Endocrinologia Feminina – 2ª edição by Editora Rubio

SOBRE OS ORGANIZADORES Alberto K. Arbex

Professor Coordenador da Pós-graduação Lato Sensu em Endocrinologia e Metabologia da Faculdade Ipemed de Ciências Médicas/AFYA. Mestre em Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Doutor em Saúde Pública/Obesidade pela Escola Nacional de Saúde Pública (Ensp)/Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), RJ. Visiting Scholar da Harvard T. H. Chan School of Public Health, Harvard University, Boston, EUA. Médico Convidado do Malteser Krankenhaus St. Franziskus-Hospital, Flensburg, Alemanha. Diretor Médico da Grossenwiehe Medical Center, no estado de Schleswig-Holstein, Alemanha.

Daniela da Maia Fernandes

Professora da Pós-graduação Lato Sensu em Endocrinologia da Faculdade Ipemed de Ciências Médicas/AFYA, Unidade Rio de Janeiro. Residência Médica em Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Endocrinologista pelo Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione (Iede), RJ.

Larissa Bianca Paiva Cunha de Sá

Professora da Pós-graduação Lato Sensu em Endocrinologia da Faculdade Ipemed de Ciências Médicas/AFYA, Unidade São Paulo. Preceptora da Residência Médica de Endocrinologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE). Mestre em Endocrinologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Mirella Hansen de Almeida

Residência em Clínica Médica pelo Hospital Naval Marcílio Dias (HNMD). Residência em Endocrinologia e Metabologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestra em Nutrologia pela UFRJ. Título de Especialista em Endocrinologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Visitor Physician do Joslin Diabetes Center – Harvard Medical School, EUA. Médica do Serviço de Endocrinologia do Hospital Central da Aeronáutica (HCA). Coordenadora da Residência Médica de Endocrinologia e Metabologia do HCA.

Renata Maksoud Bussuan

Coordenadora Nacional da Pós-graduação Lato Sensu em Endocrinologia da Faculdade Ipemed de Ciências Médicas/AFYA. Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM).

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OUTROS TÍTULOS DE INTERESSE Contagem de Carboidratos no Diabetes Melito – Abordagem Teórica e Prática Débora Lopes Souto Eliane Lopes Rosado

Endocrinologia Feminina, 2a edição, mergulha nas nuances e nas atualidades da dinâmica hormonal feminina, uma área em constante transformação e avanço. O livro lança luz sobre temas recorrentes e essenciais, como ovários policísticos, menopausa, transtornos prémenstruais, desejo sexual hipoativo, puberdade precoce e tardia, osteoporose, reposição em transgêneros e síndrome de Turner. Com uma linguagem acessível, a obra auxilia os profissionais, médicos e da saúde, na tomada de decisões clínicas e práticas. Abrangente e multidisciplinar, não se limita a apresentar condições e diagnósticos, mas se aprofunda nos métodos de avaliação, no diagnóstico e nas melho-

Diabetes Gestacional Alberto K. Arbex Daniela da Maia Fernandes Larissa Bianca Paiva Cunha de Sá Mirella Hansen de Almeida Renata Maksoud Bussuan

Diabetes Melito Rodrigo de Azeredo Siqueira

Emergências Endócrinas e Metabólicas Rodrigo de Azeredo Siqueira

Endocrinologia Clínica no Dia a Dia, 2a ed.

res práticas terapêuticas na endocrinologia feminina.

Alberto K. Arbex

Dessa maneira, Endocrinologia Feminina, 2a edição se es-

Ginecologia Clínica e Cirúrgica

tabelece como um guia completo, cobrindo os aspectos

Silvio Silva Fernandes

mais signiﬁcativos de tal especialidade, sempre com foco em uma aplicação clínica direta, clara e objetiva.

Ginecologia & Oncologia Nathalia Ramalho George Carvalho

Áreas de interesse Endocrinologia Ginecologia Obstetrícia

9 786588 34065 3

Marcus Caio de Moura Jurema Telles

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br

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A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a Medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas – inclusive documentos oficiais –, bem como avaliar cuidadosamente as recomendações contidas neste livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

Organizadores

Alberto Krayyem Arbex Daniela da Maia Fernandes Larissa Bianca Paiva Cunha de Sá Mirella Hansen de Almeida Renata Maksoud Bussuan

Endocrinologia Feminina, 2a edição Copyright © 2024 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-65-88340-65-3 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção Equipe Rubio Capa Bruno Sales Imagem de Capa ©iStock.com/SciePro Editoração Eletrônica Estúdio Castellani CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ E46 2. ed. Endocrinologia feminina / organização Alberto Krayyem Arbex ... [et al.]. – 2. ed. – Rio de Janeiro : Rubio, 2024. 168 p. ; 23 cm. Inclui bibliografia e índice ISBN 978-65-88340-65-3 1. Endocrinologia ginecológica. 2. Terapia hormonal. I. Arbex, Alberto Krayyem. 23-86764 CDD: 618.1 CDU: 612.43-055.2 Gabriela Faray Ferreira Lopes – Bibliotecária – CRB-7/6643

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l. 204 – Centro 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefone: 55(21) 2262-3779 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

Organizadores

Alberto Krayyem Arbex Professor Coordenador da Pós-graduação Lato Sensu em Endocrinologia e Metabologia da Faculdade Ipemed de Ciências Médicas/AFYA. Mestre em Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Doutor em Saúde Pública/Obesidade pela Escola Nacional de Saúde Pública (Ensp)/ Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), RJ. Visiting Scholar da Harvard T. H. Chan School of Public Health, Harvard University, Boston, EUA. Médico Convidado do Malteser Krankenhaus St. Franziskus-Hospital, Flensburg, Alemanha. Diretor Médico da Grossenwiehe Medical Center, no estado de Schleswig-Holstein, Alemanha.

Daniela da Maia Fernandes Professora da Pós-graduação Lato Sensu em Endocrinologia da Faculdade Ipemed de Ciências Médicas/AFYA, Unidade Rio de Janeiro. Residência Médica em Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Endocrinologista pelo Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione (Iede), RJ.

Larissa Bianca Paiva Cunha de Sá Professora da Pós-graduação Lato Sensu em Endocrinologia da Faculdade Ipemed de Ciências Médicas/AFYA, Unidade São Paulo. Preceptora da Residência Médica de Endocrinologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE). Mestre em Endocrinologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Mirella Hansen de Almeida Graduada em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj). Residência em Clínica Médica pelo Hospital Naval Marcílio Dias (HNMD). Residência em Endocrinologia e Metabologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestre em Nutrologia pela UFRJ. Título de Especialista em Endocrinologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem). Membro da Sbem. Visitor Physician do Joslin Diabetes Center – Harvard Medical School, EUA. Médica do Serviço de Endocrinologia do Hospital Central da Aeronáutica (HCA). Coordenadora da Residência Médica de Endocrinologia e Metabologia do HCA.

Renata Maksoud Bussuan Coordenadora Nacional da Pós‑graduação Lato Sensu em Endocrinologia da Faculdade Ipemed de Ciências Médicas/AFYA. Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

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Colaboradores

Betina Quintanilha Magalhães Biomédica pelo Centro Universitário Anhanguera, RJ. Mestre em Ciências e Biotecnologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Doutoranda em Ciências Biomédicas (Fisiologia) na UFF.

Bruna Binda Milaneze Frisso Médica pela Faculdade Brasileira – Multivix, Vitória, ES. Residência em Clínica Médica pelo Hospital Estadual Dr. Jayme dos Santos Neves (HEJSN), ES. Residente de Endocrinologia e Metabologia do Hospital Central da Aeronáutica (HCA).

Daniel Luis Schueftan Gilban Médico endocrinologista pediátrico com formação na Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e no Instituto Fernandes Figueira, RJ. Mestre em Endocrinologia pela UFRJ. Médico da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj) e do Hospital Federal de Bonsucesso, RJ. Professor Assistente da Universidade do Grande Rio (Unigranrio).

Fernanda Pereira André Mestre em Endocrinologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) com Certificado de Atuação na Área de Endocrinologia Pediátrica pela SBP e pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

Pós‑graduada Lato Sensu em Endocrinologia Pediátrica pelo Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira (IPPMG) do Centro de Ciências da Saúde (CCS) da UFRJ.

Flávia Regina Pinho Barbosa Mestre e Doutora em Endocrinologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Professora na UFRJ. Coordenadora da Residência Médica em Endocrinologia e da Pós‑graduação de Ginecologia Endócrina na Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio).

Graziella Nogueira Mendonça Monteiro de Barros Mestre em Endocrinologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Médica Endocrinologista e coordenadora do ambulatório de Endocrinologia Feminina do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione (Iede), RJ. Professora da Escola Médica da Pós‑graduação em Endocrinologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC‑Rio).

Jessika Geisebel de Oliveira Neto Biotecnóloga pela Fundação Centro Universitário Estadual da Zona Oeste (Uezo), RJ. Mestre e Doutora em Ciências Biomédicas (Fisiologia) pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Pós‑doutoranda no Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho (IBCCF) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Karen de Jesus Oliveira Biomédica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Doutora em Ciências (Fisiologia) pela UFRJ. Professora Associada do Departamento de Fisiologia e Farmacologia da Universidade Federal Fluminense (UFF).

Lucas Ferreira de Paula Filho Graduação em Medicina pela Universidade de Caratinga (Unec), MG. Pós‑graduação em Endocrinologia e Metabologia pela Faculdade Ipemed de Ciências Médicas/AFYA. Doutorando em Ciências da Saúde pelo Instituto de Educação Superior Latino-americano (Iesla).

Luciana Pinto Brito Médica Endocrinologista Assistente do Laboratório de Hormônios e Genética Molecular (LIM‑42) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC‑FMUSP).

Título em Endocrinologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem). Doutora em Ciências (Endocrinologia) pela FMUSP.

Paola Almeida Sant’Ana Soares Professora de Pós‑graduação Lato Sensu em Endocrinologia da Faculdade Ipemed de Ciências Médicas/AFYA, Unidades Rio de Janeiro e São Paulo. Especialista em Endocrinologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC‑Rio) no Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione (Iede), RJ. Título de Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

Rízia Andrade Protes Faria Graduada em Medicina pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Residência em Clínica Médica pelo Hospital Central da Aeronáutica (HCA), RJ. Residência em Endocrinologia e Metabologia pelo HCA. Médica do Serviço de Endocrinologia e Metabologia do HCA. Membro da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

Silvia Regina Correa da Silva Professora da Pós‑graduação Lato Sensu em Endocrinologia da Faculdade Ipemed de Ciências Médicas/AFYA, Unidade São Paulo. Doutora em Endocrinologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

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Dedicatória

Este quarto livro da Equipe de Ensino e Pesquisa em Endocrinologia é dedicado a todos os profissionais que compreendem a necessidade de constante atualização em sua área de trabalho. Endocrinologistas, ginecologistas, obstetras, profissionais da saúde que atuam na área hormonal e todos colegas interessados na dinâmica hormonal e do metabolismo feminino: a todos, nosso muito obrigado por se dedicarem dia e noite à melhoria do atendimento em saúde feminina em nosso país! Não há profissional pronto e completo. A excelência é um caminho, não um ponto de chegada. A cada aluno e aluna, a cada colega da área da saúde que traz uma nova pergunta: este livro é para ser utilizado no dia a dia de quem lida com a endocrinologia feminina na clínica diária. Trata-se de uma área a cada dia mais complexa e dinâmica. O conhecimento não pertence a ninguém. Ele só tem valor quando é dividido e repassado. Os Organizadores

Agradecimentos

Agradecemos a todos os colegas da área da saúde, especialmente a Endocrinologistas, Ginecologistas, Obstetras e colegas interessados na área hormonal e metabolismo feminino, que sempre nos deram apoio para que esta obra se desenvolvesse cada vez mais. Nosso muito obrigado àqueles que sempre acreditam neste projeto de educação e aprimoramento médico de qualidade, focado no desenvolvimento clínico e no crescimento profissional. Um agradecimento especial aos nossos familiares, pais, cônjuges, irmãos e filhos/filhas, que compreendem a necessidade de dedicação ampla ao estudo da Medicina, inclusive pelas madrugadas afora. A todas as médicas e médicos brasileiros, que sempre nos apoiam neste projeto de ensino e de crescimento profissional, muito obrigado! Sigamos buscando a excelência profissional sempre. Nossos pacientes dependem de nós. É para eles que buscamos melhorar, dia após dia. Os Organizadores

Apresentação

Endocrinologia Feminina, em sua segunda edição, mergulha nas nuances e atualidades da dinâmica hormonal feminina, uma área em constante transformação e avanço. O livro lança luz sobre temas recorrentes e essenciais como ovários policísticos, menopausa, transtornos pré-menstruais, desejo sexual hipoativo, puberdade precoce e tardia, osteoporose, reposição em transgêneros e síndrome de Turner. Com uma linguagem acessível, a obra auxilia os profissionais médicos e da saúde na tomada de decisões clínicas informadas e práticas. Abrangente e multidisciplinar, este livro não se limita a apresentar condições e diagnósticos, mas se aprofunda nos métodos de avaliação, diagnóstico e nas melhores práticas terapêuticas na endocrinologia feminina. Cada capítulo reflete o conhecimento e a experiência de autores que são especialistas atuantes, trazendo ao leitor a riqueza da prática clínica diária, alinhada às mais recentes descobertas e diretrizes da literatura médica internacional. Dessa maneira, Endocrinologia Feminina se estabelece como um guia completo, cobrindo os aspectos mais significativos de tal especialidade, sempre com foco em uma aplicação clínica direta, clara e objetiva. Os Organizadores

Prefácio da 1a edição

Escrever um livro é plantar a semente de uma árvore frutífera em solo fértil. Essa árvore cresce e começa a dar bons frutos. Os frutos são o conhecimento que será espalhado ao longo de várias gerações. E assim, com muito orgulho, apresento esta obra. Resultado do esforço de grandes pesquisadores e médicos, aos quais tenho o privilégio de poder chamar de “meus professores”. Aqueles que, desde meu início na endocrinologia, me estimularam, ensinaram e trouxeram o entusiasmo por essa especialidade fascinante. A endocrinologia feminina é indiscutivelmente um tema instigante, e por vezes até um desafio, dentro de nossa especialidade. Disponibilizar um manual de práticas clínicas, atualizado, abrangente e de fácil manuseio mostra-se de grande valia no dia a dia do endocrinologista. Este conteúdo completo e dinâmico contemplará todos aqueles que têm interesse no assunto. Na elaboração deste livro, os autores tiveram o cuidado de não torná-lo um manual inflexível, com fluxogramas e regras de condutas imutáveis. Pelo contrário, são fornecidos aqui informações e conhecimentos suficientes para embasar sua prática clínica, o que contribui, enfim, em sua terapêutica. Luiz Henrique Corrêa Portari Especialista em Endocrinologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem). Mestre em Endocrinologia Clínica pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Professor de Endocrinologia da Faculdade Ipemed/AFYA. Aluno da primeira turma de Pós-graduação em Endocrinologia da Ipemed/AFYA, São Paulo.

Prefácio da 2a edição

A primeira edição do livro Endocrinologia Feminina foi indiscutivelmente um sucesso. Incontáveis elogios por seu conteúdo claro e preciso, além de uma abordagem objetiva para sua prática clínica. Porém, a endocrinologia feminina representa um grande desafio, com necessidade constante de mudanças. Nesta segunda edição os organizadores se preocuparam em trazer recentes atualizações, mantendo este livro como referência em sua terapêutica. Estas mudanças incluem novos manuais de práticas clínicas, com fluxogramas atualizados e informações imperdíveis para contribuir na sua decisão clínica. A Medicina está, a todo tempo, se reconstruindo, e este é o momento oportuno para publicação desta nova obra. O êxito da primeira edição me deixa confiante em dizer que esta será a mais valiosa atualização para a educação e a prática médica. Luiz Henrique Corrêa Portari Especialista em Endocrinologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem). Mestre em Ciências pelo Programa de Pós-graduação em Medicina (Endocrinologia e Metabologia) da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Ex-fellow da Disciplina de Neuroendocrinologia do Departamento de Endocrinologia e Metabologia da Escola Paulista de Medicina (EPM). Coordenador do Curso de Endocrinologia e Metabologia da Unidade São Paulo da Faculdade AFYA. Professor de Endocrinologia e Metabologia da Faculdade AFYA.

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Sumário

Capítulo 1

Diferenciação Sexual Feminina e embriologia . . . . . . . .

Betina Quintanilha Magalhães Karen de Jesus Oliveira

Capítulo 2

Fisiologia Hormonal Feminina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jessika Geisebel de Oliveira Neto Karen de Jesus Oliveira

Capítulo 3

Puberdade Precoce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fernanda Pereira André

Capítulo 4

Puberdade Atrasada Feminina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Daniel Luis Schueftan Gilban Paola Almeida Sant’Ana Soares

Capítulo 5

Síndrome de Turner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Silvia Regina Correa da Silva

Capítulo 6

Síndrome dos Ovários Policísticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Larissa Bianca Paiva Cunha de Sá

Capítulo 7

Transtornos Pré‑Menstruais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Daniela da Maia Fernandes Bruna Binda Milaneze Frisso

Capítulo 8

Síndrome do Desejo Sexual Hipoativo . . . . . . . . . . . . . . . Flávia Regina Pinho Barbosa Graziella Nogueira Mendonça Monteiro de Barros Paola Almeida Sant’Ana Soares

Capítulo 9

Menopausa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Luciana Pinto Brito Paola Almeida Sant’Ana Soares

Capítulo 10

Osteoporose na Pós‑Menopausa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Mirella Hansen de Almeida Rízia Andrade Protes Faria

Capítulo 11

Terapia Hormonal na Transgênero Adulta Feminina. . . . 131 Renata Maksoud Bussuan Alberto Krayyem Arbex Lucas Ferreira de Paula Filho

Índice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Capítulo 3

Puberdade Precoce Fernanda Pereira André

PuBeRDADe NORMAL A puberdade é uma fase de transição em que o crescimento somático e o desenvolvimento sexual se completam e ocorre a aquisição da capacidade reprodutiva. Em situações fisiológicas, as meninas entram na puberdade a partir dos 8 anos de idade, e os meninos, a partir dos 9 anos de idade. Dois processos fisiológicos acontecem nesse período:1 1. Gonadarca. 2. Adrenarca.

Gonadarca Durante a infância, o hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH; do inglês, gonadotropin-releasing hormone), secretado pelo hipotálamo, encontra-se bastante suprimido. A puberdade ocorre quando a secreção de GnRH aumenta de modo a elevar também a secreção pulsátil de hormônio luteinizante (LH; do inglês, luteinizing hormone), produzindo esteroides sexuais que resultarão no desenvolvimento sexual secundário (Figura 3.1). Nas meninas, a gonadarca acarreta aceleração da velocidade de crescimento e da maturação óssea, aparecimento da telarca (a partir dos 8 anos de idade), distribuição de gordura feminina, aumento do volume e do formato uterino, aumento do volume ovariano e redução do pH vaginal. A menarca ocorre, em média, 2 a 2,5 anos após a telarca, em torno de 13 anos de idade óssea e ao longo do estágio puberal M4 de Tanner. No sexo masculino, a gonadarca ocasiona aumento do volume dos testículos (a partir de 4mL) com início a partir dos 9 anos de idade, elevação da massa muscular, aumento de pelos corporais em áreas dependentes de andrógenos (p. ex., face, buço e tórax), aceleração da maturação óssea, aumento da próstata e aceleração da velocidade de crescimento por volta do estágio G3 de Tanner.1-3

Endocrinologia Feminina Tabela 3.4 Pilificação axilar A1 a A3 Estagiamento da pilificação axilar

A1: sem pilificação axilar A2: pelos, mas não totalmente adultos A3: pilificação adulta

G1P1

G2P2

G3P3

G4P4

G5P5

Figura 3.2 Estágios puberais de Marshall & Tanner Fonte: adaptada de Biro & Chan, 2012.8

Comprimento peniano Na Tabela 3.5, apresenta-se o comprimento peniano médio para cada idade, do nascimento até os 18 anos de idade.

Crescimento puberal em meninas e meninos Em meninas, o surgimento do broto mamário (estágio M2 de Tanner) é acompanhado de uma aceleração da velocidade de crescimento, com pico no estágio M3 de Tanner e desaceleração após a menarca, que em geral ocorre ao longo do estágio M4 de Tanner.

Capítulo 6

Síndrome dos Ovários Policísticos Larissa Bianca Paiva Cunha de Sá

iNTRODuçãO A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é um importante problema de saúde pública que pode resultar em alterações metabólicas, reprodutivas e psicológicas.1 Trata-se de uma das patologias mais comuns em mulheres em idade reprodutiva; acomete 8% a 13% delas,2-4 e até 70% das mulheres acometidas permanecem sem diagnóstico.3 Caracteriza-se a SOP por irregularidade menstrual e disfunção ovulatória, hiperandrogenismo clínico e/ou laboratorial e ovários micropolicísticos à ultrassonografia (USG).5 Uma Diretriz Internacional1 baseada em evidências foi publicada para avaliação e tratamento da SOP, com participação de várias Sociedades Médicas Internacionais, como a Sociedade Americana para Medicina Reprodutiva (American Society for Reproductive Medicine), a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia (European Society of Human Reproduction and Embryology), as Sociedades Americana e Europeia de Endocrinologia (Endocrine Society e European Society of Endocrinology) e a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (International Federation of Gynaecology and Obstetrics), de grande importância para a comunidade médica, para a população e para os gestores de saúde.

DiAGNóSTiCO A Diretriz Internacional endossa os critérios diagnósticos de Rotterdam para SOP (Tabela 6.1).5 A presença de dois dos três critérios estabelece o diagnóstico em adultos. Quando houver ciclos menstruais irregulares, assim como hiperandrogenismo, não há necessidade de US para o diagnóstico.1 Nos oito primeiros anos após a menarca, tanto hiperandrogenismo quanto disfunção ovulatória são necessários para o diagnóstico; a USG não é recomendada para diagnóstico, em decorrência da alta incidência de ovário multifolicular nessa fase da vida.1 Convém lembrar que a SOP é um diagnóstico de exclusão e patologias que cursam com apresentação clínica semelhante devem ser excluídas, como síndrome de Cushing,

Endocrinologia Feminina

hiperplasia adrenal congênita na forma não clássica, tumores secretores de andrógenos, hiperprolactinemia, doenças da tireoide, acromegalia e hiperandrogenismo por uso de medicamentos (Tabela 6.2).6‑9

Fisiopatologia A patogênese da SOP ainda não está totalmente elucidada, mas quatro aspectos parecem contribuir em diferentes graus para a síndrome:10 1. Secreção de andrógenos ovarianos e adrenais aumentada. 2. Formação dos folículos prejudicada. 3. Resistência à insulina. 4. Disfunção do eixo neuroendócrino. Vários genes têm sido estudados para elucidar a etiologia da SOP, porém os estudos atuais têm explicado menos que 10% dos casos de herança genética.9,10

Apresentação Clínica A SOP pode manifestar‑se clinicamente pelo hiperandrogenismo com irregularidade menstrual clássicos ou com um destes componentes mais preponderante (Tabela 6.3).6,11‑13 Tabela 6.1 Critérios diagnósticos de síndrome dos ovários policísticos – Rotterdam Presença de dois dos três critérios

Hiperandrogenismo ou hiperandrogenemia Disfunção menstrual Ovário policístico Fonte: adaptada de Rotterdam ESHRE/ASRM – Sponsored PCOS Consensus Workshop Group, 2003.5

Tabela 6.2 Diagnósticos diferenciais de síndrome dos ovários policísticos Síndrome de Cushing

Hiperplasia adrenal congênita, forma não clássica Tumores secretores de andrógenos Hiperprolactinemia Doenças da tireoide Acromegalia Hiperandrogenismo por uso de medicamentos

Tabela 6.3 Aspectos clínicos e laboratoriais da síndrome dos ovários policísticos (SOP) SOP clássica com hiperandrogenismo

SOP ovulatória com hiperandrogenismo

SOP sem hiperandrogenismo

Oligomenorreia ou anovulação presentes

Ovulação presente

Anovulação ou irregularidade menstrual mínimas

USG com ou sem alteração

USG com alteração

Maior grau de hiperandrogenismo

Menor grau de hiperandrogenismo

Sem hiperandrogenismo

Alta prevalência de síndrome metabólica, diabetes e maior risco cardiovascular

Menor prevalência de síndrome metabólica

Prevalência de síndrome metabólica semelhante à de mulheres sem SOP

USG: ultrassonografia. Fonte: adaptada de Spritzer, 2014.6

Capítulo 11

Terapia Hormonal na Transgênero Adulta Feminina Renata Maksoud Bussuan Alberto Krayyem Arbex Lucas Ferreira de Paula Filho

TeRMiNOLOGiA A nomenclatura para designar o espectro de identidades de gênero mudou ao longo dos anos, com o objetivo de reduzir a estigmatização desta condição clínica. Antigamente, a Associação Americana de Psiquiatria, na classificação DSM-III do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM; do inglês, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders).1 utilizava a expressão transtorno de identidade de gênero do tipo transexual. Posteriormente, na classificação atualizada DSM-IV,2 a expressão foi modificada para transtorno de identidade de gênero em adultos e adolescentes. Por fim, na 5a edição do DSM (DSM-V),3 passou-se a utilizar a denominação disforia de gênero, que é a expressão atualmente utilizada. Alguns termos são descritos a seguir: Disforia de gênero: refere-se ao desconforto ou sofrimento causado por uma discrepância entre o gênero em que a pessoa se identifica e o sexo que lhe foi atribuído ao nascimento. A pessoa sente-se vinculada a um corpo que ela não reconhece como seu. Tal condição clínica pode ocorrer a partir dos 2 anos de idade. Mulher transexual: é a pessoa nascida com sexo biológico masculino e que, por motivos diversos, não se identifica como homem. Muitas vezes, essa pessoa procura ajuda médica para adequação da mudança corporal e, nesse caso, o endocrinologista é o especialista indicado para o acompanhamento clínico. Afirmação do gênero: dá-se essa denominação às condutas multidisciplinares e tratamentos, à base de hormônios, que contribuem para obter as características corporais atribuídas à identidade de gênero almejada pela paciente. Expressão de gênero: designa a maneira pela qual o indivíduo manifesta publicamente sua identidade de gênero, por meio do nome, da roupa que usa, do cabelo, do modo de agir, da voz e das características corporais, além da maneira como interage na sociedade.

Capítulo 11

Terapia Hormonal na Transgênero Adulta Feminina

Tabela 11.1 Opções de fármacos para o tratamento da mulher transgênero Via de administração

Estrógeno

Nome comercial

Dose recomendada

Estrógeno oral

17‑betaestradiol

Natifa 1mg Estrofem 1mg

1 a 2mg/dia

Estrógenos equinos conjugados

Menoprin 0,625mg Estrolin 0,625mg

0,625 a 1,25mg/dia

Valerato de estradiol

Primogyna 1 e 2mg

1 a 2mg/dia

17‑betaestradiol – adesivo

Estradot 25, 50 e 100µg Systen 25, 50 e 100µg

50 a 200µg/dia

17‑betaestradiol – gel

Estrell 0,75 e 1,25mg Sandrena 0,5 e 1mg

0,5 a 2mg/dia

Estrógeno transdérmico

Parenteral

Valerato de estradiol

5mg/mês

Cipionato de estradiol

5mg/mês

Enantato de estradiol

10mg/mês

O tratamento estrogênico resulta em um perfil lipídico favorável, com aumento de colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL‑c) e redução de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL‑c) na maioria dos estudos. Porém, esse efeito benéfico parece ser minimizado por outros efeitos metabólicos adversos observados com o tratamento hormonal, como ganho de peso, piora da resistência insulínica, elevação da pressão arterial e aumento de marcadores inflamatórios/protrombóticos. A espironolactona mais comumente usados são espironolactona e ciproterona. Seus efeitos são considerados reversíveis. Espironolactona é um diurético poupador de potássio, que também tem efeitos antiandrogênicos por meio do bloqueio dos receptores de androgênio periféricos22,23 e uma pequena ação por meio de sua interferência na conversão de testosterona em di‑hidrotestosterona (DHT). Como sua principal atuação ocorre no bloqueio androgênico, não há mudança significativa nos níveis de testosterona no sangue. Deve‑se ter cuidado ao utilizar essa substância junto a medicamentos que podem contribuir para hipercalemia (p. ex., trimetoprim‑sulfametoxazol, inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), bloqueadores do receptor da angiotensina) ou em condições de saúde que possam resultar em aumento da retenção de potássio (p. ex., disfunção renal leve). A espironolactona é contraindicada a pacientes com disfunção renal significativa. A dose diária inicial varia de 50 a 100mg, podendo chegar ao máximo de 200mg.24 O acetato de ciproterona é a medicação mais utilizada no Brasil e na Europa.19,20 Trata‑se de um derivado da progesterona que atua como antiandrogênico por meio de inibição da secreção de gonadotrofinas, com inibição do eixo hipotálamo‑hipófise e bloqueio da ligação da testosterona ao seu receptor. Muitas vezes, provoca supressão mais rápida de testosterona do que a espironolactona. A ciproterona é mais dispendiosa que a espironolactona, além de apresentar risco associado de disfunção hepática grave (que geralmente ocorre com dose elevada, de uso prolongado). Outro risco associado ao seu uso é depressão, que geralmente ocorre no início do tratamento. Dessa forma, não deve ser utilizada em pessoas com doença hepática, e convém tomar um especial cuidado quando for indicada para pacientes com histórico de depressão. A dose diária inicial varia de 25 a 50mg, podendo chegar ao máximo de 100mg/dia.24

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Índice

A Ação hormonal na minipuberdade e na puberdade, 30 Acidente vascular encefálico, 102 Ácido gamalinolênico, 85 Acupuntura, 83 Adrenarca, 30 - precoce, 35 Aferições de massa óssea, 114 Afirmação do gênero, 131 Agente(s) - anabólicos, 127 - antiobesidade, 70 - antirreabsortivo, 127 - psicotrópicos, 80 Alterações - de humor, 99 - esqueléticas, 58 - gastrintestinais e hepáticas, 57 - neurocomportamentais, 58 - oftalmológicas, 58 - otorrinolaringológicas, 56 - renais, 57 Análogos de hormônio liberador de gonadotrofina, 83 Aneurisma, 55 Anomalias urogenitais, 11 Antiandrogênicos, 42, 70

Anticoncepcionais orais, 68 - combinados, 82 Antiestrogênicos, 42 Antigonadotrófico, 42 Antirreabsortivo(s), 122 - seguido de agente anabólico, 127 - seguido de outro agente antirreabsortivo, 128 Aréola mamária, 8 Artralgia, 99 Aumento de reabsorção óssea, 99 Avaliação - de bem-estar emocional, 68 - de fraturas vertebrais, 117 B Baixa estatura tratamento da, 59 Benzodiazepínicos, 82 Bifosfonatos, 122 Bloqueadores da ovulação, 82 C Cálcio, 84 Cálculo do alvo genético, 34 Camada - basal, 21 - funcional, 21

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Endocrinologia Feminina

Câncer de mama, 102 Células germinativas primordiais, 1 Ciclo - endometrial, 21 - menstrual, 18 - ovariano, 18 Cirurgia - bariátrica, 72 - de redesignação sexual, 132 - ovariana laparoscópica, 72 Climatério, 100 Clomifeno, 71 Coarctação de aorta, 55 Coeficiente de inteligência, 58 Comprimento peniano, 32 Crescimento puberal em meninas e meninos, 32 Critérios de Tanner para o desenvolvimento - da pilificação pubiana, 31 - genital, 31 - mamário, 31 D Denosumabe, 123 Densitometria óssea, 114 Determinação do sexo, 2 Diabetes melito, 56 Diferenciação sexual feminina, 1 Disforia de gênero, 131 Dislipidemia, 56 Distúrbio(s) - autoimunes, 56 - do desenvolvimento sexual, 9 - - do cromossomo sexual, 10 - ovotesticular, 11 Doença(s) - celíaca, 57 - coronariana, 102 - inflamatória intestinal, 57 E Eixo hipotálamo‑hipófise, 15

Elementos responsivos ao estrógeno, 23 Embriologia, 1 - do desenvolvimento mamário, 8 Erros de refração, 58 Escore de osso trabecular, 118 Estagiamento puberal, 31 Estimuladores da formação de massa óssea, 125 Estradiol, 25, 104 Estrógeno(s), 104 - conjugados associados a bazedoxifeno, 106 - oral, 49 - transdérmico, 49 - vaginais, 106 Exame(s) - clínico do paciente, 33 - complementares no início e no seguimento da terapia hormonal da menopausa, 103 Exercício físico e dieta, 78 Expressão de gênero, 131 F Fadiga, 99 Falência ovariana prematura, 100 Fase - folicular, 18 - lútea, 21, 75 - proliferativa, 21 - secretora, 22 Fertilidade e gravidez, 60 Fertilização in vitro, 72 Fisiologia hormonal feminina, 15 Foliculogênese, 7, 17 G Gênero atribuído, 132 Glândula(s) - de Montgomery, 8 - mamária, 8 Globulinas ligadoras dos hormônios sexuais (SHBG), 22

GNRH, 15 Gonadarca, 29 Gonadotrofinas, 17, 72 H Hiperplasia e carcinoma endometrial, 102 Hipogonadismo hipergonadotrófico, 47 - permanente, 46 - transitório, 46 Hormônios sexuais femininos, efeitos diversos dos, 24 I Identidade de gênero, 132 Incongruência de gênero, 132 Inibidores - da aromatase, 42 - da reabsorção de massa óssea, 122 - da síntese de testosterona, 42 - seletivos da recaptação de serotonina, 80 Insuficiência ovariana tratamento da, 59 Intersexualidade, 132 L Letrozol, 70 M Magnésio, 84 Malformações cardiocirculatórias, 55 Mama, 8, 24 Mamografia, 103 Marcadores de turnover ósseo, 116 Medicamentos anabólicos, 125 Medicina complementar e alternativa, 83 Menarca prematura, 35 Menopausa, 99 - diagnóstico, 100 - quadro clínico, 99 - terapia

Índice

- - farmacológica não hormonal na, 109 - - hormonal da, 100 - - não farmacológica na, 100 Mesênquima subjacente, 1 Mesotélio, 1 Metabolismo, 25 - periférico dos hormônios sexuais femininos, 22 Metformina, 69, 72 Método(s) - de avaliação da massa óssea e da microarquitetura óssea, 117 - de Bayley-Pinneau, 34 Microtomografia computadorizada quantitativa, 118 Minipuberdade, 30 Modelo de avaliação do risco de fratura, 119 Modulador seletivo do receptor de estrógeno, 124 Mudança no estilo de vida, 68 Mulher transexual, 131 O Obesidade, 56 Osteoporose - epidemiologia e prevalência de, 113 - na pós‑menopausa, 113 - - diagnóstico de, 114 Ovário, 7 Óxido nítrico sintase endotelial, 25 P Perimenopausa, 100 Pilificação axilar, 32 Pós-menopausa, 100 Progestágenos, 106 Progesterona, 25 Prolia, 123 Pseudopuberdade, 36 Puberdade, 30 - atrasada feminina, 45 - normal, 29 - - características clínicas da, 31

143

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Endocrinologia Feminina

- precoce, 29, 35 - - abordagem diagnóstica, 37 - - central, 36 - - - tratamento da, 40 - - classificação e etiologia, 36 - - epidemiologia, 36 - - incompleta, 36 - - mista, 36 - - periférica, 36 - - - tratamento da, 42

- geniturinária da menopausa, 99 Sintomas vasomotores, 99 Sistema - cardiovascular, 25 - genital - - feminino, 3 - - indiferenciado, 1 - nervoso central, 24 - ósseo, 24 T

R Radiografia convencional, 118 Rastreamento para osteoporose, 115 Receptor para progesterona, 23 Redesignação de gênero, 132 Reposição androgênica, 108 Reversão sexual, 11 Romosozumabe, 126 S Sexo, 132 Sinalização celular dos hormônios sexuais femininos, 23 Síndrome(s) - de Turner, 10, 53 - - avaliação genética, 55 - - quadro clínico, 53 - - quadro laboratorial, 54 - - rastreamento de malformações associadas, 55 - do desejo sexual hipoativo, 89 - - diagnóstico, 91 - - fisiologia, 90 - - tratamento, 94 - dos ovários policísticos, 63 - - apresentação clínica, 64 - - diagnóstico, 63 - - exames, 65 - - fisiopatologia, 64 - - tratamento, 68 - - - da fertilidade, 70 - - - medicamentoso, 68 - - - não medicamentoso, 68

Telarca precoce, 35 Terapia - cognitivo-comportamental, 80 - de reposição hormonal, 125 - farmacológica não hormonal na menopausa, 109 - hormonal da menopausa, 101 - - riscos e contraindicações da, 101 - hormonal na transgênero adulta feminina, 131 - - critérios para início da terapia hormonal, 133 Teriparatida, 126 Teste da cortrosina, 67 Tibolona, 108 Tireoidite de Hashimoto, 10 Transaminases hepáticas, 57 Transexualidade, 132 Transição menopausal, 100 Transporte plasmático, 22 Transtorno(s) - disfórico pré-menstrual, 75, 76 - ovotesticular, 11 - pré-menstruais, 75 - - diagnóstico, 77 - - epidemiologia, 76 - - etiologia, 77 - - tratamento, 78 - - - cirúrgico, 85 - - - da medicina complementar e alternativa, 85 - - - não farmacológico, 78 Tratamento hormonal, 136 Trombembolia venosa, 101

U Ultrassonografia transvaginal, 104

Índice

Vitamina - B1, 84 - B6, 84 Vitex agnus castus (Chasteberry), 83

V Z Válvula aórtica bicúspide, 55 Variantes do normal, 35

Zinco, 84

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SOBRE OS ORGANIZADORES Alberto K. Arbex

Daniela da Maia Fernandes

Larissa Bianca Paiva Cunha de Sá

Mirella Hansen de Almeida

Renata Maksoud Bussuan

Arbex et al - Endocrino Feminina 2ed.indd 1

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res práticas terapêuticas na endocrinologia feminina.

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Ginecologia Clínica e Cirúrgica

tabelece como um guia completo, cobrindo os aspectos

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Ginecologia & Oncologia Nathalia Ramalho George Carvalho

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Marcus Caio de Moura Jurema Telles

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