de CMV en sangre (1). Ésta última tiene como limitación que no distingue bien entre infección activa e infección latente. En caso de obtener títulos muy altos o incremento progresivo en los mismos indicaría una infección activa por CMV (1). Sin embargo la realización de PCR en el BAL puede incrementar la rentabilidad diagnóstica sobre todo en caso de pacientes
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inmunocomprometidos o cuando presentan opacidades en vidrio deslustrado en la TC (3). En nuestro caso la paciente presentó un cuadro clínico y radiológico compatible con una infección por CMV y se detectó una PCR elevada para el virus en el BAL. Queda por determinar el papel que haya podido jugar Legionella pneumophila en el cuadro clínico, ya que en la serología inicial mostró un título alto de IgG, que se elevó en el control, pero con un nivel de IgM negativo en ambas determinaciones, una antigenemia negativa en orina y ausencia de crecimiento en todos los cultivos efectuados. El diagnóstico de la infección por Legionella se basa en los cultivos (que pueden resultar positivos en una proporción variable del 17-75%), la serología (que precisa una seroconversión o una cuadruplicación en el titulo de IgG) y la antigenuria, que es un método altamente sensible y específico (4,5). Por tanto creemos que nuestra paciente no reúne criterios suficientes para un diagnóstico cierto de infección por Legionella y, en este caso, es más plausible que haya podido presentar una neumonía viral aguda por CMV pero que ha cursado de forma no agresiva dado que la paciente no presentaba inmunodepresión.
Bibliografía 1. Cunha BA. Cytomegalovirus Pneumonia: Community-Acquired Pneumonia in Immunocompetent Hosts. Infect Dis Clin N Am 2010; 24 147–158. 2. Kim EA, Lee KS, Primack SL, et al. Viral pneumonias in adults: Radiographic and Pathologic findings. Radiographics 2002;22:S137-S149. 3. Jouneau S, Poineuf JS, Minjolle S, et al. Which patients should be tested for viruses on bronchoalveolar lavage fluid?. Eur J Microbiol Infect Dis. DOI 10.1007/s10096012-1791-7. 4. Javed S, Chaudhry R, Passi K, et al. Sero diagnosis of legionella infection in community acquired pneumonia. Indian J Med Res 2010; 131:92-96. 5. Andreo F, Domínguez J, Ruiz J, et al. Impact of rapad urine antigen tests to determine the etiology of communityacquired pneumonia in adults. Resp Med 2006;100:884-891
Mujer de 76 años que no puede tragar yogurt Autores: Alfonso del Pozo Pérez1, Mª Isabel García del Valle1, Mª del Carmen Córdoba Nielfa2, Carles Domenech Pérez3. Centro: 1. Hospital General Universitario de Albacete. Servicio de Medicina Interna 2. Hospital General Universitario de Albacete. Servicio de Medicina Intensiva. 3. Hospital General Universitario de Elche. Servicio de Neurología.
Introducción Ante un paciente de diagnóstico difícil la principal herramienta diagnóstica, por encima de pruebas complementarias, es y seguirá siendo la adecuada anamnesis y exploración física. El caso que se presenta corresponde a una paciente que había consultado en tres ocasiones al servicio de urgencias sin llegar a un diagnóstico sindrómico por falta de una correcta anamnesis.
Caso clínico Exponemos el caso de una paciente de 76 años que acude al servicio de urgencias por dificultad para la deglución. Entre sus antecedentes destaca síndrome metabólico, portadora de marcapasos por bloqueo AV completo, probable enfermedad por reflujo gastroesofágico e intervenida de prótesis total de rodilla 10 años antes. La paciente acude por tercera ocasión a urgencias refiriendo dificultad para la deglución de cinco días de evolución. Había consultado tres días antes en el servicio de urgencias por dolor mandibular, dificultad para la deglución y cambios en la voz sin otra clínica. Valorado por otorrinolaringólogo de guardia que descarta patología a nivel de orofaringe y laringe por lo que solicitan gastroscopia con hallazgos de esofagitis por reflujo grado I/IV, estenosis esofágica secundaria, hernia hiatal y deformidad bulbar postulcerosa; pautando omeprazol y remitida a consultas externas. A las 24 horas acude nuevamente por persistencia de la clínica de dolor mandibular por lo que se solicita valoración a maxilofacial
de guardia que no valora a la paciente e indica ortopantomografía ambulatoria. Tras 72 horas de clínica consulta por tercera vez al no apreciar mejoría. Se realiza TC craneal que resultó normal y analítica de urgencias que se detalla en la tabla 1. Ante los hallazgos, se solicita valoración por MI de guardia. Al rehistoriar a la paciente, esta relata dificultad para la ingesta de alimentos; al indagar sobre el tipo de disfagia, esta no refiere clínica de disfagia propiamente dicha sino dificultad para la apertura bucal, esto nos hizo variar el enfoque inicial de probable disfagia al tratarse en realidad de un trismus. Interrogamos a la paciente sobre posibles causas de trismus negando fiebre, dolor mandibular u otra clínica orofaríngea, negaba viajes o ingesta de conservas caseras. Al pasar a la paciente a la camilla para la exploración física, nos dimos cuenta de la presencia de un pequeño apósito en región tibial anterior izquierda; la paciente refiere pequeña laceración en su huerto con un ladrillo 2 días antes del inicio de la clínica. Fue valorada por su médico de atención primaria que indica ® curas con Betadine . Se trataba de una laceración lineal de 1cm con discreta separación de los bordes en su punto medio con área de celulitis asociada de 20x8mm. Preguntamos a la paciente por vacunaciones previas, la paciente negó cualquier tipo de vacuna en los últimos 20 años. La paciente presentaba risa sardónica que al principio había pasado desapercibida, limitación de los movimientos de apertura y cierre bucal con una apertura máxima de 2cm sin lograr oclusión completa, reflejo nauseoso abolido.
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Tabla 1: Exploraciones complementarias Glucosa 95 mg/dL; urea 86 mg/dL; creatinina 1,65 mg/dL; GOT 41 U/L; LDH Bioquímica: 480 U/L; CK 636 U/L (mb 27 U/L). Hb 12,8 g/dL; hcto 37,6%; VCM 87,9 fL; plaquetas 252000 /mcl; leucocitos Hemograma: 8060 /mcl (Neutrófilos 74%, Linfocitos 15%) Coagulación: AP 93%; TTPA 27,1 seg.
Discusión Resolución del caso Ante el diagnóstico clínico de tétanos como primera sospecha con posible herida tetanígena y trismus solicitamos desbridamiento quirúrgico de la herida. En un segundo tiempo se pauta tratamiento con Metronidazol e inmunoglobulinas . A las 12 horas la paciente presenta generalización del tétanos con rigidez en extremidades y espasmos por lo que se decide ingreso en UCI. Durante el ingreso la paciente presentó importante inestabilidad hemodinámica con episodios de hipotensión e hipertensión alternos, en probable relación con disfunción autonómica asociada a tétanos, del mismo modo presentó episodios de taquicardia, sudoración. Precisó sedación, analgesia y relajación muscular con distintos fármacos que se pudieron reducir de forma progresiva a partir del 24º día de ingreso por mejoría clínica. Desde el punto de vista respiratorio, a las 48 horas de ingreso se procede a intubación orotraqueal con ventilación mecánica. Ante la expectativa de una intubación prolongada, el octavo día de ingreso se realizó con traqueostomía, el día 30 de ingreso se inicia destete, siendo posible la colocación de cánula de plata el día 35 que se tapa al día siguiente. Se mantuvo tratamiento antibiótico con Metronidazol durante 7 días. Como complicaciones infecciosas, la paciente presentó una infección del tracto urinario por Morganella morganii tratada con Cefepime Tras 40 días de ingreso en UCI, es dada de alta a planta de medicina interna presentando como complicaciones una miopatía del enfermo crítico. En nuestro servicio permanece 13 días en los cuales se inicia tratamiento rehabilitador con mejoría de la motilidad, pudiendo deambular de forma
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autónoma al alta, también se realiza fisioterapia respiratoria ya que la paciente presentaba dificultad en la movilización de secreciones. Tétanos El Clostridium tetani es un bacilo anaerobio gram positivo. Se denomina tétanos, cuando una herida se contamina por las esporas del bacilo. El ambiente anaerobio es propicio para el crecimiento de las esporas y la producción de la tetanospasmina, una neurotoxina que se une de forma irreversible a la neurona e inhibe la secreción de neurotransmisores inhibitorios mediante la escisión de la sinaptobrevina [1], la unión irreversible de la toxina va a marcar la duración de la clínica, siendo de media unas 6 semanas. La forma más frecuente de adquisición del tétanos es a través de heridas punzantes, otros factores de riesgo son los procedimientos dentales, cirugía, inyecciones intramusculares e intravenosos y quemaduras. Desde el inicio de la vacunación en 1940, la incidencia del tétanos ha descendido de forma considerable. En nuestro país su declaración es obligatoria, en los registros desde 1997 se han descrito en España 321 casos de tétanos, 15 de ellos en Castilla la Mancha. Existen 4 tipos de manifestación del tétanos en función de las manifestaciones y del sitio de inóculo (tabla 2), variando desde afectación local hasta el cuadro generalizado [2]. En los casos de tétanos generalizado, el inicio puede ser con trismus o con risa sardónica y posteriormente generalizarse con espasmos dolorosos y opistótonos. El diagnóstico es clínico, el cultivo de la herida es frecuentemente negativo para el Clostridium tetani y no existen otros test diagnósticos disponibles actualmente. Es común su confusión con la distonía farmacológica, aunque característicamente en los casos de distonía existe lateralización cervical. Al no existir deterioro del nivel de consciencia ni fiebre, se excluye el síndrome
neuroléptico maligno y el estatus epiléptico. En el diagnóstico diferencial del trismus aislado se debe incluir los abscesos odontógenos, patología de la articulación temporo-mandibular y parotiditis, aunque esta patología no se ve acompañada de otros síntomas sistémicos como en el tétanos. El manejo terapéutico de estos pacientes incluye intervención multidisciplinar. Se debe realizar una limpieza y desbridamiento de la herida para evitar la producción de toxinas, al mismo tiempo que el inicio de un tratamiento farmacológico activo frente al Clostridium tetani. Numerosos fármacos han demostrado su eficacia in vitro, sin embargo el metronidazol sigue siendo el fármaco más utilizado según estudios aleatorizados que mostraron superioridad al obtener menor tasa de mortalidad comparados con tratamiento con penicilina [3]. Es preciso neutralizar la toxina circulante, para ello se recomienda la administración de gammaglobulina antitetánica en dosis de 3000 a 6000 unidades tan pronto como e sospeche el diagnóstico [4]. La infección por Clostridium tetani no confiere inmunidad, por ello es preciso realizar
vacunación antitetánica en tres dosis, administrando la primera al diagnóstico. El tratamiento englobará también mantener la permeabilidad de la vía aérea, control de los síntomas disautonómicos con sulfato de magnesio o betbloqueantes y sedoanalgesia en los casos que así lo requieran. Este caso nos demuestra la importancia de una adecuada historia clínica para llegar al diagnóstico ya que se trataba de una paciente que fue inicialmente enfocada como disfagia motora valorada por otorrinolaringólogía y digestivo, posteriormente como disfagia neurógena con realización de un TC craneal, y descartando patología por cirugía maxilofacial; con una demora en el diagnóstico de 3 días desde su primera visita. Resulta llamativo que en todas las historias de los días previos se hablara de disfagia mixta, cuando la principal queja de la paciente era “que no le cabía la cuchara” lo cual debiera orientar nuestro diagnóstico. La baja incidencia de tétanos en los países desarrollados provoca una demora en el diagnóstico por la baja sospecha clínica y el desconocimiento en ocasiones del cuadro clínico.
Tabla 2: Clasificación clínica Clasificación Descripción Generalizado Comienza con trismus y risa sardónica y evoluciona hacia espasmos generalizados y opistótonos. Localizado Rigidez muscular limitada al sitio de inóculo. Cefálico Forma local limitada a la cabeza, ocasionalmente tras traumatismo. Neonatal Forma generalizada que afecta a neonatos por infección del cordón umbilical
Bibliografía 1. Schiavo G, Benfenati F, Poulain B, et al. Tetanus and botulinum-B neurotoxins block neurotransmitter release by proteolytic cleavage of synaptobrevin. Nature. 1992;359(6398):832-5.
3. Ahmadsyah I, Salim A. Treatment of tetanus: an open study to compare the efficacy of procaine penicillin and metronidazole. Brit Med J. 1985;291(6496):648-50. 4. Blake PA, Feldman RA, Buchanan TM, et al. Serologic therapy of tetanus in the United States, 1965-1971. JAMA:. 1976;235:42-4.
2. Cook T, Protheroe R, Handel J. Tetanus: a review of the literature. Br J Anaesth. 2001;87:477-87.
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Fenotipo varón con imagen ecográfica compatible con útero Autores: Rubén Cordero Bernabé, Ignacio Hermida Lazcano, Amparo Ferreras González, Amparo Lomas Meneses*, José Joaquín Alfaro Martínez*, José Javier Solera Santos. Centro de Trabajo: Servicio de Medicina Interna. *Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Nuestra Señora del Perpetuo Socorro -Complejo Hospitalario y Universitario de Albacete. Albacete
Introducción La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) engloba un grupo de enfermedades, de herencia autosómica recesiva, cuya causa consiste en un error en la esteroidogénesis suprarrenal debido a un déficit en la actividad de las enzimas necesarias para la síntesis de cortisol. Como consecuencia se produce una hipersecreción de ACTH, con hiperestimulación
e hipertrofia/hiperplasia del córtex adrenal, que motiva una elevación de los esteroides previos al bloqueo enzimático; una de sus consecuencias es la producción elevada de andrógenos adrenales (Figura 1). El déficit de la enzima 21-hidroxilasa (21-OH) representa el 95% de los casos de HSC, y se origina por una alteración del gen (CYP21A2), situado en 1 el brazo corto del cromosoma 6 .
Figura 1. Esteroidogenesis suprarrenal
Esta enfermedad se puede manifestar de diferentes formas clínicas: las clásicas (pérdida salina y virilizante simple) y las no clásicas. La forma clásica implica la existencia de un hiperandrogenismo ya intraútero que condiciona la aparición de macrogenitosomía en el varón y un grado variable de virilización de los genitales externos en la mujer, que
puede oscilar desde una hipertrofia de clítoris a un grado máximo que puede determinar la asignación de sexo incorrecta como varón. En las niñas con déficit de 21-OH, por ausencia de factor antimülleriano, los genitales internos son femeninos normales y corresponden al cariotipo 46XX. La forma clásica puede asociar en el 75% de los casos pérdida salina, que en
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los casos más graves puede originar un cuadro severo de deshidratación hipotónica, 1,2,3 shock y muerte . En la forma virilizante simple, la síntesis de aldosterona no está tan gravemente afectada por lo que se mantiene la homeostasis del sodio y no presentan crisis de pérdida salina, a pesar de que los valores de renina están elevados. La forma no clásica o de comienzo tardío puede iniciarse en la segunda infancia o en edades peri o postpuberales; clínicamente los niños que tienen esta forma de presentación suelen crecer rápidamente y tienen adelanto de la edad ósea, siendo el hirsutismo el síntoma 4 aislado más común .
motivo por el cual estuvo en tratamiento antibiótico ambulatorio sin presentar mejoría.
Presentamos el caso de un paciente estudiado en nuestro servicio con esta enfermedad.
Ante este hallazgo se comenta con el paciente la posibilidad de realizar una ecografía genital a lo que el paciente se niega, aceptando que se le realice un TC abdómino-pélvico. En el TC se describe una hiperplasia adrenal derecha, un aumento de tamaño del riñón izquierdo con focos de hipocaptación cortical y engrosamiento de la fascia perirrenal, todo ello en relación con pielonefritis-microabscesos renales, junto a la presencia de una masa suprarrenal izquierda heterogénea y bien delimitada de 7 cm x 10 cm x 8.5 cm y, a nivel pélvico, en la zona paravesical izquierda, se observa un órgano compatible con un útero (Figura 2).
Caso clínico Varón de 46 años natural de Rumanía, que reside desde hace 10 años en España, casado y padre de un hijo, y sin antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés. Acude a urgencias por cuadro de escalofríos y fiebre (hasta 40ºC) de una semana de evolución, asociando dolor en costado izquierdo y disuria en los últimos días,
En urgencias, y ante la sospecha de pielonefritis aguda, se solicita una ecografía abdominal en la que se objetiva una masa retrovesical compatible morfológicamente con un útero. Se nos avisa para valoración. En la exploración nos encontramos un paciente fenotípicamente varón, de talla baja (155 cm), con normal distribución del vello facial e hipertrofia de ambos pezones, sin ginecomastia. No accede a la exploración de genitales.
Figura 2: TC abdómino-pélvico. En la imagen 1 (sin CIV) se aprecia la hiperplasia suprarrenal derecha y la masa suprarrenal izquierda. En la imagen 2 (con CIV) vemos la masa suprarrenal con zonas de hipercaptación en el interior e hipocaptación en la periferia, junto a zonas de densidad aire. En la imagen 3 apreciamos un riñón izquierdo aumentado de tamaño con focos de hipocaptación periféricos compatible con pielonefritis/microabscesos. En la imagen 4 se aprecian un órgano compatible con un útero.
Se procede a su ingreso hospitalario para tratamiento de la pielonefritis y, ante la sospecha de un síndrome adrenogenital se
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solicitan nuevas pruebas de imagen y un estudio hormonal.
En lo referente al estudio hormonal cabe destacar que el paciente tenía unos valores elevados de prolactina 22 pg/ml (415pg/ml), progesterona 9.6 ng/ml (0.2-1.4 ng/ml), estradiol 57.7 pg/ml (11-44 pg/ml), y disminuidos de testosterona 1.2 ng/ml (1.9/7.4 ng/ml), con unas hormonas tiroideas, LH, FSH y cortisol (23 mg/dl) dentro de los parámetros de normalidad. Dada la clínica y los hallazgos mencionados se decide ampliar el estudio hormonal, destacando la presencia de un cortisol en orina levemente elevado (146 mcg/día siendo los valores normales hasta 137 mcg/día), la hormona 17-hidroxiprogesterona muy elevada (59 ng/ml con límite superior menor de 3.15 ng/ml), la androstendiona aumentada (>10 ng/ml siendo el máximo inferior a 3.5 ng/ml), y presentando una DHEAS normal (1.99 ng/ml con unos valores de referencia entre 1.5 y 9 ng/ml). Los valores de ACTH estaban dentro de la normalidad (19.9 pg/mL siendo el máximo 46 pg/ml) y el valor de cortisol tras la supresión con 1 mg de
dexametasona era de 4.75 mcg/dL (normal hasta 5 mcg/dl). En el contexto del estudio de la masa suprarrenal descrita se solicitó además la determinación de catecolaminas, vanilmandélico y metanefrinas en orina de 24 h, que fueron normales. A su vez se realizó una RMN de pelvis (Figura 3) en la que destaca la presencia de un útero normoposicionado de tamaño normal con un fondo de saco vaginal que alcanza el periné, junto a la presencia de una imagen sólida con zona quística en su interior localizada en hemipelvis izquierda, de aproximadamente 2.7 cm que podría corresponder con un anejo, y en el lado derecho otra imagen de 2 cm que se continúa con una trompa de Falopio y que podría ser una gónada, sin llegar a visualizarse estructuras testiculares externas ni internas. A nivel anterior, imagen compatible con megaclítoris y uretra desembocando en suelo perinea
Figura 3. RMN de pelvis. En la imagen 1 se aprecia una estructura con morfología de cuerpos cavernosos y un fondo de saco vaginal que alcanza el periné. En la imagen 2 se aprecia nuevamente los cuerpos cavernosos y el meato uretral desembocando en suelo perineal. En la imagen 3 se observa un útero normoposicionado. En la imagen 4 el esfínter anal y el meato uretral
Se comentó el caso con el servicio de Cirugía General para extirpación de la masa suprarrenal de gran tamaño, y se realiza una adrenalectomía izquierda, con resultado anatomopatológico de negatividad para células malignas y glándula hiperplásica con extensos focos de hemorragia en su interior. Con el diagnóstico clínico de hiperplasia suprarrenal
congénita se procedió al estudio genético del paciente, identificándose una mutación del procesamiento del ARNm del intron 2 del gen (c.293-13AoC>G, antes 655G) en hemi/homocigosis, que se trata de una mutación que suele darse en las formas graves pierde-sal, pero también en las virilizantes; se recomendó dar consejo genético a los hermanos del paciente.
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Se realizó un estudio del cariotipo del paciente encontrando una fórmula cromosómica 46, XX. Los médicos responsables del paciente procedieron a informar al mismo de las pruebas realizadas, atendiendo fundamentalmente a lo que el paciente deseaba saber y obviando todo aquello que en ningún momento quiso preguntar. Nunca accedió a la exploración de sus genitales, pero sí reconoció la existencia de genitales ambiguos. Se le entregó un informe recomendando la realización de estudio genético en sus hermanos y la conveniencia de añadir tratamiento con hidrocortisona en situaciones de enfermedad o stress.
Discusión La HSC es una enfermedad de escasa incidencia en la población y que se suele diagnosticar principalmente en recién nacidos o en los primeros años de vida, incluso últimamente su diagnóstico y tratamiento se está realizando durante el período prenatal en aquellas familias en las que ha habido un miembro diagnosticado de esta enfermedad o si se trata de una pareja en la que ambos sean 1 portadores de una mutación grave . El caso de nuestro paciente tiene por ello la singularidad de que es muy infrecuente que el diagnóstico se haga a una edad tan avanzada. Nuestro paciente, a pesar de ser consciente de que presentaba un aparato genital ambiguo, en ningún momento quiso recibir información detallada sobre su enfermedad. Cabe destacar que nuestro paciente es portador de una mutación genética que suele estar muy relacionada con formas pierde-sal, y sin embargo en ningún momento ha presentado clínica compatible con este cuadro, teniendo únicamente un fenotipo masculino como clínica acompañante. El tratamiento de elección de esta enfermedad en recién nacidos y en edad infantil son los corticoides, con el objetivo de paliar el déficit de cortisol y por consiguiente disminuir los valores de ACTH y la hiperestimulación de la corteza suprarrenal y, de ese modo, evitar la virilización, el avance de la maduración ósea y conseguir una pubertad 1,2,3,4 normal . Sin embargo, en nuestro caso, el paciente ni siquiera en situación de stress como la que supone un proceso infeccioso como el que padecía había presentado datos sugestivos de insuficiencia suprarrenal, lo que nos hace pensar que la hiperplasia suprarrenal resultante de la hiperestimulación adrenal por la ACTH era suficiente para asegurar la
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necesaria producción de esteroides por sus glándulas suprarrenales. Es por ello por lo que no pautamos al alta tratamiento con glucocorticoides de forma habitual, reservándolos sólo para situaciones de necesidad especial. Uno de los aspectos que presentaron mayor dificultad a la hora de comunicarnos con nuestro paciente fue el tema de la información. Aunque su genotipo era 46, XX, había crecido en todos los aspectos como un hombre; vivía con su mujer y con un hijo. Nos ofrecimos a hablar, a que preguntara sus inquietudes, sus dudas, pero era claro que no quería saber nada más, por lo que nos pareció lo más oportuno respetar su “derecho a no saber” y limitar la información a lo referente al consejo genético o a la aconsejable administración de glucocorticoides en las situaciones que lo requirieran. No olvidemos que el derecho a la información del paciente, regulado en nuestro país a partir de diferentes leyes, abarca dos contenidos fundamentales: el derecho a saber y el derecho a no saber. Así, en la Ley 41/2002, de 14 de Noviembre, básica, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información clínica, se dice en el Artículo 4 del capítulo II: “Los pacientes tienen derecho a conocer toda la información disponible sobre su salud. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada…” El paciente sigue revisiones periódicas en consulta y no ha presentado ninguna otra complicación.
Bibliografía 1) Rodríguez-Arnao, MD; Rodríguez, A; Badillo, K; Velasco, A; Dulín, E; Ezquieta, B. Déficit de 21-hidroxilasa: aspectos actuales. Endocrinol Nutr. 2006;53:124-36. 2) Labarta Aizpún, JL; de Arriba Muñoz, A; Fernández Longás, A. Hiperplasia suprarrenal congénita. Protoc Diagn Ter Pediatr. 2011; 1-118-28. 3) White PC, Speiser PW. Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Endocr Rev. 2000;21:245-91. 4) Alonso, M; Ezquieta, B. Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica o tardía. Rev Esp Endocrinol Pediatr 2012;3 Suppl(1):61-73. 5) Ley 41/2012, de 14 de Noviembre, básica, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. BOE núm. 274. Viernes 15 de noviembre 2002. Páginas 40126-40132.
Pseudoaneurisma micótico por Salmonella Autores: José Ángel de Ayala Fernández1. María García Sánchez1. Elena Molina Pacheco1. María Melero Bascones1. Julián Eloy Solís García del Pozo1. Ángel Losa Palacios2 Centro: Servicio de Medicina Interna1. Hospital General de Villarrobledo. Servicio de Radiodiagnóstico2. Hospital General de Albacete. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Introducción Las bacteriemias por Salmonella no tifoidea ocurren principalmente en pacientes con factores de riesgo (edades extremas, enfermedades crónicas o paciente con algún grado de inmunosupresión), siendo la infección endonvascular una afectación poco frecuente con una mortalidad cercana al 50%.
Caso clínico Mujer de 70 años acude al servicio de urgencias en varias ocasiones en el mes previo al igreso refiriendo debilidad generalizada, astenia y acompañado de mialgias generalizadas. Como antecedentes personales presenta múltiples factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia y obesidad), cardiopatía isquémica crónica estable, enfermedad cerebrovascualar previa (infarto hermorrágico talámico) sin secuelas, síndrome depresivo mayor y deterioro cognitivo leve secundario a enfermedad de Alzheimer incipiente.
constitucional. La exploración física resulta anodina a excepción de ligera disfonía. Se solicitan pruebas complementarias ante la sospecha de neoplasia esofágica. En la analítica sanguínea al ingreso se objetiva elevación de reactantes de fase aguda (PCR 208 mg/dl y VSG 120 mm1ªh) y anemia normocítica (Hb 10.3 g/dL, VCM 89 fL). Para completar estudio (posible origen inflamatorio) se completa con estudio de autoinmunidad (ANA, ENAs y ANCA) junto con marcadores tumorales (C.E.A y CA 19.9) dentro de los parámetros normales. Se solicita una gastroscopia que se informa como mucosa atrófica gástrica sin otros datos de interés. Se realiza un TAC toraco-abdomino-pélvico siendo informado como engrosamiento parietal focal de esófago. pseudoaneurisma en cayado aórtico (Fig.1). Figura 1. Primer TACAR. Pseudoaneurisma del cayado aórtico de 16 mm y presencia de trombo extramural asociado
En su última visita al servicio de urgencias persiste deterioro del estado general acompañado ahora de disfagia y disnea secundario a una broncoaspiración. Ante la persistencia de la clínica y la aparición de disfagia ingresa en Medicina Interna para completar estudio. En la anamnesis dirigida por aparatos destaca la presencia de dolores óseos y mialgias generalizadas que impiden las labores de la vida diaria, la aparición de disfagia con episodios de atragantamiento tanto a líquidos como sólidos y dolor mandibular principalmente en el lado izquierdo, acompañado de disfonía. No ha presentado fiebre ni síndrome
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Figura 2. TACAR tres semanas después del primero, se observa aumento de pseudoaneurisma del cayado aórtico 24 x 15 mm y con captación periférica de contraste en relación con proceso inflamatorio/infeccioso
Figura 3. Reconstrucción de pseudoaneurisma aórtico
Figura 4. Reconstrucción de prótesis endovascular torácica
A la semana de ingreso presenta episodio de diarrea y fiebre con aislamiento de Salmonella enteritidis en hemocultivos/coprocultivos. A pesar de tratamiento antimicrobiano dirigido presenta elevación de los reactantes de fase aguda (PCR 304.5 mg/L205 mg/L, leucocitosis 14000 mcl 7600 mcl VSG 120 mm 1ºh106 mm 1ºh) con persistencia de fiebre, ante la sospecha de infección endovascular se solicitó nuevo angio-TC objetivándose progresión del pseudoaneurisma de cayado aórtico con datos inflamatorios (Fig.2). Se realiza durante el estudio un ecocardiograma no objetivándose datos de endocarditis aunque sí presentó derrame pericárdico moderado-severo circunferencial con variación respiratoria del flujo mitral > 25%. Con el diagnóstico de pseudoaneurisma micótico por salmonella (Fig.3) es trasladada al Servicio de Cirugía Vascular para tratamiento quirúrgico. Se interviene de forma programada a las 24h del traslado para colocación de prótesis endovascular torácica zenith TX2 de 4x77(Fig.4). Durante la intervención se produce isquemia arterial aguda de miembro inferior izquierdo por disección de la arteria femoral superficial realizando bypass femoro-popliteo a primera porción de miembro inferior izquierdo.
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Discusión Las infecciones por Salmonella no tifoidea (SNT) se manifiestan principalmente por cuadros de gastroenteritis aguda generalmente de curso benigno y autolimitado. Se estima que un 94 % se recuperan sin atención médica, un 5 % acude al médico, un 0,5% son hospitalizados, y 0,05 % fallecen. En ocasiones producen manifestaciones extraintestinales siendo las bacteriemias una complicación poco frecuente que oscila entre un 1%-4% y que depende principalmente del serotipo (SNT) y de la inmunidad humoral y celular del huésped . Las cepas que con más frecuencia se aíslan son S. typhimurium, S. enteritidis, S. cholerasuis. El 10%-20% de las bacteriemias pueden dar lugar a infecciones localizadas siendo las infecciones endovasculares (endocarditis, aortitis) una de las más importantes debido a su alta morbi-
mortalidad. La arteritis suele afectar a varones de más de 60 años y asienta generalmente sobre aneurismas aórticos de origen arteriosclerótico. La aorta abdominal (especialmente infrarrenal) es el sitio más frecuente de infección vascular. El abordaje diagnóstico se realiza principalmente mediante pruebas de imagen, siendo el angio-TC la técnica de elección. Una alternativa es la angio-RM para quienes está contraindicado el contraste intravenoso. Los hemocultivos (aerobios, anaerobios, hongos) deben ser obtenidos en cualquier paciente con sospecha de aneurisma infectado. Pueden ser negativos en el 25 al 50 por ciento de los pacientes. Por sí solos no son suficientes para descartar un aneurisma infectado. Su mortalidad es superior al 45%, por tanto el diagnóstico temprano condiciona el pronóstico. La combinación de antibioterapia y cirugía de forma precoz es el tratamiento de elección. El fármaco de elección son las fluorquinolonas con excelente biodisponibilidad oral y penetración intracelular, como alternativa las cefalosporinas de tercera generación. Una cuestión de debate es la duración del tratamiento antibiótico. En general, se debe mantener al menos seis semanas el tratamiento antibiótico. La prolongación del tratamiento puede estar justificado en caso de inmunosupresión, persistencia de hemocultivos positivos, persistencia de elevación de reactantes de fase aguda, la presencia de material protésico (injertos vasculares, las articulaciones, tornillos, placas, válvulas), la presencia o ausencia de colecciones o tejido desvitalizado y la edad del paciente. Desde el punto de vista quirúrgico el principal objetivo consiste en la extirpación quirúrgica de todo el tejido necrótico y la posterior reconstrucción que depende principalmente del estado
vascular subyacente del paciente y el anatómico del aneurisma. Los pacientes tienen comorbilidades significativas, reparación endovascular torácica puede una opción paliativa apropiada dada la mortalidad asociada a la cirugía abierta.
sitio que la ser alta
Bibliografía 1- R. Jurado Jiménez, C. Arenas Doblas Delgado, A. Rivero y Cisneros. Fiebre tifoidea infecciones por salmonella. 2010; 10:3497-50.
Muñoz, A. J. Torresy otras Medicine.
2- L. Sánchez Martínez, E. Garrido Álvarez, P. Álvarez Álvarez, M. Rodríguez Zapata. Infecciones por salmonella. Fiebre tifoidea y salmonelosis no tifoideas. Medicine 2006; 9:3439-3448. 3-
M.L. Fernández-Guerrero, J.M. Aguado, A. Arribas, C. Lumbreras y M. de Gorgolas. The spectrum of cardiovascular infections due to Salmonella enteric. A review of clinical features and factors determining outcome. Clin Invest Arterioscl. 2005;(17):147-5.
4-
Jen-Li Looi. Lily Cheung, Alex Pui-Wai Lee. Salmonella mycotic aneurysm: a rare cause of fever and back pain in elderly. Int J Cardiovac Imaging. 2012 DOI 10.10007/s10554-012-0115-4.
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Enfermedades espongiformes Enfermedad de Creutzfeldt Jakob
transmisibles:
Autores: Ferri Bataller, R.; Amao E.; De Benito Cordón, L. Trapero Iglesias, N. Cuerda Clares, M.T.; García García, C. Centro de trabajo: Hospital Virgen de la Luz (Cuenca)
Introducción La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) es una encefalopatía humana subaguda y progresiva asociada con una degeneración espongiforme del sistema nervioso central. Es la encefalopatía espongiforme más común en el ser humano. La ECJ pertenece al grupo de encefalopatías espongiformes trasmisibles con un metabolismo aberrante de las proteínas priones, que se acumulan en el tejido neuronal al no poder ser degradadas. Tenemos varias presentaciones: la forma esporádica, formas iatrogénicas, familiares y la denominada variante de ECJ, relacionada con la encefalopatía espongiforme bovina. La incidencia aproximada es de 0,5 a 1 caso por millón de habitantes y año. Sobretodo afectando a adultos mayores (1). El cuadro clínico habitual se caracteriza por demencia progresiva, ataxia, mioclonías y otros déficits neurológicos, como trastornos visuales, siendo el pronóstico infausto. El diagnóstico se basa en el cuadro clínico, el hallazgo de complejos punta-onda bifásicos o trifásicos en el electroencefalograma (EEG) y en la detección de la proteína 14-3-3 en el líquido cefalorraquídeo (LCR). Sin embargo, estos hallazgos no siempre se encuentran en pacientes con ECJ, especialmente en el curso temprano de la enfermedad. El diagnóstico definitivo solo se puede establecer basándose en los hallazgos neuropatológicos, que muestran pérdida neuronal, gliosis y cambio espongiforme, junto con la detección de la proteína priónica patológica utilizando técnicas inmunohistoquímicas. Los hallazgos en resonancia magnética de la enfermedad de Creutzfeldt- Jakob son: áreas de señal de intensidad anormal en la corteza cerebral y en los ganglios de la base y atrofia cerebral rápidamente progresiva en secuencia potenciada en T2. En el presente caso,
mostramos una presentación clínica típica de ECJ esporádico..
Caso clínico Mujer de 59 años con situación basal previa normal, presenta cuadro de 2 semanas de evolución de amnesia súbita. La paciente había acudido anteriormente a Psiquiatra, pautando tratamiento antidepresivo (olanzapina, sertralina y duloxetina) presentando empeoramiento clínico de la amnesia y se añade desorientación. Vuelve a acudir a Psiquiatría, quien decide nuevo cambio de medicación (haloperidol por olanzapina) pero la paciente sigue empeorando, con marcha torpe, agitación psicomotriz y movimientos involuntarios. Ingresa en nuestro hospital, donde se suprime la medicación psicoactiva sin presentar mejoría, con desconexión del medio y agitación. Presenta movimientos estereotipados, mioclonías con sobresalto. Como antecedentes médicos, destacan HTA, episodio de TPSV en tratamiento con betabloqueantes y trastorno depresivo. Sin antecedentes quirúrgicos de interés, no había sido trasfundida ni recibido ningún trasplante previamente. No ingesta de alimentos de dudosa procedencia. Se descartan causas autoinmunes (Sjogren, sarcoidosis, encefalitis límbica…), causas tóxico-metabólicas (Wilson, Wernicke), neoplásica, o infecciosa (neurosífilis, TBC, Lyme, VIH…). Por sospecha de Sd. Neuroléptico maligno en relación con la medicación se inicia tratamiento con bromocriptina, sin respuesta. Se realiza RMN craneal, presentando una atrofia bifrontal y un marcado aumento de la intensidad de la señal en los ganglios de la base. En EEG presentó brotes bilaterales de actividad lenta(theta, theta-delta y delta)
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generalizada, mayor amplitud en regiones frontotemporales y ambos hemisferios temporales y descargas de complejos periódicos constituidos por ondas de morfología trifásica distribuidas de forma generalizada y difusa, síncronas, de 200 a 400 mseg de duración aproximada. Se obtiene resultado positivo para proteína 14.3.3 en LCR, y se envía LCR para estudio genético de proteína PrP (test de resistencia a proteasas), continuando pendientes del resultado en el momento actual. La paciente presenta un rápido deterioro neurológico durante los 2 meses del ingreso, manteniendo al alta hiperreflexia, demencia severa, mutismo, mioclonías, espasticidad y agitación. Es dada de alta a UME donde permanece ingresada.
El cuadro clínico de la enfermedad no es específico y los hallazgos electroencefalográficos y la proteína 14-3-3 en el LCR no siempre están presentes, por lo que el diagnóstico ante mortem en muchas ocasiones constituye un problema (2). Los hallazgos en las RM así como del EEG de nuestro paciente se correlacionaron con la evolución de su cuadro clínico, observando un mayor enlentecimiento de la actividad bioeléctrica cerebral de base y aumento de las descargas de ondas de morfología trifásica en los últimos días del ingreso. Para un diagnóstico de ECJ definitivo es necesario el estudio anatomopatológico de tejido de SNC, así como test de resistencia a proteasas de PrP, por tanto estamos ante un caso de ECJ probable.
Discusión La presentación clínica típica incluye la demencia rápidamente progresiva, descargas sincrónicas periódicas en el EEG y mioclonías. Datos de laboratorio, tales como elevados niveles de proteína 14-3-3 en el LCR, son útiles en el diagnóstico de ECJ, aunque se pueden presentar falsos positivos en casos de punciones traumáticas, encefalitis, demencias, tumores cerebrales, o en enfermedades desmielinizantes.
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Bibliografía (1) J.M. Polo et al. Historia y clasificación de las enfermedades priónicas humanas. Rev. Neurol. 2000; 31(2): 137-141 (2) Shiga Y, Miyazawa K, Sato S, et al. Diffusion-weighted MRI abnormalities as an early diagnostic marker for Creutzfeldt-Jakob disease. Neurology. 2004; 63:443-9.
Síndrome constitucional a estudio Autores: C. Jiménez Guardiola1, JM. Murcia Zaragoza1, A. Alfaro Sáez2. Centro: (1) Servicio Medicina Interna Hospital Vega Baja, (2) Servicio Neurología Hospital Vega Baja.
Introducción
Fig 1
Nos remiten un paciente desde su país de origen, por imposibilidad de continuar pruebas diagnósticas para cuadro constitucional.
Caso clínico Hombre de 31 años, cuenta inicio del cuadro hace aproximadamente 6 meses, consistente en debilidad muscular y alteraciones motoras que le dificultan la deambulación y la realización de actividades básicas diarias, así como alteraciones del lenguaje (su familia comenta que habla más lento). Además refiere hiporexia, pérdida de peso de unos 20kg y estreñimiento en los últimos 3 meses. Nacionalidad ecuatoriana, casado y con hijo sano. No presenta antecedentes personales ni familiares de interés. Tratamiento: lactulosa. Habiéndose realizado en su país: Ecoabdomen: Hígado ligeramente heterogéneo con discreto aumento de tamaño del bazo. TC Cráneo, tórax, abdomen: Sin alteraciones.. Gastroscopia: gastritis crónica HP negativa. Colonoscopia: Lesión mamelonada en íleon terminal, ileítis crónica inespecífica. Marcadores tumorales: Ca 19.9 105, AFP 16.5. Biopsia médula ósea: Normocelularidad, libre de infiltración tumoral. En la exploración física, el paciente mantiene buenas constantes, con regular estado general. La auscultación cardiopulmonar y la exploración abdominal resultan anodinas. A la exploración neurológica cabe destacar hiponimia facial con retracción palpebral, disartria, apraxia para tareas ideomotoras y micrografia (fig.1). Rigidez, temblor postural, bradicinesia y distonía con disminución de fuerza en las cuatro extremidades. Consciente y orientado, con pares craneales y ROT conservados.
En la analítica de ingreso no se aprecian alteraciones muy significativas: Bioquímica: Glucosa 84, urea 30, Creatinina 1.1, Sodio 138, potasio 3.8, bilirrubina 0.7, GOT 27, GPT 42, GGT 146, proteínas 6.7, albúmina 3.4, PCR 0.7, colesterol 136. Hemograma: Leucocitos 4700, Hemoglobina 12.9, hematocrito 38, plaquetas 114000, VSG 20. Hemostasia sin hallazgos. El electrocardiograma y la radiografía simple de tórax y abdomen tampoco muestran alteraciones. Ante el cuadro de temblor de reposo, rigidez y bradicinesia, nos planteamos el diagnóstico diferencial de Parkinsonismo, en un adulto joven: Los parkinsonismos primarios (Parkinson, temblor esencial, demencia de cuerpos de Lewy, parálisis supranuclear progresiva y otras afecciones neurodegenerativas), suelen tener un inicio a edades más avanzadas y distintas características típicas de cada patología, que no se dan en nuestro paciente, por lo que, en un primer momento, nos centramos en los parkinsonismos secundarios: Secundarios a fármacos, sobre todo antipsicóticos; a tóxicos (CO, disolventes orgánicos); a alteraciones estructurales (hidrocefalia, hematoma subdural crónico, tumores); a infecciones (VIH, lúes, CreutzfeldJacob, toxoplasma); o a alteraciones metabólicas (hipoparatiroidismo, enfermedad
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de Wilson, mielinolísis pontica, neuroacantocitosis). Pruebas complementarias: Serologías: VHC, VHB, VIH, lúes y toxoplasma: NEGATIVOS. TSH, PTH, cortisol, VitB12, ácido fólico, ANA: NORMALES. RMN cerebral: Extensas alteraciones de señal, afectando la protuberancia, el mesensefalo, núcleos lenticulares bilaterales, caudados y parcialmente ambas cápsulas internas. Cobre sérico 25mg (VN 70-140), cobre en orina 24 horas 268mcg (25-50), ceruloplasmina 3.9mg/dL (15-60). Estudio con lámpara de hendidura: Presencia de anillo de KayserFleischer bilateral (Fig. 2). Fig 2
Ante la presencia de afectación neurológica severa, con los núcleos lenticulares afectados, los bajos niveles de cobre sérico y ceruloplasmina con copruria elevada, además de la presencia de anillo de Kayser-Fleischer corneal, llegamos al diagnóstico de enfermedad de Wilson con afectación neurológica severa y hepatopatía crónica. Tras el diagnóstico, se inicia tratamiento con biterapia D-penicilamina y acetato de Zinc, y se solicita valoración por psiquiatría ante la impulsividad excesiva que apreciamos, presentado potomanía, hiperfagia e hipersexualidad. Previo al alta, cambiamos el quelante principal, D-penicilamina por trientina, por presentar toxicidad cutánea. Al alta el paciente no presenta una clara mejoría, decidimos seguimiento por neurólogo, rehabilitador, logopeda y medicina interna. Durante el seguimiento: En los primeros meses presenta un empeoramiento de la afectación neurológica, precisando PEG para alimentación, silla de ruedas para la deambulación y encontrándose con disartria severa que desemboca en anartria. A los tres años de seguimiento, y con tratamiento continuado quelante y por parte de rehabilitación y del logopeda, encontramos respuesta con copruria baja y discreta mejoría de afectación neurológica, sin cambios a nivel hepático, por lo que reducimos la trientina de cara a establecer tratamiento de
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mantenimiento. Ante la escasa respuesta clínica, se deriva a Digestivo de referencia para valorar posibilidad de trasplante hepático. Discusión: La enfermedad de Wilson o degeneración hepatolenticular, se produce por un déficit en el transportador celular del cobre, dando lugar a la acumulación de este metal en el hígado y otros tejidos, incluyendo el ojo y el cerebro. Es una enfermedad autosómica recesiva, como resultado de una mutación en el gen ATP7B del cromosoma 13, que codifica la proteína transportadora de cobre hepático, que permite la formación de ceruloplasmina. Presenta una distribución mundial, con una incidencia de 1/30.000 en la mayoría de las poblaciones; sin claro predominio de género. El cobre es absorbido en estómago y duodeno, siendo excretado el exceso en la bilis mayoritariamente (sólo 5-15% renal). El aumento del cobre hepático desencadena daño en el hepatocito y liberación de cobre libre a la sangre (no formando ceruloplasmina) con el consiguiente depósito y toxicidad a nivel cerebral y de los distintos órganos. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Wilson son predominantemente hepáticas, neurológicas y psiquiátricas, y la mayoría de los pacientes las combinan. Se suele diagnosticar entre los 5 y los 35 años de edad, aunque hay unos cuantos casos en mayores de 70 años. Las manifestaciones hepáticas comprenden desde el fallo hepático agudo con una anemia hemolítica Coombsnegativa, hepatitis aguda, hepatitis crónica, cirrosis, esteatosis y asintomáticos con anormalidades bioquímicas hepáticas. Independientemente de los síntomas de presentación, un cierto grado de la enfermedad hepática está, por lo general, presente en el momento del diagnóstico. Las manifestaciones neurológicas de la enfermedad de Wilson son amplias, y el diagnóstico de la enfermedad de Wilson neurológico puede ser un reto porque los pacientes se presentan de muchas formas diferentes. La mayoría de los pacientes con enfermedad neurológica presenta disartria y/o trastornos del movimiento, aunque pueden presentar parkinsonismo, distonía, temblor, 1. coreoatetosis, demencia, ictus o mioclonías Las alteraciones conductuales, psiquiátricas y depósitos corneales (anillo K-F), se dan con más frecuencia en pacientes con afectación neurológica.
Otras manifestaciones clínicas que se pueden producir son: anemia hemolítica Coombs directo negativo y depósito a nivel de otros órganos. Ante la sospecha clínica, tenemos que solicitar ceruloplasmina sérica, cobre en orina de 24 horas y examen oftalmológico con lámpara de hendidura. Si obtenemos una ceruloplasmina baja, una copruria alta y presencia de depósitos corneales, tendremos el diagnóstico. Si los resultados son contradictorios debemos valorar biopsia y cuantificación de cobre hepático o 2 test moleculares . El tratamiento se debe iniciar de inmediato y mantener toda la vida, con un quelante de primera línea vía oral(D-penicilamina, más potente y peor tolerada, o trientina) para eliminar los depósitos de cobre tisulares, generalmente de uno a cinco años. Seguido de tratamiento de mantenimiento con zinc oral (en sus diferentes presentaciones) para prevenir la reacumulación. Además se aconseja evitar alimentos y agua con alto contenido en cobre, como mariscos, chocolate, vísceras, setas o 3 avellanas . Los pacientes que presentan fallo hepático agudo o cirrosis descompensada que no responde a quelantes, deben ser introducidos en lista de trasplante hepático.
Sin tratamiento, la mayoría de los pacientes mueren de fallo hepático agudo o crónico, el resto fallecen debido a la afectación neurológica progresiva. El pronóstico es excelente en los pacientes adherentes al tratamiento, que no presentan afectación hepática avanzada, aunque pueden empeorar los síntomas neurológicos con el tratamiento. Los pacientes que reciben trasplante hepático, presentan una supervivencia de hasta el 90% al año. Para el seguimiento, debemos solicitar cobre sérico y ceruloplasmina, bioquímica hepática, INR, hemograma y análisis de orina (en especial para los de la terapia de quelación con cobre 24h), el examen físico deben llevarse a cabo por lo menos dos veces al año.
Bibliografía 1. Lorincz MT. Neurologic Wilson's disease. Ann N Y Acad Sci 2010; 1184:173. 2. European Association for Study of Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Wilson's disease. J Hepatol 2012; 56:671. 3. Roberts EA, Schilsky ML. Diagnosis and treatment of Wilson disease: an update. Hepatology 2008; 47:2089.
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