Nicola Pescosolido “Sapienza” - Università di Roma I Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento di Scienze dell’Invecchiamento
Valutazione delle minorazioni visive e prevenzione dell’incidentalità
FABIANO EDITORE
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ISBN 978-88-89629-72-7
Finito di stampare: giugno 2010
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Collaboratori Mariasilvia Evangelista Specializzanda “Sapienza” - Università di Roma I Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento di Scienze Oftalmologiche
Alessio Stefanucci Ortottista-Assistente di Oftalmologia Libero Professionista
...quel cielo, quel mondo e quell’universo, ch’io con mie meravigliose osservazioni e chiare dimostrazioni aveva ampliato per cento e mille volte, ora per me si è diminuito e ristretto, ch’è non è maggiore di quello che occupa la persona mia. Galileo Galilei
Galileo Galilei (1564-1642)
Indice
pag.
Prefazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
Cap. 1 - Valutazione medico-legale delle funzioni psicofisiche visive residue per una classificazione integrata dell’ipovisione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11
Nicola Pescosolido, Mariasilvia Evangelista
Classificazioni delle minorazioni visive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Acuità visiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Campo visivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sensibilità al contrasto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Illuminamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sensibilità all’abbagliamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Visione crepuscolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Filtri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11 18 33 45 60 66 76 80 81 83
Cap. 2 - Incidentalità e guida automobilistica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
88
Nicola Pescosolido, Mariasilvia Evangelista
Incidentalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Cap. 3 - Segnaletica stradale: funzioni e caratteristiche . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Nicola Pescosolido, Alessio Stefanucci
Iscrizioni nel messaggio visivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I simboli grafici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I simboli grafici (segnali stradali) nel messaggio visivo . . . . . . . . . . . . . . . . . Elementi psicofisici e psicologici costituenti la percezione di un segnale . . . – Fattori psicofisici – Fattori psicologici Caratteristiche fisiche del segnale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
108 110 112 114
117 127
N. PESCOSOLIDO • Valutazione delle minorazioni visive e prevenzione dell’incidentalità
Prefazione
significativo nella pubblica sanità, l’attività funzionale e la qualità di vita dei pazienti ipovedenti sono state studiate in modo incompleto. Mentre la popolazione dei pazienti ipovedenti continua a crescere, l’attenzione deve essere focalizzata sulla valutazione dell’efficacia dei servizi per l’ipovisione, specialmente perché è stato riportato che il 90% degli individui affetti da ipovisione mantiene sufficiente vista per beneficiare del training e dell’uso di strumenti ottici e non ottici. In questo ambito si inserisce questo testo dedicato alla valutazione medico-legale delle funzioni psicofisiche residue per una classificazione integrata dell’ipovisione e alla prevenzione dell’incidentalità utilizzando un sistema di informazioni visive idonee. La riabilitazione all’idoneità del soggetto ipovedente alla guida automobilistica, in considerazione dell’incremento della vita media e della volontà del soggetto anziano di continuare a considerarsi autonomo, è essenziale. Il termine: “nonno al volante pericolo costante” va di fatto rivisto fornendo opportune vie d’uscita a questi soggetti. Solo un approfondito esame del problema, una valutazione delle opportunità ottiche e non e un’attenta legislazione potranno fornire quelle soluzioni attese da questi soggetti.
L’invecchiamento della popolazione è attualmente uno degli eventi demografici più rilevanti nei paesi industrializzati, dove sta producendo delle trasformazioni di natura economica, sociale e culturale e di pari passo si registra un incremento dei soggetti ipovedenti. È evidente quindi come l’incidenza dell’ipovisione sia destinata ad aumentare drasticamente nel prossimo futuro a seguito dell’aumento della vita media. Attualmente gli ipovedenti assommano a circa l’1,5% della popolazione generale, in Italia sono circa 80.000. La causa principale dell’ipovisione è la degenerazione maculare legata all’età, 40% dei casi, seguita dalla degenerazione maculare miopica e dalla retinopatia diabetica rispettivamente 10% e 9%; meno frequenti sono le retinopatie ereditarie che rappresentano il 7% dei casi. Ma chi è l’ipovedente? L’ipovedente è colui che è affetto da disabilità visiva anche dopo trattamento medico, laser o chirurgico. Tale menomazione comporta la perdita delle abilità visive, un cambiamento nelle abilità personali di eseguire alcune attività di vita giornaliera come può essere la guida automobilistica. L’ipovisione è stata classificata al terzo posto , dopo artrite e malattie cardiovascolari, tra le malattie che causano nella persona con età superiore ai 70 anni il bisogno di assistenza nelle attività quotidiane. Nonostante il loro incremento
Prof. Nicola Pescosolido
9
N. PESCOSOLIDO • Valutazione delle minorazioni visive e prevenzione dell’incidentalità
Capitolo 1
Nicola Pescosolido, Mariasilvia Evangelista
Valutazione medico-legale delle funzioni psicofisiche visive residue per una classificazione integrata dell’ipovisione Classificazioni delle minorazioni visive
combinazione delle due menomazioni (Tab. 1.2c) (Gandolfo et al., 1991; 2002). La legge italiana n°138 del 3 Aprile 2001, pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale n. 93 del 21 Aprile 2001 “Classificazione e quantificazione delle minorazioni visive e norme in materia di accertamenti oculistici”(Testo approvato in via definitiva dalla Camera dei Deputati l’8 marzo 2001), prevede lievi modifiche di impostazione alla precedente classificazione del G.I.S.I. (Tab. 1.3). Per altro, questa legge, più completa e innovativa, che considera anche l’ipovisione periferica, non modificava in una prima istanza la normativa allora vigente (Decreto n°332 del 27/08/1999) in materia di prestazioni economiche e forniture dei presidi ai soggetti ipovedenti che prevedeva una classificazione dei ciechi civili in tre categorie (Tab. 1.4). Solo successivamente anche il danno perimetrico è stato valutato per le prestazioni economiche.
Le classificazione delle minorazioni visive sono molteplici (circa 60). Le più note nel nostro Paese vengono qui di seguito riportate. La classificazione dell’O.M.S., Classificazione delle prestazioni visive (International Classification of Disease, I.C.D., O.M.S., 1977), prevede una suddivisione in sei categorie in cui viene distinta una minorazione centrale e una minorazione periferica (Tab. 1.1). La classificazione G.I.S.I (1998) “Classificazione delle minorazioni visive”, riprende e modifica in parte questa suddivisione considerando per la minorazione centrale e periferica sei gradi differenti, dal meno grave al più grave in base al visus residuo, nel caso delle minorazioni visive centrali e in base al residuo perimetrico per le minorazioni visive periferiche (Tab. 1.2a-1.2b). Peraltro, stabilisce anche un punteggio quale
cat.1 Acutezza visiva compresa tra 3/10 e 1/10 (con la migliore correzione) Campo visivo compreso tra 60° e 20° centrali cat.2 Acutezza visiva compresa tra 1/10 e 1/20 (con la migliore correzione) Campo visivo compreso tra 20° e 10° centrali cat.3 Acutezza visiva compresa tra 1/20 e 1/50 (con la migliore correzione) Campo visivo compreso tra 10° e 5° centrali cat.4 Acutezza visiva minore di 1/50 e percezione luce (con la migliore correzione) Campo visivo minore di 5° centrali cat.5 Mancata percezione della luce cat.6 Acutezza visiva indeterminabile
11
Tabella 1.1. Classificazione dell’O.M.S., Classificazione delle prestazioni visive (International Classification of Disease, I.C.D., O.M.S., 1977), prevede una suddivisione in sei categorie in cui viene distinta una minorazione centrale dalla minorazione periferica
Argomenti di Oftalmologia. 16
CENTRALE Gravità
Visus residuo
Grado
>3/10
0
Ipovisione centrale - Lieve
≤ 3/10 > 2/10
1
Ipovisione centrale - Media
≤ 2/10 > 1/10
2
Ipovisione centrale - Grave
≤ 1/10 > 1/20
3
Cecità centrale relativa
≤ 1/20 > 1/200 (1/200=conta dita)
4
Cecità centrale assoluta
Moto della mano, ombra e luce, spento
5
Minorazione assente
Tabella 1.2a. Classificazione G.I.S.I. (1998) delle minorazioni visive: minorazione visiva centrale
PERIFERICA Gravità
Visus residuo
Grado
≥60%
0
Ipovisione periferica - Lieve
59%-50%
1
Ipovisione periferica - Media
49%-30%
2
Ipovisione periferica - Grave
29%-10%
3
Cecità periferica relativa
9%-3%
4
Cecità periferica assoluta
<3%
5
Minorazione assente
Tabella 1.2b. Classificazione G.I.S.I. (1998) delle minorazioni visive: minorazione periferica
incorrendo però in numerose difficoltà visto che numerosi gruppi di studio definiscono la cecità in modi differenti. Negli Stati Uniti, per esempio, è stato calcolato che il 90% dei soggetti considerati legalmente ciechi mantengono una funzione visiva residua. Si potrebbe così dire che “Molte persone sono cieche per definizione piuttosto che di fatto”. Nasce da ciò l’interesse a valutare il problema in modo più convincente. Quale definizione dovrebbe quindi essere usata? Il termine generico di ipovisione è applicabile per una vasta varietà di situazioni e può essere usato con diversi parametri da una perdita media ad una perdita totale. Altri termini potrebbero essere usati per riferirsi ad uno specifico aspetto dell’ipovisione. Il termine danno visivo è appropriato quando ci riferiamo a perdite di funzioni visive misurabili; infatti, con tale termine facciamo riferimento alla perdita dell’acuità visiva, alla riduzione del campo visivo, all’alterazione della percezione dei
Le commissioni preposte al riconoscimento dello status di cieco civile e all’eventuale concessione dei benefici assistenziali, previdenziali e di immissione lavorativa ad esso connessi, utilizzano quindi oggi il parametro del visus o acuità visiva e il danno perimetrico binoculare. Nonostante l’impianto legislativo sia ancorato alle suddette definizioni, in Italia sono state proposte anche altre classificazioni dell’handicap visivo, come ad esempio quella elaborata dalla Commissione del CNR per lo Studio della Cecità, che prevede tre diversi livelli di handicap visivo (Tab. 1.5). Da quanto riportato sulle diverse classificazioni è evidente la notevole eterogeneità della definizione di disabilità visiva. Nel 1960 una ricerca dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (O.M.S.) ha calcolato che 65 diversi Paesi usano definizioni difformi di cecità. Inoltre, molti studi epidemiologici hanno cercato di chiarire l’incidenza dell’ipovisione 12
N. PESCOSOLIDO • Valutazione delle minorazioni visive e prevenzione dell’incidentalità
Grado Normalità Disabilità lieve
Disabilità media
Disabilità grave
Disabilità totale relativa
Disabilità totale assoluta
Punteggio totale
Acuità visiva
Punteggio parziale
Campo visivo
Punteggio parziale
0
4/10 o più
0
70% o più
0
1-2
4/10 o più
0
30-49%
2
4/10 o più
0
50-69%
1
2-3/10
1
50-69%
1
2-3/10
1
70% o più
0
3/5-1/10
2
70% o più
0
4/10 o più
0
1-9%
4
4/10 o più
0
10-29%
3
2-3/10
1
10-29%
3
2-3/10
1
30-49%
2
3/50-1/10
2
30-49%
2
3/50-1/10
2
50-69%
1
1/100-2/50
3
50-69%
1
1/100-2/50
3
70% o più
0
Moto-mano/Conta dita
4
70% o più
0
4/10 o più
0
0%
5
2-3/10
1
0%
5
2-3/10
1
1-9%
4
3/50-1/10
2
1-9%
4
3/50-1/10
2
10-29%
3
1/100-2/50
3
10-29%
3
1/100-2/50
3
30-49%
2
Motu mano/Conta dita
4
30-49%
2
Motu mano/Conta dita
4
50-69%
1
Non percezione luce
5
50-69%
1
Non percezione luce
5
70% o più
0
3/50-1/10
2
0%
5
1/100-2/50
3
0%
5
1/100-2/50
3
1-9%
4
Motu mano/Conta dita
4
1-9%
4
Motu mano/Conta dita
4
10-29%
3
Non percezione luce
5
10-29%
3
3-4
5-6
7-8
9-10
Non percezione luce
5
30-49%
2
Motu mano/Conta dita
4
0%
5
Non percezione luce
5
0%
5
Non percezione luce
5
1-9%
4
Tabella 1.2c. Punteggi ottenuti dalla combinazione delle minorazioni periferiche e centrali della classificazione G.I.S.I. 13
Argomenti di Oftalmologia. 16
1-Ciechi totali a) totale mancanza della vista in entrambi gli occhi; b) mera percezione dell’ombra e della luce o del moto della mano in entrambi gli occhi o nell’occhio migliore; c) residuo perimetrico binoculare inferiore al 3%. 2-Ciechi parziali a) residuo visivo non superiore a 1/20 in entrambi gli occhi o nell’occhio migliore, anche con eventuale correzione; b) residuo perimetrico binoculare inferiore al 10% . 3-Ipovedenti gravi a) residuo visivo non superiore a 1/10 in entrambi gli occhi o nell’occhio migliore, anche con eventuale correzione; b) residuo perimetrico binoculare inferiore al 30%. 4-Ipovedenti medio-gravi a) residuo visivo non superiore a 2/10 in entrambi gli occhi o nell’occhio migliore, anche con eventuale correzione; b) residuo perimetrico binoculare inferiore al 50%. 5-Ipovedenti lievi a) residuo visivo non superiore a 3/10 in entrambi gli occhi o nell’occhio migliore, anche con eventuale correzione; b) residuo perimetrico binoculare inferiore al 60%.
Tabella 1.3. Legge italiana n°138 del 3 Aprile 2001, pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale n. 93 del 21 Aprile 2001 “Classificazione e quantificazione delle minorazioni visive e norme in materia di accertamenti oculistici”(Testo approvato in via definitiva dalla Camera dei Deputati l’8 marzo 2001)
Categoria 1 (ciechi assoluti) Totale perdita della vista oppure mera percezione di luci ed ombre in ambo gli occhi (acuità visiva pari a moto mano, cioè percezione del movimento della mano senza riuscire a contare o distinguere le dita). I soggetti appartenenti a questa categoria hanno diritto alla pensione d’invalidità e all’accompagnamento. Categoria 2 (ciechi civili parziali, ventisemisti) Acuità visiva non maggiore di 1/20 in ambo gli occhi con correzione. I soggetti appartenenti a questa categoria hanno diritto alla sola pensione d’invalidità. Categoria 3 (ciechi civili parziali, decimisti) Acuità visiva non maggiore di 1/10 in ambo gli occhi con correzione. I soggetti appartenenti a questa categoria hanno diritto agli ausili ottici indicati e previsti dal nomenclatore tariffario delle protesi (con spesa a carico del Sistema Sanitario Nazionale).
Tabella 1.4. Normativa vigente (Decreto n°332 del 27/08/1999) in materia di prestazioni economiche e forniture dei presidi ai soggetti ipovedenti, che prevede una classificazione dei ciechi civili in tre categorie
I livello acuità visiva tra 1/20 ed < 2/10 oppure impossibilità di lettura per vicino oppure campo visivo < 20° indipendentemente dall’acuità visiva. II livello (cecità legale) acuità visiva < 1/20 oppure campo visivo < 5° indipendentemente dall’acuità visiva. III livello (cecità assoluta) percezione della sola luce.
Tabella 1.5. Classificazione elaborata dalla Commissione del CNR per lo Studio della Cecità
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