Dr. Julio Parra Tasayco Medico Anestesiologo Hosp.Santa Rosa II-2
Son elementos que acentúan la agresión quirúrgica o que limitan la respuesta del organismo.
PACIENTE
AMBITO HOSPITALARIO
ANESTESIA
ACTO QUIRURGICO
Para valorar riesgo quirúrgico: historia clínica minuciosa y adecuada. Aporte de datos para la valoración del riesgo:
Historia Clínica: 60% Examen Físico: 20% Estudios Para clínicos: 5% Estudios específicos relacionados con cada patología: el porcentaje restante
ASA
CEPOD
NYHA
GOLDMAN
ASA I: paciente sano
ASA II: Paciente con enfermedad sistémica controlada sin daño a órgano blanco
ASA III: Paciente con enfermedad sistémica que limita actividad con daño a organo blanco pero no incapacitante
ASA IV: Paciente con enfermedad incapacitante y amenazante para su vida
ASA V: Paciente moribundo sobrevida menor a 24 hrs con o sin cirugía
ASA VI: Muerte cerebral potencialmente donador de órganos
VALORACIÓN DEL RIESGO ANESTESICO QUIRÚRGICO CLASIFICACION
ASA (American Society of Anesthesiologists
• I Paciente sano • II Paciente con enfermedad sistémica leve. • III Paciente con enfermedad sistémica grave,limitante pero no incapacitante • IV Paciente con enfermedad sistemica incapacitante con amenaza para su vida • V Paciente moribundo.
D.M. no insulino dependiente,bien controlado. Epilepsia,asma. Hiper/hipotiroideos que son eutiroideos con tx. ASA I con IRA. Gestantes. Alèrgicos,sanos > 60. PA 140-159/90-94
Angina estable. IMA > 6 meses sin rezagos. ACV > 6 meses sin rezagos. Insulino dependiente controlado. ICC con edemas y ortopnea. EPOC. Epilepsia no bien controlada.
Angina inestable. IMA < 6 meses. ACV < 6 meses. PA > 200/ 115. ICC O EPOC O2 dependiente. Epilepsia sin control. Insulino dependiente sin control.
Renal terminal. Hepàtico terminal. Càncer terminal. Sèpsis – MOF.
ESCALAS DE VALORACION CARDIOVASCULAR. ANTECEDENTES Goldman 1977. Destky 1986. Parsonnet 1989. Finalidad: modificar, mejorar y optimizar la condición
cardiológica previo a cirugía.
¿CUAL INDICE O ESCALA ES MAS PRACTICA Y UTIL?
I (inmediata).- Cirugía y resucitación cardiopulmonar ej. Ruptura de aneurisma II (urgente).- Cirugía lo más pronto posible después de la resuscitación ej. Obstruccion intestinal III (programada).- pronto pero no con caracter de urgente ej. Oncologica IV (electiva).- tanto el cirujano como paciente se preparan y programan para ella ej. Colecistectomia
Clase I.- No limitación de la actividad física. La actividad ordinaria no ocasiona excesiva fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
Clase II Ligera limitación de la actividad física. Confortables en reposo. La actividad ordinaria ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
Clase III Marcada limitación de la actividad física. Confortables en reposo. Actividad física menor que la ordinaria ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
Clase IV Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física sin disconfort. Los síntomas de insuficiencia cardíaca o de síndrome anginoso pueden estar presentes incluso en reposo. Si se realiza cualquier actividad física, el disconfort aumenta.
CLASIFICACION DE GOLDMAN
Edad mas de 70 años IAM Hace menos de 6 meses ECG ritmo no sinosal o Extrasistoles ventriculares 7 Extrasístoles ventriculares (>5 p.m.) Ingurgitación venosa yugular o ritmo galopante 11 Estenosis aórtica Cirugía de urgencia Cirugía de tórax, abdominal o aórtica Mal estado orgánico general
3 10
7
3 4 3 3
CLASE I
PUNTOS 0 - 0.5
MUERTE 0.2 %
II
6 – 12
2%
III
13 -25
2%
IV
+/= 26
56%
5-10 = Riesgo Bajo 11-15 = Moderado > 15 = Alto
MAYORES IMA reciente (>7 dìas y < 1 mes) o angor inestable. ICC descompensada. Aritmìas Graves Valvulopatia Grave INTERMEDIOS Angor estable IMA previo antiguo ICC antigua o compensada Diabetes Mellitus MENORES Edad > 70 años EKG Patològico ( HVI, BRI, Alteraciones ST) Ritmo no sinusal. Baja Capacidad Funcional HTA mal controlada
FACTORES DE RIESGO DE LEE Y EL USO DE BETA- BLOQUEADORES PERIOPERATORIO (1999). Puntos. Cardiopatía Isquémica. 1 Insuficiencia Cardiaca Congestiva. 1 Enfermedad Vascular Cerebral. 1 Cirugía de alto riesgo. 1 Tratamiento con insulina preoperatoria. 1 Creatinina preoperatoria de > 2 mg/dl. 1
1 factor 0.9 % eventos cardiacos.
2 factores 7 % eventos cardiacos. Más de 3 factores, 11% eventos cardiacos.
Puntos Edad > 70 años. Diabetes. Angina. Ondas Q en ECG. Arritmias Ventriculares.
1 1 1 1 1
< 1, No pruebas diagnósticas para evaluación cardiaca. 1-2, Enviar para pruebas diagnósticas. > 3, Enviar angiografías.
ALTO (Riesgo cardiaco mayor 5%) Cirugía urgente Cirugía Aortica y Vascular Cirugía Vascular Periférica Cirugía anticipada mayor INTERMEDIO
Cirugía
( Riesgo cardiaco menor 5%) Endarterectomia carotidea Cirugía de cabeza y cuello intraperitoneal e intratoracica Ortopédica Prostática
BAJO (Riesgo cardiaco menor a 1%) Procedimientos Endoscópicos Catarata Mama
RAQ
CCS
DETSKY
MORA MEXICO
CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIET Y Clase I Las actividades de rutina no causan angina de pecho Clase II Poca limitación con actividades de rutina Clase III Marcada limitación de las actividades de rutina Clase IV Incapacidad para desarrollar cualquier actividad sin presentar molestia
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Clase IV angina. Estenosis Aórtica crítica. Infarto del miocardio dentro de los 6 meses. Edema pulmonar dentro de 1 semana. Angina inestable dentro de los 3 meses. Angina clase III. Cirugía de Urgencia.
8. 9. 10. 11. 12. 13.
Infarto del miocardio > 6 meses a la cirugía. Edema pulmonar resuelto > 1 semana. Ritmo no sinusal o extras auriculares por EC Más de 5 extras ventriculares antes de cirugía. Condición médica pobre. Edad mayor a 70 años.
5-10 = Riesgo Bajo
20 20 10 10 10 10 1 0 5 5 5 5 5 5
11-15 = Moderado ,> 15 = Alto
Puntos Edad > 70 años. Diabetes. Angina. Ondas Q en ECG. Arritmias Ventriculares.
1 1 1 1 1
< 1, No pruebas diagnósticas para evaluación cardiaca. 1-2, Enviar para pruebas diagnósticas. > 3, Enviar angiografías.
FACTORES DE RIESGO QUE DEPENDEN DE CIRUGIA CIRUGIAS DE ALTO RIESGO Cirugía de Próstata (Abierta y RTU) Cirugía Ortopédica RR 2 a 5% Cirugía Vascular Periférica RR 3 a 8% Cirugía Cardiotorácica Cirugía Oncológica RR 5 a 8 % Liposucción RR 13% Cirugía Bar iátrica RR 7%
Factores a modificar: §Uso de medias elásticas y compresión neumáticas transoperatorias. § Profilaxis farmacológica peroperatoria § Limitar en la medida posible duración y extensión de cirugía.
Riesgo mínimo 5 ptos Riesgo medio 6 – 14 ptos Riesgo alto 15 o más ptos.
- la prevalencia de diátesis hemorrágica es baja - la anamnesis es decisiva, los análisis complementarios
ANAMNESIS
CIRUGÍA
ANÁLISIS HEMOSTASIA
Negativa
Menor
Ninguno
Negativa
Mayor
aPTT, plaquetas
Positiva
Cualquiera
PTT, TP, TS (?), TT (?)
Muy positiva
Cualquiera
Añadir factores de coagulación
Las herramientas que tenemos para estratificar los riesgos anestésicos – quirúrgicos son diversas, sin embargo la integridad de estas nos dan un mejor conocimiento de los posibles riesgos
Clasificación del deterioro respiratorio por laAsociación Médica Americana
Clase 1 (CVF y FEV1 mayores 80%, > 7 mets )
Clase 2 ( CVF 60
a 79%
, FEV 60 a 79% ,
5 a 7 mets)
Clase 3 (CVF
a 59%,
,FEV 41 a 59%,
4 a 5 mets)
Clase 4 (CVF <50%
51
, FEV < 40%
< 4 MET )
TROMBOEMBOLIA PULMONAR 1.-Riesgo bajo **Tx: medias compresivas mas deambulacion temprana 2.-Riesgo moderado **Tx: medias compresivas mas heparina a dosis bajas : 5000u c/8-12 hs 3.-Riesgo alto **Tx: medias compresivas, mรกs heparina o heparina de bajo peso molecular (20 u x 2) o warfarina
Tabaquismo . • Riesgo relativo de 4.3 de sufrir complicaciones pulmonares • Evitar 8 semanas previas a cirugía
FACTORES DE RIESGO DE PACIENTE
EPOC. • Riesgo de 2.7 a 4.7 de complicaciones Evaluar el uso de B2 agonistas, corticoides inhalatorios, teofilina y antibióticos. OBESIDAD Y EDAD (?)
FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS AL PROCEDIMIENTO
Cirugías abdominales altas Capacidad vital cercana al 50% a 60% Disfunción diafragmática Reflejo inhibitorio del nervio frénico Riesgo de complicaciones 10 al 40%. Más de 3 a 4 horas tienen un mayor riesgo de complicaciones
Técnica Anestésica
Riesgo Quir煤rgico Neumol贸gico:
% Complicaci贸n
5 a 10 25 a 30 50 a 70 100
Clasificación del deterioro respiratorio por laAsociación Médica Americana
Clase 2 ( CVF 60
a
79%
, FEV 60 a 79% ,
5 a 7 mets)
Clase 3 (CVF
51
a 59%,
,FEV 41 a 59%,
4 a 5 mets)
Clase 4 (CVF
<50%
Clase 1
(CVF y FEV1 mayores 80%, > 7 mets )
, FEV < 40%
< 4 MET )
L a valoración preoperatoria es un protocolo que debe iniciar el anestesiólogo y acompañarse de la asesoría de otras especialidades.
La valoración preoperatoria debe hacerse en todo paciente con el fin de optimizar su estado peri operatorio