editorial Los sistemas de salud en América Latina y el Caribe Equipo Editorial La Revista de Administración Sanitaria ha decidido inaugurar una sección dedicada a lo que en materia de Servicios de Salud está sucediendo en América Latina y el Caribe. Las razones de cultura, lengua e interés común son evidentes y en números anteriores ya habían aparecido algunos artículos al respecto1. A mediados de la pasada década la mayoría de los países de América Latina y el Caribe (ALC) habían iniciado, o estaban considerando iniciar, cambios en sus sistemas y servicios de salud que, genéricamente, se han dado en llamar reformas del sector salud (RS)2. Existen ya buenas revisiones de conjunto sobre los condicionantes y causas de este fenómeno3. Aunque precisar qué se entiende por RS, e incluso el término mismo, era (y sigue siendo) objeto de debate4, 5, en 1995 en una reunión internacional convocada al efecto6 alcanzó un cierto consenso sobre la definición, las características y los propósitos de las RS en las Américas7. A finales de la década, el seguimiento de los procesos de RS (dinámica y conte-
nidos) y la evaluación de sus resultados continúa ocupando un lugar central en los debates académicos y políticos de la mayoría de países, así como en las agendas de los organismos internacionales de cooperación técnica y financiera. En ambas áreas se plantean problemas que distan de estar resueltos8, 9 y grandes retos para la década que comienza. Estos problemas afectan tanto a la conceptualización de las distintas fases de las agendas de cambio como al papel de los diferentes actores involucrados en las mismas. Para un observador externo los problemas se complican por la gran diversidad de situaciones nacionales, lo fluido y, en ocasiones, volátil de las mismas, y el hecho de que en la mayoría de los países los actores sectoriales no tienden a disminuir sino a aumentar10. Como muestra el primero de los artículos sobre el tema incluido en este número, son tan valiosos los contenidos que se incluyen en las agendas de reforma (normalmente el financiamiento, la extensión de la cobertura, las modalida9
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des de aseguramiento, los modelos de organización y gestión, y los mecanismos de participación social) como los que no se incluyen (la salud medioambiental, la promoción y la protección de la salud, la regulación sanitaria, y las políticas de fomento de la calidad). En esto, lo que diferencia a los países es tan importante o más que lo que les une. Si hubiera que seleccionar un solo tema capaz de acaparar la atención de los decisores políticos sanitarios en la mayoría de países, éste sería el intento por garantizar acceso equitativo a servicios de salud al 15-25% de la población que carece de ella. Lo cual, aunque a menudo se formula como un esfuerzo conjunto de los subsectores público y privado, teniendo en cuenta las características de la población no cubierta, suele recaer fundamentalmente en el primero. Sin embargo, con menor frecuencia se presenta la segmentación de las distintas redes públicas (tanto de aseguradores como de prestadores) como uno de los elementos más decisivos de la ineficiencia. Y cuando se hace, se apuntan soluciones que tienen más que ver con cambios totales o parciales de su titularidad o de su gestión, que con su reforma efectiva. En relación con ello, uno de los asuntos que más interés ha despertado es el
de encontrar mecanismos para una asignación más eficiente de recursos, tanto en el nivel de la red de proveedores como en el de los programas y establecimientos de salud. Algo a lo que no es ajeno el empeño de los organismos financieros internacionales. El segundo de los artículos incluidos en este número ofrece un buen ejemplo de este tipo de enfoque en uno de los países donde más consistentemente se han venido aplicando. Se profundiza, pues, en una línea de reflexión que se plantea la eficiencia como resultado de la relación existente entre la efectividad y el beneficio de las actuaciones en salud y su coste. Según este enfoque, la eficiencia habrá de ser el mejor reflejo de la efectividad y utilidad de las múltiples tecnologías susceptibles de aplicación, de los programas y acciones que se promueven y desarrollan. Desde luego, los distintos mecanismos existentes ya hoy para ofrecer el mejor producto posible en materia de salud a los ciudadanos de América Latina y el Caribe, ofrecen un amplísimo abanico de cuestiones del máximo interés. Se dispone de un número relevante de experiencias nacionales cuyos resultados merecen ser conocidos y discutidos. Presentarlas en forma clara, consistente y oportuna es el reto principal de la sección que ahora comienza. 10
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Los sistemas de salud en América Latina y el Caribe
BIBLIOGRAFÍA Y NOTAS
nes del sector con el propósito de aumentar la equidad en sus prestaciones, la eficiencia de su gestión y la efectividad de sus actuaciones y con ello lograr la satisfacción de las necesidades de salud de la población. Se trata de una fase intensificada de transformación de los sistemas de salud realizada durante un periodo determinado de tiempo y a partir de coyunturas que la justifican y viabilizan. Véase: OPS/OMS: “La cooperación de la Organización Panamericana de la Salud ante los procesos de reforma sectorial”, (esp. e ing.), Washington DC, 1997, 31 págs. 8. Frenk J. “Comprehensive policy analysis for health system reform”, Health Policy 32 (1995) 257-277. 9. Infante A. “La elaboración de perfiles de sistemas de servicios de salud y el seguimiento y evaluación de las Reformas del Sector como instrumentos para el desarrollo de políticas sanitarias en las Américas”, en: “Mesa redonda sobre Investigación en Salud Pública y Desarrollo. Jornadas de Cooperación Sanitaria: Salud, la clave del Desarrollo. 29 jun.-1 jul.”, Ministerio de Sanidad y Consumo, OMS y AECI, (mimeo), Madrid, 1998.
1. Infante A. “Las reformas de los sistemas de salud en América Latina y el Caribe”, Revista de Administración Sanitaria, nº 8, Madrid, oct./dic. 1998. 2. PAHO Executive Committee of the Directing Council, 26th Meeting of the Subcommittee on planning and programming: “Progress of activities in health sector reform”, SPP27/7 (eng.), Washington DC, 25-27 march 1996. 3. OPS/OMS. “Condiciones de salud en las Américas. 1998”, Washington DC, Vol. II, septiembre 1998. 4. Berman P. “Health Sector reform: making health development sustainable”, Health Policy 32 (1995) 13-28. 5. Saltman RB, Figueras J. “Reforma Sanitaria en Europa. Análisis de las estrategias actuales”, EURO-OMS y Ministerio de Sanidad y Consumo (esp.), Madrid, 1997, págs. 2-4. 6. BID, BIRF, CEPAL, OEA, OPS/OMS, FNUAP, UNICEF, USAID. “Reunión Especial sobre Reforma del Sector Salud. Informe de la Reunión. 29-30 sep. 1995”, OPS-HSD, Washington DC, jun. 1996, 156 págs. 7. La RS se concibe como “un proceso orientado a instruir cambios sustantivos en las diferentes instancias y funcio11
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ricas-health-sector-reform.org. Incluye datos, actividades de la iniciativa conjunta documentos de los países, información y análisis, y otros sitios de interés.
10. Una buena base de datos sobre las dinámicas y los contenidos de los procesos de RS en América Latina y el Caribe puede encontrarse en: http://www.ame-
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