RCP EN EMBARAZO Dr. Julio Parra Tasayco
PARO CARDIORRESPIRATORIO EN LA GESTANTE Causas más frecuentes > Tromboembolismo pulmonar > Shock hipovolémico por hemorragia obstétrica > Traumatismos > Enfermedad hipertensiva del embarazo > Fallo IOT, complicaciones anestésicas > Complicaciones de tratamientos farmacológicos Incidencia: 1/30.000 embarazos Cambios fisiológicos que influyen: > Compresión A-C > ↑ GC, ↓ RVS > ↑ consumo de O2
RCP EN LA GESTANTE DECÚBITO LATERAL 30º (Cardiff) Dificultades * IOT y masaje cardíaco más difícil ( d. lat.) * Más riesgo de regurgitación * Desaturación más rápida * Adrenalina
IOT precoz
VC placentaria
Dosis mayores de fármacos, si no hay respuesta a las standard Horizontalización del corazón en la embarazada Desfibrilación: igual que la paciente no embarazada
Pasados 4-5’ CESÁREA URGENTE
Fisiología desfavorable para reanimación • Mayor consumo de oxígeno • Edema laríngeo • Aumento de peso • Compresión de grandes vasos • Aumento de reflujo puede llevar a broncoaspiración • Dificultad para una expansión torácica adecuada
Reanimación y Embarazo
Muerte Materna Muerte durante el embarazo, el parto o, 42 dias post parto Supervivencia 6.9%
Reanimación y Embarazo Causas
Fases de la Reanimación Soporte Vital Básico (RCP Básico) Oxigenación de Urgencia Circulación
Soporte Vital Avanzado Restaurar la circulación espontánea Estabilizar el sistema cardiovascular
Soporte Vital Prolongado Recuperar y preservar el Cerebro
Un nuevo concepto ? • La isquemia es el componente esencial de la producción del daño neuronal post parada cardiaca • La hipoxia, sola (< 25 mmHg), no produce muerte neuronal
Encefalopatía Isquémica Generalizada
Cambios Fisiológicos del No Flujo • 15 segundos - pérdida de conciencia • 1 minuto - cese de la función del tronco cerebral (respiración agónica, pupilas fijas) • 4-5 minutos - deplección de glucosa y ATP (metabolismo anaerobio) • 4-6 minutos - “daño irreversible”
Tiempo de Parada • El flujo sanguíneo cerebral (FSC) conseguido con la RCP es inversamente proporcional al tiempo de parada: – Si la RCP se inicia en 2 minutos - FSC = 50% del normal – RCP post 5 minutos - FSC = 28% del normal – RCP post 10 minutos - FSC = 0%
Reanimación y Embarazo • Cuantos grados se debe lateralizar la paciente embarazada critica? 1. 15° 2. 30° 3. Mas de 30° Lo importante es lateralizar
Circulación durante RCP • Flujo ↓↓↓ 10 a 33% del normal • >/ Órganos por encima del diafragma – Perfusión Miocárdica 20 a 50%, – Perfusión Cerebral 50 a 90% – Perfusión Abdominal visceral y extremidades inferiores 5%
• Epinefrina mejora el flujo al cerebro y al corazon
Reanimaci贸n y Embarazo
RCP EN LA GESTANTE
C
• Verificar pulso carotídeo • En caso de ausencia iniciar maniobras de compresión torácica:
Por arriba de la mitad del esternón 30:2 • REANIMAR EN DLI
RCP EN LA GESTANTE
RCP EN LA GESTANTE
Circulación • Compresiones torácicas por arriba de la mitad esternal • Identificar ritmo • Desfibrilación 360J, luego de cada 2 minutos • Medicamentos: Adrenalina, Atropina
Diferenciar posibles causas • Dosis elevadas de MgSO4 • Síndrome coronario agudo Pre ecplamsisa / eclampsia Disección de Aorta • Embolismo pulmonar o cerebral • Embolismo amniótico • Trauma y drogas: accidentes, violencia doméstica
PARO CARDIACO
Mismas causas que una mujer no embarazada de misma edad, y : *HEMORRAGIA GRAVE * Patolog.card铆aca previa * Tromboembolismo *Sepsis *Trastornos hipertensivos del embarazo *Embarazo ect贸pico *Embolia l铆quido amni贸tico ...
PARO CARDIACO
• MEDIDAS GENERALES:
RCP convencional
• - PEDIR AYUDA.
• • • •
- Posición en DL izquierdo (cuña/ manual) - O2 al 100% Lidocaina a dosis habituales inocua - Fluidos/drogas Vasopresores vasocostric.placenta Si hemorragia preparto: preparar reanimación madre/feto ANESTESIÓLOGO+OBSTETRA+NEONATÓLOGO
SVB
< efectividad compresiones torácicas Posición mano + alta Desfibrilación: - Dosis estándares de energía - No evidencia de efectos adversos sobre FCF - Dificultad uso pala apical
SVA
PEDIR AYUDA IOT + difícil (edema) ESTÓMAGO LLENO: - Insuf. Esfínter GE inf - Riesgo broncoaspiración - Maniobra Sellick
RCP y EDAD GESTACIONAL
RCP y EDAD GESTACIONAL • < 24 sem: PRIORIDAD: REANIMACIÓN MATERNA • >24 sem: REANIMACIÓN MATERNA + FETAL
• CONTROVERSIA SOBRE EL MOMENTO IDÓNEO PARA REALIZAR CESÁREA EN CASO DE FRACASAR LA RCP:
RCP y EDAD GESTACIONAL
fracaso
TORACOTOMÍA Masaje card interno 5 min
éxito
fracaso
CESÁREA
•
Las indicaciones del tipo de anestesia en función de la urgencia y las condiciones previas anestésicas, podrían esquematizarse como sigue:
•
1. Cesárea urgente ( ≡ PPSF): equipo capaz de iniciar cesárea en 30 minutos
⇒ Existe Bloqueo epidural continuo previo ------------Anestesia epidural ⇒ No existe bloqueo epidural continuo …………….Anestesia “de novo”: Anestesia subaracnoidea •
2. Cesárea emergente: consenso, en 15 minutos
⇒ Anestesia general, en …………………………….PP sangrante • (preferentemente) AP ELA ⇒ Anestesia subaracnoidea, .....……………………Ruptura uterina o AE si bloqueo previo SFA (preferentemente) Prolapso de cordón
•
3. Cesárea por PCR en gestante : en 4 minutos. AG.
Secuencia Secuenciade deRCP RCP • Cambio – De ABC a CAB – Iniciar compresiones torácicas antes de las ventilaciones
• Porque? – Objetivo: para reducir el retraso en la rcp se comienza con la habilidad que todos pueden realizar. – Enfatizar la importancia de las compresiones torácicas para los rescatadores profesionales.
• Muchos adultos con paro presenciado tienen fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso (TV) y requieren – Compresiones torácicas – Desfibrilación temprana
• Las compresiones torácicas pueden iniciarse inmediatamente, no se requiere equipo • Abrir la vía aérea y proveer ventilaciones puede producir un retraso significativo en las otras acciones • La ventilación se retrasa en 18 segundos o menos
Énfasis primario en las compresiones torácicas • Todos los rescatadores puede, como mínimo, proveer compresiones • Si el rescatador no está entrenado (paro en adulto) : sólo compresiones • Si el rescatador está entrenado y lo puede hacer: realizar compresiones y ventilaciones con una relación 30:2 • Para personal de salud: realizar compresiones y ventilaciones con una relación 30:2
Énfasis en las compresiones torácicas • Porqué? – L a reanimación con compresiones solas es fácil de realizar y puede ser guiada por un operador de emergencias por teléfono – Cuando se informan todos los paros cardiacos de adultos, la sobrevida es similar si el rescatador realiza compresiones solas vs rcp tradicional
Algoritmo universal para la RCP adultos • Actualización del algoritmo tradicional • Se provee de un grafico alternativo • Todo el grafico enfatiza la importancia de periodos ininterrumpidos de rcp
Profundidad de las compresiones torácicas en adultos • Cambio: – Comprimir por lo menos 2 pulgadas – La recomendación 2005 dice 1 y ½ a 2 pulgadas
• Porque? – Las compresiones de 2 pulgadas son más efectivas que las de 1 y ½ – Los rescatadores, frecuentemente, no comprimen con fuerza – El rango de medidas recomendadas puede crear confusión
Las compresiones son críticas • Sin compresiones torácicas efectivas: – El flujo de oxigeno al cerebro se detiene – El flujo de oxigeno al corazón se detiene – Las drogas no van a ninguna parte
Frecuencia de las compresiones torácicas • Cambio: – Frecuencia de compresiones de por lo menos 100 por minuto – La recomendación 2005: frecuencia de compresiones de alrededor de 100 por minuto
• Porqué? – El número absoluto de compresiones realizadas por minuto ha sido asociado con la supervivencia – El ritmo de compresiones real es generalmente muy por debajo de 100 por minuto
Eliminación del Miro, Escucho, Siento para la respiración • Cambio: – Esta acción se elimina de la secuencia – Luego de realizar 30 compresiones el rescatador abre la vía aérea y realiza 2 ventilaciones
• Porqué? – Los rescatadores chequean la respiración o respiración anormal en el adulto antes de comenzar la rcp – Comenzar la rcp con las compresiones minimiza el retraso para la acción.
Presión cricoidea • Cambio: El uso rutinario de la presión cricoidea durante la RCP NO está, generalmente, recomendada • Porqué? – la presión cricoidea puede interferir con la ventilación y con la colocación de una vía aérea avanzada – no está probado que prevenga la aspiración o insuflación gástrica durante el paro cardíaco
Apoyo vital avanzado de adultos (ACLS) • La base de una buena reanimación avanzada es una buena reanimación básica • Se simplificó el algoritmo tradicional y se realizó un diseño conceptual alternativo( ambos enfatizan la importancia de la RCP de alta calidad) • Aumento del énfasis en la capnografía continua para – Verificar la colocación del TET – Optimizar la calidad de la RCP y detectar ROSC
ACLS: análisis de la onda de capnografía • Cambio: la capnografía con registro cuantitativo de la onda es más confiable como método de confirmación y monitoreo de la correcta colocación del TET (clase I, LOE A) • Porque? – Hay una inaceptable incidencia de mala colocación desplazamiento inadvertido del TET – La capnografía tiene alta sensibilidad y especificidad para identificar la correcta colocación del TET en el paro cardíaco
ACLS: análisis de la onda de capnografía • Luego de la intubación se detecta dióxido de carbono, confirmando la correcta colocación del TET • Tiene mayor valor cuando se toma al final de la espiración
ACLS: medicaciones para el paro sin pulso • • • • • •
Atropina: se elimina del algoritmo de paro sin pulso Adrenalina: sin cambios en dosis e intervalo Vasopresina: sin cambios en dosis e indicaciones Amiodarona: sin cambios en dosis e indicaciones Lidocaína: sin cambios en dosis e indicaciones Bicarbonato de sodio: no se recomienda su uso de rutina para el tratamiento del paro cardíaco (clase III, LOE B) • Calcio: : no se recomienda su uso de rutina para el tratamiento del paro cardíaco (clase III, LOE B
Cuidado post paro • Cambio: Nuevo 5° eslabón de la cadena • Porque? – Enfatiza la importancia del cuidado multidisciplinario durante toda la estadía en el hospital y después
• Incluye: – – – –
Optimizar la perfusión de órganos vitales Titular la FiO2 para mantener una satpO2 Mayor o igual a 94% Transporte a un sistema de cuidado post paro integral Reperfusión coronaria de emergencia en STEMI o alta sospecha de IAM – Control de la temperatura – Anticipación, tratamiento y prevención de las fallas múltiples de órganos
Cesรกrea en Emergencias
Paro cardiaco materno no reversible Por manejo inicial y/o avanzado no reversible
Producto mayor de 20 semanas vs mayor de 25 semanas Causa de alta mortalidad
Tiempo favorable para producto viable
• Factores determinantes • Edad gestacional z Menos de 20 semanas z Entre 20 y 24 semanas z Más de 24 semanas • Factores del paro cardiaco z Corto intervalo entre el paro y la decisión z Madre sin prolongada hipoxia z Vitalidad fetal conservada?
Cesรกrea Perimortem: โ ข Considerando que durante la reanimaciรณn materna no se observa respuesta adecuada, pero no se ha determinado el cese de las maniobras debido a poseer alguna, aunque escasa; posibilidad de reversiรณn
Postmortem • Se ha determinado que la madre no posee posibilidades de reversión ya sea debido al mecanismo del paro o en su efecto por decisión clínica. • O aquellas que se declaran sin signos vitales • Y luego se toma la decisión de realizar la cesarea