LESIONES,TRAUMATISMOS Y CUERPOS EXTRAÑOS EN APARATO REPRODUCTOR DR.JUAN CARLOS ALVA ROJAS GINECO – OBSTETRICIA UCV - 2012
INTRODUCCION • Los casos de traumatismo genital en niñas y adolescentes con o sin abuso sexual, es un motivo de consulta muy frecuente en los servicios de Ginecología Pediátrica. • Sin embargo las formas más severas que comprometen de manera importante la anatomía o fisiología de los genitales es menos frecuente y por la preocupación que ocasionan a los padres en relación con su futuro reproductivo es necesario un conocimiento adecuado de las formas de presentación, diagnóstico diferencial y manejo del traumatismo genital.
EVALUACION CLINICA • La valoración de los genitales externos en la población pediátrica y adolescente requiere una técnica y un abordaje distintos de los utilizados en la exploración de las adultas. • Existen varias técnicas que facilitan la exploración de una paciente joven.
• Un estudio que comparaba la eficacia de los métodos de exploración para ayudar al médico a detectar lesiones agudas y no agudas en las niñas púberes y prepúberes valoró los tres métodos distintos de exploración: separación labial en supino, tracción labial en supino y la posición en prono con las rodillas contra el pecho. Cada método tiene sus ventajas, pero el explorador tenía una mayor probabilidad de identificar más signos de traumatismos al combinar los métodos que al usar cualquiera de las técnicas por separado.
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Boyle C, McCann J, Miyamoto S, et al. Comparison of examination methods used in the evaluation of prepubertal and pubertal female genitalia: a descriptive study. Child Abuse N egl 2008;32(2):229–43.
EVALUACION CLINICA • El vaginoscopio es una herramienta útil que utiliza el ginecólogo pediátrico; dependiendo de la edad y del nivel de colaboración de la niña, este procedimiento puede realizarse con o sin anestesia.
ORIGEN DE LOS TRAUMATISMOS
A) Traumatismos accidentales B) Traumatismos intencionales (abuso sexual, maltrato fĂsico)
• TRAUMATISMOS GENITALES ACCIDENTALES a) Accidentes domésticos como caída a horcajadas sobre objetos delgados como sillas, caños de bicicleta, el borde de la tina, entre otros. b) b) Accidentes de tránsito, en que se presenta acompañado de traumatismos de otras zonas del cuerpo. c) Traumatismo relacionados con la práctica de deportes. d) Otros accidentes, en los cuales la niña se golpea o recibe el impacto de un objeto romo o filudo
EVALUACION CLINICA • La evaluación inicial de estos impactos traumáticos debe incluir : identificación de sangrado activo, la capacidad para la micción espontánea, la extensión de las lesiones. • Luego de lo cual se debe decidir la necesidad o no de un examen bajo anestesia para completar dicha evaluación.
• Las lesiones más comunes son: las contusiones, las abrasiones y los hematomas. • Las laceraciones, las menos frecuentes, a menos que la niña se caiga sobre un objeto filudo
EVALUACION CLINICA • El relato de la paciente es importante para correlacionar con los hallazgos clínicos. • Debe considerarse un nuevo examen a las 24 horas, para evaluar la presencia de lesiones que no aparecen inmediatamente luego de la injuria, o que no pueden verse por el edema y así poder establecer una mejor correlación con la historia.
LESION POR CAIDA EN HORCAJADAS
• Las lesiones por caĂda en horcajadas suceden cuando los tejidos blandos de la vulva son comprimidos entre un objeto y los huesos subyacentes de la pelvis. Este traumatismo puede dar lugar a equimosis (magulladuras), abrasiones y laceraciones.
LESION POR CAIDA EN HORCAJADAS • Ejemplos típicos de lesiones accidentales por caída en horcajadas son el caerse sobre el cuadro de una bicicleta, los elementos del patio de recreo o muebles. • Las lesiones no penetrantes suelen afectar al monte, el clítoris y los labios y dan lugar a laceraciones lineales, equimosis y abrasiones. • Laceraciones puede ser necesario reparar.
HEMATOMAS VULVARES • Los hematomas vulvares (a menudo resultado de una lesión por caída en horcajadas) pueden ser muy dolorosos y pueden impedir que la niña o adolescente orine por el dolor y la inflamación.
HEMATOMAS VULVARES: MANEJO • PEQUEÑOS: Tratamiento tópico local con la aplicación inmediata de frio local y reposo en cama. • GRANDES: paciente tiene dificultad de orinar se coloca sonda y drenaje continuo de la vejiga hasta que la inflamacion de la vejiga se resuelva.
HEMATOMAS VULVARES: MANEJO • Los hematomas vulvares muy extensos pueden disecar el tejido laxo areolar de la pared vaginal y a lo largo de los planos fasciales que hay por encima de la sínfisis púbica y de la pared abdominal inferior. • La presión de un hematoma en expansión puede producir la necrosis de la piel que hay por encima del hematoma. • La evacuación del hematoma aliviará el dolor, acelerará la recuperación y evitará la necrosis, la pérdida de tejidos y la infección secundaria.
LESIONES PENETRANTES ACCIDENTALES • Las lesiones penetrantes suceden cuando la víctima cae sobre un objeto afilado o puntiagudo,y resulta empalada. • Muchos objetos domésticos frecuentes son el agente del empalamiento, como sistemas de riego por aspersión del césped, tuberías, postes de vallas, enganches para remolques y muebles (parte superior de las sillas, postes de las camas, patas de los taburetes). • La vagina, la uretra y la vejiga, el ano, el recto y la cavidad peritoneal pueden resultar atravesados por objetos agudos o punzantes. • Los hallazgos físicos pueden parecer mínimos, pero la paciente puede tener una lesión interna más grave.
CLASIFICACION DE LAS LESIONES POR TRAUMATISMOS GENITALES • • • • • • • • • • • • • • • • •
Grado I Lesión del clítoris, labios mayores y/o menores, vestíbulo vaginal y/o meato uretral. Grado II Lesión de himen más uno de los puntos anteriores. Grado III Lesión de mucosa y pared vaginal más uno de los puntos anteriores. Grado IV a) Lesión de pared vaginal que interesa músculos y/o uretra más de 1 cm b) Lesión del cuello uterino más uno de los puntos anteriores. Grado V Lesión que interesa ano y/o recto Los autores sugieren que debe aplicarse el prefijo T cuando el origen es un traumatismo accidental y AS cuando es por abuso sexual
LESIONES VAGINALES POR INSUFLACION ACCIDENTAL • Las lesiones por insuflación suceden cuando las mujeres se caen de una moto acuática o de unos esquís acuáticos, se resbalan por saltos de agua o entran en contacto directo con chorros de agua de piscinas o balnearios.
LESIONES VAGINALES POR INSUFLACION ACCIDENTAL
• Dichas lesiones pueden no producir ningún signo de traumatismo genital externo, y sólo una exploración vaginal cuidadosa (a menudo bajo anestesia) revelará la fuente del sangrado y la verdadera extensión de la lesión. • Prevención: uso de ropas especiales.
MORDEDURAS ANIMALES Y HUMANAS • Las mordeduras animales son raras pero pueden ser una causa de traumatismo genital. • Las mordeduras animales suelen ser debidas a perros que son mascotas de la familia o conocidas para la víctima. • Las mordeduras humanas tienden a aparecer en niños como resultado de un juego o pelea, de la participación en deportes o por actividades sexuales.
• Las mordeduras humanas deben ser tratadas rápidamente mediante irrigación inmediata con una solución bactericida y viricida (povidona yodada al 1%) y con desbridamiento de la herida. • El uso profiláctico de antibióticos es controvertido por la falta de estudios clínicos adecuados. • Los antibióticos pueden administrarse si hay una punción profunda o aplastamiento, si la víctima padece diabetes mellitus o una inmunodeficiencia, o si la herida está obviamente infectada.
• El manejo de la herida por mordedura incluye la irrigación, el desbridamiento y la profilaxis antibiótica • Hay que administrar la vacuna antitetánica como parte del tratamiento de la herida por mordeduras de mamíferos, pero no hay estudios que demuestren los beneficios de esta estrategia.
LESIONES VAGINALES RELACIONADAS CON EL COITO โ ข Siempre que una adolescente se presente con un traumatismo vaginal, hay que considerar las relaciones sexuales consensuadas o la agresiรณn sexual en el diagnรณstico diferencial
CUERPOS EXTRAÑOS Se observa en cualquier edad y la naturaleza del objeto varia según la población afectada.
Niñas : Objetos pequeños al lugar o auto explorarse. Adolecentes: Tampón o un preservativo roto. Adultos: Asociada a agresiones sexuales.
TAMPON OLVIDADO Secreción Vaginal Fétida, Prurito, Molestias y/o hemorragias disfuncional. TTO: Solo extraer si no hay clínica de endometritis o
salpingitis.
PESARIOS VAGINALES
Usarlos en el tratamiento conservador de distopia genital. Atrofia Vaginal aumenta el riesgo de que el pesario cause erosiones y/o ulceras. Uso de cremas Vaginales con estrógenos y extracción periódica. Si hay secreción hemática o fétida inspecciona cúpula vaginal
• La vida es breve, el arte exige tiempo, la experiencia es la falaz y la ocasión fugitiva, el juicio difícil; el médico no ha de estar dispuesto solo a cumplir su tarea; debe asegurar también la colaboración del paciente y su ambiente” HIPOCRATES
• GRACIAS POR SU ATENCION