Manual de Fichas Técnicas de Preparações para Nutrição Clínica

Componentes e Cálculo da Nutrição Parenteral: Manual de Bolso Larissa Calixto-Lima / Valéria Abrahão / Gisele Resque Vieira Auad / Simone Côrtes Coelho / Maria Cristina Gonzalez / Rodrigo Luiz da Silveira Silva Instrumentos de Apoio para Implantação das Boas Práticas em Serviços de Nutrição e Dietética Hospitalar Lize Stangarlin / Ana Lúcia Serafim / Ana Lúcia de Freitas Saccol / Luisa Helena Hecktheuer Interpretação de Exames Laboratoriais Aplicados à Nutrição Clínica Larissa Calixto-Lima / Nelzir Trindade Reis Manual de Nutrição Parenteral Larissa Calixto-Lima / Valéria Abrahão / Gisele Resque Vieira Auad / Simone Côrtes Coelho / Maria Cristina Gonzalez / Rodrigo Luiz da Silveira Silva Nutrição Clínica no Dia a Dia Larissa Calixto-Lima / Maria Cristina Gonzalez

Nutrição Clínica – Alcoolismo Nelzir Trindade Reis / Cláudia Cople Rodrigues

A obra disponibiliza um manual prático e rápido para consulta sobre preparações e formulações enterais testadas pelas autoras, além de ser um instrumento técnico que torna a operacionalização e a aplicação da terapêutica dietética uma tarefa rotineira e fácil. Nesse contexto, o presente manual constitui uma ferramenta fundamental que atende aos anseios de acadêmicos, auxilia no trabalho de profissionais de Nutrição e de áreas afins e, principalmente, proporciona adequada terapêutica ao paciente.

Dividida em cinco capítulos, a obra aborda: ■Dieta branda.

■Dietas líquidas e semilíquidas para via oral, e não industrializadas ou artesanais para nutrição enteral.

■Preparações com restrições de nutrientes específicos.

■Molhos para dietas hipossódicas.

Nutrição Clínica – Interações Nelzir Trindade Reis Nutrição Clínica – Sistema Digestório Nelzir Trindade Reis Tratado de Metabolismo Humano Francisco Juarez Karkow

Sobre as Organizadoras Simone Silveira van Boekel Alexandre Marques Docente da Disciplina Técnica Dietética II Aplicada a Dietas Hospitalares do Departamento de Nutrição Fundamental da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UniRio).

Doutora em Tecnologia de Processos Químicos e Bioquímicos pela Escola de Química da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Mestrado em Ciência e Tecnologia de Alimentos pela Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro (UFRRJ).

Especialista em Ciência de Alimentos pela UniRio.

Manual de Fichas Técnicas de Preparações para Nutrição Clínica Modificações de Consistência e Preparações Enterais Não Industrializadas

Nutricionista pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ).

Licenciada em Nutrição pela UniRio.

Rosana Posse Sueiro Lopez Docente da Disciplina Técnica Dietética II Aplicada a Dietas Hospitalares do Departamento de Nutrição Fundamental da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UniRio).

Doutoranda em Ciências Nutricionais pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Mestre em Nutrição Humana pela Universidade de Brasília (UnB).

Especialista em Qualidade de Alimentos pela UnB. Autora do livro Álbum Fotográfico de Porções Alimentares (Editora Metha, 2007).

■Dieta pastosa.

Áreas de interesse Nutrição

Simone van Boekel | Rosana Posse

Nutrição em Cirurgia Bariátrica Maria Goretti Burgos

F

undamentado na experiência consolidada de ensino e pesquisa da disciplina Laboratório de Técnica Dietética I, na Escola de Nutrição da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Manual de Fichas Técnicas de Preparações para Nutrição Clínica é fruto do entusiasmo e da dedicação das autoras à ciência da Nutrição, especialmente à Técnica Dietética. Este campo da Nutrição, que aborda as transformações dos alimentos em seu processo de preparação e a definição de estratégias nutricionais a serem aplicadas no tratamento de diversas patologias, constitui valioso recurso terapêutico no tratamento e/ou na recuperação de indivíduos enfermos.

Manual de Fichas Técnicas de Preparações para Nutrição Clínica

Outros Títulos de Interesse

Simone van Boekel Rosana Posse

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br

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Manual de Fichas Técnicas de Preparações para Nutrição Clínica: Modificações de Consistência e Preparações Enterais Não Industrializadas

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Manual de Fichas Técnicas de Preparações para Nutrição Clínica: Modificações de Consistência e Preparações Enterais Não Industrializadas

Organizadoras Simone Silveira van Boekel Alexandre Marques Rosana Posse Sueiro Lopez

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Manual de Fichas Técnicas de Preparações para Nutrição Clínica: Modificações de Consistência e Preparações Enterais Não Industrializadas Copyright © 2013 Editora Rubio Ltda.

ISBN 978-85-64956-24-7 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora.

Produção Equipe Rubio Editoração Eletrônica Elza Maria da Silveira Ramos

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ M251 Manual de fichas técnicas de preparações para nutrição clínica: modificações de consistência e preparação enterais não industrializados / organizadoras,

Simone Silveira van Boekel Alexandre Marques, Rosana Posse Sueiro Lopez.

- Rio de Janeiro: Rubio, 2013.

Apêndice Inclui bibliografia ISBN 978-85-64956-24-7 1. Nutrição. 2. Dietoterapia. 3. Alimentos - Composição. 4. Hábitos alimentares.

I. Marques, Simone Silveira van Boekel Alexandre. II. Sueiro Lopez, Rosana Posse, 1973-.

12-5946

20.08.12 27.08.12

CDD: 615.854 CDU: 615.874.2 038309

Editora Rubio Ltda.

Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Sobre as Organizadoras

Simone Silveira van Boekel Alexandre Marques Docente da Disciplina Técnica Dietética II Aplicada a Dietas Hospitalares do Departamento de Nutrição Fundamental da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UniRio).

Doutora em Tecnologia de Processos Químicos e Bioquímicos pela Escola de Química da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Mestrado em Ciência e Tecnologia de Alimentos pela Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro (UFRRJ).

Especialista em Ciência de Alimentos pela UniRio. Nutricionista pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ).

Licenciada em Nutrição pela UniRio. Rosana Posse Sueiro Lopez Docente da Disciplina Técnica Dietética II Aplicada a Dietas Hospitalares do Departamento de Nutrição Fundamental da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UniRio).

Doutoranda em Ciências Nutricionais pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Mestre em Nutrição Humana pela Universidade de Brasília UnB. Especialista em Qualidade de Alimentos pela UnB. Autora do livro Álbum Fotográfico de Porções Alimentares (Editora Metha, 2007).

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Colaboradoras

Gabriela de Azevedo Abreu Nutricionista, graduada pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UniRio).

Mestre em Saúde Coletiva pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Especialista em Nutrição Clínica pela UFRJ. Pesquisadora do Projeto Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes (ERICA)/Ministério da Saúde.

Jamilla de Queiroz Cabral Acadêmica do Curso de Graduação em Nutrição da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UniRio).

Monitora da Disciplina Técnica Dietética II Aplicada a Dietas Hospitalares.

Letícia Pentagna Souza Acadêmica do Curso de Graduação em Nutrição da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UniRio).

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Monitora da Disciplina Técnica Dietética II Aplicada a Dietas Hospitalares.

Marcella Malluf Namur Martins Acadêmica do Curso de Graduação em Nutrição da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UniRio).

Monitora da Disciplina Técnica Dietética II Aplicada a Dietas Hospitalares.

Patrícia Lima Rodrigues Nutricionista, graduada pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UniRio).

Mestre em Nutrição Humana pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Pesquisadora do Grupo de Epidemiologia e Avaliação de Programas sobre a Saúde Materno-Infantil do Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde da Escola de Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP/FioCruz).

Nutricionista do Hospital Estadual Alberto Torres, RJ.

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Apresentação

Em outubro de 1994, entrei para a Escola de Nutrição da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UniRio), como professora concursada da disciplina Técnica Dietética, no Departamento de Nutrição Fundamental. No decorrer do meu trabalho, percebi a necessidade de organizar um material escrito especificamente para os meus alunos, por ser uma disciplina essencialmente prática, que exige um roteiro para incremento da dinâmica das aulas realizadas no Laboratório de Técnica Dietética da Escola. Sendo assim, elaborei uma apostila com preparações dietéticas, totalmente voltadas para as áreas hospitalar e ambulatorial, a qual até o hoje muito nos auxilia como instrumento de ensino, inclusive das disciplinas de graduação e pós-graduação ministradas pela Profa Dra. Maria Inês Barreto da Silva.

Naquele momento, percebi que essa apostila poderia transformar-se em um livro técnico. Após meu mestrado no Instituto de Tecnologia de Alimentos da Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro (UFRRJ), em 2001, resolvi “pôr mãos à massa”.

Reformulei tópicos, melhorei as preparações de acordo com as avaliações sensoriais realizadas pelos alunos da disciplina, acrescentei e retirei conteúdos e preparações.

Em 2005, por ocasião do meu doutoramento na Escola de Química da UFRJ, foi necessário aguardar momento mais propício para dar continuidade ao projeto de elaboração deste livro.

Por fim, em 2010, com a vinda para a UniRio da Prof.a Doutoranda Rosana Posse Sueiro Lopez, da Universidade Federal do Recôncavo da Bahia, para ministrar a disciplina Técnica Dietética no curso de Graduação em Nutrição, no turno noturno, ainda em período de doutoramento resolvemos dar início a uma parceria para elaboração deste livro, já de acordo com a reforma curricular implementada em 2010 na Escola de Nutrição.

A Prof.a Rosana retomou o trabalho a partir da releitura das Fichas Técnicas de Preparação, reformatando-as e padronizando a nomenclatura dos Índices Culinários em consonância com a literatura atual, e sugeriu que acrescentássemos tabelas de informações nutricionais para todas as preparações e fórmulas de uso enteral.

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Em conjunto com suas monitoras Marcela, Jamila e Letícia, investiu entusiasmo, profissionalismo e dedicação para refazer, passo a passo, todas as preparações no Laboratório de Técnica Dietética da Universidade, conferindo e ajustando a gramatura das medidas per capita, promovendo novas análises sensoriais a fim de identificar a aceitabilidade das preparações destinadas ao consumo por via oral e adequando e simplificando a descrição do modo de preparo das preparações e fórmulas enterais.

A Prof.a Rosana realizou extensas pesquisas em literatura atualizada e brindou-nos com breves e esclarecedores textos introdutórios para cada dieta apresentada nesta obra. Por fim, decidiu enriquecer o tópico de dietas artesanais administradas por sonda enteral, assunto pouco explorado pela literatura técnico-científica e pouco conhecido dos alunos de graduação e pós-graduação. Trata-se de um assunto muito importante, visto que pacientes em alta hospitalar precisam ser orientados em relação às preparações adequadas que serão utilizadas nas refeições caseiras, fora do ambiente hospitalar.

Vale ressaltar a colaboração da nutricionista Patrícia Lima Rodrigues, Mestre em Nutrição Humana pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), e da nutricionista Gabriela Azevedo Abreu, doutoranda em Saúde Coletiva pela UFRJ, que no período de 2003 a 2004, como monitoras da disciplina, muito se dedicaram à tarefa de organizar e diagramar os conteúdos e as fichas técnicas, agrupando-as de acordo com as especialidades dietoterápicas de cada preparação.

Espero que este livro seja útil para os alunos de graduação e pós-graduação das escolas de Nutrição, professores e profissionais nutricionistas que muito necessitam deste material científico para a prática da Técnica Dietética Hospitalar. Agradeço às minhas queridas alunas e ex-alunas, às professoras e auxiliares de laboratório, à nutricionista Ana Paula Olivier Dames, a todos os alunos do curso de Nutrição da UniRio e a todos que de alguma maneira contribuíram com empenho e dedicação para a realização deste livro. Agradeço principalmente à Prof.a Rosana Posse, cuja participação foi fundamental e determinante para a elaboração deste livro Manual de Fichas Técnicas de Preparações para Nutrição Clínica.

Simone van Boekel

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Prefácio

É com muita satisfação e entusiasmo que escrevo o prefácio para o livro Manual de Fichas Técnicas de Preparações para Nutrição Clínica: Modificações de Consistência e Preparações Enterais Não Industrializadas, organizado pelas professoras Simone Silveira van Boekel Alexandre Marques e Rosana Posse Sueiro Lopez. Este livro tem, entre outros méritos, o de ser resultado de anos consecutivos de um trabalho essencialmente voltado para a formação de nutricionistas e que permite apresentar a relevância da prática diária pedagógica desenvolvida na universidade.

Nesses mais de 20 anos dedicados ao ensino e à pesquisa, na área de Nutrição Clínica, pude observar a fragilidade da dietoterapia na transição dos conceitos teóricos para a rotina de prescrever e administrar dietas adequadas para indivíduos com doenças. A abordagem terapêutica dietética é complexa, envolvendo o controle da ingestão de vários nutrientes e a atenção às limitações no funcionamento dos diversos sistemas orgânicos, em especial o digestório. A prática da terapia dietética carece de instrumentos que auxiliem na conversão de nutrientes em alimentos e preparações adequadas às limitações impostas pelas patologias àqueles que necessitam de alimentação e nutrição especial. Com este livro será possível promover mudança significativa da prática dietoterápica, contribuindo com uma abordagem mais aplicada.

Os autores buscaram, com grande seriedade, valorizar os aspectos dietéticos para dar suporte ao tratamento de diferentes enfermidades. Destaca-se a particular preocupação em facilitar o planejamento da dieta e o preparo de formulações dietéticas apropriadas ao controle dos distúrbios clínicos e nutricionais que acometem os portadores das diversas doenças. Produziram, acima de tudo, um instrumental técnico para tornar a operacionalização e a aplicação da terapêutica dietética uma tarefa rotineira e fácil. Nesse contexto, o presente manual é uma ferramenta fundamental que atenderá aos anseios de acadêmicos, auxiliará o trabalho de profissionais de nutrição e de áreas afins e, principalmente, proporcionará adequada terapêutica ao paciente.

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As preparações propostas neste livro são fundamentadas nos conceitos da técnica dietética, valorizando os modos de preparo e as proporções entre os alimentos, de modo a harmonizar a nutrição, os aspectos físicos, químicos e nutricionais, preocupando-se ainda com a adequação do seu consumo ou administração ao paciente. Assim, as regras constantes e invariáveis das leis fundamentais de Pedro Escudero – a base de uma alimentação saudável para qualquer indivíduo – foram aqui respeitadas.

Usando seu extenso conhecimento e expertise, os autores aperfeiçoaram receitas de preparações que combinam a apropriada oferta de nutrientes, a proporcionalidade entre os alimentos, a viabilidade de preparo e o consumo da dieta tanto no ambiente hospitalar quanto no domiciliar. Destaca-se ainda a preocupação em avaliar a viabilidade de as preparações serem utilizadas em condições ultraespeciais de alimentação, como nos casos de pacientes com importantes limitações de uso do tubo digestório, cuidado extremamente importante e raramente observado na elaboração de um manual de dietas. A apresentação de maneira didática, com conceitos e termos que facilitam o entendimento, é um cuidado extra que torna este manual um instrumento de orientação nutricional único.

Agradeço às organizadoras a imensa honra de me convidarem para prefaciar este manual e as parabenizo por esta importante contribuição para toda a comunidade acadêmica da área de nutrição clínica.

Prof.a Maria Inês Barreto Doutora em Fisiopatologia Clínica e Experimental pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Professora Adjunta da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UniRio) e da UERJ, área de concentração em Nutrição Clínica.

Coordenadora da equipe de Nutrição Clínica do Serviço Multidisciplinar de Tratamento da Doença Renal Crônica na pré-diálise, do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) da UERJ. Coordenadora do Curso de Pós-Graduação Lato Sensu em Terapia Nutricional do Instituto de Nutrição da UERJ e revisora dos jornais científicos periódicos Nutrire e Journal of Renal Nutrition.

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Abreviaturas

Ca

cálcio

CH

carboidrato

FCE

fator de correção encontrado

FCT

fator de correção teórico

Fe

ferro

K

potássio

LIP

lipídio

Na

sódio

P

fósforo

PB

peso bruto

PL

peso líquido

PTN

proteína

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Sumário

Introdução................................................................................. XVII

Notas das Autoras...................................................................... XIX

Capítulo 1

Dieta Branda................................................................................... 1

Capítulo 2

Dieta Pastosa................................................................................ 17

Capítulo 3

Dietas Líquidas Completas e Semilíquidas para Via Oral e Dietas Não Industrializadas ou Artesanais para Nutrição Enteral........................................................................... 43

Capítulo 4

Preparações com Restrições de Nutrientes Específicos............ 119

Capítulo 5

Molhos para Dietas Hipossódicas.............................................. 133

Anexos Anexo I Fator de correção conforme o grupo de alimentos...................... 144 Anexo II Percentual de farináceos/solutos para administração por sonda artesanal em relação ao volume estipulado...................... 151

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Bibliografia Consultada............................................................. 153

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Introdução

Técnica dietética (TD) é o campo da Nutrição que aborda as transformações dos alimentos em seu processo de preparação. O estudo da TD baseia-se em métodos científicos experimentais realizados em laboratórios dietéticos e tem como objetivos o melhor aproveitamento e a máxima preservação dos nutrientes dos alimentos. Sua aplicação clínica consiste em ferramenta fundamental para a definição de estratégias nutricionais a serem aplicadas no tratamento de diversas patologias, constituindo importante recurso terapêutico no tratamento e/ou recuperação de indivíduos enfermos.

Diversas situações impedem que indivíduos em tratamento recebam alimentação normal. Por exemplo: ■■ Enfermidades neurológicas.

■■ Neoplasias.

■■ Traumatismo cranioencefálico.

■■ Acidente vascular encefálico.

■■ Insuficiência respiratória.

■■ Problemas mecânicos de deglutição.

■■ Alterações gastrintestinais.

■■ Pós-operatórios de cirurgias, entre outros.

Nesses casos, a terapêutica nutricional baseia-se em modificações na dieta. As modificações são concernentes à consistência e ao fracionamento. Além disso, pode ser necessária a restrição de alimentos ou nutrientes específicos, a modificação do aporte calórico-proteico e/ou a suplementação de determinados macro- e micronutrientes.

O grau de complexidade da intervenção nutricional é proporcional ao estado fisiológico e nutricional do paciente e à gravidade da enfermidade. Tal intervenção tem como propósito atender às necessidades fisiopatológicas transitórias ou definitivas do indivíduo assistido.

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As modificações na consistência da dieta são necessárias para facilitar a ingestão de alimentos por via oral. As dietas com consistência modificada podem ser: brandas, pastosas, semilíquidas e líquidas completas. Diferenciam-se entre si, segundo o grau de maciez dos alimentos, o percentual de solutos (farináceos), a ausência, redução ou presença de fibras alimentares e o controle dos agentes alimentares que podem causar irritação da mucosa, tais como condimentos e alguns alimentos.

As alterações de viscosidade das dietas especiais são alcançadas por meio da aplicação de calor úmido por tempo prolongado e pelo acréscimo superior ao habitual da quantidade de líquidos adicionados durante o processo de cocção de dietas de consistência normal.

Ressalta-se que, quanto maiores o tempo e a quantidade de líquidos adicionados aos alimentos durante o processo de cocção, maiores serão as perdas das vitaminas hidrossolúveis (ácido ascórbico e do complexo B) e de determinados minerais.

Rosana Posse

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Notas das Autoras

Este livro se fundamenta nas experiências didáticas e de pesquisa consolidadas no Laboratório de Técnica Dietética I da Escola de Nutrição da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UniRio) e é fruto do nosso entusiasmo e nossa dedicação à ciência da Nutrição, especialmente à Técnica Dietética.

Nossa proposta é disponibilizar aos nutricionistas, docentes e acadêmicos de Nutrição um manual prático e de consulta rápida para preparações e fórmulas enterais testadas.

As preparações brandas e pastosas mostradas neste livro foram padronizadas e previamente submetidas a testes sensoriais para avaliação da aceitabilidade, ao longo de dois anos de experiência nas aulas práticas do curso de Nutrição, por meio da aplicação da escala hedônica de nove pontos (Stone; Sidel, 1993) e cinco atributos: consistência, textura, sabor, odor e cor.

As quantidades dos ingredientes apresentadas nas dietas branda e pastosa correspondem ao peso líquido e são indicadas como unidades per capita, buscandose facilitar a estimativa dos profissionais na elaboração de dietas e cardápios adequados ao número de comensais que se pretende servir. Entretanto, sugerimos que, nas aulas práticas do curso de Nutrição, sejam adotadas quantidades per capita brutas, visando ao treinamento dos cálculos dos fatores de correção (Anexo I).

As preparações líquidas não industrializadas para dieta enteral apresentadas no Capítulo 3 podem facilmente ser transformadas em dietas semilíquidas. Para isso, basta que sejam acrescidas de 5% do farináceo presente na fórmula apresentada no livro; por exemplo, se o volume per capita é de 300mL, o percentual do farináceo já existente na preparação deve alcançar 15g – ou seja, deve-se aumentar o percentual de sólidos para que a consistência passe de líquida para semilíquida.

Sugerimos a utilização de ovos em pó pasteurizado para o consumo da fórmula por via oral. Além disso, sugerimos a utilização da tabela de percentual de sólidos em relação ao volume apresentada no Anexo II.

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As dietas líquidas completas não industrializadas foram analisadas com relação à fluidez da fórmula da seguinte maneira: ■■ Seguiu-se a técnica de preparo indicada para cada dieta.

■■ As fórmulas foram envasadas em frascos descartáveis para dietas enterais com capacidade para até 350mL. ■■ As fórmulas foram administradas diretamente no equipo acoplado à sonda enteral por modo intermitente, gravitacional.

■■ O mesmo procedimento foi repetido para administração da fórmula em bolus.

Todas as fórmulas apresentadas no livro fluíam pela sonda, sem qualquer tipo de obstrução. Diante do argumento de que a dieta administrada via sonda deve ser isenta de resíduos que possam provocar obstrução da passagem da fórmula, sugerimos atenção aos seguintes procedimentos: ■■ Peneirar os suplementos industrializados em pó antes de serem misturados aos alimentos in natura coccionados. Os cereais vitaminados à base de milho e de arroz não passam pelo crivo da peneira; nesse caso, advertimos para a exclusão desse procedimento exclusivamente para os cereais citados.

■■ Utilizar a técnica de banho-maria para a cocção dos ovos ou cozer a mistura acrescida de ovo cru em fogo brando, evitando assim a formação de grumos indissolúveis que impeçam a administração da fórmula por sonda. Ressaltamos que a temperatura deve atingir o mínimo de 65°C e o tempo mínimo de cozimento deve ser de 15min para inviabilizar a sobrevivência da Salmonella sp. Os ovos in natura ora propostos podem ser substituídos por ovos líquidos pasteurizados industrialmente ou por ovos desidratados (em pó). Nesse caso, sugerimos a consulta às informações de equivalência entre ovos in natura e industrializados disponibilizadas pelos fabricantes nas embalagens dos produtos.

■■ Não utilizar líquidos que agreguem densidade energética à preparação quando esta não atingir o volume preconizado após a confecção da fórmula. Nesse caso, deve-se complementar o volume desejado com água mineral ou água de coco.

Ressalte-se que os percentuais de alimentos sólidos (farináceos, frutas, hortaliças), água e outros líquidos foram testados para as formulações apresentadas no livro. Acréscimo, restrição ou troca de qualquer um dos alimentos componentes das fórmulas podem implicar obstrução da sonda por interferência na fluidez do alimento, bem como modificar significativamente o aporte energético da dieta.

Portanto, não aconselhamos modificações nas fórmulas propostas sem testes prévios em laboratórios de dietética.

Sublinhamos que todas as fórmulas enterais apresentadas foram elaboradas para indivíduos cujas dietas não exijam suplementação nem restrição de nutrientes específicos, tais como lactose, proteínas, sódio, glúten, sacarose, entre outros.

Recomendamos, então, atenção aos componentes nutricionais de cada fórmula.

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Da mesma maneira, advertimos que a osmolalidade das fórmulas artesanais não foi aferida por meio de osmômetro por método crioscópico, e que, como todas as dietas artesanais, estas são provenientes de alimentos in natura, tratando-se, portanto, de fórmulas poliméricas (em que todos os nutrientes estão intactos, o que implica necessidade de que haja digestão total desses nutrientes). Consequentemente, as dietas artesanais deverão ser administradas por sonda somente pela via nasogástrica ou por gastrostomia, devido à tolerância osmótica.

Para preparações onde se utilizou o leite em pó (ver Capítulo 3), a diluição utilizada foi realizada de acordo com a quantidade da porção (20g de leite em pó para 200mL de leite reconstituído) e com o modo de preparo indicado nas embalagens dos fabricantes dos produtos.

Os suplementos industrializados adicionados às fórmulas são indicados por meio dos ingredientes principais apresentados pelos fabricantes no rótulo das embalagens comerciais. Para isso, consultamos diferentes marcas de produtos similares e apresentamos os ingredientes consensuais entre todas as marcas consultadas (p. ex.: Nidex® da Nestlé, ingrediente: dextrose em pó; Miculon® da Nestlé, ingrediente: cereal pré-cozido vitaminado, formulado com farinha de milho). Esse procedimento busca favorecer a autonomia dos nutricionistas para selecionarem as marcas de sua preferência.

Elaboramos tabelas para orientação dos percentuais de alimentos sólidos em relação ao volume de líquidos (Anexo II). As tabelas resultam de inúmeros testes de fluidez e os valores percentuais apresentados são fruto do melhor desempenho das formulações submetidas a infusão via sonda enteral nos experimentos de bancada.

As fórmulas estão divididas em preparações doces e salgadas, com menor ou maior densidade energética. Fica a critério de cada profissional estabelecer em qual etapa cada uma poderá ser empregada.

As informações nutricionais de cada preparação foram calculadas de modo indireto a partir das informações da Tabela Brasileira de Composição de Alimentos (Taco, 2005), com o objetivo de facilitar o planejamento da dieta para atendimento das necessidades nutricionais dos indivíduos. Para isso, sugere-se a combinação das diversas fichas técnicas de preparação.

Rosana Posse e Simone van Boekel

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CapĂ­tulo

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Dieta Branda

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2 | Manual de Fichas Técnicas de Preparações para Nutrição Clínica

Introdução A dieta branda tem como principal finalidade abrandar as fibras alimentares presentes nos alimentos, atenuar a presença de agentes irritantes da mucosa gastrintestinal e reduzir o esforço de digestão. A subdivisão dos alimentos e a cocção em calor úmido são as principais estratégias para a modificação da consistência das dietas hospitalares.

A dieta branda é recomendada em casos de alterações clínicas em que a motilidade gástrica e as ações químicas do trato gastrintestinal estejam debilitadas, como na transição de dieta de consistência pastosa para dieta de consistência normal ou após cirurgias do trato gastrintestinal.

Geralmente, a dieta branda é normocalórica, com restrição de frituras, alimentos crus, fermentáveis, industrializados, em conservas de salmoura e condimentados.

Neste capítulo são descritas fichas técnicas com receitas para composição de uma dieta branda.

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Dieta Branda |

3

Arroz cozido Número de comensais: _____.

A Tabela 1.1 descreve os ingredientes para elaboração de arroz cozido, assim como os dados necessários para preparação da quantidade preconizada conforme o número de comensais.

Tabela 1.1 Ficha técnica de preparação de arroz cozido Ingredientes

Per capita

Arroz

40g

Sal

2g

Óleo

2mL

Água

160mL

PL (comensais)

PB

FCT

FCE

Medida caseira per capita

PL: peso líquido; PB: peso bruto; FCT: fator de correção teórico; FCE: fator de correção encontrado.

Técnica de preparo 1.

2.

3.

4.

Escolher e lavar o arroz e, em seguida, colocá-lo para escorrer.

Levar a água ao fogo para ferver; colocar o sal.

Colocar o arroz e mexer.

Deixar coccionar em fogo brando, com a panela tampada, por aproximadamente 40min.

5. Assim que estiver quase totalmente coccionado, acrescentar o óleo.

Rendimento da preparação Rendimento total: _______________.

Porção: ________________________.

Medida caseira da porção: _________________.

Avaliação sensorial Consistência/textura: _____________.

Odor: __________________________.

Sabor: _________________________.

Cor: ___________________________.

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4 | Manual de Fichas Técnicas de Preparações para Nutrição Clínica

Teste de aceitação ( ) Bom. ( ) Regular. ( ) Ruim.

Informação nutricional As informações nutricionais relativas ao preparo final de arroz cozido estão descritas na Tabela 1.2.

Tabela 1.2 Macronutrientes, vitaminas e minerais de arroz cozido Preparação

kcal

PTN (g)

Arroz cozido

67,68

1

CH (g)

LIP (g)

11,24

2,08

Ca (mg)

P (mg)

Fe (mg)

Na (mg)

K (mg)

Vit. A (µg)

1,6

7,2

0,04

651,6

6

–

PTN: proteína; CH: carboidrato; LIP: lipídio; Ca: cálcio; P: fósforo; Fe: ferro; Na: sódio; K: potássio.

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Dieta Branda |

5

Chuchu ao molho branco Número de comensais: _____.

A Tabela 1.3 descreve os ingredientes para elaboração de chuchu ao molho branco, assim como os dados necessários para preparação da quantidade preconizada conforme o número de comensais.

Tabela 1.3 Ficha técnica de preparação de chuchu ao molho branco Ingredientes

Per capita

Chuchu

100g

Leite

100mL

Amido de milho

5g

Margarina

6g

Sal

2g

PL (comensais)

PB

FCT

FCE

Medida caseira per capita

PL: peso líquido; PB: peso bruto; FCT: fator de correção teórico; FCE: fator de correção encontrado.

Técnica de preparo Primeira etapa: 1. Lavar bem o chuchu.

2. Descascar e retirar as partes inaproveitáveis, cortando-o em cubos.

3. Ferver 750mL de água; após a fervura, acrescentar o sal e o chuchu e deixar por aproximadamente 15min.

4. Reservar.

Segunda etapa (molho branco): 1. Diluir o amido de milho no leite à temperatura ambiente.

2. Misturar o leite, o amido de milho, a margarina e o sal em panela apropriada.

3. Em fogo brando, adicionar o amido de milho diluído previamente e ir dissolvendo a margarina.

4. Cozinhar até adquirir consistência cremosa.

Terceira etapa: 1. Cobrir o chuchu com o molho branco.

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6 | Manual de Fichas Técnicas de Preparações para Nutrição Clínica

Rendimento da preparação Rendimento total: _______________.

Porção: ________________________.

Medida caseira da porção: _________________.

Avaliação sensorial Consistência/textura: _____________.

Odor: __________________________.

Sabor: _________________________.

Cor: ___________________________.

Teste de aceitação ( ) Bom. ( ) Regular. ( ) Ruim.

Informação nutricional As informações nutricionais relativas ao preparo final de chuchu ao molho branco estão descritas na Tabela 1.4.

Tabela 1.4 Macronutrientes, vitaminas e minerais de chuchu ao molho branco Preparação Chuchu ao molho branco

kcal 113,48

PTN (g) 3,45

CH (g) 13,67

LIP (g) 5

Ca (mg)

P (mg)

113,36

13,42

Fe (mg) 0,1

Na (mg)

K (mg)

Vit. A (µg)

771,84

55,26

30,12

PTN: proteína; CH: carboidrato; LIP: lipídios; Ca: cálcio; P: fósforo; Fe: ferro; Na: sódio; K: potássio.

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Capítulo

3

Dietas Líquidas Completas e Semilíquidas para Via Oral e Dietas Não Industrializadas ou Artesanais para Nutrição Enteral

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44 | Manual de Fichas Técnicas de Preparações para Nutrição Clínica

Introdução Alguns indivíduos necessitam que as preparações sejam liquidificadas e/ou tamisadas no processo final. A técnica de liquidificar torna a consistência da dieta semilíquida ou líquida completa.

As dietas semilíquidas são centrifugadas e acrescidas de, no mínimo, 5% de farináceos, em relação ao volume total pretendido. Essa técnica torna as preparações mais espessas, com maior aporte calórico e oferece pequena quantidade de fibras alimentares.

Ao contrário das dietas semilíquidas, as dietas de consistência líquida completa são obrigatoriamente tamisadas após o processo de liquidificação. Esse procedimento reduz a quantidade de resíduos orgânicos, permitindo o descanso do trato gastrintestinal do paciente.

Desse modo, as dietas de consistência líquida são comumente indicadas no período pós-operatório, para o preparo do paciente para determinados exames ou nos casos em que o indivíduo não seja capaz de nutrir-se com alimentos que exijam maior trabalho digestório.

As dietas líquidas consistem em sopas-creme (isentas de componentes sólidos), caldos fortificados (à base de carnes, hortaliças e cereais, com ou sem suplementos alimentares industrializados), e caldos ralos; estes últimos são resultantes de preparações totalmente isentas de resíduos, tais como chás, sucos coados, coulis ou consomês desengordurados.

O objetivo principal para utilização dos caldos ralos (definidos também como caldos claros, dietas líquidas restritas, líquidas de prova, ou líquidas completas) é hidratar o indivíduo, fornecer eletrólitos e quantidades ínfimas de energia, além de possibilitar que se avalie o tubo digestório encontra-se funcionalmente ativo. Por isso, assim como as dietas líquidas completas, também são prescritos para o período pós-operatório ou para a fase inicial de realimentação de indivíduos que, por algum motivo, passaram longos períodos em dieta zero por via oral.

Dietas líquidas devem ser administradas por curtíssimo tempo, pois são dietas hipocalóricas e pobres em nutrientes, podendo provocar ou agravar quadros de desnutrição. Todavia, em circunstâncias mais graves, as dietas líquidas não industrializadas ou dietas artesanais podem ser ofertadas via sonda específica para nutrição enteral.

A administração de dieta enteral é uma alternativa que poderá ser considerada apenas para indivíduos com trato gastrintestinal funcionante e após avaliação por uma equipe multidisciplinar.

As dietas de consistência líquida, elaboradas com a finalidade de oferecer suporte nutricional, são administradas por sonda nasogástrica ou por gastrostomia, são denominadas dietas enterais não industrializadas ou dietas artesanais.

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Dietas Líquidas Completas e Semilíquidas para Via Oral e Dietas Não Industrializadas... |

45

As dietas artesanais são elaboradas a partir de alimentos in natura, com ou sem acréscimo de suplementos nutricionais industrializados, submetidos a higienização, subdivisão, cocção em calor úmido, liquidificação e tamisação em peneira de malha fina.

A dieta artesanal é uma alternativa de menor custo às dietas industrializadas, sobretudo no momento da alta hospitalar de indivíduos de baixo poder aquisitivo. Entretanto, sua utilização requer rígido controle microbiológico no preparo, no envase e no acompanhamento nutricional durante todo o período de sua utilização.

As preparações artesanais podem apresentar deficiência de alguns micronutrientes, como selênio e cromo, e de alguns aminoácidos essenciais, como taurina e carnitina, podendo ser necessária a suplementação desses nutrientes.

A seguir são descritas fichas técnicas com receitas para composição de dietas artesanais a serem administradas por sonda enteral.

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46 | Manual de Fichas Técnicas de Preparações para Nutrição Clínica

Fórmulas enterais elaboradas com cereais batidos Batidos são bebidas elaboradas com leite e outro alimento (normalmente frutas), de diferentes densidades, que devem ser liquidificadas para homogeneização da textura e mistura dos sabores, normalmente elaboradas para oferecer uma preparação nutritiva, por meio do acréscimo de cereais ou suplementos.

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Dietas Líquidas Completas e Semilíquidas para Via Oral e Dietas Não Industrializadas... |

47

Batido fortificado A Tabela 3.1 descreve os ingredientes para elaboração de batido fortificado, assim como sua quantidade per capita.

Tabela 3.1 Ficha técnica de preparação de batido fortificado Per capita

Ingredientes Proteína da soja e vitaminas

5g

Cereal pré-cozido vitaminado, formulado com farinha de arroz

10g

Dextrose em pó

16g

Leite em pó integral

20g

Óleo

5mL

Sal

1g

Água adicionada

Sim

Técnica de preparo 1. Peneirar todos os ingredientes sólidos, com exceção do cereal pré-cozido vitaminado, formulado com farinha de arroz.

2. Misturar todos os ingredientes e adicionar água filtrada e fervida em quantidade suficiente para atingir o volume de 350mL. 3. Liquidificar a mistura.

4. Coar a preparação em peneira de malha fina.

Informação nutricional As informações nutricionais relativas ao preparo final de batido fortificado estão descritas na Tabela 3.2.

Tabela 3.2 Macronutrientes, vitaminas e minerais de batido fortificado Preparação Batido fortificado

kcal

PTN (g)

211,91 6,85

CH (g) 31,21

LIP (g) 6,63

Ca (mg)

P (mg)

Fe (mg)

245,62 339,21 3,33

Na (mg)

K (mg)

Vit. A (µg)

531,16 288,4

212,68

PTN: proteína; CH: carboidrato; LIP: lipídio; Ca: cálcio; P: fósforo; Fe: ferro; Na: sódio; K: potássio.

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48 | Manual de Fichas Técnicas de Preparações para Nutrição Clínica

Batido duplo de cereais A Tabela 3.3 descreve os ingredientes para elaboração de batido duplo de cereais, assim como sua quantidade per capita.

Tabela 3.3 Ficha técnica de preparação de batido duplo de cereais Per capita

Ingredientes Leite em pó integral

26g

Cereal pré-cozido vitaminado, formulado com farinha de arroz

6g

Dextrose

10g

Água filtrada

350mL

Técnica de preparo 1.

2.

3.

4.

Peneirar todos os ingredientes.

Completar com água filtrada até atingir o volume de 350mL. Bater no liquidificador os ingredientes sólidos com a água.

Coar ao final da preparação.

Informação nutricional As informações nutricionais relativas ao preparo final de batido duplo de cereais estão descritas na Tabela 3.4.

Tabela 3.4 Macronutrientes, vitaminas e minerais de batido duplo de cereais Preparação Batido duplo de cereais

kcal

PTN (g)

180,53 6,91

CH (g) 23,33

LIP (g) 6,99

Ca (mg)

P (mg)

247,97 325,2

Fe (mg) 2,01

Na (mg) 97,98

K (mg)

Vit. A (µg)

294,32 178,14

PTN: proteína; CH: carboidrato; LIP: lipídio; Ca: cálcio; P: fósforo; Fe: ferro; Na: sódio; K: potássio.

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Dietas Líquidas Completas e Semilíquidas para Via Oral e Dietas Não Industrializadas... |

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Batido simples A Tabela 3.5 descreve os ingredientes para elaboração de batido simples, assim como sua quantidade per capita.

Tabela 3.5 Ficha técnica de preparação de batido simples Per capita

Ingredientes Leite em pó integral

26g

Suplemento de leite em pó enriquecido com maltodextrina, vitaminas e minerais

6g

Açúcar

10g

Água filtrada

350mL

Técnica de preparo 1.

2.

3.

4.

Peneirar todos os ingredientes.

Completar com água filtrada até atingir o volume de 350mL. Bater no liquidificador os ingredientes sólidos com a água.

Coar ao final da preparação.

Informação nutricional As informações nutricionais relativas ao preparo final de batido simples estão descritas na Tabela 3.6.

Tabela 3.6 Macronutrientes, vitaminas e minerais de batido simples Preparação Batido simples

kcal 192

PTN (g) 7,9

CH (g) 24

LIP (g) 7,2

Ca (mg) 272

P (mg) 357

Fe (mg) 1,04

Na (mg) 103

K (mg) 361

Vit. A (µg) 250

PTN: proteína; CH: carboidrato; LIP: lipídio; Ca: cálcio; P: fósforo; Fe: ferro; Na: sódio; K: potássio.

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Anexos 

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5

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144 | Manual de Fichas Técnicas de Preparações para Nutrição Clínica

Anexo I Fator de correção conforme o grupo de alimentos Hortaliças – Grupo A (5%) Alimento

Fator de correção

Abobrinha

1,36

Acelga

1,59

Agrião

1,90

Aipo

1,31

Alface

1,25

Alho

1,08

Alho-poró

1,80

Almeirão

1,62

Aspargo

2,00

Beldroega

–

Benincasa

1,44

Berinjela

1,08

Bertalha

1,54

Bredo

1,56

Brócolis

1,98

Broto de bambu

3,33

Caruru

1,84

Cebolinha

1,20

Cheiro-verde

1,20

Chicória crespa

1,35

Chicória lisa

1,14

Coentro

1,16

Couve

1,82

Couve-flor

2,36

Dente-de-leão

2,22

Erva-doce

1,40

Escarola

1,62

Escorcioneira

1,92

Espinafre

1,70

Funcho

1,07

Gengibre

2,14

Hortelã

1,50

Jumbo

–

Manjerona

1,25

Mastruço

1,96

Mostarda

1,58

Nabiça

1,53

Palmito

2,04

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Anexos |

Alimento

145

Fator de correção

Pepino

1,37

Rabanete

1,14

Repolho

1,40

Rúcula

1,86

Salsa

1,10

Serralha

1,43

Taioba

1,27

Tomate

1,21

Hortaliças – Grupo B (10%) Abóbora

1,42

Abóbora-moranga

1,35

Alcachofra

2,12

Bardana

1,51

Beterraba

2,51

Calabura

–

Cebola

1,59

Cenoura

1,17

Chuchu

1,45

Ervilha fresca

1,80

Fava fresca

2,94

Jiló

1,11

Jurubeba

1,19

Maxixe

1,09

Nabo

1,13

Pimentão

1,25

Pimenta-malagueta

1,49

Quiabo

1,22

Rábano

2,04

Vagem

1,36

Hortaliças – Grupo C (20%) Batata-baroa

1,20

Batata-doce

1,23

Batata-inglesa

1,16

Cará

1,34

Inhame

1,31

Mandioca

1,39

Milho seco

1,47

Milho-verde

2,34

Leguminosas Amendoim com casca

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2,69

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146 | Manual de Fichas Técnicas de Preparações para Nutrição Clínica

Alimento

Fator de correção

Amendoim sem casca

1,36

Ervilha seca

1,03

Fava seca

1,03

Feijão

1,03

Grão-de-bico

1,03

Lentilha

1,03

Soja

1,88

Tremoços

1,03

Frutas abacate

1,51

Abacaxi

1,80

Abiu

1,51

Abricó

1,27

Açaí

9,61

Ameixa

1,25

Ameixa seca

1,20

Amêndoas

1,85

Amora

2,11

Ananás

1,75

Araçá

1,17

Avelã

2,00

Azeitona

1,28

Banana-d’água

1,61

Banana-figo

1,47

Banana-maçã

1,56

Banana-marmelo

1,56

Banana-de-são-tomé

1,35

Banana-ouro

1,25

Banana-prata

1,50

Beribá

1,35

Buriti

4,76

Cacau

3,57

Cajá-manga

1,61

Caju

1,27

Caqui

1,08

Carambola

1,23

Castanha-de-caju

1,41

Castanha-do-pará

1,92

Castanha-portuguesa

1,35

Cereja

1,22

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Componentes e Cálculo da Nutrição Parenteral: Manual de Bolso Larissa Calixto-Lima / Valéria Abrahão / Gisele Resque Vieira Auad / Simone Côrtes Coelho / Maria Cristina Gonzalez / Rodrigo Luiz da Silveira Silva Instrumentos de Apoio para Implantação das Boas Práticas em Serviços de Nutrição e Dietética Hospitalar Lize Stangarlin / Ana Lúcia Serafim / Ana Lúcia de Freitas Saccol / Luisa Helena Hecktheuer Interpretação de Exames Laboratoriais Aplicados à Nutrição Clínica Larissa Calixto-Lima / Nelzir Trindade Reis Manual de Nutrição Parenteral Larissa Calixto-Lima / Valéria Abrahão / Gisele Resque Vieira Auad / Simone Côrtes Coelho / Maria Cristina Gonzalez / Rodrigo Luiz da Silveira Silva Nutrição Clínica no Dia a Dia Larissa Calixto-Lima / Maria Cristina Gonzalez

Nutrição Clínica – Alcoolismo Nelzir Trindade Reis / Cláudia Cople Rodrigues

A obra disponibiliza um manual prático e rápido para consulta sobre preparações e formulações enterais testadas pelas autoras, além de ser um instrumento técnico que torna a operacionalização e a aplicação da terapêutica dietética uma tarefa rotineira e fácil. Nesse contexto, o presente manual constitui uma ferramenta fundamental que atende aos anseios de acadêmicos, auxilia no trabalho de profissionais de Nutrição e de áreas afins e, principalmente, proporciona adequada terapêutica ao paciente.

Dividida em cinco capítulos, a obra aborda: ■Dieta branda.

■Dietas líquidas e semilíquidas para via oral, e não industrializadas ou artesanais para nutrição enteral.

■Preparações com restrições de nutrientes específicos.

■Molhos para dietas hipossódicas.

Nutrição Clínica – Interações Nelzir Trindade Reis Nutrição Clínica – Sistema Digestório Nelzir Trindade Reis Tratado de Metabolismo Humano Francisco Juarez Karkow

Sobre as Organizadoras Simone Silveira van Boekel Alexandre Marques Docente da Disciplina Técnica Dietética II Aplicada a Dietas Hospitalares do Departamento de Nutrição Fundamental da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UniRio).

Doutora em Tecnologia de Processos Químicos e Bioquímicos pela Escola de Química da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Mestrado em Ciência e Tecnologia de Alimentos pela Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro (UFRRJ).

Especialista em Ciência de Alimentos pela UniRio.

Manual de Fichas Técnicas de Preparações para Nutrição Clínica Modificações de Consistência e Preparações Enterais Não Industrializadas

Nutricionista pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ).

Licenciada em Nutrição pela UniRio.

Rosana Posse Sueiro Lopez Docente da Disciplina Técnica Dietética II Aplicada a Dietas Hospitalares do Departamento de Nutrição Fundamental da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UniRio).

Doutoranda em Ciências Nutricionais pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Mestre em Nutrição Humana pela Universidade de Brasília (UnB).

Especialista em Qualidade de Alimentos pela UnB. Autora do livro Álbum Fotográfico de Porções Alimentares (Editora Metha, 2007).

■Dieta pastosa.

Áreas de interesse Nutrição

Simone van Boekel | Rosana Posse

Nutrição em Cirurgia Bariátrica Maria Goretti Burgos

F

undamentado na experiência consolidada de ensino e pesquisa da disciplina Laboratório de Técnica Dietética I, na Escola de Nutrição da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Manual de Fichas Técnicas de Preparações para Nutrição Clínica é fruto do entusiasmo e da dedicação das autoras à ciência da Nutrição, especialmente à Técnica Dietética. Este campo da Nutrição, que aborda as transformações dos alimentos em seu processo de preparação e a definição de estratégias nutricionais a serem aplicadas no tratamento de diversas patologias, constitui valioso recurso terapêutico no tratamento e/ou na recuperação de indivíduos enfermos.

Manual de Fichas Técnicas de Preparações para Nutrição Clínica

Outros Títulos de Interesse

Simone van Boekel Rosana Posse

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br

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