HuisartsenService Editie 2020-2

Nr. 2 / 2020 / Jaargang 9 – Een uitgave van MedWay

INTERVIEW Apotheker Marilou Tromp over antistolling

HUISARTS IN BEELD Huisartsenpraktijk Gulpen

INHOUD

4

FOCUS Coronacrisis in de huisartsenpraktijk

18

INTERVIEW Trubendorffer verslavingszorg

HuisartsenService in beeld 7 Medisch nieuws 8 In de spotlight 10 Excellent Care Clinics Onderzoek covid-19 in de eerstelijn 12 HuisartsenService Selectie 15 Huisarts in beeld 16 Huisartsenpraktijk Gulpen Ingezonden brief - Ruud Coolen van Brakel 22 Voedingswaarde 24 Column 25 Dr. Janneke Wittekoek Opinie 26 Dr. Wolter Paans, Hanzehogeschool Groningen Achtergrond 28 Medicamenteuze behandeling van hartfalen Instituut Verantwoord Medicijngebruik 31 Interview 32 Apotheker Marilou Tromp Selectie 39 Column 41 Frans-Joseph Sinjorgo

Voorwoord

”

De vorige editie van ons magazine kwam x uit op het moment dat de coronacrisis zijn intrede maakte. Voor ons een belangrijke reden om direct te handelen. Zo kondigden wij een onderzoek aan naar de impact van de crisis op de huisartsenpraktijk. Om een goed inzicht te krijgen in de diverse fases van deze crisis gaan we voorlopig nog door met het verzamelen van data. Mocht u nog niet deelgenomen hebben aan het onderzoek, dan nodig ik u hiervoor van harte uit. Inmiddels zijn er bijna 300 vergaarde respondenten en het onderzoek loopt nog steeds door.

Momenteel zijn wij allemaal gewend geraakt aan nieuwe woorden die in deze coronatijd zijn ontstaan: anderhalve-meter-economie, intelligente lockdown, Outbreak Management Team, groepsimmuniteit, coronaspuger, corona-app, coronakapsel, triagetent en niet te vergeten de zorgheld. Zo maar een greep uit het inmiddels meer dan 700 woorden tellende coronawoordenboek. Maar zijn we ook al gewend geraakt aan de nieuwe situatie in de huisartsenpraktijk? Uit ons onderzoek blijkt dat het nog niet eenvoudig is om spreekuren weer optimaal op gang te krijgen. We zullen ook alert moeten blijven om snel te kunnen handelen als het virus weer de kop opsteekt.

Tot slot zien we dat veel nascholingen zijn afgezegd, maar gelukkig zijn er ook diverse nieuwe manieren ontstaan om kennis over te brengen zoals e-learnings en webinars. Op onze website www.huisartsen-nascholing.nl vindt u al deze nieuwe vormen van scholing in een handig overzicht.

We wensen u weer veel leesplezier en sterkte met het vinden van uw weg in deze coronaperiode.

Dirk-Jan Kruithof Uitgever

COLOFON HuisartsenService is een kwartaalmagazine en wordt gratis verspreid onder huisartsen. Wilt u HuisartsenService ook ontvangen of wilt u een adreswijziging doorgeven mail dan naar info@huisartsenservice.nl UITGEVER MedWay BV, Postbus 1199, 3860 BD Nijkerk, 033-2471171 info@medwaybv.nl / www.huisartsenservice.nl / info@huisartsenservice.nl COÖRDINATIE MAGAZINE EN ADVERTENTIE EXPLOITATIE Claudine van Peperstraten, peperstraten@huisartsenservice.nl 06-12971011 REDACTIE buro33, Edgar Kruize / Esther Schulting, www.buro33.nl ONTWERP EN DTP PHprojecten DRUK Platform P COPYRIGHT Op alle artikelen en fotografie in dit magazine rust auteursrecht. Prijswijzigingen en drukfouten voorbehouden. Gebruik of verspreiding zonder toestemming van de uitgever is verboden. DISCLAIMER MedWay BV en bij deze uitgave betrokken medewerkers aanvaarden geen enkele aansprakelijkheid voor mogelijke gevolgen die zouden kunnen voortvloeien uit het gebruik van de in deze uitgave opgenomen informatie. Uitspraken die worden gedaan in de gepubliceerde interviews zijn van de geïnterviewde en hoeven niet overeen te komen met de mening van de redactie en uitgever.

HuisartsenService

3

FOCUS

Door HuisartsenService

Coronacrisis in de huisartsenpraktijk

”

De LHV raadt af om de komende maanden bijeenkomsten bij te wonen, zelfs met minder dan 30 personen

De stelling dat 2020 niet bepaald het jaar is geworden dat iedereen had verwacht is een understatement. De coronacrisis heeft wereldwijd de volledige maatschappij uit het lood geslagen en in Nederland is de impact daarvan ook helder. Niet alleen wat betreft het aantal slachtoffers, maar vooral ook op het gebied van de manier waarop de zorg is ingericht. De ‘intelligente lockdown’, zo is ons meerdere malen op het hart gedrukt, was met name om ervoor te zorgen dat de zorg werd ontzien.

Als de coronacrisis echter één ding ook heeft bewezen, is het dat de Nederlandse eerstelijnszorg in staat is om proactief met crisissituaties om te gaan. Maar hoe straks verder?

De ‘hoe verder’-vraag is hoe dan ook de grootste waar huisartsen mee worstelen.

Jarenlang is ingezet op ‘de huisarts als ondernemer’. Maar de crisis zorgt ervoor dat ondernemers het zwaar hebben en in sommige gevallen failliet gaan. Nu wordt dat in veel andere gevallen afgedaan als ondernemersrisico. Maar wat je als land natuurlijk niet wil ten tijde van een wereldwijde pandemie is een (eerstelijns)zorg die omvalt.

HANDHAVEN VAN RICHTLIJNEN HuisartsenService heeft het op zich genomen om in deze tijden niet alleen de eerstelijnszorg te steunen waar nodig, maar ook om door middel van een langlopend onderzoek in kaart te brengen waar de huisartsenpraktijken op dit moment behoefte aan hebben en wat hun grootste vraagstukken zijn. Een van de uitkomsten van het onderzoek is dat huisartsen zich zorgen maken om de toekomst. In de – op het moment van schrijven – meest recente onderzoeksresultaten staat dit: “Momenteel lopen de cijfers terug en keert de rust enigszins terug. Dit is dan ook merkbaar in de gegeven antwoorden. Een

4

HuisartsenService

probleemstelling welke net niet in de grafische weergave zit opgenomen heeft betrekking op financiële situaties van praktijken.

Dit probleem deed zich in een eerder stadium wat meer voor, maar blijft actueel. Het gaat hierbij om een omzetverlies gedurende een langere periode, wat komt door uitblijven van reguliere consulten. Terwijl de spreekuren teruglopen blijven de kosten doorgaan.

Enkele respondenten geven daarom de financiële situatie aan als probleem. De geschetste opkomende problemen zijn organisatorisch en logistiek van aard. Met een toenemend aantal patiënten in de praktijk zien respondenten de uitdaging in handhaven van de richtlijnen binnen de praktijk.”

EXTRA INVESTERINGEN Die richtlijnen hebben uiteraard alles te maken met de anderhalvemetersamenleving.

De ‘ondernemer’ die de huisarts is moet zijn praktijk daarop inrichten en dat proces kost geld. Looproutes in de praktijk moeten worden aangepast en aangegeven, personeel

moet veilig kunnen werken (investeren in veiligheidsmiddelen zoals mondkapjes, kledij, spatschermen bij de balie et cetera) en de manier van zorgverlening moet drastisch worden aangepast. Nog steeds moeten patiënten bij klachten eerst bellen en niet meer zomaar langskomen, maar ook steeds meer werkzaamheden zullen telefonisch of via e-health worden gedaan. Wil je als huisarts aan alle AVG-regelgeving voldoen, vergt dat ook weer extra investeringen. Onderwijl blijven patiënten weg. Zelfs als ze daadwerkelijk ziek zijn. Uit recent onderzoek van de Patiëntenfederatie blijkt dat nog altijd een deel van de patiënten op dit moment – ook al ligt de eerste piek van de coronacrisis inmiddels achter ons – bang zijn om in de eerstelijnszorgomgeving besmet te worden. Ook denkt men dat de huisarts het op dit moment nog te druk heeft en dus wachten ze nog even af.

Volgens het onderzoek van de Patiëntenfederatie geeft 55 procent van de ondervraagden aan dat zij in enige mate nadelige gevolgen ondervinden van hun zorgmijdend gedrag.

COMMUNICATIE Huisarts Jako Burgers van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft in gesprek met de NOS het nieuws van de Patiëntenfederatie enigszins in perspectief gezet en stelt dat de zorg weer behoorlijk op gang komt. “19 procent om precies te zijn die nog steeds niet naar de huisarts komt,

dat betekent dus dat ruim 80 procent dat inmiddels wel doet. Bedenk wel: dat was op het hoogtepunt van de uitbraak zo'n 10 procent.

Als ik naar mijn eigen praktijk kijk; mijn assistent heeft het zelfs weer even druk als voorheen met alle telefoontjes.” Toch blijft het van belang om juist nu de communicatie met de patiënt weer volop op te zoeken. En in die communicatie is nu veel winst te behalen. Het is evident dat in veel huisartsenpraktijken de werkwijze volledig is aangepast en wat we zien is dat naarmate de omgang met het virus verandert in de maatschappij, de naleving van de veiligheidsmaatregelen door veel mensen minder strak wordt nageleefd.

Je ziet het in winkels, in supermarkten, in de manier waarop mensen in drommen naar het strand of park willen zodra de zon schijnt.

Het is van groot belang dat de huisarts de patiënt niet alleen wijst op de risico’s buiten de praktijk, maar ook heel duidelijk maakt dat in de praktijk regels worden nageleefd. Zo is de patiënt die langskomt goed voorbereid en het helpt ook bij het kweken van begrip over waarom de situatie niet (meer) is zoals voorheen.

LAAGDREMPELIG OVERLEGGEN Communicatie met de tweedelijnszorg is ook veranderd. Zeker nu ziekenhuizen net als de huisartsenpraktijken weer langzaam maar zeker de niet-covid gerelateerde zorg opschalen, is goede communicatie essentieel. Daarom heeft de Federatie Medisch Specialisten een handreiking gepubliceerd met praktische adviezen voor het opschalen, waarin ook suggesties zijn opgenomen voor werkafspraken tussen huisartsen en medisch specialisten. De LVH en het NHG hebben hiervoor input geleverd. “Juist in deze herstartfase is het extra belangrijk dat huisartsen en medisch specialisten laagdrempelig kunnen overleggen over de verwijzing en samenwerken”, zo stelt men. Enkele suggesties die in de handreiking worden gedaan zijn: •

•

•

”

Juist in deze herstartfase is het extra belangrijk dat huisartsen en medisch specialisten laagdrempelig kunnen overleggen over de verwijzing en samenwerken

Een of meerdere extra telefoonnummers aanbieden voor laagdrempelig intercolle- giaal overleg Gebruik van online verwijs/triageplatforms voor aanmelding en laagdrempelig overleg Vaste momenten afspreken waarop ver- wijzers telefonisch contact op kunnen

HuisartsenService

5

FOCUS

nemen met de (voor een vakgebied dienst- doende) medisch specialist, bijvoorbeeld een vast inbelspreekuur voor alle huisartsen in de regio om nieuwe casussen voor te leggen

TESTEN Een van de belangrijkste middelen om het coronavirus onder controle te krijgen is het adequaat testen. Vanuit de zorg is er al sinds de start van de crisis veel roep geweest om beschikbaarheid van tests om in ieder geval het personeel goed te kunnen monitoren.

Naar nu blijkt zijn daarbij veel testmogelijkheden onbenut gebleven. Dit blijkt uit onderzoek van Nieuwsuur. “Zorgverleners hadden in de eerste twee maanden van de uitbraak van het coronavirus veel vaker getest kunnen worden. In maart en april waren er veel meer coronatests beschikbaar dan er werden gebruikt”, zo stelt het actualiteitenprogramma. Minister Hugo de Jonge van Volksgezondheid heeft hierop gereageerd met de mededeling dat de testmogelijkheden begin maart nog beperkt waren, ook voor langere tijd, door grote onzekerheid over levering van voldoende materialen. De uitspraak van diverse zorgverleners en zorginstellingen in het programma dat er meer doden zijn gevallen omdat er minder werd getest, vindt De Jonge een ‘te stevige conclusie’. “Dat zal je echt rustig moeten evalueren als je voldoende afstand hebt ten opzichte van de afgelopen weken. Ik denk dat dit soort conclusies niet te onderbouwen zijn.” Dat neemt niet weg dat er inmiddels wel genoeg testen moeten zijn en dat sinds 1 juni iedereen in Nederland die dit wil een test kan krijgen. Met de GGD zijn afspraken gemaakt wie welke patiënten test en dat betekent ook dat er in de huisartsenpraktijk op ruimere schaal getest wordt en dat diagnostiek naar covid-19 niet meer alleen ingezet wordt indien daarvoor een strikt medische indicatie bestaat. Als een huisarts de test afneemt bij een patiënt en door een erkend laboratorium laat analyseren, kan de laboratoriumdiagnostiek voor de test worden vergoed uit het Openbare Gezondheidszorgbudget. Hiervoor geldt de maximumvergoeding van € 65,-. Het consult bij de huisarts wordt vergoed door de zorgverzekeraar. De financiële afhandeling verloopt hier net even anders dan normaal,

6

HuisartsenService

al is de vergoeding hoe dan ook volledig. Het laboratorium dient de declaratie in bij de GGD, niet bij de zorgverzekeraar. Dit heeft als doel om te voorkomen dat patiënten zelf voor de test moeten betalen omdat anders het eigen risico aangesproken zou worden.

De huisarts stuurt de testen in naar een laboratorium waar de regionale GGD afspraken mee heeft.

‘HET TIJDELIJKE NORMAAL’ Maar hoe nu verder de komende tijd? We hebben geen glazen bol, maar niemand wil dat ‘het nieuwe normaal’ een ‘permanent normaal’ wordt. Toch zal iedereen nog even door moeten in de situatie zoals deze nu is. De LHV raadt bijvoorbeeld af om de komende maanden – los van het contact met het eigen zorgpersoneel – bijeenkomsten bij te wonen, zelfs met minder dan 30 personen. Denk hierbij aan congressen en/of scholingen bijvoorbeeld. Alles wat niet direct met patiëntenzorg te maken heeft of niet noodzakelijk is ter voorkoming van verspreiding van covid-19. “In de afgelopen periode hebben veel huisartsen zowel in de patiëntenzorg als voor vergaderingen, bijeenkomsten en scholingen ervaringen opgedaan met digitaal overleg. Wij raden u aan om dit te komende periode te blijven doen”, aldus de LHV. Iets wat met het oog op de vakantieperiode die op komst is speelt, is dat diverse mensen al naar de huisarts zijn gestapt om een gezondheidsverklaring te krijgen, waardoor zij ‘gezond het vliegtuig in kunnen’. Dit is echter geen taak voor de huisarts, deze zal patiënten naar bijvoorbeeld reizigersinformatie bij de regionale GGD moeten doorverwijzen. En dan zijn er nog de patiënten die besmet zijn geweest. Hier zal de komende maanden ook veel aandacht voor moeten zijn. Een groot deel van hen zal op de eerstelijnszorg steunen en inmiddels blijkt dat er langere tijd aanhoudende fysieke, cognitieve en/of psychische problemen kunnen optreden. Het is dus zorg voor de huisarts deze groep niet uit het oog te verliezen na ‘genezing’. Al met al uitdagende tijden, die nog vele jaren hun sporen gaan nalaten in de maatschappij en op de zorg. HuisartsenService monitort deze effecten met genoemd doorlopend onderzoek. Meer daarover op pagina 12.

Huisartsen Service

IN

BEELD

BLOEDDRUK METEN OP AFSTAND GRATIS TOOLKIT VOOR DE POH Deze handige waaier staat boordevol tips en trucs voor elke dag; dingen om aan te denken, opdrachten om jezelf te verbeteren, hoe je jezelf en anderen beter kunt begrijpen en diverse weetjes. Een handig instrument dus voor op het bureau, om er desgewenst even snel bij te pakken of om juist tijdens een rustmomentje even een mini-opdracht te doen.

De Toolkit POH is aan te vragen via info@huisartsenservice.nl en wordt kosteloos bezorgd.

Besmettingsvrij alternatief voor de 24-uursmeting.

De oplossing EmmaHBPM voor diagnostische bloeddrukmetingen thuis, geprotocolleerd thuismeten door de patiĂŤnt.

In de afgelopen editie van ons magazine staat een interview te lezen met gebruikerservaringen (editie 2020-1 pagina 32-33 of via www.huisartsenservice.nl) Mail naar info@huisartsenservice.nl voor meer informatie en onze adviseur neemt contact met u op.

HuisartsenService

7

Door buro33

'Het roer moet om'

Volgens het medio juni gepresenteerde manifest ‘Het Roer Moet Nu Om In De Hele Zorg’, dient de coronacrisis te worden aangegrepen om snel een grondige hervorming van het zorgstelsel door te voeren.

Het manifest is ondertekend door ruim duizend artsen. “De coronacrisis laat ons zien hoe afhankelijk onze gezondheidszorg is van voldoende menskracht, samenwerking en niet op de laatste plaats van een centrale regie”, schrijven de artsen.

In het manifest wordt gepleit voor onder meer een hogere beloning voor verpleegkundigen, maar vooral ook voor het verminderen van de marktwerking, het tegengaan van onnodige zorg (overbehandeling) en van administratieve handelingen.

Huisarts Toosje Valkenburg is een van de opstellers van het manifest en zegt dat de coronacrisis heeft bewezen dat de landelijke overheid wel degelijk in staat is de regie te voeren.

“Waar eerder vaak gezegd werd dat de overheid dit niet kon, zag je hoe snel dingen nu wel konden.” De ondertekenaars van het manifest willen dat tempo vasthouden.

8

HuisartsenService

Lang klachten na coronaherstel Veel coronapatiënten die in thuisquarantaine zijn hersteld, blijken maanden later nog altijd met klachten te kampen. Dit blijkt uit een peiling onder 1600 mensen met klachten na herstel van corona, uitgevoerd door het Longfonds, behandel- en kenniscentrum CIRO en de Universiteit Maastricht. Patiënten die aan het begin van de eerste coronagolf zaten, hebben na bijna drie maanden soms nog altijd last van druk op de borst, vermoeidheid, hoofdpijn of kortademigheid. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers is 53 jaar. 85 procent van hen zegt voor het virus een goede conditie te hebben gehad. Slechts 6 procent stelt dat ze weer volledig de oude zijn. Longfonds-directeur Michael Rutgers: “De gezondheid van coronapatiënten die thuis corona hebben doorgemaakt is schrikbarend slecht. Tot nu toe lag de focus terecht op de mensen die in het ziekenhuis of zelfs op de IC zijn beland. Maar we mogen deze groep thuiszittende coronapatiënten niet vergeten.”

Huisarts is onzeker over risico's covid-19 voor hartpatiënten

De Hartstichting is een onderzoek begonnen naar de manier waarop huisartsen hart- en vaatproblematiek herkennen tijdens de coronapandemie. Benauwdheid en pijn op de borst zijn symptomen van hart- en vaataandoeningen, maar ze kunnen ook duiden op covid-19. Diverse huisartsen blijken moeite te hebben met het inschatten van het verschil en dus met het geven van de juiste behandeling.

“We willen beter weten hoe we besmette patiënten in een vroeg stadium kunnen behandelen, om zo ernstige klachten en ziekenhuisopname te voorkomen”, aldus Frans Rutten, huisarts en onderzoeker bij het UMC Utrecht in het door de Hartstichting verstuurde bericht over het onderzoek. Doel van het onderzoek van de Hartstichting is ook om de effecten op het hart in kaart te brengen bij opgenomen covid-19-patiënten en te volgen wat de virusinfectie doet na hun ontslag uit het ziekenhuis. Daarnaast wordt antwoord gezocht op de vraag wat de invloed kan zijn van de medicijnen die patiënten gebruiken. Zo is nog niet duidelijk of bloeddrukverlagers het verloop van covid-19 erger maken of juist temperen.

Huidkankerdiagnoses lopen terug Diverse dermatologen zeggen zich zorgen te maken over het aantal mensen dat zich bij de huisarts meldt met mogelijke huidkanker.

Door de coronacrisis is dat aantal significant teruggelopen. “Sinds de pandemie wordt er bijgehouden welke diagnoses er minder worden gesteld. We zien dat in Nederland het aantal diagnoses voor huidkanker extreem afneemt. Dat komt omdat mensen zich op dit moment niet laten checken bij de huisarts”, zo stelt plastisch chirurg Felicia Smit in het NPO radioprogramma in De Wild In De Middag. De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie is om bewustwording te creëren in mei de campagne ‘Hoe ziet je huid er écht uit’ gestart. Deze richt zich op het beschermen van de huid en het herkennen van veranderingen en klachten van plekjes die mogelijk met huidkanker te maken hebben.

'Huisarts moet aandacht hebben voor beroep patiënten

Huisartsen in Nederland zouden meer weet moeten hebben van de werkzaamheden die hun patiënten verrichten. Dit stelt huisarts Kees de Kock in zijn recent gepubliceerde promotieonderzoek naar de rol van huisartsen bij werkgerelateerde problemen. “Bij bijna één op de drie volwassenen die meer dan twaalf uur per week betaald werk doen, heeft de vraag waarmee ze op het spreekuur van hun huisarts komen, te maken met werk”, zo stelt De Kock. “Huisartsen weten vaak niet eens wat hun patiënt voor werk doet. Of ze denken het te weten, maar dat klopt lang niet altijd.” De Kock stelt dat patiënten wel een rol zien voor de huisarts als het gaat om arbeidsongeschiktheid.

“Ik denk dat onze taak is: problemen signaleren en mensen tools in handen geven om er zelf mee aan de slag te gaan.” Niet alle huisartsen zijn die mening toegedaan.

“Sommigen vinden dat werkgerelateerde problemen niet tot het domein van de huisartsen moeten behoren. Hun inzichten zouden we kunnen gebruiken bij verder onderzoek naar wat huisartsen weerhoudt om werk met patiënten te bespreken.”

Minder antibiotica voorgeschreven in coronatijd Tijdens het hoogtepunt van de coronacrisis, hebben huisartsen in Nederland minder antibiotica voorgeschreven dan in dezelfde periode in 2019. Dit blijkt uit een Nivel-bericht op basis van gegevens van ongeveer 150 huisartsenpraktijken. Het Nivel heeft gekeken naar de periode 1 januari 2020 tot 10 mei en concludeert dat het aantal patiënten dat een antibioticum voorgeschreven heeft gekregen vanaf 16 maart, het moment dat de intelligente lockdown van kracht werd, sterk is gedaald.

In die periode is het aantal consulten bij de huisarts overigens ook flink gedaald. Zo werd bijvoorbeeld in de periode 4 tot en met 10 mei aan 360 op de 100.000 patiënten een antibioticum voorgeschreven.

In dezelfde week in 2019 waren dat 570 patiënten. Het Nivel vermoedt dat de daling te verklaren valt omdat de coronamaatregelen ook de verspreiding van een aantal andere infectieziekten heeft geremd. Voor infecties waarop social distancing geen effect heeft, daalde het aantal recepten minder hard. Voor kinderen tot 10 jaar was de sterkste daling te zien.

HuisartsenService

9

Deze pagina is alleen leesbaar in de printversie

Uw personeel onze zorg

MedWay B.V. Westkadijk 10, 3861 MB Nijkerk 033 - 247 11 71

10

HuisartsenService

Advertorial

Bij Excellent Care Clinics worden er sinds enige maanden ketamineinfusiebehandelingen gegeven aan therapieresistente depressieve patiënten. Ketamine wordt door pijnartsen al jaren succesvol gebruikt bij diverse pijnsyndromen.

Uit onderzoek is gebleken dat intraveneus toegediende ketamine ook stemmingsklachten snel en substantieel kan verminderen.

Jurriaan Strous psychiater bij Excellent Care Clinics heeft veel

ervaring met het geven van oraal/ intra-nasaal toegediende ketamine bij therapieresistente depressieve patiënten en is nu in samenwerking met het UMCG een promotie onderzoek gestart naar de effecten van intraveneus toegediende ketamine. De behandeling wordt uitgevoerd door een team welke onder leiding staat van een anesthesioloog-pijnspecialist.

populatie depressieve patiënten is er sprake van therapieresistentie.

Dit houdt in dat meerdere medicamenteuze behandelingen geen of onvoldoende effect hebben gehad op de stemmingsstoornis. Alleen in geval van een zeer ernstige onbehandelbare depressie kan de patiënt in aanmerking komen voor een ElectroConvulsieTherapie (ECT), een intensieve shocktherapie waarbij stukken van het langetermijngeheugen beschadigd kunnen worden.

Deze pagina is alleen leesbaar in de printversie Bij ongeveer 30 procent van de

Over Excellent Care Clinics Excellent Care Clinics is een pijnbehandelcentrum dat reguliere tweedelijns ziekenhuiszorg biedt.

de klacht. Daarna bepalen zij welke behandeling het meest van toepassing is.

communicatielijnen tussen patiënt, huisarts en specialisten helder en direct.

Hier werken pijnspecialisten en -verpleegkundigen samen aan het verminderen van (pijn)klachten.

Omdat er geen wachttijden zijn, kunnen patiënten snel geholpen worden. Na een doorverwijzing nemen zij contact op met de patiënt om een intakegesprek in te plannen. Tijdens dit eerste bezoek brengen zij de persoonlijke situatie in kaart en bespreken zij de factoren die een rol kunnen spelen bij

Zij stellen veel belang bij het vinden van een totaaloplossing.

Dat is de reden dat zij werken met een interdisciplinair team van specialisten die op verschillende fronten kunnen worden ingezet.

Doordat Excellent Care Clinics plat georganiseerd is met een brede opzet, kunnen zij zeer efficiënt werken. Wel is er altijd sprake van één hoofdbehandelaar die de regie houdt. Op die manier blijven de

Zij vinden het belangrijk dat onze specialisten zich volop kunnen bezighouden met directe patiëntenzorg en behandelingen om zo snelle en gedegen persoonlijke zorg te kunnen. Daarom worden overige werkzaamheden uitgevoerd door speciaal daarvoor opgeleid personeel. Doordat iedereen doet waar hij/zij goed in is, kunnen zij betere en efficiëntere zorg bieden ten bate van zowel patiënt als behandelaar.

Verantwoorde zorg in tijden van covid-19 Om op veilige en verantwoorde wijze zorg te kunnen bieden, is er een streng protocol opgesteld in lijn met de richtlijnen vanuit het RIVM.

alisten er vertrouwen in dat de zorg kans Uw personeel onze

de schoenzolen en handen gedesop besmetting minimaal is, beide infecteerd. Verder krijgen patiënten kanten op. Zo mag alleen de patiënt een masker voor en handschoenen zelf naar binnen, zonder begeleiding aan. Ook voor personeel zijn extra Westkadijk 3861 MB Nijkerk van familie10, of een bekende.

Bij binmaatregelen genomen. Zo dragen Met het hanteren van deze voornenkomst wordt bij iedere patiënt zij een isolatiejas, een masker en 033 - 247 11en71 zorgsmaatregelen hebben de specide temperatuur gemeten worden handschoenen.

MedWay B.V.

HuisartsenService

11

RUBRIEK

Door HuisartsenService

HuisartsenService onderzoek

Uitgestelde zorgvraag grootste zorg tijdens coronacrisis De coronacrisis heeft een grote impact op de hele maatschappij en de eerstelijnszorg loopt in de behandeling van de patiënten mee in de voorhoede. Om de impact van de crisis op de eerstelijn in kaart te brengen, is HuisartsenService met een doorlopend onderzoek gestart. Waar loopt de huisarts tegenaan? Wat zijn de grootste struikelblokken?

Op het moment van schrijven heeft het onderzoek zes weken gelopen.

In die periode hebben meer dan 200 huisartsenpraktijken deelgenomen aan het onderzoek. De vragenlijst die zij beantwoord hebben, bestaat uit vijftien vragen waarvan negen open vragen en zes op statistieken gebaseerde vragen. In de genoemde zes weken is veel gebeurd en heeft zich ook een duidelijke verschuiving van de problematiek afgetekend. In de eerstelijn werd op een manier gehandeld die logisch is in een tijd van crisis. Eerst werd geacteerd op de directe impact en acute bedreigingen en gaandeweg is er ruimte gekomen om het grotere plaatje te bekijken en met passende oplossingen te komen om met de gevolgen van de crisis om te gaan.

INITIËLE ZORGEN In de eerste weken hebben de respondenten aangegeven adequaat en proactief te reageren op de aanpak van het coronavirus (in nauw contact met specialisten uit de tweedelijnszorg) en het indammen van 12

HuisartsenService

het verspreidingsgevaar in de eigen praktijk. De richtlijnen vanuit het RIVM waren hierbij leidend en binnen de Nederlandse huisartsenpraktijken lag de focus op het minimaliseren van de patiëntenstroom naar de praktijk. Dit door uitgebreide triage en enkel patiënten met acute klachten op afspraak naar de praktijk te laten komen. Consulten werden zoveel mogelijk telefonisch gedaan.

In veel praktijken is een speciale ruimte ingericht voor patiënten met coronaverdenking.

In andere gevallen is met meerdere praktijken samen een coronapost opgericht. Ook lag er focus op de schoonmaak van ruimtes en het desinfecteren van zowel medische als niet-medische materialen. Wat in die initiële fase een punt van zorg bij de meeste respondenten bleek, was het dreigende tekort aan beschermende middelen. Het ging hierbij niet alleen om de veel in de pers besproken mondkapjes, maar ook om onder meer desinfectiemiddelen en jassen. Een ander punt van zorg in die eerste weken van onderzoek bleek de personele bezetting en vooral het behoud van voldoende capaciteit.

VERSNELDE DIGITALISERING Naarmate het onderzoek vorderde zijn de respondenten zich steeds meer gaan toeleggen op zorg op afstand en met het oog op minimaliseren van besmettingsgevaar het zo leeg mogelijk houden van de

wachtkamers. Zorg op afstand door middel van telefonische consulten en e-health namen hierdoor toe.

Deze alternatieve communicatiemiddelen hebben er naarmate het onderzoek liep (en de coronacrisis ‘het nieuwe normaal’ werd), voor gezorgd dat er weer enigszins normaal gewerkt kon worden. Patiënten waarvoor e-health of telefonisch contact niet toereikend is en dus een bezoek gepland moet worden, worden vooraf goed geïnformeerd over de geldende richtlijnen en protocollen. Deze richtlijnen worden goed gevolgd, waardoor er langzaam maar zeker meer patiënten tijdens een regulier consult gezien worden of kunnen worden.

PERSONELE DRUK De problemen die nu opdoemen zitten niet zozeer in het aantal (nieuwe) coronapatiënten, maar wel in de zorg voor andere groepen patiënten. De zorgen zijn tweeledig.

De crisis heeft enerzijds een grote impact gemaakt op het zorgpersoneel. Gedurende de looptijd van het onderzoek is er – zo blijkt uit de antwoorden – alles aan gedaan om het personeel zo veilig mogelijk hun werk te kunnen laten doen. Echter, zodra zich meer en meer patiënten met uitgestelde klachten gaan melden dan er ingepland kunnen worden, ontstaat er grote druk. Dat gaat, zo vrezen veel respondenten, onherroepelijk zijn tol eisen. Temeer daar er terdege rekening gehouden moet worden met een tweede

coronagolf. Die lijkt onvermijdelijk, daar mensen zich minder strikt houden aan richtlijnen en steeds nonchalanter lijken te worden. Die golf in combinatie met de groep met een uitgestelde zorgvraag zou voor veel druk kunnen gaan zorgen, waardoor er in veel eerstelijnszorgcentra op personeel gebied mogelijk gaten gaan vallen door oververmoeid en ziek personeel.

VERSTREKKENDE GEVOLGEN Gedurende de loop van de crisis zijn huisartsenpraktijken goed in staat gebleken om snel te schakelen en adequate maatregelen te treffen om zo als eerstelijnszorg aan de veranderende richtlijnen te voldoen. Veelal werd de dag met een briefing over het beleid gestart.

Er was sprake van een ongewone situatie in de praktijk, waarbij deze vrijwel leeg was en op de wachtkamerschermen voorlichting te zien was. De volle bezetting lag op het telefonisch informeren, voorlichten en adviseren van patiënten. Vanaf de tweede week van onderzoek zijn respondenten zich meer gaan bezighouden met het inrichten van toekomstige zorg en het achterblijven van reguliere zorg. De roep om beschermende middelen nam af, al verdween deze niet volledig. Het inrichten van de toekomstige zorg blijkt gedurende de loop van het onderzoek een steeds belangrijker en groter wordend terugkerend thema. Want als er één ding is gebeurd tijdens de coronacrisis, is

het dat patiënten zijn weggebleven als ze geen last hadden van coronaklachten. Dit gebeurde deels om de zorg te ontzien, maar ook uit angst, zorgen om eigen gezondheid en omdat ze niet altijd wisten wat toegestaan was. Op de lange termijn kan het wegblijven van patiënten verstrekkende gevolgen hebben.

UITGESTELDE ZORGVRAAG En in die uitgestelde zorgvraag zit tegelijk het tweede grote zorgpunt.

Patiënten zijn weggebleven en lijken vooralsnog niet actief om – ook al hebben zij klachten – snel weer naar de huisarts te willen gaan. Het aantal spreekuren is nu nog gering en ze kosten meer tijd. De vaste kosten lopen ondertussen gewoon door.

De grootste zorg bij veel respondenten is – en bovendien ook de grote vraag is - hoe men weer zicht kan krijgen op de patiëntenpopulatie.

Door de crisis kunnen signalen van ernstig lijden gemist zijn en kunnen klachten zich hebben opgestapeld.

Wat gebeurt er als deze patiënten uiteindelijk massaal weer zorg gaan vragen en bij de huisarts komen met problemen die maandenlang genegeerd zijn. Hoe vang je dat als huisartsenpraktijk organisatorisch en logistiek op? Kan de personele bezetting dat nog wel aan? En als het weer drukker wordt, hoe zijn de opgestelde richtlijnen en protocollen nog te handhaven? De sterk toegenomen opeenstapeling van ontstane gezondheidsproblemen is

niet alleen fysiek, maar ook psychisch. Hoe daarmee om te gaan?

Waar veel huisartsen ook behoefte aan hebben is duidelijkheid én eenduidigheid vanuit de overheid met betrekking tot maatregelen en richtlijnen met betrekking tot de zorg. De versoepeling van de regels maakt dat veel mensen denken dat de crisis voorbij is. Terwijl er in principe niet veel veranderd is ten aanzien van de start van de crisis en bij klachten altijd eerst telefonisch contact opgenomen moet worden.

Veel grote uitdagingen dus en de eerstelijnszorg gaat hier nog lange tijd het effect van merken. De respondenten van het HuisartsenService coronaonderzoek bereiden zich voor en zetten zich schrap voor de tijd die komen gaat.

HuisartsenService blijft het onderzoek uitvoeren om de ontwikkelingen en ervaringen omtrent het coronavirus binnen de huisartsenpraktijken te monitoren. Er worden meer respondenten gezocht om de impact van de totale crisis goed in kaart te brengen. De vragenlijst bestaande uit 15 vragen wordt zoveel mogelijk telefonisch afgenomen door onze adviseurs. Ook is deze digitaal in te vullen. Wilt u deelnemen aan het onderzoek of uw collega’s aansporen mee te doen? Graag! Vul de vragenlijst in via deze link: https://www.survio. com/survey/d/M5W/covid-19

HuisartsenService

13

e i t c e Sel

Door Esther Schulting

HANDEN WASSEN EN NOG EENS HANDEN WASSEN Als we met z’n allen een ding nóg meer doen dan voor de corona-crisis is het misschien wel de handen wassen. Wat overblijft zijn vaak droge, rimpelige, schilferige handen. Dus grijpen we massaal naar de handcrème. Helemaal fijn is dan een natuurlijke variant die je handen verwend en niet uitdroogt. Zo zijn de handcrèmes van Yope bijvoorbeeld een delicatesse voor de huid. Je bestelt ze onder meer via www.natuurlijk-fijn.nl, een webshop vol met – zoals de naam al zegt – natuurlijke producten.

HANDBOEK LEEFSTIJLGENEESKUNDE Dit boek, geschreven door Maaike de Vries (adviseur Vereniging Arts en Leefstijl) en Tamara de Weijer (huisarts en voorzitter Vereniging Arts en Leefstijl), behandelt preventie en behandeling van veel voorkomende aandoeningen vanuit het perspectief van de leefstijlgeneeskunde. Dit aan de hand van veel praktijkvoorbeelden.

Het geeft onder andere praktische handvatten om mensen te kunnen motiveren tot een andere levensstijl. Meer gezondheid en kwaliteit van leven, minder medicijnen en bijwerkingen, meer eigen regie. Het boek is geschikt voor onder meer artsen (in opleiding), POH’s, verpleegkundigen, paramedici, apothekers en andere professionals in de zorg. Te bestellen via de betere boekhandel en online via isbn: 9789036823234

KALENDER VOOR ALTIJD Deze eeuwigdurende magnetische kalender is zowel neer te zetten als op te hangen.

De kalender is gemaakt van kunststof en uitgevoerd in zwart/wit. Hij is met zijn 26 x 26 cm mooi compact, maar toch duidelijk zicht- en leesbaar. Leuk voor in de wachtkamer of spreekkamer, zo weet je altijd en direct welke dag het is. Voor de prijs hoef je het niet te laten € 29,95 via megagadgets.nl

HuisartsenService

15

HUISARTS IN

BEELD

Door Esther Schulting

Huisartsenpraktijk Gulpen De rubriek ‘In beeld’ zet iedere editie van HuisartsenService een of meerdere eerstelijnszorgverleners in de spotlight.

Ditmaal is dit huisarts en praktijkhouder drs. Gaston Peek van Huisartsenpraktijk Gulpen.

”

We hebben direct geanticipeerd door genoeg beschermingsmiddelen in te kopen en alles meteen zelf te organiseren

Vandaar dus ook uw praktijklogo dat verbinding uitstraalt?

“In ons logo zie je de groene heuvel die het middelpunt van ons dorp en het Heuvelland symboliseert. Daarnaast zie je de rivier de Gulp. Deze staat voor verbinding tussen huisarts en patiënt, maar ook voor verbinding tussen samenwerkende partners en zorgverleners in de regio én de verbinding tussen de omliggende dorpen. Dit alles medisch gekenmerkt door de levenslijn van het ECG. Omdat verbinding voor ons binnen onze missie zo belangrijk is, wilden we dit ook graag uitbeelden via ons logo.”

Kunt u iets vertellen over uw huisartsenpraktijk?

“Huisartsenpraktijk Gulpen is een duo-huisartsenpraktijk, we noemen het ook wel een ‘dorpspraktijk in een modern jasje’. Deze 16

HuisartsenService

praktijk heb ik samen met Marlies Wilschut in januari 2019 overgenomen en voortgezet. Er werken verder een POH GGZ en Somatiek, vier doktersassistentes en een praktijkmanager. Daarnaast verhuren we nog drie kamers, waarin podotherapie, kinder- en jeugdpsychologie/psychiatrie en een diëtist gevestigd zijn. Huisartsenpraktijk Gulpen is tevens een opleidingspraktijk voor coassistenten. Door de coronacrisis ligt dat leertraject even stil, maar het is de bedoeling dat we dit weer op gaan starten en uiteindelijk ook huisartsen gaan opleiden. We zijn betrokken en servicegericht en vinden samenwerking heel erg belangrijk.

Dat geldt zowel binnen de praktijk als bijvoorbeeld met externe zorgverleners.”

Hoe is uw professionele leven voor de overname van Huisartsenpraktijk Gulpen verlopen?

“Ik ben zes jaar geleden opgeleid als huisarts binnen deze praktijk, toen nog geleid door Marlène Hendrickx (nu met pensioen – red). Daarna heb ik vijf jaar binnen een gezondheidscentrum gewerkt. Ik hou van persoonlijk contact, elkaar groeten in het dorp, dus zo’n gezondheidscentrum was voor mij eigenlijk te grootschalig. Dus toen deze kans voorbijkwam, heb ik die met beide handen aangegrepen. Van waarnemer naar praktijkhouder is een hele grote stap, maar ik voel me als een vis in het water. Ik vind het bedrijfsmatige aspect de grootste uitdaging

en dat trekt me ook zeer aan. We hebben zo’n 2250 patiënten, het contact met die populatie is nauw. Uiteindelijk is dat onder meer waarom ik huisarts ben geworden. Marlies en ik presenteren ons ook echt als een duoschap. Ik werk op maandag, woensdag en vrijdag in de praktijk, waarbij we wel onze eigen patiënten hebben. Iedere patiënt is vrij om bij elk van ons op consult te komen. Je ziet dat mensen voor bepaalde klachten liever een vrouw bezoeken en vice versa. Dat is prima! Daarnaast ben ik als docent en staflid werkzaam bij de huisartsopleiding op de Universiteit van Maastricht. Ik vind het heel fijn om naast de patiëntenzorg in de praktijk op bredere schaal bij te kunnen dragen aan de toekomst van dit vak, door een nieuwe lichting huisartsen te coachen. Juist beide aspecten maken dit vak heel uitdagend.”

Uw praktijk ligt in het mooie groene Gulpen, hoe ziet uw patiëntenbestand er uit?

“We hebben veel ouderen, maar ook jonge gezinnen. In Gulpen en omstreken is er veel vergrijzing, maar in deze regio wonen ook veel ouderen die nog heel vitaal zijn. Die noemen we vaak ‘ouderen verstopt in het groen’. – lacht – Soms zijn ze nog best lastig te vinden! We hebben vorig jaar een praktijkscan gedaan. Daar kwam uit naar voren dat we qua gemiddelde leeftijd toch maar een paar jaar boven het Nederlands gemiddelde zitten. Wij dachten dat we hoger zouden zitten. Hoe dan ook, de zorgvragen komen toch vooral van onze 60- en 70-plus patiënten. Toen we de praktijk overnamen hebben we deze meer toekomstproof gemaakt. Dit onder meer door middel van een website en sociale media, maar ook letterlijk met een frisse verfbeurt. We hebben een vijfjarenplan geschreven, waarin staat dat we bijvoorbeeld willen investeren in personeel. De zorgvraag neemt alleen maar toe en daar willen wij op voorbereid zijn. Op onze wensenlijst staan verder verduurzamen, e-health en een Lean-traject. Ook willen we ons gaan toeleggen op e-consults en beeldbellen. Dat laatste pakken we al een beetje op, maar zeker voor onze oudere doelgroep is dit nog lastig. Het afgelopen jaar was nog wat onrustig qua personeelsbezetting. We streven we naar een stabiele situatie, waarbij er ruimte is voor persoonlijke groei.”

De coronacrisis heeft zowel de maatschappij als de zorg flink ontwricht. Hoe heeft dit u persoonlijk beïnvloed?

“Wij hebben een jong gezin en mijn vrouw is doktersassistente. Je maakt je zorgen of je genoeg doet om besmettingen te voorkomen, in je hoofd ben je er toch 24/7 mee bezig.

Opa en oma passen op. In het begin niet en dan zoek je toch naar een soort nieuwe situatie waarin je zo veilig mogelijk bezig bent.

Ik probeer ook te rationaliseren. Er leeft natuurlijk ook angst. Ook bij het personeel bijvoorbeeld in de praktijk. Er is nog zoveel onzekerheid. We hebben een app-groep, waarin we aan het begin van de crisis elke zondag contact hadden en alles doornamen wat ons bezig hield. Dat was heel fijn.

Eigenlijk heb ik nooit echt angst voor mezelf gehad. Ik ben gezond en met mijn 36 jaar niet direct de risicogroep. Ik was meer bezig met mijn omgeving en de risico’s die mijn vrouw en ik beiden zijn door ons werk in de zorg. Mijn ouders zijn toch zeventigers en dus risicogroep. Dat maakt het allemaal wel lastig, maar je moet en gaat ook door.”

”

Omdat verbinding voor ons binnen onze missie zo belangrijk is, wilden we dit ook graag uitbeelden via ons logo

Hoe heeft het praktijk beïnvloed?

“Binnen onze praktijk hebben we veel contact en elke zes weken teamoverleg.

Sowieso betrekken wij altijd het team als er beslissingen worden genomen. We werken nauw samen. Toen de coronacrisis startte, ging eerst alles op de rem. We hebben direct geanticipeerd door genoeg beschermingsmiddelen in te kopen en alles meteen zelf te organiseren. We hebben bijvoorbeeld al onze kwetsbare ouderen gebeld en gevraagd hoe het met hen ging en of er een hulpvraag was.

Zo konden we meteen onze populatie in kaart brengen. In die eerste fase leverden we alleen spoedzorg. We hebben onze patiënten geïnformeerd via Facebook, Instagram en de website en we hebben een nieuwsbrief verstuurd.

Inmiddels is de reguliere zorg langzaam weer opgepakt. De coronazorg heeft een apart spreekuur en we hebben ook de chronische zorg weer kunnen herstarten.”

HuisartsenService

17

INTERVIEW

Door Edgar Kruize

Trubendorffer

“Deze crisis heeft onze flexibiliteit bevestigd en versterkt”

”

Door op een ambulante manier te werken, verweven we de dagelijkse manier van leven van een cliënt met het zorgproces

18

HuisartsenService

Trubendorffer biedt intensief ambulante verslavingszorg voor iedereen vanaf 18 jaar die kampt met verslavingsproblematiek.

Ambulant worden alle mogelijke verslavingen behandeld, zoals alcohol-, drugs-, seks-, medicijnen-, eet-, gok-, internet-, game- en relatieverslaving. Volgens het team van Trubendorffer is de ambulante behandeling die zij bieden intensiever en bijna altijd effectiever dan de ‘klassieke’ klinische methode. Zeker in deze tijd waarbij de coronacrisis een flinke invloed op alle soorten zorgverlening heeft, kunnen de behandelingen van Trubendorffer gewoon doorgaan.“We waren hier in feite al klaar voor.”

Trubendorffer biedt een unieke verslavingsbehandeling, waarbinnen de patiënt niet wordt opgenomen. Met veel toewijding ligt de focus in samenspraak met de cliënt op maar één doel: herstellen van de verslaving.

De manier van werken is naar Nederland gebracht door Dick Trubendorffer, ex-verslaafde en nu de drijvende kracht achter Trubendorffer verslavingszorg. “Ik ben bijna 25 jaar clean”, zo zegt hij trots. “Maar een verslaafde blijft in zijn hart altijd een verslaafde. Ook ik. Dat van een verslaving afkomen slechts het startpunt is, is iets wat in de klinische behandelingen die ik zelf heb gehad om van mijn verslaving af te komen nooit goed is meegenomen. Dat kwam vooral omdat de behandeling in een beschermde omgeving plaatsvond, waarna je direct weer het dagelijkse leven in werd gestuurd. De kans op terugval is dan enorm en voor mij werkte dat niet. Ik ben in 1994 naar Amerika gegaan om daar van mijn verslaving af te

komen. Dat was een lang proces, een gevecht van twee jaar. Daar heb ik kennis gemaakt met de ambulante manier van verslavingszorg, een manier die wij hier in Nederland niet hadden. Daar heb ik dusdanig veel baat bij gehad, dat ik die kennis en ervaring wilde doorgeven. Dat is de start geweest van wat nu Trubendorffer verslavingszorg is. Door op een ambulante manier te werken, verweven we de dagelijkse manier van leven van een cliënt met het zorgproces. Het is veel meer een organisch geheel, waardoor het ook na afloop van dat proces makkelijker is om niet terug te vallen in oude patronen.”

HET INDIVIDU BENADEREN Inmiddels werkt Dick Trubendorffer met een multidisciplinair team van klinisch psychologen, psychotherapeuten, ervaringsdeskundigen, psychologen, GZ- psychologen en psychiaters, zijn er meerdere filialen in het land (Amsterdam, Den Haag, Utrecht, Den Bosch, Tilburg, Nijmegen, Maastricht), waar mensen met hun verslavingszorgvraag terecht kunnen en wordt gewerkt aan het herstel van jaarlijks zo’n 1500 cliënten. “Met onze manier van werken weten we een slagingspercentage – meer dan 30 dagen abstinent – van 72 procent te behalen, wat enorm hoog is”, aldus Trubendorffer. “Dit is hoger dan het landelijk gemiddelde, wat mij betreft een bewijs dat deze methode effectief is. De waardering die we van de cliënten krijgen is dan ook hoog.”

Volgens Dick Trubendorffer is het succes voor een groot deel te danken aan het feit dat het team een open blik houdt en niet vastzit in traditionele patronen. “Hoewel elke verslaving in essentie vanuit een vergelijkbare problematiek komt, is de situatie van ieder mens

Dick Trubendorffer

anders. Daarom geloof ik persoonlijk ook niet in één algemene behandeling die op iedere cliënt wordt toegepast. Juist door mensen als individu te benaderen en te behandelen, kan je succesvol zijn.” Een belangrijk deel van de behandeling draait om zingeving, zo vertelt Trubendorffer. “Je moet ervoor waken om met de term zingeving niet als ‘te zweverig’ over te komen, maar wat wij doen is samen met de cliënt zoeken naar een doel in het leven. Elke vorm van verslaving is in zekere zin escapisme.

In de behandeling proberen wij dat vluchtgedrag om te draaien. Het wegrennen proberen we om te zetten in werken naar een doel, naar zingeving in het leven.”

PERSOONSGERICHT Juist deze persoonsgerichte manier van werken, maakt dat Trubendorffer het digitale domein als behandelplek al behoorlijk goed verkend had. Nu de coronacrisis het bijwonen van groepsessies onmogelijk heeft gemaakt, kon men bij Trubendorffer heel snel schakelen. Groepssessies worden nu digitaal gedaan en de cliënten hebben wat betreft behandelingen bijna geen last ondervonden. “Het gaat wat ver om te zeggen dat we er klaar voor waren”, zo lacht Dick Trubendorffer. “Want dat zou betekenen dat we deze crisis aan hebben zien komen.

Maar we zijn wel altijd op zoek geweest naar de meest efficiënte methodes om contact te onderhouden met de mensen die we behandelen en dus hebben we nu vrij snel kunnen organiseren dat het zorgproces gecontinueerd kon worden.”

SNEL SCHAKELEN Klaartje Schepers, GZ-psycholoog/ behandelcoördinator bij Trubendorffer beaamt dat. “Uiteraard hebben we wel even goed moeten kijken hoe we het moesten inrichten.

Een populaire dienst als Zoom bijvoorbeeld is te gevoelig met betrekking tot privacy.

Zodoende hebben we ervoor gekozen om de digitale communicatie via het gecertificeerde en aan alle AVG-regels voldoende ZIVVER te laten lopen. Door onze cliënten is de manier waarop we hebben kunnen schakelen als erg fijn ervaren. In de verslavingszorg valt of staat alles bij het veilige gevoel dat je een cliënt kan geven en daar is onze dienstverlening op ingericht. De behandeling van onze cliënten is gewoon doorgegaan. Omdat we vrij snel hebben kunnen schakelen, zijn ze ondanks de crisis niet aan hun lot overgelaten. We bleven bereikbaar. Dat is belangrijk, want deze tijden zijn voor iedereen stressvol en ook onze cliënten ervaren onrust. Het laatste wat je wil is dat ze terugvallen.”

”

Juist door mensen als individu te benaderen en te behandelen, kan je succesvol zijn

STABILITEIT De cliënten hebben de omslag naar de tijdelijke online manier van behandelen over het algemeen als prettig ervaren. Toch blijft fysiek contact in het traject onmisbaar, zo zegt Schepers. Dat heeft meerdere redenen.

Als je daadwerkelijk tegenover iemand zit, kan je als behandelaar veel beter inschatten hoe die persoon er aan toe is. Je ziet beter of deze lichamelijke ongemakken heeft; je kan de lichaamstaal beter lezen. In de verslavingszorg blijft dat heel belangrijk, je weet

HuisartsenService

19

INTERVIEW

nooit precies hoe eerlijk een cliënt is en als je direct contact hebt kan je veel beter inschatten of deze toch niet stiekem heeft gebruikt en beter ingrijpen als dat noodzakelijk zou zijn.”

CRISISGEVOELIGER “Wat onze behandeling kenmerkt, is dat we oog hebben voor het geheel”, aldus Schepers.

“Niet alleen de verslaving, maar ook de eventuele comorbiditeit die daaruit voortvloeit of een oorzaak van de verslaving is. Maar we kijken ook naar de leefomgeving, de stabiliteit van de situatie waarin de cliënt verblijft.

Zeker in deze tijden. Onze cliënten hebben baat bij voldoende rust en regelmaat en zijn in onzekere tijden crisisgevoeliger. Dus wij kijken altijd vooral hoe het met de persoon gaat en welke vorm van behandelcontact voor deze persoon het beste werkt. Sommigen zijn erg gebaat bij het online behandeltraject, voor anderen blijkt er meer nodig en die zien we natuurlijk op onze locaties met in achtneming van alle veiligheidsregels. Onze behandeling is op maat gemaakt om aan de individuele behoeften en problematiek van de cliënt te voldoen.”

VEILIGE SETTING Wat de coronacrisis Trubendorffer heeft gebracht is vooral een nog breder spectrum aan middelen om in te kunnen zetten, waardoor de zorg nog meer op maat is. “Mijn doel is altijd geweest om in heel Nederland aanwezig te zijn”, zo zegt Dick Trubendorffer.

“Niet uit de ambitie om een grote keten te worden, wel vanuit de behoefte om mensen in het hele land te willen helpen.

Lange tijd had ik daarvoor een vestiging in elke grote stad voor ogen. Deze crisis heeft echter onze flexibiliteit bevestigd en versterkt

Klaartje Schepers

20

HuisartsenService

en nu vind ik het een heel prikkelende gedachte om die uitbreiding wellicht niet zozeer in stenen gebouwen te zoeken, maar in het online domein. Uiteraard zullen groepsmeetings, waarbij verslaafden samenkomen om ervaringen te delen, altijd nodig zijn. Ik ben nu bijna een kwart eeuw clean en probeer wekelijks nog zeker een of meer meetings te bezoeken om dat zo te houden.

Dus dat blijven we doen, hopelijk na de crisis weer op een normale manier en anders in een veilige, andere setting. Maar wat de crisis ook heeft bewezen is dat je niet perse een daadwerkelijk gebouw nodig hebt om mensen effectief te kunnen helpen. Er zijn veel tussenoplossingen denkbaar en die gedachte vind ik zeer inspirerend!”

MEEBEWEGEN Trubendorffer is een geregistreerd verslavingszorgproduct van GGZ Crisiscare, een officiële GGZ-instelling voor gespecialiseerde GGZ. De ambulante behandeling blijft centraal staan en wordt door vrijwel alle zorgverzekeraars vergoed. De bijna 1500 cliënten die per jaar behandeld worden waarderen de behandeling met een 8,7. “Hoog, maar het moet de komende tijd minstens een 9 worden”, zo lacht Trubendorffer. “We blijven meebewegen met de moderne technieken en met de behoefte van onze cliënten. Verslavingszorg is geen product dat stilstaat, het is continu in beweging en wij willen in de voorhoede meebewegen. De huisarts speelt in de signalering van een verslaving uiteraard een belangrijke rol. Als zij een cliënt doorverwijzen via ZorgDomein, nemen wij de zorg van hen over op een manier die aansluit op de behoefte van hun patiënt.”

Deze advertentie is alleen leesbaar in de printversie

Uw personeel onze zorg

MedWay B.V. Westkadijk 10, 3861 MB Nijkerk 033 - 247 11 71

HuisartsenService

21

INGEZONDEN BRIEF

Tekst Ruud Coolen van Brakel

De huisarts en zijn hydroxychloroquine Eind mei schreef Tom-Jan Meeus in een column in de NRC: ‘Echte deskun

Mensen die zeggen het zeker te weten, zijn poseurs.’ Zie hier in één zin

digen twijfelen altijd.

samengevat de verklaring voor de woede die huisarts Rob Elens over zichzelf heeft afgeroepen, met zijn stelligheid dat hydroxychloroquine het antwoord is op de coronacrisis. Ook bij mij.

De basis voor die stelligheid ontleent hij aan het internationaal grasduinen in het gedrag van orthomoleculaire collega's, voorbarige publicaties over de werkzaa mheid van het middel, al dan niet in combinatie met azitromycine en zinkorotaat, en het verstrek ken van deze middelen aan tien patiënten die zijn opgeknapt. Al zou er van binnen een juichmomentje opgaan dat je wellicht een antwoord hebt op een vraag van bange patiënten die je niet veel te bieden hebt; je wetenschappelijke achtergrond zou bescheidenheid moeten brengen. En daar gaat het mis. Een combinatie van euforie, ijdelheid en hoogmoed bleek niet opgewassen tegen de noodza kelijke twijfel, die gepaard zou moeten gaan bij elke 'ontdekking'. Rob zocht de publiciteit op en gaf daarmee zichzelf én zijn patiënten niet de gelegenheid stap voor stap kennis en ervaring verder op te bouwen.

Wereldwijd is er vanaf januari massaal gezocht naar antwoorden op dit virus, dat de wereld lamlegt. Hydroxychloroquine (HCQ) was vanaf het begin in beeld als mogelijk antwoord.

Nergens was er onwil dit middel in te zetten, ook niet in Nederland. Al begin maart besteedden alle Nederlandse media aandacht aan het mogelijke succes dat een Nederla ndse fabrikant van het medicijnbroertje chloroquine zou kunnen hebben. Wanneer dit middel succesv ol mocht zijn, werd het opgenomen in de behandelsuggesties van de SWAB en gingen speciali sten in onze ziekenhuizen aan de slag met het middel. Voorlopig alleen in het ziekenhuis en liefst in studieverband, niet in de laatste plaats omdat er onrust was over een mogelijk tekort van het middel wanneer het veel breder ingezet zou worden. Dat tekort zou immers nadelig kunnen zijn voor reuma- en lupuspatiënten die van dit geneesmiddel afhankelijk zijn. Maar er was ook al twijfel: de eerste publicaties over de successen voldeden op geen stukken na aan de wetenschappelijke standaa rd en de tussentijdse geluiden vanuit de ziekenhuizen werden minder en minder positief. Voor ernstig zieke covid-19patiënten leek dit toch niet de game changer, die al zo vroeg door Trump de wereld in was getrompetterd. Het NHG en de KNMP wezen het gebruik in de eersteli jn daarom af.

Rob werd op de vingers getikt omdat hij zelf de publiciteit zocht.

En van de weeromstuit zocht hij vervolgens nog meer publiciteit. Alle remmen gingen los, bij Op1 aan tafel, maar ook in gesprekken met dubieuze internetkanalen en in het Forum voor Democ ratie-journaal op YouTube.

Nergens meldde hij dat hij inderdaad maar weinig patiënten had behand eld die wellicht ook met waterijsjes waren opgeknapt en dat van die tien patiënten er één een episode van hartfalen en een ander een superinfectie had doorgemaakt tijdens de behandeling. Nee, hij deed er grote scheppen bovenop, suggereerde dat de vaccinatielobby achter zijn 'beroepsverbod ' zat, claimde dat de antioxidant quercetine een alternatief zou kunnen zijn maar '30% minder werkzaam', voegde hoge doses vitamine C en D en selenium toe aan het behandelarsenaal, riep dat er bij Bijwerkingencentrum Lareb meer bijwerkingen gemeld waren over paracetamol dan over hydroxy chloroquine zonder

22

HuisartsenService

een verband te leggen met de gigantische verschillen in consumptie van die middelen. Daarnaast figureerde hij in door derden betaalde krantenadvertenties en zette een covid-19-zelfzorgwebsite op gefinancierd door een rentenierende notoire antivaxer en hij verwierf massale steun van complotdenkers, mensen met Nederlandse vlaggetjes en tractoren in hun twitterprofiel en iedereen die de quick fix omarmt om zo snel mogelijk naar het oude normaal terug te keren. Die steun moet gevoeld hebben als een ongekend krachtige opiumwolk, waardoor het heldere zicht op de werkelijkheid steeds meer vertroebeld wordt.

Ondertussen kwamen in hoog tempo publicaties los die wel peer reviewed zijn. De overlijdenskans van ernstig zieke covid-19-patiënten leek te stijgen wanneer hydroxychloroquine werd gebruikt, ook in combinatie met azithromycine. Bij matig zieke covid-19-patiënten bleek het middel geen voordelen op te leveren. De SWAB ging het gebruik van HCQ ontraden, ook profylactisch of post-expositie profylactisch. Het CBG waarschuwde voor het optreden van hartritmestoornissen, zeker in combinatie met azitromycine. Frankrijk verbood het middel, de WHO zette lopend onderzoek stil en startte het dan toch weer op. Het NEJM publiceerde een studie dat post-expositie profylaxe geen enkel voordeel had. Het behandelspectrum voor HCQ bleek steeds smaller en Rob schroefde zichzelf vast in het benadrukken van het belang van zink en het promoten van HCQ als preventie of zeer vroege behandeling, daarbij verwijzend naar de mortaliteitscijfers uit van oudsher betrouwbare landen als Rusland, Turkije, Algerije en Marokko en het gedrag van miskleunende dictators als Bolsonaro uit Brazilië.

Bungelend tussen geloof en hoop zijn ook eind mei nog studies gestart, onder meer in het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten, om te bezien of het profylactisch gebruik van hydroxychloroquine mogelijk toch (de ernst van) besmetting in enigerlei mate kan voorkomen. Overigens net zoals goedkope vaccins tegen TBC en BMR bekeken worden op hun beschermende werking.

Er zijn geen taboes op de inzet van goedkope preparaten. Er is geen onwil om laagdrempelige oplossingen te zoeken. Er is geen complot van de zittende 'macht'. Sterker nog: Ik zou het prachtig vinden als uiteindelijk Rob Elens alsnog enige vorm van gelijk zou hebben en we dit zouden kunnen uitrollen. Maar onvolledige wetenschap als magic bullet afschieten, dat is medisch professional onwaardig, potentieel gevaarlijk en hoogst onverantwoord. En hoewel wetenschappelijke twijfelaars het in het publiek debat vrijwel altijd afleggen tegen overtuigde believers; je doet je vak geen eer aan en het is uiterst logisch dat je de inspectie op je dak krijgt.

Nog verkerend in twijfel op het moment van schrijven d.d. 5 juni 2020, Ruud Coolen van Brakel, directeur Instituut Verantwoord Medicijngebruik

Reageren? Mail naar info@huisartsenservice.nl HuisartsenService

23

VOEDINGSWA ARDE Koop-, kooken eetgedrag tijdens de coronacrisis

Veel mensen zitten sinds half maart thuis. Het Voedingscentrum zocht uit of Nederlanders anders zijn gaan kopen, koken en eten sinds de coronamaatregelen van kracht zijn1.

Het merendeel (83%) van de 1.030 deelnemers geeft aan niet anders te zijn gaan eten. Één op de tien Nederlanders geeft aan gezonder te zijn gaan eten. Ze hebben meer tijd om gezond te koken, zijn bewuster met gezonde voeding bezig en hebben de behoefte om hun weerstand te vergroten. Maar er is ook een kleine groep (7%) ongezonder gaan eten.

Extra aandacht voor 70+

24

HuisartsenService

Ouderen die veel binnen moeten blijven en misschien minder zorg ontvangen lopen meer risico op ondervoeding. Let op signalen zoals kleding die ineens veel losser zit en weinig eten. Ouderen hebben minder calorieën nodig, daarom is het extra belangrijk dat wát ze eten voldoende voedingstoffen bevat, zoals eiwit, calcium, vitamines en voedingsvezel. Daarnaast is voldoende vocht van belang. Ook geldt voor mensen van 70 jaar en ouder het advies om dagelijks een vitamine D-supplement van 20 microgram te nemen.

Beschermen extra vitamines of andere supplementen tegen het coronavirus?

Er zijn geen voedingssupplementen bekend die beschermen tegen het coronavirus. Soms wordt extra vitamine C en extra vitamine D in verband gebracht met vermindering van luchtweginfecties of een beter herstel bij ziekte. Maar er is nog onvoldoende bekend of extra vitamine C en vitamine D helpen bij het behandelen van corona. Daarvoor is meer onderzoek nodig. Door via voedingssupplementen méér vitamines te nemen dan je nodig hebt, krijg je geen hogere weerstand.

Voor bepaalde risicogroepen, zoals jonge kinderen, zwangeren en ouderen, geldt wel het advies om extra vitamine D te slikken om botten zo sterk mogelijk te houden. Kijk op

voedingscentrum.nl/supplementen voor alle suppletieadviezen.

Geldt voor een patiënt normaal gesproken geen vitamine D-suppletieadvies, maar komt hij vanwege de coronamaatregelen niet buiten? Geef dan het advies om in de tuin, op het balkon, of voor een open raam te zitten. Als dat niet lukt, kan de patiënt tijdelijk een vitamine D-supplement nemen. Adviseer niet méér te nemen dan de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid.

Meer over het coronavirus en voeding: voedingscentrum.nl/coronavirus

Wanneer wordt voedingsadvies vergoed?

Er zijn verschillende zorgverleners die voedingsadviezen geven, zoals de diëtist, praktijkondersteuner en gewichtsconsulent. Bij een diëtist krijgt een patiënt drie uur per jaar vergoed uit de basisverzekering als hij voor een geneeskundig doel onder behandeling is, zoals overgewicht, hoge bloeddruk of diabetes.

Meer informatie hierover lees je op voedingscentrum.nl/vergoedingen.

1. Flycatcher (2020). Eetgedrag en corona.

Maastricht: Flycatcher Internet Research.

In opdracht van het Voedingscentrum.

COLUMN

Tekst Dr. Janneke Wittekoek

Corona, medicijnen en de hartpatiënt De leefstijlaanbieders in ons land hebben het tij mee in deze crisis. Het wordt eens temeer duidelijk dat je beter slank en fit kunt zijn, dan rokend met veel overgewicht wil je je overlevingskansen vergroten als je besmet raakt met het covid-19 virus. Maar ja, met een fit lijf is je overleving sowieso groter, ook als je geen corona krijgt. Nu hopen we natuurlijk dat onze patiënten sportend voor de televisie staan en gezond eten, maar in werkelijkheid zijn ze opgesloten tussen vier muren, hamsteren ze al het verkeerde voedsel en durft met name de hartpatiënt zijn huis niet uit te komen. Een kweekbodem voor hartproblematiek.

nooit medicijnen voorschrijven als dit ze niet beter maakt.

Het feit dat veel mensen bijwerkingen ervaren van medicijnen heeft te maken met verschillende zaken. Het vinden van de juiste dosering, zonder bijwerkingen is maatwerk.

Dit maatwerk komt echter ernstig in het geding doordat wij niet meer kunnen voorschrijven wat goed is voor de patiënt, omdat ze dienen te worden behandeld volgens het ‘eenheidsworstprincipe’. De statines, ACE-remmers en A2 antagonisten op merknaam in verschillende doseringen zijn vaak niet te leveren. Slechte surrogaten met hulpstoffen uit India, China en Zuid-Amerika; daar moeten we het mee doen. Dat is lekker goedkoop. We staan erbij en kijken ernaar. De zorgverzekeraar bepaalt.

“Ondanks alle bewijs worden medicijnen toch vaak gezien als noodzakelijk kwaad”

Meer dan honderd jaar wetenschap leveren onomstotelijk bewijs dat verkeerd eten, een hoog cholesterol, al dan niet in combinatie met andere risicofactoren zoals diabetes, overgewicht, hoge bloeddruk of roken, leidt tot schade en ontstekingen in de kwetsbare vaatwanden van onze kransslagaders, met het hartinfarct als meest verschrikkelijk gevolg. Het is dus bittere noodzaak, zeker in corona-tijd, om alle risicofactoren te ondervangen. We proberen ze wel te beïnvloeden met paprika’s en broccoli, maar als je je triple-bypass hebt overleeft is een statine toch echt de eerste keus in het kader van secundaire preventie. Het draagt immers bij aan plaque stabilisatie en je kans op een tweede event neemt af met 40 procent. Ondanks alle bewijs worden medicijnen toch vaak gezien als noodzakelijk kwaad. Ze kennen bijwerkingen en het is lastig om de patiënt therapietrouw te krijgen.

De gemiddelde specialist heeft twaalf jaar gestudeerd en een eed afgelegd waarin we bezweren onze patiënten niet te schaden en streven naar beter maken. We zullen dus

Zeker nu in de corona-crisis loopt het regelmatig spaak met de aanvoer van hulpstoffen uit het verre buitenland en dreigen medicijntekorten. Je zorgvuldig opgebouwde beleid om therapietrouw te bevorderen stort als een kaartenhuis in elkaar. Liever dus betere kwaliteit en levergarantie met productie in eigen land of Europa. Ook wens ik af te wijken van het protocol.

Waarom? Omdat 60 procent van de vrouwen bijwerkingen ervaart van medicijnen die voor een groot deel ontwikkeld zijn voor het mannenlichaam. Zij past niet in het protocol en kan vaak met veel lagere doseringen toe, leert de ervaring. Ik pleit voor maatwerk, persoonlijke geneeskunde en medicatie zonder dubieuze hulpstoffen. Een essentieel begin in het kader van medicijnveiligheid en therapietrouw.

Janneke Wittekoek is cardiologe, gezondheidswetenschapper en oprichtster van de HeartLife Klinieken in Utrecht. Ze is gespecialiseerd in het vrouwenhart en biedt cardiologisch zorg altijd in combinatie met leefstijlbegeleiding.

HuisartsenService

25

OPINIE

Door Wolter Paans

Surfen op het boegwater aan corona-onderzoek TRENDING TOPICS IN RESEARCH Het aantal wetenschappelijke artikelen dat de wereld informeert over de covid-19 pandemie is voor een enkel individu alleen niet meer bij te houden, zelfs niet als virologie je primaire vakgebied betreft. De zoekterm ‘covid-19’ leverde op 15 mei jongstleden, 10.000 hits in PubMed op en op 25 mei jongstleden waren dat reeds meer dan 16.000 hits, de preprintversies meegeteld. Als u dit leest is dit inmiddels flink vermenigvuldigd. De combinatie ‘general practitioner’ met ‘covid-19’ geeft nu nog relatief weinig hits (50). Het gaat ondermeer over de ontwikkeling van protocollen, het besmettingsgevaar voor de dokter en bijvoorbeeld praktische tips voor pijnmanagement en leefstijlondersteuning. Er is nog weinig echt nieuwe wetenschappelijke kennis bekend over hoe de huisarts nu precies om kan gaan met deze patiëntencategorie en de vraagstukken die op hem of haar afkomen. Ook die golf aan onderzoek zal waarschijnlijk binnenkort verder aanzwellen.

Als u dit onderzoek op een handige manier wilt bijhouden is de website covid19primer.com interessant voor u. Hier vindt u de meest bediscussieerde onderzoeken, een top 10 van veel geciteerde onderzoekers (de meeste nu nog van Chinese afkomst) en een overzicht van ophanden zijnde onderzoeksonderwerpen aan.

Ook een interessant overzicht van ‘Trending Quotes’ en de gevaren van de wijze waarop president Trump in deze crisis het volk adviseert is er te vinden.

26

HuisartsenService

ten die beschikbaar gesteld worden zijn dan ook ongekend groot. Ook in Nederland zijn er miljoenen aan onderzoeksgelden beschikbaar gesteld. De vraag is: ‘hoe navigeer je over deze zee aan informatie?’

“Er zullen wereldwijd vele onderzoekers op covid-19 promoveren” MILJOENEN VOOR ONDERZOEK BESCHIKBAAR Het is interessant te zien hoe snel de wetenschap zich in dit kader ontplooid. De vraag waar nu precies onderzoek naar gedaan wordt is niet eenvoudig te beantwoorden. Het kent namelijk wereldwijde updates die zich letterlijk per seconde opvolgen. Het is niet eerder voorgekomen dat in zo een kort tijdsbestek, met een dergelijke focus, (een specifieke virusziekte), zoveel wetenschap voortkwam waarvan de resultaten vrij direct publiek gemaakt worden.

De wereldwijde onderzoeksbudget-

COVID-19 ONDERZOEKDESIGNS Door de grote hoeveelheid literatuur en de diversiteit ervan is het onderzoek naar covid-19 niet eenvoudig te categoriseren. Als we alleen uitgaan van gerenommeerde wetenschappelijke (biomedische) bladen die peer review toepassen, dan kan, niet strikt chronologisch, wel een patroon gezien worden.

Hier een (beperkt) overzicht van soorten onderzoek dat voor eenieder vrij beschikbaar is.

• Virologisch onderzoek (Welke vergelijkingen met het gedrag van andere griepvirussen kunnen gemaakt worden en wat is uniek aan het coronavirus? Wat is de mogelijke herkomst van het virus?

Hoe vordert het vaccinonderzoek?).

• Diagnostisch onderzoek gericht op de vaststelling van een corona infectie (Hoe manifesteert het virus zich in symptomen, syndromen en gerelateerde kenmerken?).

• Farmaceutisch onderzoek (Welke medicijnen remmen de gevolgen van de ziekte?).

• Biomedisch onderzoek (Wat is het gedrag van het virus in het lichaam? Wat is de virulentie?

Wat is het effect op de respiratie?).

• Interventieonderzoek (Op welke wijze kunnen de effecten van een covid-19 virusinfectie behandeld

worden? Welke beademingsme- thode toe te passen? Welke aan- palende behandeling is nodig om de gevolgen van de ziekte op te vangen?).

• Epidemiologisch onderzoek (Wat is het gedrag van het virus in de omgeving? Hoe verspreidt het virus zich? Wat is het effect van hygiënische (beschermings)maat- regelen en afstand houden?).

• Diagnostisch preventieonderzoek (Hoe, waar en waarom testen?).

• Correlationeel, observationeel onderzoek (Wat is de relatie van het ziekteverloop met BMI, panniculus, de activiteit van het immuunsysteem, co-morbiditeit?).

• Intercontinentaal vergelijkingson- derzoek (Wat zijn overeenkomsten en verschillen tussen China, West-Europa, Azië, Afrika op bovengenoemde onderwerpen?).

• Onderzoek naar de sociale impact (Wat is de impact op gezinnen met lagere inkomens en lagere middeninkomens, op kinderen in kwetsbare gezinnen, op onderne mers?).

• Onderzoek naar het effect van de coronacrisis op andere patiënten categorieën (Wat is het effect van langere wachttijden voor bijvoor beeld cardiale -en oncologische patiënten?).

• Ervaringsonderzoek naar de zorgprofessional (Wat is de invloed van de coronacrisis op artsen en verpleegkundigen?).

• Voorspellend onderzoek (Op welke wijze kan de wereld zich

voorbereiden op virale oplevingen en te verwachten nieuwe pandemieën?).

• Post-klinisch, follow-up onderzoek (Hoe vergaat het de patiënt en zijn directe naasten na de ziekte?

Hoe verloopt de verwerking? Wat is de conditie? Gaat men weer aan het werk?).

BRUIKBAARHEID ONDERZOEK De eerste systematische literatuurstudies en meta-analyses naar covid-19 zijn inmiddels gepresenteerd; eveneens ongekend snel. En er zullen wereldwijd vele onderzoekers op covid-19 promoveren.

De snelheid waarmee de onderzoeksresultaten worden vrijgegeven kent wel een keerzijde. ‘Niet alles is bruikbaar’ meldt het NRC op 23 mei jongstleden, onder de titel ‘Zet er ‘corona’ op en je onderzoek krijgt aandacht’. Er zijn substantiële methodologische tekortkomingen vastgesteld bij de nadere beschouwing van een aanzienlijk deel van het onderzoek. Te kleine steekproeven om te kunnen generaliseren, statistische modellen die niet getest zijn in voldoende grote groepen, prevalentiecijfers die bij nader inzien niet blijken te kloppen, et cetera. Er blijkt dus een grote publicatiedruk te bestaan.

En die druk is er niet alleen omdat de wereld in een crisissituatie op onderbouwde oplossingen zit te

wachten. Deze constatering roept nieuwe vragen op. Bijvoorbeeld of het huidige systeem van langdurige peer review processen door deskundige vrijwilligers - die er steeds moeilijker voor te porren zijn - en waarmee nu de wetenschappelijke resultaten gewogen worden, nog wel te handhaven is. Ook is de vraag of alle onderzoeksresultaten die tot ons komen de investering wel waard zijn geweest. De versplintering van het onderzoeksveld door de vele, onafhankelijk van elkaar uitgezette ‘calls for proposals’ stimuleert de mondiale samenwerking maar weinig, waardoor de kans groot is dat hetzelfde wiel op verschillende plekken wordt uitgevonden. En of de coronapatiënt bij nader inzien wel die unieke onderzoekstatus verdient die hij nu toegedicht krijgt, is eveneens de vraag. Om nog meer te leren over een pandemie zal het in elk geval bijzonder nuttig zijn om, ergens in het kielzog van de coronacrisis, eens kritisch te beschouwen wat al dit onderzoek de patiënt nu precies heeft opgeleverd.

Dr. Wolter Paans Lector Verpleegkundige Diagnostiek Hanzehogeschool, Groningen.

HuisartsenService

27

ACHTERGROND

Door Chris Hie

Medicamenteuze behandeling van hartfalen Met de vergrijzing van de populatie is de prevalentie van hartfalen in Nederland de afgelopen tien jaar verdubbeld1. Ondanks een verbeterde behandeling blijft de prognose bij vastgesteld hartfalen somber.

Historisch gezien is hartfalen een aandoening die al sinds de 18e eeuw bekend is. In die tijd werd hartfalen ook wel 'waterzucht' genoemd, hetgeen sloeg op het vasthouden van vocht, met als gevolg oedeemvorming2. In de loop van de tijd is onze visie betreffende het pathofysiologisch mechanisme aan veranderingen onderhevig. Hartfalen begon aanvankelijk als een verzameling van fysieke verschijnselen. Dit werd gevolgd door een mechanistische kijk op zaken, met vooral ‘pompfalen’ van het hart op de voorgrond.

Later werd de nadruk gelegd op multi-orgaanfalen en maladaptatie.

Tegenwoordig is de pathofysiologie van hartfalen gebaseerd op de combinatie van dysfunctie zowel op cellulair als moleculair niveau, waarbij ook genetische factoren een rol spelen.

SOORTEN EN VORMEN HARTFALEN Het is goed te realiseren dat hartfalen niet enkel het hart betreft, maar in feite een multi-orgaanfalen is waarbij diverse orgaansystemen betrokken zijn (skeletspier, darm, nieren en hersenen). Tevens is hartfalen een verzamelbegrip voor alle soorten van dysfunctie die de centrale pomp (het hart) betreffen, al dan niet gecombineerd met hor28

HuisartsenService

Het is goed te realiseren dat hartfalen niet enkel het hart betreft, maar in feite een multi-orgaanfalen is waarbij diverse orgaansystemen betrokken zijn (skeletspier, darm, nieren en hersenen) monale dysregulatie en maladaptatie van de overige orgaansystemen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee soorten hartfalen: met of zonder verminderde linkerkamerfunctie (hetgeen wordt uitgedrukt in linker ventrikel ejectiefractie - LVEF). De ejectiefractie is het percentage van het totale einddiastolische volume dat per slag wordt uitgedreven. De ejectiefractie is derhalve een verhoudingsgetal en bedraagt normaal 55-70%.

De twee vormen van hartfalen zijn: HFrEF (heart failure with reduced EF) en HFpEF (heart failure with preserved EF). HFrEF maakt circa 40% uit van alle hartfalenpatiënten, HFpEF circa 60% 3.

BEHANDELING De behandeling van hartfalen en met name het medicamenteuze deel ervan is historisch gezien gebaseerd op de HFrEF vorm van hartfalen.

Ook de grote hartfalenstudies waren in eerste instantie gericht op HFrEF.

Vanuit de pathofysiologie en gegevens die deze studies hebben opgeleverd zijn wij tot de volgende behandeling van hartfalen gekomen: • Behandelen van de oorzakelijke factor • Lifestyle management • Voldoende lichaamsbeweging • Medicatie • Profylactische en supportieve behandeling met devices (ICD, CRT-D, LVAD) Medicamenteuze therapie blijft, naast lifestyle maatregelen, de hoeksteen in de behandeling van hartfalen en bestaat uit: • Betablokker • ACE-inhibitor dan wel AT-II receptor antagonist/ARB • MRA (mineralo corticoïd receptor antagonist, zoals spironolacton of eplerenon) • ARNI (bijvoorbeeld valsartan/ sacubitril = Entresto) • (Lis)diureticum • If kanaal blokker (bijvoorbeeld ivabradine) Het één en ander wordt hieronder schematisch weergegeven (gebaseerd op de ESC guidelines heart failure 2016)4.

*If kanaal blokker zoals ivabradine is een klasse IIa aanbeveling en kan worden overwogen als de patiënt nog klachten heeft (ondanks combinatie betablokker/ACE-inhibitor/ MRA) en sinusritme heeft met een hartfrequentie van >70/min.

Er is naar aanleiding van de DAPA-HF studie5 een discussie tot stand gekomen of SGLT-2 inhibitoren (bijvoorbeeld dapagliflozine) kunnen worden ingezet als (standaard) medicatie bij hartfalen. Bij deze studie concluderen de onderzoekers dat dapagliflozine bij patiënten met hartfalen met en zonder DM2 minder kans geeft op verslechtering van hartfalen

en cardiovasculaire sterfte. Het number needed to treat voor het primaire eindpunt is 22 gedurende 18,2 maanden. Ook hadden patiënten minder klachten. Vanwege strikte in- en exclusiecriteria zijn de studieresultaten mogelijk niet van toepassing op alle patiënten met hartfalen. Relatief weinig patiënten waren ouderen met veel comorbiditeit. Het is zelfs niet uitgesloten dat SGLT-2 inhibitoren effectief zijn tegen diastolisch hartfalen, waar tot dusver geen specifieke behandeling voor bestaat. Hierover zijn er nog enkele studies lopend.

Chris Hie, cardioloog HartKliniek

REFERENTIES 1 Volksgezondheidenzorg.info (online website).

2 Silverman ME. William Withering and An Account of the Foxglove. Clin Cardiol.

1989 Jul;12(7):415-8.

3 Hartstichting – Hart- en vaatziekten in Nederland, 2018.

4 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.

5 McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Køber L, et al.; DAPA-HF Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2019; 381:1995–2008.

HuisartsenService

29

30

HuisartsenService

GENEESMIDDELEN

Door Instituut Verantwoord Medicijngebruik

Geneesmiddelgerelateerd coronanieuws De coronapandemie heeft een storm aan medisch nieuws opgeleverd. Het Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM) heeft sinds 13 maart een wekelijks audiovisueel overzicht gemaakt van al het geneesmiddelgerelateerde coronanieuws. In ongeveer acht minuten worden zorgverleners bijgepraat over alles wat met geneesmiddelen en corona te maken heeft.

Dat varieert van behandelingen en nieuwe onderzoeken tot geneesmiddelentekorten en aangepaste wetgeving en richtlijnen. De wekelijkse frequentie biedt ook een unieke terugblik op twee maanden corona en hoe snel de ontwikkelingen gaan; tussen de op- en afkomst van hydroxychloroquine en dreigende en afgewende tekorten aan propofol zat maar een paar weken. Waar in eerste instantie de hoop qua behandeling vooral gevestigd werd op virusremmers, zoals (hydroxy) chloroquine, verschuift de aandacht nu naar het tegengaan van de negatieve effecten van covid-19.

Onderzoeken richten zich met name

op immunosuppressiva tegen het cytokinestormsyndroom, antistollingsmiddelen tegen trombotische complicaties en angiotensine-II-antagonisten tegen lekkende bloedvaten. Ook de inzet van antilichamen van genezen covid-19-patiënten wordt breed onderzocht.

Een overzicht van de ontwikkelingen is ook eenmalig in een publieksversie uitgebracht. Deze is bedoeld om uw patiënten te voorzien van objectieve informatie, in een tijd waarin medisch fakenieuws op internet en social media hoogtijdagen beleeft.

Wordt u ook een van de enthousiaste kijkers (zie reacties hiernaast)?

Alle journaals zijn terug te kijken op www.ivm.nl. Deze worden mogelijk gemaakt dankzij een bijdrage van het ZonMw-programma Goed Gebruik Geneesmiddelen. U kunt zich ook abonneren op de journaals, via het YouTube-kanaal van het IVM of de wekelijkse ‘journaal-update’ per e-mail (zie hiervoor de site van het IVM).

REACTIES Huisarts: Wat een informatief nieuwsbericht! In minder dan acht minuten bijgepraat over ontwikkelingen in de (Nederlandse) research (trials), beschikbaarheid van medicatie en aandachtspunten voor de farmacotherapie bij #covid19 #tip!

Wetenschapsjournalist: Hier neem ik altijd even de tijd voor; heel handige updates van @Medicijngebruik. Ook deze weer. 7.57 minuten en je bent weer helemaal bijgepraat. (Het lijkt wel of ik aandelen heb maar dat is niet zo hoor, ik vind gewoon dat dit erg goed is.

En het is relevante informatie.)

Het IVM is een neutrale organisatie die de kwaliteit, veiligheid en betaalbaarheid van het geneesmiddelengebruik verbetert. Het IVM doet dat door beleid en wetenschap te vertalen naar praktische handvatten voor iedereen die in de dagelijkse praktijk met medicijnen te maken heeft.

HuisartsenService

31

INTERVIEW

Door Edgar Kruize

Apotheker Marilou Tromp

“Patiënten kun je met de juiste antistolling optimaal behandelen” Zelfregie is in de eerstelijnszorg een groot goed geworden. Patiënten hebben (en krijgen) steeds meer persoonsgerichte zorg en eigen regie. In die situatie fungeert de huisarts steeds meer als een gids, die de patiënt met kennis van diens situatie en persoonlijkheid door het zorglandschap loodst. Op het gebied van overdracht van de tweede- naar de eerstelijnszorg, zijn echter nog zeker verbeterslagen te maken.

”

Communicatie is het sleutelwoord, want het is van belang dat een patiënt zich realiseert waarom hij of zij antistolling krijgt

32

HuisartsenService

Tromp heeft als apotheker een bovenmatige interesse in antistolling. Juist het feit dat hier voor een apotheker een actieve rol kan liggen en dat met de juiste middelen goede resultaten te behalen zijn, spreekt haar aan.

“De patiënten kunnen met de juiste middelen heel goed die eigen regie houden en als apotheker vind ik het super interessant om te zien wat bepaalde middelen met een patiënt doen.” Toch ziet ze nog met regelmaat dat de antistollingsmiddelen die een patiënt voorgeschreven krijgt niet helemaal bij diens levenspatroon passen. Of dat de voorgeschreven middelen niet helemaal up to date zijn met betrekking tot de toestand waarin de patiënt verkeert. “Dat heeft meerdere factoren. Soms zie je dat patiënten nog een vitamine-K-antagonist krijgen waar zij bijvoorbeeld beter met een DOAC uit de voeten zouden kunnen. Als een patiënt goed is ingesteld op een VKA, hoeft deze uiteraard niet omgezet te worden naar een DOAC. Maar soms kunnen zij er zeker baat bij hebben en wordt dit door de huisarts niet overwogen. Het zijn natuurlijk relatief nieuwe geneesmiddelen en sommige huisartsen schrijven uit gewoonte een VKA voor omdat ze weten dat die werken.

Met het oog op therapietrouw echter, zijn er zo veel verschillende mogelijkheden en wij als apotheek zijn altijd up to date. Sommige patiënten zijn meer gebaat bij tweemaal per dag innemen, andere met eenmaal. De keus voor een capsule of tablet is ook van groot

belang, sommige mensen hebben moeite met slikken. Wil je een maximaal resultaat behalen dan moet bij het voorschrijven met al die factoren rekening worden gehouden.

De standaardvragen hierbij zijn altijd ‘wie?’, ‘wat?’, ‘waarom?’ en ‘hoelang?’. Die factoren bepalen de voor te schrijven antistolling.”

GOED INFORMEREN Met het oog op de eigen regie van de patiënt zijn er ook absoluut verbeterpunten aan te wijzen. Zo vindt Tromp het bijvoorbeeld te veel van een patiënt gevraagd om een overdracht zoals die vanuit de specialist wordt gegeven te onthouden. “Wat met de patiënt is besproken staat doorgaan niet zwart-wit op papier, ook niet richting de huisarts of de apotheker. Natuurlijk zijn er patiënten die heel secuur met zo’n gesprek omgaan en goed geïnformeerd het vervolgtraject instappen, maar er zijn er ook heel veel bij wie de kennis of de mogelijkheid het traject goed te snappen ontbreekt. In veel gevallen wordt de huisarts pas maanden na ontslag van een patiënt geïnformeerd. Dan kan je er ook niet gerust op zijn dat in de tussenliggende periode een en ander goed wordt opgevolgd. Die zelfregie kunnen veel patiënten niet aan.”

SLEUTELROL Tromp pleit derhalve voor een nieuwe manier van werken, waarbij specialist, huisarts en apotheker allen over exact dezelfde info beschikken op hetzelfde moment, zodat op basis hiervan een patiënt optimaal geholpen kan worden. “De patiënt krijgt op die manier exact de voor hem of haar best werkende antistolling voorgeschreven en mocht er ergens in het traject iets veranderen – een ander ziektebeeld erbij, andere medicatie, noem maar op – dan kan adequaat gehandeld worden. Ook kan worden ingegrepen als er fysiek dingen veranderen, zoals gewicht of de nierfunctie. In dit traject waarin specialisten,

huisarts en apotheker allen met dezelfde informatie werken, zou wat mij betreft de apotheker een sleutelrol kunnen vervullen, omdat deze de partij is die daadwerkelijk de medicijnen verstrekt. Op die manier verhoog je de veiligheid van het gebruik en zal de therapietrouw verhoogd worden. Communicatie is het sleutelwoord, want het is van belang dat een patiënt zich realiseert waarom hij of zij antistolling krijgt. De patiënt voelt namelijk niets van het gebruik en dat kan voor een verminderde therapietrouw zorgen.”

OPTIMAAL BEHANDELEN Het overgrote deel van de patiënten heeft een hoge therapietrouw, maar juist in die kleine groep waar dat minder is, is winst te behalen. In deze tijden van covid-19 is er nog een extra reden om patiënten goed ingesteld te krijgen. Een deel van de in de ziekenhuizen opgenomen patiënten ontwikkelt longembolieën. Antistolling kan helpen bij hun herstel.

“Antistolling is voor een heel groot deel van de bevolking letterlijk hun dagelijkse realiteit.

Dat maakt het voor mij als apotheker zo interessant om juist die groep mensen goed

te helpen. Met de juiste instelling en met het juiste middel is veel gezondheidswinst te behalen. Juist omdat alle DOAC’s even effectief zijn, kun je een patiënt met de juiste antistolling, aansluitend op diens levensstijl en behoeften, optimaal behandelen.”

De coronacrisis maakt op alle gebied een grote impact, zo ook op mobiliteit van patiënten. De gang naar de huisarts, specialist of bijvoorbeeld de trombosedienst is minder vanzelfsprekend. Er zijn diverse alternatieven die overwogen kunnen worden. In hoeverre moeten nu vitamine-Kantagonisten worden omgezet naar DOAC’s? Het NHG heeft hiervoor een aantal adviezen gegeven1. Op de volgende pagina vindt u deze adviezen in een handzame en op de praktijk toegespitste vorm, inclusief de juiste doseringen.

”

Met de juiste instelling en met het juiste middel is veel gezondheidswinst te behalen

1 https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_ org/uploads/30.4.20_overzetten_vka_naar_noac_ tijdens_corona.pdf PP-XAR-NL-0457-1

HuisartsenService

33

34

HuisartsenService

HuisartsenService

35

36

HuisartsenService

HuisartsenService

37

38

HuisartsenService

e i t c e Sel

Door Esther Schulting

NET ALS IN DE BIOS Nu we massaal aan het Netflixen zijn geslagen terwijl de bioscopen (deels) dicht zijn, hoort daar natuurlijk eigenlijk ook een lekkere snack bij. Deze retro look popcorn machine maakt de lekkerste popcorn zonder olie of boter, maar laat de mais poffen door middel van hete lucht en dat slechts in vier minuten.

Een gezonde snack en het apparaat mag er ook zijn! € 29,95 via coolgift.com

VAKANTIE IN EIGEN LAND Deze zomer wordt voor veel mensen vakantie vieren in eigen land. Helemaal niet gek, want Nederland is heel erg mooi! Via Natuurhuisje boek je de leukste vakantiehuisjes midden in het groen.

Van Drenthe tot Gelderland en van Zeeland tot Friesland. Er zijn zoveel mooie plekjes die we vaak genoeg nooit hebben gezien of bezocht. Er zijn ook huisjes te boeken met ‘contactloos verblijf’. Zo hoef je met helemaal niemand in contact te komen als je dat wenst en krijg je met een digitale sleutel toegang tot je vakantieonderkomen. Er is keuze uit meer dan 12.000, dus keus genoeg! www.natuurhuisje.nl

DE ONLINE PUBQUIZ In de anderhalvemetersamenleving is het lastig, zo niet onmogelijk, om gezellig met vrienden en familie af te spreken en samen leuke dingen te doen. Het heeft geleid tot een hausse aan online initiatieven, waarvan sommige inmiddels zo’n vlucht hebben genomen dat ze ook na de crisis ongetwijfeld bestaansrecht hebben. De Online Pubquiz bijvoorbeeld. Elke vrijdag verschijnt een nieuwe editie op YouTube, waarin de quizmaster live vragen stelt op het gebied van algemene kennis, muziek, film en tv en meer. Samen met door jezelf gevormde teams overleg je via een andere verbinding (Google Hangouts, WhatsApp video, Skype et cetera) en geef je de antwoorden door. Zo ben je toch samen, maar elk vanuit de eigen woning. De quiz is in no-time enorm populair geworden en kent per keer honderden deelnemers tegelijk. www.deonlinepubquiz.nl

HuisartsenService

39

COLUMN

Tekst Frans-Joseph Sinjorgo

Volksgewondheidszorg Terwijl in ons land naarmate de coronacrisis langer duurt het aantal (amateur)virologen harder groeit dan het aantal IC-opnames en dodelijke covid-19 slachtoffers bij elkaar, durf ik te zeggen dat iedere vorm van discussie over de vraag ‘hoe intelligent ons beleid eigenlijk wel niet is’, hetzelfde zinloze karakter heeft als het indienen van een motie tegen windmolens!

Ons ministerie van Volksgezondheid heeft zich namelijk omringd met de fine fleur van naar zeggen louter topexperts. Trots werd bij aanvang van de crisis aangegeven dat ons RIVM en Outbreak Management Team grote internationale naam en faam genieten en tot de absolute wereldtop op hun vakgebied behoren. Bondscoach Rutte en zijn altijd ‘ja’ en ‘amen’ knikkende assistent, Hugo de Jonge, beschikken op papier over de sterkste selectie wetenschappers en deskundigen. Dus doe wat er gezegd wordt, wij weten wat we doen en wat goed is voor onze volksgezondheid! Gaat u maar rustig slapen!

het gelijk van het OMT en RIVM mag niet getwijfeld worden.

De in aanvang zwaar verguisde Maurice de Hond kreeg van alle mastodonten binnen de zorg in aanvang van al zijn beweringen de wind van voren. Een heuse boycot viel hem zelfs ten deel. Op dit moment wordt de man wel meer en meer in het gelijk gesteld. Ook wil ik in dit verlengde een kleine lans breken voor huisarts Rob Elens. Hij steekt op een on-Nederlandse wijze zijn nek uit. Zijn pleidooi om de huisarts meer te betrekken bij het onderzoek rond corona was de ultieme kans om de kloof tussen de eerste- en de tweedelijn verkleinen. Corona lossen we immers samen op! Nu dreigt covid-19 weer een academische discussie te worden waarin geld een dominante factor is.

“Wanneer ik naar de

televisie kijk zie ik tot

mijn grote verdriet een wereld die aan elkaar

Vanuit mijn werkveld binnen de drug rediscovery weet ik als geen ander hoe moeilijk het is om in deze tijd met weinig geld op de deur van een ziekenhuis te kloppen.

Wanneer ik naar de televisie kijk zie ik tot mijn grote verdriet een wereld die aan elkaar hangt van belangenverstrengelingen. Een recente ontwikkeling vanuit de EMA dat real life data mede bepalend zouden moeten zijn bij (registratie)onderzoek zie ik dan ook als een doorbraak. De grootste groep onderzoekers die in deze coronatijd onbeperkt over real life data beschikken zijn mijns inziens de huisartsen. De huisarts moet actief mee het onderzoek in om deze verschrikkelijke pandemie het hoofd te bieden en om te kunnen blijven spreken van volksgezondheidszorg in plaats van volksgewondheidszorg!

hangt van belangenverstrengelingen”

Naarmate de crisis zich verder heeft ontwikkeld en het virus ogenschijnlijk tijdelijk tot wat rust is gekomen, slaap ik eigenlijk helemaal niet meer zo rustig. De cijfers liegen niet, onze top experts moeten zich namelijk steeds vaker verschuilen achter het feit dat er eigenlijk niets met zekerheid gezegd mag worden. Ondertussen staan we in de top acht van landen met het hoogste sterftecijfer en beginnen wij nu pas met actief testbeleid. Onderwijl houden ons OMT en RIVM zich krampachtig vast aan wat wij in het begin als intelligent zagen, maar nu toch twijfel zaait. Discussies over zin, onzin, goed en niet goed, worden door televisievirologen, in de kiem gesmoord. Andersdenkenden worden sans scrupule als gevaarlijke denkers gestigmatiseerd, want aan

Frans-Joseph Sinjorgo (24-01-‘59) treedt regelmatig op als dagvoorzitter tijdens diverse eerstelijnszorgbijeenkomsten en congressen.

Momenteel is hij ook actief op het terrein van drug rediscovery.

HuisartsenService

41

Deze advertentie is alleen leesbaar in de printversie Uw personeel onze zorg

MedWay B.V. Westkadijk 10, 3861 MB Nijkerk 033 - 247 11 71

Deze advertentie is alleen leesbaar in de printversie

Deze advertentie is alleen leesbaar in de printversie

Uw personeel onze zorg

Uw personeel onze zorg

MedWay B.V.

MedWay B.V.

Westkadijk 10,

Westkadijk 10,

3861 MB Nijkerk

3861 MB Nijkerk

033 - 247 11 71

033 - 247 11 71