Cáncer Cervicouterino y Fisioterapia L.T.F. Guillermina Benavides Morales En México, una de las principales causas de muerte en mujeres es el cáncer. Dentro de los tipos de cáncer malignos más comunes destacan el cáncer de mama y el cáncer cervicouterino. Según datos del INEGI en el 2011, el cáncer cervicouterino tuvo una tasa de mortalidad de 9.1 por cada 100 mil mujeres. El primer problema al que se enfrenta una mujer con cáncer es el miedo a la muerte, el miedo a la recurrencia y miedo a las deformidades causadas por el tratamiento y la enfermedad en sí; esto último referente al daño físico, ya sea causado por la propia operación o por la radiación. Cabe mencionar que las pacientes que resultan con esta afectación son todas aquellas que han tenido cáncer ginecológico, dentro de los cuales se encuentran con más frecuencia el cáncer cervicouterino, de endometrio, de ovario y de trompas de Falopio. Entre las alteraciones que presentan las pacientes que han sobrevivido al cáncer se encuentran la negación a la enfermedad, el enfrentamiento a los daños físicos ocasionados por la operación en sí o por la radiación. Un buen manejo psicológico es de vital importancia, también es necesario un tratamiento por parte de fisioterapia para la resolución de complicaciones como son el linfedema de las piernas, ardor o dolor en los sitios de la radiación y las alteraciones sensoriales que puede tener. La primera complicación mencionada se puede tratar con terapia de drenaje linfático por ejemplo, ejercicios generales para recuperar pronto el esquema corporal y un bienestar físico general según Hazwinkel y colaboradores en un estudio publicado en la revista Gynecological Cancer Journal en el 2012. Los trastornos sensoriales puede disminuir con tratamiento de electroterapia y de estimulación sensorial cutánea comenta el Dr. Álvaro Lomelí Rivas Jefe del departamento de Rehabilitación del Hospital Médica Sur; sin embargo,
las pacientes que han cursado con cáncer cervicouterino pueden experimentar retención de orina (postoperadas de útero), vaciamiento vesical, problemas abdominales y disfunción sexual. Varios estudios reportan que las mujeres tratadas con cáncer ginecológico presentan problemas sexuales a largo plazo por lo cual, cada vez hay más información sobre el tratamiento al que pueden recurrir estas pacientes además del tratamiento psicológico. Aunque la causa principal de la disfunción sexual es la distorsión de la imagen de sí mismas, el manejo para la recuperación del bienestar físico, no es puramente psicológico.
Schroder, Donoyama mientras tanto demuestra en un protocolo de estudio el manejo con masaje japonés Anma para las secuelas de esta afectación.
En la actualidad existen distintos métodos efectivos para dar seguimiento a corto y largo plazo de las pacientes sobrevivientes de cáncer cervicouterino, el Dr. Hu en el 2013 menciona la electo acupuntura en diferentes fases postoperatorias en una publicación de la revista Acupunture Research, también Chun utiliza el modelo PLISSIT en un artículo de la revista Korean Acod Nurs en el 2011. Mientras en Australia incluso utilizan un dispositivo de terapia para la disfunción sexual documentado en la revista Oncol Bio Phys publicado en el 2005 por
La cantidad de profesionales que se dedican a la terapia física y rehabilitación crece en un doscientos por ciento en México y en el mundo, prácticamente esto hace que exista un profesional que puede dar seguimiento a las necesidades de las pacientes en cualquier fase pre o post operatoria, ajustándose a las necesidades socioeconómicas de la población. Además, se debe tener la seguridad de que los fisioterapeutas tienen las herramientas adecuadas para dar un tratamiento correcto en cualquier momento que lo soliciten.
Mujeres mexicanas con VIH: vulnerabilidad, oportunidades perdidas y diagnóstico tardío El siguiente resumen forma parte del trabajo de la Dra. Alexandra Martin-Onraët, realizado en 2012, para su proyecto de tesis de Infectología. Las instituciones participantes fueron la Clínica Especializada Condesa y el Instituto Nacional Ciencias Médicas de Nutrición. El trabajo fue hecho por todo un equipo médico y participaron en la logística gente de trabajo social, psicología, computo, y en la elaboración del proyecto la Dra Andrea González (coordinadora del programa de VIH en el DF) y el Dr Juan Sierra Madero, jefe del Departamento de Infectología del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Lupita me detiene con la mirada. A pesar de sus 40 kg, sus ojos pesan. Están llenos de preguntas e inquietudes. Necesita que alguien le explique. Está sentada en la sala esperando a que alguien la saque de la duda. Pero no le interesan ni la debilidad ni el cansancio. “¿Verdad Dra., que el VIH no me impide ver a mis hijos?”. Su familia, desde el diagnóstico, la tiene aislada, y lleva 3 meses sin saber de sus dos niños. Y conforme pasa el tiempo, empieza a creer que se lo merece. En México, las mujeres forman parte de los grupos minoritarios con VIH y representan aproximadamente un 20% de la población infectada del país. La epidemia de VIH en nuestro país es principalmente en hombres que tienen sexo con hombres, y esto lleva a que las intervenciones y estrategias de detección temprana se enfoquen principalmente a ellos, dejando fuera de las políticas de prevención y escrutinio a la gran mayoría de las mujeres. En el 2013 se realizó en México DF un estudio para describir las características de las mujeres que actualmente se diagnostican con VIH; su entorno social, las características de sus parejas, la manera en que se diagnostican, en qué estado clínico llegan, las vías de transmisión, la atención médica que recibieron antes del diagnóstico y el papel del sistema de salud. Se aplicaron entrevistas personalizadas a un grupo de mujeres con diagnóstico reciente de VIH (en los últimos 4 años) en dos centros de referencia para la atención de pacientes con VIH: la Clínica Especializada Condesa y el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Se entrevistaron 122 mujeres. Dentro de los resultados resalta un nivel de educación bajo, con casi 10% de analfabetismo, mujeres predominantemente jóvenes y con máximo 3 parejas sexuales en promedio. Las mujeres en general se diagnosticaron en una etapa avanzada de la enfermedad. La principal fuente de adquisición del VIH en las mujeres fueron sus parejas “formales” en 70% de los casos. Esto corrobora los datos a nivel nacional: aunque haya grupos específicos de mujeres que están en mayor riesgo de adquirir el VIH (como lo son las trabajadoras sexuales o las usuarias de drogas intravenosas), en números absolutos, la mayor cantidad de mujeres infectadas por VIH en México son mujeres en una relación estable, que adquieren la infección a través de su marido o conyugue. En este estudio, la mayoría de las mujeres llegaron al diagnóstico de la infección porque alguno de sus familiares (su pareja o hijo) fue diagnosticado (40%) o porque ya tenían síntomas secundarios a una etapa avanzada de la enfermedad (37%). El porcentaje
Por: Alexandra Martin-Onraët Arciniegas*
de mujeres que se diagnosticaron por campañas de detección, por escrutinio en el embarazo o por voluntad propia, no rebasó el 20%. La primera razón por la cual la mujer no se hacía una prueba de VIH es porque ella no se consideraba en riesgo, por estar en una relación estable. Y las que sí sospechaban que su pareja pudiese estar infectada, se detenían por el estigma y el miedo. Otro dato que resaltó en el estudio, y que corrobora cifras reportadas previamente en mujeres (no VIH) en México, es la alta tasa de violencia familiar y abuso sexual al que se enfrentan las mujeres. La mitad de las mujeres reportó haber sufrido alguna vez de violencia familiar y casi un 40% reportó historia de abuso sexual, la mayoría de las veces por parte de una pareja estable. Se sabe y se ha reportado que las relaciones de poder y la inequidad de géneros también juegan un papel en la determinación e independencia de la mujer y pueden limitar que ella acuda a un centro de salud a solicitar una prueba. Además de que las víctimas de violencia también tienen más riesgo de adquirir la infección por VIH por un aumento en los comportamientos sexuales de riesgo de sus parejas. María fue diagnosticada hace 4 años, después de que a su hijo recién nacido que estuvo a punto de morir, le detectaron el VIH. Su esposo en ese entonces, también salió positivo. El le pegaba con tanta regularidad, y se emborrachaba con tal frecuencia, que ella ya lo tomaba como normal. Y cuando lo comentó con sus padres, la respuesta fue que tenía que quedarse junto al marido que había escogido, y aguantar. No fue hasta hace 6 meses que decidió dejarlo, y ahora vive sola con sus dos hijos, y trabaja de comerciante, vendiendo tamales, ropa y lo que venga. Un hallazgo de este estudio, que pone en evidencia un hueco importante en las intervenciones de nuestro sistema de salud, fue que hasta el 80% de las entrevistadas reportó que nunca se les había ofrecido una prueba de VIH estando embarazadas, durante su atención prenatal. Esto considerando que el único programa de escrutinio formal establecido a nivel nacional para mujeres es la oferta de la prueba de VIH durante el embarazo, la cual es obligatoria en nuestra norma oficial. A pesar de eso, otras encuestas además de este estudio muestran que la cobertura de pruebas realizadas durante la atención prenatal está lejos del 100%. Y esto no se debe a falta de aceptación de la prueba por la mujer embarazada sino a la falta de oferta. La consecuencia, además de perder la posibilidad de diagnosticar a una mujer asintomática, (y por lo tanto en etapas más tempranas), es la transmisión materno-infantil. En el 2013, a nivel nacional, todavía se
registraron niños en el país que nacieron con VIH porque sus madres no sabían que estaban infectadas. Esto es el reflejo de una falta de oferta de la prueba durante la atención prenatal. Por lo tanto las implicaciones de que una mujer con VIH se embarace sin saber que está infectada, son graves. Y siendo más críticos aún, también es grave que la única oportunidad de un diagnóstico temprano en la mujer, sea cuando ésta se embaraza. Esto le cierra las oportunidades a todas las demás mujeres, porque son consideradas de bajo riesgo. A la vulnerabilidad de la mujer se agrega la ineficiencia de una atención médica primaria, donde se pierden también muchas oportunidades de diagnóstico. En el estudio, el 40% de las entrevistadas refirió haber solicitado una consulta médica previo al diagnóstico, por síntomas que deben de ser puntos gatillo para que un médico solicite una prueba de VIH: diarrea, fiebre prolongada, perdida de peso, algodoncillo o herpes. En cambio, fueron de una consulta a otra en promedio 4 veces, con tratamientos inespecíficos, atrasando el diagnóstico de VIH, y esto se tradujo en un estado más avanzado de la enfermedad al momento del diagnóstico. En vez de ser un acto resolutivo, el acudir a consulta se asoció con un retraso en el diagnóstico. En 40% de las consultas, se trataba de una atención primaria informal: consultorios de farmacia, pequeños consultorios particulares. En 20% de los casos, acudieron a centros de salud y clínicas del IMSS. Esto refleja la falta de percepción de riesgo por parte del personal de salud de primer contacto, quien debe de ser el principal promotor de un diagnóstico oportuno de VIH. Están claras las condiciones de vulnerabilidad de las mujeres entrevistadas en este estudio: nivel socioeconómico bajo, violencia doméstica, (las cuales pueden no necesariamente ser características únicas de mujeres que viven con VIH en nuestro país). Este estudio demostró la necesidad de cambiar el concepto de la mujer con VIH, entender que una mujer con una relación estable puede estar infectada. Se debe de “desestigmatizar” la prueba de VIH, volverla más accesible y educar tanto a las mujeres para que soliciten la prueba, como al personal de salud para que identifiquen a las personas sintomáticas y se amplíe el criterio de escrutinio en las mujeres asintomáticas. Este estudio también muestra que hay trabajo preventivo por hacer. Es necesario que las mujeres tengan acceso a más información. Y es prioritario que se implementen estrategias a nivel nacional para la detección del VIH en la mujer, que una mujer no tenga que enfermarse o tener un familiar enfermo para acceder a la prueba. * Alexandra Martin-Onraët Arciniegas Adscrita al servicio de Infectología del Instituto Nacional de Cancerología. alexite_maon@yahoo.com