Aquel embarazo en el que se desarrollan simultáneamente, o coexisten, 2 o más fetos en la cavidad uterina.
Representa una de las condiciones de más alto riesgo en la obstetricia, y por lo tanto debe ser considerado PATOLÓGICO.
INCIDENCIA: › DOBLE: 1 CASO POR 80. › En USA: 3%
Prevalencia: 7.70% dobles. 0.10 % triples. 0.01 % cuádruples.
Dobles---------1 cada 80 RN Triples---------1/6400 RN (80)2 Cuádruples---1/512000 (80)3 Quíntuples----1/40960000 (80)4
PROBLEMATICA • Prematurez: • 15% partos antes de las 37 semanas • 21% partos antes de las 32 semanas •Bajo peso nacimiento: • 21% nacidos bajo 2500 g • 25% nacidos bajo 1500 g •Muerte neonatal (1º día) •7 veces más en embarazos dobles y 20 veces más triples en triples. •Discapacidad: •Gemelos 12 veces más riesgo de parálisis cerebral que embarazo único. •Discapacidad mayor en un 20% triples y 50% cuádruples.
EDAD MATERNA Y MULTIPARIDAD HERENCIA: Historia familiar. ESTIMULACION OVARICA: clomífeno, gonadotrofinas. TECNICAS DE REPRODUCCION ASISTIDA.
2 Tipos: Bicigotos (Bicorial o Bivitelinos). Proviene de
la fecundación de dos óvulos distintos. 75% Monocigotos (Monocorial o Univitelinicos).
Tiene su origen en un solo óvulo.
25%
Fertilización: 2 espermatozoides, 2 óvulos de folículos separados. Incidencia variable. Sexo fetal: El mismo o diferente, no son genéticamente idénticos (“MELLIZOS”) Membranas: biamniótica (poseen membranas ovulares propias: Dos cavidades amnióticas, tabique con cuatro membranas (dos corion, dos amnios). Placenta: bicoriónica (fusionada o separadas). Es el 75% de los embarazos dobles.
ETIOLOGIA:
Herencia, genotipo materno es más importante que el paterno. m1/58,h 1/116 Raza: negra y caucásica (>% triples) África, Nigeria 1/20, menos comunes en Asia. Edad: añosas (40) Paridad: multíparas (7) Educación: 8 veces más frecuente en mujeres con estudios universitarios. Programas de infertilidad:
• Técnicas de fertilización asistida • Drogas inducción de ovulación
Impregnación: si los óvulos son fecundados en un solo coito.
La Súper impregnación: fecundación de diferentes óvulos por diferentes espermatozoides de coitos distintos.
La Súper fecundación: Cuando dos óvulos de un mismo ciclo son fecundados por dos espermatozoides de diferentes coitos.
La Superfetación: Cuando dos óvulos de dos ciclos diferentes son fecundados por dos espermatozoides de coitos diferentes con lo que los fetos tendrían distinta edad.
Gemelos Dicigóticos
25% de los embarazos dobles. 1 espermatozoide + 1 óvulo. Producto de un óvulo el material embrionario se divide y da origen a 2 embriones. Si la separación es incompleta: siameses. Son genéticamente idénticos. Son del mismo sexo, muy semejantes entre si. Popularmente se les llama “GEMELOS”.
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Gemelos MonocigĂłticos
DIVISIÓN PRIMERAS 48 HORAS: PLACENTACIÓN BICORIAL BIAMNIÓTICA (30 %) DIVISIÓN DÍA 3 A 8: PLACENTACIÓN MONOCORIAL BIAMNIÓTICA (68 %) DIVISIÓN DÍA 9 A 12: PLACENTACIÓN MONOCORIAL MONOAMNIÓTICA (1 %) DIVISIÓN DESPUÉS DEL DÍA 13: SIAMESES (1 CADA 600 EMBARAZOS GEMELARES) DIVISIÓN DESPUÉS DEL DÍA 17: EMBARAZO ÚNICO.
TIPO DE EMBARAZO MONOCIGOTICO SEGÚN MOMENTO DE DIVISION DE LA MASA EMBRIONARIA 4 días
Hasta 4 días mórula BICORIAL
5to a 12mo día: BLASTOCISTO
MONOCORIAL
HASTA 4to DIA (“mórula”)
Embarazo MZ BICORIAL
Morula = 4 días después de fertilización En este estadio penetra a cavidad uterina
Día 5to. a día 12mo BLASTOCISTO
Embarazo MZ Mono-Corial
EMBRIOBLASTO
TROFOBLASTO
Futuro embrión
Futura placenta
5 DIAS
BLASTOCISTO
9no Día Blastocisto implántandose
DISCO GERMINATIVO APROX. 13 DIAS
SIAMESES
La masa embrionaria solo puede partirse en dos o mĂĄs partes los primeros 14 dĂas
División < 4 días (MORULA) GEMELOS IDENTICOS: “The most identical” 2 PLACENTAS (Bi-Bi)
División a los 5-8 días (BLASTOCISTO) GEMELOS IDENTICOS 1 PLACENTA Y 2 BOLSAS (Mono-Bi)
División a los 9-12 días (BLASTOCISTO) GEMELOS IDENTICOS: EN ESPEJO 1 PLACENTA Y 2 BOLSAS (Mono-Bi) División a los 9-12 días (BLASTOCISTO) GEMELOS IDENTICOS: EN ESPEJO 1 PLACENTA 1 BOLSA (Mono-Mono)
División después de los 13 días (DISCO EMBRIONARIO) Siameses (Mono-Mono)
Monocigóticos › Mayor riesgo de malformaciones › Mayor riesgo de comunicaciones vasculares › Se quintuplica la mortalidad perinatal
ANAMNESIS Antecedentes familiares Uso de inductores de la ovulación Síntomas de gestosis exagerados
Mayor ganancia Ponderal. Altura uterina mayor a la EG esperada. Palpación de múltiples partes fetales. Auscultación de 2 LF
DIAGNOSTICO DE CORIONICIDAD Y AMNIOCIDAD 1 trimestre: 1. contar el N° de sacos (n° de sacos = corionicidad) 1 saco---monocorial (bi o monoamniótico) 2 sacos---bicorial---biamniótico 2. contar en n° de latidos 3. contar el n° de sacos vitelinos. ( = amnionicidad)
2 Y 3掳 trimestre: Determinar el sexo (si F-M---bicig贸ticos) N掳 de placentas Evaluar la presencia y espesor de la membrana intergemelar ( gruesa--Bicorial biamni贸tica) LA ECOGRAFIA ADEMAS ES PARA CONFIRMAR POSICION, PRESENTACION Y PESOS FETALES.
MONOCORIAL BIAMNIOTICO
BICORIAL BIAMNIOTICO
BICORIAL BIAMNIOTICO
La elección de la vía de parto depende de: La EG Peso estimado Posición de los fetos. La frec de las distintas combinaciones de presentaciones es la sig. Cef-cef: 40% Cef-pelv: 26% Pelv.cef: 10% Pelv-pelv: 10% Cef-transv: 8%
Se recomienda PARTO VAGINAL. Complicaciones 1. Conversión del 2° gemelo a una situación transversa 2. Prolapso del cordón 3. Intervalo prolongado del periodo expulsivo del gemelo B.
Si el PFE del gemelo B es menor a 1500 o mayor a 3500 gr. Se recomienda la CESAREA ABDOMINAL. Si el PFE está entre 1500 y 3500: parto en podálica, versión externa o versión interna con gran extracción pelviana (transversa). Dpde de la experiencia de quien atiende el parto.
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Se debe realizar una cesĂĄrea abdominal.
Primer gemelo › Procidencia de cordón
Segundo gemelo › › › › › ›
Mala situación o presentación Distrés respiratorio DPPN Apgar bajo Maniobras obstétricas > incidencia de lesiones cerebrales
Mortalidad: 1º: 57,1/00, 2º: 74,6/00 Ware H.D., 1971
Responsable de la mayor morbimortalidad fetal y neonatal. 50% de los gemelares nace antes de las 37 sem. PREVENCION 23 – 26 semanas reposo domiciliario. Si hay contracciones:
› Hospitalización › Betamiméticos: ¡¡No sirven en forma preventiva!! › Corticoterapia
El riesgo de muerte fetal en uno de los gemelos es del 0.5 al 6.8% La muerte de un gemelo es bien tolerada por el otro en el 1° trimestre El riesgo es mayor si la muerte se produce en el 3° trimestre. La complicación mas frec es CID. Lesiones cerebrales por trombosis (tromboplastina tisular del FM) Encefalomalacia multiquística (20 %)
Diferencia en el peso al nacer del 20% o mas. Causas: – masa placentaria desigual – anormalidades en el cordón umbilical – síndromes genéticos – síndrome de transfusión feto-fetal – gemelo acárdico
Mortalidad perinatal elevada: (55 al 80 %) › Receptor: Cardiomegalia Insuficiencia cardíaca congestiva Puede morir in útero Polihidramnios
› Donante: Retardo de crecimiento Hidropesía Anemia grave Insuficiencia cardíaca de alto gasto Oligohidramnios
POLIHIDRAMNIOS
OLIGOAMNIOS
CARDIOMEGALIA Y ASCITIS
› Reposo y parto pretérmino (mal resultado) › Amniocentesis seriadas Reducción de la mortalidad del 100 al 40 %
› Fetoscopía y coagulación con laser de las
anastomosis DeLia y col.
› Si se logra la maduración pulmonar: extracción
fetal por cesárea › Consecuencias: 26 al 55 % con daño cerebral (necrosis)
Rara anomalía que afecta el 1% de los embarazos gemelares monocigóticos o a 1/35000 embarazos. Un gemelo se desarrolla normalmente (bomba), mientras que el otro (receptor) presenta un desarrollo cardíaco anormal. Uno de los gemelos no tiene estructuras cardíacas y su circulación es mantenida por el corazón del otro gemelo.
Todos los casos se asocian con anastomosis placentarias. El gemelo normal (bomba) mantiene la circulación en el cuerpo del arcádico (receptor). La carga circulatoria para el gemelo normal es muy grande, siendo alta la posibilidad de desarrollar insuficiencia cardíaca congestiva (mortalidad 50 %)
El gemelo arcádico tiene la porción superior del cuerpo mal desarrollada, con cabeza pequeña o ausente y en gral con extremidades superiores ausentes o mal desarrolladas
Idénticos que parecen distintos “Twin to twin transfussion Syndrome”
Son monocigóticos › Mismo sexo y cariotipo › Tipos
Diagnóstico › 1: ecográfico › Monoamniótico y
Toracópagos (tórax) Onfalópagos (abdomen anterior) Pigópagos (nalgas) Isquiópagos (isquión) Craniópagos (cabeza)
mismo sexo › Enfrentados › Muy próximos › No se modifica la posición relativa de los fetos
› 2: fetografía, TC,
RMN Cesarea abdominal › En institución adecuada