v1n2abr-mar2009

ISSN 2175-2338

www.eurp.edu.br

Volume 1 n. 2 – Abr/Jun 2009

EURP Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Publicação trimestral Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives – EURP

ISSN 1983-8263

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Expediente Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives – EURP

ISSN 1983-8263

Publicação oficial da EURP Escola de Ultra-Sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto

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Heitor Ricardo Cosiski Marana Luiz Alberto Manetta Luis Guilherme Carvalho Nicolau Márcia Regina Ferreira Patton Procópio de Freitas Simone Helena Caixe Wellington de Paula Martins

EURP Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives SUMÁRIO EURP v. 1, n. 2, p 57-131 – Abr/Jun 2009

ISSN 1983-8263

Achados ultra-sonográficos na endometriose

57

Sonographic imaging of endometriosis Greice CN Fontana, Carolina O Nastri, Wellington P Martins, Francisco Mauad Filho

Defeitos do septo atrial: diagnóstico e tratamento

66

Atrial septal defects: diagnostic and treatment Regina K Bigarelli, Simone H Caixe, Wellington P Martins

Predição ultra-sonográfica de parto pré-termo

77

Sonographic prediction of the preterm labor Carlos RZ Brandão1, Luis GC Nicolau1, Francisco Mauad Filho

Atualizações em ultra-sonografia mamária

82

Breast ultrasound updates Antônio C Mattar, Fernando M Mauad, Carolina O Nastri

Papel da ultra-sonografia na ruptura prematura das membranas

87

The role of ultrasonography in premature rupture of membranes Antônio C Bortolai, Francisco MP Gallarreta, Francisco Mauad Filho

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

EURP 2009

Ultra-sonografia nas lesões ateroscleróticas da carótida

93

Carotid ultrasound in atherosclerotic lesions Denis EA Marques, Daniela A Barra, Wellington P Martins, Carolina O Nastri

Aspectos ultra-sonográficos da gestação ectópica

100

Sonographic aspects of ectopic pregnancy Jean C Tissiani, Wellington P Martins, Carolina O Nastri, Francisco Mauad Filho

Rastreamento de parto pré-termo através da avaliação do colo 107

uterino Preterm labor screening through sonographic cervical evaluation Fernando OS Pinto Filho, Wellington P Martins, Carolina O Nastri

Ultra-sonografia endoscópica nos quadros de pancreatite

113

Endosonography in pancreatitis Luiz GR Saucedo, Wellington P Martins

Ultra-sonografia da axila em mulheres com câncer de mama

125

Axillary ultrasound in breast cancer women Caroline D Mora, Wellington P Martins, Carolina O Nastri

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

EURP 2009

Artigo de Revisão Achados ultra-sonográficos na endometriose Sonographic imaging of endometriosis Greice CN Fontana1, Carolina O Nastri1,2, Wellington P Martins1,2, Francisco Mauad Filho1,2

Considerada uma doença ginecológica freqüente entre mulheres no período reprodutivo, a endometriose permanece um desafio para os clínicos no que diz respeito ao seu diagnóstico, evolução natural e tratamento. A pesquisa sobre endometriose enfrenta dificuldades devido à sua complexa apresentação clínica, à morfologia multifacetada das lesões e à necessidade de métodos diagnósticos invasivos e não-invasivos conclusivos. A avaliação inicial de pacientes com suspeita clínica de endometriose tem feito da ultra-sonografia um importante método de imagem custo-efetivo para a detecção de lesões comprometendo variadas localizações na pelve feminina. O presente trabalho tem como objetivo revisar o papel da ultra-sonografia na elucidação diagnóstica e no seguimento clínico de pacientes com endometriose, caracterizando suas diversas formas de apresentação ecográfica Palavras chave: Endometriose; Ultra-sonografia; Dor pélvica.

1- Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP 2-) Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP Recebido em 10/12/2008, aceito para publicação em 05/02/2009.

Correspondências para: Wellington de Paula Martins.

Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.

E-mail: wpmartins@ultra-sonografia.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract Considered a common gynecological disease of women in reproductive age, endometriosis is still a challenge regarding its diagnosis, prognosis and treatment. Endometriosis research is difficult due to its complex clinical presentation and variable morphologic characteristics leading to the need of conclusive tests, invasively, or not. The initial work up of patients with suspected endometriosis has made the ultrasonography an effective tool for the diagnosis of endometriosis in the female pelvis. This article aims to study the role of ultrasonography in the diagnosis and follow up of women with endometriosis by describing its sonographic features.

Keywords: Endometriosis; Ultrasonography; Pelvic pain.

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Fontana et al - Endometriose Introdução A endometriose é uma doença benigna, progressiva e estrogênio-dependente caracterizada pela presença de glândulas e estroma endometriais funcionantes fora da cavidade uterina 1, 2. O tecido endometriótico ectópico responde à ação de hormônios e drogas de maneira similar ao endométrio eutópico 1, manifestando-se clinicamente por dor pélvica, infertilidade e massas anexiais, ou permanecendo assintomático em algumas pacientes 2. A endometriose é prevalente durante os anos reprodutivos, com um pico de incidência entre 30 e 45 anos. A prevalência estimada da endometriose varia entre 10% até mais de 50%, dependendo dos grupos de mulheres estudadas 1.

As manifestações clínicas da endometriose são implantes endometrióticos peritoniais, endometriomas (cistos endometrióides), infiltração endometriótica profunda e aderências pélvicas 2. A endometriose profunda é definida como infiltração subperitoneal de implantes endometriais na musculatura lisa dos ligamentos útero-sacros, reto, septo retovaginal, vagina ou bexiga, sendo responsável por dor pélvica severa 3. A endometriose extraperitoneal manifesta-se nos pulmões, pleura, pele, músculo esquelético e sistema nervoso central, sendo descrita virtualmente em todos os órgãos 2.

O diagnóstico da endometriose apresenta grandes dificuldades devido às semelhanças nos sintomas clínicos com outras doenças ginecológicas benignas e malignas 1. Além disso, existe uma dissociação entre a intensidade das manifestações clínicas e o estadiamento da endometriose. Atualmente, a ultrasonografia transretal (UTR), a ultra-sonografia transvaginal (UTV) e a ressonância magnética (RMN) são os principais exames não-invasivos recomendadas para o diagnóstico e a localização da doença 4.

A avaliação ultra-sonográfica da pelve é o método inicial de escolha para a identificação e caracterização de componentes císticos anexiais. O ultra-som transabdominal (UTA) é usado para a exploração de toda a pelve, seguido pelo UTV para uma avaliação mais detalhada das estruturas anatômicas próximas à sonda endovaginal, como os ovários, o útero, os ligamentos útero-sacros, a parede retal 1 e a bexiga, mas seu valor para a detecção de lesões superficiais peritoniais, focos ovarianos e endometriose pélvica profunda é incerto 3.

Imagens de alta resolução podem ser obtidas via transvaginal utilizando-se uma sonda de 7,5 mHz. A detecção de endometriomas com o ultra-som é alta, Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

com 83% de sensibilidade e 98% de especificidade. A acurácia diagnóstica pode ser aumentada com a avaliação Doppler, em que o fluxo sanguíneo nos endometriomas é usualmente pericístico com um índice de resistência em torno de 0,45 5. A UTR com sondas de alta freqüência tem sido recomendada para a detecção da endometriose no reto e em localizações retovaginal, uterosacral ou retosigmoidal, por apresentar pouca penetração. Estudos preliminares mostram que a UTR parece melhor que a RMN para o diagnóstico de infiltração na parede intestinal 3. A RMN é indicada em pacientes selecionadas, conforme os resultados da ultra-sonografia e a severidade dos sintomas 1.

Fisiopatologia da endometriose A etiologia precisa da endometriose permanece indefinida 1. Existem duas teorias principais para sua causa: uma hipótese sugere que células mesenquimais multipotenciais sofrem metaplasia, sob adequadas circunstâncias, transformando-se em endometriais; a outra teoria é de que células endometriais são transportadas a sítios ectópicos, formando endometriomas. Quando estimuladas por estrogênios, essas células proliferam até desencadearem sintomas 6.

Os ovários são o sítio mais comum do comprometimento pela endometriose, e podem ser afetados de duas maneiras: (a) pequenos implantes endometriais podem causar cicatrizes e aderências para-ovarianas; e (b) o ovário aumenta às custas de hemorragias repetitivas e forma um “cisto de chocolate” 5.

Os implantes peritoniais de endometriose são formados por tecido endometrial encapsulado por tecido fibrótico, que consequentemente sofre hemólise, resultando em sua coloração mais característica. O aspecto macroscópico pode ser de lesões acinzentadas, vesículas não-pigmentadas, placas brancas ou áreas avermelhadas, com diâmetro variando de poucos milímetros a 2cm, podendo ser superficiais ou invasivos.

Nas lesões infiltrativas da endometriose profunda, as glândulas e o estroma endometrial penetram no tecido fibromuscular adjacente e induzem à proliferação e à fibrose da musculatura lisa, resultando na formação de nódulos sólidos 3.

Endometriose ovariana A ultra-sonografia é o método de escolha para a identificação de endometriomas, que são neoplasias ovarianas benignas persistentes após três meses de EURP 2009; 1(2): 57-65

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Fontana et al - Endometriose seguimento. A apresentação ecográfica típica corresponde a ecos internos de baixa densidade difusos 1 , que ocorrem em 95% dos endometriomas, e focos hiperecóicos na parede de cistos multiloculares (Figura 1). O ovário pode conter múltiplos lóculos com níveis líquidos, que consistem de produtos de hemorragias repetidas, ou formar lesões homogêneas com múltiplas septações lineares internas 5. Endometriomas bilaterais ocorrem em mais de 50% dos casos e, quando associados a aderências interovarianas, são descritos como “kissing ovaries” 7 (Figura 2).

O uso do color Doppler auxilia na detecção da ausência de fluxo no interior dos cistos de conteúdo

heterogêneo. A presença de focos hiperecóicos isolados na superfície ovariana não é um sinal patognomônico de endometriose. Outras massas anexiais que devem fazer parte do diagnóstico diferencial com os endometriomas são teratomas, cistos dermóides, cistos funcionais como corpo lúteo e cistos hemorrágicos, fibromas ovarianos, abcessos tubo-ovarianos e carcinoma de ovário. Quando os achados ultrasonográficos de lesões ovarianas são indeterminados, a RMN é o exame de escolha para excluir malignidade 1.

Figura 1 Achados ultra-sonográficos típicos de endometrioma ovariano.

Figura 2 Aspecto laparacóspico e ultra-sonográfico de “kissing ovaries” (Ghezzi et al. 2005).

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Fontana et al - Endometriose

Figura 3 Imagem de endometriose dos ligamentos útero-sacros por ultra-sonografia transvaginal (Bazot et al. 2004).

Endometriose dos ligamentos útero-sacros Os ligamentos útero-sacros são um dos principais locais de acometimento da endometriose profunda, provocando dor pélvica, dispaneuria e peristaltismo intestinal doloroso, sintomas estes relacionados à profundidade de penetração das lesões 8. Ao ultra-som, o envolvimento dos ligamentos útero-sacros pela endometriose ocorre quando o ligamento contém um nódulo ou apresenta um espessamento fibrótico se comparado ao ligamento contralateral, com margens regulares ou irregulares 9 (Figura 3). O surgimento de reação inflamatória secundária pode provocar um espessamento de contraste local 5. Em geral, apenas a hiperecogenicidade ecográfica não é válida para o diagnóstico de endometriose profunda nos ligamentos útero-sacros, especialmente devido a pequenos focos de hemorragia locais 3.

Esse tipo de endometriose é de difícil visualização laparoscópica, além de o exame clínico bimanual não ser quantitativo e estar sujeito a variações individuais 8 e de a ultra-sonografia apresentar uma relativa baixa sensibilidade diagnóstica 1. A UTR pode ser utilizada com uma sutil pressão da sonda contra o ligamento para a visualização de seu eixo longitudinal. A espessura não é alterada pela pressão da sonda. Os ligamentos são facilmente observados quando o útero é retrovertido, condição comum entre pacientes com endometriose pélvica, e quando a bexiga está levemente distendida. A imagem ultra-sonográfica dos ligamentos útero-sacros é obtida como um par de arcos hipoecóicos. Os ligamentos útero-sacros não comprometidos pela endometriose são homogêneos, finos e hipoecóicos, e podem ser distinguidos dos Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

tecidos circunjacentes 8. A UTR é capaz de detectar espessamento dos ligamentos útero-sacros, com associação direta desse achado aos sintomas clínicos das pacientes 10.

Apesar de a associação do uso da laparoscopia com a UTR ter sido descrita como de valia para a identificação e estadiamento da endometriose dos ligamentos úterosacros 8, a RMN tem sido usada para aumentar a identificação de lesões 1. Já foi demonstrado que a RMN é capaz de detectar ligamentos útero-sacros anormais, através de sua morfologia proximal alterada pela presença de um nódulo 11. Recente estudo concluiu que a RMN é mais acurada que a UTR no diagnóstico da endometriose dos ligamentos útero-sacros 4.

Endometriose da vagina O exame clínico identifica 80% dos casos de endometriose vaginal, cujos principais sintomas são defecações dolorosas durante o período menstrual e dispareunia. A sensibilidade diagnóstica do ultra-som tem sido reportada como cerca de apenas 40%. A dificuldade decorre da configuração das sondas transvaginais, com seu receptor orientado na direção do fórnice vaginal. O direcionamento da sonda para a parede vaginal posterior é limitado pela sínfise púbica e associado a dor. A sonovaginografia já foi proposta para aumentar a sensibilidade do UTV, através da instilação de solução salina durante o exame, identificando até 91% das lesões contra 44% pelo exame convencional 12 (Figura 4). A UTR também apresenta baixa acurácia diagnóstica, que pode ser explicada pela sua inabilidade de distinção entre a endometriose vaginal e retal, pois a energia do ultra-som é absorvida nos primeiros poucos milímetros do comprometimento intestinal 4.

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Figura 4 Representação esquemática e achados de endometriose vaginal pela sonovaginografia (Dessole et al. 2003).

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Fontana et al - Endometriose Dados como a localização, extensão e infiltração das lesões vaginais são mais importantes do que apenas sua detecção, com vistas à terapêutica cirúrgica adequada 1.

A RMN é mais acurada que a UTR no diagnóstico da endometriose vaginal 4, com sensibilidade de 80% e especificidade de 93%. A extensão das lesões pode ser avaliada pelo uso de enema aquoso. Muitas pacientes apresentam obliteração da escavação retro-uterina.

Assim, a RNM representa a avaliação complementar ideal ao ultra-som e exame clínico para predizer a extensão das lesões de localizações anteriores e posteriores 1.

Endometriose intestinal As áreas mais afetadas na endometriose intestinal são, em ordem decrescente, o cólon retosigmóide, o apêndice, o ceco e o íleo distal. A lesão invade a serosa, subserosa e muscular própria, causando hipertrofia e fibrose e, ao contrário das lesões neoplásicas, a mucosa não é afetada (Umaria and Olliff 2001). A UTV e a UTR têm sensibilidade e especificidade diagnósticas equivalentes para a endometriose intestinal. Os critérios diagnósticos sonográficos incluem área hipoecóica e irregular correspondente à camada de hipertrofia na muscular própria circundada por halo hiperecóico incluindo mucosa, submucosa e serosa.

Massas nodulares no interior da parede retal são relativamente fáceis de identificar à UTV. Localizações acima da junção retosigmóide ficam além da visão de alcance da sonda endovaginal e são limitadas pela presença de ar ao exame transabdominal.

A UTV é superior à RMN na endometriose intestinal, em parte, por sua maior facilidade de detecção de pequenas lesões focais. Além disso, os movimentos intestinais podem gerar artefatos à RMN, e não à UTV. É possível identificar a presença de múltiplas lesões e sua distribuição assimétrica, com localização mais freqüente na pelve que no abdômen, e no lado esquerdo da pelve.

Os principais fatores limitantes da UTV são dor em fundo-de-saco de Douglas e grandes miomas ou cistos ovarianos que não permitam a avaliação de segmentos intestinais superiores. Nesses casos, a RMN é indicada devido ao seu campo de visão panorâmico da pelve e porque permite avaliação de múltiplos planos (Abrao et al. 2007).

A UTR, um exame simples e não-invasivo, é muito efetivo na detecção de infiltração intestinal profunda em pacientes com lesões endometrióticas retroperitoniais. Sua utilização na avaliação préExperts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

operatória distingue pacientes que necessitam de ressecção intestinal daquelas que podem ser tratadas pela laparoscopia (Chapron et al. 1998).

A UTR determina a localização e as características das lesões intestinais com maior precisão que a UTV. Esses dois exames apresentam achados de endometriose retosigmoidal que se correlacionam aos achados histopatológicos. Além disso, a UTV e a UTR podem ser úteis na monitorização da resposta ao tratamento da endometriose intestinal, observando-se alterações seqüenciais no seguimento em longo prazo, assim como na detecção da doença (Koga et al. 2003).

Comparada à UTR, a RMN apresenta acurácia similar pra detecção de envolvimento da muscular própria, porém mostra o tamanho das lesões com maior precisão (Bazot et al. 2007) (Figura 5). A UTR tem a vantagem de apresentar maior proximidade à região de interesse e permite um diagnóstico mais preciso da profundidade de extensão na parede retal, com bons resultados, grande praticidade e baixos custos, sendo um método mais vantajoso do que a RMN. Endometriose do septo retovaginal A endometriose do septo retovaginal é relativamente infreqüente. Pode ser considerada como uma lesão adenomiótica correspondente a tecido embrionário residual remanescente sem correlação com a endometriose pélvica. Podem ocorrer finas aderências e obliteração parcial do fundo-de-saco vaginal por tecido fibrótico, com perda das interfaces distintas entre as estruturas (Figura 6). Recente estudo demonstrou que a UTV apresenta melhores sensibilidade (98% VS. 83%), especificidade (100% vs.

98%) e acurácia (99% VS 90%) nos casos de endometriose profunda retrocervical quando comparado à RMN e ao exame de toque vaginal, sendo um importante exame pré-operatório para a definição de estratégias cirúrgicas (Abrao et al. 2007).

Endometriose vesical O comprometimento do trato urinário pela endometriose pode ocorrer, sendo a bexiga afetada em 84% dos casos (Umaria and Olliff 2001). As lesões vesicais têm prevalência entre 1 a 15% das mulheres com endometriose. As pacientes podem permanecer assintomáticas, ou apresentar sintomas urinários inferiores, cíclicos ou não. Sua ocorrência pode ser espontânea após implantação direta do tecido endometriótico ou seguir uma cirurgia pélvica. Os EURP 2009; 1(2): 57-65

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Fontana et al - Endometriose implantes vesicais geralmente desenvolvem-se no espaço vesico-uterino (Park et al. 2008). O principal critério diagnóstico ultra-sonográfico é um espessamento localizado na parede vesical, ocasionalmente com protrusão para o interior do lúmen da bexiga, mimetizando um carcinona vesical ou uma

compressão extrínseca da parede da bexiga por mioma subseroso anterior (Figura 7). A UTV tem maior acurácia que o UTA na avaliação do tamanho e extensão das lesões através do útero ou septo vesicovaginal (Park et al. 2008).

Figura 5 Achados de ultra-sonografia transretal e ressonância magnética (T2) em casos de endometriose intestinal (Bazot et al. 2007).

Figura 6 Achados de ultra-sonografia vaginal e ressonância magnética (T2) em casos de endometriose do septo retovaginal (Abrao et al. 2007).

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Fontana et al - Endometriose

Figura 7 Achados de ultra-sonografia abdominal e vaginal em casos de endometriose vesical (Park et al. 2008).

Endometriose da parede abdominal A endometriose extra-pélvica já foi descrita em todas as cavidades e órgãos do corpo, porém sua localização mais comum é na parede abdominal, em geral associada a cirurgias com abertura da cavidade uterina. Já foram descritos, no entanto, raros casos de endometriose espontânea de parede abdominal, sem cicatrizes prévias 6. Apesar dos endometriomas ocorrerem em cicatrizes cirúrgicas, mais comumente após cesarianas e outros procedimentos ginecológicos, há casos relatados após apendicectomia, herniorrafia inguinal, amniocentese e laparoscopia 15. A incidência de endometriose de parede abdominal após cesariana é superior a 0,4%. O intervalo entre a cirurgia e o início dos sintomas varia de menos de um ano até mais de vinte anos.

A endometriose de parede abdominal pode ser de difícil diagnóstico, tanto clinicamente como em exames de imagem, gerando muitos diagnósticos incorretos. O diagnóstico diferencial inclui abcesso, hematoma, hérnia, cisto sebáceo, lipoma, hemangiona, tumor maligno 2, seroma, neuroma e granuloma de corpo estranho. O ultra-som determina se a massa é sólida ou cística e distingue a massa de outras patologias intraabdominais. A tomografia computadorizada (TC) é usada para documentar a extensão da doença. A RMN pode estabelecer a presença de hematoma e distinguir a massa de um lipoma 15. A biópsia com agulha fina guiada por ultra-sonografia com análise citológica é recomendada para o diagnóstico pré-operatório 2.

Os sintomas mais comuns do endometrioma de parede abdominal incluem dor abdominal crônica ou cíclica, usualmente piorada por tosse ou contrações da musculatura abdominal, irregularidade menstrual e Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

infertilidade; os sinais mais comuns são massa palpável em área de cicatriz incisional, geralmente dolorosa e que varia de tamanho sincronicamente aos períodos menstruais. Também pode ocorrer sangramento ou drenagem cíclicos da massa dolorosa 15. A pele sobrejacente pode ser hiperpigmentada devido ao depósito de hemosiderina.

O achado ultra-sonográfico de uma massa sólida na parede abdominal não é patognomônico de endometriose, mas sua localização perto de uma cicatriz de cesariana deve ser a primeira consideração no diagnóstico diferencial. O aspecto ecográfico dessas massas é de lesões sólidas e hipoecóicas na parede abdominal com vascularização interna à avaliação com power Doppler. O endometrioma raramente contém áreas císticas. A aparência da imagem também pode ser mais heterogênea, com alterações císticas freqüentes devido ao sangramento intralesional associado à menstruação 6. As lesões são geralmente bem delimitadas e a musculatura da parede abdominal é usualmente envolvida, com a massa localizada parcial ou totalmente dentro do músculo (Figura 8). A RMN pode demonstrar a presença de hemosiderina no interior da lesão e auxiliar na confirmação diagnóstica [13]. No entanto, os achados característicos do endometrioma de parede abdominal não são específicos tanto no ultra-som como na TC e na RMN 6.

Endometriose perineal A endometriose perineal é infreqüente, e pode surgir após episiotomia, colporrafia e curetagem uterina. Os sintomas aparecem geralmente em um curto período após os procedimentos, relacionados aos ciclos menstruais. Ao exame físico, pode ser vista uma massa EURP 2009; 1(2): 57-65

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Fontana et al - Endometriose adjacente à cicatriz de episiotomia, rígida e nãoflutuante. O diagnóstico e o tratamento precoces previnem o envolvimento progressivo do tecido circundante, incluindo o esfíncter anal. O papel da UTR na avaliação pré-operatória do envolvimento do esfíncter anal é importante para o planejamento cirúrgico, a fim de evitar recorrências e complicações 2.

Aderências A UTV pode ser útil na suspeita diagnóstica de aderências utilizando-se a sonda endovaginal para avaliar a mobilidade dos órgãos. O ultra-som tridimensional foi capaz de identificar 81% de aderências pélvicas associadas à presença de endometriomas confirmadas cirurgicamente, e esse desempenho pode aumentar para 90% quando níveis elevados de CA-125 são combinados aos achados ultrasonográficos 16 (Figura 9).

Considerações finais A ultra-sonografia se mostra um excelente exame não-invasivo, quando comparado a outros métodos investigativos, para que o ginecologista possa avaliar a presença da patologia e seu grau de acometimento na pelve das pacientes. Além disso, o médico pode analisar a necessidade de outros exames complementares, dentre eles a tomografia computadorizada, ressonância magnética e laparoscopia, com vistas principalmente ao tratamento ideal para a melhora clínica e para evitar possíveis complicações cirúrgicas. O ultra-sonografista deve estar atento à relação dos achados ecográficos com a suspeita clínica de endometriose, avaliando sempre a presença de outras patologias com características de imagem semelhantes, para o diagnóstico diferencial da doença. Dessa forma, a experiência do examinador ecografista e a correspondente análise do contexto clínico da endometriose auxiliam em sua investigação, como um passo inicial na tentativa da melhora na qualidade de vida das mulheres com dor pélvica e infertilidade.

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Artigo de Revisão Defeitos do septo atrial: diagnóstico e tratamento Atrial septal defects: diagnostic and treatment Regina K Bigarelli1, Simone H Caixe1, Wellington P Martins1,2

Os pacientes com defeitos isolados do septo atrial (DSA) foram beneficiados com importantes avanços na avaliação diagnóstica e conduta. A ecocardiografia transesofágica (ETE) tem assumido papel fundamental no estudo do DSA, porém, quando somente a imagem bidimensional era usada para o diagnóstico, detalhes anatômicos foram ignorados com conseqüências terapêuticas significativas. Em outros tempos o reparo do DSA exigia toracotomia, bypass cardiopulmonar e quatro dias ou mais de hospitalização. Os benefícios do tratamento percutâneo têm visivelmente superado os efeitos deletérios da cirurgia. Com a disponibilidade de tratamentos menos invasivos, a pergunta a ser feita é – apenas por que podemos, devemos fechar todos os defeitos do septo atrial? As evidências parecem ser claras para pacientes com grandes shunts, mas e os pacientes sem sintomas, ou aqueles com hipertensão arterial pulmonar estabelecida? O forame oval patente (FOP) é achado freqüente na ecocardiografia e ocorre em mais de 25% da população. Há dados contraditórios dos estudos examinando a associação entre PFO e acidente vascular cerebral.

Palavras chave: Defeitos do septo interatrial; Forame oval patente; Ecocardiografia .

1- Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP 2-) Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP Recebido em 15/12/2008, aceito para publicação em 10/03/2009.

Correspondências para: Wellington de Paula Martins.

Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.

E-mail: wpmartins@ultra-sonografia.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract Considered a common gynecological disease of women in reproductive age, endometriosis is still a challenge regarding its diagnosis, prognosis and treatment. Endometriosis research is difficult due to its complex clinical presentation and variable morphologic characteristics leading to the need of conclusive tests, invasively, or not. The initial work up of patients with suspected endometriosis has made the ultrasonography an effective tool for the diagnosis of endometriosis in the female pelvis. This article aims to study the role of ultrasonography in the diagnosis and follow up of women with endometriosis by describing its sonographic features.

Keywords: Heart septal defects, atrial; Foramen ovale, patent; Echocardiography.

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Bigarelli et al – Defeitos do septo atrial Introdução O defeito do septo atrial isolado (DSA) é a doença cardíaca congênita do adulto mais freqüente depois da valva aórtica bicúspide. Os defeitos do septo atrial representam 7 a 10% das anomalias cardíacas congênitas 1. Os achados clínicos nos pacientes com DSA são diversos e podem ser achados em qualquer idade, como sintomas de insuficiência cardíaca direita, hipertensão pulmonar, arritmias atriais e embolia paradoxal. Os DSA também estão associados à síndrome genética de Down, síndrome de Di Georg, síndrome de Ellis-Van Creveld, síndrome de Holt-Oram. O primeiro procedimento transvenoso para fechamento do DSA foi feito por King and Mills em 1974, e desde então, as próteses para fechamento percutâneo têm sido projetadas, testadas e estudadas. Nos últimos anos o procedimento de fechamento percutâneo das DSA já se tornou rotina 1. A persistência do forame oval (PFO) é achado freqüente em 25% da população por estudos ecocardiográficos. O acidente vascular criptogênico e embolia paradoxal é motivo de investigação clinica extensa no momento em sua associação com PFO. Este fato inicialmente foi questionado por eventos clínicos em mergulhadores com shunts direito-esquerdo.

Nomenclatura e Classificação do DSA De acordo com Warnes et al 2 existem três tipos anatômicos de defeito do septo atrial (DSA) ou comunicação interatrial (CIA)Ostium secundum (70% dos casos), ostium primum (15 a 20% dos casos) e defeito do seio venoso (5 a 10% dos casos) 2. O ostium secundum envolve a região da fossa ovalis, e resulta do pobre desenvolvimento embriológico do septum secundum ou excessiva absorção do septum primum, originando uma ausência do septo na fossa ovalis. O ostium primum está inserido nos defeitos do septo atrioventricular (também conhecido como defeito do canal AV ou defeito do coxim endocárdico), ou seja, é a ausência da região do septo interatrial adjacente ao corpo fibroso central. No desenvolvimento, ocorre a formação anormal do septum primum, não havendo o fechamento do foramen primum. Estão comumente associados a anomalias das valvas atrioventriculares especialmente ao cleft (septação) do folheto anterior da valva mitral. O defeito do tipo seio venoso está localizado na junção do átrio direito e veia cava superior (VCS), e associa-se comumente a drenagem anômala das veias pulmonares 3. Dois tipos incomuns são os defeitos do seio venoso tipo veia cava inferior (VCI) e o Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

defeito septal tipo seio coronário (que ocorre em <1%) 2 . Os DSA podem ser diagnosticados a qualquer idade. O tipo ostium secundum é achado em 65 a 75 % das mulheres, porém a distribuição nos sexos é igual para seio venoso e ostium primum 3.

DSA tipo Seio Venoso O defeito do seio venoso constitui 5 a 10% de todos os DSA. A presença de conexão anômala de algumas ou todas as veias pulmonares direita para veia cava superior (SVC) ou átrio direito é comum. O diagnóstico é mais difícil que em outras formas de DSA e pode requerer recursos de imagem especiais como ecocardiograma transesofageano (ETE), ressonância magnética (RM) e tomografia computadorizada (TC). A possibilidade de DSA tipo seio venoso deverá ser considerada em paciente com aumentos do átrio direito e ventrículo direito sem causa aparente. O fechamento percutâneo com próteses não é possível, e o tratamento é cirúrgico 3.

Defeitos do Septo Átrio Ventricular (DSAV) Os DSAV dividem a junção átrio ventricular (AV) com anormalidades das valvas átrio ventriculares (AVs). A valva AV esquerda possui 3 folhetos, compostos do folheto mural, inferior e superior, que se fusiona e projeta para saída do ventrículo esquerdo (VE) (11horas). A distância do anel valva AV esquerda até o ápex do VE é pouco menor que do ápex ao anel aórtico, e normalmente estas distâncias são iguais. Esta diferença entre saída e entrada cria a deformidade conhecida como pescoço de gansa usada como imagem diagnóstica característica na ventriculografia esquerda.

Este alongamento da via de saída do VE associado com a presença de cordoalhas da valva AV para o septo ventricular, forma a base para o desenvolvimento de discreta obstrução subaórtica após correção cirúrgica. A anormalidade da junção AV resulta em descontinuidade da junção aórtica e determina a alteração do tecido de condução AV que acarreta desvio de eixo para esquerda, predispondo o paciente a bloqueio AV. A associação mais freqüente é DSA ostium secundum e drenagem VCS para o seio coronário. Os DSA ostium primum são amplos e determinam sobrecarga das câmaras direitas. Devido à presença de fenda da valva mitral encontramos vários níveis de regurgitação mitral e raramente estenose. A valva mitral em pára-quedas ou com orifício duplo pode estar presente e deve ser avaliada separadamente. De acordo com a disfunção da EURP 2009; 1(2): 66-76

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Bigarelli et al – Defeitos do septo atrial valva AV os sintomas do paciente aparecem muito antes quando comparados com outros DSA. O tratamento cirúrgico inclui fechamento do DSA e reparo da valva AV mantendo sua competência 3.

Persistência do Forame Oval (PFO) O PFO é uma comunicação móvel onde o septum primum, que cobre a fossa oval, sobrepõe-se ao ostium secundum e persiste aberta no feto por funcionar como valva de sentido único, levando o sangue oxigenado para a circulação sistêmica. Após o nascimento, o forame fecha por diminuição da pressão do átrio direito e passagem do sangue através dos pulmões. Até a idade de dois anos está fechado1. Em uma fração significativa da população este forame permanece aberto e permite a passagem de êmbolos do sistema venoso para o arterial. O PFO foi encontrado na autopsia de 27% dos indivíduos e a incidência diminui com a idade. A prevalência do PFO diagnosticada por ecocardiografia é incerta. Estudos randomizados de ecocardiograma transesofageano diagnosticaram PFO em 25,5% dos pacientes4. Em alguns pacientes o septum primum ou secundum é aneurismático e podem existir múltiplos defeitos. Aproximadamente 7,3% dos portadores de comunicação interatrial têm defeitos múltiplos. Mais ou menos 2.2 % são portadores de aneurisma do septo atrial, com ou sem múltiplas perfurações (Wechsler, 2008).

Aneurisma do Septo Atrial (ASA) O ASA tem sido proposto por vários autores como protrusão aneurismática para o átrio direito ou átrio esquerdo maior que 10 mm, além do plano do septo atrial medido por ETE. As características morfológicas do ASA por ETE e anormalidades associadas (perfurações ou shunt) foram estudadas por Mugge et cols em 1995 e o ASA foi achado estrutural isolado em 32%. Em 54% dos pacientes, o ASA estava associado a shunt interatrial. Em 1% foi encontrado trombo aderido a região do ASA. Eventos clínicos compatíveis com embolia cardíaca foram associados em 44%. Em 24% dos pacientes com eventos clínicos embólicos não foi achado fonte de embolia 5 . Devido a presença de perfurações no ASA observada por ETE , Ewert et al 6 propuseram outra classificação: ASA com PFO (tipo A), ASA com DAS isolado (tipo B), ASA com duas perfurações ou poucas perfurações que necessitam não mais que uma prótese (tipo C – Figura 1), ASA com múltiplas perfurações localizadas em duas áreas do Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

septo atrial (tipo D). Ainda, estes autores observaram não ser importante o fato de o ASA ter seu movimento de protuberância para direita ou esquerda do septo interatrial, pois o tratamento será indicado conforme presença de acidente vascular cerebral e ou shunt significativo que resulte em dilatação do ventrículo direito (Ewert et al., 2000).

Fisiopatologia A magnitude e direção do shunt dependem do tamanho do DSA e da pressão diastólica de enchimento do ventrículo esquerdo (VE) e ventrículo direito (VD).

Condições que alteram a complacência do ventrículo esquerdo (ex.hipertrofia VE, estenose mitral) aumentam o shunt esquerdo-direito. Nos casos de aumento das pressões do ventrículo direito (hipertensão pulmonar ou estenose pulmonar) aumenta o shunt direito-esquerdo. O pertuito no DSA não é exatamente circular e deverá ter no mínimo 10 mm de diâmetro para ocasionar shunt esquerdo-direito significativo e sua medida precisa é difícil. O shunt esquerdo-direito é considerado significativo quando a razão Qp (taxa de fluxo pulmonar): Qs (taxa de fluxo sistêmico) é maior que 1.5: 1.0, ou causar dilatação das câmaras direitas 3.

Quadro Clínico Muitos pacientes com DSA não apresentam sintomas e outros tornarão sintomáticos no decorrer de suas vidas. A intolerância ao exercício na forma de dispnéia ou fadiga é a apresentação inicial mais comum.

Fibrilação atrial ou flutter atrial ocasiona dilatação do átrio direito. Raramente a falência ventricular direita ocorre em pacientes idosos, associados à regurgitação tricúspide acentuada e hipertensão pulmonar (ocasionada por hiperfluxo pulmonar por longo período). A ocorrência da embolia paradoxal ou AIT pode ser a primeira manifestação do DSA. A presença de cianose pode levar ao diagnóstico de DSA tipo seio venoso inferior e ocorre raramente 3.

Diagnóstico A ausência de sintomas clínicos não exclui a gravidade do DSA. No exame físico encontramos: 1. O paciente corado no repouso e exercício, exceto na presença de hipertensão pulmonar avançada. 2. A palpação do ventrículo direito pode ser sentida na área abaixo do apêndice xifóide em inspiração profunda. 3. A palpação de artéria pulmonar dilatada no segundo EURP 2009; 1(2): 66-76

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Bigarelli et al – Defeitos do septo atrial espaço intercostal esquerdo. 4. Amplo desdobramento fixo da segunda bulha, podendo não estar presente. 5. A ausculta da bulha pulmonar (P2) hiperfonética indica hipertensão pulmonar. 6. Sopro sistólico de ejeção suave e rasgado audível no bordo esternal esquerdo. 7.

Ruído diastólico na região precordial representa shunt importante (estenose tricúspide). 8. Sopro de regurgitação tricúspide encontrado em paciente idoso e com hipertensão pulmonar. 9. Sopro pansistólico mitral de regurgitação é característico no paciente com DSA tipo ostium primum. 10. Em paciente com DSA

importante as pressões estão equilibradas nos átrios direito e esquerdo, por conseguinte a pressão encontrada na veia jugular reflete a pressão do átrio esquerdo. 11. A presença de cianose indica hipertensão pulmonar, que pode ser resultado de estenose pulmonar ou proeminente valva de Eustáquio que direciona o fluxo da veia cava inferior diretamente para átrio esquerdo através do DSA (principalmente tipo seio venoso) 3.

Figura 1 (A) Ecocardiografia transesofágica mostra aneurisma do septo atrial com duas perfurações em diferentes locais (tipo C). O asterisco mostra o local das duas perfurações, a seta indica a longa bainha introduzida através do forame oval patente dentro do átrio esquerdo. (B) Fechamento percutâneo foi feito com dispositivo Amplatzer para PFO e dispositivo Amplatzer para ASA (fluoroscopia 45 graus obliqua esquerda e 20 graus inclinação cranial) 6.

Eletrocardiograma (ECG) O ECG poderá mostrar ritmo sinusal, fibrilação atrial ou flutter atrial. Ondas p negativas nas derivações inferiores indicam disfunção do nó sinusal como observado no defeito do seio venoso. Sobrecarga do átrio direito é freqüente. Bloqueio AV do primeiro grau é comum no DSA tipo ostium primum e também encontrado em pacientes idosos com ostium secundum.

Sinais de hipertrofia do ventrículo direito e bloqueio do ramo direito são achados de vários tipos de DSA. Em Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

pacientes com insuficiência mitral pode ocorrer sobrecarga de câmaras esquerdas 3.

Radiografia de Tórax A radiografia de tórax é frequentemente, mas não sempre, alterada nos pacientes com DSA significativo.

Cardiomegalia pode ocorrer com sobrecarga de câmaras direitas e ocasionalmente de câmaras esquerdas, na presença de insuficiência mitral dos pacientes com DSA ostium primum. O perfil é melhor para avaliar dilatação das câmaras direitas. As artérias EURP 2009; 1(2): 66-76

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Bigarelli et al – Defeitos do septo atrial pulmonares estão dilatadas, com pletora pulmonar indicando circulação pulmonar aumentada 3.

Ecocardiografia A ecocardiografia transtorácica (ETT) documenta o tipo de DSA, tamanho, direção do shunt e em mãos experientes a presença de drenagem anômala do seio venoso. O estudo do septo atrial deverá ser a partir das janelas acústicas paraesternal (e à direita), apical e subcostal (em inspiração profunda) e com Doppler para demonstração de shunt. A importância funcional do defeito será avaliada de acordo com tamanho do átrio e ventrículo direito, presença ou ausência de movimento paradoxal do septo ventricular (sobrecarga de volume do ventrículo direito) direcionamento do septo ventricular na diástole (sobrecarga de volume) ou na sístole (sobrecarga de pressão) e estimativa do shunt (baseado no fluxo pulmonar e aórtico). A pressão sistólica da artéria pulmonar pode ser estimada pelo Doppler através do refluxo tricúspide. No defeito ostium primum a valva mitral tem folheto anterior septado (cleft) e quase sempre aparecerá refluxo 3.

Ecocardiografia transesofágica (ETE) é o método principal de imagem para ser usada para confirmar o tipo de DSA em pacientes com dificuldade de janela na ETT e avaliar drenagem anômala das veias pulmonares.

Indicado na avaliação do tamanho e localização da DSA e dos bordos para definição do tratamento. E atualmente no diagnóstico do PFO. Ecocardiografia transesofágica tridimensional (3D-ETE) em tempo real permite o estudo detalhado do septo atrial na sua morfologia e relações anatômicas. A elucidação de defeitos pequenos ou complexos acrescenta informação necessária na escolha do tratamento. Discute-se se estas informações detalhadas são necessárias na escolha do tratamento individual 7.

Ecocardiografia contrastada usando solução salina agitada intravenosa é usada para confirmar a presença do shunt direito-esquerdo, quando o estudo com Doppler não é conclusivo. Ainda, a presença de contraste negativo no átrio direito será indicativo de presença de shunt esquerdo-direito. Em caso de shunt esquerdo-direito ou sobrecarga de ventrículo direito confirmado sem presença de DAS, deverá ser encaminhado para centro de referência em doença cardíaca congênita 2. Desde a primeira notícia em 1968 por Gramiak 8, a ecocardiografia contrastada tornou-se ferramenta indispensável para avaliação da imagem cardíaca. A presença de micro bolhas na solução Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

associada à rápida infusão intravenosa ganhou melhores resultados. Os agentes usados como solução de contraste são: soro fisiológico 0,9% associado a sangue e ar agitados, Dextrose 5%, solução de d Galactose (Echovist), uréia ligada à gelatina (Haemaccel) e Oxypolygelatine (Gelifundol). A via intravenosa de infusão pode ser pela veia femoral (drenagem para átrio direito e septo interatrial) ou veia antecubital (drenagem para veia cava superior e valva tricúspide), aquela menos utilizada por taxas mais elevadas de complicação como fístula arterio-venosa. Na avaliação do DSA a ecocardiografia transtorácica e transesofágica são conclusivas, e em caso de dúvidas ou diagnóstico incompleto, indica-se a ecocardiografia contrastada, como o caso de avaliação de shunt após fechamento percutâneo da DSA com prótese. Na presença de prótese, as ondas de ultra-som refletidas produzem artefatos de imagem (inclusive Doppler) em ecocardiografia transtorácica tornando-a não confiável.

O aparecimento de contraste no átrio esquerdo, após infusão de micro bolhas intravenosa, é considerado positivo para shunt direito-esquerdo. O tempo e quantidade de contrastes necessários ainda permanecem em discussão. O achado de contraste negativo ocorre após a infusão de micro bolhas intravenosa, e a região do átrio direito livre de contraste indica shunt esquerdo-direito. A quantificação de micro bolhas é feita imediatamente após opacificação do átrio direito, contando o número de micro bolhas que atravessam do átrio direito para o esquerdo nos três primeiros ciclos cardíacos. Usualmente, a manobra de valsalva aperfeiçoa o resultado. O número de 1, 3, ou 5 micro bolhas é positivo para PFO, e achados de 10, mais de 10 ou opacificação completa do átrio esquerdo indica pequeno, moderado e grande PFO 9.

Ressonância Magnética Cardíaca e Tomografia Computadorizada A ressonância magnética cardíaca (RMC) pode ser indicada para avaliação do tipo de DSA e as informações são semelhantes aos achados ecocardiográficos. Indicase como melhor método de avaliação para o ventrículo direito no tamanho, função e ajuda a definir se as câmaras direitas estão aumentadas. A avaliação do retorno venoso é excelente por este método. Em paciente que não dispõe de RMC outros exames como angiografia e tomografia computadorizada dão informações semelhantes.

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Bigarelli et al – Defeitos do septo atrial Cateterismo cardíaco O cateterismo cardíaco está indicado no tratamento percutâneo das DSA ostium secundum e do PFO. Ainda, contribui com avaliação da pressão da artéria pulmonar, função cardíaca esquerda, dados hemodinâmicos e coronariografia nos pacientes idosos.

Tratamento medicamentoso Pacientes com defeito pequenos e shunt menor que Qp: Qs <1,5-1 (volume do fluxo sanguíneo através de um shunt intracardíaco é a razão entre o fluxo sanguíneo pulmonar Qp e o sistêmico Qs) e ventrículo direito normal são assintomáticos, não necessitando de tratamento. Devem ser avaliados a cada 2 a 3 anos com ecocardiografia. O aparecimento de alteração do relaxamento diastólico do ventrículo esquerdo por hipertensão arterial, coronariopatias ou doença das valvas aumentam o shunt esquerdo-direito quando DSA presente. Arritmias atriais (fibrilação ou flutter) devem ser tratadas conforme orientação atual (anticoagulação adequada e desfibrilação medicamentosa ou intervencionista) e mantido o ritmo sinusal. O tratamento medicamentoso para pacientes que desenvolveram hipertensão pulmonar irreversível deve ser considerado (Warnes, Williams et al. 2008).

Profilaxia para endocardite bacteriana deve ser orientada. Nos casos de disfunção severa do ventrículo esquerdo e o DAS funciona como valva de compensação para o ventrículo sistêmico, o defeito não deverá ser fechado (Webb, Gatzoulis et al., 2006).

Tratamento Intervencionista e Cirúrgico Pacientes com DSA importante (sobrecarga de câmaras direitas) devem ser indicados para o tratamento com fechamento eletivo o mais breve possível, em qualquer idade. A dilatação atrial e ou ventricular direita observada na ecocardiografia, RM ou TC (com ausência de hipertensão pulmonar grave) com um ou mais achados a seguir: Diâmetro mínimo de 10 mm da DSA por ecocardiografia Qp: Qs>1,5: 1 medidos por ecocardiografia ou RM com contraste (Webb, Gatzoulis et al., 2006). A colaboração de Warnes et al 2 com o guideline sobre diagnóstico e tratamento das cardiopatias congênitas descrevem: Classe I: O fechamento percutâneo do DSA ou cirúrgico está indicado em pacientes com dilatação das câmaras direitas com ou sem sintomas (Nível de evidência B).

Seio venoso, seio coronário ou ostium primum devem ser reparados cirurgicamente (Nível de evidência B).

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Cirurgiões com treinamento e experiência em doença cardíaca congênita devem ser indicados (Nível de evidência C). Classe II a: O fechamento cirúrgico do ostium secundum é razoável quando há necessidade de reparo cirúrgico da valva tricúspide ou a anatomia do defeito exclui a possibilidade de uso de prótese no fechamento (Nível de evidência C). Fechamento percutâneo do DSA ou cirúrgico é aceito na presença de: embolia paradoxal (Nível de evidência C) e Síndrome orthodeoxia-platypnea documentada (Nível de evidência B). Classe II b: fechamento percutâneo do DSA ou cirúrgico deve ser considerado na presença shunt esquerdo-direito, pressão arterial pulmonar menor que dois terços do nível sistêmico, resistência vascular pulmonar menor que dois terços da resistência vascular sistêmica, ou quando há resposta a terapia com vasodilatador pulmonar (Nível de evidência C).

Procedimento de Maze concomitante para presença de taquiarritmias crônica ou intermitente em adultos com DSA (Nível de evidência C). Classe III: Paciente com hipertensão arterial pulmonar irreversível e sem evidência de shunt esquerdo–direito não deverá ser submetido ao fechamento DSA (Nível de evidência B) (Warnes, Williams et al. 2008). Os autores Webb et al 3 citam que o fechamento cirúrgico está indicado no DSA ostium primum , seio venoso e naqueles ostium secundum cujas dimensões e bordos não permitem fechamento com próteses (defeitos acima de 36 a 40 mm). O DSA ostium secundum pode ser fechado por cirurgia diretamente (fechamento primário) ou usando patch de pericárdio ou material sintético. Ostium primum requer fechamento cirúrgico do DSA e reparo da valva AV defeituosa (cleft) 3.

Oclusão Percutânea dos Defeitos do Septo Atrial Persistência do forame oval (PFO) As próteses mais usadas nos Estados Unidos da América (EUA) têm sido CardioSEAL (NMT Medical, Boston,MA) e Amplatzer (AGA Medical,Golden Valley, MN). No momento, nos EUA, estas próteses são usadas somente em pesquisa clínica e em outros países, principalmente, Europa, a indicação clínica é freqüente.

O CardioSEAL possui dois guarda-chuvas de tecido Dacron sustentado por armação metálica. A indicação desta prótese é por seu ajuste adequado e uso em grande número de casos 1. Já, a crítica contrária é a trombogenicidade e incapacidade de retirada da prótese em caso de insucesso. O Amplatzer é formado por dois guarda-chuvas autoexpansíveis de nitinol e EURP 2009; 1(2): 66-76

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Bigarelli et al – Defeitos do septo atrial Dacron ligados por cintura. Dacron induz os trombos internos e após ocorre a endotelização. É escolhida por sua grande variedade de tamanhos, acesso de colocação e retiradas, e numerosos casos já descritos com sucesso 1. Contra este está o caso de erosão provocada pelo nitinol. Contra indicado em paciente alérgico a Níquel 1. Já o dispositivo Helex (W.L. Gore and Associates, Flagstaff, AZ) é indicado para defeitos menores que 20 mm de diâmetro. O uso deste dispositivo atingiu sucesso (sem efeitos adversos maiores ou shunt residual significativo) de 91,5% após tratamento 10. Considerando os riscos relativos à cirurgia cardíaca (anestesia geral, toracotomia, esternotomia, by-pass cardiopulmonar, tempo de hospitalização, infecções) e o fato do resultado clínico do tratamento percutâneo do PFO ser similar ao tratamento cirúrgico, o uso de próteses no fechamento tem sido a primeira escolha. A técnica é a introdução do cateter com o dispositivo (prótese) por punção da veia femoral, utilizando ou fluoroscopia ou ETE ou ecocardiografia intracardíaca (EIC) para guiar o procedimento. O acesso ao átrio direito através da veia cava inferior e atravessando o PFO através do septum primum o dispositivo, é levado até o átrio esquerdo em seguida a porção esquerda do guarda-chuva é liberada.

Agora, procede-se a tração contra o septum fazendo a oclusão do septum primum com o septum secundum e fechando efetivamente o PFO. O lado direito do dispositivo é acionado, confirma-se sua estabilidade e retira-se o cateter. As complicações são raras, dependem da curva de aprendizado do hemodinamicista e outras como: embolia do dispositivo, embolia gasosa sintomática, perfuração do septo e tamponamento cardíaco. Outras complicações mais raras incluem formação de trombo ao redor da prótese com ou sem embolia, infecção, erosão para o pericárdio ou aorta através do bordo septal. Pode ocorrer a formação de um novo defeito do septo atrial, em face de bordos pequenos. Citam-se ainda o septum primum fino incapaz de dar sustentação ao dispositivo implantado e finalmente à ocorrência de arritmias atriais. A taxa de formação de trombo com dispositivo CardioSEAL (6-22%) é maior que com dispositivo Amplatzer (<1%) 1.

Defeito do septo atrial tipo ostium secundum Em vários serviços hospitalares, o fechamento percutâneo do DAS ostium secundum tem sido escolhido. O procedimento é orientado por Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

ecocardiografia transesofágica ou intracardíaca, e agrega menor tempo de hospitalização e complicações cirúrgicas, rápido restabelecimento com benefícios hemodinâmicos semelhantes ao procedimento cirúrgico. A indicação para o tratamento percutâneo é igual que o para cirurgia. A seleção do paciente para tratamento percutâneo exclui aqueles com defeito > 36 mm, bordos septais inadequados (< que 5 mm) para suportar a prótese, ou bordos muito próximos da junção AV, seio coronário ou veia cava. O fechamento percutâneo em mãos experientes é seguro, e as complicações como perfuração cardíaca, embolização da prótese ocorre em menos que 1 % dos casos. O índice de sucesso atinge 95%, embora pequenos shunts residuais possam ser observados por ecocardiografia ao final do procedimento. Estes são hemodinamicamente insignificantes e fecham completamente ao fim de um ano. Após o fechamento do DSA ostium secundum o remodelamento cardíaco acontece rapidamente. O seguimento pode ser feito até um ano. As complicações tardias são raras como disfunções da valva mitral, obstrução sistêmica, pulmonar por migração da prótese ou erosão, perfuração da parede atrial esquerda ou aorta. Alguns clínicos optam por acompanhamento além de um ano se a prótese é grande. Após a colocação da prótese, indica-se o uso de clopidogrel e ácido acetil salicílico em baixas doses por no mínimo três meses. A orientação de profilaxia para endocardite bacteriana é parte do protocolo de seguimento por seis meses 3. Avaliação anatômica precisa dos bordos septais é importante na seleção do paciente e escolha do dispositivo. Considera-se bordos septais maiores que 5 mm adequados para implantação do dispositivo, e se menores (principalmente o bordo septal aórtico), podem ser causa de migração do dispositivo 11. Divekar et al estudaram retrospectivamente os eventos cardíacos maiores (perfuração cardíaca, hemopericardio, derrame pericárdico, falência cardíaca e morte súbita) em pacientes tratados com dispositivo Amplatzer.

Encontraram perfuração cardíaca principalmente na parede ântero-superior da aorta e ou adjacente à aorta 12 (Figura 2).

Benefícios Em todas as idades, após tratamento do DAS, observou-se melhora da classe funcional, dispnéia e capacidade para o exercício físico. O benefício é rápido após o reparo por prótese ou cirurgia. A reabilitação cardíaca é recomendada. O prognóstico melhora por EURP 2009; 1(2): 66-76

Bigarelli et al – Defeitos do septo atrial aumento da sobrevida após fechamento, melhora da qualidade de vida, prevenção de falência do ventrículo direito, prevenção de hipertensão pulmonar 3.

Complicações a médio e longo prazo após fechamento DSA em adultos As taquiarritmias (fibrilação atrial ou flutter atrial) podem persistir ou aparecer em pacientes idosos, sendo facilmente manuseadas e suportadas antes ou após o tratamento. Deve-se considerar o tratamento da arritmia (cirúrgico ou ablação) antes ou durante o

fechamento, para os pacientes com risco de arritmias graves ou taquiarritmias sustentadas.

Bradiarritmias têm indicação de marcapasso e ocorrem por: disfunção do nó sinusal (dilatação do átrio) e bloqueio átrio ventricular completo (defeitos do septo átrio ventricular também tipo ostium primum). É alto o risco de acidente vascular cerebral (AVC) em pacientes idosos e naqueles com defeitos complexos.

Deve-se considerar trombo profilaxia empírica para pacientes >40 anos 3.

Figura 2 Exemplos de dispositivos para fechamento percutâneo do DSA. (A) Dispositivo Amplatzer para fechamento DAS. (B) Dispositivo Helex para fechamento do DSA1.

Defeitos residuais após tratamento: Defeitos pequenos: são comuns após a colocação percutânea de próteses, hemodinamicamente insignificantes e fecham espontaneamente em um ano (3 a 4 mm).

Defeitos grandes: shunts residuais importantes são ocasionados por deiscência do patch (dispositivo).

Raramente acontecem mais tarde.

Outras complicações Insuficiência cardíaca direita e hipertensão pulmonar ocorrem inversamente à precocidade do fechamento do DSA. Regurgitação na valva esquerda átrio ventricular e estenose subaórtica (após correção do defeito tipo ostium primum). Migração (embolia), erosão da prótese são raras e podem estar associadas ao uso de Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

dispositivos de grandes tamanhos. Hipertensão atrial esquerda e congestão venosa pulmonar podem ser observadas logo após tratamento no paciente idoso com complacência ventricular esquerda ruim 3.

Gestação A gestação é bem tolerada em pacientes com DSA não tratada e é considerada de baixo risco entre as patologias cardíacas da gestação. Recomenda-se seguir ao termo da gestação e proceder ao fechamento do DSA seis meses após o parto 3. Avaliação cardiológica é recomendada, pois podem ocorrer embolia paradoxal, AVC, arritmias e insuficiência cardíaca. Quando se recomenda repouso da gestante, deve-se considerar trombo profilaxia com baixas doses de ácido acetil salicílico. Se as circunstâncias permitirem o fechamento, EURP 2009; 1(2): 66-76

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Bigarelli et al – Defeitos do septo atrial deverá ser feito antes da gestação. Nos defeitos do septo atrial (DSA) tipo ostium secundum, se necessário durante a gestação, poderá ser submetida a fechamento percutâneo orientado por ETE ou ecocardiografia intracardíaca. Está contra-indicado em caso de hipertensão pulmonar grave 13.

História Natural O DSA importante está associado com aumento da morbidade e mortalidade 14. Em 1990, foi publicado um trabalho de seguimento de pacientes após correção cirúrgica DSA entre 1956 e 1960 e submetidos à avaliação após 27 a 32 anos, que mostrou sobrevida normal dos pacientes operados antes de 25 anos. O tratamento após esta idade, mostrou menor sobrevida por insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral e fibrilação atrial 15.

Arritmias A presença de fibrilação atrial ou flutter atrial é comum em pacientes idosos com DSA importante e a ocorrência de morte súbita é rara. As taquiarritmias e bradiarritmias atriais ocorrem por estiramento e ou dilatação do átrio direito, podendo ser acompanhadas de insuficiência tricúspide, hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca e morte. A prevalência de arritmias após 60 anos em algumas séries (Mayo Clinic) está em 52%3. Gatzoulis et al 16estudaram pacientes pré e pós-cirúrgia do DSA, para identificar os fatores de risco para o aparecimento de fibrilação atrial ou flutter.

Encontraram na idade de 40 anos ou acima, maior incidência de fibrilação atrial e flutter atrial 16. Observase que flutter atrial, fibrilação atrial e doença do nó sinusal são pouco freqüentes naqueles pacientes submetidos a fechamento do DSA na infância e adolescência, mesmo após longo tempo de seguimento 3 . Pacientes idosos permanecem com risco de tromboembolismo sistêmico mesmo após fechamento completo do DSA. As veias pulmonares parecem estar envolvidas na origem de trombo embolias e arritmogênese. Recomenda-se o trombo profilaxia por período de 6 a 12 meses após fechamento em pacientes idosos, enquanto ocorre o remodelamento atrial direito e das veias pulmonares 3. Kobayashi e cols 17 demonstraram que cirurgia de MAZE do átrio direito é ineficaz para restabelecer e manter o ritmo sinusal após fechamento DSA, o que embasa o conceito de que veias pulmonares e átrio esquerdo estão envolvidos na arritmogênese. Os mesmos investigadores mostraram Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

que a cirurgia de MAZE combinada para átrio direito e esquerdo, restabeleceram e mantiveram ritmo sinusal, com taxas de sucesso mais elevadas. 17. É possível que o fechamento percutâneo das DSA possa diminuir o risco para fibrilação atrial e flutter atrial quando o paciente for jovem. Nestes, os pequenos defeitos são fechados, sem cicatrizes, as quais podem funcionar como circuito de reentrada para arritmias. Os dados no momento de pacientes que são submetidos ao fechamento DSA tardio, por cirurgia ou cateterismo, mantém o mesmo potencial arritmogênico 3.

Capacidade para Exercício Físico O teste de esforço avalia a capacidade, os sintomas, e se ocorre discrepância dos achados clínicos. Serve, ainda, para documentar variações na saturação de oxigênio. Em paciente com hipertensão pulmonar severa não se recomenda teste de esforço 2. Em 1997 Helber e cols avaliaram a saturação de oxigênio préoperatória e após fechamento percutâneo DSA ocorreu melhora do nível em quatro meses e após 10 anos normalização 18 .

Remodelamento Cardíaco O remodelamento cardíaco ocorre rapidamente após o fechamento DSA. A diminuição do átrio direito e ventrículo direito é observada nas primeiras 24 horas.

Este processo continua ocorrendo no primeiro ano e é mais importante no ventrículo direito que no átrio. A magnitude do remodelamento atrial direito é inversamente proporcional à idade do paciente no momento do fechamento, demonstrando persistência de dilatação atrial direita em 64% ou mais dos pacientes por fechamento tardio DSA em associação com elevação de hormônio peptídeo natriurético e disfunção sistólica ventricular direita. Estes dados impõem à decisão de tratamento precocidade para DSA com repercussão hemodinâmica 3.

Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP) A doença vascular pulmonar ocorre em 5 a 10 % do DSA não tratado e principalmente em mulheres 3. A patogênese da hipertensão pulmonar ainda permanece desconhecida e não parece depender apenas da magnitude do shunt. O paciente deverá ser avaliado como provável portador de síndrome de Eisenmenger quando o DSA é grande e há sinais de cianose. Naqueles pacientes com DSA pequenos e hipertensão pulmonar, deve-se investigar outras causas. Em alguns pacientes, o fechamento do DSA não é possível por hipertensão EURP 2009; 1(2): 66-76

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Bigarelli et al – Defeitos do septo atrial arterial pulmonar ou doença vascular pulmonar com inversão do shunt esquerdo-direito 3. Os avanços no conhecimento da fisiopatologia e anatomia patológica da HAP ampliaram as opções terapêuticas, que acrescentaram melhora da classe funcional e evolução clinica. Os medicamentos usados são: análogos a prostaciclinas (epoprostenol, iliprost, trepostinil, beraprost), inibidores da 5-fosfodiesterase (sindenafil) e antagonista dos receptores da endotelina (bosentán, ambrisentán, sitaxsentán). O bosentán e o sindenafil têm a vantagem de serem administrados por via oral. O bosentán inibe seletivamente os receptores da endotelina (potente vasoconstritor muito elevado na HAP) e sua eficácia é clara nos recentes estudos, contribuindo para melhora da classe funcional e resultados clínicos após tratamento indicado do DSA (fechamento percutâneo ou cirúrgico) 19.

Conclusão Defeitos do septo atrial maiores que 10 mm com dilatação das câmaras direitas, estão associados de modo importante, assim como a idade avançada, com o aumento da morbidade e mortalidade. O acesso ao diagnóstico, fechamento do DSA e o cateterismo cardíaco como tratamento, melhoraram em longo prazo o prognóstico destes pacientes. As evidências no momento sugerem que todos os tipos de DSA com dilatação de câmaras direitas devem ser indicados para fechamento no momento do diagnóstico, em qualquer idade. A presença de ASA, amplos PFO, ou shunt direitoesquerdo ao repouso alertam para risco de acidente vascular cerebral (AVC) por embolia paradoxal. Estudos são necessários para mostrar evidências de melhores resultados com tratamento percutâneo ou clínico no caso de prevenção de AVC.

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Artigo de Revisão Predição ultra-sonográfica de parto pré-termo Sonographic prediction of the preterm labor Carlos RZ Brandão1, Luis GC Nicolau1, Francisco Mauad Filho1,2

A prematuridade é a principal causa de mortalidade neonatal, e, portanto, um dos principais problemas de saúde no período perinatal. Está associada à aproximadamente 70% da mortalidade perinatal e a 85% das principais morbidades neonatais. Em vista disso, vários métodos ultra-sonográficos estão sendo utilizados para predizer o parto pré-termo espontâneos, dentre eles a mensuração do comprimento do colo e o ecoglandular endocervical, portanto, faz-se necessário compreender o real potencial das técnicas utilizadas e a implementação na prática diária do ultrasonografista.

Palavras chave: Ultra-sonografia; Colo do útero; Trabalho de parto prematuro.

1- Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP 2-) Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP Recebido em 29/08/2008, aceito para publicação em 05/03/2009.

Correspondências para: Luis GC Nicolau. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.

E-mail: lgnicolau@hotmail.com Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract Prematurity is the leading cause of neonatal mortality, and therefore one of the main health problems in the perinatal period. It is associated with approximately 70% of perinatal mortality and 85% of major neonatal morbidity. In view of this, several ultrasound methods are being used to predict the spontaneous pre-term birth, among them the measurement of the length of the colon and cervical gland area, therefore it is necessary to understand the real powerful the techniques used and their potential implementation in daily practice of ultrasound.

Keywords: Ultrasonography; Cervix uteri; Obstetric labor, premature.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

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Brandão et al – Predição de parto pré-termo Introdução A prematuridade é a principal causa de mortalidade neonatal, portanto, um dos principais problemas de saúde no período perinatal 1. Está associada à aproximadamente 70% da mortalidade perinatal e a 85% das principais morbidades neonatais 2. No Brasil, estudo observou incidência de 7% de partos prétermos, sendo estes responsáveis por 76,9% das mortes neonatais no período estudado 3.

Acredita-se que o mecanismo responsável pela instalação espontânea do trabalho de parto entre 20 e 37 semanas de idade gestacional seja multifatorial.

Agindo sinergicamente, esses fatores fazem com que as contrações uterinas improdutivas, presentes na gravidez, tornem-se produtivas, determinando dilatação cervical com conseqüente expulsão fetal 4.

O exame ultra-sonográfico transvaginal é o método mais eficaz para o estudo do colo uterino durante a gravidez e permite avaliar a morfologia e a biometria cervical com alto grau de confiabilidade 5, sendo o comprimento cervical o principal parâmetro utilizado, para predição do parto pré-termo, quanto menor o comprimento cervical, maior o risco para parto prétermo espontâneo. Entretanto, o limite do comprimento do colo uterino representativo de risco para parto pré-termo ainda é motivo de controvérsia na literatura, revisão sistemática indica comprimento variando de 15 a 35 mm, com ponto de corte mais comum quando menor que 2,5 mm 6.

Além deste, outro método, o estudo do Ecoglandular Endocervical, que se caracteriza pela visualização das glândulas endocervicais do colo pela ultra-sonografia transvaginal 7, está relacionada à maior sensibilidade e significativa elevação do valor preditivo positivo para parto pré-termo anterior à 32ª semana de gestação quando comparado ao marcador biométrico, o comprimento cervical 8.

No entanto, faz-se necessário uma análise crítica quanto a real importância do rastreio do Parto prétermo, uma vez que, devido à baixa prevalência obstétrica na população em geral, o rastreio ecográfico neste grupo de grávidas de baixo-risco apresenta limitações 9.

O colo e gestação pré-termo O colo uterino pode ser interpretado como sendo meramente a porção terminal do útero que permite a drenagem do fluido menstrual, a migração do esperma e passagem do concepto durante o parto. Estudos Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

mostram sua relevante função no transporte e na capacitação de espermatozóides, e também como barreira protetora, juntamente com o muco cervical, além de prevenir a expulsão prematura do produto conceptual. Uma riqueza em tecido conjuntivo contendo fibras colágenas e elásticas conferem-lhe propriedades mecânicas que garantem integridade anatômica e continuidade entre o útero e a vagina no exercício de sua função 10.

Anatomicamente o colo é composto por um canal delimitado por dois orifícios, interno, superiormente, e externo, inferiormente, que sofrem modificações morfológicas, estruturais e de consistência durante a gravidez. Essas modificações são: congestão, edema, hipertrofia, hiperplasia e aumento de secreção, determinando aumento de volume e amolecimento 11.

Na gestação, em função do crescimento do corpo uterino, a posição da cérvice se modifica e, à medida que o parto se aproxima na fase de pré-parto, seu comprimento diminui. Segundo estudo de Freitas-Junior et. al. o comprimento cervical uterino diminuiu progressivamente ao longo da gestação normal, sendo esse encurtamento significativo após a 20ª semana de gravidez e mais expressivo após a 28ª semana 12.

Simultaneamente à expansão da região ístmica, graças à ação contrátil uterina, esse processo se acentuando até o completo apagamento, um processo conhecido como amadurecimento cervical 11. Esse amadurecimento é uma resposta bioquímica ativa que ocorre independentemente de contrações uterinas e é similar a um processo inflamatório 10.

Inúmeros marcadores bioquímicos, dosados no sangue materno, foram relatados para avaliação do parto pré-termo, dentre eles, alfa-fetoproteína, fosfatase alcalina, gonadotrofina coriônica humana, progesterona, prolactina, proteína C reativa, citocinas e quimiocinas. A dosagem da fibronectina nas secreções cérvico-vaginais vem se destacando como importante teste diagnóstico adjuvante nas gestantes com suspeita clínica de trabalho de parto pré-termo 13.

Avaliação ultrassonográfica do parto pré-termo Dentre os exames Biofísicos de avaliação do parto pré-termo, estão o toque vaginal e a análise ultrasonográfica do colo, a qual, inicialmente, era realizada por via transabdominal, mostrou-se, mais eficiente por possibilitar maior reprodutividade e acurácia, que o toque vaginal 4. Entretanto, vários estudos mostraram limitações da por essa via, por haver necessidade de EURP 2009; 1(2): 77-81

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Brandão et al – Predição de parto pré-termo repleção vesical adequada, com o risco de produzir alongamento do colo, portanto superestimação do comprimento do colo, e a não visualização de uma possível abertura do orifício interno do colo, além de determinar o deslocamento e/ou rotação do útero gravídico. Com a evolução tecnológica e a criação dos primeiros transdutores endocavitários, foi observado, em estudos comparativos entre via abdominal e transvaginal vantagem da avaliação pela via transvaginal, esta não estava mais tão condicionada a repleção vesical e, portanto, menos suscetíveis aos riscos observados na via abdominal 13.

Para melhor acurácia e reprodutibilidade da técnica de avaliação ultra-sonografia por via transvaginal, Andersen et. al. desenvolveram uma padronização em seu estudo sugerindo que a avaliação da cérvice deveria ser realizada em posição supina com o quadril abduzido, após esvaziamento vesical, sendo que o transdutor deveria estar num plano sagital ao longo do comprimento do canal cervical, orientado habitualmente em ângulo de aproximadamente 45 graus 14.

Os valores normais do comprimento da cérvice estabelecidos para o final do segundo e terceiro trimestres da gestação, quando permanece relativamente estável até 32 semanas, encurtando ou apagando de forma lenta e gradual é no 50º percentil de 35 – 40mm entre 24 – 28 semanas, alcançando 30 – 35mm após 32 semanas. Entre 22 e 32 semanas, o comprimento da cérvice tem distribuição normal, no 50º, 10º e 90º percentil em torno de 35mm, 25mm e 45mm, respectivamente 15.

Ao exame ultra-sonográfico, a cérvice tem aspecto de uma estrutura de tecido mole de comprimento e espessura variáveis. O canal endocervical é representado por uma linha ecogênica, devido ao muco presente nessa topografia. As glândulas endocervicais que circundam o canal endocervical apresentam textura predominantemente sólida hipoecóica. O comprimento cervical representa a distância entre os orifícios interno e o externo. O primeiro apresenta-se com uma incisura em “V” no ponto em que o canal cervical encontra o canal amniótico, enquanto o segundo tem aspecto de uma área triangular ecogênica 14.

A extinção cervical inicia-se no orifício interno e continua distalmente num processo chamado afunilamento, exames ecográficos seriados realizados durante a gravidez evidenciam que o afunilamento consiste na presença de dilatação do orifício cervical Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

interno superior a 5 mm, persistindo mais de três minutos durante o exame. No entanto, vários ensaios demonstraram que a presença de afunilamento não fornece nenhuma contribuição adicional à medição do comprimento do colo na avaliação do risco de parto pré-termo 9.

Nos últimos anos, um grupo de pesquisadores japoneses entendendo que o encurtamento cervical representava um dos muitos sinais do amadurecimento cervical e que o afunilamento não poderia ser considerado um preditor confiável do trabalho de parto pré-termo, pois sofria freqüentemente a influência das contrações uterinas, propuseram a identificação ultrasonográfica de um fenômeno morfológico que denotasse a proximidade do parto, relacionando-o ao comprimento e ao índice de maturação cervicais, em função do desfecho da gestação, desenvolveram uma técnica que poderia contribuir para a predição de parto pré-termo, denominaram-na de ecoglandular endocervical, em que a não visualização das glândulas endocervicais no colo evidenciaria o amadurecimento cervical 15. Esses autores em dois estudos posteriores concluíram que a não identificação ultra-sonográfica da área de glândulas endocervicais refletiria a maturação cervical, devendo ser considerado seu valor preditivo em gestantes sintomáticas, nas quais é importante indicativo da possibilidade de prematuridade e observaram maior sensibilidade e significativa elevação do valor preditivo positivo para parto pré-termo anterior à 32ª semana de gestação quando comparado ao marcador biométrico, o comprimento cervical 16,17.

Em estudo de Pires et al. a técnica utilizada para visualização do ecoglandular endocervical e do comprimento do colo consistia em: “ ... Após a identificação do orifício interno do colo, o transdutor foi movimentado até a obtenção da imagem de toda extensão do canal cervical, seguindo-se a pesquisa da área das glândulas endocervicais e do orifício cervical externo. Uma imagem adequada foi definida como a visualização nítida dos orifícios interno e externo do colo e de toda extensão do canal cervical. A distância entre os dois pontos foi denominada comprimento cervical.

Esta medida foi repetida por três vezes durante um período de pelo menos cinco minutos e foi considerada para análise a menor medida obtida neste período.” o referido estudo teve por objetivo verificar a prevalência do ecoglandular endocervical e comprimento cervical inferior a 20 mm em gestantes entre a 21a e a 24a semana incluindo 361 gestantes da população geral, por EURP 2009; 1(2): 77-81

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Brandão et al – Predição de parto pré-termo ocasião do exame ultra-sonográfico morfológico da gestação, confirmaram a forte associação entre a não identificação do sinal do ecoglandular endocervical, a área de glândulas endocervicais descrita previamente, e o encurtamento cervical. Ficou demonstrado também tratar-se de parâmetro útil na predição do parto prétermo espontâneo nas gestações únicas, na população geral 7.

Rastreio de parto pré-termo na população geral.

Diante da necessidade de identificação de gestantes assintomática com potencial de trabalho de parto prétermo, vários estudos desenhados na população geral foram produzidos, com a avaliação do colo realizada em diferentes idades gestacionais e com vários padrões cervicais definidos. Na maioria dos estudos, o valor do comprimento do colo com melhor acuidade prognóstica é o limiar de comprimento do colo 25 mm, sendo o desfecho considerado a ocorrência de parto pré-termo antes das 35 semanas 18.

Em revisão sistemática realizada por Honest et al. foram avaliados 33 estudos em mulheres assintomáticas e 23, em mulheres sintomáticas, abrangendo um total de 31.577 gestantes. Os autores concluíram que a ecografia transvaginal cervical identifica mulheres com maior risco de parto pré-termo espontâneo, embora houvesse uma enorme variação nos estudos relativamente à idade gestacional no momento do teste, à definição do limiar de comprimento cervical proposto e desfecho perinatal em estudo. O subgrupo freqüentemente referido era o teste em mulheres assintomáticas antes das 20 semanas usando um limiar de 25 mm de comprimento do colo com a presença de parto pré-termo antes da 34a semana como critério de referência, apresentando valor preditivo positivo de 6,29 (I.C. 95%: 3,29--12,02), com o correspondente valor preditivo negativo de 0,79 (I.C. 95%: 0,65-0,95) 19.

Segundo revisão sistemática sobre o tema realizado por Loureiro et. al, na população em geral, a avaliação ecográfica do colo nas 22-24 semanas é um complemento útil e pode ajudar a identificar grávidas em risco para parto pré-termo (valor preditivo negativo de 96,7% e positivo de 47,6%), permitindo encontrar um grupo de doentes assintomáticas de alto-risco para parto pré-termo. No entanto, devido à especificidade do rastreio ecográfico e a baixa prevalência de parto pré-termo, o limiar considerado deve ser muito restrito.

Com um limiar de 15 mm, seleciona-se apenas 0,3% a Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

1,5% da população total; no entanto, a desvantagem é a sua baixa sensibilidade 9.

Considerações finais A incidência de parto pré-termo é um problema importante de saúde pública. Para o tocoginecologista ainda é um desafio. Sua etiologia multifatorial impõe dificuldades para a adoção de estratégias preventivas efetivas. A manutenção do feto intra-útero é de suma importância até que o feto atinja sua maturidade pulmonar. A possibilidade de predizer o trabalho de parto prematuro através da avaliação ultra-sonográfica do colo uterino pelo seu comprimento ou pela avaliação do ecoglandular endocervical pode fazer a diferença entre a sobrevida e o óbito neonatal. Fornecendo ao médico informações para que o mesmo possa adotar condutas de manutenção do feto intra-útero tomando as medidas que diminuam a contratilidade uterina, com o repouso, uso de uterolíticos e a utilização de corticosteróides para que o feto tenha melhores condições ao nascimento.

Cabe aqui um questionamento se a avaliação do colo deve ser feita de rotina por ocasião do exame morfológico ou se realize somente com a indicação do Obstetra. A ultrasonografia utilizada para avaliação do colo uterino é uma importante arma a ser utilizada na predição de parto pré-termo associada a uma cuidadosa avaliação obstétrica.

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Dissertação (mestrado em Ciências da Saúde) UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO. São Luis

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EURP 2009; 1(2): 77-81

Artigo de Revisão Atualizações em ultra-sonografia mamária Breast ultrasound updates Antônio C Mattar 1, Fernando M Mauad1,2, Carolina O Nastri1,2

A ecografia mamária é hoje ferramenta indispensável na avaliação da mama, fazendo par com a mamografia, tendo se tornado o segundo método em importância nessa avaliação. Temos que ressaltar o seu papel fundamental nos casos de pacientes jovens, com mamas densas, nas gestantes, na avaliação dos nódulos palpáveis, na orientação dos procedimentos invasivos e ainda, com o desenvolvimento da ressonância magnética das mamas, o second look ultrasonográfico. As pesquisas atuais e o desenvolvimento da ultra-sonografia mamária estão direcionados às novas técnicas, como ultra-sonografia e Doppler tridimensional, elastografia, uso de agentes de contraste, sistemas de auxilio computadorizado de avaliação de imagens, além do treinamento exaustivo do operador e sistematização adequada do exame.

Palavras chave: Ultra-sonografia; Mama.

1- Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP 2-) Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP Recebido em 05/11/2008, aceito para publicação em 20/03/2009.

Correspondências para: Fernando M Mauad. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.

E-mail: fernando.mauad@ultra-sonografia.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract The breast ultrasound is a very important exam in assessing breast cancer, and, combined with the mammography, it has become the second most important exam in this assessment. It is even more important in young patients, patients with dense breasts, in pregnant women, in evaluating palpable nodules, in the orientation of invasive procedures and with the development of nuclear magnetic ressonance of the breast, there is an improvement of the second look. The current ultrasound researches and the breast ultrasound development are directed to the new techniques such as of Doppler 3 D, elastography, contrast agents and computer aided diagnostics, besides the exhaustive training of the operator and the systematization of the exam.

Keywords: Ultrasonography; Breast.

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Mattar et al – Ultra-sonografia mamária Introdução A ultra-sonografia mamária tornou-se um método diagnóstico complementar de grande valia na atualidade e, muitas vezes, indispensável para a avaliação das patologias mamárias.

Devemos em primeiro lugar esclarecer que a ultrasonografia mamária não está em competição com as outras modalidades diagnósticas, especialmente com a mamografia, sendo método diagnóstico complementar e, de maneira nenhuma, a ultra-sonografia deve substituir a mamografia. Os métodos devem ser vistos como parceiros na avaliação das patologias mamárias.

Com o desenvolvimento de aparelhos de ultra-som de alta resolução a partir da década de 1980, e o aprimoramento da sonda linear com freqüência variável de 7,5 a 15 MHz, a ultra-sonografia mamária ganhou espaço na detecção de lesões não palpáveis e, desta maneira, vem contribuindo para o diagnóstico precoce do câncer de mama.

Embora tenha havido um aumento no número de métodos disponíveis para a avaliação da mama por imagem, as indicações para a utilização da ecografia mamária aumentaram, com a melhora dos equipamentos 1.

Este artigo propõe de maneira simples e objetiva situar as indicações de ecomastografia ou ultrasonografia mamária nos dias atuais e listar os benefícios de um exame bem feito.

Histórico Mais de 50 anos se passaram para que o diagnóstico ultra-sonográfico evoluísse dos exames em modo A para os atuais e modernos exames em aparelhos de alta resolução: com imagens em tempo real, Doppler colorido e a utilização de transdutores eletrônicos de alta freqüência e específicos para a mama, além de arquivos e processamentos digitais.

Na década de 1950, Wild e Reid nos EUA foram os primeiros pesquisadores a utilizar a tecnologia do modo A para exames ultra-sonográficos nas mamas femininas 2 .

Nos anos 60 foram realizados inúmeros estudos comparativos de exames mamários ultra-sonográficos através da imersão em água, compressão mamária e transdutores de contato que ampliavam a distância transdutor/mama para identificação do parênquima mamário. Tais aparelhos operavam em freqüências de 2,0 a 2,5 MHz. Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

No fim da década de 1960, Kratchowil e Keiser, utilizaram complexos scanners no modo B e transdutores de contato que operavam na faixa de 1,5 a 6,0 Mhz. Conseguiram, desta maneira, analisar as sombras acústicas formadas pelos nódulos e tentaram pela primeira vez a diferenciação entre nódulos benignos e malignos da mama.

No início da década de 1980, os avanços técnicos direcionaram o desenvolvimento de transdutores lineares de alta freqüência (5 a 13 MHz) que permitiram uma maior resolução além de uma profundidade de imagem adequada a uma variação focal de 0,5 a 5 cm.

A partir da década de 1990 os aparelhos foram equipados com sondas mais modernas que permitem diferenciação de patologias menores que 0,5 cm, contribuindo, desta maneira para o diagnóstico e tratamento precoce do câncer de mama.

Sistema BI-RADS (Breast Imaging Report and Data System) O sistema de linguagem padronizada BI-RADS foi introduzido em 1996 pelo American College of Radiology e a principio, foi utilizado para a classificação mamográfica. Após algumas edições e correções na linguagem, foi proposta, em 2003, a primeira edição do sistema para o ultra-som mamário 3. Tal linguagem se propõe a descrever e classificar os achados ultrasonográficos sugerindo quando necessária, uma conduta investigativa. Esta é uma linguagem padronizada, que visa reduzir o número de biópsias desnecessárias em patologias benignas e tornar o método mais resolutivo.

O sistema BI-RADS começa descrevendo a composição mamária (ecotextura do parênquima), variando desde mais gordurosa, até mais fibroglandular.

Após a caracterização da ecotextura mamária, partese para os achados possíveis: nódulos, calcificações, casos especiais e vascularização.

Os nódulos são sempre caracterizados se diferenciando das estruturas anatômicas normais e visualizados em duas projeções com três medidas, descrevendo-se precisamente a localização (quadrante, horas e distância da pele e do mamilo).

Para avaliação dos nódulos seguimos alguns critérios listados a seguir:  Forma  Orientação do nódulo em relação à pele  Contornos  Limites ou margens EURP 2009; 1(2): 82-86

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Mattar et al – Ultra-sonografia mamária  Ecogenicidade  Ecos posteriores Os critérios para tentativa de diferenciação entre os nódulos benignos e malignos são listados na tabela 1.

Outro achado comum e que gera certa dúvida é a classificação dos cistos, que podem ser simples, quando o conteúdo é completamente anecóico, complicados quando têm conteúdo espesso e se apresentam como hipoecogênicos e, por fim, os cistos complexos, que têm parte sólida no seu interior.

As calcificações são divididas em três classes:  macrocalcificação  microcalcificação fora de nódulo  microcalcificação no interior de nódulo (intracistica) Os casos especiais para o BI-RADS ultra-sonográfico são o agrupamento de microcistos e o cisto complicado que são considerados BI-RADS 3. Os nódulos cutâneos (cisto de inclusão epidérmica, quelóide, neurofibroma) são considerados como categoria 2, assim como a papila acessória, os corpos estranhos e os linfonodos intramamários.

As alterações ductais também são classificadas nos casos especiais e quando temos uma dilatação ductal (maior que 3 mm) é considerada categoria 2. Quando temos papiloma intraductal a categoria é 4.

A vascularização é a última descrição e é um item

que ainda gera muita polêmica e onde temos muito a avançar.

A classificação final do sistema BI-RADS é dividida em 6 categorias, a saber: Categoria 0 – Estudo incompleto. Necessita de outros métodos para definir classificação. Nesses casos o risco de câncer é muito variável, mas de maneira geral gira em torno de 15%. Esta categoria é aplicada quando o método não foi suficiente para o diagnóstico e necessitamos de avaliação adicional. Como exemplo clássico tem-se a falta de exames anteriores para comparação, ou ainda achados suspeitos no ultra-som que devem ser correlacionados com outros métodos como mamografia ou mesmo ressonância nuclear magnética.

Categoria 1 – Exame normal (negativo): ausência de achados. O risco de câncer é próximo a zero. Sugere-se seguimento de rotina.

Categoria 2 – Achados benignos. Risco de câncer próximo a zero. Sugere-se seguimento de rotina.

Categoria 3 – Achados provavelmente benignos.

Risco de câncer menor que 2 %. Sugere-se acompanhamento em curto prazo (6 meses).

Categoria 4 – Achados suspeitos.

Categoria 5 – Altamente sugestivo de malignidade.

Categoria 6 – Câncer comprovado.

Tabela 1 Classificação dos nódulos mamários pela ecografia.

Características Benignas

Características Malignas

Forma oval ou macrolobulada

Forma irregular ou arredondada

Orientação paralela

Não-paralela

Contornos circunscritos

Contornos indistintos, espiculados, microlobulados ou angulados

Limites definidos (interface)

Halo ecogênico

Reforço acústico

Sombra acústica posterior

Hiperecogênico, anecóico ou isoecogênico

Complexo ou hipoecogênico

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Mattar et al – Ultra-sonografia mamária Discussão (Indicações para o exame) Atualmente a ultra-sonografia mamária ganha espaço no rastreamento e intervenções das patologias mamárias e como principais indicações temos o diagnóstico complementar em massas palpáveis na mama ou na região axilar, particularmente em mulheres abaixo dos 30 anos 4.

O Ultra-som consegue diferenciar nódulos sólidos de cistos com facilidade e auxilia ainda, dirimir a dúvida clínica de espessamentos teciduais focais em mulheres jovens. A acurácia da ecografia na identificação de cistos está perto de 99%, no entanto, mesmo com equipamentos de ponta, ela detecta apenas 58% dos cânceres comparado com 97% de detecção pela mamografia 1. Seu papel é fundamental no diagnóstico complementar em pacientes com mamas densas e alteração clínica, assim como na avaliação das próteses e implantes mamários, onde é um ótimo método 5.

No seguimento de mulheres de alto risco para câncer de mama, a avaliação deve contemplar o ultrasom associada à mamografia e à ressonância nuclear magnética, especialmente naquelas pacientes com mamas densas 5, 6. A ecografia também tem um papel importante na avaliação de recidivas como método complementar à mamografia, quando a recorrência tumoral pode ser detectada precocemente, principalmente com a associação dos métodos: palpação clínica, mamografia e ultra-sonografia mamária 7.

Como método para guiar uma biópsia, a ecografia talvez tenha o seu papel mais importante, pois como se trata de um exame em tempo real e de fácil execução por mãos treinadas, pode, desta maneira, chegar a um diagnóstico preciso, diminuindo o número de cirurgias desnecessárias. Quando diante de um caso cirúrgico, a biópsia prévia consegue dar um resultado preciso na maioria das vezes, melhorando desta forma a programação cirúrgica.

A biópsia percutânea por agulha fina (punção biópsia aspirativa por agulha fina – PAAF) é um método diagnóstico complementar milenar que foi primeiramente utilizado na mama por Zadjicek em 1962. É um método simples e de baixo custo, mas como limitação a esse método, pode-se citar a alta taxa de material inconclusivo, que pode chegar a 20%, principalmente quando realizado por profissionais com pouco treino e ainda a taxa de falso-negativos, diretamente relacionada com o tamanho dos nódulos 8.

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Biópsia Percutânea por agulha grossa (Core biopsy). Método diagnóstico em que utiliza uma pistola propulsora conectada a uma agulha 14G em que é possível conseguir amostras teciduais. É um método excelente para diagnóstico prévio, mas que também tem taxas de subdiagnóstico importantes e que variam de 20 a 56% nos casos de diagnóstico de hiperplasia atípica e carcinoma in situ. Os resultados falso-negativos variam de 1,2 a 8%.

Biópsia Percutânea por agulha grossa assistida a vácuo (MamotomiaR). É o método diagnóstico em que se utilizam agulhas de maior calibre 11G ou 8G e no qual a biópsia é feita por um bisturi circular. Também pode apresentar diagnósticos subestimados, mas em freqüência menor que a core biopsy, e varia de 11% quando o diagnóstico é carcinoma in situ até 25% para hiperplasia atípica 9, 10. A taxa de falso-negativos varia de 0 a 5% 11.

Como método de localização pré-operatória de lesões não palpáveis, a ultra-sonografia (agulhamento guiado por ultra-som) é sempre preferível ao agulhamento pela mamografia quando a lesão é identificada pelos dois métodos, por ser de mais fácil execução.

Perspectivas futuras Existem várias técnicas que estão sendo aperfeiçoadas, visando dar maior acurácia ao diagnóstico ecográfico das lesões mamárias e podemos destacar a Elastografia, o CAD, a imagem composta, o 3 D, entre outras.

A imagem composta (compound imaging) é uma nova técnica que permite a visibilização de uma área maior da mama na mesma imagem, o que possibilita uma visão de conjunto, com a comparação da área suspeita com os tecidos adjacentes. A abordagem em 3 D, técnica que permite uma melhor análise dos contornos da lesão e seu efeito de massa nas estruturas adjacentes 12, além de permitir um melhor cálculo de volume, possibilita o estudo do bloco nos três planos ortogonais, assim como o estudo posterior desses blocos.

O uso do Doppler e a obtenção de novos parâmetros para essa técnica, assim com a melhora da sensibilidade desse método na análise de vasos de menor calibre, permitirá uma melhor acurácia na determinação da malignidade de uma lesão.

A elastografia possibilita a caracterização do tecido baseada nas suas propriedades mecânicas, o que EURP 2009; 1(2): 82-86

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Mattar et al – Ultra-sonografia mamária permite a análise da deformação do tecido sob pressão de maneira qualitativa, semi-quantitativa e quantitativa, o que pode melhorar a especificidade da ecografia mamária 12.

O CAD (Computed Aided Diagnosis), com base em um grande banco de imagens, poderá, por comparação, permitir uma gradação da suspeita em relação a uma imagem específica 12.

Algumas dessas técnicas já fazem parte dos recursos atuais da ecografia e outras estão em desenvolvimento, o que possibilitará um diagnóstico mais preciso e uma melhor compreensão tridimensional da lesão e dos tecidos adjacentes.

Por fim, não se pode deixar de considerar que um dos tópicos mais importantes na melhora do exame ultra-sonográfico passa pelo rigoroso treinamento do examinador e a sistematização adequada do exame.

Considerações finais A lista de indicações de ecomastografia tem crescido diariamente com a melhora dos equipamentos e, além disso, a difusão do sistema BI-RADS com a padronização dos achados favoreceu a aceitação do método.

A ultra-sonografia continua sendo um exame operador dependente e ainda temos dificuldade em padronizar dos laudos e na detecção de lesões menores que 0,5 cm.

Outra limitação do método é o diagnóstico de carcinoma in situ da forma não nodular (que corresponde a 95% dos casos).

O second look pós-ressonância tem ganhado espaço na prática diária e com a melhora dos equipamentos pode se tornar um método obrigatório.

No futuro, com o uso de novos recursos como a elastografia e o CAD, a acurácia diagnóstica da ecomastografia aumentará e talvez ela possa se tornar um método de rastreamento nas pacientes com mamas densas e naquelas com menos de 35 anos.

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Artigo de Revisão Papel da ultra-sonografia na ruptura prematura das membranas The role of ultrasonography in premature rupture of membranes Antônio C Bortolai 1, Francisco MP Gallarreta1,2, Francisco Mauad Filho1,2

A ruptura prematura das membranas (RPM) é definida como a ruptura das membranas cório e âmnio antes do início do trabalho de parto, podendo ocorrer no termo da gestação, ou antes, de 37 semanas, quando então é habitualmente classificada como ruptura prematura pré-termo de membranas. A ruptura prematura de membranas constitui patologia obstétrica freqüentemente associada ao parto pré-termo e a complicações neonatais, fundamentalmente prematuridade pulmonar, corioamnionite e sepse neonatal e de complicações do trabalho de parto pré-termo, que aumentam o potencial de asfixia perinatal 1. Neste artigo buscamos revisar o papel da ultra-sonografia no diagnóstico e avaliação do prognóstico relacionado a esta condição.

Palavras chave: Ultra-sonografia; Ruptura prematura de membranas fetais.

1- Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP 2- Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP Recebido em 05/10/2008, aceito para publicação em 20/01/2009.

Correspondências para: Francisco MP Gallarreta.

Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.

E-mail: fmgallarreta@msn.com Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract Premature rupture of the membranes is defined as the rupture of both chorio and amnio before labor begins; it may happen on term or before 37 weeks, situation denominated as preterm premature rupture of membranes. It is a condition usually associated with preterm labor and neonatal complications; markedly lung prematurity, chorioamnionitis and neonatal sepsis.

In this article we aim to study the role of ultrasonography in the diagnosis and management of this condition.

Keywords: Ultrasonography; premature rupture.

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Fetal

membranes,

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Bortolai et al – Ruptura prematura das membranas Incidência A incidência relatada de ruptura prematura das membranas tem sido muito variável, refletindo as diferentes características demográficas populacionais, o tipo e intervalo de estudo, o método diagnóstico e a idade gestacional em que a ruptura das membranas foi verificada. Enquanto a incidência da ruptura prematura das membranas atinge 10% das gestações, a ruptura prematura pré-termo de membranas é apresenta incidência menor, variando entre 1 a 3% na população obstétrica geral e aumenta sob a influência de alguns fatores:  Mudanças degenerativas no local da ruptura 3.  Despolarização enzimática das fibras do colágeno, aqui devidamento incluso cérvico-vaginites, corioamnionite e outros processos infecciosos abdomino-pélvicos 4 em resposta a produção anormal de interleucina-1β, interleucina-6, fator de necrose tumoral, citocinas e a própria exacerbação da apoptose induzidos pela decídua em resposta à infecção intraamniótica e seus efeitos na produção e regulação das prostaglandinas 5.  Complicações obstétricas incluindo gemelaridade, macrossomia, polidrâmnio, apresentação pélvica e sofrimento fetal.  Antecedentes de ruptura prematura de membranas (taxa de recidiva de 21%).  Antecedentes de parto prematuro (o risco dobra).  Antecedente de cirurgia cervicouterina.  Hemorragia vaginal (principalmente se no 1º trimestre).  Placenta prévia.  Descolamento prematuro de placenta.  Inserção marginal do cordão.  Síndrome de Ehler Danlos.  Sexo fetal (mais freqüente em fetos masculinos).  Circlagem de urgência em incompetência istmocervical.  Tabagismo.  Amniocentese - sua realização implica em risco adicional de 1-2% de perda de líquido amniótico.  Amnioinfusão  Biópsia de vilo corial.  Deficiência de vitamina C e E. Dianóstico O diagnóstico freqüentemente requer a apropriada associação da história, exame físico e testes clínicos que Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

combinados, diagnosticam cerca de 90% dos casos. A avaliação subsidiária com a amnioinfusão guiada por ecografia fica restrita àqueles casos onde persiste dúvidas sobre o diagnóstico.

Clínico O diagnóstico da ruptura das membranas deve ser realizado, preferentemente, pela história da paciente e através da visualização direta do extravasamento de líquido amniótico (LA) através do colo uterino, durante o exame especular da admissão. Em algumas situações, quando a perda de líquido amniótico é intensa e rápida, pode-se observar a diminuição do abdômen materno, facilitando a palpação das partes fetais. Sempre que anamnese sugere a possibilidade de ruptura prematura de membranas e o exame especular for inconclusivo, devem ser realizados os procedimentos diagnósticos auxiliares 6 como: Manobra de Tarnier – consiste da elevação da apresentação através da palpação abdominal e compressão do fundo uterino provocando a saída do líquido amniótico pelo orifício cervical.

Avaliação do pH do LA – deve-se coletar do fundo de saco vaginal e, na presença de ruptura prematura de membranas obtém-se pH vaginal alcalino. A avaliação do pH do LA está associada à sensibilidade de 70%, especificidade de 97%, VPP de 90%.

Método da Citologia – detecta-se a presença de células de descamação da pele do feto configurando-se um mosaico. São células anucleadas com citoplasma homogêneo identificadas através da coloração pelo azul-de-nilo a 0,1% com coloração alaranjada (células orangiofílicas). Esse método possui sensibilidade de 50%, especificidade de 93% e VPP de 82%.

Método da cristalização (arborização) do muco cervical.

Outros métodos: Método de Ianneta, Teste da Fluoresceína, Teste da Fibronectina na secreção vaginal.

Ultra-sonografia A sua aplicabilidade na avaliação da ruptura prematura de membranas pode ser dividida em seis aspectos principais: avaliação diagnóstica, avaliação da idade gestacional e biometria fetal, avaliação do bemestar fetal, diagnóstico da infecção fetal, predição do período de latência e diagnóstico da hipoplasia pulmonar fetal. a) Avaliação Diagnóstica EURP 2009; 1(2): 87-92

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Bortolai et al – Ruptura prematura das membranas A avaliação ecográfica de ruptura prematura de membranas não se trata de um método diagnóstico, porém pode ser sugestiva, sobretudo se houver oligoidrâmnio em pacientes com história de perda de líquido amniótico pela ruptura das membranas. No entanto, o método não é definitivo, pois existem falsopositivos, tais como os casos de oligoidramnia por insuficiência placentária, malformações fetais ou mesmo oligoidramnia idiopática. Por outro lado, com indicações restritas, porém bem estabelecidas encontra-se o uso da amnioinfusão guiada pela ecografia.

Uma possível indicação do uso da ecografia 7 é a predição de ruptura prematura de membranas frente a uma avaliação ecográfica endo-vaginal do colo uterino.

Foi observado também que o uso de ecografia de alta resolução, utilizando transdutores de alta freqüência como os de 20 MHz apresentou excelente associação com a diminuição da espessura da membrana amniótica em análise histo-patológica.

tipo zero) identifica o sofrimento fetal. O crescimento fetal restrito (com peso estimado inferior ao décimo percentil para a idade gestacional) e a ausência de movimentos respiratórios e corporais evidenciam, também a possibilidade de hipóxia fetal.

Em 1995, foi observado que ruptura prematura de membranas aumenta a freqüência cardíaca fetal, diminui a freqüência de movimentos respiratórios, eleva a freqüência de oligoidrâmnio e não altera movimento fetal e tônus 10. Apesar destas diferenças individuais nos componentes do PBF, a freqüência de escores normais, na ausência de infecção, não é alterado pela ruptura prematura de membranas.

Tem-se observado que a utilização da amnioinfusão profilática apresenta uma tendência à melhora do estado metabólico neonatal quando realizado no momento da indução ao trabalho de parto de gestantes a termo com ruptura prematura de membranas que apresentam reduzido índice de líquido amniótico (ILA) 11 .

b) Avaliação da Idade Gestacional e Biometria Fetal: A idade gestacional deve ser estabelecida no momento da internação, através de ecografia obstétrica, levando-se também em consideração o histórico menstrual quando compatível com os dados de biometria fetal.

A adequada definição da idade gestacional, em especial na ruptura prematura de membranas, é de inestimável valor na decisão pela opção da conduta ativa, uma que esta conduta em idade gestacional acima de 34 semanas reduz a morbidade neonatal 8.

A efetividade ecográfica na estimação do peso fetal pela medida do diâmetro bi-parietal na ruptura prematura de membranas boa concordância na avaliação do peso fetal, com efetividade similar observada em gestação gemelar, mesmo complicada por ruptura prematura de membranas 9.

d) Diagnóstico da Infecção Fetal: Os critérios clínicos para o diagnóstico de corioamnionite não são sensíveis e tampouco específicos. Apesar deste evento freqüentemente associar-se ao tempo de duração do período de latência, não foi observada maior tendência a corioamnionite evidenciada histologicamente com o tempo de duração do período de latência 12. Os sinais clássicos de taquicardia materna e fetal, hipertermia, sensibilidade uterina aumentada e líquido amniótico fétido geralmente representam corioamnionite grave de longa duração. Por outro lado, os indicadores laboratoriais habitualmente usados, tais como leucograma com contagem diferencial de leucócitos, proteína C reativa e hemossedimentação, são afetados pela gestação e pelo trabalho de parto. O desvio à esquerda no leucograma e a presença de granulações tóxicas nos neutrófilos são indicadores sugestivos, mas em geral não estão presentes nos estágios iniciais de infecção 13.

c) Avaliação do Bem-Estar Fetal: O bem-estar fetal é avaliado através da cardiotocografia basal e da ecografia valorizando-se principalmente, a presença ou ausência de movimentos respiratórios e corpóreos, destituindo o volume de líquido amniótico de um valor prognóstico específico, em função a patologia em questão.

A presença de padrão cardiotocográfico patológico (ausência de acelerações transitórias da FCF à movimentação, desacelerações anormais, variabilidade Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Com o exposto, observa-se a necessidade de adequado grau de suspeição desse evento notoriamente quando a conduta expectante é a escolhida e, nesse contexto, alguns exames subsidiários adicionais têm sido requeridos: Avaliação do Líquido Amniótico EURP 2009; 1(2): 87-92

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Bortolai et al – Ruptura prematura das membranas A amniocentese, realizada sob controle ecográfico é bem sucedida em 92 a 96% dos casos e viabiliza, adicionalmente, a realização de análise bioquímica, enzimática, exame direto do líquido amniótico e cultura.

Cultura do líquido amniótico e pesquisa de bactéria pelo Gram.

A forte associação existente entre o Gram e a cultura com infecção materna e sua pequena correlação com infecção neonatal pode significar que o Gram e a cultura fazem o diagnóstico precoce de infecção, antes mesmo do comprometimento fetal.

Avaliação do Perfil Biofísica Fetal Monitorização anteparto É descrito a relação de monitorização anteparto não reativa ou com taquicardia, com infecção ovular nos casos de ruptura prematura de membranas, apresentando sensibilidade de 71%, especificidade de 76%, valor preditivo positivo de 55% e valor preditivo negativo de 87% 10.

Perfil Biofísico Fetal Nos fetos com infecção, as alterações nas atividades biofísicas ocorrem de maneira similar a da insuficiência útero-placentária, no qual primeiro ocorrem alterações na reatividade da freqüência cardíaca e ausência de movimentos respiratórios, sendo a ausência de movimentação fetal e tônus alterações mais tardias.

A ausência de movimentos respiratórios, em fetos com ruptura de membranas, também pode ajudar no diagnóstico de corioamnionite apresentando sensibilidade de 91,6%, especificidade de 64,8%, valor preditivo positivo de 50% e valor preditivo negativo de 95,3% 10.

Cada variável isolada se correlaciona com infecção, no entanto, a combinação das variáveis possui maior valor preditivo. A análise do perfil biofísico fetal (completo), em gestações com ruptura de membranas, apresenta sensibilidade de 80%, especificidade de 97,6%, valor preditivo positivo de 92,3% e valor preditivo negativo de 93,3% no diagnóstico de corioamnionite associado à ruptura de membranas 10.

Método Doppler A avaliação pelo método Doppler, até o momento, não tem demonstrado boa sensibilidade na detecção de infecção ovular 14. e) Predição do Período de Latência: Avaliação Clínica Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

A presença de contrações associada ao leucograma e avaliação cervical à admissão na gestante com RPM podem predizer o período de latência entre 40-75% dos casos 15.

Avaliação Biofísica A avaliação clínica associada à ausência de movimentos respiratórios atinge níveis de 90% em predição do período de latência 15.

A ausência de movimentos respiratórios e corporais tem valor preditivo positivo de 100% e sensibilidade de 55% em termos de predição do parto dentro de 72 horas do evento RPM 16.

Avaliação Cervical Em 1987, Rosen et al. 17 já observavam que a dilatação cervical por ocasião do evento RPM era um forte marcador do período de latência para o desencadeamento do trabalho de parto, mas é o valor da avaliação ultra-sonográfica do colo uterino durante a gestação estabelecida por vários autores que tem emergido como método alternativo para a detecção das modificações cervicais na gestação, notoriamente por ser um exame inócuo, de alta resolução, que permite a obtenção de medidas mais objetivas e seguras de todo o colo uterino. Assim, a ultra-sonografia transvaginal tem sido o método mais amplamente utilizado na avaliação do colo uterino. Em recente publicação, Gire et al. (2002)18 observaram que a medida do comprimento do colo uterino por meio da ultrasonografia transvaginal em pacientes acometidas por RPM pode predizer o período de latência, entretanto sem a capacidade de prever o risco de corioamnionite ou sepse neonatal. f) Diagnóstico de Hipoplasia Pulmonar Fetal Entre os parâmetros já utilizados para avaliação diagnóstica de hipoplasia pulmonar fetal severa a presença de movimentos respiratórios foi um dos primeiros a serem estudados. A idéia da presença de movimentos respiratórios no 2º trimestre como marcador inversamente correlacionado a hipoplasia pulmonar, apresenta estudos com resultados controversos 19, 20.

A análise dos fetos em alto risco para hipoplasia pulmonar avaliados sob visão ecográfica no plano das quatro câmaras cardíacas tem-se mostrado, segundo alguns autores, como o melhor plano para diagnóstico dessa condição no sentido de análise bidimensional da EURP 2009; 1(2): 87-92

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Bortolai et al – Ruptura prematura das membranas biometria pulmonar fetal. Obteve-se, nesse grupo em particular, sensibilidade de 75% e 50% na análise das dimensões antero-posterior e das dimensões transversas e especificidade de 80 e 60% nos mesmos planos respectivamente 21.

A presença de RPM antes de 20 semanas acrescido de duração da oligoidramnia absoluta por mais de sete semanas alta predisposição para hipoplasia pulmonar fetal. A avaliação da artéria pulmonar, nitidamente da velocidade do pico sistólico no seu ramo proximal e a velocidade diastólica média e final no ramo médio da artéria pulmonar fetal acrescido da relação circunferência tórax / abdominal revelou-se como melhor marcador de hipoplasia pulmonar com sensibilidade de 71%, especificidade de 93% e valor preditivo positivo de 100% 22.

Prognóstico perinatal 23 Há tendência em observar-se que a RPM ocorrendo no termo ou com mais de 34 semanas de gestação a gestante entrará em trabalho de parto espontâneo em 24 a 72 horas na grande maioria dos casos, geralmente com prognóstico favorável. De forma contrária, o prognóstico perinatal se agrava e depende, basicamente, da idade gestacional no parto, da maturação pulmonar obtida durante o período de latência e da ocorrência de infecção ou asfixia perinatal quando a ruptura ocorre antes da 34ª semana.

O risco de morte perinatal está diretamente relacionado à incidência de corioamnionite clínica.

Considerações finais O diagnóstico correto da ruptura prematura das membranas é extremamente importantes, pois esta situação freqüentemente está associada com aumento da morbidade especialmente nos casos de infecção, compressão do cordão, descolamento de placenta, hipoplasia pulmonar e deformidades ósseas. De valor inestimável é o diagnóstico e o pronto tratamento da corioamnionite para a redução da incidência de sepse materna e neonatal. A ecografia, por seu turno, tem se mostrada promissora e de valorosa aplicabilidade no diagnóstico e manejo das gestações complicadas por essa patologia.

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Artigo de Revisão Ultra-sonografia nas lesões ateroscleróticas da carótida Carotid ultrasound in atherosclerotic lesions Denis EA Marques1, Daniela A Barra1,2, Wellington P Martins1,2, Carolina O Nastri1,2

A doença aterosclerótica carotídea é prevalente em populações com doenças crônicas associadas e tem potencial de causar danos. A ultra-sonografia carotídea com Doppler colorido é o exame de eleição na avaliação da presença e quantificação da estenose aterosclerótica. Está indicada em pacientes idosos com fatores de risco para seu desenvolvimento (hipertensos, diabéticos, tabagistas, obesos, dislipidêmicos) ou em portadores de aterosclerose em outros locais. Sua realização possibilita a diminuição de eventos neurológicos desfavoráveis, devido à precocidade do diagnóstico e tratamento concomitante. Porém, a falta de critérios na realização deste exame pode levar a gastos financeiros desnecessários, decorrentes da execução de procedimentos complementares e de suas complicações inerentes. Este estudo tem por objetivo a revisão bibliográfica do papel da ultra-sonografia carotídea com Doppler colorido no diagnóstico da doença carotídea aterosclerótica.

Palavras chave: Ultra-sonografia; Carótidas; Ateroesclerose.

1- Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP 2- Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP Recebido em 01/11/2008, aceito para publicação em 15/03/2009.

Correspondências para: Daniela A Barra. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.

E-mail: danielabarrajf@yahoo.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract Carotid atherosclerosis diseases, is prevalent in patients with chronic diseases and it has potential to cause damage. Carotid color Doppler ultrasonography is the chosen exam in assessing the presence and to quantify atherosclerotic stenosis. It is indicated in elderly patients with risk factors to its development (hypertension, diabetes, smoking, obesity, dyslipidemia) or in patients with atherosclerosis in other sites. Its achievement allows the reduction of adverse neurological events due to early diagnosis and concomitant treatment. Nevertheless, the criteria lack in how to perform this exam may lead to unnecessary financial expense due to additional procedures and complications involved. The aim of this study is to review the role of carotid color Doppler ultrasonography in carotid atherosclerosis diagnosis.

Keywords: Ultrasonography; Atherosclerosis.

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Carotid

artery;

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Marques et al – Ultra-sonografia de carótidas Introdução A aterosclerose carotídea contribui para eventos isquêmicos no sistema nervoso central (acidente vascular cerebral – AVC) em aproximadamente 20% dos casos 1, 2. Esses eventos isquêmicos são uma das mais importantes causas de morbi-mortalidade adulta no mundo, além de serem responsáveis por grande número de incapacidades físicas motoras, sensitivas e ou cognitivas. Estas incapacidades, sejam de caráter temporário ou permanente, requerem constantes intervenções médicas, de custo financeiro-social elevado. A doença cérebro-vascular isquêmica é a terceira causa de morte nos Estados Unidos da América e aproximadamente 500.000 pessoas por ano a sofrem o primeiro evento isquêmico. Contudo, a mortalidade decorrente do AVC diminuiu nas últimas décadas (70%) devido aos avanços técnico-científicos, melhoria no controle dos fatores de risco 3, inovações medicamentosas e acesso a tratamento médico das doenças crônicas. No Brasil, a mortalidade por acidente vascular cerebral vem diminuindo nas regiões mais desenvolvidas do país, pelas mesmas razões.

Entretanto, a prevalência de eventos vasculares cerebrais está aumentando em número absoluto, devido a elevação da expectativa de vida e em conseqüência de doenças crônicas, como hipertensão arterial, diabetes melitus, aterosclerose e 4, 5 coronariopatias .

Nesse panorama a ultra-sonografia carotídea, também denominada eco-Doppler ou duplex scan, surge como ferramenta diagnóstica, podendo ser utilizada com boas sensibilidade e especificidade 6, 7.

Para classificar o risco de eventos isquêmicos no território cerebral, determinar possíveis complicações e direcionar formas de tratamento, o grau de estenose, causado pela placa aterosclerótica, tem sido mensurado pela ultra-sonografia com Doppler.

Nesse contexto, respondemos as principais perguntas referentes à indicação da realização da ultrasonografia nas carótidas, da indicação de endarterectomia pela ultra-sonografia e da importância da ultra-sonografia no seguimento pós-operatório.

A ultra-sonografia carotídea deve ser realizada em todos os pacientes idosos (com mais de 65 anos)?

A prevalência de doença carotídea com estenose significativa (aterosclerose que compromete 60% a 99% da luz do vaso) entre pacientes idosos, sem sintomas neurológicos é de 1% 3. Considerando esse dado, não se Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

verifica benefício na realização indiscriminada da ultrasonografia carotídea, na população geral com mais de 65 anos e assintomática, pois as possíveis complicações decorrentes do tratamento médico como acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio, óbito, problemas respiratórios, alergia ao uso de contraste e insuficiência renal aguda suplantam um eventual benefício, quando a endarterectomia carotídea é realizada nesse grupo 3.

A U.S. Preventive Services Task Force também não recomenda a realização desse exame não invasivo em todos os pacientes idosos assintomáticos, pois são necessárias 4348 ultra-sonografias das carótidas para prevenir um evento isquêmico cerebral em cinco anos.

O duplex scan deve ser realizado em pacientes idosos (com mais de 65 anos), portadores de fatores de risco, na vigência de sintomas neurológicos e ou na presença de sopro carotídeo 8.

As associações American Heart Association e American Stroke Association não recomendaram a pesquisa ultra-sonográfica na população geral para estenose carotídea assintomática 9.

A Sociedade Americana de Neuro-imagem também contra-indicou a pesquisa em pessoas não selecionadas, mas aconselhou a realização do exame nas pessoas com mais de 65 anos com três ou mais fatores de risco 10.

A Sociedade de Cirurgia Vascular recomenda a pesquisa em pacientes com mais de 55 anos com fatores de risco cardiovascular como histórico de hipertensão arterial sistêmica, diabetes melitus, tabagismo, dislipidemia ou doença cardiovascular em outros sítios.

O duplex scan das artérias carótidas é útil em pacientes portadores de doença aterosclerótica periférica?

A coexistência entre a doença arterial periférica e doença carotídea é descrita como presentes em 26 a 50% dos pacientes com claudicação limitante (sintoma presente na aterosclerose periférica), porém somente 5% destes têm histórico de evento cerebrovascular 11-15.

O exame ultra-sonográfico das carótidas é indicado nos pacientes portadores de doença aterosclerótica periférica ou aneurisma de aorta abdominal, especialmente nos de idade avançada 16.

Outros autores também sugerem o benefício deste exame, entre os pacientes submetidos à revascularização dos membros inferiores e ou intervenção na aorta abdominal, pois o diagnóstico de EURP 2009; 1(2): 93-99

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Marques et al – Ultra-sonografia de carótidas lesões carotídeas concomitantes, pelo duplex, diminuiu a morbi-mortalidade através do tratamento dessas lesões em tempo cirúrgico único ou separado 17.

Na presença de insuficiência renal crônica é necessário realizar a investigação não invasiva das carótidas?

O paciente com insuficiência renal crônica tem risco aumentado para doença cardiovascular 18, 19e aqueles que estão em programa de hemodiálise têm fatores de risco relacionados com a uremia que elevam o risco de morte cardiovascular em 10 a 20 vezes em relação à população geral 18.

Alguns autores observaram maior incidência de calcificação, rigidez e placas em paciente com insuficiência renal crônica20.

Outros autores sugerem que a endarterectomia carotídea encontra benefício quando realizada em pacientes renais crônicos com risco cirúrgico aceitável e, portanto, a ultra-sonografia carotídea deve ser realizada 21, 22 .

Na insuficiência coronariana o duplex scan de carótidas deve ser realizado?

A coexistência de doença coronariana e carotídea é um desafio para diversas especialidades. Nos pacientes portadores de doença coronariana, a prevalência de doença carotídea pode variar de 30 a 70% 23-25.

A doença carotídea é significantemente relacionada à coronariopatia severa, principalmente, nos portadores de disfunção ventricular sistólica. Já a ausência dessa e boa fração de ejeção refletem doença coronariana não severa.

Sendo assim, a realização da ultra-sonografia carotídea nesses casos seria uma boa indicação, pois o exame ajuda na classificação do risco de evento coronariano, identificando os pacientes portadores de doença coronariana severa.

Foi evidenciado que a incidência de aterosclerose carotídea aumenta quanto maior o número de artérias coronárias acometidas e que a estenose carotídea severa (maior que 70%) é encontrada em apenas 5% dos pacientes com coronariopatia 26.

A pesquisa de lesões carotídeas nos pacientes com indicação de cirúrgica de revascularização miocárdica é importante?

A aterosclerose é uma doença generalizada que encontra co-existência em diversos territórios, elevando Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

as co-morbidades quando se propõem suas diversas modalidades terapêuticas 15. No caso da doença coronariana aterosclerótica severa, com necessidade de revascularização miocárdica (CABGS – coronary artery bypass graft surgery), a co-existência de doença severa no território carotídeo está entre 17 a 22% 27sendo que a ocorrência de eventos isquêmicos cerebrais após a revascularização miocárdica é de apenas 1 a 6% 28. Isso significa que a doença cerebrovascular aterosclerótica é responsável por 1% dos eventos isquêmicos resultantes das CABGS, porém, devido às implicações clinicas dessa doença, muitas instituições promovem a pesquisa rotineira com duplex scan de carótidas para pesquisa de possíveis lesões e seu correto tratamento.

A avaliação carotídea não é recomendada para pacientes abaixo de 60 anos que irão submeter-se a revascularização miocárdica a menos que estejam presentes dois fatores de risco maior (hipertensão, diabetes ou tabagismo). Entretanto, a pesquisa carotídea é recomendada para todos os pacientes que irão submeter-se a cirurgia cardíaca com toracotomia com mais de 60 anos mesmo na ausência desses fatores de risco 29.

O tabagismo, diabetes, hipertensão e evento isquêmico prévio são fatores correlacionados com doença aterosclerótica severa no território carotídeo. A inclusão desses fatores pode diminuir o número de exames com resultados não significativos 30.

Alguns investigadores identificaram fatores de risco para doença carotídea que selecionam a realização do duplex scan carotídeo. Esses fatores incluem idade, sopro carotídeo, evento neurológico prévio, doença vascular periférica, hipertensão, diabetes e tabagismo 29 .

Atualmente não existe consenso e futuros trabalhos mostrarão qual conduta é mais adequada: pesquisa seletiva direcionada pelos fatores de risco ou pesquisa em todos os pacientes que irão submeter-se a revascularização miocárdica 31.

A ultra-sonografia carotídea pode servir para avaliação não invasiva do risco de eventos cardiovasculares?

A medida da espessura das camadas íntima e média ou do complexo médio-intimal (CMI) na artéria carotídea, com ultra-sonografia modo B de alta resolução, é um método não invasivo para verificar a presença de aterosclerose e sua progressão ao longo EURP 2009; 1(2): 93-99

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Marques et al – Ultra-sonografia de carótidas dos anos. Essa medida correlaciona-se bem com o risco de eventos cardiovasculares 32-35.

Em revisão sistemática e meta-análise alguns autores analisaram 37197 pacientes que foram seguidos por 5,5 anos e mostraram que com aumento de 0,1 mm no complexo médio-intimal carotídeo, o risco futuro de infarto do miocárdio aumenta cerca de 10 a 15% e o risco de acidente vascular cerebral em 13 a 18% 36.

A medida isolada do complexo médio-intimal tem a mesma importância que outros fatores de risco mais corriqueiros e que ela não aumenta o valor preditivo para eventos cardiovasculares se utilizada isoladamente como screening37.

Em pacientes com histórico de acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) recente, sem oclusão da artéria carótida interna, a medida alterada do complexo médio-intimal pode identificar aqueles com maior risco de recorrência 38.

A medida do complexo médio-intimal é considerada como preditor de evento cardiovascular na população com insuficiência renal crônica e pode ser utilizada para estratificação de risco nessa população.

A presença de diabetes melitus é um fator predisponente à aterosclerose em diversos territórios arteriais e eleva a incidência de eventos cardiovasculares como infarto e acidente vascular cerebral 15, 45. Nos pacientes portadores de diabetes tipo 2 a doença cardiovascular pode ser responsável por 70% das mortes.

A glicemia e o espessamento médio-intimal são marcadores sensíveis para doença coronariana e cérebro-vascular e o tratamento intensivo para diminuir os níveis da hemoglobina glicosilada, em pacientes portadores de diabetes tipo 1, mostrou-se eficaz na diminuição da progressão desse espessamento.

Em idosos com síndrome metabólica (intolerância a glicose, aumento na gordura abdominal, dislipidemia e hipertensão arterial) há correlação entre lesões carotídeas por aterosclerose e aumento do risco cardiovascular 46.

A ultra-sonografia carotídea é útil no paciente portador de HIV? Vários pesquisadores afirmam que as anormalidades metabólicas são prevalentes entre pacientes portadores de HIV e freqüentemente relacionadas com a terapia anti-retroviral 39, 40. Essas anormalidades combinadas com dislipidemia e distúrbios no metabolismo da glicose são freqüentemente definidas como síndrome metabólica (SM). Na população geral a SM é diretamente associada à incidência de doença cardiovascular, especificamente a aterosclerose41. Estes concluem que a prevalência de SM entre os pacientes com HIV é de 11,4% (mais alta que na população geral) e, portanto, deve ser considerada na prevenção de eventos cardiovasculares.

A terapia anti-retroviral combinada deve ser considerada como fator preditivo independente para do desenvolvimento de aterosclerose subclínica em pacientes portadores de HIV. Outros autores não verificaram associação entre HIV, terapia anti-retroviral e espessamento médio-intimal 4244 .

O exame ultra-sonográfico das carótidas é suficiente para indicação da endarterectomia carotídea?

Duas metas-análises mostram a efetividade do duplex scan carotídeo na detecção da estenose clinicamente importante, com sensibilidade de 86% a 90% e especificidade de 87% a 94% para estenoses maiores que 70% 47, 48.

Na avaliação da aterosclerose carotídea, a ultrasonografia carotídea com Doppler colorido encontra uma importante aplicação, mas devido a suas limitações, pode superestimar ou subestimar uma determinada lesão e por isto, deve ser associada a outro método de imagem para melhor classificação das lesões e o seu correto tratamento.

Porém, a realização de uma arteriografia carotídea pode levar a reações adversas como: alergia grave, insuficiência renal aguda, sangramento, acidente vascular cerebral, formação de pseudo-aneurismas e dissecção arterial. Por esse motivo, tem-se buscado a confirmação por métodos não-invasivos como a ressonância magnética contrastada e a angiotomografia computadorizada. A melhor escolha para avaliação carotídea pré-operatória é a associação do duplex scan carotídeo com Doppler colorido e a angiorressonância contrastada 6, 49-51.

O eco-Doppler das carótidas é útil no paciente diabético ou portador de intolerância a glicose?

O duplex scan é útil no acompanhamento pósoperatório?

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Marques et al – Ultra-sonografia de carótidas Após intervenção cirúrgica há incidência de reestenose carotídea, provavelmente devido aos diversos critérios adotados para classificação de uma nova estenose. No ACAS (Consenso Americano de estenose carotídea) a re-estenose foi determinada como redução de calibre maior que 60% e foi encontrada em 7,6% dos pacientes entre o terceiro e 18º mês da cirurgia52. Em outros artigos a ocorrência de re-estenose variou de 6 a 14% com eventos neurológicos associados em 1 a 5 %.

Há tendência na realização do seguimento do paciente, mas existe dúvida em relação ao intervalo e freqüência dos exames.

Por ser mais econômica a ultra-sonografia com Doppler parece ser a melhor alternativa. Strandness afirma que um exame de referência deve ser realizado precocemente e o seguimento com novos exames dependem da artéria contralateral não operada ou do aparecimento de sintomas neurológicos 53.

Outros autores afirmam que a vigilância rotineira pelo duplex não resulta em aumento na qualidade e expectativa de vida e sim do custo e que o seguimento deve ser guiado pelos sintomas.

Alguns autores afirmam que a vigilância deve ser a cada 6 meses.

Existem outras indicações para ultra-sonografia carotídea com Doppler colorido?

A realização da ultra-sonografia carotídea como controle de qualidade da endarterectomia, pode revelar estenose residual, dissecção médio-intimal, trombose, lesões associadas não detectadas no ato cirúrgico e a correção destas, diminui a incidência de complicações no pós-operatório e melhora o resultado geral 54, 55. O duplex scan intra-operatório é método sensível e parece reduzir a incidência de oclusões precoces 56.

A possibilidade da angioplastia carotídea com implante de stent guiado pela ultra-sonografia carotídea é importante por diminuir o uso de contraste, orientar a punção femoral, posicionar o balão e o stent confirmando a adequação técnica 57, 58.

Considerações finais A aterosclerose carotídea é uma doença com baixa prevalência na população geral (1%) e, portanto, a investigação ultra-sonográfica deve ser reservada para aqueles com fatores de risco e ou sinais ou sintomas neurológicos. Nesses casos, a ultra-sonografia carotídea com Doppler colorido é utilizada para avaliação das carótidas, objetivando a identificação e classificação de Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

possíveis lesões ateroscleróticas. Na literatura atual encontramos subsídio para indicação desse exame em pacientes idosos, portadores de fatores de risco, com sopro carotídeo ou em pacientes com sintomas neurológicos. O exame diminui a incidência dos falsopositivos, diminuindo custo terapêutico e incidência de complicações por fornecer dados para inferir o risco de futuros eventos cardiovasculares.

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Artigo de Revisão Aspectos ultra-sonográficos da gestação ectópica Sonographic aspects of ectopic pregnancy Jean C Tissiani1, Wellington P Martins1,2, Carolina O Nastri1,2, Francisco Mauad Filho1,2

Gestação ectópica resulta de uma gravidez que se instalar fora da cavidade uterina, sendo o local mais comum a tuba uterina. Esta é uma patologia extremamente grave e que representa a maior causa de mortalidade materna nos primeiros três meses de gestação. O diagnóstico geralmente é firmado com uma associação de história, sinais clínicos, demonstradores sorológicos e o componente de imagem ecográfico com seus critérios diagnósticos elucidativos. Este trabalho tem como objetivo fazer uma revisão da atual literatura e determinar o papel da ultra-sonografia na contribuição para os critérios no diagnóstico de gestação ectópica.

Palavras chave: Ultra-sonografia; Gravidez ectópica.

1- Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP 2- Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP Recebido em 17/03/2009, aceito para publicação em 24/03/2009.

Correspondências para: Wellington de Paula Martins.

Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.

E-mail: wpmartins@ultra-sonografia.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract Ectopic pregnancy results from a pregnancy that is installed outside the uterine cavity, the most common site in uterine tube. This is a very serious disease and is the major cause of maternal mortality in the first three months of pregnancy. The diagnosis is usually confirmed with a combination of history, clinical signs, demonstrators and serological component of ultrasound image with its diagnostic criteria explanatory. This work aims to review the current literature and determine the role of ultrasound in contributing to the criteria in the diagnosis of ectopic pregnancy.

Keywords: Ultrasonography; Pregnancy, ectopic.

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Tissiani et al – Gestação ectópica Introdução Gravidez ectópica é uma condição que ocorre em 1,9% das gestações reportadas 1. É a causa mais importante de morte em gestantes no primeiro trimestre de gestação 2. Embora a tríade clínica de dor, sangramento vaginal e amenorréia seja considerada muito sugestiva de uma gestação ectópica, o uso da ultra-sonografia é importante na detecção, confirmação e exata localização da gestação ectópica, onde também fornece informações para o tratamento e suas opções terapêuticas.

Apresentação clínica Usualmente gestação ectópica se apresenta de forma aguda em uma mulher em idade reprodutiva que chega ao setor de emergência com dor pélvica ou dor no quadrante inferior de inicio abrupto, associado a sangramento vaginal e história de amenorréia. Sendo que nem sempre apresentar-se com todos os três sintomas 3 4. Quando ocorre ruptura da gestação ectópica, esta leva a abundante hemorragia intraperitoneal, que causa dor abrupta e intensa em fossa ilíaca ou hipogástrio e, consequentemente, choque por hipovolemia. Pela presença de sangue livre intracavitário pode ocorrer dor no ombro (Sinal de Laffon) conseqüente a irritação do nervo frênico, além de equimose peri-umbilical (Sinal de Cullen) e, em 20% dos casos, pode-se palpar massa abdominal no local da ruptura. Geralmente provoca irritação peritoneal (Sinal Blumberg) e, ao exame ginecológico, abaulamento de fundo de saco de Douglas (Sinal de Prosout).

Diagnóstico de gestação ectópica Prenhez ectópica deve ser suspeitada em toda paciente que se apresente com dor pélvica aguda, atraso ou irregularidade menstrual. A suspeita clinica de uma gestação ectópica é um fator essencial para diagnóstico. Excluir uma gestação intra-útero é o primeiro passo na gestão deste tipo de paciente. A ultra-sonografia transvaginal é capaz de identificar a presença de uma gestação intra-útero em quase 100% das gestações normais quando o beta-HCG for superior a 2400 UI/L no soro 5. A falta de um identificador de gestação intra-útero acima deste nível de HCG é consistente com uma gestação anormal e pode sugerir um aborto espontâneo ou uma gestação ectópica.

Valores seriados de beta-HCG podem ser utilizados para determinar se uma gestação é potencialmente viável ou resolveu-se espontaneamente. Na gravidez normal o Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

valor beta-hCG duplica no tempo de 2 dias 6. A lenta subida ou a descida em série dos valores de beta-HCG sugere uma gestação ectópica 7.

Papel da ecografia O diagnóstico de suspeita de gestação ectópica geralmente é feito após uma avaliação combinada de história clínica, marcadores hormonais, e funcionalidade ecográfica. A ultra-sonografia normalmente é útil na confirmação da suspeita clínica, permitindo um diagnóstico precoce e uma diminuição considerável da morbidade e mortalidade materna. A ultra-sonografia é extremamente sensível e específica na distinção entre gravidez normal e anormal no primeiro trimestre 8.

O ultra-som transvaginal permite ao clínico não só confirmar a viabilidade da gravidez, mas o mais importante, a sua localização 9. Os sinais de gestação ectópica normalmente observados à ultra-sonografia são listados a seguir 10.

- Massa não homogênea ou cística na região anexial adjacente ao ovário e que se deslocam separadamente (Figura 1).

- Massa com um anel hiperecogênico ao redor do saco gestacional, também descrito como o “sinal rosca” (Figura 2).

- Presença de saco gestacional contendo um pólo fetal com atividade cardíaca - isto é, uma gestação extra-uterina viável (Figura 3).

- Presença de saco gestacional contendo um pólo sem atividade cardíaca fetal - ou seja, uma gestação extra-uterina inviável (Figura 4) .

Se uma gestação ectópica está presente, 87 a 93% podem ser identificadas por meio do ultra-som transvaginal antes da cirurgia 11. Como dica, é de se salientar que a visualização do corpo lúteo pode ser útil na procura de uma gestação ectópica. Tem sido demonstrado que está no lado ipsi-lateral em 70 a 85% dos casos 12.

Gestação tubária É a Gestação ectópica de localização mais comum (95%) que ocorre na porção ampular da tuba uterina 13.

Uma massa anexial extra-ovariana que é o mais comum de se encontrar sendo visto em 89% a 100% dos casos 14 . Outros achados anexiais incluem o anel tubário assinar (o segundo mais comum), que é a presença de um anel hiperecogênico em torno do saco gestacional, e hemorragia pélvica, com ou sem massa anexial. Cerca EURP 2009; 1(2): 100-106

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Tissiani et al – Gestação ectópica de 26% das gestações ectópicas têm ultra-sonografia pélvica transvaginal normal 15.

Gravidez Cervical Gravidez Cervical é rara, com uma incidência de 0,1% 16 . Com a atual tecnologia do ultra-som, uma gestação ectópica pode ser diagnosticada no início de seu curso por identificação de um saco gestacional no colo do útero, permitindo desta forma uma conduta conservadora, poupando assim fertilidade 17.

Kung e colegas 17 têm critérios descritos para o diagnóstico da gestação na ultra-sonografia cervical incluindo: (1) identificação do saco gestacional ou placenta no interior do colo do útero (Figura 5); (2) ausência de gestação intra-uterina com visualização de um linha endometrial normal; e (3) útero com um abaulamento cervical do canal.

Figura 1 Gestação ectópica tubária; a seta mostra uma massa assinar não homogênea em ultra-sonografia transvaginal 10 .

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Figura 2 Imagem de ultra-sonografia transvaginal, a seta branca mostra o sinal de rosca 10.

Figura 3 Atividade cardíaca demonstrada com Doppler colorido em uma getação ectópica tubária viável. Ponta da seta mostra o pólo fetal.

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Figura 4 Gravidez ectópica tubária não viável, seta branca mostra o pólo fetal sem batimento cardíaco identificado ao Doppler colorido.

Gestação no Ovário Gestações ovarianas compreendem 0,15% de todas as gestações e 0,15% para 3% das gestações ectópicas 18 . Spiegelberg descreveu quatro critérios para a gestação ovariana: (1) tuba intacta ipsi-lateral, separada do ovário; (2) saco gestacional ocupando a posição do ovário; (3) saco ligado ao útero pelo ligamento do ovário; e (4) histologicamente comprovada (tecido ovariano localizado no saco). Sergent e colegas 19 apresentaram critérios adicionais de gestação ovariana que, quando associada aos critérios de Spiegelberg, ajudam a confirmar a gestação ovariana. Estes critérios incluem: (a) nível sérico de β-HCG ≥ 1000 UI / L e útero vazio na ultra-sonografia transvaginal; (b) ovário com hemorragia implicitamente confirmada pela exploração cirúrgica; (c) visualização do vilo coriônico, ou a Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

presença de um cisto atípico no ovário; (d) trompas normais; e (e) ausência de β-HCG no soro após tratamento de gestação ovariana.

Gestação Heterotópica É a ocorrência simultânea de gestação intra-uterina e extra-uterina. É particularmente comum em mulheres que tiveram concepção assistida. Gestação heterotópica pode ser difícil de detectar e freqüentemente é diagnosticada após a paciente apresentar uma hemorragia intra-abdominal. O ultra-som da pelve, bem como a do abdome em uma mulher sintomática pode ajudar detectar a gestação heterotópica numa fase precoce 20.

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Figura 5 Vista sagital de uma gravidez ectópica cervical 10.

Papel do Doppler colorido Doppler colorido pode ajudar a confirmar o diagnóstico, mas raramente é utilizado como o único achado de gestação ectópica. Ramanan e colegas 21 descreveram a “trela sinal” sobre Doppler colorido como um dos indicadores confiáveis de gestação ectópica. É visto como uma típica excêntrica “trela de navios” que tem uma baixa resistência ao fluxo espectral doppler, que é sugestivo de tecido trofoblástico. Este sinal tem uma sensibilidade de 100% e especificidade de 99%, um valor preditivo positivo de 95%, e um valor preditivo negativo de 100% 15. Outros achados no Doppler colorido em uma gestação ectópica incluem: sinal de hipervascularização periférica (Sinal do anel tubário) devidamente denominado ''um anel de fogo''.

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A ultra-sonografia também auxilia como guia para tratamento minimamente invasivo de gestação ectópica, na administração local intra-amniótica de injeções por rotas percutâneas ou transvaginais. É uma alternativa eficaz à cirurgia sistêmica e gestão de gestação ectópica. Este tratamento é preferido em gestações ectópicas não rotas e inviáveis, onde ajuda a preservar o útero e as trompas para futuras gestações.

Este modo de tratamento é particularmente útil na gestação heterotópica, onde o objetivo é suprimir a gestação ectópica, preservando simultaneamente a gestação tópica intra-uterina para a sua progressão normal 22. Além disso, a injeção intra-amniótica revelouse útil no tratamento de gestações ectópicas cervicais, cornuais, heterotópicas tubárias, e em gestações de cicatrizes de cesarianas 23.

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Tissiani et al – Gestação ectópica Complicações A complicação mais comum de uma gestação ectópica é a ruptura com hemorragia interna, que pode conduzir a choque cardiovascular e, consequentemente, a morte.

Sendo esta a principal causa de mortalidade materna no primeiro trimestre de gestação, onde aponta para 10% a 15% de todas as mortes maternas 24.

Considerações finais A grande maioria das gestações ectópicas pode ser diagnosticada precocemente, permitindo tratamentos mais conservadores. A ultra-sonografia transvaginal demonstrou ser precisa e eficaz, além de inóqua por não necessitar anestesia, não ser invasiva. Em mãos bem treinadas, é a abordagem mais adequada para o diagnóstico de gestação ectópica.

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Artigo de Revisão Rastreamento de parto pré-termo através da avaliação do colo uterino Preterm labor screening through sonographic cervical evaluation Fernando OS Pinto Filho1, Wellington P Martins1,2, Carolina O Nastri1,2

O rastreio e a prevenção do parto pré-termo permanece, apesar de todo avanço tecnológico, um grande desafio em medicina materno-fetal, constituindo-se como importante causa de morbi-mortalidade neonatal. Vários estudos têm demonstrado a utilidade da avaliação ecográfica do colo uterino na predição do parto pré-termo espontâneo, tanto para mulheres assintomáticas de baixo risco quanto para mulheres de alto-risco e sintomáticas. Contudo, o rastreio ecográfico na população de baixo risco não é recomendado, em função da baixa prevalência desta patologia na população geral. O objetivo deste trabalho é a revisão dos aspectos mais relevantes da avaliação do colo uterino pela ultra-sonografia transvaginal com intuito de predizer o trabalho de parto pré-termo.

Palavras chave: Ultra-sonografia do colo do útero; Trabalho de parto prematuro; Rastreamento.

1- Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP 2- Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP Recebido em 15/03/2009, aceito para publicação em 26/03/2009.

Correspondências para: Wellington P Martins. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.

E-mail: wpmartins@ultra-sonografia.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract Prevention of spontaneous preterm delivery remains as a major concern in maternal-fetal medicine, despite all improvements in perinatal management and technology. Preterm birth is a major cause of neonatal mortality and morbidity. Cervical length as been shown to predict preterm birth in asyntomatic low-risk women as well as those presenting with threatened preterm labor. Although screening could be usefull in women at high-risk for preterm spontaneous labor, in a low-risk population the accuracy of the method is limited because of the low prevalence of this pathology in this group. The purpose of this work is to review the ability of cervical length by transvaginal ultrasonography in predicting spontaneous preterm birth.

Keywords: Cervix utteri, ultrasonography; Obstetric labor, premature; Screening.

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Pinto Filho et al – Ecografia do colo uterino Introdução A prematuridade, definida como o nascimento antes de 37 semanas gestacionais, apesar de todos os avanços tecnológicos das últimas décadas e mudanças no manejo peri-natal continua sendo um dos desafios mais significativos da obstetrícia moderna. A prevalência de grandes prematuros não decresceu significativamente nas últimas três décadas. O parto pré-termo constitui cerca de dez por cento de todos os nascimentos. Esses números frustrantes encontram suas razões na relativa ineficácia da terapêutica tocolítica e na ausência de critérios realmente confiáveis para selecionar gestantes de alto risco nas quais o investimento profilático pudesse ter impacto.

Diversos fatores de risco têm sido apontados, mas a real compreensão do processo que desencadeia o parto pré-termo (PPT) permanece parcial. Hábitos tabágicos, abuso de drogas e história obstétrica são fatores importantes. Também o comprimento do colo uterino, medindo pela ecografia transvaginal, está inversamente relacionado com a possibilidade de PPT 1. O mecanismo do trabalho de parto prematuro supostamente é multifatorial. Contrações uterinas improdutivas entre a 20ª e 37ª semana, por motivos não compreendidos começam a gerar dilatação cervical e conseqüente expulsão fetal.

Na prática obstétrica diária, o diagnóstico do trabalho de parto pré-termo e feito pela detecção de contrações uterinas que geram alterações plásticas do colo. A avaliação do colo, nestas circunstâncias, tem alto grau de subjetividade e a acessibilidade do colo nem sempre é ideal. Além do toque vaginal, a ultrasonografia transvaginal do colo tem-se mostrado excelente método auxiliar, uma vez que pode gerar imagens passíveis de padronização e posterior reavaliação. Além disso, as alterações cervicais podem ser percebidas mais precocemente pela ecografia do que pelo toque 2.

Contudo, a medida isolada do colo deve ser vista com cautela. O encurtamento do colo resulta de vários fatores. Apesar de ser indicador de PPT, o colo curto não é indicador por si só de insuficiência cervical, uma vez que a medida isolada não fornece o motivo pelo qual o colo encontra-se curto. Isto pode dever-se a fatores constitucionais, diminuição do colágeno, anomalias estruturais (malformações mullerianas), lesão cervical (laceração ou cirurgia prévias) ou, ainda, pode dever-se a fatores inflamatórios (os mais comuns), Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

resultantes dos efeitos locais de infecções vaginais ou intra-uterinas 3.

Técnica de avaliação ecográfica do colo A ultra-sonografia transvaginal do colo é um método simples, seguro e objetivo para avaliar o comprimento cervical, com vantagens sobre o exame vaginal, a ultrasonografia transabdominal ou transperineal 4.

Um estudo 5 foi realizado às 23 semanas de gestação com o objetivo de padronizar a avaliação do colo.

Recomenda-se, imediatamente após esvaziamento vesical completo, a obtenção transvaginal de imagem sagital do colo, usando a mucosa endocervical como guia para avaliar a verdadeira localização do orifício cervical interno (OCI), evitando a inclusão do segmento inferior. Os cursores são usados para medir a distancia linear entre a área triangular ecodensa do orifício cervical externo e a incisura em forma de V do OCI. A imagem do colo deve estar ampliada, de modo a ocupar 2/3 da tela, sendo a espessura do lábio anterior e posterior do colo iguais. São realizadas três medições, sendo registrada a mais curta. Posteriormente, deve ser aplicada uma pressão no fundo uterino por 15 a 30 segundos e qualquer alteração deve ser anotada.

Aspecto importante é a realização da medição na presença de colo curvo. No mesmo estudo observou-se a ocorrência deste evento em 48% dos casos, sendo inexistente em colo muito curtos (<16 mm). Na presença de um colo encurvado, a avaliação do comprimento se dá com uma linha reta entre o OCI e OCE, que inevitavelmente é mais curta que a medida realizada ao longo do canal endocervical. Os autores defendem que é razoável, do ponto de vista prático, medir a distancia linear entre ambos os orifícios 5.

Outros autores 6 preferem realizar a soma de duas linhas retas ao longo da mucosa endocervical ou pela realização de tracing ao longo da mesma. Cuidados importantes são não realizar o estudo com a bexiga repleta, uma vez que pode haver uma sobrevalorização da medida do colo e evitar demasiada pressão sobre o lábio anterior do colo, evitando causar falso encurtamento do mesmo ou acentuação de sua curvatura.

Com relação à fase da gestação em que deve ser realizada a avaliação, sabe-se que em gestação inicial, o colo não se distingue facilmente do segmento inferior, de modo que se o objetivo é a avaliação da presença de insuficiência cervical, a medida do colo não é fidedigna antes de 14 semanas ou fora da gravidez. Além disso, EURP 2009; 1(2): 107-112

Pinto Filho et al – Ecografia do colo uterino próximo ao termo, a dilatação do canal cervical pode gerar dificuldade técnica. A maioria dos estudos envolve medições entre 16 e 30 semanas, mormente entre 20 e 24 semanas 7.

Além da avaliação do comprimento cervical, outros fatores têm sido analisados, tais como o afunilamento e o eco glandular cervical.

Exames seriados realizados durante a gravidez demonstraram que a extinção cervical tem início no OCI e continua distalmente num processo chamando afunilamento (Figura 1), processo este que pode ocorrer desde 16 semanas, ocorrendo antes do processo de dilatação cervical. O afunilamento consiste na presença de dilatação do OCI superior a 5 mm, persistindo mais de 3 minutos durante o exame 8. Tem sido apontado como sinal precoce de incompetência ou insuficiência cervical. Surge em 4% da população e sua prevalência é maior para comprimentos de colo mais curtos, sendo de 98% para colos com 15 mm. A prevalência do PPT é de 6,9% quando existe afunilamento, comparativamente a 0,7% na ausência deste. No entanto, estudos têm demonstrado que a presença de afunilamento não fornece nenhuma contribuição adicional à medição do comprimento do colo na avaliação do risco de PPT, e o comprimento do colo é mais simples de ser obtido 9.

Parece que a maior importância do afunilamento é que revela um menor comprimento do colo, uma vez que o mesmo deve ser medido apenas na porção que não sofreu a abertura.

Pires et al. avaliaram a área das glândulas endocervicais, renomeada eco glandular endocervical (EGE), definida como zona hipercóica ou hipoecóica em torno do canal endocervical, a qual corresponde à área histológica das glândulas. Se o EGE não fosse visualizado era dado como ausente. A ausência do EGE na predição do parto pré-termo encontrou valores de sensibilidade de 44%, especificidade de 99%, valor preditivo positivo de 80% e valor preditivo negativo de 97%.

Um estudo 10 avaliou as medidas do colo obtidas por meio da ultra-sonografia transvaginal 2D e 3D. Foram observadas diferenças estatísticas testando o plano coronal do exame 3D, não se evidenciando diferenças no plano sagital entre os métodos 2D e 3D. Defendem que a aferição de medidas no modo multiplanar permite a manipulação de imagens e sua correção, favorecendo a identificação total do canal endocervical, facilitando a biometria.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Figura 1 Afunilamento e encurtamento do colo uterino funcional (16mm) 7.

Avaliação cervical na população geral Quando se fala em risco de PPT deve-se, primeiramente, definir qual é o grupo alvo do seu interesse. Um método que possa ser aplicado na população geral deve proporcionar alta sensibilidade, além do procurar um evento que tenha prevalência na população geral significativa o suficiente para justificar um screening em massa.

Têm sido realizados diversos estudos na população geral (não selecionada), com a avaliação do colo realizada em idades gestacionais diferentes e com padrões de normalidade de comprimento cervical também distintos. Na maioria dos estudos, o valor do comprimento do colo com melhor acuidade prognóstica é o limiar de comprimento menor ou igual a 25 mm, uma vez considerado como desfecho definidor a ocorrência de PPT antes de 35 semanas 11.

Um estudo prospectivo 5 avaliou 6819 mulheres com gravidezes únicas entre 22-24 semanas, realizando medição do colo como rastreio. A mediana foi de 36 mm e m 1,6% da população o colo foi < 15 mm. Esses autores verificaram associação inversa entre o comprimento cervical e a percentagem de PPT antes de 33 semanas, sendo esta associação mais importante em mulheres com colo < 15 mm.

Em revisão sistemática 12, 33 estudos em mulheres assintomáticas e 23 em mulheres sintomáticas foram avaliados, abrangendo 31577 grávidas. Os autores concluem que a ultra-sonografia transvaginal identifica mulheres com maior risco de PPT espontâneo, apesar da grande variação quanto à idade gestacional na EURP 2009; 1(2): 107-112

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Pinto Filho et al – Ecografia do colo uterino avaliação e limiar de comprimento cervical proposto como corte. O subgrupo mais referido era o teste em mulheres assintomáticas antes das 20 semanas, usando um limiar de 25 mm de comprimento do colo com a presença de PPT antes de 34 semanas, apresentando LR positivo de 6,29 e LR negativo de 0,79.

Avaliação cervical em gestantes sintomáticas Um problema enfrentado diariamente na prática obstétrica é o fato de que apenas 10% das mulheres que se apresentam com contrações uterinas prematuras evoluem, de fato, para PPT. Desse modo, a clínica não é capaz de distinguir quais as mulheres que se apresentam com trabalho de parto inicial verdadeiro e quais apresentam contrações inconseqüentes, de forma que o excesso de diagnóstico e de intervenções tem sido grande 13. Desta forma, a ultra-sonografia transvaginal do colo poderia atuar auxiliando na identificação de mulheres sintomáticas nas quais haveria maior probabilidade de evolução.

Um estudo 14 refere que a ultra-sonografia tem valor preditivo positivo superior ao exame ginecológico, além de valor preditivo negativo excelente, o que poderia contribuir para a redução da iatrogenicidade causada pela internação desnecessária.

Tsoi et al referiram que em gestantes com ameaça de PPT, entre 24 e 36 semanas, o parto ocorreu em 0,6% da que apresentavam colo >15 mm e em 37,2% das com colo < 15 mm. Ainda, a probabilidade de PPT nas 48 horas seguintes ao exame transvaginal em mulheres sintomáticas é de 45% para colos com 5 mm ou menos, 28% entre 6-10 mm, 8,5% entre 11-15 mm e não ocorreu neste período de tempo para colos maiores que 16 mm 8.

Rios et al. defendem o uso de um ponto de corte de 20 mm. Segundo estes mesmos autores a adoção deste ponto de corte demonstrou sensibilidade de 86,9%, especificidade de 81,8%, valor preditivo negativo de 85,7% e valor preditivo positivo de 83,3%.

Avaliação cervical em gestantes de alto risco O encurtamento do colo resulta de vários fatores.

Apesar de ser indicador de PPT, o colo curto não é indicador por si só de insuficiência cervical, uma vez que a medida isolada não fornece o motivo pelo qual o colo encontra-se curto.

Isto pode dever-se a fatores constitucionais, diminuição do colágeno, anomalias estruturais (malformações mullerianas), lesão cervical (laceração Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

ou cirurgia prévias) ou, ainda, pode dever-se a fatores inflamatórios (os mais comuns), resultantes dos efeitos locais de infecções vaginais ou intra-uterinas.

Assim, uma das aplicações da ecografia transvaginal seria na seleção de um subgrupo com provável incompetência cervical completa ou parcial dentro do grupo de mulheres com alto risco. Este grupo é constituído por gestantes com um dos seguintes fatores: história de parto prematuro, história de abortamento tardio, conização prévia, exposição a DES, presença de malformação uterina ou, ainda, gravidez múltipla 15.

Um estudo prospectivo 16 com 469 gestantes de alto risco, entre 15 e 24 semanas, usando referencial de corte de 25 mm ou menos. Esse corte apresentou sensibilidade de 94% e 76% para PPT antes de 28 e 34 semanas, respectivamente. Os autores concluíram que este ponto de corte gerou excelente valor preditivo negativo para todos os graus de prematuridade. O limiar de comprimento de colo menor ou igual a 25 mm entre 21 -24 semanas foi preferível à sua avaliação entre 15-20 semanas na predição de PPT. Outro estudo 17 demonstrou sensibilidade de 59%, com um valor preditivo positivo de 45% e especificidade de 85%, em população de alto risco, com um comprimento do colo inferior a 25 mm entre as 14-30 semanas.

Avaliação cervical na gestação gemelar A correlação da gemelaridade com a prematuridade é bastante conhecida. A idade gestacional média do parto de gestação gemelar dupla é de 35,6 semanas e na gravidez tripla é de 32 semanas. O risco relativo de parto antes de 37 semanas em gestação gemelar é 5,4 vezes e na tripla é de 9,4 vezes18.

Em um estudo com gestações gemelares 19, com avaliação do colo com 23 semanas, foi verificada a ocorrência de PPT antes de 33 semanas em 7,2%, existindo uma associação inversa significativa entre o comprimento cervical e a ocorrência de PPT. Segundo os autores o risco de PPT em gestações gemelares é previsível pela avaliação do colo às 23 semanas. O risco de parto prematuro aumenta gradualmente de 2,5% com colos de 60 mm, para 12% aos 25 mm e exponencialmente abaixo deste valor para 17% aos 20 mm e 80% aos 8 mm.

O comprimento médio do colo na gestação gemelar é semelhante ao da gestação única, mas uma proporção maior de gêmeos tem um comprimento cervical menor EURP 2009; 1(2): 107-112

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Pinto Filho et al – Ecografia do colo uterino ou igual a 25 mm (13%, contra 8% nas gestações únicas).

Em gestações únicas o aumento exponencial do risco para PPT precoce é observado para colos < 15 mm, enquanto que na gestação gemelar, esse aumento exponencial começa a ser observado com colo < 25 mm.

Parece, na gestação gemelar, haver a necessidade de um colo maior para poder levar a gestação a termo 18.

O comprimento do colo é útil para prever a ocorrência de PPT antes de 33 semanas, mas apresenta uma sensibilidade inferior à gestação unifetal de altorisco (35% para limiar de 25 mm e 39% para 20 mm), com uma taxa de falsos positivos de 9,6%. Assim sua utilidade na orientação clínica de gestantes gemelares é menor.

Considerações finais Muitas publicações destacam métodos clínicos, marcadores biológicos e ultra-sonográficos que, aplicados isolada ou combinadamente, buscam predizer o PPT espontâneo 20. O exame ultra-sonográfico transvaginal do colo é o método mais eficaz para o estudo o colo uterino durante a gravidez e permite avaliar a morfologia e a biometria cervical com alto grau de confiabilidade 1.

Os parâmetros mais utilizados são o comprimento cervical, a ausência do eco glandular endocervical e o sinal de afunilamento, sendo que o primeiro é o mais amplamente estudado e com melhores índices de confiabilidade. Acumulam-se trabalhos estabelecendo as medidas cervicais indicativas de PPT. A maioria dessas publicações apresenta uma conclusão comum: a de que, quanto menor o comprimento cervical, maior o risco para PPT. Assim, embora diferindo quanto aos métodos e população estudada, estes resultados foram estabelecendo medidas de referência que podem ser 2 utilizadas como indicativas . O padrão mais comumente aceito é 25 mm como ponto de corte. Com relação à época do exame, pode ser realizado entre 1530semanas, particularmente entre 20-24 semanas, coincidindo com a avaliação morfológica fetal.

O uso da informação ecográfica para estabelecimento de condutas na prática clínica ainda é inconclusiva. O aspecto crucial deste tema é a indicação de ciclorrafia com base em critérios ecográficos apenas 21 . No entanto, embora alguns autores apontem como baixo o nível de evidência, outros sugerem haver beneficio da ciclorrafia relativamente ao tratamento expectante. Avaliação ecográfica do colo tem um valor Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

preditivo negativo alto que poderia ser usado para reduzir as indicações de ciclorrafia 22. Nestes casos, a ausência de dilatação cervical ou afunilamento do OCI, a ausência de prolapso das membranas pelo canal endocervical ou de encurtamento do colo, suportariam o tratamento expectante. Com base nos estudos de Gusman 16, a vigilância ecográfica nos casos de risco para incompetência cervical poderá ter início com 15 semanas, com reavaliações semanais ou bi-semanais.

Além disso, a relação causal entre insuficiência cervical e PPT é complexa e continua por ser resolvida.

Assim, a avaliação ecográfica do colo uterino é método útil, não invasivo e com alto grau de confiabilidade, mas como as informações que o exame pode fornecer serão efetivamente usadas na prática médica para a definição de condutas ainda permanece a ser definida.

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Artigo de Revisão Ultra-sonografia endoscópica nos quadros de pancreatite Endosonography in pancreatitis Luiz GR Saucedo1, Wellington P Martins1,2 O advento da ultra-sonografia endoscópica (EUS) tem auxiliado não somente no diagnóstico de pancreatite, mas também no estudo de sua etiologia e no refinamento da terapêutica a ser utilizada. O posicionamento do transdutor próximo ao pâncreas elimina a formação de artefatos típicos da ultra-sonografia abdominal possibilitando a aquisição de boas imagens tanto do parênquima quanto dos ductos biliopancreáticos. Tais características permitiram auxiliar no diagnóstico de quadros de pancreatite previamente tidos como ‘idiopáticos’, os quais correspondem a uma razoável parcela dos casos de pancreatite. É um método muito eficiente na detecção de cálculos no ducto biliar comum e também permiti a identificação de situações antes detectadas somente através de métodos invasivos, tais como a ‘lama biliar’, além de anormalidades na morfologia do pâncreas, tanto congênitas (malformações) como adquiridas, como, por exemplo, pancreatite crônica ou neoplasias.

Por ser um método mais seguro e menos invasivo que a colangiopancreatorafia retrógrada (ERCP), o EUS mostrou-se capaz de realizar uma triagem permitindo o uso da ERCP predominantemente para a terapia. A recente introdução da ultra-sonografia endoscópica extraductal (EDUS) pode vir a refinar ainda mais o uso da ultra-sonografia endoscópica e oferecer novos benefícios em um futuro próximo.

Palavras chave: Ultra-sonografia endoscópica; Pancreatite.

Abstract 1- Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP 2- Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP Recebido em 19/03/2009, aceito para publicação em 27/03/2009.

Correspondências para: Wellington P Martins. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.

E-mail: wpmartins@ultra-sonografia.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

The advent of endosonography has enhanced not only the pancreatitis’ process of diagnosis but, also, the study of its etiology and treatment options. The positioning of the transducer near the pancreas eliminates the formation of artifacts typical of abdominal ultrasound allowing the acquisition of good images of both the parenchyma in the ducts biliopancreáticos. These characteristics have help in the diagnosis of pancreatitis pictures of previously considered 'idiopathic', which correspond to a reasonable number of cases of pancreatitis. It is a very efficient method for the detection of calculi in the common bile duct and also allow the identification of situations before detected only by invasive methods, such as' biliary sludge ', and abnormalities in the morphology of the pancreas, both congenital (malformations) and acquired, such as chronic pancreatitis or cancer.

As a method more reliable and less invasive that colangiopancreatorafia retrograde (ERCP), the EUS was shown to be capable of performing a screening allowing the use of ERCP predominantly for the treatment. The recent introduction of endoscopic ultrasound extraductal (EDUS) might further refine the use of endoscopic ultrasonography and offer new benefits in the near future.

Keywords: Endosonography; Pancreatitis.

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Saucedo e Martins – Endossonografia pancreática Introdução A pancreatite é uma desordem relativamente comum que se caracteriza por um processo inflamatório agudo do pâncreas, com variável comprometimento de tecidos adjacentes e de outros órgãos.

As causas mais comuns de pancreatite em ocidentais adultos são o uso abusivo de alcool e os cálculos biliares, ainda que a maioria dos pacientes com tais fatores de risco nunca venham a desenvolver pancreatite clinicamente detectável 1.

Segundo dados de 2006 do DATASUS e IBGE, a incidência de pancreatite aguda no Brasil é de 15,9 casos por ano para cada 100 000 habitantes. Nos EUA, os dados apontam para 17 casos para 100 000 habitantes anualmente 1.

Os índices de mortalidade na pancreatite não têm apresentado grande variação e continuam entre 3% e 10%. A detecção precoce das severidades e complicações, bem como o aprimoramento dos centros de terapia foram os principais fatores responsáveis pela diminuição da mortalidade ao longo dos anos 2, 3.

Na crise aguda, nota-se intensa dor abdominal e aumento sérico das enzimas pancreáticas, ambas tipicamente presentes no processo inflamatório.

Qualquer fator capaz de desencadear um episódio inicial de pancreatite aguda tem o potencial de causar episódios recorrentes 4.

A repetição das crises leva ao quadro de pancreatite aguda recorrente (ARP), que representa uma entidade clínica na qual a pancreatite aguda ocorre mais de uma vez em um pâncreas com morfo-funcionalidade normal (4).

A pancreatite crônica (PC), por definição, é uma síndrome clínica caracterizada por progressivas alterações inflamatórias no pâncreas, as quais levam a danos estruturais permanentes, ocasionando prejuízo nas funções exócrina e endócrina do orgão 5.

Existe hoje em dia uma grande dificuldade para classificar exatamente as pancreatites recorrentes, em sua tênue linha que as separa da cronicidade. É difícil, às vezes, diferenciar entre ataques recorrentes de pancreatite aguda e estágios iniciais da pancreatite crônica.

Diagnosticar PC em seu estágio inicial é todavia um grande desafio clínico.

O aprimoramento dos exames de imagem, como a ultra-sonografia endoscópica (EUS) trouxe uma luz sobre os debates relacionados à classificação das pancreatites, em decorrência de sua grande capacidade Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

de visualizar alterações no parênquima pancreático e no sistema ductal que não podem ser visualizadas por outros métodos.

Ultra-sonografia endoscópica Introduzido na década de 80, o EUS foi desenvolvido para melhor visualizar o pâncreas, obtendo imagens livres de interferências presentes na ultra-sonografia transabdominal, tais como o ar e a gordura.

A grande proximidade entre as estruturas luminais e o órgão, bem como a utilização de transdutores de alta frequência, trouxeram alta resolução às imagens coletadas nos exames.

Nos dias de hoje, o EUS apresenta bastante impacto no diagnóstico das doenças pancreáticas.

Critérios para diagnosticar pancreatite crônica baseados no EUS foram desenvolvidos e aprimorados 6, 7 , baseando-se principalmente em achados relacionados ao ducto pancreático e ao parênquima.

Devido a tais avanços nos diagnósticos por imagem, como também dos exames laboratoriais, quadros de pancreatites antigamente descritos como “idiopáticos” ganharam novas possíveis etiologias (ainda que passíveis de debate) tais como a lama biliar (microlitíases), a qual não pode ser visualizada por meio da ultra-sonografia abdominal em decorrência da limitada sensibilidade do método para cálculos menores que 3 milímetros de diâmetro 8-10. O EUS tornou-se popular em decorrência de sua grande sensibilidade para tais achados 11, bem como por se tratar de um método menos invasivo do que a colangiopancreatografia retrógrada (ERCP) 12.

Na visualização de obstruções no ducto biliar comum (CBD), o EUS obteve acurácia de 100% no diagnóstico, apresentando maior sensibilidade que a ultrasonografia transabdominal ou TC 13, e melhor sensibilidade e custo benefício que a ressonânciocolangiopancreatografia magnética (MRCP).

Além das microlitíases e das pancreatites crônicas que anteriormente não eram diagnosticadas, também é possivel através do EUS avaliar outras causas de pancreatite idiopática como o ‘pâncreas divisum’, neoplasmas e pancreatites crônicas não diagnosticada 14, 15 .

Na detecção de tumores pancreáticos menores que 2 cm de diâmetro, o EUS mostrou ser o método mais sensível, como mostrou-se também ser eficiente na detecção de tumores pancreáticos neuroendócrinos e EURP 2009; 1(2): 113-124

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Saucedo e Martins – Endossonografia pancreática bastante útil no estadiamento pré-operatório dos adenocarcinomas de pâncreas 16.

Lesão do parênquima pancreático Qualquer condição que resulte na obstrução temporária ou persistente no fluxo do suco pancreático até o duodeno pode ser encarada como um potencial causador de lesão pancreática.

Tais condições incluem as variações anatômicas congênitas do sistema ductal bilio-pancreático, as disfunções do esfíncter pancreático de Oddi e pricipalmente as obstrucões adquiridas aos níveis da papila maior ou menor, ducto pancreático principal e ao nível da parede duodenal (tabela 1).

Foi demonstrado que um aumento na pressão do esfíncter pancreático leva a um aumento da pressão ductal intra-pancreática, a qual está intimamente envolvida na patogênese da pancreatite 17.

Tal mecanismo envolve a inapropiada ativação das enzimas digestivas dentro do pâncreas (tripsinogênio em tripsina), as quais ocasionam lesões parenquimatosas com intensa resposta inflamatória,

resultando em danos à microcirculação, quimiotaxia leucocitária, liberação de citocinas e estresse oxidativo.

Em alguns casos, a isquemia progressiva pode levar a isquemia secundária do intestino, facilitando a migração de bactérias. As complicações infecciosas são responsáveis por 50% a 80% das mortes nos doentes com pancreatite aguda e entre 40% a 75% dos doentes com necrose pancreática desenvolvem infecção 18.

Apesar de falhas metodológicas, vários estudos sugerem benefícios da antibióticoterapia no caso de necrose pancreática, a qual pode ser suspeitada, dentre outras formas, quando valores de proteína C reativa superiores a 150mg/l forem encontrados 19.

Nos quadros graves da doença, manifestaçôes sistêmicas como angústia respiratória, falência renal, distúrbios metabólicos e choque podem ser observadas.

A forma mais grave da doença está presente em 25% dos casos, com mortalidade de 10% a 20% e as complicações sistêmicas, especialmente as pulmonares, são determinantes para um pior prognóstico 20.

Tabela 1 Achados ultra-sonográficos indicativos de lesão pancreática.

Critérios parenquimais Critérios do ducto pancreático Pontos hiperecóicos

Dilatação (cabeça-4mm; corpo-3mm; cauda-2mm)

Filetes hiperecóicos

Irregularidade

Lobularidade

Ductos marginais hiperecóicos

Heterogeneidade

Visualização dos ductos marginais

Calcificações com sombra

Cálculos intraductais

Cistos

Pancreatite idiopática Em pacientes sem história positiva para uso abusivo de álcool e sem indícios claros de acometimento por litíase biliar, existe uma maior dificuldade em determinar a etiologia de uma crise de pancreatite.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

O termo “pancreatite idiopática” (IP) foi inicialmente designado para aqueles casos em que a etiologia não pôde ser identificada mesmo após intensa investigação através de anamnese, exame físico, avaliação laboratorial e modadilidades não-invasivas de diagnóstico por imagem, como por exemplo a ultrasonografia abdominal ou TC 14, 21-23.

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Saucedo e Martins – Endossonografia pancreática Contudo, os avanços tecnológicos nos métodos laboratoriais e de imagem trouxeram a possibilidade de revelar a etiologia em aproximadamente 80% dos casos previamente rotulados como ‘idiopáticos’ 24, 25.

O impacto clínico das IP é reforçado pelo resultado de alguns estudos, os quais indicam que 40% das fatalidades por pancreatite aguda sejam atribuídas à IP 26, 27 .

Observa-se uma equivalência do número de casos de IP entre ambos os sexos e aumento da incidência conforme a idade, atingindo um platô por volta dos 70 anos 28.

Pancreatite biliar Cálculos biliares são resposáveis por quase a metade dos episódios de pancreatite na população ocidental.

Dos pacientes acometidos por coledocolitíase, aproximadamente 70% irão expelir o cálculo espontaneamente pelo duodeno, contudo, 3% a 7% desses pacientes irão desenvolver pancreatite aguda 29.

O advento de exames com alta resolução de imagem como o EUS proporcionou a visualização não só das coledocolitíases, como também da ‘lama biliar’ e seus ‘microcálculos’ (Figura 1), os quais hoje ocupam grande espaço entre as causas de pancreatite que antigamente eram descritas como idiopáticas. Alguns estudos têm demostrado a presença de lama biliar entre 60% e 80% dos pacientes com quadros de pancreatite idiopática 3033 .

O termo ‘lama biliar’ se refere a uma suspensão viscosa intra-vesicular formada pela modificação da bile hepática pela mucosa da vesícula, a qual pode conter pequenos cálculos (< 5 mm de diâmetro) 5.

Ao exame microscópico nota-se que a lama biliar é composta por uma coleção de inúmeros cristais, glicoproteínas, proteínas, debris celulares e mucinas.

Sendo assim, as ‘microlitíases’ (termo utilizado para cálculos menores que 2mm) são também comumente referidas apenas como ‘lama biliar’ 34.

Geralmente são cristais de monohidrato-colesterol, microesferólitos de carbonato de cálcio ou grânulos de bilirrubinato de cálcio 33.

Dentre alguns dos fatores de risco conhecidos para o desenvolvimento de lama biliar típica, podemos citar os estados prolongados de jejum bem como o uso de alguns antibióticos (como por exemplo a ceftriaxona) 35.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Figura 1 Corte longitudinal da vesícula mostrando pequenos pontos ecogênicos em seu interior – “lama biliar” compatíveis com “microlitíases”.

Ainda não está totalmente esclarecida a patogênese da pancreatite via microlitíases, porém acredita-se que tais microcristais possam impactar-se temporariamente na papila, obstruindo o ducto pancreático (Figura 2), ou que possam levar a estenoses papilares ou a disfunções do esfíncter de Oddi pela passagem repetitiva dos cálculos, levando à pancreatite 36, 37.

Alguns estudos sugerem que a hipótese de microlitíases deveria ser excluída em todos os pacientes com ARP idiopática, outros inclusive preconizam a investigação logo após o primeiro quadro agudo 14, 15.

Em pacientes sem grandes comorbidades e com risco cirúrgico baixo, a colecistectomia é uma das terapias mais escolhidas frente a quadros de microlitíase confirmados. Podem também ser usadas alternativas como esfíncterectomia endoscópica ou o ácido ursodeoxicólico (ursodiol).O baixo índice de recaídas após tais procedimentos sustenta seus usos 13, 25, 32 .

Segundo alguns estudos, pacientes que se recuperaram de uma pancreatite calculosa tem um risco de 29% a 67% de recaída, caso uma subsequente colecistectomia ou esfíncterectomia não seja realizada 38, 39 .

Grande parte da popularidade do EUS na elucidação dos quadros de pancreatite se deve à sua alta sensibilidade para microlitíases/lama biliar (grace 9), ao seu menor risco de complicações quando comparado

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Saucedo e Martins – Endossonografia pancreática com a ERCP, (41-43), e ao maior custo-benefício em relação à MRCP 40, 41.

Ao se usar o EUS como ferramenta inicial na investigação do diagnóstico, Liu CL et al.42 observaram uma queda na taxa de morbidade induzida pela colangiopancreatografia retrógrada (ERCP) e defenderam através de seu estudo o uso do EUS como método de escolha na abordagem inicial das pancreatites leves e moderadas.

Resultados com redução nas taxas de morbidade e mortalidade também foram observados quando o EUS foi o primeiro método a ser utilizado, e nos casos em que foram diagnosticados cálculos no ducto biliar comum (CBD) foram seguidos por ERCP com esfincterectomia 43.

Figura 2 Cálculo (A) causando dilatação do ducto biliar comum (B) e visualização da papila de Vater (PAV) 44.

Recentes trabalhos apontam novos caminhos na detecção de cálculos biliares através do uso da ultrasonografia endoscópica extraductal (EDUS), na qual são usadas mini-sondas que têm a vantagem de poder ser usadas juntamente com o duodenoscópio. Sendo assim, se intervenções terapêuticas se fizerem necessárias, não existe a necessidade de se trocar o endoscópio. Em seu estudo, Wehrmann T et al.45 conclui que em pacientes com risco intermediário de cálculos no ducto biliar principal se justifica o uso do EDUS ao invés da Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

EUS, bem como a intervenção através de ERCP ou esfíncterectomia se os achados forem positivos.

Pâncreas divisum Durante o processo embriogênico pode ocorrer uma fusão inadequada dos gomos pancreáticos, o que ocasiona uma falha na conexão entre as porções ventral e dorsal do ducto pancreático.

Tal malformação é conhecida como ‘pâncreas divisum’(PD) e representa a variação congênita mais comum do pâncreas, ocorrendo em aproximadamente EURP 2009; 1(2): 113-124

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118

Saucedo e Martins – Endossonografia pancreática 7% a 10% da população. No entanto, apenas 5% destes casos de PD serão sintomáticos 46.

Nota-se que algo em torno de 80% a 95% do suco pancreático oriundo da porção ventral é drenado pela papila menor através ducto de Santorini, ao invés de drenar pela rota mais comum, que seria pela papila maior via ducto de Wirsung 47.

A insuficiência quanto ao tamanho da papila perante o fluxo a ser drenado acarreta em diminuição da velocidade de drenagem e consequente aumento da pressão intraductal.

Diversos estudos apontam para essa relativa obstrução via papila menor como uma causa de pancreatite 48, 49.

Como nem todos os pacientes com pâncreas divisum apresentam pancreatite 24, 46, acredita-se que um tamanho da papila menor do que o usual seja uma condição de considerável importância para o desencadeamento dos sintomas 50.

Apesar do ERCP ser o exame padrão-ouro para o diagnóstico de pâncreas divisum, alguns estudos sugerem que o EUS seria uma melhor alternativa na investigação, em decorrência de apresentar menor taxa de complicações, tais como a pancreatite pós-ERCP 51, 52.

Ao EUS, os achados sugestivos de PD seriam a descontinuação do ducto pancreático desde sua origem na papila hepatopancreática (na porção ventral do pâncreas) até a porção dorsal.

Na prática, porém, os critérios para diagnosticar PD variam de autor para autor. Budhany et al, por exemplo, através do uso de um instrumento radial, descrevem a presença de PD quando numa mesma aquisição consegue-se visualizar a imagem da veia porta e do ducto biliar comum, sem se visualizar o ducto pancreático.

Utilizando um ecoendoscópio linear, Lai et al.53, por sua vez, apontam para a presença de PD quando não se consegue obter uma imagem contínua do ducto pancreático dentro do pâncreas, desde a papila maior (hepatopancreática) na porção ventral em toda sua extensão até a região dorsal.Tal método permitiu-lhes obter acurácia de 97% no dianóstico de PD. Causas incomuns de pancreatite aguda As junções pancreatobiliares anômalas (PBJ) estão associadas com pancreatite recorrente idiopática 54, 55, cistos de colédoco e colangiocarcinoma 54.

Cerca de 1,5% a 3% dos indivíduos apresentam uma união entre os ductos pancreático e biliar Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

demasiadamente ‘antes’ da sua chegada à parede duodenal, resultando na presença de um canal comum maior que 15mm de comprimento, pelo qual pode ocorrer entrada de bile no ducto pancreático, levando a um aumento da pressão intraductal e consequente pancreatite (68).

Pode também ocorrer um refluxo das enzimas pancreáticas para dentro do ducto biliar, predispondo ao desenvolvimento de cistos de colédoco (68).

Embora na ERCP tais anomalias sejam claramente notadas, novos estudos conferem ao EUS boa capacidade no diagnóstic56, como também apontam para o EUS e a ressonâncio-colangiopancreatografia magnética reforçada por secretina (S-MRCP) como exames de elevada acurácia na detecção de variações ductais e na demonstração de refluxo associado 43.

Os cistos de colédoco, por sua vez, são dilatações na junção entre os ductos pancreático e biliar, que muitas vezes podem ser grandes o suficiente para obstruir o ducto pancreático, o que pode resultar em ARP 57, 58.

Outra causa incomum de pancreatite é o ‘pâncreas anular’ (PA). Tal termo refere-se a uma parte do tecido pancreático que circunda parcialmente ou totalmente o duodeno, geralmente ao nível da papila maior.

Esta anomalia também é decorrente de falha na rotação dos gomos pancreáticos durante o desenvolvimento embriológico.

Nestes casos, o EUS pode acrescentar informações para o diagnóstico 59, contudo o diagnóstico é normalmente confirmado por ERCP, a qual pode oferecer benefícios no tratamento desta rara anomalia 38 .

Nos casos em que o EUS e a MRCP excluem causas mecânicas de pancreatite, uma etiologia auto-imune deve ser considerada, especialmente se o paciente tiver outras doenças reumatológicas associadas.

Tumores no pâncreas e no trato biliar Qualquer massa que comprima o ducto pancreático principal ou os ductos biliares pode resultar em pancreatite aguda. Foi estimado que entre 5% a 7% dos pacientes com tumores pancreatobiliares, benignos ou malignos, podem apresentar ARP 37.

O bloqueio mecânico do orifício papilar por tumores da ampola hepatopancreática pode levar à icterícia indolor, anemia, e também à ARP. Os adenomas são os tumores ampolares mais comuns e em decorrência de apresentarem potencial malignidade devem ser ressecados cirurgicamente ou EURP 2009; 1(2): 113-124

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Saucedo e Martins – Endossonografia pancreática endoscopicamente, dependendo do seu tamanho e do seu grau histológico 60. No entanto, podem também ser apenas observados no caso de se tratarem de pólipos adenomatosos assintomáticos 61.

Tumores císticos no pâncreas também podem causar ARP. Tais tumorações císticas podem dividir-se entre serosas e mucinosas.

Os tumores císticos (ou microcísticos) serosos apresentam a típica aparência de colméia de abelha (devido aos ‘cachos’ de pequenos cistos) e raramente malignizam 62. São conhecidos como cistoadenomas serosos (ou microcistoadenomas) e podem ser manejados apenas com observação.

Os tumores mucinosos tem uma tendência maior a malignizar.

Possuem também uma tendência maior a causar ARP em decorrência da presença de fluidos ricos em enzimas no interior de seus cistos, bem como pela sua comunicação com o sistema ductal 44.

Tais tumores podem ser difíceis de distinguir dos pseudocistos pancreáticos, contudo a aspiração com agulha fina via EUS normalmente faz o diagnóstico 48. O cisto aspirado geralmente é encaminhado para exame citológico posterior para pesquisa de sinais de malignização (transformação em cistoadenocarcinoma).

O EUS pode ajudar na distinção entre cistos serosos e mucinosos ao revelar uma massa composta por múltiplos pequenos cistos (microcistos) com aparência de tumoração sólida e hipervascularizada, ou revelar vários cistos grandes (macrocistos) 22.

Os tumores mucinosos podem dividir-se em três tipos: os cistoadenomas mucinosos benignos, lesões mucinosas císticas malignas e lesões papilares mucinosas intraductais. A natureza do forro epitelial do cisto determina o risco de malignidade e o tratamento a ser estabelecido.

Os cistoadenomas mucinosos benignos são geralmente encontrados no corpo e na cauda do pâncreas e constituem-se de um ou mais espaços macrocísticos alinhados com células mucosecretoras.

Em decorrência do grande potencial de malignização tais lesões devem ser ressecadas após serem diagnosticadas 44.

As neoplasias mucinosas papilares intraductais (IPMN) são uma patologia formada pela proliferação papilar das células epiteliais produtoras de mucina, com ou sem excessiva produção de muco ou dilatação cistica do ducto pancreático 49 (Figura 3).

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Figura 3 Aparência clássica de “olho de peixe” de uma neoplasia mucinosa intraductal drenando mucina pela papila.

Tais lesões são pré-cancerígenas e podem causar ataques agudos ou recorrentes de pancreatite em decorrência da obstrução intermitente dos ducto pancreático por tampões de muco 48 (Figura 4). As IPMN são as lesões que mais frequentemente causam crises de pancreatite 63, 64.

Tumores císticos pancreáticos como os IPMN, os cistoadenomas serosos e mucinosos e os cistoadenocarcinomas podem ser pré-malignos ou malignos e a cirurgia geralmente é indicada 64-66.

O EUS pode mostrar uma dilatação grosseira do ducto pancreático, bem como pode revelar nódulos em seu interior ou em suas ramificações laterais. A intensidade de tais achados ao EUS auxiliam no diagnóstico.

Atrofia do parênquima é frequentemente encontrada nestes casos 67.

Quadros inexplicados de ARP em pacientes maiores que 45 anos requerem investigação para carcinoma pancreático 68.

Pacientes com histórico de perda de peso, esteatorréia, dilatação ductal, início de diabetes e evidências de massa pancreática sólida ou cística devem ter a hipótese de neoplasia pancreática levantada 69, 70.

As neoplasias pancreáticas malignas aparecem como causa de pancreatite aguda em porcentagem crescente com a idade, apenas 3% para pacientes menores que 40 anos, 21% para pacientes entre 40 e 60 anos e 25% para pacientes acima dos 60 anos 71.

Bhutani et al.51 apontam para algumas causas de resultados falsos-positivos ao EUS com relação à EURP 2009; 1(2): 113-124

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Saucedo e Martins – Endossonografia pancreática detecção de noplasias pancreáticas, tais como pancreatite crônica,carcinoma difusamente infiltrado, proeminente divisão das porções ventral/dorsal e recentes episódios de pancreatite aguda (menos de quatro semanas). Sugere também a repetição dos exames sem alterações visíveis depois de dois a três meses, caso haja uma suspeita clínica forte de neoplasia pancreática e o paciente não tenha sido submetido à cirurgia.

Outros estudiosos como kahl S et al 16 definem o EUS como o método mais sensitivo na detecção de tumores pancreáticos menores que 2 centímetros de diâmetro e descrevem o crescente uso do EUS na detecção de tumores pancreáticos neuroendócrinos, bem como no estadiamento pré-operatório do adenocarcinoma pancreático.

Figura 4 Lesão maligna na cabeça do pâncreas (A) ocluindo o ducto pancreático já dilatado (B) 44.

Pancreatite crônica Diferenciar entre crises recorrentes e cronicidade é uma tarefa difícil quando se trata de pancreatite.

Se o foco principal na leitura dos resultados for o quadro clínico,um quadro agudo de pancreatite alcoólica (PA) seria uma expressão da doença aguda, que somente levaria a um quadro de cronicidade (pancreatite crônica) se repetida ao longo do tempo.

Se, por outro lado, tal foco fosse colocado sobre dados histológicos, as recorrências de pancreatite alcoólica poderiam desde o início ser uma expressão da doença crônica.

Tais pontos de vista dividem as opiniões hoje em dia.

Contudo, um recente estudo constatou histologicamente necrose aguda e lesões crônicas em pacientes operados após a primeira crise aguda de Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

pancreatite, sustentando a idéia de que a pancreatite alcoólica se desenvolve em um pâncreas já em sofrimento por PC 72.

A despeito de tais controvérsias, foi de muita importância o advento do EUS no diagnóstico da pancreatite crônica (PC).

Além de sua grande utilidade no estadiamento dos tumores pancreáticos, o EUS apresenta grande capacidade de oferecer imagens sobre alterações ductais e principalmente parenquimais que não são mostradas por outras técnicas, resultando em um método bastante útil no diagnóstico de CP, além de ser menos invasivo e apresentar menor risco de complicações qua a ERCP. O uso do EUS juntamente com exames de função pancreática mostrou-se importante por indicar o EURP 2009; 1(2): 113-124

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Saucedo e Martins – Endossonografia pancreática desenvolvimento de PC em pacientes primeiramente diagnósticados com ARP. Os critérios de EUS atualmente usados no dianóstico da PC são uma adaptação dos originais de Less et al.73 e dividem-se em parenquimais e ductais.

Os achados parenquimais (Figura 5) incluem os focos e vertentes hiperecogênicos (pontos e filetes hiperecogênicos disperssos no parênquima), lobularidade (dão à glandula uma aparência de colméia de abelha), calcificações produtoras de sombra e cistos.

As alterações ductais incluem as dilatações óbvias e sutis do ducto pancreático ( > que 4mm na cabeça, >

que 3mm no corpo e > que 2mm na cauda), hiperecogenicidade e irregularidades marginais no ducto principal e visualização dos ramos laterais (tabela 1).

Em virtude das paredes dos ductos serem invisíveis, estes devem ser considerados hiperecogênicos se forem visíveis.

A presença de calcificações ou de cálculos propriamente ditos durante o exame de EUS seria um forte indício de CP.

Figura 5 Endossonografia linear do corpo pancreático mostrando filetes hiperecogênicos e lobularidade 73.

Dentre os nove critérios apresentados (focos hiperecogênicos, traves hiperecogênicas, lobularidade, dilatação ductal, irregularidade ductal, ductos marginais hiperecóicos, visualização dos ramos laterais, calcificações e cistos) o EUS mostrou ser mais fidedigno quando menos de 2 critérios ou mais de 5 critérios são Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

presentes. Entre 3 e 4 critérios, o resultado pode ser duvidoso 44.

Recentes estudos apontam o EUS como o método mais sensível para diagnosticar CP 60, 74. Outros estudos sugerem que o EUS é tão ou mais eficaz que a ERCP no EURP 2009; 1(2): 113-124

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Saucedo e Martins – Endossonografia pancreática diagnóstico de PC, obtendo inclusive sensibilidade de 100% no dianóstico contra 81% da ERCP 16 O mesmo não se pode dizer quanto à biopsia por agulha fina guiada por EUS, uma vez que, por enquanto, não existem dados suficientes que apoiem seu uso no diagnóstico de CP. Baseando-se nos critérios do EUS, a frequência com que o diagnóstico de pancreatite crônica (PC) é feito em pacientes com ARP varia entre 10% e 30% 25, 71.

Foi demonstrado durante o seguimento que entre 42% e 47% dos pacientes com ARP realmente possuíam evidências de PC, 15, 75 e que esta era duas vezes mais frequente em pacientes com com ARP que naqueles com história de episódio único de pancreatites 15.

Considerações finais Elucidar os casos de pancreatite idiopática é um desafio que necessita ser encarado para que os pacientes sejam cada vez menos expostos a exames invasivos desnecessários, diminuído a morbimortalidade associada.

O EUS vem a contribuir nesse sentido por ser um exame menos invasivo que a ERCP, por exemplo, e bastante sensível no diagnóstico de cálculos no ducto biliar, lama biliar/microlitíases, pâncreas divisum, anormalidades ductais, neoplasias ocultas e pancreatite crônica.

O aprimoramento das técnicas, o desenvolvimento das máquinas, bem como a alta relação custo-benefício, colocou o EUS numa posição de destaque. Muitos centros, por exemplo, não realizam ERCP ou MRCP hoje em dia se a pesquisa de cálculos for negativa ao EUS, em virtude, muitas vezes, da usual resolução do quadro pela passagem do cálculo ao duodeno em 24 horas.

Novas tecnologias, como o advento do EDUS, são promissoras e podem refinar ainda mais as condutas num futuro próximo.

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Artigo de Revisão Ultra-sonografia da axila em mulheres com câncer de mama Axillary ultrasound in breast cancer women 1

1,2

Caroline D Mora , Wellington P Martins , Carolina O Nastri

1,2

Nas pacientes com câncer de mama, a avaliação axilar tem papel fundamental para determinar o prognóstico da doença. A princípio era realizado esvaziamento axilar em todos os casos para se determinar a presença ou ausência de metástases e depois surgiu a avaliação intra-operatória do linfonodo sentinela, para que fossem diminuídos os casos em que o esvaziamento era realizado sem necessidade. Entretanto, a biópsia do linfonodo sentinela não é de todo inócua e estudos começaram a avaliar o status axilar pré-operatório com o uso da ultra-sonografia da região axilar. Esta, associada a biópsia por agulha fina ou core biopsy apresenta uma especificidade de 100% e uma alta sensibilidade.

Assim, com o uso do US e biópsia de nódulos axilares suspeitos no pré-operatório há uma diminuição dos casos de linfonodo sentinela.

Palavras chave: Ultra-sonografia; Axila; Câncer de mama.

1- Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP 2- Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP Recebido em 18/03/2009, aceito para publicação em 29/03/2009.

Correspondências para: Wellington P Martins. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.

E-mail: wpmartins@ultra-sonografia.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract In breast cancer pacients, axillary lymph node status is an important prognostic factor. First, axillary dissection were done in all cases to determinate axillary staging and then, sentinel lymph node biopsy start to be done to diminsh dissection without necessity. But, sentinel node biopsy can cause some problems and studies start to investigate axillary status presurgically with ultrasound. Axillary ultrasonography associated with fine-needle aspiration or core biopsy has a specificity of 100% and high sensitivity. So, the use of US-guided biopsy of suspicious axillary lymph nodes can reduce sentinel lymph node biopsy Keywords: Ultrasound; Axilla; Breast cancer.

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Mora et al – Ultra-sonografia axilar Introdução A presença ou ausência de metástases axilares em pacientes com câncer de mama constitui o fator prognóstico isolado mais importante da 1-3 e determina a conduta após a cirurgia 2-4. Por este motivo, a dissecção completa da axila era realizada de maneira sistemática em todos os cânceres operáveis de mama.

Isso não constituiria problema se fosse uma intervenção inócua, mas este procedimento está sujeito a complicações imediatas e tardias, como linfedema, dor, prejuízo na mobilidade do ombro e fraqueza do membro superior 1, 2.

O exame histopatológico dos linfonodos axilares removidos mostra ausência de metástases em parte considerável dos casos de câncer de mama, especialmente quando a neoplasia encontra-se no estágio inicial. Em carcinomas com até 1 cm de diâmetro a probabilidade de envolvimento axilar é de aproximadamente 10 a 15%. 2. Surgiu então, a biópsia do linfonodo sentinela, que é o primeiro linfonodo a receber a drenagem linfática da área que contém o

tumor primário, para substituir o esvaziamento axilar 1, 2 . Entretanto, existem alguns inconvenientes, como a não marcação do linfonodo pelo azul patente ou pelo radiofármaco, a necessidade de uma avaliação rápida do patologista baseado apenas em uma amostra de congelação 1 e a existência de resultados falso-negativos 3, 5 que levariam a paciente a ser submetida a um segundo procedimento cirúrgico para a realização do esvaziamento axilar.

Seria extremamente útil para o paciente e para o cirurgião se fosse estabelecida uma técnica préoperatória que selecionasse os pacientes com metástases nos linfonodos axilares e que iriam diretamente para o esvaziamento axilar sem a necessidade de realização da biópsia do linfonodo sentinela 2, 4, 6. O ultra-som, embora não amplamente utilizado para o estadiamento dos linfonodos axilares, é o principal método diagnóstico para esta finalidade, com vantagens sobre a tomografia e a ressonância, incluindo a possibilidade de biópsia guiada 1.

Tabela 1 Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo de achados ultrasonográficos específicos para linfonodos no diagóstico de metástase linfática do câncer de mama.

Sensibilidade

Especificidade

VPP

VPN

Espessamento Cortical

79%

64%

73%

71%

Ausência de gordura hilar

33%

97%

93%

53%

Fluxo sangüíneo fora do hilo

65%

77%

78%

64%

65%

81%

81%

65%

Espessamento Cortical + Fluxo sangüíneo fora do hilo

Adaptado de Abe et al. 2009

Anatomia dos linfonodos axilares Os linfonodos axilares estão divididos em 3 níveis em relação ao músculo peitoral menor: nível 1 está abaixo da borda lateral do peitoral menor, o nível 2 atrás do músculo e o nível 3 acima da borda medial.

Estes linfonodos podem apresentar características benignas ou malignas. O linfonodo com características de benignidade apresenta forma alongada ou ovóide, com córtex fino, de menor ecogenecidade e Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

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habitualmente homogêneo, formado por tecido ganglionar propriamente dito e o hilo central, mais largo, de maior ecogenecidade formado por tecido adiposo, conjuntivo e vascular. Ao estudo Doppler, apresenta um fluxo hilar bidirecional 1.

Já o linfonodo com características de malignidade apresenta forma arredondada e irregular, com espessamento do córtex e diminuição ou ausência do hilo e prevalência do diâmetro vertical sobre o EURP 2009; 1(2): 125-131

Mora et al – Ultra-sonografia axilar horizontal 7, 8. Devido à angiogênese tumoral há um aumento dos vasos corticais que passam a ser visíveis ao US. Assim, ao estudo Doppler, é visível um fluxo sanguíneo hilar e cortical 1. O tamanho do linfonodo não é um indicador de benignidade ou malignidade, existindo linfonodos normais maiores que 5cm e linfonodos menores que 5mm que apresentam metástases 1.

Ultra-sonografia na avaliação axilar Os achados ultra-sonográficos associados com malignidade do linofonodo são: ausência da gordura ecogênica central (Figura 1); espessamento irregular do córtex (Figura 2) e fluxo sangüíneo fora da região hilar (Figura 3). O desempenho destes achados na detecção de mestástase para o linfonodo está descrito na Tabela 1.

Figura 1 Linfonodo sem gordura hilar (A) e outro com aspecto habitual (B). Adaptado de Abe et al. 2009 7.

A existência de nódulos axilares palpáveis é freqüentemente usada para decidir se será realizada uma biópsia do linfonodo sentinela ou um esvaziamento axilar, entretanto a palpação axilar tem uma baixa sensibilidade e especificidade 3. O US da região axilar já foi avaliado em vários estudos para verificar a existência de metástases em linfonodos axilares e foi demonstrado uma sensibilidade de 36 a 73% , especificidade de 70 a 100%, taxa de falsos negativos entre 9 e 51% e falsos positivos de 4 a 35% 2.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Assim, a avaliação ultra-sonográfica da axila não pode ser utilizada como um método isolado para decidir se será realizado esvaziamento axilar 3. Quando um linfonodo axilar suspeito é visualizado, o melhor é que seja realizada uma biópsia guiada por US 9, 10. Este procedimento aumenta a especificidade quando comparado ao US sem biópsia, mas com um certo grau de agressão 3.

Os linfonodos anormais são freqüentemente vistos nos tecidos próximos a cauda axilar, onde a biópsia EURP 2009; 1(2): 125-131

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Mora et al – Ultra-sonografia axilar pode ser feita facilmente e com segurança. Embora não esteja provado que a biópsia guiada por US seja feita no linfonodo sentinela, em 15% dos casos de biópsia positiva, o nódulo positivo foi o único encontrado na dissecção axilar, ou seja, se tratava do linfonodo sentinela 1. Dois tipos de biópsia guiada por US podem ser realizadas, a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) e a core biopsy. O desempenho da biópsia foi descrito em PAAF realizadas em 100 linfonodos de 100 pacientes com câncer de mama. A sensibilidade encontrada do método foi de 68%, a especificidade de 100%, valor preditivo positivo de 100% e valor preditivo negativo de 65% 2. Outro estudo que avaliou 68

pacientes mostrou uma sensibilidade de 89%, especificidade de 100% e valor preditivo positivo de 100%, para pacientes com linfonodo palpável ou suspeito pelo US 11. Já para linfonodos não palpáveis e normais ao US a sensibilidade caiu para 54%. Em outro relato, foram avaliados os resultados de core biopsy em 100 pacientes que tinham achados ultra-sonográficos anormais dos linfonodos. Destes, 64 (64%) apresentaram metástase. Os 36 pacientes com resultados negativos foram submetidos à biópsia do linfonodo sentinela, na qual 32 pacientes apresentaram resultados negativos (89%) e 4 apresentaram metástase (11%) 1.

Figura 2 Linfonodo com espessamento cortical irregular (região definida por A). Neste linfonodo a gordura hilar é facilmente observada (B). Adaptado de Abe et al. 2009 7.

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Mora et al – Ultra-sonografia axilar Para a realização da core biopsy é preciso um bom conhecimento da anatomia e uma boa habilidade para o controle da agulha para evitar complicações, como lesões a vasos e nervos que se localizam próximos aos linfonodos. Já a PAAF é mais operador dependente, necessitando de boa experiência tanto de quem faz a biópsia como do citologista que lê a lâmina 1. É uma técnica simples, barata e minimamente invasiva 2.

Apenas as biópsias com resultados positivos têm um valor preditivo alto (100%). Resultados negativos não são confiáveis devidos as altas taxas de falsos negativos, ou seja, uma biópsia guiada por US com resultado negativo não exclui a possibilidade de metástase.

Entretanto, o número de mulheres que se beneficiam dos resultados obtidos com a biópsia é pequeno, porque são em poucas pacientes que ela é realizada 3.

Figura 3 Estudo Doppler colorido de linfonodo mostrando fluxo tanto na região hilar (A), o que é habitual, quanto fluxo fora da região hilar (B), o que é suspeito para malignidade. Adaptado de Abe et al. 2009 7.

Considerações finais A realização da ultra-sonografia associada a biópsia guiada é um procedimento com baixa morbidade, mais sensível e específico que apenas o exame físico da axila e que permite uma avaliação do status axilar no préoperatório.Com isso, o paciente é submetido a cirurgia sabendo que irá realizar um esvaziamento axilar e sem a Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

necessidade de reoperação nos casos em que a análise por congelação do linfonodo sentinela for inconclusiva e com resultado definitivo no pós-operatório de comprometimento metastático. Isso diminui os custos hospitalares e a ansiedade do paciente.

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