súbito. Na torção testicular, em sua fase inicial, podemos observar alteração do eixo do testículo, provocando uma deformidade da bolsa. Tanto a torção testicular como a orquiepididimite não permitem a passagem da luz na transiluminação. A dor local é mais forte na torção, o eritema é mais comum na epididimite. Na investigação inicial, deve-se avaliar exame de urina, temperatura e hemograma, na tentativa de fazer um diagnóstico diferencial entre torção e quadro de epididimite. Na propedêutica armada podemos utilizar o eco-doppler de cordão e bolsa, ultra-sonografia testicular e avaliação com isótopos radioativos. A epididimite é uma doença bastante rara na infância, sendo, entretanto, uma causa comum de doença escrotal aguda depois dos vinte e cinco anos. A torção do apêndice testicular é mais comum no adulto jovem; o quadro doloroso não é tão grave e os sintomas urinários raramente estão presentes.
• Infiltração de urina A inf iltração de urina no tecido periuretral pode estar relacionada à estenose de uretra ou à seqüela de instrumentação do trato urinário inferior, corpo estranho ou processo de uretrite grave. Para a instalação do quadro tem que haver ruptura da parede uretral e a causa mais comum seria por aumento da pressão intra-uretral acima da área de estenose, num ponto mais vulnerável da sua parede. Neste caso a urina é quase sempre contaminada e o processo de infecção tecidual se desenvolve rapidamente. Esta condição agrava a dificuldade de urinar, que compromete o estado geral com retenção de urina e sinais gerais de infecção. No início, o processo é limitado pela fáscia de Colles, mas em fase mais avançada pode comprometer a bolsa, a parede abdominal e o períneo. O quadro pode progredir rapidamente, formando áreas de abscesso. Se o paciente não receber tratamento imediatamente, pode desenvolver quadro séptico e evoluir para o óbito.
Tratamento A política agressiva de exploração da bolsa escrotal tem permitido a recuperação de aproximadamente 90% dos testículos torcidos. Entretanto, temos que salientar que os índices de recuperação testicular podem sofrer alterações que não dependem só da rapidez do diagnóstico e do tratamento, mas também do grau da torção. A exploração imediata tem um inconveniente: operar um número elevado de casos de orquiepididimite. Na exploração cirúrgica, o acesso deverá ser com incisão sobre a bolsa direcionada para o cordão. Uma vez confirmado o diagnóstico de torção testicular, proceder também à fixação testicular do lado oposto. Na torção dos apêndices, a cirurgia deverá se limitar a remoção das patologias encontradas no ato.
Fleimão urinoso Conceito Fleimão urinoso pode ser definido como uma celulite do tecido periuretral provocada por ruptura da parede da uretra e extravasamento de urina. Está quase sempre associado a infecção por germe de natureza variada. O processo agrava a dificuldade de urinar, que por sua vez aumenta o extravasamento urinário. O processo se agrava rapidamente se não for tratado adequadamente. A evolução do processo inflamatório acaba por apresentar sintomas sistêmicos de doença. Tradicionalmente, o fleimão urinoso compreende três situações ou estágios diferentes: • infiltração de urina, • abscesso ou fleimão e
Sintomas O paciente refere história de disúria com jato muito fraco, micção muito dolorosa ou retenção de urina. No exame físico, apresenta massa com sinais flogísticos do pênis, períneo e abdome inferior, associada a sinais gerais de comprometimento do estado geral. O pênis se mostra deformado e a massa perineal com sinais evidentes de celulite pélvica.
Diagnóstico Histórico de manipulação ou instrumentação uretral ou passado de estenose de uretra. Insistir na avaliação do jato porque a fístula anal com celulite ou infiltração do períneo pode confundir a avaliação do quadro, evitando-se assim cistostomia desnecessária. A uretrografia ou avaliação do calibre uretral pode auxiliar o diagnóstico. O emprego de meios semióticos modernos não traz muita ajuda no diagnóstico, mas pode informar a extensão do processo inflamatório.
• Abscesso urinário ou fleimão urinoso É uma doença mais localizada, em que se observa formação de lojas com material purulento. O abscesso costuma ser bem delimitado e há massa bem endurecida na palpação devido a celulite reacional. Há sempre história de quadro urinário prévio de infecção e disúria.
Sintomas O quadro clínico é semelhante ao extravasamento urinário. A massa periuretral ou perineal é bem limitada e menos dolorosa à palpação. Histórico de disúria ou retenção de urina.
• Tumor urinoso
• tumor urinoso. A urina no tecido celular periuretral provoca uma resposta reacional do tipo granuloma que se agrava com a infecção, sempre presente.
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GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Tumor urinoso é uma inflamação crônica do espaço periuretral, mas de origem uretral. Pode haver cavidade com secreção purulenta ou apenas reação granulomatosa que se comunica com a luz da uretra. Na maioria dos casos, o tumor é