………………, dn. ……………………... (miejscowość, data)
Pokrzywdzony: …………………………………. …………………………………. …………………………………. (dane pokrzywdzonego)
Sygn. akt: ……………
Do Sądu …………………………………………………. w ……………………………………………………... (dane Sądu, w którym toczy się postępowanie)
WNIOSEK o wyłączenie sędziego od rozpoznania sprawy Na podstawie art. 41 § 1 k.p.k. w zw. art. 42 § 1 k.p.k. wnoszę o wyłączenie sędziego ……………………..…….…… od rozpoznania sprawy, sygnatura akt ………..…………………, (imię i nazwisko sędziego)
w której występuję w charakterze oskarżyciela posiłkowego/prywatnego/powoda cywilnego*.
Uzasadnienie
………………………………………………………………………….……………………………… ………………………………………….……………………………………………………………… ………….………………………………………………………………………….…………………… …………………………………………………….…………………………………………………… …………………….………………………………………………………………………….………… ………….………………………………………………………………………….…………………… …………………………………………………….…………………………………………………… …………………….………………………………………………………………………….………… ………….………………………………………………………………………….…………………… …………………………………………………….…………………………………………………… …………………….………………………………………………………………………….………… (W uzasadnieniu należy wskazać okoliczności, które mogą wskazywać na wątpliwości, co do bezstronności sędziego. W przypadku, gdy doszło już do rozpoczęcia przewodu sądowego należy wskazać dowody świadczące, że powyższe okoliczności powstały lub pokrzywdzony dowiedział się o nich dopiero po rozpoczęciu rozprawy. W przeciwnym wypadku wniosek nie zostanie rozpatrzony)
………………………………. (podpis pokrzywdzonego) *niepotrzebne skreślić
I&K Group www.pokrzywdzony.com.pl ik.group@wp.pl