………………, dn. ……………………... (miejscowość, data)
Pokrzywdzony: …………………………………. …………………………………. …………………………………. (dane pokrzywdzonego)
Sygn. akt: ……………
Do Prokuratury …………………………………………. w ……………………………………………………... (dane Prokuratury nadzorującej postępowanie)
WNIOSEK o wyłączenie funkcjonariusza prowadzącego postępowanie Na podstawie art. 41 § 1 k.p.k. w zw. z art. 42 § 1 k.p.k. oraz w zw.art. 47 § 1 k.p.k. wnoszę o wyłączenie funkcjonariusza prowadzącego postępowanie ……………………..…….……………....… od dalszego jego prowadzenia, w którym występuję (imię i nazwisko funkcjonariusza)
w charakterze pokrzywdzonego.
Uzasadnienie ………………………………………………………………………….……………………………… ………………………………………….……………………………………………………………… ………….………………………………………………………………………….…………………… …………………………………………………….…………………………………………………… …………………….………………………………………………………………………….………… ………….………………………………………………………………………….…………………… …………………………………………………….…………………………………………………… …………………….………………………………………………………………………….………… ………….………………………………………………………………………….…………………… …………………………………………………….…………………………………………………… …………………….………………………………………………………………………….………… (W uzasadnieniu należy wskazać okoliczności, które mogą wskazywać na wątpliwości, co do bezstronności prowadzącego postępowanie. Może to być np. bliska znajomość, kontakty towarzyskie z podejrzanym czy powiązania rodzinne)
………………………………. (podpis pokrzywdzonego)
I&K Group www.pokrzywdzony.com.pl ik.group@wp.pl