corresponde a 70% - 80% para os tumores pT2 pN0, enquanto para os tumores que se estendem além da muscular (pT3 pN 0) a taxa decresce para 20% - 36%.
Derivação urinária após cistectomia Motivo de outro capítulo deste livro, o tema será aqui abordado de forma resumida. Derivações incontinentes - A forma mais simples é a ureterocutaneostomia. Desvantagem é a incidência elevada de estenoses – devido a isquemia – em nível da pele. A indicação estaria dada para pacientes com alto risco operatório, para os quais uma cirurgia intestinal não pode mais ser considerada. Quando se utiliza intestino como conduto, o risco de estenose é diminuto. Como segmentos intestinais podemos considerar o íleo, o cólon sigmóide ou o transverso. Decisivas são as condições do intestino após uma eventual radioterapia. Neste caso – conseqüências ao intestino delgado – dá-se preferência ao cólon transverso. Derivações continentes - No caso de neobexigas ortotópicas, pode-se utilizar íleo (preferência pessoal) ou cólon para compor a nova bexiga que será anastomosada à uretra. A micção se dá por meio de manobra de aumento da pressão abdominal, e a continência é mantida através do esfíncter externo. Nos casos de reservatório supravesical continente (Pouch), pode-se utilizar íleo ou cólon para compor o reservatório que possui um estoma continente adaptado à parede abdominal (p. ex. umbigo). O esvaziamento se dá por meio de cateterismo intermitente. Outra possibilidade é a ureterossigmoidostomia com modificação de auto-ampliação do sigmóide. A continência é dada pelo esfíncter anal externo. A grande variedade de técnicas permite que se considerem as necessidades individuais de cada paciente.
Formas especiais do tratamento cirúrgico Ressecção transuretral (RTU) - Pacientes selecionados (tumor solitário, < pT3a, ressecção R0) podem ser curados pela RTU. As taxas de sobrevida em cinco anos estão ao redor de 80%. As dificuldades de seleção adequada dos pacientes são muito grandes. Ressecção parcial da bexiga (cistectomia parcial) Aqui o tumor – e uma circunferência de tecido normal adjacente – é ressecado através de uma cirurgia transabdominal aberta. A linfadenectomia pélvica é obrigatória para excluir a presença de metástases em linfonodos. A única indicação para a cistectomia parcial é a presença de um único tumor invasor da muscular localizado no teto vesical e não acompanhado de carcinoma in situ. Não há dados de literatura que indiquem vantagens ou desvantagens desta forma de tratamento em relação à cistectomia radical.
Indicações especiais para a radioterapia (RxT) A RxT definitiva estará indicada quando houver contraindicação para a cistectomia radical e também quando o paciente recusa o tratamento cirúrgico. Segundo os radiooncologistas esta também deve ser indicada para tumores T 4. A RxT definitiva para carcinomas invasores da muscular demonstra piores índices de sobrevida em cinco anos do que a cistectomia radical, todavia os pacientes submetidos à RxT – em séries históricas – apresentavam piores fatores prognósticos. As taxas de sobrevida em cinco anos variam de 25% a 60% para tumores T2 e 10% a 50% para T3. Pacientes com melhor prognóstico são aqueles que tenham tido uma completa margem negativa (RTU R0) previamente à RxT. Nesta situação, as taxas em cinco anos atingem 60% para T2 e cerca de 45% para T 3. Cerca de 70% dos pacientes podem manter, após uma RxT definitiva com tecnologia moderna, suas bexigas com função normal. Uma RTU macroscopicamente completa deve ser exigida antes da RxT. Após o término da RxT são necessários controles regulares. Tumores recidivados e invasivos devem ser – através da cistectomia radical de salvamento – extirpados. Indicação para a RxT por ocasião de protocolos multidisciplinares ocorre: 1 - Prof ilaticamente após RTU R0 para tumores T1G3 e T 2-3, caso o paciente deseje a preservação da sua bexiga, como alternativa à cistectomia; 2 - Devido à inoperabilidade (mau estado geral, alto risco cirúrgico); 3 - Genericamente para T4. Uma associação com quimioterapia (sobretudo contendo cisplatina) demonstrou, em várias séries, melhores resultados referentes às taxas de remissão e controle local do tumor. Uma indicação seria a presença de restos macroscópicos de tumor quando do início da radioterapia. Vantagem referente à sobrevida não está comprovada. A RxT pré ou pós-operatória em combinação com a cistectomia radical pode melhorar o controle local do tumor, porém influência significativa sobre a taxa de sobrevida não existe. Atualmente não há indicação para tal esquema exceto por ocasião de estudos clínicos. Exceções existem quando da presença de tumor residual após cistectomia.
Indicações especiais para a quimioterapia (QT) sistêmica Pacientes com metástases a distância Cisplatina e metotrexate alcançam – como substâncias isoladas mais eficientes – taxas globais de remissão de cerca de 30% e 26%-29%, respectivamente, e taxa de remissão completa cada uma com cerca de 5% e tempos médios de intervalo de remissão de três a seis meses. GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
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