Dra. Pilar Machare Delgado
• Según la OMS, se define muerte fetal como “la muerte acaecida antes de la expulsión o extracción completa de la madre, del producto de la concepción, cualquiera haya sido la duración de la gestación, independiente de su ubicación. Por lo tanto incluye abortos, gestaciones extrauterinas, HMR, feto muerto II y III Trimestre. Las perdidas hasta las 20 semanas corresponden al capitulo de ABORTO. La muerte esta indicada cuando el feto no respira o no da evidencia de la vida como ser la ausencia de latidos cardiacos, pulsación del cordón umbilical o movimiento musculares voluntarios “
• Óbito fetal comprende los fetos muertos que al nacer pesan 500 g. o más o que su edad gestacional sea superior a las 21 semanas de amenorrea, o que muestran una longitud corporal (corona-talón) de 25 cm. o más y que su muerte se produzca antes del inicio del parto. Se le llama muerte fetal intermedia a la que ocurre entre las 20-28 semanas y tardía a la ocurrida entre las 28 a 42 o mas semanas
• La frecuencia es del 6 casos por cada 1000 nacidos vivos, y corresponden al 50% de las muertes perinatales • Las muertes fetales son mas frecuentes en EG mas tempranas, el 80% ocurren antes del termino, y 50% antes de las 28 semanas
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Origen Maternas 25 a 35 % Origen fetales 25 a 40% Origen Placentario 25 a 35% Causas inexplicables 25 a 35%
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Origen Maternas: Embarazo prolongado. Diabetes mellitus. Lupus eritematoso sistémico. Infecciones. Hipertensión arterial. Preeclampsia. Eclampsia. Hemoglobinopatías Edad materna muy precoz o avanzada. Incompatibilidad RH. Ruptura uterina. Síndrome antifosfolipídico. Trombofilias hereditarias. Hipotensión severa materna. Muerte materna.
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Origen Fetales: Gestación múltiple. Retardo de crecimiento intrauterino. Anomalías congénitas. Anomalías genéticas. Infección.
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Origen Placentario: Accidente de cordón. Abrupto placentario. Rotura prematura de membrana. Vasa previa
a)Reducción o supresión de la perfusión sanguínea úteroplacentaria: originada por hipertensión arterial, inducida o preexistente a la gestación, cardiopatía materna, hipotensión arterial materna por anemia aguda o por otra causa. b)Reducción o supresión del aporte de oxígeno al feto (en ausencia de contracciones uterinas, con tono uterino normal, sin compromiso de la perfusión úteroplacentaria): puede estar causada por alteraciones de la membrana del sinciotrofoblasto, infarto y calcificaciones de la placenta, nudos, torsión exagerada y procidencia o prolapso del cordón umbilical, o por otros factores. c)Aporte calórico insuficiente: por desnutrición materna grave o por enfermedades caquectizante. d)Desequilibrio del metabolismo de los glúcidos y acidosis: por diabetes grave o descompensada.
e)Hipertermia, toxinas bacterianas y parasitosis: Intervienen las virosis graves, las infecciones bacterianas y parasitarias de la madre, de las membranas ovulares, del feto y de la placenta. f)Intoxicaciones maternas: la ingesta accidental de mercurio, plomo, DDT, etc. g)Traumatismo: pueden ser directo (el feto) o indirectos, a través de la madre. El que más importancia está adquiriendo es el directo por mala técnica en la aplicación de métodos invasivos como la cordocentesis. h)Malformaciones congénitas: siendo incompatible con el crecimiento y desarrollo fetal (cardíacas, del encéfalo, etc.) i) Alteraciones de la hemodinámica fetal: como en los gemelos univitelinos. j) Causas desconocidas: se lo ha denominado a este cuadro muerte habitual del feto.
• La causa de la muerte fetal varía con la edad de gestación, la proporción de muertes fetales sin causa conocida a pesar de la exhaustiva investigación aumenta con la edad de gestación. Hasta la semana 27, la mayoría de las muertes, en especial en fetos con pesos menores de 1.000 g, están relacionadas con infección, lo cual no ha disminuido de manera significativa ni siquiera con el uso de antibióticos; le siguen causas como el desprendimiento prematuro de placenta y las malformaciones letales. No obstante, alrededor de 21% son inexplicadas, mientras que, después de la semana 28, se consideran inexplicadas hasta en 60%
• Los hallazgos del crecimiento fetal se relacionan con los del Doppler de las arterias uterinas y de las arterias umbilicales, en el que encontrar resistencias elevadas al flujo sanguíneo se relaciona con complicaciones obstétricas, entre las que se encuentran el retardo del crecimiento intrauterino y la muerte fetal. • La madurez placentaria, pero no hay estudios suficientes que confirmen o desmientan su utilidad, mientras que los resultados negativos presentan dificultades de interpretación y, por lo tanto, pierden valor en embarazos de poblaciones no seleccionadas.
• Membranas rotas, sin antibioticos, hay infeccion del embarazo retenido y se produce putrefaccion fetal • Menbranas integras modificaciones son según el tiempo de retencion y la edad gestacional o Disolucion huevo vacio o Momificacion y esqueletizacion. En fetos de 3 a 4 meses. Deshidratacion aseptica con piel gris amarilla, feto papiraceo. En la esquelitazacion se expulsan los huesecillos o Calcificacion o petrificacion. Impregtnacion del feto por calcio, ocurre 5 mes, origina el litopedion
o Maceracion ocurre en fetos despues del 5 mes, hay 3 grados I. Primer grado 3 a 8 dias de retencion. Infiltracion serosanguinolenta del TCS, piel se levanta, formando flictenas, desprendimiento de la epidermis deja zonas dermicas violaceas II. Segundo grado 8 a 14 dias de retencion. Epidermis se desprende de todo el cuerpo, excepto de craneo y cara, feto rojo vivo ( feto rojo de Runge), huesos del craneo blandos, sin curvatura y cabalgamiento uno sobre otro, abdomen con ascitis. Humor vitreo rojo III.Tercer grado despues 15 dias de retencion. Desprendimiento de epidermis de cara y cuero cabelludo, visceras con licuefaccion. Cristalino rojo
• HMR desaparicion de sintomas neurovegetativos, metrorragias escasa, desaparicion de signos de probabilidad genitomamarios. • Feto Muerto y Retenido remision sintomas de presuncion (disminucion del utero), ausencia de ruidos cardíacos, falta de movimientos fetales • El óbito se debe confirmar mediante examen ultrasonográfico. • Se presentan signos radiologicos cuando hay maceracion, son un metodo complementario • La presencia de ruptura de membranas con feto muerto retenido es una receta para la sepsis intrauterina. Un importante desprendimiento de la placenta es importante asociado con un riesgo de coagulopatía inicio rápido.
• Cabeza o Spalding. Cabalgamiento de los huesos craneo o Spangler. Aplastamiento de craneo • Torax o Matthew. Colapso de las paredes toracicas o Robert. Gas en aparato cardiovascular • Columna vertebral o Hartley. Apelotamiento fetal en forma de bola por perdida de forma de la columna normal o Tager. Se realizan 2 radiografias. En la primera paciente acostada columna normal, la segunda paciente de pie columna colapsada
• El parto vaginal debe ser el objetivo a menos que existan indicaciones específicas para la cesarea. • Trabajo de parto espontáneo podría ser esperado hasta por dos a cuatro semanas o el trabajo puede ser inducida Indicaciónes absolutas de cesárea en presencia de un feto muerto • Placenta previa. • Desproporción céfalo-pélvica • Cesárea anterior clásica • Incipiente ruptura uterina • En presencia de rotura uterina • Prolapso de la mano.
Los siguientes hechos requieren atención. •Cualquier agente que aumenta el tono uterino tiene la la capacidad potencial de ruptura del útero. •El miometrio es sensible a las prostaglandinas en cualquier edad gestacional, pero hay pruebas de que la sensibilidad aumenta a medida que avanza la gestación. •No importa la via de admnistracion de la prostaglandina, ya que habrá siempre que la relación dosis-efecto. Sin embargo, algunos análogos y algunos métodos de administración son asociadas con una menor incidencia de efectos secundarios. • El miometrio es relativamente insensible a lo la oxitocina. aumenta con la edad gestacional, es debil en el IIT, por eso se utiliza asociado a PG
• 'madurez' de cervix según la definición de puntuación de Bishop (refleja la sensibilidad de oxitocina). Bishop menor de 6 indica cuello no maduro. • Inducir el trabajo de parto en gestante con cuello no maduro implica mayor tasa de induccion fallida y mayor indice de cesareas. El uso de misoprostol en estos casos por via vaginal es mas efectiva para madurar el cervix y lograr un parto vaginal • La administración simultánea de prostaglandinas y la oxitocina se asocia comúnmente con iatrogénica daños en el útero y cuello uterino. El uso de oxitocina es luego de 6 horas de la aplicacion de misoprostol
Para inducir el parto o aborto • Desproporcion cefalo pelvica • Placenta previa • Presentacion anomala • Carcinoma cervicouterino Para el uso de Misoprostol en II y IIIT • Cicatriz uterina previa • Cesarea anterior. Peligro inminente de rotura uterina 5%
• Confirmar la muerte fetal • Explicar a la paciente y familia el problema, y valorar su decision • Realizar analisis de laboratorio ( Plaquetas, Factores de coagulacion) • MISOPROSTOL. DOSIS Y VIA ADMINISTRACION • Tratamiento Via Vaginal es la mas recomendada ( fondo de saco vaginal). Tambien puede ser oral, SL • Comenzar con dosis 200 mg si MF 13 a 17 semanas, 100 mg si MF es de 18 a 26 semanas. Repetir la dosis cada 12hs, hasta completar 4 dosis
• No iniciar nueva dosis de misoprostol si se inicia actividad uterina • En el IIIT colocar 25mg , repetir cada 6 horas. Si no hay respuesta despues de 2 dosis, se utiliza 50mg cada 6 horas, no utilizar mas de 4 dosis diarias ( 200mg) • Antes de dar nueva dosis hay que verificar si hay actividad uterina, si hay 2 o mas contracciones durante 10 minutos, no se debe repetir la dosis, ya que se esta iniciando parto aborto, y el misoprostol no se debe utilizar para acelerar el parto. En este caso se utiliza oxitocina en infusion EV continua despues de 6 horas de utilizado el misoprostol
• La expulsion puede producirse dentro de las 24 hs, si no se produjo se puede repetir el mismo procedimiento a las 24 h a 48hs, si no hay una emergencia y la paciente acepta el procedimiento, controlando plaquetas y coagulacion • Hay un Êxito del 100% de expulsion del feto con la administracion de misoprostol
• La complicacion mas severa es la hipercontractilidad y la rotura uterina • Los efectos colaterales son nauseas, vomitos, diarreas, dolor abdominal, fiebre, escalofrios, embolia del liquido amniotico, DPP, Hemorragia post parto • El segumiento despues de este tratamiento es cada 30 minutos, para detectar las complicaciones, y si se presenta fiebre transitoria puede ser por el medicamento, pero ante signos de infeccion dar ATB
Los problemas asociados con el feto muerto retenido: •Infección •Manifestaciones psicologicas maternas-La depresión, el rechazo del embarazo • La coagulopatía • Isoinmunización Rh • Necesidad de una intervención quirúrgica y su complicaciones concomitantes. La Coagulopatía sólo parece ocurrir después de 16 semanas de gestación, y en general sólo cuando el feto muerto ha estado retenido en el útero por más de 4 semanas. CID por feto muerto retenido dicta una necesidad para vaciar el útero. El aborto espontáneo o el trabajo se producirá en el 80% de las mujeres dentro de 2 semanas. Sólo el 10% no expulsa el producto durante más de 3 semanas. Paciente con una coagulopatía establecida y si ella no está en trabajo de parto, el uso de heparina para detener el consumo de factores de coagulación permite tiempo para la recuperación espontánea. Pero si esta con coagulopatía y en trabajo de parto o si hay hemorragia activa, la heparina está contraindicada. Luego el tratamiento debe ser dirigido hacia la sustitución de los factores deficientes con sangre fresca, crioprecipitado o plasma fresco congelado (PFC).
Inspección cuidadosa del feto y la placenta. Obtener cultivos de la placenta, amnios y corion separar y presentar una muestra de la cultura con Stuart medio). Radiografías si está indicada, La autopsia si está indicada, Resonancia magnética, si no hay autopsia, Análisis cromosómico del feto y la placenta, Asesoramiento de los padres y las relaciones; • Explicación de las causas probables o definitiva, o cuando los acontecimientos que condujeron a la muerte en el útero, • Organizar recuerdos si los padres desean (fotografías del feto, etc), • El tratamiento con tranquilizantes, hipnóticos, • Apoyo psicológico por el personal médico y de barrio, • Referencia a un Psicólogos / Psiquiatras cuando esté indicado, Supresión de la lactancia; bromocriptinaterapia. •Leve analgésicos para el dolor y sensibilidad en los senos, La anticoncepción