Protagonists/Protagonistas No.5 by Fredys Arrechea Tartabull

Review of Cuban health professionals in Antigua-Barbuda.Nov.-Dic.2009 to January 2010 PROTAGONISTS /PROTAGONISTAS

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Los prototipos (III) Trabajos presentados en la 1 st Joint Scientific Workshop Antigua-Cuba. Asma Bronquial Mantenimiento del donante de 贸rganos

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BRIGADA MEDICA CUBANA EN ANTIGUA Y BARBUDA-NOVEMBRE-DECEMBER (2009)-JANUARY (2010) N o. 5

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Director:

Dr. Fredys Arrechea Tartabull (Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación, Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva, Máster en Toxicología Clínica, Profesor Asistente de la FCM Julio Trigo López).

Secretario:

Dr. Osmin Fajardo Horta (Especialista de Primer Grado en Cirugía General, Máster en Urgencias medicas, Profesor Asistente de la FCM de Pinar del Rio)

Vocales:

Dr. Jacinto Ortuzar Mauri (Especialista 1er grado Medicina Interna, Diplomado en manejo de la Diabetes Mellitus en la comunidad, Diplomado en manejo de la Hipertension Arterial en la comunidad e instructor no graduado de medicina.)

Dr. Alejandro Cantalapiedra (Especialista de Segundo Grado en Pediatría, profesor auxiliar de la FCM de Isla de la Juventud)

Lic. Delvis Rimbau Cabrera (Profesor Instructor FCM Camagüey, Especialista en Cuidados Intensivos, Diplomado en oxigenación hiperbárica, Residente de Farmacología, profesor instructor de la FCM de Camagüey)

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Lic. Orlando Rivero Sánchez (Graduado en Tecnología de la Salud, especialidad de Imagenología médica, profesor instructor de la FCM de Santiago de Cuba)

Lic. Jorge Luis Cabrera Martínez (Especialista en cuidados intensivos, Diplomado en Anestesia, Máster en Psicología y Pedagogía).

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Dra. Vivian Pérez Jiménez (Especialista de Primer grado en Medicina General Integral, Máster en salud Pública, profesora instructora).

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This magazine that comes to light for the first time in the month of April 2009, aims to publicize the work of Cuban health personnel in Antigua and Barbuda, and disseminate research and achievements in developing its business. Sections also discuss ongoing issues to improve our current work and those interested in our views. We have developed a careful and professional board of directors, who oversee everything shown here, was appointed honorary director, who was the father of the idea up and driver, Dr. Antonio Manuel Avila Carnet (Coordinator of the medical Second Degree Specialist in Health Administration, Master of care program for children, Master of Public Health for the Middle East, Assistant Professor of FCM Guantanamo). Esta revista tiene como objetivo dar a conocer el trabajo del personal de salud, así como divulgar las investigaciones y logros en el desarrollo de su actividad. Abordaremos además en las secciones permanentes temas actualizados que permitan mejorar nuestro labor y la de los interesados en nuestros puntos de vista. Hemos elaborado de forma cuidadosa y profesional una junta directiva, que supervisara todo lo aquí reflejado, se nombro un director de honor, quien fuera el padre de la idea y máximo impulsor, el Dr. Antonio Manuel Ávila Carnet (Coordinador de la misión médica, Especialista de Segundo Grado en Administración de salud, Máster en programa de atención integral al niño, Máster de salud pública para el medio oriente, Profesor asistente de la FCM de Guantánamo).

Después de este preámbulo solo nos queda poner toda nuestra dedicación para cumplir los objetivos trazados.

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Consejo Editorial.

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Los prototipos (III) Dr. Fredys Arrechea Tartabull (Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación, Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva, Máster en Toxicología Clínica, Profesor Asistente de la FCM julio Trigo López).

Huidizo: Cuánto cuesta para mantenerlo de forma estable en su puesto de trabajo, poder hablar con él, intercambiar sobre cualquier tema. Nunca tiene tiempo o está apurado. Cualquier justificación es buena para no hacerse cargo de las tareas que le corresponden y dejárselas a otro. Hace poco tiempo laboramos con una doctora que resultaba muy difícil cumpliera con su trabajo. Cuando no tenia que recoger a su hija, resultaba que el esposo estaba enfermo, sino le aparecía una tos alérgica de momento con la que justificaba que tenía que marcharse. Muchos llegamos a pensar que la tos sí era alérgica, pero alérgica al trabajo. En otras ocasiones se le prolongaban las vacaciones por dificultades con el tique aéreo de regreso. Y lo más importante, salía al año dos veces de vacaciones, dos meses cada vez. Lo cierto es que era de lo más huidizo que conocemos.

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Trabajamos con un galeno con experiencia médica adquirida en un país de Europa, que tomó la decisión de trabajar en otro lugar pues ganaba más. Esto se puede entender, El problema que surgió fue que se incorporo al hospital dejando ver que era superior al resto del colectivo y que todo lo que se hacía en ese lugar, sino era como él lo conocía, estaba mal. Se merecía todas los oportunidades primero que el resto. Para él el instrumental era de otro siglo; nadie sabía ayudarlo bien en sus casos. Siempre ávido de una crítica, mirando a todos con aires de superioridad. Así estaban las cosas, hasta que comenzó a hacer sus casos. Las complicaciones letales eran elevadas y el tiempo que invertía en solucionar o intentar solucionar algunos problemas era casi cinco veces el que presentaban otros médicos en el mismo tipo de caso. Recuerdo que

Altivo: El principal problema no estriba en que se sienta superior a los demás al hablarles o comportarse, sino en cómo su conducta afecta la relación con sus pacientes y con los que trabajan a su derredor. Como se siente el mejor, nada de lo que los demás hacen está bien si no tienen relación con él y casi siempre le gusta demostrar su superioridad sin importar qué sensibilidades pueda afectar. Pero en este caso hay un problema mucho mayor: si resulta ser insuficiente, o digamos que tiene la dificultad de que los procederes no le queden bien, entonces se transforma, emitiendo juicios del tipo: “este instrumental no se usa desde hace muchos años, si yo no le practico esta técnica al paciente, se muere; yo no entiendo cómo pueden todos ustedes hacer eso”.

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algunos decidieron bautizarlo como superman, solo que amarrado a su propia capa, el tiempo pasó y se convenció de que el saber está repartido y que la formación de los que estábamos junto a él había sido adquirida en más de seis países, todos con prestigio en la medicina de una forma u otra. No mejoró del todo pero al menos lo pusimos en su lugar. Sobón: Hay poco que decir en estos casos. Son una vergüenza para nuestra profesión. El sobón se anida en cerebros de profesionales enfermos. Siempre antes de que se dé una situación con algún paciente, una parte del personal lo sabe o lo sospecha, pero suelen dejarlo que siga adelante para no verse comprometidos, y son pocos los que en nuestro gremio tienen la fuerza para detener a estos médicos enfermos. Este tipo de casos son bochornosos. Solo voy a referirme al más reciente, hace solo unos meses un compañero de curso, el cual realizó su especialidad en ultrasonido y que ahora reside en el país donde me encuentro, se vio envuelto en una situación muy desagradable. Dos pacientes mujeres referían que durante la realización de esta prueba y sin ninguna justificación, él se atrevió a examinarlas tocando sus partes más sensibles con el transductor para el ultrasonido abdominal. Luego estas pacientes han logrado sumarse a otras que plantean lo mismo. Algunas de ellas alegan además haber sido sometidas a exámenes ginecológicos después al finalizar el ultrasonido, pero ninguna se había atrevido a denunciar el proceder de este facultativo.

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Aproximadamente hace tres años un amigo que se encontraba gerenciando un hospital, recibió la visita de un funcionario médico de reciente promoción a un puesto muy importante, que pasó por su unidad para que le mostrara como marchaba el centro. Según él preguntaba, mi amigo respondía, dándole la versión real de todas las dificultades que tenía. Después de explicarle le respondió:”te he estado interrogando acerca de un grupo de cosas y en todos los casos me hablas de las dificultades que tienes para continuar”. Al responderle que eso era lo que consideraba que debía saber para poder tener una idea en su mandato de lo que pasaba con uno de los hospitales que él dirigía, le replicó: “no se trata de eso, sino que independientemente de los problemas materiales que tengamos, debemos dar la imagen de que podemos solucionarlos”. Añadió que debía dar esa imagen aun cuando la solución fuera con recursos que no estaban a su alcance y nuevamente se expresó:”No puedo darme el lujo de trabajar con personas que plantean los

Político: Este suele ser un problema aun cuando profesionalmente sea un buen médico, pues su prioridad real son sus aspiraciones políticas y aun cuando se encuentran vinculados a la atención del paciente, sus cabezas giran en torno a cómo relacionarlo todo con lo que políticamente les conviene, manipulando situaciones con mucha frecuencia para tratar de tener una ganancia en imagen o beneficio personal, aun cuando la apariencia pueda dar otra impresión.

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problemas. Hemos de crear un colectivo capaz de lograr solucionar las cosas por sus propios medios. Para eso nos han formado. Trataré de sacar la tarea que me dieron tal y como lo hice en el interior del país”. Este amigo mío le replicó que en el interior las cosas son menos difíciles por ser el centro neurálgico de la zona, pero que donde estaba ahora las cosas eran más difíciles pues eran 36 veces más los centros. Esto terminó por ofenderlo y dijo:”yo le voy a demostrar a usted que el 90% de estos problemas serán resueltos con voluntad”. Unos días después le informó que era promovido de su puesto por buen trabajo y a la hora de incorporarse al nuevo trabajo, este jefe ni sabía dónde lo ubicarían en esa llamada “promoción”, Pero lamentablemente hasta el momento todo está igual en ese lugar o peor, al menos es la impresión de alguno que aun continúa allí: En resumen, lo más importante nunca fue cambiar la situación existente, sino dar la imagen ante los superiores de que él podía hacerlo. Técnico: Tiene una preparación técnica increíble; ningún proceder le sale mal; no suele ser muy ducho para recordar muchas cosas teóricas, pero sabe qué hacer en cada momento para resolver los problemas médicos con habilidad y soltura. No sé si este que comento es el rey de la habilidad, pero trabajábamos juntos y no puedo dejar de recordar cuántos procederes difíciles realizó. Pero cuando lo interrogaba sobre el proceder en el orden teórico nunca quería hablar de él. Hasta que un día lo cansé tanto, que me sentó y me dijo, “solo te voy a pedir que no preguntes más lo que yo no sé. Me considero un médico diseñado para resolver problemas solamente y no para teorizar “. La verdad es que no lo vi fallar un proceder o técnica por muy compleja que fuera.

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De estos he visto muchos casos, pero relato este por ser el más reciente. Se enfermó el hijo de un funcionario muy importante y había que hacer el diagnóstico con algunos exámenes y la doctora a la que le toco realizar las pruebas desconocía quién era el padre del chico, hasta que este se presentó y a partir de ese momento todo cambió. No pienso yo que se presentara para buscar un trato diferenciado, pues en definitiva él pagaría por el servicio que le estaban ofertando, La doctora, al terminar la parte que le correspondía, cambió su actitud y en vez de retirarse y pasar el caso a otros especialistas, tal y como le correspondía, se paró junto a los padres y estuvo una gran parte de la noche acompañándolos. Casualmente yo pasaba por allí, pues tenía un dolor y requería de su ayuda. Me atendió de forma solícita y me explicó el caso del chico. Me presentó a los padres. Hasta aquí todo

Interesado: No hace nada si no tiene una ganancia implícita en ello. Pierde su sensibilidad y amor a la profesión para sustituirlo por su ganancia. Tiene un lema muy sencillo: ”buena atención para el que paga bien y no hacer obras de caridad, pues ayudar a una persona no resolverá los problemas del mundo”.

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muy bien. Me impresionó su dedicación, Cuando yo ya me marchaba, me comentó que estaba cansada y que quería irse a dormir. Qué decepción cuando al otro día en la mañana, en el bus que la transportaba al trabajo, comentó: “tengo que decirle a los padres que me pasé toda la noche esperando fuera en el departamento por que el niño saliera bien, aunque sea mentira, pues es importante tener buenas relaciones con ellos para cuando lo necesite”.

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Seasonal and Pandemic Influenza 2009 - 2010 Antigua & Barbuda December 2009 Dr.MSc.Manuel Avila Carnét

La influenza, también llamada gripe, es causada por un virus que infecta el tracto respiratorio. Este año, hay dos tipos de propagación de la gripe: La gripe estacional es una infección respiratoria causada por los virus de la gripe. El virus de la gripe estacional cambia cada año.

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Síntomas de fiebre, dolor de cabeza, cansancio, tos, dolor de garganta, secreción, congestión nasal, y / o dolores musculares son de la gripe H1N1. La pandemia de temporada. Las enfermos con la pandemia de la gripe H1N1 son más propensos a tener náuseas y / o diarrea. Algunas personas, especialmente los niños pequeños y aquellos con problemas de salud a largo plazo, se pueden enfermar o morir.

Pandemia de influenza H1N1, conocido anteriormente como la gripe porcina, es una infección respiratoria causada por un virus de influenza. Que ha causado brotes, muchas hospitalizaciones y algunas muertes desde que surgió en los Estados Unidos en abril de 2009

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Los pacientes pueden transmitir la gripe antes de que comiencen los síntomas y 5 o más días después de enfermarse.

Introduction. 

1918 Influenza Flu Outbreak ◦ Estimated 70 to 100 Million Deaths Worldwide

First Wave – Beginning March 1918

◦ Mild Seasonal Flu Virus

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

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What is the flu?  Influenza, also

called the flu, is caused by a virus that infects the respiratory tract.

 This

year, there are two types of the flu spreading:

 Seasonal influenza is a respiratory infection caused by influenza viruses. The seasonal flu virus changes every year.

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 Pandemic H1N1 influenza, formerly known as the swine flu, is a respiratory infection caused by a new influenza virus. It has caused outbreaks, many hospitalizations and some deaths since it emerged in the United States in April 2009.

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Swine Flu Picture

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Emergency Warning Symptoms. 

Adults ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

Shortness of breath Pain or pressure in chest or abdomen Sudden dizziness Confusion Severe or persistent vomiting

Emergency Warning Symptoms. Children ◦ Fast breathing or trouble breathing

◦ Bluish skin color

◦ Not drinking enough fluids

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

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◦ Not waking up or not interacting ◦ Being so irritable that child does not want to be held ◦ Flu-like symptoms improve but then return with fever and worse cough ◦ Fever with a rash

The flu can be easily spread in schools. School-aged children are up to four times as likely as adults to get the flu.



The flu is usually spread through the air, in droplets from coughs or sneezes.



Flu viruses can live on surfaces such as desks, cafeteria tables, or doorknobs for up to 2 hours. So, you can become infected if you touch something with the flu virus living on it and then touch your eyes, nose, or mouth before washing your hands.

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

How is the flu spread?

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How can I protect myself from the flu? 

Getting a Pandemic H1N1 and seasonal flu vaccine is the best way.



Vaccinate yourself and other family members to prevent the spread of flu.



Take everyday steps to prevent the spread of germs.

Flu Vaccines: The Basics 

The seasonal vaccine protects against 3 types of flu virus. ◦ This changes every year, based on scientists’ predictions.

The Pandemic H1N1 vaccine protects against the new type of virus that appeared in the U.S. in April 2009.



Both vaccines can be delivered through a shot or a nasal spray.

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

◦ It takes about 2 weeks for the body to become protected.

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How do flu vaccines work? You receive a The body makes antibodies weakened or dead form of the disease germ to fight these invaders. through an injection or nasal spray, which does NOT make you sick. If the actual disease germs ever attack, the antibodies are still there to destroy them! FLU VACCINE IS GIVEN.

ANTIBODIES ARE FORMED.

ANTIBODIES FIGHT DISEASE!

But are flu vaccines safe? 

YES! All vaccines are tested to be certain that they are safe.



Most people have only mild side effects such as a low fever or soreness in the arm. ◦ These mean that the body is responding to the vaccine.

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◦ Serious side effects are very rare.

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But are flu vaccines safe? (Continued)



It is safe to get a flu vaccine at the same time as other shots.



You cannot get the flu from a flu vaccination.

Who should get vaccinated Seasonal Flu Vaccine-EVERY YEAR  Anyone who wants to avoid the flu, especially:  Children ages 6 months through 18 years

 Pregnant women  People who live with or care for those at risk for flu complications, incl. children < 5 years and adults ages >50

 Health care workers

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

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 People with chronic medical conditions like asthma or diabetes, weakened immune systems, or some disorders that make a person prone to choking  People ages 50 and older  Those who live in a nursing home or other long-term care home

Who should get vaccinated (Continued)

◦ Children and young adults from 6 months through 24 years ◦ Pregnant women

◦ People living with or caring for infants under 6 months of age



Pandemic H1N1 Flu Vaccine-THIS YEAR The Pandemic H1N1 vaccine will be first available to:

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

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◦ Emergency medical services personnel ◦ Health care workers ◦ People aged 25 through 64 years with chronic medical conditions like heart or lung disease, asthma, diabetes, or weakened immune systems

Statistics – World Mortality

10000 100 1

November

December

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Source: CDC

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Statistics – Mortality (America) 10000 1000 100 10 1

Source: CDC

Statistics – Caribbean Area November

100 22 10

3 2

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Source: CDC

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Conclusions. We are all threaten by Influenza viruses.  We do not have the morbidity data to allow 

 

us carry out effective epidemiological surveillance. Hand washing safes lives. The Ministry of Health of Antigua and Barbuda made a great effort to acquire the highly expensive antiviral drugs (Tamiflu).

To get the HINI Vaccine as soon as possible.



Start vaccinating the groups at higher risks.

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

Recommendations.

No complacent, prevention is better than cure.

ď&#x201A;&#x2014;

Working on the epidemiological surveillance is a wise health working method.

ď&#x201A;&#x2014;

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Title: Did Propofol (Diprivan) really kill Michael Jackson, the King of Pop? Mount San john's Medical Center Mount St. John's Medical Center

Authors: MSc. Armando Mendez Pimentel BSc. Julia Rosa Wade Matthews BSc. Jorge Luis Cabrera

Tutors: Dr. O. M. Ogumbiyi Dr. Fredys Arrechea Tartabull (Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación, Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva, Máster en Toxicología Clínica, Profesor Asistente de la FCM julio Trigo López).

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2009

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Abstract

This retrospective and descriptive study covers all information available on the internet up to December 2009 in connection with the death of the King of Pop and the use of anesthetic drugs and sedatives. The realm of the study has been the information reported by the most prestigious news agencies on the Web, such as www.elmundo.es the www.elpais.com, the Angeles Times, among others.

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Propofol alone, in the doses referred by the doctor who provided them to Jackson on the last day of his life, could not have been the cause of his death.

After an exhaustive review of all information available and of the pharmacokinetics, pharmacodynamics of Propofol, we related the published documents about Michael Jackson's death and its possible attributable cause in connection with the drug.

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The addition of Meperidina further complicated the situation, since it should not be administered in patients with chance of having respiratory depression.

Introduction

Media reports: Jackson died at the age of 50 on June 25th of cardiac arrest. Researchers found Propofol, a highly dangerous and powerful medicine, in the singer's house. Propofol is a product used as surgical anesthesia. It is used to anesthetize patients before surgery and, given its danger, is only available to medical personnel. Medical sources have claimed that "there is no chance that this medicine may be prescribed for self use at home”.

Conrad Murray's personal physician, Michael Jackson, bought five bottles of Propofol in a pharmacy in Las Vegas.

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Lee (singer’s nutritionist), claims to have heard Michael himself saying: "I have a i.v. drug, which sends me to sleep as soon as it hits my vein. That's what I want”. "The problem with that is that you may not wake up again after taking it”, his nutritionist warned him.

Propofol, which must be administered i.v., is also used to reduce pain associated with burns and sometimes with Lidocaine.

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Apparently Murray, who left his medical practice in Las Vegas to attend the King of Pop for $ 150,000 a month, obtained the five vials of Propofol a month before his patient’s death, who suffered a heart attack after the last anesthetic dose had been provided by the doctor at his mansion in Bel-Air. According to court evidence, in the last raid carried out at Murray’s office, the police investigation discovered a receipt showing that the pharmacy Applied Pharmacy Services had sent the medicine to the Caribbean doctor of in May. It was learned as well that the numbers on the bottles matched those found in Jackson's home, a rented mansion in which he was preparing his comeback to the stage. Murray himself admitted before the authorities that he himself had provided him with the lethal dose of Propofol due to the singer’s insistence, who was anxious and desperate for not being able to sleep all night. One of the major side effects of Propofol is a cardiac arrest when combined with narcotic analgesics. In fact, Propofol is so dangerous, that it can even stop the heart without any combination. Almost two months after the death of Michael Jackson, some new official documents say the singer died due to a "lethal" dosis of a strong anesthetic called Propofol, which the King of Pop was apparently addicted to. So says, among others, the daily Los Angeles Times, which indicates that it is the conclusion reached by the county coroner's office in Los Angeles after practising the autopsy on the artist’s corpse. The doctor acknowledged to police that during six weeks he had provided 50 milligrams of the painkiller intravenously to combat his insomnia problems. Murray has also recognized that the singer was becoming addicted and, therefore, decided to lower the dose to 25 milligrams of Propofol, but mixed with two sedatives, Lorazepam and Midazolam According to police documents, the day he died the doctor did not provide any dosis of Propofol to the artist and in the wee hours he only gave him a Valium, but as it did not work, he then decided to inject him a dose of Lorazepam and, later, another of Midazolam.

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But on June 25 when Jackson died, Murray explained that at one-thirty in the morning he provided the artist with Valium to help him sleep, but that, by since he was still

According to documents gathered by Los Angeles Times, just a few hours before he died, and at the insistence of Jackson himself, the doctor agreed to give him an injection of 25 mg of Propofol.

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awake, he injected him a dose of Lorazepam half an hour later. Jackson was still awake, so that at three o'clock in the morning the doctor decided to apply Midazolam, which was followed without success by a number of unspecified substances until finally at half past ten in the morning the doctor injected him 25 milligrams of Propofol. "The chief medical examiner of the Forensic Department in Los Angeles (...) said he had reviewed the preliminary toxicology results and its preliminary assessment about the cause of Jackson's death revealed it was due to lethal levels of Propofol (Diprivan)â&#x20AC;?. According to the prospectus of Diprivan, this drug should always be administered by persons trained "in the use of anestheticsâ&#x20AC;?. It metabolizes in the liver and it is eliminated through the kidneys; it has a high affinity for plasma proteins. the adverse effects described, we find bradycardia and hypotension. Rarely it can cause nausea, vomiting and headaches. In extremely rare cases it may appear a syndrome associated with this drug: bronchospasm, erythema and hypotension. It is widely used in adults, it is less used in children because of severe lactic acidosis, and sudden death with prolonged high doses. It could be used safely in children by way sedation for short procedures. The advantages of its use are its average short life and good tolerance by the patient, since it produces retrograde amnesia. Its biggest drawbacks are respiratory depression and hypotension. Furthermore, having no analgesic capacity, it necessarily associated to painful procedures. Its use as a maintenance sedative in critically ill children must be limited to doses lower than 4 mg / kg / h, controlling the pH and lactic acid. One of the most serious side effects of Propofol, is that it can cause cardiac arrest if given in combination with certain painkillers, though it could even cause it alone if the dose was exaggerated. Therapeutic Indications and Dosage

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- Induction of general anesthesia: administration of slow bolus injection (1%) or continuous perfusion (1% or 2%): 40 mg Propofol every 10 seconds until onset of symptoms of anesthesia generally need 1 ,5-2, 5 mg / kg in <55 years in> 55 years, lower doses, in ASA grade patients 3 and 4: 20 mg every 10 seconds.

It is sold in concentrations of 1% and 2%.

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Administrate via Diprifusor TCI system (electronically controlled perfusion) Propofol target blood concentration of 4-8 mcg / ml. In children> 1 month: slow application according to response; for children> 8 years: 2.5 mg / kg; younger ages may require higher doses, lower doses in children ASA grade 3 and 4. TCI Diprifusor is not to be used in children.

- Maintenance of general anesthesia. Administrate Perfusion. Continuous (1% or 2%): 4-12 mg / kg / h or repeated bolus (1%), 25-50 mg increments as needed. Elderly: reduce perfusion rate and do not use repeated bowling technique. Manage through Diprifusor TCI: Administrate via Diprifusor TCI: target blood Propofol concentration of 3-6 mcg / ml. Children> 1 month: perfusion of 9-15 mg / kg / h or repeated boluses (only 1% concentration), do not use Diprifusor TCI system in children.

Sedation in intensive care in adults> 17 years: 0,3-4,0 mg / kg / h continuous perfusion. Do not use Diprifusor TCI system.

- Superficial sedation for surgical and diagnostic techniques in adults: 0.5-1 mg / kg for 1-5 minutes to initiate sedation, to keep it: perfusion of 1,5-4,5 mg / kg / h, if required more sedation, also inject 10-20 mg bolus. In patients ASA grade 3 and 4, lower dose. Do not use Diprifusor TCI system.

Contraindications Hypersensitivity. Children <1 month for the induction and maintenance of anesthesia. â&#x2030;¤ 16 years for sedation in intensive care.

Warnings and Precautions Monitorize. Ventilation and resuscitation equipment must be at disposal. Administrate in thick veins to reduce local pain. Cardiac disorders, respiratory, kidney, liver, debilitated or hypovolaemic patients, epileptics. May cause bradycardia and asystole. Do not exceed 4 mg / kg / h for sedation, for occurrence of serious adverse reactions.

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Caution in patients with hepatic impairment.

Liver failure

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Renal failure Caution in patients with renal impairment.

Interactions Do not use in the venous line: neuromuscular blocking agents. Reduce dose when used as an adjunct to regional anesthetic techniques.

Pregnancy Do not use in pregnancy nor obstetrics. It cuts through the placenta and may be associated with neonatal depression.

Lactation Avoid. Non-established safety for the infant.

Effects on ability to drive It alters the ability to drive or operate machines for some time after general anesthesia.

Adverse Reactions Hypotension, transient apnea. Epileptiform movements. Nausea, vomiting, headache. Pulmonary edema, asystole, bradycardia, postoperative fever, sexual disinhibition.

Objectives General objectives: To know the possible cause of death of the singer Michael Jackson. Specific objectives: Relate the drugs administered on the day of his death.

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Point out the possible causes of his death.

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Materials and methods: This retrospective and descriptive study has covered all information available on the internet up to December 2009 in connection with the death of the King of Pop and the use of anaesthetic drugs and sedatives. The realm of the study has been the information reported by the most prestigious news agencies on the Web, such as www.elmundo.es the www.elpais.com, the Angeles Times, among others. The gathering of data on the part of the authors was a rigorous process, as a key element to the investigation, in order to assess the alleged role of Propofol within the singer's death. In the processing of information, a document was designed for the emptying of raw data, subsequently all the information was discussed and finally it was determined which of them would be part of the investigation. The pharmacology of the drugs reported to have been administered to Michael Jackson was thoroughly checked out and it was discussed in relation to the information available. The information was processed by computational methods, using Intel microcomputers and application programs.

Human Resources: The authors: reviewing and discussion of all available information. We used the following material resources: White sheets and writing materials Accessories Computer P-4

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Auxiliary sheets.

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Results and Discussion

After a thorough revision of all the information available to us, as well as of the pharmacokinetics, pharmacodynamics of Propofol, we related the published documents about the death of the King of Pop to the drug an its possible attributable cause of death. It is important to note that according to the data developed during the month of June this year, the singer only weighed around 40 kilograms, with a height of 1.80cm, an important detail to keep in mind doing the analysis. Propofol alone in the dosis referred to the doctor who administered it on the day of Jacksonâ&#x20AC;&#x2122;s death could not have been the cause of death, because we are talking of 25 mg, well below the maximum dosis of this product, which in the case of Michael, would be 160 mg in one hour or 3840 mg in 24 hours. It is true that after administration, the drug produces respiratory and cardiovascular depression, which in the case of the recommended doses would not entail further impact, if it is applied under the supervision of a doctor trained in the use of the drug and with the corresponding cardio-respiratory support. One of the most serious side effects of Propofol, is that it can cause cardiac arrest if given in combination with certain pain relievers. We must remember that Propofol is a hypnotic anesthetic agent, has no analgesic effects and its use is for maintaining sleep, which necessarily links it with other drugs for this purpose.

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It is referred that during that period he was administered Valium, Lorazepam, Midazolam, pethidine, Propofol.

This was not the case of Michael, because until that moment we could not gather from any report any trace of pain during his last day of life, a fact that could explain the mixture of drugs in the cocktail that was administered to him from the 1:30 am to 10:30 am.

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Valium (benzodiazepine): The elimination of this substance is slow since active metabolites may remain in the blood for several days or weeks producing potential residual effects. The onset of action is evident towards 15-45 minutes after oral administration; intramuscularly, before 20 minutes, and intravenous, between 1 to 3 minutes. The depressant effects of diazepam are intensified when combined with hypnotics, and hypnoanalgesics and anesthetics. Lorazepam is rapidly absorbed with an absolute bioavailability of 90%. The peak concentration occurs approximately 2 hours after oral administration. It is an anxiolytic belonging to the group of benzodiazepines, and as such, it presents anxiolytic, sedative, muscle relaxant, anticonvulsant and amnesic properties. Increased effect when taking hypnoanalgesics, anesthetics, among others. Midazolam is a benzodiazepine that is commonly used intravenously for sedation After intravenous administration, sedation occurs in 3 to 5 minutes (the opening is less than 3 minutes at high doses or with coadministration of narcotics). The complete recovery takes place in less than 2 hours. After intramuscular administration, the initiation occurs in about 15 minutes, with a peak effect in 30-60 minutes. The bioavailability is approximately 90% after intramuscular administration. The average elimination life is 1-12 hours. Meperidine or Pethidine, better known by the trade name Dolantina or Demerol is a narcotic analgesic that acts as central nervous system depressant. It is used to relieve mild to high pain, and belongs to the group of synthetic opioids. Among its indications there is no reference to the treatment of insomnia in contrast to the drugs mentioned above. In the case of Valium, Lorazepam and Midazolam, they can all cause respiratory depression, especially when administering additives in a short period of time, but the fact of associating meperidine further complicates the situation, since it should not be administered in patients with previous episodes of respiratory depression, as it was apparently the case with the pop star.

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In our modest experience with the use of Propofol during these years, as well as in our work at Mount St. John's Medical Center in the past year, we have no reported case of death by anesthesia using Propofol as adjunct hypnotic.

Consequently, we consider that the mixture of this cocktail of hypnotic-analgesics in a relatively short period of time without the supervision of trained personnel outside the hospital accounts for the respiratory depression and possible cardiac arrest.

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Conclusions

Propofol alone in the doses referred to by the doctor who administered it on the day of Jacksonâ&#x20AC;&#x2122;s death could not have been the cause of death. He was given a cocktail of benzodiazepines, hypnotics, analgesics and hypnotic anesthetics. All medication was applied in a period of 9 hours, as reported by Jacksonâ&#x20AC;&#x2122;s doctor.

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The mixture of this cocktail of hypnotic-analgesics in a relatively short period of time without the supervision of trained personnel outside the hospital, accounts for the respiratory depression and possible cardiac arrest.

The addition of Meperidine further complicated the situation, since it should not be administered in patients with previous episodes of respiratory depression.

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Recommendations To apply any medication you must be really familiar with it before its use. Drugs are administered against the patient's weight. Never apply respiratory depressant drugs when there is a danger that depression may occur or when depressant drugs were administered before. Do not prescribe medicine for hospital use outside the hospital.

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1. Stuart, Reginald. Stuart, Reginald. ÂŤ3 Drugs are blamed in David Kennedy Case, New York Times , 1984-05-17. Consultado el 2009-06-25. '3 Drugs are Blamed in David Kennedy Case, New York Times, 1984-05-17. Retrieved on 2009-06-25. 2. Flippo, Chet. Flippo, Chet. ÂŤTammy Wynette Died From Drugs, Daughter's Book Alleges, MTV News , 2000-05-9. Consultado el 2009-06-25. "Tammy Wynette Died From Drugs, Daughter's Book Allegan, MTV News, 2000-05-9. Retrieved on 2009-06-25. 3. Michael Jackson's personality changed after Pepsi ad. Michael Jackson's personality changed after Pepsi ad. 4. Michael Jackson's Lawyer and Investigator Quit Jobs. Michael Jackson's Lawyer and Investigator Quit Jobs.

Bibliography.

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5. Harold Shipman: The killer doctor, BBC News , 2004-01-13. Harold Shipman: The killer doctor, BBC News, 2004-01-13. 6. Harrison Principios de Medicina Interna 16a edición (2006). Harrison's Principles of Internal Medicine 16th edition (2006). «Tratamiento, vértigo, hipertensión, etc. (en español) . Harrison online en español . "Treatment, vertigo, etc. (In Spanish). Harrison online in Spanish. McGraw-Hill. McGraw-Hill. 7. B. B. Bandelow, S. Bleich y S. Bandelow, S. Bleich, S. Kropp, Handbuch Psychopharmaka , 2a. Kropp, Psychopharmaka Handbuch, 2nd ed. edición, 2004. edition, 2004. 8. Benkert, Hippius, Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie , 2003. Benkert, Hippius, Kompendium der Psychiatrische Pharmakotherapie, 2003. 9. Physicians' Desk Reference. 49 ed. Physicians' Desk Reference. 49 ed. Montvale, NJ:Medical Economics; 1995. Montvale, NJ: Medical Economics, 1995. 10. Miller RD. Miller RD. Anesthesia. Anesthesia. 4 Ed. 4 Ed New York: Churchill Livingstone Inc; 1994. New York: Churchill Livingstone Inc, 1994. 11. Gilman AG. Gilman AG. The Pharmacological Basis of Therapeutics. The Pharmacological Basis of Therapeutics. 8 Ed. New York. 8 Ed New York. Pergamum Press, Inc.; 1990. Pergamum Press, Inc., 1990. 12. The Merck Index. The Merck Index. 11 ed. 11 ed. Rahway, NJ: Merck and Co. Inc.; 1989. Rahway, NJ: Merck and Co. Inc., 1989. 13. Sota Omoigui's Anesthesia Drugs Handbook. Sota Omoigui's Anesthesia Drugs Handbook. Sota Omoigui. Sota Omoigui. Editorial State-Of-The-Art Technologies Inc, Third Edition (Octubre 15, 1999). Editorial State-Of-The-Art Technologies Inc., Third Edition (Oct. 15, 1999). ISBN-10: 0632044217. ISBN-10: 0632044217. 14. Clinical Anesthesiology. G. Clinical Anesthesiology. G. Edward Morgan, Maged S. Edward Morgan, Maged S. Mikhail, Michael J. Mikhail, Michael J. Murray. Murray. Editorial McGraw-Hill Medical; 4 edición (Agosto 26, 2005). McGraw-Hill Medical Publishing; 4 edition (August 26, 2005). ISBN-10: 0071423583. ISBN-10: 0071423583.

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CUBAN MEDICAL TEAM CELEBRATION OF THE LATIN-AMERICAN HEALTH WORKER´S DAY.

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Authors: Dra : Reina C. Alonso Gascón, MD. MGI, Second Degree, Specialist; Sonographer. Dr: Iván Baigorría Licor, MD. Radiologist, Specialist First Degree.

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ULTRASOUND.

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IN THE PICTURE BELOW EXPOSED WE CAN SEE A SOPHISTICATED MACHINE FOR ECHOGRAPHY WHERE THERE ARE AT LEAST TWO PROBES ONE OF THEM FOR TRANSCAVITARY US AND THE OTHER LOOKS A PROBE FOR GENERAL US. THAT MACHINE HAS INCORPORATED SPEAKERS, SO IT IS GOOD FOR ECHOCARDIOGRAPHY.

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INTRODUCTION ECOGRAPHY OR ULTRASOUND IS ONE OF THE DIAGNOSTIC WAYS IN THE RADIOLOGY DEPARTAMENT USED VERY FREQUENTLY BY DOCTORS, FOR PATIENTS COMING FROM OUT PATIENTS DEPARTMENT, CASUALTIES OR IN-PATIENTS COMING FROM WARDS IN THE HOSPITAL.

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WITH THIS WORK WE WANT TO GIVE AN IMAGE OF OUR RESULTS, THE WORK DONE DURING TWO MONTHS AND SOME INTERESTING THINGS WE WANT DOCTORS KNOW ABOUT OUR JOB AND SOME IDEAS WE GIVE IN ORDER TO IMPROVE NOT ONLY OUR RESULTS, BUT THE ASSISTANCE TO PATIENTS IN THIS MEDICAL CENTER.

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DOING ULTRASOUNDS. The following slide shows a moment during the realization of an examination of Right Flank with a probe for general US; in the image of Ecography, we can see the right kidney and partially the right lobe of the liver. The examination of kidneys is one of the most demanded by doctors, and the findings we have had is the presence of stones, hydronephrosis and atrophy of kidneys.

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In this department, the patients receive together with the form for the appointment, the preparation they must follow looking for a good procedure, but it is very common when we see they didn t follow the rules for the preparation, so this makes, sometimes, difficult the best results, due to gasses and liquids in stomach, duodenum and intestinal loops.

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About the request forms, it is very frequent, to read the paper without any clinical data, and doctors use to write: “Abdominal pain”; examination requested: “Abdominopelvic US” That is really a problem, because the Radiologist or the Sonographer as well, we are not magicians and we need the medical information in order to look for something, doctors have been thinking about; by the other hand, the examination takes time and if we need to explore the whole abdomen looking for. . . ?, then we are spending useless time for each patient.

ECOGRAPHY OF RIGHT FLANK TO STUDY THE RT. KIDNEY.

RT K

Psoas muscle

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Liver

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Daily record and types of examinations. The Section of Ultrasoun in the Department of Radiology, have a daily record of Ecographies and we make about 20 to 22 US, including Urgent Cases since Monday to Friday, because Saturday and Sunday we work only for Emergencies.

The possibilities of this Section of Radiology, are to do Abdominal US, Pelvic US, Obstetric US, Small Parts (Thyroid, Submandibular glands, Scrotum), Musculo Skeletal US, and Doppler US (for Abdominal Great Vessels, Carotid Arteries and Arteries and Veins in the limbs)

One carries out retrospective, descriptive study of cross section, in MSJMSC, Saint John s in the period that includes September to October 2009, our universe was constituted by 732 patients that came for consultation for different causes such as:

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Department for Emergencies, Out Patients Department (OPD) and in-patients from the wards in this period. The information was picked up from the book of OPD, admissions and consists of a database and the results were expressed in a chart and graphics.

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IMPORTANT NOTE: UNFORTUNATELY THERE ARE NOT GOOD RECORDS FOR THE RESULTS OF US EXAMINATIONS MADE IN THIS SECTION IN THE PERIOD TAKEN FOR THIS WORK AND IN ORDER TO GET THE POSITIVITY AMONG CASES DONE, WE HAVE MADE AN ESTIMATION FROM OUR EXPERIENCE DURING THE TWO MONTHS ANALYZED AND IT IS: POSITIVITY: IN EACH 10 US PERFORMED, FROM THE DIFFERENT SOURCES, 4 OF THEM ARE POSITIVE AND 6 OF THEM ARE NEGATIVE. IF WE GO TO URGENT US, WE FOUND 6 OF THEM ARE POSITIVE AND 4 OF THEM ARE NEGATIVE FROM EACH 10. FOR THE GROUP OF INPATIENTS, 7 CASES ARE POSITIVE AND 3 OF THEM ARE NEGATIVE FROM EACH 10 EXAMINATIONS DONE.

SO, THE PROPORTION FOUND FOR THIS DIAGNOSTIC MEAN IS NOT GOOD.

Table No. 1. Patients; period; sex and corresponding %.

Patients

sex

September

269

46,4

54,9

October

310

53,9

Total

579

100

153

100

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Source : Book for records of US Section; MSJMC September to October- 2009

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Table No. 2.

Patients

sex F

Adominal Pelvic

Obstetric

September 269

139

128

October

310

171

147

Total

579

153

310

275

Source: Book of registration of the US Section; period September-October 2009

Table No. 3. Number of patients assisted, period and sex. Patients

US Abdominal

Pelvic

Obstetric

C/T

September 139

44,8

128

46,5

46,4

October

171

55,1

147

53,4

53,2

Total

310

100

275

100

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Source: Book of records of the US Section; September-October 2009.

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Major frequency: US examination (in descending order).

1-Abdominal US 2-Pelvic US 3-Obstetric US More frecuently USO 4-Thyroid. 5- Doppler US. 6- Musculo-skeletal system.

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1- Prevalence of Gallstones 2- Cholecystitis 3- Cholelithiasis 4- Renal Colic; stones in Urinary System. 5- Fibroids in uterus. 6- Pelvic inflammatory disease. 7- Incomplete abortion.

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Stones in Gall Bladder

ACUTE ACALCULOUS CHOLECYSTITIS

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GALLBLADDER

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Obstructive disease of Rt. Hidney. Hydronephrosis

Lithiasis; Rt. Kidney; obstructive disease.

Right Kidney.

Stones.

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Stones

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Us of Rt. Upper Cuadrant; Gall bladder. Stones.

Stones

Acoustic Shadows.

Obstructive disease of kidney. Stone in ureter.

Stone

U. B.

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LT K

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Pelvic Echography.

Findings in pelvic US (male and female patients). 1-UTERINE FIBROID 2-PREGNANCY

3-FOLLICULAR CYST OF OVARIES 4-ECTOPIC PREGNANCY 5-PELVIC INFLAMMATORY DISEASE (PID)

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6-BENIGN PROSTATIC HYPERPLASY (BPH)

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Fibroid

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URINARY BLADDER

UTERUS

UTERINE FIBROID, SUBSEROSAL LOCATION

Fibroid

Gest. Sac.

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UTERINE FIBROID AND PREGNANCY.

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Plain X Ray of pelvis.

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Calcification of a fibroid.

Pelvic Ecography.

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ANEMBRYONIC GESTATIONAL SAC.

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PREGNANCY WITH VITELIN SAC

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PREGNANCY WITH VITELIN SAC

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Endometritis.

FOLLICLES

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Ultrasound made with transvaginal probe. Multi-follicular ovaries.

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PROSTATIC HYPERPLASIA

URINARY BLADDER

URINARY BLADER

Prostate

Longitudinal scan

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Coronal scan

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RECOMENDATIONS 1.- We recomend to establish not only for the Department of Radiology, but for the Medical Centre, the Program for the Mother and Child Care which start in the ante-natal period and ends when the child is at least 5 years old. 2.- We recomend to improve the records for the statistics in the Department, not only for the US Section, but for the Department of Radiology too. 3.- We recomend to the Medical Centre, the discussion with doctors in this hospital, in order to improve the filling of Request Forms with the clinical data looking for the best quality of our work, it is to say, giving information to Radiologists and Sonographers and the results of our examination, it s sure, is going to be better.

4.- We recomend to this centre, to create or discuss protocols for orientation to doctors looking for the best use of Diagnostic Ways, it s to say, the correct orientation in the sense of when to ask an US or one of other DM. It d be good if doctors come to Radiologist to ask for orientation for the cases they have any doubt about it.

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5.- Many of our examinations require preparation and it s very common to receive patients without any preparation that s why many times we need to repeat examinations one or twice.

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THANK YOU AND HAVE A NICE DAY. BYE!!!

Would you like these flowers?

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THANKS, AGAIN.

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Asma Bronquial Dr. Ernesto González Rámos (Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Diplomado en Medicina Intensiva). Crisis de Asma Bronquial: Hiperactividad Bronquial ante alergenos que genera un cuadro clínico de empeoramiento progresivo caracterizado por tórax hiperinsuflado, disnea de inspiraciones cortas y espiraciones prolongadas, tos, expectoración blanquecina, sibilancia con disminución de la expansibilidad torácica que evoluciona hacia el agotamiento respiratorio. Para la correcta comprensión de esta patología y la adecuada conducta, es necesario clasificarla según su intensidad en Crisis Leve, Moderada, severa y severa con peligro de muerte.

Crisis Leve: Clínica: Tolera el decúbito, la dificultad respiratoria aparece al caminar o al hablar unos minutos; frecuencia respiratoria de 20 a 25 por minutos, sibilansia moderada, Flujo pico espiratorio (PEF) entre el 70 al 80% del valor personal, saturación de oxígeno mayor de 95%, CO2 bajo y alcalosis respiratoria. Si sepsis respiratoria se considera moderada la crisis. Conducta: El paciente puede ser tratado a nivel de consultorios o de servicio de urgencias prehospitalarios. Beta 2 Agonista • Salbutamol (Presuración o Aerosol 0,15 mg/Kg/Dosis) cada 20 minutos hasta 3 dosis. • Albuterol (Aerosol). Esteroides inalados de acción rápida después de la primera dosis del B 2 • Beclometasona

Crisis Moderada:

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Conducta: El paciente puede ser tratado a nivel de Unidades de Urgencias.

No tolera el decúbito, la dificultad respiratoria aparece al hablar frases cortas, habitualmente ansioso, frecuencia respiratoria de 26 a 30 por minutos, gran sibilansia, tiraje bajo, taquicardia hasta 120 por minutos, pudiera existir pulso paradójico, PEF entre el 50 al 70% del valor personal, saturación de oxígeno entre 91 a 95%, CO2 bajo o normal y alcalosis respiratoria o Ph normal. Si sepsis respiratoria se considera severa la crisis.

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Medidas generales: Reposo, monitoreo constante (ECG, presión no invasiva, oximetría de pulso, FR, FC). Canalizar vena periférica. Oxigenoterapia: 3-6 L x min. Hidratación: Debe ser racional, para mantener un adecuado balance hídrico como promedio entre 2000-3000 ml de solución salina 0,9 % en 24 horas. Antibióticos si necesidad. Fisioterapia torácica y drenaje postural. Beta 2 Agonista • Salbutamol (Presuración o Aerosol 0,15 mg/Kg/Dosis) cada 20 minutos hasta 3 dosis. • Epinefrina (Aerosol 0.03mg/Kg cada 20 min no pasar de 0,9 mg por dosis) • Terbutalina, Metoprotenerol y Isoetharina (Aerosol 5 mg) • Bittolterol (aerosol 1 a 2 mg) Nota: Los aerosoles sugerimos darlos a Presión Positiva Intermitente siempre que se pueda. Otros Broncodilatadores: • Aminofilina (bolo diluido en Dext 5% 10 ml, EV a 5mg/Kg/Dosis inicial lento)(Arritmogénico) • Evaluar esteroides EV después de la primera dosis del B2 y Aminofilina • Hidrocortisona Bolo diluido EV 500 mg, Dosis inicial, seguido de 200mg/Kg/ cada 4h. • Prednisona Bolo diluido EV 180 mg, Dosis inicial, seguido de 60 mg/Kg/ cada 4h. Evaluar esteroides EV después de la primera dosis del B2 y Aminofilina: • Hidrocortisona Bolo diluído EV 500 mg, Dosis inicial, seguido de 200mg/kg/ cada 4h. • Prednisona Bolo diluído EV 180 mg, Dosis inicial, seguido de 60 mg/kg/ cada 4h.

Crisis Severa: No tolera el decúbito, la dificultad respiratoria aparece al reposo, ansioso, agitado, frecuencia respiratoria más de 30 por minutos, gran sibilansia, disminución del Murmullo Vesicular, tiraje generalizado, aleteo nasal, taquicardia superior a 120 por minutos, pulso paradójico, PEF menor de 50% del valor personal, saturación de oxígeno menor de 90%, CO2 alto y acidosis respiratoria. Si sepsis respiratoria se considera con peligro de muerte.

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En su defecto abordaje venoso profundo que requiere de personal adiestrado. Sondaje vesical y levine según la situación. Son imprescindibles cuando hay alteraciones mentales y durante la ventilación mecánica. Oxigenoterapia: cánula nasal con bajo flujo generalmente 3-6 L x min. Es suficiente para corregir hipoxemia y mantener saturación de la Hb > 92%.

Conducta: El paciente debe ser tratado a nivel de Unidades Intensivas Emergentes. Medidas generales: Reposo, monitoreo constante (ECG, presión no invasiva, oximetría de pulso, FR, FC con limites de alarma ajustados adecuadamente). Canalizar vena periférica.

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Es posible usar máscara Venturi para lograr una Fi02 más alta y lograr este propósito. Hidratación: Debe ser racional, para mantener un adecuado balance hídrico como promedio entre 2000-3000 ml de solución salina 0,9 % en 24 horas. La hidratación es necesaria para reponer las perdidas insensibles por la taquipnea y para lograr secreciones de las vías aéreas más fluidas. No se recomienda en la actualidad los golpes de hidratación y existen evidencias de que la administración vigorosa de líquidos es deletérea, ya que las presiones negativas intratorácicas de gran magnitud y la hidratación excesiva pueden aumentar la presión hidrostática microvascular y disminuir la presión coloidosmótica del plasma, y teóricamente favorecer la formación de edema pulmonar. Antibióticos: No usar de rutina en el asma severa. Están indicados ante cualquier indicio de infección, hay que recalcar que el esputo amarillento no necesariamente indica infección. En el paciente severamente enfermo con fiebre o infiltrados pulmonares está indicado el tratamiento con antibiótico empírico para neumonía adquirida en la comunidad. Fisioterapia torácica y drenaje postural. Es opcional el uso de mucolíticos. Después del tratamiento con aerosol broncodilatador se la aplica aerosol con acetilcisteína 1 ml al 10%. Beta 2 Agonista • Salbutamol (Presuración o Aerosol 0,15 mg/Kg/Dosis) cada 20 minutos hasta 3 dosis. • Epinefrina (SC o EV 0.01mg/Kg, no pasar de 0,3mg por dosis o Aerosol 0.03mg/Kg cada 20 min. no pasar de 0,9 mg por dosis). • Albuterol (Aerosol). Otros Broncodilatadores: • Aminofilina (bolo diluido en Dext 5% 10 ml, EV a 5mg/Kg/Dosis inicial lento) (Arritmogénico). Evaluar infusión a 0,9 mg/Kg/hora. Esteroides EV de inmediato: • Hidrocortisona Bolo diluido EV 500 mg, Dosis inicial, seguido de 200mg/kg/ cada 4h. • Prednisona Bolo diluido EV 180 mg, Dosis inicial, seguido de 60 mg/kg/ cada 4h. Evaluar Ventilación Artificial.

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Presencia de alguno de los siguientes síntomas: • Somnolencia, Agitación extrema o confuso • Silencio respiratorio • Bradicardia • Agotamiento físico evidente • Cianosis Generalizada • Crisis severa que no mejora al tratamiento Nota: Tener en cuenta que los pacientes esteroideos dependientes, con ingresos o

Crisis con Peligro de Muerte:

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intubaciones previas, que presenten asma asociada a patologías psiquiátricas o sociales, que no colaboren con el tratamiento o la crisis dure más de 24 horas, tienen alto riesgo de muerte en relación con su asma. Conducta: Tratar como las graves y evaluar otras opciones como: • Salbutamol (Infusión de 5 a 10 mg/Kg/Dosis). • Furosemida 20 mg EV si Edema Pulmonar. • Atropina 0,5 mg más Heparina 1 ml (Aerosol). • No golpe de Agua, la que desee. • Tratar la Sepsis respiratoria.

Bibliografia

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1. Acosta Sosa, Álvaro y col. Crisis de broncoespasmo aguda. Urgencias Médicas, Guías de Primera Atención. Urgencias respiratorias. Editorial Ciencias Médicas (21- 25, 2002) 2. Blas Rivero, Hubert y col. Asma Bronquial. Enfoque intensivo. Revista Cubana de Medicina Intensiva y de Emergencias, 2004. 3. Caballero L. A. Terapia intensiva La Habana Editorial ciencias médicas 2006 4. Jowers JR, Schwartz AL, Tinkelman DG, Reed KE, Corselio PR, Mazzei A, Bender DR, Lochhead RA. Disease management program improves Asthma oytcomes. National Jewist medical and Reaearch Center. Denuer USA, 2000. 5. Keirney PJ, Kearney PM. Health care needs for travells. Publicationtypes: Comment letter. Arch Dis child, 2000. 6. Negrín Villavicencio, José A. Clasificación según la ntensidad del episodio. Asma Bronquial, Aspectos básicos para el tratamiento integral según etapas clínicas. Editorial Ciencias Médicas, 2004.

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Mantenimiento del donante de órganos Dr. Juan Alberto Falcón Álvarez (Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva. Máster Internacional en Donación y Trasplante). Coordinador Nacional de Trasplantes. Dr. Juan C. Michelena Piedra (Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva. Funcionario Oficina Nacional de Trasplantes). Dra. María Victoria Peraza Pérez (Especialista de Primer Grado en Medicina Familiar y Geronto Geriatría. Diplomada en Medicina Intensiva).

Introducción En la actualidad el número de pacientes en lista de espera para trasplante de órganos se incrementa en todos los países del mundo. A pesar del aumento de trasplantes procedentes de donación de vivo o de donantes a corazón parado, los donantes en muerte encefálica (ME) son la fuente de la mayoría de los órganos para trasplante. Durante la SE ME producen una serie de cambios hemodinámicos, inflamatorios y hormonales que pueden alterar o dañar irreversiblemente la función de los diferentes órganos. Se necesita de un tratamiento óptimo de los donantes para evitar, minimizar o revertir estas alteraciones. Un tratamiento adecuado aumenta la calidad y el número de órganos válidos a trasplantar. Sin embargo, actualmente no existe un acuerdo generalizado sobre cuál es la mejor forma de tratar y mantener a un donante de órganos en ME. Existen controversias en cuanto al tiempo de tratamiento óptimo, al uso de catecolaminas, ya sea al tipo o a la dosis necesaria, o al uso de diferentes hormonas. En este sentido diferentes autores y Corporaciones internacionales (UNOS, Sociedades Americanas de Cirujanos de trasplante y de Coordinadores) recomiendan el uso de hormonas tiroideas, ya sea T3 o T4, para la optimización de los órganos de los donantes.

Problemas Fundamentales en el Manejo del Donante de Órganos.

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• Alteraciones previas en el paciente • Alteraciones producidas durante la instauración de la muerte encefálica • Alteraciones producidas tras la muerte encefálica.

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Pilares Básicos del Mantenimiento.

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Corrección de Volemia • Administración de cristaloides. Dependiendo de ionograma. Ringer Lactado. Glucohiposalinas. Salino 0.9%. Si Acidosis hiperclorémica usar Dextrosa 5%. • Administración de coloides Gelatinas, Almidones Dextranos • La incapacidad de regulación del tono vascular provocara aumento del edema tisular por aumento de hipoxia. Huber TS et al Crit Care Med 1993 .

• Reposición de volemia. Normovolemia. • Restaurar tono cardio-vascular. Presión de perfusión orgánica adecuada. • Tratamiento complicaciones provocadas durante enclavamiento • Reposición hormonal. Discutida en estos momentos.

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• Estudios experimentales demuestran que el VD en la situación de MC no puede soportar precargas > 9. Wicomb WN et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1986. • Aporte de coloides ejerce un efecto beneficioso sobre el Sistema retículo-endotelial-Hígado y Función Renal.

Efectos del Aumento de la Presión Intracraneal (Pic). • Activación simpática-parasimpática. HTA-bradicardia. • Intensa activación simpática. Tormenta catecolamínica. HTA-taquicardia, arritmias. • Pérdida del tono simpático. Vasodilatación.

Alteraciones Hemodinámicas Durante la Muerte Encefálica. Shock Neurogénico • Disminución progresiva de las catecolaminas circulantes. Pérdida del tono vasomotor. • Disminución importante de las resistencias vasculares sistémicas. Incluso manteniendo precarga • Alteraciones variables en la contractilidad cardiaca Mantenimiento Hemodinámico Durante la Muerte Encefálica

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• Reposición de Volumen (pérdidas anteriores, diabetes insípida, hiperglucemia). • Aumento de las Resistencias Vasculares Sistémicas con Catecolaminas . Efecto alpha adrenérgico • Inotrópico Positivo con Catecolaminas. Efecto Beta 1 adrenérgico Muerte Encefálica = SIRS • Cambios hemodinámicos durante la muerte cerebral. Hipoperfusión. Isquemia-reperfusión. • Aumento de la producción y liberación de citoquinas, expresión de moléculas de adhesión en el endotelio, aumento de inflamación. • Aumento de episodios de rechazo.

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CATECOLAMINAS y RIÑON

CATECOLAMINAS E HIGADO

Uso de Hormonas Tiroideas en el Manejo del Donante. Los que justifican su uso se basan en: 1. La ME provoca la ausencia de funcionalidad de la adenohipófisis. La irrigación de la adenohipófisis se puede mantener por las ramas hipofisarias inferiores, dependientes de la carótida interna en su porción extradural. Muchos estudios han demostrado niveles normales de T4 e incluso de TSH. Algún estudio ha demostrado la persistencia de mecanismos intactos de la autorregulación de las hormonas hipofisarias, durante la administración de T4 se observó la disminución de TSH. No Demostrado

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CATECOLAMINASEHIGADO

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Muchos estudios han demostrado niveles normales de T4 e incluso de TSH. Algún estudio ha demostrado la persistencia de mecanismos intactos de la autorregulación de las hormonas hipofisarias, durante la administración de T4 se observó la disminución de TSH. No Demostrado

CATECOLAMINASEHIGADO

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Los que justifican su uso se basan en: 1. La ME provoca la ausencia de funcionalidad de la adenohipófisis. La irrigación de la adenohipófisis se puede mantener por las ramas hipofisarias inferiores, dependientes de la carótida interna en su porción extradural. Muchos estudios han demostrado niveles normales de T4 e incluso de TSH. Algún estudio ha demostrado la persistencia de mecanismos intactos de la autorregulación de las hormonas hipofisarias, durante la administración de T4 se observó la disminución de TSH. No Demostrado 2. En la ME hay disminución de los niveles serológicos de T3. Efectivamente en la ME como en la mayoría de las situaciones donde el paciente se encuentra en situación crítica, hay descensos de la T3, en lo que se denomina “Síndrome eutiroideo del paciente crítico”

Uso de Hormonas Tiroideas en el Manejo del Donante.

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7. La administración de T3 normaliza la función metabólica celular, con una disminución del metabolismo anaerobio y un aumento de las reservas energéticas celulares. Novitzky A y col en sus primeros trabajos propusieron el uso de T3 basado en estos supuestos, sin embargo diferentes trabajos diseñados a este fin no han encontrado ni mejoría del metabolismo anaerobio, ni aumento tisular de las reservas energéticas. No Demostrado 8. La administración de hormonas tiroideas permiten la disminución de las dosis necesarias de catecolaminas y por tanto de la función de los diferentes órganos. La mayoría de los estudios que demuestran la disminución de las dosis de catecolaminas están basados en el uso conjunto de T3 o T4 con vasopresina, es decir con un vasoconstrictor y por tanto no es de extrañar que se necesiten dosis menores de otros vasoconstrictores. No Demostrado 9. La administración de hormonas tiroideas en el donante cardiaco disminuye la incidencia del fallo primario y un aumento de la supervivencia del injerto. Aunque algún estudio sugiere un aumento de la supervivencia en los receptores de donantes tratados con T4, paradójicamente en el estudio de Rosendale que aboga por la administración de hormonas tiroideas, la administración sólo de T3 o T4, sin otras

Demostrado 3. Los donantes en situación hemodinámica mas inestable, tienen niveles de T3 más bajos. La presencia de niveles menores de T3 no se corresponde con mayor inestabilidad hemodinámica. No Demostrado 4. La administración de T4 normaliza o aumenta los niveles de T3. La administración de T4 en situación de ME aumenta los niveles de rT3 no de T3, debido a la falta de trasformación periférica de T4 a T3 en situaciones críticas. No Demostrado 5. La T3 aumenta la contracción miocárdica. Existen estudios que demuestran que las hormonas tiroideas, en especial, la T3 aumenta la contracción miocárdica. Esto ocurre con muchos otros fármacos comercializados, catecolaminas, milrinona, levosimendan etc. Demostrado 6. La normalización de los niveles de T3, con su administración exógena, normaliza la función ventricular deteriorada. Aunque existen estudios que demuestran la recuperación de la función miocárdica con la administración exógena de T3, Goarín demostró en un estudio a doble ciego, que la normalización de los valores de T3 no se correspondió con un aumento paralelo de la contracción en corazones disfuncionantes. La recuperación de la función ventricular observada tras la administración puede ser consecuencia del mejor tratamiento del donante y de su optimización de precarga y poscarga, independientemente de la propia T3. Además hay estudios que demuestran que la función ventricular mejora con el tiempo una vez superado las primeras horas tras el enclavamiento cerebral, en lo que se ha denominado “miocardio aturdido” tras la ME. No Demostrado

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hormonas, aumenta la incidencia de fallo primario del injerto. No Demostrado 10. El uso de un protocolo de mantenimiento del donante, con un manejo adecuado e implementación de su hemodinámica aumenta la calidad y número de órganos a trasplantar. Efectivamente todos los estudios donde se ha comparado este punto con respecto a series históricas, sin un manejo específico, demuestran una disminución de la pérdida de donante por parada cardiaca, un aumento de la calidad y del número de órganos a trasplantar. Demostrado

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Resumen. Catecolaminas en el Manejo del Donante: 1- No Son Perjudiciales • No hay estudios que demuestren que el uso de catecolaminas durante el mantenimiento alteren el injerto. • El fallo del injerto esta mas relacionado con alteraciones producidas durante la MC y el t. de isquemia previo al implante. • El uso de altas dosis nos obliga a descartar la existencia de sepsis. 2- Son Necesarias • Necesarias desde el punto de vista fisiopatológico por los cambios hemodinámicos producidos durante la muerte cerebral • El aporte excesivo de líquidos no es una técnica inocua. Puede producir la pérdida de donación pulmonar 3- Son Beneficiosas • Aumentan la presión de perfusión de los órganos. Aumento PPC (PAM-PVC) • Disminuyen la expresión de moléculas de adhesión (ICAM-1, VCAM-1) • Pueden disminuir los episodios de rechazo. Efectos Alfa Y Beta. Dopamina. Noradrenalina. ¿Dosis? Las necesarias para mantener una tensión arterial media (TAM) entre 70-90 mmHg, con PVC 3-10 mmHg. 4- Hormonas Tiroideas en el Mantenimiento del Donante: • No hay ventajas demostradas durante el mantenimiento del donante, ni en la eventual recuperación de donantes inicialmente no válidos, ni en la supervivencia posterior de los receptores. • Mas importante que una terapéutica en particular, es la necesidad de disponer de una

Donante Pulmonar • Limpieza del árbol pulmonar. • Reclutamiento alveolar • Antibióticos • Administración juiciosa de líquidos. • Esteroides

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atención y manejo adecuado del donante de órganos con el fin de minimizar las probables alteraciones funcionales que sufren los órganos durante la muerte encefálica.

Otros Cuidados en la Muerte Encefalica • Si hipotensión y PVC alta descartar disfunción miocárdica. Dobutamina. • Tratamiento de la diabetes insípida. Desmopresina IV 2 :g. Vasopresina 0.5-4 U/h • Tratamiento de la hiperglucemia. 90-130. • Evitar pérdida de la temperatura • Corrija ventilación. HIPOTENSION

PVC<3

PVC 3-10

PVC>10

Aporte líquidos Coloides<1000cc Aporte pérdidas. Noradrenalina Solicite Ecocardiograma

Desmopresina Evite hipotermia Corrija trastornos HE Normoventile

Disfuncion

NO Dobutamina

SI ±

Noradrenalina

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OBJETIVO: PAM 60-90 mmHg PVC 3-10 mmHg

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Bibliografia

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2. Petty GW, Mohr JP, Pedley TA y cols: The role of transcraneal doppler in confirming brain death:sensitivity, specificity, and suggestion for performance and interpretation. Neurology 1990; 40:300-302. 3. Gil A. Diagnóstico clínico de la muerte encefálica. En: Esteban A, Escalante JL. Muerte Encefálica y donación de órganos. Imprenta de la Comunidad de Madrid. Consejeria de Sanidad y Asuntos Sociales. 1995:53-64. 4. Cabrer CA, Mañalich M, Valero R, Sanchez-Ibañez J, Garcia LC, Herranz R, et al.. Dificultades en el diagnóstico de la muerte encefálica en el proceso de obtención de órganos para el trasplante. En: Esteban A, Escalante JL. Muerte Encefálica y donación de órganos. Imprenta de la Comunidad de Madrid. Consejeria de Sanidad y Asuntos Sociales. 1995:267-279. 5. Dictamen Candanchú 1993. Sociedad Española de Neurología. Rev Esp Trasp, 1993;2:117-178. 6. Domínguez JM, Murillo F, Muñoz A, Madrazo J y González E. Métodos alternativos en el diagnóstico de muerte encefálica. Nefrología 1991, (supl 1):86-88. 7. Gelb AW, Robertson KM. Anaesthetic management of the brain dead for organ donation. Can J Anaesth 1990; 37: 806-812 8. Robertson, KM, Cook DR. Perioperative management of the multiorgan donor. Anesth Analg 1990; 70: 546-556 9. Bodenham A, Park GR. Care of the multiple organ donor. Intensive care Med 1989; 15: 340-348. 10. Soifer BE, Gelb AW. The multiple organ donor: identification and management. Ann Int Med 1989; 110: 814-823 11. Jordan CA, Snyder JV. Intensive care and intraoperativemanagement of the braindead organ donor. Transplant Proc 1987; 19: 21-2513. 12. Turcotte JG. Conventional management of the brain-dead potential multi-organ donor. Transplant Proc 1988; 20 (Suppl.7): 5-8 13. Lindop MJ. Basic Principles of donor management for multiorgan removal. Tranplant Proc 1991; 23: 2463-2464 14. Cardona J, Galán J, Gonzálbez J, Pallardó J, Montero Benzo R. La reanimación en los donantes renales. Rev Esp Anestesiol Reanim 1986; 33: 303-308 15. Darby JM, Stein K, Grenvik A, Stuart SA. Approach to management of the heartbeating "brain dead" organ donor. JAMA 1989; 261: 2222-2228 16. Valero R, Manyalich M, Cabrer CA, García-Fages LC.Mantenimiento del donante de órganos. Rev Esp Anestesiol Reanim 1992; 39(5): 293-300.

1. Escalante JL. Diagnóstico de Muerte Cerebral. En: Matesanz R, Miranda B. Coordinación y Trasplantes. El modelo español. Grupo Aula Médica S.A. Madrid, 1995: 57-65.2.-De la Riva A, González FM, Llamas-Elvira JM, Latre JM, JimenezHeffernan A, Vidal E, et al.: Diagnosis of brain death: superiority of perfusion studies with 99mTC-HMPAO over convencional radionuclide cerebral angiography. Br J Radiol 1992; 65:289-294.

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17. Manyalich M, Valero R, Cabrer CA, García-Fages LC.Criterios de aceptación de donantes de órganos: detección, identificación y selección de donantes. Estado actual y perspectivas de futuro.Rev Esp Trasp 1992; 1(1): 16-20 18. Valero R, Manyalich M, Cabrer C, Salvador L, García-Fages LC. Organ Procurement from non-heart-beating donors by total body cooling.Transplantation Proceedings 1993; 25(6): 3091-3092.

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Lic. Jorge Luis Cabrera Martínez (Especialista en cuidados intensivos, Diplomado en Anestesia, Máster en Psicología y Pedagogía).

Brigada médica en clausura de jornada científica. 2009

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Despedida de colaboradores

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