n Fertilização in vitro (FIV) e transferência de embriões (TE) Define-se fertilização in vitro (FIV) como a técnica que enseja a aproximação dos gametas, em laboratório, de modo que a fertilização ocorra espontaneamente, em um ambiente que mimetize o meio tubário. Na grande maioria das vezes os embriões são transferidos para o útero. Indicações: Nos casos de fator masculino de moderado a severo – de 1 a 5, de 5 a 10 milhões de espermatozóides viáveis, devido à oligospermia, astenospermia e teratospermia isoladas ou associadas – e presença de anticorpos antiespermatozóides. Além disso, é hoje amplamente reconhecido que a fertilização in vitro é o teste mais eficiente para avaliar a capacidade fecundante do espermatozóide. Resultados: os resultados de FIV-TE de 1996 dos Estados Unidos e Canadá – 300 centros – em presença de fator masculino, mostram 20,4% de gravidez/ciclo quando a mulher tem menos de 40 anos (2.660 ciclos) e 9,2% quando a mulher tem mais de 40 anos (614 ciclos). Na França (FIVNAT - 96 centros), no período de 1986 a 1990, de 10% a 13,5% das FIV foram por fator masculino e de 0,4% a 7%/ano por anticorpos no sêmen. Em 1993, o fator masculino representou 21,5% de todos os casos e em 1996 esteve envolvido em quase 40% dos ciclos. Em 8.658 ciclos realizados por fator masculino isoladamente, os índices gestação foram 13,4% /ciclo (o de menor entre as indicações) e 23,7%/transferidos. Em 420 ciclos realizados por anticorpos, houve 14,3% de gestação/ciclo e 19,6%/transferidos (a menor entre as indicações e o índice de gestação em 1992 e 1993 foi, respectivamente, de 17,7% e 18% por punção). Na América Latina, entre 1995 e 1996 (76 centros) foram realizados 656 ciclos de FIV por fator masculino com 20,6% de gravidez. n Injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI) Esta técnica ultrapassa todas as barreiras do oócito, inclusive a membrana plasmática. Consiste na deposição mecânica de um único espermatozóide no citoplasma oocitário.
Indicações: oligoastenoteratospermia severa (< 1 milhão de espermatozóide viáveis), espermatozóides totalmente imóveis, ausência/defeito de acrossoma, anticorpos na região do acrossoma, microaspiração de epidídimo (MESA, PESA), espermatozóide retirado do testículo (TESA, TESE). Resultados: o uso da ICSI na oligoastenoteratospermia severa resulta em taxas de fertilização entre 60%-70 % e taxa média de gravidez de 30%. Os índices de gestação múltipla e de abortamento são respectivamente de 20% e de 15%, e a evolução da gravidez e o índice de mal-formação não difere dos obtidos com FIV. Os índices de fertilização e gravidez com ICSI em homens inférteis por fator imunológico severo é significativamente maior que com IVF convencional. Entretanto, não há redução no percentual de abortamento. Com injeção de espermatozóides do epidídimo, a literatura relata taxa de fertilização que varia de 40% a 60% e índices de gravidez que variam de 25% a 40% por ciclo. A aspiração do epidídimo está indicada nos pacientes com agenesia ou atresia bilateral de deferente, no insucesso da vasoepididimostomia/vasovasostomia, obstrução do ducto ejaculador, nos casos de alterações iatrogênicas ou traumáticas do deferente e em casos especiais de anejaculação. Usando-se espermatozóide do testículo, o índice de fertilização varia de 35% a 60% e os índices de gestação atingem até 40% em alguns relatos. O espermatozóide testicular pode substituir o uso do espermatozóide do epidídimo nas indicações anteriormente descritas, e ser utilizada em casos de azoospermia por falência testicular, uma vez que nestas situações há focos de túbulos seminíferos normais. Telöken et al. encontraram espermatozóide em 94% dos casos de hipoespermatogênese, em 18% dos casos de aplasia germinal e em 55% dos casos de parada de maturação. O uso de espermatozóide do testículo também tem sido proposto quando não se obtêm espermatozóides móveis do ejaculado, uma vez que nestes casos o índice de fertilização é significativamente mais baixo que em qualquer outra situação. Badalotti et al. encontraram os mesmos índices de fertilização e gravidez comparando ciclos de ICSI com espermatozóides do ejaculado, epidídimo e testículo.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
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