Neoplasia justaglomerular - É um tumor que produz renina, sendo uma das raras causas de hipertensão arterial curável por cirurgia. Fibromas - São tumores benignos da medula renal.
Tumores renais malignos Os tumores renais primários malignos estão divididos da seguinte forma: 86% carcinoma de células renais, 12% tumor de Wilms e 2% sarcomas. Como o tumor de Wilms predomina nas crianças, merecendo um capítulo à parte, e os sarcomas são muito raros, abordaremos neste artigo unicamente o carcinoma de células renais. Carcinoma de células renais (CCR) - também chamado de adenocarcinoma renal, hipernefroma, carcinoma de células claras ou tumor de Grawitz, é o tumor renal maligno mais freqüente. Este tumor ocorre com mais freqüência em certas áreas, como na Escandinávia e mais raramente no Japão. O Brasil e os Estados Unidos são países com incidência mediana do CCR. A faixa etária de maior incidência é entre a quinta e a sétima década de vida. Os homens são mais acometidos, numa proporção de 2:10. É usualmente um tumor unilateral, sem predileção por um determinado lado ou local dos rins.
Etiologia A etiologia do carcinoma de células renais é desconhecida, havendo várias hipóteses não-comprovadas, como o tabagismo, a obesidade, os hormônios e certos produtos químicos como o cádmio e as nitrosaminas. Alguns autores aventam a possibilidade de etiologia viral. Este tumor origina-se nas células do tubo contornado proximal do rim e pode se apresentar histologicamente como carcinoma de células claras, tumor de células granulosas, mistos ou sarcomatosos. Estes últimos são considerados os de pior prognóstico por serem menos diferenciados. Macroscopicamente, o CCR tem o aspecto de uma massa esférica, esbranquiçada e envolta por uma pseudocápsula formada pela condensação de tecidos vizinhos. Como esse tumor não é capsulado, a fáscia de Gerota é a única estrutura que representa uma barreira natural à disseminação extra-renal.
Manifestações clínicas O sintoma mais comum é a hematúria micro ou macroscópica que ocorre em 60% dos pacientes. A tríade clássica de hematúria, dor abdominal ou no flanco e massa palpável está presente em menos de 10% dos pacientes, sendo mais freqüente nos casos de doença avançada. A dor óssea pode estar presente nos casos de metástases para o esqueleto e a dispnéia e a tosse nos casos de acometimento pulmonar. A varicocele aguda pode ser um sinal de tumor renal avançado; nesses casos suspeitamos de envolvimento da veia renal ou cava. As síndromes paraneoplásicas podem estar presentes em um terço dos pacientes e se manifestam como eritrocitose,
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GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
hipercalcemia, hipertensão arterial, febre, anemia e alteração da função hepática. Estas alterações são reversíveis com a retirada do tumor. No entanto, se as manifestações da síndrome paraneoplásica permanecerem no pós-operatório ou aparecerem tardiamente, devemos suspeitar de doença metastática. Atualmente, com o desenvolvimento dos métodos de imagem, uma grande parte dos tumores renais (cerca de 30%) são achados incidentalmente, através de exames ultra-sonográficos ou de tomografias computadorizadas realizadas para diagnosticar outras doenças. Os tumores incidentais têm alterado a abordagem terapêutica e o prognóstico do CCR. Visto que a maioria dos incidentalomas são menores do que 5 cm, eles podem ser tratados por cirurgias mais conservadoras com preservação renal. O diagnóstico precoce do CCR tem melhorado muito o prognóstico destes pacientes.
Diagnóstico Devido à grande variedade dos sintomas, a inespecificidade dos exames laboratoriais e as características bem definidas dos tumores renais evidenciadas pelos métodos de imagem, o diagnóstico desta doença é principalmente radiológico. A ultra-sonografia é o principal exame na investigação de massas renais, pois o seu baixo custo, sua simplicidade na realização e o seu alto grau de sensibilidade e especificidade na diferenciação entre cisto renal e massa sólida fizeram do ultrasom o exame de escolha para avaliação inicial destes pacientes. A urografia excretora permite visualizar a deformação da arquitetura renal causada pelas massas, bem como a presença de calcificações sobre a imagem renal. A tomografia computadorizada (CT) é o exame mais sensível e específ ico para avaliar massas renais e deve ser realizada para estadiar massas sólidas ou nos casos em que o ultrasom não foi capaz de diferenciar entre tumor benigno ou maligno. A medida da densidade pela CT pode ajudar a identificar conteúdo líquido ou sólido do tumor e a presença de gordura nos casos de angiomiolipoma. A CT também ajuda no estudo do tamanho, localização e envolvimento de órgãos vizinhos. Através deste exame podemos suspeitar de trombo tumoral na veia renal ou cava, presença de linfonodos acometidos e envolvimento de estruturas vizinhas como a supra-renal e o retroperitôneo. Quando há suspeita de envolvimento da veia renal ou da veia cava, a ultra-sonografia, a ressonância nuclear magnética (RNM) ou até mesmo a cavografia podem ser realizadas para melhor estadiamento e planejamento da cirurgia. A arteriografia renal é importante nos casos em que se planeja a realização de nefrectomias parciais ou embolização tumoral. A CT helicoidal e o ultra-som com Doppler colorido podem ser uma importante evolução na avaliação dos tumores renais.
Estadiamento O CCR pode se disseminar por via hematogênica, linfática ou por invasão direta dos tecidos vizinhos, acarretando metástases loco-regionais ou a distância. Os sítios mais comuns das metástases são o pulmonar (40% a 60%), os linfonodos regionais periaórticos (20% a 35%), o fígado (30%) e os os-