As incisões mais usadas no doador cadavérico são abdominal em cruz ou mediana xifopubiana com esternotomia medial. Os rins são perfundidos in situ com clampeamento da aorta e veia cava tanto proximal como distal. Após a perfusão adequada dos rins, ambos são retirados em bloco com uma boa porção adjacente de aorta e cava. A separação dos dois rins é realizada em mesa separada. Cada veia renal deve permanecer com metade da veia cava adjacente cortada longitudinalmente, o mesmo sendo feito com a aorta. Os ureteres são deixados o mais longos possível, tendo-se o cuidado de não dissecá-los proximalmente junto à pélvis renal, sobretudo no seu bordo medial, onde recebem sua irrigação. Os rins são então acondicionados em recipiente estéril, mergulhados na solução de preservação e colocados com gelo, onde se conservam por até 24 horas. Obviamente quanto antes forem realizados os transplantes, melhores serão os resultados finais.
Cirurgia no receptor Em adultos e crianças maiores o rim doado é colocado na fossa ilíaca do lado oposto ao que o rim foi retirado, em situação extraperitoneal. A incisão abdominal do tipo Gibson um pouco mais longa estende-se desde o flanco logo acima da linha da cicatriz umbilical até a linha média na prega cutânea suprapúbica. A incisão poupa o músculo reto abdominal mas incisa o grande e pequeno oblíquos, o transverso do abdome e a fáscia transversalis. O rim é rotado e colocado com sua face dorsal ou posterior anteriormente de modo a deixar os vasos do hilo posteriores junto aos vasos ilíacos e o bacinete anteriormente. A veia ilíaca externa é usada para a anastomose com a veia renal, e a artéria ilíaca interna ou a ilíaca externa para a anastomose com a artéria renal. A anastomose venosa é feita em primeiro lugar, com sutura contínua de prolene 5-0, e geralmente não apresenta dificuldades técnicas, exceto em caso de fragilidade da veia renal doada ou devido a seu curto comprimento, caso o transplante seja do rim direito. Quando se trata de doador vivo, o rim preferido para TR é o esquerdo, justamente porque a veia renal deste lado é mais longa e a cirurgia mais fácil. A anastomose arterial, quando feita com a artéria ilíaca interna do receptor, é término-terminal e quase sempre com sutura contínua posterior e pontos separados anteriores de prolene 6-0. Quando a artéria ilíaca externa do receptor é empregada, a sutura é término-lateral com pontos isolados se o calibre da artéria renal for amplo, ou separados se ela for de pequeno calibre. Geralmente as duas anastomoses são completadas em 25 a 35 minutos, sendo então os clamps liberados e o rim perfundido. A vascularização renal apresenta grande variação anatômica, e a presença de múltiplas artérias de variados calibres e mesmo de mais de uma veia não é incomum, devendo o cirurgião estar preparado para empregar diversos tipos de técnicas, incluindo uso de “patch” de Carrel de aorta ou cava, anastomoses entre as artérias renais do rim doado antes da anasto-
mose única com a artéria do receptor e até microcirurgia em casos especiais. Com a circulação do rim já restabelecida, o ureter do doador é então anastomosado à bexiga do receptor. Das inúmeras maneiras de refazer o trato urinário no TR, a mais usada, menos sujeita a fístulas e com menor chance de estenose é a ureterocistostomia. Provavelmente a melhor técnica de ureterocistostomia no TR é a extravesical, na qual o ureter doado é anastomosado na parede lateral da bexiga com a formação de um túnel submucoso e com anastomose mucosa-mucosa entre ureter e bexiga. Não há necessidade absoluta de deixar um cateter ureteral, mas quando deixado ele deve ser retirado o mais prontamente possível, preferencialmente após 24 horas.
Complicações imediatas e manejo Vasculares A trombose da anastomose arterial é a complicação arterial mais séria. Geralmente se deve ao baixo fluxo sangüíneo através da anastomose por causa da deposição de plaquetas e formação de trombo devido à falta de aposição adequada da íntima dos dois vasos durante a anastomose, ao dobramento de artéria renal longa quando o rim é comprimido pelo fechamento da parede abdominal ou à discrepância entre os calibres das artérias anastomosadas. Quando isto ocorre, quase sempre o enxerto é perdido, pois a formação de trombo acontece em toda a árvore arterial do rim, e mesmo reoperações precoces (menos de seis horas após a trombose) são mal-sucedidas. O diagnóstico é feito pela parada súbita da diurese e por falta de fluxo sangüíneo renal visto na fotocintilografia renal ou no eco-Doppler realizados no pós-operatório imediato. O sangramento da anastomose arterial é raro e facilmente resolvido com reintervenção cirúrgica. A trombose da veia renal é bem mais rara que a arterial. O rim aumenta de volume e perde a função, mas geralmente não há perda do enxerto, exceto quando existe ruptura do rim por edema acentuado. A estenose arterial, quer na anastomose ou ao longo da artéria renal, é a complicação tardia mais comum e leva à disfunção do enxerto e à hipertensão arterial. Atualmente a angioplastia transluminal é o tratamento de escolha, mas algumas vezes há necessidade de reparo arterial aberto. A ruptura do rim enxertado é uma complicação grave e exige imediata reoperação. O principal sintoma é dor intensa no local do transplante devido à pressão do sangue extravasado sobre o peritônio e rebatido para a linha média. Freqüentemente a ruptura é tão ampla e profunda que o órgão é perdido, mas muitos rins podem ser salvos com múltiplas suturas ancoradas com gordura ou gelfoam. A principal causa de ruptura renal é a rejeição do rim com edema importante ou trombose venosa ampla.
Locais Com freqüência forma-se hematoma moderado junto GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
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