Vias Venosas y Fluidoterapia Dr. Julio Parra Tasayco Medico Anestesiologo Hosp. Santa Rosa II-2
Cateter Endovenoso UN
DISPOSITIVO TUBULAR, POR MANIOBRAS DE PUNCIÓN O INDIVIDUALIZACIÓN QUIRÚRGICA, CON EL OBJETIVO DE ADMINISTRAR SOLUCIONES PARENTERALES, MEDICINAS, REALIZAR DETERMINACIONES HEMODINÁMICAS O EXTRAER SANGRE PARA ANALIZAR
CLASES DE CATETERES :
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PERIFERICOS
1.DE 1.DECORTA CORTA DURACIÓN DURACIÓN
CENTRALES
HICKMAN
2.DE LARGA DURACIÓN
RESERVORIO
PICC
Tubo
pequeño y flexible utilizado para incorporar líquidos en el cuerpo. Se utiliza una aguja para insertar el catéter en una vena; por lo general, en el dorso de la mano o en el antebrazo
Catéter venoso periferico El
Catéter Venoso Periférico (CVP) se utiliza para tratamientos cortos poco agresivos. El catéter que se suele utilizar son cánulas cortas de polímero, o bien palomillas con aguja metálica y aletas plastificadas. La implantación es por enfermería
A x ila r
C e f ĂĄ li c a
B a s Ă li c a
Catéter venoso central Los
catéteres venosos centrales son sondas que se introducen en los grandes vasos venosos hasta la entrada de la aurícula derecha , con fines diagnósticos o terapéuticos
Generalmente están fabricados de polivinilo, teflón, silicona o poliuretano
Sueroterapia:
Tratamiento consistente en la administración de sueros con la finalidad de restablecer el equilibrio hidroelectrolítico.
Fluidoterapia:
Método terapéutico destinado a mantener o a restaurar por vía endovenosa el volumen y la composición normal de los fluidos corporales.
COMPARTIMENTOS DE LÍQUIDOS
• Agua corporal total: -: 60 % del peso. -: 50 % del peso. - RN : 80 % del peso.
Distribuci贸n de l铆quidos
CONCEPTO OSMOLARIDAD Cantidad de solutos de una solución expresada en osmoles o miliosmoles por kilogramo de la solución.
OSMOLARIDAD
Isotónica Hipotónica Hipertónica
/Clases de soluciones
CONCEPTO
CONCEPTO
CONCEPTO
CONCEPTO
SISTEMAS DE CONTROL DE VOLUMEN Sed Osmoreceptores Baroreceptores simpático parasimpático hormonal Renina-Angiotensina-Aldosterona Peptido Natriurético Auricular Prostaglandinas Renales Dopamina
Pérdidas de líquidos
Pérdidas de líquidos Añadir en 24h
Fiebre ºC
FR
Cero
< 38
< 35
500 ml
38,4 – 39,4
>35
100ml
> 39,5 x c/º
Composici贸n i贸nica
Un
organismo fisiológicamente estable mantiene una presión osmótica casi constante y uniforme en todos los compartimentos.
Cuando
se producen cambios de concentración se trata de restablecer el equilibrio osmótico mediante la redistribución del disolvente, el agua. Por lo tanto, un cambio en un compartimento como el vascular tiene repercusión en el intracelular
Composici贸n del L铆quido Intracelular
Composici贸n del L铆quido Extracelular
Volumen:
Objetivos Terapia de Fluidos
Restaurar el volumen sanguíneo circulante: Sustituir las pérdidas internas (acumulación de líquido intersticial) y externas
Mantener la perfusión de órganos.
Optimizar el transporte de oxígeno a los tejidos
Restaurar el gasto cardiaco en choque hipovolémico.
Aumentar el volumen en vasodilatación (Sepsis)
«Hora de oro del choque»
Riesgos Terapia de Fluidos
Edema intersticial
Alteración metabolismo celular
Alteración cicatrización de heridas
Disminución distensibilidad pulmonar
Falla cardiaca derecha
Retardo en recuperación de función intestinal.
PRINCIPIOS DE LA FLUIDOTERAPIA
1.-Cristaloides 2.-Coloides 3.-Combinaci贸n de cristaloides y coloides
PRINCIPIOS DE LA FLUIDOTERAPIA
BASES DE LA REPOSICIÓN DE VOLUMEN
BASES DE LA REPOSICIÓN DE VOLUMEN
BASES DE LA REPOSICIÓN DE VOLUMEN
CRISTALOIDES
Soluci贸n Salina Isot贸nica (Suero Fisiol贸gico)
Soluci贸n Glucosada Isot贸nica (Suero Glucosado al 5%)
Soluciones Glucosadas Hipert贸nicas
Composici贸n Suero Glucosado al 10%
Composici贸n Suero Glucosado al 20%
Composici贸n Suero Glucosado al 50%
Composici贸n Ringer Lactato
SOLUCIONES COLOIDALES
Albúmina
Soluciones Coloidales Artificiales
• Se requiere 3 veces más volumen de cristaloides que de coloides y puede ser necesario un periodo de infusión más largo. • Coloides: Más caros (aunque se requiere menor volumen). Pero recientes estudios apuntan hacia su capacidad para modular la respuesta inflamatoria de monocitos y células endoteliales y disminuir la expresión de moléculas de adhesión para prevenir o corregir el leak capilar. • Cristaloides como primera línea en pacientes hemodinámicamente estables; y los coloides serán administrados además de, más que en lugar de. En pacientes hemodinámicamente comprometidos pueden ser preferibles los coloides.
CONCLUSIONES •
No hay evidencias claras del beneficio relativo entre coloides y cristaloides o entre los diferentes tipos de cada uno.
•
Probablemente el tipo de fluído es menos importante que la cantidad. Así que, lo más importante es una dosificación correcta.
•
Parece que resultan mejores los fluídos de composición balanceada.
TRATAMIENTO PERIOPERATORIO CON LÍQUIDOS
REQUERIMIENTOS DE MANTENIMIENTO
DEFICIENCIAS PREEXISTENTES
PÉRDIDAS QUIRÚRGICAS 1. 2. 3.
Pérdidas sanguíneas: Perdidas por evaporación Perdidas por redistribución
PÉRDIDAS QUIRÚRGICAS 1.
•
Pérdidas sanguíneas:
El método más usado es medir la sangre en el contenedor de aspiración y las compresas de laparotomía.
una gasa (4x4) empapada contiene 10 mL de sangre, una compresa empapada contiene 100 a 150 mL.
Las pérdidas de sangre suelen reponerse:
Inicialménte (primeros 500cc) con soluciones salinas equilibradas o Na Cl 0,9% a razón de 3 ml por cada mililitro de sangre perdida Posteriormente 1 ml de solución coloide por cada mililitro de sangre perdida para que no existe edema tisular importante.
Los concentrados de hematíes
se usan a razón de 1 ml por cada 2 ml de pérdidas, asociados a cristaloides o coloides. Para calcular el volumen de hematíes a transfundir podemos utilizar la siguiente fórmula:
CH infundir = (Hto deseado= 45 x 55 x peso en Kg – Hto medido x 55 x peso)/ 0,60
1 U (=250-350cc) de eritrocitos incrementará la Hb 1 g/dL y el Hto 2 a 3 % (en adultos)
ÂżCuĂĄndo transfundimos a un enfermo?
PÉRDIDAS QUIRÚRGICAS
Reglas de la terapia de fluidos
MONITORIZACION EN FLUIDOTERAPIA
El uso de fluidoterapia intravenosa conlleva ciertos riesgos que se deben conocer,lo que requiere una vigilancia continua del estado hemodinámico del enfermo, valorando especialmente los signos de sobrecarga de volumen. La monitorización se hace en base a tres elementos: signos clínicos, datos de laboratorio y monitorización invasiva (PVC). Dependiendo del estado clínico de cada paciente la monitorización debe de hacerse cada 2-4 horas
Signos clínicos a controlar: • • • • • •
diuresis frecuencia cardíaca presión arterial frecuencia respiratoria nivel de conciencia temperatura Debemos estar alerta a la aparición de signos de hipervolemia o hipovolemia.
HIPERVOLEMIA:
cuando hay una sobrecarga de líquidos en el organismo aparecen una serie de síntomas que debemos de conocer y corregir. Signos de hipervolemia: • ingurgitación yugular • edemas • crepitantes basales • auscultación tercer ruido cardiaco
HIPOVOLEMIA:
aparece cuando hay una disminución de líquidos en el organismo Signos de hipovolemia: • pliegue cutáneo positivo • sequedad de piel y mucosas • ausencia de pulsos distales
DATOS
DE LABORATORIO
Concentración
plasmática de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro Gasometría arterial Osmolaridad plasmática Relación urea/creatinina Loa datos más relevantes son la osmolaridad y los iones séricos
MONITORIZACION
INVASIVA Algunos parámetros utilizados son: • PVC presión venosa central • Saturación de la hemoglobina en sangre venosa • Gasto cardíaco • Aporte de oxígeno
En la práctica clínica el parámetro que más se utiliza es la presión venosa central PVC. Nos informa sobre la precarga ventricular derecha, Presión venosa central (PVC), describe la presión de la sangre en la vena cava superior, cerca de la aurícula derecha del corazón. PVC refleja la cantidad de sangre que regresa al corazón y la capacidad del corazón para bombear la sangre hacia el sistema arterial. Es una buena aproximación de la presión auricular derecha, que es un principal determinante del volumen diastólico final ventricular derecho".Es muy útil para determinar y valorar la volemia del paciente y la tolerancia a la sobrecarga de volumen.
INDICACIONES DE FLUIDOTERAPIA Las
indicaciones de la fluidoterapia son todas aquellas situaciones en las que existe una alteración de la volemia, del equilibrio hidroelectrolítico o de ambos.
Indicaciones: Shock hipovolémico hemorrágico Shock no hemorrágico (quemaduras, deshidratación) Depleción de líquido extracelular: vómitos, diarreas, ascitis, íleo etc. Depleción acuosa por reducción de la ingesta, o por aumento de pérdidas: sudoración excesiva, diabetes insípida, ventilación mecánica. Depleción salina: diuréticos, neuropatías, pérdidas digestivas, insuficiencia suprarrenal aguda. Hipernatremia: causa renal, causa extrarrenal, diabetes insípida
COMPLICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA
La utilización de fluidos intravenosos no está exenta de complicaciones.
Complicaciones derivadas de la técnica: flebitis extravasación de líquido embolismo gaseoso hematomas neumotórax hemotórax, etc.
Complicaciones derivadas del volumen perfundido:
insuficiencia cardíaca edema agudo de pulmón edema cerebral
CALCULO DE LA VELOCIDAD DE PERFUSION (GOTAS/MIN) Existen dos fórmulas para calcular la velocidad de perfusión: • Nº de gotas en 1 ml x volumen total a administrar (ml)/Tiempo (minutos) Ejemplo: Supongamos que queremos administrar 4 sueros de 500 cc al día. 4 frascos de 500 cc = 2.000 cc = 2.000 x 20 gotas = 40.000 gotas. 24 horas x 60 minutos = 1.440 minutos. Gotas / minuto = 40.000/1440 ≅ 28 gotas / minuto. • Nº de frascos de 500 cc a administrar x 7
(Si la perfusión es de 24 horas). Ejemplo: Según el ejemplo anterior, 2.000 cc en 24 horas. Gotas / minuto = 4 (Nº frascos) x 7 = 28 gotas / minuto
EQUIVALENCIAS
A CONOCER: 1 ml = 20 gotas = 60 microgotas. 1 gota = 3 microgotas = 0,05 ml. 1 microgota/min = 1 ml/h. 1 ml/h = gotas/min x3*
REQUERIMIENTOS NORMALES DE MANTENIMIENTO(esquema de Massachussets) PESO
VELOCIDAD
Primeros 10 kg
4 ml/kg/h
Siguientes 10 a 20 kg
2 ml/kg/h
Para cada kg por encima de 20 kg
1 ml/kg/h