porém a chance de contaminação no procedimento da coleta é signif icante. Assim, para diferenciar uma infecção verdadeira de uma contaminação, devemos considerar bacteriúria significante quando houver 100.000 bactérias ou mais por ml de urina coletada em condições de assepsia. Este conceito de bacteriúria é ainda aceito pela maioria dos autores, porém tem sido objeto de reavaliação. Estudos recentes têm sugerido que, especificamente para infecções urinárias relacionadas a Escherichia coli e Staphylococcus saprophyticus, 100 colônias por ml de urina já seria indicativo de processo infeccioso em mulheres sintomáticas. Para homens com processo sintomático, este número deveria ser pelo menos 1.000 colônias por ml, enquanto com o paciente com cateter urinário deve se aceitar 100 colônias por ml como indicador de infecção urinária. Na vigência de outras bactérias ou germes, sugere-se manter o critério de 100.000 colônias por ml ou mais. Em termos gerais, a freqüência de germes observados na ITU é universal e a predominância da Escherichia coli varia de 85% a 90%, porém é sempre útil lembrar as outras possibilidades etiológicas tais como vírus (adenovírus, varicela, herpes simples e zóster etc.), fungos (Candida albicans), dentre outros. As infecções adquiridas em hospitais freqüentemente envolvem os patógenos mais resistentes (por exemplo: Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens) e requerem para terapêutica agentes antimicrobianos parenterais. Devemos ressaltar as bactérias produtoras da enzima urease, sendo a espécie Proteus mirabilis a mais relacionada aos cálculos de estruvita, também denominados cálculos coraliformes. Outras bactérias produtoras de urease são: • Haemophilus influenzae, • Staphylococcus aureus, • Klebsiella pneumoniae, • Serratia sp, • Pseudomonas aeruginosa, • Staphylococcus epidermidis. Bacteriúria assintomática corresponde ao achado de um grande número de bactérias na urina (igual ou superior a 100.000 colônias por ml em duas amostras de jato médio), na ausência de piúria e sintomas clínicos. É comum em crianças do sexo feminino e ocorre em 1% a 7% das mulheres adultas.
Fisiopatologia Podemos dividir didaticamente em quatro as principais vias de entrada da infecção urinária: • infecção ascendente; • hematogênica; • linfática; • extensão direta de outros órgãos.
114
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
n Via ascendente É a mais freqüente e importante via de infecção, sendo necessários vários fatores fundamentais para que ocorra a infecção vesical: colonização periuretral do patógeno proveniente da flora intestinal devido a fatores mecânicos, defecação, sudorese, higiene pessoal etc. A colonização do vestíbulo vaginal e da uretra distal dependerá da competição com a flora local e do pH vaginal, que é muito influenciado pelo nível de estrogênios principalmente na ITU/cistite recorrente em mulheres menopausadas. O nível de IgA local, bem como a existência de fatores de aderência bacteriana como fímbrias, adesinas e hemolisinas, participa dos mecanismos iniciais deste processo infeccioso. A uretra curta feminina é, sem dúvida, um dos fatores permissivos deste mecanismo. No homem, a uretra relativamente mais longa traria maior dificuldade a um refluxo uretrovesical, constituindo assim uma barreira para a infecção vesical. Vários estudos nos últimos anos confirmam que o intercurso sexual constitui um dos fatores mais importantes da ITU em mulheres. Para que a cistite se estabeleça, os fatores naturais de proteção (tais como a urina como um inibidor natural pela elevada hipertonicidade, pelo pH baixo e presença de ácidos orgânicos; a presença de proteína de Tamm-Horsfall; o muco vesical; a secreção local de IgA e IgG; o fator hidroidráulico dinâmico da bexiga, entre outros) deverão ser ultrapassados. Para que este processo patológico se complete, devemos lembrar das características intrínsecas das bactérias. Neste sentido são vários os estudos relacionados à resistência bacteriana, principalmente em relação a Escherichia coli (fatores de aderência das bactérias ao urotélio, polissacarídeos K na cápsula, sorotipos específicos O:K:H da E. coli etc.). n Via hematogênica Não é comum e ocorre especialmente em situações específicas nas quais existem alterações da resistência do paciente, doenças sistêmicas infecciosas ou em situações em que ocorrem alterações anatômicas ou funcionais nos rins (que são de caráter obstrutivo, intra e extra-renal) favorecendo a permanência da bactéria. n Via linfática A ITU pelos canais linfáticos provavelmente ocorre, porém é rara. Permanece especulativa, não sendo possível caracterizá-la de forma definitiva. Existem condições em que poderia ocorrer por via ascendente, da bexiga para os rins, por meio de capilares linfáticos periureterais. n Extensão direta por outros órgãos