Verordnung von Hilfsmitteln / Behandlungsgeräte Formular kommt nur zur Anwendung, sofern kein spezifisches Formular existiert (z.B. nicht anwendbar für Hörsystem- oder Rollstuhlversorgung)
Patientenangaben
Empfänger: TechnikerIn
Name Vorname Strasse PLZ / Ort Geb.dat.
Geschlecht
AHV-Nr. Telefon
Versicherung
Arbeitgeber / Versicherungsdaten
Name
Name
Strasse
Strasse
PLZ / Ort
PLZ / Ort
Gesetz/Ver-Nr.
GLN
Unfall-Nr./-Dat.
Versorgungsrelevantes Problem
Behandlungsgrund
Invalidität / Geburtsgebrechen
Unfall
Verordnetes Hilfsmittel / Behandlungsgerät
Versorgung
Dringend
Eingliederungszweck (Hilfsmittel): oder Behandlungsziel (Behandlungsgerät): Voraussichtliche Versorgungsdauer:
am Domizil
nicht substituierbar
(nur IV relevant)
Fortbewegung, Selbstsorge, Kontakt mit der Umwelt, Erwerbstätigkeit, Tätigkeit im Aufgabenbereich, Schulung/Ausbildung und funktionelle Angewöhnung (z.B. Lagerung, Redression, Dehnung, Muskelaufbau) Dauer:
länger als 1 Jahr
TechnikerIn
Arzt/Ärztin
Mail GLN
(Art, Ausführung des Hilfsmittels, möglichst keine Marken-/Modell-Angaben)
im Spital
Versorgungsziel und Versorgungsdauer
Krankheit
Mail ZSR
GLN
Tel.
Datum der Erstellung
Elektronische Übermittlung Der «Direkt-Versand» ist deaktiviert, weil der Empfänger nicht gesichert erreicht werden kann (HIN-Mail|Medidata)!
Bei Platzproblemen können Sie das Zusatzfeld auf der Folgeseite verwenden Verordnung von Hilfsmitteln/Behandlungsgeräte / medforms.40.40.60.5010.de / V100
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Verordnung von Hilfsmitteln/Behandlungsgeräte / medforms.40.40.60.5010.de / V100
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