INFERTILIDAD
HOSPITAL SANTA ROSA
DRA ERIKA LOAYZA CRUZ
Paciente mujer de 30 años de edad; G0P0; manifiesta que desde hace 3 meses tiene relaciones sexuales sin uso de métodos contraceptivos y no queda embarazada. Tiene antecedente de enfermedad inflamatorio pélvica tres veces el año pasado tratado con antibióticos 7 días cada vez, apendicectomizada, dismenorrea en aumento FUR 2012/10/30
Indique posible diagnóstico Mencione examen a solicitar (2) Posible tratamiento
FECUNDIDAD: capacidad de concebir Posibilidades de embarazo de una pareja fértil: 25% x ciclo 50% (3 meses); 75% (6 meses); 85% (año). 50% (del 10-15%) gesta en 2 años Se estima que un 10% de parejas fértiles, sin MAC, no embaraza en el 1er. Año y 5% no lo hacen dentro de los 2 primeros años (Brit.Med.Journal–1992)
Incapacidad de una pareja de concebir o llevar a término un embarazo luego de 1 año de RS sin MAC (WHO –1992)
8 a 10% de la parejas en el mundo experimentan alguna forma de infertilidad (50-80 millones de personas) (WHO –1992)
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Primaria Primaria: no presenta embarazos/partos: partos previos.
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Secundaria Secundaria: antecedente de embarazos/embarazos/partos previos.
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En general la infertilidad se debe a la mujer 33%, al vaaron 33% y a la pareja 33%
Anovulación, oligo/amenorrea Antecedente de EPI pronunciada. Patologías asociadas: enfermedad tubárica, endometriosis, alteraciones uterinas Mayor de 40 años (6 meses de RS y no gesta) Mayor de 35 años (discutible) Mujeres mayores de 35 años
Ovulación adecuada (función hipófisishipotálamo-ovario) Anatomía conservada (útero, trompas) Células fecundantes (espermatozoides en número, forma y movilidad adecuada) En general se atribuye la esterilidad a causa femenina 33%, masculina 33% y ambos 33%
Polución Ambiental contribuye al aumento. ETS contribuye al aumento Posponer embarazos debido a que las mujeres exigen tener y tienen mayores responsabilidades en la sociedad.
En la mujer la edad condiciona su capacidad reproductiva El envejecimiento del ovario se acompaña de una pérdida de folículos primordiales y de un detrimento de la calidad ovocitaria Reserva ovárica – FSH basal Scott RT,Toner.Fertil Steril 1989,51:651-654
Antecedentes personales: ▪ Edad - Tiempo de infertilidad - Cirugías previas Hospitalizaciones previas previas
Antecedentes de enfermedades: ▪ Cardiovasculares – metabólicas – renales – hepáticas – infecciosos – tiroideas – hematológicas -neurológicas.
Antecedentes gineco-obstétricos ▪ Menarca - Ciclos menstruales -Métodos anticonceptivos – Dismenorrea – Hirsutismo – Galactorrea – Dispareunia - Dolor abdominopelviano - Eexposición a ETS
Alergias – Medicación actual Hábitos ▪ Tabaco – alcohol – dieta – ejercicio - drogadicción
Ver IMC (18,5 a 30). Características diversas (hirsutismo, acné) Palpación de Tiroides para descartar Bocio. Palpación de mamas: galactorrea, Hiperprolactinemia. Examen ginecológico: buscar flujo vaginal o cervical – PAP – palpación del útero (forma, motilidad, tamaño, consistencia). Buscar masas pélvicas, nódulos en la región útero-sacra o dolor a la palpación del fondo de saco de Douglas que sugiera endometriosis.
Corresponde aproximadamente al 40% Las causas más frecuentes son: Endometriosis. Secuelas de Enfermedad inflamatoria Pélvica:
adherencias, obstrucción de trompas o hidrosalpinx. Cirugía previa de trompas: En caso de embarazo ectópico, ligadura de trompas o recanalización tubárica
Sospechar si existe: Factores de riesgo para ITS Antecedente de enfermedad inflamatoria pélvica Antecedente de cirugía abdominal o pélvica Síntomas que sugieren endometriosis Antecedente de complicaciones post DIU Títulos elevados de IgG anti-Chlamydia
Nos permiten evaluar este factor:
Laparoscopía y Cromotubación Histerosalpingografía
Identifica la patología uterina y tubaria 65 % de sensibilidad y 83 % de especificidad para obstrucción tubaria Se evaluar: 1. morfología y tamaño de la cavidad uterina 2. permeabilidad tubaria 3. distribución del contraste dentro de la cavidad
pelviana (factor adherencial)
Histerosalpingografía 7º a 9º día de regla. Diagnóstico y Terapéutico: Descongestión Mecánica de las Trompas. Actividad bacteriostática del contraste. Estimulación de la actividad ciliar.
Contraindicado si hay evidencia o sospecha de EPI activa o cervicitis
Permite obtener información complementaria a la HSG Usos Verificar la patología identificada en la HSG En caso de pacientes con antecedentes de
patología pelviana, cirugías pelvianas previas ó signos y síntomas que sugieran la presencia de endometriosis ó adherencias A criterio del profesional para completar el diagnóstico de infertilidad inexplicada (ESCA).
Infección (Chlamydia, Ureaplasma, etc.) Estenosis (post conización, LEEP, criocirugía) Factores inmunológicos (interacción mocosemen) Pruebas: Cultivo Test post coital Examen seriado de moco cervical
Test post coital Test de simple realización y bajo costo
Existe una falta de standarización en los aspectos
técnicos, en el tiempo a transcurrir desde el coito hasta la toma y en la interpretación Los resultados son subjetivos y presenta una importante variabilidad inter e intra observador Se sugiere su uso a consideración de caso en particular Cultivo del moco cervical Se sugiere incluir el cultivo para aerobios, anaerobios, ureaplasma, mycoplasma y detección de chlamydia dentro del estudio inicial.
La insuficiencia cervical que se puede evaluar por la Histerosalpingografía. La valoración funcional que se medía con el test post-coital, actualmente sin vigencia por carecer de valor predictivo con las tasas de gestación y ahora obviado con la inseminación artificial
Los trastornos más frecuentes son los Miomas, sin embargo también se encuentran: Síndrome de Asherman Pólipo endometrial Endometritis Malformaciones Uterinas
Permiten evaluar este factor: Ecografía endovaginal, SonoHisterografía Laparoscopía Histeroscopía
UTERO BICORNE BICOLLIS
UTERO BICORNE UNICOLLIS Y ARCUATO
UTERO SEPTADO
Es el método más específico para evaluar patología de la cavidad uterina. Es más costoso e invasivo que la HSG. Se sugiere indicar el estudio frente al hallazgo de patología en una HSG ó como complemento de una CTL
Ecografía: Permite el diagnóstico de patología uterina (miomas, pólipos, adenomiosis) patología anexial (quistes, HSX) Histerosonografía: Permite evaluar la cavidad uterina mediante la instilación de solución salina en la cavidad y la visualización ecográfica. No aporta información sobre un factor tuboperitoneal.
National Evidence-Based Clinical Guidelines “Assessment and treatment for people with fertility problems developed by the National Collaborating Centre for Women and Children's Health on behalf of the National Institute for Clinical Excellence (NICE)� February 2004
Pruebas que han establecido relación con el embarazo: Análisis de semen Evaluacion de la permeabilidad tubaria HSG Y laparoscopia. Detección de la ovulación: Progesterona en mitad de fase lútea para diagnóstico de ovulación.
No tienen correlación consistente con la probabilidad de embarazo. Prueba de penetración en huevo de hamster libre de zona pelúcida. Prueba post coital Anticuerpos antiespermatozoide
No correlacionan con embarazo: Biopsia de endometrio Evaluación de varicocele Test Chlamydia.
RELACIONES SEXUALES DIRIGIDAS (RSD) E INSEMINACIÓN INTRAUTERINA (IIU) Son tratamientos de baja complejidad, donde la fecundación se logra dentro del organismo. En ambos casos se estimula la ovulación para lograr desarrollo y madurez de los foliculos.
FECUNDACIÓN IN VITRO (FIV) Comprende: Estimulación Ovárica: conseguir un mayor número de óvulos Aspiración Folicular: punción de los folículos con una aguja transvaginal guiada por ecografía, bajo sedación.
Fecundación: los óvulos serán incubados junto con espermatozoides previamente capacitados durante 1620 horas. El óvulo fecundado mostrará la presencia de dos pronúcleos (material genético) de ambos padres. Cuando el número de espermatozoides es bajo o son de mala calidad, existe la posibilidad de inyectar un único espermatozoide directamente hacia el óvulo, mediante la inyección intracitoplasmática del espermatozoide (ICSI) El proceso de evaluación de la fecundación y cultivo embrionario ocurre de forma similar que en la fecundación in vitro convencional
Cultivo embrionario: Los óvulos fecundados normalmente y que presenten dos pronúcleos serán cultivados en medios de cultivo especiales que les permitirán desarrollar hasta el momento en que estén adecuados para realizar la transferencia embrionaria Transferencia embrionaria: día 3 (6-8 blastómeras) o en estadío avanzando de blastocisto Criopreservación de embriones : almacenamiento en nitrógeno líquido de embriones bajo condiciones adecuadas que permiten lograr embarazos luego de su descongelación y transferencia en ciclos posteriores
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Similar a la FIV pero con uso de ovulos de donante que se cultivaran con el semen de la pareja y el embriĂłn resultante se implantara en la paciente
Paciente mujer de 30 años de edad; G0P0; manifiesta que desde hace 3 meses tiene relaciones sexuales sin uso de métodos contraceptivos y no queda embarazada. Tiene antecedente de enfermedad inflamatorio pélvica tres veces el año pasado tratado con antibióticos 7 días cada vez. FUR 2012/10/30
Indique posible diagnóstico: Obstrucción tubárica Mencione examen a solicitar: (2) histerosalpingografía, laparoscopía con cromotubación Posible tratamiento: FIV
La vida humana representa, la mayor parte de las veces, una ecuaci贸n entre el pasado y el futuro Jos茅 Ingenieros, fil贸sofo y sic贸logo argentino
GRACIAS