PROGRAMA DE BECAS “LA GRULLA” FORMULARIO DE SOLICITUD DE BECA NOMBRES Y APELLIDOS DEL ASPIRANTE: _________________________________________________________________________ Documento de Identidad: ___________________ Año de graduación: ___________ Nombre de la ________________________________________________________
madre:
Ocupación: ______________________________ Teléfono: _________________ Nombre del __________________________________________________________
padre:
Ocupación: ______________________________ Teléfono: _________________ Lugar de residencia Dirección: ____________________________
Barrio: ____________________
Sector: ___________________ Teléfonos: ______________________________________ Correo __________________________________________________________
Fundación Monseñor Emilio de Brigard Gimnasio Moderno- T: 212 1636/ 540 1888 (104) Cra.9 #74-99. fundacionemilio@gimnasiomoderno.edu.co www.fundacionemilio.com Bogotá-Colombia
electrónico:
Fecha solicitud beca: _______________________
GRUPO FAMILIAR Nombre y apellidos
Parentesc o
Edad
Escolaridad
Actividad Actual
Contexto familiar: ¿De qué forma obtienen los aportes económicos para la subsistencia del hogar? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ¿Quiénes realizan estos aportes? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ¿Para qué son destinados los ingresos? __________________________________________________________________ Fundación Monseñor Emilio de Brigard Gimnasio Moderno- T: 212 1636/ 540 1888 (104) Cra.9 #74-99. fundacionemilio@gimnasiomoderno.edu.co www.fundacionemilio.com Bogotá-Colombia
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Especifique a cuánto ascienden los gastos de la casa en cada uno de los aspectos mencionados: Salud: Alimentación: Servicios: Pago de vivienda: Recreación: Vestuario: Estudio: Otro:
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¿Cuentan con una entrada económica adicional? ¿Cuál? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ El lugar donde ustedes viven es: Propio: ___
Lo están pagando: ___
En arriendo: ___ Vivienda familiar: ___
¿A qué régimen de salud está afiliado? Sisben _____ ARS _____
EPS _____ Nombre: _____________________
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Firma del solicitante
Firma padre de familia o acudiente
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