Anestesicos Generales
• los anestésicos intravenosos son fármacos que se inyecta por vía intravenosa para inducir la inconsciencia, hipnosis y analgesia; de ahí que, se pueden utilizar solos o en combinación con los anestésicos inhalatorios (gases) y anestésicos locales.
mecanismo de acción de los anestésicos intravenosos • Resultado de la interacción en uno de los tres tipos de receptores existentes en el sistema nervioso: • gama-amino-butirato (GABA) • N-metil-D-aspartato (NMDA) • receptores opioides. • receptores alfa-2-adrenérgicos
Los receptores son proteínas especializadas ubicados en diferentes sitios postsinapticos del sistema nervioso central que tienen sitios de unión estereoespecíficos con dos propiedades inherentes: reconocimiento : habilidad del receptor para unir ligandos (drogas, sustancias, hormonas) en forma Específica transducción es la propiedad que tiene el receptor, una vez se une con el ligando de generar cambios moleculares (mensajes celulares) que transducidos realizan una acción determinada . la unión de un agonista al receptor GABA produce fenómenos inhibitorios en el sistema nervioso central. la unión de un agonista en un receptor NMDA produce fenómenos excitatorios celulares. Este último es un receptor dependiente de voltaje; es decir para que se abra el canal iónico, es necesario no sólo la unión de su agonista sino que haya despolarización de la membrana celular.
• El receptor NMDA tiene varias funciones fisiológicas: se ha involucrado en procesos de información sensorial, memoria, aprendizaje, locomoción, regulación vasomotora y presión arterial; además, está involucrado en los procesos fisiopatológicos de daño o • muerte celular en los fenómenos isquémicos cerebrales. Finalmente, los receptores alfa adrenérgicos cuando se estimulan pueden producir sedación, hipnosis y analgesia; es por esto que han sido foco de múltiples investigaciones en anestesia.
• 5 unidades proteicas que tienen un centro hidrofilico y presenta un canal conductor de cloro . • GABA , facilita la apertura del canal de cloro hiperpolarizando la membrana haciendola resistente a la despolarizacion producida por otros neurotrasmisores exitatorios. , los anestesicos intensifican esta respuesta inhibitoria ( a nivel del SRA )
Receptor NMDA
• Receptor NMDA: es un receptor excitatorio y de voltaje dependiente, es decir, es necesario que la membrana celular esté despolarizada para que el agonista actúe. • El glutamato, su principal agonista, produce apertura del canal iónico, facilitando la liberación del magnesio que está en el canal, y permitiendo la entrada de sodio y calcio y, la salida de potasio. • La ketamina bloquea la apertura del canal y la entrada de iones; por esto es que inhibe la respuesta excitatoria del glutamato.
Receptor Opioide
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Receptor opioide: la activación de un receptor opioide no produce cambios en el canal iónico, las acciones de éste son mediadas por la proteína G. La activación de esta proteína por una molécula de opioide disminuye la concentración intracelular de AMPc, quien a la vez puede modular la liberación de neurotransmisores (sustancia P), y puede influir sobre los canales de iones de calcio y potasio; y actúan presinapticamente interfiriendo con la liberación de neurotransmisores como acetilcolina, dopamina, norepinefrina y sustancia P. Estos receptores están en los sitios presinapticos y post-sinápticos en el sistema nervioso central (principalmente cerebro y médula espinal). Estos receptores se activan normalmente por ligandos endógenos llamados endorfinas (dinorfina, encefalina). Los opioides mimifican la acción de las endorfinas en los receptores, resultando en activación de sistemas moduladores del dolor.
Tiopental sodico • • • • •
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El tiopental sódico deprime el sistema reticular activante, Como es altamente soluble en lípidos su distribución al cerebro ocurre a los 15 a 30 segundos de ser aplicado en el torrente circulatorio. Como tiene una vida media de eliminación larga (6 a 12 horas) la recuperación plena del estado de vigilia es lenta, situación que se describe como sensación de “resaca”. Por otra parte, el tiopental produce depresión miocárdica, disminución de la precarga por venodilatación, disminución de la presión arterial y taquicardia refleja; efectos que se acentúan en pacientes con inestabilidad hemodinámica como en sépsis e hipovolemia. Es depresor de la ventilación, deprime los reflejos laríngeos y a altas dosis el reflejo de la tos; por esto, si se estimula la laringe con el laringoscopio cuando se han aplicado dosis bajas puede desencadenar laringoespasmo o broncoespasmo.
• Se usa para inducción de la anestesia, tratamiento de la hipertensión intracraneana cuando otros tratamientos no lo han logrado, y en los estados convulsivos. La dosis • para inducción anestésica es de 5 a 7 mgrs/kilo ocasionando pérdida de la conciencia en 15 segundos y recuperación en 5 a 10 minutos. Como hay acumulación cuando se usan dosis repetidas, el tiopental no se usa para mantener la anestesia. • Como esta preparado en una solución muy alcalina (pH de 10,5) no se puede mezclar con otras drogas porque se precipita, y debe aplicarse adecuadamente porque puede serirritante cuando se aplica por vía intravenosa.
• En mujeres embarazadas pasa la placenta después de 1 minuto de aplicado a la madre, si logra pasar al niño se demora en eliminarse de 11 a 47 horas. El 99% se metaboliza en el hígado (10 a 15% por hora) y menos del 1% se excreta sin cambios por vía renal
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Benzodiazepinas Son drogas que se utilizan en anestesia por sus propiedades de producir: ansiólisis, sedación, amnesia anterógrada, inconciencia a dosis altas y supresión de la actividad convulsiva. A concentraciones bajas, las benzodiazepinas producen sólo ansiólisis, a concentraciones mayores ocasionan ansiólisis, sedacióny amnesia anterógrada; los pacientes permanecen concientes, pero no recuerdan los hechos durante este tipo de sedación; a concentraciones aún más altas causan inconciencia. en la práctica anestésica se usan dosis bajas de benzodiazepinas para complementar a los anestésicos inhalatorios o intravenosos y garantizar la amnesia; y dosis altas como parte de la técnica de anestesia general para que produzca inconciencia y amnesia; nunca se dan solas, porque las benzodiacepinas no son anestésicos completos por no ser analgésicos.
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La rapidez en iniciar su acción farmacológica depende de su liposolubilidad y de la irrigación de los órganos, de ahí que las moléculas de mayor a menor comienzo deacción son: midazolan, diazepam y lorazepam Las benzodiazepinas producen mínima depresión del aparato cardiovascular y ventilatorio. Las benzodiazepinas se transforman en el hígado por medio de oxidación o glucuronidación en los microsomas hepáticos; de ahí que, el metabolismo puede alterarse en el anciano y en los pacientes con enfermedad hepática. Por otra parte, el diacepam tiene dos metabolitos activos que pueden prolongar los efectos sedantes del fármaco, el midazolam tiene un metabolito con actividad mínima y el lorazepam no tiene metabolitos activos.
• El diazepam se usa como medicación preoperatoria, por su efecto ansiolítico, hipnótico y sedante; a una dosis 0,1 a 0,2 mgr/kg. • Se usa como anticonvulsivante a dosis de 0,1 mgr/kgr; en particular, con dosis de 0,1 a 0,2 mgr/kg produce mínimos efectos en la ventilación. • Se usa para la inducción anestésica con una dosis de 0,3 a 1 mgr/kg IV. a estas dosis produce mínima disminución de la presión • arterial, del gasto cardíaco, de la resistencia vascular sistémica y sobre todo, se ha observado aumento del flujo sanguíneo coronario. Como es insoluble en agua, la presentación comercial viene disuelta en un solvente orgánico (propylene glycol). • la inyección intramuscular es muy dolorosa. • La vida media de eliminación es prolongada: de 21 a 37 horas
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El midazolam se utiliza para premedicación a una dosis de 0,05 a 0,1 mg/kg, sedación intravenosa a una dosis de 1 a 2,5 mgrs dosis única para inducción anestésica 0,1 a 0,2 mg/Kg; la respuesta por vía intravenosa es en 30 a 60 seg. Es una benzodiazepina soluble en agua y en lípidos Su administración no es dolorosa. Tiene efectos iguales al diazepam, pero es 2 a 3 veces más potente que éste por tener mayor afinidad por el receptor benzodiazepínico, y tiene una corta duración de acción El midazolam disminuye el flujo sanguíneo cerebral y la utilización de oxígeno cerebral por lo que sirve como alternativa para inducción de pacientes con patología intracraneana (el midazolam no altera la presión intracraneana). Por otra parte, cuando se usa como inductor, produce más taquicardia e hipotensión que el diazepam
• El flumacenilo es el antagonista de las benzodiazepinas, tiene alta afinidad por los • receptores benzodiazepinicos, revierte los efectos agonistas de las benzodiazepinas (inconsciencia, sedación, depresión respiratoria, ansiólisis); pero este antagonismo es relativamente corto (la vida media de eliminación del flumacenilo es de una hora) lo que obliga a repetir la dosis de la droga o administrar una infusión continua. • Finalmente, en ausencia de flumacenilo, es bueno recordar que la aminofilina a dosis de 1 mg/kg IV puede antagonizar el efecto sedante de las benzodiazepinas.
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Ketamina. Esta droga produce “anestesia disociativa”; es decir, una evidente disociación entre sistema límbico y talamocortical en el EEG. Cuando se administra ketamina a dosis anestésicas se asemeja un estado cataléptico: los ojos permanecen abiertos con ligeros nistagmus, el paciente no se comunica aunque parece estar consciente, tiene diferentes grados de hipertonía y movimientos musculares independientes del estimulo quirúrgico, el paciente está amnésico con intensa analgesia. Esta droga puede producir delirium. La ketamina aumenta la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la presión intracraneana aumenta el flujo sanguíneo cerebral por vasodilatación cerebral; este efecto cardiovascular recuerda un estimulo simpático. La ketamina no deprime la respiración y produce broncodilatación. En el postoperatorio se asocia a estados delirantes con alucinaciones visuales, auditivas y propioceptivas; estos “malos viajes” se describen como sueños
Se aconseja administrar siempre ketamina con una benzodiazepina, se ha usado el diazepam (5 mgrs) y el midazolam. Por otro lado la ketamina aumenta la secreción de glándulas salivales, por esto fuera de administrarla con una benzodiacepina para evitar las alucinaciones, se recomienda aplicar antes un antisialogogo como el glicopirrolato. Para inducción en anestesia se utiliza dosis de 1-2 miligramos por kilo IV o 5 miligramos por kilo Intramuscular. Tiene rápido comienzo de acción y corta duración de acción: el pico plasmático ocurre al minuto de aplicarla intravenosa y a los 5 minutos de aplicarla intramuscular. La inconciencia esta asociada con mantenimiento de los reflejos faringeos y laringeos o en ocasiones ligera depresión. El retorno a la conciencia ocurre de 10-25 minutos después de la aplicación, y la amnesia continua 1 hora después de recuperar la conciencia. Por su rápido comienzo de acción, se utiliza para inducción IM en niños con retardo mental; por sus efectos sobre el sistema cardiovascular, en inducción en pacientes severamente hipovolemicos; por su efecto en el pulmón, en pacientes asmáticos
• pacientes con porfiria intermitente aguda por la contraindicación que tienen estos pacientes por el pentotal. • En particular; la ketamina se recomienda en pacientes con hipovolemia aguda por su efecto cardioestimulador: aumenta la frecuencia cardíaca y la vasoconstricción periférica • sin embargo, los pacientes con enfermedad crónica o grave que presenten agotamiento de catecolaminas endógenas pueden ser incapaces de responder a la actividad simpaticomimética de la ketamina; y en este caso, el efecto depresor miocárdico directo de la ketamina puede producir una hipotensión aún más profunda.
Propofol Como es un hipnótico sedante intravenoso, se utiliza para inducción, mantenimiento de la anestesia, y para procedimientos que requieran sedación (cardioversión, terapia electroconvulsivante, legrado uterino) y más porque tiene un rápido comienzo de acción y no produce sedación residual. incidencia de nausea y vómito es mucho menor. El propofol produce reducción de la presión arterial (20-30% de la de base) sin cambio en la frecuencia cardíaca a diferencia del pentotal, es un profundo depresor ventilatorio disminuye la presión intracraneana por disminución del flujo sanguíneo cerebral consumo metabólico de oxígeno, por esto se utiliza en mantenimiento en neuroanestesia Viene en ampollas de 20 cc con 200 mrgs. La dosis de inducción de 2 a 2.5 mgrs/kg producen pérdida de la conciencia en menos de un minuto y dura de cuatro a seis minutos( se redistribuye rapidamente). depuración rápida a través del higado para inactivar los metabolitos que se eliminan por vía renal; por esto, es ideal para uso como anestésico en goteo a 100 microgramos kilo/min.
Opiódes. Los opióides actúan como drogas agonistas o antagonistas que se unen a un receptor para desencadenar o frenar una respuesta. Hay varios tipos de receptores, cada uno media un espectro de efectos farmacológicos en respuesta a la activación por un ligando agonista. Los narcóticos según su potencia para activar el receptor se dividen en: – – – –
agonistas, agonistas parciales, antagonistas y agonistas-antagonistas.
De acuerdo al receptor donde actuan Agonistas Mu: morfina, meperidina, fentanyl, alfentanyl Antogonistas Mu: naloxona (Narcan). Agonistas-antagonistas: Nalbufina (agonistas Kappa, antoganistas Mu). Agonistas parciales: Pentazocina.
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La morfina es el narcótico frente al cual se comparan los demás; es el narcótico que más produce prurito y venodilatación probablemente por liberación de histamina, produce bradicardia que es atribuible a estimulación de núcleos vagales medulares o depresión directa sobre el nódulo sinusal y aurículo-ventricular; y tiene la propiedad de aumentar el tono y actividad peristáltica de los uréteres. La morfina se metaboliza en higado a glucurónico-3-morfina (75-85%) y glucurónico-6-morfina (5-10%). Ambos compuestos se eliminan por riñón. El glucurónico-6-morfina es un metabolito activo que se acumula es caso de insuficiencia renal. De allí que, la morfina deba usarse con cuidado en pacientes con disfunción renal.
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El fentanyl es más soluble en lípidos que la morfina, de ahí su penetración fácil al SNC. Es el que mayor estabilidad cardiovascular produce, no libera histamina y es el que más se usa en nuestro medio para balancear anestesia. Se utiliza como analgésico a dosis de 1-2 microgramos por kilo, de 2-10 microgramos por kilo para balancear anestesia con halogenados, y de 50- 150 microgramos por kilo como anestésico. La nalbufina es un agonistas-antagonista utilizada más para el manejo del dolor, es el que produce más sedación. Posee efecto techo de depresión respiratoria. No altera la frecuencia cardiaca ni la presión arterial. El Remifentanyl es el primer y único opiáceo con metabolismo por estearasas plasmáticas. Este narcótico presenta un perfil farmalogico óptimo y más adecuado para cirugía ambulatoria, neurocirugía, cirugía para paciente con cardiopatía, hepatopatía, y nefropatía porque tiene: rápida inducción y pronta recuperación, fácil titulación de dosis, corta vida media con alta velocidad de eliminación (vida media de 3,5 min.), no se acumula, no se redistribuye, metabolismo por estearasas plasmáticas, no tiene efectos tardíos
La naloxona es el único antagonista puro (Mu) que se encuentra en nuestro medio. Se utiliza para: • revertir la depresión respiratoria causada por los narcóticos agonistas. • revertir la depresión respiratoria en neonatos de madres que se les administró narcóticos. • en el choque séptico. Cuando se revierte el agonista totalmente se puede aumentar la actividad simpática exageradamente llevando a: taquicardia, hipertensión, edema pulmonar, disrritmias, fibrilación ventricular. Es por esta razón que se aconseja revertir con microdosis (20-40 microgramos por dosis repitiéndose cada 5-7 minutos) hasta revertir el efecto adverso deseado ( hipoventilación, retención urinaria). Como su duración es de solo 30-45 minutos para revertir depresión respiratoria severa se aconseja en goteo de 5 microgramos kilo/hora. USOS DE LOS NARCOTICOS: Manejo del dolor agudo y crónico por vía intravenosa, subcutánea, epidural y raquídea, para contrarrestar la respuesta circulatoria dada por el sistema nervioso autónomo en la intubación orotraqueal, para balancear anestesia general y para sedación en el paciente neuroquirurgico.
Efectos fisiol贸gicos de los opi贸ides por 贸rganos.