Drenajes Pleurales Dr .Arturo Efrain Cartagena
Clasificación Neumotórax de acuerdo a las causas
• Espontáneos
Primario : sin enfermedad pulmonar de base Secundario : complicación de enf. pulmonar de base
• Traumáticos
Trauma penetrante Trauma contuso
• Iatrogénicos
Punción – aspiración transtorácica Colocación de catéter central Toracocentesis y biopsias pleurales Barotrauma Sahn SA, Heffner JE. Spontaneous pneumothorax. N Engl J Med 2000;342:868–74.(1)
Definiciones Neumotórax espontáneo • Neumotórax espontáneo (NE) Sin antecedentes traumáticos ni yatrógenos
• Neumotórax espontáneo Primario (NEP)
Ausencia de alteraciones pulmonares con alteraciones clínicas y de trastornos desencadenantes de neumotórax (ej. Enfermedad por VIH).
• Neumotórax espontáneo Secundario (NES) Enfermedad pulmonar de base con manifestaciones clínicas.
• Estabilidad clínica
Paciente estable : presencia de todo lo siguiente ,Frec. Respiratoria <24 rpm; Frec. Cardíaca >60 lpm o <120 lpm; PA normal; Saturación de O2 respirando aire ambiental >90%; Posibilidad de hablar frases enteras entre respiración y respiración. Paciente inestable : Todo paciente que no cumpla con la definición de estable.
•
Baumann, Management of Spontaneous Pneumothorax. An ACCP Delphi Consensus Statement. Chest 2001; 119:590-602 (2)
Definiciones Neumotórax espontáneo primario • Bulla – espacio de enfisema pulmonar > 1 cm de diametro medido en estado de distención. • Blebs o ampollas - pequeñas colecciones de aire subpleural < 1 cm . No poseen revestimiento epitelial. Esta en general se localizan en la cara interna de los vértices pulmonares (lóbulo superior).
Clasificación Neumotórax según los hallazgos endoscópicos Vanderschueren (3) • • • •
Estadio I – No hay anormalidades endoscópica Estadio II- Adhesión pleuropulmonar Estadio III- Blebs / bulla < 2 cm. Estadio IV- Bullas >2 cm.
Fisiopatolog铆a del Ntx : mecanismo de producci贸n
Fisiopatolog铆a del Ntx : mecanismo de producci贸n
Variante Teórica de la fisiopatología anterior que explica el enfisema mediastínico y el NEP (1,3)
Definiciones Neumotórax espontáneo • Tamaño del neumotórax Determinado por la distancia entre el vértice pulmonar y la cúpula torácica ipsolateral de la pleura parietal sobre una radiografía convencional en bipedestación. Neumotórax pequeño Distancia entre cúpula y vértice < 3 cm. Neumotórax grande Distancia entre cúpula y vértice > 3 cm.
Baumann, Management of Spontaneous Pneumothorax. An ACCP Delphi Consensus Statement. Chest 2001; 119:590-602 (2)
Neumotórax pequeño Distancia entre cúpula y vértice < 3 cm
< 3 cm
Neumotórax grande Distancia entre cúpula y vértice > 3 cm
> 3 cm
Definiciones Neumotórax espontáneo • Formula para calcular en porcentaje los ntx : se toma dos medidas , • 1- distancia de la línea media hasta la cara interna del hemitórax afectado.(dh) • 2- distancia de la línea media hasta el borde pulmonar afectado por el Ntx.(dp)(ver Rx ) . • De esta forma si la distancia hemitorácica es de 10 cm y la del pulmón es de 9 cm el porcentaje de Ntx. se calcula por esta formula. (4)
• ( dh 3–dp3 )/ dh3
( 103– 93) / 103= 27 %
Neumotórax espontáneo primario Clasificación • En un primer episodio de neumotórax espontáneo primario (NEP) podemos encontrar tres tipos básicos de pacientes (2) 1- Neumotórax pequeño(<3cm o <20%) con paciente estable. 2- Neumotórax grande (>3cm o >20%) con paciente estable. 3- Neumotórax grande con paciente inestable
Neumotórax espontáneo primario Primer episodio conductas 1- Neumotórax pequeño(<3cm o <20%) con paciente estable. • • • • •
Observación en sala de emergencia durante 3 a 6 horas Luego realizar una nueva Rx de Tórax , sin progresión el tamaño del ntx se otorga alta domiciliaria. Instrucciones cuidadosas de seguimiento para las 12 horas a 2 días siguientes.( Reposo , pautas de alarma,ej. disnea,para nueva consulta) En la cita de control se debe realizar una nueva Rx de Tórax para documentar remisión Si el paciente vive alejado del centro de control o no es confiable la realización del tratamiento , se realiza su internación.
Neumotórax espontáneo primario Primer episodio conductas 1- Neumotórax pequeño(<3cm o <20%) con paciente estable. • •
•
En la internación para observación Oxigenoterapia con alto flujo – 10 l/min de O2 La inhalación de alta concentración de oxigeno reduciría la presiones parciales de los gases en los capilares de la pleura reduciendo la presión parcial de nitrógeno (poco difusible), esto incrementaría el gradiente de presión entre los capilares pleurales y la cavidad pleural , aumentando la absorción de aire de esta última . El porcentaje de reabsorción del Ntx es de 1.25 -1.8 % del volumen en un hemitórax cada 24 horas .Ej. En un Ntx del 15 % la reexpasión total se produciría entre 8 a 12 días. Con el agregado de oxigeno suplementario se aceleraría la reabsorción. (4,6) Reposo Henry,M , Arnold T and Harvey J ; BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax ;Thorax 2003;58;39-52. (4)
Neumotórax espontáneo primario Primer episodio conductas 2- Neumotórax grande (>3cm o >20%) con paciente estable. • Hospitalización • Usar un procedimiento para reexpandir el pulmón 1-Tratamiento Convencional : Tubo o Drenaje Torácico con sello bajo agua 2- Tratamiento Ambulatorio : Drenaje con catéter de pequeño calibre (7 Fr.) con válvula de Heimlich
3- Punción aspiración : con agujas o catéteres pequeños .
Neumotórax espontáneo primario Primer episodio conductas 3- Neumotórax grande con paciente inestable • Hospitalización • Usar un procedimiento para reexpandir el pulmón 1-Tratamiento Convencional : Tubo o Drenaje Torácico con sello bajo agua 2- Tratamiento Ambulatorio : Drenaje con catéter de pequeño calibre (7 Fr.) con válvula de Heimlich
3- Punción aspiración : con agujas o catéteres pequeños .en la sala de urgencias y luego colocar drenaje torácico.
Definiciones Neumotórax espontáneo • Tamaño de Tubos de Drenajes
(2)
Tubo torácico pequeño o catéter percutáneo pequeño < o = 14 F.* Tubo torácico moderado
de 16 a 22 F.
Tubo torácico grande
de 24 a 36 F.
*F : French o escala francesa : se emplea para indicar el tamaño de catéteres, sondas y otros instrumentos tubulares , en que cada unidad equivale a 0,33 mm de diámetro ; ejemplo un catéter de 18 f de calibre indica un diámetro de 6 mm. Baumann, Management of Spontaneous Pneumothorax. An ACCP Delphi Consensus Statement. Chest 2001; 119:590-602
Drenaje pleural convencional •
A continuación se desarrollan 17 puntos a tener en cuenta para la colocación de un drenaje pleural convencional.
• 1.Antecedentes (5)
El drenaje pleural (DP) o torácico con sello bajo agua fue introducido en 1875.Tuvo gran difusión durante la epidemia de influenza en 1917 .Kenyon en 1916 describe lo que se conoce actualmente como DP , ideado inicialmente para el drenaje de hemotórax traumáticos . (4) El DP es utilizado en diferentes situaciones clínicas y por diferentes médicos. Decisiones diagnósticas y terapéuticas concerniente al Ntx recaen en diversos especialistas. Debido a esto en el Reino Unido cada 10 años se renuevan guías para el manejo de estos pacientes , Como así también guías para la colocación y manejo del DP. Ellos mencionan que un médico entrenado adecuadamente puede realizar un DP con 3% de complicaciones tempranas y un 8% de complicaciones tardías.
• 2.Capacitación (<4% complicaciones) Todo personal involucrado con la colocación de un DP debería ser adecuadamente entrenado y supervisado. Con adecuada instrucción los riesgos de complicaciones , el dolor y la ansiedad de los pacientes pueden ser reducidas . La Asociación Argentina de Cirugía promueve el conocimiento en distintos cursos y lo recomienda a las Residencias quirúrgicas del País.
BTS guidelines for the insertion of a chest drainThorax 2003;58(suppl II):53-59
Drenaje pleural convencional • 3. Indicaciones
(4)
-Todo paciente ventilado - Neumotórax a tensión - Neumotórax espontáneo primario grande en paciente estable o inestable - Neumotórax espontáneo secundario grande en paciente estable o inestable - Neumotórax espontáneo secundario pequeño en paciente inestable - otras – derrame pleural maligno-Empiema- Hemoneumotórax traumáticopostoperatorio
Drenaje pleural convencional • 4.Identificación de riesgos pre – drenaje A- riesgo de hemorragia : De ser posible , coagulapatía o alteraciones plaquetarias deberían ser corregidas. El pedido rutinario de estudios de coagulación y plaquetas no es recomendado , solo cuando por los antecedentes surja riesgo de alteración.
B- Realizar indicación adecuada reconociendo causas de error diagnóstico de Ntx. (7) Bulla gigante Cavidad de neumonectomía Hernia diafragmática Pliegues cutáneos C- En pulmón con adherencias firmes estaría contraindicado el drenaje pleural.
BTS guidelines for the insertion of a chest drainThorax 2003;58(suppl II):53-59
Drenaje pleural convencional
Bulla gigante
Drenaje pleural convencional
Cavidad de neumonectomĂa
•Caso clínico
Drenaje pleural convencional • 5. Consentimiento , acceso venoso y premedicación Informar sobre la naturaleza y los riesgos de la intervención , con las posibles complicaciones. Se remarca la importancia de un acceso venoso para manejo de la analgesia ( aines , dirivados morfínicos), se describen reacciones vagales inducidas por la colocación del drenaje , por esa razón algunos administran atropina , antes del procedimiento. También se puede administrar como premedicación ansilíticos.
6. Ambiente y equipamiento adecuado Ambiente quirúrgico y materiales adecuados
BTS guidelines for the insertion of a chest drainThorax 2003;58(suppl II):53-59
Drenaje pleural convencional • 7. Confirmación del sitio de inserción del drenaje antes de realizar el drenaje pleural el cirujano debe realizar el examen clínico y radiológico del paciente para planificar el posicionamiento del drenaje. En el momento del procedimiento debería tener disponible las imágenes para consulta permanente. La normas de la BTS* recomiendan que si durante la infiltración anestésica no se aspira aire una vez penetrada la pleura parietal se debería recurrir a la ayuda de otro tipo de imagen ( ecografía en tiempo real). * BTS : Sociedad Torácica Británica BTS guidelines for the insertion of a chest drainThorax 2003;58(suppl II):53-59
Drenaje pleural convencional • 8. Posición del paciente y lugar de inserción del drenaje Decúbito dorsal en la cama con una ligera rotación contralateral al hemitórax a drenar. El brazo de ese hemitórax en abducción para exponer adecuadamente la región axilar. Como variante de esta posición esta el decúbito lateral , teniendo presente el desplazamiento de los músculos con el cambio de posición. Se describe el “ Triángulo Seguro “ . Limitado por : hacia delante por el borde externo del pectoral mayor , hacia atrás el borde axilar del dorsal ancho o latisimus dorsi , hacia abajo una línea imaginaria tangente al pezón en el hombre o 4ª costilla en la mujer y por último hacia arriba el hueco de la axila. Este triángulo se encuentra alejado de arterias de calibre como la mamaria interna , atravieza planos con poco daño muscular y de tejidos como la glandula mamaria , y la cicatriz quedaría oculta .(clic).
Base de axila Pectoral mayor Dorsal ancho
Triángulo seguro
Línea del pezón
Pectoral mayor
Base de axila
o Dorsal ancho
Serrato mayor
L铆nea del pez贸n
Drenaje pleural convencional • 8. Posición del paciente y lugar de inserción del drenaje (Continuación) Otro lugar alternativo , es el 2º espacio intercostal línea medio clavicular , se lo indicaría para los Ntx apicales en cavidades tabicadas . Este lugar es menos confortable para el paciente y la cicatriz más visible. Flecha amarrilla.
Tomado de Netter
Drenaje pleural convencional • 9. Tamaño del drenaje Este es un tema en debate. Se sabe que los drenajes pequeños son más confortables y tolerados por los pacientes, pero no hay evidencia que sean superior en sus resultados terapéuticos. No hay evidencia que el tamaño del drenaje tenga relación con el enfisema subcutáneo quirúrgico. La recomendación es que si se prevé gran fuga aérea o el paciente está en asistencia respiratoria mecánica con presión positiva , se debería optar por tubo de tamaño grande ( 24-28 F). En casos de hemoneumotórax de importancia, se recomienda los tamaños de 32 a 36 F. Existen diferentes materiales : De látex , más maleable ,facilitando el ordeñe del tubo . Y los siliconados con líneas radio opacas , mejor tolerados.
Diametro en french
Drenaje pleural tipo trocar siliconado y con lĂnea radiopaca
Drenaje pleural convencional • 10. Técnica de asepsia Esta debe ser rigurosa , siendo esto el mejor método para prevenir complicaciones infecciosas relacionadas con el drenaje. No hay estudios sobre el valor de los antibióticos como profilaxis en drenajes reglados. Si , en drenajes en trauma , aquellos disminuirían las infecciones de la heridas y los empiemas . La indicación seria colocar 1 g ev de cefalomicina 10 min. antes del procedimiento.
Drenaje pleural convencional â&#x20AC;˘ 11. Anestesia local Se utiliza lidocaĂna al 1 %.En general entre 10 a 20 ml. Los planos a infiltrar son : Dermis , intercostal y pleura parietal.
Drenaje pleural convencional • 12. Inserción del drenaje
Una recomendación es que nunca se debe ingresar con gran fuerza a cavidad pleural, por riesgo de lesión de órganos intratorácicos. Hay que tener en cuenta la dirección adecuada del drenaje para su correcta posición. Apical en los Ntx. Y Basal posterior en los hemotórax. Si el tubo tiene un buen drenaje y el pulmón esta expandido , no hay que recolocarlo por aparente mala localización en la radiografía. Hay tres métodos de colocación del drenaje ( ver esquemas y películas ) A – Disección quirúrgica B – Técnica Trocar C – Técnica de Seldinger
A – Disección quirúrgica • Se realiza una incisión de 2-3 cm .En personas muy delgada ( frecuente en los pacientes con NEP) se realiza la incisión 2 cm por debajo del espacio intercostal elegido para ingresar a cavidad ( dibujo ) En la disección se labra un túnel en el celular oblicuo hacia arriba y adentro hasta alcanzar el espacio indicado ( dibujo A). Después con un tijera o pinza tipo Bengolea , se procede a la disección de la musculatura, hasta llegar a la pleura parietal que se puede perforar con la misma pinza ( dibujo B ), en ocasiones podemos seccionar la pleura parietal e introducir el dedo hasta el espacio pleural ( dibujo C ), lo que permite localizar bien la cámara e incluso romper adherencias con los dedos. Siempre se debe ingresar por el borde superior de la costilla inferior del espacio intercostal para evitar el paquete intercostal. Una vez se ha llegado a la cavidad pleural, con ayuda del disector se introduce el tubo ( dibujo D ) , con su parte distal pinzada para evitar la entrada de aire.
A – Disección quirúrgica Con inspección digital A
C
B
D
A. Disecci贸n quir煤rgica
Tomado de Netter
B – Técnica Trocar • Son los más utilizados, consisten en un tubo o catéter flexible (siliconados y con bandas radio opacas) de distintos calibres con una guía rígida metálica en su interior (mandril o trocar). Hay que colocarlos siempre sobre el borde superior de la costilla inferior . Se hace una incisión de 2 cm en la piel y después con un tijera o pinza tipo Bengolea , se procede a la disección de la musculatura, hasta llegar a la pleura parietal que se puede perforar con la tijera o la pinza o con el mandril del trocar. Después se introduce el tubo con la guía metálica en su interior que se va retirando progresivamente cuando tenemos la certeza que pasamos el plano de la pleura parietal y estamos en la cavidad . Antes de retirar la guía totalmente se pinza el tubo, entonces se retira la guía por completo y se deja el tubo pinzado hasta que se conecte a un sistema bajo agua .
TĂŠcnica Trocar
Tomado de Netter
TĂŠcnica Trocar con variante de dispositivo antiguo
Camisa
Mandril o trocar
Tomado de Netter
TĂŠcnica Trocar
(7)
Hacer un click en la imagen
Técnica de Seldinger Tubo torácico con guía ( “cuerda de piano”) Utiliza la técnica de Seldinger con guía y dilatadores. Están comercializados como kits o set ; hay calibres desde 8.0 a 36.0 French, pero los menores de 12.0 French no tienen dilatadores. Se anestesia la piel, el periostio y la pleura parietal, se hace una incisión según el calibre de tubo a usar. Se introduce una aguja de calibre 18 conectada a una jeringa y se aspira obteniendo aire, con lo que se comprueba si se está en cavidad pleural ( dibujo 1 ). Se retira la jeringa y se introduce una guía o “cueda de piano” (con forma de J) ( dibujo 2 ), se retira la aguja dejando la cuerda en la cavidad ( dibujo 3-4 ) y a través de la guía se introduce un dilatador con un movimiento rotatorio ( dibujo 5 ), se retira el primer dilatador y manteniendo la guía se introduce otro dilatador de mayor calibre hasta llegar al espacio pleural. Por último se introduce el tubo torácico definitivo a través del dilatador ( dibujo 6 ) y luego se retiran ambos ( cuerda de piano y el dilatador) dejando el tubo torácico pinzado hasta que se conecte a un sistema bajo agua. Posteriormente se fija el tubo a la piel con una sutura y se cubre con un apósito.
Técnica de Seldinger
Pared torácica
Pleura visceral y pulmón
Guía o cuerda de piano
TĂŠcnica de Seldinger
Técnica de Seldinger
Dilatador
Tubo torácico o catéter
TĂŠcnica de Seldinger 1
Aguja de 18 G
Técnica de Seldinger 2
Guía o cuerda de piano
Técnica de Seldinger 3
Guía o cuerda de piano
TĂŠcnica de Seldinger 4
Dilatador
Técnica de Seldinger 5
Tubo torácico o catéter
Drenaje pleural convencional • 12. Inserción del drenaje Seguridad del drenaje : Luego de la colocación del mismo se realizan dos suturas .1- fijación del drenaje para evitar su desplazamiento y 2 – punto en “U” diferido alrededor del orificio del drenaje para cerrar la incisión al remover este. Otros pasos a realizar son: • Conectar a sifón • Confirmar permeabilidad: con el burbujeo o la oscilación de la columna liquida. Hacer toser o inspirar al paciente es la mejor manera de demostrar pequeñas oscilaciones. • Fijación con tela adhesiva : “en meso” ver fig. • No pinzar • Aspiración solo si es necesario
Punto de fijación
punto en “U” diferido
Fijación con tela adhesiva : “en meso”
Drenaje pleural convencional 13. Manejo del drenaje :Vigilancia permanente • • •
Sector de internación Enfermería capacitada RX diaria : controlar expansión pulmonar , posición del drenaje y
• •
Control de permeabilidad : Conexiones :
del último orificio que debe estar dentro de la cavidad pleural. Derrames pleurales .
Drenaje pleural convencional 13. Manejo del drenaje :Vigilancia permanente •
Control de permeabilidad :
causas más frecuente de mal funcionamiento del drenaje son: acodaduras , coágulos de sangre o fibrina , y el desplazamiento o salida de este. Para saber si un tubo está permeable, las variaciones de presión pleural que se producen con los movimientos respiratorios han de transmitirse al sistema (a la cámara del sello bajo agua). Para comprobar esto hay que desconectar siempre la aspiración. El nivel líquido de la cámara del sello bajo agua debe moverse con los movimientos respiratorios. Si no se mueve, hay que pedir al enfermo que haga una respiración profunda. En los casos en que se ha colocado un tubo de pequeño calibre, las variaciones con los movimientos respiratorios pueden ser muy difíciles de apreciar. Cuando hay coágulos en la porción extratorácica, estos pueden hacerse avanzar mediante el ordeño del tubo (comprimiendo el tubo desde la parte del enfermo hacia la parte distal del sistema). Si no se consigue repermeabilizar el tubo, hay que retirarlo, puesto que es ineficaz y es una vía de entrada de gérmenes al espacio pleural.
Drenaje pleural convencional 13. Manejo del drenaje :Vigilancia permanente •
Conexiones :
para que sean herméticas . Cuando, en ausencia de aspiración, hay burbujeo a nivel de la cámara de cierre hidráulico , generalmente indica la existencia de una fuga aérea persistente desde el pulmón al espacio pleural. Si no se aprecia con la respiración espontánea hay que pedirle al paciente que realice una espiración forzada o una maniobra de Valsalva. Si el paciente está con aspiración, esta hay que desconectarla previamente. Para asegurarnos de que la fuga proviene del pulmón y no de alguna conexión del sistema, se va pinzando el tubo a distintos niveles y se ve si persiste el burbujeo. También hay que asegurarse de que el aire no proviene del exterior a través de algún orificio distal del tubo torácico que haya quedado fuera de la cavidad pleural, o desde el orificio de entrada del tubo.
Drenaje pleural convencional •
14. Manejo del sistema de drenaje
Existen distintos sistemas de drenajes cerrados o unidireccionales Tienen como finalidad permitir la salida de aire o líquido desde la cavidad pleural evitando que entre aire desde la atmósfera y manteniendo la presión pleural negativa.
Sistema de sello bajo agua :
Esta constituido por un frasco o botella rígido con un nivel de liquido en su interior. Por el extremo superior del mismo penetran dos tubos , uno de ellos , el más largo, llega a 1 cm de su base del frasco , el corto , sobrepasa pocos cm del techo del frasco . El tubo largo siempre debe sobrepasar varios cm el nivel de liquido (solución fisiológica) de la botella . El tubo de drenaje torácico que sale del paciente , debe conectarse a tubo largo , de esta manera el aire que sale del paciente lo puede hacer en forma de burbujas , pero no puede regresar por el sello acuático .
Sistema valvular: Está constituida por dos tubos, uno rígido externo y otro flexible en su interior. Durante la inspiración, la presión pleural y por lo tanto la presión dentro del tubo flexible es negativa por lo que este se colapsa, ya que la presión en el tubo rígido es mayor en el tubo flexible, lo que impide la entrada de aire. En la espiración, cuando la presión se hace positiva, el tubo flexible se abre y permite la salida de aire desde el espacio pleural al exterior. Es importante conectarla correctamente, puesto que si no puede ocasionar un neumotórax a tensión
Sistema de sello bajo agua
burbujeo
Tomado de Netter
Vรกlvula de Heimlich
Tomado de Netter
Vรกlvula tipo Heimlich de urgencia
Tomado de Netter
Drenaje pleural convencional • 14. Manejo del sistema de drenaje Existen distintos sistemas de drenajes cerrados o unidireccionales
Sistema de sello bajo agua :
.
Ventajas: visualización del burbujeo (fuga aérea) ,oscilación de la columna liquida dentro del tubo (cavidad residual), ver las características de los fluidos y recolectarlos Desventajas : necesidad de hospitalización , dificultad de movilización, riesgo de acodaduras del tubo.
Sistema valvular: Ventajas : manejo ambulatorio con baja estadía hospitalaria , mayor comodidad y mejor manejo para el paciente, Mejora los costos. Desventajas: no sirve cuando hay fluidos
Sistema de sello bajo agua Variantes de 2 y 3 botellas
Tomado de Netter
Sistema de sello bajo agua Variantes Sistema de tres cámaras portátil •
Son los utilizados actualmente. Están fabricados en material plástico y se prefieren los sistemas de tres cámaras( funciona como el sistema de tres botellas). El más utilizado es el tipo Pleur-Evac. Consisten en tres cámaras conectadas entre sí con una conexión única al paciente. En la primera cámara se acumula el drenaje obtenido de la cavidad pleural, que debe ser fácilmente visible y cuantificable. La segunda cámara es un sello bajo agua, que conecta el espacio pleural a la cámara subacuática, de forma que permite la salida del aire desde el espacio pleural y tiene una válvula que impide la entrada de líquido o aire a dicho espacio pleural. La tercera cámara está graduada, conectada a las anteriores y puede conectarse a un sistema de vacío central; permite graduar la presión negativa ejercida sobre el espacio pleural según la cantidad de solución salina con que se rellene; la presión negativa ejercida sobre el espacio pleural viene dada por la presión hidrostática resultante de la diferencia entre la altura del agua de la tercera cámara menos la altura del agua en el sello acuático. Las ventajas de estos sistemas radican en la facilidad de uso, en que se puede cuantificar el drenaje diariamente y en que permite controlar la presión negativa ejercida sobre la cavidad pleural, evitando así las variaciones de presión de los sistemas de vacío de pared. Si no se aplica aspiración a la tercera cámara, el sistema funciona como una cámara de recolección y un sello subacuático.
Sistema de tres cรกmaras portรกtil
Tomado de Netter
Tubo del paciente
Cámara de recolección de fluidos
Aspiración central o libre atmosférico
Cámara de control del nivel de aspiración
Cámara de cierre
Semiología del drenaje “burbujeo”: fuga aérea . Oscilaciones >3cm :cavidad residual o falta de expansión pulmonar. <3cm : expansión pulmonar completa
Errores “Burbujeo” por falla en la hermeticidad de las conexiones o orificio de tubo multifenestrado fuera del tórax Oscilaciones <3cm por bloqueo del sistema por coágulos o acodaduras. En este caso se puede relacionar con aumento del enfisema subcutáneoo Ntx creciente.
Drenaje pleural convencional 14. Manejo del sistema de drenaje (continuación)
Cuando el drenaje pleural presenta aerorragía que se traduce en burbujeo en el frasco bitubulado , en estos casos “nunca clampear” ya que se podría desarrollar un Ntx hipertensivo y/o enfisema subcutáneo. (2,4,5) A continuación presentamos un caso clínico rescatado de la Web (4)
Caso clínico • Paciente mujer de 75 años de edad ,que concurre a un servicio de emergencia con un importante compromiso respiratorio. Tiene como antecedentes hipertesión arterial , epoc en tratamiento. • Al examen físico , se encuentra en un estado extremo ,en posición de trípode para poder respirar .Frec. Card. 140 lat/min, Presión art. 150/90 mmHg , Frec. Resp. 30 resp/min , Sat.02 86% con una mascara de alto flujo de oxigeno. Auscultación del tórax presenta murmullo vesicular disminuido en hemitórax izquierdo. • Rx de tórax frente (ver Rx a)
Caso clínico
Ntx
Rx a
Caso clínico • Se coloca un drenaje pleural pequeño (12 f) con una válvula de heimlich (drenaje ambulatorio) .Por el 4º espacio intercostal línea medio axilar. • La señora mejora subjetivamente y objetivamente : FC 80 lat/min , FR 16 resp/min . PA 140/80 mmHg , sat O2 98%. • Se solicita una Rx de tórax de control : expansión pulmonarcompleta y buena posición del drenaje (ver Rx b) • Se comprueba persistencia de aérorragia del drenaje por el burbujeo cuando se conecta la salida de la válvula de Heimlich a un tubo que va a un frasco bajo agua. • 6 horas más tarde se otorga el alta , y se la recita para el día siguiente.
Caso clĂnico
drenaje
Rx b
Caso clínico • Al día siguiente es atendida en el servicio de guardia , en buen estado general , estable. • Se le realiza una nueva placa de control que no difiere del control previo( Rx b): Buena expansión y posición del drenaje. • Se cierra el drenaje (clampea) por un sistema de llave de tres vías que posee, sin comprobar si persiste la aérorragia del día previo . Se la manda a su domicilio para que retorne al día siguiente , cuando se retiraría el drenaje. • A las 6 horas vuelve la paciente , por severa dificultad respiratoria , agonica. • Se desclampea el drenaje abriendo la llave de tres vías, y se realiza una nueva Rx de control (ver Rx c).
Caso clĂnico
Rx c
Caso clínico • La señora mejora con esta maniobra . Luego se decide cambiar el drenaje por uno más grande y realizar una CTVA . • Conclusión: Se remarca el concepto de nunca clampear un drenaje que está burbujeando por que como en este caso puede desarrollar Ntx hipertensivo y enfisema subcutáneo. Hay otros errores que se cometieron en este caso ; Seguimiento ambulatorio paciente portadora de un EPOC , de edad .Luego de clampear el drenaje ( para los grupos que lo hacen) hay que tener al paciente en observación (ver).
Drenaje pleural convencional • 15. Succión Este sistema de aspiración se debe realizar con alto volumen y baja presión. Alto volumen para tener capacidad de aspirar toda la fuga aérea generada y no actuar como bloqueo de esta y generar Ntx. a tensión y/o enfisema subcutáneo. Baja presión (10 a 20 cm de agua) para no perpetuar la perdida. No hay evidencia que mejore el uso rutinario de aspiración en la resolución del Ntx. espontáneo . No se recomienda el uso inmediato de aspiración luego de colocar el drenaje , sobre todo cuando hay evidencia de que el colapso pulmonar es importante y que lleva varios días . Este hecho podría generar una complicación temida , edema pulmonar por reexpasión, entidad poco frecuente. Se recomienda instruir al paciente y al personal de enfermería, sobre el manejo de las conexiones y los cuidados .
Drenaje pleural convencional • 16. Retirada del drenaje torácico
El retiro es un proceso que debe hacerse en forma escalonada ,para asegurarse de que ha remitido la fuga de aire al espacio pleural. 1º comprobar expansión completa en una Rx de tórax 2º semiología del drenaje: Bloqueo , Sin “burbujeo” , Sin oscilación o < 3cm. 3º Algunos autores recomiendan suspender la aspiración . 4Algunos grupos quirúrgicos recomiendan antes de retirar el
drenaje pleural , “clampear” el tubo , esto lo realizan para detectar la fuga aerea intermitente o minima. Método : se clampea el tubo durante 4 horas , en este tiempo debe ser controlado por personal de enfermería , o médicos capacitado . Ante disnea , hipotensión o aumento del enfisema subcutáneo hay que “desclampear” de inmediato el tubo. Si esto no sucediera se realiza una radiografía de tórax para comprobar la expasión pulmonar y poder retirar el drenaje. No hay evidencia que justifique esta práctica, no previene la recurrencia del Ntx.
Drenaje pleural convencional • 16. Retirada del drenaje torácico
5º Se repite una Rx de Tórax luego de haber finalizado el último burbujeo , varia el tiempo de realización de esta según los autores entre 4 a 24 Hs . Luego de cumplimentar estos pasos estamos en condiciones de retirar el drenaje con seguridad. Nuestro grupo cree que son suficientes cumplir los pasos 1º, 2º y en el 5º se realiza la última Rx. de tórax 24 hs. de bloqueado el drenaje (sin Aerorragía , sin oscilación) para así retirar el drenaje . Luego de la infiltración anestésica del orificio del drenaje , la maniobra respiratoria recomendada para retirar el tubo es en la cual el paciente debe realizar una maniobra sostenida de Valsalva , sacar el drenaje ,bloquear con una gasa el orificio y anudar el punto en “U” diferido .
Drenaje pleural convencional •
17. Complicaciones
Del procedimiento 1. Mala posición 2. Infecciones 3. Enfisema subcutáneo quirúrgico 4. Dolor 5. Hemorragia 6. Edema pulmonar por reexpansión Por falta de resultados 1. Falta de expansión 2. Aerorragía persistente : 25% a los 7 días, 0% alos 15 días. 3. Recurrencias
Drenaje pleural convencional •
Complicaciones
Del procedimiento 1. Mala posición Esta complicación se produciría en un 4% .Más común en salas de clínica médica Algunos estudios identificaron un 3% de tubos colocados extratorácicos y un 6% alojados dentro del Pulmón. Ante la sospecha de mala posición , y sugerido por la radiología , la tac es el método de elección para confirmar la localización (TAC 1,2,3). Recordar lo explicado antes, Si el tubo tiene un buen drenaje y el pulmón esta expandido , no hay que recolocarlo por aparente mala localización en la radiografía. Algunos de los lugares mencionados en la literatura , donde se posicionaron drenajes son: perforación pulmonar , diafragmática , esplénica , hepática , gástrica ; colocación intraabdominal o en el celular subcutáneo de la pared torácica , laceración de vasos intercostales , quilotórax , parálisis diafragmática agúda,etc.
Drenaje pleural convencional •
Complicaciones
Del procedimiento 3. Enfisema subcutáneo quirúrgico : es una complicación bien reconocida del DP . En general es solo un problema cosmético que persiste durante varios día . Las vías de comunicación con el tejido celular subcutáneo son : peridrenaje a nivel del ingreso del tubo por el espacio intercostal o a través de la disección peribronquial del aire al mediastino y de allí al celular . El aumento del enfisema quirúrgico nos puede sugerir la presencia de mala posición , acodamiento (TAC 1,2,3), ,bloqueo por coágulos, clampeo o aspiración de bajo volumen del sistema de drenaje. Algunas veces el tamaño pequeño del tubo de drenaje no alcanza a eliminar una importante fuga aérea.. El tratamiento es conservador en la mayoría de los casos, pero en ocasiones hay que reposicionar el drenaje o colocar uno nuevo.
4-Salida de aire peribronquial
2-Salida de aire peridrenaje
Fascie del enfisema subcutรกneo
TAC 1
Salida de aire peridrenaje Salida de aire peribronquial
TAC 2
Comentarios de las TAC : en esta serie de imágenes podemos ver como el drenaje esta acodado , e introducido en la cisura menor . Esto es la causa del desarrollo del enfisema subcutáneo. Pero a pesar de esto, el hecho relevante es la expansión total del pulmón en un paciente clínicamente estable. No se retiró el drenaje , ni se recolocó . Se espero el bloqueo para retirarlo.
TAC 3
Drenaje pleural convencional •
Complicaciones
Del procedimiento
4. Dolor 5. Hemorragia 6. Edema pulmonar por reexpansión La evacuación rápida de un Ntx. importante (ver Rx) y de varios días de evolución puede producir un edema pulmonar por reexpansión , el mecanismo es desconocido. Estudios experimentales sugieren que la aplicación de una presión negativa alta lesiona de alguna manera los capilares pulmonares. Otros estudios asignarían a la formación de radicales libres una vez que el pulmón recupera la perfusión, lesionando estos radicales los capilares pulmonares. (16) SEPAR , Normativa sobre diagnóstico y tratamiento del neumotórax. Arch Bronconeumonol 2002;38(12):589-59..
Edema pulmonar por reexpansi贸n
Ntx. importante
La evacuaci贸n r谩pida de un Ntx con Edema por reexpansi贸n
Drenaje pleural convencional •
Complicaciones
Por falta de resultados 1. Falta de expansión : Sin Aerorragía :en primer lugar controlar el sistema (bloqueo), luego considerar la posibilidad de obstrucción de la vía aérea por la presencia de un tapón mucoso ,de un tumor endobronquial que impida la expansión pulmonar , en este caso se debe realizar un fibrobroncoscopía . También se debe colocar una aspiración al sistema de drenaje para acelerar la expansión. Si esta no se produce , se deberá pensar en una coraza o peel de la pleura visceral que impide la expansión pulmonar, en este caso la cirugía es la indicación. (8) 2. Aerorragía persistente : esta se presenta en un 25% a los 7 días, 0% a los 15 días. Debido a estas cifras se debe considerar los relativos beneficios y riesgos de una prolongada hospitalización , prolongada permanencia del DP , la posibilidades de recurrencia del Ntx. sin cirugía .versus los beneficios de la cirugía con una rápida recuperación y mayor prevención de las recurrencias. La mayoría de los grupos indican cirugía después del 4º (nuestro grupo) o del 7º. (9) 3. Recurrencias Luego de utilizar el DP en un 1º episodio de NEP la recurrencia es del 10 al 21% Si se drena un 2º episodio recurre el Ntx. en un 50%. Si se drena un 3º episodio recurre el Ntx. en un 80%. (9) Es discutida la teoría de que la irritación causada por la inserción de DP provoque la sínfisis entre ambas pleuras y esto reduzca las recurrencias. (10)
Tratamiento Ambulatorio Materiales
(11)
Drenaje con catéter de pequeño calibre (7 Fr.) con válvula de Heimlich
Tratamiento Ambulatorio Posici贸n
(11)
Tratamiento Ambulatorio sistema trocar
(11)
Se utiliza una jeringa con agua sin el embolo para comprobar la llegada del catĂŠter dentro de la cavidad Ntx . Cuando se presenta el burbujeo.
Tratamiento Ambulatorio fijaci贸n
(11)
Tratamiento Ambulatorio Control radiol贸gico
Cat茅ter
(11)
Tratamiento Ambulatorio
• • • •
Conclusiones Ventajas propuestas Efectivo Simple y rápida Excelente tolerancia Resultados comparables (11)
Neumotórax espontáneo primario Tratamiento 1º episodio • Temas de controversia : 1 . Aspiración simple Vs Drenaje Pleural. La aspiración simple es un método muy promulgado por médicos clínicos y neumonólogos del Reino Unido. En las guías de la BTS del 2003 se lo recomienda como primer tratamiento en el NEP en su primer episodio (4,5,12). Tendrían evidencia de menor dolor, costo, hospitalización y no habría diferencia en la efectividad y recurrencia, comparado con el DP. En un meta-análisis realizado en el 2004 en trabajos controlados y randomizados concluyen que la aspiración simple aventaja al drenaje pleural sólo en la reducción de la estadía hospitalaria. La efectividad y la recurrencia de la aspiración simple es igual al drenaje pleural .(10) Llama la atención que este método (AS) es realizado por médicos clínicos y de emergencia del Reino Unido y sus antiguas colonias, no así por grupos quirúrgicos del resto del mundo. Hay trabajos realizados en Gales, Escocia e Inglaterra que analizan sobre la pobre utilización de estas guías, sobre todo en lo que se refiere a la poca utilización de la AS . (13,14,15)
Nosotros no utilizamos este método . Salvo casos aislados , de pequeños Ntx residuales post extracción de drenaje pleural .
Tratamiento definitivo Del NEP
Neumotórax espontáneo indicaciones de cirugía • En base al riesgo estadístico de recurrencia se establecieron indicaciones de intervenciones operatorias para tratar de lograr un tratamiento que sea definitivo. (16)
• • • • • • • • •
Neumotórax espontáneo recidivado Aerorragía persistente > 4 días Falta de reexpasión pulmonar Profesionales de riesgo : buzos , pilotos. Hemoneumotórax importante NE bilateral simultáneo NE contralateral NE a tensión Bullas en radiografía/toracoscopías
Neumotรณrax espontรกneo primario Tratamiento definitivo โ ข Objetivo general Prevenir recurrencias
Neumotórax espontáneo Primario Tratamiento definitivo • El tratamiento quirúrgico busca un doble objetivo. (4,9) 1. Tratar la causa a. resección de Blebs o bullas b. sutura de perforación apical c. resección apical del lóbulo superior ( cuando no se identifica
patología)
2. Prevenir futuras recurrencias de blebs
adhesión pleuro pulmonar) : Pleurodesis
a. Abrasión pleural b. Pleurectomía parcial o total
(produciendo
Neumotórax espontáneo primario Tratamiento definitivo • Procedimientos para estos objetivos 1. Toracotomías clásicas 2. Minitoracotomías transaxilares o técnica de Becker y Munro 3. Pleurodesis química 4. Cirugía toracoscópica video asistida (CTVA)
Neumotórax espontáneo primario Tratamiento definitivo • 1. Toracotomías clásicas –Postero laterales o Axilares
En 1941 Tyson y Crandall describieron la abrasión pleural para el tratamiento del neumotórax y en 1956 Gaensler introduce la pleurectomía parietal para la recurrencia del neumotórax.(4) Estos procedimientos logran una uniforme adhesión entre la pleura y la pared torácica (Pleurodesis). Ambas técnicas tienen como fin crear una obliteración del espacio pleural, logrando una sínfisis entre las dos pleuras (abrasión pleural) o entre la pleura visceral y el espacio sub-pleural.(pleurectomías) Abrasión pleural: de técnica más sencilla, tiene como ventaja preservar la vía extra pleural para futuras toracotomías. Porcentaje de recurrencia: 2.3%. Pleurectomía: es más eficiente en la sínfisis del espacio pleural con un porcentaje de recurrencia del 0.4 %. Si a cualquiera de estos dos métodos se agrega la resección apical en cuña del vértice pulmonar la recurrencia es menor al 1%. Se sabe que si se realizara sólo la resección apical, sin técnica de adhesión pleural, la recurrencia ascendería al 5%. Por eso la recomendación es realizar siempre la pleurectomía. (9) Esta vía permite gran exposición de la pleura pulmonar y observar al mismo durante su insuflación. Con esto se lograría identificar pequeños complejos bullosos o pequeñas perforaciones que sólo se manifiestan con el pulmón insuflado. Una vez identificada la patología que en general se ubican en los vértices pulmonares se realiza la escisión o ligadura.
Neumotórax espontáneo primario Tratamiento definitivo •
1. Toracotomías clásicas Complicaciones El porcentaje general es del 15 % , este depende del estado clínico previo , si se analiza la población más afectada son los pacientes con patología pulmonar de base (EPOC) con NES. Algunos trabajos discriminan la complicaciones en los neumotórax espontáneos primario (NEP) , 7.3 % y en los neumotórax espontáneos secundarios (NES) 26.3% . La etiología de las complicaciones: Hemotórax : del 0 al 4%, más frecuente en pleurectomías. Aerorragía persistente : del 5 al !0% , más frecuente en NES Retención de secreciones e infecciones postoperatorias : 3,7% Dolor postoperatorio y estadía aumentada Injurias muscular Disfunción respiratoria (9) Indicación actual de esta vía es cuando existe enfermedad pulmonar extensa o cuando el Ntx. presenta falta de expansión por un peel pleural y se necesita hacer un decorticación.
Neumotórax espontáneo primario Tratamiento definitivo •
2. Minitoracotomías transaxilares o técnica de Becker y Munro
(17,18,19,20,21)
Consideradas históricamente , junto con la pleurodesis química, como alternativas miniinvasivas a la toracotomía clásica, por tener menor dolor , menor estadía hospitalaria , con buenos resultados cosméticos. Becker y Munro son considerados los pioneros de esta técnica . La incisión corre por la línea de pelos de la axila , partiendo de la línea axilar posterior( borde externo del doral ancho) a nivel de la 3ª costilla , cuya oblicuidad sigue hasta alcanzar el borde externo del pectoral mayor. No secciona ni el dorsal ancho ni el pectoral mayor , discurre entre los haces superiores del serrato mayor para ingresar a la cavidad pleural por el tercer espacio intercostal. A continuación se realiza abrasión pleural o pleurectomía apical y los ápex del lóbulo superior i inferior son inspeccionados . Blebs o bullas pueden ser exteriorizados a nivel de la piel , fuera del tórax para su resección . Deslauriers en su citado trabajo de 1980 (22), utiliza esta técnica en 362 paciente( resección apical con pleurectomía apical) , dejando establecidos los resultados de esta cirugía . Recidiva del 0,4% , complicaciones del 9%,con 4 reoperaciones por sangrado , 1 caso de Aerorragía persistente y 30 complicaciones menores. Estadía hospitalaria de 6 días de promedio. Sin duda alguna esta técnica tiene excelentes resultados cosméticos , bajos costos con óptimos resultados a largo plazo.
Neumotórax espontáneo primario Tratamiento definitivo
Dorsal ancho
Pectoral mayor Esta línea prolongaría la incisión superior si fuera necesario , conservando los principios de la técnica , poca lesión muscular , con resultados funcionales y cosméticos satisfactorios.
Nervio del serrato mayor
Haces superiores del serrato mayor
Pectoral mayor
Dorsal ancho
Incisión transaxilar con prolongación en S itálica
Preparación anatómica en decúbito lateral izquierdo como el esquema anterior
Neumotórax espontáneo primario Tratamiento definitivo • 3. Pleurodesis química
Promovida por Neumonólogos , que manejan la toracoscopía en Europa y Estados unidos. Objetivo: crear una inflamación aséptica con la instilación de sustancia irritantes en el espacio pleural, logrando una adhesión densa. (9,16) Método: Colocando un drenaje pleural o por toracoscopía con anestesia local se instila : 20 min. antes 20 ml de lidocaina al 1 % intrapleural , se deja actuar cambiando de posición para mejor distribución del anestésico. Luego se coloca: a. Talco b. Nitrato de plata c. Tetraciclina d. Docixiclina
Neumotórax espontáneo primario Tratamiento definitivo •
3. Pleurodesis química
a. Talco estéril : 5 g. Bajo costo , es el agente químico con menor recurrencia de Ntx..En un estudio se compararon los efectos de: Drenaje Pleural simple – 36% de recurrencia de Ntx. Tetraciclina ------------ 13% “ “ “ Talco ------------------- 8% “ “ “ Los posibles problemas con los residuos de asbestos y el posible desarrollo de mesotelioma , no se encuentran reportes en la literatura . Tampoco se encontró problemas de restricción respiratoria. Como complicaciones serias se reportaron casos de distress respiratorio , empiema (por problemas de esterilización), y neumonías. Los cirujanos en general prefieren la pleurodesis por abrasión o pleurectomía por mejor manejo en futuras toracotomias extrapleurales , ya que el talco produce la formación de un granuloma muy denso. Y excesivo . b. Nitrato de plata : al 0,5 %bajo costo , pero muy doloroso , mayor reacción exudativa. c. Tetraciclina :al 1% bajo costo , falta de comercialización, solo en farmacias que realizan preparados especiales . Recurrencias de Ntx. del 13 al 16 % d. Docixiclina : Preferida por los autores Americanos.
Indicación.
La Pleurodesis química representa una medida aceptable para prevenir el Ntx. de los pacientes que deseen evitar la cirugía y de los pacientes que muestren un mayor riesgo quirúrgico (diátesis hemorrágica).
Imagen tomogrรกfica del engrosamiento que produce el talco
Imagen microsc贸pica de la reacci贸n de cuerpo extra帽o que produce el talco
Neumotórax espontáneo primario Tratamiento definitivo •
4. Cirugía toracoscópica video asistida (CTVA)
Hay dos conceptos importantes : uno es que la CTVA debe perseguir los mismos objetivos enunciados para la cirugía abierta ,eliminar el sustrato lesional sobre todo el causante de la fuga aérea (trat. la causa) , añadir un sistema de pleurodesis para reducir al mínimo la recurrencia. el otro concepto es el hecho de respetar el hecho de ser una cirugía minimamente invasiva: mínimas incisiones de piel con mejor resultados estéticos , disminución del dolor postoperatorio , deambulación y recuperación temprana , menor estancia hospitalaria , pronta reinserción laboral , todo esto con seguridad y resultados equiparables a los de la cirugía convencional .(9)
Neumotórax espontáneo primario Tratamiento definitivo •
4. Cirugía toracoscópica video asistida (CTVA)
El primer antecedente de cirugía de mínimo acceso a la cavidad torácica tiene más de 90 años y fue realizada por Jacobeus, que en 1910 realizó toracoscopías utilizando un citoscopio y una fuente de luz primitiva en la evaluación de pacientes con derrames pleurales y para la lisis de adherencias pleurales a fin de provocar el colapso pulmonar, único medio disponible en esa época para colapsar las cavernas tuberculosas . Otro avance se produce en la década del 70 cuando las mejoras tecnológicas en diferentes áreas permitieron el desarrollo de equipos de visión endoscópica para el estudio de los bronquios del mediastino y de la pleura. En la década de los 80 el desarrollo y aplicación del video a los aparatos de endoscopía, y el desarrollo de instrumental para uso endoscópico desarrollaron progresivamente las cirugías videotoracoscópicas y video asistidas que hoy se Utilizan. Fue en los 90 donde con todos estos conocimientos acumulados comenzó el desarrollo CTVA. Y actualmente es el elegido como tratamiento definitivo del NEP.
•
Neumotórax espontáneo primario Tratamiento definitivo 4. Cirugía toracoscópica video asistida (CTVA)
Técnica : Anestesia general con intubación con tubo de doble Luz. El pulmón a operar se deja totalmente abierto y expuesto a presión atmosférica ventilando solamente el pulmón contralateral. La posición del paciente es decúbito lateral exponiendo el hemitórax afectado. Para un mejor manejo postoperatorio del dolor se infiltra con bupivacaína al 0,25% los nervios intercostales. La ubicación de los trocares sigue un esquema triangular , siempre usamos tres puertos con una separación de al menos 10 cm entre si para no cruzar el instrumental. El primer trocar lo colocamos a nivel del 6º o 7º espacio intercostal línea axilar media con una incisión de 1,5 cm colocamos un trocar de 12 mm con técnica de disección. De esta manera introducimos la óptica de de la cámara por el 1º trocar y realizamos una primera semiología de la cavidad pleural. Con guía visual planificamos la ubicación de los restantes puertos .En general utilizamos un puerto anterior de 10mm a nivel del 4º EIC línea medioclavicular (subareolar en el hombre o por debajo del pliegue mamario en las mujeres) y el posterior a nivel del 6º EIC en el triangulo de la auscultación ( debajo del vértice de la escápula) un trocar de 5mm . Una variante de este es realizar una pequeña incisión en el 3º EIC línea axilar media.
•
Neumotórax espontáneo primario Tratamiento definitivo 4. Cirugía toracoscópica video asistida (CTVA)
Usando en forma alternativa los portales inferior y anterior para posicionar la óptica y la endograpadora , conseguimos diferentes ángulos de visión de la cavidad y del pulmón . Esta estrategia nos permite distintas incidencias para realizar la resección con sutura lineal cortante (endograpadora) y pleurodesis , posibilitando encontrar los lugares oscuros intertrocares. Los pasos siguientes son: a. Resección de adherencias pleuropulmonares , con gancho o tijera que electrocoagule. b. Tratamiento de la causa: resección de blebs o bulla de ubicación apical interna en lóbulo superior. Se reseca siempre a pesar de no encontrar patología .Para esto se usa sutura lineal cortante , tratando de de cortar por tejido sano para evitar la Aerorragía postoperatoria. c. Evitar la recurrencia : se realiza Pleurodesis , en general usamos la Abrasión pleural con gasa esteril de la mitad superior de la pared torácica , se raspa hasta conseguir un puntillado hemorrágico. En caso de enfermedad extendida se puede optar por la pleurectomía parcial , que consiste en resecar con tijera y electrocauterio la pleura parietal d. Finalizado estos pasos se deja un drenaje pleural por el orificio del portal inferior , colocado en su posición, posterior hacia el vértice , bajo videoasistencia.
Ubicaci贸n del paciente y del monitor 2 (el m谩s importante) (23)
puerto anterior
Puerto posterior
primer trocar
Uso en forma alternativa de los portales
ubicaci贸n de los trocares
(23)
Hacer otro 1 soloclick click para resecar el vertice con el complejo bulloso
1. Tratar la causa a. resecci贸n de Blebs o bullas b. sutura de perforaci贸n apical c. resecci贸n apical del l贸bulo superior
Hacer 1 solo click para realizar
Abrasi贸n pleural
2. Prevenir futuras recurrencias de blebs a. Abrasi贸n pleural b. Pleurectom铆a parcial o total
Neumotórax espontáneo primario Tratamiento definitivo • Complicaciones Sorpresivamente similar a la toracotomía. “ La magia de la cirugía sin incisiones no previene las complicaciones” .Se citan estadísticas de complicaciones en NEP del 6,75% y en los NES del 27.7 % .Estos valores son semejantes a los de la toracotomías (9) (ver complicaciones de toracotomías) Las causas: - Aerorragía persistente postop(> 5 días): 8% , la más frecuente. - Falla de la pleurodesis : 5% -reopración - Hemotórax :reoperación. - Recurrencias : Esta se presenta entre un 5 y un 10% según el las guías Británicas , para un grupo quirúrgico francés esta se aproximaría al 3 o 4% .(4,9, 24,25,26,27,28,29) Coincidiendo con trabajos nacionales. (7) ( ver cuadro) Tratando de explicar las causas de esta complicación , que pone en desventaja a la CTVA con respecto a la Minitoracotomías ,para lograr los objetivos de prevenir las recurrencias . Se postularon factores de recurrencias:
Neumot贸rax espont谩neo primario Tratamiento definitivo (24,25,26)
Recurrencias
Autor
N:
% Recidiva
Naunheim
113
4.1
Yim
100
4
Bertrand
163
3.6
hatz
118
4.6
Lazdunski
182
3
Neumotórax espontáneo Tratamiento definitivo • Complicaciones ( continuación )
factores de recurrencias: 1- Por la técnica quirúrgica : tiene una importante influencia. Se sabe que es más baja la recurrencia cuando se realiza ambos procedimientos . Resección apical más pleurodesis. Para demostrar la importancia de la resección apical se cita un trabajo de Naunheim que encuentra dos factores predictores de recurrencias (9) a – Cuando no se identifica Blebs o bullas - 27.3% de recurrencias Vs. Se encuentran Blebs o bullas - 0% b – Resecar los vertices reduce las recurrencias del 1.8% cuando se reseca No rececar el vertice “ “ 23% • Importancia de la pleurodesis : Bullectomía sin pleurodesis Recidiva mayor 5 % .
Neumotórax espontáneo primario Tratamiento definitivo La importancia de la pleurodesis ya que las recidivas alejadas pueden corresponder a nuevas expresiones de la patología de base
18-9-00
operación
reoperación
Fackeldey. Chirurg.2002 Apr;73(4):348-52 26 pacientes seguidos con TAC 70% nuevas bullas
Neumotórax espontáneo Tratamiento definitivo • Complicaciones ( continuación )
2-Curva de aprendizaje : es un argumento poco confiable ya que en general en los centros con mayor experiencias esta cirugía la realizan los residentes . Por otro parte el trbajo de Bertrand reforzaría esto ya que el no encontro diferencias en las recurrencias de sus CTVA del primer periodo con el segundo. 3- No reconocer Blebs o bullas : esta comprobado que estas patología se reconoce más cuando el pulmón está inflado (toracotomías) y en la CTVA las bullas ,con el pulmón excluido, están desinfladas, a pesar de la maniobra de insuflar el pulmón con la visión endoscópica. Esta hipótesis se confirma por que en las fallas de la CTVA que se reoperan por Toracotomías se identifican blebs no reconocidos . 4 – Magnificación del Sangrado por parte de la CTVA que no permite realizar buena pleurodesis y entre los trocares hay zonas oscuras donde no se realiza esta. %- La CTVA tiene menor grado de trauma tisular con menor pleurodesis , comparado con las toracotomías , esto se comprueba en la menor aumento de los factores de la inflamación y vasoactivos como la proteina c , prostaglkandinas , tromboxano A2.
Neumotรณrax espontรกneo primario Tratamiento definitivo โ ข Potenciales ventajas de la CTVA Menor hospitalizaciรณn menor impedimento profesional Menor duraciรณn del drenaje Menor dolor postoperatorio
(9,16,30,31)
NEP: Tratamiento definitivo Bullectomía Cómo ?
Cuando ?
Sutura mecánica < 5% Ligadura Electrocoagulación Láser
10 %
Massard. AnnThSurg: 1998
Siempre Sin bulla 27% Resección ápice 1.8% Naunheim. JTCS: 1995
Resección de lesiones visibles con sutura mecánica y resección de ápice en caso de ausencia de lesiones
Neumotórax espontáneo primario Tratamiento definitivo • Temas de controversia : 1. Minitoracotomía transaxilar Vs CTVA 2. En un primer episodio de NEP realizar tratamiento definitivo con CTVA
Neumotórax espontáneo primario Tratamiento definitivo • Temas de controversia : 1. Minitoracotomía transaxilar Vs CTVA El consenso del Colegio Norteamericano de Médicos de Tórax (ACCP) eligió a la CTVA para el tratamiento definitivo del NEP. Pero señalan que hay evidencias , en trabajos publicados, que afirman que la CTVA “ no tiene superioridad frente a la MT en prevenir el Ntx., la preferencia del grupo por las toracoscopía se basa en una cuestión práctica. De los trabajos consultados , concluimos que no habría diferencias significativas entre estos dos métodos . Los puntos que se comparan son: Sangrado postoperatorio Disfunción respiratoria Dolor postoperatorio Dosis suplementaria de analgésicos Complicaciones postoperatorias Estadía hospitalaria Reinserción a la normal actividad Recurrencias : CTVA del 3-4% y la MT del 0.5-1%. Diferencia no significativas en los trabajos .
Neumotórax espontáneo primario Tratamiento definitivo •
Temas de controversia : 2. En un primer episodio de NEP realizar tratamiento definitivo con CTVA • Esta establecido universalmente la indicación del tratamiento definitivo para un segundo episodio de NEP(mayor del 50% de probabilidades que repita el neumotórax). Lo que está discutido es la indicación de tratamiento definitivo con CTVA en un primer episodio de NEP. (9) Los que están a favor del tratamiento quirúrgico en un primer episodio dicen: La CTVA debería ser considerada en pacientes con un primer episodio de NEP, porque se da en jóvenes predominantemente y estos pueden beneficiarse con la terapia definitiva. Algunos grupos realizan toracoscopía con anestesia local y ante los hallazgos de blebs identifican el riesgo de recurrencia, planificando la CTVA: No habría relación entre los hallazgos toracoscópicos y el grado de recurrencia según Massard and col.(9) Trabajos nacionales hacen referencia a la disminución de los costos si se realiza CTVA en un primer episodio comparado con el drenaje pleural. Argumentos como menor dolor junto con menor estadía hospitalaria se esgrimen a favor de la CTVA versus DP (31,32) .(ver cuadro comparativo tomado de 33 ). (33,34,35) Estos trabajos utilizan drenajes grandes (28 french) para el drenaje pleural, mucho màs dolorosos que los pequeños.
DP versus CTVA • • • • • •
Parámetros Aerorragia persistente Permanencia del Drenaje P Estadía hospitalaria Recurrencias Costos con días de internación
Drenaje Pleural 11,4% 9 días 12 días 22,8% 2.700 $
CTVA 5,7% 3,9 días 6 días 2,8% 1.925$
-Torresini G, Vaccarili M, Divisi D and col. Is video-assisted thoracic surgery justified at first spontaneous pneumothorax? European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2001;20:42-45. .
Los que están en contra de estos argumentos plantean que de realizar CTVA en un primer episodio de NEP estaríamos colocando a un 80% de los pacientes en riesgo de padecer las complicaciones de esta cirugía. (9) Analizando el trabajo de Torresini y colaboradores (36), que encuentran beneficios en realizar la CTVA en el primer episodio versus el drenaje pleural. Explican que se debería cumplir con los siguientes requisitos los procedimientos que se le ofrecen al paciente: a-menor estadía hospitalaria y reducción de costos (Optimizar costobeneficio). b-técnica quirúrgica minimamente invasiva. c- tratamiento resolutivo. Según este trabajo todos estos puntos son cumplidos por la CTVA con ventajas claras sobre el drenaje pleural. Pero lo que no tiene en cuenta son las complicaciones que habría que hacer padecer a un 80% de los pacientes que no necesitarían de esta cirugía. Nosotros realizamos drenaje pleural en un primer episodio (ver algoritmo).
Algoritmo terapéutico NEP Ntx.
Ntx. < 2 cm
> 2cm
< 20 %
> 20 cm Primer episodio
Observación y seguimiento
Drenaje pleural Éxito si Control clínico radiológico
No Aerorragía persistente > 4 días Falta de expansión
.Riesgo profesional o. elección del paciente .hemoNtx.
Recurrencia
CTVA bulltectomía con sutura mecánica + pleurodesis con abrasión pleural
Neumotórax espontáneo primario Diagnóstico • Diagnóstico de sospecha Con la clínica y la exploración física
• Diagnóstico de certeza Lo proporciona la radiografía antero-posterior de tórax. Se pueden identificar los grados de Ntx. ( pequeño y grande ) hasta la Rx que no tendría que existir , el Ntx. Hipertensivo ( ver imagen 1 ) . En un 25 % de los casos se reconoce un nivel hidroaéreo pequeño , por sangrado de la ruptura de adherencias al descolgarse el pulmón. En pocas ocasiones este nivel puede ser moderado o severo ( imagen 2 ).
.
Neumotรณrax espontรกneo primario Diagnรณstico
Ntx hipertensivo
Hemoneumotรณrax espontรกneo
(36)
Neumotórax espontáneo primario Diagnóstico • Diagnostico etiológico y de extensión En algunas ocasiones la radiología puede mostrar la enfermedad bullosa apical ( imagen 3 ) . Pero la TAC con cortes finos de los vértices pulmonares es superior (imágenes 4) . Pero cual es la indicación de la TC. • TAC es recomendada cuando se necesita diferenciar un neumotórax de un enfermedad pulmonar con grandes bullas complejas ( imagen 5 y 6) , cuando existe la sospecha de un tubo de drenaje en mala posición y cuando la radiografía de tórax es oscurecida por un enfisema subcutáneo quirúrgico. No hay consenso de realizar en forma sistemática la TAC de Tórax para los pacientes en un primer episodio de NEP . Como Tampoco de realizar TAC de Tórax para evaluar los pacientes con NEP recidivante , fugas persistentes de aire o cirugía programada.
Imagen 3 - Ntx
Imagen 3 Agrandamiento para mostrar la bulla
TAC del mismo paciente despuĂŠs de drenado el Ntx.- enfermedad bilateral.
TAC del mismo paciente despuĂŠs de drenado el Ntx.
TAC del mismo paciente despuĂŠs de drenado el Ntx.
Scan de la TAC del mismo paciente despuĂŠs de drenado el Ntx.
Imagen 5
Imagen 6
Neumotórax Espontáneo Secundario Enfermedad pulmonar previa EPOC
Otras causas
•> 50 años •Aerorragia persistente •Internación prolongada •Resolución compleja •Mortalidad =>10% •VEF1 < 1 litro
Fisiopatología
Hipoxia por hipoventilación y “efecto shunt”
Neumotórax Espontáneo Secundario EPOC •Recidivas 50% •Riesgo vital Tratamiento inicial
Tratamiento definitivo Drenaje >20 Fr.
Enfoque multidisciplinario
Neumotórax Espontáneo Secundario Tratamiento definitivo • Aerorragia
Obstrucción bronquial Dehiscencia de sutura
• Insuficiencia respiratoria
< volumen corriente Neumonía Dolor
Riesgos
Neumotórax Espontáneo Secundario Posibilidades terapéuticas Bulla gigante
Bullectomía mayor y pleurodesis
Enfisema difuso Alto riesgo
Riesgo moderado
CTVA Talco
Toracotomía Aerostasia Pleurectomía
Reducción volumétrica / Transplante
Neumotórax Espontáneo Secundario Recursos técnicos
Neumotórax Espontáneo Secundario Otras causas • Enfermedad vía aérea
Fibrosis quística Status asmathicus
• Infecciosas
Pneumocystis carinii (SIDA)
• Enfermedad intersticial pulmonar
• Fibrosis pulmonar • Linfangioleiomatosis
• Enfermedades del tejido conectivo • Neoplasias • Neumotórax catamenial
Neumot贸rax Traum谩tico Mecanismo
Cerrado
Drenaje > 20 Fr. / Lesiones asociadas
Neumot贸rax Traum谩tico Mecanismo
Penetrante
Drenaje > 20 Fr. / Infecciones
Neumotórax Iatrogénico •Punción percutánea •SNG •Vía central Drenaje pleural (7 Fr.)?
•Toracocentesis •Barotrauma
Drenaje pleural >20 Fr.
Alejandro Posadas 18701902
Alejandro Posadas, Argentinian Pioneer: Thoracic Surgery in the Western World in His Time .Hugo Esteva, MD Division of Thoracic Surgery, Hospital de Clı´nicas “Jose´ de San Martı´n,” U.Buenos Aires, Bs As, Argentina
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