mais utilizado na cirurgia reconstrutiva, representa cerca de três quintos do intestino delgado, tem coloração mais clara em relação ao jejuno e mesentério e uma quantidade maior de gordura. A irrigação arterial do intestino delgado deriva de seis ou sete ramos originários da artéria mesentérica superior, e para cada alça intestinal existem várias arcadas decorrentes da anastomose entre os ramos arteriais. Quando comparado ao intestino grosso, a parede muscular do delgado é menos espessa, o que dificulta a reimplantação dos ureteres neste segmento. Intestino grosso - O intestino grosso é composto pelo ceco, apêndice cecal, cólon (ascendente, transverso e descendente), reto e canal anal. O intestino grosso tem grande capacidade de distensão e apresenta grande mobilidade, especialmente em nível do transverso e sigmóide. Possui uma camada muscular espessa especialmente devido a uma camada externa longitudinal que apresenta três faixas de espessamento denominadas tênias. O suprimento sangüíneo do intestino grosso é feito pela artéria mesentérica superior que irriga o ceco, apêndice, cólon ascendente até a metade do cólon transverso e, a partir deste ponto, por ramos da artéria mesentérica inferior. A mobilidade do intestino grosso varia conforme o segmento: enquanto o ceco tende a ser mais fixo, o sigmóide apresenta grande mobilidade. O inconveniente comum a todos os segmentos intestinais utilizados é a formação de muco que dificulta o cateterismo e favorece a formação de cálculos na neobexiga. Outro inconveniente é o peristaltismo intestinal que pode gerar ondas de alta pressão, com possibilidade de lesão do trato urinário superior e incontinência urinária. A destubulização dos segmentos utilizados serve para reduzir significativamente este peristaltismo.
Planejamento terapêutico Derivação incontinente A principal cirurgia neste grupo é a cirurgia de Bricker, que consiste na implantação término-lateral dos ureteres em um segmento de íleo de cerca de 20 cm. Uma das extremidades da alça é fechada e a outra, exteriorizada na pele. Outra alternativa são as ureterostomias cutâneas, que consistem na exteriorização dos ureteres na pele em pacientes com dilatação ureteral importante. Embora estas cirurgias propiciem boa drenagem urinária a baixas pressões, elas implicam drenagem contínua da urina requerendo o uso de coletores externos. As principais indicações da cirurgia de Bricker são representadas por pacientes portadores de insuficiência renal grave, bem como pacientes cuja pelve não permita a realização de outro procedimento mais complexo (radioterapia prévia, múltiplas cirurgias pélvicas etc.).
bacteriana do cólon. Além disto, a integridade da alça intestinal gera ondas peristálticas que podem comprometer o trato urinário superior. Neste sentido, técnicas mais recentes (Mainz Pouch II - figura 1) preconizam a destubulização da junção retossigmoidiana como forma de reduzir o peristaltismo. A ureterossigmoidostomia tem como principal vantagem a fácil execução, consistindo em boa alternativa nos casos em que a bexiga é removida ou inviável. Entretanto, deve ser evitada nos casos em que a pelve é inviável, bem como em pacientes com insuficiência renal. Além disto, como a continência depende da integridade do esfíncter anal, não deve ser indicada em portadores de bexiga neurogênica que geralmente apresentam hipotonia deste esfíncter. Quando houver dúvida quanto à competência do esfíncter, um teste simples consiste na passagem de sonda retal e infusão de 500 ml de solução fisiológica. A habilidade do paciente em reter o líquido por período superior a uma hora indica integridade do mesmo.
Cirurgia de ampliação vesical As cirurgias de ampliação vesical propriamente ditas consistem na utilização de um segmento intestinal destubulizado modelado sob a forma de uma bolsa e anastomosado à bexiga. Este tipo de cirurgia visa tornar a complacência e a capacidade vesicais adequadas tanto à preservação do trato urinário superior quanto à manutenção da continência urinária em pacientes que possuem reservatório vesical inadequado. É indicada em portadores de bexigas contraídas secundariamente a infecções ou obstrução crônica decorrente de dissinergia vesicoesfincteriana, como ocorre em portadores de mielomeningocele ou válvulas de uretra posterior ou ainda em casos de instabilidade vesical intratável por medicamentos ou tratamentos fisioterápicos. Para a indicação desta categoria de procedimentos é fundamental a integridade da uretra através da qual o paciente deverá esvaziar a bexiga. A necessidade de cateterismo intermitente varia conforme o grupo de pacientes: em neuropatas atinge 80%, em pacientes não-neuropatas cerca de 20%, e 6% a 10% nos casos de instabilidade vesical apenas. Caso o paciente apresente deficiência esfincteriana associada, deverão ser acrescentados a estes procedimentos cirurgias visando a continência, tais como cirurgias de Sling em mulheres ou colocação de esfíncteres artificiais em homens ou ainda a injeção periuretral de colágeno ou teflon em ambos os sexos. O reimplante ureteral geralmente é desnecessário em casos de refluxo, uma vez que este geralmente é secundário às elevadas pressões intravesicais, desaparecendo espontaneamente após a ampliação. As diversas técnicas de ampliação vesical com intestino tem como princípio a utilização de segmentos destubulizados não só visando evitar as ondas de hiperpressão decorrentes do peristaltismo intestinal mas também por propiciar a criação do reservatório de maior volume possível com um segmento intestinal (figura 2).
Ureterossigmoidostomia Consiste na implantação dos ureteres no cólon sigmóide. A urina fica armazenada no cólon sendo eliminada periodicamente junto com as fezes. A implantação dos ureteres com mecanismo anti-refluxo segundo técnicas bem estabelecidas (Goodwin ou Leadbetter) é fundamental dada a elevada flora
188
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Cirurgia de substituição vesical (neobexiga ortotópica) As cirurgias de substituição vesical consistem na criação de novo reservatório vesical de boa capacidade e complacência em pacientes cuja bexiga necessite ser removida devido a