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ISSN 2175-2338

www.eurp.edu.br

Volume 3 n. 4 – Out/Dez 2011

EURP

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Editor Científico Wellington de Paula Martins Editor Executivo Francisco Mauad Filho

Conselho Editorial Adilson Cunha Ferreira

João Francisco Jordão

Augusto César Garcia Saab Benedeti

Jorge Garcia

Carlos César Montesino Nogueira

Jorge Renê Arévalo

Carolina Oliveira Nastri

José Eduardo Chúfalo

Daniela de Abreu Barra

Luis Guilherme Nicolau

Fernando Marum Mauad

Procópio de Freitas

Francisco Maximiliano Pancich Gallarreta

Simone Helena Caixe

Gerson Cláudio Crott

Secretária Executiva Priscila Gauna

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Expediente Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives – EURP

ISSN 2175-2338

Publicação oficial da EURP Escola de Ultra-Sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto

Diretor Presidente

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Diretor de Pesquisa

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Fernando Marum Mauad

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Bibliotecária

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Priscila Gauna

Responsável pelo Setor Gráfico

Responsável pelo Setor de Multimídia

Michel da Silva

Ricardo Tostes

Professores Adilson Cunha Ferreira

José Augusto Sisson de Castro

Augusto César Garcia Saab Benedeti

José Eduardo Chúfalo

Carlos César Montesino Nogueira

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Daniela de Abreu Barra

Luiz Alberto Manetta

Fernando Marum Mauad

Luis Guilherme Carvalho Nicolau

Francisco Mauad Filho

Márcia Regina Ferreira Patton

Francisco Maximiliano Pancich Gallarreta

Procópio de Freitas

Gerson Claudio Crott

Simone Helena Caixe

Jorge Garcia

Wellington de Paula Martins

Jorge Renê Garcia Arévalo

SUMÁRIO EURP v. 3, n. 4, p 100-133 –Out/Dez 2011

ISSN 2175-2338

Avaliação da função sistólica do ventrículo direito 100

Assessment of systolic function of right ventricle Danilo César Leite

Implicações ecocardiográficas na amiloidose cardíaca

105

Echocardiographic implications in cardiac amyloidosis Luciana Bastos Maciel Moura

Gravidez ectópica cornual: relato de caso

110

Cornual ectopic pregnancy: case report Walter Williams P. Costa

A importância da ultrassonografia no diagnóstico pré-natal de 114

teratoma intracraniano The importance of ultrasound in prenatal diagnosis of intracranial teratoma Danielle Beran Medella

118

Diagnóstico ultrassonográfico da gravidez ectópica Ultrasonographic disgnosis of ectopic pregnancy Jorge Ferreira Braga

Diagnóstico ultrassonográfico da hidrocefalia fetal

123

Sonographic diagnosis of fetal hydrocephalus Gabriele Menegat

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Síndrome de Potter 127

Potter’s syndrome Camila Pereira Mascarenhas

Ultrassonografia da vesícula biliar 131

Ultrassound of the gallbladder Fabiana Vilas Boas Trigolo

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Artigo de Revisão Avaliação da função sistólica do ventrículo direito Assessment of systolic function of right ventricle Danilo César Leite 1

Durante muitos anos o ventrículo direito (VD) foi esquecido, e agora vêm surgindo a cada dia novas descobertas sobre sua importância, bem como novos métodos e parâmetros para sua avaliação. Entre estes temos a fração de encurtamento do VD (FAC), velocidade de S`pelo Doppler tissular (S`), índice de desempenho miocárdico do VD (MPI) e a excursão sistólica do anel tricúspide (TAPSE). O TAPSE têm se mostrado bastante útil na avaliação da função sistólica do VD, com facilidade de execução, boa reprodutibilidade e valores de referência definidos, podendo ser incorporada à rotina diária de execução do exame ecocardiográfico. Palavras-chave: Ventrículos do Coração; Disfunção Ventricular Direita; Ecocardiografia; Ultrassonografia.

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) Recebido em 17/10/2011, aceito para publicação em 05/12/2011. Correspondências para Carlos Arthur da Silveira. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: danilocl@terra.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract For many years the right ventricle (RV) was forgotten; and nowadays, new discoveries are emerging regarding its importance, as well as new methods and parameters for evaluation. Among these; there are the shortening fraction of VD (FAC), velocity of S ' by Doppler tissue (S), index of myocardial performance characteristics of VD (MPI) and tricuspid plane systolic excursion (TAPSE). TAPSE has been shown to be quite useful in assessing the systolic function of VD, with ease implementation, good reproducibility, and defined reference values - making it feasible to be incorporated into daily routine of echocardiographic examination. Keywords: : Heart Ventricles; Ventricular Dysfunction, Right; Echocardiography; Ultrasonography.

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Leite - Função sistólica do ventrículo direito Introdução Recentemente os estudos tem se focado na avaliação do ventrículo direito (VD), gerando o desenvolvimento de parâmetros mais adequados para a avaliação desta câmara. O melhor entendimento do funcionamento do VD e sua conseqüente importância para o funcionamento cardíaco faz com que o seu estudo seja incorporado na rotina do exame ecocardiográfico. A publicação de um guia de condutas 1 endossado pelas sociedades americana e canadense e pela associação européia de ecocardiografia reforça a importância desta avaliação. Tal publicação estabelece janelas e cortes que devem ser utilizadas para o acesso ao VD, bem como medidas que podem ser obtidas. Especificamente na avaliação da função sistólica do VD, vários parâmetros são colocados e aqui serão brevemente abordados, com foco proposital na excursão sistólica do anel tricúspide (TAPSE). Sabe-se que a disfunção sistólica do VD associa-se à importante aumento da morbidade e mortalidade em pacientes portadores de cardiopatia congênita, doença valvar, hipertensão pulmonar, doença arterial coronária e insuficiência cardíaca 2, 3. Anatomia do VD O VD posiciona-se atrás do esterno e anterior ao ventrículo esquerdo, possui uma geometria complexa que quando visto de frente parece triangular e em crescente quando e feita uma secção transversa do coração. O septo é o determinante mais importante da forma e em condições normais arqueia-se para o VD tanto na sístole quanto na diástole. Esta complexidade impede a instalação de modelos geométricos simples e limita desta forma estimativas de volume e função com base nas suas dimensões em 2D 4. No VD normal distinguem-se três partes anatômicas sendo a via de entrada com a valva tricúspide, as trabeculações apicais e a via de saída. O arranjo dos miócitos no VD também difere do ventrículo esquerdo conseqüentemente o padrão de contração é diferente com a deformação rotacional desempenhado um papel menor. A parede livre do VD mede entre 3 e 5 mm e a massa de VD e de cerca de um quarto da massa do ventrículo esquerdo 4. Fisiologia do VD Os três fatores que definem o funcionamento adequado de ambos os ventrículos são o estado contrátil do tecido miocárdico, a pré-carga representada pelo Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

estiramento inicial dos miócitos e a pós-carga que é a carga a ser vencida para ejetar o sangue. Sabe-se que o VD tolera melhor alterações da pré-carga e é mais susceptível a alterações da pós-carga. Ressalta-se ainda a estreita inter-relação com o ventrículo esquerdo cuja contração representa um terço da pressão gerada no VD 4. Acesso ao VD Para a avaliação ecocardiográfica do VD vários cortes se fazem necessários, sendo eles o apical de quatro câmaras normal e modificado, o eixo longo e o eixo curto paraesternais esquerdos, o paraesternal esquerdo da via de entrada do VD e o subcostal. Para medida da TPSE o apical de quatro câmaras é o mais indicado 1. Função sistólica do VD A adequada avaliação da função sistólica do VD é bastante dificultada pela sua geometria peculiar, interferência respiratória e do lado esquerdo do coração (interdependência ventricular), e grande dificuldade de se definir os bordos endocárdicos, o que leva na prática diária, limitar-se sua avaliação a análise subjetiva ao exame bidimensional. No entanto vários parâmetros têm sido avaliados para determinar a função sistólica do VD, alguns já definidos como não recomendados como a taxa de elevação da pressão (dp/dt) do ventrículo direito por ser observador dependente e ter acurácia diminuída em regurgitações tricúspides severas 1. Aqueles com melhor desempenho são: RIMT – índice de desempenho miocárdico do ventrículo direito também chamado MPI ou índice de TEI que avalia não só a função sistólica, mas também a diastólica. Pode ser obtido por dois métodos com Doppler pulsado ou Doppler tissular. Seus valores de referência são maiores que 0,40 ao Doppler pulsado e 0,55 pelo Doppler tissular. Apresenta como vantagens a reprodutibilidade, independe de presença de regurgitação tricúspide e a geometria complexa do VD não é fator limitante. Como desvantagem tem o fato de ritmos irregulares limitarem sua execução bem como pressão de átrio esquerdo elevada. Não é indicado para uso como método único de avaliação da função do VD 1. FAC – fração de encurtamento do VD, obtida pela área diastólica final – área sistólica final / área diastólica final x 100 5, que fornece uma estimativa da funEURP 2011; 3(4): 100-104

Leite - Função sistólica do ventrículo direito ção do VD com valor menor que 35% indicando disfunção1. Apresenta a melhor correlação com a ressonância nuclear magnética (RNM)6 e é usada como critério para diagnóstico de displasia arritmogênica de VD 5. Fato limitante é a exigência de janela excelente, pois se deve delimitar bem e tracejar todo o fino endocárdio do VD, excluindo as trabéculas, na telessístole e teledíastole, não sendo portando recomendado seu uso isolado 1. Strain 2D e Strain Rate ainda sem um valor de referência largamente testado e aceito, embora validado para o ventrículo esquerdo 1. Um estudo na população brasileira encontrou o valor de -16 % para o St2Dgl como ponto de corte para disfunção sistólica do VD 7. No entanto tais técnicas ainda carecem de mais estudos e dados, não sendo indicadas na pratica diária 1. Eco 3D tem sido demonstrado como técnica promissora com estudos recentes 8, 9, porém com limitação inerente ao custo e poucos serviços existentes em nosso meio. Aceleração miocárdica durante contração isovolumétrica é feita através do Doppler tissular obtido no anel tricúspide lateral, no entanto ainda não foi definido um valor de referência e mostrou-se muito variável com ângulo, como toda medida Doppler, e ainda idade e freqüência cardíaca, não sendo recomendado para uso na rotina diária 1. Velocidade de S´ pelo Doppler tecidual do anel lateral tricúspide, medida através do Doppler tecidual na parede livre do VD com velocidade menor que 10 cm/s indicando disfunção sistólica do VD. É uma técnica simples e reprodutível, porém é ângulo dependente e em pacientes idosos ainda carece de dados mais consistentes 1. TAPSE – excursão sistólica do anel tricúspide O TASPSE foi descrito pela primeira vez em 1984 e vem sendo aplicado em estudos científicos desde então. O movimento sistólico da base da parede livre do VD e um dos mais visíveis e óbvios movimentos em um exame ecocardiográfico. A TAPSE ou também TAM e um método que consiste na medida da distância da excursão sistólica do segmento anular do VD ao longo do plano longitudinal. É obtida através da janela apical em um corte quatro câmaras padrão e colocando-se o cursor através do anel tricúspide, mede-se em modo-M o movimento do anel até o pico sistólico 1. A TAPSE representa a função longitudinal do VD da mesma forma que o Doppler tissular do anel mitral faz com o ventrículo esquerdo. Aqui já podemos inferir Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

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que quanto maior a ascensão da base na sístole, melhor a função do VD, também cabe ressaltar, como em outros métodos segmentares, que um segmento em um corte quatro câmaras esta representando a função de todo o ventrículo e assumir que o método não e valido em muitas doenças e quando há qualquer anormalidade de movimentação segmentar da parede do VD. RUDSKI et al 1, analisou cerca de 46 estudos com 2320 indivíduos e chegou-se ao valor de 16 (15 a 18) mm como ponto de corte para distinguir entre o normal e o anormal, com uma alta especificidade, porém com baixa sensibilidade. TAPSE apresenta como vantagens sua simplicidade, não depende de uma imagem de qualidade ótima ou aparelhos sofisticados ou mesmo análise prolongada das imagens, além de ser facilmente reprodutível e apresentar baixa variabilidade inter e intraobservador. Tem sido validada comparando com Simpson e fração de encurtamento do VD 10, 11. Como desvantagens têm o fato de um segmento único representar a função de uma estrutura complexa e tridimensional além de ser ângulo dependente e também dependente da carga, somando-se ao fato de ainda não termos estudos em larga escala de validação 1. Segue abaixo uma revisão dos últimos estudos envolvendo a TPSE e relacionando com variáveis como idade e patologias, mostrando em sua maioria, ser um indicador passível de uso na prática diária. KOESTENBERGER et al 12 realizam um estudo em 640 indivíduos entre 1 dia e 18 anos de idade e estabeleceu valores para TPSE relacionando idade, superfície corporal e propôs valores indexados por idade. Este não encontrou diferenças significativas entre sexo masculino e feminino. Outro estudo 13 incluindo pacientes do sexo feminino acima de 70 anos e sem doença estrutural cardíaca estabelecida e encontrou valores de TAPSE aproximados de 24 mm. KARAYE et al 14 realizaram estudo em pacientes hipertensos nigerianos portadores de cardiopatia hipertensiva e encontrou TAPSE alterada em 26,9% e, neste grupo também se encontrava os pacientes mais idosos, com edema periférico e dispnéia de moderada a severa. Também houve relação entre a fração de ejeção de ventrículo esquerdo reduzida e excursão sistólica do anel mitral reduzida. O grupo apresentou ainda maior prevalência de arritmias atriais. JURCUT et al 4 em estudo comparando adaptação do VD a sobrecarga de pressão pela hipertensão pulEURP 2011; 3(4): 100-104

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Leite - Função sistólica do ventrículo direito monar e estenose pulmonar usou a TAPSE para avaliação da função longitudinal do VD com resultados concordantes com a S`, ou seja, houve decréscimo da TPSE nos pacientes portadores de hipertensão e estenose pulmonar em relação ao grupo controle. PINEDO et al 15, em estudo envolvendo 30 pacientes portadores de valvopatia mitral encontraram um grau de concordância pela TAPSE e S` intraobservador excelente e bom inter-observador enquanto a fração de encurtamento foi ruim; mostrando a TPSE como método factível e reprodutível nestes pacientes. PAPAIOANNOU et al 16, observou que pacientes em edema agudo de pulmão e recebendo tratamento com ventilação mecânica que apresentavam TAPSE e S` reduzidos na admissão demoravam mais tempo para sair da ventilação. KAJAERGAARD et al 17 avaliou pacientes admitidos em insuficiência cardíaca e encontrou TAPSE reduzida, em particular naqueles com alteração da movimentação longitudinal do septo. Entretanto a redução foi pequena e de menor importância clinica, mostrando ainda nestas condições a TPSE poder ser utilizada como avaliadora da função sistólica do VD ou como fator prognostico. TAMBORINI et al 18 avaliaram pacientes em pós operatório de cirurgia cardíaca através da TPSE e ECO 3D, demonstrando neste caso que a TAPSE não é parâmetro confiável para avaliação uma vez que se mostrou reduzida enquanto ao eco 3D a função encontrava-se sem alterações. Possível explicação seria a mudança da geometria do VD. Assim em tal situação a TPSE não e indicada para avaliação do VD. MATHAI et al 19 estudaram pacientes portadores de esclerose sistêmica associada à hipertensão pulmonar arterial e observou que a TAPSE foi robusta em mensurar a função sistólica do VD bem como predizer sobrevivência nestes pacientes. Considerações finais A avaliação visual do VD ao exame bidimensional é sem duvida o inicio do exame do VD, porém na era da estandardização ela não e mais suficiente. Assim outros métodos da avaliação da função sistólica do VD devem ser incorporados a rotina diária do exame ecocardiográfico, e dentre eles a TPSE surge como opção bastante viável pela facilidade de execução, reprodutibilidade com pouca interferência inter e intraobservador, e valores de referencia já estabelecidos. A Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

avaliação torna-se fundamental em condições onde há suspeita de disfunção sistólica do VD ou condições clinicas presentes que podem afetar o VD..

Referências

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Leite - Função sistólica do ventrículo direito right ventricle in healthy women >70 years of age. Eur J Echocardiogr 2010;11:(8):725-728. 14. Karaye KM, Habib AG, Mohammed S, Rabiu M, Shehu MN. Assessment of right ventricular systolic function using tricuspid annular-plane systolic excursion in Nigerians with systemic hypertension. Cardiovasc J Afr 2010;21:(4):186-190. 15. Pinedo M, Villacorta E, Tapia C, Arnold R, Lopez J, Revilla A, et al. Inter- and intra-observer variability in the echocardiographic evaluation of right ventricular function. Rev Esp Cardiol 2010;63:(7):802-809. 16. Papaioannou VE, Stakos DA, Dragoumanis CK, Pneumatikos IA. Relation of tricuspid annular displacement and tissue Doppler imaging velocities with duration of weaning in mechanically ventilated patients with acute pulmonary edema. BMC Cardiovasc Disord 2010;10:20.

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Artigo de Revisão Implicações ecocardiográficas na amiloidose cardíaca Echocardiographic implications in cardiac amyloidosis Luciana Bastos Maciel Moura 1

Amiloidose cardíaca é uma cardiopatia associada a uma desordem infiltrativa devido à deposição extracelular de proteína amilóide no miocárdico. Está relacionada com o aumento da espessura do ventrículo esquerdo, com cavidade ventricular de tamanho normal ou diminuído. Insuficiência cardíaca congestiva grave pode ocorrer, apesar da fração de ejeção normal ou levemente reduzida. A amiloidose é um fenômeno predominantemente diastólico, com disfunção sistólica ocorrendo, na maioria das vezes, somente no final da doença. Depois de instalado o quadro de insuficiência cardíaca, o prognóstico é sombrio e a sobrevida limitada. Nos últimos anos, por meio de técnicas ecocardiográficas mais avançadas como o Doppler tecidual, “strain”, “strain-rate” e “speckle-tracking”, várias alterações da contração longitudinal têm sido descritas na fase inicial da doença, quando os parâmetros tradicionais da avaliação da função sistólica ainda se encontram normais, o que permite diagnosticar a disfunção sistólica antes do aparecimento dos sinais e sintomas da insuficiência cardíaca. Isso possibilita um diagnóstico precoce e terapêutica mais específica, refletindo em uma melhor morbi-mortalidade. Palavras-chave: Amiloidose; Ecocardiografia; Insuficiência Cardíaca.

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) Recebido em 06/12/2011, aceito para publicação em 21/12/2011. Correspondências para Carlos Arthur da Silveira. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: lubmaciel@uol.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract Cardiac amyloidosis is a rare disorder associated with an infiltration due to extracellular deposition of amyloid in the myocardium. Is related to the increased thickness of the left ventricle with normal ventricular cavity size or decreased. Severe congestive heart failure can occur despite normal ejection fraction or slightly reduced. Amyloidosis is a phenomenon predominantly diastolic, systolic dysfunction occurring in the majority of the time, only at the end of the disease. Once installed the heart failure, the prognosis is bleak and limited survival. In recent years, through more advanced techniques such as echocardiographic tissue Doppler, "strain", "strain rate" and "speckletracking", several changes of longitudinal shrinkage have been described in the initial phase of the disease, when traditional parameters of systolic function are still normal, which allows diagnosis of systolic dysfunction before the onset of signs and symptoms of heart failure. This enables an early diagnosis and treatment more specific, reflecting improved morbidity and mortality. Keywords: Amyloidosis; Echocardiography; Heart Failure.

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Moura - Amiloidose cardíaca Introdução Amiloidose cardíaca é uma doença do miocárdio na qual a deposição extracelular de fibras insolúveis de proteína amilóide reduz a distensibilidade ventricular e, na fase posterior da progressão da doença, leva à insuficiência cardíaca congestiva e disfunção sistólica simultânea 1. Frequentemente é subdiagnosticada e a sobrevida média após o aparecimento dos sintomas é severamente reduzida. A insuficiência cardíaca congestiva secundária à disfunção diastólica é vista em cerca de 25% de pacientes com amiloidose cardíaca de cadeia leve (AL) e está associada a uma sobrevida média de 6 meses 2. Embora na amiloidose primária o coração seja sempre envolvido na infiltração amilóide, o diagnóstico ecocardiográfico com base nas técnicas convencionais de Doppler e ecocardiograma bidimensional, muitas vezes é impreciso. Um diagnóstico relativamente fiel só é possível nos estágios avançados da doença. O diagnóstico ecocardiográfico convencional de amiloidose cardíaca está baseado na presença de aumento da espessura da parede ventricular, miocárdio com aspecto granular e átrios dilatados. Normalmente, a função sistólica ventricular esquerda permanece preservada até a fase tardia da doença, porém a maioria dos pacientes com amiloidose cardíaca terá sinais de anormalidades no enchimento diastólico 1. Portanto, insuficiência cardíaca grave pode ocorrer, mesmo com função sistólica normal, às custas da disfunção diastólica. O desafio diagnóstico permanece naqueles pacientes com amiloidose cardíaca que apresentam discretas anormalidades ao ecocardiograma bidimensional e limitações para avaliação do enchimento diastólico. Novas técnicas de ecocardiografia Doppler estão sendo utilizadas para a avaliação da funções sistólica e diastólica da amiloidose cardíaca, como o Doppler tissular (TDI), “strain”, “strain-rate” e “speckle-tracking”, o que possibilita detectar disfunção miocárdica regional antes do início da insuficiência cardíaca, permitindo uma abordagem terapêutica precoce com melhora da sobrevida 3.

depósito amilóide em órgãos vitais), poderia pressagiar um prognóstico sombrio. Amiloidose soro A, as relacionadas à transtirretina e amiloidose imunoglobulínica de cadeia leve (AL) correspondem à maioria dos casos. A amiloidose possui muitos subtipos que variam amplamente em suas estratégias terapêuticas, curso clínico e prognóstico, tornando-se imperativo para os clínicos estabelecer um correto diagnóstico precoce antes de traçar a terapêutica 4. Manifestações clínicas O diagnóstico tardio de amiloidose cardíaca muitas vezes é atribuível às inúmeras manifestações não específicas. O espectro de apresentação pode variar de fase assintomática a fase IV de insuficiência cardíaca. Fadiga, dispnéia e edema de membros inferiores são frequentes. Tontura, angina, dor no quadrante superior direito relacionado a ascite e hepatomegalia congestiva ou infiltrativa também são vistos. Episódios sincopais podem resultar da neuropatia autonômica, dissociação eletromecânica e menos comumente, arritmia ventricular ou uma combinação destes. Hipotensão ortostática e síncope podem ocorrer nos pacientes com amiloidose por um débito cardíaco insuficiente devido a uma fraca capacidade de aumentar adequadamente a frequência cardíaca e tônus vascular. Púrpura, sangramento, perda de peso (apesar da retenção de líquidos), diarréia ou constipação devido à disfunção autonômica, parestesias, boca seca e rouquidão podem ser os sintomas não cardíacos, particularmente em amiloidose do tipo AL. Equimose periorbital e macroglossia são características patognomônicas de amiloidose AL, vistos em apenas uma minoria. Perda de peso é raramente vista na variante senil. Portanto, devido à diversidade de sintomas, basear o diagnóstico exclusivamente nas manifestações clínicas seria imprudente, sendo a ecocardiografia uma importante ferramenta diagnóstica 4. Função ventricular na amiloidose cardíaca

Conceitos O termo “amiloidose cardíaca” tem sido convencionalmente designado para a condição resultante do depósito extracelular da proteína amilóide no endomiocárdio, vias de condução ou vasos coronários. O envolvimento cardíaco em amiloidose sistêmica (um heterogêneo grupo de transtornos hereditários ou adquiridos, unificados por um atributo comum de Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

A função ventricular global do ventrículo esquerdo permanece praticamente normal até o final da doença em pacientes com amiloidose cardíaca. No entanto, apesar de uma fração de ejeção ventricular normal, a função sistólica longitudinal pode ser alterada precocemente durante a progressão da doença 5. A disfunção diastólica é uma característica predominante. No início, com infiltração amilóide EURP 2011; 3(4): 105-109

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Moura - Amiloidose cardíaca suave, o processo de relaxamento miocárdico é alterado pela sobrecarga de cálcio. Gradualmente, como o grau de deposição amilóide aumenta, o ventrículo esquerdo torna-se mais rígido e portanto, a maior pressão de enchimento induz a um encurtamento do tempo de relaxamento isovolumétrico, gerando um padrão de enchimento diastólico pseudonormal. Em casos avançados, a infiltração amilóide severa nas paredes ventriculares e a remodelação subsequente leva ao desenvolvimento de fibrose de substituição, com um padrão de enchimento restritivo. A disfunção do ventrículo direito pode ser comum nos casos de amiloidose cardíaca, porém a avaliação ecocardiográfica é um desafio devido a geometria complexa do ventrículo direito 3. Diagnóstico O diagnóstico de amiloidose cardíaca é estabelecido indiretamente pela avaliação ecocardiográfica ou diretamente por biópsia endomiocárdica, além da confirmação de deposição de substância amilóide em tecidos não cardíacos. Vários outros testes, incluindo eletrocardiograma de 12 derivações e dosagem de biomarcadores cardíacos corroboram o envolvimento cardíaco, mas não são específicos quando interpretados de forma isolada 4. A avaliação ecocardiográfica contribui para o diagnóstico da disfunção miocárdica subclínica, sendo de particular importância para melhorar a eficácia da terapia e prognóstico do paciente 3 . Avaliação ecocardiográfica convencional Os achados à ecocardiografia convencional associados à amiloidose cardíaca incluem hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo, ventrículo direito espessado, cavidades ventriculares com tamanho normal, átrios dilatados e derrame pericárdico. A principal característica ecocardiográfica ao modo-M e bidimensional inclui a aparência granular do miocárdio, com sensibilidade de 87% e especificidade de 81% para o diagnóstico 3. O aspecto granulado do miocárdico não é específico para amiloidose cardíaca e também pode ser visto na hipertrofia ventricular esquerda de outras causas. Baixa voltagem no eletrocardiograma e espessura de septo interventricular de 19.8 mm ao ecocardiograma, juntos têm uma sensibilidade de 72% e especificidade de 91% para amiloidose 6. Em amiloidose AL, pode existir uma relação direta entre a espessura da parede Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

miocárdica e a prevalência de insuficiência cardíaca 4. Entretanto, em amiloidose hereditária, uma acentuada hipertrofia ventricular esquerda pode ser vista ao ecocardiograma mesmo na ausência de insuficiência cardíaca. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo e a fração de encurtamento permanecem normais ou quase normais até a fase final da doença 3. Nos estágios iniciais, o estudo Doppler revela relaxamento anormal com velocidade de enchimento diastólico precoce diminuída (onda E), velocidade de enchimento diastólico final (onda A) aumentada e diminuição da relação E/A. Estágios avançados têm anormalidades de enchimento com padrão restritivo caracterizado por onda E encurtada e tempo de relaxamento isovolumétrico reduzido 4. Embora as modalidades convencionais da ecocardiografia sejam úteis somente em estágios avançados, as novas técnicas de ecocardiografia como o TDI, “strain”, “strain-rate” e “speckle-tracking” podem indicar a deposição de substância amilóide em fase inicial, assim o diagnóstico precoce pode ser viável pela detecção de disfunção miocárdica subclínica em pacientes com amiloidose cardícaca 3. Avaliação da função miocárdica regional com as novas técnicas ecocardiográficas Observa-se, por meio do TDI, que a insuficiência cardíaca na amiloidose cardíaca está associada a uma diminuição da velocidade de pico sistólico no movimento da parede ao nível do anel mitral. Entre os pacientes sem insuficiência cardíaca, mas com evidência ecocardiográfica de infiltração amilóide no ventrículo esquerdo, o Doppler tissular tem detectado apenas anormalidades diastólicas e a função sistólica parece preservada. O TDI fornece quantificação da função miocárdica regional através da avaliação do movimento e deformação segmentar do miocárdio. A velociadade do Doppler tissular pode ser adquirida através do Doppler pulsado, modo-M Doppler ou Doppler bidimensional com cores 3. Embora o TDI seja um método bastante sensível para a detecção de anormalidades na mobilidade regional da parede, medindo a velocidade miocárdica no local do tecido onde é colocado a amostra, movimentos globais cardíacos e artefatos de translação cardíaca podem influenciar esta medição, limitando a análise dos dados obtidos. A geração de imagens de deformação miocárdica pode superar esses problemas, podendo ser demonstrada pelas técnicas de “strain-rate” e “strain” com parâmetros derivados do TDI, bem como o “speckle-tracking”. Ao medir a diferença de EURP 2011; 3(4): 105-109

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Moura - Amiloidose cardíaca velocidade no Doppler tecidual entre dois pontos, orientada no mesmo plano e uma distância conhecida à parte, um gradiente de velocidade miocárdica pode ser calculado, que não é influenciado pelo movimento global cardíaco. Esta medida é melhor no plano longitudinal, onde é referida como um gradiente de velocidade longitudinal do miocárdio. Recentes avanços em ecocardiografia bidimensional com Doppler colorido têm permitido a medição da tensão regional, “strain” (definido como a mudança de comprimento por unidade de comprimento) e taxa de deformação, “strainrate”, que é a derivação temporal do “strain” e é calculado a partir medidas simultâneas dos gradientes de velocidade através de uma distância fixa. As medições de “strain” e “strain-rate” são mais sensíveis e precisas do que as mediadas do TDI para a avaliação da função miocárdica regional longitudinal 7. O “strainrate” está mais associado a avaliação da contratilidade miocárdica, enquanto o “strain” está relacionado com o volume de ejeção global 3, 8. O movimento e deformação do miocárdio regional é composto por 3 componentes: longitudinal, radial e circunferencial 3. O uso do TDI e “strain-rate” é limitado devido a dependência de ângulo, substancial variabilidade intraobservador e interobservador, além de ruído de interferência 3, 9. O “speckle-tracking” é uma promissora técnica ecocardiográfica baseada na avaliação do miocárdio quadro a quadro e controle da imagem bidimensional em tons de cinza. A deformação e o movimento da contratilidade segmentar podem ser analisados quantitativamente usando o “speckle-tracking”, que é muito menos ângulo dependente do que técnicas convencionais de TDI 3, 10. Doppler Tecidual (TDI) A velocidade tissular em pacientes com amiloidose cardíaca apresenta gradientes semelhantes da base para o ápice em todas as paredes do ventrículo esquerdo, com maiores velocidades tissulares na base de cada parede, diminuindo progressivamente quando o volume da amostra é movido em direção ao ápice. Apesar deste gradiente, velocidades tissulares de pico sistólico na base e segmento médio ventricular, foram significativamente menores nos casos avançados de amiloidose cardíaca (pacientes que se apresentam com sinais clínicos de insuficiência cardíaca), em comparação com pacientes assintomáticos. Em contrapartida, a velocidade tissular de pico sistólico não diferiu entre os pacientes sem amiloidose e com os portadores de amiloidose Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

sem insuficiência cardíaca nos estudos realizados 3, 5. Medidas regionais e globais do miocárdio ao Doppler tissular detectam a diminuição da velocidade de movimento da parede miocárdica antes do início da insuficiência cardíaca 1. A imagem do Doppler tissular é limitada para diferenciar uma contração miocárdica de um miocárdio atordoado (segmento de micárdico hipocinético “puxado” por uma contração de um segmento miocárdico proximal). A nova técnica de ecocardiografia “strain” é menos suscetível ao movimento de translação cardíaca, detectando precocemente a disfunção cardíaca regional 4, 11. “Strain”, “Strain-rate” e “Speckle-tracking” Em pacientes com amiloidose primária avançada, estudos de deformação miocárdica quantificada por “strain-rate”, mostraram que a taxa de tensão do segmento basal do septo diminui significativamente 3, 12 . Quando o foco é colocado em diferentes direções para avaliar a função cardíaca sistólica, observa-se que embora a função radial ainda se apresente dentro da faixa normal, a tensão longitudinal encontra-se reduzida 3, 13. Além disso, estudos seriais revelaram que a taxa de deformação sistólica (“strain-rate”) nos segmentos médio e basal do ventrículo também se encontra diminuída em pacientes assintomáticos com parede espessada 7. A deformação longitudinal global detectada pelo “speckle-tracking” foi significativamente menor em pacientes com amiloidose cardíaca em comparação com controles saudáveis, mas também em indivíduos com hipertrofia ventricular esquerda causada por miocardiopatia hipertrófica ou hipertensiva. Em pacientes com amiloidose cardíaca, alguns segmentos apresentam atraso na tensão de pico, sugerindo falha da contração sincronizada, padrão que é característico para a patologia destes pacientes 3, 14. Estudos avaliaram 10 pacientes com amiloidose cardíaca comprovados por biópsia. O pico sistólico circunferencial e radial avaliado por “strain” e starinrate” foi calculado na parede miocárdica interna, média e transmural através de imagens de eixo curto do ventrículo esquerdo, sendo todos (circuferencial e radial) mais baixos quando comparados com pacientes portadores de hipertensão arterial. Além disso, segmentos positivos para realce tardio na ressonância magnética cardíaca (sugerindo fibrose miocárdica) mostraram significativa redução no “strain” e “strain-rate” radial, especialmente na camada interna do miocárdio 15. Isso pode ser importante, porque esses dados sugerem que a EURP 2011; 3(4): 105-109

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Moura - Amiloidose cardíaca fibrose miocárdica parede ser responsável pela marcada redução da função longitudinal, mas também com leve prejuízo da função radial 3. Tratamento O diagnóstico precoce e o início da terapia imediata são necessários para reverter ou melhorar as manifestações da amiloidose relacionada à disfunção cardíaca. A terapêutica baseia-se no tratamento da insuficiência cardíaca e da doença subjacente. Os pacientes com amiloidose AL tendem a responder bem à terapia convencional para tratamento de insuficiência cardíaca, principalmente com o uso de diuréticos. A quimioterapia e o transplante de células-tronco podem atenuar a formação da substância amilóide e levar a regressão de depósitos, colaborando com a preservação da função cardíaca e melhor sobrevida dos pacientes 3, 16, 17. Considerações finais O diagnóstico precoce correto e o início da terapia oportuna são etapas fundamentais que podem alterar o curso da amiloidose cardíaca. O acesso às novas técnicas ecocardiográficas permite detectar a disfunção miocárdica subclínica, sendo crucial para melhorar a eficácia da terapia, bem como o prognóstico. Atualmente o Doppler Tissular, “Strain-rate” e “speckle-tracking” parecem ser as técnicas ecocardiográficas promissoras para a avaliação da função ventricular global e regional.

Referências

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Artigo de Revisão Gravidez ectópica cornual: relato de caso Cornual ectopic pregnancy: case report Walter Williams P. Costa 1

Gravidez ectópica intersticial ou cornual é que ocorre fora da cavidade uterina, com implantação e o desenvolvimento do ovo dentro do segmento da trompa que penetra na parede uterina ou entre o óstio tubário e a porção proximal do segmento ístmico; podendo se manifestar com quadro abdominal agudo, que impõe diagnóstico precoce e assistência de urgência. É relatado caso de paciente de 32 anos, admitida no setor de urgência do Hospital Regional de Salinas/PA, com quadro de dor abdominal intensa, hipotensão e amenorréia, cuja ultrassonografia transvaginal (USTV) demonstrou gravidez ectópica de localização intersticial, com ausência de batimentos cardíacos fetais. Evoluiu com instabilidade hemodinâmica, sendo realizada salpingectomia com ressecção cornual por via laparotômica. Concluiu-se que a realização da USTV nas urgências obstétricas é de extrema importância no diagnóstico precoce da GE, diminuindo as complicações e o risco de mortalidade materna. Palavras-chave: Gravidez Ectópica; Útero; Aborto.

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) Recebido em 30/11/2011, aceito para publicação em 21/12/2011. Correspondências para Carlos Arthur da Silveira. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: willams_costa@ig.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract Interstitial or cornual ectopic pregnancy is occurring outside the uterine cavity with egg development and deployment within the segment of the tube that penetrates the uterine wall or between the tubal ostium and proximal segment of the Isthmian; can manifest with acute abdominal, which requires early diagnosis and emergency assistance. We report the case of patient 32, admitted in the sector of the Hospital Regional de Salinas/PA, with intense abdominal pain, hypotension, and amenorrhea, which transvaginal ultrasound (TVUS) showed interstitial ectopic location with no heartbeat fetal heart. Evolved with hemodynamic instability, and performed salpingectomy with cornual resection by laparotomy. It was concluded that the performance of TVUS in obstetric emergencies is extremely important for early diagnosis of GE, decreasing the complications and the risk of maternal mortality. Keywords: Pregnancy, Ectopic; Uterus; Abortion.

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Costa - Gravidez ectópica cornual Introdução A gestação ectópica (GE) é uma doença obstétrica rara, porém de localização perigosa 1, sendo um problema para a saúde das mulheres durante a vida reprodutiva. Define-se como a implantação e o desenvolvimento do ovo fora da cavidade corporal do útero e sua causa principal é uma lesão na luz do oviduto, devido à destruição do epitélio e formação de microaderências 1. Sua localização mais freqüente é a tubária (96 a 99% dos casos): destas, mais de 70% se localizam na ampola ou infundíbulo, seguida pela zona ístmica (25%) e pela zona intersticial ou cornual (2%) 1. Seguem-se a ovariana (0,9%), intraligamentar (0,5%), abdominal (0,5%) e cervical (0,2%) 1, com implantação sobre um divertículo intramiometral (0,03 %) e em cicatriz de cesárea (0,01%) 1. Apesar de a mortalidade ter diminuído ao longo da última década, através do diagnóstico precoce, nos Estados Unidos ainda tem sido responsável por 9% das mortes no primeiro trimestre da gestação 2. No Brasil não existem medidas de prevalência nacionais ou mesmo regionais de GE, entretanto, devido ao grande número de mulheres em idade reprodutiva, ao comportamento sexual facilitador de infecções de trato reprodutivo, e ao aumento dos fatores predisponentes, é possível que possa existir variação na freqüência de GE nos últimos anos 2. Relato do Caso Paciente de 32 anos, G3 P3 A0, com história negativa para doença inflamatória pélvica (DIP) ou cirurgia prévia e sem uso de medicações nos seis meses anteriores ao evento descrito. Procurou a urgência ginecológica do Hospital Regional de Salinópolis/PA janeiro de 2009 apresentando quadro de dor em hipogástrio e fossas ilíacas, de forte intensidade, acompanhada de náuseas, vômitos e episódio de lipotímia. Ao exame físico, apresentava-se em regular estado geral, afebril, com palidez mucocutânea importante (2+/4+) e hipotensão (60 x 40 mmHg). O abdome encontrava-se globoso, levemente distendido e difusamente doloroso à palpação, principalmente em hipogástrio, com sinais de irritação peritoneal. O sinal de descompressão brusca do abdome era positivo, com ruídos hidroaéreos diminuídos. A data da última menstruação (DUM) era de 22/10/2008, compatível com 8 semanas de idade gestacional. Ao exame especular, constatou-se ausênExperts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

cia de sangramento proveniente do útero, toque vaginal combinado com colo impérvio, doloroso à mobilização do útero, útero globoso e massa anexial esquerda de consistência elástica, de 8-9 cm, muito dolorosa ao toque vaginal, além de abaulamento de fundo de saco anterior. O hemograma apresentou taxa de hemoglobina de 7,8 mg/dL e hematócrito de 23% com hipocromia, 19.900 leucócitos, com neutrofilia, e 311.000 plaquetas. Foi realizada USTV (Figura 1), que diagnosticou: gestação ectópica de 7 semanas e 6 dias, com saco gestacional em porção intersticial de anexo esquerdo e ausência de batimentos cardíacos fetais; ausência de líquido livre em fundo de saco posterior; ovário esquerdo de dimensões aumentadas (8,3 cm versus 4,9 cm); ovário direito de dimensões normais. Diante da constatação do quadro de prenhez ectópica cornual de primeiro trimestre, demonstrado na USTV, e também do quadro clínico e laboratorial apresentado pela paciente, foi proposta e realizada resolução da gestação ectópica através de salpingectomia direita por laparotomia, incisão do tipo Pfannestiel, com ressecção cornual (Figura 2), na qual foi observado feto sem atividade cardíaca em corno uterino esquerdo, compatível com a idade gestacional constatada por exame ultrassonográfico. Não houve intercorrências no intra ou pós-operatório, tendo a paciente recebido alta hospitalar no terceiro dia pósoperatório. Discussão A gravidez intersticial é uma das GE de maior risco, devido sua proximidade com os vasos uterinos em seu trajeto ascendente, sendo seu diagnóstico precoce extremamente importante, pois cursa com maior índice de complicações hemorrágicas 3, aumentando o risco de morte materna. Fatores de risco A incidência de GE vem crescendo nas últimas décadas, em virtude do aumento dos fatores de risco que a predispõem: DIP, malformações uterinas, idade avançada, tabagismo, história de infertilidade e aplicação das técnicas de reprodução assistida 1, endometriose, cirurgias tubárias e prenhez ectópica prévias. A utilização do DIU pode estar relacionada à GE devido à falha do método contraceptivo, por outro lado, seu uso pode constituir-se em fator de risco para DIP 2. A paciente do estudo engravidou espontaneamente, era EURP 2011; 3(4): 110-113

Costa - Gravidez ectópica cornual tercigesta, não possuía idade avançada e não apresentava nenhum outro fator predisponente à GE. Tampouco estava fazendo uso de qualquer método anti-

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concepcional. Tais fatos acentuam a raridade deste caso.

Figura 1. Ultrassonografia mostrando saco gestacional ectópico em corno esquerdo. Quadro clínico Quanto ao quadro clínico da GE, a maioria das pacientes cursa com dor abdominal, atraso menstrual, sangramento vaginal, distensão abdominal, dor à mobilização do útero, abaulamento do fundo de saco, tumor anexial e até choque hipovolêmico 1. Desses sintomas, a paciente deste estudo não apresentou apenas sangramento vaginal e choque hipovolêmico. A ausência destes sinais pode ser explicada pelo fato de não ter ocorrido a rotura tubária, que deflagraria o sangramento e alterações hemodinâmicas importantes. Entretanto, a paciente encontrava-se hipotensa na admissão e teve episódio de lipotímia, o que demonstra início de comprometimento hemodinâmico, justificando a urgência do caso. Diagnóstico ultrassonográfico A ultrassonografia tem um papel fundamental no diagnóstico de GE, pois é o exame menos invasivo e de maior resolutividade. É ainda um exame de fácil Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

realização, de custo mais baixo em relação a outros métodos de investigação e de fácil acesso. Estudos comprovam que a sensibilidade da USTV com Dopplerfluxometria colorida no diagnóstico das gestações ectópicas é de 87%, com especificidade de aproximadamente 99% 1. Deve ser realizada por profissionais capacitados, já que é um método altamente operador dependente. Os sinais ultrassonográficos de gravidez intersticial mostram a localização do saco gestacional na porção intramural da trompa, estando o saco gestacional muito próximo ao útero. São três os critérios ultrassonográficos para a gravidez intersticial: 1. Cavidade uterina vazia; 2. Saco Coriônico a uma distância de pelo menos 1 cm da borda lateral da cavidade uterina e tecido miometrial delgado em torno do saco gestacional 1. A USTV de urgência realizada na paciente do estudo cumpriu tais critérios e, juntamente com a anamnese e o exame clínico, permitiu o diagnóstico e intervenção oportuna, evitando maiores complicações. EURP 2011; 3(4): 110-113

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Costa - Gravidez ectópica cornual

Figura 2. Corno uterino esquerdo após a ressecção cirúrgica, com presença de embrião (seta). Tratamento A via cirúrgica para o tratamento da prenhez ectópica pode ser a convencional – laparotômica – ou a via laparoscópica. O tratamento cirúrgico é preferido. Em situações de emergência, a ressecção cornual ou a histerectomia podem ser necessárias. Em alguns casos, é possível uma ressecção mais conservadora com a retirada do corno por via laparoscócpica 4. No presente caso, optou-se pela realização de salpingectomia com ressecção cornual, por via laparotômica, devido ao quadro de urgência da paciente, que apresentava instabilidade hemodinâmica, visando evitar possíveis complicações. Além disso, não estava disponível no serviço equipamento para a realização de laparoscopia. Considerações finais O caso exemplifica o papel importante dos exames complementares, em especial, a USTV nas urgências obstétricas, associada a uma boa anamnese e exame físico detalhado. A USTV permite ao clínico não só Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

confirmar a viabilidade da gravidez, mas o mais importante, a sua localização 3. É importante, portanto, que o ultrassonografista, na vigência de quadro de dor abdominal com amenorréia, observe também os anexos cuidadosamente, não se atendo apenas à avaliação do útero, pois quando o diagnóstico da GE é precoce e preciso, as complicações podem ser evitadas, reduzindo a morbi-mortalidade de grávidas nessa condição. Referências

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Artigo de Revisão A importância da ultrassonografia no diagnóstico pré-natal de teratoma intracraniano The importance of ultrasound in prenatal diagnosis of intracranial teratoma Danielle Beran Medella 1

O objetivo deste trabalho é fazer uma revisão da literatura sobre o diagnóstico, prognóstico e tratamento do teratoma intracrâniano fetal. Uma patologia rara e de péssimo prognóstico pós-natal. Palavras-chave: Teratoma, diagnóstico; Crânio; Ultrassonografia Pré-Natal.

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) Recebido em 19/11/2011, aceito para publicação em 21/12/2011. Correspondências para Carlos Arthur da Silveira. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: danielleberan@hotmail.com Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

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Abstract The objective of this study is to review the literature on the diagnosis, prognosis and treatment of fetal intracranial teratoma. A rare disease and poor post-natal prognosis. Keywords Teratoma, diagnosis; Ultrasonography, Prenatal; Skull.

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Medella - Teratoma intracraniano fetal Introdução Os tumores intracranianos congênitos são raros, com uma frequência que, segundo alguns autores, varia de 0,5 à 10% dentre todos os tumores pediátricos. A ressecção cirúrgica destes tumores após o nascimento é bastante complicada devido ao grande volume que essas massas podem atingir e a sua localização, sendo o tratamento na maioria das vezes restrito ao suporte clínico do recém nascido. Esta patologia normalmente leva a interrupção voluntária da gestação nos países aonde este ato é permitido 1. A ultrassonografia é o primeiro e mais utilizado método de diagnóstico pré-natal. Realizada como exame de rotina, pode diagnosticar massas cerebrais desde o primeiro trimestre de gestação além de auxiliar no diagnóstico de eventuais malformações associadas, como a hidrocefalia e a polidramnia, que quando não diagnosticadas podem levar as distócias periparto e aos partos pré-termos 2, 3. A ressonância magnética cerebral fetal é o exame padrão ouro durante o pré-natal, ajudando a confirmação do diagnóstico e nos diagnósticos diferenciais, sendo normalmente utilizada após a ultrassonografia na suspeita de massa cerebral 4. Este trabalho tem como objetivo mostrar a importância da ultrassonografia no diagnóstico pré-natal desta lesão cerebral, podendo auxiliar, apesar do mau prognóstico, os obstetras e neonatologistas durante o nascimento e no pós-parto, evitando grandes distócias e hemorragias que podem acontecer no decorrer desta patologia.

posteriormente aos tecidos precursores dos órgão do corpo humano. A extremidade superior da linha primitiva contém uma depressão chamada de "fosseta primitiva", cercada por uma elevação do epiblasto, o nó primitivo. As células do epiblasto começam a se disprender da linha primitiva e migram em profundidade para o espaço entre o epiblasto e hipoblasto. Após o aparecimento da linha primitiva, células de sua superfície profunda formam o mesênquima, que é o tecido de sustentação do embrião 3. O teratoma é um tumor que deriva destas células pluripotentes de linha primitiva, podendo conter tecidos derivados das três camadas germinativas. Nos teratomas fetais o tecido mais encontrado deriva do ectoderma e são os tecidos neurais. Outros tecidos derivados do mesoderma como ossos, músculos e cartilagem também são encontrados. Os tecidos menos encontrados são os derivados do endoderma como tecidos do trato respiratório e intestinal 3. Histologia O teratoma é o tumor mais comum das células germinativas, que contém múltiplos tecidos, em proporções variáveis, e diferentes do órgão aonde ele se encontra, sendo originário dos três folhetos embrionários. São localizados normalmente ao longo da linha media do corpo humano, desde o cóccix até a glândula pineal 3. Eles podem ser maduros ou bem diferenciados, imaturos ou mal diferenciados ou mistos, e podem ser classificados da seguinte forma:

Epidemiologia Tumores intracrânianos congênitos são muito raros, com incidência variando entre 0,5% e 2% 2, 3, sendo o teratoma o tipo histológico mais frequente dentre os tumores intracrânianos fetais 2, 5. São encontrados na proporção de 1/1 homens e mulheres 6. Embriologia Logo no início da terceira semana do desenvolvimento (dia 15), o disco embrionário formado por duas camadas (epiblasto e hipoblasto) torna-se trilaminar (ectoderma, mesoderma e endoderma) através do fenômeno conhecido como gastrulação, começando com o aparecimento da linha primitiva no epiblasto adjacente à extremidade caudal do disco embrionário didérmico. O fenômeno da gastrulação dará origem Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Grau 0: tumor contendo somente tecido maduro. Grau 1: tumor contendo poucas áreas de tecido imaturo. Grau 2: tumor contendo tecido imaturo em quantidade moderada. Grau 3: tumor contendo várias áreas de tecido imaturo, com ou sem tecido maligno (yolk sac). O prognóstico para os TI fetais depende muito mais da localização do que da quantidade de elementos imaturos contido no tumor pois componentes imaturos são achados comuns em teratomas fetais sendo um reflexo da imaturidade fetal como um todo e não necessariamente do comportamento biológico do tumor. A localização mais frequente é a sacrococEURP 2011; 3(4): 114-117

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Medella - Teratoma intracraniano fetal cígea (70-80%), seguida pela intracraniana, palatocervical, mediastino, retroperitoneal e gonádica. Os teratomas palato-cervicais são chamados de teratoma epignathus 3. O seu aspecto macroscópico pode ser sólido, cístico ou misto. Diagnóstico A ultrassonografia é o primeiro e mais utilizado método diagnóstico pré-natal, diagnosticando os TI na maioria das vezes à partir do segundo trimestre 7, entre 20 e 30 semanas de gestação, durante o exame morfológico, apesar de existir relatos de diagnóstico precoce deste tumor, com 13 semanas de gestação 2, 4 . Esta diferença se deve provavelmente ao fato de tais tumores poderem apresentar um rápido crescimento em um curto período de tempo, principalmente quando muito vascularizados 3. O diagnóstico é feito através da visualização de massa intracerebral. Existe um grande polimorfismo ultrassonográfico devido à natureza variada dos elementos histológicos que constituem este tumor. Na maior parte das vezes encontraremos estrutura intracraniana sólida, irregular, com áreas císticas podendo haver calcificações de permeio. Mais raramente encontraremos massa homogênea, totalmente ecogênica ou totalmente anecóica. Os teratomas císticos representam 15% dos teratomas. O tumor pode também provocar efeito de massa, comprimindo estruturas cerebrais vizinhas ou o sistema ventricular, levando à ventriculomegalia e hidrocefalia 2, 4, 8. A ultrassonografia permite também avaliar e acompanhar o crescimento do tumor, avaliar sua vascularização, avaliar o bem estar fetal através dos movimentos fetais e quantidade de líquido amniótico, diagnosticar malformações associadas e orientar a via de parto 2, 4, 8. A porcentagem de malformações associadas gira em torno de 20% 3, 5, sendo relatados casos de hemangiomas, criptorquidia, fenda palatina, divertículo de Meckel, malformação do globo ocular, agenesia renal, hipoplasia pulmonar e baço acessório 5, 9. O uso do Doppler colorido pode ser útil pois permite o estudo da vascularização intratumoral, fazendo o diagnóstico diferencial com as hemorragias cerebrais e ajudando na interpretação da imagem 2D, uma vez que teremos uma distorção da anatomia cerebral devido efeito de massa 3. As principais complicações dos TI são seu grande potencial de crescimento levando à destruição do tecido cerebral, obstrução ventricular com hidrocefalia, macrocefalia e perigo de distocia peri-parto. Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Quando muito vascularizados podem funcionar como um shunt arterio-venoso ou apresentarem hemorragia intratumoral levando à descompensação cardíaca e morte fetal 1, 9. O feto tentará compensar este estado de anemia aguda aumentando a hematopoiese extra-medular produzindo hepatomegalia e aumento da circunferência abdominal 10. A ressonância nuclear magnética fetal deve ser utilizada complementando a ultrassonografia devendo ser realizada preferencialmente no terceiro trimestre, entre 30 e 32 semanas, permitindo localizar com mais definição o tumor, trazer informações quanto à sua composição e diagnosticar outras malformações associadas 1. O diagnóstico diferencial do TI são principalmente as macrocefalias isoladas, hidrocefalias, holoprosencefalias, outros tumores intracranianos, hemorragias cerebrais, e “fetus in fetus “ 7, 8, 11, 12. Apesar das malformações cromossômicas associadas serem raras, algumas equipes usam realizar o cariótipo de rotina 13. Prognóstico e tratamento O TI tem alta morbiletalidade principalmente devido a sua localização e ao seu crescimento, que quando muito acelerado provoca destruição do tecido cerebral adjacente. Outras complicações que podem vir a ocorrer são a insuficiência cardíaca, polidramnia com parto prematuro, anasarca, anemia e distocia peri-parto 3, 7. Não há nenhum tratamento intra-uterino para esta patologia e o tratamento após o nascimento se resume à cirurgia para os tumores pequenos e ao tratamento da hidrocefalia por derivação ventrículo – peritoneal 7. Considerações finais Os TI são tumores de descoberta habitualmente tardia durante a gravidez, geralmente no segundo trimestre. São frequentemente benignos, mas com prognóstico sombrio com alta taxa de mortalidade e morbidade após o nascimento. O interesse do diagnóstico pré-natal seria o planejamento do nascimento em um centro especializado, evitar os partos distócicos e buscar cuidados neonatais especiais para uma possível intervenção cirúrgica após o nascimento. EURP 2011; 3(4): 114-117

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É importante também ressaltarmos que por vezes nossas habilidades em diagnosticar são maiores que a de tratar e curar e que em alguns casos o apoio à gestante e à família com uma equipe multidisciplinar é o que podemos oferecer de melhor. Referências

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Artigo de Revisão Diagnóstico ultrassonográfico da gravidez ectópica Ultrasonographic disgnosis of ectopic pregnancy Jorge Ferreira Braga 1

A gravidez ectópica (GE) ocorre quando há a implantação de um blastocisto fora da cavidade uterina. É uma doença de alto risco de morte entre mulheres gestantes no primeiro trimestre, e suas manifestações clínicas mais comuns são: amenorréia, dor pélvica e sangramento transvaginal. O local de maior incidência das GEs é a trompa de Falópio, responsável por 95% do total dos casos. O diagnóstico precoce é relevante para diminuir a morbidade e mortalidade materna, e se evidenciou de forma concomitante entre os avanços tecnológicos dos recursos laboratoriais e do grande desenvolvimento da ultrassonografia, a qual se apresenta como um método altamente sensível e específico para diferir uma gravidez normal de uma gravidez anormal logo no início do primeiro trimestre, o que permite nortear a conduta. Este trabalho tem como objetivo fazer uma revisão da literatura e determinar a importância da ultrassonografia na detecção da GE em suas várias localizações. Palavras-chave: Gravidez ectópica; Ultrassonografia; Diagnóstico.

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) Recebido em 24/10/2011, aceito para publicação em 22/12/2011. Correspondências para Carlos Arthur da Silveira. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: gineco.us@hotmail.com Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract Ectopic pregnancy has happened when there is implanted a blastocyst get outside of uterine cavity. It´s been a disease of high risk of death among pregnant women in the first semester, and their more common clinical characteristics showed which they are: amenorrhea, vaginal bleeding or pelvic pain. The location of higher incidence of ectopic pregnancy at the first semester is the Fallopian tube, which has been responsible for 95% of the total number of cases. The early diagnosis is relevant to decrease maternal morbidity and mortality rates, and it has been evidenced concomitantly among technological advances in laboratory resources and from the biggest development in Ultrasound tests, that have presented themselves as a high sensitive and specific method to differ a normal intrauterine pregnancy in the early first semester, which has allowed to provide a direction to our physician clinic management. This study has aimed as a goal to make a bibliographic scientific literature revision and thus determine the importance of ultrasonography exams (in situ) for detecting several sites of ectopic pregnancy. Keywords Pregnancy, Ectopic; Ultrassonography; Diagnosis.

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Braga - Gravidez ectópica Introdução A gravidez ectópica (GE) se apresenta como uma patologia de prevalência contínua na rotina do tocoginecologista, sendo um grave problema na saúde das mulheres no primeiro trimestre de gravidez com uma taxa de mortalidade de 9% - 14%. Em estudos realizados nos Estados Unidos constatou-se que a GE corresponde a 2% do número total de gravidez 1. Nas últimas décadas houve mudanças nos valores estatísticos, passando de 4,5/1000 gravidezes na década de 70 para 19,7/1000 em 1992 2. A manifestação da patologia ocorre quando há a implantação anormal de um blastocisto em qualquer tecido que não o revestimento uterino. A mais alta incidência da implantação ectópica é observada na trompa falopiana. Entre os fatores de risco, evidenciam-se: uma história de GE, cirurgia tubária, doença inflamatória pélvica (DIP), endometriose, uso do dispositivo intrauterino (DIU), história de cirurgia ginecológica, infertilidade, história de placenta prévia 3. Relatos históricos de mulheres diagnosticadas com GE evidenciam a tríade sintomática: dor, sangramento vaginal e uma história de amenorréia 4. No que diz respeito às pacientes assintomáticas a porcentagem apresentada é acima de 50% 5. Sendo a GE responsável por uma significativa parcela de morte materna no primeiro trimestre gestacional, o diagnóstico e o tratamento precoce são então imprescindíveis na diminuição desta ocorrência 5, 6. Atualmente estudos específicos para o diagnóstico de GE que envolvem o advento da ultrassonografia e rápido imunoensaio de soro humano da subunidade beta da gonadotrofina coriônica (β-hCG), possibilitam o diagnóstico de uma GE de forma precoce, priorizando o tratamento, evitando métodos cirúrgicos, levando a medidas que abordem uma considerável expectativa, diminuindo assim a mortalidade 4. A atenção às mulheres que apresentam queixas como dor e sangramento têm sido plausível quando da utilização do método diagnóstico por ultrassonografia transvaginal (USTV), cujo conhecimento de muitos casos de gravidez e de outras condições ginecológicas se dará de forma antecipada 7, 8. As imagens ultrassonográficas têm função importante na visualização do local de implantação de uma gravidez e sua precisão aumenta quando relacionada a níveis de β-hCG, considerando uma zona discriminatória (ZD) com taxas de 1500 a 2500 UI/L 9, 10. Quando não se visualiza gravidez intrauterina ou extrauterina pelo USTV e os valores de β-hCG apresentam na ZD, define-se como gravidez de localização desconhecida 10. Para o diagnóstico definitivo da situação anteriormente descrita, é necessário o acompanhamento ultrassonográfico e soroExperts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

lógico seriado, além de frequentes visitas médicas, por um período aproximado de seis semanas 10. Avaliação da gravidez ectópica por ultrassom A ultrassonografia pélvica pode ser realizada pelas vias transvaginal e transabdominal sendo a primeira via de capacidade superior à segunda, por detectar gravidez intrauterina de forma precoce e com valores menores de soro β-hCG . A não visualização de sinais gestacional intrauterino e concomitante visualização de massa anexial são sugestivas de GE. Comparando os métodos transabdominal com o transvaginal se observa que na utilização do método transabdominal necessitará valores superiores a 6500 UI/L de β-hCG para se visualizar um saco intrauterino 11. Porém, com o método transvaginal, um saco intrauterino deverá ser visualizado com os níveis de soro β-hCG com valor de 1000 UI/L 12. No caso de uma gravidez normal, o ultrassom transvaginal (USTV) pode exibir um sinal intradecidual num período de 4 a 5 semanas após a última menstruação 13. Este sinal se constitui de uma pequena coleção de fluido, anatomicamente localizada no interior do endométrio, sendo rodeada por um halo ecogênico. Em 5 semanas já se nota a duplicação do saco decidual, que é visto como uma formação de dois anéis ecogênicos concêntricos, que em uma gravidez intrauterina normal se apresentam circundando um saco gestacional anecóico 14. O método USTV pode identificar o saco vitelínico secundário num período aproximado de 5,5 semanas quando a dimensão do saco gestacional atinge 10 mm 15. Por volta de 5 a 6 semanas quando o saco gestacional apresenta mais de 18 mm, e se visualiza embrião com aproximadamente 5mm, o USTV deve evidenciar a atividade cardíaca 16. Nas pacientes com suspeita de gravidez anormal em decorrência de níveis insatisfatórios de hormônios, o método de escolha deverá ser a ultrassonografia pélvica, com a finalidade de localizar uma gravidez intra-uterina ou extra-uterina. O ultrassom pélvico é capaz de detectar um espectro de anormalidade por alterações de níveis hormonais. O USTV é atualmente a modalidade de imagem determinante, selecionada para avaliar a GE com margem de mais de 90% de sensibilidade. As imagens do primeiro trimestre têm como objetivo o registro de uma gravidez intrauterina evidenciada de forma normal ou anormal, contando com a especificidade e a sensibilidade do ultrassom 14. Existem situações em que a paciente se encontra em condição de sublimiar de níveis do β-hCG na gravidez intrauterina e sem achados de GE. Nesses casos a EURP 2011; 3(4): 118-122

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Braga - Gravidez ectópica conduta deverá ser a utilização de monitoramento ultrassonográfico em série e os níveis do β-hCG devem ser testados de forma contínua, até que seja confirmada uma GE ou uma gravidez intrauterina 17. Se constatado a ausência de saco gestacional intrauterino é premissa básica a busca por uma GE. Contudo, acima de 35% das GEs podem não dispor de qualquer anormalidade nos anexos 13, 14. Tipos de Gravidez ectópica A gestação fora da cavidade uterina pode se localizar em vários locais, podendo ser classificada como: tubária, intersticial, cornual, ovariana, cervical, cicatricial, intra-abdominal ou heterotópica. Gravidez ectópica tubária A maior incidência das GEs ocorre na trompa de Falópio, em torno de 95%, sendo distribuídas na ampola, no istimo e nas fímbrias, nas seguintes proporções: 70%, 12% e 11,1%, respectivamente 18, 19. A gravidez ectópica tubária (GET) tem como seu principal sinal ecográfico a presença de uma massa anexial paraovariana nitidamente separada do ovário, a qual é visualizada em 89 a 100% das pacientes 20, 21. Caso seja visualizado saco gestacional, saco vitelínico e pólo embrionário, aumenta a credibilidade diagnóstica 22. Apesar de esta massa ser o principal sinal ecográfico, ela não é visualizado em 15 a 35% dos casos 13 . Sacos gestacionais são reconhecidos por apresentarem bolsa anecóica circundada por anel hiperecóico, e quando assim são visualizados nas trompas, caracterizam o anel tubáreo que é o segundo sinal mais comum da GET. O anel tubáreo é hipervascularizado e tem fluxo de alta velocidade e de baixa impedância ao seu redor, e é nitidamente visualizado ao Doppler colorido e denominado “anel de fogo” 23. A hipervascularização também pode ser vista circundando folículos em maturação e corpo lúteo 24. O sinal do “anel de fogo” é usado para caracterizar GET, considerando que a localização é extraovariana. Na indefinição diagnóstica pela escala de cinza a imagem do “anel de fogo” é de fundamental importância, por este sinal se manifestar mesmo sem ser observada a lesão nos anexos, aumentando a segurança do diagnóstico de GE. Outros achados que possivelmente podem sugerir uma GE ainda não diagnosticada, podem ser representados por líquido anecóico ou ecogênico, em coleção no fundo de saco de Douglas ou no espaço de Morison, que sugerem hemoperitônio secundário a ruptura de GE. Também pode ser observada coleção Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

líquida na luz tubária. Apesar de serem sinais indicativos, não são específicos em uma GE, pois podem aparecer também em ruptura de cisto de ovário. A presença de fluido anecóico dentro da cavidade endometrial indica falso saco gestacional. Na visualização de um clássico saco gestacional intrauterino, o qual se apresenta como um anel hiperecóico circundando pequena bolsa anecóica excentricamente localizada no endométrio, faz diferenciar os sinais de GE acima descritos 4. Gravidez ectópica intersticial Apresentam incidência de 2 a 4 % das GEs 19. Acontecem quando o saco gestacional se implanta no segmento intersticial da trompa de Falópio25. Seus principais fatores predisponentes são: salpingectomia e fertilização in vitro. Localizam em área de maior distensibilidade da trompa e por isso a gestação pode prosseguir até em torno de 16 semanas. A proximidade do interstício da trompa com a artéria uterina pode levar a complicações severas, com aumento do risco de morte por hemorragia, em caso de ruptura 26. Ao exame ultrassonográfico a gravidez ectópica intersticial é visualizada como um saco gestacional de implantação excêntrica, circundado por uma delgada camada de miométrio, com aproximadamente 5 mm de espessura. Gravidezes tópicas podem se confundir com gravidez intersticial em casos de localizações excêntricas, causadas por contrações ou por anormalidades anatômicas uterinas. Um sinal ultrassonográfico relevante é a presença de uma linha ecogênica que se estende dentro das regiões superiores dos cornos uterinos e nos limites das margens do saco gestacional intramural, representando a porção intersticial da trompa de Falópio. Esta linha é o achado mais específico da GE intersticial, apresentando 80% de sensibilidade e 98% da especificidade 27. Gravidez ectópica cornual Apresenta baixa incidência com menos de 1% dos casos de GEs (TULANDI e SALEH, 1999). Ocorre quando há implantação de um blastocisto no interior de um corno de um útero septado ou bicorno 20. O achado ultrassonográfico é um saco gestacional rodeado por fina camada de miométrio. A ruptura miometrial pode causar hemorragia importante com risco de morte. Gravidez ectópica ovariana EURP 2011; 3(4): 118-122

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Braga - Gravidez ectópica Ocorre por volta de 3% das GEs 18 e entre as principais causas, cita-se o uso do dispositivo intrauterino (DIU) 28. Acontece quando um óvulo fecundado se retém no interior do ovário, podendo fazer parte de uma gravidez heterotópica 29, 30. À ultrassonografia é visualizado um cisto atípico no interior do ovário, circundado por anel hiperecóico ou um saco gestacional com vilosidades coriônicas. O saco vitelínico ou pólo fetal, não são comumente visualizados. Gravidez ectópica cervical Representam menos de 1% das GEs e tem como fatores determinantes a fertilização in vitro e antecedentes pessoais de curetagem uterina 31. O saco gestacional se implanta na endocérvice e com a evolução da gravidez e expansão do feto dentro da cérvice, o colo aumenta dando ao útero a forma de uma ampulheta. A presença do pólo fetal com atividade cardíaca abaixo do orifício interno do colo aumenta a credibilidade diagnóstica 32. O diagnóstico diferencial mais comum é o de abortamento em progresso 33. Para confirmação diagnóstica, faz-se manobra de compressão da cérvice com a sonda endocavitária para provocar o sinal do deslizamento que se manifesta com mobilização do saco gestacional. Caso o saco gestacional permaneça fixo durante a referida manobra, exclui abortamento e concretiza o diagnóstico de gravidez ectópica cervical. Gravidez ectópica cicatricial Correspondem a menos de 1% das GEs 34. Neste caso, a implantação do blastocisto ocorre dentro da cicatriz de uma cesareana prévia, e fica rodeado por miométrio e tecido fibroso. Pode ocorrer sangramento logo no início da gravidez, entre 5-6 semanas, ou a gestação pode evoluir até a 16ª semana, com complicação hemorrágica 35. O crescimento do saco gestacional pode comprimir o miométrio, tornando-o delgado na parede anterior, predispondo a ruptura, que pode ter consequência severa com comprometimento hemodinâmico 21. A ultrassonografia mostra saco gestacional com ou sem pólo fetal no interior da parede do útero, circundado por anel hiperecóico e parede uterina com afilamento miometrial no seguimento. Gravidez ectópica intrabdominal Ocorrência rara, com menos de 1% das GEs. Este tipo de gravidez ocorre quando o blastocisto se desenvolve dentro da cavidade peritoneal. EvidenciamExperts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

se gravidade significante pela severa hemorragia com índice de mortalidade 7,7 vezes superiores as outras localizações de GEs 36. A reprodução assistida é o principal fator de incidência 37. Os sinais ultrassonográficos são mais fidedignos para gestações iniciais, quando se visualiza cavidade uterina vazia e presença de massa ectópica que exclui ovários, trompas e regiões intraligamentares em pacientes β-hCG positivo. Nas gestações avançadas os sinais ultrassonográficos mais evidentes são: observação de feto e placenta fora do útero (a placenta pode ser de difícil visualização), ausência de miométrio entre partes fetais e/ou placenta e parede abdominal ou bexiga materna, fetos com apresentações anómalas e oligohidramnia 10. Gravidez ectópica heterotópica Constitui-se num tipo de GE rara, tendo aumentado sua incidência com o advento das induções ovulatórias, chegando à incidência de 1 a 3% das mulheres que submeteram a reprodução assistida 38. Tem como característica a presença de uma gravidez intrauterina normal concomitante com uma gravidez ectópica. Pacientes com aborto de gravidez intrauterina, que persistem com dor pélvica nas fossas ilíacas após a resolução do abortamento, são consideradas suspeitas de portarem GE, assim como as pacientes submetidas à gravidez assistida que apresentam queixas de dor pélvica. Através da ultrassonografia, é possível a detecção de gravidez intrauterina e GE simultaneamente, além desta ser fundamental no prognóstico e tratamento com ablação da gravidez ectópica, dando possibilidade da permanência da gravidez intrauterina. Considerações finais A GE se apresenta como doença de alto risco para gestantes de primeiro trimestre, podendo levar a morte materna com índices aproximados dos 10% dos casos. Dos tipos de GE consultados na literatura, a maior incidência ocorre na trompa de falópio, porém, a localização intra-abdominal é a que apresenta maior índice de mortalidade. Pacientes usuárias de DIU, portadora de endometriose e submetidas à fertilização in vitro têm contribuído para o aumento de incidência de GE nas últimas décadas. A ultrassonografia é a primeira escolha dentre os procedimentos diagnósticos para pacientes que se apresentam com a tríade sintomática de suspeita de GE, por apresentar alta sensibilidade, principalmente pela via transvaginal, e quando usado a técnica Dopller color, se obserEURP 2011; 3(4): 118-122

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Braga - Gravidez ectópica va benefícios relevantes, conseguindo definir imagens complexas de difícil diagnóstico pelo método da escala de cinzas, além de ser inócua, de baixo custo e de fácil acesso. Assim, a evolução tecnológica do ultrassom tem proporcionado grande contribuição para o tocoginecologista, aumentando a segurança diagnóstica, diminuindo os riscos de complicações e preservando a capacidade fértil das mulheres. Referências

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Artigo de Revisão Diagnóstico ultrassonográfico da hidrocefalia fetal Sonographic diagnosis of fetal hydrocephalus Gabriele Menegat 1

O diagnóstico de hidrocefalia é possível de ser realizado ainda durante o pré-natal. Os critérios ecográficos já estão bem estabelecidos considerando anormal a dilatação ventricular acima de 10 mm. Esse trabalho visa revisar a técnica correta para a medida dos ventrículos laterais, assim como as causas de hidrocefalia, condições que possam estar associadas e a evolução do quadro. Esse achado pode se apresentar junto de outras alterações morfológicas o que pode determinar a conduta e o prognóstico. Palavras-chave: Hidrocefalia; Ultrassonografia; Feto.

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) Recebido em 26/10/2011, aceito para publicação em 22/12/2011. Correspondências para Carlos Arthur da Silveira. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: gabimenegat@hotmail.com Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract The diagnosis of hydrocephalus can be performed even during the prenatal period. The ultrasound criteria are well established considering abnormal ventricular dilation above 10 mm. This paper aims to review the proper technique for the measurement of the lateral ventricles, as well as the causes of hydrocephalus, conditions that may be associated and progression. This finding may present with other morphological changes which may determine the management and prognosis. Keywords Hydrocephalus; Ultrassonography; Fetus.

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EURP 2011; 3(4): 123-126

Menegat - Hidrocefalia fetal Introdução A gestação é um evento natural bastante complexo com diversas possibilidades de mudança de curso durante a sua evolução. Podendo sofrer intercorrências clínicas que alteram o equilíbrio e bem-estar do binômio materno-fetal. Desde a concepção até o completo desenvolvimento e maturidade fetal uma gama de eventos pode afetar a sua adequada finalização. Isso gera grande expectativa da família, o que a faz buscar meios diagnósticos para saber se o embrião ou feto apresenta formação adequada. Conhecer possíveis alterações permite melhor preparo para o nascimento: emocional para a família e técnico para o concepto. Muitas malformações com diagnóstico pré-natal se encontra no sistema nervoso central. E a ventriculomegalia é uma delas, com possibilidade de diagnóstico através das ecografias obstétricas de rotina. Além de conhecer os critérios para estabelecer o diagnóstico, também é necessário saber conduzir e fornecer maiores esclarecimentos acerca da patologia. Para isso essa revisão procura elucidar a técnica correta de mensuração, o período, as associações com outras malformações, síndromes ou teratógenos. Facilitando para o profissional dar orientações adequadas às pacientes cujos fetos apresentam hidrocefalia. Como o pré-natal envolve a redução da ansiedade da paciente acerca do desenvolvimento do concepto, devem ser feitos esclarecimentos sobre quaisquer achados e seus prognósticos. O sistema nervoso central é responsável por boa parte das malformações congênitas 1. Entre elas está a hidrocefalia ou ventriculomegalia, que pode ser severa ou não. O objetivo desse trabalho é realizar uma revisão sobre o problema, e buscar informações a fim de promover uma melhor utilização da ecografia durante o pré-natal de fetos com essa patologia. Conceito Hidrocefalia consiste em acúmulo excessivo de líquido cefalorraquidiano na cavidade craniana. Podendo estar relacionado com dilatação dos ventrículos e hipertensão intracraniana. Ocorre por obstrução das vias do líquido ou por reabsorção deficiente do mesmo pelas vilosidades aracnóides. A causa varia desde anormalidades neurológicas, trauma, infecções, hemorragias até neoplasias 2. Embriologia Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

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Após a fecundação, com a progressão da implantação o blastocisto passa por mudanças formando um disco bilaminar. Na terceira semana sofre gastrulação e se torna trilaminar, do ectoderma do embrião trilaminar é que se formará o sistema nervoso central a partir do processo notocordal 3. O processo notocordal consiste de uma haste de células mesenquimais que migram do ecto para o endoderma, indicando a localização dos futuros corpos vertebrais e conferindo alguma rigidez ao embrião. Um espessamento do ectoderma acima da notocorda forma a placa neural que sofre dobramento na quarta semana e inicia sua fusão 3. O desenvolvimento dos ventrículos se faz através da seguinte sequência de eventos: a placa neural se dobra, com esta neurulação se forma o tubo neural cuja abertura cranial se fecha no 25º dia. Desse fechamento surgem duas invaginações e dois divertículos. As vesículas telencefálicas são os primórdios dos hemisférios cerebrais e suas cavidades originam os ventrículos laterais. O fechamento do tubo neural se completa com 30 dias 3. Fisiologia Os plexos coróides são franjas vasculares da piamáter, eles produzem o líquor, cuja função é proteger mecanicamente o encéfalo e impedir que seu peso comprima as raízes dos nervos e vasos da base do crânio 4. Dos ventrículos laterais passa ao terceiro ventrículo pelos forames de Monro (interventriculares), atravessa o aqueduto de Sylvius (mesencefálico), e sai do quarto ventrículo para a cisterna magna através dos forames de Luschka e Magendie 5. Então, a maior parte flui cranialmente para ser absorvido nas granulações aracnóides (de Pacchioni), que se introduzem nos seios venosos durais. Pouca quantidade de líquor desce ao espaço subaracnóideo espinal onde parte é absorvido e parte volta ao crânio. A hidrocefalia ocorre caso o fluxo sofra obstrução ou sua reasorção esteja prejudicada 2. Diagnóstico A maioria das hidrocefalias de recém-nascidos tem o diagnóstico prévio ao nascimento. Apesar de que o melhor momento para o diagnóstico seja a vigésima semana, o diagnóstico frequentemente é feito mais tarde, em torno de 28 ou 29 semanas 6. Apesar da ressonância magnética também ser um bom método para avaliação do sistema nervoso fetal, não parece EURP 2011; 3(4): 123-126

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Menegat - Hidrocefalia fetal acrescentar detalhes importantes ao diagnóstico ou prognóstico se comparada a ultrassonografia 6. A integridade do sistema ventricular é melhor avaliada no plano transventricular que demonstra as porções anterior e posterior dos ventrículos laterais. Neste plano, quando o diâmetro biparietal se situa entre 44 e 88mm, ou entre 18 e 37 semanas, está visível o cavum do septo pelúcido que os separa medialmente. Na porção posterior dos ventrículos laterais estão os átrios, que compreendem os glomos do plexo coróide 6 . A medida correta é feita ao realizar a captura da imagem nos planos transventricular e transcerebelar, capacitando a visualização dos ventrículos laterais, cerebelo, cisterna magna e cavum do septo pelúcido. A posição dos calipers deve ser nas margens dos ecos formados pelas peredes ventriculares, traçado perpendicular, ao nível do glomo do plexo coróide. Até 10mm é considerado normal. No entanto, na dolicocefalia pode ser maior 7. Critérios diagnósticos na ecografia durante o prénatal: um corte axial pouco acima dos tálamos, posicionando os calipers na altura dos plexos coróides, nas paredes internas, de maneira perpendicular ao eixo longo dos ventrículos. É muito freqüente a associação com outras malformações, a maioria delas extracranianas 7. Outra forma de avaliar a hidrocefalia é quando a relação entre a mensuração dos ventrículos laterais e os hemisférios cerebrais correspondentes, seja superior a 0,35 6. O exame deve ser feito com dois planos axiais transversos que demonstrem os ventrículos laterais, os gânglios basais, o cavum do septo pelúcido e a fossa posterior. Quando a medida interna da largura dos átrios dos ventrículos laterais ao nível do glomo do plexo coróide for superior a 10mm. Discutível a utilização de ressonância, que apresenta resultados melhores em fases mais avançadas, quando a interrupção já é complicada. Associações Há implicações genéticas, podendo estar ligada ao X 8. A hidrocefalia ligada ao X, recessiva, pode manifestar hidrocefalia grave após 20 semanas de vida intra-uterina, ou pós-natal ou nunca desenvolvê-la. O espectro da síndrome inclui baixo QI, polegar fletido, espasticidade, assimetria de face, ausência de trato piramidal, disgenesia de corpo caloso, tronco cerebral pequeno. Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

A síndrome hidroletal é autossômica recessiva, com elevada incidência de natimortos, de retardo de crescimento intra-uterino, envolve abertura em formato de fechadura na base do crânio, ausência de corpo caloso e septopelúcido, hipoplasia de nervo óptico, de laringe, de traquéia, polidactilia, pés tortos congênitos, orelhas baixas, micrognatia, nariz largo, fenda labial ou palatina, brônquios estenóticos ou dilatados, útero duplo, hipospádia e vagina malformada 2. Há outras síndromes em que a hidrocefalia é freqüente, como 3C, triploidia, osteopetrose, ShprintzenGoldberg, Walker-Warburg. E pode ocorrer de maneira eventual em acondroplasia, acrodisostose, displasia tanatofória, mucopolissacaridose, neurofibromatose, pancitopenia de Fanconi, trissomia do 13 e do 18, Apert, Hunter, Hurler, entre outras síndromes 6. A hidrocefalia pode ser encontrada em casos de infecções fetais por toxoplasmose, citomegalovírus, varicela, herpes e rubéola 9 e pode ser provocada por medicações como a zalcitabina em doses muito altas 10 , analgésicos opióides, metotrexate e misoprostol, ganciclovir, retinóides, varfarin e álcool 6. É possível, e já foi relatado acompanhamento por ecografia e ressonância, a associação da hidrocefalia com infarto cerebelar bilateral intra-útero 6. Prognóstico O prognóstico é variável. Quando severa, a tendência é de apresentar maiores seqüelas e mais óbitos neonatais, porém quando leve pode estar associada a outras malformações e há risco de agravamento após o nascimento 8. Quando borderline, entre 11 e 14mm, sem outras anomalias ou alteração de cariótipo, costuma ser benigna, ter regressão em 40% dos casos,inclusive com involução intra-útero 8. Nos casos em que a hidrocefalia está associada a cistos de plexo coróide isoladamente, a tendência é de que seja transitória, com crescimento e desenvolvimento normal do indivíduo 11. Considerações Finais As ecografias obstétricas realizadas após a vigésima semana devem atentar para a medida dos ventrículos: capturando a imagem em um plano transventricular ao nível do glomo do plexo coróide a medida perpendicular dos átrios dos ventrículos deve ser igual EURP 2011; 3(4): 123-126

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Menegat - Hidrocefalia fetal ou inferior a 10mm. Quando maior do que 10mm outras malformações devem ser buscadas, e o seguimento da hidrocefalia deve ser programado. Referências

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Artigo de Revisão Síndrome de Potter Potter’s syndrome Camila Pereira Mascarenhas 1

A Síndrome de Potter é uma doença fetal rara (3:10.000 nascimentos) e quase sempre letal. Caracteriza-se por fácies atípica, deformidades nos membros e hipoplasia pulmonar causada por agenesia renal, insuficiência renal ou alterações urogenitais que levem a ausência de diurese fetal e por consequência a deficiência de produção do liquido amniótico durante a gestação. A condição de oligodramnia interrompe o desenvolvimento dos pulmões (hipoplasia pulmonar) e impede o amortecimento do feto contra as paredes do útero, deformando os membros e provocando uma aparência facial típica (fácies de Potter). O diagnostico é feito por exames ultrassonograficos. O objetivo desta revisão é esclarecer ao ultrassonografista características fetais precoces a fim de evitar danos renais irreversíveis ou reconhecer a síndrome já instalada para orientar o casal quanto ao prognóstico fetal. Palavras-chave: Ultrassonografia Pré-Natal ; Cuidado Pré-Natal; Desenvolvimento Fetal.

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) Recebido em 27/10/2011, aceito para publicação em 23/12/2011. Correspondências para Carlos Arthur da Silveira. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: camila230977@gmail.com Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract Potter´s syndrome is a rare fetal disease (3:10.000 births) and almost always lethal. It is characterized by unusual facies, limb deformities caused by pulmonary hypoplasia and renal genesis, renal or urogenital changes that lead to lack of fetal urine output and thus the deficiency in the production of the amniotic fluid during pregnancy. The condition of oligohydramnios interrupts the development of the lungs (pulmonary hypoplasia) and prevents the damping of the fetus against the walls of the uterus,causing deforming members and a typical facial appearance (Potter facies). Diagnosis is made by ultrasound examination. The objective of this review is to clarify the characteristics of fetal sonographer early to avoid irreversible renal damage or recognize the syndrome has installed to guide the couple about the fetal prognosis. Keywords Ultrasonography, Prenatal; Prenatal Care ; Fetal Development.

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EURP 2011; 3(4): 127-130

Mascarenhas - Síndrome de Potter Introdução A síndrome de Potter é uma condição rara que acontece em cerca de três caso a cada 10.000 nascidos vivos. Representa um conjunto de malformações fetais e pode ser reconhecida durante o pré-natal pelas deformidades esqueléticas e pelas características da fáceis de Potter ao ultrassom 1, levando quase sempre a óbito 2. Uma vez detectada a anomalia, é necessário fornecer ao casal, informações adequadas sobre o grau das anormalidades (leve ou grave, isolada ou sindrômicas), o prognóstico fetal, o risco de reincidência em futuras gestações e a possibilidade de terapia fetal pós-natal 3. O diagnóstico precoce através de ultrassonografia pré-natal dessas lesões apresenta importante significado clínico, pois permite selecionar corretamente os casos destinados a receber algum tratamento 4. Histórico A síndrome de Potter foi descrita pela primeira vez por Dr. Potter que ao estudar 12.000 necropsias no hospital Lying-Inn of Chicago, encontrou 50 fetos e recém-nascidos sem os rins e os ureteres bilateralmente. Em 1946 publicou seus primeiros 20 casos mostrando característica relacionada à insuficiência renal na ausência de liquido amniótico que resolveu chamar de Síndrome de Potter 5. Etiologia A síndrome de Poter de uma maneira geral é uma condição rara 3/10.000 nascidos vivos 1. Dentre os subtipos da síndrome, o de pior prognóstico é a agenesia renal bilateral, também chamada de sequência oligoidrâmnica. Ela ocorre 2,5 mais vezes no sexo masculino, seu risco de recorrência pode variar de 5 a 50% 1. A agenesia renal, displasia renal e hidronefrose congênita podem ocorrer em uma mesma família. Os parentes de primeiro grau dos recém-nascidos com agenesia renal bilateral correm um risco de 12% de apresentar a displasia renal hereditária 4.. Fisiopatologia A síndrome de Potter representa um conjunto de malformações fetais na presença de insuficiência renal intra útero ou em falha da micção fetal 2, levando a oligohidramnia. As malformações fetais mais coExperts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

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mumente associadas à síndrome são uma consequência direta da oligohidrâmnia e também é provável que essa condição impeça o amortecimento do feto contra as paredes do útero bem como sua mobilidade, o que impediria o desenvolvimento fetal normal 2. A condição de oligohidrâmnia nas anomalias renais ocorre antes de 16 semanas e interrompe o crescimento dos pulmões (hipoplasia pulmonar) causando redução na ramificação bronquiolar, da cartilagem, do desenvolvimento acinar, diminuição da maturação, retardo da vascularização e diminuição da barreira entre o sangue e o ar 6. Esta condição causa insuficiência respiratória e morte ao nascer 2. No entanto a oligohidramnia devido à ruptura de membrana, por ocorrer após há 16o. semana prejudica o desenvolvimento pulmonar prejudicando a complexidade acinar e a maturação pulmonar 6. Neste caso a mortalidade e alta chegando a 70% 7. Vale lembrar que o oligoidrâmnio pode não estar presente até a 16ª semana, pois nesta fase a produção do líquido não depende tanto da produção de urina pelo rim 8. Quadro clínico e diagnóstico A Síndrome de Potter, ao nascimento, basicamente é reconhecida por: 1 - Olhos amplamente separados, com pregas da pálpebra que surgem do canto interno de cada olho (epicanto), ponte nasal larga, implantação baixa das orelhas e queixo recuado (micrognatia), determinando a chamada Fácies de Potter. 2 - Deformidades esqueléticas (40%), que incluem pé anormal, posição de mão, pernas curvadas, displasia de quadril e membros com contraturas. 3 – Interrupção do desenvolvimento pulmonar (hipoplasia), portanto não funcionam adequadamente ao nascimento. 4 - Anormalidades cardíacas (14%). A suspeita diagnóstica pré-natal é feita através de ultrassonografia 1. Para o devido diagnóstico e classificação da síndrome, devem ser analisados: 

Presença ou ausência renal.

Lateralidade, localização e tamanho dos rins.

Ecogenicidade renal.

Presença de artérias renais ao Doppler.

Visualização de bexiga.

Presença de cistos renais. EURP 2011; 3(4): 127-130

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Mascarenhas - Síndrome de Potter 

Localiza��ão dos cistos no rim.

Tamanho dos cistos.

Espaço entre os cistos e uniformidade entre os espaços.

Conexão entre cistos adjacentes.

Presença ou ausência de parênquima renal circundando os cistos.

Identificação de seio renal.

Presença de pelve renal e ureter.

Visualização de ureter dilatado

Classificação Classificação atual da síndrome de Potter 1 é mostrada na Tabela 1. Tabela 1 Classificação da síndrome de Potter Sequência oligoidrâmnica

Agenesia renal bilateral.

Potter tipo 1

Doença policística renal autossômica recessiva (perinatal, neonatal, infantil e juvenil).

Potter tipo 2

Doença ou Displasia multicística renal.

Potter tipo 3

Doença renal policística autossômica dominante (adulto).

Potter tipo 4

Hidronefrose.

Sequência oligoidrâmnica Na sequência oligoidrâmnica ou agenesia renal bilateral os fetos são pequenos para idade gestacional, o oligohidrâmnio é característico 1 e ocorre frequentemente duplicação do útero 5. As características ultrasonográficas fetais são ausência de rins, bexiga não visualizada, oligoamnio acentuado e precoce, não visualização de artérias renais ao Doppler, frequentemente útero bicorno. Síndrome de Potter tipo 1 Na Síndrome de Potter tipo 1, ou doença policística renal autossômica recessiva, o defeito é causado por Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

dilatação e hiperplasia dos túbulos coletores, produzindo cistos medindo entre 1 e 2 mm. O diagnóstico ultrasonográfico é feito observando 1: rins aumentados de volume e ecogênicos, cistos de formas variadas e na periferia, interface entre os cistos, ausência de conexão entre eles, seio renal não visualizado, pelve renal podendo conter pequena quantidade de urina. Síndrome de Potter tipo 2 Na Síndrome de Potter tipo 2, ou doença/displasia multicística renal, o defeito é ocasionado por obstrução completa ou atresia, ao nível do infundíbulo ou pelve do ureter proximal antes da 10ª semana de gestação. Frequentemente é unilateral e hereditário. Suas características ultrasonográficas são 1: aumento do volume renal, cistos de tamanhos e formas variadas que não se comunicam entre si, pelve renal e ureter não identificados, líquido amniótico normal. Síndrome Potter tipo 3 A Síndrome Potter tipo 3 ou doença renal policística autossômica dominante raramente é encontrada no período antenatal. Os rins são acometidos bilateralmente e os cistos têm mais de 2 mm. Pode estar associado à doença policística do fígado, baço e pâncreas 1. Síndrome de Potter tipo 4 Na Síndrome de Potter tipo 4 ou hidronefrose os principais fatores que levam à doença são: obstrução do trato urinário; refluxo vesico ureteral; megabexiga; megaureter e massas pélvicas. As características ao ultrassom são 1: parênquima renal circundando o componente cístico central, pequenos cistos periféricos, espaços entre os cistos de tamanho uniforme, visualização do ureter dilatado. O exame de ultrassom por si só não pode ser usado para diagnosticar obstrução urinária. Este diagnóstico é feito conjuntamente com exames radiológicos. Alguns dos critérios para conduzir intervenção cirúrgica incluem: Diâmetro anteroposterior da pelve renal >20mm; dilatação dos cálices crescentes; função reduzida (<40%), sendo que o tratamento precoce da valvula de uretra posterior (VUP), quase certamente reduz danos ao trato urinário 9. Os rins fetais podem ser observados por ultrasonografia transvaginal, a partir de 11 semanas e podem ser visíveis em 13 semanas por ultra-som abdominal. A bexiga já pode ser vista a partir de 12 semanas, que é quando o rim inicia a produção de urina 1. EURP 2011; 3(4): 127-130

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Mascarenhas - Síndrome de Potter A ressonância magnética também pode contribuir para o diagnóstico no final da gestação, ou quando a autópsia não é autorizada nos casos de natimorto 10. Prognóstico A avaliação de fetos com malformações do trato urinário demonstrou que os principais fatores relacionados ao prognóstico foram: o acometimento renal bilateral; a ocorrência de oligoâmnio, e por fim, a hipoplasia pulmonar que precipita o óbito neonatal 11. O acometimento bilateral na agenesia e na displasia multicística renal tem prognóstico 100% letal. Seu reconhecimento antecipado adquire importância pela possibilidade da interrupção precoce da gestação 12, quando necessário. A importância do ultrassom A detecção, através do ultrassom, das anomalias renais durante o pré-natal tem uma incidência estimado em 0,62% dos nascimentos e destes, pelo menos 65% não são detectados clinicamente 4. Estudos que avaliaram a relação entre os achados ultrasonográficos fetais e os diagnósticos, através de exame anatomopatológico pós-morte, relataram que no pós-natal o diagnóstico pré-natal foi confirmado entre 50% e 90% 13. Ultrassom pré-natal é um exame de rastreamento aceitável para o maioria das mulheres grávidas, no entanto, o rastreio do trato urinário fetal não deve ser feito de rotina. Alterações no trato urinário são encontrados rotineiramente, porem, não há evidencias de que este diagnostico traga algum beneficio a longo prazo. E importante ressaltar que pequenas variações anatômicas não devem ser relatadas. No entanto, em casos selecionados, os pais devem ser aconselhados sobre a natureza benigna do problema e quando o bebê deve ser submetido à investigação invasiva como nas VUP, RVU (refluxo vesicoureteral) ou alterações que levam a alguma obstrução diminuindo a função renal 4. Considerações finais Diante destas considerações, pode-se concluir que o diagnóstico preciso e precoce da Síndrome de Potter e de suas alterações renais, por meio do ultrassom morfológico fetal, é de fundamental importância na conduta pré-natal e evolução dos fetos Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

comprometidos. A relação do ultrassom com as alterações renais, tanto no que se refere a lesões irreversíveis, quanto a alterações funcionais corrigíveis, são de vital importância para se definir o mais cedo possível a natureza e particularidades da doença, bem como sua evolução e desfecho. Conclui-se que a definição precoce da doença e suas características são fundamentais para a tomada de decisões. Essas resoluções, podem envolver transferência para um centro que tenha UTI neonatal, terapia fetal intra-útero, na tentativa de salvar o rim e assim evitar a mortalidade fetal, ou mesmo, em última hipótese, a conduta expectante nos casos fatais. Em todos os casos citados, e principalmente nos casos de morte do feto, é necessário dar suporte adequado à gestante, no que se refere a aconselhamento genético futuro e a acompanhamento psicológico. Referências

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Artigo de Revisão Ultrassonografia da vesícula biliar Ultrassound of the gallbladder Fabiana Vilas Boas Trigolo 1

A ultrassonografia tem sido a técnica mais utilizada para a detecção de colelitíase, sendo uma doença com alta prevalência na população geral e a afecção mais freqüente do aparelho digestivo. Esse exame contribui significativamente para o diagnóstico de diversas outras patologias da vesícula biliar, como: pólipos, colecistite aguda calculosa, colecistite aguda acalculosa, vesícula de porcelana e hipocinesia. Palavras-chave: Vesícula Biliar; Ultrassonografia.

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) Recebido em 16/11/2011, aceito para publicação em 23/12/2011. Correspondências para Carlos Arthur da Silveira. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: fabianavbt@hotmail.com Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

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Abstract Ultrasonography has been the most widely used technique for the detection of cholelithiasis, being a highly prevalent disease in the general population and the most frequent disease of the digestive tract. This examination contributes significantly to the diagnosis of several other diseases of the gallbladder and hypokinesia. Keywords Gallblader; Ultrasonography.

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Trigolo - Ultrassonografia da vesícula biliar Introdução A litíase biliar é uma doença com alta prevalência na população geral. E a afecção mais freqüente do aparelho digestivo. A vesícula biliar é um reservatório que se ligada ao ducto hepático comum por meio do ducto cístico. A vesícula biliar encontra-se na face anterior do fígado 1. Geralmente é diagnosticada pela avaliação clínica e ultrassonografica, mas podem ser identificadas por outros exames como Tomografia, Ressonancia ou tambem ser um achado intraoperatorio 2. A ultrassonografia tem sido a técnica mais utilizada para a detecção de colelitíase, devido o baixo custo e não apresenta risco, contribuindo significativamente para o diagnóstico de diversas patologias da vesícula biliar, sendo; colelitíase, pólipos, colecistite aguda calculosa, colecistite aguda acalculosa, vesícula de porcelana e hipocinesia 2. Epidemiologia A predisposição para colelitíase aumenta de acordo com a idade, oscilação brusca do índice de massa corpórea (efeito sanfona), obesidade, cirróticos, diabéticos, anemia hemolítica crônica, portadores da doença Crohn, sendo mais freqüente no sexo feminino, além disso, o risco de cálculos biliares aumenta ainda mais, devido ao número de gestações 3 Vesícula biliar A vesícula biliar é um reservatório no formato de pêra ligada ao ducto hepático comum por meio do ducto cístico. A vesícula biliar encontra-se na face anterior do fígado envolvida parcialmente em uma camada de peritônio. Divide-se anatomicamente em fundo, corpo, infundíbulo e colo 1. Ultrassonografia O equipamento mínimo necessário deve incluir aparelho de ultrassonografia com transdutores convexo ou setorial na faixa de 2,5 a 7 MHz, permitindo assim que consiga visualizar órgãos, com o som passando por várias camadas de tecido (desde crianças pequenas até adultos) 4, 5. O paciente deve estar em jejum entre 8h e 12h antes do exame para que a vesícula biliar fique com a distensão adequada para a avaliação do conteúdo e da parede vesicular, além de reduzir o conteúdo do estômago e duodeno, que muitas vezes obscurecem o ducto biliar comum, devido o duodeno se encontrar nas proximidades dos ductos hepáticos e ter conteúdo gasoso, que podem produzir artefatos, simulando uma patologia (falso-positivo para litíase biliar), recoExperts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

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menda-se também beber água 4, 5. A avaliação do ducto cístico é mais fácil à inspiração profunda com o paciente em decúbito dorsal ou decúbito lateral esquerdo 4, 5. Recomenda-se dar uma breve história do paciente e palpar o abdômen antes do exame, para complementar as informações ultrassonográfica com dados clínicos 4. O exame pode ser iniciado em posição supina e continuar com o paciente em decúbito lateral esquerdo (para avaliar se há mobilidade do conteúdo em seu interior). Avalia-se então a região sub-costal direita de forma oblíqua, seguindo as costelas, solicitando ao paciente que inspire profundamente 4. A vesícula deve ser avaliada quanto ao tamanho, espessura da parede (normal de 1 a 3 mm), e seu conteúdo. A vesícula biliar normal tem o conteúdo anecóico 4. O próximo passo na avaliação do sistema biliar é a visualização do ducto biliar principal, que aparece como um tubo situado em frente a veia porta 4. Normalmente os ductos biliares não são intra-hepáticos e se tornam visíveis quando estão dilatados 5. Podem ser visualizados no lobo esquerdo do fígado em indivíduos normais. O nível da junção do ducto cístico com o ducto hepático comum, também é muito variado e muitas vezes é impossível de ser visualizado com a ultrassonografia 5. Uma imagem no lúmen da vesícula biliar, que forma uma sombra acústica posterior, que se move com a mudança de decúbito, durante a ultrassonografia, é aparência típica de cálculo biliar e muito específica para o diagnóstico de colelitíase 4. Alguns autores afirmam que a qualidade da sombra da imagem é altamente dependente da composição do cálculo. A reverberação que é produzida depende da quantidade de cálcio ou do ar que está contido no anterior do cálculo de colesterol 5. Em alguns casos, cálculos biliares podem não apresentar sombra inicialmente, mas com a mudança de decúbito do paciente, faz com que os cálculos se movam. Porem nos casos de vesícula de porcelana, ou em obstrução completa do ducto cístico, a imagem típica de cálculos descritos acima, está ausente. A constatação é de uma imagem hiperecogênica imóvel com a mudança de decúbito e que pode não causar sombra acústica posterior 5. Colelitíase Os cálculos biliares representam uma falha na manutenção de certos solutos biliares, primariamente colesterol e sais de cálcio. Os cálculos biliares são classificados pelo seu conteúdo de colesterol como cálculos pigmentares ou de colesterol. Os cálculos pigmentares são subdivididos em negros ou marrons. CálcuEURP 2011; 3(4): 131-133

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Trigolo - Ultrassonografia da vesícula biliar los pigmentares negros são tipicamente escuros e em muitos casos estão associados a condições hemolíticas ou cirrose onde a concentração de bilirrubina indireta aumentam. Os marrons, tem textura porosa e maior concentração de colesterol e palmitato de cálcio, mais comumente associados a obstrução do colédoco 1. Ao ultrassom os cálculos pigmentares marrons são mais hiperecogênicos devido a maior concentração de cálcio. Lama Biliar Um importante precipitado biliar na patogênese dos cálculos biliares é a lama biliar, que representa uma mistura de cristais de colesterol, grânulos de bilirrubinato de cálcio e gel da matriz mucinosa. A lama biliar tem sido observada clinicamente em estados de jejum prolongados ou com o uso a longo prazo de nutrição parenteral total. Ambas estas condições estão associadas a formação de cálculos biliares 1. Ao ultrassom a imagem que sugere lama biliar é hiperecogênica sem sombra acústica posterior.

Referências

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Colecistite crônica calculosa Colecistite de repetição, que ao longo do tempo pode levar a cicatrizes e ao não funcionamento da vesícula biliar 1. Espessamento da parede da vesícula biliar. Esse critério foi avaliado em corte transversal, adjacente ao fígado, sendo mensurada a parede anterior e considerada espessa quando acima de 3 mm 6. Pólipos Lesões polipoides da vesícula biliar são classificadas como: pseudo tumores benignos (pólipos de colesterol, adenomiomatose) e neoplasias benignas (adenomas) e malignas (adenocarcinomas). Pólipos de colesterol são mais comuns, em geral são menores do que 10 mm em tamanho, possuem uma característica ecogênica pediculada ao ultrassom e são quase sempre múltiplos (30 % dos casos) 1. Conclusão A ultrassonografia é uma técnica de utilidade ampla, por não ser invasivo, não emitir radiação e ser de custo acessível. Dessa forma contribuindo significativamente para o diagnóstico de muitas doenças do aparelho digestivo 7. O Ultrassom por via abdominal tem sensibilidade de 55 a 77% e especificidade de 85 a 95% para litíase da vesícula biliar quando encontra-se com bile ou imagem de cálculo que projete sombra acústica 7. Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

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