cientes, sabendo da baixa agressividade do novo método nãoinvasivo que dispensava anestesia, praticamente exigiam do urologista o acesso à “máquina”. Atualmente, nos cálculos ureterais com indicação de tratamento intervencionista, há três possibilidades: cirurgia aberta, ureteroscopia ou Leco. O urologista deve dominar todas as técnicas e indicar a melhor para o caso. Para o Dr. Joseph Segura, da Mayo Clinic, “o fundo do poço é o urologista submeter seus pacientes à Leco porque é a única coisa que ele sabe fazer”. A maior parte dos cálculos ureterais tem sido tratada pela Leco, chegando a 98% dos casos em alguns serviços. O modelo da máquina influi na indicação, pois as de segunda geração facilitam a localização e, na grande maioria das vezes, dispensam sedação, passagem de cateter e contraste EV. A grande vantagem da Leco é não usar anestesia e não instrumentar o trato urinário do paciente. A desvantagem é que o paciente sai do tratamento com o cálculo por eliminar em 100% das vezes, e aproximadamente em 20% sem fragmentá-lo . A partir do momento em que é necessário passar cateter sob anestesia, a Leco perde suas vantagens e fica só com as desvantagens. Outro aspecto importante é o índice de retratamento da Leco, que é de 20% a 40% e tem 15% de procedimentos auxiliares. A ureteroscopia é altamente eficiente (98% de sucesso), mas necessita anestesia, é introduzido um instrumento na uretra e no ureter, há mais risco de infecção e, embora muito pequeno, de perfurações, estenoses etc. A incidência de complicações depende da experiência e do treinamento do urologista, da técnica e dos instrumentos utilizados. Os ureteroscópios mais finos evitam a dilatação do meato, do ureter intra-mural e conseqüentemente, as complicações associadas. Com os antigos ureteroscópios 11,5 F, o índice de complicações era de 25%. Utilizando os ureteroscópios semirígidos 7,2 F ou os flexíveis 7,1 F, praticamente todos os ureteres são acessíveis. Há casos de contra-indicação da Leco, como infecção urinária e a exclusão total do rim, pois pode haver urina infectada neste rim ou até mesmo pionefrose. Nestes casos, a Leco é desastrosa, podendo levar o paciente a choque séptico e óbito.
Em relação a custos, nossa realidade é oposta à dos EUA, onde a Leco é 60% mais cara que a ureteroscopia. No Brasil ela é muito mais barata e tem sido fator importantíssimo na decisão de muitos pacientes. Na verdade, o investimento no litotritor extracorpóreo não está sendo levado em consideração no cálculo dos custos. As despesas com a ureteroscopia vêm sendo diminuídas com o tratamento ambulatorial, com a não-utilização rotineira de duplo J com anestesia com sedação e até mesmo tópica. Se considerarmos os pacientes com cálculos maiores que 1 cm que necessitam de duas ou três sessões de Leco, de várias visitas ao consultório, de raio X ou ultra-som para controle de eliminação, de eventuais internações para tratamento de cólica e do afastamento de suas atividades, os custos da ureteroscopia, acabam sendo menores. O sucesso da ureteroscopia independe do tamanho do cálculo.
Cálculo do ureter superior A primeira opção no tratamento dos cálculos do terço superior do ureter é a Leco. Os aspectos que mais influenciam os resultados são a localização e as dimensões do cálculo. Com os litotritores de segunda geração, o índice de pacientes com cálculo no ureter superior que f icaram livres de pedra chega a 98%. A utilização de cateter ureteral não altera os resultados. Na falha desse método, nos casos de infecção resistente a tratamento com antibióticos e exclusão renal, podem ser indicados o método percutâneo, a ureteroscopia ou laparoscopia. Com a evolução dos ureteroscópios semi-rígidos e flexíveis, que estão cada vez mais finos, a ureteroscopia do ureter superior se tornou mais fácil e o índice de sucesso maior, sendo a primeira opção nos casos de falha ou contra-indicação da Leco. A via percutânea é muito agressiva comparada à Leco e à ureteroscopia, mas é um bom método e muito eficiente quando se utiliza nefroscópio ou ureteroscópio flexíveis. Quando o cálculo é grande, impactado, a hidronefrose facilita a punção renal e a descida do ureteroscópio pelo ureter. Nestes casos, a retirada do cálculo pode ser com cesta de Dormia ou fragmentação com laser ou litotritor eletro-hidráulico, pois o ângulo entre o cálice de entrada no rim e o ureter é muito acentuado, não permitindo o uso de litotritores de haste rígida (figura 2).
Figura
A
B
2
A - Cálculo no ureter superior à direita, com hidronefrose (como indicado no texto). B - Punção renal percutânea e nefroscópio flexível no ureter superior sobre o cálculo.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
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