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Copyright© 1999 by Sociedade Brasileira de Urologia

Todos os direitos em língua portuguesa reservados à Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, ou de partes do mesmo, sob quaisquer meios, sem autorização expressa da editora. Capa Edmundo B. Sales Jr.

Controle Editorial Benemar Guimarães

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Guia prático de urologia / editores Donard Augusto Bendhack, Ronaldo Damião. -- 1. ed. -Rio de Janeiro : SBU – Sociedade Brasileira de Urologia ; São Paulo : BG Cultural, 1999.

Vários colaboradores. Patrocínio: Pfizer ISBN 85-87419-03-X (BG Cultural)

1. Urologia I. Bendhack, Donard Augusto. II. Damião, Ronaldo.

CDD-616.61 NLM-WJ 100

99-4551

Índices para catálogo sistemático: 1. Urologia : Medicinica 616.61

BG Editora e PProduções roduções Culturais Ltda. Rua Ministro Nelson Hungria, 239 - sala 5 05690-050 - São Paulo - SP Telefax: (11) 3758-1787 / 2197 / 2837 E-mail: bg@uol.com.br

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GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Apresentação Guia Prático de Urologia: uma realização inadiável O exercício prático de qualquer área da Medicina exige sempre conhecimentos detalhados dos fundamentos que orientam tanto as medidas de diagnóstico como de tratamento, independentemente da presença ou não de outros fatores e/ou de eventuais intercorrências. Por isso, a boa prática urológica requer noções atualizadas e completas sobre cada componente do sistema urinário e suas possíveis inter-relações com outros órgãos e sistemas, sobretudo quando afetado por alguma enfermidade. Sensível a tal exigência e coerente com sua filosofia de priorizar os meios e recursos de formação e reciclagem dentro da Especialidade, a Sociedade Brasileira de Urologia se empenhou em reunir o esforço e o talento de um seleto grupo de seus associados para elaborar o presente Guia Prático de Urologia. Trata-se de uma publicação que se propõe a oferecer um conjunto de informações essenciais, atuais, e avançadas em termos de perspectivas, de modo a servir para sedimentar a formação dos recém-iniciados na clínica urológica e ao mesmo tempo para enriquecer os especialistas mais experientes. Composto de 63 capítulos, o Guia não tem, porém, a pretensão de englobar todos os conhecimentos da Especialidade ou trazer o enfoque definitivo sobre determinado assunto, mesmo porque o seu conteúdo representa a opinião própria do(s) autor(es) de cada capítulo. Pretende-se que a obra seja reeditada periodicamente, de maneira a ser mantida em constante sintonia com as conquistas mais recentes e os conceitos vigentes na Urologia mundial. Ao apresentar o resultado final desse trabalho, registramos o nosso profundo agradecimento aos Colegas que, com grande entusiasmo, se dispuseram a redigir seus temas ou que prestaram incondicional apoio a esta iniciativa. Deve ser creditado um agradecimento especial aos Drs. Luiz Carlos de Almeida Rocha e Luiz Edison Slongo, membros da CEC, da SBU, pela exaustiva revisão de todos os capítulos, bem como à equipe editorial da BG Cultural pelo excelente trabalho. É igualmente importante registrar que esse Guia ganhou viabilidade para atingir seu públicoalvo em nível nacional graças aos recursos proporcionados pelos Laboratórios Pfizer, que ora está completando “150 anos de trabalho pela vida”. Com mais esta realização estamos confiantes de que nossa Gestão 1997-1999 tenha correspondido às expectativas dos muitos Membros da Sociedade Brasileira de Urologia - SBU.

Dr. Donard Augusto Bendhack Presidente da CEC/SBU

Dr. Ronaldo Damião Presidente da SBU GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Guia Prático de Urologia: mais um elo forte na parceria Pfizer & Urologia Brasileira Trabalhamos pela vida!

A partir dessa definição clara de objetivo e trabalho, a Pfizer está completando 150 anos de pesquisas, avanços tecnológicos e estreita parceria com instituições médicas de todo o mundo para valorizar e ampliar o alcance prático de programas de formação, atualização e reciclagem no campo científico. Esse espírito solidário e de esforço conjunto tem ganho particular destaque no âmbito da Urologia nacional, onde a Pf izer e a própria SBU - Sociedade Brasileira de Urologia têm promovido realizações de indiscutível interesse para toda a comunidade médica atuante em nosso meio. Entre os exemplos mais recentes citam-se os seguintes I Consenso Brasileiro de Disfunção Erétil I Consenso Brasileiro – Câncer de Próstata II Encontro de Consenso Nacional sobre HPB A Pfizer também tem oferecido amplo apoio às iniciativas gerais da SBU e de suas Seccionais com participação abrangente em congressos nacionais e eventos regionais, proporcionando inclusive a vinda de importantes convidados do exterior. Integrando-se a essa verdadeira tradição de realizações em estreita colaboração com a SBU, a Pfizer tem agora o privilégio de participar com exclusividade da divulgação, em nível nacional, dessa obra necessária e tão oportuna: Guia Prático de Urologia. Trata-se de um trabalho sabidamente exaustivo que contou com a dedicação de conceituados autores de todo o País que se esmeraram em fazer de cada um dos 63 capítulos programados uma fonte valiosa de ensinamentos. Contando com a capacidade coordenadora dos Drs. Ronaldo Damião, Presidente da SBU, e Donard Augusto Bendhack, Presidente da Comissão de Ensino Continuado da SBU, o Guia Prático de Urologia constitui um projeto editorial de referência e a equipe Pfizer se sente honrada em ter podido oferecer sua contribuição para seu sucesso.

Laboratórios Pfizer

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n Colaboradores n • Adauto José Cologna Professor Assistente-Doutor de Urologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo • Aday Coutinho Ex-Chefe do Serviço de Urologia do Hospital Municipal Souza Aguiar • Affonso Celso Piovesan Médico Preceptor da Residência de Urologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo • Aloysio Floriano de Toledo Professor Adjunto de Urologia da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica, RS • Amilcar Martins Giron Professor Livre-Docente da Divisão de Clínica Urológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo • Antonio Belmiro R. Campbell Penna Diretor da Clínica de Radioterapia Botafogo e Diretor Médico do Instituto Brasileiro de Oncologia - Rio de Janeiro, RJ • Antonio Carlos L. Campos Professor Titular e Chefe do Grupo de Colo-Proctologia e do Grupo de Nutrição da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Universidade Federal do Paraná, Professor Assistente e “Ex-Fellow” do Departamento de Cirurgia da “State University of New York”, EUA, “Ex-Fellow” do Departamento de Cirurgia da Universidade de Montpellier, França, Mestre e Doutor em Medicina pela Universidade Federal do Paraná • Antonio Carlos Lima Pompeo Professor Livre-Docente de Clínica Urológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Diretor do Departamento de Uro-Oncologia da Sociedade Brasileira de Urologia • Antonio Carlos Pereira Martins Professor Titular de Urologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo • Antônio Macedo Júnior Doutor pela Universidade Johannes Gutenberg, Mainz, Alemanha, Chefe do Setor de Urologia Pediátrica da Disciplina de Urologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina • Antonio Marmo Lucon Professor Associado da Disciplina de Urologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo • Anuar Ibrahim Mitre Professor Livre-Docente de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Professor Titular de Urologia da faculdade de Medicina de Jundiaí, SP GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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• Arnolfo de Carvalho Neto Professor Assistente de Radiologia da Universidade Federal do Paraná • Carlos Arturo Levi D’Ancona Professor-Doutor de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas - Universidade de Campinas, SP • Carlos Ary Vargas Souto Professor Livre-Docente e Titular da Disciplina de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas de Porto Alegre, Chefe do Serviço de Urologia de Santa Casa de Porto Alegre, RS • Carlos Roberto Ferreira Jardim Professor da Cadeira de Urologia da Universidade Federal Fluminense, RJ, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia • Claudio Telöken Professor Adjunto Livre-Docente de Urologia da Fundação Faculdade de Ciências Médicas de Porto Alegre, Doutor pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina • Cristiano Mendes Gomes Pós-Graduando em Urologia, Membro do Grupo de Bexiga Neurogênica do Hospital das Clínicas da Faculdade de medicina da Universidade de São Paulo • Dante Luiz Escuissato Professor Assistente de Radiologia da Universidade Federal do Paraná • Décio Streit Professor da Disciplina de Uronefrologia do Curso de Medicina da Universidade Luterana do Brasil, Canoas, RS, Professor Assistente da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Chefe do Serviço de Urologia do Complexo Hospitalar da Universidade Luterana do Brasil, Canoas e Porto Alegre, RS, Responsável pelos Setores de Urologia Pediátrica e Cirurgia Reconstrutiva da Uretra do Serviço de Urologia do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica, RS • Donard Augusto Bendhack Professor Livre-Docente em Urologia da Universidade Federal do paraná, Chefe do Serviço de Urologia do Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, PR • Edson Luiz Moreira Preceptor do Serviço de Urologia do Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, PR, Mestrando em Clínica Cirúrgica pela Universidade Federal do Paraná, Membro da SBU • Eric Roger Wroclawski Professor Adjunto e Chefe de Clínica da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP • Eurico Jacques Dornelles Neto Membro do Serviço de Urologia do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica, RS, “Ex-Fellow” da “Wayne State University” - Detroit, EUA • Fábio de Oliveira Vilar Médico Residente do Serviço de Urologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco

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• Fabrício Borges Carrerette Mestre em Urologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Chefe do Serviço de Uroginecologia da Clínica Fragoso Borges • Fernando Pires Vaz Chefe do Serviço de Urologia do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia e da Academia Nacional de Medicina • Fernando César Koleski Médico Residente do Serviço de Urologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná • Flávio Trigo Rocha Médico Assistente-Doutor Responsável pelo Setor de Urodinâmica da Clínica Urológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo • Francisco J. B. Sampaio Professor Titular do Centro Biomédico e Chefe da Unidade de Pesquisa em Sistema Urogenital da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Pesquisador I do CNPq • Frederico Arnaldo de Queiroz e Silva Professor Associado da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo • Geraldo de Campos Freire Professor Associado de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo • Geraldo Di Biase Filho Urologista e Chefe do Setor de Endourologia do Hospital de Ipanema do Ministério da Saúde, RJ • Glaci L. Moura Médica do Serviço de Hematologia e Oncologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná • Guilherme Sandrini de Toni Médico Residente R3 em Radiologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná • Gustavo Caserta Lemos Urologista no Hospital Israelita Albert Einstein, SP • Haylton Jorge Suaid Professor Assistente-Doutor de Urologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo • Helio Begliomini Pós-Graduado pela Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo, Assistente do Serviço de Urologia do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo, Urologista do Instituto de Medicina Humanae Vitae • Heloisa Sarmento Barata Kalil Ginecologista do Hospital Moinhos de Vento, RS

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• Henrique Sarmento Barata Professor Titular de Urologia, Chefe do Serviço de Urologia do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica, RS • Homero Bruschini Professor Adjunto de Urologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina • Irineu Rubinstein Doutor em Medicina, Professor Adjunto Livre-Docente de Urologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, RJ • João Luiz Schiavini Professor Assistente de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro • Jorge Eduardo F. Matias Médico da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Universidade Federal do Paraná. “Ex-Fellow” do Departamento de Cirurgia do Instituto Nacional do Câncer da França, “Ex-Fellow” do Departamento de Cirurgia da Universidade de Montpellier, França. Mestre em Clínica Cirúrgica pela Universidade Federal do Paraná, Doutor em Cirurgia Digestiva pela Universidade de Montpellier, França. • Jorge Sabaneeff Urologista do Hospital Marcílio Dias, Mestre e Doutor em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina. Professor Adjunto da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina de Campos, RJ, Secretário Geral da Sociedade Brasileira de Urologia • José Carlos Souza Trindade Professor Titular do Departamento de Urologia da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista • José Maurício Frehse Urologista e Preceptor da Residência Médica em Urologia do Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, PR, Chefe do Serviço de Litotripsia do Hospital da Cruz Vermelha do Paraná • Lauro Brandina Professor Livre-Docente em Urologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Ex-Professor Titular de Urologia da Universidade Estadual de Londrina • Lauro Sergio Machado Ervilha Especialista em Medicina Nuclear, Médico do Serviço de Medicina Nuclear do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Diretor da Cintimagem - Clínica de Medicina Nuclear - Curitiba, PR • Lísias Nogueira Castilho Médico Assistente da Divisão de Clínica Urológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo • Lucia Maria Costa Monteiro Professora-Doutora do Instituto Fernandes Figueira, FIOCRUZ

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• Luis Carlos Vilas Boas Cirurgião do Serviço de Urologia do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia • Luiz Augusto Bendhack Mestre em Clínica Cirúrgica pela Universidade Federal do Paraná, Membro da SBU • Luiz Carlos de Almeida Rocha Professor Titular da Disciplina de Urologia da Universidade Federal do Paraná e Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Chefe do Serviço de Urologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná • Luiz Edison Slongo Assistente do Serviço de Urologia e Preceptor da Residência Médica em Urologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Urologista e Preceptor da Residência Médica em Urologia do Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, PR • Marcelo L. Bendhack Doutor em Medicina pela Universidade Heinrich-Heine de Düsseldorf, Alemanha, Médico Uro-Oncologista do Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, PR • Marcelo Martins Costa Urologista do Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG, Preceptor do Curso de PósGraduação em Urologia da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, Urologista do Núcleo de Diagnóstico e Tratamento em Urologia, Belo Horizonte, MG, Presidente da Comissão de Seleção e Título de Especialista da SBU - 98/99, Membro da SBU - CAU AUA - TCBC • Marcelo Tadeu F. Palka “Fellow” em Andrologia da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas e Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, RS, Mestrando do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Paraná • Márcio Maia Lamy de Miranda Professor Adjunto de Urologia da Universidade Federal do Espírito Santo • Marcus Vinícius Sadi Professor Titular de Urologia da Universidade de Santo Amaro, São Paulo, SP • Mariangela Badalotti Professora do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica-RS, Regente da Disciplina de Ginecologia, Mestre em Clínica Médica, Diretora do FERTILITAT - Centro de Medicina Reprodutiva • Marjo Deninson Cardenuto Perez Professor Adjunto e Chefe da Disciplina de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo • Miguel Srougi Professor Titular da Disciplina de Urologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina • Miguel Zerati Filho Médico Urologista do Instituto de Urologia e Nefrologia de São José do Rio Preto - SP

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• Milton Borrelli Jr. Auxiliar de Ensino da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP • Milton Borrelli Professor Titular da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP • Mirian Aparecida Boim Pesquisadora Associada da Disciplina de Nefrologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina • Nestor Schor Professor Titular da Disciplina de Nefrologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina • Ney de Almeida Faria Neto Mestre em Clínica Cirúrgica pela Universidade Federal do Paraná, Urologista e Preceptor da Residência Médica em Urologia do Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, PR • Orlando Hugo Praun Jr. Professor Titular de Urologia da Faculdade de Medicina de Blumenau, SC • Oscar Fernando Pavão dos Santos Professor Adjunto Livre-Docente da Disciplina de Nefrologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina • Paulo Cesar Rodrigues Palma Professor Livre-Docente de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas, SP • Paulo Roberto Martins Rodrigues Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia, Membro Correspondente da AUA, Presidente da SBU/Secção RJ • Pedro Paulo de Sá Earp Professor Titular de Urologia do Instituto de Pós-Graduação Médica – Carlos Chagas - RJ • Renato Scaletscky Médico Assistente do Serviço de Urologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS • Renato Tambara Filho Professor Adjunto Doutor da Disciplina de Urologia da Universidade Federal do Paraná • Ricardo Pasquini Professor Titular do Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal do Paraná, Chefe do Serviço de Hematologia e Oncologia e Serviço de Transplante de Medula Óssea do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná • Roberto Kiehl Urologista do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos, São Paulo, SP

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• Ronaldo Damião Presidente da Sociedade Brasileira de Urologia (97/99), Professor Adjunto e Livre-Docente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Doutor em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina • Ronaldo de Aguiar Souza Zulian Médico do Departamento de Urologia do Hospital Vera Cruz e da Clínica Urológica Roberto Rocha Brito, Campinas, SP • Rui Yamasaki Professor-Doutor da Disciplina de Urologia do Departamento de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo • Salvador Vilar Correia Lima Professor Adjunto-Doutor, Disciplina de Urologia, Centro de Ciências da Saúde Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE • Sami Arap Professor Titular da Disciplina de Urologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo • Samuel Dekermacher Chefe de Clínica do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, RJ, Membro da AUA, “Fellow” do “American College of Surgery” • Sidney Glina Diretor do Departamento de Andrologia da Sociedade Brasileira de Urologia, Chefe da Clínica Urológica do Hospital Ipiranga, São Paulo, SP • Ubirajara Barroso Jr. Pós-Graduando do Departamento de Urologia da Universidade Federal de São Paulo/ Escola Paulista de Medicina • Valdemar Ortiz Professor Adjunto e Livre-Docente da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina • Waldyr Prudente de Toledo Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo • Walter J. Koff Professor Titular de Urologia e Andrologia e Chefe do Serviço de Urologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Universidade Federal do Rio Grande do Sul • Wilson F. S. Busato Jr. Professor de Urologia da Faculdade de Medicina de Blumenau, SC • Wladimir Alfer Jr. Doutor e Assistente no Grupo de Tumores da Clínica Urológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

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Guia Prático de Urologia n Índice n Capítulo 1

Avaliação do Paciente Urológico ___________________________ 1

Capítulo 2

Instrumentação _________________________________________ 3

Capítulo 3

Radiologia Convencional _________________________________ 9

Capítulo 4

Ultra-Sonografia em Urologia ____________________________ 15

Capítulo 5

Tomografia Computadorizada_____________________________ 23

Capítulo 6

Medicina Nuclear ______________________________________ 29

Capítulo 7

Radiologia Intervencionista ______________________________ 35

Capítulo 8

Uropatia Obstrutiva ____________________________________ 41

Capítulo 9

Hematúria ____________________________________________ 47

Capítulo 10 Retenção Urinária ______________________________________ 53 Capítulo 11 Cólica Ureteral ________________________________________ 57 Capítulo 12 Escroto Agudo e Fleimão Urinoso _________________________ 61 Capítulo 13 Insuficiência Renal Aguda________________________________ 65 Capítulo 14 Suporte Nutricional em Urologia __________________________ 73 Capítulo 15 Prostatismo e HPB _____________________________________ 79 Capítulo 16 Estenose Uretral _______________________________________ 85 Capítulo 17 Litogênese ____________________________________________ 91 Capítulo 18 Litíase Renal __________________________________________ 97 Capítulo 19 Litíase Ureteral _______________________________________ 105 Capítulo 20 Litíase Vesical e Uretral _________________________________ 111 Capítulo 21 Infecções Urinárias Inespecíficas _________________________ 113 Capítulo 22 Infecção Urinária de Repetição na Mulher _________________ 119 Capítulo 23 Tuberculose Urogenital _________________________________ 125 Capítulo 24 Abscesso Perinefrético _________________________________ 129 Capítulo 25 Prostatites ___________________________________________ 133 Capítulo 26 Orquiepididimites _____________________________________ 139 Capítulo 27 Tumores das Supra-renais _______________________________ 147 Capítulo 28 Tumores Renais _______________________________________ 153 Capítulo 29 Câncer da Pélvis Renal e do Ureter _______________________ 159 Capítulo 30 Câncer da Próstata ____________________________________ 163 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Capítulo 31 Câncer da Bexiga _____________________________________ 177 Capítulo 32 Derivações Urinárias __________________________________ 187 Capítulo 33 Câncer do Testículo ____________________________________ 195 Capítulo 34 Câncer de Pênis _______________________________________ 203 Capítulo 35 Tumores do Retroperitôneo ______________________________ 207 Capítulo 36 Radioterapia em Urologia _______________________________ 213 Capítulo 37 Quimioterapia em Urologia _____________________________ 219 Capítulo 38 Doenças Sexualmente Transmissíveis - DST _________________ 225 Capítulo 39 Uretrites _____________________________________________ 231 Capítulo 40 Cancro Mole ou Cancróide ______________________________ 237 Capítulo 41 Trauma Renal _________________________________________ 241 Capítulo 42 Traumatismo Ureteral __________________________________ 245 Capítulo 43 Traumatismo Vesical ___________________________________ 249 Capítulo 44 Traumatismo Uretral ___________________________________ 253 Capítulo 45 Traumatismo Genital Masculino __________________________ 257 Capítulo 46 Avaliação Urodinâmica _________________________________ 261 Capítulo 47 Bexiga Neurogênica ____________________________________ 273 Capítulo 48 Incontinência Urinária _________________________________ 279 Capítulo 49 Disfunção Erétil ______________________________________ 285 Capítulo 50 Priapismo ____________________________________________ 293 Capítulo 51 Doença de Peyronie ____________________________________ 299 Capítulo 52 Infertilidade Masculina _________________________________ 305 Capítulo 53 Massas Abdominais em Crianças _________________________ 313 Capítulo 54 Hidronefrose na Infância ________________________________ 317 Capítulo 55 Enurese _____________________________________________ 323 Capítulo 56 Malformações Renais __________________________________ 327 Capítulo 57 Tumor de Wilms _______________________________________ 335 Capítulo 58 Refluxo Vesicoureteral __________________________________ 339 Capítulo 59 Malformações Extróficas _______________________________ 347 Capítulo 60 Hispospádia __________________________________________ 351 Capítulo 61 Criptorquidia _________________________________________ 357 Capítulo 62 Transplante Renal _____________________________________ 361 Capítulo 63 Cirurgia Videolaparoscópica ____________________________ 365

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Capítulo 1

Avaliação do Paciente Urológico Milton Borrelli Milton Borrelli Jr.* O avanço científico e a facilidade de acesso às informações nos têm permitido compreender melhor as doenças urológicas. Concomitantemente, são introduzidos meios diagnósticos e terapêuticos cada vez mais eficazes e menos agressivos aos doentes. Entretanto, meios diagnósticos mais modernos são onerosos, devendo-se utilizá-los de forma racional. Quanto mais bem feitos forem a história e o exame físico dos pacientes melhor será a investigação através de exames laboratoriais. A objetividade da investigação proporcionará, portanto, um diagnóstico mais rápido e preciso.

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Tabela

SINTOMAS DE DOENÇAS DO TRATO GENITURINÁRIO

SISTÊMICAS • Febre

• Alterações miccionais

• Emagrecimento

• Alterações no aspecto da urina

• Hipertensão

• Dor: - Renal - Ureteral - Vesical - Prostática - Testicular

• Prostração

Sintomas

ESPECÍFICAS

Dor Comumente, a dor nas afecções urológicas apresenta-se sob as seguintes formas: nRenal - a cólica nefrética típica origina-se no ângulo costovertebral de um dos lados, ocorrendo como cólica, e se irradia seguindo o trajeto dos nervos grande e pequeno abdominogenitais, ou seja, obliquamente para baixo e ipsilateralmente ao lado da dor. Difunde-se pelo flanco atingindo o hipogástrio, testículo ou grandes lábios e face interna e superior da coxa. Pode-se acompanhar de polaciúria, palidez cutânea e sintomas gastrintestinais como diarréia e vômitos. Ocorre por hipertensão paroxística pielocalicial ou pieloureteral por calculose mais freqüentemente. Em alguns pacientes observamos tais queixas após sobrecarga hídrica, podendo levantar suspeita de estenose na junção ureteropiélica. Em outros casos, tais sintomas podem ocorrer durante a micção, necessitando-se excluir a presença de refluxo vesicoureteral. O edema renal causado por infecções febris agudas como a pielonefrite e papilite aguda pode gerá-los também.

* Endereço para correspondência: Av. Cons. Rodrigues Alves, 1.021 / 61 04014-010 - São Paulo - SP Tel.: (0--11) 575-5053

Muitas doenças renais urológicas são indolores ou pouco sintomáticas, tais como a tuberculose, pielonefrite crônica, câncer e litíase coraliforme. nUreteral - Dependendo da posição do cálculo podemse ter manifestações diversas. Quando o cálculo encontra-se no terço superior do rim a dor é semelhante à renal. Na porção média, à direita, pode ser confundida com a dor da apendicite aguda e na porção terminal, com a da cistite bacteriana, já que observam-se sintomas urinários irritativos associados. nVesical - A hiperdistensão vesical é causa de dor vesical. Sua sede é suprapúbica e definida caracteristicamente como em peso. Ocorre nas retenções por aumento prostático, nos casos de litíase vesical e uretral, quando o cálculo impacta-se no colo vesical e na uretra prostática respectivamente. Infecção é a causa mais comum de dor vesical, que se exacerba durante o ato da micção. nProstática - De origem inflamatória na maior parte das vezes, caracteriza-se por um desconforto perineal e pelos sintomas da dor vesical. Quando acompanhada de febre e retenção urinária, suspeita-se de uma prostatite bacteriana aguda, devendo-se evitar GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

1

Tabela

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SINTOMAS MICCIONAIS

IRRITATIVOS

OBSTRUTIVOS

• Disúria

• Diminuição do jato urinário

• Polaciúria

• Hesitação

• Urgência miccional

• Gotejamento terminal

• Nictúria

• Sensação de esvaziamento incompleto

o toque prostático e o alívio vesical por via uretral. A manipulação inadvertida pode gerar bacteriemia. nTesticular - a dor testicular pode ser causada por trauma ou por processos infecciosos. Nesses casos a dor é intensa e irradia-se para o abdome, em especial o hipogástrio e fossas ilíacas. O aumento do volume da bolsa testicular por hidrocele ou o aumento do testículo por câncer, normalmente, não determinam dor. Quadros de dor de instalação súbita sugerem torção testicular e devem ser investigados prontamente. A dor testicular pode ser o primeiro sintoma de uma hérnia inguinal. nEpididimária - O epidídimo é sítio principalmente de processos inflamatórios. Pode ou não haver comprometimento testicular concomitante. Nos jovens, tais processos associam-se às doenças sexualmente transmissíveis, e, nos idosos, à hiperplasia benigna da próstata, tendo, portanto, agentes bacterianos distintos.

Alterações miccionais As alterações miccionais caracterizam-se por duas classes distintas de sintomas (tabela 2). A incontinência tem capítulo à parte. nSintomas irritativos - são geralmente secundários a uma alteração vesical. O número de micções diárias dependerá da quantidade de líquido ingerido, mas em média urina-se de quatro a seis vezes ao dia. Infecção, corpos estranhos (normalmente observados em pacientes psiquiátricos), cálculos, tumores (carcinoma in situ de bexiga), doenças neurológicas de sistema nervoso central ou medulares podem causar tais sintomas. Quando há um aumento na freqüência não-associado a um aumento do volume, caracterizamos como polaciúria. A

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GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

necessidade imperiosa de urinar é denominada urgência miccional. Disúria é quando existe dor ao urinar. Nictúria é a ocorrência de micções noturnas, momento no qual o hormônio antidiurético está em ação. nSintomas obstrutivos - comumente relacionados ao efeito mecânico da próstata. Outros fatores que poderiam contribuir para o surgimento desses sintomas seriam as estenoses de uretra e os distúrbios neurológicos que determinam uma obstrução funcional.

Alterações no aspecto da urina Normalmente, adultos urinam de 700 a 2000 ml/dia. A coloração pode ser clara ou amarelo-escura, dependendo de sua concentração. A excreção de pigmentos alimentares ou corantes presentes em algumas drogas pode determinar alterações em sua coloração. Excluídas tais possibilidades, as alterações de coloração sugerem presença de doenças. A análise do sedimento urinário determinará a causa. Pode-se observar hematúria, hemoglobinúria, mioglobinúria e piúria. nHematúria - a coloração determinada pela presença de sangue dependerá da acidez da urina, da quantidade de sangue e da origem do mesmo. Denomina-se microscópica quando determinada apenas através de exames laboratoriais. A associação da hematúria e dor sugere litíase ou eliminação de coágulos. Em associação a disúria sugere processo infeccioso ou, menos freqüentemente, litíase. Quando inicial, sugere uma origem uretral ou vesical. Se terminal, sua origem poderá ser vesical ou de uretra posterior. Quando a hematúria ocorre durante toda a micção, é denominada total, e sua origem é invariavelmente renal. Não se deve esquecer dos distúrbios de coagulação ou de drogas, como a ciclofosfamida e anticoagulantes, que podem justificar o quadro. A hematúria sem dor pode ser de origem renal, vesical ou prostática. Na ausência de cilindros hemáticos ou dismorfismo eritrocitário, que caracterizaria doença glomerular, a hematúria silenciosa pode ser causada por tumor renal ou vesical. Os sangramentos tumorais são normalmente intermitentes e, na sua primeira manifestação, devem ser investigados. Outras causas possíveis seriam a doença policística, cistos renais, hiperplasia prostática benigna e anemia falciforme.

Conclusão Ao final da anamnese, através da disciplina do raciocínio, formulamos uma interpretação fisiopatológica e propedêutica dos sintomas, estabelecendo possibilidades. Só então passaremos ao exame físico. Os exames subsidiários serão pedidos depois, no sentido de confirmar ou complementar nossas suspeitas.

Capítulo 2

Instrumentação Carlos Ary Vargas Souto

Introdução Queixas urológicas acompanham a humanidade desde sua origem. A inventividade do homem, no entanto, esteve à altura do desafio. Cateteres sobreviveram aos séculos como testemunhas da solução encontrada para as retenções urinárias (figura 1). A litotomia (figura 2) é uma operação incrível já praticada pelos gregos, como se vê no juramento de Hipócrates. Os cálculos vesicais eram muito freqüentes até o século XIX. Seu tratamento era feito cortando-se o períneo até encontrar-se o cálculo, que era imobilizado pelo cirurgião por via transretal, o que é surpreendente numa era pré-anestesia e na ausência de antibióticos. Não é de se admirar que a mortalidade fosse de “apenas” 40%!1 No mesmo século XIX surgiu a litotripsia realizada através de instrumentos introduzidos pela uretra. O cálculo era apreendido às cegas e esmagado. Isto representou um progresso imenso. O mais famoso dos cirurgiões desta especialidade na época era Jean Civiale (1792-1867) (figura 4), que recebeu leitos no hospital Necker, em Paris, para internar seus pacientes. Surgiu assim o primeiro Serviço de Urologia do mundo.

Cateteres A cateterização uretral pode ser realizada com finalidade diagnóstica ou terapêutica. A coleta de urina para cultura em crianças antes do controle miccional é feita com punção suprapúbica; quando a bexiga está vazia, no entanto, a passagem de um cateter uretral é uma opção. A medida do resíduo pós-miccional se faz pela ecografia, porém este equipamento pode não estar disponível, exigindo a cateterização. A uretrocistografia no adulto é feita injetando-se o contraste ao nível do meato uretral. Na criança é preciso passar um cateter até a bexiga. No transoperatório de di-

Endereço para correspondência: Rua 24 de Outubro, 435 - sl. 212 90510-002 - Porto Alegre - RS Tel.: (0--51) 222-0471 Fax.: (0--51) 222-8610

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Ilustração de manuscrito mostrando cateterização para cálculos vesicais.2

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Paciente na posição de litotomia para operação de remoção de cálculo vesical.3

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Litotripsia transuretral com instrumentos desenvolvidos por Jean Civiale. 4

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Jean Civiale, chefe do primeiro Serviço de Urologia do mundo.

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Sonda de Nélaton.

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Sonda de Foley 2 e 3 vias.

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Sonda metálica de Beniqué.

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Sonda de Pezzer.

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Sonda filiforme e Sonda dilatadora de Philips.

Sonda de Malecot.

versas cirurgias faz-se a sondagem vesical tanto para monitorar a diurese como para melhor identificar os órgãos pélvicos. O cateterismo terapêutico tem várias indicações. A primeira delas é o alívio da retenção urinária provocada pela hiperplasia da próstata, estenose uretral e tamponamento vesical por coágulos. O cateterismo intermitente é o tratamento de escolha da bexiga neurogênica. Os cateteres, ou sondas, são numerados de acordo com a escala Charriere ou francesa (Fr), sendo que 1 Fr equivale a um diâmetro de 0,33 mm. A sonda usada para o cateterismo de alívio é a Nélaton (figura 5), feita de látex e com abertura lateral. Para o cateterismo de demora se usa a sonda de balão, ou Foley, que é muito versátil e da qual há dois tipos: duas e três vias (f igura 6). A sonda de três vias é usada para a lavagem contínua da bexiga na vigência de hematúria, especialmente no pós-operatório de cirurgia da próstata. As sondas plásticas são também usadas, especialmente para crianças. Em caso de estenose uretral é necessário fazer uma dilatação uretral e se usam as filiformes, sondas finas de vários calibres. A melhor é a 3 Fr, que numa extremidade termina por um parafuso com rosca fêmea que permite acoplar a sonda Philips com rosca macho (figura 7). Há cateterismo em feixe se uma ou várias filiformes são introduzidas na uretra. Quando uma delas ultrapassa a zona estreitada, sondas de Philips, de calibre crescente, são atarrachadas na filiforme e o comboio filiforme-Philips é avançado pela uretra, realizando a dilatação.

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Existem sondas metálicas, maciças, chamadas “beniqués” (figura 8), também usadas para dilatar a uretra. Estas sondas são numeradas conforme seu calibre, de acordo com uma escala própria – a escala Beniqué, que é o dobro da escala Charriere. Assim, um beniqué 40 equivale a um cateter 20 Fr. Há situações em que é preciso drenar a bexiga por via suprapúbica. Podemos usar então uma sonda de Foley, com balão, ou as sondas autofixadoras de Pezzer (figura 9) e Malecot (figura 10).

Endoscopia O número de instrumentos endoscópicos é muito grande. Descreveremos apenas aqueles que usamos no dia-adia. O uretrocistoscópio é o grande instrumento diagnóstico do urologista. Pode ser rígido (figura 11) ou flexível (figura 12). O último permite examinar o paciente em decúbito dorsal, mas sua óptica é inferior. Existem várias marcas de endoscópio rígido, mas suas características são semelhantes. Há bainhas de diversos calibres, e as mais usadas são a 15,5 ou a 17 Fr. Um mandril, uma ponte, uma óptica 30o e outra 70 o completam o aparelho. Após adequada anestesia local o aparelho é introduzido sob visão no homem, usando-se a óptica 30o. Na mulher, como a uretra é curta e reta, passa-se o cistoscópio às cegas, com o mandril colocado. Na uretra masculina aprecia-se o cali-

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Ponte ou unha de Albarran.

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Uretrocistoscópio.

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12 Sonda de Dormia.

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Uretroscópio flexível 1.

bre, o veru montanum, a uretra prostática e o colo vesical. Uma vez na bexiga, mede-se o resíduo urinário, se houver. A seguir a bexiga é distendida com água estéril ou soro fisiológico até que o paciente acuse vontade forte de urinar. Anota-se este volume como a capacidade vesical. Toda a bexiga é examinada com a óptica 70o; os meatos ureterais são observados bem como a ejaculação da urina. Ao retirar-se o aparelho, o colo vesical e a uretra são examinados na mulher. O cistoscópio é também utilizado para cateterizar o ureter, usando-se um acessório chamado ponte ou unha de Albarran (figura 13), que permite sob visão dirigir a sonda ureteral para dentro do meato. Ao injetar contraste teremos a ureterografia e a pielografia ascendente (retrógrada). A sonda de Dormia (figura 14) é um cateter ureteral que contém em sua luz uma pequena cesta de fios de aço. Ultrapassado o cálculo ureteral pela sonda, a cesta é aberta. Sob controle fluoroscópico, tenta-se aprisionar e extrair o cálculo. Os estreitamentos de uretra de difícil manejo são tratados por uretrotomia, que consiste em cortar a frio e sob visão o anel fibroso da estenose uretral. Para isso há um endoscópio rígido com óptica de 0o, munido da faca móvel de Sachse (figura 15). A cirurgia endoscópica da próstata e bexiga se constitui no dia-a-dia do urologista. Vários instrumentos e modificações do cistoscópio foram desenvolvidos com esta

Uretrótomo óptico com a faca de Sachse.

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Ressector endoscópico.

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Litotritor endoscópico vesical. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Fonte de ultra-som e aspirador para litotripsia endoscópica.

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Nefroscópio percutâneo com equipamento de litotripsia ultrasônica e dilatadores telescópicos.

Fonte de energia eletroidráulica endoscópica.

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Ureterorrenoscópio tipo Perez-Castro, calibre 12,5 Fr. Fabricação Storz.

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Guia angiográfica metálica e flexível.

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Sonda ureteral dilatadora com balão.

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finalidade. O primeiro deles é o ressector endoscópico (figura 16). É um aparelho formado por uma bainha, um mandril e um elemento de trabalho. Este último é um instrumento complexo ao qual se adapta uma alça metálica e um fio que é conectado ao bisturi elétrico. Este bisturi tem um pedal que permite ao cirurgião cortar ou coagular. Tem também um mecanismo de mola que permite mover livremente a alça. Por dentro do elemento de trabalho passa-se uma óptica de 30o. Como no cistoscópio, há um sistema de irrigação que permite a visão interna da bexiga, próstata e uretra. O líquido de irrigação tem que ser não-condutor de eletricidade. A água estéril pode ser utilizada. No entanto, pode ocorrer raramente absorção de líquido e provocar a síndrome de intoxicação hídrica, que é muito grave, por isso usamos a solução de glicina. O material ressecado se deposita no fundo da bexiga e precisa ser extraído por aspiração. Para isso há um aparelho engenhoso, conhecido como aspirador de Ellik, que retira todo o material que vai para exame anatomopatológico e evita obstrução do cateter no pós-operatório. O cálculo vesical tem novas tecnologias à disposição. O litotritor vesical (figura 17) permite aplicar, sob visão, a broca ultra-sônica ao cálculo (figura 18), que é fragmentado. Os fragmentos são retirados com aspirador de Ellik. Outra forma de energia para tratar a litíase vesical é a eletroidráulica (figura 19), que é transmitida através de um “probe” semelhante a um cateter ureteral, o que significa uma vantagem, pois passa através de um cistoscópio, enquanto o litotritor é um aparelho mais traumático para a uretra. O líquido de irrigação para o eletroidráulico tem que ser o soro fisiológico. O velho litotritor mecânico ainda é usado nos hospitais que não dispõem de versões modernas dos aparelhos. Ele é eficiente, mas muito traumático. O ureteroscópio alargou o horizonte do urologista, pois não se podia enxergar além da bexiga. É um instrumento lon-

Figura

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Conjunto de dilatadores e bainhas de Amplatz.

go e fino que permite ver o interior do ureter e, às vezes, a pelve renal. Tenho experiência com o ureterorrenoscópio Storz (figura 20), calibre 12,5 Fr. A ureteroscopia começa com o cateterismo do ureter com uma guia angiográfica 0,38 polegada (figura 21). A seguir, passa-se um cateter ureteral de balão (figura 22) ao redor da guia para dilatar e permitir a entrada do endoscópio no ureter. Os aparelhos mais novos são mais finos e mais curtos, o que facilita o manejo, uma vez que o ureteroscópio é mais útil no terço inferior e, sendo mais fino, não precisa dilatar o ureter. Não tenho experiência com o ureteroscópio flexível. A ureteroscopia é usada principalmente para tratar o cálculo ureteral, que é retirado sob visão. É também usada para o diagnóstico de um defeito de enchimento no ureter. Na suspeita de tumor, pode-se fazer biópsia endoscópica. O nefroscópio (figura 23) derrubou a última bar reira à endoscopia do aparelho urinário. Hoje, as cavidades pie-

localiciais são acessíveis ao exame. O acesso percutâneo ao rim foi um subproduto da radiologia intervencionista. O ureter é cateterizado para a realização de uma pielografia ascendente. Com o auxílio de um arco em C (fluoroscopia), introduz-se uma agulha de aortografia (TLA) que penetra no cálice escolhido. Ao retirar-se o mandril, a urina sai, comprovando sua localização dentro da via excretora. Uma guia angiográfica de 0,38 polegada é introduzida e guiada para o ureter. Ao redor desta guia passam-se cateteres dilatadores de até 10 Fr. Neste ponto usamos o mandril metálico, ao redor do qual passamos os dilatadores de Amplatz e por fim a bainha de Amplatz 33 Fr. (figura 24), que permite a passagem folgada de um nefroscópio. Através deste retiram-se os coágulos e os cálculos. Quando estes não passam pela bainha são fragmentados usando-se o ultra-som ou o eletroidráulico. O procedimento termina com a colocação de uma sonda de nefrostomia, que em geral permanece por 24 horas.

Bibliografia recomendada

1. 2. 3. 4.

JARDIN A. The history of urology in France. In: Mattelaer JJ (ed.). De Historia Urologiae Europeae 3. 1996. European Association of Urology. Kortrijk, Bélgica, p. 16. LYONS AS, PETRUCELLI RJ. Medicine. Museu Britânico de Londres. Harry N. Abrams, Inc., Publishers, New York, 1978, p. 396. LYONS AS, PETRUCELLI RJ. Medicine. Dez Livros de Cirurgia (1564), de Ambroisi Paré. New York Academy of Medicine. Harry N. Abrams, Inc., Publishers, New York, 1978, p. 396. MATTELAER JJ. De Historia Urologiae Europeae, Vol. 3. Historical Committee European Association of Urology, p. 17. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Capítulo 3

Radiologia Convencional José Carlos Souza Trindade

Introdução As técnicas radiológicas convencionais podem ser representadas pela radiografia simples do abdome, urografia excretora, nefrotomografia, pielografia retrógrada, cistografia, uretrocistografia miccional e uretrografia retrógrada. A arteriografia, a deferentografia e a radiografia dos cistos renais por punção percutânea fazem parte das técnicas radiológicas intervencionistas. Antes do advento dos novos métodos de imagem, isto é, da ultra-sonografia, da tomografia computadorizada, da ressonância magnética e de técnicas em medicina nuclear, o raio X simples e a urografia excretora (UGE) eram o ponto de partida no diagnóstico por imagem do trato urinário. Nos últimos 20 anos houve diminuição do uso da radiologia convencional. A seleção dos exames a serem solicitados, bem como a ordem de realização dos mesmos, vai depender da hipótese diagnóstica principal, dos diagnósticos diferenciais a serem excluídos, do provável tratamento a que o paciente deverá ser submetido e do valor informativo dos diferentes métodos de imagem atualmente disponíveis. Neste capítulo, daremos destaque às principais informações fornecidas pelos métodos radiológicos convencionais no diagnóstico das patologias mais freqüentes do trato urinário, comparando-os com outros métodos de imagem e sugerindo a seqüência exploratória mais adequada nas diferentes situações estudadas.

Contrastes radiológicos O desenvolvimento da radiologia convencional e, em particular, da UGE está intimamente associado ao aperfeiçoamento dos meios de contraste radiopacos. Estes, uma vez administrados intravenosamente, devem ser rapidamente excretados por filtração glomerular, transitar ao longo dos néfrons e ser eliminados através dos cálices. Nesta etapa são concentrados cerca de 50 vezes e produzem pielogramas relativamente densos, tornando visíveis as vias excretoras. Endereço para correspondência: Rodovia Domingos Sartori, km 1 Departamento de Urologia 18607-741 - Botucatu - SP Tel.: (0--14) 820-6271

Os contrastes atualmente em uso são iodetos orgânicos, e o conteúdo em iodo é que confere a radiopacidade. Existem dois tipos de meios radiopacos: os iônicos e os não-iônicos. Os iônicos, utilizados nos últimos 40 anos, têm alta osmolaridade e são representados por diatrizoatos e iotalamatos. Os não-iônicos têm baixa osmolalidade, estando disponíveis o iopamidol e o ioexol, mais indicados para uso mielográfico e intravascular. Na experiência clínica, os não-iônicos provocam 20% a 30% menos reações que os iônicos, respectivamente 3,13% versus 12,66%. A incidência de reações graves é de 0,22% para os contrastes iônicos e de 0,04% para os não-iônicos. As taxas de mortalidade são de 1:40.000 para os iônicos e de 1:160.000 para os não-iônicos. O fator limitante ao uso generalizado dos contrastes não-iônicos é o elevado custo dos mesmos. A dose dos contrastes iônicos para adultos é de 400 mg de iodeto por kg de peso corpóreo, o que representa uma dose média total de 20 a 30 g de iodeto. Nas crianças, as doses são calculadas em função da superfície corpórea. O limite máximo utilizado em prematuros e recém-nascidos é de 4 ml/kg de peso corpóreo para crianças com menos de 2,5 kg.

Reações aos contrastes As reações aos contrastes têm gravidade variável. As reações brandas, em geral autolimitadas, ocorrem em 5% a 10% dos casos e são representadas por urticária, prurido, náuseas ou vômitos. Há reações graves, com instalação abrupta de colapso cardiovascular, que podem progredir rapidamente até a parada cardíaca se não forem tratadas imediatamente. Outras vezes, mais raramente, as manifestações são de colapso do sistema respiratório ou do sistema nervoso central, que também podem progredir para a morte. O mecanismo dessas reações é obscuro. Elas não são reações alérgicas clássicas do tipo antígeno-anticorpo. Por isso não existem testes seguros indicativos da probabilidade de ocorrência de reações importantes ou tratamentos profiláticos eficazes. Os pacientes com maior risco de apresentar reações são: • os que tiveram reação anterior ao contraste; • os asmáticos; • os portadores de doença grave renal ou cardíaca; GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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• os portadores de hiperviscosidade (macroglobulinemia ou mieloma múltiplo); • as desidratações graves; • os pacientes ansiosos. Dependendo da gravidade das reações, as drogas mais utilizadas no tratamento são: difenidramina, epinefrina, aminofilina, cimetidina, dopamina, atropina e oxigenoterapia. Também está indicada a intubação se houver risco de obstrução das vias aéreas. Os corticosteróides administrados dois ou três dias antes do exame parecem exercer algum efeito protetor.

Principais exames radiológicos do trato urinário Radiografia simples Radiografia simples, em decúbito dorsal, incluindo rins, projeções ureterais e vesical, constitui o exame inicial de qualquer avaliação radiológica do trato urinário. Este exame fornece informações das sombras renais e avalia o tamanho, a forma e a posição dos rins. Pode revelar cálculos urinários radiopacos (nos rins, ureteres ou bexiga) ou calcificações de cistos renais, de nefrocalcinoses, de tumores, de gânglios linfáticos, de flebólitos ou calcificações vasculares (aneurismas calcificados da artéria renal). As sombras do músculo psoas são normalmente bem delineadas. O apagamento do psoas ocorre em abscessos perinéfricos, nos grandes tumores renais, nos processos inflamatórios do retroperitônio, nas pancreatites agudas, nas psoites e nas apendicites retrocecais. As malformações ósseas da coluna ou da pélvis, tais como espinhas bífidas, agenesias do sacro ou afastamento do púbis na extrof ia vesical, são importantes elementos diagnósticos. As lesões metastáticas nos ossos (osteolíticas ou osteoblásticas), as fraturas ou os desvios antálgicos da coluna vertebral constituem dados auxiliares na elaboração de hipóteses diagnósticas.

Urografia excretora A urografia excretora (UGE) é a principal indicação quando se pretende a visualização do sistema pielocalicial e dos ureteres na avaliação de cálculos ou de infecções do trato urinário. A seqüência radiográfica é variável conforme os objetivos investigatórios. Após o raio X simples e a injeção intravenosa de contraste radiológico, são em geral realizadas radiografias nos seguintes tempos: 1 - Um minuto após injeção de contraste; 2 - Três minutos; 3 - Cinco minutos; 4 - Dez minutos; 5 - 20 minutos; 6 - 35 minutos; 7 - Raio X em pé (casos suspeitos de ptose renal); 8 - Raio X pós-miccional (avaliação do volume residual).

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O contraste é, em geral, injetado por via intravenosa em bolo (vida média plasmática de 30 minutos), mas pode-se optar pela injeção gota a gota (vida média plasmática de várias horas). Esta última técnica distende mais o sistema pielocalicial e os ureteres, permitindo boa visualização de toda a via excretora por tempo mais prolongado, não sendo necessário o uso de compressão abdominal. Eventualmente são realizadas radiografias oblíquas para melhor definição de lesões ureterais duvidosas, para diferenciação de massas ou calcificações intrínsecas ou extrínsecas nos rins ou ureteres, ou para demonstração de alterações nas faces póstero-laterais da bexiga. Radiografias tardias podem ser obtidas entre uma e 48 horas após administração do contraste. São indicadas em casos de nefrograma retardado para identificar o local da obstrução do trato urinário ou na avaliação de hidronefroses de longa duração. A ausência total de nefrograma na fase precoce da UGE não justifica a solicitação de radiografias tardias. A administração do contraste intravenoso acarreta importantes trocas iônicas e de fluidos nos espaços intra e extravasculares. Há rápido aumento da osmolaridade plasmática, e o volume sangüíneo aumenta cerca de 16%, bem como o débito cardíaco. As alterações hemodinâmicas consistem de vasodilatação periférica, hipotensão transitória, aumento da pressão na artéria pulmonar e taquicardia. Devido aos agentes quelantes existentes nos contrastes, pode ocorrer discreta hipocalcemia, que é responsável por eventuais crises de tetania. As alterações fisiológicas, provocadas principalmente pelos contrastes iônicos, podem gerar situações de risco em pacientes com descompensação cardíaca, em diabéticos azotêmicos, em portadores de mieloma múltiplo, nos hiperuricêmicos ou em pacientes desidratados, principalmente crianças. Os contrastes têm discreta ação nefrotóxica, que se acentua em certas condições clínicas, sobretudo na fase aguda das pielonefrites. Em pacientes com insuficiência renal, a ultra-sonografia é o método ideal de triagem para excluir hidronefrose. Se for utilizada a UGE, deve-se aumentar a dose do contraste (1,5 a 2 ml/kg de peso) para obter melhor visualização do trato urinário. Entretanto, nesses casos há elevação temporária dos níveis de uréia e de creatinina sangüínea. Nos pacientes com lesão do parênquima renal, quanto maior o nível de creatinina pior será a qualidade da UGE. Na prática, níveis acima de 4,0 mg/100 ml contra-indicam a solicitação do exame. Quando a causa da insuficiência renal é obstrutiva e não parenquimatosa, pode-se demonstrar o local da obstrução em radiografias tardias mesmo que os níveis de creatinina sangüínea estejam mais elevados. Quando um rim não excreta o meio radiopaco, diz-se que há exclusão renal ou que o rim não é visualizado. Os termos rim não-funcionante e não-excretante não são adequados porque só a UGE não permite este tipo de conclusão. Atualmente, a UGE é o método de imagem indicado para a investigação das seguintes situações: • Casos de cálculos conhecidos ou suspeitados;

• Obstrução ureteral; • Avaliação de anomalias congênitas do trato urinário; • Avaliação de infecções urinárias; • Suspeitas de tumores intraluminares (piélicos ou ureterais); • Avaliação de hematúrias macroscópicas ou microscópicas; • Casos que necessitam de investigação completa do trato urinário; • Complementação da avaliação do trato urinário quando outros métodos de imagem fornecerem informações duvidosas.

Nefrotomografia É indicada quando se pretende obter maiores detalhes de lesões parenquimatosas ou deformidades caliciais ou piélicas. É realizada durante a UGE, no período entre 1 e 5 minutos após a injeção do contraste. São feitos no mínimo três cortes tomográficos do rim com intervalos de 1 cm. Planigrafias adicionais podem ser realizadas a critério do radiologista.

Pielografia retrógrada Nesta técnica, após cateterização de um ou de ambos os ureteres, a via excretora (ureter, pélvis, infundíbulo e cálices) é demonstrada pela injeção cuidadosa de contraste radiopaco (diluído a 20% ou 30%), de preferência sob controle fluoroscópico. Atualmente, por se tratar de método invasivo e com o advento dos novos métodos de imagem, é menos utilizado do que no passado. Entretanto, ainda existem situações de indicação precisa, principalmente quando há necessidade de se visualizar o sistema coletor e a UGE não demonstrou essas estruturas adequadamente. As principais situações são:

liação da bexiga e da uretra. O controle fluoroscópico aumenta a sensibilidade do exame, que mostra a bexiga na fase de enchimento retrógrado e depois, juntamente com a uretra, na fase miccional. Muitas vezes, principalmente em homens, a UCM deve ser complementada com a uretrografia retrógrada para mostrar de modo mais evidente estenoses ou patologias na uretra anterior. Embora os princípios técnicos sejam os mesmos, existem peculiaridades na realização da UCM em crianças e em adultos. Nos recém-nascidos, a capacidade vesical é de 30 a 50 ml. Em meninas, após os três anos, a capacidade vesical é de 200 a 250 ml e aumenta após os 12 anos. Nos meninos, a capacidade vesical é menor, isto é, 100 a 150 ml aos cinco ou seis anos, atingindo 250 ml em idades mais avançadas. Nos adultos, a capacidade vesical varia entre 450 e 500 ml. Na infância, o contraste é diluído a 30%, e em adultos, a 50% ou 60%. Inicialmente é realizada radiografia ântero-posterior em decúbito dorsal quando a bexiga está cheia; a seguir, durante a fase miccional, são feitas radiografias nas posições oblíquas direita e esquerda, enquadrando todo o abdome, inclusive os rins, para verificar a existência de refluxo vesicoureteral. Se houver refluxo, na dependência da contrastação do ureter ou de todo o sistema coletor e em função da intensidade das deformidades demonstradas nos ureteres ou no sistema pielocalicial, este pode ser classificado nos graus I, II, III, IV ou V, conforme classificação internacional amplamente utilizada. Na infância, as principais indicações de UCM são: • Infecções urinárias recorrentes em meninas ou meninos, para demonstrar a presença ou não de refluxo vesicoureteral (30% a 50% dos casos);

• Avaliação de causas de hematúria;

• Demonstração ou avaliação de anomalias congênitas do trato urinário inferior. O refluxo é freqüente em rins ectópicos, na duplicidade renal, na meningomielocele, na agenesia sacral e nas anomalias retais;

• Defeitos persistentes de enchimento do ureter ou do sistema coletor;

• Crianças com dificuldade miccional, tais como dor, jato fino, gotejamento, freqüência e urgência;

• Inexplicável citologia positiva para tumor, colhida do trato urinário superior;

• Investigar dilatações do sistema coletor demonstradas na ultra-sonografia ou na UGE. Nesses casos a UCM pode revelar refluxo vesicoureteral ou obstrução na junção ureteropiélica ou ureterovesical;

• Fístulas ou obstruções envolvendo o ureter; • Divertículos ureterais. Durante a realização do exame, há risco de desencadeamento de reações alérgicas pela absorção do contraste ou a possibilidade de sépsis em casos de infecção urinária ativa pela penetração de bactérias na corrente sangüínea ou linfática.

• Reavaliação periódica de pacientes em tratamento de refluxo (clínico ou cirúrgico). Nesses casos pode-se solicitar, no lugar de UCM, cintilografia vesical com radioisótopos, método menos invasivo e dose de irradiação menor; • Pré-operatório de cirurgia do trato urinário inferior ou na avaliação pós-operatória de cirurgias da uretra.

Uretrocistografia miccional A uretrocistografia miccional (UCM) é o exame universalmente indicado, tanto em crianças como em adultos, na ava-

No adulto, além de situações semelhantes às da infância, existem algumas condições em que a UCM está indicada: GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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• Quando a UGE revela sinais de nefropatia de refluxo em um ou em ambos os rins; • Seguimento de pacientes com lesão medular que apresentam dificuldades urinárias; • Pré-operatório do transplante renal para avaliar a existência de refluxo ou de lesões obstrutivas da bexiga ou da uretra que devem ser corrigidas para não comprometer o prognóstico do transplante; • Previamente à instilação vesical de substâncias irritantes, como formalina, para excluir existência de refluxo vesicoureteral; • Avaliação de lesões traumáticas do trato urinário inferior.

Cistografia A bexiga pode ser avaliada radiologicamente durante a realização da UGE, nas radiografias mais tardias de enchimento vesical ou nas uretrocistografias miccionais. Atualmente, com o advento da ultra-sonografia associada à capacidade resolutiva das cistoscopias, as indicações de cistografias isoladas foram sensivelmente reduzidas. Este exame pode ser solicitado em casos de trauma com suspeita de ruptura de bexiga (intra ou extraperitoneal) ou na avaliação de tumores, divertículos, hérnias inguinais com protrusão da bexiga ou no diagnóstico de cálculos vesicais radiotransparentes. Na propedêutica da incontinência urinária feminina podem ser realizadas cistografias com correntinha. Com a paciente em pé, são feitas radiografias ântero-posteriores e de perfil, em repouso e com manobra de valsava, para avaliação da posição anatômica da junção uretrovesical e dos ângulos uretrovesicais anteriores e posteriores. Em condições normais, o assoalho vesical se projeta 0,5 a 1 cm acima da sínfise púbica. Mais recentemente, com o advento da videourodinâmica e com os novos conceitos fisiopatológicos da incontinência urinária de esforço, houve sensível redução das indicações das cistografias nesta patologia.

Uretrografia retrógrada Apesar da UCM mostrar a uretra, às vezes é necessário realizar a uretrografia retrógrada para se obterem imagens mais evidentes de estenoses ou patologias da uretra anterior. A uretrografia retrógrada não é um exame fisiológico, pois na injeção do contraste utiliza-se hiperpressão para vencer a resistência uretral. Há risco de refluxo uretrovascular (venoso ou linfático), devendo ser indicada com cautela em pacientes alérgicos ao contraste ou com infecções urinárias agudas, principalmente uretrites (risco de sépsis). Em homens, além das estenoses e divertículos uretrais, este exame é indicado nos traumas de uretra. Nos casos de uretrorragia, o primeiro exame deve ser a uretrografia retrógrada para diagnosticar se a lesão uretral é completa (o contraste extravasa e não progride para a bexiga)

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ou se é incompleta, evitando-se tentativas de sondagem uretral às cegas, que podem ampliar a lesão uretral. Em mulheres, a principal indicação é nas suspeitas de divertículo uretral não-visualizado pela uretroscopia. A técnica de injeção do contraste para preencher a uretra é mais difícil, devendo ser utilizadas sondas especiais que fechem simultaneamente o colo vesical e o meato uretral externo.

Principais indicações dos métodos de imagem em urologia Na avaliação das diversas patologias do trato urinário, muitas vezes é necessária a utilização de diferentes métodos de imagem para o estabelecimento de um diagnóstico definitivo. A definição de uma ordem racional de solicitação desses exames auxiliares deve levar em consideração o valor informativo do método, a disponibilidade do mesmo em nosso ambiente de trabalho, o grau de invasibilidade da técnica utilizada e a relação custo/benefício para o paciente. O estabelecimento dessa rotina de investigação é extremamente complexo, e há inúmeros aspectos controvertidos nessa área de conhecimento. Deve-se acrescentar a essa dificuldade o acelerado avanço tecnológico ocorrido nos últimos anos no campo da imagenologia, determinando que o valor relativo desses métodos investigatórios se alterem em intervalos relativamente curtos, antes mesmo que conceitos anteriormente firmados tenham sido completamente sedimentados. Numa tentativa de orientação didática, apresentamos a seguir uma tabela que tem por objetivo estabelecer uma ordem de solicitação dos diferentes métodos de imagem na investigação das principais patologias urológicas. Ao estabelecer-se esse critério de prioridades deve-se ressaltar que nem sempre o método sugerido na investigação inicial é o que oferece maior valor informativo, mas em geral, é o menos invasivo, o mais simples, o menos dispendioso ou o mais freqüentemente disponível em nosso meio. Na leitura da tabela apresentada, deve-se considerar que a ordem de solicitação dos exames está discriminada pelas letras A, B, C, D e E, sendo A o método de primeira indicação e E o de última solicitação. Essas letras são seguidas pelos números 1, 2, 3 ou 4, que representam o valor informativo de cada método de imagem na patologia estudada. O número 1 representa o exame que fornece o maior número de informações ou as imagens mais características da referida patologia; o número 4, o método de menor valor informativo. A letra X é utilizada para indicar exames que em geral já foram realizados pelo paciente, mas que não estão discriminados naquela rotina de investigação. Os números que acompanham a letra X – 1, 2, 3 ou 4 –, representam o valor informativo do referido exame, sendo 1 o de maior valor, e 4, o de menor valor informativo. O sinal gráfico ( ___ ) usado para um determinado método, significa não-utilização do mesmo na rotina de investigação daquela patologia ou ausência de maior informação sobre o valor daquele método.

USO DOS MÉTODOS DE IMAGEM NA AVALIAÇÃO DAS PRINCIPAIS PATOLOGIAS DO TRATO URINÁRIO Tipo ou localização de lesão

TC

US

RM

UGE

Outro Exame

Massa renal Cálculo radiopaco Cálculo radiotransparente Junção corticomedular Cálices e pélvis Abscesso renal Abscesso perinéfrico Hidronefrose Ureter

B1 C-1 C-1 C-2 B-2 C-1 D-1 C-2 C-2

A-2 B-1 A-1 A-2 D-3 A-2 A-2 A-1 D-3

C-2 D-3 E-3 B-1 C-2 E-2 E-2 D-3 E-2

D-4 A-1 B-2 D-4 A-1 D-3 C-3 B-1 A-1

Art E-2

Anomalias renais, ureterais e vesicais Agenesia renal (rim único) Rim supranumerário Hipoplasia renal Rim em ferradura Ectopia cruzada Anomalia de rotação Nefroptose Estenose da JUP Duplicação de bacinete e ureter Ureter retrocava Ureterocele Divertículo ureteral Cisto de úraco Nefrocalcinose Pielonefrite aguda complicada Pielonefrite crônica atrófica Pielonefrite xantugranulomatosa Infecção urinária da gestação Ureterite cística Tuberculose de trato urinário (fase renal) Tuberculose de trato urinário (fase de via excretora) Candidíase renal Pequenos traumatismos renais Grandes traumatismos renais Rim displásico multicístico (unilateral) Doença policística renal do jovem (autossômica recessiva) Doença policística renal do adulto (autossômica dominante) Cisto renal simples Cistos multiloculares Rim esponjoso medular Divertículo calicial Cisto parapiélico Cisto hidático renal

B-1 C-2 C-3 B-1 B-1 _____ _____ _____ _____ B-2 _____ _____ B-1 C-1 B-1 C-2 B-1 _____ _____ C-2 D-3 C-2 C-1 A-1 B-1 B-1 B-1 C-1 C-1 _____ _____ B-1 C-1

A-2 B-3 B-3 A-2 A-1 B-2 _____ X-3 X-3 X-3 _____ _____ A-1 _____ A-2 A-2 _____ A-2 _____ A-2 C-3 B-2 A-3 B-3 A-2 A-2 A-2 A-1 A-1 _____ _____ A-1 A-1

_____ _____ _____ E-1 _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ D-1*

C-3 A-1 A-1 C-2 C-2 A-1 A-1 A-2 A-1 A-1 A-1 A-2 _____ B-2 C-3 B-2 A-2 _____ A-2 B-2 A-1 A-1 B-2 C-2 C-3 C-3 C-3 B-2 B-2 B-1 A-1 C-2 B-2

Rx simples / A-2Y _____ _____ Pielografia / D-2

Alterações vasculares Aneurisma da artéria renal Fístula arteriovenosa renal Oclusão da artéria renal Trombose aguda total da veia renal Trombose aguda parcial de veia renal Hipertensão renovascular

B-1¯ A-1 D-3 _____ A-1 _____

C-3 C-3 A-2 C-3 X-3

Rx simples / A-1° Rx simples / X-3° Art / B-1 Art / B-2 Art D-2 Art / C-1ª

Tumores renais e ureterais Angiomiolipoma renal Lipomatose do seio renal Carcinoma de células renais Tumor de Wilms Tumor de bacinete Tumor ureteral Fibrose retroperitoneal

B-1 C-1 B-1 C-1 C-2z C-2z C-3

A-2v _____ B-2 _____

_____ _____ _____ _____ _____ _____

B-2²

A-2 A-2 A-2 A-2

D-1 D-1

_____ D-3

_____ E-1

X-3 B-3 C-3 B-2 A-1 A-1 A-2

Outro Exame

Pielografia /D-2

Rx simples / B-3 Rx simples / B-3 Pielografia / B-1 Art / E-2 Art / D-2 Art / D-2 Art / D-1

Veno / D-1

_____ Med nuclear / B1 UCM± / B-2 Cavografia / C-2 Cistoscopia Pielografia / B-1 Cistografia / C-3 Rx simples / A-2 _____ _____ Pielografia / C2

Art / D1

Pielografia / B-1 _____ Pielografia / B-1 Pielografia / D-3

_____ _____ _____

Art / E-1*

_____ _____

_____

_____ _____

Art / C-1 Art / B-1

Medicina Nuclear / A-2µ

Art / C-2 Art / E-2 Cavografia / E-3 Pielografia / B-1 Pielografia / B-1 Pielografia / B-2

Art / D-3 _____

± Refluxo - * Suspeita de lesão arterial - Y Cálculos em leque - ¯ TC dinâmica - ° Calcificação - v Doppler - ² Técnica específica - ª Pacientes previamente triados - µ DTPA e teste do captopril - z Estadiamento. Abreviaturas: TC = tomografia computadorizada, US = ultra-sonografia, RM = ressonância magnética, UGE = urografia excretora, ART = arteriografia, Veno = venografia

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Bibliografia recomendada 1. 2. 3. 4. 5.

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HRICAK H, TANAGHO EA. Radiologia do trato urinário. In: Tanagho EA, McAninch JW, Smith Urologia geral. 13 a edição, Rio de Janeiro, 1994. 46-94. KUTCHER R, LAUTIN EM. Genitourinary radiology, a multimodality approach., Philadelphia, 1990. LEE FF Jr., THORNBURY JR. O trato urinário. In: Juhl JH, Crummy AB, Paul & Juhl. Interpretação radiológica. 6a edição, Rio de Janeiro, 1996. 533-612. PAPANICOLAOU NP. Urinary tract imaging and intervention: basic principles. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr., Wein AJ. Campbell’s urology. 7th edition, Philadelphia, 1998. 170-260. POLLAK HM. Imaging of urinary tract. In: Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Vaughan ED Jr. Campbell’s urology. 6th edition, Philadelphia, 1992. 394-495.

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Capítulo 4

Ultra-sonografia em Urologia Renato Scaletscky* Marcelo L. Bendhack

Introdução A ultra-sonografia é utilizada na medicina desde 1950. O termo refere-se a ondas sonoras fora do limite da audição, ou seja, com freqüência superior a 20.000 Hz. No diagnóstico por imagem com ultra-sonografia são utilizadas ondas entre 1 e 10 MHz. Mais recentemente, para uso endourológico, a freqüência de 20 MHz tem sido empregada. No momento em que as ondas sonoras atingem uma superfície de transição entre dois meios – por exemplo, entre a água e o ar – são submetidas a quatro fenômenos físicos: reflexão, desvio, dispersão e absorção. Em meios homogêneos o som é propagado em linha reta. Quando o som encontra uma interface entre dois meios diferentes, uma parte das ondas é refletida e a outra é desviada. A quantidade da reflexão depende da chamada impedância de ondas dos dois meios em contato. I.A. = Dm x Vm (I.A.= impedância acústica; Dm = densidade de um material; Vm = velocidade do som em um material)

A impedância ou resistência ao som deve ser entendida como o produto entre a densidade e a velocidade do som nos meios correspondentes. Quanto maior a impedância, maior é a parte refletida. Também o desvio, ou seja, a modificação da direção das ondas, é diretamente proporcional à impedância. A reflexão corresponde ao fenômeno físico mais importante no diagnóstico por ultra-som, pois as informações obtidas devem-se sobretudo às ondas refletidas. No sentido de manter mínima a reflexão das ondas quando da entrada delas no corpo humano, utiliza-se o gel de contato entre o transdutor e a pele. Quando as ondas entram em uma superfície não absolutamente lisa (que é o que ocorre em tecidos orgânicos), as ondas são refletidas de maneira irregular. Esta dispersão é

*Endereço para correspondência: Hospital de Clínicas de Porto Alegre Rua Ramiro Barcelos, 2.350 - 8o andar 90035-003 - Porto Alegre - RS Tel.: (0--51) 346-1367 - Fax: (0--51) 330-9700 E-mail: rscalet@zaz.com.br

percebida como artefato e pode ser medida com o uso da ultra-sonografia. De acordo com a profundidade de penetração das ondas em um determinado meio, a energia das ondas será absorvida pelas moléculas do meio. Esta diminuição, na ultra-sonografia, é calculada como sendo 1 dB/cm/MHz. Na prática isto significa que para órgãos localizados mais profundamente, devem ser utilizadas freqüências diferentes das utilizadas para órgãos localizados superficialmente. Na Urologia utilizam-se no diagnóstico ultra-sonográfico exclusivamente os métodos B (B = “brightness”), para apresentação visual dos órgãos, e o A (A = amplitude), na ultrasonografia com Doppler. Para a produção de ondas ultra-sônicas são utilizados cristais polares que, ao serem estimulados com uma determinada energia e devido a efeito piezelétrico, iniciam movimentos de vibração. Estes movimentos emitem ondas ultra-sônicas que se irradiam em forma de onda. Da mesma forma estes cristais podem receber as ondas que são refletidas em sentido contrário, as quais também podem ser medidas. Assim é possível que um cristal simultaneamente funcione como emissor e receptor. De modo geral o cristal recebe em 99% do tempo e apenas em uma pequena parte deste funciona como emissor. A ultra-sonografia aplicada à Urologia pode ser considerada uma extensão do exame físico, pois as indicações são muitas e os efeitos colaterais, ausentes. Devido aos aspectos práticos deste capítulo, serão apresentados a seguir os principais achados da ultra-sonografia em Urologia.

Ultra-sonografia do rim e do ureter superior Utilizam-se transdutores setoriais ou convexos com freqüências de 2,5 a 5 MHz. Preparo - Um preparo específico do paciente não é necessário. Deve-se evitar alimentação recente pois o estômago cheio pode atrapalhar a visualização do rim esquerdo. Técnica - O exame é realizado inicialmente em posição de decúbito dorsal. Se houver sobreposição de alças intestinais, o paciente é então colocado em decúbito lateral direito ou esquerdo, pois assim os rins podem ser melhor apresentados. Para o exame dos rins o transdutor é posicionado, inicialmente, distal ao arco costal sobre uma das linhas axilares, sendo GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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que o ângulo de emissão das ondas deve ser orientado obliquamente no sentido ventral. Estruturas que podem auxiliar o exame, funcionando como “janelas”, são o fígado, o baço e o músculo psoas. Outras estruturas, como a aorta e a veia cava, podem ser identificadas. O rim é inicialmente examinado em posição longitudinal (maior diâmetro). Achados: n Zona de ecogenicidade central – corresponde principalmente ao sistema coletor. n Parênquima renal – corresponde aproximadamente ao padrão de ecogenicidade do fígado. n Cápsula hiperecogênica do rim. n Tamanho aproximado de 10-11 x 5 x 5 cm (adultos). n Definição dos limites renais com contorno externo regular em todos os lados. n Seio renal hiperecogênico. n Reflexo do parênquima homogêneo. n Movimentação à respiração de cerca de 2 ou 3 cm.

Comentários Em cerca de 20% dos casos, a banda de ecogenicidade central se apresenta dividida pelas chamadas pontes parenquimatosas. A presença de duplicação renal com duplicação ureteral parcial ou completa pode não ser avaliada em sua totalidade e com segurança através da ultra-sonografia, necessitando melhor definição pela urografia excretora. Cerca de 10% dos pacientes apresentam anomalias de posição em um ou ambos os rins, mais freqüentemente um posicionamento mais caudal, indo de lombar distópico até rim pélvico. Simultaneamente existe uma anomalia de rotação. Uma agenesia ou aplasia renal é muito rara. Assim, quando o rim não é encontrado no ultra-som, deve-se pensar inicialmente em distopia renal. Malformações renais têm uma incidência de 1:3000. Com freqüência existe, simultaneamente, uma uropatia obstrutiva. O rim em ferradura freqüentemente é difícil de ser reconhecido ao ultra-som. Indícios dessa patologia são a presença de um eixo renal paralelo à coluna vertebral e a impossibilidade de delimitar o pólo renal inferior. A ponte parenquimatosa que se situa ventralmente sobre a aorta nem sempre pode ser demonstrada, pois freqüentemente esta é composta somente de tecido conjuntivo. Em pacientes mais idosos é possível identificar, com freqüência, porções de maior ecogenicidade na região do seio renal. As causas podem ser calcificação do parênquima renal (nefrocalcinose, síndromes de hipercalcemia, tuberculose), calcificação das papilas renais (abuso de analgésicos, diabete melito) e calcificação de vasos (arteriosclerose, hipertensão arterial, diabete melito). Em caso de dúvida recomenda-se uma complementação com estudos radiológicos.

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Achados patológicos (rim e ureter superior) O ultra-som é o método ideal para a detecção de obstrução urinária, principalmente em crianças, por ser não-invasivo, rápido e não utilizar radiação ionizante ou meio de contraste. Entretanto o ultra-som convencional não fornece dados funcionais ou fisiológicos acerca da obstrução. Outras condições, que não a obstrução, podem causar ou mimetizar dilatação e dar um achado falso-positivo, tais como: pelve extra-renal, refluxo, megacalicose, megaureter, pielonefrite, bexiga distendida, necrose papilar, obstrução prévia e Diabetes insipidus, entre outras. Até 30% dos rins agudamente obstruídos podem não demonstrar dilatação piélica, sendo que por outras vezes pode ocorrer tardiamente na obstrução (Platt et al.). A identificação de um ureter dilatado indica, freqüentemente, a presença de uma uropatia obstrutiva e permite a diferenciação de lesões císticas na área do seio renal. Uma exceção a esta situação é a estenose de junção ureteropiélica. Aqui o ureter proximal não está dilatado e desta forma não pode ser visualizado com a ultra-sonografia. Na definição de obstrução ao fluxo urinário, é digno de nota que, com a ultra-sonografia, apenas o grau de dilatação do sistema coletor pode ser identificado, e não o grau funcional da obstrução. Se uma obstrução urinária se faz de maneira aguda, pode existir dificuldade em se visualizar uma dilatação do sistema coletor com a ultra-sonografia. É o que pode acontecer com um cálculo ureteral com obstrução do fluxo urinário. Nesta situação, apesar de uma pequena dilatação do sistema coletor à ultra-sonografia, pode haver um retardo importante à urografia excretora. Da mesma forma pode ocorrer, em pacientes com uropatia obstrutiva crônica, um grau de dilatação significativo, sem que uma obstrução urinária importante ao fluxo se faça presente, como, por exemplo, na dilatação gravídica. A combinação ausência de dilatação à ultra-sonografia e ausência de excreção à urografia excretora pode nos indicar a presença de um processo vascular, o qual pode exigir um tratamento cirúrgico imediato, tal como em casos de embolia da artéria renal. A ultra-sonografia não permite uma informação precisa, segura, sobre as conseqüências funcionais da obstrução. Ela se presta, no entanto, para um diagnóstico rápido e seguro e, sobretudo, para controle de seguimento de uma obstrução urinária alta. Pode-se comparar mudanças no grau de dilatação medindo-se o diâmetro caliceal. Uma uropatia obstrutiva de longa duração determina uma redução progressiva do parênquima até chegar a um rim hidronefrótico sem função. Uma relação estreita entre a dimensão do parênquima renal e a função residual do rim dilatado não é verificada. Um rim normal apresenta uma espessura do parênquima de 1,5 a 2,5 cm, e pode-se dizer que este está diminuído, com segurança, quando possui cerca de 1 cm ou menos.

Litíase renal Cálculos renais ou ureterais correspondem a uma das doenças mais comuns de uma sociedade moderna. A incidên-

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cia corresponde a cerca de 500 pacientes novos a cada 100 mil habitantes/ano. Enquanto cálculos renais podem ser detectados ao acaso durante o exame ultra-sonográfico, os cálculos ureterais normalmente se apresentam através de cólicas agudas e sintomas típicos. Os critérios morfológicos da ultra-sonografia são: n Estrutura hiperecogênica. n Sombra acústica posterior. n Posição dentro do sistema coletor ou de um ureter dilatado. n Movimentação idêntica ao rim durante a respiração. n Possibilidade de verificação em vários eixos. Dificuldades diagnósticas podem existir sobretudo em pacientes mais idosos, nos quais podem existir calcificação dos vasos e cicatrizes inflamatórias. Podem apresentar dificuldade também o cisto calcificado e a nefrocalcinose. Desta forma, o diagnóstico ultra-sonográfico de cálculo sempre exige uma complementação com estudo radiológico. Ao contrário do ureter distal, o ureter proximal pode ser mais facilmente estudado. Neste caso os cálculos podem, na grande maioria das vezes, ser documentados com precisão, pois o ureter proximal se apresenta dilatado e assim é fácil sua identificação. Com a associação do reflexo típico causado pelo cálculo ao final da coluna de líquidos, dificilmente existem problemas em relação ao diagnóstico diferencial.

Lesões císticas Cistos renais solitários são achados ocasionais freqüentes. A incidência aumenta com a idade, chegando a de cerca de 50% para pacientes com mais de 50 anos de idade. Os critérios morfológicos, na ultra-sonografia, para um cisto renal solitário são: n Ausência de reflexos ecográficos internos. n Forma redonda a oval, lisa e bem delimitada. n Contorno ecorrefringente. n Ecogenicidade dorsal aumentada. Problemas de diagnóstico diferencial com a dilatação do sistema pielocalicial podem ocorrer, principalmente, quando se tratam de muitos cistos renais em seio renal. Em caso de dúvida deve-se indicar a realização de uma urografia excretora ou tomografia computadorizada. Cistos renais solitários são, em geral, assintomáticos. Um carcinoma na parede do cisto é um achado raro. Mais freqüentemente pode-se verificar a presença de um carcinoma de células renais com áreas císticas por necrose. Um tratamento para cisto renal simples pode estar indicado quando existem sintomas importantes (dor lombar), uropatia obstrutiva (pressão em nível de colo calicial, pélvis renal e/ou ureter) ou com suspeita de tumor (cápsula muito espessa/irregular, reflexos internos no cisto, contorno externo mal definido).

Quando da presença de cistos múltiplos deve-se pensar, em termos de diagnóstico diferencial, em rim cístico displásico e rim policístico hereditário na fase inicial da doença. A punção de um cisto renal com agulha fina, guiada por ultra-som, é tecnicamente simples. O exame bioquímico e citológico do líquido aspirado auxilia no diagnóstico diferencial em relação à presença de um carcinoma: o cisto renal apresenta líquido amarelo-hialino, enquanto um tumor ou cisto hemorrágico tem coloração escura ou sanguinolenta. Uma disseminação de células tumorais ao longo do canal de punção não foi, até o presente, comprovada.

Tumores sólidos O tumor renal sólido mais freqüente é o carcinoma de células renais. Nestes casos o padrão ecográfico é de reflexos internos não-homogêneos, projeção ou extensão para além do contorno externo do rim e formação de massa. Devido a estas características, um tumor renal permite um bom diagnóstico ecográfico. Atualmente, devido ao uso freqüente da ultrasonografia, cerca de 50% a 80% dos carcinomas renais são achados ocasionais antes do aparecimento de sintomas. Antes do advento da ultra-sonografia, isto ocorria em 20% dos casos. No diagnóstico diferencial existe o angiomiolipoma, o qual apresenta uma estrutura arredondada com ecos de maior intensidade, e o oncocitoma. Outros tumores sólidos, como hematoma, cisto hemorrágico, metástases e a pielonefrite xantogranulomatosa, não podem ser diferenciados com precisão através da ultra-sonografia. A presença de tumor urotelial do sistema coletor dificilmente pode ser detectada pela ultra-sonografia quando não há dilatação deste sistema. Na presença de uma dilatação pielocalicial e do ureter pode-se verificar, por vezes, a existência de tumor exofítico projetado para o interior do sistema coletor.

Inflamações renais Inflamações provenientes do sistema coletor renal não apresentam achado ultra-sonográfico típico. No caso de o parênquima renal ter sido atingido, pode-se verificar, devido ao edema, uma diminuição na ecogenicidade, sobretudo na região das papilas. No caso de uma pionefrose pode-se verificar um padrão de reflexo predominantemente anecóico com reflexos internos pequenos e móveis no interior do sistema coletor. No caso de um abscesso renal pode-se verificar uma estrutura hipoecogênica arredondada na projeção do parênquima, eventualmente com abaulamento do contorno renal. No entanto, qualquer processo inflamatório, com conteúdo purulento, pode produzir reflexos internos mais densos, no interior da lesão. Inflamações crônicas sem uropatia obstrutiva concomitante determinam uma destruição do sistema coletor renal e formação de cicatrizes na região do parênquima. O órgão tem geralmente o tamanho reduzido (pielonefrite crônica) e o contorno não é tão evidente. Uma diferenciação em relação ao tipo de inflamação não é possível com o uso do ultra-som. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Retroperitônio superior Nesta localização temos os seguintes órgãos: aorta abdominal, veia cava inferior, linfonodos, rins, adrenais, pâncreas, ureter proximal e partes do duodeno.Tecnicamente pode-se utilizar o acesso posterior, aproveitando-se parcialmente os órgãos parenquimatosos como “janela” ecográfica. O preparo intestinal prévio pode facilitar o estudo por via ventral, pois no momento em que o transdutor determina uma pressão abdominal, as alças intestinais podem ser assim afastadas e a visualização do retroperitônio se torna possível. Para identificação e estudo dos vasos retroperitoneais deve-se preferir a ultra-sonografia com Doppler colorido. Nas mãos de examinadores treinados a ultra-sonografia convencional permite diagnósticos importantes nesta região anatômica.

Adrenais Ao contrário do pâncreas e dos rins, o tamanho das adrenais é variado. O tamanho longitudinal varia de 2 a 7 cm e o transversal de 1,5 a 4 cm. A transição entre achado normal e hiperplasia pode ser difícil de ser caracterizada. Podem ser sede de metástases em vários tipos de neoplasias e tumores primários.

Hematomas Hematomas podem ser visualizados como conseqüência de cirurgias, traumatismos ou sangramentos espontâneos, como no caso de tumores, aneurismas e distúrbios de coagulação.

Abscesso Abscesso retroperitoneal é raro. Pode ser conseqüência de inflamações perfurantes do pâncreas e do rim, bem como por osteomielite e espondilite da coluna vertebral. Outros achados possíveis são coleção de urina, linfocele, tumores e fribose retroperitoneal.

Bexiga e ureter distal Utiliza-se a freqüência entre 3,5 e 5 MHz. Para um exame adequado da parede vesical é necessária uma repleção parcial da bexiga. Dificuldades técnicas ocorrem com presença de pequeno volume urinário e adiposidade. Quando da presença de pouco líquido na bexiga, recomenda-se a realização do exame após o enchimento fisiológico da mesma. Uma bexiga parcialmente vazia pode produzir dobras e pregas de mucosa, que não devem ser confundidas com lesões exofíticas. O exame ultra-sonográfico da bexiga e ureter distal se faz por via suprapúbica, com o paciente em decúbito dorsal. O transdutor é colocado em posição paralela e superior à sínfise púbica (transversal), além de longitudinal. Examina-se a espessura da parede, contorno liso do urotélio, forma, além de se medirem dimensões. As possibilidades de diagnóstico ecográfico da bexiga e ureter distal são as seguintes:

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n Bexiga •

urina residual,

alterações da parede vesical (hipertrofia, pseudodivertículo),

corpos estranhos (cálculo vesical),

tamponamento vesical por coágulos,

tumores vesicais.

n Ureter distal •

cálculos,

dilatação ureteral (uropatia obstrutiva, megaureter),

ureterocele,

corpo estranho (“stent”, cateter duplo J).

O achado normal da bexiga é uma parede lisa e conteúdo anecóico. O diâmetro da parede vesical mede poucos milímetros (máximo de 5 mm com enchimento maior que 100 ml de urina). Em homens, pode ser verificada a próstata, a qual é mais ou menos proeminente. Com boa qualidade e exame parcimonioso é possível verificar ejaculação urinária através dos meatos ureterais. As vesículas seminais situam-se póstero-inferiormente ao trígono vesical, sendo visualizadas como órgãos simétricos e com estrutura central anecóica.

Determinação da urina residual e volumes A medição de urina residual por ultra-sonografia substituiu a utilização de cateterismo pós-miccional. Para isto medem-se as distâncias das paredes vesicais, após a micção, em três eixos (longitudinal, transversal e ântero-posterior). O volume pode ser obtido pela multiplicação destes valores pelo fator 0,5236. Na prática, utiliza-se o fator 0,52. Deve-se notar que se a avaliação da urina residual for feita com a bexiga superdistendida ou com muito pequeno volume, o resultado obtido poderá ser errôneo. Devido ao fato de que também o cateterismo demonstra valores variáveis de urina residual para um mesmo paciente e é invasivo, pode-se considerar a ultrasonografia o método indicado para este tipo de avaliação. O estudo ultra-sonográfico transabdominal da próstata e vesículas seminais permite avaliação do tamanho dessas estruturas, porém não apresenta a qualidade da via transretal. O ultra-som abdominal é útil para medir o volume da próstata, embora possa haver disparidade com a mesma medição pela via transretal, em 10% a 20% do valor. Pode mostrar calcificações prostáticas. Não é útil para avaliar neoplasia da próstata.

Outros achados patológicos na bexiga Os cálculos vesicais apresentam um achado típico com estruturas hiperecogênicas ao nível do assoalho vesical com formação de sombra acústica dorsal. Diagnóstico diferencial inclui tumores vesicais calcificados. Tamponamento vesical com coágulos pode ser reconhecido através de formações ecorrefringentes não-homogêneas e irregulares.

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Os tumores vesicais freqüentemente podem ser verificados pela ultra-sonografia. Pré-requisitos incluem o enchimento vesical adequado e ausência de sobreposição gasosa. É possível a diferenciação entre os tumores papilomatosos e de base larga. A avaliação do grau de infiltração ou da profundidade do tumor em relação às camadas da parede vesical é, no entanto, difícil, embora existam estudos e até classificações neste sentido.

Ultra-sonografia do testículo e cordão espermático A ultra-sonografia é método importante para definição diagnóstica e das patologias destes órgãos. Outros exames de imagem auxiliares são a ressonância magnética e eventualmente a cintilografia. As indicações para ultra-sonografia do conteúdo escrotal são as seguintes: n processos dolorosos escrotais, tendo como diagnósticos diferenciais a torção testicular, a epididimite, orquite, abscesso, trauma, hérnia encarcerada e infarto testicular. n aumentos de volume acompanhados de dor ou irregularidades do conteúdo escrotal como diagnóstico diferencial de tumor, hérnia escrotal, hidrocele, espermatocele, varicocele, epididimite crônica e torção testicular prévia. n investigação de tumor primário no caso de metástases em linfonodos e elevação de marcadores tumorais como alfafetoproteína e gonadotrofina coriônica e, eventualmente, ginecomastia, hiperprolactinemia e palpação normal do testículo. Para o estudo destes órgãos indica-se a realização de ultrasonografia com transdutores de 7,5 a 10 MHz, pois não é necessária uma profundidade de penetração, mas, sim, alta resolução. Técnica - O exame deve ser realizado com o paciente em decúbito dorsal, solicitando-se que tracione seu pênis no sentido cranial. Os dois testículos e os epidídimos são examinados nos sentidos longitudinal e transversal. Muito importante é a comparação da textura do parênquima testicular em relação ao testículo contralateral. Achados - Quanto ao diagnóstico do tumor testicular, se observa, nesta situação, uma destruição da estrutura ecogênica habitual. Os tumores podem se apresentar como lesões homogêneas ou heterogêneas mais ou menos bem delimitadas, ou seja, com contornos lisos ou irregulares/bocelados e com ecogenicidade diminuída. Também podem se manifestar com aumento de ecogenicidade e calcificação focais. Podem ainda ter regiões pseudocísticas que se apresentam de maneira anecóica. Existe a possibilidade de uma hidrocele reacional estar acompanhando um tumor testicular. A diferenciação entre seminoma e tumor não-seminomatoso não é precisa, existindo algumas características que podem, todavia, sugerir um ou outro diagnóstico. Os seminomas puros são geralmente tumores intratesticulares homogêneos, sem

calcificações ou cistos, sendo bem delimitados e hipoecogênicos. Em contraposição, os tumores não-seminomatosos são menos delimitados e com ecogenicidade não-homogênea. As varicoceles se apresentam geralmente como dilatações paratesticulares anecóicas, que se estendem proximalmente no sentido do canal inguinal. As manobras de Valsalva podem permitir uma melhor apresentação. Uma ultra-sonografia do retroperitônio assim como dos rins e da veia renal deve ser realizada para excluir a presença de processos neoplásicos retroperitoneais, nos casos de varicocele à direita. No caso de uma torção testicular aguda, existe um aumento do tamanho do testículo acometido, havendo uma diminuição da ecogenicidade. O epidídimo está geralmente aumentado devido ao edema e com áreas de ecogenicidade variável. Na região do cordão espermático pode-se identificar, em alguns casos, a presença da torção do mesmo. Nestas situações a ultra-sonografia com Doppler colorido pode confirmar o diagnóstico, indicando ausência de fluxo no interior do órgão e circulação periférica (como um anel). No sentido de se avaliar a perfusão sangüínea do testículo, sobretudo nos casos de suspeita de torção testicular, a ultrasonografia com Doppler colorido, assim como o duplex colorido, é de alta importância. Estas técnicas exigem uma curva de aprendizado significativa. Devido à presença de dor importante, esse tipo de exame, mesmo realizado com aparelho e técnica avançados, pode ser de difícil avaliação, sobretudo em crianças pequenas. Permanecendo a dúvida, pode-se realizar uma cintilografia perfusional da região escrotal ou proceder à exploração cirúrgica do testículo, conforme critério clínico, desde que o retardo na obtenção destes exames não coloque em risco a viabilidade do testículo. Devido às possibilidades e vantagens (facilidade e rapidez) da ultra-sonografia com mapeamento em cores, podemos considerar este como sendo método de escolha para os casos de suspeita de torção testicular. Nos casos de torção testicular antiga, pode haver padrões de ecogenicidade variáveis no interior do parênquima testicular, sendo um diagnóstico diferencial com tumor de difícil avaliação. A presença de hidrocele, hidrocele de cordão ou persistência do processo vaginal, correspondem ao acúmulo de líquidos ao redor do testículo ou cordão. Estas anomalias se mostram como coleções líquidas anecóicas. No caso de traumas de região escrotal pode-se verificar um acúmulo de líquidos paratesticulares com massas e coágulos com reflexos não-homogêneos. No hematoma testicular podem ser reconhecidas áreas hipoecogênicas no interior do parênquima. Uma hérnia escrotal apresenta-se com bandas de reflexo móvel no interior do canal inguinal, sendo que o testículo e o cordão espermático estão normais. Durante o exame em tempo real (“real time”), podem-se verificar movimentos peristálticos, se houver a presença de alças intestinais no canal inguinal. Uma epididimite aguda se mostra geralmente com aumento do epidídimo, sendo que este apresenta áreas hipo e hiperecogênicas, ou seja, não-homogêneas. Já a epididimite crônica pode ser acompanhada de pequenas calcificações no epidídimo. Uma orquiepididimite abscedada apresenta um padrão irregular de ecogenicidade em nível de parênquima testicular, além da presença de coleção purulenta. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Estudo da uretra O estudo da uretra com a ultra-sonografia é menos utilizado na prática devido às possibilidades de uretrografia retrógrada e uretrocistoscopia. No entanto, este tipo de avaliação pode ser muito útil no diagnóstico de estenose de uretra, litíase encravada, divertículos uretrais e avaliação da função esfincteriana. No diagnóstico diferencial de tumores uretrais, a ultrasonografia pode oferecer subsídios.

Ultra-sonografia do pênis A ultra-sonografia do pênis deve ser realizada com transdutores de 5 a 7,5 MHz. Ela pode nos auxiliar a identificar uma placa (doença de Peyronie), presença de hematoma (traumatismo peniano) e a extensão de um carcinoma peniano. Outra indicação é a avaliação com duplex colorido das artérias e veias penianas para pacientes com disfunção erétil, antes e após teste de ereção fármaco-induzida. Atualmente o duplex colorido ficou em segundo plano na avaliação inicial destes pacientes devido à possibilidade de provas terapêuticas por via oral, que podem nos fornecer informações em relação à conduta terapêutica.

Outras indicações Outras áreas importantes de atuação da ultra-sonografia em Urologia são o diagnóstico pré-natal de doenças urológicas, a ultra-sonografia dos rins e trato urinário na infância, a avaliação do paciente com trauma do aparelho urinário, a avaliação do rim transplantado com Doppler colorido e a ultrasonografia intervencionista. Com relação a este item podemos citar a colocação de cateter de nefrostomia, a confirmação do local de punção quando da colocação de cistostomia e também a biópsia prostática. Ainda dentro do capítulo ultrasonografia em Urologia, podemos citar o controle que pode ser feito durante a realização de litotripsia extracorpórea. Outras possibilidades incluem o estudo do rim com mapeamento em cores, de forma semelhante ao dos órgãos escrotais. Mais recentemente existe a possibilidade de utilização da ultra-sonografia tridimensional, assim como a possibilidade de se usar ultra-sonografia durante os procedimentos laparoscópicos e endourológicos, como, por exemplo, a avaliação de tumores ureterais e verificação da presença de vasos anômalos na estenose de junção pieloureteral. A possibilidade do uso dos meios de contraste (microbolhas encapsuladas) para aumentar a captação de sinais ultra-sonográficos, sobretudo para o diagnóstico diferencial de tumores de rim e próstata, vem sendo estudada extensivamente.

Ultra-sonografia transretal da próstata Após a introdução da Ultra-sonografia Transretal (USTR) por Watanabe e associados, em 1971, este método foi sendo

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gradativamente popularizado como uma nova maneira de visualizar detalhes anatômicos da glândula, bem como orientar biópsias, caso seja indicado. No entanto, esta popularidade da USTR só ocorreu com o desenvolvimento conjunto de transdutores de alta freqüência, pistolas de biópsia, o advento do PSA e a demonstração de que a maioria dos tumores prostáticos são hipoecogênicos. Recentemente, o uso do Doppler, que permite a detecção do movimento de partículas, tais como células sangüíneas, substitui as imagens em duas dimensões da escala cinza, tem permitido o mapeamento do fluxo a cores. Inicialmente achava-se que a presença de hipervascularidade focal aumentaria o diagnóstico de neoplasias em áreas suspeitas. Essa hipervascularidade tem sido descrita, de forma inconstante, em cerca de 60% dos tumores, mas também é observada em 1/4 dos pacientes com prostatite e em até 15% dos casos de HPB. O uso do Doppler aumenta em cerca de 7% a 8% o índice de detecção de câncer com US. Com o advento do “power” Doppler, que é dez vezes mais sensível que o Doppler tradicional, e o surgimento de meios de contraste para ultra-sonografia, este método adicional poderá demonstrar sua utilidade na diferenciação de lesões malignas e benignas. Indicações - A principal indicação (90%) diz respeito a avaliação de um possível câncer da próstata, isto é, diagnóstico, estadiamento, biópsias e seguimento. Serve também para orientar procedimentos como braquiterapia, crioterapia, drenagens. Outros usos incluem casos de infertilidade, prostatite e pesquisa. Este não é um método adequado para o “screening” de câncer da próstata nem para o estudo de HPB, com exceção de uso em pesquisas ou orientar procedimentos. Equipamento - qualquer aparelhagem com as seguintes qualidades pode realizar USTR e biópsias: n Transdutor com dimensão e formato adequados para que possa ser inserido no reto e reesterilizável; n Freqüências entre 5 e 7,5 MHz; n Capacidade de orientar biópsias com a linha do trajeto da agulha, demarcada no monitor. Em geral, cânula para tal fim deve ser acoplada ao transdutor; n Pistola de biópsia, com agulhas 18 G; n Capacidade de realizar medições; n Capacidade de “scanear” sagital e transversalmente, sendo que os transdutores do tipo “end-fire”, com o cristal disposto em torno da curvatura distal, são os mais populares e de melhor custo/benefício. Preparo - Os pacientes devem estar com a ampola retal limpa, o que pode ser obtido com o uso de “fleet-enemas” uma hora antes, ou laxativos adequados previamente. A infecção urinária ativa é uma contra-indicação para o exame, devendo ser primeiro resolvida. O uso de aspirina, anticoagu-

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Figura

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COLOCAÇÃO DO CURSOR PARA MEDIDAS DA PRÓSTATA

Equação para calcular o volume prostático pela fórmula do elipsóide: L x A x C x ∏/6 = L x A x C x 0, 52 lantes orais e antiinflamatórios não-esteróides deve ser suspenso antecipadamente. No caso de cumarínicos, que não puderem ser interrompidos, o paciente deve ser internado e o medicamento trocado para heparina EV, a qual é descontinuada quatro horas antes do exame e reiniciada quatro horas após. Se o paciente não necessita de nenhuma cobertura antibiótica especial, pode-se realizar a profilaxia com uma quinolona do tipo ciprofloxacina, 500 mg, uma hora antes do exame, sendo mantida, no mínimo, por mais duas doses, duas vezes ao dia. Se o paciente possui valvulopatia ou prótese valvular, a antibioticoterapia profilática para endocardite é imperativa. No caso de prótese ortopédica, recomenda-se aumentar a dose da quinolona para 750 mg. A aspirina e os antiinflamatórios podem, em geral, ser reiniciados 3-4 dias após. Técnica - A posição usual é o decúbito lateral esquerdo. Procede-se com a realização do toque retal (TR) para avaliar o grau de limpeza e familiarizar o examinador com as anormalidades palpáveis presentes. O transdutor, previamente coberto com um preservativo é então inserido, lentamente, após Figura

2

lubrificação. Este é avançado cranialmente, até a altura das vesículas seminais, onde inicia-se o exame, no sentido transversal (coronal). Neste ponto pode-se proceder com as medidas do volume (figura 1). Esquadrinha-se toda a próstata, da base até o ápice, avaliando-se a ecogenicidade das diferentes regiões e a integridade da cápsula. Após, passa-se ao plano sagital, rotando o transdutor (no caso de “end-fire”) cerca de 90º . Examina-se a próstata realizando-se movimentos láterolaterais, tipo leque, observando os diferentes detalhes desde o ângulo próstato-seminal até o ápice. O examinador deve estar absolutamente familiarizado com a anatomia prostática descrita por McNeal e popularizada por Lee et al. (figura 2). As lesões são melhor localizadas no plano coronal, embora as biópsias sejam realizadas no plano sagital. A agulha é composta de duas partes que deslizam entre si: uma bainha externa e uma agulha interna. A incursão total da agulha é de cerca de 2,3 a 2,4 cm, sendo que sua ponta mede 0,5 cm, é sólida e não obtém tecido. A calha de biópsia vem a seguir, com extensão total de 1,7 cm (1,5 cm em sua base), conforme demonstrado na figura 3.

ANATOMIA PROSTÁTICA TRANSVERSAL E SAGITAL

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Figura

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EXTREMIDADE DISTAL DA AGULHA DE BIÓPSIA

Quando são realizadas biópsias aleatórias, devemos obter pelo menos três fragmentos de cada lobo, das regiões da base, meio e ápice. Glândulas maiores que 40 cm3, provavelmente, necessitam de um maior número de fragmentos. A presença de nódulos palpáveis ou visíveis ao se efetuar a US exige amostras extras. Anatomia: n Zona Periférica (ZP) – Compreende cerca de 70% do tecido glandular, preenchendo as partes posteriores da glândula e parte das laterais; 70% das neoplasias se originam aqui, além de prostatite. n Zona de Transição (ZT) – Representa cerca de 5% a 10% do tecido glandular, originalmente, localizandose anteriormente à ZP, à direita e à esquerda da uretra. É sede de HBP e cerca de 20% a 25% das neoplasias. n Zona Central (ZC) – Possui cerca de 25% de glândula e situa-se na base, posterior à uretra e ZT, em forma de cunha, englobando os canais ejaculatórios. Cerca de 5% das neoplasias aqui ocorrem. n Estroma fibromuscular anterior – Cobre a região anterior à uretra ao ultra-som, não sendo sede de neoplasias ou HPB.

Aspectos - Em cerca de 70% das neoplasias o aspecto é hipoecogênico e em cerca de 30% isoecóico, sendo raramente hiperecogênico ou com calcificações, tipo “céu estrelado”. Existem situações, principalmente tumores mais avançados, que podem exibir mais de um dos aspectos descritos acima. Outro detalhe importante do exame é o aspecto da cápsula verdadeira, no que diz respeito a sua continuidade/integridade e abaulamentos. Estes podem ser sinais de penetração ou extensão extracapsular. O câncer da ZT pode ser mais difícil de ser diagnosticado em meio a presença de nódulos hiperplásicos. Devemos, neste local, observar assimetrias e heterogenicidade suspeita. A ZT é uma região normalmente um pouco mais hipoecóica que a ZP e ZC. Complicações - Atualmente, com o uso de pistolas automáticas e quinolonas, o índice de complicações é baixo. Estas, tipicamente limitam-se a infecções e hemorragias com coágulos, mais sérios em cerca de 1% a 2% dos casos. Por vezes pode haver hematúria macroscópica mais prolongada, sem outras conseqüências, e hemospermia. Sangramentos mais importantes, no momento da biópsia, podem ser manejados com compressão retal, raramente necessitando anuscopia e sutura. Outros usos - Esta técnica pode ser usada para estudar as vesículas seminais, canais deferentes e ductos ejaculatórios, principalmente em pacientes com oligoazoospermia e baixo volume ejaculado, auxiliando na identificação de causas potencialmente curáveis de infertilidade.

Bibliografia recomendada 1. 2.

3. 4. 5. 6.

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COCHLIN DL, DUBBINS PA, GOLDBERG BB, ALEXANDER AA. Atlas colorido e texto de ultra-sonografia urogenital. Revinter. Rio de Janeiro, 1998. KULLIGOWSKA E, FENTON HM. Transrectal US in male infertility: spectrum of findings and role in patient care. Radiology 1998; 207: 173-181. (USTR na infertilidade masculina: variação de achados e sua função no manejo dos pacientes. Revisão publicada nos resumos comentados, J Bras Urol 1999, 25(1): 147-148). LEE F et al. Transrectal ultrasound diagnosis of prostate cancer. Urol Clin North Am 1989; 16: 663. McNEAL JE. Regional morphology and pathology of the prostate. Amer J Clin Path 1968; 49: 347. PLATT et al. Acute renal obstruction: evaluation with intra-renal duplex Doppler and conventional U/S. Radiology 1993; 186: 685-8. RASSWEILER J, MERKLE W. Ultraschall in der urologie. Stuttgart, Thieme 1997.

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Capítulo 5

Tomografia Computadorizada Dante Luiz Escuissato* Arnolfo de Carvalho Neto Guilherme Sandrini de Toni

Introdução A tomografia computadorizada é um método de imagem que, a exemplo da radiologia convencional, utiliza o raio X para explorar o corpo humano. No exame, o tubo de raio X gira em torno do paciente durante a emissão de um feixe muito estreito de raios que, após atravessar o paciente, é captado por detectores especiais, convertido em sinais elétricos e enviado a um computador, que constrói as imagens. Com isto, a tomografia computadorizada permite associar a vantagem de cortes anatômicos sem sobreposição com uma alta resolução de contraste. A injeção endovenosa de contraste iodado permite uma avaliação funcional de rins e vias urinárias, além de melhorar o detalhamento anatômico. Os contrastes iodados são macromoléculas com densidade suficiente para absorver parte do feixe de raios X. Essas substâncias são excretadas pelos rins, sendo filtradas pelos glomérulos e concentradas pelos túbulos, aparecendo em alta concentração nas vias excretoras. Assim, nos primeiros minutos após a injeção endovenosa, observamos alta concentração vascular com marcada diferenciação corticomedular (fase nefrográfica glomerular), havendo, logo depois, homogeneização do parênquima renal (fase nefrográfica tubular). Em poucos minutos, o contraste chega ao sistema coletor e à bexiga. Até alguns anos atrás, as imagens eram obtidas sempre corte a corte, com tempo total de exame variando de 15 a 40 minutos. Nos últimos anos, os equipamentos passaram a realizar também a técnica helicoidal, cujo tubo de raio X gira continuamente enquanto a mesa se desloca. Dessa forma, é obtido um grande número de imagens num tempo curto (10 a 30 segundos), evitando-se os artefatos gerados pelos movimentos respiratórios e obtendo-se todos os cortes na mesma fase de trânsito do contraste. Com isso, ampliaram-se as indicações do método, pois passou a ser possível estudar diferentes fases da excreção renal e obter imagens angiográficas com alta definição sem a necessidade de procedimentos invasivos por cateter.

Normalmente, um exame tomográfico dos rins consta de uma série sem contraste (figura 1A), onde os cálculos podem ser melhor identificados, seguidos de cortes na fase nefrográfica (figura 1B), – imediatamente após a injeção endovenosa de contraste iodado –, caracterizados pela nítida separação entre o córtex e a medular renal. Finalmente, uma série tardia, onde o parênquima renal torna-se homogêneo e as vias urinárias e a bexiga estão parcialmente preenchidas pelo contraste (figura 1C). Os ureteres podem ser identificados nos cortes sem contraste, desde que haja uma quantidade mínima de gordura retroperitoneal. Contudo, após a opacificação de sua luz pelo contraste, é facilitada a identificação de obstruções. Também a bexiga é estudada em cortes pré e pós-contraste, sendo facilmente identificados a espessura de sua parede e o plano de gordura perivesical.

Figura

1

O rim direito apresenta aspecto normal nas fases précontraste (A),

glomerular (B) e

tardia (C). Na região interna do rim esquerdo, ver lesão expansiva distorcendo o bacinete (figura 1C).

*Endereço para correspondência: Rua Coronel Dulcídio, 1.917 - apto 31 - Água Verde 80250-100 - Curitiba - PR Tel.: (0--41) 335-2325

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Neoplasias renais benignas Os adenomas renais são neoplasias epiteliais benignas com dimensões geralmente menores que 2,5 cm. À tomografia computadorizada, essas lesões são homogêneas e sofrem mínima impregnação pelo material de contraste iodado. A tomografia computadorizada não permite a diferenciação entre tumores renais benignos e pequenos carcinomas. Angiomiolipomas renais são hamartomas compostos por uma mistura de vasos sangüíneos, gordura e tecido muscular liso. À tomografia computadorizada, usualmente as lesões são circunscritas, contendo áreas com densidade de gordura em seu interior (figura 3). Outros achados são extensão extra-renal do tumor e sinais de hemorragia recente.

Figura

2

Neoplasia renal com invasão das veias renal direita e cava inferior (setas).

Figura

3

Neoplasias renais malignas Na avaliação inicial dos carcinomas renais utiliza-se a urografia excretora ou a ultra-sonografia. A tomografia computadorizada com injeção endovenosa de contraste iodado apresenta acurácia para o diagnóstico do carcinoma de células renais próxima de 95%, oferece detalhamento anatômico preciso e permite ótima avaliação do volume tumoral e do estádio T local (figura 1). O uso endovenoso do material de contraste iodado é essencial para a detecção e estadiamento dessas neoplasias (figuras 1B-1C). A tomografia computadorizada é também o método de escolha para guiar biópsias renais, embora a ultra-sonografia possa ser utilizada em grandes massas. São os seguintes os achados tomográficos computadorizados do carcinoma renal: massa com atenuação similar ou menor que o parênquima, interface ou margens irregulares com o parênquima (pseudocápsula), deformação de contornos do rim (efeito de massa), realce pelo material de contraste e calcificações (central, periférica ou ambas). Além destes, podem ser observados achados secundários, como a invasão de veias renal e cava inferior (figura 2), invasão e/ou hemorragia perinefrética, aumento de linfonodos e metástase adrenal. A tomografia computadorizada é o melhor teste de imagem para diferenciar estádios I e II (T1 e T2) de estádios III e IV (T3a-T4). Quando as características típicas para o diagnóstico de neoplasia maligna renal estão presentes, o valor preditivo positivo é superior a 95%. A tomografia computadorizada substituiu a angiografia no estadiamento dos carcinomas renais, mas este método pode ainda ser útil em planejamento ou embolização pré-operatórios. A invasão da cápsula renal é difícil de ser diagnosticada pela tomografia computadorizada, a menos que haja comprometimento da gordura perinefrética.

Neoplasias da bexiga Ultra-sonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética são os métodos de imagem melhor indicados para o estadiamento local do câncer de bexiga. A tomografia computadorizada, por apresentar excelente resolução de contraste, pode demonstrar se existe ou não infiltração da gordura perivesical (figura 4). Contudo, como a ultra-sonografia, a to-

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Lesão renal exofítica com densidade de gordura (angiomiolipoma).

Figura

4

Nódulo adrenal heterogêneo. A gordura ao redor da lesão está preservada (setas).

Figura

Espessamento de parede vesical à direita. Ver infiltração de gordura perivesical (setas).

mografia computadorizada apresenta limitações na identificação de invasão perivesical microscópica, assim como a profundidade do comprometimento da parede vesical. A acurácia da tomografia computadorizada na detecção do envolvimento perivesical e das vesículas seminais varia de 55% a 85%. A identificação pré-operatória de envolvimento de linfonodos é fundamental no estadiamento do câncer de bexiga. É importante lembrar que a tomografia computadorizada demonstra apenas alterações de tamanho dos linfonodos. A tomografia computadorizada é incapaz de identificar infiltração neo-

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plásica em linfonodos com dimensões normais. A acurácia para a detecção de metástases para linfonodos varia de 70% a 90%, com taxa de falso-positivo de 25% a 40%. Nos casos de neoplasias de células transicionais do trato urinário superior, a tomografia computadorizada tem valor na diferenciação entre tumor e cálculos radiotransparentes. A tomografia computadorizada também é útil no estadiamento destas lesões.

Neoplasias da próstata Em alguns centros, a tomografia computadorizada, ultrasonografia transretal e a ressonância magnética são também utilizadas no estadiamento clínico. A tomografia computadorizada apresenta limitações na investigação das neoplasias prostáticas por não permitir visibilização direta dos tumores e ser menos sensível à detecção de invasão extracapsular em relação à ultra-sonografia transretal e à ressonância magnética.

Neoplasias testiculares A tomografia computadorizada não tem aplicação no estudo dos tumores testiculares em seus sítios primários. A avaliação por imagem do abdome e pelve tem por objetivo detectar o envolvimento de linfonodos retroperitoneais. Estudos comparando a tomografia computadorizada e a linfografia no estadiamento dos tumores testiculares mostram que esses métodos são grosseiramente comparáveis. A tomografia computadorizada parece ser superior à ultra-sonografia e semelhante à ressonância magnética. A tomografia computadorizada apresenta as seguintes vantagens sobre outros métodos no estadiamento dos tumores malignos testiculares: não-invasividade, detecção de invasão de estruturas e órgãos adjacentes, presença de adenomegalias em cadeias não avaliadas pela linfografia e determinação com maior precisão dos limites tumorais e do verdadeiro volume da lesão. As limitações da tomografia computadorizada são a não-detecção de metástases em linfonodos com dimensões normais e a dificuldade de interpretação em indivíduos com pouca gordura retroperitoneal, tendência comum em homens jovens. À tomografia computadorizada, as metástases para linfonodos retroperitoneais variam desde pequenos nódulos a massas confluentes. Linfonodos com 1 cm de diâmetro ou mais são considerados anormais. Contudo, nódulos com menos de 1 cm são também suspeitos se localizados em região periilar renal à esquerda e região paracaval ao nível do rim direito. O aspecto das metástases varia dependendo da histologia tumoral, extensão da doença e se o paciente foi submetido a tratamento. Metástases de seminoma e carcinomas embrionários puros tendem a ter valores de atenuação de partes moles, enquanto os teratomas e os tumores de células germinativas mistos têm densidade menor. As lesões confluentes de seminoma e carcinomas embrionários podem conter focos hipodensos em seu interior (necrose tumoral). A acurácia da tomografia computadorizada na detecção de metástases para linfonodos retroperitoneais varia de 73% a

97%, com média de 81%. A sensibilidade e especificidade do método são em média de 80% e 87% respectivamente.

Neoplasias adrenais A tomografia computadorizada é atualmente o método de imagem mais sensível na avaliação morfológica das glândulas adrenais. A tomografia computadorizada, mesmo sem o uso de contraste iodado, pode demonstrar tumores com 1 cm de diâmetro ou menores (figura 5). O aumento das dimensões das glândulas adrenais, em casos de hiperplasia adrenal, é facilmente detectado pela tomografia computadorizada. Nos casos de suspeita clínica de feocromocitoma, a tomografia computadorizada é o método de escolha na investigação diagnóstica. Nos 10% em que as lesões são extra-adrenais, a tomografia computadorizada permanece como o método de imagem de eleição para a pesquisa de lesões mediastinais, retroperitoneais ou pélvicas. Pela possibilidade de complicações (taquiarritmias ventriculares e crise hipertensiva), o uso de contraste iodado endovenoso não é utilizado na rotina para pesquisa desses tumores. Em 5% das necrópsias, encontram-se adenomas adrenais não-funcionantes. Os adenomas apresentam dimensões diferentes ao diagnóstico, variando de 1 a 2 cm naqueles associados à síndrome de Conn e de 3 a 8 cm nos da síndrome de Cushing. Lesões que apresentem tamanho maior ou calcificações em seu interior são suspeitas de malignidade. A tomografia computadorizada é um ótimo método para o estadiamento das neoplasias malignas adrenais. A gordura periadrenal, quando preservada, sugere ausência de invasão local. Contudo, quando há distorção dos órgãos contíguos à lesão, a possibilidade de infiltração deve ser considerada. Estas neoplasias podem invadir a veia de drenagem e estender-se à veia cava inferior. Linfonodos paraaórticos e paracavais altos, com 1 cm de diâmetro ou mais, devem ser considerados comprometidos.

Neoplasias da infância O tumor de Wilms é uma neoplasia renal primária cujo diagnóstico normalmente é feito pela ultra-sonografia. A tomografia computadorizada é útil na confirmação diagnóstica e estadiamento do tumor. O aspecto das lesões é, habitualmente, heterogêneo, com microcalcificações em 10% a 20% dos casos, e há realce irregular após a injeção endovenosa de contraste iodado. A tomografia computadorizada permite identificar infiltração de veia cava inferior e é o método mais sensível na detecção de tumores bilaterais. A presença de adenomegalias retroperitoneais e metástases hepáticas é também identificada pela tomografia computadorizada. Os neuroblastomas podem ter origem em qualquer local ao longo da cadeia ganglionar simpática. A maioria tem localização abdominal (65%) e, principalmente, adrenal. A tomografia computadorizada com injeção endovenosa de contraste iodado demonstra a lesão primária, assim como presença de adenomegalias retroperitoneais e comprometimento vascular. A ressoGUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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nância magnética é superior à tomografia computadorizada na avaliação de invasão do canal vertebral nesses casos.

Figura

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Infecção Raramente a tomografia computadorizada está indicada nas infecções urinárias não-complicadas, embora retardo de excreção, nefrograma estriado, perda de diferenciação córticomedular, edema e áreas triangulares de ausência de impregnação pelo contraste possam ser observados nas formas mais graves das pielonefrites. A presença de ar em vias urinárias indica infecção por germe produtor de gás, mais comum em pacientes diabéticos. Os abscessos aparecem como lesões císticas, com paredes irregulares e conteúdo mais denso que a água. A extensão para o espaço perirrenal pode ser demonstrada. Na pielonefrite xantogranulomatosa, encontramos uma massa heterogênea, com porções císticas e calcificações grosseiras, que podem causar confusão com neoplasia renal. A tuberculose renal é caracterizada pela distorção da morfologia habitual do parênquima, especialmente dos cálices, e pela presença de calcificações, que não são, no entanto, achados patognomônicos.

Necrose renal cortical bilateral. Ver áreas hipodensas no parênquima renal com imagens pós-contraste endovenoso.

Figura

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Cálculo renal esquerdo em grupo calicial médio (seta).

Figura

8

Doenças vasculares Os achados tomográficos no infarto renal vão desde a completa ausência de excreção de um dos rins até a identificação de uma ou mais áreas cuneiformes de ausência de impregnação pelo contraste (figura 6), muitas vezes com um estreito halo de impregnação, provavelmente causado pela circulação colateral pericapsular. Estes achados, associados com o edema difuso, são também encontrados na trombose venosa renal. A tomografia computadorizada helicoidal permite uma excelente demonstração das artérias renais. A angiotomografia pode ser muito útil na investigação das doenças renovasculares, como na trombose pós-trauma e nas estenoses das artérias renais relacionadas à displasia fibromuscular e à aterosclerose, assim como na avaliação pré-operatória de doadores para transplante renal.

Intervenção A tomografia computadorizada pode ser utilizada para guiar procedimentos invasivos como biópsias ou drenagens percutâneas; entretanto, seu uso tem sido limitado por ser um método estático, ao contrário da ultra-sonografia.

Retroperitônio O retroperitônio é muito bem estudado pela tomografia computadorizada, permitindo estabelecer a localização de lesões em relação aos vasos ou às subdivisões retroperitoneais, em relação às fascias pararrenais. Assim, alterações como fibrose retroperitoneal e adenomegalias podem ser demonstradas facilmente.

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Rins policísticos. Múltiplos cistos são observados bilateralmente.

Trauma renal A tomografia computadorizada do abdome e pelve, com uso de contraste iodado endovenoso e oral (sempre que possível), é o método com maior acuidade no diagnóstico das lesões traumáticas do trato urinário. O objetivo da avaliação radiográfica é diferenciar os pacientes que necessitam de intervenção cirúrgica precoce e aqueles passíveis de manejo clínico conservador. As indicações para avaliação radiográfica incluem pacientes com trauma abdominal com hematúria macroscópica, trauma abdominal com hematúria microscópica associada ao choque, suspeita de lesões vasculares renais, assim como todos os pacientes pediátricos com hematúria pós-traumática. Os seguintes parâmetros são usados na avaliação do trauma renal: extensão do dano ao parênquima renal, extravasamento de urina, extensão da hemorragia perirrenal e o estado do pedículo vascular renal. A tomografia computadorizada detecta com precisão as contusões e lacerações do parênquima renal. As oclusões arteriais podem ser demonstradas e as alterações parenquimatosas associadas aparecem como áreas com ausência de impregnação por contraste ou de excreção do mesmo. As tromboses ou obstruções venosas podem aparecer como aumento do rim,

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acompanhado de um retardo do nefrograma. A tomografia computadorizada tem sido usada, também, na avaliação das dimensões e no acompanhamento dos hematomas e urinomas perirrenais.

Trauma pélvico (vesical) A avaliação radiográfica da bexiga torna-se necessária em todo paciente que apresente hematúria macroscópica associada a fratura da bacia. O estudo por meio de métodos de imagem tem por objetivo identificar o local da ruptura vesical, a presença e a localização de hematomas pélvicos, assim como se há hemorragia ativa e as relações da bexiga com fragmentos ósseos. A tomografia computadorizada tem se mostrado superior à cistografia convencional na classificação das injúrias vesicais.

Doença obstrutiva A tomografia computadorizada helicoidal é eficaz na avaliação da obstrução renal. Nos casos agudos, o exame é realizado sem o uso de contraste endovenoso e oral, demonstrando com grande acurácia a existência de cálculos no sistema coletor ou ureter, além de dilatação unilateral proximal à obstrução. O método permite diferenciar as obstruções decorrentes de cálculos intraluminais das decorrentes de processos extrínsecos (neoplasias, hematomas, aneurismas) e outras causas que possam simular obstrução (apendicites, processos ginecológicos e aneurismas de aorta). Quase todos os cálculos urinários são hiperdensos pela tomografia, inclusive aqueles que são radiotransparentes nos estudos radiográficos (figura 7). Nos casos em que haja cálculo impactado no ureter, um pequeno halo hipodenso pode ser observado na parede ureteral, ao nível da

obstrução. Sinais secundários de obstrução incluem redução da espessura da gordura perirrenal, dilatação do sistema coletor intra-renal e aumento unilateral da espessura cortical. Após o uso de contraste iodado endovenoso, observam-se retardo na sua excreção e persistência da fase nefrográfica pelo rim do lado comprometido.

Doença cística renal Doença cística renal compreende um grupo diverso de desordens hereditárias, adquiridas e de desenvolvimento. Estas doenças apresentam etiologia, quadro clínico, tratamento e prognóstico diversos. O papel dos métodos de imagem nestas entidades é auxiliar na classificação e diagnóstico correto, identificar as complicações (hemorragia, infecção, ruptura e transformação neoplásica) e as alterações associadas em outros órgãos (figura 8). A tomografia computadorizada tem se mostrado eficaz no acompanhamento clínico dessas doenças, sendo superior à ultra-sonografia na identificação de cistos hemorrágicos e infectados, assim como na detecção precoce de degeneração neoplásica dos mesmos.

Conclusão A tomografia computadorizada é amplamente utilizada no diagnóstico de lesões expansivas (neoplásicas ou não), obstrutivas, infecciosas, vasculares e traumáticas, do aparelho urinário, das glândulas adrenais e do retroperitônio. A tomografia computadorizada é o método de escolha para o estadiamento local das neoplasias do aparelho urinário e é também utilizada nos casos em que haja necessidade da pesquisa de implantes metastáticos no abdome superior e tórax (pulmões e mediastino).

Bibliografia recomendada 1. 2. 3. 4. 5.

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Capítulo 6

Medicina Nuclear Lauro Sergio Machado Ervilha

A avaliação funcional do rim é um dos primeiros estudos com aplicação clínica na era da medicina nuclear. Os exames realizados com detectores captam externamente a radioatividade sobre a área renal, após a administração do radiofármaco. Os resultados são expressos em forma de gráficos representativos de atividade versus tempo da função renal. Atualmente modernas gamacâmaras acopladas a computadores sofisticados fornecem imagens de alta qualidade e parâmetros funcionais. As imagens renais podem ser usadas para a aquisição de dados funcionais ou para avaliar processos específicos, tais como pielonefrite, uropatia obstrutiva ou hipertensão renovascular. Drogas podem ser associadas aos exames, aumentando a sensibilidade e especificidade do diagnóstico em certas patologias. As principais indicações clínicas para estudos renais com radioisótopos são: n avaliação do fluxo sangüíneo renal; n medidas de parâmetros quantitativos, tais como fluxo plasmático renal efetivo e taxa de filtração glomerular; n avaliação da hipertensão renovascular; n detecção da pielonefrite; n detecção e quantificação da uropatia obstrutiva; n avaliação do rim transplantado; n avaliação da função renal diferencial; n detecção de anomalias renais congênitas ou adquiridas. A seguir veremos os estudos que mais comumente são realizados na prática urológica.

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Cintilografia renal dinâmica Este estudo tem por objetivo avaliar a função renal e o trânsito urinário. Os agentes habitualmente empregados são o ácido dietilenodiaminopentacético (DTPA) e a mercaptoacetiltriglicina (MAG3), ambos marcados com 99mTc, emissor de radiação gama. O 99mTc-DTPA é eliminado do sangue exclusivamente por filtração glomerular enquanto o 99mTc-MAG3 é eliminado pelo túbulo proximal. Após a administração venosa de um destes agentes, em pacientes normais, a seqüência de imagens obtidas na gamacâmara fornece: n capacidade de captação; n tempo de trânsito e n eliminação. A captação, verificada nos primeiros três minutos, é proporcional à função renal (glomerular ou tubular, dependendo do agente empregado). Em seguida, no intervalo de três a seis minutos o trânsito do material se faz dos glomérulos ou túbulos à pelve renal. Nas imagens renais ficam visíveis os grupos calicianos e a pelve renal. A eliminação renal é imediata, devendo ser mínima a presença de traçador nos rins e nos sistemas coletores cerca de 30 minutos após a injeção (figura 1). O emprego de computadores associados às gamacâmaras permite estabelecer regiões de interesse (ROI) e gerar curvas que representam a quantidade de radiotraçador no rim em função do tempo. Estes gráficos, chamados historicamente de renogramas, fornecem informações semiquantitativas da função renal. O renograma normal tem uma rápida ascensão da curva que representa a chegada do traçador ao rim. Em seguida verifica-se o acúmulo do material no rim que reflete a filtração glomerular/secreção tubular, sendo que o pico da curva é alcançado no intervalo de três a seis minutos. Nesta etapa ocorre a equalização da captação com a excreção. A subseqüente queda na curva reflete somente a excreção (figura 2). No estudo das uropatias obstrutivas (figura 3a e 3b), a hidratação prévia do paciente é importante na prevenção de falsos resultados. Na presença de estase no sistema coletor, manobras fisiológicas (micção, mudança de decúbito) irão provocar a drenagem espontânea em sistemas não-obstruídos. Se a estase persistir, a intervenção farmacológica com furosemida venosa será útil na caracterização de processo obstrutiGUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Figura

1

Figura

3a

Cintilografia renal dinâmica normal. Ambos os rins concentram e eliminam o radiotraçador em tempos normais.

Figura

2 Criança de 10 anos com hidronefrose à esquerda. Acúmulo progressivo do traçador na pelve renal sem resposta ao diurético. Curva do renograma ascendente. Rim direito normal. Estenose de JUP.

Renograma normal.

vo. Na ausência de obstrução, a eliminação do traçador da pelve renal ocorre rapidamente após a injeção do diurético. A avaliação pode ser melhorada com a análise da curva do renograma e a determinação da meia-vida (T 1/2) do traçador no rim após o diurético. Valor de T 1/2 abaixo de 10 minutos é considerado não-obstrutivo. Valor maior que 20 minutos indica geralmente processo obstrutivo urodinamicamente significativo. As causas mais comuns de erros nestas avaliações são: hipoidratação, função renal diminuída com má resposta ao diurético, dilatação severa do sistema coletor, refluxo vesicoureteral e repleção vesical. Nas duas últimas condições podese associar cateter vesical. O T 1/2 poderá permanecer aumentado por meses após intervenção cirúrgica (pieloplastia) em sistemas coletores muito dilatados.

Figura

3b

Avaliação do rim transplantado Na avaliação do rim transplantado, a cintilografia renal dinâmica deve ser realizada, sempre que possível, nas primeiras 24 horas do pós-operatório. Além de documentar a viabilidade do enxerto, o exame precoce servirá como base para comparação com eventuais exames futuros. A gamacâmara deverá estar posicionada o mais próximo possível do rim enxertado, com o campo de visão abrangendo aorta distal, artérias femorais, rim enxertado e bexiga. O traçador é injetado em “bolus” sendo documentada uma seqüência de imagens a intervalos

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Estudo repetido após três meses da pieloplastia. Notar boa resposta ao diurético.

Figura

4a

Enxerto na fossa ilíaca direita. O estudo do fluxograma revela boa perfusão.

Figura

4b

Estudo subseqüente com boa captação e eliminação. Nota-se o trajeto da sonda vesical.

de um segundo durante o primeiro minuto (figura 4a). Esta etapa, denominada fluxograma, avalia a perfusão do rim enxertado. Curvas são geradas em áreas de interesse vascular (aorta ou artéria ilíaca) e renal. O pico da atividade renal não deve demorar mais que 4-6 segundos do pico da artéria e cair rapidamente para um nível inferior. A avaliação visual das imagens fornece dados qualitativos que podem detectar obstrução da artéria renal ou de um de seus ramos. No pós-operatório imediato, a ausência de perfusão do enxerto pode representar oclusão arterial, trombose da veia renal ou rejeição hiperaguda. As etapas de trânsito e eliminação, em transplantes nãocomplicados, são semelhantes às de rins normais (figura 4b). Nestas fases, as seguintes complicações podem ser detectadas: n necrose tubular aguda (NTA), caracterizada por uma relativamente boa perfusão associada com baixa captação e eliminação do traçador; n rejeição aguda determina déficit acentuado da perfusão com captação e excreção igualmente prejudicadas; n fístulas urinárias que habitualmente ocorrem na junção ureterovesical se traduzem por área de acúmulo progressivo de urina marcada, de margens mal definidas. Nessas situações, é conveniente adquirir imagens pré e pós-micção. O urinoma caracteriza-se por uma área inicialmente fotopênica (baixa radioatividade) que apresenta acúmulo de traçador nas imagens tardias;

n hematomas, que ocorrem usualmente nos primeiros dias pós-transplante, são visualizados por áreas persistentes de hipocaptação na região perirrenal. Estas mesmas características cintilográficas serão observadas no abscesso e na linfocele; n obstrução ureteral, tanto as de etiologia intrínseca (coágulos, estenoses da junção ureteropélvica, cálculos) quanto por compressão extrínseca (hematomas, abscessos, linfocele). Na dependência de boa função do enxerto, a obstrução ureteral é detectada pela retenção prolongada do traçador no sistema caliciano.

Hipertensão renovascular A cintilografia renal dinâmica, isoladamente, tem baixa sensibilidade na detecção da hipertensão renovascular. Este exame, associado à intervenção farmacológica com a administração de um inibidor da enzima conversora da angiotensina (ECA), se torna muito mais sensível. Vários protocolos são propostos para este estudo que pode ser realizado com 99mTcDTPA ou 99mTc-MAG3. O paciente não deverá estar em uso de inibidores da ECA pelo menos por 48 horas antes dos exames. Uma cintilografia renal dinâmica deverá ser obtida em condições basais 24 horas antes do exame associado ao inibidor da ECA. Embora o enalapril possa ser empregado, usualmente se administra captopril (25-50 mg) por via oral 60 minutos antes da injeção do radiotraçador. Na presença de hipertensão renovascular, deverá ocorrer no estudo com captopril uma acentuada diminuição da função do rim afetado. É importante a comparação das curvas dos renogramas obtidos previamente e após a administração de captopril.

Cintilografia renal estática É o estudo das imagens obtidas quatro horas após a injeção de um agente que se concentra na cortical. O traçador habitualmente empregado é o ácido dimercaptossuccínico (DMSA) marcado com 99mTc, que se fixa no túbulo proximal e tem muito pouca eliminação urinária. Em rins normais, a cintilografia com 99mTc-DMSA reflete a distribuição do traçador no córtex renal sem captação no córtex medular e no sistema coletor (figura. 5). A principal indicação do estudo é o diagnóstico da pielonefrite aguda e da seqüela (cicatriz) que eventualmente possa sobrevir. A cintilografia renal estática é particularmente útil em diferenciar pielonefrite da infecção Figura

5

Cintilografia estática com 99mTc-DMSA. Aspecto normal com captação uniforme do material no parênquima de ambos os rins.

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Figura

n avaliação do envolvimento renal por tumores e o diagnóstico diferencial de tumor e hipertrofia da coluna de Bertin;

6

Pielonefrite aguda em criança de três anos. A cintilografia estática revela nítida área de hipocaptação no pólo superior do rim direito sem modificar seu contorno. Rim esquerdo normal.

Figura

n diagnóstico do infarto renal, muito útil em rim transplantado; n diagnóstico do rim em ferradura.

Pesquisa de refluxo vesicoureteral (RVU)

7 E

D

Paciente com infecção urinária de repetição. Rim esquerdo diminuído com acentuada retração da cortical no terço médio. Rim direito com pequena cicatriz no pólo inferior. Pielonefrite por refluxo vesicoureteral bilateral.

do trato urinário inferior em crianças, quando os achados clínicos e laboratoriais podem não ser confiáveis. A imagem tem alta sensibilidade para um diagnóstico precoce, além de localizar e avaliar a extensão do processo inflamatório. A pielonefrite pode ser detectada como um único defeito de captação, como múltiplos defeitos focais envolvendo um ou ambos os rins ou, ainda, como acentuada hipocaptação comprometendo inteiramente o rim. Na fase aguda não se verifica perda de volume renal (figura 6). Se o tratamento for adequado e a evolução favorável, um exame após 3-6 meses pode evidenciar total recuperação do rim. A pielonefrite pode, eventualmente, evoluir para a cicatriz renal que se traduz, na cintilografia, como uma área focal de hipocaptação com perda do contorno renal – diminuição do volume (figura 7). Outras indicações da cintilografia renal são:

Existem dois métodos em medicina nuclear para a pesquisa do RVU: cistografia isotópica direta e cistografia isotópica indireta. A cistografia isotópica direta exige cateterização vesical para instilação do radiotraçador a partir de um frasco de solução fisiológica suspenso 80 cm acima da bexiga. O paciente é posicionado em decúbito dorsal com o detector da gamacâmara situado sob a mesa de exame. Durante as fases de enchimento da bexiga e micção, imagens seqüenciais são adquiridas a intervalos de dez segundos. Episódios de refluxo eventualmente são documentados ainda na fase de repleção vesical. Uma imagem estática é obtida imediatamente após a micção para avaliar o resíduo na bexiga. A exposição radiológica é mínima. Este método é mais sensível que a uretrocistografia miccional e a cistografia isotópica indireta, sendo capaz de

Figura

8

n quantificação relativa do córtex funcionante de cada rim no seguimento da pielonefrite por refluxo; n avaliação do parênquima renal pós-trauma. Lembrar que coleções urinárias podem ser documentadas com a cintilografia renal dinâmica; n avaliação das doenças císticas do rim; n diagnóstico do rim multicístico displásico; n diagnóstico de ectopia renal ou rim único; n avaliação da função relativa dos segmentos superior e inferior do rim duplicado;

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Cistografia isotópica direta demonstrando RVU à esquerda em criança de três anos com infecção urinária de repetição. Cintilografia renal com 99mTcDMSA da mesma paciente revelando seqüela grave de pielonefrite.

Figura

9

Cistografia isotópica indireta. Menina de seis anos com infecção urinária de repetição. Refluxo para o rim direito documentado no início da micção. Observar que ao final da micção a urina retorna da pelve renal para a bexiga.

detectar episódios de refluxo de pequeno volume. Não necessita cooperação do paciente, portanto, crianças de toda as idades podem ser examinadas (figura 8). A cistografia isotópica indireta tem como principal vantagem a capacidade de demonstrar RVU em condições fisiológicas, sem necessidade de cateterização vesical. O estudo é realizado com a administração venosa de um radiotraçador de eliminação urinária rápida (99mTc-DTPA/99mTc-MAG3). No momento em que o paciente refere repleção vesical, uma imagem estática é obtida (pré-miccional). Em seguida a micção é documentada numa seqüência de imagens a intervalos de dois segundos. Imediatamente, uma nova imagem estática (pós-miccional) é realizada. Esta seqüência é efetuada com o paciente na sua posição habitual de micção. Além de permitir a avaliação da função renal, esta técnica é muito menos traumática, física e emocionalmente, que a cistografia isotópica direta. O enchimento e o esvaziamento da bexiga são fisiológicos, testando a competência do sistema anti-refluxo sob condições normais de pressão na bexiga. O método, entretanto, exige cooperação total do paciente, não sendo indicado para crianças pequenas e pacientes que, por qualquer motivo, não possam cooperar (f igura 9). Grupos experimentados na investigação da infecção urinária em crianças sugerem a realização da uretrocistografia miccional como o método de escolha na primeira investigação do RVU. Isto se deve ao apurado estudo anatômico que o método radiológico permite nas malformações da uretra masculina e da bexiga. Os estudos com radionuclídeos, devido a sua segurança, sensibilidade e exposição radiológica mínima, estão indicados no seguimento de pacientes com RVU e avaliação da cirurgia anti-refluxo.

Cintilografia escrotal Este exame é utilizado no diagnóstico diferencial entre torção testicular e epididimite, como causa da dor escrotal aguda. O estudo do fluxo sangüíneo escrotal é obtido através

Figura

10

Torção de testículo. Há decréscimo de captação na hemibolsa direita.

Figura

11

Epididimite. Observa-se aumento do aporte sangüíneo para a hemibolsa direita.

de imagens seqüenciais, a intervalos de dois segundos, durante 60 segundos após a injeção venosa do radiotraçador (99mTcpertecnetato). Imediatamente após o fluxograma obtém-se uma imagem estática da bolsa escrotal. Na torção aguda do testículo, verifica-se área de hiporradioatividade na bolsa escrotal determinada pela severa diminuição de aporte sangüíneo (f igura 10). Os achados cintilográficos nos processos inflamatórios agudos são marcadamente diferentes da torção. As imagens do fluxograma revelam acentuado aumento de aporte sangüíneo para a hemibolsa afetada (figura 11). GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Na detecção da varicocele emprega-se a cintilografia com hemácias marcadas. A técnica consiste na marcação in vivo das células vermelhas com 99mTc. A imagem do “pool” sangüíneo escrotal é obtida com o paciente em pé, em condições de repouso e sob manobra de Valsalva. O aumento da radioatividade na topografia do plexo pampiniforme pode detectar varicocele em pacientes sem anormalidades no exame físico (figura 12).

Figura

12

D

D

Basal

Valsalva

Varicocele à esquerda. Notável o efeito da manobra de Valsalva, observado na imagem à direita.

Bibliografia recomendada

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34

THRALL JH, ZIESSMAN H. Nuclear medicine. The requisites. Mosby, 1995. TREVES ST. Pediatric nuclear medicine. 2nd ed. Springer-Verlag, 1995. DUBOVSKY EV et al. Report of the radionuclides in nephrourology committee for evaluation of transplanted kidney seminars in nuclear medicine. W.B. Saunders Company 1999; 29(2): 175-88. BROWN SCW. Nuclear medicine in the clinical diagnosis and treatment of obstructive uropathy . In: Murray IPC, Ell PJ, William Strauss H. Nuclear medicine in clinical diagnosis and treatment. Churchill Livingstone, Edinburg, 1995; p. 271-93.

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Capítulo 7

Radiologia Intervencionista Pedro Paulo de Sá Earp

A radiologia intervencionista pode ser definida como o conjunto de atitudes terapêuticas em que a imagem indireta, fornecida por qualquer meio técnico que não simplesmente o olho humano, aplicado diretamente ou através de instrumento óptico, seja fundamental para sua realização. Estas intervenções têm sido praticadas tanto pelo radiologista quanto pelo urologista interessado nesta área. A radiologia intervencionista tem sido aplicada nas diversas fases da vida: • intra-uterina, • infância e • fase adulta. As entidades nosológicas que serão abordadas neste capítulo abrangem mais comumente o rim e retroperitônio: tumor, cisto, estenose pieloureteral, cálculo, abscesso e coleções urinárias, estenose arterial, trauma arterial e fístula, hidronefrose; o testículo: varicocele e ainda as biópsias radiologicamente guiadas, como as dos nódulos linfáticos após linfografia. As malformações fetais ocorrem na proporção de 1:200 nascimentos. O sistema urinário está comprometido, nestas circunstâncias, em 30% a 50% das vezes. Dentro do útero o líquido amniótico é um dialisado do soro materno, essencial para a manutenção da temperatura e homeostase bioquímica. O volume líquido permite o movimento do feto e seu desenvolvimento pulmonar. A partir da vigésima semana o feto modifica essencialmente o volume do líquido amniótico e sua composição através da deglutição e micção. Processos obstrutivos urinários e agenesia renal vão levar a oligoidrâmnio, com repercussões muito severas. No campo das obstruções pode haver: • obstrução ureteropiélica, • obstrução ureterovesical, • obstrução uretral. Endereço para correspondência: Centro Médico Sorocaba Rua Sorocaba, 464 - grupo 403 - Botafogo 22271-110 - Rio de Janeiro - RJ Telefax: (0--21) 527-9927

A solução para estas obstruções consiste na instalação de “shunts” (derivações) descompressivos. A causa mais comum de hidronefrose congênita é a estenose da junção pieloureteral, que aparece em 1:1.256 recémnatos. Ainda pode ocorrer a obstrução ureterovesical, mais rara e tipicamente relacionada a duplicação renal com dois sistemas coletores completos, uni ou bilateralmente. Por fim, o processo obstrutivo pode ocorrer na uretra, sendo mais comum na válvula da uretra posterior. Mais raramente, pode ser encontrada atresia uretral e cloaca persistente. A cirurgia fetal está indicada principalmente na obstrução uretral (válvula da uretra posterior), consistindo na colocação de “shunt” vesicoamniótico com o objetivo de: • descomprimir o sistema urinário fetal; • evitar exclusão renal; • restaurar o volume do líquido amniótico. Está indicada quando houver cariótipo fetal normal, ausência de outra malformação fetal associada, gestação inferior a 32 semanas e rim fetal ainda viável (ausência de hiperecogenicidade ultra-sonográfica e bioquímica urinária fetal demonstrando sódio, cloro, cálcio e osmolaridade menores que 100 mEq, 90 mEq, 1,8 mmol/l e 210 mmol/l respectivamente). O sucesso do procedimento deve ser observado através de ultra-sonografia semanal para verificar o funcionamento da derivação, a restauração do volume do líquido amniótico e desaparecimento da dilatação do sistema coletor renal, do ureter e da bexiga.

Hidronefrose Derivação urinária externa - Nefrostomia A nefrostomia pode ser definida como uma derivação do sistema coletor renal para o meio externo. É indicada quando a função renal está severamente comprometida em função de um processo obstrutivo, quando há um quadro infeccioso renal (pionefrose), rebelde a tratamento conservador, causado também por quadro obstrutivo ou como preparativo para cirurgias renais percutâneas. Evidentemente esta derivação externa é realizada somente quando não é possível a desobstrução endoscópica retrógrada. Existem situações especiais em que a instalação de um cateter de nefrostomia está indicada, por exemplo, quando se quer estudar a função de um rim obsGUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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truído e sua capacidade de recuperação, quando se quer medir fluxo e pressão intrapiélica (Teste de Whitaker) ou quando se quer desviar temporariamente a urina, como nos casos de pequenas fístulas ou traumatismos ureterais. A nefrostomia pode ser realizada sob anestesia local, sob sedação ou sob anestesia geral. O paciente é colocado em decúbito ventral ou semi-oblíquo, de acordo com a preferência do urologista. Utiliza-se, quando não existe nenhum contraste dentro do sistema coletor, agulha fina e longa (22 ou Chiba) para a primeira punção do sistema coletor. A profundidade da punção e o seu direcionamento podem ser auxiliados por orientação ultra-sonográfica. De outra forma a agulha de punção pode ser inserida a 2 cm abaixo da décima segunda costela e a 2 cm lateralmente à borda externa do psoas. A agulha é aprofundada lentamente até que a distância, calculada pela ultrasonografia, seja atingida ou que a agulha comece a oscilar, em pêndulo, junto com os movimentos respiratórios do paciente (difícil de ser apreciado com agulhas muito finas, como a agulha de Chiba). Habitualmente, quando se atinge o rim, sente-se uma resistência maior à progressão da agulha. Devese progredir mais 1 a 2 cm, retirar o mandril da agulha e iniciar suave aspiração enquanto se vai retirando muito lentamente a agulha. Uma vez comece a fluir urina pela agulha, alguns mililitros são aspirados e, logo em seguida, contraste é injetado lentamente, sob controle fluoroscópico para se ter certeza de que o sistema coletor foi atingido. Se a manobra não for bem-sucedida na primeira vez, pode ser repetida diversas vezes já que o calibre da agulha é muito fino e não provoca grandes danos ao rim. Se não se consegue atingir o sistema coletor na primeira punção, a agulha deve ser quase toda retirada e discretamente redirecionada. Uma vez penetrado o sistema coletor, repetimos, aspiramse alguns mililitros para que, ao injetar contraste, não haja uma superdistensão do sistema e rompimento dos fórnices renais. O contraste injetado deve ser diluído de modo tal que possa desenhar os cálices sem obstruir a visão dos instrumentos que vão ser inseridos no rim. Tão logo o sistema coletor esteja radiologicamente desenhado, faz-se a punção definitiva com agulha mais calibrosa (19), escolhendose o cálice mais adequado. A urina com contraste deve sair livremente pela luz da agulha antes que um fio guia seja introduzido pela luz da agulha mais calibrosa. Este fio guia deve ser posicionado da melhor forma dentro do sistema coletor, preferencialmente caminhando pelo ureter abaixo (sempre sob controle fluoroscópico). Estando o fio bem posicionado, parte-se para a dilatação do trajeto renocutâneo, utilizando-se os dilatadores fasciais. A dilatação vai até um calibre suficientemente grande para facilitar a posterior inserção do cateter definitivo. Vários tipos de cateter de nefrostomia podem ser escolhidos: Malecot, Pezzer, Foley, Nelaton ou o mais utilizado, que é o tipo rabo de porco (“pig tail”). O cateter de nefrostomia deve ser bem fixado à pele, com alguma folga nos pacientes muito obesos para que saída inadvertida não possa ocorrer. Este fato é extremamente indesejável já que a reinserção de cateter em sistema coletor vazio é muito mais difícil.

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Figura

1

Cisto renal Punção aspirativa Os cistos renais são relativamente comuns, sobretudo após os 50 anos. Raramente necessitam intervenção, exceto se pelas suas dimensões e posição estiverem comprimindo o sistema coletor e impedindo a drenagem urinária adequada ou causando dor ou desconforto. As intervenções cirúrgicas abertas raramente são empregadas. Quando um cisto renal não responde bem ao tratamento radiológico intervencionista pode-se optar por marsupialização do mesmo por via laparoscópica. Habitualmente, se um cisto renal tem indicação de tratamento pode-se optar por punção e aspiração do conteúdo do cisto, o qual pode ser enviado para análise bioquímica ou para exame citológico. A punção deve ser feita sob orientação ultra-sonográfica, podendo a ponta da agulha de aspiração ser posicionada bem no meio da cavidade cística e toda a aspiração ser acompanhada em tempo real pelo ultra-som. O ponto da punção na pele deve se situar na região que for mais perto do cisto, tendo-se o cuidado de não transpassar outros órgãos, tais como intestino, fígado ou baço. Algumas vezes é impossível esvaziar completamente o cisto porque a ponta da agulha bate de encontro à sua parede que colapsa, interrompendo a manobra. Por este motivo alguns urologistas e radiologistas preferem fazer a introdução de pequenos drenos, tais como o “pig tail”, que permitirão o completo esvaziamento do cisto. Como existe uma

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grande tendência de estes cistos se refazerem, mesmo que demore muito tempo, alguns autores defendem a idéia de se introduzirem, ao final do esvaziamento, substâncias esclerosantes que promoverão aderências entre as paredes dos cistos. Deve ficar claro que a punção de um cisto é procedimento de exceção, devendo-se usar, na maioria das vezes, apenas observação periódica através de controles ultra-sonográficos.

Figura

2

PUNÇÃO DE CISTO

Tumor renal Embolização A embolização se aplica a diversos casos, tais como sangramentos importantes devido a transecção traumática ou iatrogênica de artérias renais, aneurismas e fístulas conseqüentes a biópsias ou cirurgias percutâneas. A embolização de tumor renal está indicada principalmente quando se trata de tumor inoperável que esteja sangrando de forma importante ou quando o paciente não possui condições para ser submetido a uma cirurgia e o tumor esteja pondo em risco iminente a vida do indivíduo ou causando grande sofrimento. A técnica de embolização consiste basicamente em colocação de cateter vascular através de punção da artéria femoral, o qual vai seletivamente ser posicionado na artéria que nutre a massa tumoral. O procedimento pode ser feito sob anestesia local complementada por analgesia, já que a dor do infarto renal costuma ser intensa. Uma vez bem estudada a vascularização do tumor, o cateter vascular é posicionado estrategicamente, e substância embolizante é injetada. Vários materiais podem ser introduzidos através do cateter. Os mais comumente utilizados são: espirais metálicas, gelfoam, músculo autólogo, coágulos etc. Subseqüentemente ao tratamento, os pacientes podem apresentar dor, náuseas e febre, que acabam por ceder ao fim de alguns dias. O inconveniente desta técnica é que fenômenos tromboembólicos indesejáveis podem acidentalmente ocorrer. A embolização tumoral tem sido muito pouco empregada atualmente, sendo reservada para casos especiais.

Abscesso renal e retroperitoneal Drenagem O abscesso renal e retroperitoneal é diagnosticado com maior segurança através da ultra-sonografia e da tomografia computadorizada. O abscesso retroperitoneal pode se localizar em um dos três maiores espaços definidos pelo peritônio posterior, pelos folhetos anterior e posterior da fáscia de Gerota e pela extensão posterior da fáscia transversalis. Qualquer que seja a localização do abscesso retroperitoneal, ele deve ser bem definido através dos métodos de imagem para que um acesso direto seja obtido, evitando a cavidade peritoneal. Se por um lado a tomografia computadorizada consegue um melhor estudo da coleção, por outro lado a ultra-sonografia proporciona melhor orientação para a inserção do cateter de drenagem. Um abscesso retroperitoneal pode se espalhar de modo amplo, caminhando cranialmente para o diafragma, caudalmente para o psoas e para a coxa, para o flanco e até para a cavidade peritoneal. A tomografia computadorizada que se baseia na diferença de densidade dos tecidos é mais efetiva nos doentes obesos, cuja gordura excessiva promove uma grande delineação entre os tecidos. Nos pacientes magros ou caquéticos a ultrasonografia pode se demonstrar superior. Os achados de uma tomografia, diante de um abscesso, podem ser: massa redonda ou oval, com atenuação central (0 a 20 unidades Hounsfield); parede com maior atenuação devido ao processo inflamatório realçado pelo contraste que impregna os vasos congestos, formando uma espécie de anel; aumento da imagem do psoas ou do rim causado pelo edema inflamatório; espaçamento da fáscia de Gerota; presença eventual de gás. Os achados da ultra-sonografia podem ser: massa não-ecorefrigente, redonda ou oval, com contornos convexos; irregularidade fina das paredes; presença de debris ecogênicos no interior (se o abscesso não for muito espesso). Com freqüência os abscessos renais e retroperitoneais são suficientemente volumosos para deslocar os órgãos vizinhos, formando uma janela que facilita a inserção de drenos percutâneos.

Técnica de drenagem de abscesso O paciente é posicionado da maneira mais confortável para ele e para o operador, de tal forma que o ultra-som possa acompanhar o procedimento de inserção do cateter de drenagem. Habitualmente é utilizada anestesia local. O local e o trajeto da punção para drenagem é escolhido de tal modo que a cavidade peritoneal seja evitada para impedir sua contaminação. Se um abscesso se localizar na face anterior do rim ou no espaço atrás do peritônio posterior, a punção deverá ser feita através do parênquima renal, como nas nefrostomias. Uma vez determinada a profundidade do abscesso em relação ao ponto de entrada na pele, a agulha é marcada com relação a esta distância. O direcionamento é indicado pela ultra-sonografia feita em tempo real. Utiliza-se mais freqüentemente uma agulha 19 com mandril. Confirmada a presença da ponta da agulha no interior do abscesso, o mandril é retirado e alguns GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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mililitros de secreção são aspirados e enviados para cultura específica. A seguir passa-se pela luz da agulha um fio guia com extremidade curva (em jota), retira-se então a agulha e inicia-se a dilatação do trajeto com os dilatadores fasciais de teflon. Tão logo seja possível, um cateter de drenagem, com múltiplos orifícios, é introduzido no abscesso. Este cateter é conectado a um sistema de drenagem fechado, que, por gravidade, vai esvaziar gradualmente o conteúdo do abscesso. Por vezes o abscesso é septado ou multiloculado, obrigando à inserção de mais de um cateter de drenagem. O dreno deve ser fixado à pele com fio de sutura. Esta manobra tem que ser muito segura já que a saída inadvertida do cateter dificilmente pode ser corrigida. Freqüentemente a febre e a leucocitose melhoram em 24 a 48 horas. O dreno, que está firmemente fixado à parede, é aí deixado por um espaço de tempo que em geral atinge os 14 dias. Uma vez se constate que não há mais drenagem de qualquer material, o dreno é deixado por mais 24 a 48 horas e depois é retirado. Se o quadro clínico do paciente não melhorar nas primeiras 24 a 48 horas depois da drenagem, uma tomografia computadorizada ou uma ultra-sonografia de controle deve ser realizada. Elas evidenciarão um possível deslocamento do cateter para fora do abscesso ou a presença de abscesso multiloculado, que se manteve em parte não-drenado, merecendo novas punções.

Estenose de artéria renal Angioplastia da artéria renal Cerca de 5% das pessoas que apresentam hipertensão arterial têm como causa estenose de artéria renal, e vários são os métodos empregados para seu diagnóstico. Até alguns anos atrás somente através de cirurgias abertas eram as estenoses corrigidas. Há aproximadamente 24 anos iniciaram-se as primeiras correções de obstruções de artéria renal causadas por arteriosclerose, por via percutânea transluminal angioplástica, mas somente 14 anos após, em virtude de aperfeiçoamento técnico dos cateteres vasculares, é que se iniciou uma nova era no campo das angioplastias.

Técnica Vários tipos de cateter e de técnicas são hoje utilizados para correção de estenoses da artéria renal. Classicamente o procedimento consiste na punção de artéria e passagem de fio guia seguido de inserção de cateter vascular, o qual vai, mediante controle fluoroscópico, seletivamente até o ponto da estenose arterial. Nessa ocasião é passado, com delicadeza, um fio guia que irá caminhar para além do ponto do estreitamento. Em seguida, é introduzido um cateter balão de angioplastia que, mediante visão fluoroscópica dos marcadores metálicos do balão, é posicionado na região da estenose arterial. Nesse momento, o balão é inflado com uma pressão de 5 atmosferas por cerca de 5 a 10 segundos, três a quatro vezes, até que a dilatação esteja completa. O balão é retirado, e uma arteriografia é realizada a fim de que sejam avaliados os resultados imediatos.

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Os melhores resultados com a angioplastia transluminal percutânea renal têm sido encontrados nos casos de hiperplasia fibromuscular (sucesso maior que 90%), enquanto o tratamento de estenoses de artéria renal provocadas por arteriosclerose tem apresentado resultado mais pobre (70% a 80% de sucesso). Novas técnicas empregando lasers, “stents” e agentes fibrinolíticos irão certamente influenciar os resultados quando analisados com maior tempo de observação. Resultados muito consistentes têm sido encontrados no tratamento das estenoses arteriais ocorridas nos locais das anastomoses arteriais dos transplantes renais quando é empregada a angioplastia transluminal percutânea.

Estenose pieloureteral Endopielotomia sob controle ultra-sonográfico Técnicas de imagem tem fornecido um importante auxílio no transcurso do tratamento endoscópico da estenose da junção pieloureteral. Como é sabido, em cerca de 31% dos casos existem vasos cruzando a junção pieloureteral, os quais podem ser cortados durante a secção endoscópica da estenose da junção pieloureteral. Estes vasos podem ser evitados se o direcionamento da secção for modificado, seguindo orientação fornecida por ultra-sonografia intraluminal realizada imediatamente antes do corte endoscópico do ureter. O probe de ultra-som, veiculado através de um fio guia 0,025, consiste em cateter de 3,5 a 6,2Fr contendo um transdutor de ultra-som que gira em torno de 360 graus com uma velocidade de 30 revoluções por segundo e pode ser fletido para frente a fim de fornecer uma imagem com 10 graus da linha perpendicular. O cateter é radiopaco e portanto pode ser observado através de fluoroscopia. Podese fazer desta forma uma avaliação da anatomia periureteral e verificar a existência ou não de um caso polar cruzando a junção pieloureteral. Assim, acidentes graves podem ser evitados. Técnica cirúrgica convencional pode ser escolhida se a hidronefrose for provocada por compressão extrínseca causada por vaso arterial.

Cálculo renal Nefrolitotripsia percutânea Todo tratamento percutâneo de cálculo renal pressupõe acesso ao rim, feito sob controle fluoroscópico. A visibilização do sistema coletor renal se faz pela introdução de contraste no seu interior através de cateterismo ureteral retrógrado ou pela punção direta do bacinete com agulha de Chiba. Uma vez radiologicamente visível o sistema coletor, estuda-se sua anatomia, a posição e o formato do cálculo e a melhor forma de atingi-lo. O contraste introduzido deve estar suficientemente diluído de modo a permitir a boa visibilização dos instrumentos que vão sendo introduzidos no sistema coletor. O restante do procedimento, do ponto de vista radiológico, é idêntico ao da nefrostomia percutânea.

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Varicocele Embolização percutânea A varicocele é responsável por uma parte razoável dos casos de infertilidade. Seu tratamento tem sido realizado através de cirurgia aberta, quer seja por acesso retroperitoneal às veias (ou à veia espermática), quer por acesso inguinal ao plexo venoso testicular. Como alternativa aos métodos cirúrgicos convencionais, introduziu-se o método percutâneo de embolização venosa testicular no tratamento de varicoceles com resultados razoáveis.

Técnica de embolização Vários tipos de material podem ser utilizados para a embolização da veia espermática: molas, plugues e “coils” com camada de polivinil, entre outros. A punção habitualmente pode ser feita na jugular, passando-se o fio guia para a veia cava inferior. Após isto, um cateter de angiografia é dirigido através da veia renal para a veia espermática, quando então uma radiografia contrastada é realizada para estudo da circulação local. Ultimamente o acesso preferido é feito pela veia femoral. A seguir, o material para promover a oclusão venosa é liberado dentro da veia espermática. Estes “coils” são feitos de tal forma que sua migração e a possibilidade de embolização não ocorram. O procedimento tem como vantagem o uso de anestesia local, tempo de internação menor que 24 horas, índice de complicações mínimo e resultado geral satisfatório. Entretanto, se comparado com a cirurgia aberta, o tempo de procedimento é superior. A seleção dos pacientes, baseada na anatomia vascular estudada por angiografia seletiva imediata-

mente antes do procedimento, é de extrema importância. Para exemplificar, a técnica deve ser evitada naqueles doentes cuja veia espermática desemboca em veia intra-renal, com maior possibilidade de ruptura. A taxa de recorrência, inicialmente de 11%, baixou para 4%; o risco de aparecimento de hidrocele é praticamente nulo, não sendo desprezível no tratamento cirúrgico convencional. O índice de sucesso obtido na colocação de “coils” tem sido de 75% a 90%, entretanto um significativo número de homens tem requerido intervenção cirúrgica convencional posteriormente.

Biópsia de nódulos linfáticos Embora seja um método de exceção, a biópsia de nódulos linfáticos previamente contrastados por linfografia é válida em circunstâncias especiais, quando paira dúvida, apesar da ultra-sonografia, da tomografia computadorizada e da ressonância nuclear magnética. A biópsia é feita com agulha fina, do tipo Chiba, sobre nódulos previamente contrastados. Quando as massas são mais volumosas, o direcionamento da punção aspirativa pode ser feito através do ultra-som. Não há necessidade de anestesia maior, bastando infiltração com anestésico local. O perfeito controle do local de punção se faz através de fluoroscopia, movendo-se o paciente para posições oblíquas ou com a movimentação do arco em C. O deslocamento da agulha coincidindo sincronicamente com a movimentação do nódulo linfático prova que a ponta da agulha está dentro do nódulo, e a aspiração pode ser realizada. Em casos de dúvida, este procedimento é válido, podendo ser decisivo para deliberações terapêuticas.

Bibliografia recomendada

1. 2. 3. 4. 5. 6.

RODRIGUES NETTO Jr. Endo Urologia. São Paulo, 1987. Amplatz, Lange, Atlas of Endourology. Chicago, 1986. CLAYMAN RV, CASTAÑEDA-ZUNIGA W. Techniques in endourology. Minneapolis, 1984. LEROY AJ, MAY GR, BENDER CE, WILLIAMS HJ, MCGOUGH PF, SEGURA JW, PATTERSON DE. Percutaneous nephrostomy in neo-nates and infants. Radiology, 1984; 151: 607. SEGURA JW. Endourology. J. Urol, 1984; 132: 1079. CLAYMAN RV, CASTAÑEDA-ZUNIGA WR, HUNTER DW et al. Rapid balloon dilatation of the nephrostomy track for nephrostolithotomy. Radiology 1983; 147: 884-5. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Capítulo 8

Uropatia Obstrutiva Luiz Carlos de Almeida Rocha* Fernando César Koleski

Introdução A obstrução ao fluxo de urina pode ocorrer em qualquer segmento do trato urinário de forma aguda ou crônica devido a fatores intrínsecos ou extrínsecos. A obstrução aguda resultará geralmente em sintomas exuberantes e, via de regra, referidos de acordo com o local da obstrução (rim, ureter ou bexiga). Um quadro clínico com dor intensa, de início abrupto, está associado à obstrução aguda. Ao contrário, processos obstrutivos crônicos geralmente são assintomáticos até o momento em que surgem sinais relacionados a este processo (massa palpável, infecção urinária recorrente ou até mesmo insuficiência renal). O tempo exato que decorre entre a obstrução, seu diagnóstico, e a possibilidade de recuperação da função renal, quer seja uni ou bilateral, não está claramente estabelecido, mas acredita-se que seja algo em torno de seis a oito semanas. Em função disso é que se dá importância ao diagnóstico da uropatia obstrutiva em tempo hábil, de maneira que possibilite recuperar, manter ou preservar a função renal.

Fisiopatologia da obstrução A maioria dos estudos relacionados ao mecanismo da obstrução urinária tem por base a obstrução completa unilateral do ureter. Após uma obstrução aguda completa do ureter, há uma elevação da pressão do sistema coletor a valores que se aproximam ou superam os 50 mmHg e que variam de acordo com o fluxo urinário naquele momento. Passado algum tempo, há uma tendência temporária de este valor voltar a níveis normais, o que leva à confirmação de que outros fatores estejam envolvidos no mecanismo de resposta à obstrução do trato urinário. Deste aumento de pressão, surgem três diferentes fases de alterações hemodinâmicas:

*Endereço para correspondência: Rua Vitório João Brunnor, 408 - Abranches 82130-080 - Curitiba - PR Tel.: (0--41) 254-5007 Fax: (0--41) 253-4373

• Aumento temporário do fluxo sangüíneo renal em resposta a uma dilatação arteriolar aferente, numa tentativa de se manter o mesmo ritmo de filtração glomerular (RFG) diante do rápido aumento da pressão intra-renal. • Elevação da resistência arterial intra-renal, motivada pelos fatores vasoconstritores, que se iniciam de três a cinco horas após a instalação da obstrução. As arteríolas aferentes representam o provável local onde ocorre a vasoconstrição. • Vasoconstrição intra-renal intensa, iniciando-se 18 a 24 horas após o episódio de obstrução, resultando em um fluxo sangüíneo renal diminuído. Isto ocorre no momento em que a pressão intratubular está em fase de redução ou até mesmo já normalizada. A diminuição da pressão é mais significativa nas obstruções unilaterais. A partir dessa fase, o dano renal começa a se estabelecer devido principalmente à elevada resistência vascular renal e à vasoconstrição acentuada. O momento exato em que uma obstrução aguda se torna crônica ainda não está precisamente definido e é foco de controvérsias. Porém, pode-se dizer que a fase crônica está estabelecida a partir do momento em que as alterações patológicas começam a surgir, como a atrofia tubular, o espessamento intersticial, o desenvolvimento de fibrose representado pela perda de néfrons. Geralmente há acentuada dilatação do sistema coletor e perda de parênquima renal. A este processo dá-se o nome de hidronefrose, que representa o substrato anatomopatológico da uropatia obstrutiva. Outro ponto de controvérsia é a capacidade de recuperação da função renal após a desobstrução. O alívio rápido da obstrução aguda aparentemente não leva a nenhum dano na função renal, sem repercussão a longo termo. A partir de quatro a sete dias de obstrução completa, segundo dados observados em estudos experimentais em animais, a perda da função renal começa a ser signif icativa, o que pode ainda ser potencializado pela coexistência de isquemia ou infecção. Mesmo após a desobstrução, a função renal ainda pode permanecer reduzida por dias, e a recuperação ocorre de forma muito mais lenta, não sendo completamente restabelecida em grande parte dos casos. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Tabela

1 PRINCIPAIS CAUSAS DE OBSTRUÇÃO URINÁRIA RELACIONADA COM SEXO E FAIXA ETÁRIA

FAIXA ETÁRIA

CRIANÇA

SEXO

ADULTO JOVEM

Ambos

Masculino

ADULTO

Feminino

Masculino

Prováveis causas

• Estenose da JUP*

• Litíase

• Gestação

• HPB***

de obstrução

• Obstrução da JUV**

• Estenose da JUP*

• Litíase

• Câncer da próstata

• Ureterocele

• Estenose do ureter

• Estenose da JUP*

• Válvula da uretra

Feminino • Tumores pélvicos

• Iatrogênese

• Litíase * JUP = Junção ureteropiélica; ** JUV = Junção ureterovesical; *** HPB = Hiperplasia prostática begnina.

Diagnóstico História e exame físico Obviamente, a anamnese completa do paciente, assim como um exame físico detalhado, são pontos iniciais cruciais para o estabelecimento de uma linha de raciocínio no diagnóstico da uropatia obstrutiva. A história clínica do paciente deve levar em consideração as causas mais freqüentes de obstrução, que variam geralmente de acordo com a idade e o sexo do paciente. A tabela 1 demonstra, resumidamente, as principais causas de obstrução, estratificadas de acordo com o grupo de pacientes. A dor é o sintoma mais usual do quadro agudo e deve ser objetivamente caracterizada quanto ao seu modo de início, intensidade, localização, irradiação, além de outros sintomas associados, como a presença de náuseas ou vômito, indicando reflexos vasovagais ou irritação peritoneal. Sintomas e sinais relacionados ao hábito miccional do paciente auxiliam no levantamento de hipóteses diagnósticas, como a presença de urgência miccional, disúria, hematúria ou outras alterações no aspecto da urina, assim como o relato de eliminação espontânea de cálculo. História de dificuldade miccional progressiva, de longa data, associada à parada completa ou quase completa da eliminação de urina a um aumento do volume abdominal indicam um quadro de retenção urinária, com globo vesical, secundário por hiperplasia da próstata, por exemplo. A dor nestes casos nem sempre é evidente pelo longo tempo de evolução dos sintomas. O relato de dor lombar do tipo cólica após a ingestão de grande quantidade de líquidos é sintoma clássico da presença de obstrução da junção ureteropiélica e deve sempre ser pesquisado em adultos jovens com história de dor lombar intermitente. Sinais sistêmicos como febre, associados ou não a comprometimento do estado geral, levam a suspeita de processo infeccioso, o que, na existência de obstrução urinária, tornase uma emergência urológica. Sempre deve ser lembrado que em pacientes idosos ou debilitados, a febre pode não se manifestar.

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A história pregressa com registro de eliminação de cálculos, cirurgias anteriores recentes ou antigas, principalmente na cavidade pélvica, cirurgias urológicas endoscópicas ou abertas, cirurgias ginecológicas ou colônicas pode estar relacionada com o fator obstrutivo causal. O exame físico deve, além de avaliar o estado geral do paciente, procurar massas palpáveis que possam sugerir a altura da obstrução no trato urinário. O achado de um globo vesical leva a acreditar que a obstrução é infravesical, assim como o achado de um rim palpável leva à sugestão da existência de obstrução ureteral com hidronefrose associada. Outra forma de se conduzir o raciocínio clínico é procurar relacionar as prováveis causas de obstrução de acordo com sua localização no trato urinário. A tabela 2 relaciona as principais entidades clínicas com base neste princípio. Considerando-se as hipóteses levantadas através da história e do exame físico, os exames complementares vão estabelecer uma seqüência na investigação do quadro clínico, que deve ser individualizada em cada caso, de acordo com as hipóteses diagnósticas.

Urinálise/Urocultura A presença de infecção urinária na vigência de um processo urinário obstrutivo está relacionada à facilidade de multiplicação bacteriana em função da estase urinária. A urinálise pode demonstrar presença de grande número de leucócitos, sugerindo processo infeccioso, e é feita de rotina em todos os pacientes com queixas urinárias. A presença de nitrito positivo, apesar de ser um exame com alto índice de falso-negativo, também leva à sugestão da vigência de infecção urinária. Cultura de urina deve ser solicitada em todos os casos suspeitos, preferencialmente antes do estabelecimento de qualquer tratamento.

Exames laboratoriais A dosagem sérica de uréia, creatinina e potássio é imprescindível na suspeita de obstrução urinária para que se possa determinar o grau de impedimento da função renal, a elaboração de um cronograma de investigação, estabelecimentos de

Tabela

2 PRINCIPAIS CAUSAS DE UROPATIA OBSTRUTIVA RELACIONADAS À SUA LOCALIZAÇÃO NO TRATO URINÁRIO OBSTRUÇÃO INFRAVESICAL

Mecânica • HPB**

Funcional • Dissinergia detrusora esfincteriana

• Estenose da uretra

OBSTRUÇÃO SUPRAVESICAL Intrínseca

Extrínseca

• Litíase

• Gestação

• Litíase

• Tumores do ureter

• Tumores

• Segmento ureteral adinâmico

• Farmacológica • Estenose do colo vesical • Válvula de uretra posterior

OBSTRUÇÃO DA JUP*

• Estenoses do ureter • Aneurismas (actínica, iatrogênica, inflamatória, tuberculose) • Endometriose • Necrose papilar

• Vaso anômalo

• Fibrose retroperitoneal

• Ureteroceles

• Lipomatose pélvica

• Corpo estranho

• Iatrogênese

• Litíase uretral

• Doença de Crohn, doença diverticular

* JUP = Junção ureteropiélica; ** HPB = Hiperplasia prostática benigna.

deve ser procurada a fim de se tentar definir a altura da obstrução. Sinais ultra-sônicos compatíveis com a presença de doença litiásica devem ser investigados (áreas hiperecogênicas com sombra acústica posterior). Ultra-som transretal ou transvaginal pode ser útil, esporadicamente, para investigação de cálculos ureterais distais. O grau de dilatação pode ser subjetivamente avaliado, sendo útil sobretudo para comparações posteriores. Deve-se lembrar que um sistema dilatado nem sempre está obstruído, e resulta-

medidas terapêuticas e monitoramento da recuperação após o início do tratamento. O hemograma completo deve ser solicitado a paciente com suspeita de processo infeccioso, ou quando se suspeita de anemia, quase sempre associada à insuficiência renal.

Ultra-som

O exame ultra-sonográfico possui atributos considerados ideais para a avaliação de um quadro de uropatia obstrutiva. É um método não-invasivo, rápido, portátil, sem a utilização de contraste ou radiação, relatiTabela vamente de baixo custo. Recentes inovações, com a utilização do doppler associado ao ultraPRINCIPAIS CAUSAS DE RESULTADOS som, tornaram este exame ainda mais importanFALSO-POSITIVOS OU FALSO-NEGATIVOS te para a investigação de obstrução do trato uriCOM O USO DE ULTRA-SOM CONVENCIONAL nário e suas repercussões.

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Ultra-som convencional O ultra-som pode ser utilizado em qualquer paciente com suspeita de obstrução renal. Pacientes com elevação dos níveis de creatinina, sem causa aparente ou apresentando um episódio recente de disfunção renal, são comumente avaliados através de ultra-som. O achado mais importante nestes casos é a presença de dilatação renal ou ureteral. O tamanho do rim vai geralmente definir o processo como agudo ou não, evidenciando dilatação da via excretora associada a sinais de atrofia parenquimatosa. A dilatação do ureter

RESULTADO

FALSO-POSITIVO

FALSO-NEGATIVO

(dilatado mas não-obstruído) (obstruído mas não-dilatado) CAUSAS

• pelve extra-renal • Vasculatura renal proeminente • Dilatação residual • Dilatação resultante de refluxo vesicoureteral • Megacalicose congênita • Necrose papilar • Pielonefrite • Globo vesical • Diabetes insipidus

• Fase precoce do processo obstrutivo • Hipovolemia • Desidratação • Fibrose retroperitoneal • Metástases retroperitoneais

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dos falso-positivos ou falso-negativos podem ser freqüentes, como mostra a tabela 3. Os grandes fatores limitantes da ultra-sonografia convencional estão relacionados à incapacidade de uma avaliação funcional do rim e ao fato de ser um exame extremamente dependente da experiência do examinador, o que pode ser fundamental em alguns casos. O ultra-som também é um exame bastante útil para a avaliação do volume e da anatomia prostática, assim como para determinar o volume urinário residual pós-miccional, na apreciação de pacientes com suspeita de obstrução infravesical.

Doppler ultra-som Alguns resultados de exames intitulados como “hidronefrose moderada” representam, na verdade, nada mais do que uma vasculatura renal proeminente. A distinção destas duas entidades é importante para se determinar se a investigação deve prosseguir ou não, e é facilmente fornecida pelo doppler ultra-som. Outro uso do doppler ultra-som é na identificação de “jatos ureterais”. Quando o ureter está patente, os jatos de urina entrando na bexiga, próximo à junção ureterovesical, podem ser identificados. Se um jato ureteral é identificado, a patência ureteral, mesmo que parcial, é confirmada. A determinação do índice de resistência (IR) intra-renal provida pelo doppler ultra-som é bastante útil nos casos de uropatia obstrutiva e vem ganhando maior importância clínica nos últimos anos. O IR pode ser determinado através da fórmula:

IR =

(pressão sistólica máxima - pressão diastólica mínima) pressão sistólica máxima

Um aumento na resistência ao fluxo resulta em uma relativa redução no fluxo diastólico comparado com o fluxo sistólico, e, portanto, em um elevado índice de resistência. Como qualquer outro exame de ultra-som, a experiência do examinador é fundamental. A maioria dos estudos sugere que um índice de resistência de até 0,70 pode ser aceito como limite superior de normalidade. É importante lembrar que este índice sofre alteração diante de hipotensão, bradicardia, e quando da presença de coleção líquida perirrenal ou subcapsular.

Urografia excretora A urografia excretora é uma prova radiomorfológica e funcional do trato urinário e um ótimo exame para a investigação de pacientes com obstrução do sistema coletor. Todavia, não está indicada para pacientes com níveis séricos de creatinina superiores a 2,5 ng/dl, já que a excreção do contraste depende da função renal. É bom lembrar a referência prévia de reações alérgicas significantes pelo uso do contraste iodado. Em casos selecionados, o exame pode ser realizado em pacientes com história de reação alérgica leve ao contraste, desde que adequadamente preparados para o exame (predni-

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sona, 10 mg VO na véspera do exame e 10 mg PO na manhã do exame geralmente são suficientes para se evitarem reações alérgicas). Na obstrução aguda completa, o achado clássico na urografia excretora (UE) será um nefrograma persistentemente denso. Nos minutos iniciais o nefrograma pode parecer normal, mas à medida que o contraste se acumula nos néfrons e não é excretado, torna-se evidente. O nefrograma torna-se mais denso ainda à medida que a água é reabsorvida pelos túbulos, concentrando o contraste. A opacificação do sistema coletor pode continuar por horas, atingindo o pico geralmente seis horas após o início do exame. Este nefrograma pode persistir por mais de 24 horas em alguns casos. A eliminação retardada de contraste pelo sistema coletor é sinal de obstrução quase completa. O grau de retardo é variável em função do grau de obstrução, podendo demorar várias horas até que a opacificação comece a ocorrer. A dilatação do sistema coletor nos processos agudos é menos significativa e só vai ocorrer a partir de um dia de obstrução, iniciando-se por ectasia do cálice. Geralmente não há aumento significativo do tamanho renal nestas situações agudas. Na obstrução crônica, as alterações são mais variadas. O nefrograma pode ser normal, a não ser que já exista perda de parênquima renal. Mesmo nas obstruções mais severas, um nefrograma, mesmo que “pálido”, pode ser observado. A visualização deste nefrograma pode, em alguns casos, somente ser possível 24 horas após a injeção do contraste. A dilatação do sistema coletor é geralmente acentuada, caracterizando a obstrução crônica. As obstruções parciais tendem a produzir alterações no nefrograma, na excreção de contraste, no tamanho do rim, assim como no seu parênquima. Estas alterações vão variar de acordo com o grau e o tempo de obstrução. O grau máximo de comprometimento da função renal está representado pela exclusão funcional do rim afetado.

Pielografia retrógrada Na busca de maiores informações anatômicas, quando a UE não mostrou função renal, ou nas situações em que ela não pôde ser realizada, quer seja pela presença de níveis séricos elevados de creatinina, ou pela presença de história de reação alérgica severa a contraste iodado por via intravenosa, a pielografia retrógrada é um excelente método complementar. O exame irá definir o nível e o grau da obstrução, assim como estabelecer se a obstrução é de origem intra ou extraluminal. Permite ainda, pela presença do cateter dentro do ureter, a coleta de material para citologia, o posicionamento de “stents” ureterais para desobstrução de um sistema parcialmente obstruído, ou até mesmo a tentativa de manipulação ou extração de um cálculo ureteral.

Pielografia anterógrada Antes de se considerar a realização de pielografia anterógrada, a suspeita de obstrução deve ser alta e previamente confirmada por algum outro exame complementar, por exemplo, ultra-som. Pode ser indicada quando a pielografia retrógrada não pôde ser realizada em função de algum obstáculo

anatômico (derivações urinárias com intestino, reimplante ureteral, obstáculo intransponível, ou em bexigas com trabeculações severas que impedem a localização dos óstios ureterais). A punção inicial do sistema coletor pode ser guiada por fluoroscopia ou ultra-som. Nos sistemas que não concentram ou excretam contraste, o ultra-som é definitivamente mais útil que a fluoroscopia, em mãos experientes. Após a punção inicial, o sistema deve ser parcialmente drenado a fim de se obter material para exames bacteriológicos, quando necessário, assim como para possibilitar a injeção de contraste neste sistema a baixa pressão. As informações obtidas com este exame são semelhantes às obtidas com a pielografia retrógrada, possibilitando ainda a colocação de nefrostomia percutânea para drenagem desta unidade renal. Este acesso renal percutâneo pode possibilitar a realização do teste de Whitaker para avaliar a viabilidade do órgão. A combinação de um exame retrógrado com a via anterógrada pode ser necessária em alguns casos.

Teste de Whitaker É geralmente utilizado quando uma obstrução parcial existe, mas não se sabe qual a sua repercussão funcional. O teste explora a relação entre pressão e fluxo para uma determinada obstrução parcial. Utilizando-se de um fluxo constante (até 10 ml/min), a pressão gerada para superar a obstrução pode ser medida tendo-se como base a pressão vesical e a pressão do sistema que está sendo empregado na realização do teste. A pressão relativa resultante é a medida quantitativa do grau de obstrução. Este teste está baseado na teoria de que maiores pressões resultarão em maior probabilidade de dano e perda de parênquima renal se nenhuma intervenção for realizada. Por prover informações quantitativas, apresenta vantagens sobre os exames de imagem. Os resultados deste teste devem ser inferiores a 15 cm/H2O. Pressões maiores do que 22 cm/ H2O sugerem obstrução. Conhecido por ser o “gold standard” na avaliação de um processo obstrutivo, o teste de Whitaker na prática diária é de difícil realização, sendo um exame invasivo. Além disso, alguns estudos ainda sugerem que, mesmo quando realizado adequadamente, o teste de Whitaker não é capaz de indicar a verdadeira necessidade de uma cirurgia ou a probabilidade de recuperação da função renal após a cirurgia.

Renograma diurético Renogramas diuréticos são bastante úteis na avaliação de pacientes com suspeita de obstrução. É um exame não-invasivo que pode ser utilizado mesmo na existência de hipersensibilidade a contraste ou na presença de função renal moderadamente prejudicada. Com a utilização concomitante de um diurético, geralmente furosemida, as cintilografias renais podem diferenciar obstruções parciais de sistemas dilatados mas não obstruídos. Os radiofármacos mais comumente utilizados são o MAG3 e o DTPA. Para avaliação de obstrução, o MAG 3 é o agente de escolha, uma vez que é eliminado mais eficientemente pelo rim do que o DTPA, e excretado pela mesma por-

ção do túbulo renal que responde à furosemida. A habilidade dos rins de gerar um fluxo urinário suficiente, induzido pelo diurético, depende do clearance de creatinina do paciente. O renograma diurético tradicional é realizado em três etapas: 1 - Injeção do radiofármaco e obtenção de imagens iniciais. 2 - Administração intravenosa de diuréticos vinte minutos após o início do exame. 3 - Mensuração do tempo de vida médio (T 1/2) necessário para a eliminação do marcador do sistema coletor. Resultados de T1/2 inferiores a dez minutos são considerados resultados normais, sendo que alguns autores aceitam até 15 minutos. T1/2 entre 15 e 20 minutos são considerados equívocos. Resultados de T1/2 superiores a 20 minutos indicam obstrução do sistema coletor.

Fluxo urinário e estudo urodinâmico Os estudos relacionados às características do esvaziamento vesical em pacientes com uropatia obstrutiva são úteis principalmente para a confirmação de uma obstrução em decorrência de um aumento do volume prostático, por exemplo, e na exclusão de outras causas associadas a uma provável obstrução infravesical. O estudo urodinâmico vai fornecer informações preciosas para o manejo clínico ou cirúrgico de pacientes que estão apresentando sinais de deterioração do trato urinário alto devido às elevadas pressões vesicais. A medida do fluxo urinário é uma ferramenta útil para se avaliar o grau de obstrução infravesical, desde que um volume miccional adequado tenha sido obtido (acima de 150 ml). Este estudo fornece informações importantes aos pacientes que têm dificuldade em precisar seus sintomas obstrutivos. Fluxos máximos inferiores a 12 ml/seg são compatíveis com obstrução urinária. Fluxos maiores do que 15 ml/seg indicam não existir um bloqueio significante ao fluxo urinário. Nos pacientes em que se suspeita haver uma causa neurogênica para a disfunção vesical, o que pode estar simulando um quadro de prostatismo, o estudo urodinâmico mais detalhado deve ser realizado. Este exame é principalmente necessário nos pacientes com diagnóstico de diabete, história prévia de acidente vascular cerebral ou lesão medular, entidades que podem, isoladamente, levar a um quadro de disfunção vesical.

Endoscopia do trato urinário A inspeção endoscópica da uretra, próstata, colo vesical e bexiga vai fornecer informações importantes a pacientes com suspeita de obstrução infravesical. Uma estenose da uretra pode ser avaliada e/ou tratada endoscopicamente de acordo com sua extensão, o tamanho e conformação da próstata, assim como idéia do grau de obstrução que a mesma causa. Casos com GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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suspeita de esclerose do colo vesical, principalmente em pacientes jovens, podem ser melhor avaliados com este exame, assim como a presença de outras patologias concomitantes, como tumores ou litíase vesical. O mesmo pode ser realizado em relação ao trato urinário superior, em que a ureteroscopia rígida ou flexível pode ser diagnóstica e/ou terapêutica, nos casos de litíase ureteral, tumores e em estenoses ureterais inferiores a 2,0 cm de extensão em praticamente todos os níveis do ureter.

Tomografia computadorizada A tomografia não-contrastada apresenta alta sensibilidade para detecção de cálculos renais ou ureterais, porém não fornece nenhuma informação do ponto de vista funcional ou fisiológico. Já a tomografia com contraste pode ser muito útil na avaliação de um trato urinário obstruído. Não deve ser a primeira linha de investigação para estes casos, mas pode fornecer informações valiosas em casos selecionados. Como na urografia excretora, um nefrograma persistentemente denso, excreção retardada e dilatação do sistema coletor podem ser identif icados. O que a tomografia revela a mais do que a urografia excretora é a persistência da diferenciação corticomedular, um significante sinal de obstrução funcional. A espessura do parênquima é também bem avaliada pela tomografia com contraste.

Ressonância magnética A experiência com ressonância magnética ainda é reduzida para imagens do trato urinário, mas a técnica tem o potencial de fornecer informações anatômicas e funcionais com relação a um possível sistema obstruído sem a necessidade de administração de contraste nefrotóxico. O futuro da utilização da ressonância magnética ainda deve ser melhor determinado.

Tratamento O alívio da obstrução do trato urinário deve ser a meta a ser atingida por nosso tratamento. As medidas terapêuticas devem ser instituídas o mais brevemente possível na tentativa de se preservar ou recuperar a função renal. Estas medidas podem ser realizadas de maneira paliativa até o momento em que o tratamento definitivo possa ser realizado, ou de maneira definitiva desde o início, nos casos apropriados em que as condições do paciente assim o permitam. A diurese pós-obstrutiva deve sempre ser considerada nos casos em que a obstrução urinária esteve presente por longo tempo. Quando detectada, deve ser prontamente combatida através da administração própria de fluidos e reposição de eletrólitos. Quando não adequadamente manejada, pode levar à hipovolemia e choque. Os mecanismos prováveis que ocorrem durante a diurese pós-obstrutiva são a incapacidade de concentração da urina, a reabsorção prejudicada de sódio e a diurese osmótica causada pela retenção de uréia ou pela administração de glicose. O manejo da diurese pós-obstrutiva deve incluir o monitoramento do peso do paciente, medidas pressóricas em duas posições, e o controle rigoroso do débito urinário (se superior a 200 ml/h, faz-se necessária a reposição do volume perdido). O mecanismo da sede irá corrigir qualquer perda anormal de água no paciente consciente e alerta. A hipotensão ortostática é um sinal de que há diminuição do volume extracelular, provavelmente causado por perda excessiva de sódio, que pode ser corrigida com a administração de solução salina a 0,5, inicialmente calculada em 50% do débito total, para se evitar uma eventual reposição excessiva de sódio e água. Os tratamentos específicos de acordo com cada entidade que pode ser responsável por um quadro de uropatia obstrutiva serão discutidos nos capítulos correspondentes.

Bibliografia recomendada 1. 2. 3. 4. 5.

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GULMY FA, FELSEN D, VAUGHAN JR ED. Pathophysiology of urinary tract obstruction. In: Campbell’s Urology, 7 th Ed., WB Saunders Company, 1998; 9: 342-86. GILLENWATER JY. Hydronephrosis. In: Adult and Pediatric Urology, 3th Ed., Mosby, 1996; 19: 97398. SHOKEIR AA, PROVOOST AP, NIJMAN RJM. Resistive index in obstructive uropathy. Br J Urol 1997; 80: 195-200. MACFARLANE MT. Urology House Officer Series, 19: 97-102. Williams and Wilkins, 2 nd ed., 1994. PLATT JF. Urinary obstruction. Radiologic Clin of North America Nov 1996; (34): 1113-29.

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Capítulo 9

Hematúria Luiz Augusto Bendhack* Edson Luiz Moreira

Hematúria é sempre um sinal clínico importante, pois, independentemente de sua intensidade, muitas vezes é a única evidência de doença do trato urinário. Cerca de 5% a 20% dos portadores de hematúria microscópica assintomática apresentam alguma afecção urológica clinicamente relevante. Desse total, cerca de 13% tem algum tipo de neoplasia geniturinária. A ocorrência de hematúria deve merecer atenção adequada, com investigação no sentido de definir causa e sede, possibilitando o diagnóstico oportuno da enfermidade básica. Sabese que as causas mais frequëntes de hematúria são as neoplasias, litíase e infecções; todavia inúmeras outras doenças também podem apresentar hematúria como evidência clínica de sua presença.

Classificação n macroscópica (identificável a olho nu) n microscópica, definida como a presença de > 3 hemácias por campo (aumento de 400X), após a urina ser centrifugada. Clinicamente, a hematúria é classificada em inicial, terminal ou total. Embora grosseira, essa avaliação permite relacionar a hematúria inicial a um possível sangramento proveniente da uretra; a hematúria terminal corresponde à origem em colo vesical ou uretra posterior, enquanto a forma total significa sangramento originário da bexiga ou do trato alto. Para sua verificação usamos a clássica prova dos três cálices. O local exato do sangramento, no entanto, deve ser determinado com maior precisão através de exames mais detalhados. Também podemos dividir a hematúria em sintomática e assintomática. Na primeira, o conjunto de sinais e sintomas que acompanha o sangramento permite, em muitas vezes, estabelecer uma suposição diagnóstica da doença básica. Na hematúria assintomática, micro ou macroscópica, a inexistência de qualquer outra manifestação clínica costuma oferecer dificuldades para a identificação da condição etiológica.

Endereço para correspondência: R. Mauá, 1.081 - Bairro Alto da Glória 80030-200 - Curitiba - PR Tel.: (0--41) 252-5540

Hematúria microscópica assintomática - Freqüentemente observada em clínica, embora nem sempre seja devidamente valorizada. Deve ser lembrado, todavia, que uma investigação mais acurada permite se chegar ao diagnóstico etiológico em 50% dos casos. Até mesmo neoplasias vesicais foram diagnosticadas a partir da avaliação criteriosa da hematúria microscópica assintomática. Hematúria inexplicável, essencial ou idiopática - Apesar de investigação apropriada, não se consegue determinar seu fator etiológico, com incidência variando entre 5% e 10% de todas as hematúrias. Falsa hematúria - Coloração avermelhada da urina pode ser atribuída a pigmentos provenientes do próprio organismo (hemoglobina, mioglobina, porfirina) ou à adição de sangue na urina, após a sua emissão.

Investigação diagnóstica Devemos confirmar a existência real da hematúria verdadeira por exame microscópico do sedimento urinário. Algumas causas de alteração da cor da urina estão listadas na tabela 1. Existe a possibilidade de a hematúria decorrer de exercícios físicos, ou, na mulher, estar relacionada a menstruação ou a outro tipo de sangramento vaginal.

Anamnese e exame físico O uso de anticoagulantes não afasta a possibilidade de existir doença básica como causa verdadeira de hematúria. Exame físico deve avaliar a presença de hipertensão arterial, alterações de ritmo cardíaco, petéquias, edema etc. O aparelho urinário em particular deve ser examinado cuidadosamente, não dispensando o toque retal, exame da genitália e a inspeção do meato uretral, especialmente em mulheres. A microscopia do sedimento urinário é fundamental, pois a verificação simultânea de cilindros hemáticos ou granulosos leva à hipótese de origem parenquimatosa. A pesquisa da morfologia das hemácias pode ser útil na definição de seu local de proveniência, pois as chamadas hemácias dismórficas são originadas de afecções glomerulares em 96% dos casos, enquanto o sangramento proveniente da via excretora apresenta, quase sempre, hemácias íntegras. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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A urocultura é indispensável, pois a associação entre hematúria e infecção do trato urinário é freqüente. Estudos sorológicos e da coagulação estão indicados em determinados casos.

procedimento de pequeno risco, desde que sejam utilizados dispositivos apropriados.

Avaliação por métodos de imagem

Embora cada caso possa apresentar características próprias, podemos usar como referência o algoritmo exposto na figura 1.

A urografia excretora continua sendo o exame de eleição para a definição etiológica da hematúria; a combinação da radiografia simples do aparelho urinário ao exame ultrasonográfico é também de utilidade na fase inicial da investigação. Outros métodos, como a tomografia computadorizada ou a ressonância magnética, são usados ocasionalmente. A arteriografia renal pode ser necessária quando os ou-

Tabela

1

CAUSAS COMUNS DE URINA COM COLORAÇÃO AVERMELHADA

Etiologia

Causas de hematúria - A tabela 2 relaciona as possíveis causas de hematúria. Cerca de 20% dos pacientes com hematúria macroscópica apresentam alguma forma de neoplasia, sendo a mais comum o câncer da bexiga; 25% infecção urinária e 20% litíase urinária. Há também a possibilidade de mais de um local de sangramento, o que ocorre em 10% dos casos.

• Hematúria • Hemoglobinúria • Mioglobinúria • Pigmentos alimentares

tros exames são insuficientes para o diagnóstico de lesões renais de pequena dimensão como, por exemplo, fístula arteriovenosa.

Exame endoscópico A uretrocistoscopia é quase sempre realizada durante a vigência da hematúria macroscópica, devendo ser feita enquanto o sangramento estiver presente. Por isso, muitas vezes sua indicação se antecipa a outros exames. A ejaculação hemática por um dos meatos ureterais define a proveniência de um hemitrato superior. Quando o trato inferior mostra-se normal, cabe a eventual indicação de ureteropielografia e/ou ureterorrenoscopia, com coleta de amostras de urina.

Citologia urinária O estudo citológico da urina pelo método de Papanicolaou deve ser realizado com urina recém-emitida. Costuma ser positivo em casos de câncer do urotélio, principalmente quando o grau histológico mostra pouca diferenciação, ou nos casos de carcinoma in situ.

Biópsia renal A indicação de biópsia renal para definição de causa de hematúria é controversa. Para alguns autores, a biópsia pouco ou nada acrescentará ao tratamento ou ao prognóstico da doença, a menos que exista hipertensão arterial, redução do “clearance” de creatinina ou proteinúria importante. A biópsia renal percutânea poder ser considerada um

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Tabela

2

CAUSAS DE HEMATÚRIA

t Hematológicas • Coagulopatias • Hemoglobinopatias de células falciformes t Renais • Doenças glomerulares • Infecciosas (pielonefrites, tuberculose, leptospirose, nefrites virais) • Malformações (císticas ou vasculares) • Neoplasias • Isquêmicas (embolia, necrose cortical ou papilar, trombose venosa ou arterial) • Trauma • Hipersensibilidade (vasculite, nefrite alérgica) t Pós-renais • Mecânicas (litíase, obstrução, refluxo vesicoureteral, corpo estranho) • Inflamatórias (periureterites, cistites, prostatites, epididimites, uretrites) • Neoplasias • Endometriose • Hiperplasia da próstata • Pós-exercício físico t Falsa hematúria • Sangramento vaginal artificial (simulação) • Pigmentúria (porfirina, hemoglobina, mioglobina, alimentos, medicamentos) Adaptada de J.G. Abuelo.

Figura

1

Algoritmo para a avalição de hematúria em adultos (adaptado de Benson e Brewer).

TAC = Tomografia axial computadorizada; UEV = urografia endovenosa. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Hematúria de causa desconhecida A incidência de sangramento inexplicável varia entre 5% a 20%. Em pacientes acima de 40 anos é importante que se proceda a investigação acurada, devido a alta possibilidade de existência de alguma forma de neoplasia. Cerca de 10% dos pacientes apresentam pequenas malformações vasculares como discretas áreas de infarto, vasculites ou varizes. Na hematúria microscópica assintomática, recomenda-se seguimento com exames periódicos.

Conduta terapêutica A hematúria deve ser considerada como manifestação de alguma doença e o tratamento deve ser direcionado para esta enfermidade básica. Na tabela 3 estão mencionadas algumas situações especiais relacionadas ao sexo e ao grupo etário.

Tabela

3

HEMATÚRIA ESTRATIFICADA POR GRUPOS ETÁRIOS E SEXO

cópio, e, com o evacuador de Ellik e/ou seringa de Toomey, são retirados os coágulos, seguida da eletrocoagulação do(s) ponto(s) sangrante(s).

Sangramento importante do trato urinário superior Exame cistoscópio para determinar com certeza o lado do sangramento, seguido de urografia e ultra-sonografia. Se não houver definição de sua causa, indica-se arteriografia e/ ou venografia. No estudo arteriográfico, após localizar o ponto sangrante, pode ser realizada a embolização do ramo arterial correspondente. A indicação de cirurgia exploradora é excepcional.

Cistite hemorrágica A cistite actínica hemorrágica ocorre em 10% dos pacientes que receberam irradiação pélvica. Atualmente, têm-se visto com maior freqüência casos de cistite hemorrágica pósquimioterapia (ciclofosfamida etc.). Conduta: • nos casos mais simples: repouso, drenagem vesical com irrigação salina e eventual reposição de sangue.

0 a 20 anos

• Glomerulopatias • Infecção do trato urinário • Anomalias congênitas

20 a 40 anos

• Infecção do trato urinário • Câncer da bexiga • Litíase urinária

40 a 60 anos

• Infecção do trato urinário • Câncer da bexiga • Litíase urinária

• na persistência do sangramento, instilação de solução de sulfato de alumínio a 1%, em água destilada.

> 60 anos (feminino)

• Infecção do trato urinário • Câncer da bexiga

> 60 anos (masculino)

• Infecção do trato urinário • Hiperplasia prostática • Câncer de bexiga

Se ainda persistir sangramento significativo, instilação de solução de formalina a 1% (formaldeído a 0,38%), depois de verificada a integridade da bexiga (cistografia) e definida a ausência de refluxo vesicoureteral. A instilação é feita sob anestesia, após remoção dos coágulos vesicais. Após três minutos, a solução de formalina é drenada por gravidade e novamente instilada até ser completado o total de 1.000 ml. Ao final, fazse a lavagem da bexiga com água destilada.

Hematúria profusa Sangramento mais intenso requer pronta e eficiente atuação para seu controle. Desde que as condições clínicas do paciente permitam, indica-se a cistoscopia para definir o lado do sangramento e/ou proceder a remoção de coágulos intravesicais e, se necessário, eletrocoagular lesões sangrantes de bexiga. Na seqüência, indica-se urografia excretora, ultrasonografia ou eventualmente arteriografia (complementada ou não com embolização). Enquanto tais exames estão sendo realizados, são procedidos os estudos de coagulação. A intervenção cirúrgica para o controle do sangramento é de indicação excepcional.

Tamponamento vesical por coágulos Drenagem com irrigação através de sonda uretral calibrosa. Em caso de falha, utiliza-se a camisa do ressectos-

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• quando há formação de coágulos: cistoscopia, remoção dos mesmos e eletrofulguração dos pontos sangrantes, seguida por drenagem com sonda Foley de 3 vias e irrigação com solução salina.

• em última instância, eventualmente há indicação do ureterostomia cutânea ou nefrostomia.

Hematúria por traumatismo O sangramento urinário em paciente traumatizado requer investigação radiológica imediata. O trato urinário pode ser avaliado pela uretrografia retrógada (uretra), cistografia (bexiga) e urografia endovenosa (rins e ureteres). Na suspeita de lesão de uretra, a uretrografia retrógrada deve ser feita antes de qualquer instrumentação. Se houver ruptura de uretra, indica-se a cistostomia, com reavaliação três meses depois. Na suspeita de lesão vesical, a cistografia pode confirmá-la, com indicação quase sempre de correção cirúrgica. Nos traumatismos de trato superior, impõe-se a urografia excretora – desde que as condições clínicas do paciente o

permitam. A atitude terapêutica fica na dependência da extensão e da qualidade do trauma (aberto ou fechado).

Hematúria associada ao uso de anticoagulantes A hematúria ocorre em 5% a 10% dos pacientes em uso de anticoagulantes, embora muitas vezes o estudo de coagulação se mostre normal. Devemos lembrar que 25% desses pacientes apresentam como causa básica do sangramento algum tipo de neoplasia urogenital. O sangramento não deve ser simplesmente atribuído ao uso de anticoagulante, sendo recomendável a investigação diagnóstica anteriormente referida.

Hematúria primária benigna É uma síndrome com hematúria macro ou microscópica, quase sempre recorrente, mas com investigação diagnóstica negativa. A biópsia renal não apresenta alterações histopatológicas significativas, a não ser glomerulonefrite mesangial proliferativa ou presença de hemácias na luz tubular. Não se justifica investigação mais agressiva neste tipo de hematúria, pois a evolução clínica é benigna. O mesmo se aplica à chamada “doença de Berger”, caracterizada pela presença de depósitos proeminentes de IgA na região mesangial e por evolução clínica também favorável.

Hematúria por coagulopatias Embora qualquer coagulopatia possa ser acompanhada de hematúria, as causas mais comuns são: • Trombocitopenia - O sangramento urinário ocorre com contagens de plaquetas abaixo de 50.000/ml. A diminuição da produção de plaquetas pela medula óssea pode ser devida à ação de drogas (quimioterápicos, diuréticos, tiazídicos, estrógenos) ou pode ser induzida por neoplasias.

• Hemofilia - Causada pela def iciência congênita de Fator IX ou, principalmente, de Fator VIII. Cerca de 30% dos hemofílicos apresentam hematúria, alguns com sangramento intenso, podendo ocorrer bloqueio ureteral por coágulos. O tratamento consiste na transfusão de plasma fresco e/ou de crioprecipitado. • Coagulação intravascular disseminada - Pode ser causada por sepse, metástases, doença hepática, complicações obstétricas, trauma severo ou queimaduras extensas. • Fibrinólise primária - Consiste na destruição de fibrina sem outro distúrbio da coagulação, porém é extremamente rara. Pode ocorrer em pacientes com câncer de próstata e em procedimentos que utilizam circulação extracorpórea. O tratamento consiste na administração de ácido epsilonaminocapróico (6 a 12 g/dia) associado à heparina quando há concomitância de tromboembolia.

Hematúria em síndromes falcêmicas A ocorrência de hematúria em pacientes com hemoglobinaS implica sério desafio diagnóstico e terapêutico. Primeiramente, há necessidade de determinar se a hematúria é incidental ou se está realmente relacionada à hemoglobina-S (necrose papilar renal). Por ser afecção muito comum em pacientes da raça negra, sobretudo entre 20 e 40 anos de idade, seu diagnóstico deve ser considerado sempre que ocorrer hematúria micro ou macroscópica neste grupo, mesmo que se deva investigar outra possível causa de sangramento. O diagnóstico é estabelecido pela presença de hemoglobina-S por meio de eletroforese. O tratamento consiste em repouso, alcalinização da urina, hidratação, antibióticos e eventual transfusão. Ocasionalmente, uso de ácido epsilonaminocapróico.

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Capítulo 10

Retenção Urinária Henrique Sarmento Barata Heloisa Sarmento Barata Kalil

Introdução Retenção urinária é a incapacidade de esvaziar completamente a bexiga. Ocorre quando a força de expulsão vesical é menor do que a resistência uretral durante a micção ou a tentativa de micção. Normalmente a força de expulsão de urina da bexiga se manifesta quando a pressão intravesical está situada entre 20 e 40 cm de água, fazendo com que o colo da bexiga se abra. Simultaneamente, deve haver diminuição da resistência uretral por relaxamento do mecanismo esfincteriano, permitindo o fluxo urinário através da uretra. Este fluxo, quando a bexiga está cheia, tem valores de 20 a 25 ml/s nos homens e de 25 a 30 ml/s nas mulheres.

Fisiopatologia A retenção de urina pode ser causada por fatores mecânicos tanto na bexiga quanto na uretra, mas também pode ser desencadeada por alterações funcionais da micção ocasionadas por problemas neurológicos. A retenção de urina pode ser aguda ou crônica e cada uma delas apresenta características diferentes. Na retenção aguda, a repentina incapacidade vesical de eliminar seu conteúdo ocasiona o acúmulo súbito de urina na bexiga, desencadeia dor muito importante e é uma emergência. Os pacientes se apresentam extremamente angustiados, com dor de grande intensidade na região suprapúbica com irradiação para o períneo, região interna das coxas e dorso. Eventualmente, pode haver retenção urinária aguda sem dor, simulando uma anúria, necessitando exame físico, avaliação por imagem e mesmo cateterismo vesical para o diagnóstico diferencial. Na retenção crônica, por outro lado, os pacientes urinam, mas permanece um volume residual que ao aumentar gradualmente ocasiona a dilatação progressiva da bexiga. Ocorre inicialmente hipertrofia das camadas musculares na

Endereço para correspondência: Rua Ramiro Barcelos, 910 - cj. 1.002 - Moinhos de Vento 90035-001 - Porto Alegre - RS Tel.: (0--51) 311-7975 / 311-6803 Fax: (0--51) 311-4902

tentativa de eliminar o conteúdo da bexiga. Este aumento das fibras musculares dá à bexiga um aspecto trabeculado. A hipertrofia da musculatura da bexiga ocasiona o aumento da pressão intravesical que se exerce sobre a sua mucosa que hernia por entre as fibras musculares formando pseudodivertículos. Esta seqüência de alterações termina por ocasionar fadiga muscular, com a bexiga se transformando em um saco inelástico de enormes proporções. Devido a isso, ocorre perda de urina por extravasamento, responsável pela incontinência paradoxal de urina característica dos retencionistas crônicos, e que deve ser diferenciada da incontinência esf incteriana verdadeira. Os fenômenos relativos à retenção crônica de urina podem ficar restritos ao trato urinário inferior, com a bexiga atuando como um “amortecedor”, mas podem se refletir aos ureteres e rins, causando hidronefrose bilateral e insuficiência renal.

Quadro clínico, causas e diagnóstico Retenção aguda A retenção urinária aguda provoca dor severa na região suprapúbica com irradiação para o períneo, região interna das coxas e região lombar. As causas mais freqüentes da retenção aguda no homem estão representadas pelo aumento da próstata e pela esclerose do colo vesical. A retenção aguda devida a alterações das estruturas uretrais é incomum, mas o espasmo secundário destas estruturas ou sua congestão podem provocar a interrupção abrupta da capacidade miccional. A retenção aguda pode ser precipitada por fatores que tornam a próstata agudamente congestionada, como exposição ao frio, overdose de álcool e traumatismo perineal comum em pacientes que fazem equitação ou ciclismo. Drogas anticolinérgicas usadas com o objetivo de aliviar os sintomas de freqüência ou broncodilatadores utilizados em pacientes idosos que já têm algum grau de hipertrofia prostática podem causar retenção urinária aguda. A retenção urinária aguda na mulher está muitas vezes associada à gestação – quando o útero é retroversofletido –, ao trabalho de parto prolongado, ao uso de fármacos na analgesia peridural ou ainda a miomas de grande tamanho. Homens, crianças e, principalmente, mulheres jovens que adquirem herpes genital podem apresentar retenção urinária GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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aguda pelo edema uretral associado às lesões, mas também devido ao envolvimento neurológico do arco reflexo sacral, de tal maneira que a atividade do detrusor fique comprometida. A presença de herpes zoster em ambos os sexos pode aumentar o risco de retenção urinária. A retenção aguda secundária a alterações intraluminais da uretra é mais freqüentemente causada pela impactação de cálculos na uretra e o diagnóstico é sugerido pela história de interrupção abrupta da micção que vinha ocorrendo normalmente. A oclusão do colo vesical por tumores pedunculados da bexiga, apesar de rara, pode ocorrer e obstruir a passagem da urina. A ruptura traumática da uretra também pode determinar retenção urinária aguda e, geralmente, está associada a lesões traumáticas da pelve. Lesões da coluna vertebral podem ocasionar retenção urinária aguda conseqüente a problemas neurológicos relacionados a compressão direta das raízes nervosas. Cirurgias sobre o reto e órgãos vizinhos, principalmente hemorroidectomias, cirurgias do quadril e reparações de hérnias, podem estar associadas a retenção aguda da urina, principalmente naqueles pacientes que apresentam aumento da próstata. A retenção urinária secundária a distúrbios psiquiátricos está mais freqüentemente associada ao uso de antidepressivos tricíclicos, que são poderosos agentes anticolinérgicos supressores da atividade do detrusor, podendo ser, eventualmente, uma manifestação de histeria. Algumas vezes os meninos podem negar-se a urinar, causando uma retenção aguda, e esta negativa ocorre porque a micção pode ocasionar dor pela presença de uma fimose importante, de lesões amoniacais na glande secundárias ao uso de fraldas ou mesmo após uma circuncisão, ocasionando uma meatite com estenose de meato uretral. Deve ser lembrado também que pode ocorrer introdução inadvertida de corpos estranhos na uretra causando a retenção urinária aguda. É importante lembrar que o aumento de volume intravesical causado tanto por hiper-hidratação como por postergar uma micção talvez seja o fator desencadeante mais freqüente de retenção de urina em pacientes que já têm algum grau de obstrução urinária baixa.

Retenção urinária crônica A retenção crônica tem início insidioso e os sintomas desenvolvem-se lentamente. Os pacientes referem polaciúria importante, disúria e enurese. Algumas vezes podem apresentar incontinência urinária paradoxal com a urina “escorrendo” pela uretra por transbordamento. Estas diferentes apresentações clínicas podem mascarar o quadro clínico, levando a diagnósticos errôneos e mesmo a atos cirúrgicos inapropriados. A retenção urinária secundária ao estreitamento uretral pode ser decorrente de doenças sexualmente transmissíveis, como as causadas pela Neisseria gonorrhoeae e principalmente pela Chlamydia trachomatis. Ocorre um aumento gradual da dificuldade miccional, com diminuição do fluxo mais im-

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portante ao final da micção. O gotejamento também se manifesta principalmente ao fim da micção e é devido à permanência de urina que fica retida na uretra entre o esfíncter urinário e a área estreitada. O diagnóstico diferencial com a obstrução causada pela próstata é importante e deve ser feito inicialmente pela uretroscopia, que permite a visualização direta da lesão e deve ser complementada pela uretrografia. O aumento da próstata é incomum antes dos 50 anos de idade, mas a esclerose do colo vesical pode ocorrer antes disso. A dissinergia vesicoesfincteriana, condição na qual a contração do detrusor não é acompanhada pelo relaxamento reflexo do colo vesical, deve ser diferenciada da estenose do colo vesical, pois ambas podem causar sintomas semelhantes como polaciúria, especialmente à noite, dificuldade para iniciar a micção, redução no fluxo urinário, gotejamento pósmiccional e mesmo urgência. O exame de toque retal faz o diagnóstico da hipertrofia da próstata, enquanto na estenose do colo vesical e na dissinergia do esfíncter do detrusor a próstata apresenta tamanho normal.

Tratamento O tratamento da retenção urinária aguda depende da causa determinante e, algumas vezes, pode ficar limitado a medidas gerais de relaxamento através de banhos de assento quente ou de medicação miorrelaxante apropriada. No entanto, se o problema não se resolver com as medidas conservadoras, outras atitudes específicas devem ser adotadas, visto que a distensão exagerada da bexiga resulta em dano à mucosa vesical, permitindo a instalação de uma infecção urinária bacteriana. A medida específica mais simples e que sempre deve ser tentada consiste no cateterismo vesical realizado assepticamente e com delicadeza para evitar a lesão da uretra, o que pode levar a uma estenose uretral. O tipo de cateter utilizado vai depender da patologia que estiver determinando a retenção. De maneira geral, aqueles pacientes que não apresentam obstrução mecânica exigem apenas cateterismo de alívio com sonda de Nélaton número 12 ou 14, que pode ser repetido inúmeras vezes até que o paciente consiga urinar espontaneamente. Quando é necessário manter uma sonda de demora, o cateterismo deve ser tentado com uma sonda de Foley de duas vias que possui um balonete e mantém a sonda apropriadamente dentro da bexiga. Alguns pacientes apresentam obstrução da uretra conseqüente à hipertrof ia prostática que impede a passagem da sonda de Foley ou mesmo de uma sonda de Nélaton. A resolução do problema não é encontrada com a diminuição do calibre da sonda, mas com o emprego de sondas que apresentem a ponta curva ou angulada como as do tipo “beniqué”, cuja angulação na extremidade distal do cateter acompanha a obstrução prostática e faz com que a sonda penetre na bexiga com facilidade. Os pacientes que apresentam estenose de uretra necessitam de sondas mais finas representadas por cateteres filiformes que podem ser conectados a sondas mais calibrosas, permitindo a evacuação adequada da bexiga. Nos casos em que é

possível passar somente a sonda filiforme ela deve ser fixada na uretra e a evacuação se faz por capilaridade. O cateterismo vesical muitas vezes só é possível com o auxílio de um uretroscópio que permita a visualização do trajeto uretral estenosado, possibilitando a passagem de sondasguias. Em pacientes nos quais não se consegue passar um cateter pela uretra, está indicada uma cistostomia com trocarte ou uma cistostomia suprapúbica clássica. Até alguns anos atrás acreditava-se que a evacuação rá-

pida da bexiga poderia ser prejudicial e mesmo perigosa, podendo causar a chamada hemorragia ex-vacuum. Sabe-se hoje que quando o cateterismo é realizado assepticamente não existe perigo algum em esvaziar completamente a bexiga, desde que se impeça a superdistensão posterior, estando alerta apenas para o risco de hipotensão, principalmente nos pacientes idosos ou com sinais de hipovolemia. A hematúria pode ocorrer como conseqüência da distensão vesical prévia ao cateterismo e nunca em níveis que determinem comprometimento sistêmico.

Bibliografia recomendada

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Capítulo 11

Cólica Ureteral Valdemar Ortiz* Roberto Kiehl

Introdução A dor aguda proveniente do trato urinário superior, chamada de cólica ureteral, cólica renal ou cólica nefrética, é um dos quadros álgicos mais intensos observados na Medicina. Representa uma das urgências urológicas mais freqüentes, exigindo do especialista, ou do plantonista em unidades de emergência, diagnóstico rápido e preciso, além de terapêutica eficiente. A litíase ureteral é a causa mais comum de cólica nefrética. Outros fatores que também podem estar relacionados ao início do quadro álgico são: passagem de coágulos ureterais, ligaduras cirúrgicas inadvertidas e compressões extrínsecas do trato superior.

Fisiopatologia A cólica nefrética é o resultado da obstrução aguda do ureter em qualquer de suas porções, desde a junção ureteropiélica (JUP) até o meato ureteral. Ao contrário do que muitos pacientes imaginam, a lesão da parede ureteral conseqüente à passagem de um cálculo não é especialmente dolorosa, sendo responsável sobretudo pela hematúria que geralmente acompanha a cólica ureteral e não pela dor em si. A obstrução à drenagem ureteral causa imediata elevação da pressão intraluminar da pelve, dos cálices e dos túbulos renais, induzindo sua progressiva dilatação. Com a pressão tubular aumentada e com a dilatação das estruturas envolvidas, há significativo decréscimo da taxa de filtração glomerular e lesão dos complexos juncionais entre as células tubulares. Nesta situação há passagem de solutos urinários para o sangue e alteração da dinâmica de íons nos néfrons. Com o objetivo de aumentar a taxa de filtração glomerular, estes estímulos desencadeiam a liberação de prostaciclinas e prostaglandinas pelo rim. A elevação dos níveis de PGI2 causa vasodilatação do córtex renal, e o incremento da produção de PGE2 causa vasodilatação na medula renal. Assim, o aporte sangüíneo para a unidade renal acometida aumenta sig-

*Endereço para correspondência: Alameda Jurupis, 455, cj 76/77 04088-001 - São Paulo - SP Tel.: (0--11) 573-6818

nificativamente nas primeiras quatro a seis horas. Após esse período, o aumento da concentração de um dos mais potentes vasoconstritores conhecidos, o Tromboxano A2 – derivado das prostaglandinas –, causa intensa vasoconstrição renal apesar da progressiva elevação de PGI2 e PGE 2, principalmente das arteríolas glomerulares aferentes. A associação das elevadas pressões intraluminares (dilatando as estruturas renais até a cápsula renal) à acentuada isquemia do parênquima é responsável pela redução drástica na taxa de f iltração glomerular e pelas intensas dores referidas pelos pacientes.

Diagnóstico O quadro clínico é fundamental para se firmar o diagnóstico de cólica nefrética. O sintoma principal é dor lombar em cólica, muito intensa, com irradiação ântero-inferior que pode atingir o hipogástrio ou os genitais. Essas características, porém, podem variar de acordo com a posição da obstrução, sendo mais comuns nas afecções do terço proximal do ureter. Quando a interrupção do fluxo urinário ocorre no terço distal, a cólica pode iniciar-se na fossa ilíaca ipsilateral e irradiar-se no sentido ântero-inferior e/ou póstero-superior e provocar sintomas irritativos vesicais, como disúria, polaciúria e sensação de resíduo pós-miccional. Uma característica marcante da cólica ureteral é a falta de fatores de melhora ou piora. Não é possível identificar qualquer posição, movimento ou alimento que interrompa ou desencadeie o início do sintoma. Apesar de intermitente, os ciclos de dor não respeitam um padrão de aparecimento, sendo geralmente inesperados, deixando os pacientes agitados e irritados. Náuseas e vômitos estão freqüentemente associados aos episódios mais intensos de cólica nefrética, independentemente do ponto de obstrução, em conseqüência dos reflexos visceroviscerais renointestinais (inervações autônomas e sensoriais comuns aos tratos urinário e digestivo). Também podem ser secundários à proximidade dos rins a órgãos como o duodeno à direita e o estômago à esquerda. Num grande número de pacientes também podem ser observados sintomas de descarga adrenérgica, como palidez cutânea, sudorese e taquicardia. O exame físico revela dor abdominal difusa com pontos de maior intensidade, de acordo com a posição do cálculo. Obstruções em nível do ureter proximal provocam maior sensibilidade à palpação do hipocôndrio ipsilateral, enquanto obstruções do ureter terminal tornam as fossas ilíacas as regiões mais dolorosas. Durante o episódio de cólica nefrética, a dor GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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pode ser tão intensa que o paciente refere piora à descompressão brusca do abdome, induzindo o diagnóstico de abdome agudo. A repetição do exame físico após a analgesia é sempre recomendável. A punho-percussão lombar da loja renal é geralmente muito dolorosa e deve ser realizada delicadamente, com intensidade progressiva. Este achado não identifica o ponto de obstrução porque é secundário à dilatação da cápsula renal que ocorre independentemente da região ureteral acometida. Os genitais também devem ser examinados, principalmente quando há irradiação da dor para os testículos ou grandes lábios, para afastar afecções associadas. A flexão da coxa sobre o abdome também é relevante para avaliar o comprometimento do músculo psoas. Os exames subsidiários não são necessários para determinar um diagnóstico de cólica nefrética em pacientes com quadro clínico exuberante. Podem ser reservados para a identificação do agente causador e para o planejamento terapêutico. Quando o quadro clínico é frustro, como ocorre em obstruções parciais, com poucos sintomas ou com queixas incomuns associadas, os exames subsidiários podem contribuir para elucidar a dúvida. Na análise do sedimento urinário, geralmente se identifica grande quantidade de eritrócitos, sobretudo quando o agente causador da obstrução ureteral for um cálculo ou um coágulo. Habitualmente, não há leucocitúria significativa, e a urocultura não apresenta crescimento de microrganismos. A presença de cristalúria pode sugerir a presença de urolitíase. A radiografia simples de abdome pode ser útil na identificação de imagens radiopacas no trajeto das vias urinárias que possam corresponder a cálculos urinários obstrutivos. Algumas afecções intestinais podem apresentar alterações características nesse exame, afastando a suspeita de obstrução ureteral, como níveis hidroaéreos, desvio, dilatação e espaçamento de alças. O apagamento da borda lateral do músculo psoas à radiografia simples de abdome representa provável acometimento retroperitoneal. A ultra-sonografia abdominal pode ser extremamente relevante. Pode identificar a dilatação do sistema pielocalicial e/ou do ureter ipsilateral à dor referida pelo paciente, determinar a posição da obstrução (caso esteja no ureter proximal ou terminal), além de avaliar outras estruturas para o diagnóstico diferencial, como trompas, ovários, vesícula biliar e apêndice cecal. Em alguns casos, pode permanecer dúvida diagnóstica mesmo com a associação dos métodos de imagem, como, por exemplo, num paciente com quadro clínico típico de cólica nefrética que não apresente imagens de cálculos à radiografia simples do abdome nem dilatação pielocalicial à ultra-sonografia. A urografia excretora pode contribuir tanto para a confirmação de obstrução ureteral quanto para a determinação da sua localização. Um dos principais sinais urográficos de obstrução ureteral é o retardo para excreção do meio de contraste do lado acometido em relação ao contralateral. O local da obstrução pode ser identificado como uma falha de enchimento da luz ureteral, geralmente com dilatação da via excretora a montante, ou como um ponto de interrupção à progressão do meio de contraste. A urografia excretora, porém, não é ade-

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quada para o diagnóstico de obstrução ureteral quando realizada no momento da cólica nefrética. A queda pronunciada da taxa de filtração glomerular, secundária à isquemia do parênquima renal e às elevadas pressões intraluminares, reduz a níveis indetectáveis a eliminação do meio de contraste no lado acometido, caracterizando o diagnóstico de exclusão renal, sem realmente avaliar as condições da via excretora, o grau de obstrução ou sua localização. A tomograf ia computadorizada helicoidal de abdome surgiu como método mais sensível que a urografia excretora na detecção de cálculos ureterais obstrutivos ou não. Quando realizada sem contraste endovenoso, é capaz de identificar pequenos cálculos ureterais, mesmo durante os períodos de cólica nefrética mais intensa. Como ainda são poucos os centros que dispõem deste equipamento, uma opção quando a urografia excretora falha no diagnóstico da obstrução ureteral é a pielografia ascendente. A injeção retrógrada de contraste por cateter ureteral também pode identificar se há obstrução e sua localização, independentemente da vigência de cólica nefrética. Os principais inconvenientes deste exame são: a necessidade de anestesia (ou sedação) para o cateterismo ureteral e a possibilidade de impulsionar o cálculo em direção ao rim, prejudicando sua eliminação. A ressonância nuclear magnética clássica pouco contribuiu para o diagnóstico da causa da cólica ureteral. A pielorressonância, captando apenas os sinais dos fluidos corporais de baixo fluxo (urina, liquor, vítreo, sinovial), tem representado uma alternativa para alguns pacientes; por exemplo, aqueles alérgicos aos contrastes endovenosos ou com reimplantes ureterais.

Tratamento O tratamento da cólica ureteral visa ao alívio imediato da dor. A desobstrução urinária e a remoção do agente causador, devem ser realizadas após a analgesia, de acordo com o resultado dos exames diagnósticos. A utilização de antiespasmódicos e analgésicos por via oral pode reverter quadros menos intensos e é recomendada na prevenção de novas cólicas após o primeiro episódio, geralmente tratado em unidades de emergência. Durante esse período são realizados exames subsidiários para determinação do agente obstrutivo, seu tamanho e sua localização. A associação de antiinflamatórios não-hormonais pode colaborar no controle da dor, principalmente minimizando os sintomas irritativos vesicais provocados por cálculos impactados no ureter terminal. Em pacientes com cólicas mais intensas e refratárias às medicações acima, podem ser prescritos analgésicos opióides por via intramuscular. Esses medicamentos de liberação lenta, porém, podem induzir sonolência sem aliviar a dor, aumentando a irritabilidade dos pacientes. Nesses casos, a terapêutica endovenosa em unidades de emergência com antiespasmódicos e antiinflamatórios associados a altas doses de analgésicos representa a melhor opção de tratamento. Quando os episódios de cólica são muito freqüentes, obrigando os pacientes a procurar unidades de emergência várias

vezes no mesmo dia, é recomendável internação hospitalar para o controle da dor por terapêutica endovenosa contínua. A utilização de Meperidina endovenosa é boa opção no tratamento complementar das cólicas mais intensas. A aplicação de antieméticos e eucinéticos por via endovenosa deve ser realizada rotineiramente para coibir os sintomas gastrintestinais e facilitar a ingestão de alimentos. Em raros casos muito graves, refratários à terapêutica acima, pode ser realizada anestesia peridural contínua (por cateter peridural) para analgesia completa e prolongada. Após a obtenção do controle da dor, devem ser realizados os exames subsidiários para o planejamento terapêutico. A litotripsia extracorpórea é eficiente no tratamento da maioria dos cálculos ureterais. Alguns pacientes com cólicas persistentes por longos períodos podem ser submetidos à ureterolitotripsia endoscópica para resolução imediata da obstrução. Em situações especiais, quando não é possível a remoção do agente obstrutivo, a utilização de cateter de “duplo J” é excelente no alívio da dor. Em pacientes gestantes, que não devem receber medicação opióide nem realizar exames contrastados ou com radiação ionizante, a colocação de cateter de “duplo J” alivia a dor e posterga a retirada do agente obstrutivo para depois do parto.

ser administrados por via progressivamente mais agressiva, de via oral a endovenosa, podendo haver necessidade de internação hospitalar para o controle da dor. Os exames subsidiários buscam identificar o agente obstrutivo, seu tamanho e sua localização, para permitir o planejamento da terapêutica definitiva.

ALGORITMO DE ORIENTAÇÃO SUSPEITA DE CÓLICA URETERAL História + Exame físico Diagnóstico confirmado

Analgesia progressiva

Conclusões A cólica nefrética é resultado de obstrução aguda do ureter em qualquer de suas porções, desde a junção ureteropiélica (JUP) até o meato ureteral. Seu tratamento visa ao alívio imediato da dor. A desobstrução urinária, e remoção do agente causador, deve ser realizada após a analgesia, de acordo com o resultado dos exames diagnósticos. Os medicamentos devem

Exames subsidiários

Dúvida diagnóstica Exames subsidiários Diagnóstico confirmado Analgesia progressiva

Desobstrução ureteral

Bibliografia recomendada 1. 2. 3.

SCHOR & HEILBERG. Calculose renal: fisiopatologia, diagnóstico, tratamento. Sarvier, São Paulo, 1995. RECTOR FC. Nefropatia obstrutiva. In: Wyngaarden JB, Smith LH. Tratado de medicina interna. 18a ed. Rio de Janeiro, 1990; 541-4. McANINCH JW. Sintomas de distúrbios do trato urinário. In: Tanagho EA, McAninch JW. Urologia geral. 13a ed. Rio de Janeiro, 1994; 23-30. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Capítulo 12

Escroto Agudo Fleimão Urinoso Aday Coutinho

Escroto agudo

Orquite .......................................................... 6% Hérnia encarcerada ....................................... 3%

Conceito Escroto agudo é definido como uma síndrome clínica caracterizada por aumento súbito e doloroso da bolsa escrotal provocado por patologia do seu conteúdo, acompanhado de sinais locais e gerais de doença. O quadro exige diagnóstico rápido e tratamento imediato. De um modo geral, ocorre em crianças ou adolescentes e a primeira hipótese diagnóstica é a possibilidade de torção do testículo. Sabemos, entretanto, que existem outras condições a serem consideradas, como torção dos apêndices do testículo ou do epidídimo, epididimite, hérnia estrangulada, edema idiopático de escroto, púrpura, hidrocele ou hematocele aguda, infarto testicular e hemorragia dentro do tumor do testículo.

Causas A história do paciente, bem como o exame físico, são de grande relevância para a elucidação das causas e para tentar relacionar a patologia com o grupo etário na busca do diagnóstico mais preciso e instituir tratamento correto. Cerca de 43% dos casos de escroto agudo são provocados por torção testicular. A incidência cai um pouco quando o paciente está dentro do grupo etário de 20 a 29 anos. A segunda causa de doença escrotal aguda é a torção de apêndice, seguida de edema escrotal agudo, hérnia encarcerada, hematocele aguda etc.

Etiologia do escroto agudo Torção do cordão......................................... 42% Torção dos apêndices .................................. 32% Edema escrotal agudo ................................... 8% Epididimite.................................................... 6%

Endereço para correspondência: Rua Voluntários da Pátria, 190 - salas 222/223 22270-020 - Rio de Janeiro - RJ Tel.: (0--21) 266-3566 Fax.: (0--21) 527-0882 / 579-2367

Hematocele aguda ......................................... 3% Total.......................................................... 100%

Clínica O quadro clínico é variável, dependendo naturalmente da causa da doença escrotal aguda. Nas crianças com menos de cinco anos o quadro pode se apresentar como aumento súbito da bolsa escrotal com consistência de massa firme, que não permite a passagem do feixe de luz na transiluminação e que não dói muito ao exame local. Nos adolescentes, há inicialmente referência a dor abdominal ou inguinal antes de se localizar na bolsa. No adulto jovem o quadro se inicia com dor forte no lado comprometido. A dor da torção dos apêndices é de início mais gradual do que o quadro provocado pela torção testicular. Às vezes se consegue identificar histórico de quadro prévio semelhante e que melhorou espontaneamente. Metade dos casos de torção testicular tem histórico de atividade física antes da instalação do quadro.

Diagnóstico Existem vários modos de se avaliar uma doença escrotal aguda. Não se deve esquecer entretanto que existe sempre uma possibilidade de lesão testicular irreversível provocada por torção, sendo importante que este diagnóstico seja descartado ou então que o paciente receba tratamento cirúrgico imediato. Muitos autores aconselham a intervenção cirúrgica em todos os casos, mas o melhor critério é a utilização de vários métodos de diagnósticos na tentativa de buscar a etiologia correta da doença. A metade dos casos de torção testicular está ligada a esforço físico ou atividade sexual. Em um pequeno número de casos o testículo pode torcer durante o sono. Pode haver no histórico referência a um quadro semelhante no passado e que regrediu espontaneamente. Sintomas urinários como disúria ou aumento da freqüência urinária sugerem processo inflamatório de trato urinário inferior, e, neste caso, podemos suspeitar de orquiepididimite. Nestas circunstâncias o exame de urina pode confirmar a presença de infecção urinária, reforçando o diagnóstico de epididimite. No exame físico observa-se aumento da hemibolsa, que é bastante doloroso, com eritema e edema de aparecimento GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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súbito. Na torção testicular, em sua fase inicial, podemos observar alteração do eixo do testículo, provocando uma deformidade da bolsa. Tanto a torção testicular como a orquiepididimite não permitem a passagem da luz na transiluminação. A dor local é mais forte na torção, o eritema é mais comum na epididimite. Na investigação inicial, deve-se avaliar exame de urina, temperatura e hemograma, na tentativa de fazer um diagnóstico diferencial entre torção e quadro de epididimite. Na propedêutica armada podemos utilizar o eco-doppler de cordão e bolsa, ultra-sonografia testicular e avaliação com isótopos radioativos. A epididimite é uma doença bastante rara na infância, sendo, entretanto, uma causa comum de doença escrotal aguda depois dos vinte e cinco anos. A torção do apêndice testicular é mais comum no adulto jovem; o quadro doloroso não é tão grave e os sintomas urinários raramente estão presentes.

• Infiltração de urina A inf iltração de urina no tecido periuretral pode estar relacionada à estenose de uretra ou à seqüela de instrumentação do trato urinário inferior, corpo estranho ou processo de uretrite grave. Para a instalação do quadro tem que haver ruptura da parede uretral e a causa mais comum seria por aumento da pressão intra-uretral acima da área de estenose, num ponto mais vulnerável da sua parede. Neste caso a urina é quase sempre contaminada e o processo de infecção tecidual se desenvolve rapidamente. Esta condição agrava a dificuldade de urinar, que compromete o estado geral com retenção de urina e sinais gerais de infecção. No início, o processo é limitado pela fáscia de Colles, mas em fase mais avançada pode comprometer a bolsa, a parede abdominal e o períneo. O quadro pode progredir rapidamente, formando áreas de abscesso. Se o paciente não receber tratamento imediatamente, pode desenvolver quadro séptico e evoluir para o óbito.

Tratamento A política agressiva de exploração da bolsa escrotal tem permitido a recuperação de aproximadamente 90% dos testículos torcidos. Entretanto, temos que salientar que os índices de recuperação testicular podem sofrer alterações que não dependem só da rapidez do diagnóstico e do tratamento, mas também do grau da torção. A exploração imediata tem um inconveniente: operar um número elevado de casos de orquiepididimite. Na exploração cirúrgica, o acesso deverá ser com incisão sobre a bolsa direcionada para o cordão. Uma vez confirmado o diagnóstico de torção testicular, proceder também à fixação testicular do lado oposto. Na torção dos apêndices, a cirurgia deverá se limitar a remoção das patologias encontradas no ato.

Fleimão urinoso Conceito Fleimão urinoso pode ser definido como uma celulite do tecido periuretral provocada por ruptura da parede da uretra e extravasamento de urina. Está quase sempre associado a infecção por germe de natureza variada. O processo agrava a dificuldade de urinar, que por sua vez aumenta o extravasamento urinário. O processo se agrava rapidamente se não for tratado adequadamente. A evolução do processo inflamatório acaba por apresentar sintomas sistêmicos de doença. Tradicionalmente, o fleimão urinoso compreende três situações ou estágios diferentes: • infiltração de urina, • abscesso ou fleimão e

Sintomas O paciente refere história de disúria com jato muito fraco, micção muito dolorosa ou retenção de urina. No exame físico, apresenta massa com sinais flogísticos do pênis, períneo e abdome inferior, associada a sinais gerais de comprometimento do estado geral. O pênis se mostra deformado e a massa perineal com sinais evidentes de celulite pélvica.

Diagnóstico Histórico de manipulação ou instrumentação uretral ou passado de estenose de uretra. Insistir na avaliação do jato porque a fístula anal com celulite ou infiltração do períneo pode confundir a avaliação do quadro, evitando-se assim cistostomia desnecessária. A uretrografia ou avaliação do calibre uretral pode auxiliar o diagnóstico. O emprego de meios semióticos modernos não traz muita ajuda no diagnóstico, mas pode informar a extensão do processo inflamatório.

• Abscesso urinário ou fleimão urinoso É uma doença mais localizada, em que se observa formação de lojas com material purulento. O abscesso costuma ser bem delimitado e há massa bem endurecida na palpação devido a celulite reacional. Há sempre história de quadro urinário prévio de infecção e disúria.

Sintomas O quadro clínico é semelhante ao extravasamento urinário. A massa periuretral ou perineal é bem limitada e menos dolorosa à palpação. Histórico de disúria ou retenção de urina.

• Tumor urinoso

• tumor urinoso. A urina no tecido celular periuretral provoca uma resposta reacional do tipo granuloma que se agrava com a infecção, sempre presente.

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Tumor urinoso é uma inflamação crônica do espaço periuretral, mas de origem uretral. Pode haver cavidade com secreção purulenta ou apenas reação granulomatosa que se comunica com a luz da uretra. Na maioria dos casos, o tumor é

constituído por tecido fibroso e granuloma com pouca reação inflamatória, mas pode haver microabscessos.

Sintomas O tumor urinoso em geral tem volume de 1 a 2 cm3 de maior diâmetro e se localiza na linha mediana ou sobre a bolsa, mas na área da uretra. É uma massa de consistência muito dura, dando a impressão inicial de que se trata de tumor. No exame local chama a atenção pela falta de dor na manobra de palpação. Sua evolução é muito lenta e pode evoluir para processo inflamatório agudo.

Diagnóstico Nestas circunstâncias, temos de descartar cálculo de uretra, processo inflamatório de divertículo de uretra ou até tumor do tecido periuretral.

Tratamento Antes do urologista indicar derivação urinária com cistostomia, é muito importante buscar informações na história do paciente. Deve-se avaliar função intestinal para afastar infiltração perineal de origem retal. Na dúvida, devese fazer uretrografia ou até avaliar o calibre da uretra com sonda. Uma vez confirmada a origem uretral da lesão, deve-

se tratar de recuperar o estado geral do paciente. Uma avaliação mínima com exames de sangue pode trazer informações importantes, como níveis de hematócrito ou creatinina. Estes pacientes podem evoluir para uremia e precisamos saber qual antibiótico poderemos usar. Depois de uma criteriosa avaliação da doença, poderemos indicar a derivação urinária com cistostomia, que deverá ser feita com bloqueio anestésico peridural, para logo depois realizarmos a drenagem ampla do abscesso. É necessário insistir na drenagem e na remoção dos tecidos desvitalizados. A cistostomia deverá ser realizada no hipogástrio, o mais alto possível, para facilitar no futuro manobras endourológicas. Às vezes o fleimão é muito extenso e sua drenagem espontânea se faz por inúmeros orifícios. Nessas circunstâncias a drenagem deve ser a mais ampla possível para evitar a permanência de áreas de abscessos. O tratamento definitivo pode ser feito por uretrotomia ou exigir plásticas uretrais com retalho. Às vezes, temos que fazer plásticas também da bolsa escrotal, que sofreu processo de necrose em conseqüência do comprometimento vascular de origem inflamatória. Não esquecer que o paciente tem um estado geral debilitado e que merece o uso generoso de antibiótico para controlar o processo infeccioso.

Bibliografia recomendada

Escroto agudo 1. CASS AS, CASS BP. Immediate exploration of the unilateral acute scrotum in young male subjets. J Urol 1980; 124: 829-31. 2. DEL VILLAR RG, IRELAND GW, CASS AS. Early exploration in acute testicular conditions. J Urol 1972; 107: 971-3. 3. FLAMINGAN RC, DE KERNION JB. Acute scrotal pain and swelling in children. A surgical emergency. Urology 1981; 17: 51-3. 4. KAPLAN K, RAPPLER FP. Torsion of the testis. J Urol 1970; 104: 219-22. 5. LEAPE LL. Torsion of the testis: invitation to error. JAMA. 1967; 200: 669-70. 6. MELEKOS MA, ASBACH H, MARKOV S. Etiology of acute scrotum in 100 boys with regard to age distribution. J Urol 1988; 139: 1023-5. 7. RABINOWITZ R. The importance of the cremasteric reflex in acute scrotal swelling in children. J Urol 1984; 132: 89-90. Fleimão urinoso 1. NICKEL W, Phumb, Robert. In: Campbell’s urology, WB Saunders Company. 4th ed., Philadelphia, 1978; 678-9. 2. MARION G. In: Masson J. C. Editeurs. Traite D’urologie. Tome Second, Paris, 1940; 888-96. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Capítulo 13

Insuficiência Renal Aguda Nestor Schor* Oscar Fernando Pavão dos Santos Mirian Aparecida Boim A insuficiência renal aguda (IRA) é caracterizada por uma redução abrupta da função renal, que se mantém por períodos variáveis de tempo, resultando na incapacidade de os rins exercerem suas funções básicas de excreção e manutenção da homeostase hidroeletrolítica do organismo. Apesar do substancial avanço no entendimento dos mecanismos fisiopatológicos da IRA, bem como no tratamento desta patologia, os índices de mortalidade ainda continuam excessivamente elevados, em torno de 50%.

Etiologia As causas de insuficiência aguda podem ser de origem renal, pré-renal ou pós-renal. A IRA pré-renal é rapidamente reversível, se corrigida a causa, e resulta principalmente de uma redução na perfusão renal, causada por uma série de eventos que culminam sobretudo com a redução do volume circulante efetivo e portanto do fluxo sangüíneo renal. As causas mais freqüentes são desidratação (vômito, diarréia, febre), uso de diuréticos e insuficiência cardíaca. A IRA, causada por fatores intrínsecos ao rim, é classificada de acordo com o principal local afetado: túbulos, interstício, vasos ou glomérulo. A causa mais comum de dano tubular é de origem isquêmica ou tóxica. Entretanto, a necrose tubular isquêmica pode ter origem pré-renal como uma conseqüência da redução do fluxo, especialmente se houver comprometimento suficiente para provocar a morte das células tubulares. Assim, o aparecimento de necrose cortical irreversível pode ocorrer na vigência de isquemia severa, particularmente se o processo fisiopatológico incluir coagulação microvascular, como por exemplo, nas complicações obstétricas, acidentes ofídicos e na síndrome hemolítica e urêmica. As nefrotoxinas representam, depois da isquemia, a causa mais freqüente de IRA. Os antibióticos aminoglicosídeos, os contrastes urográficos e os quimioterápicos, como, por exemplo, a cisplatina, estão entre as drogas que podem causar dano tubular diretamente, embora também tenham participa-

*Endereço para correspondência: Rua Botucatu, 740 04023-900 - São Paulo - SP Tel.: (0--11) 574-6300 - Fax: (0--11) 573-9652 E-mail: nschor.dmed@epm.br

ção substancial nas alterações da hemodinâmica glomerular. Por outro lado, drogas imunossupressoras como a ciclosporina e o FK 506, os inibidores da enzima de conversão da angiotensina e as drogas antiinflamatórias não-esteróides podem causar IRA por induzir preponderantemente modificações hemodinâmicas. A IRA em razão da nefrite intersticial é mais freqüentemente causada por reações alérgicas a drogas. As causas menos freqüentes incluem doenças auto-imunes (lúpus eritematoso) e agentes infecciosos (sepse, Hanta vírus). Apesar da predominância de um mecanismo fisiopatológico, a insuficiência renal aguda por drogas nefrotóxicas é freqüentemente causada por associação de um ou mais mecanismos, conforme sumarizado na tabela 1. Mais ainda, a associação de isquemia e nefrotoxinas é comumente observada na prática médica como causa de IRA, especialmente em pacientes mais graves. Tabela

1

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DE IRA ASSOCIADA A DROGAS

Mecanismo predominante

Droga

Redução na perfusão renal e Ciclosporina, inibidores da enzima alterações na hemodinâmica conversora, antiinflamatórios nãorenal esteróides, contrastes radiológicos, anfotericina B Toxicidade tubular direta

Antibióticos aminoglicosídeos, contrastes radiológicos, cisplatina, ciclosporina, anfotericina B, solventes orgânicos, metais pesados, pentamidina

Toxicidade tubular rabdomiólise

cocaína, etanol, lovastatina

Obstrução intratubular precipitação

Aciclovir, sulfonamidas, etilenoglicol, quimioterápicos

Nefrite intersticial alérgica

Penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas, ciprofloxacino, diuréticos tiazídicos, furosemida, cimetidina, alopurinol

Síndrome hemolítica urêmica

ciclosporina, mitomicina, cocaína, quinina

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A IRA pós-renal ocorre na vigência de obstrução do trato urinário. A obstrução das vias urinárias pode ser conseqüência de hipertrofia prostática, câncer de próstata ou cervical, e desordens retroperitoneais ou bexiga neurogênica (causa funcional). Outras causas de insuficiência pós-renal incluem fatores intraluminais (cálculo renal bilateral, necrose papilar, carcinoma de bexiga etc.) ou extraluminais (fibrose retroperitoneal, tumor colo-retal etc.). A obstrução intratubular também é causa de IRA, e pode ser conseqüência da precipitação de cristais como ácido úrico, oxalato de cálcio, aciclovir (droga antiviral) e sulfonamida, dentre outros. Vale salientar que a reversibilidade da IRA pós-renal se relaciona ao tempo de duração da obstrução.

Curso clínico da IRA com ênfase na necrose tubular aguda (NTA) O curso clínico da IRA tem sido tradicionalmente subdividido em quatro fases distintas: fase inicial, fase de oligúria, fase de poliúria e fase de recuperação funcional. A fase inicial começa a partir do período de exposição a drogas nefróticas ou a um surto isquêmico. Sua duração é variável e depende do tempo de exposição ao agente causador. Nas situações de isquemia ela pode ser muito curta, enquanto no caso de drogas nefróticas a fase inicial pode durar alguns dias. O volume urinário pode estar normal ou diminuído, porém o rim começa a perder a adequada capacidade de excreção de compostos nitrogenados. A fase oligúrica é também variável em grau e duração. Uma vez que a produção de constituintes osmoticamente ativos é ao redor de 600 mOsm ao dia e a capacidade máxima de concentração urinária é de 1.200 mOsm/litro, um volume urinário inferior a 500 ml/dia é insuficiente para excretar as quantidades necessárias de soluto. Portanto, definimos oligúria como um volume urinário menor que 500 ml/dia. Nesta segunda fase da IRA o sedimento urinário pode conter hemácias, leucócitos e células epiteliais isoladas ou em cilindros, havendo também pequena perda protéica. Normalmente, a razão da concentração urinária sobre a concentração plasmática de uréia varia de 50-100:1. Na IRA, pela diminuição da concentração urinária e progressiva elevação sérica de uréia, a razão diminui para 10:1 ou menos, quanto maior e mais severa for a azotemia. Adicionalmente, por lesão tubular, a concentração urinária de Na é freqüentemente maior que 20 mEq/l, sendo este valor importante no diagnóstico diferencial de oligúria pré-renal. A maioria dos pacientes que se recuperam desenvolvem aumento do volume urinário após duas a quatro semanas do início da oligúria. Ocasionalmente o volume urinário não está diminuído na presença de IRA e azotemia. Nestas situações, refere-se a IRA como não-oligúrica e justifica-se a presença de volume urinário normal por uma grande elevação na fração de filtração de água apesar de pe-

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quena filtração glomerular, ou seja, apesar de uma filtração glomerular reduzida, a reabsorção tubular de líquido é pequena, ocorrendo um fluxo urinário não-oligúrico. Esse tipo de IRA é freqüentemente observado em associação com drogas nefróticas, sepse ou agentes anestésicos. A terceira fase, diurética, pode ser marcada por uma rápida elevação do volume urinário. A magnitude da diurese independe do estado de hidratação do paciente e habitualmente representa uma incapacidade de os túbulos regenerados reabsorverem sal e água. A excreção urinária de compostos nitrogenados não acompanha inicialmente o aumento da excreção urinária de sal e água. Como conseqüência, a concentração plasmática de uréia e creatinina continua a aumentar. Portanto, nessa fase, os sintomas urêmicos podem persistir e a indicação de diálise pode se tornar necessária, apesar do aumento do volume urinário. Considera-se crítica essa fase da IRA, com cerca de 25% de mortes no período de elevação da diurese. Ocasionalmente o volume urinário pode aumentar gradativamente, cerca de 100 a 200 ml/dia. Tal padrão é visto em pacientes com cuidadoso controle hidroeletrolítico e adequada indicação de tratamento dialítico. Entretanto, se após uma elevação inicial da diurese o volume urinário atingir um estágio constante e inferior ao normal, a recuperação total da função renal é menos provável. A última fase, a de recuperação funcional, ocorre após vários dias de diurese normal, com redução gradual de uréia e creatinina plasmática. Em cerca de 30% dos doentes ocorre uma discreta redução na filtração glomerular que pode persistir, sendo que uma minoria deles exibe contínua diminuição do “clearance” de creatinina em níveis inferiores a 20 ml/min. Em adição às anormalidades na função glomerular, defeitos tubulares podem persistir por meses ou anos, sendo o mais freqüente uma permanente deficiência na capacidade de concentração urinária.

Alterações hidroeletrolíticas e envolvimento sistêmico Eletrólitos e água n Balanço de água - Normalmente as perdas de água atingem 0,5 a 0,6 ml por quilo de peso por hora no indivíduo adulto (850 ml/dia). Considerando a produção endógena de água – decorrente da oxidação de proteínas, gorduras e carboidratos – como sendo de 450 ml/dia, a ingesta de água no paciente oligúrico deve permanecer ao redor de 400 ml/dia, acrescida de volume igual à diurese emitida. Para se prevenir a hiponatremia dilucional por excessivo aporte hídrico, o peso do paciente deve ser mantido igual ou com perda de até 300 g/dia. n Balanço de sódio - Durante a fase oligúrica, um balanço positivo de sódio pode levar à expansão de volume, hipertensão e insuficiência cardíaca.

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Em contraste, um menor aporte de sódio, principalmente na fase poliúrica, pode provocar depleção de volume e hipotensão. Estes últimos podem retardar a recuperação da função renal. Acreditamos que durante a fase oligúrica a oferta de solução salina isotônica (300 ml/dia) associada a controle rigoroso de peso é suficiente para equilibrar o balanço de sódio. Paralelamente, na fase poliúrica, a monitorização hídrica e eletrolítica é necessária para a adequada reposição desses elementos. n Balanço de potássio - A hipercalemia é a principal causa metabólica que leva o paciente com IRA ao óbito. Considerando que somente 2% do potássio corporal total se encontra fora da célula, pequenas alterações no conteúdo extracelular de potássio provocam profundos efeitos na excitabilidade neuromuscular. A elevação do K sérico pode ocorrer na IRA por aumento do catabolismo endógeno de proteínas, por dano tissular e sangramento gastrintestinal, bem como por movimentação do K do espaço intra para o extracelular pelo mecanismo tampão de estados acidóticos. A mais temível complicação da hipercalemia é sua toxicidade cardíaca, manifestada por alterações eletrocardiográficas. Inicialmente, há o surgimento de ondas T pontiagudas, seguido de alargamento do complexo QRS, alargamento do intervalo PR e desaparecimento de onda P. Seguem-se, então, arritmias ventriculares que, se não prontamente corrigidas, podem levar rapidamente ao óbito. Por esta razão é necessário rigoroso controle eletrocardiográfico e de K sérico no paciente com IRA. Na presença de alterações eletrocardiográficas ou de severa hipercalemia (K > 6,5 mEq/l) algumas medidas terapêuticas devem ser utilizadas. A administração endovenosa de gluconato de cálcio 10% (10-30 ml) pode reverter prontamente as alterações verificadas, porém a duração é de poucos minutos. Se houver necessidade de efeito protetor mais prolongado, deve-se utilizar bicarbonato de sódio, caso esteja ocorrendo concomitantemente um estado acidótico. Adicionalmente, podem ser utilizadas resinas trocadas de K (kayaxalate ou Sorcal) e/ou solução polarizante contendo 200-500 ml de solução glicosada a 10%, com uma unidade de insulina simples para cada 5 g de glicose. A solução polarizante aumenta a captação de K pela célula e reduz seu nível plasmático. Assim, exceto as resinas trocadoras, kayaxalate (troca K por Na) ou Sorcal (troca K por Ca), todas as demais medidas terapêuticas resultam apenas no remanejamento do potássio extracelular para o intracelular, sem contudo diminuir o K corporal total. A hemodiálise e a diálise peritoneal, isoladas ou em associação com as medidas acima referidas, são freqüentemente requeridas para melhor controle eletrolítico e efetivamente diminuir o conteúdo corporal total de K. n Balanço de cálcio e fósforo - A hipocalcemia é o achado mais freqüente no desequilíbrio do balanço de cálcio. Tetania, espasmos musculares e acentuação dos

efeitos cardiotóxicos da hipercalemia podem estar presentes. Ocasionalmente, os níveis de Ca podem estar normais ou elevados, ocorrendo este achado quando a IRA está associada a rabdomiólise ou a injúrias complicadas por calcificação metastática. A hiperfosfatemia também é um achado freqüente em pacientes com IRA, em decorrência de diminuição da filtração glomerular. O uso de quelantes de fosfato (hidróxido de alumínio) é ocasionalmente de interesse terapêutico para diminuir o risco de sangramento gastrintestinal, da hipocalcemia, da osteopatia e de calcificações metastásicas.

Diagnóstico Avaliação clínica inicial As primeiras medidas devem ser consideradas no intuito de diferenciar IRA e IRC e determinar se a azotemia é devida a um fator prontamente remediável (depleção de volume, obstrução urinária) ou é decorrência de uma situação clínica intercorrente com IRA já estabelecida. Avalia-se no histórico do paciente a presença de doença sistêmica crônica (diabete ou lúpus, por exemplo). Posteriormente deve-se pesquisar doença sistêmica aguda (glomerulonefrite aguda), além de história de traumatismo recente como potenciais causas primárias de IRA. Adicionalmente, é necessário investigar antecedentes de uropatia obstrutiva (principalmente no homem idoso), uso de drogas nefrotóxicas, uso de drogas com potencial efeito de hipersensibilidade intersticial, bem como verificar a possibilidade de intoxicação acidental ou intencional por metais pesados, solventes orgânicos e outros. A seguir, é preciso obter informações a respeito de depleção hídrica (diurese excessiva, débito de sonda nasogástrica, drenos cirúrgicos, diarréia etc.) em pacientes com pouca ingestão voluntária de água ou que não tenham sido adequadamente hidratados, sobretudo pacientes hospitalizados. Além disso, se o paciente foi submetido a cirurgia recente, deve-se determinar qual o anestésico utilizado e quais intercorrências clínicas seguiram-se, como infecções, hipotensão, balanço hídrico negativo etc, assim como é preciso ter conhecimento sobre o uso de antibióticos (dose, número de dias utilizados) e se houve procedimento radiológico com utilização de meio de contraste no período que antecedeu o desenvolvimento da IRA. Durante o exame físico, avaliar adequadamente o estado de hidratação, através de peso corporal, turgor cutâneo, alterações posturais de pulso e pressão arterial, membranas mucosas e pressão intra-ocular. Entretanto, lembrar que há situações clínicas (cirrose, síndrome nefrótica, ICC) em que o volume extracelular está normal ou aumentado, porém com diminuição do volume sangüíneo efetivo, acarretando uma hipoperfusão renal e conseqüente IRA pré-renal. A seguir, avaliar a possibilidade de obstrução do trato urinário através de cuidadoso exame abdominal (globo vesical palpável, rins hidronefróticos), toque retal no homem (avaliação prostática) e exame ginecológico (bianual) na mulher (presença de massas GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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pélvicas). Quando há suspeita de obstrução urinária baixa, proceder a uma cateterização vesical simples e estéril para confirmação diagnóstica. Observar a presença de febre e/ou erupções cutâneas macropapulares ou petequiais que possam sugerir nefrite intersticial aguda por hipersensibilidade a drogas. Por fim, avaliar o estado mental e padrão respiratório para verificar possíveis causas de intoxicação, bem como avaliar qualquer outro sinal clínico que sugira a presença de doença sistêmica como causa da IRA.

Diagnóstico laboratorial A primeira amostra de urina emitida ou cateterizada de pacientes com IRA deve ser utilizada para avaliação de índices urinários diagnósticos. Medidas de sódio, uréia, creatinina e osmolaridade urinária, bem como uma amostra de sangue para análise de sódio, uréia e creatinina devem ser coletadas. Na IRA pré-renal a osmolaridade urinária é freqüentemente elevada (> 500 mOsm) enquanto na IRA renal ou pósrenal tende a ser isosmótica ao plasma (< 350 mOsm). O Na urinário costuma estar elevado (> 40 mEq/l) na IRA renal pela lesão tubular, enquanto na IRA pré-renal ele é baixo (< 20 mEq/l) em virtude da ávida retenção de Na e H2O pela hipoperfusão renal. As relações U urinária/U plasmática e C urinária/C plasmática estão freqüentemente elevadas na IRA pré-renal (> 60 e > 40 respectivamente) em decorrência da absorção tubular de Na e H2O e conseqüente aumento da concentração urinária de uréia e creatinina. Inversamente, esta relação está diminuída na IRA (< 30 e < 20 respectivamente) pela presença de dano tubular. É importante ter em mente que o uso de diuréticos pode invalidar a utilidade destes índices por até 24 horas. Valores intermediários podem ser encontrados tanto na IRA pós-renal como na transição de IRA prérenal para renal. A análise do sedimento urinário pode ser de auxílio no diagnóstico da IRA. Cilindros hialinos ocorrem mais freqüentemente na IRA pré-renal, enquanto cilindros granulosos e a observação de discreta leucocitúria e grande quantidade de células tubulares podem ser vistos na IRA (sedimento “sujo”) renal. A presença de hemácias dismórficas e/ou cilindros hemáticos sugere a existência de uma glomerulonefrite aguda, podendo ser acompanhada de proteinúria moderada ou elevada. Entretanto, proteinúria leve (traços) pode ser compatível com IRA pré-renal ou mesmo renal. Fitas reagentes urinárias positivas para o sangue, sem presença concomitante de hematúria no sedimento podem sugerir rabdomiólise com mioglobinúria, sendo esse diagnóstico fortalecido pela presença de CPK e aldolase elevadas no soro. Adicionalmente, diante da suspeita de nefrite intersticial aguda, a presença de eosinofilia no sangue periférico em associação com sedimento urinário contendo hematúria e leucocitúria (com predomínio de eosinófilos) pode sugerir fortemente esse diagnóstico.

Diagnóstico por imagem O mais simples procedimento é a radiografia de abdome. Com ela obtemos informações a respeito do tamanho renal para procurar diferenciar a azotemia em aguda ou crônica.

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Tendo em vista a nefrotoxicidade dos meios de contraste, a urografia excretora vem sendo abandonada definitivamente em detrimento de métodos não-invasivos como a ultrasonografia que, além de nos fornecer o tamanho renal, nos dá informações a respeito de obstruções nas vias urinárias, presença ou não de cálculos, bem como avaliação do parênquima renal. Portanto, é possível diferenciar IRA de IRC e, adicionalmente, pela diferenciação da relação parênquima/sinusal e tamanho cortical, sugerir IRC com rins de tamanho normal (diabete, mieloma). Alternativamente, o uso da cintilografia renal pode auxiliar na avaliação da perfusão renal. Em casos de forte suspeita ou confirmação de obstrução urinária, estudos urológicos, como a cistoscopia e a pielografia ascendente, estão indicados. Além de ter fins diagnósticos (obstrução por cálculos, tumores ou coágulos) são úteis na colocação de cateteres ureterais para desobstrução e como avaliação pré-operatória nos casos de desvio do fluxo urinário.

Biópsia renal A biópsia renal precoce (um a cinco dias) está indicada quando há suspeita de a IRA ser decorrente de uma doença sistêmica (por exemplo: vasculite), de uma glomerulonefrite aguda (por exemplo: lúpus), de uma nefrite intersticial aguda em que houver suspeita de necrose bilateral, ou na ausência de diagnóstico clínico provável. A biópsia nos fornecerá bases para justificar uma terapêutica mais agressiva (corticóides, agentes citotóxicos, plasmaferese) bem como nos trará uma indicação prognóstica pela avaliação histológica de componentes inflamatórios e fibróticos. Nos casos habituais de NTA aguarda-se de quatro a cinco semanas para recuperação da IRA antes de se proceder a biópsia. Se a deficiência de função renal se estender por esse período, indica-se então a biópsia renal para determinar se um diagnóstico menos favorável, necrose cortical por exemplo, não é causa da persistência da IRA.

Tratamento Uso de diuréticos com finalidade preventiva A finalidade do uso de diuréticos no tratamento da IRA é uma questão incerta. Têm-se utilizado muito o manitol, a furosemida e o ácido etacrínico para reverter quadro de IRA estabelecida ou para encurtar seu curso natural. Acreditamos que em situações de risco para o desenvolvimento de necrose tubular aguda, a profilaxia com o uso de manitol deva ser utilizada. Em cirurgias extensas, com estudos radiológicos com altas doses de contraste, durante tratamento com anfotericina B, cisplatina e outras drogas nefrotóxicas, a administração de manitol pode reduzir o risco de desenvolvimento de NTA. Cuidados devem ser observados com manitol, uma vez que, por tratar-se de uma solução hipertônica, aumenta o volume plasmático e pode precipitar edema pulmonar. Entretanto, se o manitol não promover diurese, diuréticos de alça podem ser utilizados, com a vantagem de não causar expansão de volume. Os resultados são insatisfatórios, principalmente

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se a IRA já se estabeleceu há mais de 36 horas ou se a creatinina já é superior a 5 mg%. Deve-se estar alerta para o potencial efeito sinérgico na nefrotoxicidade e ototoxicidade dos aminoglicosídeos quando associados com furosemida e ácido etacrínico. Apesar dos possíveis e discutidos benefícios da terapêutica diurética, o cuidado clínico intensivo do estado de hidratação e equilíbrio eletrolítico deve ser a principal atenção médica ao paciente com oligúria.

Tratamento da IRA pré-renal Quando a IRA decorrer de deficiência no volume extracelular, a reposição hídrica deve ser feita de modo a restabelecer a quantidade de líquido perdida, associando-se com adequada correção eletrolítica. Metade da deficiência hídrica estimada deve ser reposta nas primeiras 24 horas e, usualmente, o volume urinário aumenta dentro de quatro horas. Todavia, em pacientes idosos ou com doença renal prévia, a oligúria pode persistir por mais tempo. Nas situações em que a IRA pré-renal se deve à diminuição do volume sangüíneo efetivo, a terapêutica se orienta pela fisiopatologia da doença desencadeante, como referido abaixo: n ICC - Uso de inotrópicos positivos. Quando necessário, associar o uso de drogas vasodilatadoras para diminuir a pós-carga. Freqüentemente o uso combinado restaura a diurese por causa da melhor perfusão renal. Entretanto, em alguns pacientes pode haver persistência de algum grau de azotemia pré-renal, o que deve ser encarado pelo médico como um problema participante do quadro clínico e perfeitamente controlável. n Síndrome nefrótica - A terapêutica mais racional é orientada para a correção da doença de base, seja pelo uso de corticóides ou de drogas citotóxicas. Entretanto, em determinados estados patológicos primários que se manifestam por síndrome nefrótica (glomerulonefrite membranosa, diabete), o tratamento pode se restringir somente ao controle de hidratação e uso criterioso de diuréticos. n Cirrose - Evitar desequilíbrios hemodinâmicos é fundamental para impedir a evolução do paciente cirrótico para síndrome hepatorrenal. Quando já estabelecida, o prognóstico se torna muito pobre com evolução para óbito em mais de 90% dos casos. Em situações de oligúria, cuidadosa expansão salina e uso de espironolactona, isoladamente ou em associação com furosemida, melhoram a diurese em até 80% dos doentes. Freqüentemente a observação do paciente com azotemia pré-renal é feita apenas com o exame clínico. Entretanto, monitorização invasiva pode ser necessária quando vigorosa terapia hídrica é requerida ou se desconheça a tolerância do paciente a grandes reposições de volume. Nessas situações indica-se a utilização de cateter venoso central para medida de

pressão venosa de átrio direito (PVC), ou mesmo um cateter de Swan-Ganz (pressão do capilar pulmonar) para melhor avaliação hemodinâmica.

Tratamento da IRA renal Como referimos anteriormente, diuréticos de alça ou manitol podem ser utilizados para diagnóstico. Atualmente, a maior parte das observações sugere que não há benefício na utilização destes medicamentos após estabelecida a IRA, e que uma vez caracterizado tal quadro, rigoroso controle hidroeletrolítico deve ser mantido. A reposição de volume deve ser restringida a 400 ml/dia, acrescida do débito urinário. O balanço de sódio deve ser controlado através de uma dieta pobre em Na (1 g/dia) nos pacientes que não estão sendo submetidos a diálise; porém, pode haver maior liberdade (até 3 g/dia) em relação àqueles que já estão em programa dialítico. Adicionalmente, deve-se corrigir eventual acidose quando o pH plasmático estiver menor do que 7,25 ou HCO3 inferior a 12 mEq/l. É necessário manter em limites normais o nível plasmático de K, através das medidas terapêuticas anteriormente discutidas. Lembrar de ajustar todas as drogas que tenham alteração de seu metabolismo pela presença de alteração na função renal, com destaque para digitálicos e aminoglicosídeos. Ainda há controvérsias a respeito da dieta a ser instituída para pacientes com IRA e retenção de compostos nitrogenados. O principal responsável pela liberação orgânica de resíduos de nitrogênio é o metabolismo de proteínas, resultando em elevação da carga de uréia, de ácidos metabólicos (sulfatos, fosfatos, ácidos orgânicos) e de potássio. Inicialmente, devemos considerar que 100 g/dia de carboidratos são suficientes para diminuir o catabolismo protéico. Além disso, o suprimento adicional de calorias na forma de gorduras e de quantidades adequadas de proteína previne um balanço nitrogenado negativo. Quando o suprimento correto de carboidratos é fornecido em associação com proteínas que contenham aminoácidos de alto valor biológico (essenciais), ocorre um balanço positivo de nitrogênio, com a vantagem de a uréia e outros compostos nitrogenados serem utilizados para a síntese de aminoácidos não-essenciais. Ocorre então concomitante melhora dos sintomas clínicos e diminuição na concentração plasmática de uréia. Portanto, uma dieta com 1.800 a 2.500 kcal/dia e 0,5 g/kg/dia de proteína de alto valor biológico é aconselhável para pacientes com IRA que estejam com boa aceitação oral. Nas situações em que for necessária a utilização de nutrição parenteral, glicose hipertônica e aminoácidos essenciais devem ser administrados. Diferentemente, alguns autores sugerem que a quantidade de proteínas fornecidas deve ser mantida normal (1 g/ kg/dia) e a diálise realizada quando necessário. Haveria menor risco de desnutrição e menor incidência de processos infecciosos. Realmente, quando há estados hipercatabólicos, a necessidade protéica pode se elevar. Nessa situação, a utilização da dieta com aminoácidos totais (essenciais e não-essenciais) parece manter melhor o estado nutricional do paciente com IRA. A diálise peritoneal tem um importante papel no trataGUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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mento da IRA. As indicações para o seu uso incluem situações que não podem ser controladas por terapêutica clínica conservadora. As principais são: n Uremia •

sistema nervoso central: asterixis, sonolência, coma e convulsões;

gastrintestinal: náuseas e vômitos intratáveis e hemorragia digestiva;

cardíaco: pericardite urêmica.

n Hipervolemia edema pulmonar e hipertensão arterial incontrolável. n Alterações metabólicas hipercalemia, acidose metabólica severa e hiponatremia dilucional acentuada (Na < 125 mEq/l). Diálise precoce e freqüente deve ser utilizada para manter uréia abaixo de 180 mg% e creatinina inferior a 8 mg%. Esses níveis previnem os sintomas clínicos da uremia, melhoram o estado nutricional do paciente e podem, discutivelmente, diminuir o risco de sangramento e infecções. A escolha entre diálise peritoneal ou hemodiálise e a definição da freqüência de utilização é muitas vezes difícil. A diálise peritoneal é certamente mais efetiva em pacientes que não estejam hipercatabólicos. Oferece vantagens pela simplicidade, mínimo risco de sangramento, pouca chance de ocorrer hipotensão ou síndrome do desequilíbrio da diálise, além de ser relativamente fácil a remoção de líquido do fluido extracelular. A diálise peritoneal também é mais indicada para pacientes com doença cardiovascular instável e pacientes diabéticos. Para diabéticos, a não-anticoagulação sistêmica diminui o risco de ruptura de microaneurismas retinianos. Nos cardíacos, menor chance de arritmias, angina pectoris e infarto são observados pela ausência de súbitas alterações da pressão arterial e de eletrólitos, que podem acometer os pacientes submetidos a esse processo, diferentemente da hemodiálise. A diálise peritoneal deve ser instalada e mantida por um período médio de 24 a 36 horas, com dois litros por banho (ou menos, se ocorrer desconforto respiratório), com permanência na cavidade por 30 a 60 minutos. Embora os cateteres convencionais possam ser colocados na cavidade peritoneal quantas vezes forem necessárias, o implante cirúrgico ou mesmo manual de um cateter fixo de Tenckhoff (o mesmo da diálise peritoneal ambulatorial contínua - CAPD) permite repetidas sessões de diálise por várias

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semanas, com a vantagem de não se manusear freqüentemente a cavidade abdominal. Há também menor incidência de infecções peritoneais por ser possível utilizar um sistema completamente fechado. Pacientes com significativa destruição tissular (rabdomiólise, traumatismo, queimadura, septicemia, pós-operatório de cirurgias extensas) têm elevada produção de uréia e usualmente necessitam de hemodiálise quando se apresentam com IRA. A hemodiálise também está indicada em quadros de IRA por intoxicação exógena por metanol e etilenoglicol, devido à sua capacidade de remover toxinas rapidamente. O acesso vascular pode ser um “shunt” periférico ou preferencialmente um cateter em veia central. A hemodiálise deve ser mantida por até quatro horas e diariamente, se for necessário. O maior perigo é o sangramento e, portanto, em pacientes de alto risco, doses reduzidas de heparina ou heparinização regional devem ser utilizadas. As complicações hidroeletrolíticas são semelhantes à da diálise peritoneal, porém ocorrem mais agudamente e, assim, requerem pronto tratamento. Nos últimos anos, procedimentos dialíticos ditos “especiais e contínuos” têm conquistado espaço como instrumentos terapêuticos para reposição da função renal na IRA. O surgimento de membranas de alta permeabilidade (poliacrilonitrila, polissulfona etc.) permite que elevadas taxas de ultrafiltração sejam alcançadas e que a diálise por convecção seja realizada continuamente. Assim, a ultrafiltração isolada contínua lenta (SCUF) é capaz de retirar mais de 7 l/dia de líquido, o que garante um “clearance” ao redor de 5 ml/min. Desse modo, a reposição pode ser feita com eletrólitos, drogas vasoativas, colóide e, principalmente, NPP, sem que haja sobrecarga de volume ou a necessidade de freqüentes hemodiálises. Na situação de hipercatabolismo, na qual a ultrafiltração isolada (convecção) não é capaz de manter a uremia sob controle, associa-se a passagem de banho de diálise pelos filtros de alta permeabilidade (difusão). Realiza-se então a hemodiálise contínua lenta a qual engloba convecção e difusão como métodos dialíticos com conseqüente maior capacidade de dialisância e melhor controle da uremia. Esses procedimentos contínuos necessitam de acesso vascular, arteriovenoso ou venovenoso, seja por punção e colocação de cateteres ou pela instalação de um “shunt”. Em todas as situações há a necessidade de heparinização sistêmica ou regional e de rigoroso controle hidroeletrolítico. A grande vantagem dos procedimentos “especiais e contínuos” é justamente a facilidade de realização associada à menor instabilidade hemodinâmica que eles geram pelo fato de serem lentos e contínuos, mimetizando assim a função renal normal. Além disso, parece que a possibilidade de administração de nutrição adequada em volumes necessários pode determinar melhor controle dos pacientes.

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Capítulo 14

Suporte Nutricional em Urologia Antonio Carlos L. Campos* Jorge Eduardo F. Matias

Introdução O advento do suporte nutricional na prática médica nas últimas décadas originou novos conceitos e mudou substancialmente o prognóstico de várias afecções gastrintestinais, tornando-se parte integrante do tratamento de tais doenças. Avaliações recentes por inquéritos nutricionais de pacientes internados em hospitais gerais brasileiros apontam para altos índices de desnutrição atingindo praticamente metade das populações hospitalizadas avaliadas. No âmbito das doenças urológicas, a contribuição do suporte nutricional no sentido de melhorar os resultados dos vários tratamentos propostos parece ser de fundamental importância, uma vez que muitas das afecções urológicas comuns acometem pessoas em idade avançada e/ou possuem etiologia neoplásica maligna, dois fatores sobejamente associados à desnutrição. O suporte nutricional, como terapia adjuvante em doenças urológicas, pode ser inserido em dois momentos distintos do tratamento do paciente: já na proposta inicial de terapia, por apresentar quadro de desnutrição importante que possa comprometer o resultado esperado, ou por ser candidato a uma terapia sabidamente debilitante mesmo em pacientes previamente bem nutridos; ou, ao longo das etapas de tratamento, no advento de complicações que possam comprometer o estado nutricional e, desta forma, a resposta às medidas instituídas.

Avaliação nutricional A quantificação das reservas de nutrientes de determinado indivíduo assume importância vital na avaliação da capacidade desse indivíduo sobreviver ao jejum, agravado ou não por estado hipercatabólico. As necessidades protéico-calóricas dos indivíduos variam através do ciclo da vida e também nos vários estágios de doença, tendo como conseqüência a necessidade de adequação na ingesta de nutrientes de acordo

com a alteração do estado nutricional. Dados de exame clínico, informações dietéticas, medidas antropométricas e laboratoriais compõem um perfil do estado nutricional que pode ser usado para desenvolver intervenções específicas em suporte a outros procedimentos médicos apropriados. As condições anteriores prévias indicativas de um mau estado nutricional podem ser estabelecidas através de uma avaliação clínica completa que, de maneira abrangente, inclui avaliação de problemas orais, dentição e gengivas, dificuldades no mastigar e engolir. A avaliação dietética provê informação adicional sobre o estado nutricional através de recordatório dietético de 24 horas associado a um registro de ingesta alimentar de dois a sete dias. A avaliação antropométrica baseada na análise de composição corporal é outra indicação valiosa do estado nutricional. Incluem-se aqui medidas de massa corpórea, massa gordurosa e musculoesquelética. Por fim, dados laboratoriais obtidos de análises bioquímicas, como balanço nitrogenado, proteína visceral, função imune celular e estado hematológico podem fornecer informações específicas para a avaliação do estado nutricional.

Avaliação nutricional subjetiva Recentemente foi demonstrado, em estudos controlados, que apenas o julgamento clínico criterioso pode ser superior a qualquer parâmetro isolado como método de prever complicações hospitalares relacionadas ao estado nutricional comprometido. Com base nisso, desenvolveu-se um método de Avaliação Global Subjetiva capaz de graduar o estado nutricional do indivíduo em três grandes grupos (bem nutrido, moderadamente desnutrido e gravemente desnutrido). Para atingir tal objetivo, consideram-se nesta avaliação parâmetros como mudanças recentes do peso corpóreo; alterações de ingestão da dieta; sintomas gastrintestinais – náusea, vômito, diarréia, anorexia – que persistam por duas semanas ou mais; comprometimento da capacidade funcional; e a demanda metabólica que a doença primária possa impor ao paciente. No exame físico são valorizadas as perdas de gordura subcutânea e tecido muscular, além da presença de edema e ascite.

Antropometria *Endereço para correspondência: Rua Comendador Araújo, 143 - cj. 113 80420-000 - Curitiba - PR Tel.: (0--41) 322-0214 - Fax: (0--41) 322-3789

Classicamente, três medidas antropométricas têm sido utilizadas na determinação da composição corpórea: altura, peso e pregas cutâneas são as medidas mínimas necessárias para indicar a estrutura esquelética e a espessura da GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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gordura subcutânea. O peso corpóreo é a medida antropométrica mais comumente disponível. Apesar de sua aparente simplicidade, muitos médicos não insistem em aferila, e outros não atentam para esta medida, apesar das importantes informações potencialmente contidas neste parâmetro. Entretanto, peso e altura têm pouco valor individualmente. Cálculos a partir das duas medidas podem estimar o tecido adiposo, sendo o Índice de Massa Corpórea um dos mais utilizados (peso em quilos dividido pelo quadrado da altura em metros). Uma vez que o tecido subcutâneo perfaz aproximadamente 50% das reservas de gordura, medidas das pregas cutâneas, rápida e facilmente mensuráveis, são úteis na determinação da gordura corpórea. Medidas tricipitais são as mais comuns. Apesar da medida ter a desvantagem da imprecisão na determinação da densidade de gordura corpórea, o método continua sendo bastante empregado na avaliação nutricional devido ao baixo custo, facilidade de utilização e aprendizado, por não ser invasivo e não necessitar de tecnologia elaborada.

Proteínas plasmáticas Dos dados laboratoriais mais freqüentemente utilizados na avaliação nutricional destacam-se as proteínas plasmáticas, e dentre elas a albumina. As proteínas plasmáticas, entretanto, são bastante insensíveis e inespecíficas como método de avaliação nutricional, especialmente na desnutrição marasmática. A dosagem da albumina sérica, por outro lado, constitui um índice mais confiável do estado nutricional. No entanto, sua vida média é muito longa (21 dias), e seus níveis plasmáticos dependem de alterações tanto da síntese hepática como da degradação, tornando a dosagem de albumina pouco sensível nas fases iniciais de desnutrição ou nos indivíduos hepatopatas. Independentemente da etiologia multifatorial que possa ter, albumina sérica abaixo de 3 g/dL está associada com aumento significativo da morbimortalidade nos doentes hospitalizados. Outras proteínas plasmáticas de vida média curta têm sido investigadas como índices de avaliação do estado nutricional. A transferrina possui uma vida média de 8 dias, refletindo mais rapidamente alterações agudas do estado nutricional. Entretanto, a transferrina depende também dos níveis de ferro sérico. A pré-albumina possui vida média de 24 horas. A proteína carreadora do retinol possui vida média de dez horas, porém depende também dos níveis plasmáticos da vitamina A.

Determinações de composição corporal Os métodos sofisticados de determinação da composição corporal mais utilizados são a hidrodensitometria, a medida da água corporal total por diluição isotópica múltipla, determinação do nitrogênio, potássio ou cálcio corporal total por ativação de nêutrons e a análise de imagens através da tomografia axial computadorizada ou ressonância nuclear magnética. No entanto, estes métodos dependem de equipamentos dispendiosos e só podem ser realizados em laboratórios especializados. Como alternativa mais simples e barata, pode-se analisar a composição corpórea através da Impedân-

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cia Bioelétrica. Eletrodos são fixados ao punho e tornozelo por onde se faz percorrer uma fraca corrente elétrica alternada, medindo-se a queda de potencial elétrico. A resistência (impedância) que o organismo oferece à passagem da corrente é diretamente proporcional à extensão do condutor (massa magra). Alguns pesquisadores relatam excelente correlação entre as estimativas por impedância e determinações de água e densidade corpóreas.

Indicações de suporte nutricional em urologia Apesar do curso clínico de um paciente hospitalizado geralmente refletir o prognóstico da sua doença básica, a presença concomitante de desnutrição agrava significativamente o risco de complicações sérias, podendo influenciar decisivamente o resultado final do tratamento do paciente. Estudos sobre jejum prolongado mostraram que diversas funções orgânicas deterioram-se quando o indivíduo perde mais de 10% de sua massa celular. Pacientes desnutridos são mais suscetíveis a infecções e a desenvolver falências orgânicas. Assim, se um período prolongado de jejum é inevitável, o suporte nutricional deve ser iniciado prontamente visando evitar o desenvolvimento de desnutrição. Nos pacientes gravemente desnutridos, o suporte nutricional é freqüentemente obrigatório. O suporte nutricional no paciente hospitalizado tem duas funções principais: prover calorias e aminoácidos necessários para o anabolismo, juntamente com água, eletrólitos, vitaminas e oligoelementos necessários para o funcionamento normal do organismo e, pela sua estimulação da secreção de insulina, normalizar a relação insulina-glucagon, procurando com isso reverter as alterações hormonais catabólicas freqüentemente presentes nestes pacientes e torná-los mais propensos ao anabolismo. Várias decisões devem ser tomadas quando do início do suporte nutricional. Inicialmente, confirma-se a indicação do suporte. Para tanto, a determinação do estado nutricional é importante. Em seguida, estima-se o provável número de dias em que o paciente estará impossibilitado de se alimentar adequadamente. Se o período de ingesta oral inadequada for superior a sete dias, o suporte nutricional deve ser iniciado. Finalmente, deve haver, na literatura médica, evidências suficientes de que o suporte nutricional está bem indicado na doença em questão. Por exemplo, suporte nutricional não deve ser iniciado no paciente canceroso terminal sem perspectivas de qualquer outro tratamento efetivo para sua doença básica. Em pacientes urológicos, as principais indicações de suporte nutricional recaem nas complicações intra-abdominais ou gastrintestinais associadas a procedimentos urológicos que utilizem segmentos do trato digestivo, tais como os pacientes submetidos a ureteroileostomia cutânea, ureterossigmoidostomia, plastias vesicais com segmento de íleo ou estômago etc. Pacientes hipermetabólicos e sépticos requerem suporte

nutricional vigoroso durante o seu tratamento. Esses pacientes freqüentemente apresentam alterações da função gastrintestinal, como íleo paralítico, o que interfere na utilização do trato gastrintestinal. Nesses casos, pacientes com sépsis de origem urológica podem ser candidatos a nutrição enteral ou parenteral. Um terceiro grupo refere-se aos pacientes que sofreram trauma abdominal contuso ou perfurante, apresentando lesões digestivas associadas às lesões urológicas. Finalmente, outras possíveis indicações são as lesões iatrogênicas do intestino decorrentes de procedimentos urológicos, por exemplo, lesões duodenais durante nefrectomia direita ou do cólon durante nefrectomias ou procedimentos percutâneos. Definida a indicação do suporte nutricional, deve-se considerar qual a maneira mais adequada para a administração de nutrientes (oral/enteral, parenteral ou ambas) e qual o tipo de solução nutricional mais adequado para cada caso. O método mais fisiológico de suporte nutricional é a ingestão oral voluntária de uma dieta balanceada. No entanto, apesar de muitos hospitais fornecerem dietas adequadas, o ambiente hospitalar normalmente torna os pacientes apreensivos e angustiados. Os exames complementares muitas vezes interferem nos horários das refeições. Dor, desconforto e anorexia secundários à doença básica ou ao tratamento instituído são fatores adicionais que contribuem para que a via oral exclusiva seja inadequada para suprir as necessidades nutricionais do paciente. As alternativas mais comumente utilizadas são as vias enteral e parenteral. A seleção entre uma delas vai depender do grau de integridade do trato digestivo, das necessidades nutricionais do paciente e do seu estado nutricional, da doença básica, das facilidades disponíveis no hospital e da experiência do médico na administração de um ou outro tipo de suporte nutricional.

Nutrição enteral Nos pacientes cujo trato digestivo está íntegro, a nutrição enteral deve ser preferida à nutrição parenteral. Diversos estudos experimentais e clínicos têm demonstrado que a nutrição enteral preserva a integridade tanto da massa quanto da função do intestino e órgãos anexos. Há redução da produção de enzimas digestivas, de reatividade linfocitária intestinal e de IgA secretória no intestino desfuncionalizado pela nutrição parenteral. Esses achados sugerem que a flora endógena pode desempenhar papel importante na patogenia das infecções em doentes graves através das translocações de bactérias intestinais para a circulação. Essas alterações da fisiologia intestinal são reversíveis com a utilização da nutrição enteral. Adicionalmente, a via enteral dispensa a presença de cateter venoso central, diminuindo o risco de complicações infecciosas. As soluções para uso por via enteral podem ser classificadas em quatro grupos principais: as dietas de sonda, as poliméricas, as oligoméricas e as dietas específicas para determinadas doenças. As formulações de sonda, à base de alimentos naturais, têm sido tradicionalmente utilizadas com eficácia nos pacientes com tubo digestivo íntegro. As dietas poli-

méricas, à base de leite ou de soja, permitem que se administrem módulos definidos dos diversos macronutrientes a um custo reduzido, e têm sido largamente utilizadas nos pacientes hospitalizados com trato digestivo anatômica e funcionalmente íntegro. As dietas oligoméricas são constituídas por aminoácidos ou oligopeptídeos, glicose e mono, di ou triglicerídeos, podendo ser utilizadas mesmo em pacientes com função intestinal comprometida, por não necessitarem de digestão e serem facilmente absorvidas. As dietas específicas para determinadas doenças foram desenvolvidas a partir da experiência com nutrição enteral elementar em situações especiais, como insuficiência hepática ou quando as necessidades calóricas estão muito aumentadas, como é o caso dos pacientes hipercatabólicos. Há no mercado dietas enterais desenvolvidas especialmente para doentes nefrológicos, possuindo como fonte protéica apenas aminoácidos essenciais e histidina, aminoácido não-essencial mas considerado essencial nos portadores de insuf iciência renal aguda. Os pacientes raramente conseguem ingerir oralmente os volumes necessários para suprir suas necessidades protéico-calóricas. A infusão contínua ou periódica das dietas por meio de sondas nasogástrica, nasoentérica, de gastro ou jejunostomia, torna-se imperativa na maioria dos casos. A escolha da melhor via de acesso ao tubo digestivo vai depender de vários fatores: estado de consciência do paciente, função pulmonar, presença ou não de refluxo gastroesofágico, quantidade e estado funcional do intestino delgado e presença de operações prévias, especialmente ressecções gástricas. Em pacientes comatosos e naqueles portadores de refluxo gastroesofágico, é preferível a administração intestinal à infusão gástrica. Em presença de função pulmonar comprometida, deve-se evitar o uso de sonda na nasofaringe. A infusão gástrica tem a vantagem de diluir soluções hiperosmolares ou retardar o seu trânsito, diminuindo os riscos de dumping ou de diarréia. A posição da sonda em relação ao piloro influi na decisão da dieta a ser utilizada. Em geral, mesmo as dietas hiperosmolares podem ser administradas com segurança no estômago. Quando a sonda se encontra no duodeno ou jejuno, dietas hiperosmolares podem causar diarréia, distensão, cólicas e depleção do espaço extracelular. O regime de infusão é importante na tolerância do paciente. Inicialmente as dietas devem ser diluídas ao meio (infusão gástrica) ou ao quarto (infusão intestinal). Deve-se iniciar a infusão com volumes de 40 a 60 ml por hora, sendo o volume progressivamente aumentado a cada 24 horas, até que se atinja 150 a 200 ml por hora. O volume residual gástrico deve ser avaliado a cada 4-6 horas, através de aspiração pela sonda. Somente quando o paciente está adaptado ao volume é que se aumenta a concentração, até atingir a administração calórica desejada. Normalmente o paciente é mantido reclinado a 30 graus durante todo o período de infusão. As infusões intermitentes são mais utilizadas para as dietas de sonda ou modulares. Em geral são feitas infusões de 50 a 200 ml a cada duas horas, após assegurar-se da ausência de volume residual gástrico significativo antes de cada administração. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Nutrição parenteral Trata-se da administração endovenosa de todos os nutrientes necessários para manter o estado nutricional de um indivíduo ou mesmo restaurar depleções nutricionais. Para atingir tal objetivo com segurança e eficiência, algumas etapas devem ser cumpridas, seguindo-se o protocolo de rotina adaptado às peculiaridades próprias para cada caso. Esse protocolo inclui a indicação precisa, a escolha da via de acesso venoso a ser utilizada, a solução de aminoácidos e a fonte calórica mais apropriada, e a provisão de quantidades adequadas de água, eletrólitos, vitaminas e oligoelementos. Os cuidados de assepsia devem ser seguidos rigorosamente durante o preparo das soluções, a obtenção da via de acesso venoso e a manutenção do cateter central. A via de acesso venoso mais comumente utilizada é a punção percutânea da veia subclávia por via infraclavicular. A dissecção da veia jugular interna ou externa é reservada para os casos onde se prevê o uso prolongado de nutrição parenteral, como nos transplantes de medula óssea ou na nutrição parenteral domiciliar. Uma vez obtida a via venosa profunda, deve-se decidir pela composição da solução a ser administrada ao paciente. As variáveis a serem consideradas incluem os aminoácidos, os carboidratos, os lipídeos, os eletrólitos, as vitaminas e os oligoelementos que vão participar das formulações, bem como a velocidade de infusão. A forma corrente de administração de proteínas são os aminoácidos cristalinos. Os aminoácidos ditos essenciais nãosintetizados pelo organismo devem ser obrigatoriamente incluídos. É possível a utilização de soluções especiais de aminoácidos em determinadas situações clínicas, como na insuf iciência renal, insuficiência hepática e no trauma, quando são utilizadas soluções que contêm concentrações maiores de aminoácidos essenciais ou de aminoácidos de cadeia ramificada. A fonte de carboidratos largamente utilizada em nutrição parenteral é a glicose. Na tentativa de contornar alguns inconvenientes da glicose, como a hiperosmolaridade devida ao baixo peso molecular e a dependência de insulina para seu metabolismo, outros carboidratos têm sido investigados, tais como a frutose, galactose, xilitol, sorbitol e maltose. No entanto, a glicose parece ser o carboidrato ideal pela sua grande capacidade poupadora de nitrogênio, seu alto valor calórico e seu baixo custo. As emulsões lipídicas mais utilizadas são as compostas de triglicerídeos de cadeia longa. Possuem alto teor energético, metabolismo independente da insulina, o que é vantajoso em situações de intolerância à glicose. Porém, são metabolizados lentamente, necessitam de carnitina para oxidação completa e sofrem reesterificação em nível hepático, diminuindo sua disponibilidade como fonte calórica. Procurando contornar tais limitações, o uso de triglicerídeos de cadeia média tem se mostrado benéfico por apresentar metabolismo independente da carnitina e oxidação hepática completa. Entretanto, uma solução pura de triglicerídeos de cadeia média não inclui os ácidos graxos essenciais e sua rápida oxidação pode

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resultar em cetose e acidose metabólica. Por essas razões, as soluções lipídicas devem conter triglicerídeos de cadeias média e longa. Eletrólitos, tais como sódio, potássio, magnésio, cálcio e fósforo, são adicionados rotineiramente nas soluções de nutrição parenteral. As necessidades de potássio podem ser elevadas, especialmente nos indivíduos em franco anabolismo, por ser este o principal íon intracelular. As concentrações plasmáticas dos eletrólitos devem ser determinadas diariamente nas fases iniciais do suporte nutricional. Dentre as vitaminas hidrossolúveis, o ácido ascórbico (vitamina C) é essencial para a formação de tecido conjuntivo e, portanto, para a cicatrização das feridas, devendo ser administrado rotineiramente durante a nutrição parenteral, principalmente nos pacientes que se recuperam de cirurgias ou traumatismos extensos. As vitaminas do complexo B participam do metabolismo dos carboidratos, sendo necessárias para a completa oxidação da glicose. Das vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K), os pacientes hospitalizados mais comumente desenvolvem deficiências de vitamina K, como é o caso dos hepatopatas crônicos ou portadores de obstrução biliar. Os oligoelementos são íons essenciais que estão presentes em pequenas quantidades na dieta, mas que não podem ser sintetizados pelo organismo. Ferro, magnésio, zinco, cobre, flúor, cobalto, manganês e cromo são exemplos de oligoelementos administrados em nutrição parenteral. Previne-se a deficiência de oligoelementos através da administração rotineira de soluções de oligoelementos ou através das transfusões de sangue ou plasma. O cálculo da necessidade calórica do paciente pode ser feito com precisão através da medida do gasto calórico com o uso da calorimetria indireta. Na prática diária podemos dispensar esse método calculando o gasto energético basal através da formula de Harris e Benedict e multiplicando o valor encontrado por 1,2 a 1,5 (necessidade calórica da maioria dos pacientes acamados submetidos a suporte nutricional). De uma maneira geral, os pacientes irão necessitar de 25 a 35 Kcal/ Kg/dia e de 0,10 a 0,20 gN/dia. A relação caloria/nitrogênio deve ser mantida entre 150 e 200 calorias para cada grama de nitrogênio, para prevenir a utilização de proteína como fonte calórica. É importante que as calorias sejam infundidas simultaneamente às proteínas, pois a administração seqüencial de ambas resultará em grande perda urinária de nitrogênio. A solução de nutrição parenteral deve ser infundida lentamente no início e a velocidade aumentada progressivamente até serem atingidas as estimativas de necessidade diária. Esse procedimento é especialmente importante nos pacientes hipercatabólicos que terão de se adaptar a altas infusões protéicocalóricas. Eletrólitos e glicemia devem ser monitorados diariamente no início da infusão.

Conclusões O suporte nutricional em pacientes urológicos tem como finalidade manter ou incrementar o estado nutricional, proporcionando melhores condições de resposta dos pacientes aos vários eventos agressivos e debilitantes que podem fazer par-

te do tratamento proposto ou de complicações advindas do manuseio das doenças urológicas. A avaliação nutricional permite identificar os potenciais casos em que o suporte nutricional benef iciaria sobremaneira os resultados esperados. Como em outras especialidades médicas, o suporte nutricional em urologia deve, sempre que possível, utilizar-se da nutrição por via enteral, pelas consideráveis vantagens fisiológicas, meta-

bólicas e econômicas. Somente quando o grau de comprometimento intestinal inviabilizar a via enteral é que se deve optar pela nutrição parenteral. O monitoramento do suporte nutricional, tanto enteral como parenteral, deve ser rigoroso, não apenas para verificar a eficácia ou não do suporte, mas também no sentido de detectar potenciais complicações dos métodos empregados.

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Capítulo 15

Prostatismo e HPB Geraldo de Campos Freire* Affonso Celso Piovesan

Introdução

Fisiopatologia do “prostatismo”

A hiperplasia benigna da próstata (HPB) é a doença urológica de maior prevalência em homens com idade superior a 50 anos. Devido à sua alta freqüência e aos gastos decorrentes de seu tratamento, é considerada um problema de saúde pública em vários países industrializados. Nos EUA, os gastos com o tratamento de pacientes portadores de HPB atingiram, em 1987, 1% do orçamento total da saúde. Na Inglaterra, estima-se que os gastos com pacientes portadores de HPB sejam de 62 a 91 milhões de libras esterlinas por ano, enquanto na Itália estima-se que este valor seja em torno de 46 milhões de dólares americanos.

A próstata é constituída por três tipos fundamentais de tecidos: o epitelial, que constitui os ácinos prostáticos; o muscular liso, cujas f ibras penetram no interior da glândula e participam do mecanismo de esvaziamento acinar; e o estroma conjuntivo, que dá suporte a toda a estrutura do órgão. Ao redor da quinta década, as glândulas periuretrais, assim como o estroma que as envolve, sofrem um processo de hiperplasia, acompanhado por hipertrofia das fibras musculares. Esses processos levam a um aumento do volume da glândula, acarretando constrição da luz uretral e obstrução à passagem de urina. A síndrome da HPB é caracterizada portanto por um conjunto de sintomas decorrentes das alterações histológicas citadas. Admite-se hoje que os sintomas sejam causados pelo aumento global do volume da glândula resultante principalmente dos processos de hiperplasia dos ácinos e do estroma. O aumento da atividade dos receptores alfaadrenérgicos presentes nas f ibras musculares hipertrofiadas que se encontram no interior da glândula, da uretra prostática e do colo vesical também tem sido implicado na sintomatologia do prostatismo. Acredita-se que este aumento do tônus das fibras musculares presentes sobretudo na cápsula prostática resulte na chamada “obstrução funcional” ao esvaziamento vesical, explicando desta maneira a presença de sintomas mesmo em pacientes com glândulas de tamanho normal. Acredita-se ainda que outros fatores como prostatite e infartos vasculares tenham algum papel na sintomatologia de pacientes prostáticos.

Causas Os dois fatores determinantes mais conhecidos e bem estudados com relação ao desenvolvimento de HPB são a idade e os andrógenos. A HPB raramente ocorre antes dos 30 anos de idade, e sua incidência aumenta acentuadamente após os 50 anos. A presença de testículos funcionantes é uma condição necessária para o desenvolvimento da HPB. A doença não se desenvolve em homens castrados antes da puberdade, e existem publicados raros casos em homens castrados após a puberdade. Em estudos de autópsia realizados com grande número de homens de diferentes faixas etárias, observou-se pouca importância de variação geográfica e racial no desenvolvimento da HPB. Novos conhecimentos sobre sua etiologia têm surgido nos últimos anos, principalmente no que se refere à hereditariedade. Alguns estudos mostram que em pacientes com HPB em fases precoces de suas vidas a herança genética pode ter algum papel. Sandas et al. sugeriram em 1994 uma possível herança autossômica dominante para esta patologia. Outros autores, através de comparação entre gêmeos homozigotos e dizigotos, reforçam esta teoria. Acreditamos, portanto, que a identificação e o isolamento dos genes responsáveis poderão auxiliar sobremaneira o manejo da HPB em um futuro próximo.

*Endereço para correspondência: Rua Joaquim Floriano, 72 - cj. 31 / 3o andar 04534-000 - São Paulo - SP Telefax: (0--11) 866-1167

Quadro clínico Os sinais e sintomas decorrentes da HPB têm sido classificados para efeitos didáticos em obstrutivos e irritativos (tabela 1). Atribuem-se os sintomas urinários obstrutivos a obstrução mecânica ao fluxo urinário decorrente do aumento da glândula, enquanto os sintomas urinários irritativos vêm sendo correlacionados com a obstrução funcional decorrente do aumento do tônus das fibras musculares presentes na próstata, especialmente em sua cápsula. Com o objetivo de uniformizar a avaliação de sintomas de pacientes com prostatismo, têm-se criado diversos escores de sintomas. Destes, o mais amplamente aceito é o “International Prostate Symptom Score” (I-PSS), preconizado pela GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Tabela

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SINTOMAS OBSTRUTIVOS E SINTOMAS IRRITATIVOS ASSOCIADOS À HPB Sintomas Obstrutivos Comprometimento do volume e da força do jato urinário Interrupção do fluxo Gotejamento terminal Hesitação Sintomas Irritativos Noctúria Freqüência diurna Urgência Disúria, sensação de esvaziamento vesical incompleto

Associação Americana de Urologia e adotado pela OMS (tabela 2). Por meio desta escala, obtêm-se escores de 0 a 35, sendo considerados pacientes com valores até sete como portadores de sintomatologia leve, de 8 a 19 como portadores de sintomatologia moderada e, acima de 20, severa. Além da utilização dos escores de sintomas para avaliação da sintomatologia de pacientes com HPB, têm-se utilizado, para a orientação e escolha do tipo de tratamento, cada vez mais dados referentes a quanto estes sintomas interferem na qualidade de vida dos indivíduos. É necessário compreender que idênticos escores de sintomas podem ter significado próprio para cada paciente. Por exemplo, é de se esperar que para um motorista de ônibus ou um piloto de avião níveis al-

Tabela

tos de escore de sintomas tenham muito mais interferência em seu bem-estar do que para um paciente aposentado ou alguém que trabalhe em casa, com disponibilidade de esvaziamento vesical quando necessário. Assim, cada paciente tem de ser avaliado de maneira particularizada. Atualmente, tende-se a indicar tratamento baseando-se cada vez mais em dados sobre impacto na qualidade de vida do que por dados de escore de sintomas isoladamente.

Diagnóstico e avaliação do paciente com HPB O diagnóstico de HPB é eminentemente clínico. Queixas de prostatismo associadas a toque retal com aumento de volume da glândula, consistência fibroelástica e ausência de nódulos endurecidos levam a forte suspeita clínica de HPB. Freqüentemente, lança-se mão de exames auxiliares na avaliação destes pacientes, tanto para determinar com maior precisão o grau de obstrução ao esvaziamento vesical como para planejar a melhor abordagem terapêutica. A avaliação laboratorial dos pacientes com queixas de prostatismo deve iniciar-se com exames de urina tipo I, cultura urinária, exames para avaliação de função renal, como dosagem sérica de uréia e creatinina, e PSA. De maneira geral, consideram-se normais valores de PSA entre 0 e 4 ng/ml. Sabe-se, no entanto, que a HPB também pode levar a aumentos dos níveis séricos deste marcador. Estima-se que cada grama de tecido hiperplásico leve a um aumento de PSA de cerca de 0,31 ng/ml. A avaliação funcional desses pacientes deve ser complementada pela ultra-sonografia de vias urinárias e próstata por via abdominal e por fluxometria. A ultra-sonografia traz importantes informações a respeito do tamanho da próstata e sua configuração. A próstata

2 I-PSS Nenhuma

Menos de 1 vez

Menos de 1/2 das vezes

Metade das vezes

Mais de 1/2 das vezes

Quase sempre

Quantas vezes você teve a sensação de não esvaziar completamente a bexiga após ter urinado?

0

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3

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5

Quantas vezes você teve de urinar novamente menos de 2 horas após ter urinado?

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Quantas vezes você observou que, ao urinar, parou e recomeçou diversas vezes?

0

1

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Quantas vezes você observou que foi difícil conter a urina?

0

1

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4

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Quantas vezes você observou que o jato urinário estava fraco?

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Quantas vezes você teve que fazer força para começar a urinar?

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Quantas vezes em média você teve de acordar à noite para urinar?

0

1

2

3

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No último mês

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normal mede aproximadamente 20 g e tem formato variável. A presença de lobo mediano associa obstrução mecânica e indicação cirúrgica, mesmo na ausência de aumento global da glândula. Fornece ainda dados sobre a morfologia da parede vesical permitindo avaliar as alterações crônicas decorrentes de micções realizadas sob alta pressão por longos períodos, necessitando de grande esforço da musculatura vesical para eliminar a urina. Este conjunto de alterações é conhecido como “bexiga de esforço”. As alterações vesicais iniciam-se com o espessamento de sua musculatura. Com o tempo, trabeculações e divertículos podem se formar, decorrentes de pequenas herniações de mucosa por entre as fibras espessadas. A medida de resíduo pós-miccional é facilmente obtida por este exame e se constitui em mais um dado que deve ser utilizado para a escolha do tratamento desses pacientes. A fluxometria é exame importante na avaliação de pacientes com prostatismo. Por meio de um fluxômetro obtém-se uma curva do volume urinado. Esta, para ser valorizada, deve ser resultante de micção com volume igual ou maior que 150 ml. A curva normal tem forma de sino e se torna achatada e alongada conforme se instala a obstrução. A medida do fluxo máximo tem correlação importante com a presença de obstrução por HPB. Admite-se como valor mínimo normal o de 15 ml/s em homens. Em pacientes bastante sintomáticos sem obstrução anatômica evidente ou em casos de presença de outras doenças que possam interferir na contratilidade ou inervação da musculatura vesical, tem-se utilizado cada vez mais o exame urodinâmico com estudo da correlação fluxo/pressão para o diagnóstico de obstrução infravesical. Por meio deste exame, temse idéia precisa do esforço realizado pela musculatura detrusora durante o esvaziamento da bexiga. A comparação dos valores obtidos com curvas de padrão normal (nomogramas) é de grande auxílio na identificação de pacientes obstruídos.

Tratamento O tratamento da HPB é indicado em pacientes sintomáticos cujo prostatismo tenha impacto sobre a qualidade de vida. Uma vez que se trata de doença benigna sem qualquer correlação com o adenocarcinoma de próstata, a indicação de tratamento deve ser tomada por decisão conjunta envolvendo o médico e o paciente, visando unicamente ao bem-estar do mesmo e o alívio dos sintomas causados pela obstrução ao fluxo urinário.

Tratamento medicamentoso Estima-se que 80% dos pacientes portadores de HPB prefiram tratamento medicamentoso à cirurgia. Atualmente estão disponíveis diversas drogas para o tratamento clínico de sintomas de prostatismo. Estas drogas podem ser divididas didaticamente em três principais grandes grupos: agentes fitoterápicos, hormonioterapia ou alfabloqueadores. Desde tempos remotos, a fitoterapia tem sido usada no tratamento de pacientes com prostatismo. Os primeiros relatos de uso de extratos de plantas para tratar de pacientes com sintomas de obstrução infravesical datam do século 15 antes de Cristo, documentados em papiros egípcios. Ainda hoje, são

drogas bastante utilizadas, principalmente em países europeus. Na Itália, por exemplo, em levantamento feito por Di Silverio em 1993, os agentes fitoterápicos corresponderam a mais de 40% de todas as drogas prescritas para HPB. Hoje se conhecem diversos mecanismos de ação de agentes f itoterápicos. Sugere-se que a maior parte desses efeitos está relacionada à ação de componentes esteróides presentes nestas plantas (sistoesteróides e f itoesteróides), os quais diminuiriam a colesterolemia, inibindo a formação de prostaglandinas, dif icultando a conversão de testosterona em diidrotestosterona por meio de efeito citotóxico direto, promovendo melhora da complacência vesical, diminuindo a concentração de fatores de crescimento tecidual e por efeito placebo. As drogas fitoterápicas são de uso bastante seguro, com poucos efeitos colaterais descritos. O estudo de determinado tipo de pseudo-hermafroditismo masculino no qual há def iciência congênita da enzima 5 α-redutase foi a chave para o uso da finasterida no tratamento clínico da HPB. Observou-se que, em tais pacientes, apesar de haver níveis séricos normais de testosterona, não há produção de diidrotestosterona (DHT). Com isso, a próstata e demais estruturas provenientes do seio urogenital são pouco desenvolvidas. A idéia básica do uso de bloqueadores 5 α-redutase no tratamento de HPB é promover a queda seletiva dos níveis séricos e intraglandulares de DHT sem alterar a produção de testosterona. Desse modo, procura-se diminuir o volume da próstata sem afetar a libido ou a potência sexual de pacientes portadores de HPB. Observou-se, por meio de estudos clínicos, que a finasterida reduz a concentração de DHT no tecido prostático em 85%. O principal efeito resultante é a redução do tamanho prostático. Esta ação acontece mais rapidamente do primeiro ao terceiro mês após o início da administração, observando-se diminuição, em taxas mais lentas, no período subseqüente, até a estabilização do efeito, que ocorre em torno de 12 meses após o início do tratamento. Em estudos clínicos, a redução de volume prostático obtida após 12 meses de tratamento com finasterida variou de 19% a 23%. Estima-se que o uso de finasterida leve a uma redução de aproximadamente 50% no valor do PSA sérico. Não há evidências, no entanto, de que a finasterida suprima preferencialmente a produção do PSA de origem benigna ou maligna. Nos grupos tratados com finasterida, não houve diminuição do número de diagnósticos de câncer quando comparados com os grupos controles. Foram publicados mais recentemente os resultados do “PLESS” (“Proscar Long-Term Efficacy and Safety Study”), incluindo 3.040 portadores de HPB com sintomas de moderados a graves, fluxo urinário diminuído (< 15 mL/s) e PSA < 10 ng/mL. Após quatro anos de seguimento dentro do regime de estudo duplo-cego, com controle por placebo, seus principais resultados foram os seguintes: n redução de risco de Retenção Urinária Aguda (RUA): 57%; GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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n redução de risco de eventos relacionados à HPB (RUA ou Cirurgia): 51%; n redução do volume prostático: 18%; n aumento do fluxo urinário: 1,9 mL/s. Em resumo, a melhor indicação para o uso da finasterida são os indivíduos portadores de próstata volumosa (> 40 g) e com sintomatologia moderada. A idéia básica do uso de alfabloqueadores no tratamento da HPB é a neutralização do componente dinâmico do prostatismo, causado pela hiperatividade de fibras musculares lisas presentes no estroma da glândula, no colo vesical e na uretra prostática. O primeiro alfabloqueador utilizado na prática urológica foi a fenoxibenzamina, em 1978. Observou-se em diversos estudos realizados no início da década de 80 melhora significativa da sintomatologia e aumento do fluxo urinário máximo. Obteve-se entretanto alta incidência de efeitos colaterais que acabaram por interromper seu uso. A partir dos estudos de Shapiro e Lepor, em que se caracterizou a distribuição e os subtipos de receptores alfaadrenérgicos no trato urinário inferior do homem, pôde-se utilizar estes agentes terapêuticos de maneira mais especificamente dirigida ao tecido prostático. Tais estudos mostram que há predomínio de receptores alfa-1 nos tecidos prostático, de uretra e de colo vesical. Foram então lançadas novas drogas alfa-1 seletivas: prazosina, alfusozina, terazosina e doxazosina. Posteriormente, se identificaram novos subtipos de receptores alfa-1 ainda mais específicos para o trato urinário, os receptores alfa-1A.As medicações urosseletivas, das quais a tamsulosina é a mais difundida, atuam nesse subtipo de receptores. Os alfabloqueadores, ao contrário dos bloqueadores de 5 α-redutase, têm ação em período curto de tempo. Em oito estudos duplo-cegos, randomizados e controlados por placebo, 2.036 pacientes foram acompanhados por um período mínimo de 12 meses. De maneira geral, os resultados obtidos foram semelhantes. O efeito dos alfabloqueadores foi superior ao placebo em média em 1,0 ponto na escala de sintomas e em 1,3 ml/s no fluxo máximo.

Tratamento cirúrgico O tratamento cirúrgico ainda é o “gold standard” para HPB. É indicado em portadores de prostatismo com fator anatômico evidente, seja por aumento total da glândula ou por presença de lobo mediano. Dentre os vários métodos cirúrgi-

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cos, os mais utilizados são a ressecção transuretral (RTU) e a cirurgia aberta, seja por via transvesical ou por via retropúbica. Atualmente, 90% a 95% das cirurgias para HPB são realizadas por RTU, que apresenta como vantagens maior conforto para o paciente, recuperação mais rápida, ausência de incisão cutânea e menor tempo de hospitalização. A RTU é realizada com irrigação contínua com solução sem eletrólitos que não conduza energia elétrica, de modo que se possa utilizar bisturi elétrico para corte e coagulação sem riscos. Portanto, deve ser um procedimento com duração máxima em torno de 90 minutos, a partir do que aumentam consideravelmente os riscos de intoxicação hídrica por causa da grande absorção de água livre que ocorre pelo urotélio vesical. Próstatas acima de 60 g são usualmente contra-indicadas à RTU devido ao tempo gasto para a ressecção. Obviamente este limite é variável conforme a habilidade do cirurgião. Com o desenvolvimento de aparelhos de ressecção cada vez mais precisos e com melhor definição de imagem, assim como de bisturis elétricos de maior voltagem, a RTU tornouse um procedimento cada vez mais seguro. Em nosso serviço, há 14 meses instituímos protocolo de alta precoce para pacientes submetidos a RTU. Mais de 800 pacientes já foram operados com alta em primeiro pós-operatório, sem sonda vesical. Os índices de complicações, sendo a mais comum a retenção por coágulos, são comparáveis aos de grupos de pacientes que permanecem com sonda por período prolongado, situando-se em torno de 5%. Recentemente, temos realizado para pacientes com alto risco anestésico ressecções com anestesia local, transuretral, por meio de injeção endoscópica de xilocaína no colo vesical e loja prostática. A cirurgia aberta é a melhor opção para tratamento de próstatas grandes, e atualmente é opção de tratamento eficiente e segura. Em nosso meio a via de acesso mais utilizada é a transvesical. Os pacientes têm permanecido internados até dois dias após a cirurgia, sendo retirada a sonda do quarto ao sétimo dia pósoperatório. A prostatotomia consiste em incisão cirúrgica, por via transuretral, das fibras musculares da cápsula prostática. São realizadas duas ou três incisões, às 5, 7 e 12 horas. Dessa maneira, realiza-se a desobstrução através da diminuição do tônus da loja, aumentando-se o continente sem reduzir o conteúdo. Tratamentos alternativos para HPB, como hipertermia, termoterapia, utilização de “stents” intra-uretrais e balões de dilatação, têm indicações restritas e resultados pouco estimuladores, porém podem ser utilizados em casos especiais, principalmente quando o paciente não é candidato a tratamento cirúrgico convencional.

Bibliografia recomendada 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8.

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Capítulo 16

Estenose Uretral Miguel Zerati Filho* Ubirajara Barroso Jr.

Etiologia As estenoses uretrais podem ser de origem congênita, traumática ou inflamatória. Conhecendo-se a etiologia da estenose uretral, pode-se prever sua localização e qual o tipo de tratamento mais efetivo. Antes do advento do antibiótico, a principal causa de estenose uretral era a inflamação decorrente de uretrites, em geral gonocócicas. Hoje em dia, a principal causa são as lesões traumáticas, principalmente as iatrogênicas.

Congênita É causa rara de estenose uretral. Neste tipo, a parede uretral relacionada à estenose é formada, ao exame histopatológico, por fibras musculares lisas ao invés de tecido fibro-colágeno, que por sua vez é encontrado nas estenoses traumáticas ou inflamatórias1. Sua origem embriológica é incerta, mas acredita-se ser decorrente de uma ruptura incompleta da membrana cloacal. Sua incidência parece ser superestimada, já que estenoses em pacientes sem antecedentes podem se fazer passar por congênitas.

Traumática As estenoses uretrais podem decorrer de traumatismo externo ou iatrogênico.

Trauma iatrogênico A lesão iatrogênica pode ser decorrente da passagem de sonda ou sondagem prolongada; de procedimentos endoscópicos em geral, como cistoscopia, ureterorrenoscopia, ressecção transuretral da próstata ou de tumores vesicais; de cirurgias uretrais como para hipospádias ou divertículos; e por irritação química ocasionada por instilações uretrais ou sondas esterelizadas em formalina. As localizações mais freqüentes nesses tipos de lesões são o meato uretral, a junção

*Endereço para correspondência: Rua Voluntários de São Paulo, 3.826 15015-200 - São José do Rio Preto - SP Tel.: (0--17) 232-2322 Fax: (0--17) 232-2230

penianoescrotal e a uretra membranosa. Com o desenvolvimento de pequenos endoscópios e a limitação das indicações de cistoscopia, menos estenoses iatrogênicas ocorrem nos dias de hoje.

Trauma externo Estenoses uretrais podem ser causadas por traumas externos. Um tipo de queda dita “a cavaleiro”, ocasionada por um trauma em nível de períneo, pode lesar a uretra bulbar. As fraturas pélvicas em geral se associam a lesões da uretra membranosa. As estenoses também podem estar associadas a ferimentos por arma branca ou de fogo, em geral, na uretra peniana ou penianobulbar.

Inflamatórias As estenoses de origem inflamatória, que no passado representavam 75% dos casos, agora incidem em aproximadamente 25%. Essas lesões são, em geral, associadas a uretrites gonocócicas. O papel das uretrites não-gonocócicas por Chlamydia ou Ureaplasma urealyticum nas estenoses uretrais ainda não está claro. Infecções isoladas e bem tratadas geralmente não causam lesões uretrais. No entanto, infecções repetidas ou tratadas de forma incompleta causam inflamação severa, principalmente da uretra bulbar, e podem evoluir com formação de escaras. Inflamações crônicas, como as decorrentes de tuberculose ou esquistossomose, eventualmente ocasionam estenoses uretrais. Balanite xerótica obliterante e radioterapia sobre a área genital são também causas de estenose.

Fisiopatologia Qualquer evento que lesa a camada epitelial uretral imediatamente expõe o leito esponjoso, através do qual infecção ou extravasamento urinário podem resultar em esponjofibrose. Esta pode se estender proximal ou distalmente à estenose e resultar em extensas áreas de lesão. Vários são os fatores responsáveis pela estenose uretral iatrogênica. Passagens de sondas sem a devida lubrificação ou técnica podem resultar em lesão uretral. Sondas grossas em uretras estreitas ou sondas finas em pacientes com obstrução prostática causando falsos trajetos através da uretra posterior são causas comuns de lesão uretral em mãos menos experientes. A cateterização pode traumatizar a uretra durante sua GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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introdução por falha de drenagem de exsudatos infectados, por ação irritativa do material da sonda e por pressão em porções fixas ou finas da uretra, favorecendo a necrose tecidual. A instrumentação endoscópica geralmente causa estenose pela movimentação de vaivém do aparelho, denudando a mucosa. Isto ocorre principalmente nos casos de endoscópios largos ou quando o aparelho é introduzido às cegas através do obturador. As estenoses decorrentes de traumas internos são geralmente mais estreitas e cursam com menos esponjofibrose. Na fratura pélvica, o grau de lesão influencia diretamente no tipo de tratamento e na sua evolução clínica. Lesões uretrais parciais podem evoluir sem estenoses caso não sejam agravadas por instrumentação ou infecção. Já a lesão total invariavelmente necessitará de um realinhamento ou reanastomose. Qualquer fratura pélvica que seja suficiente para lesar a uretra é capaz de danificar vasos e nervos pélvicos, o que determina o elevado índice de impotência nesses casos, principalmente quando há fratura do ramo púbico bilateralmente. Os nervos cavernosos, se não lesados no trauma, podem também ser comprometidos durante a uretroplastia. Ao contrário das estenoses de origem traumática, as de origem inflamatória comumente são extensas, com profunda esponjofibrose e, por conseguinte, são mais dificilmente tratáveis. Nos casos de balanite xerótica obliterante, após a inflamação da glande, há inevitavelmente estenose de meato ou até mesmo de toda a fossa navicular. Há evidências de que a progressão da estenose, algumas vezes acometendo toda a uretra anterior, é devida às altas pressões de esvaziamento, que causa entrada de urina para dentro das glândulas de Littre, inflamação das mesmas, formação de microabscessos e uma esponjofibrose profunda2.

Quadro clínico

Diagnóstico Algumas informações são extremamente necessárias para a avaliação do paciente com estenose uretral. Antes de qualquer decisão terapêutica, é preciso avaliar o grau de estreitamento, assim como a localização, profundidade, extensão e densidade da estenose. Estas informações podem ser acessadas através de uretrografia, endoscopia e ultra-sonografia.

Exames contrastados A uretrografia retrógrada é o principal exame na avaliação diagnóstica da estenose uretral. De preferência usa-se o mesmo contraste iodado utilizado para urografia excretora, já que extravasamentos periuretrais podem ocorrer, aumentando a esponjofibrose. Todo exame contrastado deveria ser obtido quatro semanas após qualquer instrumentação uretral para evitar o extravasamento de contraste. Toda a uretra deve ser avaliada no exame. Caso o estreitamento seja intenso o suficiente para impedir a visualização da porção uretral distal à estenose, a realização de uma uretrografia anterógrada se faz necessária.

Ultra-sonografia A ultra-sonografia auxilia na avaliação do trato urinário superior nos casos de estreitamentos severos. Além disto, é uma forma não-invasiva de avaliar a extensão e a profundidade da esponjofibrose além do diâmetro uretral3. Quando realizada por profissionais experientes, pode trazer importantes informações, influenciando na decisão terapêutica. Alguns têm recomendado o uso da ultra-sonografia com Doppler colorido na avaliação pré-operatória da cirurgia reconstrutiva a fim de se evitarem sangramentos durante a cirurgia4.

Endoscopia Os pacientes com estenose uretral comumente apresentam sintomatologia urinária obstrutiva. Devido à lenta formação da lesão cicatricial, a evolução pode ser insidiosa, e um retardo no diagnóstico nesses casos não é incomum. Outras vezes o diagnóstico é rápido, como nos casos de estenose meatal pós-ressecção transuretral da próstata. Em casos extremos a estenose é diagnosticada após um episódio de retenção urinária. Algumas vezes, os primeiros sintomas são relacionados com infecção (prostatite ou epididimite), tais como febre, urina fétida, disúria, edema e hiperemia escrotal. Sangramento uretral pode acontecer. Divertículos, quando associados à estenose, podem, às vezes, ser palpados. Em casos raros, fleimão ou fístula podem vir associados, próximos ao local da estenose. Em idosos, o quadro clínico da estenose uretral pode ser confundido com o de uma hiperplasia prostática. A ausência de uma próstata alargada ao toque retal ou de lobos visualmente obstrutivos ao exame cistoscópico não afasta a presença de hiperplasia prostática. Em decorrência disso, é preciso ter muito critério na avaliação, já que as duas patologias podem vir juntas, devendo-se sempre reexaminar os pacientes após o tratamento inicial da estenose.

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O exame endoscópico, seja por via uretral ou suprapúbica, aproveitando o trajeto da cistostomia, adiciona-se à uretrografia na avaliação da estenose. Ele tem a vantagem de oferecer informações sobre o estado da mucosa adjacente à área estenótica. Mucosas hiperemiadas por inflamação ou acinzentadas por fibrose devem ser tratadas conjuntamente à estenose.

Tratamento A estenose uretral pode ser tratada por dilatação, uretrotomia interna, colocação de “stents” ou por cirurgias reconstrutivas. As técnicas mais utilizadas ainda são a dilatação e a uretrotomia. Contudo, com o elevado índice de sucesso da reconstrução cirúrgica em um único tratamento e com a maior experiência do urologista com as diferentes técnicas, a cirurgia tem ganhado credibilidade nos últimos anos, sendo o primeiro método de tratamento da estenose para muitos autores. Um único tipo de operação não pode ser utilizado em todos os casos. A escolha irá variar com a etiologia da esteno-

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se, da sua localização, extensão, multiplicidade, quantidade de esponjofibrose, proximidade com o esfíncter externo e presença de outros fatores adversos associados, como fístulas e divertículos. As opções terapêuticas devem ser discutidas com o paciente. Alguns podem preferir um tratamento paliativo através de múltiplas dilatações ou uretrotomias, enquanto outros podem optar por um tratamento mais definitivo com a cirurgia reconstrutiva.

Significado da esponjofibrose A extensão longitudinal da esponjofibrose associada à estenose é o fator mais importante que determina o tipo e a extensão de uma cirurgia reconstrutiva. Pacientes com extensa esponjofibrose certamente falharão no tratamento com uretrotomia interna ou dilatação, assim como impossibilitam a cirurgia com ressecção da estenose e anastomose término-terminal da uretra. Entretanto, a real extensão da esponjofibrose muitas vezes só pode ser avaliada quando a uretra é aberta. Por isto, na maioria dos casos o procedimento apropriado só será definido no momento da cirurgia, e o cirurgião deve estar apto a utilizar as diversas técnicas reconstrutivas existentes. Para se evitar uma incidência aumentada de reestenose após a cirurgia reconstrutiva, Turner-Warwick recomenda que procedimentos anastomóticos ou de substituição deveriam se estender 2 cm adentro da uretra macroscopicamente normal (rósea).

Opções terapêuticas Tratamentos não-cirúrgicos Formas mais leves de esponjofibrose, em que a circunferência do tecido esponjoso não está totalmente envolvida, podem ser tratadas de maneira definitiva por dilatação ou por uretrotomia interna.

Dilatação Este método tem sido cada vez menos utilizado como primeira linha terapêutica. Estenoses extensas, múltiplas, obliterativas ou aquelas associadas a fístulas, abscessos de parede uretral, cálculos ou divertículos, são associadas a elevadas taxas de falha e de complicações. Entre estas, podemos citar a criação de falsos trajetos e de novos sítios de estenose, hemorragia, bacteriemia e até sepse. O método mais seguro de dilatação atualmente disponível é o que utiliza o cateter uretral com balão dilatador. Duas boas indicações de dilatação como tratamento inicial são as estenoses pós-prostatectomia radical e pós-cirurgia de hipospádia. A dilatação deve ser realizada gradualmente em sessões. Jamais se deve “forçar” a passagem de um dilatador devido ao risco de se aumentar a área de esponjofibrose. As sessões podem ser semanais até se atingir um lúmen de 24 F. Não há razão para se dilatar a um calibre maior que 24 F.

Uretrotomia interna O princípio da uretrotomia interna é o de que, após a incisão da estenose, a uretra se epitelizará em uma posição aberta. Contudo, assim como o que ocorre com a dilatação, severas esponjofibroses e aquelas associadas a fatores complicantes são dificilmente curadas por este procedimento. Seccionar todo o tecido escarificado seria adequado, mas não é viável pelo risco de complicações como hemorragia ou disfunção erétil quando o tecido cavernoso é lesado. Entretanto, a uretrotomia oferece grandes vantagens sobre a dilatação. Não é feita às cegas e, por isto, há menor chance de ocorrerem falsos trajetos; além disto, a extensão da uretra “doente” pode ser avaliada no momento da endoscopia. Pode ser realizada com anestesia local. Mesmo estenoses com pequeno lúmen podem ser tratadas quando são utilizados filiformes ou fios guias como auxiliadores do procedimento. A uretra é incisada às 12 horas com a faca de Sachse, evitando-se sua vascularização principal. Contudo, isto não deve ser uma regra. Na uretra pendular e bulbar, às 12 horas está a porção mais fina do corpo esponjoso, e incisões a este nível poderiam acarretar lesões ao espaço crural e ao corpo cavernoso. Portanto, nestas regiões, uma incisão às 4 e às 8 horas é preferida. No meato a incisão deve ser feita às 6 horas para não haver risco de distorção da glande e alterações do jato urinário. A complicação mais freqüente da uretrotomia interna é a reestenose. Sangramento e extravasamento de líquidos para o espaço periesponjal ocorrem menos freqüentemente. Uma complicação desastrosa nos casos de estenose da uretra bulbar é a extensão posterior da incisão até o esfíncter urinário externo, levando à incontinência urinária. Não há consenso a respeito do tempo de sondagem após o procedimento. Contudo, cateterização prolongada pode acarretar lesão, inflamação e infecção da parede uretral. Em estenoses menos acentuadas pode-se deixar o paciente sem sonda ou sondá-lo por um a dois dias. Em estenoses mais severas recomenda-se sondagem por três a sete dias. Também há controvérsias quanto ao valor da cateterização uretral intermitente após a uretrotomia a fim de manter a uretra aberta. Em casos selecionados, acreditamos ser este um método vantajoso para se postergar a sintomatologia obstrutiva do paciente. A autocateterização pode ser realizada de maneira progressiva, começando-se semanalmente e a seguir em períodos mensais, trimestrais ou semestrais. A utilização de substâncias como corticosteróides, seja por via oral ou por injeção local, não tem provado ser superior à uretrotomia isolada. De acordo com a literatura, a taxa de cura de uma uretrotomia interna está em torno de 20% e 35% (similar à dilatação), e não há elevação no índice de sucesso com uma segunda uretrotomia interna8.

“Stents” Os “stents” são utilizados primariamente para as estenoses da uretra bulbar, implantados sob visão direta no local da lesão após dilatação ou incisão da mesma. Cateterização e hospitalização, em geral, não são requeridas. Índice de sucesso GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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maior que 80% tem sido relatado9, mas são necessários estudos com seguimento mais prolongado dos pacientes.

Laser Estudos com laser YAG e argon têm sido realizados10, porém os resultados não se mostram superiores à uretrotomia com faca fria. Futuros estudos com novos tipos de laser indicarão o valor deste método na terapêutica da estenose uretral.

Reconstrução uretral definitiva A reconstrução uretral pode se dar através de excisão da área fibrótica e reanastomose uretral primária ou de uma substituição da uretra por enxerto livre ou pediculado.

Excisão e reanastomose É o tipo de reconstrução com maior índice de sucesso. Entretanto, somente estenoses da uretra bulbar podem ser tratadas por este método. Nesta porção uretral pode-se mobilizar amplamente a uretra, espatulando-se os 2 cm necessários de tecido normal pré e pós-estenose. É importante enfatizar que a utilização desta técnica em estenoses bulbares maiores que 1 cm tende a resultar em curvatura peniana (“chordee”). Para que se obtenha êxito com essa técnica, a área de fibrose deve ser completamente excisada e a uretra amplamente mobilizada para que a anastomose esteja livre de tensão e, em seguida, espatulada posteriormente na sua porção proximal e anteriormente na distal.

inflamado quando em contato com a urina, estenosando-se com mais facilidade. Além disso, sua superfície, rica em pêlos, permite a formação de cálculos e infecção. Entretanto, a pele escrotal permanece de grande valia nos casos de reconstrução em dois estágios, em estenoses bulbares complexas, após a uretrotomia, quando então pode ser utilizada “inlay”. A pele do prepúcio é a mais usada para a substituição por ser considerada “molhada”, ter um bom suprimento sangüíneo e alcançar até mesmo porções mais posteriores da uretra. Nos pacientes circuncisados, nos quais não há prepúcio disponível, preferimos usar enxerto livre de mucosa bucal. Morey e McAninch estudaram 13 adultos submetidos à uretroplastia com mucosa bucal para tratamento de estenoses de uretra bulbar refratárias e complexas. Excelentes resultados foram observados em todos os pacientes com seguimento médio de 18 meses. Nenhum paciente necessitou dilatação ou instrumentação no pós-operatório. Duckett el al. estudaram as potenciais vantagens da mucosa bucal quando comparada a outros enxertos. Eles hipotetizaram que a mucosa bucal pode ser melhor do que a pele e do que a mucosa vesical devido a uma vascularização maior e uma lâmina própria mais fina da mucosa bucal, permitindo maior embebição e inosculação. Além disso, a espessa camada epitelial, rica em elastina, permite uma sutura fácil e com segurança.

Uretroplastia por substituição Infelizmente não há um tecido que substitua a uretra com perfeição, apesar de uns serem melhores que outros. Tecidos ditos “secos”, como pele do escroto, da coxa e do abdome, quando em contato com a urina tendem a tornar-se inflamados e eczematosos. Ao contrário, os tecidos “molhados” (prepúcio interno, boca, bexiga) são mais resistentes à ação constante da urina e por isso são usados preferencialmente na substituição uretral. Um tipo de tecido considerado “semi-seco” é o da pele do pênis, mais adequado que os tecidos secos supracitados. Os enxertos devem ser colocados “onlay”, com resultados superiores aos tubularizados. O enxerto usado na reconstrução pode ser livre ou pediculado. O enxerto pediculado, quando possuidor de um adequado suprimento sangüíneo, oferece resultados superiores ao enxerto livre, cuja nutrição se dá por difusão. Contudo, nos casos em que os enxertos pediculados não estão disponíveis ou não podem ser mobilizados satisfatoriamente, o enxerto livre é utilizado com bom índice de sucesso. A cirurgia é preferencialmente realizada em um único estágio. Todavia, nos casos em que há fatores complicantes locais, como infecção e fístulas, é prudente realizar a reconstrução em dois tempos. Primeiro procede-se a uma uretrostomia perineal e em seguida à reconstrução uretral por substituição. A pele escrotal não deve ser usada nos casos de reconstrução em um único tempo. É um tecido que se torna bastante

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Estenose uretral posterior O termo é usado erroneamente para definir de forma genérica dois tipos de lesões com mecanismos de formação e tratamentos distintos: estenose esfinctérica e ruptura uretral pós-fratura pélvica. A primeira é realmente um estreitamento uretral e pode ser causada por cirurgia prostática, instrumentação, sondas uretrais ou invasão tumoral. Já a segunda não é verdadeiramente uma estenose, mas sim um “espaço” entre dois extremos uretrais determinado pela fratura. Na estenose esfinctérica todas as atenções devem estar voltadas para a preservação do esfíncter distal. Nos casos de ruptura pós-fratura, o esfíncter encontra-se lesado pelo trauma, logo, as atenções voltam-se para a preservação do esfíncter proximal, que será o responsável pela continência. Recentemente alguns têm preconizado que a substituição seja realizada na porção dorsal da uretra ao invés de ante-

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riormente, como em geral é feita. A vantagem teórica deste procedimento é que o enxerto fixa-se à túnica albugínea dos corpos cavernosos, minimizando sua retração e facilitando a neovascularização.

Fratura pélvica e lesão uretral A uretra é lesada em cerca de 10% dos casos de fratura pélvica. Se o defeito uretral é pequeno, uma anastomose uretral por via perineal é curativa. Contudo, nos casos de defeitos severos e complexos, uma abordagem abdominoperineal é de valia. Pubectomia total raramente é necessária. Nos casos em que o acesso retropúbico é difícil, uma pubectomia parcial inferior facilita o procedimento. É importante drenar todo e qualquer hematoma existente para evitar que ocorra fibrose periuretral e conseqüente estenose. A presença do hematoma pode, também por fibrose, danificar o mecanismo esfinctérico do colo vesical. Nos casos de lesões pequenas do colo vesical, alguns pacientes permanecem continentes. Por isto, nestes casos, preferimos a reconstrução do colo em um segundo estágio, após a avaliação da continência. Nos casos de incontinência, mesmo após a reconstrução do colo, implante de esfíncter urinário artificial é uma opção.

Complicações da cirurgia reconstrutiva Reestenose ocorre em menos de 10% dos casos. A reconstrução com excisão e anastomose tem resultado durável, enquanto aqueles que são submetidos à reconstrução por substituição, apesar de um índice de sucesso de 95% em um ano, podem no futuro cursar com reestenose uretral. Reestenoses são tratadas de acordo com os mesmos princípios de uma estenose primária. Em mãos experientes, impotência e incontinência raramente resultam do procedimento cirúrgico, mas sim da extensão da fratura, por lesão das artérias pudendas bilaterais e/ou dos nervos erigentes, assim como por lesão dos esfíncteres proximal e distal.

Cuidados pós-operatórios Um cateter uretral fenestrado para drenagem de exsuda-

tos, 16 F, é deixado por 14 dias. Procede-se a uma uretrografia miccional e avalia-se possível extravasamento. Antibióticos são administrados enquanto os pacientes estão sondados, e cultura de urina com teste de sensibilidade aos antibióticos é obtida após a retirada da sonda. Caso o paciente não apresente sintomatologia, uretrografia retrógrada é realizada em 6 e 12 meses após o procedimento. Se não for esclarecedora, a uretra é avaliada com cistoscopia. A utilização de fluxo urinário no seguimento pósoperatório não parece ter valor porque uma redução do calibre uretral para menos de 10 F é necessária para redução do fluxo urinário.

Conclusões Apesar do tratamento da estenose uretral dever ser individualizado por causa das diversas nuances e variedades com que a doença se apresenta, algumas linhas gerais de tratamento podem ser determinadas (veja esquema a seguir). Estenoses de uretra podem ser tratadas inicialmente com uretrotomia interna ou uretroplastia, sabendo-se que estenoses maiores que 1 cm e com esponjofibroses profundas têm resultados muito baixos com o tratamento endoscópico. Neste caso, a uroplastia por substituição é preferida. Optando-se por uretroplastia, excisão da lesão e anastomose uretral são preferidas quando a estenose é menor que 1 cm. As reestenoses pós-uretrotomias internas devem ser tratadas com uretroplastia, enquanto aquelas pós-uretroplastias podem ser tratadas tanto com uretrotomia interna quanto por uma nova cirurgia. As estenoses que ocorrem após hipospádias são tratadas inicialmente com dilatação, seguidas de cirurgias nos casos de recidivas. As estenoses pós-prostatectomia radical respondem bem ao tratamento com dilatações (sob visão endoscópica), reservandose a uretrotomia interna ou ressecção da anastomose para os casos mais severos. Excepcionalmente, uma cirurgia aberta com ressecção da estenose e reanastomose uretrovesical pode estar indicada, na falha dos outros procedimentos.

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Bibliografia recomendada

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Capítulo 17

Litogênese Luiz Edison Slongo* José Maurício Frehse Ney de Almeida Faria Neto Urina supersaturada - Nucleação - Ineficiência dos inibidores

Introdução Os cálculos urinários afligem a humanidade desde a antiguidade, sendo encontrados em múmias egípcias de 4.800 a.C. A prevalência da urolitíase é de 2% a 3%, e a possibilidade de um humano desenvolver a doença no decorrer de sua vida é de 1:8. O pico de incidência encontra-se entre 20 e 40 anos, e acomete mais o sexo masculino na proporção de 3:1. Até a década de 80 a urolitíase representava um grande problema de saúde devido à morbidade dos tratamentos utilizados. Com o refinamento da endourologia e o advento da litotripsia extracorpórea houve expressiva diminuição desta morbidade. Todavia, este avanço possibilita o tratamento dos cálculos, mas não a sua profilaxia. É relatado um índice de recidiva de 10% em um ano, 35% em cinco anos e 50% em dez anos. Isto demonstra que o conhecimento da litogênese é tão importante quanto o seu correto tratamento. Os mecanismos envolvidos na formação da nefrolitíase são múltiplos, como veremos a seguir.

Aspectos físico-químicos A urina é uma solução aberta, mista, saturada e em equilíbrio de solubilidade. A litogênese resulta da alteração deste equilíbrio:

Estados de saturação da urina (modificado de Robertson e Meyer) Urina subsaturada

Urina saturada

- Ausência de cristalização - Cristais dissolvidos - Cristalização - Crescimento e agregação - Nucleação heterogênea - Matriz - Atividade dos inibidores

*Endereço para correspondência: Rua Portugal, 329 - Bairro São Francisco 80510-280 - Curitiba - PR Tel.: (0--41) 224-8823 E-mail: slongo-uro@mps.com.br

Cristalização - Ocorre quando os solutos da urina perdem a capacidade de dissolução ao atingir o ponto de saturação. Os cristais passam a apresentar crescimento e agregação. Nucleação - A urina saturada ou supersaturada propicia a nucleação dos cristais sob duas formas. • Nucleação homogênea: quando os cristais formados servem de nicho para outros cristais semelhantes. • Nucleação heterogênea: composta de outros componentes da urina e diferentes cristais. Matriz - São nichos de proteínas e carboidratos que correspondem a cerca de 5% do peso do cálculo e cujo mecanismo físico-químico não está bem esclarecido. Inibidores da formação dos cálculos - São os elementos responsáveis pela solubilidade da urina, impedindo a nucleação, crescimento ou agregação dos cristais. Ex.: citrato, Mg, pirofosfato, glicosaminoglicanos, nefrocalcinas, proteínas Tamm-Horsfall e outras glicoproteínas. pH urinário - A urina com pH abaixo de 5,5 induz a cristalização do ácido úrico e diminui a solubilidade da cistina. O pH alcalino favorece a precipitação dos cristais de fosfato de cálcio e de fosfato-amoníaco-magnesiano.

Fatores envolvidos na litogênese Epidemiológicos - São reconhecidamente importantes a herança familiar e as condições nutricional-dietéticas. Todavia, atividade física, clima, raça e ocupação profissional têm sido referidos como fatores litogênicos. Estado de saturação e hiperexcreção - Envolvem características urinárias tais como volume urinário, concentração dos solutos e pH. Inibidores da cristalização - A redução destes inibidores propicia a formação da urolitíase. Atualmente o inibidor considerado mais relevante do ponto de vista clínico é o citraGUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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to. Quando presente em quantidades adequadas, inibe a cristalização mesmo em urina supersaturada. Matriz calculosa - As matrizes orgânicas promovem a formação de cálculos ao induzirem a agregação dos cristais (nucleação heterogênea). Infecção urinária - A colonização bacteriana favorece o aparecimento de núcleos orgânicos (células tubulares e cilindros leucocitários) e modifica a secreção dos elementos inibitórios pelo processo inflamatório. No entanto, o fenômeno mais relevante é a alteração do pH urinário pelas bactérias produtoras de urease.

vamos apenas 50% do ácido úrico dissolvido, diminuindo ainda mais à medida que o pH decresce. A maioria dos indivíduos estão protegidos da nefrolitíase úrica por uma elevação fisiológica do pH urinário pós-prandial. Algumas entidades clínicas favorecem a formação de cálculos de ácido úrico: • Acidificação urinária. • Hiperuricosúria (acima de 750 mg/dia). • Redução do volume urinário.

Classificação da doença litiásica úrica Alterações anatômicas - São consideradas secundárias na litogênese, portanto um fator precipitante, não podendo ser dispensado o estudo dos fatores metabólicos.

Idiopática - O ácido úrico sérico e urinário encontramse normais nestes pacientes, entretanto a urina apresenta-se persistentemente ácida, não havendo a alcalinização urinária protetora pós-prandial.

Influência da dieta na litíase Há muita controvérsia quanto ao papel da dieta na patogênese da litíase urinária. De acordo com a revisão de Stoller et al., uma apropriada manipulação dietética parece ser benéfica na prevenção da urolitíase recorrente em um grupo seletivo de pacientes. Entretanto, uma avaliação aprimorada é necessária para que a correção de um fator litogênico não entre em detrimento de outro. As recomendações gerais aos pacientes litiásicos são as seguintes: n Redução da ingesta protéica a l g/Kg/dia. n Redução da ingesta de sódio a 100 mEq/dia.

Hiperuricemia - O limite superior da uricemia aceito é 7 mg/dl para o homem e 5,5 mg/dl para a mulher. Aproximadamente 25% dos pacientes gotosos são litiásicos, e viceversa. Neste grupo encontramos os pacientes portadores de doença mieloproliferativa, os submetidos a quimioterapia e os indivíduos com alta ingesta protéica. Associado à desidratação - São os indivíduos com trânsito intestinal rápido (doenças inflamatórias intestinais e ileostomias) ou com atividade física extenuante. Estas situações ocasionam a formação de urina concentrada e ácida. Hiperuricosúria sem hiperuricemia - Drogas como diuréticos tiazídicos e salicilatos podem ocasionar hiperuricosúria.

n Aumentar o volume urinário para além de 2 litros/dia. n Aumentar a ingesta de citratos e magnésio, assim como diminuir o oxalato a 15 g/dia.

Figura

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INFLUÊNCIA DA DIETA NOS CÁLCULOS URINÁRIOS

n A redução da ingesta de cálcio parece ser benéfica somente para pacientes portadores de hipercalciúria absortiva tipo II.

Litíase úrica Corresponde a cerca de 5%-10% dos cálculos urinários e é encontrada com maior freqüência nos indivíduos do sexo masculino na quarta e quinta décadas da vida. O ácido úrico é pouco solúvel e corresponde ao principal produto do metabolismo das purinas. As fontes endógenas e exógenas (dependentes da dieta) das purinas são metabolizadas em xantina, que, por ação da enzima xantino-oxidase, são transformadas em ácido úrico. O homem é o único animal com problemas de metabolismo do ácido úrico por excretar dez vezes mais este ácido na urina que os outros mamíferos. Os uratos são 20 vezes mais solúveis do que o ácido úrico livre. No pH 5,5 obser-

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Tratamento clínico

Tratamento clínico

Hidratação - Ingerir 3 a 4 litros de líquidos ao dia visando obter um volume urinário de aproximadamente 2 litros/ dia.

• Remoção total do cálculo e correção das anormalidades anatômicas que possam estar associadas. • Erradicação e/ou supressão bacteriana a longo prazo.

Restrição de sódio - Devido ao efeito calciúrico da natriurese, ao restringirmos o sódio evitamos a formação de cálculos mistos e aumentamos a solubilidade do ácido úrico na urina. Restrição dietética de purinas e proteínas - Está indicada principalmente nos indivíduos que possuem hábito de ingerir alimentos com alto teor protéico. Alopurinol - Indicado nos hiperuricêmicos ou com acentuada hiperuricosúria que não obtiveram resposta a dieta. Inibe a enzima xantino-oxidase, e a dose varia entre 200 e 600 mg/dia. Alcalinização urinária - Objetiva aumentar a solubilidade do ácido úrico. • Citrato de potássio - dose de 60 mEq em 3 ou 4 tomadas/dia após as refeições para diminuir a irritação gástrica. • Bicarbonato de sódio - 5-20 g/dia. • Acetazolamida - inibidor da anidrase carbônica.

Litíase de estruvita (infecção) Corresponde a 15%-20% dos cálculos urinários. Apesar de qualquer cálculo poder estar secundariamente infectado, o termo cálculo de infecção se refere aos cálculos compostos de fosfato-amoníaco-magnesiano (estruvita). Estes cristais podem estar combinados com o fosfato de cálcio (fosfato triplo). São mais freqüentemente encontrados nas mulheres e nos pacientes com bexiga neurogênica, cateteres e derivações urinárias. Os cálculos apresentam severa morbidade devido a sua manifestação clínica insidiosa, podendo freqüentemente evoluir para pionefrose, sépsis urinária e perda da função renal. A supersaturação da urina com OH-, NH4+, CO3- e pH alcalino é necessária para ocorrer a cristalização da estruvita. Essas condições físico-químicas específicas são ocasionadas somente pela colonização de bactérias produtoras da enzima urease. O gênero bacteriano que mais freqüentemente sintetiza urease é o Proteus, além de algumas Klebsiella, Serratia, Pseudomonas, Staphylococcus e Ureaplasma urealyticum. Neste grupo de nefrolitíase encontramos o cálculo coraliforme, cujo tratamento ainda representa um desafio para o urologista devido a sua morbidade e falta de consenso quanto a melhor terapia.

• Tratamento específico dos distúrbios metabólicos associados. • Acidificação da urina com vitamina C em altas doses ou cloreto de amônio. • Ácido aceto-hidroxâmico (inibidor da urease) - 0,5 a 1 g/dia. Este produto é pouco utilizado na prática diária devido a seus indesejáveis efeitos colaterais .

Litíase de cistina A cistinúria é uma doença rara, hereditária, autossômica recessiva. Caracteriza-se por um distúrbio do transporte dos aminoácidos dibásicos (cistina, ornitina, arginina e lisina) através da membrana epitelial do túbulo renal (hiperexcreção) e da mucosa intestinal (má absorção). Sua incidência na população geral é de 0,05%, correspondendo a 1%-2% dos cálculos urinários e atingindo igualmente os sexos. A sintomatologia geralmente inicia nas crianças ou em adultos jovens. Somente a forma homozigota de cistinúria excreta mais de 250 mg/dia, atingindo níveis de supersaturação, levando à litogênese. Os demais aminoácidos dibásicos envolvidos nesta patologia são altamente solúveis em meio aquoso, portanto não estão envolvidos na nefrolitíase. O diagnóstico é feito pela dosagem qualitativa de cistina na urina, podendo ser complementado com o estudo do sedimento, do pH urinário e da dosagem quantitativa da cistinúria. A análise laboratorial do cálculo urinário é útil no diagnóstico deste distúrbio metabólico. Observamos ainda uma associação entre cistinúria e hipercalciúria, hiperuricosúria e hipocitratúria. Os cálculos de cistina geralmente são múltiplos, arredondados, com radiotransparência variável e apresentam importante resistência à fragmentação pela litotripsia extracorpórea.

Tratamento clínico • Ingesta líquida entre 2.000-2.500 ml/dia para diminuir a saturação da cistina. • O principal precursor da cistina é a metionina, encontrada nos alimentos de origem animal, principalmente na carne, porém sua restrição dietética não surte resultados animadores. • Alcalinização com citrato de potássio na dose de 2060 mEq/dia divididos em três tomadas, monitorando-se o pH urinário entre 6,5 - 7. Outra opção terapêutica é o bicarbonato de sódio na dose de 5-20 g/dia. • Agentes que transformam a cistina em um complexo GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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solúvel atuando nas pontes dissulfídricas: D-penicilamina com dose variável conforme a cistinúria – cada 250 mg diminui a excreção de cistina em 100 mg/dia. O uso deste medicamento é limitado devido aos seus importantes efeitos colaterais. Alfamercaptopropionilglicina (Thiola) é a forma mais promissora na terapêutica da cistinúria. A dose varia entre 0,6-2 g/dia, em três tomadas longe das refeições. É uma droga potencialmente semelhante à D-penicilamina com menores efeitos colaterais. Outras medicações têm sido referidas no tratamento da cistinúria: glutamina, N-acetilcisteína e captopril.

Litíase de oxalato de cálcio Corresponde a 80% dos cálculos urinários – puros ou em combinação com outros elementos. Acomete principalmente indivíduos do sexo masculino, brancos e sedentários. O primeiro episódio geralmente ocorre na terceira década da vida. A efetiva profilaxia pode diminuir a recidiva em até 90% dos casos. Os cálculos são geralmente associados a um baixo volume urinário, e o distúrbio metabólico mais freqüentemente encontrado é a hipercalciúria.

Hipercalciúria idiopática Ocorre em 2%-5% das pessoas normais e na metade dos formadores de cálculos de cálcio. Parece existir um componente hereditário ainda não bem estabelecido. O ambiente e a dieta seriam fatores associados.

Hipercalciúria reabsortiva (Hiperparatireoidismo)

Hipercalciúria absortiva (Intestinal) É causa comum de cálculos urinários de cálcio desencadeada por um defeito na absorção intestinal deste íon. Dividese em três formas distintas: I - Hipercalciúria que não depende da dieta. II - Hipercalciúria que depende da quantidade de cálcio da dieta. III -Hipercalciúria induzida pela fosfatúria, que leva a hipofosfatemia e ativação da vitamina D. Além das medidas gerais, os tratamentos utilizados são os seguintes: n Tipo I - Fosfato de celulose sódico na dose de 2,55 g junto às refeições ou farelo de arroz 5-15 mg/ dia. A dose deve ser ajustada para se obter uma concentração de cálcio urinário inferior a 4 mg/kg de peso/dia. n Tipo II - Responde bem a dieta pobre em cálcio. Devese reduzir a oferta de cálcio a 400-500 mg/dia; todavia, quando a restrição for muito intensa, leva a um aumento da absorção de oxalato. n Tipo III - Evitar os fatores que induzem a hiperfosfatúria, como dieta com excesso de carboidratos. Os ortofosfatos podem ser utilizados em qualquer tipo de hipercalciúria absortiva, diminuindo a excreção de cálcio em 50% e aumentando a excreção dos inibidores, pirofosfatos e citratos. A dose recomendada é de l,5-2 g/dia.

Resulta da excessiva reabsorção óssea de cálcio dependente do PTH e aumento da absorção intestinal de cálcio. É a causa mais freqüente de hipercalcemia e corresponde a 1% dos cálculos urinários. O diagnóstico pode ser difícil, requer a presença de hipercalcemia na ausência de outros distúrbios que alterem os níveis de cálcio. A dosagem de PTH está aumentada em 90% dos casos. Também o AMP cíclico urinário encontra-se elevado, quando nas outras formas de hipercalciúria estaria diminuído. A única forma adequada de tratamento é a ablação cirúrgica do adenoma ou a hiperplasia da paratireóide.

Hiperuricosúria como causa de litíase de oxalato de cálcio

Hipercalciúria renal

Hiperoxalúria

É a perda renal de cálcio primária com conseqüente diminuição da calcemia, estimulando a produção de PTH. Este hormônio ativa a vitamina D aumentando a absorção intestinal de cálcio. A causa da perda renal de cálcio ainda não está esclarecida, porém aventa-se a possibilidade de um defeito tubular, infecção renal ou ectasia tubular renal.

Quando primária, causa calculose precoce, com nefrocalcinose e insuficiência renal antes dos 30 anos. É uma doença rara, autossômica recessiva. O tratamento médico com piridoxina e suplementação de fosfato e magnésio está indicado. A hiperoxalúria pode ser secundária ao trânsito intestinal rápido (doenças inflamatórias intestinais, desabsortivas e síndrome do intestino curto). No intestino normal o oxalato é quelado pelo íon cálcio, formando oxalato de cálcio, insolúvel e não-absorvido pelo intestino. Encontramos a excreção de oxalato aumentada em até 50% dos portadores de cálculo de cálcio. O tratamento é insatisfatório, porém ingesta aumentada de líquidos e dieta pobre

Os diuréticos tiazídicos são o tratamento de escolha nesta situação, aumentando a reabsorção de cálcio no túbulo distal. As drogas utilizadas são a hidroclorotiazida 100 mg/dia ou a clortalidona 50 mg/dia. A longo prazo o tratamento induz a hipocalemia e hipocitratúria.

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A hiperuricosúria promove a cristalização do oxalato de cálcio, facilitando a formação de um núcleo calculoso. É responsável por 10%-24% dos cálculos de oxalato de cálcio. O tratamento é o mesmo adotado para a litíase úrica.

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em oxalatos e gorduras podem ser recomendadas. É contraindicada dieta pobre em cálcio pelo exposto anteriormente. São produtos ricos em oxalato: nozes, chá, chocolate, espinafre, beterraba, batata e carnes vermelhas, entre outros.

Hipocitratúria O citrato é um ácido tricarboxílico que participa do metabolismo energético nas mitocôndrias (ciclo de Krebs). É filtrado pelo glomérulo e parcialmente reabsorvido no túbulo proximal (65%-95%). A excreção habitual do citrato é de 600 mg/dia, variando conforme a dieta e o sexo. Apesar de não haver consenso do limite inferior da citratúria normal, consideramos hipocitratúria os valores de citrato urinário abaixo de 220 mg/dia (Campbell’s Urology). A hipocitratúria é encontrada em 15%-63% dos litiásicos, sendo em 90% das vezes associada a outros desvios metabólicos.

Papel do citrato na litogênese • Inibe o crescimento dos cristais.

fosfato, de modo que a redução da concentração do cálcio urinário diminui a precipitação do fosfato. Esses cálculos respondem por 10% do total, entretanto freqüentemente o fosfato de cálcio encontra-se associado ao oxalato de cálcio. É infreqüente a apresentação do cálculo na forma pura. São mais comuns nas mulheres e associados a defeito de acidificação tubular. Do ponto de vista radiológico os cálculos são bastante opacos e por vezes resistentes a litotripsia extracorpórea. Tratamento: acidificação urinária e diminuição da hipercalciúria, conforme exposto anteriormente.

Outros fatores envolvidos na litogênese Cálculos iatrogênicos São compostos primariamente de material estranho ao trato urinário, por exemplo, deposições calculosas sobre cateteres renais, ureterais, uretrais, fios de sutura e outras próteses utilizadas no trato urinário.

• Impede o desenvolvimento e agregação dos cálculos de oxalato e fosfato de cálcio.

Hipertireoidismo

• Forma um complexo com o cálcio, reduzindo a saturação e a nucleação espontânea deste íon.

A hipercalcemia decorrente do efeito dos hormônios tireoidianos sobre a reabsorção óssea está presente em 15%25% dos casos. Apesar de a hipercalciúria ser freqüente nestes pacientes, a nefrolitíase é rara, perfazendo 1% dos casos.

• Previne a cristalização do urato de sódio pela ação alcalinizante.

Acromegalia

Causas da hipocitratúria • Acidose tubular renal distal. . • Síndromes diarréicas crônicas. • Uso crônico de diuréticos tiazídicos. • Idiopática (dieta rica em carnes e sódio, excesso de exercícios físicos, infecção urinária ativa e má absorção intestinal do citrato).

Tratamento da hipocitratúria Citrato de potássio na dose de 30-60 mEq/dia divididos em três tomadas. Pode ser necessária uma dose maior, porém não ultrapassando 120 mEq/dia. A medicação não deve ser utilizada na insuficiência renal crônica e na doença cloridropéptica.

Litíase de fosfato de cálcio Cinco tipos de fosfatos de cálcio são encontrados nos cálculos urinários, sendo os mais freqüentes a hidroxiapatita e carbonato apatita. Esses cristais são menos solúveis em urina alcalina e se cristalizam em pH acima de 6,6. A estrutura química da apatita apresenta cinco íons de cálcio para um de

É relatada elevada freqüência de nefrolitíase nos pacientes acromegálicos (10%) devido a hipercalciúria decorrente de hiperabsorção intestinal do cálcio.

Sarcoidose Acarreta uma superprodução endógena de vitamina D determinando hipercalcemia e hipercalciúria com conseqüente litogênese.

Imobilização prolongada A redução da ação da gravidade sobre o esqueleto por longo período de imobilização leva a perda óssea exagerada, propiciando um estado de hipercalciúria associada a hiperfosfatúria, fatores reconhecidamente litogênicos.

Intoxicação por vitamina A A intoxicação crônica por vitamina A apresenta um efeito direto sobre a reabsorção óssea, levando a um estado de hipercalcemia e hipercalciúria e conseqüente litogênese.

Intoxicação por vitamina D Esta situação está diretamente relacionada com maior absorção intestinal do cálcio e nefrolitíase.

Cálculos de indinavir O tratamento da infecção por HIV (Aids) com sulfato de indinavir está associado a formação de cálculos urinários em GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Figura

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ALGORITMO NO DIAGNÓSTICO DA LITOGÊNESE

Adaptado de Clayman

4%-13% dos pacientes, mais freqüentemente quando a droga é usada por um período prolongado. Os cálculos podem ser radiotransparentes (indinavir puro) ou radiopacos (associados ao oxalato de cálcio).

Protocolo de investigação da litogênese n Urina tipo I (pH urinário/provas de acidificação), urocultura. n Urina de 24 horas (duas ou três coletas) • Rotina: volume urinário, cálcio, ácido úrico, creatinina e citrato.

• Casos específicos: sódio, oxalato, magnésio, fósforo, AMP cíclico. n Sangue • Rotina: cálcio, ácido úrico, creatinina. • Casos específicos: fósforo, PTH. n Determinação qualitativa de cistinúria. n Prova da sobrecarga oral de cálcio aguda ou crônica. n RX simples acompanhado de ultra-som do aparelho urinário ou urografia excretora. n Análise laboratorial do cálculo urinário.

Bibliografia recomendada 1. 2. 3. 4. 5.

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MENON M, PARULKAR BG, DRACH GW. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr., Wein AJ. Campbell’s Urology. 7th ed., Philadelphia, 1998; 2661-733. SCHOR N, HEILBERG IP. Calculose renal. São Paulo, 1995. PARIVAR F, LOW RK, STOLLER ML. The influence of diet on urinary stone disease. J Urol 1996; 155: 432-40. SEGURA JW, SPIRNAK JP, RESNICK MI, ARSDALEN KNV, GREGORY JG. In: Seidmon EJ, Hanno PM. Current urologic therapy. 3rd. ed., Philadelphia, 1994. 106-75. SEGURA JW. Stone disease. Take home messages. A.U.A. News 1998; 3(3): 9,10.

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Capítulo 18

Litíase Renal Francisco J. B. Sampaio* Geraldo Di Biase Filho

Introdução A litíase renal chega a afetar 5% da população dos países industrializados. Até há alguns anos, esses cálculos eram tratados com cirurgia aberta, determinando uma morbidade muitas vezes maior do que a da doença em si. O aparecimento de técnicas mais modernas de tratamento de cálculo fez com que a cirurgia aberta ficasse reservada para casos bastante complexos. Atualmente, a maior parte dos cálculos pode ser tratada de forma não-invasiva através de litotripsia extracorpórea por ondas de choque, dispensando a necessidade de anestesia. O aparecimento destas técnicas fez com que se estabelecessem critérios de seleção para as diferentes formas de tratamento da litíase. O tamanho do cálculo, sua composição e sua localização anatômica são de grande importância na seleção do tratamento ideal.

Aspectos epidemiológicos A litíase urinária afeta a população numa proporção de três homens para cada mulher, principalmente na faixa entre 20 e 50 anos de idade. Os países industrializados e de clima tropical têm maior incidência de cálculo urinário quando comparados aos países em desenvolvimento, fato decorrente das diferenças entre o tipo de alimentação e da perda hídrica pelo suor. Observa-se também que essa doença acomete mais os indivíduos que compõem as camadas mais altas da pirâmide social. A história familiar de litíase urinária aumenta em cerca de duas vezes a probabilidade de um indivíduo apresentar a doença.

Mecanismo de formação dos cálculos urinários

de cálcio é a hipercalciúria idiopática (aumento dos níveis de cálcio urinário sem aumento do cálcio sérico). Os mecanismos envolvidos na hipercalciúria estão relacionados a um aumento na absorção intestinal de cálcio (hipercalciúria absortiva), perda renal de cálcio ou aumento da desmineralização óssea. Outras causas de hipercalciúria incluem: • • • •

hiperparatireoidismo primário, doenças granulomatosas, feocromocitoma, uso de glicocorticóides,

• • • •

hipertireoidismo, hipocitratúria, hiperuricosúria e hiperoxalúria.

Cálculos de estruvita Os cálculos compostos de estruvita (fosfato amôniomagnesiano) são relacionados à infecção urinária por germes produtores de urease, principalmente Proteus mirabilis e Klebsiella. Representam o tipo mais comum de cálculo coraliforme. A presença de urease promove a hidrólise da uréia, que por sua vez produz uma base (amônia) que não é completamente neutralizada. Este fato provoca aumento do pH urinário e deposição dos cristais de estruvita.

Cálculos de ácido úrico A litíase de ácido úrico está relacionada a pH urinário baixo, pouca ingestão de líquidos e hiperuricemia, geralmente secundária a dieta rica em purinas ou a distúrbios metabólicos, como gota. Quando não estão associados a oxalato de cálcio, os cálculos de ácido úrico são radiotransparentes.

Cálculos de oxalato de cálcio É o tipo mais comum de cálculo renal, isolado ou associado a fosfato, correspondendo a mais de 65% de todos os cálculos renais. A causa mais comum de cálculos de oxalato *Endereço para correspondência: Caixa Postal 46503 20562-970 - Rio de Janeiro - RJ Tel.: (0--21) 587-6121 / 235-3715 Fax: (0--21) 587-6121 / 548-0636 E-mail: sampaio@uerj.br

Cálculos de cistina Ocorrem em pacientes com cistinúria, que é uma doença autossômica recessiva relacionada ao transporte intestinal e renal da cistina.

Cálculos de sulfato de indinavir Desenvolvem-se durante o tratamento de pacientes portadores do vírus tipo I da imunodeficiência (HIV-1), em tratamento com o inibidor da protease denominado sulfato de indinavir. A incidência de nefrolitíase e sintomas do trato uriGUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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nário devido à formação de cristais de indinavir varia de 3% a 20% dos pacientes em tratamento.

Quadro clínico A dor tipo cólica é o sintoma mais freqüente de litíase urinária e está diretamente associada à obstrução aguda do sistema coletor. Assim, pequenos cálculos localizados nos cálices geralmente não são causadores de um quadro agudo de dor lombar. Os cálculos localizados na pelve renal podem produzir obstrução intermitente do sistema coletor e portanto são capazes de promover dor em cólica nos períodos em que determinam obstrução. Os cálculos coraliformes estão associados a quadros oligossintomáticos, já que na maior parte das vezes não provocam obstrução do fluxo urinário. A presença de febre junto a um quadro de cólica renal alerta para a possibilidade de infecção urinária associada. Se houver obstrução do trato urinário concomitante ao quadro infeccioso, existe risco elevado de sepse urinária e a desobstrução deve ser efetuada imediatamente. A forma mais eficiente de tratamento da cólica renal é o uso de antiinflamatórios não-esteróides, inibidores das prostaglandinas. As prostaglandinas são as substâncias mais implicadas no mecanismo da dor, pois estimulam a contração da musculatura lisa do sistema coletor. A administração de antiespasmódicos, apesar de freqüente, não promove melhora significativa do quadro clínico. A hiperidratação (oral ou venosa), na tentativa de aumentar o fluxo urinário e forçar a eliminação do cálculo deve ser evitada, já que está associada a uma maior distensão do sistema pielocalicinal, com conseqüente piora da dor.

Exames complementares Exame de urina - Pode revelar hematúria microscópica e apontar sinais sugestivos de infecção urinária. Além disso, a identificação do tipo de cristal presente na urina é capaz de ajudar na identificação do tipo de cálculo existente. A ausência de hematúria microscópica, cristalúria ou piúria não exclui o diagnóstico de litíase. Por outro lado, a presença de cristalúria no exame de urina não confirma o diagnóstico de litíase, constituindo apenas um fator de risco para o seu aparecimento. Tendo em vista a grande associação entre litíase e infecção urinária é recomendável a realização de urinocultura. Ultra-sonografia (USG) - É eficiente para a avaliação de litíase renal, sendo capaz de analisar a integridade do parênquima renal e o grau de dilatação do sistema coletor. É capaz de detectar cálculos radiopacos e radiotransparentes, mas pode não identificar cálculos de pequenas dimensões. Radiografia simples de abdome - Quando associada à USG, pode diagnosticar a maior parte dos cálculos renais. Isoladamente, é capaz de diagnosticar cerca de 85% dos cálculos urinários, mas sua sensibilidade está diretamente relacionada à opacidade do cálculo ao raio X. No diagnóstico diferencial

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das concreções radiopacas localizadas na loja renal devemos incluir: litíase biliar, calcificações vasculares intra-renais, calcificações da articulação costocondral e calcificações pancreáticas. Urografia excretora (urografia venosa) - É o melhor método de avaliação do paciente com litíase renal e em nossa opinião deve ser solicitada sempre que se pretende instituir alguma forma de terapia. A urografia venosa permite avaliar a integridade do parênquima, a função renal – através da concentração e velocidade de eliminação do meio de contraste –, a presença de obstrução ao fluxo de urina e a anatomia do sistema coletor do rim. Tomografia computadorizada (TC) - Tem sido cada vez mais usada, principalmente a TC “spiral”, em casos de cólica renal e é capaz de identificar quase todos os tipos de cálculos e de dilatação do ureter. Observação - Os cálculos de sulfato de indinavir são de difícil diagnóstico com quaisquer dos métodos de imagem descritos anteriormente, inclusive a TC. A ultra-sonografia é o método que melhor faz o diagnóstico de litíase por indinavir, principalmente pela presença de hidronefrose

Métodos de tratamento da litíase renal Litotripsia extra-corpórea por ondas de choque (LEOC) A LEOC passou a ser utilizada no tratamento da litíase renal no início da década de 80 e é atualmente a forma mais comum de tratamento desta doença. O método baseia-se na emissão de ondas acústicas de maior amplitude e menor freqüência que as ondas ultra-sônicas. Por isso perdem pouca energia ao atravessar os tecidos. As ondas de choque caracterizam-se pela geração em curto espaço de tempo de um súbito gradiente de pressão em um pequeno espaço físico. Estas ondas são capazes de promover a fragmentação de materiais que tenham densidade acústica diferente daquela em que a onda foi gerada. Quando a energia mecânica produzida pela onda acústica ultrapassa a força de coesão do cálculo, este é, então, fragmentado. Como é uma forma de tratamento não-invasiva e com baixo índice de complicação, a LEOC ganhou rápida aceitação no meio urológico. Praticamente todos os cálculos renais passaram a ser tratados por inúmeras sessões de LEOC, já que difundia-se a idéia de que o método era inócuo. Ao contrário, diversas complicações podem advir do uso indiscriminado da LEOC: hematúria macroscópica, hematoma renal, necrose tubular, hipertensão arterial, urosepse, obstrução ureteral e lesão renal caracterizada pelo aumento dos marcadores da função renal e pelos métodos de imagem. Além disso, diversas sessões de LEOC, muitas vezes com a colocação de cateteres ureterais mantidos por longo período, acabam apresentando maior morbidade para os pacientes que os métodos percutâneos de tratamento da litíase renal.

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Entre as contra-indicações de LEOC podemos incluir: gravidez, coagulopatia grave, hipertensão arterial não controlada e obstrução urinária distal ao cálculo. Pacientes que estejam usando medicação anticoagulante (como ácido acetilsalicílico) devem interromper o uso dessas drogas por um período de tempo apropriado antes da realização da LEOC. Infecção urinária não é contra-indicação absoluta de LEOC, entretanto o ideal é que se institua o tratamento apropriado antes do procedimento. Pacientes com sinais sistêmicos de infecção não devem realizar LEOC antes de serem estabilizados do ponto de vista clínico. Entre as contra-indicações relativas podemos citar: aneurismas de aorta abdominal, presença de marcapasso e obesidade. As complicações mais freqüentes da LEOC dizem respeito a sangramento. A maior parte dos pacientes apresenta, após o procedimento, sangramento urinário que geralmente cessa espontaneamente e não requer nenhum tipo de intervenção. Hematoma renal ou perinefrético ocorre mais raramente, geralmente em pacientes fazendo uso de anticoagulantes. Outra complicação freqüente é a obstrução ureteral por fragmentos de cálculos, chamada “steinstrasse”, expressão alemã que significa “rua de cálculos”. Sua ocorrência é mais freqüente em cálculos de maior volume. O cateterismo ureteral com cateteres tipo duplo-J é freqüentemente realizado com o objetivo de prevenir esta complicação. Entretanto, trabalhos recentes mostram que não existem vantagens em realizar cateterismo ureteral na maior parte dos cálculos de até 2 cm. Como veremos a seguir, os cálculos de até 2 cm são os que possuem melhor indicação para LEOC. Apesar de questionado, não há até o momento nenhum trabalho que mostre relação de causa e efeito entre LEOC e o aparecimento de hipertensão arterial.

Nefrolitotripsia percutânea (NLPC) A NLPC foi introduzida no meio urológico como uma alternativa à cirurgia aberta no tratamento da litíase renal. Após o aparecimento da LEOC, a NLPC ficou reservada para o tratamento de casos mais complexos de litíase urinária, como cálculos coraliformes ou associados a lesões obstrutivas. A NLPC apresenta excelentes resultados no que se refere a tornar os pacientes livres de cálculo, mas tem a desvantagem de necessitar de internação hospitalar e anestesia. Além disso, como trata-se de procedimento invasivo, a NLPC apresenta maior morbidade que a LEOC. A lesão vascular seguida de sangramento importante é a mais grave complicação da NLPC. Também podem ocorrer: pneumotórax, derrame pleural, lesão pulmonar, urosepse e desequilíbrio hidroeletrolítico secundário à absorção de líquidos.

Ureterorrenoscopia A ureterorrenoscopia consiste na introdução no rim de um ureterorrenoscópio rígido ou flexível por via retrógrada através do óstio. Apesar de necessitar de internação e anestesia, a ureterorrenoscopia é uma opção atraente no tratamento dos cálcu-

los renais de pequeno volume que tenham mau prognóstico com LEOC, já que é bem menos invasiva que a NLPC. A complicação mais freqüente da ureterorrenoscopia é a perfuração do ureter, que na maioria das vezes requer apenas tratamento conservador. Pode ocorrer também lesão dos vasos pélvicos.

Cirurgia renal Já foi o único tratamento disponível de litíase renal. Com o aparecimento das técnicas endourológicas e, mais recentemente, da LEOC, a cirurgia aberta ficou reservada para casos bastante complexos ou para pacientes com rins com perda de função secundária à doença calculosa, candidatos à nefrectomia. As indicações atuais de cirurgia aberta no tratamento da litíase urinária incluem: cálculos coraliformes de grandes dimensões que não podem ser tratados de forma eficiente por NLPC, necessidade de nefrectomia parcial concomitante à retirada do cálculo e nefrectomia para rins sem função. As formas mais comuns de cirurgia são: • Pielolitotomia - Constitui-se na retirada do cálculo através de incisão feita na face posterior da pelve renal. Ficou praticamente abandonada após o aparecimento da LEOC e da NLPC. • Nefrolitotomia anatrófica - Realizada para o tratamento de cálculos coraliformes não-passíveis de tratamento por NLPC. É realizada através de uma incisão (nefrotomia) na borda lateral (convexa) do rim, geralmente precedida por clampeamento arterial e resfriamento do rim com gelo. Após a retirada dos cálculos e realização de hemostasia, promove-se a reperfusão do rim, fechamento do sistema coletor e da cápsula renal.

Escolha do tratamento ideal A escolha do método de tratamento ideal para cada caso leva em conta aspectos relacionados ao cálculo e ao paciente. Assim, a idade, o tipo físico, o estado de saúde, o tipo de atividade profissional e as preferências de cada paciente devem ser consideradas. Quanto ao cálculo, sua localização, tamanho, composição e aspecto radiográfico são fatores que podem alterar de forma significativa os resultados de cada uma das técnicas empregadas.

Cálculo calicinal Após a introdução da LEOC, a maior parte dos cálculos localizados nos cálices pôde ser tratada através desta técnica. Entretanto, alguns aspectos importantes devem ser levados em consideração ao indicar o tratamento. A maior parte dos cálculos calicinais é de pequeno tamanho (menores que 4 mm) e não necessitam de nenhuma forma de tratamento, tendo em vista a grande probabilidade de serem eliminados espontaneamente se não houver obstrução ao fluxo urinário. Entretanto, um estudo sobre a história natural GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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dos cálculos calicinais mostrou que 68% dos pacientes apresentaram sintomas de infecção urinária e 51% apresentaram dor em um período de cinco anos de acompanhamento. Os autores concluem que 80% dos pacientes com cálculos calicinais irá necessitar de alguma forma de tratamento em cinco anos e que após este período de acompanhamento, a eliminação espontânea do cálculo é bastante improvável. Um fato relativamente comum é o paciente portador de pequenos cálculos calicinais não associados a infecção ou obstrução urinária que queixa-se de dor lombar. Esses pacientes devem ser tratados conservadoramente, com acompanhamento periódico através de exames de urina e ultra-sonografia. Alguns centros de tratamento de litíase indicam LEOC do cálculo (ou do grupamento calicinal no qual o cálculo está contido, quando este não é eficazmente localizado durante o procedimento). Entretanto, é importante a noção de que o cálculo calicinal geralmente não é o responsável pela dor e que esta pode não melhorar após a LEOC. Quando houver indicação de tratamento, a LEOC é o método de escolha para os cálculos calicinais de até 2 cm não localizados nos cálices inferiores (ver adiante). Cálculos maiores que 2 cm apresentam resultados precários quando tratados com LEOC e constituem indicação de NLPC. Entretanto, cálculos associados a divertículo calicinal ou estenose de infundíbulo, ainda que menores que 2 cm, devem ser tratados por via percutânea, tendo em vista os maus resultados obtidos com LEOC e a possibilidade de resolução concomitante das duas patologias a um só tempo.

senta índices mais baixos de pacientes livres de cálculo e maior índice de retratamento. Várias técnicas foram tentadas para melhorar a eliminação de fragmentos após a LEOC, entre elas a terapia de inversão (onde o paciente era colocado de cabeça para baixo após a LEOC), instilação de soro fisiológico no sistema coletor através de cateter ureteral tipo cobra ou por punção percutânea, e sessões de punho percussão sobre o rim submetido ao procedimento. Nenhuma destas técnicas teve uso clínico ou se mostrou eficaz na diminuição do número de pacientes com litíase residual. Apesar de freqüente, a colocação de cateteres ureterais tipo duplo-J não previne as complicações secundárias à LEOC e parece piorar os sintomas e dificultar a passagem dos fragmentos. Além do fator gravitacional, alguns aspectos anatômicos têm sido implicados na retenção de fragmentos de cálculo após a LEOC no pólo inferior. Nosso grupo foi o primeiro na literatura internacional a correlacionar os achados anatômicos do pólo inferior com os resultados da LEOC. A presença de múltiplos cálices drenando o pólo inferior, um infundíbulo longo e estreito e um ângulo infundíbulo-pélvico (AIP) menor que 90º poderiam estar associados a uma tendência maior de retenção de fragmentos após a LEOC. Correlacionando os resultados da LEOC com o AIP em 74 pacientes, Sampaio et al. (1997) encontraram 74% dos pacientes com ângulo obtuso (maior que 90º) livres de cálculo.

Figura Tabela

1

1

PORCENTAGEM DE PACIENTES LIVRES DE CÁLCULO / PORCENTAGEM DE RETRATAMENTO PARA CÁLCULOS EM DIFERENTES LOCALIZAÇÕES DO SISTEMA COLETOR Tamanho do cálculo

Pelve renal

Cálice superior

Cálice médio

Cálice inferior

≤ 10 mm

90 / 3

77 / 30

80 / 4

80 / 1

11-20 mm

83 / 7

75 / 6

71 / 9

58 / 38

> 20 mm

81 / 14

67 / 27

50 / 50

32 / 22

Desenho esquemático de um molde do sistema coletor de um rim direito, mostrando um cálculo contido num cálice que forma com a pelve renal um ângulo maior que 90º (θ).

Figura

2

Cálculos do pólo inferior Os cálices do pólo inferior são o local mais freqüente de litíase renal. Cerca de 48% de todos os cálculos renais estão aí localizados. O tratamento dos cálculos localizados nos cálices do pólo inferior do rim constituem uma área de grande controvérsia em urologia. Sabe-se que a LEOC quando aplicada para tratamento de cálculos nessa região apresenta resultados bem inferiores àqueles de cálculos do pólo superior, terço médio do rim e pelve renal, principalmente quando se leva em conta o tamanho do cálculo (tabela 1). Pela tabela 1 pode-se observar que o pólo inferior apre-

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Desenho esquemático de um molde do sistema coletor de um rim direito, mostrando um cálculo contido num cálice que forma com a pelve renal um ângulo menor que 90º (θ).

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Tabela PORCENTAGEM DE PACIENTES LIVRES DE CÁLCULO APÓS LEOC E NLPC PARA TRATAMENTO DE LITÍASE DO PÓLO INFERIOR DO RIM – ESTRATIFICADOS PELO TAMANHO DO CÁLCULO LEOC

Figura

NLPC

< 1 cm

1,1 a 1,9 cm

> 2 cm

< 1 cm

1,1 a 1,9 cm

> 2 cm

66%

50%

25%

100%

66%

86%

No grupo de pacientes com AIP agudo, apenas 23% dos pacientes estavam livres de cálculo após um seguimento médio de nove meses (figuras 1 e 2). Elbahnasy et al. (1998) avaliaram 21 pacientes com cálculos de até 1,5 cm submetidos à LEOC considerando o comprimento, a largura do infundíbulo e o AIP, analisados através de urografia excretora. Os pacientes que se tornaram livres de cálculo tinham infundíbulos mais curtos (32 versus 38 mm), mais largos (8,0 versus 5,8 mm) e AIP maiores que os pacientes que permaneceram com fragmentos residuais (75º versus 51º). A presença de um AIP maior que 90º ou de um infundíbulo curto e largo, independente do AIP, estava associada a bons resultados após a LEOC. Dos pacientes com AIP maior que 90º (12%), todos ficaram livres de cálculos. Quando os três fatores de risco estavam presentes (AIP menor que 90º, infundíbulo longo e estreito) apenas 17% dos pacientes ficaram livres de cálculo. Assim, a análise da anatomia do pólo inferior é de fundamental importância na escolha do tratamento desse tipo de cálculo. A NLPC apresenta ótimos resultados no tratamento desse tipo de litíase, já que não é dependente da anatomia renal (tabela 2). Mais recentemente, a ureterorenoscopia tem sido empregada para o tratamento da litíase do pólo inferior e vem apresentando bons resultados para cálculos de até 1,5 cm. Assim como para tratamento com a NLPC, a anatomia renal parece não interferir nos resultados obtidos com ureterorenoscopia. Em conseqüência, cálculos maiores que 2 cm no pólo inferior devem ser tratados primariamente por NLPC, já que os resultados com LEOC são ruins e estão associados a maiores taxas de complicação e maior custo. Pacientes com cálculos menores que 2 cm e que possuam fatores desfavoráveis para a realização de LEOC (AIP menor que 90º, infundíbulo longo e estreito) têm grande possibilidade de permanecer com fragmentos residuais, mesmo quando submetidos a várias sessões de LEOC, devendo portanto submeter-se a outra forma de tratamento primário. A ureterorrenoscopia para cálculos de até 1,5 cm é uma forma eficaz de tratamento, já que apresenta resultados semelhantes à NLPC com menor morbidade, sendo portanto um método atraente em pacientes com anatomia renal desfavorável à LEOC (figura 3). A LEOC é o método de escolha para cálculos menores que 2 cm, localizados em unidades renais que apresentem anatomia favorável à eliminação dos fragmentos, conforme descrito anteriormente.

Figura 3. A) Radiografia de abdome de uma paciente mostrando cálculo de 2 cm (seta) na topografia do pólo inferior do rim esquerdo.

B) Urografia venosa da mesma paciente mostrando o cálculo localizado no cálice inferior do rim esquerdo. Notar que o ângulo entre o longo eixo do ureter e o infundíbulo do cálice inferior é desfavorável à eliminação de fragmentos (menor que 90º).

C) Imagem obtida por radioscopia no pós-operatório imediato de nefrolitotripsia percutânea do mesmo caso utilizada para o tratamento do cálculo. Observar que não restam fragmentos residuais.

Cálculos de pelve renal Os cálculos de pelve renal de até 2 cm podem ser tratados de forma eficiente por LEOC. A presença de uma interface líquida na região da pelve renal faz com que a LEOC apresente excelentes resultados para o tratamento da litíase desta região. Cálculos maiores que 2 cm estão associados a grande incidência de fragmentos residuais, obstrução ureteral e necessidade de retratamento quando submetidos à LEOC. Nesta situação, a NLPC é o tratamento de escolha, atingindo índices muito altos de pacientes que se livram de cálculo. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Pacientes com litíase em pelve renal associada a dilatação acentuada do sistema coletor devem ser submetidos primariamente a NLPC. A LEOC neste casos, além de apresentar resultados precários, pode transformar um cálculo único em diversos cálculos menores, localizados em diversos cálices, problema que geralmente é de difícil solução.

Figura

4

Cálculos coraliformes Cálculos coraliformes são definidos como aqueles que ocupam toda a pelve renal e pelo menos um infundíbulo de um cálice. Estão associados a infecção urinária crônica por germes produtores de urease, principalmente por Proteus e Klebsiella, e geralmente são compostos por estruvita (fosfato amônio-magnesiano). São geralmente oligossintomáticos e seu diagnóstico é realizado muitas vezes durante a investigação diagnóstica de uma dor lombar ou de uma infecção urinária de repetição. Como apresentam quadro clínico muito pobre, os cálculos coraliformes foram tratados conservadoramente durante muito tempo. Posteriormente, verificou-se que a permanência de cálculos coraliformes não-tratados estava associada à perda progressiva da função renal. Assim, todos os pacientes portadores de cálculo coraliforme devem ser submetidos à retirada do cálculo, a menos que existam contra-indicações para a intervenção. O tratamento do cálculo coraliforme deve ter dois objetivos: preservar a função renal e deixar o paciente livre de cálculos. A presença de fragmentos residuais após o tratamento deste tipo de cálculo está associada à perpetuação da infecção e, portanto, a novo crescimento do cálculo. A utilização da LEOC como monoterapia no tratamento de cálculos coraliformes de grande volume apresenta índices muito baixos de sucesso (pacientes “livres de cálculo”). Apenas 50% dos pacientes ficam livres de cálculo após a LEOC, valor que pode cair para 22% quando se consideram coraliformes de grande volume. A monoterapia com a LEOC apresenta elevado índice de complicações, com necessidade de procedimentos auxiliares (nefrostomia percutânea e/ou cateterismo ureteral) além de alto custo e desconforto para o paciente, pela necessidade de número elevado de sessões para fragmentação completa do cálculo. Dessa forma, o tratamento de cálculos coraliformes por LEOC pode ser realizado para cálculos de, no máximo, 500 mm2, o que corresponde a um cálculo de aproximadamente 2,5 cm de diâmetro. A NLPC é a opção mais atraente para o tratamento de cálculos coraliformes, e apresenta bons índices de pacientes livres de cálculo. A associação de NLPC seguida de LEOC em cálculos grandes torna possível a realização de um número menor de punções percutâneas e menos sessões de LEOC para obter-se a fragmentação completa do cálculo. Dessa forma, diminui-se o índice de complicações e aumenta-se o número de pacientes livres de cálculo. Uma segunda sessão de NLPC pode ser realizada caso restem fragmentos após a LEOC, tratamento que recebe o nome de terapia sanduíche. A utilização de terapia sanduíche minimiza a incidência de cálculo residual e a necessidade de nefrostomia por tempo prolongado

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Radiografia simples de abdome mostrando volumoso cálculo coraliforme de rim direito. A paciente foi submetida à nefrolitotomia anatrófica tendo em vista o grande número de punções necessárias para a realização de nefrolitotripsia percutânea.

no pós-operatório. Um estudo prospectivo com 48 pacientes portadores de cálculos coraliformes de grande volume, comparando monoterapia com LEOC e terapia combinada (NLPC seguida de LEOC de 48 a 72 horas após) mostrou índices de pacientes livres de cálculo de 22% e 74% respectivamente. Além disso, o índice de complicações, a necessidade de procedimentos auxiliares e o tempo de tratamento foram maiores para o grupo de pacientes submetidos somente à LEOC. Com o grande refinamento das técnicas endourológicas, a cirurgia aberta (nefrolitotomia anatrófica) ficou reservada para casos que necessitem de mais de três punções percutâneas para a realização da NLPC e/ou nos quais os fragmentos residuais não possam ser tratados por um número aceitável de sessões de LEOC. A cirurgia aberta apresenta índices de até 100% de pacientes livres de cálculo, mas sua elevada morbidade faz com que fique reservada para situações especiais (cálculos gigantes, rim único, anomalias anatômicas importantes, etc.) (figura 4). Além disso, pacientes portadores de cálculos de estruvita devem ser rigorosamente acompanhados após o tratamento, com realização de urinoculturas e radiografias simples de abdome para detecção de reinfecção e recidiva dos cálculos. Profilaxia antibiótica por tempo prolongado (seis meses a um ano) e a acidificação da urina devem fazer parte do tratamento a longo prazo dessa condição.

Tratamento clínico da litíase urinária Nem todos os pacientes portadores de litíase urinária devem realizar alguma forma de investigação e tratamento adicional. O índice de recidiva de doença renal calculosa situa-se em torno de 50%. Na maioria dos casos, apenas medidas simples como o aumento da ingesta hídrica e modificação dos

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hábitos alimentares são necessárias. Entretanto, para pacientes com alto risco de recidiva (como crianças, homens entre 20 e 50 anos e história familiar importante de litíase) uma avaliação mais completa deve ser realizada.

Avaliação metabólica Tem como objetivo verificar se existe algum distúrbio metabólico responsável pelo aparecimento da litíase. Deve incluir: • Exames de sangue - Hemograma completo, uréia, creatinina, dosagem de proteínas séricas, eletrólitos (sódio, potássio, cloro, bicarbonato, cálcio, magnésio e fósforo), dosagem de paratormônio e vitamina D. • Urina - Elementos anormais, sedimentoscopia e urinocultura. • Urina de 24 horas - Volume, “clearance” de creatinina, sódio e potássio urinários, dosagem de cálcio, magnésio, fosfato, oxalato, citrato e ácido úrico. • Análise mineralográfica do cálculo quando possível.

Tratamento Grande parte dos pacientes portadores de litíase pode ser tratada de forma conservadora. O simples aumento da ingesta hídrica pode diminuir em até 60% a taxa de formação de cálculo. Todos os pacientes devem ser orientados a manter um débito urinário de, no mínimo, 2,5 a 3 litros por dia. Além disso, todas as drogas que podem levar à formação de cálculo devem ter seu uso interrompido.

A seguir, serão discutidas as principais formas de tratamento clínico dos principais tipos de cálculos urinários. Cálculos de oxalato de cálcio - A causa mais comum, como já foi visto, é a hipercalciúria idiopática, principalmente por aumento da absorção intestinal (hipercalciúria absortiva). Além de dieta com baixo teor de cálcio e oxalato, o uso de diuréticos tiazídicos pode estar indicado. Pode-se acrescentar citrato de potássio em pacientes com hipocitratúria associada. Para pacientes com hipercalciúria reabsortiva (em conseqüência de hiperparatireoidismo) a paratireoidectomia é o melhor tratamento. Cálculos de ácido úrico - Podem ser dissolvidos por tratamento clínico antes de se instituir terapia com LEOC ou cirurgia. O tratamento fundamenta-se em dois pontos principais: alcalinizar a urina e diminuir a quantidade de ácido úrico na urina. A alcalinização eficaz pode ser conseguida com a administração de citrato de potássio ou bicarbonato de sódio, sempre associados ao aumento da ingesta hídrica. A redução da produção de ácido úrico pode ser feita por dieta pobre em purina (evitando-se peixes e crustáceos, carnes vermelhas e bebidas alcoólicas) ou através da administração de inibidores da xantina-oxidase (alopurinol). Cálculos de estruvita - Seu tratamento é direcionado para manutenção de uma urina estéril. Assim, cultura urinária de rotina, tratamento rápido e eficaz das infecções urinárias, acidificação da urina e profilaxia com antibióticos, quando indicada, fazem parte do tratamento clínico desta forma de litíase. Cálculos de sulfato de indinavir - precipitam em pH urinário fisiológico, aumentando sua solubilidade em mais de três mil vezes, com pH abaixo de 3,5. Entretanto, do ponto de vista clínico, é inviável alcançar este pH tão baixo.

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Capítulo 19

Litíase Ureteral Gustavo Caserta Lemos

Quadro clínico A passagem do cálculo urinário pelo ureter, geralmente, causa obstrução, cólica renal e hematúria. A dor é muito forte, começa na região lombar, vem para o flanco, fossa ilíaca, virilha e testículo no homem ou grandes lábios na mulher. Quando o cálculo está no ureter médio, geralmente a dor é no flanco e região abdominal lateral, quando já está no ureter terminal o paciente tem aumento da freqüência e urgência miccionais. A cólica renal é uma dor que não está relacionada à posição ou esforço físico, ao contrário das dores musculares e de compressão radicular. Muitas vezes se confunde com apendicite, salpingite, gastroenterite, colite e dores relacionadas à ovulação. O exame físico muitas vezes não tem nenhuma alteração a não ser a punho-percussão lombar dolorosa (sinal de Giordano positivo). O exame de urina mostra microematúria em aproximadamente 85% dos pacientes com cólica renal. Leucocitúria ocorre nos casos em que há infecção associada.

dos vasos ilíacos; no cruzamento do ligamento redondo na mulher; canal deferente no homem e no ureter intramural (figura 1). Figura

1

Diagnóstico por imagem O raio X simples de abdome geralmente é o primeiro exame pedido no atendimento de urgência, seguido pelo ultra-som (US). Atualmente a urografia excretora tem sido menos utilizada devido ao uso de contraste iodado e suas conseqüências. A tomografia computadorizada (CT) helicoidal, sem contraste por via oral ou endovenosa, tem sido exame muito útil pela sua alta especificidade (97%) e sensibilidade (94%). Em algumas instituições o custo da CT espiral, sem contraste algum, se compara ao do US e raio X simples somados.

Eliminação espontânea do cálculo ureteral Características anatômicas do ureter podem dificultar a livre passagem dos cálculos pelo ureter. O calibre ureteral é menor logo abaixo da junção ureteropiélica; no cruzamento Endereço para correspondência: Rua Jayme de Almeida Paiva, 81 05657-170 - São Paulo - SP Tel.: (0--11) 3044-5274 Telefax: (0--11) 820-1118 E-mail: gclemos@4web.com.br

Pontos em que o ureter é normalmente mais estreito e onde há impactação mais freqüente dos cálculos.

A passagem e/ou impactação dos cálculos ureterais podem levar à obstrução, dilatação e infecção. Ureterite, periureterite e infecção causam edema que reduz o peristaltismo e a luz do ureter, dif icultando a passagem dos cálculos. A eliminação espontânea dos cálculos ureterais pode ser estudada de acordo com a posição, dimensões ou tempo em que o cálculo permanece no mesmo local no ureter. As estatísticas variam muito, ficando difícil a uniformização dos dados. As chances de eliminação, independentemente da posição, para cálculos menores que 4 mm é de 38% e para maiores que 6 mm é de 1,2%. Quando o diagnóstico é feito no terço inferior do ureter, a chance de eliminação é de 45%, ureter médio 22% e superior 12%. Sessenta e cinco por cento dos cálculos ureterais são eliminados espontaneamente em quatro GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Tabela

1

Método

ESTUDO COMPARATIVO ENTRE OS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE CÁLCULO URETERAL Sensibilidade

Especificidade

Valor preditivo +

Valor preditivo –

Rx simples

95%

65%

82%

88%

US

93%

83%

93%

83%

Rx + US

89%

100%

100%

81%

Gorelik U, Ulish Y, Yagil Y. Urology 1996; 47(5): 637-42.

semanas após o início dos sintomas. As complicações aumentam de 7% para 20% quando os sintomas permanecem por mais de quatro semanas. Em outros estudos os números variam significantemente em relação aos cálculos menores que 5 mm do ureter inferior, que são eliminados em 75% dos casos, e do ureter superior em 64%. A medida-limite para eliminação sem grandes problemas parece ser 7 mm.

Tratamento Os cálculos urinários acometem de 2% a 3% da população. A média de hospitalização é de 1,42 por mil pessoas. Entre 10% e 30% dos pacientes com cólica renal necessitam internação hospitalar. A retirada do cálculo é indicada quando há obstrução significativa, deterioração da função renal, pielonefrite refratária a tratamento ou dor incontrolável.

Tratamento medicamentoso O controle da dor, em adultos, é através da aplicação de analgésicos por via endovenosa. O uso de medicamentos deve ser progressivo e ordenado, dependendo do alívio ou não da dor. O esquema que temos utilizado é o seguinte: 1- Brometo de N-butilescopolamina 10 mg (Buscopan®) + dipirona sódica 500 mg (a dipirona só pode ser repetida de 6 em 6 horas). 2- Tenoxicam (Tilatil ®) 20 mg EV em 24 horas. Pode ser usado independentemente do brometo de N-butilescopolamina com dipirona, pois os mecanismos de ação contra a dor são distintos. Deve-se estar atento para as contra-indicações, para que seja evitado em pacientes menores de 18 anos e em pacientes com função renal diminuída. 3- Diclofenaco sódico (Voltaren®) 75 mg, por via intramuscular profunda, na nádega. A dose máxima diária é de 150 mg e não deve ser usado via IM por mais de dois dias. Os efeitos colaterais com os quais se deve tomar cuidado são os relativos à função renal e à gastrite. 4- Meperidina (Dolantina ®), uma ampola diluída em 8 ml de água destilada, aplicada em doses de 2 ml, por via endovenosa, de 1 em 1 hora se for necessário.

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A ingestão forçada de líquidos parece não ajudar a eliminação, pois reduz o peristaltismo do ureter. A urina deve ser coada ou a micção deve ser em um vidro para verif icar a saída do cálculo, que poderá ser analisado laboratorialmente.

Tratamento cirúrgico No século dos cirurgiões, a cirurgia aberta foi o único tratamento intervencionista disponível para o cálculo ureteral. A ureterolitotomia é rápida, muito eficiente, de baixa morbidade, mas uma técnica muito invasiva para os padrões atuais. Alguns urologistas mais progressistas utilizavam a via endoscópica, retirando os cálculos com sondas extratoras controladas apenas por raio X. A história da ureteroscopia começou em 1929 com Young e McKay, que descreveram a primeira visualização endoscópica do ureter por via transuretral de uma criança com válvula de uretra posterior. Em 1978 começou a revolução no tratamento do cálculo ureteral com a descrição da primeira ureteroscopia. Havia sido dado o pontapé inicial para o desenvolvimento da ureterolitotripsia endoscópica. Houve um grande aprimoramento dos ureteroscópios, que se tornaram mais finos e as imagens mais nítidas; paralelamente surgiram novos aparelhos de litotripsia, incluindo o ultra-som, eletrohidráulico, laser e o balístico. O urologista, já habituado à cirurgia endoscópica, rapidamente desenvolveu a técnica da ureteroscopia, diminuindo a morbidade dos casos iniciais e chegando a resultados que variavam de 80% a 98% de sucesso, dependendo da localização do cálculo. É uma técnica elegante, bonita e ef iciente, qualidades que por si só dificultam a sua substituição. No auge da ureteroscopia ocorreu a segunda revolução, em fevereiro de 1980. Chaussy introduziu a litotripsia extracorpórea por ondas de choque (Leco) para o tratamento dos cálculos renais e ureterais. Inicialmente era complicado entender o que eram ondas acústicas não-harmônicas e não-lineares, caracterizadas pela mudança extremamente rápida de amplitude com pico de alta pressão seguido por queda mais lenta, mas era claro para todos que elas funcionavam e os cálculos fragmentavam-se. O aparecimento das máquinas de segunda geração foi outro avanço importante, pois permitiu a localização de cálculos em qualquer parte do trato urinário com mais facilidade e eficiência, tanto com raio X como com ultra-som, eliminando a imersão do paciente em água. Os pa-

cientes, sabendo da baixa agressividade do novo método nãoinvasivo que dispensava anestesia, praticamente exigiam do urologista o acesso à “máquina”. Atualmente, nos cálculos ureterais com indicação de tratamento intervencionista, há três possibilidades: cirurgia aberta, ureteroscopia ou Leco. O urologista deve dominar todas as técnicas e indicar a melhor para o caso. Para o Dr. Joseph Segura, da Mayo Clinic, “o fundo do poço é o urologista submeter seus pacientes à Leco porque é a única coisa que ele sabe fazer”. A maior parte dos cálculos ureterais tem sido tratada pela Leco, chegando a 98% dos casos em alguns serviços. O modelo da máquina influi na indicação, pois as de segunda geração facilitam a localização e, na grande maioria das vezes, dispensam sedação, passagem de cateter e contraste EV. A grande vantagem da Leco é não usar anestesia e não instrumentar o trato urinário do paciente. A desvantagem é que o paciente sai do tratamento com o cálculo por eliminar em 100% das vezes, e aproximadamente em 20% sem fragmentá-lo . A partir do momento em que é necessário passar cateter sob anestesia, a Leco perde suas vantagens e fica só com as desvantagens. Outro aspecto importante é o índice de retratamento da Leco, que é de 20% a 40% e tem 15% de procedimentos auxiliares. A ureteroscopia é altamente eficiente (98% de sucesso), mas necessita anestesia, é introduzido um instrumento na uretra e no ureter, há mais risco de infecção e, embora muito pequeno, de perfurações, estenoses etc. A incidência de complicações depende da experiência e do treinamento do urologista, da técnica e dos instrumentos utilizados. Os ureteroscópios mais finos evitam a dilatação do meato, do ureter intra-mural e conseqüentemente, as complicações associadas. Com os antigos ureteroscópios 11,5 F, o índice de complicações era de 25%. Utilizando os ureteroscópios semirígidos 7,2 F ou os flexíveis 7,1 F, praticamente todos os ureteres são acessíveis. Há casos de contra-indicação da Leco, como infecção urinária e a exclusão total do rim, pois pode haver urina infectada neste rim ou até mesmo pionefrose. Nestes casos, a Leco é desastrosa, podendo levar o paciente a choque séptico e óbito.

Em relação a custos, nossa realidade é oposta à dos EUA, onde a Leco é 60% mais cara que a ureteroscopia. No Brasil ela é muito mais barata e tem sido fator importantíssimo na decisão de muitos pacientes. Na verdade, o investimento no litotritor extracorpóreo não está sendo levado em consideração no cálculo dos custos. As despesas com a ureteroscopia vêm sendo diminuídas com o tratamento ambulatorial, com a não-utilização rotineira de duplo J com anestesia com sedação e até mesmo tópica. Se considerarmos os pacientes com cálculos maiores que 1 cm que necessitam de duas ou três sessões de Leco, de várias visitas ao consultório, de raio X ou ultra-som para controle de eliminação, de eventuais internações para tratamento de cólica e do afastamento de suas atividades, os custos da ureteroscopia, acabam sendo menores. O sucesso da ureteroscopia independe do tamanho do cálculo.

Cálculo do ureter superior A primeira opção no tratamento dos cálculos do terço superior do ureter é a Leco. Os aspectos que mais influenciam os resultados são a localização e as dimensões do cálculo. Com os litotritores de segunda geração, o índice de pacientes com cálculo no ureter superior que f icaram livres de pedra chega a 98%. A utilização de cateter ureteral não altera os resultados. Na falha desse método, nos casos de infecção resistente a tratamento com antibióticos e exclusão renal, podem ser indicados o método percutâneo, a ureteroscopia ou laparoscopia. Com a evolução dos ureteroscópios semi-rígidos e flexíveis, que estão cada vez mais finos, a ureteroscopia do ureter superior se tornou mais fácil e o índice de sucesso maior, sendo a primeira opção nos casos de falha ou contra-indicação da Leco. A via percutânea é muito agressiva comparada à Leco e à ureteroscopia, mas é um bom método e muito eficiente quando se utiliza nefroscópio ou ureteroscópio flexíveis. Quando o cálculo é grande, impactado, a hidronefrose facilita a punção renal e a descida do ureteroscópio pelo ureter. Nestes casos, a retirada do cálculo pode ser com cesta de Dormia ou fragmentação com laser ou litotritor eletro-hidráulico, pois o ângulo entre o cálice de entrada no rim e o ureter é muito acentuado, não permitindo o uso de litotritores de haste rígida (figura 2).

Figura

A

B

2

A - Cálculo no ureter superior à direita, com hidronefrose (como indicado no texto). B - Punção renal percutânea e nefroscópio flexível no ureter superior sobre o cálculo.

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A cirurgia aberta deve ser reservada para os casos em que a Leco e a endoscopia falharam. Há ainda a possibilidade da ureterolitotomia laparoscópica nesses casos.

Figura

3

TIPOS DE CESTAS OU SONDAS DE DORMIA

Cálculo do ureter médio A primeira escolha para o tratamento do cálculo do ureter médio é a Leco. Os cálculos do ureter médio podem ser tratados in situ ou empurrados de volta para o rim (“push-back”) pela passagem de cateter e injeção de soro fisiológico sob pressão. Se a máquina utilizada permitir a localização destes cálculos, eles devem ser tratados in situ, evitando-se a passagem de cateter. Os resultados com “push-back” ou in situ são muito semelhantes. A ureteroscopia do ureter médio é mais difícil que a do ureter inferior porque, além das dificuldades de ultrapassar o meato e o ureter intramural, h�� o trajeto sinuoso. O ureter intramural está em sua posição mais posterior e quando cruza com os vasos ilíacos está na posição mais anterior. Os instrumentos semi-rígidos introduzidos no ureter precisam retificar estas curvas para subirem e atingirem o ureter lombar. A introdução sobre o fio guia de trabalho auxilia muito, evitando perfurações e falsos trajetos.

Cálculo do ureter inferior O tratamento dos cálculos do ureter inferior com Leco tem sucesso em aproximadamente 80% dos casos, enquanto a ureteroscopia atinge 98%. O tempo médio necessário para o paciente estar livre de cálculo é imediato na ureteroscopia e de quatro semanas na Leco. Os melhores resultados da Leco são nos cálculos menores que 5 mm. A Leco tem menor custo, é menos invasiva, não necessita anestesia, sendo a melhor opção nos cálculos menores que 5 mm, enquanto a ureteroscopia o é para os maiores. Os tratamentos ambulatoriais sem anestesia são muito atrativos para os pacientes. Embora o índice de sucesso da Leco para o cálculo do ureter distal chegue a 80%, a taxa de retratamento vai de 30% a 50%, e apenas a metade dos pacientes elimina completamente o cálculo em duas semanas. Os fragmentos de cálculo pós-Leco continuam um problema, podendo levar a obstrução, hidronefrose e sepse. As chances de os cálculos do ureter distal, menores que 6 mm, serem retirados pela manipulação com sonda de Dormia são muito boas. Este procedimento deve ser feito sob controle de fluoroscopia e visão direta do meato por via endoscópica (cistoscópio). A cesta deve ser passada no máximo de três a quatro vezes – número arbitrário que, porém, parece ser seguro para evitar trauma ao ureter. Minha preferência é por cestas de cinco fios, helicoidais, com ponta flexível que evita a perda do trajeto ureteral após a passagem da cesta pelo cálculo (figura 3). Outra possibilidade de tratamento é a simples passagem de um cateter duplo J, mantido por 14 dias. Após a retirada, 80% dos cálculos são expelidos espontaneamente. Ainda não há consenso sobre o efeito das ondas de choque nos ovários. Existem estudos em ratos e um estudo em humanos demonstrando que não há efeitos das ondas de choque sobre as gônadas, mas são estudos experimentais ou com pequena casuística e, portanto, não-definitivos. Dentro do pos-

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Ponta flexível Cesta com três fios

Cesta com cinco fios

Cesta com seis fios

O número de fios dispostos helicoidalmente é variável, podendo ter ou não a ponta flexível.

sível é aconselhável que se evitem ondas de choque para tratar cálculos do ureter inferior de mulheres em idade reprodutiva.

Rua de cálculos Também chamada de “steinstrasse”, é o acúmulo de fragmentos de cálculos no ureter pós-Leco. Os pacientes podem ser assintomáticos ou se comportar como quaisquer outros com cálculo ureteral. O tratamento depende da situação clínica. Pacientes assintomáticos podem ser observados e monitorados com raio X simples ou ultra-som. Se a obstrução for significante, com hidronefrose ou dor de difícil controle, o tratamento deve ser intervencionista. Quando não há infecção, a primeira opção é a reaplicação da Leco sobre a rua de cálculos, o que resolve a maioria dos casos. A passagem de cateter duplo J é difícil e geralmente provoca perfuração devido ao edema e à grande extensão da rua de cálculos no ureter. Nos casos em que a reaplicação da Leco não resolve ou quando há infecção associada, a ureteroscopia é uma ótima conduta. A introdução do ureteroscópio deve ser cuidadosa, pois não há espaço na luz do ureter. Muitas vezes o fluxo de líquido de irrigação ou a litotripsia intracorpórea deslocam os fragmentos para o ureter superior ou de volta para o rim. Os fragmentos podem ser retirados com cesta de Dormia sob visão direta, devendo-se evitar a passagem da cesta fora do campo de visão, uma vez que as perfurações são muito comuns. Quando nenhum outro método resolve a obstrução, a colocação de nefrostomia percutânea descomprime o ureter e os cálculos são eliminados em 70% das vezes.

Cálculo ureteral na infância A Leco, com os novos litotritores, é eficiente em pacientes pediátricos e parece não causar seqüelas. Crianças até seis anos de idade fazem o tratamento sob anestesia; entre 6 e 14 anos fazem sob sedação, e acima dos 15 geralmente precisam apenas de diazepan 1 hora antes do

procedimento. A técnica utilizada deve ser a introduzida pela Fundação Puigvert em 1987, a qual preconiza um grande número de ondas de choques com baixa potência. A energia total utilizada por tratamento é a mesma, mas permite aplicações sem anestesia, e o uso de fluoroscopia deve ser o mínimo possível. Os pulmões devem ser protegidos com plástico de bolhas de ar (styrofoam) para evitar pneumonite pela onda de choque. A proteção das gônadas também deve ser feita, embora haja estudos demonstrando sua resistência às ondas. O índice de pacientes livres de cálculo varia de 64% a 91,1%, com 3,5% de retratamento e 3,5% de instrumentação pós-Leco. Alguns autores consideram fragmentos residuais não clinicamente significantes , o que explica variação tão ampla dos resultados. Os resultados e a aparência do cálculo ao raio X após o tratamento podem enganar, dando a impressão de que não se fragmentou, mas, após duas semanas, essas pedras estão pulverizadas e eliminadas. A passagem de fragmentos pelo ureter infantil é muito bem tolerada e raramente precisa de antiespasmódico. A ureteroscopia na infância é possível, e com os novos miniureteroscópios o procedimento se tornou mais fácil e menos traumático. Os resultados positivos variam de 80% a 97%, sendo melhores no ureter médio e inferior. Os cálculos impactados no ureter superior podem ser muito difíceis, e o cirurgião deve estar preparado para eventual cirurgia aberta ou via percutânea. A dilatação mecânica do meato e ureter intramural raramente é necessária, e o melhor método é a dilatação com balão. A incidência de refluxo vesicoureteral após dilatação é infreqüente e clinicamente insignificante.

Cálculo ureteral na gravidez A incidência de cálculos sintomáticos em mulheres grávidas parece ser de 1:1500. A gravidez não predispõe à formação de cálculos, contudo, a dilatação do trato urinário superior causada pela compressão ureteral propicia a movimentação dos cálculos existentes no rim. O diagnóstico da urolitíase durante a gravidez é mais difícil, pois os sintomas se confundem com dores próprias da gravidez e nem sempre as cólicas são muito fortes. A ultrasonografia é o primeiro exame a ser pedido. No caso de não se esclarecer, será necessário estudo radiológico. O maior risco de teratogenia e de aborto espontâneo por raio X está no primeiro trimestre, e a dose crítica é de 25 rad. A dose usada em um raio X simples de abdome é de 25 mrad, ou seja, 1% da dose crítica. Pode ser feita uma urografia com apenas duas exposições, a primeira com 30 segundos, e a segunda com 20 minutos após a injeção de contraste. Entre 65% e 85% dos cálculos ureterais nas grávidas serão eliminados espontaneamente apenas com analgesia, hidratação e controle da infecção, quando presente. Nos casos em que for necessário algum tratamento intervencionista, a passagem de cateter duplo J sem o uso de fluoroscopia é a primeira escolha. Os cateteres devem ser trocados a cada dois meses, devido ao risco de incrustação calculosa. A Leco está totalmente contra-indicada durante a gravidez. Nos casos em que não é possível a passagem do duplo J ou a paciente não suporta o cateter pela irritação vesical ou

dor lombar pelo refluxo, pode-se optar por nefrostomia guiada por ultra-som. É um método bastante agressivo e desconfortável para a paciente. A ureteroscopia durante a gravidez é bastante segura e tem alto índice de sucesso. A remoção do cálculo com cesta de Dormia é o método preferido, mas se houver necessidade do uso de litotritores, pode-se usar o ultra-som, balístico e até mesmo o laser. O litotritor eletro-hidráulico deve ser evitado pelo maior risco de lesão ureteral. Em certos casos, a utilização do ureteroscópio flexível e de laser permite o tratamento com anestesia tópica, evitando a geral. A ureteroscopia para cálculos distais, no final da gravidez, não é tão difícil como se pensava.

Ureteroscopia flexível A ureteroscopia flexível foi um grande avanço para o diagnóstico e tratamento de lesões ureterais, renais e cálculos. Os novos ureteroscópios flexíveis têm calibres muito pequenos, que permitem sua introdução no ureter como se fossem cateteres. Os litotritores de “probes” flexíveis, como o eletro-hidráulico e o laser permitem a fragmentação dos cálculos. Os fragmentos são retirados com cestas de Dormia ou, quando muito pequenos, eliminados espontaneamente. Através de cistoscopia são passados dois fios guia no ureter; mantém-se um “de segurança” e sobre o outro (de trabalho), é introduzido o ureteroscópio flexível. A passagem do fio guia é crucial para o sucesso da cirurgia. Deve ser feita com cuidado, sem forçar, para evitar falso trajeto, perfuração e caminho submucoso. O fio deve ser introduzido até a pelve e sua posição testada pela injeção de contraste no ureter. A introdução do ureteroscópio flexível, na maioria das vezes, é precedida pela dilatação do meato ureteral com balão dilatador. O balão é passado sobre o fio guia de trabalho através do cistoscópio, e sob visão direta é introduzido no meato. As marcas radiopacas do balão ajudam a monitorar sua localização. O balão é inflado com solução de contraste diluída a 50% para permitir a monitoração fluoroscópica, que é muito importante, pois não pode haver pontos que não se dilatam. A passagem de um cateter duplo J, 48 a 72 horas antes, também dilata o meato e relaxa todo o ureter, permitindo a fácil progressão do instrumento em toda sua extensão. A introdução do ureteroscópio sobre o fio guia de trabalho é feita sob visão direta e sob controle de fluoroscopia para impedir que este se enrole na bexiga. Há dois aspectos importantes que não devem ser negligenciados: um é o esvaziamento da bexiga após a cistoscopia, o que ajuda a evitar dobras do ureteroscópio; o outro é o f io guia de segurança, que permite a retirada de fragmentos e a reintrodução do ureteroscópio sem perder o trajeto. Quando o cálculo é visibilizado, o fio guia de trabalho é retirado e o “probe” do litotritor ou a sonda extratora é introduzida. Os canais de trabalho e de irrigação muitas vezes são os mesmos, e a entrada de líquido fica prejudicada quando se passam os instrumentos, sondas etc. A injeção mecânica de líquido de irrigação sob pressão ajuda e pode ser por seringa ou bomba. A ureteroscopia flexível demanda tempo, paciência e muito cuidado com o aparelho, que é frágil e tem sua vida útil diminuída pelo mau uso. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Capítulo 20

Litíase Vesical e Uretral Aloysio Floriano de Toledo Eurico Jacques Dornelles Neto

Litíase vesical No século passado, a incidência de litíase vesical na população pediátrica era muito elevada, pois era resultante da deficiente oferta nutricional da época. Com o grande desenvolvimento tecnológico ocorrido neste século, houve, por sua vez, aumento da oferta nutricional, resultando no quase desaparecimento, na atualidade, da litíase vesical de causa alimentar em países desenvolvidos. Contudo, ela ainda permanece muito elevada em alguns países em desenvolvimento, nos quais o poder aquisitivo da população e, por conseqüência, o regime alimentar, é deficiente. Portanto, a litíase vesical pode ser endêmica, decorrente de deficiência alimentar; ou secundária a algum fator de estase urinária vesical. A litíase vesical endêmica costuma ocorrer nos meninos de países do norte da África, leste europeu e Ásia (principalmente Tailândia e Indonésia). Esses meninos, geralmente menores de dez anos, formam cálculos vesicais em conseqüência de sua deficiente dieta nutricional. A baixa ingesta de leite materno e a suplementação precoce com arroz, acarreta uma dieta pobre em proteínas e minerais, provocando o aumento da excreção urinária de oxalato, cálcio, ácido úrico e amônia e a redução da excreção de fosfato. Outros fatores, como a maior ingesta de vegetais ricos em oxalato, clima quente e baixa ingesta de líquidos, também contribuem para a formação de cálculos vesicais nessas regiões. A litíase vesical que ocorre nos países desenvolvidos, entretanto, não tem nenhum fator alimentar relacionado a sua etiologia. Pode ser classificada em primária, geralmente relacionada à estase urinária vesical ou à presença de corpo estranho na bexiga (fios); e secundária, conseqüente à migração de um cálculo do trato urinário superior. A população acometida por essa patologia é a de homens, em geral com mais de 50 anos, com algum fator obstrutivo infravesical. Portanto, é de fundamental importância, quando

Endereço para correspondência: Rua Ramiro Barcelos, 910 - conj. 1.002 90035-001 - Porto Alegre-RS Tel.: (0--51) 311-7975 Fax: (0--51) 311-4902

identificamos a presença de cálculo na bexiga, o estudo do trato urinário inferior, para que possamos descartar estenose de uretra, hiperplasia benigna da próstata, divertículo vesical e bexiga neurogênica, condições que podem ocasionar litíase vesical. Os cálculos primários de bexiga são constituídos por ácido úrico em aproximadamente 50% dos casos, e a metade restante são cálculos de estruvita. Portanto, a presença de um cálculo de oxalato de cálcio ou cistina na bexiga sugere que o cálculo tenha migrado do trato urinário superior. Geralmente os pacientes com litíase vesical apresentamse com um único cálculo na bexiga. No entanto, na presença de divertículo de bexiga, podem apresentar-se com múltiplos cálculos facetados. Quanto à clínica, os pacientes podem apresentar apenas sintomas de obstrução infravesical em decorrência de alguma patologia associada (estenose de uretra, hiperplasia benigna prostática) e o diagnóstico de litíase vesical pode ser feito de forma incidental. Normalmente, entretanto, os pacientes apresentam também sintomas provocados pela própria litíase, tais como hematúria terminal dolorosa e intermitente; dor suprapúbica, que piora com o movimento; dor na ponta do pênis, escroto e períneo; interrupção do jato urinário e dor severa ao final da micção – quando o cálculo impacta no colo vesical –, que é aliviada quando o paciente se deita. Associado à história clínica, algum exame subsidiário deve ser realizado para que possamos identificar a presença de litíase na bexiga. Eventualmente, apenas um raio X simples de abdome é suficiente para a confirmação diagnóstica, mas, em algumas situações, quando o cálculo é radiotransparente ou uma estrutura óssea se sobrepõe a ele, se faz necessário utilizar outros métodos diagnósticos. Na fase cistográfica da urografia excretora, por exemplo, podemos identificar o cálculo como um defeito de enchimento do contraste. Outro exame de imagem que é muito útil na identif icação de cálculos radiotransparentes é a ultra-sonografia. Se há necessidade, no entanto, do emprego de um método diagnóstico mais acurado deve-se realizar uma cistoscopia para identificação do cálculo, seu aspecto, localização e dimensão. Quanto ao tratamento, é de fundamental importância eliminar fatores que causem estase urinária vesical e assim evitar a formação de novos cálculos. Quanto ao manejo dos cálculos, algum tratamento clínico pode ser tentado. Se o cálculo for de estruvita, a irrigação vesical com renacidina pode ter GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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algum efeito na dissolução do mesmo. Se o cálculo, por sua vez, for de ácido úrico, deve-se promover a alcalinização da urina para sua conseqüente dissolução. Geralmente, entretanto, a litíase vesical é manejada através de litotripsia extracorpórea, procedimentos endoscópicos ou cirurgia aberta. Quando o cálculo é menor que 6 cm e não há nenhuma patologia infravesical associada, a litotripsia está indicada, pois é um procedimento pouco invasivo e com razoáveis índices de sucesso. Quando há patologia infravesical associada, corrigível cirurgicamente ou cálculos grandes e múltiplos, deve-se optar pelo manejo endoscópico da litíase e da patologia associada. Se eventualmente não for possível a fragmentação e retirada do cálculo de forma endoscópica, a cirurgia aberta, através de uma abordagem suprapúbica, é a indicada.

Litíase uretral A litíase uretral é uma patologia rara, correspondendo a menos de 1% dos pacientes com litíase do trato urinário. Normalmente, é ocasionada, nos homens, pela impactação de um cálculo que migrou da bexiga. Contudo, os cálculos primários de uretra, que ocorrem no segmento proximal a uma estenose de uretra ou dentro de um divertículo, também são relatados. Os pacientes manifestam-se com um parada súbita da micção, incapacidade de esvaziar a bexiga e dor irradiada para a ponta do pênis. É notado também que a dor varia conforme o local de impactação. O cálculo localizado na uretra posterior manifesta-se geralmente com dor irradiada para o períneo e reto, enquanto o cálculo de uretra anterior provoca dor pe-

niana. Por sua vez, os cálculos presentes dentro de divertículos de uretra podem não produzir sintomas miccionais obstrutivos. Manifestam-se, portanto, com infecções urinárias de repetição, corrimento uretral e abaulamento sacular ao nível da face ventral do pênis. O tratamento depende do tamanho e da localização do cálculo. Os cálculos pequenos, em uretra anterior, podem ser manejados com a instilação uretral de xilocaína geléia para facilitar a eliminação espontânea. Eventualmente, em cálculos distais e de pequenas dimensões, consegue-se a extração através do seu ordenhamento. Podemos também utilizar o recurso da litotripsia extracorpórea para sua fragmentação. Em algumas situações, quando há estenose de uretra distal ao cálculo, é fundamental realizar-se uretrotomia interna para posterior retirada do cálculo por via endoscópica. Contudo, quando o cálculo está impactado há muito tempo, principalmente aqueles localizados na uretra posterior, se faz necessária uma abordagem perineal para realizar-se uretrotomia externa. Naqueles pacientes com cálculo em divertículo de uretra, o tratamento que se impõe é a diverticulectomia com retirada do cálculo. As mulheres, por apresentarem uma uretra de pequeno comprimento, raramente são acometidas por litíase uretral. A única situação que propicia a formação de cálculos na uretra feminina é a presença de divertículo uretral. Costuma manifestar-se através de infecções urinárias de repetição, dispareunia e corrimento uretral. Ao exame ginecológico, podemos evidenciar abaulamento ao nível da uretra, sendo possível palpar o cálculo. O tratamento é cirúrgico com diverticulectomia e retirada do cálculo.

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Capítulo 21

Infecções Urinárias Inespecíficas Rui Yamasaki

Introdução As infecções do trato urinário (ITU) constituem entidade clínica multifatorial da mais alta incidência na população e estão entre as infecções mais freqüentemente encontradas na prática médica. As infecções inespecíficas do trato geniturinário são causadas principalmente por bactérias aeróbias Gram-negativas (por exemplo: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp, Morganella morganii, Providencia stuartii e outras), cocos Gram-positivos (por exemplo: Staphylococci, Streptococci grupos D e B, e outros) em menor extensão, por bactérias anaeróbias (por exemplo: Bacteroides fragilis, Peptostreptococci e outras) e por microrganismos que requerem técnicas especiais para serem identificados (por exemplo: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis e outros).

Conceito Conceitua-se infecção do trato urinário (ITU) quando ocorre colonização por agentes infecciosos, com invasão tecidual, em qualquer parte do trato urinário.

Definições Infecções urinárias complicadas Quando a infecção urinária ocorre em trato urinário anormal. Esta anormalidade pode ser anatômica, funcional ou metabólica e não apenas predispõe esta área a infecções mas pode alterar seu curso, tornando mais difícil a sua cura. Geralmente o agente infeccioso é bem mais resistente, levando mais facilmente a recidivas e/ou a recorrências. O perigo adicional de sepse está sempre presente, e a morbidade e mortalidade é maior sobretudo nos pacientes idosos ou hospitalizados.

Infecções urinárias não-complicadas Caracterizam-se por não detectar alterações anatômicas ou doenças associadas, sistêmicas ou não, que favoreçam ou potencializem a colonização ou a invasão infecciosa tecidual. A ITU não-complicada é uma doença autolimitante, não ocorrendo implicações clínicas de maior gravidade como formações de abscessos ou mesmo invasão do parênquima renal.

Epidemiologia As ITUs ocorrem em todas faixas etárias em ambos os sexos. Mais freqüentes nas mulheres, pois sabemos que 10% a 20% delas apresentarão uma infecção em algum período de suas vidas. A prevalência de bacteriúria assintomática em mulheres grávidas varia de 2% a 7%, pois sabe-se que a gravidez modifica as manifestações e as seqüelas das infecções tanto no trato urinário superior como no inferior. Consideradas as principais causas de hospitalização e morbidade em crianças, as ITUs também são as responsáveis por uma quantidade significativa de estados febris não-explicados, em crianças abaixo dos três anos de idade. Estudos retrospectivos estimaram que 0,3% a 1,2% dos bebês desenvolverão ITU sintomática durante o primeiro ano de vida. Relações entre determinadas enfermidades que poderão surgir durante a vida, como diabete, neuropatias, neoplasias, hipertrofias prostáticas e outras, certamente deverão ser encaradas como fatores pré-disponentes às ITUs. É importante levarmos em consideração que as ITUs não são fatos isolados e sim expressões de situações mais complexas que poderão desenvolver diversos tipos de evoluções. As bactérias são as principais responsáveis pelas ITUs, embora fungos, leveduras e vírus também possam produzilas. A ITU é caracterizada por uma colonização de agentes infecciosos, com invasão tissular de qualquer estrutura do trato urinário.

Etiologia Endereço para correspondência: Rua Duque de Caxias, 1.197 14010-020 - Ribeirão Preto - SP Tel.: (0--16) 635-9198 - Telefax: (0--16) 635-8407 E-mail: ryama@ keynet.com.br

Conforme referimos anteriormente, desde que o principal agente etiológico da ITU seja bacteriano, devemos caracterizar o número de bactérias por ml de urina para que o diagnóstico seja mais preciso. Partindo do princípio de que urina é estéril, não devemos encontrar bactérias durante a sua coleta, GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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porém a chance de contaminação no procedimento da coleta é signif icante. Assim, para diferenciar uma infecção verdadeira de uma contaminação, devemos considerar bacteriúria significante quando houver 100.000 bactérias ou mais por ml de urina coletada em condições de assepsia. Este conceito de bacteriúria é ainda aceito pela maioria dos autores, porém tem sido objeto de reavaliação. Estudos recentes têm sugerido que, especificamente para infecções urinárias relacionadas a Escherichia coli e Staphylococcus saprophyticus, 100 colônias por ml de urina já seria indicativo de processo infeccioso em mulheres sintomáticas. Para homens com processo sintomático, este número deveria ser pelo menos 1.000 colônias por ml, enquanto com o paciente com cateter urinário deve se aceitar 100 colônias por ml como indicador de infecção urinária. Na vigência de outras bactérias ou germes, sugere-se manter o critério de 100.000 colônias por ml ou mais. Em termos gerais, a freqüência de germes observados na ITU é universal e a predominância da Escherichia coli varia de 85% a 90%, porém é sempre útil lembrar as outras possibilidades etiológicas tais como vírus (adenovírus, varicela, herpes simples e zóster etc.), fungos (Candida albicans), dentre outros. As infecções adquiridas em hospitais freqüentemente envolvem os patógenos mais resistentes (por exemplo: Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens) e requerem para terapêutica agentes antimicrobianos parenterais. Devemos ressaltar as bactérias produtoras da enzima urease, sendo a espécie Proteus mirabilis a mais relacionada aos cálculos de estruvita, também denominados cálculos coraliformes. Outras bactérias produtoras de urease são: • Haemophilus influenzae, • Staphylococcus aureus, • Klebsiella pneumoniae, • Serratia sp, • Pseudomonas aeruginosa, • Staphylococcus epidermidis. Bacteriúria assintomática corresponde ao achado de um grande número de bactérias na urina (igual ou superior a 100.000 colônias por ml em duas amostras de jato médio), na ausência de piúria e sintomas clínicos. É comum em crianças do sexo feminino e ocorre em 1% a 7% das mulheres adultas.

Fisiopatologia Podemos dividir didaticamente em quatro as principais vias de entrada da infecção urinária: • infecção ascendente; • hematogênica; • linfática; • extensão direta de outros órgãos.

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n Via ascendente É a mais freqüente e importante via de infecção, sendo necessários vários fatores fundamentais para que ocorra a infecção vesical: colonização periuretral do patógeno proveniente da flora intestinal devido a fatores mecânicos, defecação, sudorese, higiene pessoal etc. A colonização do vestíbulo vaginal e da uretra distal dependerá da competição com a flora local e do pH vaginal, que é muito influenciado pelo nível de estrogênios principalmente na ITU/cistite recorrente em mulheres menopausadas. O nível de IgA local, bem como a existência de fatores de aderência bacteriana como fímbrias, adesinas e hemolisinas, participa dos mecanismos iniciais deste processo infeccioso. A uretra curta feminina é, sem dúvida, um dos fatores permissivos deste mecanismo. No homem, a uretra relativamente mais longa traria maior dificuldade a um refluxo uretrovesical, constituindo assim uma barreira para a infecção vesical. Vários estudos nos últimos anos confirmam que o intercurso sexual constitui um dos fatores mais importantes da ITU em mulheres. Para que a cistite se estabeleça, os fatores naturais de proteção (tais como a urina como um inibidor natural pela elevada hipertonicidade, pelo pH baixo e presença de ácidos orgânicos; a presença de proteína de Tamm-Horsfall; o muco vesical; a secreção local de IgA e IgG; o fator hidroidráulico dinâmico da bexiga, entre outros) deverão ser ultrapassados. Para que este processo patológico se complete, devemos lembrar das características intrínsecas das bactérias. Neste sentido são vários os estudos relacionados à resistência bacteriana, principalmente em relação a Escherichia coli (fatores de aderência das bactérias ao urotélio, polissacarídeos K na cápsula, sorotipos específicos O:K:H da E. coli etc.). n Via hematogênica Não é comum e ocorre especialmente em situações específicas nas quais existem alterações da resistência do paciente, doenças sistêmicas infecciosas ou em situações em que ocorrem alterações anatômicas ou funcionais nos rins (que são de caráter obstrutivo, intra e extra-renal) favorecendo a permanência da bactéria. n Via linfática A ITU pelos canais linfáticos provavelmente ocorre, porém é rara. Permanece especulativa, não sendo possível caracterizá-la de forma definitiva. Existem condições em que poderia ocorrer por via ascendente, da bexiga para os rins, por meio de capilares linfáticos periureterais. n Extensão direta por outros órgãos

Abscessos intraperitoneais, especialmente os associados às doenças inflamatórias intestinais, doença inflamatória pélvica em mulheres, abscessos paravesicais e fístulas do trato geniturinário (especialmente as fístulas vesicovaginais e vesicointestinais) podem proporcionar infecção do trato urinário por extensão direta destes órgãos.

Classificação De acordo com a sua localização anatômica, podemos considerar em ITU baixa: a cistite, uretrite, epididimite, orquite e prostatite (aguda e crônica), e ITU alta: corresponde às infecções que acometem os rins (pielonefrites). A classificação da ITU em baixa e/ou alta em assintomática ou sintomática, complicada ou não-complicada e esporádica ou recorrente é de fundamental importância, já que a etiologia, a escolha dos antibióticos a serem utilizados e o tempo de tratamento poderão variar consideravelmente. Com freqüência as ITUs se apresentam como infecções recorrentes que, apesar de mais comuns nas infecções complicadas, podem também ocorrer nas não-complicadas. Os episódios de recorrência podem se apresentar como recidiva quando são ocasionados pela mesma cepa bacteriana. Na literatura atual ainda não temos um consenso sobre a definição de ITU recorrente, porém consideramos episódica quando se tem um número inferior a dois episódios em seis meses ou três episódios em um ano. É importante ressaltar que esta classificação não inclui infecções crônicas das vias urinárias.

Diagnóstico clínico Pacientes com ITU podem ser assintomáticos, mas geralmente se apresentam com sintomas relacionados ao local e à gravidade da infecção. Sintomas que se correlacionam com a cistite são: disúria, polaciúria, urgência miccional, estrangúria e dor suprapúbica; em geral não apresentam febre. Em alguns casos a hematúria pode estar presente, especialmente quando a infecção é causada pelo Staphylococcus saprophyticus. Esses sintomas são dificilmente diferenciados daqueles que ocorrem na uretrite, com exceção da hematúria, a menos que o paciente apresente corrimento uretral. Em crianças os sintomas de ITU são escassos, podendo ser a febre o único sinal apresentado. A pielonefrite aguda apresenta como sintoma: febre, calafrios, dor lombar ou no flanco e sintomas gerais como mal-estar, anorexia, náuseas, vômitos, diarréia, mialgia e cefaléia. Estima-se que até 30% dos pacientes podem evoluir com sinais de sepse. O diagnóstico diferencial deve ser feito com litíase renal, colecistite, apendicite e pneumonia de base. A prostatite aguda caracteriza-se por sintomas similares aos da cistite, porém o toque retal evidencia uma próstata dolorosa e podendo estar aumentada de tamanho.

Diagnóstico laboratorial A constatação de bacteriúria significativa é fundamental para o diagnóstico e o método de escolha é a urocultura quantitativa. A amostra da urina pode ser obtida de três maneiras: jato urinário espontâneo, cateterização uretral ou através da punção aspirativa suprapúbica. A amostra obtida pelo jato espontâneo deve ser realizada após limpeza da genitália e em mulheres e crianças apenas o jato médio deve ser considerado, uma vez que o jato inicial se encontra contaminado por bactérias da mucosa vaginal ou prepucial. No homem adulto o jato inicial pode ser levado em consideração, pois pode refletir a presença de bactérias na uretra. Na suspeita de prostatite, a amostra deve ser coletada após massagem prostática. Embora a coleta da urina através da cateterização uretral possa induzir bacteriúria, sabe-se que há redução dos riscos de contaminação da amostra a ser analisada. Com a amostra obtida pela punção suprapúbica eliminase a possibilidade de contaminação, sendo este método utilizado particularmente em crianças e em indivíduos incapazes de urinar voluntariamente, com riscos mínimos de complicação. Em pacientes com infecção causadas por Gram-negativos (com exceção da Pseudomonas) a bacteriúria pode ser demonstrada pelo teste do nitrito. O nitrito é formado pela metabolização bacteriana do nitrato, que em condições normais não é encontrado na urina. O teste do nitrito positivo é altamente específico, porém sabe-se que sua sensibilidade é baixa, uma vez que requer que a multiplicação bacteriana ocorra no interior da bexiga. Lembramos que Gram-positivos e Pseudomonas não produzem nitritos. Não há exame laboratorial específico para diferenciação entre cistite e pielonefrite. Os pacientes com pielonefrite podem apresentar elevação dos leucócitos, hemossedimentação e proteína C reativa. Um achado característico da pielonefrite aguda é a osmolaridade baixa, uma vez que o rim tem sua capacidade de concentrar a urina reduzida. As bactérias causadoras de pielonefrite podem formar imunocomplexos que podem ser detectados por técnicas de imunofluorescência indireta. Dentro das possibilidades, sempre fomos favoráveis à realização rotineira de urocultura, antibiograma e contagem de colônias em todas ITUs, antes de iniciarmos a terapêutica.

Diagnóstico por imagem A avaliação radiológica raramente é indicada na fase aguda da ITU. Exceções a essa regra ocorrem na suspeita de processos obstrutivos ureterais em pacientes com sinais de pielonefrite ou cistite recorrente, quando a análise radiológica é útil na identificação de anomalias anatômicas congênitas e/ou refluxo ureteral. Essas avaliações podem ser feitas através da ultra-sonografia, urografia excretora, uretrocistografia miccional, tomografia computadorizada e até, se necessário, a ressonância magnética. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Principais causas de ITU A seguir, apresentaremos de maneira esquemática, de acordo com sua localização, as principais causas das ITUs encontradas na rotina diária: n Principais causas de disúria e polaciúria

n Infecções inespecíficas do epidídimo •

Epididimite aguda

Epididimite crônica

n Infecções inespecíficas do testículo e escroto •

Cistite aguda

Síndrome uretral

Cistite da lua-de-mel

Pielonefrite aguda (com ou sem cistite)

Irritantes uretrais

Vulvovaginites (com ou sem uretrites)

n Infecções inespecíficas do rim •

Pielonefrite aguda

Pielonefrite crônica

Pielonefrite xantogranulomatosa

Nefrite intersticial e necrose papilar

Abscesso renal intra-renal - Abscesso cortical renal (carbúnculo renal) - Abscesso corticomedular renal

Abscesso perinefrético

n Infecções inespecíficas da bexiga •

Cistite aguda

Síndrome uretral aguda na mulher

Cistite crônica

n Infecções inespecíficas da próstata •

Prostatite bacteriana aguda

Abscesso prostático

Prostatite bacteriana crônica

Prostatite não-bacteriana

Prostatite granulomatosa não-específica

“Prostatodinia”

n Infecções inespecíficas das vesículas seminais n Infecções inespecíficas da uretra masculina

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Orquite aguda

Tratamento Após avaliação dos pacientes com ITU, é fundamental determinar quais pertencem à infecção complicada (necessitando na maioria das vezes de hospitalização) e não-complicada (podem ser tratados ambulatorialmente). A terapia antibiótica visa à resolução da bacteriúria, com conseqüente alívio sintomático, sendo que muitas vezes realizada empiricamente. Isto porque os pacientes com cistite são muito sintomáticos e não toleram o tempo suficiente até a chegada dos resultados de exames. Nos casos de pielonefrite, o tratamento deve ser iniciado precocemente na tentativa de se evitar que ocorram danos renais e também visando reduzir a possibilidade de uma evolução para sepse. Utilizam-se antibióticos que sejam capazes de resolver a bacteriúria, erradicando as bactérias existentes na urina. Portanto, é necessário que os antibióticos escolhidos sejam excretados pela via renal, alcançando concentrações parenquimatosa e urinária adequadas. O conhecimento dos padrões de resistência aos antibióticos é de suma importância, principalmente quando se vão utilizá-los empiricamente. Durante a gravidez, recomenda-se dar preferência aos betalactâmicos (amoxicilina ou cefalexina), utilizando-os por cinco a sete dias devido à sua eficácia antibacteriana, que nas ITUs é menor.

Resumo de recomendações n A classificação ITU alta ou ITU baixa, assintomática ou sintomática, complicada ou não-complicada, esporádica ou recorrente, é de fundamental importância, já que a etiologia, a escolha dos antibióticos a serem utilizados e o tempo de tratamento poderão variar consideravelmente. n Bacteriúria é considerada significante quando encontramos na urina um número suficiente de bactérias que sugerem infecção ativa e não apenas contaminação. n Utilizam-se antibióticos que sejam capazes de resolver a bacteriúria, erradicando as bactérias existentes na urina. Portanto, é necessário que os antibióticos escolhidos sejam excretados pela via renal, alcançando concentrações parenquimatosas e urinárias adequadas.

Diagrama de orientação n Anamnese n Exame físico n Classificação: Ä ITU alta ....................... ITU baixa Ä Complicada ................. Não-complicada Ä Sintomática ................. Assintomática Ä Esporádica ................... Recorrente n Exames complementares: v Urina (rotina) v Urocultura, antibiograma, contagem de colônias

• Hemograma • Hemossedimentação • Proteína C reativa • Uréia • Creatinina • Diagnóstico por imagem n Terapêutica: v Medicamentosa (antibiótico)

• Cirúrgica Legenda: v em todas as situações • em situações especiais

Bibliografia recomendada

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Capítulo 22

Infecção Urinária de Repetição na Mulher Irineu Rubinstein

Introdução A infecção do trato urinário (ITU) pode ser considerada a segunda infecção mais comum, levando-se em conta o estado gripal como a mais freqüente. Nos Estados Unidos, são computadas cerca de sete milhões de consultas/ano para as infecções urinárias não-complicadas, representando um custo extremamente elevado. Embora a maioria dessas infecções apresentem-se confinadas à bexiga, permanecendo autolimitadas com tratamento adequado, o urologista muitas vezes é solicitado a tratar infecções urinárias de caráter recorrente. As manifestações clínicas das infecções recorrentes compreendem um amplo espectro e devem ser diagnosticadas e tratadas da melhor forma possível. A patogênese e as formas de tratamento da ITU têm sido estudadas extensivamente nas últimas duas décadas. Disto resultaram maneiras mais simplificadas de terapêutica da ITU. Tratamentos de curta duração com antibióticos selecionados têm provado a eficácia desta forma de terapia. Também devemos levar em conta que a qualidade dos antimicrobianos desenvolvidos contra bactérias e fungos melhorou de maneira marcante nos últimos 20 anos, possibilitando, assim, melhores índices de cura e menor morbidade.

Fatores de risco Nas mulheres, os períodos de maior risco para ITU são a infância e a menopausa. Durante a infância, 6% a 8% têm ITU a cada ano. Cerca de 20% das mulheres apresentam um episódio de ITU pelo menos uma vez na vida. Aproximadamente 20% das mulheres têm infecções recorrentes em função de fatores anatômicos e imunológicos locais; porém, entre 3,6% e 4,2% terão um quadro de pielonefrite aguda e, destes, menos de 1% evoluirá para pielonefrite crônica. A incidência de ITU aumenta com a idade, mas existem outros fatores de risco consideráveis: anomalias congênitas, Endereço para correspondência: Hospital Universitário Pedro Ernesto - FCM-UERJ Disciplina de Urologia Av. 28 de Setembro, 77 - 5o andar - Vila Isabel 20551-031 - Rio de Janeiro - RJ Tel.: (0--21) 587-6223 E-mail: rubinst@ibm.net

processos urinários obstrutivos, cateterismo vesical, instrumentação urológica, diabete, pacientes imunodeprimidos, atividade sexual e gravidez. Nos casos de ITU não-complicada, os estudos mais recentes sugerem que os tratamentos de curta duração têm eficácia comprovada, além de diminuir a morbidade e os custos. Embora muitos progressos já se tenham realizado, as pesquisas evoluem no sentido de buscar uma terapêutica mais efetiva das ITU e, principalmente, os mecanismos moleculares que atuam entre as células do hospedeiro e as bactérias, responsáveis pela aderência bacteriana e invasão tecidual. As investigações estão sendo feitas no sentido de melhorar nossos conhecimentos em relação a patogênese, tratamento e prevenção da infecção do trato urinário.

Síndrome uretral Por vários anos, o critério de cultura de urina quantitativa com mais de 100 mil colônias por ml vinha sendo utilizado para o diagnóstico de infecção do trato urinário. Com os estudos de Stamm et al. foi provado que em mulheres com ITU não-complicada o critério de 100 mil colônias por ml de urina tinha alta especificidade diagnóstica, porém baixa sensibilidade. Cerca de um terço das mulheres com sintomas de cistite aguda têm entre 100 e 10 mil colônias por ml de E. coli, Staphylococcus saprophyticus ou outros patógenos na cultura colhida do jato médio. Estas mulheres têm sido classificadas com o que chamamos síndrome uretral aguda. Assim, o critério clássico de 100 mil colônias deve ser reexaminado para que não deixemos de diagnosticar muitos casos com contagens bacterianas mais baixas. As pacientes com disúria aguda, polaciúria, urgência e piúria, culturas com contagens entre 100 e 10 mil UFC/ml de um patógeno, fornecem a melhor combinação de sensibilidade e especif icidade para o diagnóstico de infecção do trato urinário. Entretanto, a detecção de somente 100 UFC/ml de urina pode ser muito difícil com qualquer técnica microbiológica. Por este motivo, Stamm sugeriu como medida prática a utilização da contagem mínima de 1.000 UFC/ml, limite que daria uma segurança maior em relação ao tratamento.

Bacteriúria assintomática É de ocorrência freqüente em mulheres idosas e em geral poderá deixar de ser tratada nos casos em que não ocorra comGUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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prometimento patológico do aparelho urinário. A exceção a esta conduta acontece nas pacientes diabéticas e grávidas, que deverão sempre ser tratadas. Entre as gestantes, a bacteriúria assintomática constitui um fator de risco, pois há maior possibilidade de desenvolverem pielonefrite no terceiro trimestre da gravidez. Por isso, é importante a recomendação de tratamento nas mulheres grávidas.

Infecção urinária não-complicada A infecção urinária não-complicada do trato inferior (cistite, primeiro episódio ou episódios ocasionais) é bastante comum entre mulheres sexualmente ativas. Estima-se que entre 10% e 20% das mulheres adultas sofrerão invasão bacteriana do seu trato urinário em alguma época da vida. O quadro clínico é bastante característico, predominando os sintomas miccionais: polaciúria, disúria, urgência, dor hipogástrica, estrangúria e muitas vezes hematúria final. Como tratamento geral recomenda-se ingestão abundante de líquidos para aumentar a diurese e diluir a população bacteriana; micções completas e repetidas para promover o esvaziamento vesical e recomendação de higiene perineal apurada. A utilização de antiespasmódicos e analgésicos ajudam a aliviar os sintomas desconfortantes. Podem-se também empregar analgésicos de vias urinárias e substâncias inibidoras da prostaglandina. Em relação à terapêutica medicamentosa devemos administrar agentes antimicrobianos com a finalidade de erradicar as bactérias invasoras do trato urinário. Antes de se iniciar o tratamento com uma droga antimicrobiana, podemos indicar a colheita de urina para cultura e contagem de colônias. Podem-se utilizar os seguintes fármacos: associação sulfametoxazol + trimetoprim, quinolonas, nitrofurantoína, amoxicilina e cefalosporina. O tratamento convencional da cistite sempre foi proposto com duração de sete dias. Com a finalidade de minimizar os efeitos colaterais (“rash” cutâneo, náuseas, vômitos, diarréia, vaginite) observados quando se utiliza um plano de tratamento prolongado, tem sido proposta uma terapia de curta duração. As quinolonas (norfloxacina, ciprofloxacina, lomefloxacina, ofloxacina), a amoxicilina, associação sulfametoxazol + trimetoprima, quando utilizadas por três dias apresentam índices de cura bastante elevados, em cerca de 80% a 90% dos casos. Com o advento das quinolonas fluoradas, ultimamente vem sendo utilizada uma terapia de dose única para o tratamento da ITU não-complicada, com excelentes resultados. Uma pequena quantidade de antimicrobiano pode afetar o processo infeccioso, pois dificulta a formação de fímbrias, e mesmo quando estas se formam são aberrantes quanto a morfologia e função, impedindo desta maneira a aderência bacteriana à célula do hospedeiro. Uma ação sinérgica de anticorpos e uma pequena quantidade de antimicrobiano explicam a esterilização da urina após a administração. Este fato constitui a base do tratamento da ITU não-complicada com dose única de um antimicrobiano. Os seguintes requisitos são necessários para a utilização de uma terapia com dose única (tabela 1):

120

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• O agente antimicrobiano deve ser efetivo contra a maioria dos patógenos causadores de infecção urinária; deve apresentar uma concentração urinária adequada após sua administração e manter uma concentração urinária ativa no mínimo por 24 a 48 horas. • A infecção deve estar limitada à urina ou apresentar somente um comprometimento superficial da mucosa (habitualmente infecções não-complicadas do trato urinário inferior). Quando a infecção compromete o parênquima renal (pielonefrite), a terapia com antibióticos deve ser mais agressiva e prolongada. • A infecção urinária deve ser do tipo não-complicada, isto é, sem alterações anatômicas e funcionais do aparelho urinário, deve apresentar ausência de corpos estranhos (cálculo, cateter) e ausência de alterações das defesas orgânicas. Tabela

1

TRATAMENTO DA ITU EM DOSE ÚNICA - INDICAÇÕES

• ITU não-complicada • Alguns antibióticos • Mulheres com menos de 60 anos

• • • •

Não-diabéticas Não-grávidas Sem infecção recente Sem insuficiência renal

As vantagens do tratamento da ITU não-complicada com dose única são enumeradas a seguir: • eficácia comprovada em vários ensaios clínicos; • comodidade e certeza da tomada da dose adequada do antibiótico (adesão da paciente ao tratamento); • menor incidência de efeitos colaterais; • custos reduzidos; • menor alteração da flora vaginal e intestinal. Havendo falha na resolução da bacteriúria em dois ou três dias, sugere-se uma invasão tecidual mais profunda, o que vai exigir um tratamento mais intenso e prolongado, ou a necessidade de uma investigação urológica mais completa e adequada (por imagem e/ou endoscopia). As seguintes drogas antimicrobianas preenchem estes requisitos quando utilizadas em dose única: as quinolonas fluoradas (pefloxacina, lomefloxacina, ofloxacina), fosfomicina trometamol, amoxicilina (3 g) (tabelas 2 e 3).

Infecção urinária recorrente A reinfecção é caracterizada por uma cultura positiva após o tratamento e é devida a um germe diferente daquele presente no episódio inicial da infecção, detectado após a segunda semana do término do tratamento.

Tabela

2

AGENTES IDEAIS PARA ITU

Tabela

3

TRATAMENTO EM DOSE ÚNICA CONTRA-INDICAÇÕES

NÃO-COMPLICADA • Atividade contra a maioria dos patógenos • Pequeno potencial para resistência • Tolerância e aceitabilidade • Excelentes níveis urinários • Remoção da flora periuretral • Efetiva eliminação da aderência bacteriana • Pequena ação da flora bacteriana • Não causar colonização fúngica perineal • Períodos prolongados entre recorrências

Estima-se que 80% das mulheres com infecção urinária tratada venham a apresentar recorrência. As pacientes com cistite recorrente costumam apresentar dois ou mais episódios de infecção por ano. Entre os episódios de infecção, o aparelho urinário é estéril. Já foi largamente demonstrado que entre as mulheres sujeitas a cistite de repetição havia uma maior capacidade de aderência da E. coli às células do epitélio do vestíbulo vaginal. Uma inadequada resposta imunológica local também constitui um fator importante responsável pela maior aderência bacteriana ao epitélio vaginal. Sob o ponto de vista clínico, instalado um novo episódio de cistite o agente causal pode ser identificado pelos métodos laboratoriais habituais e tratado convenientemente (tratamento em três dias ou dose única). Ocorrendo a cura clínica e laboratorial, e desde que os episódios de reinfecção sejam muito freqüentes, pode-se adotar uma das seguintes estratégias de tratamento: • quimioprofilaxia prolongada de baixa dosagem;

• Homens • Crianças • Grávidas • Idosos • Duração dos sintomas > 4 dias

Quimioprofilaxia pós-coito O ato sexual é um importante fator na instalação da cistite recorrente, pois impele as bactérias colonizadas no intróito vaginal para dentro da bexiga. Também foi demonstrado que a abstinência sexual, sem qualquer tratamento adicional, preveniu novos episódios de infecção urinária, apesar de estas mulheres continuarem apresentando uma persistente colonização de enterobacteriáceas no intróito vaginal. Nas mulheres que apresentam episódios de infecção urinária relacionados com o ato sexual, pode-se instituir uma terapia profilática que consiste na recomendação de realizar um esvaziamento completo da bexiga logo após o coito, e na ingestão de um comprimido da associação sulfametoxazol + trimetoprima ou nitrofurantoína (100 mg). A quimioprofilaxia pós-coito é um esquema terapêutico simples, econômico e eficiente.

Automedicação ou autotratamento Outro esquema terapêutico que pode ser utilizado é a chamada automedicação. As mulheres que têm infecções urinárias não-complicadas e possuem, por conseguinte, trato urinário anatomicamente normal podem se automedicar a cada episódio de cistite. As medicações mais empregadas são as quinolonas e os derivados sulfa-trimetoprima em tratamentos de curta duração.

• quimioprofilaxia pós-coito; • autotratamento.

Tabela

4

COMPARAÇÃO DA DURAÇÃO DO TRATAMENTO

Quimioprofilaxia prolongada de baixa dosagem ou tratamento supressivo A droga ideal para este tipo de terapia deve ser efetiva contra os patógenos habituais da infecção urinária, ser excretada pela urina em alta concentração e em forma ativa, apresentar poucos efeitos colaterais, não induzir a resistência bacteriana e ser pouco onerosa. O esquema mais empregado e bem-sucedido neste tipo de terapia utiliza a nitrofurantoína (100 mg) ou a associação sulfametoxazol + trimetoprima administradas à noite pelo tempo mínimo de 90 dias. Estes dois agentes antimicrobianos são particularmente desejáveis para uma terapia prolongada, pois apresentam resultados bastante satisfatórios (redução signif icativa do número de reinfecções por ano), têm boa difusão no fluido vaginal, dificultando assim a colonização de enterobacteriáceas, e não modificam a flora vaginal normal.

Duração do tratamento (dias) 1

3

7

ªªª ªªª ªª

ªªªª ªªªª ªª

ªªªª ªªªª ªªª

Efeito sobre a flora vaginal

ª

ªªª

ªªªª

Efeitos colaterais

ª

ª

ªªª

Custo

ª

ªª

ªªªª

Eficácia Quinolonas Sulfa-trimetoprima Betalactâmicos

ª mínimo ªªmoderado ªªª aumentado ªªªªmáximo

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Tabela

5

CAUSAS DE PERSISTÊNCIA BACTERIANA NA MULHER

• • • • • • • • • •

Litíase de infecção Duplicação ureteral com obstrução unipolar Rim atrófico infectado Divertículo uretral Pólipo urotelial Glândulas parauretrais infectadas Coto ureteral infectado Anomalia uracal (cisto) Cisto renal comunicante infectado Fístula vesicovaginal, vesicoentérica ou outra fístula para bexiga • Necrose papilar • Rim esponja medular

Infecção urinária persistente É caracterizada pela ocorrência de infecções subseqüentes causadas pelo mesmo tipo de germe. Entre os episódios de infecção, o sistema urinário não se apresenta estéril. Habitualmente, trata-se de uma infecção urinária complicada, instalada em um aparelho urinário que apresenta alterações anatômicas e/ou funcionais e presença de corpos estranhos (cálculo, cateter). Para que se possa debelar esse tipo de infecção é necessária uma investigação urológica bem detalhada e o tratamento adequado da patologia urológica associada (tabela 5).

Infecção urinária na gravidez A incidência de bacteriúria assintomática nas mulheres grávidas varia de 1,5% a 15%. Cerca de 30% das pacientes grávidas infectadas apresentam sintomas e 25% das grávidas com urina estéril também apresentarão sintomas. Se estas pacientes não forem tratadas, cerca de 20% a 40% desenvolverão pielonefrite. O tratamento da bacteriúria assintomática na gravidez baixa a incidência de pielonefrite para aproximadamente 3%. A pielonefrite está associada com prematuridade, aborto, hipertensão e infecção urinária pós-gravidez. Em virtude desses dados, é importante que as mulheres grávidas sejam monitoradas com estudo ultra-sonográfico do aparelho urinário e com culturas de urina quantitativas. As cefalosporinas, amoxicilina e nitrofurantoína são substâncias que demonstraram efetividade, segurança e boa tolerabilidade durante a gravidez. Os derivados de sulfas, tetraciclinas e aminoglicosídeos devem ser evitados durante a gravidez. A utilização de quinolonas durante a gravidez ainda é discutível (tabela 6).

Infecção urinária na terceira idade As mulheres idosas são particularmente suscetíveis a infecções urinárias recorrentes. Pelo menos 20% das mulheres

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Tabela

6

INFECÇÃO URINÁRIA NA GRAVIDEZ

• • • • • • •

Fazer rastreamento de bacteriúria Cultura de urina na primeira visita pré-natal Risco aumentado de pielonefrite Risco de prematuridade fetal Feto com peso baixo Tratar com cefalosporinas ou amoxicilina Tratamento com quinolonas ainda é discutível

acima de 65 anos têm bacteriúria assintomática. Muitos casos de infecção urinária nessas pacientes podem ser considerados complicados e por isto devem ser manuseados de maneira diferente das infecções não-complicadas de pacientes jovens. Várias alterações decorrentes da idade podem contribuir para as potenciais complicações derivadas da infecção urinária: • nas mulheres idosas, os problemas decorrentes dos prolapsos genitais; • diminuição dos estrogênios circulantes (hipoestrogenismo pós-menopáusico); • pacientes que tiveram acidente vascular cerebral podem ter instabilidade vesical; • pacientes acamadas ou com uso de cateter vesical por longo prazo podem ter hipotonia vesical e infecção urinária crônica; • pacientes com Doença de Alzheimer apresentam dificuldade de controle urinário e fecal associados com a deterioração da função neurológica; • pacientes diabéticas têm uma incidência maior de ITU e podem desenvolver bexiga neurogênica. A Escherichia coli é a responsável pela maioria das infecções não-complicadas em todas as idades. No entanto, este quadro se modifica nas pacientes idosas com infecção complicada. Em relação a estas, a E. coli ocorre em menos da metade dos casos. Outros patógenos vistos em ITU em pacientes com mais de 65 anos incluem Proteus mirabilis, Pseudomonas, Klebsiella, Citrobacter, Enterobacter e Serratia. Entre os germes Gram-positivos predominam os Enterococos e Staphylococcus aureus. O Staphylococcus saprophyticus, comum nas pacientes jovens, raramente infecta mulheres idosas, possivelmente devido à diminuição do estrogênio e conseqüente mudança na flora vaginal.

Tratamento das ITU complicadas O manuseio das ITU complicadas difere daquele feito nas infecções não-complicadas. Enquanto nas infecções não-complicadas podemos até não lançar mão da cultura de urina, nas

infecções complicadas este exame será obrigatório se a idade e o quadro clínico da paciente assim exigirem. Os regimes terapêuticos em dose única ou em três dias não devem ser utilizados nesta forma de infecção devido ao grande número de falhas. A utilização de uma quinolona do tipo ciprofloxacina ou ofloxacina é eficaz devido a sua baixa resistência (< 5%). Os tratamentos devem durar entre sete e dez dias. Para as infecções mais sérias, geralmente recomenda-se a terapia parenteral e posteriormente o seguimento é feito com medicação oral. Atualmente, alguns autores recomendam tratamento com quinolonas orais para as mesmas indicações da terapêutica parenteral. As vantagens desse esquema terapêutico incluem bons índices de cura e custo apropriado. Deve-se ter em conta que as pacientes idosas com infecções complicadas requerem doses ajustadas de antibióticos em função da deterioração de sua função renal. Outra consideração a ser feita é a possibilidade de interação de drogas. Anticonvulsivantes, antiácidos, bloqueadores de H2, teofilina e anticoagulantes, todos comumente usados em idosos, podem interferir na absorção dos antibióticos. A infecção recorrente é um problema particular nas pacientes idosas, com incidência de 10% a 15% nas mulheres com idade acima de 60 anos. A presença de estrogênio estimula o crescimento dos lactobacilos, fazendo baixar o pH vaginal e auxiliando a inibir o desenvolvimento dos uropatógenos. Com a menopausa ocorrem mudanças na flora vaginal e os lactobacilos são substituídos por outros microrganismos, particularmente E. coli. Esta modificação da flora vaginal aumenta a suscetibilidade às infecções urinárias recorrentes. As mulheres na fase de menopausa têm mais probabilidade de colonizar o intróito vaginal com enterobacteriáceas devido ao pH elevado do fluido vaginal. Assim, a administração de estrogênio (sob a forma de creme vaginal) deve ser rotineira no tratamento da ITU neste grupo de mulheres. O trabalho de Raz e Stamm estudando 93 mulheres pós-

menopáusicas e com história de ITU recorrente prova uma vez mais que o uso local de estrogênio e o retorno do epitélio vaginal às condições pré-menopáusicas levam à diminuição dos episódios de ITU. Estes autores sugerem que a melhoria das condições locais da mucosa vaginal foi a responsável pela melhor resposta nas mulheres que fizeram uso do estrogênio local. Também é proposto que um regime profilático com estrogênio local pode ser uma alternativa ao tratamento antibiótico profilático a longo prazo nas mulheres idosas. As infecções urinárias recorrentes são extremamente comuns e em relação a elas devem ser considerados os problemas relacionados tanto aos fatores bacterianos quanto aos fatores do próprio hospedeiro. Estas infecções ocorrem mais comumente em mulheres que têm maior propensão à colonização bacteriana das áreas periuretral e vaginal. Os estudos mais recentes sugerem que os tratamentos de curta duração nos casos de ITU não-complicada têm eficácia comprovada, além de diminuir a morbidade e os custos do tratamento. Atualmente, com a utilização das modernas fitas reagentes e com os tratamentos de curta duração, consegue-se aumentar a adesão e a tolerância da paciente ao tratamento, sem com isto diminuir a eficácia do mesmo. Embora muitos progressos já se tenham realizado, as pesquisas evoluem no sentido de buscar uma terapêutica mais efetiva das ITU e, principalmente, os mecanismos moleculares que atuam entre as células do hospedeiro e as bactérias, responsáveis pela aderência bacteriana e invasão tecidual. As investigações estão sendo realizadas no sentido de melhorar nossos conhecimentos em relação à patogênese, tratamento e, principalmente, na prevenção da infecção do trato urinário. No futuro poderemos utilizar formas inteiramente distintas de tratamento, incluindo a possibilidade de utilizar vacinas para bloquear os locais dos receptores bacterianos e assim diminuir a colonização bacteriana. Outra possibilidade interessante será a alteração dos mecanismos de defesa do próprio hospedeiro.

Bibliografia recomendada 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

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Capítulo 23

Tuberculose Urogenital Renato Tambara Filho

Introdução A tuberculose é considerada atualmente um problema de saúde pública no mundo, principalmente nas regiões pouco desenvolvidas, onde existem condições sócio-econômicas desfavoráveis. Sua prevalência vem aumentando nos últimos anos, principalmente devido à proliferação da AIDS, e a Organização Mundial da Saúde estima que ocorram cerca de 8 milhões de casos novos e 3 milhões de óbitos por ano em todo o mundo. A tuberculose urogenital quase sempre é conseqüência da disseminação hematogênica da tuberculose pulmonar, constituindo até 40% das formas extrapulmonares. O período de latência entre a infecção pulmonar e o aparecimento dos sintomas urinários pode variar de 5 a 20 anos, razão pela qual o grupo etário mais atingido pela tuberculose urogenital é o adulto jovem. Com pico de incidência entre os 20 e 50 anos e atingindo mais homens que mulheres, compreende-se a grave repercussão social da doença, por comprometer indivíduos em plena atividade laborativa.

Causas A tuberculose humana é causada pelo Mycobacterium tuberculosis, denominado Bacilo de Koch (B.K.), em alusão a Robert Koch, que identificou esse agente etiológico em 1882. Trata-se de um bastonete estritamente aeróbio, que possui um elevado conteúdo lipídico conferindo-lhe a característica de ser álcool-acidorresistente. Outras micobactérias, como M. bovis, M. avi, M. microzi e M. marinum são destituídas de importância em patologia humana. A transmissão se faz de pessoas contaminadas para outras, através de gotículas contendo bacilos, eliminadas pela fala, tosse e espirro, as quais permanecem em suspensão no ar. Quando inaladas, tais gotículas chegam aos bronquíolos e alvéolos, onde inicia-se o processo de multiplicação bacteriana seguida de intensa reação inflamatória, observando-se ati-

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va mobilização de células de defesa com a participação de macrófagos e linfócitos T. A resposta tecidual que limita este processo é a formação do granuloma; porém, podem subsistir bacilos na forma latente em macrófagos não-lesados, que alcançam a via linfohematogênica e acometem outros órgãos, inclusive os rins.

Fisiopatologia Os bacilos que alcançaram os rins pela via hematogênica instalam-se inicialmente de forma bilateral no córtex renal e as lesões primárias ocorrem nos glomérulos. Mesmo com o desenvolvimento de granulomas na região cortical, esta fase precoce da doença mostra-se clinicamente silenciosa e tende a evoluir para a cicatrização. Ao penetrar na medular, os bacilos passam a se multiplicar e expandir devido ao fluxo sangüíneo lento e à diminuição dos mecanismos de defesa desta camada, verificando-se a cronificação e a evolução do processo em apenas um rim. Permanece desconhecida a razão pela qual o desenvolvimento da tuberculose renal ocorre em apenas um lado, tendo em vista o comprometimento bilateral inicial. No interstício medular, os granulomas progridem e se ulceram, com a sua área central apresentando necrose caseosa. Em seguida, esses granulomas se coalescem direcionando-se para as papilas e ulceram-se em contato com os cálices, propiciando a primeira lesão radiologicamente visível. A partir desta fase, em que o processo tuberculoso abre-se para o sistema pielocalicial, a bacilúria persistente desencadeia novas disseminações, através da pelve renal, para outros cálices. Os episódios sucessivos de necrose, caseificação e f ibrose ocasionam calcificações, distorções pielocaliciais e atrofia do parênquima, chegando-se nos casos mais graves à completa destruição renal. Por via canalicular os bacilos chegam ao ureter, onde ocorre a mesma reação inflamatória, com formação de granulomas seguidos de ulceração e necrose caseosa que evoluem para a fibrose cicatricial. As áreas de fibrose correspondem às estenoses, verificadas mais freqüentemente no terço inferior do ureter, mas que podem comprometer o terço superior ou mais raramente sua porção média. Pelo fluxo de urina os bacilos instalam-se na bexiga, iniciando-se as lesões granulomatosas próximas ao meato ureteral, observando-se a presença de edema, hiperemia e pequenas úlceras. Nesta fase, torna-se possível o diagnóstico de cisGUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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tite tuberculosa através da biópsia endoscópica. Gradativamente toda a bexiga é tomada pelas lesões ulcerativas e necróticas, que conduzem à retração cicatricial e à redução progressiva da capacidade vesical às vezes tão intensa que tal capacidade limita-se a 20 ou 30 ml. As reações inflamatórias também alteram a junção ureterovesical e o refluxo pode, por via ascendente, levar ao comprometimento renal do outro lado. A próstata envolve-se pela tuberculose por via canalicular ou por via hematogênica e os granulomas inflamatórios encaminham-se para a abscedação ou para a fibrose com a formação de nódulos. Da próstata os bacilos seguem para as vesículas seminais reproduzindo novos granulomas e para o canal deferente que se torna espessado e ocupado por nódulos. O epidídimo é atingido por extensão retrógrada, aumentando de volume e evoluindo cronicamente com o desenvolvimento de nódulos, mormente na cauda, podendo eclodir em abscesso e fístula escrotal. No sexo feminino pode ocorrer salpingite, com obstrução da trompa de Falópio acompanhada pelo envolvimento do útero e dos ovários.

No epidídimo encontram-se nódulos endurecidos na cabeça ou na cauda, que podem abscedar e fistulizar. A fístula escrotal é muito sugestiva de epididimite tuberculosa. Nas mulheres as manifestações variam desde dor pélvica, corrimento vaginal, dispareunia e massa abdominal até a esterilidade.

Diagnóstico

Quadro clínico

A suspeita clínica da doença toma por base a presença das manifestações renais, vesicais e genitais. No entanto devese ressaltar que pelo seu caráter insidioso e multiforme, a tuberculose urogenital pode simular várias condições patológicas urológicas, tornando difícil o seu diagnóstico em fase precoce. Por esta razão, os pacientes que apresentam alterações clínicas do trato urinário para as quais não se encontre uma explicação satisfatória devem ser exaustivamente investigados. O diagnóstico de certeza da tuberculose é obtido de duas maneiras: pela identificação do bacilo na urina ou secreções e pelas alterações histopatológicas típicas de granuloma tuberculoso em material obtido através de biópsia ou peça cirúrgica.

Manifestações sistêmicas

Exames laboratoriais

A sintomatologia sistêmica, composta por febre, anorexia, perda de peso e sudorese noturna é infreqüente e de pequena intensidade, devido ao prolongado período de incubação.

Manifestações renais Dor lombar e em flanco, acessos febris e calafrios traduzem a tuberculose renal, podendo ocorrer obstrução ureteral pela passagem de coágulos sangüíneos ou fragmentos de tecidos necróticos fazendo com que a dor assuma o caráter de cólica. A hematúria total silenciosa pode significar a fase inicial da doença e deve ser exaustivamente investigada. A hipertensão arterial ocorre em menos de 5% dos casos e é relacionada à perda de função renal.

• Urina I - Redução do pH urinário, proteinúria variável, hematúria e piúria estéril. • Bacterioscopia do sedimento urinário pelo método de coloração de Ziehl-Neelsen - É conveniente o recolhimento de três amostras de jato médio da primeira urina da manhã por três dias consecutivos e, se possível, até seis amostras em seis dias consecutivos. Existe o risco de contaminação do material por micobactérias saprófitas, como o M. smegmatis, M. xenopi e outras. • Cultura em meio de Lowenstein-Jensen - Com índice de positividade entre 80 e 90%, é considerado o procedimento fundamental para o diagnóstico, muito mais sensível que a microscopia direta, sendo completado pelo antibiograma.

Manifestações vesicais Os sintomas vesicais são os mais freqüentes, mais exuberantes e mais importantes denunciadores da tuberculose urinária. A polaciúria é persistente e progressiva à medida que a bexiga se contrai, acompanhando-se de dor suprapúbica, piúria e hematúria. Muitas vezes interpretada como infecção urinária inespecíf ica, podendo até mesmo com ela coexistir, a polaciúria não responde aos antimicrobianos comuns, fato que gera suspeita da presença da tuberculose.

• Exame anatomopatológico - Algumas vezes o diagnóstico da tuberculose é feito pelas alterações histopatológicas de material proveniente de biópsia endoscópica ou peça cirúrgica.

Outros métodos diagnósticos Outrora mais valorizados, a inoculação em cobaia e as provas cutâneas de sensibilidade à tuberculina atualmente são exames pouco utilizados por dif iculdades de acessibilidade e de interpretação.

Manifestações genitais As manifestações prostáticas são constituídas por diminuição do volume seminal, hemospermia e ejaculação dolorosa.

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• Avaliação radiológica - Permite delimitar o comprometimento do trato urinário e o controle evolutivo da doença durante e após o tratamento.

• RX de tórax - Em 25% dos casos, confirma a existência de foco primário pulmonar ou ainda a presença de lesões em atividade.

• Dose: 10 mg/kg até o máximo de 600 mg/dia. • Efeitos colaterais: urticária, hepatite medicamentosa, dispepsia, anemia hemolítica e púrpura.

• RX simples de abdome - Pode revelar alterações da silhueta renal, lesões ósseas, presença de calcificações renais e eventual associação com litíase.

n Pirazinamida (PZA) - Bactericida, atua intracelularmente em bacilos fagocitados por macrófagos, de multiplicação intermediária. • Dose: 15 a 30 mg/kg até 2.000 mg/dia. • Apresenta hepatotoxicidade dose-dependente e os seguintes efeitos colaterais: prurido, eritema, artralgia e síndrome dispéptica.

• Urografia excretora - A despeito das novas técnicas de imagem, este exame continua sendo fundamental na avaliação e evolução da tuberculose, mostrando as seguintes alterações: • Renais - Erosões mínimas papilocaliciais, em fase precoce e assintomática. Em escala crescente, encontram-se dilatação calicial, de grupos caliciais ou de todo o sistema pielocalicial, amputações caliciais, cavidades únicas ou múltiplas, graves deformações e retrações do parênquima com calcif icações, retardo de excreção e exclusão funcional radiológica. • Ureterais - Áreas de estenose, principalmente no terço inferior e retificação. • Vesicais - Bexiga contraída, de paredes irregulares. • Pielografia - Tanto a pielografia ascendente como a translombar atualmente são pouco empregadas. • Uretrocistografia - Bexiga contraída e quando presente refluxo vesicoureteral. • Ultra-som - Auxilia no controle evolutivo das dilatações pielocaliciais, cavitações e comprometimento do parênquima. • Tomografia computadorizada - Fornece melhor exatidão na localização e extensão das lesões renais, processos fibróticos e cicatriciais. • Cistoscopia - Sob anestesia, fornece visão direta das diversas fases da cistite tuberculosa com possibilidade de biópsia.

Tratamento O tratamento clínico em dosagens e tempo adequados propicia a cura em quase todos os casos, sendo de fundamental importância a compreensão e colaboração do paciente. Atualmente, o tempo de duração do esquema tríplice varia de seis a nove meses, podendo prolongar-se para um ano ou mais, dependendo da evolução. As características das principais drogas utilizadas são as seguintes: n Rifampicina (RMP) - Bactericida, atua eliminando bacilos persistentes e de multiplicação lenta, intra e extracelularmente nos focos caseosos.

n Isoniazida (INH) - Bactericida, atua intra e extracelularmente em bacilos de multiplicação rápida. • Dose: 5 mg/kg até 400 mg/dia, devendo ser suplementada com piridoxina, 60 mg/dia. • Efeitos colaterais: polineuropatia periférica, síndrome dispéptica e hepatite medicamentosa. n Estreptomicina (SM) - Bactericida, atua extracelularmente, sendo disponível somente para administração intramuscular. • Dose: 15 mg/kg até 1.000 mg/dia. • Efeitos colaterais: nefro e ototoxicidade. • Etambutol (EMB) - Bacteriostático, atua intra e extracelularmente. • Dose: 15 a 25 mg/kg até 1.200 mg/dia. • Efeitos colaterais: neurite retrobulbar com diminuição da acuidade visual.

Esquemas terapêuticos Esquema de 9 meses: • primeiros 3 meses: INH 400 mg/dia + RMP 600 mg/dia + PZA 2.000 mg/dia, seguidos por • 6 meses restantes: INH 400 mg/dia + RMP 600 mg/dia.

Esquema de 12 meses: • primeiros 2 meses: INH 400 mg/dia + RMP 600 mg/dia + PZA 2.000 mg/dia, seguidos por • próximos 4 meses: INH 400 mg/dia + RMP 600 mg/dia, seguidos por • 6 meses restantes: INH 400 mg/dia. Outras drogas e outros esquemas são empregados com menor freqüência em casos especiais de resistência. A resposta ao tratamento é avaliada pela remissão dos sintomas e pelas culturas de urina, repetidas mensalmente até sua negativação. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Tratamento cirúrgico

Conclusões

O tratamento cirúrgico da tuberculose urogenital é enfocado sob duas perspectivas: as intervenções extirpativas, que englobam a nefrectomia total ou parcial e a epididimectomia, e as intervenções reconstrutivas, representadas pelas plastias ureterais e as ampliações vesicais, com utilização de segmentos intestinais isolados. Deve-se ressaltar que as derivações urinárias atualmente são pouco empregadas, sendo reservadas para casos especiais. Recomenda-se pelo menos um mês e se possível três meses de esquema tríplice antes de se realizarem as intervenções cirúrgicas, com a finalidade de se evitarem disseminações hematogênicas.

A tuberculose vem aumentando no mundo inteiro devido à deficiência imunológica proporcionada pela proliferação da AIDS. Da mesma forma, a sua localização urogenital também torna-se mais freqüente e a atenção médica, especialmente do urologista, deve estar voltada para o diagnóstico precoce e a pronta instituição do tratamento. Quanto antes inicia-se o esquema tríplice, maior a chance de cura ou, pelo menos, de menores seqüelas. Esta é a melhor maneira de se evitarem as complicações renais graves, que podem levar à insuficiência renal crônica e à necessidade de tratamento dialítico, lembrando que para o paciente com tuberculose as possibilidades de transplante são limitadas. Seguem-se esquemas de orientação diagnóstica e de orientação terapêutica:

• Nefrectomia - Reservada para os casos de lesões extensas e avançadas, com sintomatologia dolorosa ou hipertensão arterial, sua indicação em rim excluso assintomático, após o esquema tríplice e com justificativa preventiva, é controvertida. • Nefrectomia parcial - Pouco usada, tem indicações restritas para lesões localizadas, sem resposta ao tratamento clínico.

• Ampliações vesicais - Indicadas nas bexigas contraídas, com aplicação de segmentos intestinais isolados e destubulizados, são operações que melhoram substancialmente o desconforto vesical e a qualidade de vida dos pacientes. • Epididimectomia e orquiectomia - Devem ser realizadas nos casos de espessamentos dolorosos crônicos e nos abscessos caseosos que evoluem para a fistula��ão.

Dor lombar e em flanco + Febre e calafrios + Urocultura negativa Pesquisa de B.K. na urina

Polaciúria persistente + Urocultura negativa

+

Epididimite crônica + Fístula escrotal

=

• Reimplantes e plastias ureterais - Nos casos de estenose ureteral pode-se optar por técnicas de reimplante com ou sem interposição de alças intestinais. Procedimentos endoscópicos para dilatação ureteral mostram resultados temporários.

pH ácido + Hematúria + Piúria e urocultura negativa

TB UROGENITAL

TB UROGENITAL

Avaliação radiológica Ultra-som TAC

Esquema tríplice

CURA

Nefrectomia? Epididimectomia? Ampliação vesical?

Bibliografia recomendada

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Capítulo 24

Abscesso Perinefrético Marcus Vinícius Sadi

Introdução O abscesso perinefrético é definido como uma coleção purulenta localizada entre a cápsula renal e a fáscia de Gerota. Quando a coleção purulenta está localizada dentro do parênquima renal é denominada abscesso cortical; por outro lado, se a coleção perirrenal romper a fáscia de Gerota, há formação de um abscesso pararrenal. É uma patologia de baixa incidência na população, pois representa menos de 1% das admissões hospitalares de pacientes urológicos. Abscessos perinefréticos são usualmente originados por infecções ascendentes do trato urinário, a partir de processsos obstrutivos e pielonefrites; ou progressão por contigüidade de abscessos corticais renais; ou por via hematogênica, secundária a infecções da pele e trato respiratório superior (tabela 1). No passado, as infecções por germes Gram-positivos predominavam; porém, com o advento de antibióticos modernos, a grande maioria dos casos atuais são causados por enterobactérias Gram-negativas. Em 85% dos casos, Escherichia coli e Proteus sp são os germes urinários predominantes, enquanto o Staphylococcus aureus é o principal responsável pelas infecções por via hematogênica. Os pacientes portadores de abscessos perinefréticos podem ter alta mortalidade, com variações entre 23% a 56% dos casos. Isto ocorre, em geral, devido ao atraso no seu diagnóstico correto, pois quando não tratados em tempo e de maneira adequada, esses abscessos podem progredir e invadir os pulmões, predispondo a empiemas; romper a fáscia de Gerota anterior e produzir peritonite ou perfuração colônica; levar à formação de abscessos subfrênicos ou coleções pélvicas junto ao psoas; ou produzir destruição do tecido muscular e subcutâneo da região lombar (figura 1).

1

Tabela

PRINCIPAIS FATORES RELACIONADOS AO HOSPEDEIRO QUE PREDISPÕEM À FORMAÇÃO DE ABSCESSOS RETROPERITONEAIS

Sistêmicos

Urinários

Intervenções

Outros

Imunodepressão

Pielonefrite

Cateterismo

Doenças gastrintestinais

Diabete

Obstrução urinária

Biópsia renal

Osteomielite vertebral

Alcoolismo

Doença policística

Uso de corticóides

Cálculo coraliforme

Distúrbios neurológicos Refluxo Carcinomas

Nefropatia crônica

dias antes do início da investigação do quadro. A maioria desses pacientes apresenta febre alta por mais de cinco dias (média entre 7 e 14 dias), apesar do uso correto de antibióticos, ao contrário dos pacientes que só apresentam pielonefrite aguda, em que há desaparecimento da febre quatro a cinco dias após o uso de antimicrobianos. São queixas comuns dores abdominais ou na região lombar, mal estar e queda do estado geral, tremores e disúria. Massas lombares podem ser palpáveis. Diabete e calculose urinária pregressa associadas são achados freqüentes. Entretanto, deve-se lembrar que até um terço dos pacientes podem ser pouco sintomáticos ou não apresentar nenhuma das características clínicas habituais. Figura

1

Diagnóstico Classicamente, os pacientes têm febre persistente e antecedentes de infecção do trato urinário ou de pele cerca de 15

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Vias de disseminação dos abscessos corticais renais e perinefréticos.

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129

O diagnóstico laboratorial é falho e não deve ser considerado fundamental para a caracterização do quadro e introdução do tratamento. Leucocitose é um achado freqüente, mas 25% dos pacientes têm exame de urina simples normal. Urocultura é positiva em 80% dos casos, mas pode ser negativa, especialmente nas infecções por via hematogência, pelo fato de os abscessos não estarem necessariamente em contato com a via excretora. A hemocultura só costuma ser positiva em 40% dos casos; porém, nesta situação, o crescimento de múltiplos organismos é fortemente sugestivo da presença de abscessos. O raio X simples de abdome é normal em metade dos pacientes, porém pode demonstrar apagamento da imagem do músculo psoas, ausência de contorno renal, calculose e ar no retroperitônio. Urografia excretora e raio X de tórax também podem ser utilizados; porém, os exames com melhor acurácia para o diagnóstico dos abscessos perinefréticos são a ultrasonografia e a tomografia computadorizada do abdome. No diagnóstico de coleções renais e perirrenais, a tomografia é o exame com melhor sensibilidade, mas ambos os métodos podem ser utilizados para aspiração e exame cito-bacteriológico da coleção purulenta e seguimento dos pacientes (tabela 2).

Tabela

2

O tratamento primário dos abscessos perinefréticos é realizado com a drenagem da coleção purulenta. Embora o uso de antimicrobianos seja importante para prevenir e controlar a disseminação da infecção, seu uso isolado em geral não promove a resolução do problema e pode aumentar a mortalidade, não sendo portanto recomendado. Drenagem percutânea desses abscessos tem sido feita com sucesso há vários anos, com resultados adequados obtidos em 50% a 92% dos casos, e com um tempo de internação que varia de 5 a 20 dias. Esse método de tratamento apresenta algumas vantagens, pois: • é um procedimento simples em mãos experientes e pode ser realizado com anestesia local, o que é especialmente útil em pacientes graves e sépticos; • em caso de rins funcionantes, pode evitar a realização de uma nefrectomia desnecessária durante uma drenagem cirúrgica complicada; • facilita um posterior tratamento cirúrgico, se necessário, melhorando as condições locais e gerais do paciente; • o resultado é facilmente monitorizado com tomografia e/ou ultra-sonografia retroperitoneal.

PRINCIPAIS ACHADOS RADIOLÓGICOS ENCONTRADOS NOS ABSCESSOS PERINEFRÉTICOS

Rx tórax cúpula diafragmática elevada e fixa derrame pleural atelectasia da base

Urografia excretora obliteração da gordura perirrenal e apagamento do psoas cicatrizes pielonefríticas rim excluso imobilidade renal deslocamento renal

Ultra-som massa hipodensa e heterogênea com ecos cápsula espessada múltiplos septos

Por outro lado, a drenagem cirúrgica clássica está melhor indicada nos pacientes com abscessos contendo múltiplas cavidades – porque a drenagem percutânea é menos eficiente nestas condições –, naqueles de localização anterior – pelo risco de acidentes de punção nos órgãos intraperitoneais –, e em casos de rins não-funcionantes, quando se requer também uma nefrectomia, já que nesta situação a drenagem percutânea somente aumenta os custos e o tempo de internação hospitalar. Falha terapêutica de drenagem percutânea, presença de fístulas (entéricas, urinárias, pancreáticas ou pleurais) e osteomielite da coluna também são indicações para drenagem cirúrgica aberta. Nesses casos, o procedimento deve ser feito por via extraperitoneal e múltiplos drenos de Penrose utilizados. Os estudos comparativos de morbidade e mortalidade entre a drenagem percutânea e a cirúrgica clássica são inadequados devido às diferentes características dos pacientes tratados. Portanto, o tratamento cirúrgico ideal nesses casos requer experiência e necessita ser individualizado para cada paciente.

Conclusões

Tomografia detalhes do abscesso perirrenal e relação com órgãos adjacentes cápsula espessada gás perirrenal

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Tratamento

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O abscesso perinefrético é uma patologia rara, mas potencialmente fatal se não for tratada adequadamente. A alta morbidade e mortalidade dessa patologia advém do atraso no seu diagnóstico cor reto, muitas vezes devido à

disparidade entre o quadro clínico e os exames laboratoriais. Exames de imagem do retroperitônio devem ser sempre realizados nos pacientes com quadros de pielonefrites ou infecções de pele que não evoluem clinicamente bem e afebril, depois de poucos dias do uso adequado de antimicrobianos. A tomografia computadorizada do abdome é o melhor exame para determinar a localização do abscesso e sua relação com as estruturas adjacentes, mas o ultra-som também pode ser utilizado nessas circunstâncias. O tratamento inclui o uso precoce de antimicrobianos e drenagem

do abscesso. Não existe um protocolo universal a ser seguido com relação ao tratamento cirúrgico. A decisão quanto ao tipo de procedimento cirúrgico a ser utilizado deve levar em consideração o estado clínico do paciente, a precisão diagnóstica, a extensão do processo infeccioso, a presença ou não de rim funcionante e a experiência do cirurgião. Reavaliações clínicas e por imagem freqüentes e reintervenções precoces, quando necessárias, permitem conduzir estes casos com segurança e minimizar suas potenciais complicações.

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131

Capítulo 25

Prostatites Antonio Carlos Pereira Martins* Haylton Jorge Suaid Adauto José Cologna

Introdução Prostatite é o diagnóstico dado a uma vasta população masculina com queixas variadas em relação ao trato urinário inferior e períneo. Estima-se que 50% dos homens adultos apresentam esses sintomas em algum momento da vida. Apesar da expressão implicar inflamação da próstata, tal fato nem sempre pode ser demonstrado. A incidência de prostatite ou processo inflamatório prostático em homens adultos, baseada em dados de histologia de próstatas removidas cirurgicamente ou em necrópsia, varia na literatura de 35% a 98%. A variação corre por conta de diferenças de amostragem e de interpretação histológica. É crítica a distinção entre pacientes com queixas do trato urinário baixo associadas a bacteriúria (cerca de 10% dos casos) daqueles que não apresentam bacteriúria (90% restantes). A maioria dos pacientes pode ser enquadrada numa das categorias seguintes: • • • •

prostatite bacteriana aguda, prostatite bacteriana crônica, prostatite abacteriana e prostatodinia.

Causas Prostatites bacterianas Acredita-se que a maioria das infecções são causadas por bactérias que atingem a próstata por via ascendente através da uretra a despeito da existência de vários mecanismos de defesa, tais como a ejaculação, a micção, o comprimento uretral e o ângulo de implantação uretral dos ductos acinares e ejaculadores, que pode ser reto ou agudo (oblíquo); o ângulo reto facilitaria o refluxo de urina para a luz dos ductos. *Endereço para correspondência: Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto USP - Departamento de Cirurgia Av. Bandeirantes, 3.900 - Campus 14049-900 - Ribeirão Preto, SP Telefax: (0--16) 633-0836 E-mail: acpmarti@fmrp.usp.br

A secreção prostática contém diversas substâncias com atividade antimicrobiana. As mais importantes parecem ser os polipeptídeos que contêm zinco, conhecidas como fator prostático antibacteriano. A atividade bactericida da secreção prostática contra Gram-negativos e Gram-positivos é diretamente proporcional à concentração de zinco. Pacientes com prostatite bacteriana possuem níveis mais baixos de zinco na secreção prostática do que em controles normais, muito embora os níveis séricos sejam normais. Não se sabe se essa redução é a causa da prostatite ou uma disfunção provocada por essa. A administração oral de zinco não é capaz de elevar os níveis deste íon no fluido seminal. Outro mecanismo de defesa é o específico, representado pelo arco eferente da resposta imunitária humoral ou celular. Estudos recentes mostraram também elevação de mediadores da resposta imune em portadores de prostatite. A interleucina 6 (IL-6) se eleva dez vezes em relação aos controles normais. A prostatite bacteriana é complicação relativamente freqüente em portadores de imunodeficiência adquirida. Soro de portadores de prostatite bacteriana contém anticorpos específicos contra a bactéria responsável pela infecção, sendo que o título diminui diante de uma resposta terapêutica favorável. Homens sadios possuem títulos baixos de anticorpos aglutinantes para bactérias da flora intestinal. A produção de imunoglobulinas pela próstata pode ser um mecanismo importante de defesa, pois o fluido seminal contém títulos elevados desses anticorpos, especialmente de IgA. A resposta local de anticorpo antígeno-específico é maior que a sorológica e persiste por mais tempo. Por outro lado, homens com prostatite abacteriana apresentam elevação modesta de imunoglobulinas não-específicas na secreção prostática, mas em homens sadios esses níveis são ainda mais baixos. Homens com bacteriúria por E. coli e com cultura negativa da secreção prostática, em testes de localização, exibem títulos aumentados de anticorpos específicos no fluido seminal. Esse fato sugere colonização subclínica da próstata. Homens com próstatas aparentemente infectadas por S. epidermidis e outros organismos Gram-positivos não desenvolvem elevação comparável do nível de imunoglobulinas locais. Isso sugere que as bactérias Gram-positivas que parecem colonizar a próstata na verdade são contaminantes uretrais. A elevação do número de leucócitos caracteriza diversas alterações do trato urinário, tais como cistite, uretrite ou prostatite. Nos casos de prostatites, o número de leucócitos na secreção prostática considerado anormal por campo microscóGUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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pico de 400X varia na literatura, podendo ser acima de 5, 10 ou 20. Na prostatite aguda há predominância de células mononucleares enquanto na crônica existem poucas células da linhagem monócito-macrófago. Estudos longitudinais mostram que nas prostatites agudas o número de leucócitos da secreção prostática volta ao normal depois de algum tempo. Já nas prostatites crônicas, bacterianas ou não, o estudo do fluido seminal revela inflamações episódicas. Na maioria dos pacientes com prostatites bacterianas comprovadas, os agentes envolvidos são aqueles que habitualmente infectam o trato urinário inferior. A E. coli responde por cerca de 80% dos casos. Outros organismos identificados com freqüência são outros bastonetes Gram-negativos e enterococos. O papel dos estafilococos e estreptococos na gênese da prostatite é controvertido. A maioria dos autores admite que esses organismos seriam causas não-usuais de infecção prostática. A N. gonorrhoeae era causa freqüente de prostatite no passado, mas com o advento dos antibióticos a infecção prostática por esse agente passou a ser rara. O seguimento a longo prazo de pacientes aparentemente sadios e curados de prostatite bacteriana crônica indica que reinfecções prostáticas por diferentes tipos de bactérias não são incomuns e que aproximadamente 10% dos homens com prostatite bacteriana crônica estão infectados por mais de um organismo.

Prostatite não-bacteriana As causas da prostatite não-bacteriana são controvertidas ou desconhecidas. As causas infecciosas foram as mais exaustivamente investigadas. Muitos autores consideram pouco consistente a possibilidade de a prostatite crônica ser provocada por agentes infecciosos, tais como bactérias Gram-negativas ou enterococos, pois, além de não serem detectados clinicamente, a resposta terapêutica aos antimicrobianos não é satisfatória. Não obstante, outros consideram que a inflamação prostática é conseqüência de um surto infeccioso inicial, ou então de surtos de infecção subclínica, pois os níveis de anticorpos contra bactérias são discretamente maiores nos portadores de prostatite crônica não-bacteriana que em controles normais. A infecção prostática por microrganismos de identificação difícil pelas culturas rotineiras, tais como anaeróbios, fungos, tricomonas e vírus, também foi descartada como causa comum da doença. Não se pode descartar, porém, que esses agentes, assim como o S. saprophyticus, possam ocasionalmente provocar a prostatite. A C. trachomatis também tem sido investigada como agente causal. Embora essa bactéria seja causa comum de uretrite, ainda não há técnicas quantitativas disponíveis que possibilitem a comprovação do comprometimento prostático; os estudos existentes que procuram demonstrar esse comprometimento são controversos. Os micoplasmas também têm sido investigados. Sabe-se que o U. urealyticum pode causar uretrite, mas também pode ser encontrado na uretra de homens sadios. Os estudos oferecem resultados controvertidos. As dificuldades em se diferenciar uretrite e prostatite po-

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dem responder pelas incertezas relativas ao papel da clamídia e dos micoplasmas na gênese da prostatite não-bacteriana, especialmente nos pacientes com corrimento uretral, sintomas na ejaculação e dores perineais vagas. Mas é aconselhável distinguir esses casos dos demais em que não há uretrite ou corrimento uretral. Processos não-infecciosos, tais como inflamação mediada por prostaglandinas, auto-imunidade e fenômenos alérgicos, também já foram investigados e não parecem estar implicados na etiologia da prostatite não-bacteriana. Por outro lado, estudos cristalográficos de cálculos prostáticos indicam que alguns possuem substâncias encontradas na urina e não na secreção prostática, uma demonstração de que a urina pode refluir para os ductos prostáticos. Esse refluxo foi demonstrado também em homens com prostatite abacteriana através da inoculação vesical de partículas de carbono, encontradas três dias após fagocitadas por macrófagos da secreção prostática. O refluxo para os ductos prostáticos poderia facilitar a infecção se a urina for infectada ou ocasionar uma prostatite “química” em caso de ausência de bactérias.

Prostatodinia A incapacidade de se demonstrar objetivamente a inflamação prostática (contagem anormal de leucócitos na secreção prostática) não significa necessariamente ausência de inflamação. Apesar disso, as investigações sobre a etiologia estão voltadas principalmente para causas extraprostáticas. A mialgia da musculatura do assoalho pélvico resultante de contrações habituais ou espasmos é uma das possíveis causas. Disfunção neuromuscular do colo vesical e do esfíncter uretral externo também. Estudos de portadores de prostatodinia mostram que cerca de 60% apresentam sintomas miccionais obstrutivos e 96% possuem fluxo urinário diminuído. Todavia, os pacientes não apresentam volumes anormais de urina residual ou evidências de doenças neurológicas. A urodinâmica revela elevação da pressão de fechamento do colo vesical, do esfíncter uretral ou ambos. A abertura incompleta do colo vesical pode ser demonstrada por cineuretrocistografia, assim como o estreitamento da uretra prostática ao nível do esfíncter externo, embora não se comprove contração do esfíncter por eletromiografia. As causas das anormalidades esfincterianas ou dos espasmos da musculatura do assoalho pélvico não estão claras. Entretanto, sugere-se que essas alterações podem provocar refluxo de urina para os ductos acinares prostáticos e que os espasmos seriam perpetuados pela inflamação prostática dele decorrente. Instabilidade emocional e estresse são freqüentes em pacientes com prostatodinia. A avaliação psicológica revela que esses pacientes podem apresentar depressão, paranóia, distúrbios psicossexuais ou ansiedade. A resposta ao tratamento parece ser inversamente proporcional à intensidade dos sintomas psicológicos.

Prostatites granulomatosas Caracterizam-se pela formação de granulomas. Podem ser provocadas por agentes específicos, tais como M. tuberculosis, fungos (blastomicose, histoplasmose, coccidioidomico-

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se, criptococose, paracoccidioidomicose e candidíase) e parasitas (S. haematobium). Mas há prostatites granulomatosas nãoespecíficas: variedades eosinofílica e não-eosinofílica. A variedade eosinofílica ocorre em portadores de asma ou alergia e apresenta resposta clínica boa ao uso de corticóides. Já a variedade não-eosinofílica possivelmente é causada pelo extravasamento da secreção dos ácinos prostáticos para o interstício glandular.

Quadro clínico e diagnóstico Prostatite bacteriana aguda Geralmente é grave, manifestando-se como uma infecção sistêmica. Causa calafrios, febre, mialgia, dores intensas no abdome inferior e períneo, além de sintomas urinários irritativos e obstrutivos. A libido está diminuída ou abolida nesta fase de modo que nem sempre há queixa na ejaculação. Mas, quando praticada, a atividade sexual é descrita como desconfortável, com ardência ou dor durante ou após a ejaculação, diminuição do volume ejaculado e hemospermia. O toque retal revela uma próstata de volume aumentado por edema, com áreas de endurecimento e de amolecimento, extremamente sensível. A massagem prostática não é recomendada devido à dor intensa e ao risco de provocar bacteriemia. Geralmente a urocultura é positiva e o hemograma revela leucocitose. Os níveis de PSA (antígeno prostático específico) geralmente estão elevados, sendo que com a instituição da terapêutica, após período adequado de tratamento, tende a normalizar-se. A avaliação ultra-sonográfica é restrita, podendo também provocar dor intensa e levar a uma bacteriemia. Quando realizada tal avaliação, os achados de imagem são os de uma próstata aumentada, arredondada, globalmente hipoecogênica, e, em casos mais graves, observa-se distensão da bexiga devido à obstrução urinária aguda. Caso realizado, o doppler colorido revela um aumento do fluxo sangüíneo. A tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética não estão indicadas, tanto pelo custo quanto por acrescentarem pouco ao visualizado pelo ultra-som. A uretrocistografia, a cistoscopia e a biópsia prostática também não estão indicadas por causa do risco de bacteriemia. O abscesso prostático é incomum. Pode ser uma complicação da prostatite aguda ou ocorrer independentemente. Os fatores predisponentes são a instrumentação uretral, o diabete melito e estados de imunossupressão. O quadro clínico se confunde com o da prostatite aguda. O toque retal revela próstata dolorosa com ou sem área de flutuação. A urocultura é positiva. A ultra-sonografia transretal revela uma ou mais áreas hipoecogênicas ou anecóicas, de paredes espessas e irregulares, com ou sem septação. A tomografia computadorizada mostra área de baixa atenuação, simples ou multilobulada.

virilhas –, que freqüentemente se irradia para a região lombar ou para o lado interno das coxas. Pode ocorrer polaciúria, disúria e sensação de esvaziamento incompleto da bexiga. A ejaculação pode ser dolorosa ou não. A hemospermia também pode ser um sintoma associado. O toque retal pode revelar uma próstata aumentada, endurecida ou normal, geralmente não-dolorosa. Outras vezes palpa-se vesícula seminal endurecida (a normal não é palpável), o que sugere a prostatovesiculite. Alguns pacientes com prostatite bacteriana crônica são assintomáticos e poderão ter o diagnóstico firmado através de exames laboratoriais durante a investigação de outras condições, como câncer ou infertilidade, por exemplo. A principal pista para o diagnóstico da prostatite bacteriana crônica é o antecedente de prostatite aguda, de infecção urinária ou a urocultura positiva na vigência do quadro atual. O estudo de localização, proposto por Stamey-Meares, também é útil. Neste, faz-se cultura de amostras fracionadas de urina: • VB1: primeiros 10 ml do jato de urina. Uma cultura positiva indica uretrite e/ou prostatite. • VB2: corresponde ao jato médio e sua positividade indica cistite. • VB3: primeiros 10 ml de urina após massagem prostática; a cultura positiva indica infecção da glândula. A contagem de bactérias patogênicas na amostra de urina após massagem prostática (VB3) deve ser dez ou mais vezes superior do que nas amostras uretral (VB1) e vesical (VB2). A ultra-sonografia transretal é realizada em pacientes com prostatite bacteriana crônica, sendo o achado inespecífico. Podem ser detectadas áreas hipo e/ou hiperecogênicas, focais ou difusas, calcificações, cistos prostáticos, dilatação de vesícula seminal e vesiculite. A biópsia prostática não é indicada para o diagnóstico. Mas, como a prostatite crônica pode elevar o PSA, a biópsia realizada por suspeita de adenocarcinoma prostático pode mostrar infiltração de leucócitos e macrófagos, o que sugere prostatite. A espermocultura não é um bom exame porque o sêmen contém líquidos de glândulas acessórias e se contamina por bactérias uretrais na ejaculação. O líquido prostático do paciente com prostatite bacteriana crônica revela um pH aumentado, elevação da isoenzima 5 do LDH e da imunoglobulina, elevação do número de leucócitos (> 5 ou 10 por campo de grande aumento), redução dos níveis de ácido cítrico, fosfatase ácida e zinco. A uretrocistoscopia, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética normalmente não são solicitadas.

Prostatite crônica não-bacteriana Prostatite bacteriana crônica Os sintomas são variáveis de uma pessoa para outra, e mesmo numa mesma pessoa em períodos diferentes. Pode haver desconforto ou dor – na região perineal, testículos,

A prostatite crônica não-bacteriana é a mais comum de todas, correspondendo aproximadamente a 90% dos casos. O quadro clínico é semelhante ao da prostatite crônica bacteriana. Não há antecedente de infecção urinária, a urocultura atual GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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é negativa e no estudo de localização as culturas fracionadas também são estéreis. A microscopia da secreção prostática, colhida por massagem após lavagem da uretra por micção prévia, pode revelar leucócitos em concentração anormal (>10 por campo de grande aumento). Mas essa concentração de leucócitos pode acontecer em homens normais e é afetada pelo tempo de abstinência sexual. A indicação de biópsia prostática é controvertida, porém, quando realizada por causa de elevação do PSA, ou por opção, pode oferecer informações que beneficiam o diagnóstico, tanto pela análise citológica, como pela histológica. Mas não distingue a prostatite bacteriana da não-bacteriana. Todavia, o método permite o diagnóstico diferencial de outras prostatites: gonocócica, tuberculosa, parasitária, micótica e granulomatosa.

Prostatodinia Os pacientes com prostatodinia têm sintomas da prostatite crônica, mas o toque da próstata é normal, a secreção revela menos de 10 leucócitos por campo de grande aumento e as culturas de urina fracionada ou da secreção prostática são negativas. Os sintomas provavelmente resultam da falta de relaxamento do esfíncter urinário interno e da musculatura estriada do assoalho pélvico, que aumenta a pressão da uretra prostática e acarreta refluxo urinário para a próstata. O estudo urodinâmico não é indicado regularmente nestes casos, mas quando realizado pode mostrar obstrução funcional do colo vesical ou do esfíncter interno. A capacidade vesical está freqüentemente aumentada. O perfil pressórico uretral revela aumento da pressão máxima de fechamento. A fluxometria mostra uma diminuição do pico máximo de fluxo bem como do fluxo miccional médio.

Tratamento Prostatite bacteriana aguda O tratamento baseia-se na avaliação clínica inicial e pode exigir internação em casos de bacteriemia (ou septicemia) ou com retenção urinária. Compreende medidas específicas e também inespecíficas. O tratamento específico consiste na administração de antibióticos de amplo espectro, por via parenteral, logo após a colheita de amostras de sangue e urina para cultura. Como esquema inicial pode-se optar pela associação de um aminoglicosídeo com uma ampicilina. Aquele visa à cobertura para as Enterobactérias, e esta, para os Enterococcus, que são os agentes etiológicos mais comuns nas prostatites agudas. Esses antibióticos não são lipossolúveis e teoricamente não se difundem no tecido prostático, mas a experiência clínica comprova a eficiência deles na erradicação das bactérias prostáticas. O mais provável é que o processo inflamatório rompe as barreiras fisiológicas, facilitando a difusão desses agentes. Em pacientes que não necessitam de internação, o uso de fluoroquinolonas por via oral é a opção mais racional, tanto pelo espectro desses agentes quanto pelo fato de permearem a

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barreira hematoprostática. Dentre as várias possibilidades, destacam-se a pefloxacina, 400 mg de 12/12 horas, a ciprofloxacina, 500 mg a cada 12 horas ou a ofloxacina 200 mg, também a cada 12 horas. A duração do tratamento deve ser de 4 a 12 semanas. Apesar da terapia, esses pacientes podem desenvolver prostatite crônica. As medidas gerais incluem analgesia, hidratação e os laxantes para reduzir a consistência das fezes e tornar a evacuação menos dolorosa. Nesta categoria, são incluídas também as cirurgias complementares, tais como a cistostomia e a drenagem de abscesso prostático. A cistostomia suprapúbica, por punção, é feita nos casos de retenção urinária aguda, pois a sondagem transuretral causa desconforto e dor, além de oferecer risco de septicemia. O abscesso prostático deve ser suspeitado quando persistir o quadro febril e a toxemia. Quando presente, requer a drenagem por via transuretral ou transperineal. De 4 a 12 semanas após a terapia, é importante o controle bacteriológico laboratorial feito através da cultura quantitativa do jato médio da urina.

Prostatite bacteriana crônica Ao contrário da permeabilidade observada na prostatite aguda a quase todos os antibióticos, na prostatite bacteriana crônica apenas alguns atingem níveis bactericidas no interior da glândula. O antibiótico para o tratamento da prostatite crônica deve ser lipossolúvel, ter pH básico e apresentar coeficiente de dissociação adequado. Dentre os antimicrobianos com essas propriedades destacam-se a trimetoprima, as tetraciclinas e as fluoroquinolonas. Em nosso país a trimetoprima só existe associada à sulfametoxazol (SMX-TMP). A associação SMX-TMP (800 mg/ 160 mg), via oral de 12/12 horas, resulta em sucesso em 15% dos casos quando o tratamento é feito por duas semanas, e em 40% quando feito por 12 semanas. As quinolonas parecem oferecer resultados um pouco superiores, sendo de 64% para a norfloxacina quando usada na dose de 400 mg de 12/12 horas, por quatro semanas, e de 71% para a ciprofloxacina na dose de 500 mg de 12/12 horas, também por quatro semanas. As tetraciclinas mais usadas são a doxiciclina, 100 mg via oral de 12/12 horas, e a minociclina também na dose de 100 mg de 12/12 horas; o tempo de terapia deve ser de 4 a 12 semanas. Outros antimicrobianos também podem ser usados desde que com base em resultados de testes de sensibilidade detectados em culturas. Nos pacientes com recorrência, pode-se usar o tratamento supressivo, de longo prazo, com doses baixas de antimicrobianos à noite. Para isso pode-se usar a SMX-TMP (400 mg/ 80 mg), a norfloxacina (400 mg) e mesmo a nitrofurantoína (100 mg). Como medida geral, recomenda-se ao paciente o esvaziamento periódico da secreção prostática e de vesículas seminais, através da ejaculação, a cada 3 a 5 dias. Massagens prostáticas praticamente não são mais usadas atualmente. A prostatectomia radical para tratamento da prostatite crônica é controvertida. Estaria reservada para casos extremamente graves, com cálculos prostáticos infectados ou

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não, nos quais a antibioticoterapia tenha falhado e os sintomas sejam incapacitantes. Já se estudou também o emprego da ressecção transuretral da próstata em pacientes desse tipo. A técnica pressupõe a tentativa de remoção de todo o tecido prostático (zona periférica) com a manutenção apenas das fibras capsulares. Embora a cura tenha sido relatada em mais de 80% dos casos, o método é considerado controvertido.

Prostatite crônica não-bacteriana Pela dificuldade do diagnóstico diferencial e devido a algumas teorias que procuram implicar agentes infecciosos na gênese desta prostatite, de maneira empírica pode-se empregar a doxiciclina, 100 mg, 12/12 horas, por quatro semanas, ou mesmo uma fluoroquinolona, por duas semanas. Todavia, os resultados em geral não são bons, e o alívio sintomático que poderia resultar de um efeito placebo, quando ocorre, costuma ser transitório. Banhos de assento, ejaculações freqüentes, antiinflamatórios, anticolinérgicos ou alfabloqueadores podem eventualmente ser benéficos, embora o uso seja empírico e não haja dados conclusivos. A termoterapia prostática também pode ser uma das últimas alternativas, mas a indicação também é controvertida.

Prostatodinia O tratamento de escolha são os alfabloqueadores: terazosina (1 a 10 mg/dia), alfusozina (5 mg 12/12h), doxazosina (2 a 4 mg/dia) ou tamsulosina (0,4 mg/dia). Estudos prospectivos mostraram melhora entre 70% a 80% dos casos. Nos ca-

Figura

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sos com confirmação urodinâmica de obstrução infravesical, em que os alfabloqueadores tenham falhado, a prostatotomia pode ser indicada. Quando se suspeitar de que a causa seja a mialgia do assoalho pélvico, deve-se usar o diazepam na dose de 2 a 5 mg de 8/8 horas. A finasterida e a termoterapia prostática são métodos de indicação controvertida. É importante salientar que o apoio emocional e a atenção médica podem ser muito úteis nestes casos. Mas os pacientes com sintomas psicológicos importantes podem se beneficiar do tratamento psicológico especializado.

Resumo e conclusões As prostatites são síndromes freqüentes, de morbidade considerável para os homens. Terapias específicas levam à cura ou melhora daqueles com prostatite de causa infecciosa. Nos demais, o tratamento é freqüentemente empírico e insatisfatório em decorrência do conhecimento limitado sobre as causas e fisiopatologia dessas síndromes. As prostatites agudas são causadas por bactérias que afetam concomitantemente o trato urinário. O quadro clínico pode se confundir com o de cistite aguda, mas pode contar também com sintomas miccionais obstrutivos ou retenção urinária. Febre alta, dores perineais e próstata dolorosa ao toque são sugestivas. Havendo nódulo prostático flutuante suspeita-se de abscesso. O quadro pode ser grave, com septicemia, que exige internação e tratamento hospitalar com antibióticos de largo espectro, que nestes casos deve ser iniciado de imediato,

DIAGRAMA COM RECOMENDAÇÕES PARA MANEJO DAS PROSTATITES AGUDAS OU CRÔNICAS

PROSTATITE AGUDA

PROSTATITE CRÔNICA Toque Ultra-som

Urocultura

Leve/ Moderada

Grave Ambulatório

Antibióticos por via oral

Internação

Antibióticos por via parenteral

Toque Ultra-som

Urocultura

Biópsia?

Teste de localização

Urodinâmica

Citologia

Bacteriana

Não-bacteriana

Prostatodinia

Antibióticos 4/12 semanas

Antibióticos Antiinflamatórios

Alfabloqueador Miorrelaxante

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logo após a colheita de amostras de sangue e urina para cultura. Havendo retenção urinária, a drenagem deve ser feita por cistostomia e não por sondagem uretral. Os casos com abscesso podem necessitar de drenagem deste por via uretral ou transperineal. Os casos mais leves são tratados no ambulatório preferencialmente com uma quinolona por um período de dois a quatro semanas (figura 1). As prostatites crônicas podem ser bacterianas ou não. O quadro clínico de ambas é semelhante e consiste de queixas irritativas miccionais, dor ou desconforto perineal e à ejaculação, hemospermia, de intensidade variável no tempo. Nas bacterianas, o antecedente para infecção urinária é positivo ou a urocultura atual é positiva, enquanto nas não-bacterianas isso não ocorre. Em ambas há células inflamatórias na secreção prostática e no tecido prostático em casos de biópsia. O estudo de localização, que consiste na colheita de amostras fracionadas de urina, antes e após massagem prostática, também

pode ser de utilidade. A prostatite crônica bacteriana é tratada com antimicrobianos que penetram a barreira hemato-prostática, tais como a trimetoprima, as tetraciclinas ou fluoroquinolonas, por 4 a 12 semanas. Como o diagnóstico diferencial pode ser difícil, e as causas são controvertidas, as prostatites crônicas não-bacterianas também podem ser manejadas inicialmente da mesma forma; não havendo melhora, empregar então outras medidas empíricas, como banhos de assento, apoio emocional, antiinflamatórios. Na prostatodinia não são encontradas células inflamatórias em quantidade anormal na secreção prostática, e a urodinâmica desses casos mostra com freqüência elevada sinais de obstrução ou de disfunção esfincteriana. A urocultura é negativa, assim como os antecedentes pessoais. A recomendação para esses casos é o emprego de alfabloqueadores e de miorrelaxantes. Pacientes com alterações psicológicas devem receber tratamento especializado.

Bibliografia recomendada

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Capítulo 26

Orquiepididimites Marcelo Martins Costa

Introdução

Causas

O processo infeccioso raramente está restrito ao testículo ou epidídimo. Ambos, usualmente, estão afetados (orquiepididimite), embora clinicamente um possa estar mais comprometido que o outro; quando é o caso, a condição constitui-se em orquite (tuberculose e caxumba) ou epididimite. A prevalência das orquiepididimites diminuiu nas últimas décadas em virtude dos esquemas profiláticos com quimioterápicos eficazes, de tecnologia mais moderna, com instrumental urológico mais adequado, e de programas de vacinação abrangentes. As orquiepididimites sabidamente podem ocorrer em todas as idades, desde o recém-nascido até a idade adulta. As orquiepididimites agudas têm sido uma grande causa de absenteísmo entre os militares, freqüente motivo de admissão nos serviços urológicos. Não menos importante tem sido a ocorrência de orquiepididimites traumáticas por esforços, que interessam sobremaneira à medicina do trabalho, bem como as orquiepididimites secundárias à infecção urinária baixa em instrumentação urológica. Até 1985, aproximadamente 125 casos de orquiepididimites agudas foram publicados em cinco grandes séries. Doolittle et al. referem que a incidência pode ser maior que em estudos anteriores, e que casos de meninos com orquiepididimites ocorriam em 7,6% a 33% dos pacientes com escroto agudo, o que se reveste de grande importância no diagnóstico diferencial. Diagnósticos incorretos podem acarretar grande prejuízo à função testicular. Outros autores têm objetivamente estabelecido um risco aumentado de infecção urinária em crianças não-circuncisadas e naquelas portadoras de outras alterações anatomomorfológicas.

Mais freqüentes Recém-nascidos (RN) - Embora não ocorra com enorme freqüência, de vem em quando nos deparamos com esta patologia: RN com poucos dias de vida, com aumento de volume da bolsa testicular, unilateral, com sinais inflamatórios, que pode ser causado por trauma durante o parto, infecção ou torção do cordão espermático (mais freqüente na forma extravaginal), ou por tumor testicular embrionário. As hidroceles e hérnias devem ser afastadas no diagnóstico diferencial. Crianças - Os processos inflamatórios orquiepididimários mais freqüentes são os viróticos (caxumba), os vasculares (torção de cordão intravaginal e apêndices), os bacterianos (mais comuns em crianças portadoras de maior pressão vesicouretral) decorrentes de alterações anatômicas, como estenoses de meato, estreitamento de uretra, válvula de uretra posterior, bexiga neurogênica, refluxo vesicoureteral, meningomielocele etc. Adultos - Em adultos jovens com menos de 35 anos de idade, as causas mais freqüentes de orquiepididimites são: • bacterianas (Escherichia coli, Neisseria gonorrhoeae, Staphylococcus), • Chlamydia trachomatis, • Trichomonas vaginalis etc. Em adultos com mais de 35 anos de idade, bactérias piogênicas, instrumentações urológicas, moléstias sexualmente transmissíveis por coliformes (homossexuais), específicas, auto-imunes, traumáticas e idiopáticas (muito freqüentes, aproximadamente de 40% a 50%) são prevalentes. As bacteriemias e sépsis têm sido responsáveis por orquiepididimites (complicações de moléstias sistêmicas).

Menos freqüentes Endereço para correspondência: Rua Timbiras, 3.642 - conj. 605/606 30140-062 - Belo Horizonte - MG Tel.: (0--31) 295-2918 - Fax: (0--31) 295-3397

As orquiepididimites têm sido descritas na literatura ocasionadas por vários patógenos, em várias patologias e situações como: • Microbactéria tuberculosa, • Trichomonas vaginalis, GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Figura

1

Figura

• Microbactéria leprae, • Schistosoma haematobium, • Schistosoma mansoni, • Haemophilus influenzae (sépsis), • Citomegalovírus, • Neisseria meningitidis, • Paracoccidioides brasiliensis, • Treponema pallidum, • Plasmodium vivax, • Brucella species, • Enterobius vermicularis, • Filariose, • Nocardia asteroides, • Sarcoidose, • Granulomatosa (idiopática), • Traumática, • Uso de amildarona, • Idiopáticas (50%), • Crianças com malformações anorretais, • Instilações de BCG intravesical para tumor de bexiga.

Fisiopatologia O acesso do agente etiológico (patógeno) ao epidídimo e testículo pode se dar por via canalicular. O patógeno existente na uretra prostática ganha acesso ao epidídimo e testículo via canal ejaculador. Acredita-se, hoje, que a urina contaminada refluiria pelos ductos prostáticos e ejaculador comprometendo a próstata (prostatite), vesícula seminal (vesiculite), o testículo e epidídimo (orquiepididimites), sendo esta a etiopatogênese mais aceita e freqüente (figura 1). Os cateterismos uretrais e outras formas de instrumentações da uretra propiciam ao patógeno o acesso ao testículo e epidídimo de bactérias aí existentes em situações anormais

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Cap 26- Orquiepididimites.pm6

2

como a Escherichia coli, Staphylococcus, Pseudomonas, fungos etc, ocasionando as orquiepididimites. As doenças sexualmente transmissíveis seriam a fonte principal de patógenos nos processos infecciosos orquiepididimários, nos pacientes nestas circunstâncias, embora tenham sido descritos também em crianças. Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum e Trichomonas vaginalis têm sido isoladas. As doenças sistêmicas (bacteriemias, viremias etc.), não devidamente tratadas, podem ser causa desta afecção por disseminação hematogênica, ocasionando, além de quadros graves de orquiepididimites, abscesso testicular. Os espaços teciduais que envolvem a musculatura do deferente talvez sejam uma via de transmissão do patógeno. A via linfática tem também sido responsabilizada pelo comprometimento inflamatório de algumas orquiepididimites, embora saibamos que os linfáticos do canal deferente terminam em fundo cego ao nível do epidídimo. Algumas formas de orquiepididimites aguardam explicação etiopatogênica convincente, dentre elas se encontram as inflamações traumáticas e auto-imunes, freqüentes após esforços de trabalho, bem como após traumas cirúrgicos, vasectomia, cavalgadas, motociclismo, ciclismo e outros.

Forma aguda Há uma inflamação importante no epidídimo, com menos de seis semanas, com aumento considerável e progressivo de seu volume, com ou sem pequena hidrocele reacional, tornando a região extremamente sensível e dolorosa ao exame físico, acompanhado ou não de febre, dependendo do agente etiológico. Na orquiepididimite da caxumba há um grande edema, mais às custas da inflamação testicular; grande aumento em seu volume e hipertermia acompanham quadro clínico quase sempre com intensa dor localizada (figura 2). Várias citocinas inflamatórias têm sido detectadas no sangue, liquor e urina de pacientes com orquiepididimites, além do espessamento inflamatório localizado, em certos casos a única alteração encontrada, em outros há febre alta e formação de abscesso local, tornando o quadro clínico mais grave e exigindo internação do paciente para o melhor controle do quadro inicial, com medicação antibiótica e anti-inflamatória por via parenteral. As crescentes e rápidas correntes migratórias do homem,

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Figura

3

Figura

dos países em desenvolvimento para os mais desenvolvidos, a liberação sexual e a AIDS (Síndrome de deficiência imunológica adquirida) têm, lamentavelmente, elevado a incidência da tuberculose, mormente em nosso meio, tornando mais freqüente a orquiepididimite específica, com grande prejuízo da função testicular. As orquiepididimites da caxumba, apesar dos esquemas de vacinação, não são pouco freqüentes, principalmente em jovens com menos de 15 anos, contribuindo sobremaneira para estas inflamações.

Forma crônica O testículo e o epidídimo, inicialmente aumentados de volume, dão lugar a um processo inflamatório cicatricial, que ao nível do epidídimo o leva à obstrução por fibrose, podendo acarretar esterilidade quando há comprometimento bilateral. Na orquite pós-caxumba, causa ainda freqüente em adolescentes e após a puberdade, o testículo torna-se muito aumentado de volume e tem a consistência aumentada, seguindo-se um processo de atrofia progressiva, com sério prejuízo de sua função quando a inflamação é bilateral. À microscopia evidencia-se nítida reação inflamatória intersticial e edema, há rutura dos túbulos seminíferos, com infiltrado linfoplasmocitário com macrófagos abundantes dispersos. No processo cicatricial evidencia-se atrofia testicular que, além de acarretar sérios prejuízos funcionais, leva o jovem a uma síndrome de perda, com sérias conseqüências psicossociais. As células de Leydig são habitualmente preservadas em sua aparência, e o epidídimo sujeita-se a processo inflamatório semelhante, deixando como conseqüência, na maioria das vezes, obstrução e fibrose local. O processo inflamatório quase sempre compromete inicialmente mais a cauda do epidídimo, podendo, mais raramente, afetar a cabeça e rete testes ao nível do hilo, afetando ou não o testículo, dependendo do fator causal. Algumas aderências podem ocorrer entre o testículo e seu envoltório, propiciando o aparecimento de microabscessos, granulomas de esperma e/ou fístulas, principalmente nas inflamações prolongadas e recorrentes, levando eventualmente a alterações metaplásicas locais. À microscopia, em certos casos de orquiepididimites mais graves, a aparência histológica pode se assemelhar à das or-

4

quites granulomatosas, embora as características de padrão folicular e de células gigantes sejam diferentes (figuras 3 e 4).

Quadro clínico Aguda Habitualmente o quadro clínico é de dor, geralmente unilateral, raramente bilateral, de início insinuoso e gradativo e com mais de dois dias de duração, em geral sem precedente similar. A localização da dor é geralmente escrotal, podendo se irradiar para a região inguinal e flanco em alguns casos, podendo vir precedida de trauma, sintomas miccionais e de náuseas e/ou vômitos. Febre e aumento de volume da bolsa escrotal acompanham a dor, com edema e eritema local. Ao exame físico, o escroto evidencia-se com as características supracitadas e o testículo comprometido situa-se mais baixo. Crianças - Em crianças de menos de cinco anos e recém-natos os sintomas iniciais podem ser somente anorexia, irritabilidade nervosa ou indisposição; alterações anatômicas de trato urinário podem ocorrer, com freqüentes infecções bacterianas recorrentes. Adolescentes - As infecções viróticas podem ocorrer, em que pesem os esquemas de vacinação eficientes, e a caxumba com orquiepididimite (orquite) torna-se prevalente, com quadro clínico de febre, dor, aumento de volume e consistência testicular aumentada. A vasta maioria (85%) é vista em pacientes abaixo dos 15 anos de idade. Durante a última década houve uma alteração na idade dos pacientes infectados, de 4 a 9 anos na era pré-vacinação, para 10 a 14 anos na era pós-vacinação. Cerca de 30% a 40% dos pacientes com caxumba não têm parotidite. Complicações como meningoencefalites, pancreatites, ooforites ou orquites, têm sido observadas em mais de 42% dos pacientes com caxumba. Quando neste grupo etário afastamos a orquiepididimite por caxumba, por infecções urinárias, por patógenos piogênicos ou procedente de contatos sexuais e o quadro clínico é GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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atípico, devemos pensar na possibilidade de torção de cordão espermático (em menores de cinco anos: extravaginal; em garotos maiores: intravaginal). Torna-se fundamental o diagnóstico. Se este não estiver definido, devemos lançar mão de propedêutica por imagem ou do estudo do fluxo arterial em nível do cordão espermático. Em crianças menores a eficácia é pequena, e os falsos fluxos são freqüentes em virtude dos pequenos calibres dos vasos – nestes casos a medicina nuclear torna-se imperativa com o estudo da cintilografia com radiofármaco (tecnécio). O “sinal de Prehn” (alivia a dor quando se eleva o testículo comprometido) é mais comum nas orquiepididimites, ao contrário da torção de cordão, manobra que aumenta a dor. Este sinal não tem sido valorizado no exame físico em virtude de achados contraditórios, como também a temperatura corporal e o leucograma. Urinálise anormal foi encontrada em 61% dos pacientes com orquiepididimite, mas também foi encontrada em 10% dos pacientes com torção de cordão. Adultos - Além das possibilidades já discutidas, podem ocorrer orquiepididimites agudas pós-contatos sexuais suspeitos – que podem vir precedidos ou acompanhados de disúria e secreção uretral –, pós-instrumentação uretral ou ressecções transuretrais (hoje menos freqüentes), e também em lesões traumáticas após esforços, que ocorrem comumente em medicina do trabalho. O achado de diplococos Gram-negativos no “swab” uretral correlaciona-se com presença de Neisseria gonorrhoeae. A presença de piócitos no esfregaço uretral indica a ocorrência de uretrite não-gonocócica. A Chlamydia trachomatis será isolada aproximadamente em dois terços dos pacientes (Berger et al, 1979). Pacientes adultos ou crianças que se encontram em programa de cateterismo intermitente por bexiga neurogênica têm risco maior de orquiepididimite. Crianças com fimose ou exuberância de prepúcio são, comprovadamente por trabalhos científicos consistentes e recentes, mais predispostas a orquiepididimites.

Crônica Uma pequena porcentagem dos pacientes, após 30 dias da fase aguda tratada, pode apresentar recorrências do processo inflamatório orquiepididimário e desenvolver uma induração crônica escrotal e dor, especialmente se houver infecção prostática associada ou nas vesículas seminais. Embora, alguns pacientes respondam à terapia prolongada com sulfametoxasol-trimetropim ou fluoroquinolonas, a maioria responde melhor ao tratamento cirúrgico – epididimectomia. Ao desconforto escrotal mais comum pode associar-se a dor inguinal e nos flancos, principalmente aos esforços. Desconforto pélvico e irritabilidade vesical ocorrem com certa freqüência, em torno de 25% dos casos, segundo alguns trabalhos. Ao exame físico, nódulo/espessamento no epidídimo mais na cauda, podendo comprometer toda a extensão do epidídimo, com aumento de seu volume e de sua sensibilidade.

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Tabela

1

HISTÓRIA CLÍNICA DE 75 PACIENTES COM ESCROTO AGUDO NA EMERGÊNCIA Torção de cordão (50)

Epididimites (13)

Torção de apêndice testicular (12)

Episódios prévios

22%

7,6%

25%

Duração da dor (horas) <12

38

23

42

12-24

18

31

8

>24

44

46

50

Localização da dor Escrotal

64

92

67

Abdominal

8

-

8

Flanco

18

8

25

Agudo Gradativo

70 30

31 69

83 16

Dormindo Trauma Sintomas miccionais

30 10 8

8 31 15

16 17 -

Náusea/vômitos

18

15

Início

Fonte: RANSLER WC III, TERRY AD. Torsion of the spermatic cord: the Urologic Clinic of North America Urologic Emergencies. v. 9, n. 2, jun. 1982. Guest editor Paul P. Peters WB Saunders Company.

Hidrocele pode acompanhar o processo inflamatório, e o cordão espermático aumentado de volume é ocorrência não incomum, bem como aumento de consistência do testículo e diminuição de seu volume progressivamente. Nos casos de orquiepididimites crônicas, de causa tuberculosa, ocorre comprometimento bilateral, alternante, afebril, com nódulos epididimário e no canal deferente muito característicos, embora pouco freqüentes. Achados de fístulas ou cicatrizes das mesmas ao nível da bolsa escrotal, uni ou bilateralmente, com secreção purulenta, ocorrem em casos mais graves e resistentes à terapêutica específica, exigindo não raramente procedimento cirúrgico de epididimectomia para exérese dos abscessos (granulomas).

Diagnóstico História clínica Dor, febre e aumento de volume da bolsa testicular, uni ou bilateral; disúria pode acompanhar o quadro clínico.

Exame físico Bolsa testicular aumentada de volume do lado afetado, hiperemia local, meato uretral com secreção (pode ocorrer nos casos pós-doenças sexualmente transmissíveis). Toque retal: próstata congesta e mais sensível ao exame (também nos casos pós-DST). Testículo e epidídimo com volume aumentado e muito sensíveis (na fase aguda) e mais endurecidos (na fase crônica).

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(Srougi, 1995)

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PACIENTES CONSECUTIVOS COM INFLAMAÇÃO DE BOLSA TESTICULAR 1987 - 1992 Diagnóstico No de pacientes % Tabela

Torção testicular intra-uterina Torção de cordão espermático Torção de apêndice testicular Epididimite aguda Dor escrotal não-aguda

5 45 27 36 15

4 35 21 28 12

Total

128

100

Fonte: J Urol, nov. 1998; 160: 1842-4.

Exames complementares

Tabela

3

ACHADOS DE EXAME FÍSICO E LABORATORIAL Torção de Epididimites Torção de cordão (50) (13) apêndice (12)

Lado Esquerdo Direito

58 42

46 54

50 50

Massa

48

54

25

Nódulo

28

8

58

Eritema escrotal

34

77

33

Edema escrotal

52

85

50

Testículo elevado Leucograma <10.000 >10.000 Urinálise Normal

36

-

-

58 34

38 54

67 33

Anormal

86 10

46 61

92 8

> 99,5 F < 99,5 F

96 16

38 38

58 17

(mais de 5 piócitos/c - 0 bactéria)

Febre

Laboratoriais • “Swab” uretral - Gram, pesquisa de Chlamydia, cultura, antibiograma, pesquisa de Trichomonas, fungos (Candida) etc. • Urinálise - Citobacterioscopia ao Gram (Neisseria, cocos Gram-negativos e positivos), pesquisa de Chlamydia (PCR, reação da cadeia da polimerase, cultura etc.), pesquisa de Trichomonas, Ziehl (b.a.a.r.), PCR (para tuberculose e Chlamydia). • Urocultura - Antibiograma. • Sangue - Hemograma + hemocultura, D. proteína Creativa (aumenta significativamente na caxumba), D. amilase α (se eleva na fase aguda da caxumba), D. IgM e IgG (elevados na caxumba), marcadores tumorais: βHCG (βgonadotrofinas) e αFP (αfetoproteínas) no diagnóstico diferencial com tumores de testículo. • Imunofluorescência para Chlamydia. • Espermograma + espermocultura.

Imagem • Ultra-som pélvico - Bolsa testicular, próstata, vesícula seminal.

Fonte: RANSLER WC III, TERRY AD. Torsion of the spermatic cord: the Urologic Clinic of North America Urologic Emergencies. v. 9, n. 2, jun. 1982. Guest editor Paul P. Peters WB Saunders Company.

Tratamento Com o diagnóstico etiológico já firmado, baseado em uma história clínica, exame físico e exames complementares, não se torna difícil planejar nossa estratégia terapêutica. Evidentemente, encontraremos alguns grupos de pacientes nos quais a fisiopatologia não se encontra ainda bem estabelecida (das patologias idiopáticas que constituem quase 50% das orquiepididimites), o que nos levará a propostas terapêuticas de ordem geral, objetivando poupar prejuízos maiores à função orquiepididimária e preservando enfim danos ao potencial de fertilidade e resguardando a função sexual e psicossocial do paciente. Para fins práticos, classificamos as orquiepididimites em quatro grandes grupos, adaptando à nossa realidade o que fez Berger em 1983.

• Ultra-som abdominal - Rins, ureteres, bexiga.

1.Orquiepididimites secundárias à bacteriúria;

• Ultra-som doppler colorido - Estudo do fluxo sangüíneo no cordão espermático.

2.Orquiepididimites secundárias a patógenos de transmissão sexual;

• Cintilografia com radiofármaco - Estudo da perfusão do testículo.

3.Orquiepididimites secundárias às doenças sistêmicas;

• Tomografia computadorizada e ressonância magnética por imagem - Ambas pouco utilizadas.

4.Orquiepididimites idiopáticas (trauma, auto-imunes, esforços, vasectomia). GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Tratamento clínico

Figura

5

Orquiepididimites secundárias à bacteriúria

DISTRIBUIÇÃO POR FAIXA ETÁRIA DE 75 PACIENTES OPERADOS DE EMERGÊNCIA DE ESCROTO AGUDO

1. Urocultura e antibiograma 2. Pronta administração de antibióticos de largo espectro, tais como aminoglicosídeo ou cefalosporina 3. Repouso no leito e suspensório escrotal 4. Antibiótico definitivo após resultado da urocultura e antibiograma 5. Bloqueio anestésico do cordão espermático em casos especiais 6. Considerar a possibilidade de hospitalização 7. Apoio psicológico 8. Antiinflamatório não-esteróide - 100 mg, 2 vezes/ dia, durante 4 dias 9. Interferon α2 em casos de orquiepididimites bilaterais da caxumba deve ser considerado

Fonte: Adaptado de RANSLER WC III, TERRY AD. Torsion of the spermatic cord: the Urologic Clinic of North America Urologic Emergencies. v. 9, n. 2, jun. 1982. Guest editor Paul P. Peters WB Saunders Company.

10. Afastar, em garotos mais novos e adultos mais velhos, a possibilidade de alterações estruturais de trato urinário nas bacteriemias recorrentes.

Tratamento cirúrgico Orquiepididimites secundárias a patógenos de transmissão sexual 1. “Swab” uretral-citobacterioscopia ao Gram 2. Administração de: Doxiciclina - 100 mg, 2 vezes ao dia, durante 10 dias, por via oral ou Amoxicilina - 500 mg, 4 vezes ao dia, durante 10 dias, por via oral ou Eritromicina - 500 mg, 4 vezes ao dia, durante 10 dias, por via oral ou Fluoroquinolona - 400 mg, 2 vezes ao dia, durante 10 dias, por via oral 3. Repouso no leito e suspensório escrotal 4. Antiinflamatório não-esteróide - 100 mg, 2 vezes ao dia, durante 4 dias 5. Apoio psicológico 6. Exame e tratamento da parceira Orquiepididimites secundárias às doenças sistêmicas Tratamento da doença sistêmica primária (tuberculose, caxumba etc.). Orquiepididimites idiopáticas

144

Cap 26- Orquiepididimites.pm6

Em casos de dúvida diagnóstica, com torção de cordão espermático, devemos proceder à exploração cirúrgica da bolsa testicular, sendo fundamental administrarmos oxigênio puro (100%) sob alta pressão, usando-se como via de acesso a escrototomia, em casos suspeitos de orquiepididimites, e a inguinotomia, quando não se puder afastar totalmente a possibilidade de neoplasia maligna. A fixação do testículo remanescente deve ser imediata, principalmente quando não há suspeita de infecção, e o implante de prótese testicular deve ser considerado sempre que o paciente e/ou seu responsável estejam de acordo. Em casos de orquiepididimites específicas (tuberculose), que não estão respondendo bem ao tratamento tríplice com tuberculostáticos, eventualmente pode haver necessidade de epididimectomia ou mesmo da orquiectomia, como nos abscessos recorrentes.

Resumo Ao nos depararmos com pacientes com queixas de escroto agudo, devemos sempre ter em mente uma atitude de proteção ao paciente, pois muitas vezes trata-se de um garoto em idade prépuberal ou mesmo adolescente, inseguro, ansioso, com receio da perda do testículo ou de sua “masculinidade” ou potência sexual. Grande cuidado devemos ter ao tratar este paciente. É de fundamental importância avisarmos os pais ou responsáveis e dividirmos as responsabilidades. A história clínica detalhada e um exame físico cuidadoso, nem sempre contribuitório, são prioritários, uma vez que transmitem confiança ao paciente, sobretudo aos mais jovens, pelos motivos expostos.

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ALGORITMO

Orquiepididimites agudas

Dúvida

Torção

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Diagnóstico Urinálise “Swab”

US Dopller

Orquiepididimites Infecção TU

Orquiepididimites DST

Orquiepididimites D. Sistêmica ou idiopática

Cordão espermático

Cintilografia

< 12 horas

Tardia

Cirurgia emergente

Observação/cirurgia programada

Apêndices

Certeza

Dúvida

Exploração cirúrgica emergente

Tratamento clínico Detorção viável

Cirurgia

12 horas

< 12 horas

Cirurgia

Observação

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Orquiectomia

Acompanhamento da infecção causal e função testicular Acompanhamento

Acompanhamento Sem infecção

Prótese testicular

Com infecção

Orquiofixação contralateral

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Acompanhamento

Prótese + fixação ulterior

A hipótese de torção de cordão espermático deve estar sempre presente diante do quadro de “escroto agudo”, como também a possibilidade de tumor testicular e orquiepididimite. A rapidez do diagnóstico e a emergente conduta terapêutica são decisivas na condução da estratégia terapêutica. Para se evitar exploração cirúrgica desnecessária, a utilização adequada do US Doppler e da medicina nuclear é decisiva nos casos dúbios. Não podemos nos furtar à responsabilidade desta atitude decisiva quanto à exploração diagnóstica em casos duvidosos, pois sabemos que o sofrimento tecidual do testículo por mais de quatro horas é fatal para a função testicular, pois recentes trabalhos científicos consistentes em ratos compro-

vam tal fato. Entretanto, “follow-up” destes pacientes mostram que 67% sofrem atrofia testicular e subseqüente subfertilidade quando a exploração cirúrgica é postergada em casos de torção de cordão espermático com mais de quatro horas de sofrimento vascular. Para tratarmos corretamente e conseguirmos bons resultados imediatos e a longo prazo, impõe-se diagnosticar as orquiepididimopatias com presteza e sem perda de tempo. O objetivo deste trabalho é buscar esclarecer, de maneira prática, sem nenhuma pretensão maior, aspectos do diagnóstico e da conduta terapêutica em problemas tão importantes para o paciente uropata.

Bibliografia recomendada

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Capítulo 27

Tumores das Supra-renais Antonio Marmo Lucon* Sami Arap As glândulas supra-renais estão situadas no retroperitônio anexas às porções superiores e mediais dos pólos renais. Seu parênquima funcionante compreende 90% de tecido cortical e 10% de tecido medular, que tem origem embriológica, histologia, f isiologia e, como conseqüência, patologias diferentes. O córtex diferencia-se em três zonas: glomerulosa, fasciculada e reticulada. A zona glomerulosa produz aldosterona, que é um mineralocorticóide sob influência do sistema renina-angiotensina. As zonas fasciculada e reticulada produzem os glicocorticóides e andrógenos regulados pelo ACTH hipofisário. A medula tem origem no neuroectoderma e sintetiza as catecolaminas. Estas são liberadas através de estímulos nos nervos simpáticos pré-ganglionares por fatores como estresse, dor, frio, calor, hipoxia, hipotensão, hipoglicemia, depleção de sódio e outros. O córtex e a medula são sustentados por estroma, vasos e nervos. Como foi dito, o córtex e a medula são tecidos de grande atividade endócrina produtores de hormônios, peptídeos e neurotransmissores. As doenças mais freqüentes que acometem a glândula supra-renal incluem os tumores corticais e medulares. Menos freqüentes são as hiperplasias macro e micronodulares, os tumores do estroma, dos vasos e dos nervos. Raros são os cistos e as infecções que englobam abscessos e granulomatoses. Estas entidades têm como característica a alteração morfológica da supra-renal, genericamente chamadas de processos expansivos ou massas, descobertos na investigação clínica de sintomas e sinais peculiares a cada tipo de doença básica ou incidentalmente a partir de exames de imagem feitos com outros objetivos. Neste cenário devem igualmente ser consideradas as metástases de tumores de origem diversa que aparecem como massas em sua topografia (tabela 1).

cados como massas palpáveis no abdome, quando causam dor, em achados cirúrgicos ocasionais ou em exames subsidiários feitos com outras indicações. Os tumores funcionantes manifestam-se pelo quadro clínico decorrente da secreção de hormônios da camada cortical. Estes múltiplos hormônios são sintetizados a partir do colesterol e podem ser reunidos em três grupos: mineralocorticóides (aldosterona), corticosteróides e andrógenos (figura 1). Os sintomas e sinais decorrem do tipo de secreção de hormônios, os quais estão relacionados com a camada histológica que deu origem à neoplasia. Os tecidos tumorais elaboram os mesmos hormônios que os tecidos normais. A diferença é que enquanto os tecidos hígidos os produzem em quantidades adequadas ao metabolismo e homostase normais, os tumores o fazem em quantidades exageradas e fora do controle sistêmico.

Tabela

1

DOENÇAS BENIGNAS E MALIGNAS DAS SUPRA-RENAIS

• Tumores de tecido cortical

Tumor produtor de aldosterona Tumor de cór tex de supra-renal

• Tumores de tecido medular

Feocromocitoma Neuroblastoma Ganglioneuroma Ganglioneuroblastoma

• Tumores do estroma, vasos e nervos

Angiomiolipoma Fibroma Hamartoma Hemangioma Lipoma Mielolipoma Mioma Neurofibroma

Tumores do parênquima cortical Os tumores corticais são classificados como funcionantes e não-funcionantes. Os não-funcionantes manifestam-se pela presença física do processo expansivo, sendo diagnosti-

• Hiperplasia cortical

}

e suas formas sarcomatosas

Macronodulares Micronodulares Nódulos pigmentados

• Cistos e pseudocistos *Endereço para correspondência: Rua Engenheiro Sá Rocha, 597 05454-020 - São Paulo-SP Tel.: (0--11) 3021-0833

• Infecções

Abscessos Granulomas

• Tumores metastáticos GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Figura

1

BIOSSÍNTESE DOS HORMÔNIOS ESTERÓIDES

Figura

Colesterol ↓ Pregnenolona → 17-OH Pregnolona → Deidroepiandrosterona → Androestenediol ↓ → 17-OH Progesterona → Progesterona Androstenediona → Testosterona ↓ Desoxicorticosterona → 11-Desoxicortisol ↓ Corticosterona → Cortisol ↓ 18-OH Corticosterona

Tumor produtor de aldosterona - Tumor cortical que provém da camada mais externa do córtex, a zona glomerulosa, que é a principal responsável pela síntese de mineralocorticóides. Embora seja também uma neoplasia cortical, tem características biológicas peculiares e diferentes dos outros tumores do parênquima cortical e por isso deve ser estudado à parte. A aldosterona age nos túbulos distais dos néfrons facilitando a absorção de sódio e a excreção de potássio. A absorção de sódio acompanha-se da de água, resultando em hipervolemia e hipertensão arterial. Esta hipertensão atua no sistema renina-angiotensina normal e inibe a produção de renina. Hipertensão arterial com potássio baixo, renina baixa e aldosterona alta no soro constitui o quadro clínico clássico do hiperaldosteronismo primário causado por tumor produtor de aldosterona. Tumores do córtex da supra-renal - Neste grupo incluem-se os tumores produtores de corticosteróides, que se manifestam através da síndrome de Cushing, os produtores de andrógenos, que causam virilização, e os mistos, em que se encontram os dois ou mais tipos de hormônios e respectivos quadros clínicos. Na síndrome de Cushing há obesidade centrípeta (troncos e face), face em lua cheia, giba, estrias violáceas, acne, atrofia muscular, irregularidade menstrual, impotência sexual, hipertensão arterial, diabete melito e outras alterações decorrentes do catabolismo protéico. A virilização no sexo feminino caracteriza-se em graus diversos por aumento da massa muscular, aparecimento de pêlos com distribuição masculina, aumento do clitóris, amenorréia e engrossamento da voz. No menino pré-púbere ocasiona puberdade precoce com aumento de massa muscular, aparecimento de pêlos pubianos, aumento do pênis, libido, ereção e mudança do timbre da voz. No homem pós-púbere, que já é virilizado, estas alterações não se expressam. A avaliação hormonal deve ser feita com dosagem sérica de cortisol, 11-deoxicortisol, testosterona, androstenediona, deidroepiandrosterona, sulfato de deidroepiandrosterona e aldosterona. Um ou mais hormônios podem estar alterados. Não existe padrão de alterações porque estas dependem da maquinaria enzimática que está modificada de maneira diversa e particular em cada tumor. Os pacientes portadores de tumores clinicamente não-funcionantes devem ser submetidos a avaliação endócrina, porque eles podem ser laboratorialmente funcionantes. A análise dos exa-

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BIOSSÍNTESE DAS CATECOLAMINAS

Tirosina ↓ tirosina hidroxilase Dopa ↓ dopa descarboxilase Dopamina ↓ dopamina β-hidroxilase Noradrenalina ↓ feniletanolamina-N-metiltransferase Adrenalina

mes permite o conhecimento mais preciso da biologia dessas neoplasias e tem importância no prognóstico. Os hormônios podem se comportar como verdadeiros marcadores tumorais, com sua normalização indicando controle da moléstia e sua persistência ou recorrência sugerindo atividade. Aspecto importante na compreensão das neoplasias do parênquima cortical refere-se ao fato de que, ao examinar um fragmento do tumor, o patologista não encontra elementos fidedignos que permitam diagnosticar como adenoma, e, por isso, de comportamento benigno, de crescimento apenas local, ou como carcinoma, e, portanto, de comportamento maligno com potencial invasão regional e metástases. Se for identificada invasão capsular, de vasos sangüíneos, de linfonodos ou metástases, o comportamento maligno é caracterizado, e o diagnóstico de carcinoma fica definido. Caso contrário, a análise do tumor não permite estabelecer ou precisar este tipo de comportamento, e nestas situações os termos adenoma e carcinoma são impróprios e mal empregados. O diagnóstico correto feito por patologistas experientes é de neoplasia do córtex da supra-renal. Este fato tem importância na estratégia terapêutica, como veremos adiante.

Tumores do parênquima medular O parênquima medular da supra-renal é parte do sistema nervoso periférico simpático com origem na crista neural. As neoplasias que aí têm origem podem igualmente ser encontradas em qualquer parte do corpo onde haja gânglios simpáticos e particularmente onde haja maior quantidade destes gânglios, como na cadeia paraaórtica. O comportamento desses tumores, independentemente do local de origem, é bastante semelhante. Feocromocitoma - Resultam dos feocromócitos, que são as células predominantes da medula da supra-renal e também encontradas nos paragânglios do sistema nervoso simpático. Em conjunto, os feocromócitos constituem o sistema cromafim, cuja atividade metabólica mais importante é a produção de catecolaminas. A biossíntese das catecolaminas é feita com

Tabela

2

SINTOMAS E SINAIS ENCONTRADOS EM PACIENTES COM FEOCROMOCITOMA Hipertensão arterial ....................... 98% Sudorese ........................................ 75% Palpitação ...................................... 70% Cefaléia .......................................... 68% Tontura ........................................... 23% Vômitos .......................................... 23% Palidez ........................................... 20% Dor abdominal................................ 20% Dispnéia ......................................... 18% Angina ............................................ 18% Náusea ........................................... 15% Tremores ........................................ 10% Distúrbios visuais ............................. 8% Convulsões ...................................... 5% Rubor ............................................... 3% Prurido ............................................. 3%

a tirosina ingerida ou sintetizada no fígado a partir da fenilalanina. As etapas são a transformação em diidroxifenilalanina (DOPA), dopamina, noradrenalina e adrenalina (figura 2). As enzimas específicas envolvidas em cada reação são: fenilalanina hidroxilase, tirosina hidroxilase, L-aminoácido descarboxilase, dopamina β-hidroxilase e feniletanolamina-N-metiltransferase respectivamente. Esta última, que transforma a noradrenalina em adrenalina, existe somente na medula da supra-renal e em poucas áreas do sistema nervoso central. Esta é a razão pela qual a grande maioria dos feocromocitomas extra-adrenais produzem somente noradrenalina. A produção aumentada e desordenada de catecolaminas é responsável pelo quadro clínico característico de hipertensão arterial e outras manifestações adrenérgicas (tabela 2). Embora não de maneira absoluta, os sintomas usualmente aparecem em crises – quando quantidades excessivas de catecolaminas são lançadas na circulação –, ocorrendo espontaneamente ou sendo desencadeados por mudança de posição, aumento na pressão abdominal, trauma, parto, anestesia, operações ou ingestão de certos alimentos ou drogas. O feocromocitoma coexiste com outros tumores, caracterizando a síndrome de von Hippel-Lindau (feocromocitoma, hemangioblastoma de cerebelo, cistos pancreáticos e renais), síndrome de endocrinopatias múltiplas tipo II A (feocromocitoma, carcinoma medular de tireóide e hiperparatireoidismo), do tipo II B (feocromocitoma, neuromas de mucosa e carcinoma medular de tireóide) e a síndrome de Cushing, quando produzem corticotropina. Durante a gravidez pode ser confundido com eclâmpsia. O diagnóstico laboratorial do feocromocitoma é feito com dosagem sérica e urinária das catecolaminas e/ou seus metabólitos (tabela 3). As metanefrinas em urina de 24 horas estão aumentadas em 97% dos casos de feocromocitoma e constituem o teste mais sensível e portanto o primeiro que deve ser feito. A noradrenalina sérica, com sensibilidade de 93%, o

Tabela

3

MÉTODOS DE INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DOS FEOCROMOCITOMAS

Determinação em Urina de 24 horas Determinação Plasmática

• Catecolaminas (noradrenalina e adrenalina) • Metanefrinas (normetanefrinas e metanefrinas) • Ácido vanilmandélico (VAM)

• Catecolaminas (noradrenalina e adrenalina)

ácido vanilmandélico em urina de 24 horas com sensibilidade de 90% devem ser feitos naqueles poucos casos de suspeita clínica em que as metanefrinas urinárias são normais. Os 2% de feocromocitomas não-funcionantes, clínica e laboratorialmente, têm seu diagnóstico confirmado somente pelo exame histológico da peça cirúrgica. Feocromocitoma não-tratado leva a morte por acidente vascular cerebral, parada cardíaca por infarto do miocárdio, arritmia ou choque, desencadeados pelos fatores já mencionados de liberação maciça de catecolaminas. As mesmas considerações feitas para os tumores do córtex da supra-renal referentes ao exame anatomopatológico são válidas para os feocromocitomas, ou seja: examinando um fragmento do tumor não há possibilidade de diagnosticar com segurança se se trata de neoplasia benigna ou maligna. Neuroblastomas - São tumores derivados dos neuroblastos originados da crista neural e encontrados na medula da supra-renal e nos gânglios simpáticos. Raro em adultos, é o tumor abdominal mais freqüente em crianças, com metade da incidência em pacientes com menos de dois anos e 90% com menos de oito anos. Dos tumores sólidos, apenas os tumores cerebrais são mais freqüentes que os neuroblastomas na infância. São encontrados nas supra-renais em 37% dos casos, em outros locais do abdome em 18%, no pescoço em 5%, na pélvis em 4%, em outros locais em 9% e sem origem determinada em 12%. A evolução tende a ser silenciosa, com metástases em 70% dos casos por ocasião do diagnóstico. As metástases comprometem mais o fígado em crianças menores, os ossos nas maiores e são menos freqüentes quando o tumor primário situase nas supra-renais. Invasão de medula óssea está presente em 50% dos casos, mesmo que não haja comprometimento ósseo. Nódulos subcutâneos são achados freqüentes. Coração, sistema nervoso central e pelve são locais raros. Os pulmões são acometidos quando há grande disseminação pelos linfáticos ou por extensão direta transdiafragmática. Sintomas gerais de febre, apatia, perda de peso, anorexia e palidez são comuns nas doenças disseminadas. Quadros neurológicos compressivos diversos são conseqüentes a tumores paravertebrais. Neuroblastomas, como o feocromocitoma, sintetizam quantidades excessivas de catecolaminas. Contrariamente ao que é habitual com os feocromocitomas, apenas 5% dos casos de neuroblastomas têm hipertensão. Não há explicação defiGUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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nitiva para o fato, embora haja evidências de que a norepinefrina seja catabolizada pelo próprio tumor. Quando há hipertensão ela tende a ser paroxística com taquicardia, palpitações, sudorese e cefaléia, como nos feocromocitomas. Gestantes de fetos com neuroblastoma podem apresentar estes sintomas, os quais desaparecem com o parto. Nos neuroblastomas, a metabolização das catecolaminas dá-se com grande produção de ácido homovanílico e ácido vanilmandélico de tal sorte que 95% dos pacientes têm um ou os dois elementos elevados em urina de 24 horas. Biópsia aspirativa de medula óssea mostra pseudo-rosetas patognomônicas em 70% dos casos. Dosagem de ácido homovanílico e ácido vanilmandélico em urina de 24 horas e biópsia aspirativa de medula óssea constituem os métodos mais eficazes no diagnóstico clínico de neuroblastoma. Ganglioneuroma - É a forma benigna de neuroblastoma. Não metastatizam. Após ressecção cirúrgica pode haver recorrência local com grande morbidade se houver invasão dos forames intervertebrais e de outras estruturas vizinhas. Ganglioneuroblastoma - É uma forma intermediária de neuroblastoma e ganglioneuroma.

Tumores do estroma, vasos e nervos São os fibromas, lipomas, miomas, mielolipomas, neurofibromas, neurinomas, angiomiolipomas, hemangiomas, hamartomas e suas correspondentes formas sarcomatosas. São raros, constituindo, no conjunto, cerca de 1% das neoplasias das supra-renais. Não produzem hormônios e por isso não têm quadro clínico característico. Quando se manifestam, o fazem em conseqüência do tamanho físico, que comprime estruturas vizinhas, ou tornam-se palpáveis. Neste aspecto, comportamse como os tumores do parênquima cortical ou do parênquima medular não-funcionantes.

Tumores metastáticos As supra-renais albergam metástases de neoplasias com freqüência sobrepujada apenas pelo fígado e pulmões. Proporcionalmente ao peso, ocupam o primeiro lugar na sede de metástases. As lesões são bilaterais em 50% dos casos. Os tumores primários que mais fornecem as metástases para as glândulas supra-renais são os melanomas, os dos pulmões e os da mama. Em porcentagem menor vêm os de útero, bexiga, próstata, cólon, estômago, esôfago, fígado e vias biliares. Raros ou ausentes são os de língua, boca, faringe, laringe, reto e ovário. Conhecido o tumor primário, o tratamento fica estabelecido de acordo com a característica particular de cada um. O tratamento cirúrgico fica reservado aos casos em que a metástase é única e existe indicação de remoção cirúrgica do tumor primário ou nos casos em que não se conhece o primário e há necessidade de diagnóstico anatomopatológico para prognóstico e terapêutica.

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Diagnóstico laboratorial dos tumores da glândula supra-renal Todos os pacientes com tumores adrenais, especialmente aqueles que não apresentam síndrome de hipersecreção endócrina aparente, devem ser avaliados laboratorialmente para exclusão definitiva de hipercortisolismo, hiperaldosteronismo, hiperandrogenismo e hipersecreção de catecolaminas. A tabela 4 apresenta de forma sumária os exames hormonais no diagnóstico de massas adrenais. Tumores corticais - Nos pacientes com manifestações clínicas de Síndrome de Cushing, a medida da excreção de 24 horas do cortisol urinário livre é recomendada como exame inicial na suspeita de hipercortisolismo. Aproximadamente 90% dos pacientes com síndrome de Cushing apresentam valores de cortisol urinário livre superiores a 200 µg/24 horas, enquanto 97% dos indivíduos normais apresentam valores inferiores a 100 µg/24 horas. Níveis plasmáticos baixos do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH < 5 pg/ml) associados a concentrações plasmáticas elevadas de cortisol indicam atividade adrenal autônoma, isto é, independente do controle do eixo hipotálamo-hipofisário. Testes dinâmicos endócrinos podem contribuir para o diagnóstico diferencial da síndrome de Cushing causada por neoplasias funcionantes adrenocorticais das formas de síndrome Cushing ACTH-dependente. Estes incluem o clássico teste de supressão com doses elevadas de dexametasona (8 mg), e os testes de estímulo com o hormônio corticotrófico ovino (CRH) e a deaminoD-arginina vasopressina (DDAVP). Desta forma, pacientes com síndrome de Cushing que apresentam cortisol plasmático elevado e que após receberem 8 mg de dexametasona à meia-noite mantenham níveis elevados (não-suprimidos) na manhã seguinte, têm o diagnóstico de síndrome de Cushing não-dependente de ACTH. Os testes de estímulo com hormônio corticotrófico bovino e deamino-D-arginina vasopressina são feitos pela manhã. Após a colheita de ACTH e cortisol basais, administra-se uma ou outra das substâncias. Meia hora após, colhemse novamente amostras para dosagem de ACTH e cortisol séricos. Se houver aumento destes hormônios é provável que haja síndrome de Cushing dependente de ACTH e portanto de origem extra-adrenal. Se não houver aumento destes hormônios após o estímulo, conclui-se que a produção de corticosteróides é autônoma pela supra-renal e portanto independente do ACTH hipofisário ou de tumor produtor de ACTH ectópico. Esteróides plasmáticos e urinários estão elevados em pacientes com síndrome de cushing, síndromes de virilização ou mistas causadas por tumores corticais funcionantes. Estes incluem: dosagens séricas de androstenediona, deidroepiandrosterona, deidroepiandrosterona sulfato, testosterona, 11-deoxicortisol, cortisol e aldosterona e dosagens urinárias de 17hidroxiesteroidase, 17-cetoesteróides. A supressão da atividade plasmática de renina associada a níveis plasmáticos elevados de aldosterona estabelece o diagnóstico laboratorial de tumores adrenocorticais secretores de aldosterona em pacientes com hipertensão arterial e hipocalemia.

Tabela

4

AVALIAÇÃO HORMONAL DOS PACIENTES COM TUMORES ADRENAIS

Determinação Plasmática

• ACTH • Cortisol após dexametasona • Andrógenos (testosterona, androstenediona, DHEA, DHEAS) • Estradiol • Atividade de renina • Aldosterona

Determinação Urinária em 24 horas

• Cortisol • Ácido vanilmandélico (VMA)

de 94% quando se incluem feocromocitomas extra-adrenais, ou ressonância nuclear magnética que tem 100% de sensibilidade para os tumores supra-renais e também para os feocromocitomas extra-adrenais. A tomografia fornece imagens mais nítidas que a ressonância, é mais disponível, usa radiações e contraste iodado. A ressonância magnética não usa radiações nem contrastes iodados e permite diagnóstico de lesões vasculares que podem não ser vistas na tomograf ia convencional. É também o exame de escolha para mulheres grávidas. A tomografia computadorizada helicoidal mostra as lesões intravasculares tão bem quanto a ressonância magnética. Especificamente para os feocromocitomas e neuroblastomas há um exame, que é a cintilografia com I 131-metaiodobenzilguanidina. Com sensibilidade de 88%, portanto menor que a da tomografia ou ressonância, tem especificidade de 100% para feocromocitomas e neuroblastomas, contra 70% para a tomografia e 67% para a ressonância.

• Metanefrinas

Tratamento Tumores medulares - O objetivo da avaliação laboratorial em pacientes com suspeita de feocromocitomas é demonstrar a produção excessiva de catecolaminas, principalmente noradrenalina e adrenalina. Realizamos a dosagem de catecolaminas totais ou fracionadas em norepinefrina, epinefrina e dopamina, além dos seus metabólitos (ácido vanilmandélico e metanefrinas) em amostras urinárias e plasmáticas (tabela 3). A dosagem de metanefrinas em urina de 24 horas é capaz de identif icar aproximadamente 97% dos pacientes com feocromocitomas. Se houver forte suspeita clínica de feocromocitoma e as metanefrinas urinárias forem normais, a dosagem de ácido vanilmandélico em urina de 24 horas e as dosagens de catecolaminas plasmáticas são os exames mais indicados para o diagnóstico hormonal de feocromocitoma. Raramente estão indicados os testes dinâmicos, provocativos (tiramina, histamina, glucagon e metoclopramida) ou supressores (teste da fentolamina) da liberação de catecolaminas para o diagnóstico dos feocromocitomas.

Diagnóstico de localização dos tumores por imagem Neste aspecto, há duas situações a serem consideradas. A primeira refere-se àquela em que já foi estabelecido diagnóstico clínico e laboratorial de tumor produtor da aldosterona, de tumor funcionante do córtex da supra-renal, de feocromocitoma ou de neuroblastoma, e os exames de imagem são feitos para localização dos mesmos. A segunda é aquela em que as massas ou tumores são não-funcionantes, muitas vezes descobertas pelos próprios exames de imagem feitos com objetivos diversos. Ultra-sonografia com sensibilidade de 90% é útil como exame inicial pela disponibilidade, baixo custo, nãoinvasividade, ausência de radiação ionizante e de contrastes. Deve ser sempre complementada com tomografia com sensibilidade de 100% para localização de tumores supra-renais e

A maneira mais adequada e efetiva de tratamento dos tumores das supra-renais é sua remoção cirúrgica. Radioterapia e imunoterapia não têm efeito sobre estes tumores. Associações de quimioterápicos são usadas em trabalhos experimentais com poucos e efêmeros resultados. Como já foi dito, a partir de dados clínicos, laboratoriais ou de imagem não se pode prever um comportamento benigno ou maligno para estas neoplasias. Deste modo, todos devem ser vistos como potencialmente malignos e tratados como tal. Existe consenso de que tumores corticais ou medulares funcionantes devem ser removidos para que haja desaparecimento dos sintomas e sinais usualmente exuberantes e graves. A biópsia de massas não-funcionantes não traz os benefícios esperados porque os fragmentos obtidos podem provir de áreas não-representativas da maior gravidade e mais uma vez pelo fato de não haver critérios confiáveis para que o patologista possa quantificar o potencial de malignidade. Seguimento clínico de massas pequenas e não-funcionantes é desaconselhado. Para que se ofereça um pouco de segurança há necessidade de exames semestrais ou anuais pela vida toda, o que torna a aderência destes pacientes muito pequena. Extirpar um tumor grande é procedimento cirúrgico maior do que se o tumor for pequeno. Não há por que esperar que um tumor cresça para ser operado, e a convivência expectante com uma lesão que pode ser ou tornar-se maligna é inaceitável. A única contra-indicação para o tratamento cirúrgico é a falta de condições clínicas do doente. Esta filosofia vale também para lesões com características de benignidade, como cistos e granulomas nos quais o diagnóstico de certeza não possa ser feito, e por isso a possibilidade de doença maligna sempre existe. A remoção cirúrgica da lesão por si só pode ser o tratamento curativo. Se não for, o exame histológico fornece o diagnóstico correto e permite que o tratamento complementar seja instituído com conseqüente cura da maioria dos casos. Os pacientes portadores de tumor produtor de aldosterona, de tumor produtor de cortisol e de feocromocitoma devem ser preparados para que as operações possam ser feitas em GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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melhores condições e com menor número de complicações pós-operatórias. A administração de aldactone nos pacientes com hiperaldosteronismo primário controla a hipertensão e reduz os níveis de hipopotassemia. Nos pacientes com tumor produtor de cortisol, a hipercortisolemia inibe a produção de corticotropina (ACTH) pela hipóf ise com conseqüente atrofia da supra-renal normal contralateral. Quando o tumor é removido, as necessidades de corticosteróides não são supridas pela glândula remanescente que está desativada, instalando-se um hipocortisonismo ou Síndrome de Addison. Para que isto não aconteça é necessária a administração de corticosteróides, por exemplo, succinato de hidrocortisona 100 mg intramuscular antes da operação, que deve ser mantido na dose de 100 mg a cada oito horas nas primeiras 24 horas. Após, haverá redução da dose na base de 50% por dia até que a supra-renal remanescente volte a ser estimulada e produza os corticosteróides em quantidades necessárias. Para os feocromocitomas o efeito do preparo préoperatório é ainda mais dramático. Antes de 1950, a mortalidade operatória era de 20% a 25% para casos com diagnóstico e de 50% para casos sem diagnóstico. As mortes ocorriam por falta de controle das crises hipertensivas que aconteciam na indução anestésica e na manipulação do tumor ou pela hipotensão arterial abrupta conseqüente à retirada do feocromocitoma, e portanto de todo o estoque de catecolaminas. As arritmias cardíacas causadas pelas catecolaminas e potencializadas pelos anestésicos agravaram todos estes eventos. Mudanças radicais foram notadas com a introdução do preparo pré-operatório. O uso de dibenzilina ou de prazosin por uma ou duas semanas que antecedem o ato operatório é aconselhado. Estes alfabloqueadores diminuem a vasoconstrição periférica, melhoram a hipertensão arterial, a fadiga e a sudorese ao mesmo tempo que restauram a volemia eventualmente diminuída pela vasoconstrição. Betabloqueadores podem ser necessários para tratar arritmias car-

díacas. Com o paciente preparado, as crises hipertensivas ocorrem, mas são controladas com fentolamina ou nitroprussiato de sódio. A hipotensão arterial após a remoção do tumor, resultado da queda abrupta das catecolaminas circulantes, é de menor importância e mais fácil controle. A supra-renalectomia é feita através de lombotomia com ressecção da 11a costela se as massas forem menores que 5 cm. Para as massas maiores que 5 cm recomenda-se toracofrenolaparotomia. Os tumores devem ser extirpados com o mínimo de manipulação possível para evitar rotura dos mesmos e possível implante local de células tumorais.Ainda com intuito de prevenir recidivas locais, deve ser retirado todo tecido adiposo que envolve a neoplasia acompanhado do folheto de peritônio parietal posterior, que situa-se na face anterior da glândula. Num campo cirúrgico pós-retirada do tumor adequado deve-se ver a face ventral do diafragma acima, a musculatura paravertebral atrás, o pólo superior do rim e o hilo renal abaixo, a parede da veia cava inferior na face medial para os tumores do lado direito e a parede da aorta para os tumores do lado esquerdo e o hemicólon correspondente na frente. Todas estas estruturas devem estar livres da gordura que as separa das supra-renais. Todas as estruturas vizinhas que estiverem invadidas devem ser extirpadas em bloco com a neoplasia. Estas incluem: rim, cólon, diafragma, cauda do pâncreas, baço e até o lobo hepático homolateral se o outro estiver íntegro. Tromboses tumorais na veia cava inferior são também removidas com procedimentos cirúrgicos pertinentes. Laparoscopia pode ser utilizada com sucesso para exérese de massas pequenas. Esta técnica nos parece segura para massas sabidamente sem malignidade e portanto sem possibilidade de recidiva local como tumor produtor de aldosterona e hiperplasias nodulares. Para massas com potencial de malignidade preferimos que estes procedimentos sejam feitos em protocolos de pesquisa e com consentimento do paciente até que seguimentos longos possam comprovar suas vantagens.

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Capítulo 28

Tumores Renais Ronaldo Damião* Fabrício Borges Carrerette

Introdução Os tumores renais podem ser classificados em primários ou secundários (metastáticos), em benignos ou malignos. Os tumores renais secundários não são raros, porém eles fazem parte de um quadro mais abrangente em que a abordagem principal está voltada para o tumor primário, ficando o trato urinário em um plano secundário. Dentre estes tumores, os que mais freqüentemente acometem os rins são os linfomas e as metástases dos seguintes órgãos: pulmão, pele (melanoma), mama, estômago, cólon e pâncreas. Os tumores benignos freqüentemente são muito pequenos e não se manifestam clinicamente. Geralmente são diagnosticados incidentalmente em peças cirúrgicas de nefrectomia realizadas por outros motivos ou em autópsias. Dentre os tumores renais benignos, os mais importantes são os adenomas renais, os oncocitomas e os angiomiolipomas. O tumor renal maligno representa cerca de 3% de todos os cânceres dos seres humanos, e sua maior importância reside na possibilidade de cura quando diagnosticado em fases precoces.

Tumores renais benignos Adenoma renal - É um tumor originário do túbulo contornado proximal muito semelhante ao adenocarcinoma e se caracteriza pela ausência de metástases e pelo tamanho, geralmente menor que 3 cm. Este tumor é mais freqüentemente detectado em peças de cirurgia ou de necropsia, com uma incidência que varia entre 7% e 23% das autópsias em adultos. Não há critérios histológicos, histoquímicos ou de microscopia eletrônica que diferenciem, com segurança, o adenoma do adenocarcinoma. Peterson sugere que os adenomas renais encontrados em peças de nefrectomia sejam classificados como carcinomas de células renais de baixo potencial para metástases. Na prática não há como diferenciar o tumor benigno do maligno e a conduta é tratar qualquer massa renal sólida como adenocarcinoma.

*Endereço para correspondência: Rua Voluntários da Pátria, 445 - sala 1.411 22270-000 - Rio de Janeiro - RJ Tel.: (0--21) 539-0072

Oncocitoma - É um tumor benigno variante do adenoma, composto de células chamadas de oncócitos e que pode se originar em outros órgãos como a tireóide, a paratireóide e a adrenal. O oncocitoma é radiologicamente parecido com o adenocarcinoma renal: possui uma cápsula bem definida, não apresenta hemorragia e tem coloração marrom, diferenciando-se do adenocarcinoma, que tem cor amarelada. No corte histológico ele se apresenta como um tumor mais organizado e com características benignas, como citoplasma granular e eosinófilo, núcleo pequeno sem proeminência do nucléolo e ausência de mitoses. Alguns autores acreditam que o oncocitoma seja a versão benigna do carcinoma renal. Este tumor, apesar de ser considerado benigno, dependendo do seu tamanho pode causar infiltração da Gerota e até mesmo metástases a distância. Como já foi comentado anteriormente neste capítulo, o diagnóstico diferencial entre tumor benigno e adenocarcinoma é muito difícil de ser comprovado clinicamente; desta forma, esses tumores geralmente são tratados como malignos e o diagnóstico é realizado com o exame histopatológico. Angiomiolipoma - É um tumor benigno encontrado com freqüência nos pacientes portadores de esclerose tuberosa. Esse tumor também pode ser encontrado em indivíduos não-portadores desta síndrome. Estes tumores são geralmente múltiplos e bilaterais, seu tamanho varia, podendo ultrapassar os 20 cm de diâmetro. O diagnóstico pode ser realizado através dos exames complementares; como o tumor é formado por vasos, músculo e gordura, seu aspecto é característico ao ultrasom, no qual aparece como massa hiperecogênica. Na tomografia computadorizada podemos medir a densidade do tumor que se apresenta negativa, pois o angiomiolipoma tem o tecido gorduroso como um dos seus principais componentes. A abordagem recomendada é o acompanhamento com monitorização por exames complementares quando os tumores forem pequenos (menores que 3 cm) e não causarem dor ou obstrução do sistema coletor renal. Nos casos de tumores grandes ou que provoquem as alterações descritas, o tratamento pode ser a enucleação ou a nefrectomia parcial. Nefroma cístico multilocular - Caracteriza-se por uma massa renal formada por múltiplos cistos não-comunicantes. Geralmente são maiores que 10 cm e podem acometer crianças e adultos, predominando, neste último caso, no sexo feminino. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Neoplasia justaglomerular - É um tumor que produz renina, sendo uma das raras causas de hipertensão arterial curável por cirurgia. Fibromas - São tumores benignos da medula renal.

Tumores renais malignos Os tumores renais primários malignos estão divididos da seguinte forma: 86% carcinoma de células renais, 12% tumor de Wilms e 2% sarcomas. Como o tumor de Wilms predomina nas crianças, merecendo um capítulo à parte, e os sarcomas são muito raros, abordaremos neste artigo unicamente o carcinoma de células renais. Carcinoma de células renais (CCR) - também chamado de adenocarcinoma renal, hipernefroma, carcinoma de células claras ou tumor de Grawitz, é o tumor renal maligno mais freqüente. Este tumor ocorre com mais freqüência em certas áreas, como na Escandinávia e mais raramente no Japão. O Brasil e os Estados Unidos são países com incidência mediana do CCR. A faixa etária de maior incidência é entre a quinta e a sétima década de vida. Os homens são mais acometidos, numa proporção de 2:10. É usualmente um tumor unilateral, sem predileção por um determinado lado ou local dos rins.

Etiologia A etiologia do carcinoma de células renais é desconhecida, havendo várias hipóteses não-comprovadas, como o tabagismo, a obesidade, os hormônios e certos produtos químicos como o cádmio e as nitrosaminas. Alguns autores aventam a possibilidade de etiologia viral. Este tumor origina-se nas células do tubo contornado proximal do rim e pode se apresentar histologicamente como carcinoma de células claras, tumor de células granulosas, mistos ou sarcomatosos. Estes últimos são considerados os de pior prognóstico por serem menos diferenciados. Macroscopicamente, o CCR tem o aspecto de uma massa esférica, esbranquiçada e envolta por uma pseudocápsula formada pela condensação de tecidos vizinhos. Como esse tumor não é capsulado, a fáscia de Gerota é a única estrutura que representa uma barreira natural à disseminação extra-renal.

Manifestações clínicas O sintoma mais comum é a hematúria micro ou macroscópica que ocorre em 60% dos pacientes. A tríade clássica de hematúria, dor abdominal ou no flanco e massa palpável está presente em menos de 10% dos pacientes, sendo mais freqüente nos casos de doença avançada. A dor óssea pode estar presente nos casos de metástases para o esqueleto e a dispnéia e a tosse nos casos de acometimento pulmonar. A varicocele aguda pode ser um sinal de tumor renal avançado; nesses casos suspeitamos de envolvimento da veia renal ou cava. As síndromes paraneoplásicas podem estar presentes em um terço dos pacientes e se manifestam como eritrocitose,

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hipercalcemia, hipertensão arterial, febre, anemia e alteração da função hepática. Estas alterações são reversíveis com a retirada do tumor. No entanto, se as manifestações da síndrome paraneoplásica permanecerem no pós-operatório ou aparecerem tardiamente, devemos suspeitar de doença metastática. Atualmente, com o desenvolvimento dos métodos de imagem, uma grande parte dos tumores renais (cerca de 30%) são achados incidentalmente, através de exames ultra-sonográficos ou de tomografias computadorizadas realizadas para diagnosticar outras doenças. Os tumores incidentais têm alterado a abordagem terapêutica e o prognóstico do CCR. Visto que a maioria dos incidentalomas são menores do que 5 cm, eles podem ser tratados por cirurgias mais conservadoras com preservação renal. O diagnóstico precoce do CCR tem melhorado muito o prognóstico destes pacientes.

Diagnóstico Devido à grande variedade dos sintomas, a inespecificidade dos exames laboratoriais e as características bem definidas dos tumores renais evidenciadas pelos métodos de imagem, o diagnóstico desta doença é principalmente radiológico. A ultra-sonografia é o principal exame na investigação de massas renais, pois o seu baixo custo, sua simplicidade na realização e o seu alto grau de sensibilidade e especificidade na diferenciação entre cisto renal e massa sólida fizeram do ultrasom o exame de escolha para avaliação inicial destes pacientes. A urografia excretora permite visualizar a deformação da arquitetura renal causada pelas massas, bem como a presença de calcificações sobre a imagem renal. A tomografia computadorizada (CT) é o exame mais sensível e específ ico para avaliar massas renais e deve ser realizada para estadiar massas sólidas ou nos casos em que o ultrasom não foi capaz de diferenciar entre tumor benigno ou maligno. A medida da densidade pela CT pode ajudar a identificar conteúdo líquido ou sólido do tumor e a presença de gordura nos casos de angiomiolipoma. A CT também ajuda no estudo do tamanho, localização e envolvimento de órgãos vizinhos. Através deste exame podemos suspeitar de trombo tumoral na veia renal ou cava, presença de linfonodos acometidos e envolvimento de estruturas vizinhas como a supra-renal e o retroperitôneo. Quando há suspeita de envolvimento da veia renal ou da veia cava, a ultra-sonografia, a ressonância nuclear magnética (RNM) ou até mesmo a cavografia podem ser realizadas para melhor estadiamento e planejamento da cirurgia. A arteriografia renal é importante nos casos em que se planeja a realização de nefrectomias parciais ou embolização tumoral. A CT helicoidal e o ultra-som com Doppler colorido podem ser uma importante evolução na avaliação dos tumores renais.

Estadiamento O CCR pode se disseminar por via hematogênica, linfática ou por invasão direta dos tecidos vizinhos, acarretando metástases loco-regionais ou a distância. Os sítios mais comuns das metástases são o pulmonar (40% a 60%), os linfonodos regionais periaórticos (20% a 35%), o fígado (30%) e os os-

Quadro

1

SISTEMATNM PARA ESTADIAMENTO DOS TUMORES RENAIS T = Tumor primário

N = Nodos linfáticos

M = Metástases

T x Tumor primário, não pode ser avaliado

NX Nodos não podem ser avaliados

MX Metástase não pode ser avaliada

T 0 Nenhuma evidência de tumor primário

N0 Nodos negativos

M0 Ausência de metástases

T 1 Tumor de até 2,5 cm

N1 Nodo único de até 2 cm

M1 Metástases a distância

T 2 Tumor maior que 2,5 cm

N2 Nodo > 2 cm < 5 cm

T 3 Tumor invade grandes veias, glândula adrenal sem ultrapassar a fáscia de Gerota.

N3 Nodo maior que 5 cm

T 4 Tumor ultrapassa a fáscia de Gerota

sos (20% a 30%). O envolvimento de grandes vasos também é muito freqüente neste tipo de tumor, o comprometimento da veia renal ocorre com uma freqüência de 10% a 30%, e da veia cava, em 5% a 10%. O tamanho do tumor e sua localização, mesorrenal e lado direito, são fatores que aumentam a probabilidade de envolvimento dos grandes vasos. Cerca de 30% dos pacientes costumam se apresentar com metástases a distância já na primeira avaliação. O tamanho do tumor primário é o principal fator preditivo da existência de metástases, enquanto apenas 8% dos tumores menores que 5 cm apresentam-se com metástases. Esse número aumenta para 80% nos casos de tumores acima de 10 cm. O estadiamento do CCR baseia-se na extensão do tumor dentro e fora do rim. O sistema mais utilizado é o TNM, proposto pela “International Union Committee of Cancer (UICC)” e pelo “American Joint Committee of Cancer (AJCC)”. Outro sistema de estadiamento utilizado é o de Robson, que classifica os tumores em estágios que vão do I ao IV (quadros 1 e 2). O estadiamento do CCR é importante no auxílio do planejamento terapêutico, no seguimento clínico e na avaliação do prognóstico.

Quadro

Tratamento O tratamento de eleição para o tumor renal maligno é a extirpação cirúrgica; a terapia não-cirúrgica tem apresentado eficácia limitada e se restringe a tratamento paliativo. O CCR tem alto índice de cura quando diagnosticado e tratado precocemente. A probabilidade de cura está inversamente relacionada com o estágio e o grau de disseminação do tumor: quanto menor o tumor, maior a possibilidade de cura. A técnica cirúrgica de eleição para tumor renal unilateral maior que 4 cm é a nefrectomia radical. Este conceito ficou estabelecido e aceito universalmente a partir de 1963 com as publicações de Robson e colaboradores que comprovaram uma maior taxa de sobrevida nos pacientes submetidos à cirurgia radical quando comparados com os submetidos à nefrectomia simples. Esta técnica é realizada por uma via de acesso ampla como a toracofrenolaparotomia ou a lombolaparotomia transversa, incisão de Chevron (figura 1a). Os princípios mais importantes da cirurgia radical são o controle precoce do pedículo renal e a dissecção em bloco com o rim da cápsula de Gerota, da gordura perirrenal, da supra-renal, dos gânglios

2 AGRUPAMENTO DE ESTÁGIOS AJCC

ESTADIAMENTO DE ROBSON

Estágio I

T1, N 0, M0

Estágio I

Doença localizada

Estágio II

T2, N 0, M0

Estágio II

Confinado à Gerota

Estágio III

T3, N 0, M0 / T1, N 1, M 0 / T2 , N1, M 0 / T3 , N1, M 0 / T3, N 0, M0 / T3, N 1, M0 / T3 , N0, M 0 / T3 , N1, M 0

Estágio III Invasão de grandes veias ou nodos linfáticos regionais

Estágio IV

T4, todos os N, M 0 / Todos os T, N2 , M0. Todos os T, N3, M 0 / Todos os T, todos os N, M1

Estágio IV Atinge órgãos adjacentes à Gerota ou metástases

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regionais e da metade superior do ureter (figura 1b). A linfadenectomia mais estendida é defendida por alguns autores que acreditam na melhora do prognóstico com a retirada dos gânglios. De qualquer forma, é importante realizar uma linfadenectomia loco-regional para fins de estadiamento cirúrgico e avaliação do prognóstico. A cirurgia conservadora do rim é realizada para preservação da maior quantidade possível de parênquima renal funcionante, podendo ser realizada basicamente com três técnicas: nefrectomia parcial in situ, enucleação simples e nefrectomia parcial extracorpórea (cirurgia de banco). A nefrectomia parcial in situ está indicada nos casos de tumores menores que 4 cm, periféricos ou exofíticos, nos tumores bilaterais e em pacientes em que a preservação de alguma função renal é importante, como em rim único ou na presença de insuficiência renal. Os casos selecionados para nefrectomia parcial exigem um estudo pré-operatório mais detalhado para um planejamento mais adequado da cirurgia. Nesses casos, a arteriografia renal é um exame que deve fazer parte desta avaliação. Atualmente a angiorressonância (exame menos invasivo) pode substituir a arteriograf ia sem prejuízo da avaliação. Mesmo com estes sofisticados exames complementares, o conhecimento da anatomia vascular renal é de fundamental importância para a realização da cirurgia conservadora renal. Os tumores menores que 3 cm têm poucas lesões satélites, e estas, quando estão presentes, se localizam a cerca de 10 mm da lesão principal. Como na nefrectomia parcial, procuramos deixar uma margem cirúrgica de 20 mm; a maioria dos tumores satélites são retirados em conjunto com o tumor principal.A utilização da ultra-sonografia intraoperatória é uma técnica moderna que tem aumentado a precisão da cirurgia conservadora. A taxa de recidiva após a nefrectomia parcial gira em torno de 2%. O aparecimento de pseudotumores renais após a nefrectomia parcial está relacionado à utilização de esponjas

Figura

hemostáticas no leito cirúrgico. O diagnóstico é feito pela tomografia, que mostra uma massa bem definida localizada no local da cirurgia, e que desaparece, em média, 13 meses depois, deixando apenas uma cicatriz cortical. A enucleação simples está indicada nos tumores periféricos e pequenos quando a pseudocápsula estiver bem identificada ou em tumores múltiplos em rim solitário. A técnica cirúrgica é simples e consiste na incisão circunferencial do parênquima renal em torno do tumor, delimitando o plano cirúrgico entre o tecido renal e a pseudocápsula com posterior dissecção romba do tumor. A biópsia e a hemostasia rigorosa do leito da ressecção são os cuidados principais que devem ser observados nesta técnica. A nefrectomia parcial extracorpórea é uma cirurgia complexa, com grande potencial de morbidade e que está indicada em um pequeno número de pacientes, como nos casos de grandes tumores centrais que não sejam acessíveis às técnicas de preservação renal descritas anteriormente. Enquanto na maioria dos casos com metástases a distância o tempo de sobrevida livre de doença é muito curto, em uma pequena parcela dos pacientes, com doença localmente avançada ou metastática, o curso do CCR pode ser lento com duração de vários anos. A embolização tumoral, a radioterapia externa e a nefrectomia higiênica são tratamentos paliativos que podem ajudar a aliviar alguns dos sintomas, como, por exemplo, a hematúria persistente. A resposta parcial ao tratamento hormonal é pobre (2% a 6%) e a quimioterapia citotóxica não ultrapassa a cifra dos 10%. O tratamento com interferon alfa e linfócitos ativados tem resposta um pouco melhor, principalmente nos casos de metástases pulmonares e mediastinais, alcançando períodos de remissão que variam de 1 a 12 meses em cerca de 15% dos pacientes.

1

A - Posição do paciente para nefrectomia radical e os dois tipos de incisão: toracofrenolaparotomia (linha tracejada) e lombolaparotomia transversa. B - Abordagem inicial do pedículo (seta) e margem da ressecção na nefrotomia radical (linha tracejada).

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Bibliografia recomendada 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

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Capítulo 29

Câncer da Pélvis Renal e do Ureter Donard Augusto Bendhack* Marcelo L. Bendhack

Introdução O câncer do urotélio envolvendo vias excretoras superiores é uma entidade bastante infreqüente, representando menos de 1% dos tumores malignos do aparelho urogenital. A idade média dos pacientes é de 60 anos. Predominam no sexo masculino, na proporção de 3:1 em relação ao feminino. Quando localizados no ureter, em 60% dos casos situam-se no terço inferior. Deve sempre ser lembrada a possível característica multifocal desses tumores, o que torna necessária a exclusão de outros tumores em outras áreas do urotélio (bexiga ou trato superior contralateral). A causa dos carcinomas do trato superior não é conhecida. Os mesmos fatores envolvidos na origem do câncer da bexiga estariam presentes. A passagem mais rápida da urina pela pélvis e ureter explicaria a menor incidência desses tumores em relação aos da bexiga, assim como a distribuição percentual no urotélio (a maior parte se encontra na bexiga).

Anatomia patológica Cerca de 95% dos tumores do sistema coletor urinário são carcinomas uroteliais. Carcinomas de células epidermóides e adenocarcinomas são extremamente raros. No momento do diagnóstico, 25% a 45% dos pacientes apresentam tumores multifocais. A freqüência está correlacionada ao grau de diferenciação celular: tumores papilares altamente diferenciados demonstram mais freqüentemente um crescimento multifocal e formas anaplásicas crescem sobretudo solitariamente. Em 30% a 50% dos casos é encontrado simultaneamente ou algum tempo depois um tumor em nível de ureter ou bexiga. Em termos de distribuição topográfica em relação ao ureter, o terço distal é mais freqüentemente acometido: 15% do terço proximal, 22% medial e 63% do terço inferior ou distal.

Metástases linfáticas w Dos tumores da pélvis renal: • metástases para os linfonodos da cadeia paraaortal / paracaval. w Dos tumores de ureter: • no terço lombar para os grupos de linfonodos paraaortal e paracaval; • no terço iliacal para os linfonodos ilíacos; • no terço distal para os linfonodos paravesicais e obturadores. As metástases hematogênicas se fazem em ordem decrescente: ossos, fígado, crânio, mediastino e pulmão.

Estadiamento tumoral (TNM) Ta = Carcinoma papilar sem crescimento infiltrativo. T1 = Infiltração tumoral na lâmina própria. T2 = Infiltração tumoral na camada muscular. T3 = Infiltração tumoral no parênquima renal, gordura perirrenal ou periureteral. T4 = Crescimento tumoral externamente ao rim ou ureter com infiltração de órgãos vizinhos.

Diferenciação tumoral G1 = Carcinoma urotelial bem diferenciado. G2 = Carcinoma medianamente diferenciado. G3 = Carcinoma pouco diferenciado.

Diagnóstico Quadro clínico *Endereço para correspondência: Rua Mauá, 1.081 80030-200 - Curitiba - PR Tel.: (0--41) 252-5540 - Fax: (0--41) 253-3121

A macroematúria está presente em 60% dos casos como sintoma inicial. Outros sintomas importantes incluem dor lombar (25% a 30%) e disúria (20%). O exame clínico demonstra em cerca de 10% dos pacientes um tumor palpável em nível de flanco ou na região dos GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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rins, que é causado pelo próprio tumor ou é conseqüência de uma hidronefrose devida à obstrução do fluxo urinário. Sintomas sistêmicos tais como perda de peso, perda do apetite e diminuição da capacidade produtiva são encontrados em menos de 10% dos casos.

corpos vertebrais e vasos sangüíneos podem ser melhor visualizados através da RNM. A cistoscopia (com eventual biópsia randomizada da bexiga) é imperativa, pois entre 30% e 60% dos casos apresentam neoplasia vesical concomitante.

Métodos de diagnóstico

Tratamento

O diagnóstico é realizado por métodos de imagem, endoscopia e estudo citológico da urina. A urografia excretora demonstra em 50% a 70% dos casos uma falha de enchimento com contornos irregulares em relação ao sistema coletor da pélvis ou ureter (12% a 15%) ou uma diminuição de função renal devida à obstrução causada pelo tumor. Em 10% dos casos, o rim se apresenta sem função à urografia excretora (significando um processo avançado). A ureteropielografia retrógrada permite uma chance de diagnóstico de cerca de 75%. Simultaneamente pode ser feita a coleta da urina nativa ou então fluido de lavagem em nível do trato urinário alto para o exame citológico. Excepcionalmente se realiza a citologia de escovação por ocasião deste exame. A ureterorrenoscopia é, para o diagnóstico de tumores do trato urinário alto, um dos métodos mais efetivos. Por ocasião desse exame pode-se colher simultaneamente urina nativa ou então fluido de lavagem para o exame citológico, o que em cerca de 65% dos casos pode permitir a identificação visual de células tumorais, principalmente nos tumores mal diferenciados. Através da ureterorrenoscopia é possível realizar biópsias dirigidas. O desenvolvimento dos instrumentos endoscópicos flexíveis também permite que medidas diagnósticas e terapêuticas possam ser realizadas com elementos de trabalho apropriados. O exame ultra-sonográfico de um sistema coletor suspeito para a presença de tumor permite a exclusão de doenças importantes, no sentido de diagnóstico diferencial, tais como cálculos urinários, sobretudo em casos de cálculos radiotransparentes. A diferenciação entre processos tumorais e falhas de enchimento com aparência de tecido mole à urografia excretora (matriz de cálculos, coágulos) nem sempre é possível com o uso da ultra-sonografia. Possíveis achados da tomografia computadorizada (TAC) são falhas de enchimento de contraste, uma captação de contraste mínima e diferente captação de contraste em nível do parênquima renal. Linfonodos hilares aumentados, infiltração vascular e trombos, assim como metástases à distância em outros órgãos abdominais podem ser bem visualizados ou identificados pela TAC e pela ultra-sonografia (certamente com diferentes possibilidades de acerto). Na comparação entre TAC e ressonância nuclear magnética (RNM), a RNM apresenta uma taxa preditiva positiva mais alta e também uma sensibilidade maior. Metástases no fígado,

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Devido ao fato de serem radiorresistentes e por apresentarem respostas muito precárias aos esquemas de quimioterapia, o tratamento desses tumores é basicamente cirúrgico.

Câncer da pélvis renal Nefrouretectomia É a forma ideal de tratar estes casos, desde que nos estádios Ta-T 3, com remoção do rim em bloco com a gordura perirrenal, fáscia de Gerota e todo o ureter (com retirada do ureter intramural e “botão” vesical). Em casos selecionados (tumor de baixo grau e estádio) e levando-se em consideração a possibilidade de tumor contralateral, o que ocorre em 8% dos casos, é admissível o tratamento conservador, com as seguintes alternativas: CÂNCER DA PÉLVIS RENAL ALGORITMO DETRATAMENTO

Ta - T1 Nefroureterectomia Ressecção do coto ureteral Linfadenectomia

T2 -T3

Casos especiais

Nefroureterectomia Ressecção do coto ureteral Linfadenectomia

Nefrectomia parcial Ressecção parcial da pélvis, ou excisão endoscópica

T3 irressecáveis

T4

QT

QT

Boa resposta

Sem resposta

Cirurgia

RxT

Cirurgia?

• • • •

ressecção parcial da pélvis renal; nefrectomia parcial; cirurgia percutânea; ureteropieloscopia e retirada endoscópica.

Essas formas de tratamento devem ser levadas em consideração principalmente em casos de rim único, insuficiência renal ou idade avançada do paciente, sendo a recidiva local da ordem de 6%-10%. A linfadenectomia retroperitoneal em combinação com a nefroureterectomia é recomendada por alguns autores. Na realidade, parece ter mais importância no sentido de estabelecer o prognóstico do que a terapêutica. Em caso de positividade, a sobrevida é muito curta.

CÂNCER DO URETER ALGORITMO DETRATAMENTO Terço superior e médio Nefroureterectomia

Quimioterapia Em se tratando de tumores uroteliais metastáticos, têm-se utilizado em relação à quimioterapia conceitos diferentes sobretudo daqueles estabelecidos para o tratamento do câncer de bexiga. Até o presente não se dispõe de um relato com número suficiente de casos que possa ter comprovado a eficiência de tal tratamento mesmo que indutivo, adjuvante ou neoadjuvante. Em casos raros admite-se a possibilidade de uma terapia tópica (por exemplo, Mitomicina C ou BCG) após uma operação conservadora ou na qual se preserva o rim, com remoção de um tumor superficial do trato urinário alto. Também nesta situação não existem relatos estatisticamente relevantes.

Radioterapia Com relação à radioterapia adjuvante de tumores uroteliais com alto grau de malignidade ou invasivos pode ser veri-

Casos especiais

RxT adjuvante (?) QT (?)

Cirurgia conservadora

Terço inferior

Câncer do ureter A indicação clássica é a nefroureterectomia. Em casos de câncer de ureter inferior (60% dos casos) e com baixo grau e estádio, pode-se considerar uma intervenção conservadora, com ressecção do segmento distal do ureter e reconstituição do trato com reimplante do ureter, bexiga psóica, técnica de Boari, interposição de alça ileal ou autotransplante renal. Nos tumores do terço médio e superior, em casos selecionados pode-se realizar ureterectomia segmentar com anastomose término-terminal. O inconveniente seria a possibilidade de recorrência do tumor em outro ponto do ureter (30%-50%). Tratamento endoscópico só é admitido nos tumores de muito baixo grau e estádio inicial (Ta-G1).

T 3-T4 G3

T a - T1 G1-G2 Cirurgia conservadora em casos especiais

T2-T 3

T4

Nefroureterectomia

QT

Lesões residuais

Cirurgia

RxT

ficada uma taxa diminuída de recidivas locais (11% contra 46% para operações sem radioterapia adjuvante). A taxa de sobrevida pode ser melhorada apenas discretamente (17% contra 27%).

Prognóstico O prognóstico é menos dependente do método de tratamento empregado do que do estádio e do grau de diferenciação celular. As operações conservadoras podem ser consideradas em casos de tumores superficiais de baixo grau e quando se tratar de rim único, insuficiência renal ou idade avançada. A taxa de sobrevida em cinco anos corresponde a cerca de 40% a 65%. Não existem diferenças entre tumores de pélvis e tumores ureterais no mesmo estádio. Adenocarcinomas e carcinomas de células epiteliais apresentam pior prognóstico.

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Capítulo 30

Câncer da Próstata Antonio Carlos Lima Pompeo

Tratamento do carcinoma localizado da próstata (T1/T2 ou A/B) O adenocarcinoma da próstata (CaP) transformou-se, nos últimos anos, em tema dos mais importantes e controversos da Urologia contemporânea. As campanhas de detecção precoce e divulgação de conhecimentos inovadores aumentaram o interesse sobre essa neoplasia visceral, reconhecida como a mais freqüente entre os homens com mais de 50 anos. O diagnóstico em estádios iniciais tem sido estabelecido em incidência crescente, fase em que as oportunidades de cura, ou pelo menos de controle, são muito maiores. Embora o CaP tenha em geral evolução lenta, sua história natural pode ser muito variável, apresentando, por vezes, aparecimento precoce de metástases, etapa em que a cura torna-se excepcional. Deduz-se, portanto, que o tratamento deve ser instituído de maneira rápida. Alguns fatores prognósticos permitem antever o comportamento biológico mais agressivo desses tumores, destacando-se: • histologia desfavorável (grau de Gleason 7 a 10); • alterações da ploidia; • PSA elevado; • extensão local (estádio). Esse comportamento variável possibilita a orientação de condutas totalmente opostas em neoplasias localizadas. Na atualidade admitem-se duas modalidades terapêuticas com potencial de cura para tais tumores: • prostatectomia radical, • radioterapia. O regime de “observação”, ou seja, sem tratamento, também é aceito em casos selecionados.

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Não existe, até o momento, consenso na literatura sobre a melhor alternativa terapêutica a ser empregada em todos os casos. Revisão realizada pela Associação Americana de Urologia, em 1995, após análise de 12.501 artigos sobre o tema, considerou aceitáveis apenas 165 (1,3%), o que mostra a falta de uniformidade dos dados divulgados. Segundo essa revisão, são aceitas as opções referidas, uma vez identificadas as vantagens e desvantagens de cada método proposto, destacando que os pacientes devem ter conhecimento e participação nas decisões terapêuticas. Até os anos 80, a prostatectomia radical (PR) era empregada em poucos serviços urológicos, devido às altas taxas de complicações, como as seguintes: • incontinência urinária; • disfunção erétil; • estenoses de anastomoses; • excessiva perda sangüínea intra-operatória. A notável contribuição de Walsh para a anatomia cirúrgica dessa intervenção reduziu a incidência dessas complicações para índices aceitáveis, e a PR passou a ser empregada como opção terapêutica em praticamente todos os centros urológicos. O procedimento tem como vantagem er radicar de maneira imediata populações de células tumorais, inclusive as radiorresistentes. Mais recentemente, em pacientes com dosagens de PSA < 10 ng/mL, tornou-se possível demonstrar que são mínimas as possibilidades de doença metastática linfonodal, aumentando o interesse pela abordagem perineal. Estatísticas recentes mostram que cerca de 80% dos pacientes com estádio T1-2 NxMo (A-B) tratados pela PR não apresentam evidência de progressão da doença após cinco anos (tabela 1) e 55% a 70% após dez anos (pelas dosagens de PSA) (tabela 2). Os aspectos técnicos da prostatectomia radical; são exaustivamente discutidos na literatura. Alguns detalhes e controvérsias devem, no entanto, ser ressaltados. A maioria dos autores admite, por exemplo, que em pacientes com níveis de PSA < 10 ng/mL e grau de Gleason < 7, a indicação sistemática da linfadenectomia é desnecessária. Tecnicamente, o controle do sangramento é feito por meio da ligadura do plexo venoso dorsal imediatamente distal ao ápex prostático. Existe controvérsia quanto à preservação do ligaGUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

163

Tabela

1

PR - AUSÊNCIA DE PROGRESSÃO (AP) APÓS CINCO ANOS

Instituição

Tabela

2

Ano

Estádio T1-2Nx

AP %

Instituição

John Hopkins

1982-91

N + 7,4%

894

83%

Baylor College

1983-95

N + 6,1%

712

79%

Washington University 1982-93

N + 2,4%

925

78%

Mayo Clinic

1966-91

N + 10,5%

3.170

77%

UCLA

1987-92

N0

425

80%

Adaptada de Scardino

mento pubiprostático (DeKernion) visando manter a estática uretral e contribuir para melhorar a continência urinária. É tecnicamente factível, mas em determinadas ocasiões sua integridade pode dificultar a ligadura distal do plexo. Trata-se de tema a ser melhor definido. Outro aspecto polêmico é a preservação das fibras circulares do colo vesical, também visando maior continência. A opinião da maioria dos autores é que tal procedimento tem importância apenas relativa, pois pode contribuir para o comprometimento das margens cirúrgicas. Entre as controvérsias técnicas, a mais polêmica talvez seja a da preservação dos feixes vasculonervosos situados póstero-lateralmente à glândula prostática, objetivando a manutenção da potência. A contra-argumentação lógica é a realização de operações oncológicas pouco eficientes, com risco de margens comprometidas, e, portanto, não atingindo o objetivo maior que é a retirada completa do tumor. Em algumas circunstâncias, a preservação de terminações nervosas pode ser realizada sem comprometimento do resultado cirúrgico. Existem, no entanto, condições em que tal intento deve ser evitado, como é o caso dos tumores de grande volume, com histologia desfavorável, em pacientes idosos com ereções limítrofes e, segundo alguns autores, níveis de PSA > 15 ng/mL. A constatação do envolvimento neoplásico macroscópico de linfonodos regionais durante o ato operatório é outro dilema a ser destacado. Existe uma tendência nos casos de envolvimento macroscópico significativo de interromper-se a operação e a instalação de medidas antiandrogênicas. Quando o envolvimento é microscópico, admite-se a continuidade do procedimento principalmente nos casos de tumores bem diferenciados (Gleason 2 a 6). Nestes casos a hormonioterapia adjuvante, segundo alguns trabalhos, melhora a perspectiva de vida. A conduta nos casos de margens cirúrgicas comprometidas cuja incidência é expressiva (20% a 30%), é também objeto de discussão. A avaliação anatomopatológica meticulosa deve informar se a neoplasia é órgão-confinada (sem extensão extracapsular) ou espécime-confinada, ou seja, com extensão extracapsular e margens cirúrgicas não-comprometidas. Além da técnica cirúrgica empregada, a ocorrência desse evento está associada a algumas características dos tumores. É mais freqüente naqueles localizados no ápice prostático, com

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PR - AUSÊNCIA DE PROGRESSÃO (AP) APÓS DEZ ANOS Ano

Estádio T 1-2Nx

AP %

Baylor College

1983-95

N + 6,1%

712

73%

John Hopkins

1982-91

N + 7,4%

894

70%

Mayo Clinic

1966-91

N + 10,5%

3.170

54%

UCLA

1987-92

N0

601

47%

Adaptada de Scardino

grande volume, PSA > 20 ng/mL e escore de Gleason ≥ 7. Os locais de comprometimento mais freqüentes são, pela ordem: ápice, região posterior e base da próstata. A conduta a ser tomada no comprometimento das margens deverá ser definida em função da análise de determinados fatores: extensão da invasão, comprometimento de vesículas seminais e do PSA detectável no pós-operatório.

Orientações n comprometimento mínimo e PSA indetectável após 1 mês pós-operatório ⇒ seguimento clínico e PSA trimestral; n comprometimento extenso mesmo com PSA indetectável (alto risco de progressão) ⇒ radioterapia; n comprometimento mínimo e PSA detectável ⇒ radioterapia; n invasão de vesículas seminais, histologia desfavorável, PSA detectável ⇒ radioterapia ou, preferencialmente, hormonioterapia.

Ainda dentro dos fatores contraditórios da PR, merece atenção a hormonioterapia neo-adjuvante (pré-cirúrgica) por períodos variáveis (“downstaging”). É inequívoco que esse procedimento pode facilitar as condições cirúrgicas (diminuição do volume tumoral), porém seu valor em termos de aumento do intervalo livre de doença e sobrevida ainda não foi bem esclarecido. Em resumo, constituem fatores determinantes do sucesso terapêutico pela PR: n ausência de margens comprometidas; n ausência de infiltração de vesículas seminais; n níveis séricos de PSA < 0,4 ng/mL três meses após a cirurgia.

Tabela

3

PROGRESSÃO LIVRE DE DOENÇA (PLD) APÓS RADIOTERAPIA. RESULTADOS COM PERÍODOS < 5 ANOS

Autor

Estádio

Kaplan, 1933

T 2 Nx

68

60%

4

Zietman, 1994

T1-2 Nx

85

41%

4

Zagars, 1994

T1-2 Nx

269

64%

5

T1-2 NxN0

165

63%

5

T 1 Nx

157

62%

5

T 2 Nx

233

53%

5

Rosenzweig, 1995 Lee, 1995

% PLD Seguimento (anos)

Tabela

4

PROGRESSÃO LIVRE DE DOENÇA (PLD) APÓS RADIOTERAPIA. RESULTADOS COM PERÍODOS > 10 ANOS

Autor

Estádio

% PLD

Schellhammer, 1994

T1b-T2, Nx

181

20-35%

Rosenzweig, 1995

T 1-2, Nx N0

165

33%

Adaptada de Scardino

Adaptada de Scardino

A radioterapia, utilizada como método terapêutico preferencial durante décadas, tinha como argumentos favoráveis índices de complicações muito menos expressivos que as operações do passado. Além disso, os resultados de cura a longo prazo, segundo autores como Bagshaw et al., seriam semelhantes aos da cirurgia. Atualmente, embora muito empregada, apresenta índices de falha em 30% a 40% dos casos que normalmente têm clones celulares radiorresistentes. Esses pacientes evoluem com biópsias positivas para neoplasia em um ano ou mais após a radioterapia, o que significa mau prognóstico terapêutico. Relatos de Catalona et al. mostram índices globais de elevação do PSA pós-radioterapia em 35% a 75% dos casos em cinco anos e em 80% após dez anos, valores estes superiores aos da prostatectomia radical (5% a 40%), excetuando-se aqui os doentes com infiltração local extracapsular e/ou vesículas seminais comprometidas. No seguimento dos pacientes pós-radioterapia, os níveis de PSA séricos podem fornecer dados prognósticos importantes quando, após quatro meses, não caem para níveis abaixo de 4 ng/mL, o que aumenta significativamente a possibilidade de recorrência. Os níveis de PSA que demonstram estar o paciente livre da doença continuam a suscitar controvérsias e ainda não foram totalmente definidos, variando de 0,5 a 4 ng/mL. Quando o PSA é usado como índice de recorrência, alguns investigadores relatam melhores resultados da prostatectomia a longo prazo quando comparados aos da radioterapia (tabelas 3 e 4). Segundo Scardino, resultados globais mostram que 22% dos pacientes tratados cirurgicamente progridem em cinco anos, comparados aos 39% da radioterapia. Embora a histologia desfavorável defina um potencial maior de agressividade biológica destes tumores, esse fato isolado não contra-indica tratamento cirúrgico. Por outro lado, não existe consenso sobre que limite dos níveis séricos do PSA contra-indicaria a cirurgia. A seleção de pacientes interfere expressivamente nos resultados obtidos pelos diversos métodos terapêuticos. Assim, em se tratando da radioterapia, melhores resultados são obtidos quando nessa seleção se incluem o estádio T 1-T2a, PSA < 15 ng/mL e histologia favorável. Destaque-se também que equipamentos modernos de ra-

dioterapia conformacional ou multiplanar possibilitam visão tridimensional computadorizada da próstata, limitando os campos de irradiação e diminuindo o comprometimento de órgãos adjacentes. A radioterapia intersticial tem a vantagem de apresentar baixos índices de complicações, porém ainda é pouco empregada devido aos expressivos índices de falha decorrentes, provavelmente, da dificuldade técnica na distribuição homogênea das irradiações. Técnicas mais recentes de braquiterapia com colocação percutânea de sementes radioativas (iodo, irídio) associadas ou não à radioterapia externa, parecem oferecer vantagens terapêuticas sobre as anteriores, porém, resultados a longo prazo estão por ser melhor definidos. A crioterapia, utilizada no passado, foi reativada em alguns serviços, visando ao tratamento do Ca localizado. O procedimento é pouco invasivo, sendo a hipotermia, determinada por nitrogênio líquido, conduzida por “probes” colocados por via percutânea, com prévio aquecimento uretral da área correspondente ao colo vesical e esfíncter externo. Os resultados terapêuticos, os custos operacionais e as complicações descritas (fístulas, impotência, estenoses) limitam, por enquanto, seu emprego. O regime de observação, ou seja, o seguimento clínico laboratorial do paciente portador de Ca localizado tem adeptos que defendem a teoria de que o benefício do tratamento cirúrgico ou radioterápico pouco acrescentaria em termos de sobrevida. Dados publicados por alguns autores, entre eles Johanson et al., dão suporte a essa teoria. A maior crítica que sofrem tais estudos é a inclusão de elevado percentual de pacientes idosos, com histologia favorável, baixo estádio, grupo esse bem conhecido como de baixo risco de progressão. Essa conduta, embora possa ser recomendada para doentes com as citadas características, não deve ser indicada nos pacientes mais jovens, com histologia e estadiamento menos favoráveis, tendo-se em vista que, nessas condições, os índices de progressão são muito altos, conforme mostram os estudos da história natural desses tumores. Segundo Catalona et al. os índices de progressão em cinco e dez anos são, respectivamente, 5% e 10% - A1 (T1a); 35% e 80% - A2 (T 1b); 35% e 55% - B1 (T 2a); 77% e 90% B 2 (T2b) e, praticamente, 100% - C (T 3c). GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Recomendações para tratamento do Ca localizado (T1-T2 ou A/B) Consideram-se como opções à prostatectomia radical a radioterapia e a “observação”, tendo-se em vista que os dados da literatura não esclarecem, de maneira definitiva, os limites da superioridade de uma conduta sobre as outras quando o tema é abordado para todos os casos. A seleção dos pacientes é fator determinante para o sucesso terapêutico.

Entre as vantagens da radioterapia incluem-se o potencial de cura, a boa tolerabilidade na maioria dos casos, quando são usadas técnicas modernas, ausência de riscos operatórios, além de não afastar o paciente de suas atividades profissionais por longos períodos. Como desvantagens destacam-se as cistites e proctites actínicas, assim como a disfunção erétil, comumente de início tardio (30% a 50% em cinco anos). Observa-se ainda que, como a próstata permanece, a natural radiorresistência de clones de células tumorais favorece a progressão neoplásica a longo prazo.

Indicações terapêuticas n Prostatectomia radical · expectativa de vida superior a dez anos; · ausência de contra-indicações clínicas para a cirurgia; · participação do paciente na decisão terapêutica.

A grande vantagem da PR, além do potencial de remover completamente o câncer e, portanto, de obter cura em pacientes selecionados, é permitir o estadiamento patológico da moléstia. A definição de cura é a ausência de recorrência pelo resto da vida. Entre as desvantagens, inclui-se o fato de ser um tratamento invasivo, requerer hospitalização (média de cinco dias), anestesia, transfusão sangüínea em 10% a 30%, além dos elevados custos e longo período de afastamento do trabalho. Merece destaque o potencial de complicações: · impotência ......... 10% a 90%; · incontinência ...... 4% a 6%; · óbitos ................. 1%. O alto grau de indiferenciação celular (grau de Gleason 7 a 10) não é fator limitante para a operação.

n Radioterapia · pacientes com risco para o tratamento cirúrgico; · expectativa de sobrevida suficientemente longa para que o tratamento se justifique; · ausência de patologia colo-retal que contra-indique a irradiação; · participação do paciente na decisão terapêutica.

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n Conduta expectante · expectativa de vida inferior a dez anos; · histologia favorável (bem diferenciados ou moderadamente diferenciados, Gleason 2 a 6; · par ticipação do paciente na decisão.

Constituem vantagens da conduta expectante a ausência de tratamentos e seus eventuais efeitos secundários, o baixo custo, com desvantagem marginal em termos de sobrevida de cinco a dez anos, quando comparados aos outros métodos. Obviamente, como a próstata não é removida ou irradiada, a probabilidade de progressão é inegavelmente superior. A possibilidade de seu crescimento local poderá comprometer a qualidade de vida do paciente. Conclui-se que o sucesso terapêutico das opções citadas depende muito da seleção criteriosa dos pacientes que devem ter participação na escolha do método de tratamento. O seguimento ambulatorial periódico é fundamental, visando monitorizar a evolução e instituir terapêutica alternativa em caso de progressão da moléstia.

Tratamento dos tumores localmente avançados (T3/T4 Nx M0 ou C) O tratamento dos tumores que ultrapassam os limites da cápsula prostática, infiltrando as vesículas seminais, o colo vesical ou as estruturas vizinhas, constitui tema controverso. A história natural (sem tratamento) dessas neoplasias, nessas condições, é caracterizada pelo desenvolvimento de doença metastática a distância em 50% a 70% dos casos em cinco anos. A prostatectomia radical (PR), nestes casos, não tem os mesmos benefícios terapêuticos daqueles com tumores confinados à próstata; os índices de insucesso são muito altos, assim como a morbidade pós-operatória (incontinência urinária e disfunção erétil). Destaque-se ainda que quan-

do se estabelece o diagnóstico clínico de doenças localmente Tratamento do carcinoma infiltrativas é expressivo o percentual de linfonodos pélvicos metastático da próstata comprometidos (± 50%), o que muda o estadiamento. A hormonioterapia, ou seja, o bloqueio da síntese da testosteEmbora os novos métodos de diagnóstico e as camparona ou da sua ação periférica no tecido prostático, pode nhas de exames preventivos tenham aumentado a detecção de retardar a progressão destes tumores (20% a 50% para tucâncer (Ca) de próstata em fases iniciais, ainda é muito signimores metastáticos). Incluem-se dentro dessa modalidade ficativo (> 30%) o percentual de pacientes com tumores disde tratamento a orquiectomia, os estrógenos, os agonistas seminados. Nessa fase, a terapêutica deverá ter amplitude sisLH-RH e os antiandrogênios. Estes podem ser empregados têmica e os objetivos não devem se voltar apenas para a cura, isoladamente ou em combinações (bloqueio total), objetio que é raro, mas também à paliação dos sintomas e ao convando também a inibição dos androgênios de origem adretrole parcial da moléstia. nal. O tecido glandular prostático é dependente dos hormôO tratamento hormonal acarreta efeitos colaterais impornios androgênicos para efetuar o processo metabólico celular tantes, que, embora variáveis, devem ser sempre considerados normal. No homem adulto, aproximadamente 95% dos an– disfunção sexual, queda de pêlos, osteoporose, fraqueza drógenos circulantes (testosterona) são produzidos nos testímuscular etc. culos e as adrenais elaboram os restantes 5%. Por ação da enEm algumas circunstâncias, a hormonioterapia constitui zima 5 alfa-redutase, cerca de 5% a 7% da testosterona é transa opção preferencial, como é o exemplo das infiltrações loformada, no citoplasma das células prostáticas, em deidrotescais muito signif icativas (comprometimento do colo vesical, tosterona (DHT), a qual se liga a receptores e este complexo obstruções uretrais e tumores de grande volume). se incorpora ao DNA nuclear iniciando uma seqüência de reRadioterapia externa tem a preferência de um número ações bioquímicas necessárias à função e proliferação celular. expressivo de autores, que relatam índices de sobrevida maioAo contrário, níveis baixos de DHT diminuem seu metabolisres que os da prostatectomia radical (40% a 50% em dez anos) mo e a taxa de multiplicação. O tecido neoplásico prostático sem os efeitos sistêmicos da hormonioterapia. Efeitos colatemostra uma dependência androgênica em graus muito variárais da radioterapia externa são, no entanto, importantes e inveis, encontrando-se inclusive contingente de células cluem cistites, retites actínicas e disfunção sexual (± 50%) de andrógeno-independentes. desenvolvimento tardio. O objetivo da terapia hormonal é a supressão da estimuO diagnóstico de infiltração tumoral periprostática nem lação androgênica, cujo resultado está relacionado ao continsempre é estabelecido previamente ao tratamento do Ca da gente de células andrógeno-dependentes. A produção dos anpróstata (tendência a subestadiamento), salvo os tumores de drógenos pelos testículos e adrenais é normalmente regulada grande volume. Quando o diagnóstico é definido no pós-opepor dois “feedbacks” distintos (figura 1). A secreção de tesratório da prostatectomia radical (exame histopatológico do tosterona pelas gônadas é estimulada pelo hormônio luteinitumor), tratamento complementar (adjuvante), via de regra com zante (LH) liberado pela hipófise por indução pulsátil dos faradioterapia ou hormônios, deve ser instituído. tores de liberação hipotalâmicos (GnRH). Os estrógenos e tamEm resumo, os tumores localmente avançados da prósbém os progestágenos podem inibir esse processo de tata têm comportamento biológico não-uniforme e necesestimulação. sitam de terapia mais abrangente que aqueles confinados à glândula. A decisão terapêutica deverá ser tomada em Figura PRÓSTATA: INTER-RELAÇÕES HORMONAIS função do grau de infiltração local, da histologia tumoral, da terapêutica anterior, das condições clínicas e da participação do paciente. O seguimento clínico e laboratorial com dosagem dos marcadores séricos – PSA, fosfatases ácida e alcalina, assim como exames por imagem (US ou CT e cintilografia óssea) são indispensáveis no tratamento dos doentes. Justifica-se essa conduta pelo comportamento agressivo dessa neoplasia e a eventual necessidade de alterações terapêuticas.

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Os efeitos benéficos da terapêutica hormonal pela depressão androgênica no carcinoma da próstata foram estabelecidos nos anos 40 por Huggins, Stevens e Hodges. Essa terapêutica constitui, até os dias atuais, a principal medida nos tumores disseminados. Aproximadamente 70% a 80% dos pacientes respondem favoravelmente à hormonioterapia, porém, meses após, normalmente ocorrem recidivas que, acredita-se, sejam decorrentes do contingente de células andrógeno-independentes. Numa fase inicial, julgando que essas eram causadas pela secreção androgênica adrenal, foram realizadas adrenalectomias e hipofisectomias com respostas clínicas modestas e altos índices de morbidade e mortalidade. Na atualidade, a atividade androgênica pode ser suprimida por diferentes maneiras: • orquiectomia; • estrógenos; • drogas que bloqueiam a ação periférica da testosterona; • supressão da liberação hipofisária de LH e FSH; • drogas que bloqueiam a síntese da testosterona. A orquiectomia bilateral reduz a testosterona circulante a níveis abaixo de 70 ng/100 ml. A idéia de que a orquiectomia subcapsular era insuficiente pela possibilidade da remoção incompleta das células de Leydig não é válida, pois a experiência mostra que os níveis aqui atingidos são semelhantes aos da anorquia. A grande vantagem desse procedimento é a garantia terapêutica, não necessitando medicação exógena. O procedimento é um ato cirúrgico de pequena monta realizado com anestesia local, em regime ambulatorial e requerendo mínimas condições clínicas do paciente. O efeito estético da ausência dos testículos é minimizado pela operação subcapsular, cujos tecidos remanescentes sugerem uma gônada. A colocação de próteses testiculares em casos selecionados restabelece perfeitamente o aspecto anatômico externo do escroto. Apesar desses conceitos, a orquiectomia não é aceita por um número significativo de doentes, em vista dos efeitos psicológicos da castração e da disfunção sexual decorrente do hipoandrogenismo. Os estrógenos, como já citado, reduzem os níveis androgênicos por inibição dos estímulos hipotálamo-hipofisários. Em altas doses, parecem exercer ainda efeito citotóxico direto sobre as células prostáticas. Os efeitos terapêuticos da estrogenoterapia, quando bem regulada, são semelhantes aos da orquiectomia, porém sua ação colateral é fator limitante e deve ser sempre considerada, uma vez que predispõe a complicações cardiocirculatórias (tromboses, embolias, infarto do miocárdio) e origina impotência sexual e ginecomastia na maioria dos pacientes. A terapia hormonal no Ca avançado da próstata não deve ser considerada como curativa; os benefícios sintomáticos são incontestáveis, porém o aumento de sobrevida não foi formalmente demonstrado quando comparado com aqueles que não receberam terapia. Pesquisas de receptores androgênicos não mostraram utilidade em predizer resposta clínica.

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Estudos prospectivos realizados pelo “Veterans Administration Cooperative Urological Research Group (VACURG)”, nos anos 60, mostraram que a orquiectomia era tão efetiva quanto a estrogenoterapia e que o tratamento inicial com placebo e ulteriormente com estrógenos não piorava o prognóstico. Mostraram também que a toxicidade é exacerbada com doses de 5 mg/dia de dietilestilbestrol (DES), sendo que 1 mg/dia não atinge níveis de castração, que são alcançados com doses a partir de 3 mg/dia. Doses maiores que 3 mg/dia acompanham-se de aumento da taxa de efeitos colaterais, sem evidência de benefício terapêutico. Todos os pacientes em estrogenoterapia apresentam ginecomastia ou “algia” mamária, que podem ser prevenidas com radiação profilática nessas regiões. Baseadas nos resultados dos estudos VACURG, são feitas as seguintes recomendações terapêuticas: 1. todos os pacientes D2 sintomáticos devem ser tratados para alívio dos sintomas e possivelmente prolongar a sobrevida; 2. todos os pacientes jovens com tumores de alto grau de indiferenciação celular devem ser considerados para tratamento inicial visando aumento da sobrevida; 3. pacientes idosos, assintomáticos, podem ser observados até que se tornem sintomáticos. A limitação prática dessa última recomendação está no fato de que a maioria dos pacientes não recebe bem a idéia de não ser tratada inicialmente e de acompanhar a evolução lenta do aumento do PSA sérico.

Fatores de liberação das gonadotrofinas (GnRH) Nos anos 70, foram identificados e sintetizados os agonistas dos GnRH. Nesses compostos foram feitas substituições de aminoácidos na fórmula original dos decapeptídeos tornando-os 10 a 20 vezes mais potentes, mais resistentes à degradação e com maior afinidade pelos receptores hipofisários. Quando administrados continuamente, produzem, na primeira semana, aumento de secreção de LH, testosterona e DHT, fato este seguido de inibição dos receptores da hipófise e significativa diminuição do LH, originando níveis séricos de testosterona semelhantes aos de indivíduos castrados entre a segunda e terceira semanas após o início da terapia. Não existe evidência de “escapes” da inibição induzida por análogos de GnRH no seguimento de alguns anos. A elevação inicial da testosterona poderá causar “estímulo” tumoral seguido de exacerbação dos sintomas e mesmo compressão medular quando as metástases se localizarem na coluna vertebral. Por essas razões, os análogos de GnRH não devem ser administrados nessa fase sem o emprego simultâneo de drogas que originam bloqueio androgênico e diminuem aquelas complicações. Outros efeitos colaterais comuns à terapia incluem ginecomastia, elevação dos níveis de prolactina, ondas de calor e diminuição da libido e da potência sexual.

Os análogos são administrados por injeções ou por instilação nasal. Entre os compostos mais empregados estão a goserrelina, leuprolite, busserelina e nafarelina. Todos têm atividade comparável, porém o aerosol nasal tem absorção menor e variável, sendo, por essas razões, menos utilizado. Os preparados injetáveis podem ser administrados na forma de liberação lenta (depósito) em aplicações subcutâneas mensais. Estudos prospectivos recentes mostram que o uso dos análogos do GnRH em Ca metastático da próstata tem efeito semelhante a 3 mg/dia de DES (dietilestilbestrol), com menores índices de complicações cardiocirculatórias. Outros mostram, ainda, que a goserrelina é tão efetiva quanto a orquiectomia em termos de sobrevida. Embora constituam drogas de grande potencial terapêutico, têm como principal fator limitante o custo (250 a 400 dólares/mês).

Antiandrogênios não-esteróides (flutamida, nilutamida e bicalutamida) Flutamida é um antiandrogênio sem ação hormonal direta. Atua inibindo a união dos andrógenos aos respectivos receptores celulares. Os níveis de testosterona e DHT permanecem elevados e por esta razão muitos pacientes permanecem potentes durante o tratamento. Como monoterapia a longo prazo é menos efetiva que DES, com índices médios de resposta de um ano. Tem indicação principalmente em pacientes que desejam manter função sexual; o “escape” terapêutico nessas condições, em geral, responde a bloqueio hormonal mais completo. A flutamida não apresenta complicações cardiovasculares, porém, são comuns fenômenos de hepatotoxicidade (30%) e distúrbios gastrintestinais (diarréia) que podem obrigar a interrupção do tratamento. Ginecomastia é observada em 85% dos casos e pode ser evitada pela radioterapia profilática. Devido a sua rápida meiavida, deve ser administrada (250 mg VO) a cada 8 horas, o que cria um problema para pacientes pouco motivados ou sem disciplina para a correta ingestão medicamentosa. A nilutamida (RU 23908) tem ação semelhante à da flutamida, exceto por sua meia-vida mais longa (dois dias). Entre os efeitos colaterais incluem-se dificuldade de adaptação visual (claro e escuro) e pneumonite intersticial. A bicalutamida (ICI 176.336) apresenta também meiavida mais longa que a flutamida (administração VO 50 mg/ dia). Tem ação antiandrogênica mais efetiva e os níveis séricos de testosterona permanecem elevados, o que mantém a libido e a potência preservadas na maioria dos pacientes. Como as outras drogas similares, apresenta como efeitos colaterais ginecomastia, ondas de calor e sintomas gastrintestinais.

Antiandrogênios esteróides Acetato de ciproterona é um agente progestacional que atua primariamente na inibição da liberação do LH hipofisário. Atua ainda diminuindo a s��ntese da testosterona e bloqueando os receptores androgênicos. Embora sua ação na fase inicial do tratamento tenha eficiência semelhante à dos estrógenos, com o passar do tempo, como ocorre com todos os progestágenos, existe diminuição da ação supressiva sobre o LH,

sendo necessárias pequenas doses de estrógenos para manutenção dos baixos níveis de testosterona. Essa droga induz ginecomastia, impotência sexual e efeitos cardiocirculatórios em alguns pacientes, porém em menor grau que os estrógenos.

Bloqueio androgênico completo (BAC) O conceito da supressão dos andrógenos de origem testicular e adrenal no Ca de próstata foi retomado no final dos anos 70 com a comprovação de que os andrógenos adrenais eram responsáveis por cerca de 15% do DHT presente na próstata, o que poderia estimular crescimento tumoral. Como conseqüência, alguns autores passaram a preconizar o BAC, julgando que os “escapes” do tratamento antiandrogênico clássico (orquiectomia ou estrogenoterapia) não ocorreriam devido à presença de células andrógeno-independentes, mas sim pelo aumento da sensibilidade das células neoplásicas remanescentes à testosterona e DHT. Os resultados de inúmeros trabalhos apresentam muita controvérsia. Alguns autores, como os do grupo canadense, demonstraram que a associação de orquiectomia ou de análogos do GnRH com flutamida era acompanhada de índices de sobrevida de dois anos em cerca de 90% dos pacientes com Ca metastático, porcentual superior aos de doentes tratados isoladamente com estrógenos ou orquiectomia. Observaram ainda respostas objetivas em 34% dos doentes que tiveram “escape” do tratamento convencional. Estes resultados promissores foram contestados por outros autores, que criticaram os índices alcançados, alegando metodologia incorreta, dados imprecisos de análise estatística e avaliação prematura dos resultados. Estudo prospectivo randomizado (“NIH Intergroup Trial”), com 617 pacientes em estádio D2, comparou o uso de leuprolite + flutamida ao uso de leuprolite + placebo. Os resultados mostraram modesta vantagem no tempo de progressão da doença (três meses) e de sobrevida (seis meses) a favor da terapia combinada. Melhores resultados foram observados em doença metastática mínima, visto que a sobrevida média foi de 61 meses vs. 40 meses na monoterapia. Esses dados demonstram que talvez em estádio D1 ou C exista boa perspectiva para o uso do tratamento combinado. O bloqueio androgênico total é opção válida para pacientes com Ca metastático da próstata, porém, informações mais precisas são necessárias antes de defini-lo como tratamento de escolha para todos os pacientes. Por enquanto, pacientes e urologistas devem tomar decisões individuais, levando em consideração os riscos, benefícios e custos do tratamento. Constituem fatos aceitos que o tratamento combinado (antiandrogênicos) deve ser feito nas fases iniciais da terapia com GnRH e também na fase de “escape” do tratamento hormonal, embora nesta, os resultados em geral sejam transitórios e de pequena intensidade.

Inibidores da síntese androgênica: cetoconazol, aminoglutetimida O cetoconazol é um agente antifúngico que inibe o sistema enzimático P450, diminuindo dessa forma a síntese da testosterona, que atinge níveis séricos semelhantes aos da castração nas primeiras 24 horas, diferindo neste aspecto dos estróGUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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genos, progestágenos e dos análogos do GnRH, que levam de uma a duas semanas para atingir aqueles níveis. Sua indicação maior é feita nos casos de compressão medular por metástases, em que os resultados imediatos podem ser surpreendentes. As doses indicadas são de 400 mg a cada 8 horas, o que freqüentemente causa vômitos, náuseas e anorexia, que obrigam a utilização de corticóides e interrupção da terapêutica. Após quatro a oito semanas de utilização, ocorre, na maioria dos casos, “escape” dos níveis séricos da testosterona, o que limita muito seu emprego por longo tempo. Apesar da curta duração do tratamento e dos efeitos colaterais, o cetoconazol constitui alternativa a ser tentada em pacientes que apresentam “escape” às opções terapêuticas hormonais. A aminoglutetimida é também um inibidor enzimático que altera a síntese da aldosterona, cortisol e andrógenos adrenais. A hiperestimulação secundária do ACTH (hormônio adrenocorticotrófico), que pode diminuir seu efeito, deve ser inibida com cortisona. Os resultados obtidos são pouco significativos (15% a 20%) e os efeitos colaterais consideráveis (hipotensão, náusea, vômitos, depressões). Destaque-se que a supressão dos andrógenos adrenais pode ser obtida com hidrocortisona e com menos efeitos colaterais. Tem pouca indicação na prática. A finasterida, um inibidor da 5 alfa-redutase, tem sido testada no tratamento do Ca avançado da próstata, mas os resultados iniciais não mostraram efetividade. Análogos sintéticos da somatostatina inibem a secreção do hormônio do crescimento e da prolactina, que podem favorecer a utilização androgênica pelas células tumorais prostáticas. Experiências iniciais em casos de “escape” terapêutico com BAC mostraram respostas objetivas temporárias.

células testiculares decorrentes do tratamento. A experiência relatada é pequena e estudos mais criteriosos são necessários para que se aplique esta metodologia ao Ca da próstata.

Orientação para a terapia hormonal Nossa recomendação terapêutica em casos de câncer metastático da próstata tem sido, primariamente, a orquiectomia bilateral subcapsular. É um procedimento simples, realizado com anestesia local, ambulatorialmente, com pouco risco, com garantia terapêutica e de baixo custo quando comparado a outras opções. Para doentes que não aceitam orquiectomia a escolha recai, inicialmente, sobre os análogos de GnRH. A associação destes com antiandrogênios (flutamida, ciproterona, nilutamida e bicalutamida) é recomendável, principalmente em doentes com doença mínima e bom estado geral. Uma alternativa para esse esquema (menor custo) é a associação de baixas doses de antiandrogênios e estrógenos, porém deve-se levar em consideração os riscos cardiocirculatórios, que são minimizados com o uso profilático diário de antiadesivos plaquetários (AAS infantil/dia). Em pacientes cuja função sexual é muito valorizada, recomenda-se terapia com antiandrogênios não-esteróides, porém com controle rigoroso, tendo-se em vista a possibilidade precoce de “escapes”. A associação de antiandrogênios e inibidores de 5 alfa-redutase tem sido relatada com resultados promissores a longo prazo. Entretanto esses resultados estão por ser melhor estabelecidos. Temos preferência por iniciar precocemente a terapia hormonal em pacientes jovens, mesmo assintomáticos. Pacientes idosos, assintomáticos, com tumores de histologia favorável, podem ser considerados para regime de observação com seguimento periódico (exame físico, PSA - antígeno específico para a próstata, cintilografia etc.). Havendo indícios de evolução, a terapêutica hormonal é prontamente iniciada.

Momento do tratamento hormonal O momento do início da terapêutica hormonal é controverso, tendo-se em vista que pacientes com doença metastática podem permanecer sem tratamento e assintomáticos por longos períodos, além de que os efeitos colaterais da hormonioterapia, em pacientes sem sintomas e sexualmente ativos, devem também ser considerados. Ainda existem dúvidas sobre as vantagens do início precoce da hormonioterapia com base em relatos de experiências com animais e nas observações do VACURG. Esse estudo sugere que o tratamento tardio pode ser preferido para pacientes mais idosos com histologia tumoral favorável, enquanto o início precoce pode aumentar a sobrevida de pacientes menos idosos com tumores de histologia desfavorável (alto grau).

Tratamento hormonal intermitente Esta modalidade de tratamento, visando à recuperação intermitente da função sexual e os efeitos anabólicos dos androgênicos, tem sido relatada por alguns autores. Os resultados reportados são conflitantes. Em alguns pacientes submetidos à estrogenoterapia por longo tempo, os níveis de testosterona não se mostraram elevados após a suspensão da mesma, provavelmente por lesões permanentes nas

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Conduta nos tumores resistentes à terapia hormonal Como já discutido, significativo contingente de pacientes “escapa” ao controle hormonal após variável período de seguimento, admitindo-se que isto ocorra devido à multiplicação de células andrógeno-independentes (resistentes). Contudo, existem células tumorais nesse universo que continuam a responder à estimulação hormonal e, portanto, a terapia hormonal não deve ser interrompida. Nessas condições, as opções terapêuticas recaem sobre hormonioterapia secundária (distinta da utilizada, quimioterapia, radioterapia paliativa, controle da dor, cuidados com as intercorrências – compressão medular, obstrução urinária etc.). A hormonioterapia secundária em geral não apresenta resultados muito alentadores, presumivelmente porque as células andrógeno-dependentes já estão suprimidas pelo tratamento inicial. Nessa condição, se o paciente não está sob bloqueio total, o mesmo deve ser instituído pelas razões já apontadas. Fato a ser destacado é a melhora clínica (±20%) que acompanha a retirada do antiandrogênio em casos de “escape”, quando o paciente está sob bloqueio total. Justifica-se

esta ocorrência por alterações dos receptores hormonais que passariam a codificar como estimulantes ao invés de inibir a ação antiandrogênica. Curiosamente, em alguns casos se observa “melhora” quando se muda o antiandrogênio então utilizado, mesmo em situação de BAC. Respostas favoráveis são observadas em aproximadamente 15% a 20% dos casos, porém, em geral, são respostas temporárias (média de seis meses). Os agentes empregados nestas condições incluem altas doses de estrogênios (pelo seu efeito citotóxico, antiandrogênios, cetoconazol e aminoglutetemida + hidrocortisona). Respostas à quimioterapia sistêmica, abordada em outro capítulo, são incomuns e constituem motivo de intensa investigação nos principais centros oncológicos. Respostas mais significativas são observadas em tumores que apresentam histologia de carcinoma de células pequenas, mais sensíveis a este tratamento que o adenocarcinoma. A imunoterapia, nos poucos trabalhos publicados, não mostra eficácia que estimule o seu emprego no momento. A paliação dos sintomas é o objetivo mais importante nos casos de tumores refratários à hormonioterapia. O tratamento inclui administração de analgésicos, antiinflamatórios, antidepressivos tricíclicos, antieméticos, glicocorticóides e narcóticos. O uso da irradiação localizada e, eventualmente, de operações ortopédicas, pode ser necessário, inclusive para prevenir seqüelas neurológicas. Procedimentos urológicos são realizados, eventualmente, para desobstrução urinária. Apoio psicológico é muito importante nessa fase.

Fatores prognósticos O prognóstico dos pacientes com doença metastática sob terapia hormonal pode ser previsto com alguma confiabilidade, com base em parâmetros clínicos, laboratoriais e histológicos. A evolução relaciona-se com o estado geral do paciente no início da terapêutica. Aproximadamente 50% dos pacientes assintomáticos têm sobrevida de três anos, o semelhante ocorre em apenas 10% dos doentes com dificuldade à deambulação devido às metástases e naqueles doentes que se tornam oligossintomáticos e têm melhora do estado geral logo após o início do tratamento. A queda dos níveis séricos dos marcadores (PSA-fosfatase ácida) indica resposta terapêutica e melhor prognóstico. Aproximadamente 10% dos pacientes atingem níveis indetectáveis do PSA, que em geral se prolongam por meses (± seis meses) e o prognóstico somente poderá ser caracterizado após a estabilização destes níveis. Observa-se em geral correlação entre os valores atingidos do PSA e perspectivas terapêuticas. Valores iniciais muito elevados do PSA encontram-se nos casos em que a doença está em estudo avançado e, conseqüentemente, tem pior prognóstico. Com relação à fosfatase alcalina, observa-se que valores iniciais elevados correlacionam-se com metástases ósseas, ou seja, doença avançada. Por outro lado, a manuten-

ção desses valores após o início da terapia pode não ter significado clínico e ser conseqüência do processo de regeneração óssea. Níveis elevados de testosterona previamente ao início da hormonioterapia comumente se associam a melhores índices de resposta do que quando estes se encontram abaixo dos valores da normalidade. A histologia do tumor, na constituição cromossômica e o volume do mesmo têm significativo valor prognóstico. Quanto maior, mais indiferenciado e maior tendência à aneuploidia, menores as chances de resposta. É importante destacar neste item que as perspectivas do tratamento não devem basear-se em fatores isolados mas sim no conjunto dos valores estudados.

Função sexual após hormonioterapia Como o princípio básico da terapia é a supressão da testosterona ou da inibição de seus efeitos, constitui a regra que na vigência do tratamento os pacientes apresentem impotência sexual. A presença dos andrógenos tem importância na esfera sexual por interferir nos mecanismos da libido e ainda por modular as transmissões sinápticas incluindo a síntese, o aumento, a captação e a liberação dos neurotransmissores, assim como a sensibilidade aos receptores. A preservação da potência pode ocorrer em circunstâncias nas quais os níveis de testosterona mantenham-se dentro dos valores da normalidade, como ocorre na terapia com flutamida. Sabe-se, no entanto, que os índices de “escape” após um ano do início da terapia com essa droga são altos quando usada de forma isolada, o que limita sua indicação de forma generalizada, necessitando de acompanhamento rigoroso da evolução para a introdução de esquemas mais efetivos nesta eventualidade. Como já mencionado, em alguns casos, após longos períodos de hormonioterapia, a sua interrupção não interfere com a evolução natural da doença, de tal forma que alguns preconizam essa medida visando ao restabelecimento da função sexual. Para a grande maioria dos pacientes sob tratamento hormonal com desejo de restabelecer a função sexual, esta pode ser obtida com a colocação de próteses penianas, injeção intracavernosa ou aparelhos a vácuo. Destes, as próteses são as que apresentam melhores resultados e são as mais utilizadas na prática. O advento do sildenafil via oral, segundo alguns autores, pode resgatar a função erétil em alguns pacientes, porém estudos aprofundados devem ser realizados visando resultados definitivos. As injeções intracavernosas necessitam habilidade pessoal e integridade vascular peniana dos pacientes, o que é difícil na faixa etária em que comumente se encontram os doentes. Os aparelhos a vácuo igualmente necessitam habilidade para o seu manuseio e as ereções geralmente são de má qualidade, o que diminui muito sua indicação.

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175

Capítulo 31

Câncer da Bexiga Marcelo L. Bendhack

Introdução Três por cento de todos os tumores malignos são carcinomas da bexiga. Em cerca de 90% a 95% dos casos trata-se de um carcinoma urotelial. Setenta por cento dos pacientes se apresentam inicialmente com um tumor superficial (T a, Tis, T1), enquanto 30% têm primariamente um tumor com infiltração da camada muscular (T2 – T 4) (tabela 1). Devido ao fato de que os tumores superficiais geralmente são tratados com preservação da bexiga e as metástases são raras, o diagnóstico do tumor localizado representa um fator muito importante. Nos casos de tumores invasores da camada muscular a questão fundamental é a extensão extravesical e a disseminação metastática. Os sintomas típicos do carcinoma da bexiga são a macroematúria indolor e, menos freqüentemente, sintomas miccionais irritativos.

Diagnóstico em pacientes sintomáticos w Exame físico - Compreende a palpação renal, hipogástrica e dos genitais internos. Os objetivos são a identificação de uma hidronefrose, de um tumor em hipogástrio e da infiltração dos órgãos pélvicos. Para os homens, isto representa um toque retal com exame da próstata e da ampola retal; para as mulheres, um exame vaginal com palpação dos órgãos genitais internos. w Exame de urina e urocultura • Análise de elementos patológicos no sedimento ou em fitas urinárias; • Urocultura para exclusão de infecção urinária. w Exames de laboratório • Creatinina sérica como parâmetro da função renal global; Endereço para correspondência: Rua Mauá, 1.111 80030-200 - Curitiba - PR Telefax: (0--41) 352-5911 E-mail: www.aol.com.br/mbendhack

• Hemograma e coagulograma como preparo pré-operatório da ressecção transuretral (RTU) diagnóstica. w Ultra-sonografia do abdome • Rins: verificação de dilatação do sistema coletor; • Bexiga: determinação da extensão e localização do tumor. A ecografia da bexiga pode, na dependência do tamanho do tumor, detectá-lo em até 90% dos casos. Resultados falso-negativos ocorrem em até 40%, falso-positivos ocorrem devido a, por exemplo, trabeculações da bexiga. Coágulos urinários são encontrados em cerca de 10% dos casos. w Uretrocistoscopia - O diagnóstico de tumores vesicais se faz através de cistoscopia. O exame endoscópico localiza o tumor, verifica o número de lesões e a forma de crescimento/apresentação, e pode freqüentemente diferenciar tumores superficiais daqueles que invadem a camada muscular. Nem sempre a imagem cistoscópica é compatível com o carcinoma da bexiga, sobretudo em se tratando de carcinoma in situ. Em todos os casos de dúvida estão indicados exames de citologia e histologia através da retirada de material por meio de ressecção transuretral (RTU) ou biópsias a frio. A cistoscopia fluorescente com o ácido 5-aminolevulínico merece uma avaliação científica mais cuidadosa antes de poder ser indicado rotineiramente. w Urografia excretora - É parte integrante da rotina préoperatória, pois até 5% dos pacientes com carcinoma urotelial da bexiga apresentam também tumores do trato urinário superior. w Citologia urinária - Indispensável se houver suspeita cistoscópica de Tis, pois esta pode assim ser identificada em até 90% dos casos. Em todas as outras situações, a citologia pode ser considerada facultativa. A sensibilidade é dependente da diferenciação das células tumorais. Tumores bem diferenciados não são diagnosticados à citologia em mais da metade dos casos. Este método diagnóstico pode ser influenciado por hematúria macroscópica, infecções e litíase urinárias. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

177

Tabela

1 CLASSIFICAÇÃO E ESTADIAMENTO TNM PARA TUMORES DA BEXIGA (UICC 1997)

T Tumor primário TX T0 Ta Tis T1 T2 T2a T2b T3 T3a T3b T4 T4a T4b

Tumor primário não pode ser definido Ausência de tumor primário Carcinoma papilar não-invasor Carcinoma in situ Tumor infiltra tecido conjuntivo subepitelial Tumor infiltra a camada muscular Tumor infiltra a camada muscular superficial (metade interna) Tumor infiltra a camada muscular profunda (metade externa) Tumor infiltra tecido adiposo perivesical Microscopicamente Macroscopicamente (tumor extravesical) Tumor infiltra próstata ou útero ou vagina ou parede pélvica ou abdominal Tumor infiltra próstata ou útero ou vagina Tumor infiltra parede pélvica ou abdominal

Deve-se utilizar “m” junto à respectiva classificação T para indicar lesões múltiplas. Pode-se utilizar “is” junto a qualquer categoria T para indicar presença de lesão Cis associada. N Linfonodos regionais Linfonodos regionais são linfonodos da pequena pélvis, que correspondem basicamente àqueles localizados na bacia abaixo da bifurcação das Aa. ilíacas comuns. A localização lateral (esquerda ou direita) não influencia a classificação N. NX N0

Linfonodos regionais não podem ser definidos Ausência de metástases em linfonodos regionais Maior dimensão dos linfonodos comprometidos

Número de linfonodos comprometidos Solitário

2 cm ou menor maior que 2 cm, mas não maior que 5 cm maior que 5 cm

Múltiplo

N1 N2 N3

M Metástases a distância MX M0 M1

Metástases a distância não podem ser definidas Ausência de metástases a distância Metástases a distância

Classificação pTNM As categorias pT, pN e pM correspondem às categorias T, N e M Requisitos para a classificação pTNM pT: pN0: pN1: pN2 :

pN3: pM 1:

178

Exame histológico de peça de cistectomia parcial ou total sem tumor macroscopicamente identificável no bordo de ressecção ou comprovação microscópica de invasão da próstata, útero, vagina, parede pélvica, parede abdominal, intestino Exame histológico de 8 ou mais linfonodos Confirmação histológica microscópica de uma ou mais metástases em um linfonodo solitário regional, tamanho da metástase menor que 2 cm Confirmação histológica microscópica de uma ou mais metástases em um linfonodo solitário regional, tamanho da metástase maior que 2 cm mas menor que 5 cm ou confirmação histológica microscópica em pelo menos 2 linfonodos regionais. Tamanho da metástase menor que 5 cm Confirmação histológica microscópica de uma metástase maior que 5 cm em linfonodo regional Comprovação (histológica ou citológica) de metástases a distância

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Exames para estadiamento pré-operatório e escolha do tratamento I - Diagnóstico do tumor primário Métodos necessários A ressecção transuretral (RTU) tem valor diagnóstico e terapêutico para os tumores superficiais. Três questões precisam ser respondidas pela RTU: 1 - Qual é o tumor e a diferenciação celular? 2 - Qual é a profundidade de infiltração tumoral? 3 - Existem ainda, ao lado do tumor exofítico, crescimentos tumorais na mucosa vesical com aspecto normal? Para se obterem as respostas há necessidade de que após a RTU do tumor exofítico e a retirada do material por aspiração, realizem-se biópsias separadas da base tumoral e das bordas de ressecção (figura 1). Assim como o grau de diferenciação tumoral, também são importantes a profundidade de infiltração e alterações concomitantes. Durante a RTU da base é necessário que se inclua a ressecção da camada muscular da bexiga para que o patologista possa diferenciar tumores superficiais de tumores profundos. As biópsias das bordas tumorais permitem estabelecer critérios prognósticos em relação à recidiva e progressão do tumor urotelial. Quando da presença de displasia urotelial de alto grau ou Tis, pode-se esperar uma recidiva em até 80% dos casos em 12 meses. Adicionalmente, a biópsia das bordas tumorais pode informar as condições de extensão do processo. Figura

1 RESSECÇÃO DIFERENCIADA PARA A DEFINIÇÃO EXATA DA CLASSIFICAÇÃO HISTOPATOLÓGICA

Métodos úteis de acordo com o caso w Biópsia da uretra prostática - A biópsia prostática por RTU é obrigatória nas seguintes condições: • suspeita de Tis da bexiga (tratamento com conservação da bexiga?); • suspeita de carcinoma infiltrativo na camada muscular (neobexiga ortotópica?). w Biópsias sistemáticas da bexiga - Carcinomas uroteliais da bexiga estão freqüentemente associados a alterações multifocais da mucosa vesical (por exemplo, displasias e Tis). Estas nem sempre podem ser identificadas cistoscopicamente, e, assim, para o diagnóstico, são necessárias biópsias múltiplas (4 a 6 = mapeamento vesical) de várias regiões da bexiga (assoalho, paredes laterais, parede posterior e teto). No caso de tumores superficiais e mucosa restante de aspecto normal, a biópsia seriada da bexiga é considerada facultativa, pois geralmente não proporciona informações adicionais relevantes. O mapeamento é obrigatório havendo alterações suspeitas da mucosa vesical (por exemplo, Tis) e nos casos em que cistoscopicamente não se pode def inir o nível de infiltração do tumor (superf icial ou infiltrativo). w Exame de palpação bimanual - Realizado sob anestesia, permite identificar a extensão tumoral além dos limites da bexiga, isto é, a fixação em pequena bacia (T4). Este exame é dependente da extensão e da localização do tumor, de operações prévias no abdome inferior, do nível de adiposidade do paciente e da experiência do examinador. Com freqüência, a extensão do tumor é, devido aos fatores comentados, erroneamente interpretada (tanto para mais como para menos).

II - Diagnóstico da extensão tumoral O diagnóstico complementar se baseia no resultado histológico (categoria T e grau de diferenciação celular) obtido pela RTU (tabela 1).

Carcinoma urotelial superficial (T a, T1, Tis)

1 = tumor exofítico, 2 = base tumoral, 3-6 = mucosa vizinha.

Para todos os tumores T a não há, com exceção do mapeamento vesical facultativo, nenhum método complementar necessário. Biópsias positivas das margens tumorais indicam uma segunda RTU. Após a RTU de tumores superficiais deve-se considerar uma persistência da positividade em até 40% dos casos. A segunda RTU (R-RTU) é realizada de uma a seis semanas após o primeiro procedimento e é obrigatória para tumores T 1. Nos casos de Tis e persistência da positividade à citologia deve-se, através de citologia ureteral e – em casos raros – de ureteroscopia, afastar a possibilidade de doença no trato alto. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

179

Carcinoma urotelial invasor da camada muscular (≥ T2) Os objetivos são avaliar a extensão tumoral (T), os linfonodos regionais (N) e identificar metástases hematogênicas (pulmão, fígado e ossos). w Classificação T - Havendo suspeita clínica de um tumor localmente avançado, a tomografia axial computadorizada (TAC) e a ressonância nuclear magnética (RNM) podem ajudar a definir se uma operação radical estaria inicialmente indicada. A invasão do tumor em órgãos adjacentes é diagnosticada com sensibilidades e especificidades relativamente altas (80%). Não há vantagens significativas para a RNM em relação à TAC. w Classificação N - A sensibilidade destes exames (TAC e RNM) para diagnosticar metástases em linfonodos pélvicos é tão baixa que ambas são – quando apenas com este objetivo – ineficientes. w Classificação M • Para o diagnóstico de metástases pulmonares está indicado o estudo radiológico do tórax em dois eixos (póstero-anterior e perfil). Em casos selecionados pode-se indicar uma TAC do tórax. • A incidência de metástases ósseas em casos de tumores infiltrativos da camada muscular varia de 2% a 12%. A cintilografia óssea está indicada nos casos de tumores invasivos (≥ pT2) com sintomatologia sugestiva de metástase óssea. • A verificação de metástases hepáticas com a ultrasonografia é obrigatória.

Diagnóstico anatomopatológico

Em relação à extensão anatômica, os carcinomas vesicais são classificados de acordo com as regras da UICC (1997). O suplemento da classificação TNM de 1993 esclarece quanto ao material de ressecção transuretral: • Se o tumor for infiltrativo mas no material estudado a camada muscular não for encontrada, a classificação final será T 1, e o patologista tem o dever de relatar tal ausência. • A diferenciação entre T2a e T 2b por ocasião do estudo de material de RTU não é possível, a menos que o urologista refira qual a camada muscular que foi ressecada (metade interna ou externa). Sem essa informação a classificação será simplesmente T2.

Outros parâmetros histomorfológicos em câncer da bexiga Facultativamente pode haver relato sobre: • infiltração linfática e • invasão venosa.

Resposta histopatológica após rádio e/ou quimioterapia Dois sistemas estão disponíveis, e podem ser utilizados alternativa ou paralelamente: o sistema do “Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC)”, de Nova York, ou o da EORTC. w MSKCC – Estudo de material proveniente de cistectomia parcial ou total ou de linfonodos pélvicos e uma biópsia da superfície serosa da bexiga.

Classificação histopatológica dos tumores da bexiga

• pCR: resposta completa = sem identif icação de tumor

Formas celulares

• pPR: resposta parcial = menos de três focos microscópicos de tumor ou somente Tis

Muitos são os tipos celulares possíveis. No entanto, a grande maioria (cerca de 94%) dos tumores é de origem urotelial (incluindo-se Tis e displasias severas). Papilomas uroteliais são responsáveis por cerca de 1,5% dos tumores, carcinomas indiferenciados por 0,4%, carcinomas epidermóides e adenocarcinomas por 2,6% (1,3% cada), sarcomas por 0,3%, carcinomas extravesicais invasores ou metastáticos na bexiga por 1,5% dos casos, e linfangite carcinomatosa é ainda mais rara.

Diferenciação celular De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS) os carcinomas de células transicionais são classificados da seguinte forma:

180

G1

grau mínimo de anaplasia celular, compatível com o diagnóstico de malignidade;

G2

grau de anaplasia entre G1 e G3;

G3

anaplasia celular severa. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

• pIR: remissão incompleta = situações diferentes das anteriores w EORTC – estudo de material proveniente de cistectomia parcial ou total. • pCR: resposta completa = sem identificação de tumor • pPR: resposta parcial = pTis, pTa ou pT1 • pNR: sem resposta = pT 2 ou mais

Diagnóstico microscópico pré-tratamento Aqui se incluem as situações de tratamento paliativo de tumores avançados, em que se necessita excluir a presença de outros tumores que não o urotelial antes que a terapia paliativa seja iniciada.

Diagnóstico microscópico intra-operatório Para definição de linfonodos suspeitos durante a cistectomia parcial ou total. Obrigatório é o exame da margem de ressecção uretral durante a cistectomia radical se a biópsia préoperatória da uretra prostática não tiver sido realizada.

Tabela

2

INDICAÇÕES BÁSICAS PARA UMA TERAPIA INTRAVESICAL ADJUVANTE Estádio

Grau de diferenciação

Tumor primário (A) Tumor recidivado (B)

Terapia intravesical adjuvante

pTa

G1

A

Não

G1

B

Sim

G2

A/B

Sim

G3

A/B

Sim

pTis

G3

A

Sim

pT1

G1 , G2

A/B

Sim

G3

A

Sim

Citologia urinária Exame de urina nativa ou de lavado. Pode ser utilizada a coloração de HE, Papanicolaou ou Giemsa. A citologia auxilia sobretudo na identificação de Tis. Ao lado do exame histológico ela serve para identificar clones de células altamente malignas de um carcinoma in situ.

Exame histológico de material de RTU A retirada de material deve ser realizada das seguintes localizações: 1 - Tumor(es), 2 - Base do tumor, 3 - Margens laterais do tumor, 4 - Biópsias adicionais de áreas de mucosa suspeita, 5 - Biópsias de áreas de mucosa cistoscopicamente normais.

Tratamento (ver diagramas 1 e 2) Recomendações especiais para o tratamento cirúrgico Tumores superficiais (T a-T1, Tis) RTU Para tumores superficiais, a RTU tem como objetivos o diagnóstico e o tratamento curativo. O tumor deve ser ressecado completamente, e material representativo enviado para exame. O uso da terapia fotodinâmica para tumores superficiais ainda deve ser considerado experimental.

mores G3 ou recidivados) dá-se preferência ao BCG. Os esquemas terapêuticos não são padronizados. Existe consenso em relação às fases de indução, com duração de seis a oito semanas, e à fase de manutenção, no sentido de uma terapia de longa duração (tabela 3). O período de tempo vai de meses até vários anos. Também o tempo para início do tratamento após a RTU não é padronizado: para a quimioprofilaxia um início precoce (imediatamente até poucos dias após a RTU) é vantajoso e sem riscos. O início para a BCG deveria ser no mínimo duas semanas após a RTU, a fim de evitar efeitos colaterais sistêmicos. Os resultados do tratamento podem ser resumidos do seguinte modo: para pacientes com carcinoma in situ o índice de remissão completa é de 69%; a vantagem percentual em relação ao índice médio de remissão completa é de 15% para a mitomicina C (50% de recidivas para o grupo controle e apenas 35% para o com tratamento) e 13% para a doxorrubicina.

Tabela

ESQUEMAS TERAPÊUTICOS PARA A TERAPIA INTRAVESICAL ADJUVANTE

Tratamento local adjuvante O objetivo deste tratamento é evitar a recidiva e a progressão, e, sobretudo, aumentar o intervalo livre de doença. A freqüência de recidiva e de progressão, assim como de desenvolvimento de metástases, está relacionada à classificação T e à diferenciação celular. Outros fatores prognósticos relevantes são: crescimento multifocal, tumor maior que 5 cm, displasia urotelial e Tis concomitantes. Na dependência dos critérios prognósticos indica-se, após a RTU, terapia adjuvante para tumores superficiais (profilaxia intravesical de recidivas) (tabela 2). Para tal podem-se utilizar quimioterápicos (doxorrubicina, mitomicina C) e o imunomodulador BCG. Para pacientes com baixo risco de progressão, a quimioterapia e a imunoterapia têm resultados semelhantes; para pacientes com alto risco para progressão (tu-

3

Substância

Dose

Indução

Doxorrubicina

40 mg

Semanalmente 6-8 semanas

Mensalmente 6-12 meses

Mitomicina

20 mg

Semanalmente 6-8 semanas

Mensalmente 6-12 meses

Semanalmente 6 semanas 2 o ciclo de recidiva e baixo potencial de progressão

Semanalmente 3 semanas após 3 e 6 meses e então semestralmente até 3 anos

BCG

81 mg 108 microrganismos

Manutenção

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181

Diagrama

1

Diagrama

TRATAMENTO DOS CARCINOMAS SUPERFICIAIS DA BEXIGA (R-RTU = SEGUNDA RTU)

2

TRATAMENTO DOS CARCINOMAS INFILTRATIVOS E METASTÁTICOS DA BEXIGA

TRATAMENTO TRATAMENTO RTU pTa G1

pT1

pT 1G3 múltiplo

Controle

R-RTU/ Profilaxia

Cistectomia radical

Recidiva = RTU/ Profilaxia

Recidiva de pT1G2 Recidiva de pT1G3 < 3 meses

Tumores infiltrativos T2-T4, NXMO Ideal = Cistectomia radical

Poli QT (2 ciclos) e reavaliar

Alternativas: RTU RxT QT

• Subjetivamente sem benefício

Cistectomia radical

Pacientes com tumores pT1G3 fazem parte de um grupo de risco especial, pois estes freqüentemente são progressivos. Nesta situação está indicada, após uma RTU completa, a tentativa de manutenção do órgão com terapia de instilação com BCG. Havendo uma recidiva do tumor dentro de três a seis meses, a cistectomia radical está indicada, pois o risco de progressão é alto. Segundo os radiooncologistas, deveria ser indicado o tratamento radioterápico (RxT) adjuvante da bexiga com 50 Gy para os tumores T1G3, pois a RxT possivelmente seria mais eficaz que a instilação – sem confirmação na literatura. Para pacientes que recusam a cistectomia ou que não podem ser submetidos a tal operação, segundo os radiooncologistas a RxT seria a forma de tratamento definitiva, e de escolha, para estes tumores. O carcinoma in situ (Tis) representa um caso especial: o risco de recidiva e de progressão é alto e atinge até 80% após a RTU sem tratamento adjuvante. Nesta situação a terapia com BCG após a RTU deve ser considerada parte obrigatória do tratamento inicial. Em cerca de 70% dos pacientes se consegue uma remissão completa em cinco anos. Se esta terapia fracassar, a cistectomia radical está indicada.

Carcinoma infiltrativo da muscular (T2-T4, NXM0) O prognóstico dos carcinomas invasores da camada muscular da bexiga está relacionado com a profundidade de inf iltração (classif icação T) e com a forma de tratamento. O tratamento padrão é a cistectomia radical; formas especiais incluem a RTU, a rádio e a quimioterapia.

182

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M1

• Sem remissão parcial ou completa = Interromper QT

Cistectomia radical Linfadenectomia pélvica - Esta faz parte da cistectomia radical. O objetivo primário é diagnóstico, pois seu valor terapêutico é controverso. A região-alvo são os linfáticos da fossa obturadora e dos vasos ilíacos externos até a origem da artéria ilíaca interna. Facultativamente o procedimento pode ser estendido até o nível da bifurcação aórtica. Cirurgia para o homem - A bexiga, a próstata e as vesículas seminais serão retiradas. A tentativa de preservação da potência com manutenção dos feixes neurovasculares é facultativa, pois isto pode – de acordo com a localização do tumor – comprometer a radicalidade da operação. A uretrectomia simultânea é obrigatória se houver margem uretral positiva (estudo de congelação) ou positividade da uretra prostática (biópsia por ocasião da RTU). Cirurgia para a mulher - Será retirada a bexiga e via de regra o útero, ambos os anexos (dependendo da idade da paciente pode ser preservado um dos ovários), o teto vaginal e a uretra. Não havendo comprometimento do trígono vesical e da margem uretral, a uretra pode ser preservada para permitir a derivação através de neobexiga ortotópica. Resultados - A melhora das técnicas cirúrgicas e cuidados peroperatórios diminuíram a mortalidade deste procedimento para cerca de 1,5%. A taxa de sobrevida específica relacionada ao tumor para pacientes com doença invasora da camada muscular depende da profundidade de infiltração e

corresponde a 70% - 80% para os tumores pT2 pN0, enquanto para os tumores que se estendem além da muscular (pT3 pN 0) a taxa decresce para 20% - 36%.

Derivação urinária após cistectomia Motivo de outro capítulo deste livro, o tema será aqui abordado de forma resumida. Derivações incontinentes - A forma mais simples é a ureterocutaneostomia. Desvantagem é a incidência elevada de estenoses – devido a isquemia – em nível da pele. A indicação estaria dada para pacientes com alto risco operatório, para os quais uma cirurgia intestinal não pode mais ser considerada. Quando se utiliza intestino como conduto, o risco de estenose é diminuto. Como segmentos intestinais podemos considerar o íleo, o cólon sigmóide ou o transverso. Decisivas são as condições do intestino após uma eventual radioterapia. Neste caso – conseqüências ao intestino delgado – dá-se preferência ao cólon transverso. Derivações continentes - No caso de neobexigas ortotópicas, pode-se utilizar íleo (preferência pessoal) ou cólon para compor a nova bexiga que será anastomosada à uretra. A micção se dá por meio de manobra de aumento da pressão abdominal, e a continência é mantida através do esfíncter externo. Nos casos de reservatório supravesical continente (Pouch), pode-se utilizar íleo ou cólon para compor o reservatório que possui um estoma continente adaptado à parede abdominal (p. ex. umbigo). O esvaziamento se dá por meio de cateterismo intermitente. Outra possibilidade é a ureterossigmoidostomia com modificação de auto-ampliação do sigmóide. A continência é dada pelo esfíncter anal externo. A grande variedade de técnicas permite que se considerem as necessidades individuais de cada paciente.

Formas especiais do tratamento cirúrgico Ressecção transuretral (RTU) - Pacientes selecionados (tumor solitário, < pT3a, ressecção R0) podem ser curados pela RTU. As taxas de sobrevida em cinco anos estão ao redor de 80%. As dificuldades de seleção adequada dos pacientes são muito grandes. Ressecção parcial da bexiga (cistectomia parcial) Aqui o tumor – e uma circunferência de tecido normal adjacente – é ressecado através de uma cirurgia transabdominal aberta. A linfadenectomia pélvica é obrigatória para excluir a presença de metástases em linfonodos. A única indicação para a cistectomia parcial é a presença de um único tumor invasor da muscular localizado no teto vesical e não acompanhado de carcinoma in situ. Não há dados de literatura que indiquem vantagens ou desvantagens desta forma de tratamento em relação à cistectomia radical.

Indicações especiais para a radioterapia (RxT) A RxT definitiva estará indicada quando houver contraindicação para a cistectomia radical e também quando o paciente recusa o tratamento cirúrgico. Segundo os radiooncologistas esta também deve ser indicada para tumores T 4. A RxT definitiva para carcinomas invasores da muscular demonstra piores índices de sobrevida em cinco anos do que a cistectomia radical, todavia os pacientes submetidos à RxT – em séries históricas – apresentavam piores fatores prognósticos. As taxas de sobrevida em cinco anos variam de 25% a 60% para tumores T2 e 10% a 50% para T3. Pacientes com melhor prognóstico são aqueles que tenham tido uma completa margem negativa (RTU R0) previamente à RxT. Nesta situação, as taxas em cinco anos atingem 60% para T2 e cerca de 45% para T 3. Cerca de 70% dos pacientes podem manter, após uma RxT definitiva com tecnologia moderna, suas bexigas com função normal. Uma RTU macroscopicamente completa deve ser exigida antes da RxT. Após o término da RxT são necessários controles regulares. Tumores recidivados e invasivos devem ser – através da cistectomia radical de salvamento – extirpados. Indicação para a RxT por ocasião de protocolos multidisciplinares ocorre: 1 - Prof ilaticamente após RTU R0 para tumores T1G3 e T 2-3, caso o paciente deseje a preservação da sua bexiga, como alternativa à cistectomia; 2 - Devido à inoperabilidade (mau estado geral, alto risco cirúrgico); 3 - Genericamente para T4. Uma associação com quimioterapia (sobretudo contendo cisplatina) demonstrou, em várias séries, melhores resultados referentes às taxas de remissão e controle local do tumor. Uma indicação seria a presença de restos macroscópicos de tumor quando do início da radioterapia. Vantagem referente à sobrevida não está comprovada. A RxT pré ou pós-operatória em combinação com a cistectomia radical pode melhorar o controle local do tumor, porém influência significativa sobre a taxa de sobrevida não existe. Atualmente não há indicação para tal esquema exceto por ocasião de estudos clínicos. Exceções existem quando da presença de tumor residual após cistectomia.

Indicações especiais para a quimioterapia (QT) sistêmica Pacientes com metástases a distância Cisplatina e metotrexate alcançam – como substâncias isoladas mais eficientes – taxas globais de remissão de cerca de 30% e 26%-29%, respectivamente, e taxa de remissão completa cada uma com cerca de 5% e tempos médios de intervalo de remissão de três a seis meses. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

183

Tabela

4

ESQUEMAS TERAPÊUTICOS MVAC, CMV, CM E SUAS DOSES

Protocolo

Ciclo (dias)

Cisplatina mg/m2

Metotrexato mg/m2

Vimblastina mg/m2

Adriamicina/ epirrubicina mg/m2

MVAC

28

70/d 2

30/d 1, 15, 22

3/d 1, 15, 22

30/d 2

CMV

21

100/d 2

30/d 1, 8

4/d 1, 8

CM

21

70/d 1

30/d 1, 8

(d = dia de aplicação)

Mais freqüentemente indica-se uma QT múltipla com metotrexato, vimblastina, adriamicina e cisplatina (MVAC). Na Alemanha, a adriamicina geralmente é substituída por epirrubicina. O esquema MVAC está associado a uma taxa de remissão maior do que a terapia com cisplatina (33% contra 9%). O tempo médio de sobrevida foi de 12,6 meses para o grupo que recebeu MVAC e 8,7 meses para o da cisplatina, diferença esta também significativa. Não existem dados prospectivos que comparem os resultados obtidos com os esquemas MVAC e CMV (cisplatina, metotrexato, vimblastina) e/ou CM (cisplatina, metotrexato). As doses estão apresentadas na tabela 4. O esquema MVAC apresenta índices de remissão completa e parcial de 41% e 11% respectivamente, CMV de 11% e 7%, e CM de 20% e 13%. As remissões obtidas são acompanhadas de alta toxicidade. A depressão medular freqüentemente limita o tratamento com dose de manutenção no tempo planejado. Com a administração simultânea do fator estimulador de colônias granulocíticas (G-SCF) é possível reduzir a incidência, a duração e a intensidade da leucopenia grau 3 (classificação da OMS). Cerca de 10%-30% dos pacientes com doença metastática podem apresentar uma remissão completa, que para 13% é mantida por mais tempo. Isto significa uma vantagem máxima – clinicamente insuficiente – de 10%15% com uma toxicidade maior induzida pela QT. Em outras palavras, a QT com esta indicação não está, de modo geral, indicada.

QT adjuvante A QT adjuvante após a cistectomia radical deve consolidar o resultado da terapia local previamente realizada. Não há efeito benéfico de uma mono-QT adjuvante com cisplatina sobre a sobrevida. Pode existir, no entanto, uma vantagem para a QT sistêmica em relação à sobrevida para subgrupos específicos de doentes (doença vesical além dos limites da bexiga e/ou tumor metastático em linfonodos). O número pequeno de casos estimulou a realização de um estudo prospectivo randomizado fase III (AUO-protocolo AB 01/94) com a pergunta “QT adjuvante após cistectomia radical?”, o qual está em desenvolvimento.

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Uma QT sistêmica adjuvante após RTU não está indicada devido aos resultados insatisfatórios que apresenta.

QT neo-adjuvante A poli-QT primária induz a remissões completas em 11%51%. A cistectomia realizada posteriormente demonstrou um erro de interpretação entre o estadiamento clínico e o anatomopatológico com relação à remissão completa (51% contra 33%). Por ocasião de um estudo randomizado, a mono-QT neo-adjuvante com cisplatina não demonstrou nenhum efeito positivo em relação à sobrevida em dois anos. Analisando-se os resultados disponíveis até a presente data, não há indicação para a poli-QT neo-adjuvante.

Indicações especiais para a radioquimioterapia (RxT-QT) A RxT e QT simultâneas incluem esquemas com monoQT e poli-QT. Não há vantagem em relação à sobrevida para a RxT-QT (cisplatina) se comparada à RxT exclusiva, porém as recidivas em pequena bacia são um pouco menos freqüentes com o esquema combinado. Não há estudos controlados que comparem a cistectomia radical com a RxT-QT. As indicações correspondem àquelas da RxT.

Situações especiais Carcinoma urotelial da uretra prostática Comprometimento da uretra prostática em pacientes com carcinoma vesical ocorre em 8%-42% dos casos e freqüentemente está associado à presença de Tis. Como há uma diferença prognóstica entre o comprometimento da mucosa, dos ductos e do estroma prostático, de qualquer modo indica-se inicialmente a realização de uma RTU. Prof ilaxia da recidiva com instilação intravesical está indicada somente nos casos de comprometimento da mucosa ou com carcinoma ductal in situ. Através da RTU do colo vesical passa a existir uma comunicação entre a bexiga e a mucosa da uretra prostática; assim, o agente instilado também pode atuar nesta área. Se houver um carcinoma vesical infiltrante, está indicada a uretrectomia por ocasião da cistectomia radical.

A invasão estromal da próstata por carcinoma urotelial está associada a um alto risco de progressão da doença. Por isso está aqui indicada a uretrectomia por ocasião da cistectomia radical.

Formas histológicas • Adenocarcinoma - Dois por cento dos tumores vesicais primários, etiologia indefinida (inflamação crônica e irritações). • Carcinoma do úraco - Originado de partes do úraco, geralmente de localização extravesical. Corresponde, em 95% dos casos, a adenocarcinomas, raramente a carcinomas uroteliais, carcinoma de células escamosas ou sarcomas. O prognóstico é pior do que aquele apresentado pelo adenocarcinoma primário da bexiga. A indicação é de cistectomia radical com excisão do úraco em bloco. • Carcinoma de células epiteliais - Em países ocidentais, 1% - 5%; no Egito, 75% dos carcinomas vesicais. Associado não somente à esquistossomíase, mas também à extrofia de bexiga e a portadores crônicos de cateter vesical. A indicação é de cistectomia radical.

Tratamento paliativo A hematúria macroscópica, quando incontrolável através de procedimentos endoscópicos sob anestesia, pode ser

tratada com instilação vesical de formalina a 2% até 5%. Um refluxo vesicoureteral deve ser previamente excluído, pois há o risco de insuficiência renal aguda. O procedimento deve ser realizado sob anestesia e pode, se necessário, ser repetido. Se métodos locais falharem, uma embolização transfemoral de uma ou de ambas as artérias ilíacas internas pode ser tentada. Quando da presença de dores localizadas, a RxT paliativa freqüentemente apresenta bons resultados. A terapia deve ser tentada sobretudo em pacientes que ainda não se submeteram à RxT, pois o carcinoma urotelial apresenta sensibilidade à irradiação. Indicações para uma derivação supravesical paliativa são a obstrução do trato alto, hemorragias e sintomas locais, que geralmente podem ser melhorados quando da retirada da bexiga. A seguinte consideração deve ser objeto de análise: será que as formas simples de derivação urinária (nefrostomia, ureterocutaneostomia) proporcionam uma qualidade de vida aceitável? Se houver uma expectativa de sobrevida maior que seis meses deve-se preferir uma derivação urinária permanente com o uso de segmentos intestinais. A não-retirada da bexiga está associada a uma morbidade não-desprezível (hemorragia persistente, piocistite, sintomas locais (por exemplo dor). Indicações para a cistectomia paliativa são hemorragias incontroláveis e sintomas locais, que não podem ser dirimidos por uma derivação urinária supravesical simples. Os objetivos são a melhora da qualidade de vida, o controle local do tumor e a diminuição de complicações decorrentes do mesmo.

Bibliografia recomendada 1. 2. 3. 4.

MILLER K, WEISSBACH L. Leitlinien zur diagnostik und therapie des harnblasenkarzinoms. Urologe [A] 1998; 37: 440-57. RÜBBEN H. Uro-onkologie. Springer-Verlag, Berlin, 1997. SROUGI M, SIMON SD.Câncer urológico. São Paulo, 1990. WALSH PC, RETIK AB, VAUGHAN Jr. ED, WEIN AJ. Campbell’s Urology. 7th ed, Philadelphia, 1998. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Capítulo 32

Derivações Urinárias Flávio Trigo Rocha* Cristiano Mendes Gomes

Introdução e histórico A primeira derivação dos ureteres para o intestino grosso foi realizada em 1851, na Inglaterra. Desde então tornou-se evidente que o trato digestivo poderia ser uma alternativa para a drenagem urinária em pacientes cujo trato urinário fosse inviável. A ureterossigmoidostomia atual foi desenvolvida a partir de 1951, quando Leadbetter e, posteriormente, Goodwin descreveram a implantação ureteral no sigmóide com a confecção de túnel submucoso. Embora os primeiros relatos de condutos ileais datem de 1911, somente em 1950 Bricker sistematizou e divulgou esta cirurgia, que passou a ser empregada em grande escala para derivação urinária tanto em crianças com malformações como em adultos após cirurgias para remoção de tumores. A primeira neobexiga ortotópica em humanos foi realizada em 1912, sendo confeccionada em dois tempos e utilizando o reto para substituição vesical. Nas décadas de 50 e 60, diferentes tipos de segmentos intestinais, tais como o sigmóide, íleo, segmentos ileocecais e, mais recentemente, segmentos de estômago foram utilizados para a confecção de neobexigas. Embora descritas desde 1946, as chamadas derivações continentes somente passaram a ser usadas de forma sistemática a partir da década de 70.

Derivações e desderivações: planejamento terapêutico Para o planejamento da reconstrução mais adequada é necessário um estudo completo do trato urinário superior, da função renal, da capacidade e complacência vesicais, da permeabilidade uretral e do mecanismo esfincteriano, bem como da capacidade do paciente em se adaptar ao cateterismo vesical intermitente. As cirurgias de ampliação vesical, neobexiga ortotópica ou reservatório continente devem ser evitadas em pacientes portadores de função renal limítrofe a não ser em casos em que a derivação se constitua em preparação para futuro trans*Endereço para correspondência: Rua Barata Ribeiro, 380 - cj. 43 01308-000 - São Paulo - SP Tel.: (0--11) 258-0060 - Fax: (0--11) 257-6779 E-mail: flaviotrigo@uol.com.br

plante. O limite de função renal aceito pela maioria dos autores é estabelecido pelo “clearance” de creatinina corrigido para a superfície corporal. Pacientes com “clearance” inferior a 40 ml/min/1,72 m2 apresentam elevado risco de desenvolver complicações metabólicas signif icativas após a cirurgia em decorrência da absorção de urina pelo intestino. A avaliação do trato urinário superior é fundamental e pode ser realizada através de ultra-sonografia, verificando-se ou não a presença de hidronefrose, espessura do parênquima renal, presença ou não de dilatação ureteral, e, nos casos em que existe bexiga, a espessura da parede vesical, a capacidade vesical e o resíduo pós-miccional. A urografia excretora permite uma avaliação morfológica e funcional do trato urinário, sendo que sua maior utilidade é na avaliação da morfologia ureteral, permitindo avaliar a extensão dos ureteres bem como seu grau de dilatação. A uretrocistografia fornece informações importantes quanto à capacidade vesical, presença de trabeculações ou divertículos que sugerem obstrução baixa, presença de refluxo vesicoureteral, resíduo pós-miccional e características uretrais . O estudo urodinâmico é fundamental nos pacientes, uma vez que permite avaliar a capacidade funcional e a complacência vesical, o sinergismo vesicoesfincteriano, a presença de obstrução infravesical, bem como a função esfincteriana. Em pacientes portadores de derivação incontinente, o condutograma é útil para se determinarem as condições da alça, bem como a permeabilidade da(s) junção(ões) ureterointestinal(is) uma vez que a(s) mesma(s) geralmente não tem(têm) mecanismo anti-refluxo. Outros exames mais invasivos não são rotineiros e encontram indicação em apenas alguns casos selecionados. Uma vez avaliado o trato urinário como um todo, podese definir o planejamento terapêutico cujo objetivo é obter um trato urinário que permita drenagem ureteral e armazenamento da urina a baixas pressões, que evite a presença de refluxo da urina para os ureteres e que permita adequada drenagem da urina também a baixas pressões, seja de forma espontânea ou por cateterismo. Além disso, a cirurgia deve proporcionar intervalos de esvaziamento vesical compatíveis com as atividades rotineiras do paciente.

Considerações anatômicas Intestino delgado - O intestino delgado se estende desde o piloro até a válvula ileocecal, sendo o responsável pela maior parte do processo de digestão dos alimentos. O íleo, segmento GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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mais utilizado na cirurgia reconstrutiva, representa cerca de três quintos do intestino delgado, tem coloração mais clara em relação ao jejuno e mesentério e uma quantidade maior de gordura. A irrigação arterial do intestino delgado deriva de seis ou sete ramos originários da artéria mesentérica superior, e para cada alça intestinal existem várias arcadas decorrentes da anastomose entre os ramos arteriais. Quando comparado ao intestino grosso, a parede muscular do delgado é menos espessa, o que dificulta a reimplantação dos ureteres neste segmento. Intestino grosso - O intestino grosso é composto pelo ceco, apêndice cecal, cólon (ascendente, transverso e descendente), reto e canal anal. O intestino grosso tem grande capacidade de distensão e apresenta grande mobilidade, especialmente em nível do transverso e sigmóide. Possui uma camada muscular espessa especialmente devido a uma camada externa longitudinal que apresenta três faixas de espessamento denominadas tênias. O suprimento sangüíneo do intestino grosso é feito pela artéria mesentérica superior que irriga o ceco, apêndice, cólon ascendente até a metade do cólon transverso e, a partir deste ponto, por ramos da artéria mesentérica inferior. A mobilidade do intestino grosso varia conforme o segmento: enquanto o ceco tende a ser mais fixo, o sigmóide apresenta grande mobilidade. O inconveniente comum a todos os segmentos intestinais utilizados é a formação de muco que dificulta o cateterismo e favorece a formação de cálculos na neobexiga. Outro inconveniente é o peristaltismo intestinal que pode gerar ondas de alta pressão, com possibilidade de lesão do trato urinário superior e incontinência urinária. A destubulização dos segmentos utilizados serve para reduzir significativamente este peristaltismo.

Planejamento terapêutico Derivação incontinente A principal cirurgia neste grupo é a cirurgia de Bricker, que consiste na implantação término-lateral dos ureteres em um segmento de íleo de cerca de 20 cm. Uma das extremidades da alça é fechada e a outra, exteriorizada na pele. Outra alternativa são as ureterostomias cutâneas, que consistem na exteriorização dos ureteres na pele em pacientes com dilatação ureteral importante. Embora estas cirurgias propiciem boa drenagem urinária a baixas pressões, elas implicam drenagem contínua da urina requerendo o uso de coletores externos. As principais indicações da cirurgia de Bricker são representadas por pacientes portadores de insuficiência renal grave, bem como pacientes cuja pelve não permita a realização de outro procedimento mais complexo (radioterapia prévia, múltiplas cirurgias pélvicas etc.).

bacteriana do cólon. Além disto, a integridade da alça intestinal gera ondas peristálticas que podem comprometer o trato urinário superior. Neste sentido, técnicas mais recentes (Mainz Pouch II - figura 1) preconizam a destubulização da junção retossigmoidiana como forma de reduzir o peristaltismo. A ureterossigmoidostomia tem como principal vantagem a fácil execução, consistindo em boa alternativa nos casos em que a bexiga é removida ou inviável. Entretanto, deve ser evitada nos casos em que a pelve é inviável, bem como em pacientes com insuficiência renal. Além disto, como a continência depende da integridade do esfíncter anal, não deve ser indicada em portadores de bexiga neurogênica que geralmente apresentam hipotonia deste esfíncter. Quando houver dúvida quanto à competência do esfíncter, um teste simples consiste na passagem de sonda retal e infusão de 500 ml de solução fisiológica. A habilidade do paciente em reter o líquido por período superior a uma hora indica integridade do mesmo.

Cirurgia de ampliação vesical As cirurgias de ampliação vesical propriamente ditas consistem na utilização de um segmento intestinal destubulizado modelado sob a forma de uma bolsa e anastomosado à bexiga. Este tipo de cirurgia visa tornar a complacência e a capacidade vesicais adequadas tanto à preservação do trato urinário superior quanto à manutenção da continência urinária em pacientes que possuem reservatório vesical inadequado. É indicada em portadores de bexigas contraídas secundariamente a infecções ou obstrução crônica decorrente de dissinergia vesicoesfincteriana, como ocorre em portadores de mielomeningocele ou válvulas de uretra posterior ou ainda em casos de instabilidade vesical intratável por medicamentos ou tratamentos fisioterápicos. Para a indicação desta categoria de procedimentos é fundamental a integridade da uretra através da qual o paciente deverá esvaziar a bexiga. A necessidade de cateterismo intermitente varia conforme o grupo de pacientes: em neuropatas atinge 80%, em pacientes não-neuropatas cerca de 20%, e 6% a 10% nos casos de instabilidade vesical apenas. Caso o paciente apresente deficiência esfincteriana associada, deverão ser acrescentados a estes procedimentos cirurgias visando a continência, tais como cirurgias de Sling em mulheres ou colocação de esfíncteres artificiais em homens ou ainda a injeção periuretral de colágeno ou teflon em ambos os sexos. O reimplante ureteral geralmente é desnecessário em casos de refluxo, uma vez que este geralmente é secundário às elevadas pressões intravesicais, desaparecendo espontaneamente após a ampliação. As diversas técnicas de ampliação vesical com intestino tem como princípio a utilização de segmentos destubulizados não só visando evitar as ondas de hiperpressão decorrentes do peristaltismo intestinal mas também por propiciar a criação do reservatório de maior volume possível com um segmento intestinal (figura 2).

Ureterossigmoidostomia Consiste na implantação dos ureteres no cólon sigmóide. A urina fica armazenada no cólon sendo eliminada periodicamente junto com as fezes. A implantação dos ureteres com mecanismo anti-refluxo segundo técnicas bem estabelecidas (Goodwin ou Leadbetter) é fundamental dada a elevada flora

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Cirurgia de substituição vesical (neobexiga ortotópica) As cirurgias de substituição vesical consistem na criação de novo reservatório vesical de boa capacidade e complacência em pacientes cuja bexiga necessite ser removida devido a

Figura

1

TÉCNICA DO MAINZ POUCH II

Figura

2

A transição retossigmoidiana é aberta longitudinalmente e a parede posterior do retossigmóide é suturada láterolateralmente (1).

Relação entre o volume alcançado para um mesmo segmento intestinal antes e após a destubulização. Note que para o mesmo segmento a destubulização proporciona até o dobro do volume. Desta forma, quanto mais esférico for o reservatório, maior a sua capacidade.

Os ureteres são implantados na alça na borda superior (2).

Após a confecção de túnel submucoso, os meatos são espatulados e suturados à mucosa intestinal (3).

Quando não se encontram dilatados, os ureteres também podem ser reimplantados na alça por contra-abertura (4). Visando evitar a movimentação das junções ureterointestinais, o novo “pouch” deve ser fixado ao promontório.

patologia neoplásica, por exemplo em casos de patologias tumorais. Pode também ser utilizada em casos de desderivações em que a bexiga tenha sido removida ou se encontre de tal forma lesada por processos infecciosos e fibrose que necessite ser removida por ocasião da cirurgia. Outra indicação, mais rara, são os casos de remoção inadvertida da bexiga durante procedimento cirúrgico. Para a indicação desta modalidade de cirurgia é fundamental que o paciente apresente a uretra e mecanismo de continência íntegros e livres de neoplasia a fim de possibilitar a drenagem da urina a partir do reservatório com continência nos intervalos. Embora cerca de 80% dos pacientes não necessitem de cateterismo no pós-operatório devem ser advertidos quanto a esta possibilidade. Quanto mais esférica for a neobexiga, maior será o seu raio e, conseqüentemente, a sua capacidade. Nos pacientes portadores de ureteres curtos devido a derivação prévia, se faz necessária a utilização de um segmento ileal para anastomose dos ureteres e implantação do mesmo na neobexiga. Os ureteres devem sempre ser reimplantados com mecanismo anti-refluxo na neobexiga (figura 3). Tal procedimento é importante para a preservação do trato urinário superior seja por evitar a passagem de bactérias da neobexiga para os rins seja por manter a pelve renal livre das ondas de pressão decorrentes do peristaltismo que, embora em menor amplitude, também ocorre em segmentos destubulizados. O mecanismo anti-refluxo pode ser obtido através da confecção de túnel submucoso em nível do cólon ou pela técnica de “Le Duc”, quando se utiliza o intestino delgado. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Figura

3

Técnica do Mainz Pouch para a confecção de neobexiga ortotópica. O cólon ascendente e o íleo terminal são abertos longitudinalmente e as paredes posteriores são anastomosadas látero-lateralmente. A seguir, os ureteres são implantados com mecanismo anti-refluxo na porção colônica do reservatório (A), cuja parte inferior é anastomosada à uretra (B).

Cirurgia para criação de reservatório continente Esta classe de cirurgias está indicada naquele grupo de pacientes que requerem não somente a criação de um reser vatório de capacidade e complacência adequados mas também de um conduto para drenagem vesical através de cateterismo intermitente que permita continência nos intervalos. Incluem-se nesta categoria pacientes que não apresentem bexiga devido a malformação congênita, por exemplo em certos casos de anomalias extróficas em que não foi possível a reconstrução em estágios, pacientes submetidos a derivação prévia em que exista uma inviabilidade tanto em nível de bexiga como da uretra, e pacientes cuja uretra necessite ser removida devido a comprometimento tumoral. Também para a indicação destas cirurgias é fundamental a capacidade da criança ou dos pais de realizarem cateterismo adequado. A construção do reservatório bem como o reimplante ureteral seguem basicamente os mesmos princípios já descritos para as cirurgias anteriormente citadas.

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Em adição, como estes pacientes não possuem uma uretra viável que possibilite drenagem de urina e continência, se faz necessária a criação de um estoma que permita a drenagem de urina através de cateterismo e continência nos intervalos. Existem numerosas técnicas para a criação de estomas continentes, sendo a mais utilizada o princípio de Mitrofanoff, que consiste na utilização do apêndice cecal como estoma (figura 4). Contudo, esta técnica não pode ser utilizada em todos os casos, pois alguns pacientes já tiveram seu apêndice removido no passado ou apresentam sua luz parcialmente ocluída ou uma extensão insuficiente, inviabilizando sua utilização. Nestes casos, é necessária a criação de um estoma continente a partir do intestino. Como a resistência ao fluxo de urina é diretamente proporcional à extensão e inversamente proporcional ao raio da circunferência da luz deste conduto, alguns autores propõem simplesmente a modelagem de um segmento de íleo ao redor de uma sonda, reimplantando-se a alça remodelada no reservatório e exteriorizando-se a outra extremidade para cateterização. Uma outra técnica, de fácil execução, consiste na espatulação de pequenos segmentos de íleo de modo a criar um segmento de luz estreita e de extensão adequada que possa servir de comunicação entre o reservatório e o exterior, propiciando continência e fácil cateterização (Monte). O estoma é criado através da delimitação de um ou dois segmentos ileais de cerca de 2 cm de extensão conforme a extensão necessária ao conduto. O mesentério também é incisado de modo a fornecer um pedículo longo e com mobilidade para o segmento que é aberto em sua borda contramesenterial e suturado transversalmente ao redor de sonda número oito ou dez, criando-se o novo conduto. Nos casos em que é requerida uma extensão maior podem-se utilizar dois segmentos de 2 centímetros, com os condutos pediculados anastomosados término-terminalmente, dobrando-se a extensão.

Conversão de derivação externa para derivação interna ou reconstrução de derivação interna Muitos pacientes portadores de derivações externas procuram consultórios urológicos devido à inadaptação a este tipo de derivação dado o comprometimento da qualidade de vida que elas acarretam. Nestes, como naqueles portadores de condutos colônicos cujos ureteres já se encontram implantados com mecanismo anti-refluxo, ou pacientes já submetidos a derivação dos ureteres para o sigmóide, que apresentam complicações desta cirurgia, como estenose ou refluxo necessitando revisão, a reconstrução do trato urinário através de ureterossigmoidostomia constitui alternativa simples e segura, propiciando melhora importante da qualidade de vida. Além desta opção pode-se converter a derivação urinária externa em ampliação vesical ou derivação continente, de acordo com as condições do trato urinário inferior. Vale ressaltar que muitas destas cirurgias foram realizadas numa época em que tais alternativas não estavam disponíveis. O estudo cuidadoso destes pacientes permite um planejamento terapêutico conforme discutido anteriormente.

Figura

4

luz do reservatório. Uma vez que esta difusão se dá por gradiente osmótico, ela é tanto mais intensa quanto maior o tempo que a urina permanecer no reservatório e inversamente proporcional ao número de vezes que o reservatório é esvaziado. A reabsorção de substâncias da neobexiga para a circulação sistêmica pode levar a descompensação em pacientes diabéticos ou a intoxicação em pacientes fazendo quimioterapia. Nestas situações, a drenagem contínua através de sonda vesical pode ser útil no tratamento das complicações. Existem ainda distúrbios nutricionais, como má absorção de sais biliares e deficiência de vitamina B12 com conseqüente diarréia e anemia megaloblástica, respectivamente, que se associam sobretudo ao uso do íleo terminal e da válvula ileocecal.

Litíase

Princípio de Mitrofanoff para a criação de estoma continente. O apêndice é desinserido do cólon ascendente preservando-se o seu meso (A). A parte apical do apêndice é aberta e reimplantada na mucosa da bexiga ou alça intestinal (B). A muscular é fechada sobre o apêndice (C). Aspecto final da reimplantação do apêndice (D). A base do mesmo será exteriorizada, para cateterismo, na parede anterior do abdome e, se possível, na cicatriz umbilical. (Reproduzido com autorização de Gillenwater et al. Adult and pediatric urology, 3rd ed., St. Louis, Mosby).

Cerca de 20% dos pacientes submetidos a derivação urinária para o trato gastrointestinal apresentarão litíase renal e até 30%, litíase no reservatório. Isto pode decorrer de falhas técnicas durante a cirurgia, como a utilização de fios ou “staplers” não-absorvíveis, de infecção por bactérias desdobradoras de uréia e de acidose em nível renal resultante de uma concentração maior de amônia, bem como de uma hiperexcreção de cálcio. Em nível de reservatório, o muco intestinal poderia funcionar como uma matriz que se calcif icaria, propiciando a formação de cálculos.

Infecção

Complicações da cirurgia reconstrutiva e das desderivações Distúrbios metabólicos São freqüentes após a interposição de segmentos gastrintestinais no trato urinário dadas as diferenças estruturais e, principalmente, a diferente capacidade absortiva observada entre a mucosa gastrintestinal e a mucosa vesical. Esses distúrbios dependem do tipo de segmento utilizado, do tempo de contato entre mucosa e urina decorrente do intervalo entre micções ou cateterizações, da osmolaridade e pH urinários e da função renal. Com o passar do tempo, devido às mudanças que ocorrem na mucosa intestinal pelo contato com a urina com diminuição das vilosidades e atrofia mucosa, as alterações metabólicas tendem a diminuir. Quando se utiliza o íleo, a acidose hiperclorêmica está presente em mais de 70% dos casos. Este distúrbio também ocorre em cerca de 80% dos portadores de ureterossigmoidostomia e em cerca de 10% dos pacientes em que se utilizam condutos ileais ou segmentos de cólon. Por esta razão muitos destes pacientes necessitarão de suplementação com bicarbonato de sódio de forma rotineira no pós-operatório. Outro distúrbio importante refere-se à permeabilidade de líquidos pela mucosa intestinal. Em geral ocorre passagem de água diretamente da circulação em direção à

Embora a superfície intestinal apresente numerosos mecanismos de defesa, tais como a secreção de IgA, linfócitos B em nível de lâmina própria e o muco secretado que representa um importante fator de resistência, uma vez que provoca a adesão de numerosas bactérias, evitando que elas se liguem aos receptores do enterócito, é comum a presença de bactérias na urina de pacientes portadores de segmentos digestivos em contato com o trato urinário. Diante da presença de bacteriúria pode-se optar por uma conduta expectante, evitando-se desta forma o uso indiscriminado de antibióticos e conseqüente seleção de flora bacteriana resistente.

Crescimento e desenvolvimento Existem dificuldades para estudos demonstrarem déf icit de crescimento em crianças portadoras de derivação urinária dado os múltiplos fatores – como presença de infecções, condições sócio-econômicas etc. –, relacionados ao crescimento. Alguns autores notaram atraso de desenvolvimento em até 20% das crianças portadoras de derivação urinária. A acidose metabólica crônica, se não adequadamente tratada, também pode levar a desmineralização óssea. Por esta razão, as crianças devem ser seguidas durante todo o seu crescimento com dosagens seriadas de pH, fosfato, cálcio e bicarbonato. Elevações de fosfatase alcalina com valores normais de fosfato e cálcio sérico indicam potencial desmineralização óssea. Diminuição dos níveis de bicarbonato sérico também indica acidose. A correção GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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da acidose através da administração de bicarbonato de sódio ou de citrato de potássio torna o desenvolvimento ósseo semelhante aos padrões de normalidade.

Diarréia A diarréia persistente ocorre em cerca de 3% dos pacientes que tiveram parte de seu intestino utilizado para cirurgia reconstrutiva do trato urinário. A utilização de segmento ileocecal parece aumentar a incidência. Seu tratamento pode ser realizado através de quelantes de sais biliares, como a colestiramina, aumento da ingesta de fibras e drogas redutoras da motilidade intestinal, tais como a loperamida. Em pacientes portadores de bexiga neurogênica, o esvaziamento periódico do intestino através de clisteres pode ser útil na prevenção da diarréia por excesso de volume fecal. A reconstrução da válvula ileocecal através de reimplante submucoso do íleo no cólon ascendente parece ser útil na prevenção de diarréia após o uso da junção ileocecal.

Derivações urinárias e malignidade Fatores como a presença de epitélio em proliferação, associados a maior exposição a agentes carcinogênicos, tais como N-nitrosaminas, presença de bacteriúria, suturas, cateterização ou cálculos, favorecem a carcinogênese em pacientes portadores de anastomoses entre as vias urinárias e segmentos digestivos. Embora se trate de complicação rara, constitui fato extremamente grave, sobretudo quando se realiza a cirurgia durante a infância e há um longo período de exposição a tais fatores carcinogênicos. Em geral estes tumores são adenocarcinomas, e sua origem se encontra próxima à anastomose ureterointestinal. A latência entre a derivação e o surgimento da neoplasia também é grande, raramente inferior a 20 anos. Por isto, recomenda-se a estes pacientes, a partir de dez anos de derivação, a realização anual de exame endoscópico com biópsia de áreas suspeitas e biópsias próximas ao local do reimplante ureteral. Na discussão com familiares, quando se sugere uma cirurgia de ampliação/substituição vesical, este risco, embora pequeno, deve ser mencionado.

Perspectivas futuras Embora o uso de segmentos intestinais para ampliação ou substituição vesical tenha representado um enorme

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avanço na preservação do trato urinário superior e na melhoria da qualidade de vida de crianças portadoras de disfunção vesical, válvulas de uretra posterior e neoplasias prostáticas e vesicais, parece-nos claro que os segmentos gastrintestinais ainda estão distantes dos tecidos ideais para substituição do urotélio. Diferentes formas de bexigas artificiais que tentam reproduzir as funções da bexiga normal a partir de componentes sintéticos têm sido empregadas em modelos experimentais e podem representar no futuro uma alternativa ao uso de segmentos intestinais. Outro campo de pesquisa baseia-se na utilização de culturas de células obtidas a partir de biópsias do trato urinário. Em modelos experimentais, tem sido possível, através da semeadura destas células em uma matriz de substância absorvível e implantação em hospedeiros, reproduzir estruturas bastante semelhantes aos tecidos uretral, vesical e ureteral normais. Embora ainda não exista experiência clínica, este pode ser um campo promissor no sentido de se utilizar tecido urotelial para ampliação e substituição vesical com estruturas morfológicas e funcionais muito mais semelhantes àquelas do trato urinário normal.

Conclusões As cirurgias de derivação urinária propiciaram através da preservação do trato urinário superior uma considerável melhora da sobrevida de pacientes portadores de patologias do trato urinário inferior. Inicialmente, estas cirurgias se resumiam a ureterossigmoidostomias usadas principalmente após cistectomias e cirurgias de Bricker, consideradas durante muitos anos o “gold standard” para tratamento de portadores de bexiga neurogênica. A partir das últimas décadas, com o surgimento das cirurgias de ampliação e substituição vesical, assim como das cirurgias de reservatório continente, além da preservação da função renal, foi possível proporcionar melhora significativa da qualidade de vida destes pacientes através da obtenção de continência. Sempre que possível, deve-se optar por este último grupo de cirurgias em função de serem mais f isiológicas e com índice de complicações igual ou inferior ao primeiro grupo. Uma avaliação pré-operatória cuidadosa permite o correto planejamento e sucesso terapêutico. O quadro a seguir sumariza as condições mais comuns, bem como as alternativas terapêuticas.

ALGORITMO DE ESCOLHA DA DERIVAÇÃO BEXIGA

URETRA

ESFÍNCTER

PELVE

FUNÇÃO RENAL

OPÇÃO TERAPÊUTICA

contraída

normal ou não

normal ou não

viável

reduzida

der. externa incontinente

contraída

normal ou não

normal ou não

inviável

normal ou não

der. externa incontinente

contraída

normal

normal

viável

normal

ampliação vesical

contraída

normal

incompetente

viável

normal

ampliação vesical + “sling” (mulheres) + esfíncter artificial (homens) + injeção de teflon ou colágeno (ambos)

removida

normal

normal

viável

normal

substituição vesical ou ureterossigmoidostomia

contraída ou removida

anormal

normal ou não

viável

normal

derivação continente ou ureterossigmoidostomia

Algoritmo mostrando as principais situações de indicação de derivação urinária, bem como as soluções mais pertinentes a cada uma delas. No caso do parâmetro uretral, quando mencionamos não-normal significa uretra não-passível de

recuperação. Função renal reduzida refere-se a um “clearance” inferior a 40 ml/min. Esfíncter incompetente ou anormal refere-se a pacientes com incompetência esfincteriana severa (VLPP < 40 cmH2O).

Bibliografia recomendada

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

9. 10. 11.

BRICKER EM. Bladder substitution after pelvic evisceration. Surg Clin N Am 1950; 30: 1511-21. PALKEN M. Urinary bladder substitution. Northwest Med 1956; 55: 1347. MITROFANOFF P. Cistostomie continente trans-appendiculaire dans le traitement des vessies neurologiques. Chir Pediatr 1980; 21: 297-305. GARDNER, GRAY AND O’RAHILLY. Esophagus, stomach and intestine. In: Anatomy. Philadelphia, WB Saunders Company, 1975; 383-93. HINMAN F, WEYRAUCH HM Jr. A critical study of the different principles of surgery which have been used in uretero-intestinal reimplantation. Trans Am Ass Genito-Urin Surg 1936; 29: 6. SKINNER DG, LIESKOVISKY G, BOYD S. Continent urinary diversion. J Urol 1991; 141: 1323. HAUTMANN RE, MILLER K, STEINER U, WENDEROT U. The ileal neobladder: 6 years of experience with more than 200 patients. J Urol 1993; 150: 40-5. GERHARZ EW, TASSADAQ T, PICKARD RS, SHAH PJ, WOODHOUSE CR, RANSLEY PG. Transverse retubularized ileum: early clinical experience with a new second line Mitrofanoff tube. J Urol 1998; 159(2): 525-8. CASTRO JE, RAM MD. Electrolyte imbalance following ileal urinary diversion. Br J Urol 1970; 42: 29-34. WAGSTAFF KE, WOODHOUSE CRJ, ROSE GA, DUFFY PG, RANSLEY PGL. Blood and urine analysis in patients with intestinal bladders. Br J Urol 1991; 68: 311. SPENCER JR, FILMER RB. Malignant potential of lower urinary tract reconstruction using bowel. AUA Update Series 1993; 12: 297-304. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

193

Capítulo 33

Câncer do Testículo Miguel Srougi

Tumores de testículo no adulto Os tumores malignos do testículo ocorrem de forma infreqüente, mas adquirem grande relevância clínica por acometerem indivíduos jovens. Ademais, constituem doença consistentemente curável, já que atualmente cerca de 90% dos pacientes sobrevivem à doença. Cerca de 95% desses casos correspondem aos tumores germinativos, que constituem as lesões de maior interesse clínico.

Figura

1

FREQÜÊNCIA DOS DIVERSOS TIPOS DE NEOPLASIAS TESTICULARES

Classificação e epidemiologia Os tumores germinativos do testículo (TGT) são divididos em dois grupos, de acordo com o comportamento biológico da lesão: seminomas e não-seminomas (figura 1). Os seminomas, responsáveis por cerca de 45% dos casos, acometem indivíduos entre 25 e 40 anos, e os tumores não-seminomatosos, que incluem o carcinoma embrionário, os teratocarcinomas, os teratomas e os coriocarcinomas, correspondem a cerca de 55% dos casos e incidem em indivíduos entre 18 e 30 anos. Por motivos desconhecidos, os TGT são mais raros em negros, estimando-se que a proporção de casos brancos/negros seja de 5:1. Tumores germinativos do testículo surgem em 1:50.000 homens e esta incidência aumenta para cerca de 1:1.000 a 1:10.000 em casos de criptorquidia ou atrofia testicular.

Etiologia Os mecanismos implicados no desenvolvimento dos TGT são desconhecidos, sabendo-se que a doença é muito mais comum em indivíduos com criptorquidia ou atrofia testicular e, talvez, naqueles com antecedentes maternos de ingestão de estrógeno no período gestacional. Alguns estudos têm sugerido que pacientes com AIDS apresentam maior incidência de tumores germinativos, mas essa relação não foi bem estabelecida até o presente.

Endereço para correspondência: Rua Peixoto Gomide, 515 - 7o andar 01409-001 - São Paulo - SP Tel.: (0--11) 286-0477 - Fax: (0--11) 287-2821

(Cadwell, J. Urol 119: 754, 1978)

A ocorrência de TGT em membros de uma mesma família estimulou a pesquisa de alterações genéticas implicadas no desenvolvimento destes tumores. Dessa forma, verificou-se que todos os pacientes com TGT evidenciam um isocromossomo do braço curto do cromossomo 12-i (12p), com excesso de material genético localizado neste segmento, o que sugere a presença de proto-oncogene local. A esse defeito associamse, freqüentemente, perdas de segmentos cromossômicos no braço longo do cromossomo 12-12q, indicando a existência de gens supressores nesta região.

História natural Na apresentação inicial, cerca de 85% dos TGT evidenciam doença localizada e 15% demonstram metástases a distância. Este último fenômeno é três vezes mais comum nos tumores não-seminomatosos, que tendem a ser mais agressivos que os seminomas (tabela 1). O desenvolvimento de metástases nesses pacientes obedece a um padrão constante de comportamento e inicia-se por envolvimento linfático do cordão espermático, com aparecimento de depósitos tumorais nos linfonodos periaórticos localizados ao nível dos vasos renais. Deste ponto, a neoplasia progride cranialmente em direção ao mediastino e pulmão ou caudalGUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

195

Tabela

1

Figura

INFLUÊNCIA DA HISTOLOGIA DO TUMOR PRIMÁRIO NA SOBREVIDA DE PACIENTES COM TUMOR GERMINATIVO DO TESTÍCULO Histologia

Freqüência

Sobrevida de 10 anos

Seminoma

45-50%

92%

Teratocarcinoma

20-25%

74%

Teratoma

8-10%

72%

Carcinoma embrionário

15-20%

64%

0-1%

44%

Coriocarcinoma

mente, em direção aos vasos ilíacos. A disseminação hematogênica se faz principalmente para o pulmão e ocorre preferencialmente nos casos de coriocarcinoma. Raramente são acometidos outros órgãos e, quando isto acontece, surgem lesões no fígado e no cérebro. As metástases, tanto linfáticas como hematogênicas, manifestam-se quase sempre antes de dois anos do diagnóstico inicial nos tumores nãoseminomatosos e antes de cinco anos nos seminomas. Dessa forma, os pacientes podem ser considerados curados quando ultrapassam esses períodos sem recorrência da doença. A análise do subtipo histológico nos casos de tumor germinativo do testículo tem várias implicações prognósticas e terapêuticas. Com certa freqüência os tumores não-seminomatosos surgem associados a seminomas. Nesses casos, o tratamento deve ser orientado de acordo com as regras adotadas em tumores não-seminomatosos, que constituem o componente mais agressivo e que determinam a evolução do paciente. Essa mesma orientação deve ser instituída nos casos de seminomas com alfafetoproteína elevada. Como os seminomas puros nunca produzem esse marcador, níveis aumentados de alfafetoproteína indicam a presença de elementos não-seminomatosos no tumor, não identificados pelo patologista. Os seminomas apresentam uma variante menos freqüente chamada seminoma espermatocítico (4% do total), que incide em homens mais idosos (média de 60 anos), e que tem um comportamento biológico extremamente favorável, já que não produz metástases. Esses pacientes são curados com a orquiectomia, não havendo necessidade de se administrar qualquer tratamento complementar. Os teratomas maduros, constituídos por elementos celulares diferenciados, podem-se acompanhar de metástases em 10% a 30% dos pacientes adultos, contrastando com a evolução totalmente benigna que se evidencia nas crianças. Devem, portanto, ser tratados, em adultos, como os demais tumores não-seminomatosos. Os coriocarcinomas puros caracterizam um subtipo bastante agressivo, de crescimento extremamente rápido e que produz metástases hematogênicas difusas. Estes pacientes em geral necessitam de terapêutica sistêmica mesmo

196

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

2 SISTEMAS DE ESTAGIAMENTO DAS NEOPLASIAS TESTICULARES

Quadro

1 ESTAGIAMENTO DOS TUMORES GERMINATIVOS DO TESTÍCULO

Estágio (Boden) I

Definição

Ia Ib

Tumor intra-escrotal Lesão intratesticular Invasão do cordão

IIa IIb IIc

Metástases em nodos retroperitoneais Metástases microscópicas Metástases < 2 cm Metástases > 2 cm

IIIa IIIb

Metástases supradiafragmáticas/viscerais Metástases pulmonares Metástases mediastinais ou viscerais

II

III

quando a doença se apresenta inicialmente sob forma localizada. O prognóstico dos pacientes com TGT depende não apenas do tipo histológico da lesão, mas também da extensão inicial da doença, definida pelo estagiamento clínico (figura 2). Sob o ponto de vista prático tem-se utilizado a classificação de Boden, definida no quadro 1. A sobrevida de dez anos oscila entre 90% e 100% nos casos de TGT em estágio I, entre 85% a 90% nos pacientes com TGT em estágio II e entre 60% e 85% nos TGT em estágio III.

Tabela

2

FREQÜÊNCIA DE ELEVAÇÃO DE MARCADORES SÉRICOS EM PACIENTES COM TUMORES GERMINATIVOS DO TESTÍCULO Histologia

No Casos

Seminoma

130

0%

8%

8%

Não-Seminomas

226

65%

57%

84%

Elevação Sérica β-HCG Ambos AFP

(Srougi, 1995)

Clínica e diagnóstico Os TGT manifestam-se sob forma de aumento recente e indolor de volume do testículo. Em 4% a 21% dos casos existe história de trauma local, prevalecendo atualmente o consenso de que o trauma não representa a causa do tumor mas apenas chama a atenção do paciente para um processo já em desenvolvimento. Em alguns casos o quadro se inicia com dor aguda testicular, em decorrência de infarto e hemorragia tumoral, levando ao diagnóstico incorreto de orquiepididimite aguda. Por isso, todo paciente jovem, com manifestações escrotais que não melhoram após dez dias de tratamento com antibióticos, deve ser reavaliado cuidadosamente e submetido a estudo de ultra-som para descartar-se neoplasia local. Sintomas iniciais devidos à presença de metástases abdominais ou torácicas são encontrados em 4% a 14% dos pacientes, incluindo-se aqui dor abdominal ou lombar intensas, desconforto respiratório ou massas cervicais. Ao exame físico, os pacientes com TGT evidenciam massa testicular dura e pesada, que rebaixa o hemiescroto acometido, e hidrocele, presente em 10% a 20% dos casos. Ginecomastia é encontrada em 2% a 10% dos pacientes e tende a desaparecer com a remissão da doença. O diagnóstico dos TGT é feito, inicialmente, com a caracterização da lesão testicular primária, realizada através de exames de ultra-som local. Esse método de imagem permite definir com bastante precisão a presença de tumores testiculaQuadro

res, que aparecem sob forma de lesões hipoecóicas homogêneas (seminomas) ou heterogêneas (não-seminomas). Os TGT têm a capacidade de sintetizar glicoproteínas atípicas que servem para caracterizar e definir a atividade de neoplasias locais. Cerca de 8% dos seminomas produzem pequenas quantidades de gonadotrofina coriônica fração β (βHCG) e aproximadamente 85% dos tumores não-seminomatosos secretam grandes quantidades de β-HCG e/ou de alfafetoproteína (AFP) (tabela 2). Em pacientes com o tumor primário não-tratado, elevação acentuada da β-HCG e da AFP indicam, com certeza, a presença de elementos não-seminomatosos na lesão. A persistência de altos níveis desses marcadores depois do tratamento inicial, definem, de forma quase certa, a presença de doença metastática, mesmo quando isto não puder ser caracterizado pelos métodos de imagem. Raramente os resultados falsos-positivos acompanham as medidas dos marcadores tumorais, incluindo-se aqui hepatite tóxica, tumores primários do fígado ou tumores digestivos (falsospositivos para AFP) e aumento dos níveis de LH hiposifário por hipogonadismo ou por consumo de marijuana (falsos-positivos para β-HCG). Os níveis séricos de deidrogenase lática (DHL) elevamse em 80% dos pacientes com TGT, incluindo os com seminomas. Apesar de inespecíf ico, este marcador acaba tendo grande valor prático, já que ele permite monitorizar pacientes com seminoma e também definir a extensão e prognóstico da doença, uma vez que os níveis séricos são proporcionais à massa tumoral. A avaliação da extensão da doença (estagiamento clínico) é feita através de tomografia computadorizada do abdome e tórax e de radiografias de tórax. Com esses métodos podem ser identificados depósitos tumorais nos linfonodos retroperitoneais e em pulmão ou mediastino. Vale enfatizar que linfonodos com mais do que 2 cm em região dos vasos renais indicam a presença quase certa de metástases locais. Quando os linfonodos têm entre 1 e 2 cm, a chance de existirem focos de doença metastática é de 50% a 70%. A linfografia bipodálica, bastante empregada no passado, deixou de ser utilizada em função do elevado número de resultados falsos-negativos e do caráter invasivo do procedimento.

2

CRITÉRIOS QUE DEFINEM O RISCO CLÍNICO EM TUMORES GERMINATIVOS DO TESTÍCULO (UNIVERSIDADE DE INDIANA) Risco Clínico

Marcadores

Doença Abdominal

Doença Torácica

Baixo Risco

Elevados

Não-palpável e/ou somente abdominal

< 5 lesões/campo Lesões < 2 cm Metástase única > 2 cm

Alto Risco

Normais

Massas palpáveis e doença torácica

> 10 lesões/campo Lesões > 3 cm Metástases viscerais

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

197

Figura

3

Figura

ESTRATÉGIA TERAPÊUTICA EM PACIENTES COM SEMINOMA DO TESTÍCULO

4

ESTRATÉGIA TERAPÊUTICA EM PACIENTES COMTUMORES NÃO-SEMINOMATOSOS DOTESTÍCULO

(Srougi, 1995)

Tratamento Tratamento do tumor primário A lesão testicular primária deve ser removida através de orquiectomia realizada por via inguinal, com ressecção alta do cordão espermático. Quando a intervenção é executada por incisão escrotal, existe risco de derramamento de células neoplásicas, com recidiva local da neoplasia em 10% a 20% dos pacientes. Nos casos de violação dos envoltórios escrotais impõe-se tratamento preventivo, que em seminomas é feito através de radioterapia aplicada sobre o hemiescroto e região inguinal homolateral, e em tumores não-seminomatosos compreende a ressecção cirúrgica do hemiescroto correspondente. Em pacientes com doença metastática já presente de início, o tratamento quimioterápico elimina os riscos de recidiva local e, por isso, as medidas acima descritas tornam-se desnecessárias.

Tratamento dos seminomas Metástases microscópicas em linfonodos retroperitoneais são encontradas em cerca de 10% dos pacientes com seminoma em estágio clínico I. Como os seminomas puros são bastante radiossensíveis, a radioterapia representa a principal forma de tratamento dos linfonodos retroperitoneais nos casos de doença local mínima, que incluem os estágios I e II A (figura 3). Nos pacientes com estágios II b, IIc e III a radioterapia nem sempre elimina as lesões metastáticas, o que torna a quimioterapia citotóxica o método terapêutico de eleição para esses casos. O tratamento quimioterápico de primeira linha mais utilizado no momento incorpora a cisplatina, o ectoposido e a bleomicina (PEB), e seu emprego em casos de seminoma acompanha-se de respostas completas e duradouras em 95% dos pacientes.

Tratamento dos tumores não-seminomatosos Os tumores não-seminomatosos são relativamente radiorresistentes, de modo que radioterapia não está indicada nestes casos. Os pacientes com doença em estágio I podem ser man-

198

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

(Srougi, 1995)

tidos sob vigilância clínica, sem tratamento adjuvante, indicando-se linfadenectomia retroperitoneal ou quimioterapia citotóxica se surgirem evidências de metástases retroperitoneais ou a distância (figura 4). Alguns pacientes em estágio I apresentam riscos elevados de portarem doença retroperitoneal microscópica, incluindo-se aqui os tumores primários com invasão do cordão, as neoplasias primárias acompanhadas de invasão vascular, os casos de carcinoma embrionário puro e os pacientes com marcadores séricos iniciais acima de 500. Nesses casos deve-se realizar linfadenectomia retroperitoneal, que demonstra a presença de metástases microscópicas em 40% a 50% dos pacientes. Neoplasias em estágios IIb, IIc e III podem ser eficientemente controladas com quimioterapia citotóxica, que promove regressão completa das metástases em 60% a 95% dos casos. O esquema PEB (cisplatina, ectoposido e bleomicina) é recomendado como tratamento de primeira linha, podendo-se recorrer às associações de ectoposido, ifosfamida e cisplatina (VIP), de taxol, ifosfamida e cisplatina (TIP) ou de carboplatina, ectoposido e ciclofosfamida em altas doses (com transplante de medula) nos pacientes com doença de alto risco (quadro 2) ou com persistência/progressão da neoplasia após o emprego do esquema de primeira linha (figura 5). Massas residuais após a quimioterapia devem ser ressecadas cirurgicamente, já que cerca de 50% a 60% delas evidenciam elementos tumorais viáveis malignos ou benignos, cuja remoção contribui para curar um contingente significativo destes casos.

Tumores do testículo na infância As neoplasias testiculares representam cerca de 1% dos tumores pediátricos, surgindo um caso a cada 100.000 crianças. Nesse grupo, os tumores apresentam características biológicas que os diferenciam das neoplasias do adulto e, por isto, devem ser estudados à parte. Neste sentido, cinco aspectos específicos merecem ser enfatizados:

Figura

5

Tabela

SELEÇÃO DOS ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA EM TUMORES GERMINATIVOS METASTÁTICOS DO TESTÍCULO Doença Metastática

Tratamento Inicial

Recorrência Tardia VIP x 4 TIP x 4

Baixo Risco

Alto Risco

PEB x 3

PEB x 4

Resposta Completa

Resposta Incompleta

Resposta Completa

Resposta Incompleta

Seguimento

VIP x 4 TIP x 4

Seguimento

QT Altas Doses (Srougi, 1995)

3

CLASSIFICAÇÃO E FREQÜÊNCIA DOS TUMORES DE TESTÍCULO NA INFÂNCIA EM 327 PACIENTES COLETADOS PELO “PREPUBERTAL TESTICULARTUMOR REGISTRY” Tumores germinativos Saco vitelino (“Yolk sac”) Teratoma Seminoma Tumores do estroma gonadal Células de Leydig Células de Sertoli Células granulosas Células indeterminadas

253 (77%) 207 (63%) 46 (14%) 0(-) 27 (9%) 4 (1%) 4 (1%) 4 (1%) 15 (5%)

Gonadoblastoma

3 (1%)

Cisto epidermóide

6 (2%)

Outros (rabdomio, leucemia) 1- Enquanto nos adultos os tumores de origem nãogerminativa são raros, compreendendo entre 5% e 10% das neoplasias locais, na infância esses tumores são mais comuns, envolvendo entre 25% e 40% das crianças (f igura 1). 2 - Seminomas e coriocarcinomas não ocorrem na infância e, por isto, a freqüência relativa dos diversos tipos de tumores germinativos difere da observada nos adultos. Cerca de 70% das neoplasias da criança são representadas pelos tumores do saco vitelino, 16% pelos teratomas e 2% pelos teratocarcinomas (tabela 3). 3 - O tumor do saco vitelino é por vezes confundido com o carcinoma embrionário do adulto, mas tem melhor prognóstico, por se apresentar, freqüentemente, sob forma de doença localizada. 4 - Os teratomas da infância representam neoplasias benignas, tendo sido relatados raros casos que se acompanharam de metástases. 5 - Cerca de 10% dos tumores de testículo da infância são identif icados no período neonatal e neste grupo em particular aproximadamente 2/3 dos casos são representados pelos tumores do estroma gonadal.

Tumor do saco vitelino Estes tumores, também denominados “Yolk sac”, carcinoma embrionário juvenil, tumor do seio endodérmico, orquioblastoma ou tumor de Teilum, constituem neoplasias de

Desconhecido

37 (11%) 1(-) (Srougi, 1995)

células germinativas diferenciadas em linhagens extra-embrionárias.

História natural Existe alguma controvérsia quanto à agressividade biológica dos tumores do saco vitelino. Até recentemente, prevaleceu a idéia de que essas neoplasias tinham um comportamento mais benigno e não produziam metástases em crianças com menos de dois anos de idade. Neste sentido, Pierce et al. analisaram a evolução de 13 crianças portadoras desse tipo de tumor e observaram sobrevida prolongada em 9/9 (100%) dos casos com menos de dois anos de idade e em 0/4 (0%) dos pacientes com mais de dois anos. Esse fenômeno foi confirmado por estudo recente no qual foram avaliadas 207 crianças, constatando-se o aparecimento de metástases em 14% e 25%, respectivamente, dos pacientes com menos de dois anos e mais de dois anos de idade. Ao que parece, portanto, a idade da criança relaciona-se com o prognóstico da doença. A maioria dos pacientes com tumor do saco vitelino apresenta-se inicialmente com neoplasia localizada. Em 175 casos avaliados pelo “Prepubertal Testicular Tumor Registry”, 90% evidenciaram lesão restrita ao escroto (estágio I) e apenas 10% demonstraram metástases retroperitoneais (estágio II) ou pulmonares (estágio III). Nos pacientes com doença metastática, os sítios preferenciais de depósitos secundários são representados pelo pulmão (50%), retroperitônio (25%) e pulmão mais retroperitônio (25%). Essa distribuição sugere que a disseminação dos tumores do saco vitelino se faz tanto por via hematogênica GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

199

Tabela

4

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS INICIAIS EM CRIANÇAS COM TUMOR DO SACO VITELINO Manifestações Iniciais Freqüência o N (%) Massa indolor

156/174

(90%)

Escroto agudo

9/174

(5%)

História de trauma

5/174

(3%)

Hidrocele

2/174

(1%)

Dor abdominal

2/174

(1%)

como linfática. Esse padrão de disseminação permite definir os seguintes estágios de evolução da doença (classificação de Boden e Kaplan): Estágio I – Tumor limitado ao escroto. Estágio II A – Envolvimento microscópico dos linfonodos retroperitoneais, descoberto após linfadenectomia. Estágio II B – Envolvimento macroscópico dos linfonodos retroperitoneais, demonstrado pelos métodos de imagem. Estágio III – Metástases viscerais ou torácicas. Os índices de cura dos tumores do saco vitelino aproximam-se, atualmente, de 90%. É importante ressaltar que no grupo de pacientes estudados por Kaplan et al. metástases surgiram no máximo 14 meses após o diagnóstico inicial, de modo que os pacientes sem recorrência da neoplasia após dois anos podem ser considerados curados.

Quadro clínico A maioria dos casos de tumor do saco vitelino surge antes dos dois anos e a média de idade situa-se em torno de 17 meses. Os tumores do saco vitelino caracterizam-se por crescimento testicular progressivo indolor, sem outras manifestações gerais (tabela 4). Como neoplasias testiculares nessa faixa etária são raras, as manifestações escrotais são em geral confundidas com hidrocele ou hérnia, o que retarda o diagnóstico nesses casos. Algumas vezes, o quadro instala-se agudamente, sob forma de massa local e dor intensa, associados a torÇão do testículo, mais freqüentes em gônadas com tumor. Ao exame físico essas crianças apresentam-se bem nutridas e, ao contrário dos adultos, raramente são palpadas massas abdominais ou supraclaviculares.

Diagnóstico e estadiamento A dosagem de marcadores séricos tumorais é extremamente relevante em crianças com tumor vitelino, uma vez que

200

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

a alfafetoproteína (AFP) encontra-se aumentada em 80% dos casos. Elevações desses marcadores também ocorrem em casos de hepatomas, tumores gastrintestinais ou hemopatias, de modo que, na ausência destas afecções, medidas de AFP permitem monitorizar com precisão a evolução das crianças com neoplasma testicular. Convém enfatizar que a persistência de níveis elevados de AFP após a orquiectomia não indica necessariamente a existência de doença metatástica residual, já que em algumas crianças normais este marcador pode se apresentar aumentando até os dois anos de idade. Gonadotrofina coriônica-β (GCH-β) eleva-se em alguns pacientes adultos com tumores germinativos, mas não é detectada nas crianças com tumores do saco vitelino do testículo. Dada a distribuição preferencial das metástases em linfonodos retroperitoneais e pulmão, o estadiamento das crianças com tumor do saco vitelino deve ser feito com tomografia computadorizada do abdome e pélvis e com radiografia do tórax. Resultados falsos-negativos no estudo tomográfico são raros, ocorrendo em cerca de 2% das crianças. Por outro lado, resultados falsos-positivos ocorrem em 40% dos casos, o que torna necessário o emprego de outros métodos de imagem, ou até mesmo cirurgia exploradora nos pacientes com adenomegalia retroperitoneal suspeita mas não inequívoca.

Tratamento A lesão primária é sempre tratada através de abordagem inguinal, da mesma forma que em adultos. Quando existe violação escrotal, alguns autores preconizam a realização de hemiescrotectomia, uma vez que as chances de recidiva escrotal ou inguinal da lesão são elevadas e situam-se em torno de 30%. Os pacientes com tumor do saco vitelino em estágio I (doença clinicamente restrita ao escroto) são tratados através de orquiectomia radical e, teoricamente, isto deveria curar todos esses casos. Contudo, cerca de 12% dos mesmos apresentam metástases retroperitoneais microscópicas inaparentes e, por isso, tem-se preconizado o emprego de medidas adjuvantes após a orquiectomia, de modo a melhorar a sobrevida global desses pacientes. Sendo a linfadenectomia uma intervenção de maior porte, portanto acompanhada de morbidade, e também levando-se em conta que em mais de 80% dos casos a exploração dos linfonodos revela-se negativa para tumor, alguns autores têm questionado a indicação rotineira desta intervenção em pacientes com doença em estágio I. Como nas crianças com tumor do saco vitelino recorrências da doença podem ser precocemente detectadas através de medidas de AFP, parece razoável realizar apenas a orquiectomia nesses casos e segui-los clinicamente com dosagens repetidas desse marcador (quadro 3). Quimioterapia sistêmica estaria indicada se a AFP continuar elevada após a orquiectomia. Por outro lado, exploração cirúrgica retroperitoneal deve ser realizada se a AFP permanecer alterada após a orquiectomia e quimioterapia. Em pacientes com doença metastática (estágios II e III) o tratamento deve ser feito através de orquiectomia seguida de quimioterapia sistêmica. Com os esquemas quimioterápicos atualmente disponíveis, cerca de 60% dos pacientes evidenciam remissão completa da doença e nestes casos nenhum

Quadro

3 PROTOCOLO DE TRATAMENTO DOS TUMORES DO SACO VITELINO Massa Testicular Suspeita

AFP Sérico

Ultra-som Testicular

Diferentes esquemas de quimioterapia citotóxica são empregados em tumores do saco vitelino e, embora não exista um consenso quanto à melhor associação, parece que as mais eficientes são aquelas que incluem actinomicina-D e vincristina. Em crianças com menos de oito anos de idade temse utilizado mais comumente o esquema VAC (vincristina, actinomicina-D e ciclofosfamida), com respostas completas e persistentes em 60% dos casos. Nas crianças com mais de oito anos são empregadas as associações ativas em tumores germinativos do adulto, ou seja, PVB (cisplatina, vimblastina e bleomicina) e PEB (cisplatina, ectoposido e bleomicina).

Prognóstico e seguimento Orquiectomia Radical

Diagnóstico: Tumor no Saco Vitelino

Repetir AFP Sérico

Tomografia Abdome & Tórax

Estádio I

Estádio II

Estádio III

AFP Mensal Ultra-som/Tomografia 3/3 meses

Linfadenectomia VAC por 1 ano

VAC por 1 ano +/- Linfadenectomia +/- Radioterapia

(Connolly e Gearhart, 1993)

tratamento adicional é necessário. Nos pacientes com massas residuais após a quimioterapia, justifica-se a ressecção cirúrgica dessas lesões, seguida de quimioterapia adicional nos pacientes em que for comprovada neoplasia residual. Radioterapia também pode ser utilizada em pacientes com massas residuais, observando-se desaparecimento das lesões em alguns casos. O inconveniente de se empregar rotineiramente radioterapia como tratamento de salvamento é que parte dessas massas não contém neoplasia ativa, mas apenas necrose e fibrose. Convém ressaltar que alguns pacientes com doença em estágio clínico II devem ser submetidos à exploração retroperitoneal antes da quimioterapia. Aqui se enquadram os casos com AFP normal e que evidenciam, na tomografia, pequenos nódulos retroperitoneais. A possibilidade de ocorrerem resultados falsos-positivos na tomografia abdominal justifica a exploração cirúrgica, já que na ausência de neoplasia local a criança é poupada da quimioterapia e de seus inconvenientes.

O prognóstico das crianças com tumor do saco vitelino costuma ser bastante favorável, com uma média de cura da doença, para todos os estágios, da ordem de 85%. A evolução desses casos relaciona-se intimamente com a idade da criança, observando-se índices de recorrência da doença duas vezes maiores em crianças cujo diagnóstico é feito depois dos dois anos de idade. Como a maioria dos tumores do saco vitelino secreta AFP, esses pacientes podem ser acompanhados de forma segura e prática. Medidas séricas de AFP, radiografias de tórax e ultrasom abdominal devem ser realizados a cada dois meses por dois anos, a fim de detectar precocemente eventuais recorrências da neoplasia e favorecer os índices de sucesso do tratamento desses pacientes. Recorrência da doença surge antes de dois anos do tratamento inicial, de modo que, decorrido esse período, o paciente pode ser considerado curado.

Teratomas História natural Os teratomas constituem o segundo tumor testicular da infância, envolvendo crianças com idade mediana de 14 meses. Diferentemente do que ocorre com adultos, os teratomas de testículo da infância são lesões benignas, estimando-se que apenas 0,5% dos mesmos apresentam-se inicialmente ou desenvolvem posteriormente metástases. Isso faz com que o prognóstico desses casos, após a orquiectomia, seja excelente.

Clínica e diagnóstico As manifestações clínicas dos teratomas de testículo restringem-se à região escrotal, e o diagnóstico desses casos é feito após a remoção cirúrgica da gônada. Esses tumores não secretam AFP ou GCH-β, de modo que as medidas de marcadores séricos não auxiliam no diagnóstico ou seguimento dos casos de teratoma.

Tratamento Os teratomas puros da infância são quase sempre neoplasias benignas. Por isso, essas crianças devem ser tratadas apenas com orquiectomia, sem nenhuma forma de terapêutica adjuvante posterior se os estudos de imagem do tórax e retroperitônio forem normais. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

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Tumor de células de Leydig Incidência Os tumores de células de Leydig, também chamados de tumores de células intersticiais, compreendem 1% dos tumores do testículo na infância, envolvendo crianças entre três e dez anos. Tais tumores têm sempre comportamento benigno, embora histologicamente possam evidenciar graus diferentes de anaplasia celular.

Clínica Essas neoplasias manifestam-se sob forma de crescimento testicular lento, e isso as diferencia dos tumores germinativos, cuja evolução local da lesão é rápida. A produção de hormônios androgênicos que ocorre nesses casos é responsável pelo aparecimento de virilização precoce, caracterizada por pilificação pubiana, aumento do pênis, engrossamento da voz e acne facial. O diagnóstico diferencial desses casos deve ser feito com neoplasias da adrenal, síndrome de Klinefelter e quadros de intersexo. Em todas essas situações, obviamente não existe crescimento testicular concomitante, mas isto pode também não ser notado nos casos iniciais de tumores de células de Leydig, cuja lesão freqüentemente não é palpável.

Diagnóstico O diagnóstico clínico da lesão primária é usualmente feito através de exame ultra-sonográfico do testículo. A diferenciação com os outros tipos de neoplasias locais, especialmente os tumores germinativos, é realizada através de dosagens hormonais séricas. Pacientes com tumor de células de Leydig apresentam altos níveis séricos de testosterona e taxas normais de hormônios adrenais. Em crianças com puberdade precoce de causa hipofisária existe elevação das gonadotrofinas (FSH e LH), enquanto nos casos de causa adrenal encontramse aumentados os níveis séricos de diidroepiandrosterona e androstenediona.

Tratamento e evolução Ao contrário dos tumores de células de Leydig do adulto, em que 10% dos casos são malignos, estes tumores na infância são sempre benignos, de modo que a orquiectomia cura todos os casos. Vale ressaltar que as manifestações de virilização não costumam regredir após a remoção do tumor se a doença for de longa duração. Por isso, a persistência dessas alterações não indica necessariamente a existência de metástases. Nos pacientes