Diagnóstico A história relatada pelo paciente, acompanhada pelo exame físico cuidadoso, orienta o diagnóstico, que deve ser confirmado pela biópsia. O que ocorre, em geral, é o aparecimento de massa subprepucial com crescimento lento, tratada por ignorância ou falta de recursos com remédios caseiros, o que retarda a introdução do tratamento adequado. Assim, muitas vezes a terapia correta é iniciada já sem chance de cura. A grande maioria dos pacientes (80%), felizmente, ainda chega ao atendimento médico com a doença localizada. Cerca de 20% já tem envolvimento ganglionar regional ou doença sistêmica. A disseminação dessa neoplasia se faz pela via linfática, com acometimento inicial dos linfonodos inguinais superficiais, a seguir, dos profundos e finalmente os ilíacos. As metástases são extremamente raras, ocorrendo em conseqüência da invasão dos corpos cavernosos. As metástases a distância ocorrem principalmente no pulmão, no fígado e nos ossos. Entretanto, a maioria dos pacientes vai a óbito por complicações regionais: necrose, infecção e lesões por erosão dos vasos femorais.
Estadiamento Trata-se de importante elemento. O correto estadiamento da doença oferece subsídios importantes para orientar o tratamento. São atualmente utilizadas duas classificações: • Classificação de Jackson (1966) - foi utilizada durante muito tempo. • Classificação TNM - mais completa, e que vem substituindo progressivamente a de Jackson. ESTADIAMENTO DO CÂNCER DE PÊNIS PELO SISTEMA PROPOSTO POR JACKSON
ESTADIAMENTO DO CÂNCER DE PÊNIS PELO SISTEMA TNM T - Tumor primário Tx Tumor primário não-avaliado T 0 Sem evidência de tumor T is Carcinoma in situ Ta Tumor verrucoso não-invasivo T 1 Tumor invade tecido conectivo subepitelial T 2 Tumor invade corpo cavernoso ou esponjoso T 3 Tumor invade uretra ou próstata T 4 Tumor invade estruturas adjacentes N - Gânglios linfáticos regionais N x Linfonodos não-avaliados N 0 Sem metástases em linfonodos N 1 Metástase única em linfonodo inguinal superficial N 2 Metástases múltiplas ou bilaterais em linfonodos inguinais superficiais N 3 Metástases em linfonodos inguinais profundos ou ilíacos M - Metástases a distância Mx Metástases não-avaliadas M0 Sem metástases a distãncia M1 Metástases a distância
Apesar de todos os métodos modernos para diagnóstico e estadiamento, ainda é grande o número de super ou subestadiamento. Assim, muitas vezes temos que formular a nossa idéia básica de tratamento. Em 1977, Cabanas, estudando pacientes com câncer de pênis, fez avaliações radiológicas e anatômicas de drenagem linfática do pênis, descrevendo então um nódulo linfático que denominou de “sentinela”, pois representaria o primeiro local de envolvimento ganglionar metastático. Cabanas mostrou que esse nódulo, às vezes, estava acometido pela doença, enquanto os outros eram normais (seria o gânglio “sentinela”) e confirmou que todas as vezes que os demais gânglios estavam acometidos, o gânglio “sentinela” também estava. Desse modo, o acometimento apenas do gânglio “sentinela” revela ser um caso de bom prognóstico. Sob o ponto de vista cirúrgico, ele pode ser identificado na confluência de duas linhas, uma que passa a dois dedos da tuberosidade pubiana e outra que passa medialmente à crossa da safena (figura 1). Figura
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LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA DO LINFONODO“SENTINELA” DESCRITO POR CABANAS
1 - Tuberoside pubiana 2 - Crossa da safena 3 - Linfonodo “sentinela”
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GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA