PSORIASIS Y SÍNDROME SINDROME METABOLICO Y METABÓLICO
PSORIASIS Rosario Sánchez Martínez Lola Jover Ríos Servicio de Medicina Interna
INTRODUCCION • La psoriasis es una enfermedad frecuente que afecta al 1-3% de la población general con dos picos de incidencia ( los 20 años y entre los 50-60 años). • Se trata de una enfermedad inflamatoria crónica mediada inmunológicamente. • Mayor prevalencia SM (ATPIII)en psoriasis: 30.1 %/20% ( Gisondi et all. Br J Dermatol 2007;157:68-73)
PATOGENIA PSORIASIS โ ข Aunque la patogenia de la enfermedad no es del todo conocida, la activaciรณn de los linfocitos T con una regulaciรณn tipo Th1 y Th17 y la subsiguiente producciรณn de las citoquinas correspondientes ( TNF-alfa, IL6, IL 12, IL 17, IL 22, IL 23, INF- y), juega un papel importante.
PASI • Definido en 1978 por Fredriksson y Pettersson se ha convertido, pese a sus limitaciones, en el estándar para la medida de la gravedad de la psoriasis. • Para definir la gravedad de la psoriasis crónica en placas: – PASI entre 7-12 como criterio de inclusión definitorio de psoriasis moderada . – PASI>12, psoriasis grave
OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO
OBESIDAD E INFLAMACIÓN CRÓNICA • Tejido adiposo órgano endocrino componente del sistema inmune. • El grado de grasa abdominal y el incremento correlacionado de la circunferencia abdominal relación directa con aumento de riesgo de múltiples patologías metabólicas. • La obesidad en la psoriasis: núcleo principal de síndrome metabólico.
SÍNDROME METABÓLICO • Asociación de problemas de salud simultánea o secuencial , causado por la combinación de factores genéticos y ambientales relacionados con el estilo de vida en los que la resistencia a la insulina se considera el componente patogénico fundamental. • Riesgo cardiovascular mayor que individualmente: 2,59 veces más riesgo de evento CV en 10 años (1). • El hecho de padecerlo triplica el riesgo de diabetes tipo 2 y duplica el riesgo de enfermedad cardiovascular. • Prevalencia España 20% (2). (1) Assmann et al.Int J Obes 2008;32: S11-6 (2) Martinez Candela et al. Med Clin 2007;129:601-6
SÍNDROME METÁBOLICO y PSORIASIS: rutas comunes Proceso inflamatorio:Aumento en la actividad inmunológica de las células T. – Estados proinflamatorio : concentraciones elevadas de proteína C reactiva) – Estados protrombótico : concentraciones plasmáticas elevadas del PAI I y fibrinógeno. citoquinas proinfamatorias (TNF-a)
SINDROME METABOLICO: definición ATP III Asociación de 3 de los siguientes: • Obesidad abdominal ( circunferencia abdominal <102 en hombres y 88 cm en mujeres) • TGC > 150 mg/dl ( 1.69 mmol/l) • Colesterol HDL<40 mg/dl (1,03mmol/l)hombres y <50 mg/dl ( 1,29 mmol/l) en mujeres • TA>135/80 mmHg • Glucemia basal>110 mg/dl ( 6,1 mmol/l) Jama 2001;285:2486-97
En definitiva y dado que se ha observado un incremento del riesgo cardiovascular en los pacientes con psoriasis y sobretodo en pacientes con grados severos y de inicio en edades tempranas (20-40 años), se deberá llevar a cabo una evaluación sistémica apoyada con un estudio de laboratorio detallado para identificar y tratar los factores de riesgo cardiovascular modificables lo antes posible con el fin de disminuir la prevalencia de enfermedad cardiovascular en estos pacientes.
Objetivos • 1.- Identificar a los pacientes con más riesgo para el desarrollo de arteriosclerosis, mediante el análisis de la presencia de los diferentes factores de riesgo vascular. • 2.- Evaluar la presencia de arteriosclerosis en fase subclínica. • 3.- Evaluar la severidad de la arteriosclerosis clínicamente establecida. • 4.- Realizar una prevención primaria de la enfermedad cardiovascular, mediante el tratamiento de los FRV existentes. • 5.- Realizar un tratamiento adecuado de la enfermedad cardiovascular subclínica.
FACTORES DE RIESGO VASCULAR TRADICIONALES No modificables Edad Ser varón Mujer postmenopáusica Herencia Historia personal de enfermedad coronaria Diabetes mellitus
Modificables Hipertensión Arterial Tabaco Aumento de LDL-colesterol Disminución de HDL-colesterol Obesidad Sedentarismo Resistencia a la insulina Hipertrofia ventricular izquierda Fibrinógeno Lipoproteína (a) Microalbuminuria
Factores riesgo CV y Psoriasis •
Síndrome metabólico: 30%. –
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Ciclosporina aumenta TA. Evitar diureticos tiazidicos y IECAS. Acitretino y MTX aumenta lipidos. Estatinas controvertidas .
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Considerar Tiazolinedionas . Aumenta hiperglucemia MTX, Ciclosporina y Acitretino.
Alcoholismo: 18% psoriasis ( frente al 2%) Tabaquismo: 30% psoriasis grave. –
Su abandono mejora riesgo CV y psoriasis
mayor riesgo de gota y morbilidad CV. Acitretino aumenta uricemia. Tto si síntomas.
Ateromatosis carotídea: –
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Reflejan grado de actividad psoriasis y enfermedad CV Mayor riesgo CV per se.
Hiperuricemia: – –
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Fc. protrombrótico aumenta con la disminución de fólico. Considerar tratamiento con acfol.
RFA e insulina: –
DM: 12%. – –
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Considerar aumento por antiTNF-a .
Dislipemia: –
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Asociación con duración de psoriasis >40 a.
HTA: 20% en grave y 15% en moderada. –
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Homocisteina:
Obesidad abdominal: aumenta con PASI. –
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mayor prevalencia de placa de ateroma-
IAM: –
más frecuente en pacientes más jóvenes y con psoriasis severo.
PROTOCOLO Protocolo 1. Historia clínica. 2. Exploración fisica. 3. Analítica sanguínea. 4. Exploraciones complementarias para descartar arteriosclerosis subclínica. 5. Exploraciones complementarias para descartar arteriosclerosis en órganos diana.
Realización de protocolo • A todos los pacientes con psoriasis: - Cada 2-3 años en pacientes con psoriasis leve - De forma anual a pacientes: • con psoriasis moderada/severa • Pacientes con factores de riesgo cv conocido
HISTORIA CLÍNICA I • 1– – –
Antecedentes personales: Psoriasis: Edad al dx, años evolución, PESI…. DM, HTA, DLP, Hiperuricemia, Obesidad Cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica, enfermedad hepática (cirrosis por alcohol). • 2 - Antecedentes familiares : • HTA, DLP, hiperuricemia,cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica. Psoriasis,Obesidad, DM,
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3- Hábitos tóxicos : Alcohol, tabaco.
HISTORIA CLÍNICA II •
4- Fármacos : Identificar: a) Fármacos para tratamiento de psoriasis que producen alteraciones metabólicas: - Ciclosporina, Acitretino, Metotrexate : hiperglucemia. - Ciclosporina : hipertensión. - Acitretino : hiperlipidemia - Acitretino y metotrexate: elevación de transaminasas b) Fármacos que empeoran psoriasis: - IECAS, Betabloqueantes, AINES
EXPLORACIÓN FÍSICA • • • • • •
Edad y Sexo: Talla , Peso, IMC Perímetro Abdominal: TA: FC: Exploración cardiopulmonar: soplos cardiacos, carotideos, pulsos periféricos. • Exploración abdominal: soplos abdominales • Exploracion cutánea. PASI • Extremidades inferiores: determinación el índice tobillo-brazo (ITB): opcional
ÍNDICE BRAZO- TOBILLO • Para que la determinación sea eficiente, dada su baja sensibilidad y alta especificidad, habrá que seleccionar a los candidatos ideales para la realización de la prueba. • La AHA recomienda su determinación en: - sujetos > 70 o más años - sujetos entre los 50 y 69 años diabéticos o fumadores - sujetos < 50 años con diabetes y otro factor riesgo - los que tengan signos o síntomas sugestivos de EAP
ITB = presión arterial sistólica máxima en el tobillo o el pie / presión arterial sistólica máxima en el brazo.
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La medición de las presiones debe realizarse después de que el paciente haya permanecido tumbado en reposo durante 5-10 mn. En individuos sanos la presión arterial sistólica del tobillo es 10-15 mmHg mayor que la presión sistólica braquial debido a la mayor resistencia vascular periférica en las arterias del tobillo. Los resultados del ITB se interpretan del siguiente modo:
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ITB > 1,3: vaso no compresible (calcificado). ITB 1-1,29: normal. ITB 0,91-0,99: resultado equívoco. ITB 0,41-0,89: enfermedad arterial periférica ligera-moderada. ITB 0-0,4: enfermedad arterial periférica grave. Con ITB< 0,9 es además de diagnóstico de EAP, sinónimo de alto riesgo cardiovascular, por lo que habrá que tratar intensivamente los factores de riesgo e iniciar tratamiento antiagregante.
Analítica sanguínea • • • •
Hemograma: Bioquímica: Glucosa, Creatinina,Urea, AST/ALT, Ca, p. totales, colesterol total (HDL y LDL), Triglicéridos, Ac. Úrico. Folato y Vit B12: disminuidos en psoriasis HbA1C:
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Homocisteína: niveles elevados incrementan el riesgo cardiovascular.
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PCR ultrasensible Coagulación: Fibrinógeno : su elevación es un indicador de estado protrombótico . Orina: sedimento y bioquimica albumina/creatinina Leptina: Sus niveles se miden con fines de investigación , pero no en la práctica clínica. La pérdida de peso disminuye los niveles de leptina , mejora la resistencia a la insulina, y disminuye la prevalencia de la enfermedad cardiovascular.
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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS PARA DESCARTAR ARTERIOESCLEROSIS EN FASE SUBCLÍNICA • Con independencia de la existencia o no de FRV: – Electrocardiograma. – Radiografía de Tórax .
• Ante la presencia de 2 ó más FRV: – Ecografía carotídea y/o femoral, con análisis de: Grosor del complejo íntima-media. Presencia de placas de ateroma. Características de las placas de ateroma. Grado de estenosis.
– Ecocardiografía, con análisis especial de la presencia de calcificación válvula mitral y determinación de la masa del ventrículo izquierdo. – Fondo de ojo – Indice brazo Tobillo
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS PARA DESCARTAR ARTERIOSCLEROSIS EN ÓRGANOS DIANA I •
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Corazón: – Gammagrafía miocárdica de perfusión o prueba de esfuerzo: – Cateterismo cardíaco: si las exploraciones complementarias anteriores resultan patológicas. – Todas estas exploraciones complementarias se realizarán bajo la valoración conjunta con el Servicio de Cardiología. Sistema nervioso: – Resonancia magnética +/- resonancia-angio: si se observa focalidad neurológica en la exploración física y/o los hallazgos de TC cerebral no resultan concluyentes. Riñón: – Ecografía abdominal renal con Doppler de arterias renales: si soplos abdominales, las exploraciones complementarias anteriores demuestran la presencia de afectación renal, no explicable por la enfermedad de base y/o se sospecha la presencia de hipertensión arterial secundaria.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS PARA DESCARTAR ARTERIOSCLEROSIS EN ÓRGANOS DIANA II •
Vascular: – Ecografía Doppler arterial de extremidades inferiores: si la exploración física demuestra asimetría o ausencia de pulsos periféricos. – Arteriografía de extremidades inferiores: si la exploración anterior resulta patológica. – Todas estas exploraciones complementarias se realizarán bajo valoración conjunta con el Servicio de Cirugía Cardiovascular.
TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR El dermatólogo/MFC debe diagnosticar y orientar el tratamiento de estas enfermedades y remitir a MIN en casos de: difícil control o asociación de múltiples patologías
OBESIDAD Clara asociaci贸n con psoriasis, sobre todo en mujeres con formas severas (Henseler et al J AM Acad Dermatol 1995;32:982-6)
OBESIDAD Los pilares del tratamiento de la obesidad son:
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DIETA: perder 10% del peso corporal en 6 meses. - hipocalórica equilibrada. - el aporte calórico deficiente en 300-800 kcal respecto del GED permite perder entre 0,5-1 kg por semana. No se deben instaurar dietas con < de 20Kcal por kilo de peso. - perder 5-10% del peso reduce el riesgo cardiovascular en un 10%. EJERCICIO: aeróbico, 30 minutos 4-5 veces/semana FARMACOLÓGICO: - cuando IMC>30% o - IMC>27% con comorbilidades por obesidad o PC > 102 en varones y PC > 88 en mujeres y que no pierden peso con dieta y ejercicio en ambos casos. CIRUGÍA BARIÁTRICA : pacientes entre 18-65 años en los que fracasa el tratamiento dietético-farmacológico y que presentan IMC>40 o IMC>35 asociando comorbilidades importantes derivadas de la obesidad.
DIABETES
Algunos trabajos establecen una prevalencia de diabetes del 12% para pacientes con psoriasis grave, y del 10% para moderada. (Gulliver et al. J AM Acad Dermatol 2007;56: AB191).
HIPERTENSIÓN ARTERIAL • •
Psoriasis severa 20% y 15% en moderada (Neimann. J AM Acda Dermatol 2006;55:829-35) En la guía de manejo para la hipertensión de la ESC y ESH se establece la definición de hipertensión arterial:
La guía de la ESH/ESC hace hincapié en que el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión arterial debían relacionarse con una cuantificación del riesgo cardiovascular total (o global).
Las guĂas de la prĂĄctica clĂnica recomiendan iniciar tratamiento cuando las cifras son superiores a 140/90. En los pacientes que asocian diabetes se debe comenzar cuando los valores son superiores o iguales a 130/80
Estrategias de monoterapia y de terapia de combinaci贸n en el tratamiento de la HTA
Combinaciones de medicamentos antihipertensivos recomendados:
ESH-ESC, 2007
TRATAMIENTO HTA Y PSORIASIS
DISLIPEMIA
DISLIPEMIA
Algunos estudios han demostrado que las estatinas (simvastatina 40 mg) per s茅 mejoran la psoriasis, reduciendo el PASI un 47% debido a la inhibici贸n del ant铆geno leucocitario y a la disminuci贸n de las citoquinas producidas por los linfocitos Th1.
HIPERTRIGLICERIDEMIA TGC 200-400
TGC>400
Medidas conservadoras 3 m
Medidas conservadoras 1m
Normalizacion Persistencia +alto riesgo +HDL < 35
si Fรกrmacos Reforzar medidas conservadoras Control en 6 meses
Normalizaciรณn
Persistencia
Reforzar medidas conservadoras Control en 3 meses
Fรกrmacos
no Control 3m y R.M.
En resumen I. Obtener análisis II. Determinar el riesgo de CHD a los 10 años III. Clasificar a los pacientes en tres grupos según el nivel de LDL deseado
optional goal < 70 optional goal < 100
VOLVER A LAS INDICACIONES DE LA ATP-III! (BMJ 2009; uptodate) • En pacientes con HDL colesterol disminuido el objetivo principal de tto es el LDL colesterol recomendaciones ATPIII) • Tras conseguir los objetivos de LDL, debe intentarse una reducción de peso e incremento de actividad física ( si está asociado a síndrome metabólico). • Cuando la disminución de HDL se asocie a Aumento de TGC (200-499 mg/dL), el objetivo secundario sería actuar sobre el colesterol no HDL. • Si existe una disminución de HDL aislada se podrían considerar fármacos que lo aumentan (fibratos o ácido nicotinico) , reservado a los pacientes con enfermedad coronaria o equivalente ( e incluso a evaluar en pacientes con AF de enfermedad coronaria precoz)
ÚLTIMAS CONSIDERACIONES •
Se aconsejaría realizar protocolo en todos los pacientes con Psoriasis. • Criterios de derivación a CCEE de MIN/ FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR a pacientes con síndrome metabólico: – Sin factores de riesgo cv: • Psoriasis severa • Psoriasis >40 años de evolución • Pacientes en tratamiento con fcos. Biológicos?
– Con factores de riesgo cv: • Riesgo moderado cv/ más de un fc de riesgo CV • Mal control de los FC RCV. • Enfermedad de Órgano/sospecha enf- subclÍnica-