TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DURANTE EL EMBARAZO
DRA ERIKA LOAYZA CRUZ HOSPITAL SANTA ROSA
Paciente de 36 años, fumadora, antecedente de dos hijos a término, embarazo actual de nueva pareja. Trae carnet de control con PA 130/90 a las 17 y 18 ss, asintomática, todos los examenes normales. Referida hoy a las 38 semanas con PA 150/100, no síntomas premonitorios, se le toma prueba de acido sulfasalicílico en 1+
Lo más probable es que padezca de: El tratamiento fundamental es: Se podría solicitar: (04) Si presenta PAS 160 o PAD 110 o más iniciar: Loa factores de riesgo que presenta la paciente para desarrollar un trastorno hipertensivo son: (03)
Hipertensión gestacional Pre eclampsia – ecalmpsia Hipertensión crónica Hipertensión crónica con pre eclampsia sobreagtreagada
Working Group of the NHBPEP
DEFINICIONES HIPERTENSION GESTACIONAL TAS 140 mmHg y/o TAD 90 mmHg, en dos tomas separadas 6 horas hasta 7 días, tras 10 minutos de reposo con la gestante sentada, los pies apoyados y el brazo a la altura del corazón, V riudo de korokof En gestantes mayores de 20 sas hasta las 12 ss posparto En casos que la PA diastólica sea c 110 mm Hg no sería necesario repetir la toma para confirmar el diagnóstico Proteinuria: presencia de > 300 mg (0.3 gr) de proteínas en orina de 24 horas y/o >= 1+ en tira reactiva en dos ocasiones y en ausencia de infección
DEFINICIONES PRE ECLAMPSIA Hipertensión gestacional más Proteinuria: presencia de > 300 mg (0.3 gr) de proteínas en orina de 24 horas y/o + proteínas en tira reactiva en orina al azar y en ausencia de infección urinaria PE Leve: PA no >160/110, no daño de órgano blanco, proteinuria desde trazas a 1+ (test de ácido sulfasalicílico) PE severa: PA > 160/110 más daño de órgano blanco o proteinuria 2 a 3 + (test de ácido sulfosalicílico)
DEFINICIONES ECLAMPSIA Presencia de movimientos involuntario tónico cólicos generalizados en gestante con hipertensión Que no pueda atribuirse a otra causa
DEFINICIONES HIPERTENSIÓN CRÓNICA Presencia de hipertensión antes de las 20 semanas o Presión arterial que persiste después de las 12 semanas posparto
DEFINICIONES HIPERTENSION CRÓNICA CON PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA Hipertensión crónica Agregación de proteinuria > 20 ss no presente anteriormente, o elevación marcada de la presión arterial en relación a sus valores basales, y/o compromiso de órgano blanco
RECOMENDACIONES
Abandonar los cambios en la PAS y PAD en la definición de hipertensión gestacional.(B) Abandonar el edema como uno de los signos cardinales de la enfermedad. (D) Para definir proteinuria, tomar el punto de corte en la tira reactiva ≥ 2+; para proteinuria significativa tomar ≥ 300 mg/L en orina de 24 horas.(C)
RECOMENDACIONES
Si las cifras de la presión arterial se encuentran levemente elevadas, conviene confirmarlas con otra toma en 4-6 h (tiempo no mayor de siete días). (B) La presión diastólica ha demostrado ser mejor predictor de los resultados adversos del embarazo que la presion sistolica. Es, por tanto, frecuente que en guías de practica clínica y en otros documentos se tomen únicamente los valores de la presión
FRECUENCIA En general complican el 5-10% En los Estados Unidos se presenta en el 3 a 8 % de todos los embarazos, siendo la segunda causa de mortalidad materna (16%) En el Perú, la incidencia de preeclampsia reportada en varios estudios oscila entre el 5 al 7% de todos los embarazos. (15%)
Primera exposición a vellosidades corionicas Sobreexposición a vellosidades corionicas Enfermedad renal o cardiovascular preexistente Predisposición genética
Implantación placentaria con invasión trofoblástica anormal de vasos uterinos Tolerancia inmunitaria mal adaptada entre tejidos maternos, paternos y fetales Mala adaptación de la madre a cambios cardiovasculares o inflamatorios del embarazo normal Factores genéticos
CRITERIOS DE SEVERIDAD
Aumento PAS ≥ 160 mm Hg y/o PAD 110 mm Hg Trombocitopenia: Plaquetas < 1000 000 cel/mm3 Proteinuria ≥ 2gr en orina de 24 horas, y/o ≥ 2 + al usar tira reactiva o Acido Sulfosalicílico. Alteración renal (creatinina sérica ≥ 1.2mg/dl, oliguria) Edema pulmonar o cianosis. Restricción del crecimiento intrauterino Oligoamnios.
Disfunción del sistema nervioso central: Alteraciones visuales (fotopsias, escotomas, ceguera
cortical, vasoespasmo retinal) Cefalea severa persistente Alteración del estado mental
Síntomas de distensión de la cápsula Dolor epigástrico o en hipocondrio derecho Náuseas y/o vómitos
Injuria hepatocelular Aumento de transaminasas al doble (72)
EXAMENES Laboratorio: Hemograma completo Perfil de coagulación TGO, TGP, LDH, Bilirrubinas totales y fraccionadas. Glucosa, urea y creatinina Proteínas totales y fraccionadas Examen completo de orina Proteínas en orina de 24 horas. Pruebas de Bienestar fetal: Estable, no daño de órgano Ecografía obstétrica, Perfil Biofísico, Flujometría Doppler Pruebas de maduración pulmonar según el caso.
PLAN TERAPEUTICO Interrupción del embarazo con el
menor traumatismo posible para la madre y el feto Nacimiento de un lactante que luego progrese bien Restauración completa de la salud materna
PLAN TERAPEUTICO Hospitalización en los siguientes casos: Gestación ≥ 37 semanas PA sistólica ≥ 160 mm Hg ó PA diastólica ≥ 110 mm Hg. Si se encuentra sintomática: cefalea, escotomas, tinnitus, epigastralgia, etc Si refiere disminución de movimientos fetales Criterios de alta: PA con tendencia a normalizarse Ausencia de proteinuria en orina de 24 horas Exámenes adecuados Paciente asintomática
Las medidas no-farmacológicas (incluyendo el reposo en cama, el apoyo psicosocial, y el manejo del stress) no reducen la TA, ni reducen el riesgo de complicaciones en la preeclampsia. No hay evidencia a la fecha que sugiriera que la recomendación del reposo en cama mejora el resultado del embarazo en preeclampsia y si puede aumentar complicaciones tromboembolicas. No se recomienda la reducción de peso durante el embarazo, inclusive en las mujeres obesas. Nno hay evidencia que limitando la ganancia de peso se reduzca su ocurrencia. No se recomienda la restricción de sodio, la dieta debe ser normosódica y normoproteica. El uso de alcohol y tabaco durante el embarazo debe desaconsejarse. El consumo del alcohol excesivo puede
EMBARAZO 37 SEMANAS O MAS Terminar gestación. Si existen condiciones cervicales favorables, la inducción del parto es una vía segura y de bajo riesgo para el feto.
GESTACION DE 28 A 34 SEMANAS Manejo conservador puede reducir las complicaciones propias de la prematuridad La decisión debe basarse en la estabilidad del estado materno y fetal, así como en la capacidad del centro hospitalario para brindar atención optima a un recién nacido prematuro (Nivel III).
La evidencia disponible no apoya la administración de fármacos antihipertensivos a pacientes con preeclampsia leve, los que además podrían tener un efecto dañino en la perfusión placentaria. (Grado de recomendación A) No se ha demostrado que los antihipertensivos de mayor prescripción, como la alfametildopa, detengan la evolución de la enfermedad y mejoren el pronóstico del feto. (Grado de recomendación B)
MATERNOS Eclampsia. Plaquetas < 100.000/μL. TGO o TGP + del doble del límite superior con epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho. Edema pulmonar. Deterioro renal (aumento de la creatinina sérica de 1 mg/dl sobre los niveles basales). Cefalea severa persistente o disturbios visuales
FETALES Madurez fetal documentada. Embarazo pretérmino luego de 72 horas de completar esquema de maduración fetal en ausencia de signos de alarma materna. Desaceleraciones variables graves o tardías repetidas. Un índice de Líquido Amniótico < 2cm. Peso fetal estimado por ecografía < p 5. Flujo umbilical reverso. Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta
Antihipertensivos Iniciar Metildopa 750 a 1000 mg por VO cada 12 horas, para mantener la presión arterial sistólica entre 120 y 150 mm Hg, vigilando de no producir hipotensión arterial. Si a pesar del tratamiento indicado se mantuviera la PA sistólica se podrá agregar 10 mg de nifedipino vía oral. La medicación para controlar la hipertensión arterial deberá disminuirse según evolución, sobre todo después de producido el parto. El tratamiento debe continuarse por 7 días
La administración de sulfato de magnesio es una intervención de probada eficacia que debe incorporarse para prevenir la eclampsia.(Grado de recomendación A) La preeclampsia severa requiere tratamiento antihipertensivo que puede iniciarse cuando la presión arterial sistólica sea mayor de 160 mmHg y la diastólica mayor de 110 mmHg. En embarazadas con otros marcadores de enfermedad severa, el tratamiento puede iniciarse con cifras más bajas. No hay evidencias de que un fármaco tenga más ventajas que otro en reducir las cifras tensionales
El sulfato de magnesio es el tratamiento de elección para la paciente con eclampsia. Es más seguro y efectivo que otros anticonvulsivantes (diazepan, fenitoína y coctel lítico). (Grado de recomendación A) El tratamiento no debe suspenderse después de la primera crisis convulsiva, porque también es efectivo para prevenir la recurrencia. (Grado de recomendación A)
Nulípara con preeclampsia antes de las 30 semanas tienen un riesgo de recurrencia hasta de 40% en embarazo ulterior Preeclmpsia en el primer embarazo entre las 32-36 semanas tienen incidencia dos veces mayor de Preeclampsia en 2do embarazo Parto prematuro y RCIU en el primer embarazo incrementa un poco el riesgo
Paciente de 36 años, fumadora, antecedente de dos hijos a término, embarazo actual de nueva pareja. Trae carnet de control con PA 130/90 a las 17 y 18 ss, asintomática, todos los examenes normales. Referida hoy a las 38 semanas con PA 150/100, no síntomas premonitorios, se le toma prueba de acido sulfasalicílico en 1+
Lo más probable es que padezca de: C+PE El tratamiento fundamental es: terminar gestación Se podría solicitar: TGO; TGP, Plaq, Creat etc Si presenta PAS 160 o PAD 110 o más iniciar: sulfato de magnesio Loa factores de riesgo que presenta la paciente para desarrollar un trastorno hipertensivo son: edad, multípara con nueva pareja