INCONTINENCIA URINARIA DR. JUAN CARLOS ALVA ROJAS GINECO – OBSTETRICIA UCV - 2012
INCONTINENCIA URINARIA INCONTINENCIA URINARIA ES DEFINIDA COMO
LA PÉRDIDA INVOLUNTARIA DE ORINA QUE SE PRESENTA COMO UN PROBLEMA SOCIAL E HIGIENICO Y ES OBJETIVAMENTE DEMOSTRABLE (INTERNATIONAL CONTINENCE SOCIETY-ICS)
DIMENSIÓN DEL PROBLEMA – Se trata de un problema infravalorado. La mitad de los pacientes nunca han hablado con el médico de su incontinencia porque a diferencia de otros, no genera las consultas que debiera debido a: - El carácter vergonzante que tiene para algunas personas - La aceptación fatal como algo que acompaña naturalmente al proceso de envejecimiento - La convicción de que no existe una solución para estos problemas
ESTAMOS OBLIGADOS A REALIZAR UNA BÚSQUEDA SISTEMÁTICA DEL PROBLEMA INCLUYÉNDOLO COMO UNA CUESTIÓN OBLIGADA DENTRO DE LOS EXÁMENES PERIÓDICOS DE SALUD
PREVALENCIA DE LA INCONTINENCIA URINARIA
PREVALENCIA DE LA INCONTINENCIA URINARIA
The overall pattern of incontinence by type of incontinence in women
INCONTINENCIA URINARIA
RECUERDO ANATOMO FISIOLOGICO
ESTRUCTURAS ANATÓMICAS
RECUERDO FISIOLÓGICO
TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA
TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA
CASO CLÍNICO I –
Mujer de 49 años que refiere pérdidas de orina al toser, reírse o llevar la bolsa de la compra. “Cuando llevo peso suelo perder unas gotas al cogerlo y después, simplemente al bajar el bordillo de la acera continúo con las pérdidas. Creo que no voy a poder ir al mercado sola”. – Otros datos significativos recogidos en la anamnesis fueron: • - multiparidad: tres partos eutócicos • - sensación de peso hipogástrico continuo • - carácter lentamente progresivo
SE TRATA DE UN CUADRO DE INCONTINENCIA DE ESFUERZO
También llamada incontinencia de estrés
CASO CLÍNICO II Mujer de 67 años que acude refiriendo pérdidas de orina que relaciona con la llegada al domicilio: “en cuanto entro en el ascensor siento una acuciante necesidad de orinar que controlo a duras penas. Entro en la casa y corro hasta el baño. Aunque me dé prisa, a menudo estoy mojado cuando comienzo a orinar”. Además refiere que el inicio súbito de las ganas de orinar le obliga a hacerlo en lugares inapropiados y que “si lavo las manos con agua fría, inevitablemente tengo que orinar después”
SE TRATA DE UN CUADRO DE INCONTINENCIA DE URGENCIA MICCIONAL También denominada incontinencia asociada a irritabilidad del detrusor
CASO CLÍNICO III Mujer de 69 años que acude a una revisión por HTA. Se le pregunta acerca de “pérdidas de orina”. Refiere que usa compresas desde hace años: “de las que anuncian en la tele; me las pongo de dos en dos porque se me escapa la orina cuando me agacho y cuando toso, y también cuando cojo a mi nieto en brazos”. No lo consultó porque pensaba que era algo normal para su edad ya que a algunas de sus amigas también les ocurre. A raíz de un ingreso hospitalario por un accidente de tráfico tuvo una ITU recurrente: “me dijeron que fue por la sonda, me dieron varios tratamientos que no funcionaban. Desde entonces no puedo aguantar las ganas de orinar cuando me vienen. Creo que conozco todos los lugares públicos donde puedo hacerlo. Cuando voy de viaje estoy obsesionada con cómo voy a apañármelas si tengo ganas de orinar.”
SE TRATA DE UN CUADRO DE INCONTINENCIA MIXTA Coexisten síntomas propios de incontinencia de esfuerzo y urgencia miccional
FACTORES DE RIESGO PARA INCONTINENCIA URINARIA
FACTORES DE RIESGO EDAD. PREDISPOSICION FAMILIAR EMBARAZO Y PARTO. MENOPAUSIA OBESIDAD ESTREÑIMIENTO INFECCION URINARIA PROLAPSO GENITAL
CIRUGIA PÉLVICA DESORDENES NEUROLOGICOS ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA. INMOVILIDAD
MEDICACIONES
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO- IUE
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO- IUE PÉRDIDA INVOLUNTARIA DE ORINA CUANDO LA
PRESION INTRAVESICAL EXCEDE LA PRESION URETRAL MAXIMA EN AUSENCIA DE CONTRACCIONES DEL DETRUSOR(ICS). PROBLEMA SOCIAL, HIGIENICO Y PSICOLOGICO. AFECTA HASTA AL 45% DE LAS MUJERES ADULTAS
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO HIPERMOVILIDAD URETRAL DEFICIENCIA ESFINTERIANA
INTRINSECA- ISD
CLASIFICACION DE IUE Tipo 0:
Historia típica de Incontinencia Urinaria de
Esfuerzo pero no se puede demostrar durante el examen. Probablemente la paciente evita el escape urinario mediante contracción momentánea del esfínter uretral externo. Tipo I: Mínimo descenso del cuello vesical y la uretra con incontinencia aparente, sin cistocele.
CLASIFICACION DE LA IUE Tipo II:
Cistouretrocele obvio con escape urinario
evidente durante el esfuerzo. Tipo III: Cuello vesical abierto durante el llenamiento, escape urinario con mínimo esfuerzo o permanentemente a través del meato. Usualmente historia de fracasos quirúrgicos anti-incontinencia o de trastorno neurológico.
HIPERMOVILIDAD URETRAL DESCENSO ANORMAL DE LA URETRA
PROXIMAL Y DEL CUELLO VESICAL DURANTE ACTIVIDADES QUE AUMENTAN LA PRESION INTRABDOMINAL PRODUCIDO POR DEBILIDAD DEL PISO PELVICO. MOVILIDAD MAYOR DE 30° EN RELACION A LA HORIZONTAL. PRESIÓN DE PÉRDIDA : TIPO I: 90 A 120 CMS H2O TIPO II: 89 A 61.
HIPERMOVILIDAD URETRAL VEJIGA Pubis
LIGAMENTO PUBOURETRAL
pubourethral ligament
Urethropelvic ligament
TRANSVAGINAL x TRANSOBTURATOR
Palma & Netto, Illustrated Urogynecology , 2005
DEFICIENCIA ESFINTERIANA INTRINSECA- ISD
Intrinsic Sphincter Deficiency
Pure ISD
Hypermobility
Good
Mild
Bad
DEFICIENCIA ESFINTERIANA INTRINSECA- ISD URETRA INMOVIL Y FIJA. INCONTINENCIA CONTINUA O INCONSCIENTE. PRESION DE PERDIDA MENOR DE 60 CMS H2O.
INCONTINENCIA TIPO III
INCONTINENCIA DE URGENCIA
INCONTINENCIA DE URGENCIA PÉRDIDA INVOLUNTARIA DE ORINA ASOCIADA
A UN SUBITA URGENCIA PARA MICCIONAR URGENCIA MOTORA: HIPERRREFLEXIA DEL DETRUSOR. URGENCIA SENSORIAL:HIPERSENSIBILIDAD AL LLENADO VESICAL
SINDROME VEJIGA HIPERACTIVA INCONTINENCIA DE URGENCIA FRECUENCIA NOCTURIA URGENCIA : SINTOMA CARDINAL
VALORACIÓN DE LA PACIENTE CON INCONTINENCIA URINARIA
EVALUACIÓN CLÍNICA
EVALUACIÓN CLÍNICA ANAMNESIS EXAMEN FISICO EVALUACION DE LA MUSCULATURA DEL PISO
PELVICO EXAMEN COMPLETO DE ORINA VOLUMEN RESIDUAL CISTOSCOPIA
EVALUACIÓN CLÍNICA EXAMENES DE FUNCION RENAL. IMÁGENES.
DIARIO MICCIONAL. TEST DE ESFUERZO : TOS , VALSALVA.
ANAMNESIS
ANAMNESIS
ANAMNESIS
ANAMNESIS
ANAMNESIS
ANAMNESIS
EXAMEN FÍSICO
EXAMEN FÍSICO
EXAMEN FÍSICO : POP-Q
HOSPITAL II EsSALUD CAÑETE SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
EVALUACIÒN DE PROLAPSO GENITAL E INCONTINENCIA URINARIA
SISTEMA DE CUANTIFICACIÒN DEL PROLAPSO DE ÒRGANOS PÈLVICOS - POP-Q
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Aa
Ba
C
Gh
Pb
TVL
Ap
Bp
D
0
-1
-2
-3
Aa Ba C D Bp Ap
SISTEMA DE CUANTIFICACIÒN BADEN- WALKER
URETROCELE
0
1
2
3
4
CISTOCELE
0
1
2
3
4
RECTOCELE
0
1
2
3
4
PROLASO UTERINO
0
1
2
3
4
PROLAPSO DE CUPULA
0
1
2
3
4
ENTEROCELE
0
1
2
3
4
DESGARRO PERINEAL
0
1
2
3
4
-4
-5
-6
-7
-8
-9
10
-11
-12
TEST DE ESFUERZO TEST DE LA TOS:
REALIZARLO CON LA VEJIGA LLENA O CON
SENSACION DE MICCION Y/O CON 250300CC DE VOLUMEN ( POR CATETERIZACION O POR DETERMINACION DE VOLUMEN POR ECOGRAFIA). EN DECUBITO DORSAL Y PARADA. TEST SIMPLE Y CONFIABLE PARA EL DIAGNOSTICO.
VALORACION DE LA INCONTINENCIA VALORACION SUBJETIVA: NO VALIDADOS: DIARIO MICCIONAL. ESCALA VISUAL ANALOGA. VALIDADOS : UDI- 6 INDICE DE SEVERIDAD PARA
INCONTINENCIA-IIQ-7
DIARIO MICCIONAL
MEDIDAS OBJETIVAS
MEDIDAS OBJETIVAS PAD TEST.
Q TIP TEST URODINAMIA
ULTRASONIDO VIDEOCISTOURETROGRAFIA.
CISTOSCOPIA
TEST DEL PAﾃ前- PAD TEST
TEST DEL PAÑO - PAD TEST CUANTIFICA LA PÉRDIDA DE ORINA PERO NO
INDICA EL MECANISMO SUBYACENTE. TEST CORTO : A LA HORA.LIMITADO EN EL DIAGNOSTICO DE INCONTINENCIA DE URGENCIA TEST ESTÁNDAR: 24 HORAS. POSITIVO : MAS DE 1 GR / 1 HORA O MAS DE 1.3 GRS/24 HORAS. BARATO, NO INVASIVO Y SIMPLE. OPCIONAL PARA LA EVALUACION CLINICA. RECOMENDADA PARA INVESTIGACION .
TEST DEL HISOPO- Q TIP TEST
TEST DEL HISOPO- Q- TIP TEST PACIENTE EN LITOTOMIA HISOPO BIEN LUBRICADO ATRAVES DE LA URETRA
HASTA LA VEJIGA Y RETIRARLO SUAVEMENTE HASTA SENTIR UN “STOP”. ELLO INDICA QUE SE ESTA EN EL ANGULO URETROVESICAL. MEDICION DE ANGULOS EN REPOSO Y AL ESFUERZO CON RESPECTO A LA HORIZONTAL. UN ANGULO MAYOR DE 30° ES POSITIVO PARA HIPERMOVILIDAD URETRAL. SOLO DIAGNOSTICA HIPERMOVILIDAD URETRAL NO IUE. NO NECESARIAMENTE AÑADE INFORMACIÓN OBTENIDA DE LA HISTORIA CLINICA Y DEL EXAMEN FISICO
CISTOSCOPIA
IMAGENES
URODINAMIA
ROL DE LA URODINAMIA DISCRIMINAR ENTRE LOS DIFERENTES TIPOS
DE IU. DIAGNOSTICAR LA SEVERIDAD. IDENTIFICAR FACTORES CONCOMITANTES:OBSTRUCCION, HIPOACTIVIDAD DEL DETRUSOR,HIPERACTIVIDAD DEL DETRUSOR
INDICACIONES CUANDO SE CONSIDERA EL TRATAMIENTO
QUIRURGICO O INVASIVO. FALLA DE TRATAMIENTO MEDICO O QUIRURGICO PREVIO. DISFUNCION DEL VACIAMIENTO. DESORDENES NEUROLOGICOS. INCONTINENCIA INEXPLICADA. ESTÁNDAR DE ORO PARA DEFINIR LA FISIOPATOLOGIA DE LUTS
URODINAMIA (UD) E IUE THOMPSON: EN MENORES DE 50 AÑOS LA UD NO
ES PREDICTIVO DE LOS RESULTADOS EN PACIENTES CON IUE (Int Urogynecol J 2000:11:285-289.) COCHRANE: LA DATA ACTUAL ES INSUFICIENTE PARA DETERMINAR SI UD AFECTA LOS RESULTADOS CLINICOS Y CONCLUYE QUE SE REQUIERE MAS ESTUDIOS (Cochrane database Syst Rev 2002 3: CD003195) CUANDO IUE ES EL UNICO SINTOMA LA CORRELACION ENTRE LA CLINICA Y LA UD ES 90%. (Cardozo et al 1995)
IUGA 2008 “
ES DIFICIL Y QUIZAS NO APROPIADO RECOMENDAR EL EMPLEO UNIVERSAL DE LA URODINAMIA CUANDO SE CONSIDERAN FORMAS NO COMPLICADAS DE INCONTINENCIA URINARIA. EN AQUELLAS PACIENTES CON INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO COMO SINTOMA PREDOMINANTE LA URODINAMIA PUEDE NO SER NECESARIA”
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE IUE
GRACIAS POR SU ATENCION