O diagnóstico laboratorial é falho e não deve ser considerado fundamental para a caracterização do quadro e introdução do tratamento. Leucocitose é um achado freqüente, mas 25% dos pacientes têm exame de urina simples normal. Urocultura é positiva em 80% dos casos, mas pode ser negativa, especialmente nas infecções por via hematogência, pelo fato de os abscessos não estarem necessariamente em contato com a via excretora. A hemocultura só costuma ser positiva em 40% dos casos; porém, nesta situação, o crescimento de múltiplos organismos é fortemente sugestivo da presença de abscessos. O raio X simples de abdome é normal em metade dos pacientes, porém pode demonstrar apagamento da imagem do músculo psoas, ausência de contorno renal, calculose e ar no retroperitônio. Urografia excretora e raio X de tórax também podem ser utilizados; porém, os exames com melhor acurácia para o diagnóstico dos abscessos perinefréticos são a ultrasonografia e a tomografia computadorizada do abdome. No diagnóstico de coleções renais e perirrenais, a tomografia é o exame com melhor sensibilidade, mas ambos os métodos podem ser utilizados para aspiração e exame cito-bacteriológico da coleção purulenta e seguimento dos pacientes (tabela 2).
Tabela
2
O tratamento primário dos abscessos perinefréticos é realizado com a drenagem da coleção purulenta. Embora o uso de antimicrobianos seja importante para prevenir e controlar a disseminação da infecção, seu uso isolado em geral não promove a resolução do problema e pode aumentar a mortalidade, não sendo portanto recomendado. Drenagem percutânea desses abscessos tem sido feita com sucesso há vários anos, com resultados adequados obtidos em 50% a 92% dos casos, e com um tempo de internação que varia de 5 a 20 dias. Esse método de tratamento apresenta algumas vantagens, pois: • é um procedimento simples em mãos experientes e pode ser realizado com anestesia local, o que é especialmente útil em pacientes graves e sépticos; • em caso de rins funcionantes, pode evitar a realização de uma nefrectomia desnecessária durante uma drenagem cirúrgica complicada; • facilita um posterior tratamento cirúrgico, se necessário, melhorando as condições locais e gerais do paciente; • o resultado é facilmente monitorizado com tomografia e/ou ultra-sonografia retroperitoneal.
PRINCIPAIS ACHADOS RADIOLÓGICOS ENCONTRADOS NOS ABSCESSOS PERINEFRÉTICOS
Rx tórax cúpula diafragmática elevada e fixa derrame pleural atelectasia da base
Urografia excretora obliteração da gordura perirrenal e apagamento do psoas cicatrizes pielonefríticas rim excluso imobilidade renal deslocamento renal
Ultra-som massa hipodensa e heterogênea com ecos cápsula espessada múltiplos septos
Por outro lado, a drenagem cirúrgica clássica está melhor indicada nos pacientes com abscessos contendo múltiplas cavidades – porque a drenagem percutânea é menos eficiente nestas condições –, naqueles de localização anterior – pelo risco de acidentes de punção nos órgãos intraperitoneais –, e em casos de rins não-funcionantes, quando se requer também uma nefrectomia, já que nesta situação a drenagem percutânea somente aumenta os custos e o tempo de internação hospitalar. Falha terapêutica de drenagem percutânea, presença de fístulas (entéricas, urinárias, pancreáticas ou pleurais) e osteomielite da coluna também são indicações para drenagem cirúrgica aberta. Nesses casos, o procedimento deve ser feito por via extraperitoneal e múltiplos drenos de Penrose utilizados. Os estudos comparativos de morbidade e mortalidade entre a drenagem percutânea e a cirúrgica clássica são inadequados devido às diferentes características dos pacientes tratados. Portanto, o tratamento cirúrgico ideal nesses casos requer experiência e necessita ser individualizado para cada paciente.
Conclusões
Tomografia detalhes do abscesso perirrenal e relação com órgãos adjacentes cápsula espessada gás perirrenal
130
Tratamento
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
O abscesso perinefrético é uma patologia rara, mas potencialmente fatal se não for tratada adequadamente. A alta morbidade e mortalidade dessa patologia advém do atraso no seu diagnóstico cor reto, muitas vezes devido à